急诊科质控工作计划

急诊科质控工作计划（精选9篇）

急诊科质控工作计划 篇1

2016年急诊科护理质控计划

以进一步深化“优质护理服务示范工程活动”及“三好一满意”活动，推进优质护理服务，加强护理队伍的建设、严抓基础质量、强化制度落实，紧紧围绕医院及护理处工作方针和政策，急诊科制定2016护理质控目标计划如下： 目标：基础护理、一级护理护理合格率大于90%，危重病人护理合格率达100%，护理工作及服务满意率大于95%，健康教育覆盖率100%，健康教育知晓率大于80%，年压疮发生次数为0（不可避免的压疮及自带压疮除外）。急救物品完好率100%，护理治疗差错发生率为0，护理文书书写合格率大于95%，护理缺陷发生率比去年同期下降50%以上。护理三基三严考核合格率100%，护理技术操作合格率100%。

一、护理质控原则：体现以病人为中心，以质量为核心，基础质量、环节质量、终末质量三个环节并重，自我控制与全面督导并全。

二、护理质控内容：制度与科室管理、护理安全、消毒隔离、基础护理及危重病人护理、难免压疮、护理文书，晚夜班护理查房随机抽查。

三、护理质控体系：科内实行护士长—责任组长—责任护士三级质控，采取定期与不定期的方式相结合，对护理质量进行实时和全过程的监控，对发现的问题及时整改。

四、护理质控组织：

制度与科室管理、护理安全组： 基础护理、专科护理组： 护理文书组： 消毒隔离组： 输液室质控组：

五、质量管理评价方法：

1、护士认真履行各班人员岗位职责和操作流程，进行自我控制。

2、严格执行交接班制度，下一班对上一班工作进行检查督促，防止差错发生。

3、实行责任护士—责任组长—护士长三级质控，对质控成员进行护理管理知识培训，对病房质量进行督查，并对当月出现的问题进行追踪督查，限期整改。

4、护士长每月制定月计划，每周有周重点，每周一晨会有周工作总结，对上周工作进行整改，护士长每月进行月工作总结，了解工作完成情况，每月末召开科室护理质量分析会，对存在的问题做好原因分析并提出整改措施，持续改进。护士工作质量量化评分，每月进行绩效考核，并与奖金挂钩。

5、护士长每天下病房督察，每日五查，每周至少两次夜查房，并进行节假日查房。

6、加强三基三严。科室每月进行护理三基理论考试操作考核，并接受护理部抽查。

六、质控小组职责

1、在科室护士长的领导下及指导下进行工作。

2、由组长具体安排组员按照统一标准和要求定期或不定期检查和评价各小组工作质量，及时发现问题，提出改进措施，督查改进效果。

3、每月底各小组将检查结果结果汇总并报告护士长，参加科室组织的护理质量分析会，护理风险讨论会，对各问题进行分析，并提出改进措施，督查改进效果。

七、急诊科质控小组各组质控内容

（一）制度与科室管理组、护理安全组

1、检查护士仪表、在岗情况，护士的医德医风，服务意识。

2、检查并督促各项制度的落实，检查抢救设备，严格把好实习同学带教。

3、及时发现病房各种安全隐患，及时检查维修。

4、检查科室备用物品及一次性用品的有效期，做好防压疮，防偷盗等工作，把好安全关。

5、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

6、参与科室组织的护理质量分析讲评会。基础护理、专科护理

1、针对病人危重情况组织不同形式的查房或科内会诊，共同商讨护理措施。

2、对照标准检查基础护理、危重病人护理的落实情况，对责任护士提供指导性意见。

3、检查管道护理落实情况。

4、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

5、参与科室组织的护理质量分析讲评会。护理文书组：

1、明确护理文书书写规范，按照标准不定时检查病历，即时反馈。

2、评估病人对疾病健康知识的了解程度，检查责任护士健康教育是否到位并针对病人个 体差异，提出有效的宣教方式。

3、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

4、参与科室组织的护理质量分析讲评会。消毒隔离质控组：

1、组织本科室预防，控制医院感染的知识培训，督促本科室人员严格执行无菌操作和隔

离消毒工作，宣教自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

2、每月进行物表，空气培养，紫外线强度检测。

3、督促检查无菌物品的更换，严格区分生活垃圾与医疗。

4、督促各项隔离消毒措施、流程的落实。

5、督促卫生员的工作，定期检查，做好指导。

6、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

7、参与科室组织的护理质量分析讲评会。输液室质控组

1、严格按照输液室质量控制标准对输液室的工作做好质控。

2、对检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

3、参与科室组织的护理质量分析讲评会。

4、护士长不在岗时替代护士长工作。

急诊科质控工作计划 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年12月至2011年8月我科就诊的急诊严重创伤患者2565例, 男性1849人, 女性716人, 年龄 (39.8±21.6) 岁, 均按“质控表” (见表1) 行规范化诊疗、护理设为观察组。将2007年12月至2009年8月来我院就诊的急诊严重创伤患者1809例, 男性1127人, 女性682人, 年龄 (41.6±23.1) 岁, 设为对照组。

1.2 方法

观察组采用“质控表”进行规范化诊疗、护理服务流程。患者到达急诊科, 抢救组护士:甲、乙、丙迅速启动“质控表”, 立即护送患者进抢救室、记录到达时间、签名、迅速评估并根据病情合理安排人力资源。其中甲、乙护士均为高年资、业务技能强的护士承担, 丙护士为年资较轻护士承担。患者多时, 根据护士长弹性排班, 立即召集备班、副班护士共同参与抢救。甲护士主要负责:快速评估, 监测生命征, 根据病情开放气道、吸痰、吸氧, 必要时协助医师行气管插管术, 简易呼吸器辅助呼吸或呼吸机辅助呼吸以保证有效通气、心肺复苏、电除颤等;电话请求相关医师会诊、根据病情通知相关科室事先做好接诊、检查、住院或手术准备。乙护士主要负责:全面迅速建立大静脉补液通路, 根据伤情建立2条或3条以上静脉通路, 维持机体基本的灌注, 必要时配合医师完成深静脉穿刺或静脉切开;做好家属安抚、解释工作。丙护士主要负责:患者“就医流程”时间记录、签名, 各种监护仪器监测结果记录, 动态观察病情变化并汇报, 准确记录各种处置时间及抢救经过;配合医师对患者进行全面的伤情检查、协助止血、清创、消毒、包扎、固定。3名护士相对分工、相互配合, 以最大限度发挥医护和护护之间配合的默契性, 确保创伤患者在最短的时间内即“白金十分钟”内完成患者最基础的生命支持, 在“黄金30min”内完成高级创伤护理内容[3]。在紧急救治后迅速启动急诊绿色通道, 在检查、收住院或送手术室的全过程均由医护人员护送, 护士记录离开科室时间并签名, 记录到达相关科室时间和交接后离开相关科室时间, 督促相关科室医师或护士签名;因特殊情况患者需回急诊科继续抢救或需等待检查结果明确诊断后住院的, 再次离开急诊科时, 护士在“质控表”内[2]栏填写再次离开急诊时间并签名。对照组采用常规遵医嘱救治方法, 由1～2名护士负责, 即生命征监测, 遵医嘱开放静脉通道、急诊处置和术前准备, 经医师开检查单后专人护送患者做相关检查, 根据病情和检查结果将患者收住院或送手术室, 住院患者到达相应科室时与病房护士进行交接后记录并签名。在人员安排上根据护士长按岗排班操作。见表1。

1.3 观察指标

根据患者病情综合分析基本生命抢救时间、抢救有效时间 (即来诊至术前准备完毕或患者住院准备完毕时间) [4]、抢救成功率 (即入院或进手术室时病情稳定、减轻、无加重) 评定抢救效果和患者满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS10统计软件进行统计学分析, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验。

2 结果

观察组、对照组基本生命抢救时间、抢救有效时间、抢救成功率、患者满意率情况见表2。观察组基本生命抢救时间、抢救有效时间较对照组明显缩短, 抢救成功率、患者满意率较对照组明显增高。

注:与对照组比较:*P<0.01

3 讨论

3.1 充分理解应用“质控表”必要性。

因为严重创伤患者病情凶险, 强调急救时间的有限性, 所采取的急救措施必须争分夺秒, 以气管插管、紧急静脉通路的建立、制止活动性出血、妥善固定防止再损伤为急诊急救的4大要素[5], 体现的是“时间就是生命”;同时患者在急诊就诊、处置的其它每个环节中也极易出现滞留现象, 如CT、X线、B超、检验检查等过程中常被忽视了时间的紧迫性, 因此, 在各个环节中严格进行时间质量控制、效果评价、满意度调查和引发纠纷、投诉等与个人绩效挂勾, 体现时间就是制度。“质控表”的制定和有效运行, 正是促使医护人员在最短的时间内对患者做出正确的评估、及时判断、果断处置, 使评估和抢救生命同时进行, 变被动执行医嘱为主动抢救, 为患者赢得抢救时间, 提高抢救成功率, 本课题观察组抢救成功率明显高于对照组。通过“质控表”的实施, 有效协调各医技科与急诊科团结协作和配合能力, 各医技部门改变过去一贯事不关己、漫不经心的工作态度。同时在患者就诊的整个过程中, 专人及时、准确、连续地对患者进行生命征监测, 完整记录抢救过程, 实时记录患者进抢救室、急会诊、离开急诊科时间、到达检查科室和离开检查科室时间以及到达住院科室或手术室的时间, 备注栏可填写请示、报告等特殊时间。有利于各环节时间的质控, 也为所谓“延误或耽搁时间”引发的纠纷或投诉时, 留下举证倒置的宝贵证据。

3.2“质控表”在临床实践过程中的实用性。

本课题是采用急诊创伤患者就诊的时间顺序为指导, 以抢救流程为前提, 以熟悉的抢救技能为基础, 良好的协调、沟通、配合能力和合理人力安排为保证, 以确保“白金十分”不流失, “黄金三十分”高效率, 为赢得抢救和进一步获得有效治疗时间为目的。表格具有简单、明了、记录方便、无需记忆的特点。流程表贯穿于护士接诊患者、实施诊治、护理、护送的全过程, 每个环节上给予实时记录并签名。观察组中基础生命支持时间和有效抢救时间均明显高于对照组, 抢救成功率、患者的满意率也明显高于后者, 充分体现了现代急救护理中过程的连续性及时间的重要性, 说明采用“质控表”具有优越性和实用性。

3.3 明确的时间观念、熟练的抢救技能、协调的配合能力、合理人力安排以及急诊的弹性排班制度是“质控表”顺利实施的保证。

“流程质控”的有效实施要求急诊护士必须强化急救意识, 熟练掌握急诊抢救技能和抢救技巧。每年有计划地选派护士到上级医院进行专科进修学习;科内护士每月对抢救室内所有急救仪器操作熟练程度进行自我评估, 总带教针对性进行一对一培训和分组模拟训练以提高个体抢救技能和强化人员相对定位、相互配合的能力;丙护士同时进行集中式强化训练, 强调熟悉患者就诊流程、强化准确记录时间重要性、掌握急诊诊查和处置配合、准确及时进行各项记录。护士长、总带教每月不定期对护士抢救技能和抢救配合协作性进行考核, 不合格者进行个别强化训练, 如此反复, 有效保证流程表实施过程的连贯、有序、高效、安全。

3.4 在“质控表”的实施过程中, 对流程表进行隔日质控, 个别滞留时间过长、记录时间与实际时间不符等问题进行核实, 个别科室出现时间误差时及时与相关科室协调, 保持各个科室时间的相对一致性;对不明原因者, 努力从患者、家属、护士、医师及相关医技科室和仪器、设备、抢救人员技术水平、抢救协调配合等因素查找原因, 及时组织讨论、分析、提出可持续整改方案。

通过不断实践、整改、协调、技能培训和演练, 逐步提高急诊护士的应急、应变、沟通和协作能力, 使护士真正成为时间和生命的守护神, 为患者赢得了时间, 因时间赢得了生命, 在整个时间和生命的护航中也提升了护士自身的价值。

参考文献

[1]孟庆义.急诊护理学[J].北京:人民卫生出版社, 2009:263.

[2]王一镗.努力加强和提高“第一时段”救治的质量[J].中国急救医学杂志, 2003, 23 (2) :94-96.

[3]何忠杰.论战创伤急救的时效性[J].中国急救医学杂志, 2008:659-661.

[4]林瑞琼, 张英俭.创伤急救护理程序在严重创伤患者中的应用[J].中原医刊, 2006, 33 (18) :49-74.

急诊科质控工作计划 篇3

关键词：废气国控重点污染源；监督监测；质量控制

1.前言

为落实《主要污染物总量减排监测办法》（国发[2007]36号）[1]对现实中污染源监督性质控工作的相关要求，文章结合实际提出了国控重点污染源废气监督性监测质控抽测考核内容等，其中抽测考核全过程严格按照国家废气监测技术规范等逐步进行。这样可以及时了解和掌握重点污染源监督性监测数据质量状况，促进污染源监督性监测质量控制工作的开展，提高监测数据的代表性、准确性和可比性。

2.废气质控抽测工作具体内容

在目前我们国家中的废气质控抽测工作一般是由质控工作检查和现场抽测两大部分组成。

其中质控的检查工作一般又包括查阅监测档案和监测报告，同时还包括检查污染源监测全过程是否按照《固定源废气监测技术规范》（HJ/T 397-2007）[2]及《固定污染源监测质量保证和质量控制技术规范（试行）》（HJ/T 373-2007）[3]等方面的要求做好监测质控工作及监测数据受控情况。

而现场抽测工作又分为现场资料调查、仪器校验及准备、数据处理、抽测报告编写等。

3.污染源监督性监测质控抽测工作中存在的问题

3.1采样平台和监测断面设置不规范。在实际的抽测工作中，由于监测现场操作平台空间有限，再加上采样平台不符合规范导致监测人员现场操作不方便。部分监测平台较高，但未设置可达的Z字梯/旋梯/升降梯，增大了现场工作强度也对监测人员的人身安全造成威胁。

为保证气流的稳定和颗粒物的均匀分布，在《固定污染源排气中颗粒物测定与气态污染物采样方法》（GB/T16157-1996）[4]和《固定源废气监测技术规范》（HJ/T 397-2007）[5]中明确这样要求采样位置应优先选择在垂直管段，采样位置应设置在距弯头、阀门、变径管下游方向不小于6倍烟道直径和距上述部件上游不小于3倍烟道直径处，同时避开管道弯头和断面急剧变化的部位等。

3.2监测仪器与监测方法不统一，导致的监测数据可比性不强。在目前的监测工作中，由于我们采用不同的仪器导致的方法原理也有所不同，这样监测结果也会有误差。

3.3监测能力建设没有完全到位。由于允许排放限值越来越低，这样现在使用的手工监测方法也不能满足日益发展的需要，随着科技的发展逐渐暴露出不能满足测量的准确性。而且随着部分企业环保投入的增加，CEMS的装备水平优于监测机构的监测设备能力，存在用测量精密度不高的仪器来检验测量精密度高的仪器的可能。

3.4仪器使用中导致监测结果出现的偏差。一般来说，在使用的烟气分析仪，它在开机后会自动校准，在这个过程中它会把二氧化硫、氮氧化物等传感器校为0。当现场环境空气污染严重时烟气分析仪开机后会将环境空气中的二氧化硫、氮氧化物的浓度扣除进行自动校准，此时测试则会造成测试本底值偏高实际结果偏低。

4.措施及建议

4.1加强手工监测质控工作。在手工监测质控工作中我们一定要严格按照《固定源废气监测技术规范》（HJ/T 397-2007）、《固定污染源监测质量保证和质量控制技术规范（试行）》（HJ/T 373-2007）的要求，保证监测过程符合规范要求。

4.2配备污染源现场监测设备。在实际的监测中，要配备像紫外荧光法和红外法多组分气体分析仪这样的高精度现场监测仪器设备，提高测量结果准确度和数据可比性。

4.3优化监测断面位置。CEMS在具体安装的时候，确保在互不影响测量的前提下，手工监测采样位置与CEMS测定位置尽可能靠近。同时也要尽可能选择与规范要求相近的监测位置。[6]

4.4监测结果出现偏差的处理措施。在仪器开机时一般要在清洁环境空气中开机，在仪器显示值变化趋于稳定记录或打印数据，保存数据后将采样探头取出，置于环境空气中清洗，直至仪器示值符合说明书要求后再关机。

4.5加强相关技术标准的制定。这方面的技术标准主要是指污染源现场监测和仪器设备技术标准的研究、制定，及污染源现场多组分监测和自动化监测等关键技术的研究，并解决仪器设备的现场环境适应性、运行稳定性和数据可靠性问题。

总结

经过上文的分析阐述，我们得出只有对污染源监督性监测质量控制工作得到进一步规范，才能促使污染源监测水平得到进一步提高，并有效促进国控污染源监督性监测工作的有序开展，也才能有利于促进国控重点污染源监测工作朝着更加规范化、科学化的方向发展，对进一步扩大国控重点污染源监测数据的使用范围，实现国控重点污染源监测工作更好地服务于环境管理工作，更好地服务于我国经济社会发展有着重要的指导意义。

参考文献：

[1]国务院.主要污染物总量减排监测办法[Z].2007-11-17

[2]HJ/T 397-2007，固定源废气监测技术规范[S]

[3]HJ/T 373-2007，固定污染源监测质量保证和质量控制技术规范（试行）[S]

[4]GB/T16157-1996，固定污染源排气中颗粒物测定与气态污染物采样方法[S]

[5]HJ/T 397-2007，《固定源废气监测技术规范》[S]

[6]HJ/T 75-2007，固定污染源烟气排放连续监测技术规范（试行）[S]

急诊医学质控会欢迎词 篇4

您们好！

新年的钟声已经敲响，我们又迎来了一个崭新的，在这辞旧迎新的美好时刻，我们欢聚一堂，举行2006×××急诊医学质控会议。首先，我代表××市第二人民医院对到会的各位专家致以最热烈的欢迎和新年最美好的祝福，对你们一直以来对我市急诊医学质控工作的关心和大力支持表示衷心的感谢！

我院始建于1897年，是××地区最早的西医院。经历107年的风雨沧桑，已发展为集医疗、科研、教学、预防、康复、保健为一体的三级综合性医院。医院先后被授予省爱婴医院、卫生部国际急救中心网络医院、省示范文明医院、全国首批百姓放心医院、市交通事故急救绿色通道指定医疗单位。2002年至今，医院先后和××市医药科学研究所、××市肿瘤医院、××市第五人民医院资产重组合并，成为市属医疗单位首家“三院一所”格局的医疗集团。

××市第二人民医院现分为东、西两个院区，占地面积78.1亩，职工总数1393人，核定床位1000张，28个病区，35个临床专科。各专科设置齐全，并形成专科特色明显，学科建设突出的办院特点，消化内科、泌尿外科、儿科、肿瘤放疗科、神经内科、肿瘤外科、临床药学、急诊医学是××市重点学科。医院设有××市肿瘤放射治疗中心、市急诊医学质控中心、市产前诊断中心、市新生儿救治中心、市儿童生长发育中心、市药事管理质控中心、市放射质控中心、市病历质控中心、市临床医师继续教育分中心、市牙病防治办公室、市心脑病防治办公室、××伽玛刀治疗研究中心等机构。

医院现代化诊疗设备齐全，拥有××省首台体部伽玛刀和头部伽玛刀、高压氧舱、直线加速器、最新一代瓦里安医用电子加速器、多功能后装治疗机等一大批先进医疗仪器设备，总价值过亿元，是××××地区设备配套完善、技术力量雄厚的肿瘤治疗的“航母”，多方位地治疗各种恶性肿瘤，为广大的肿瘤患者提供了有效的治疗机会和场所。

今年，医院总收入预计达3.5亿，比去年增加17%。这是医院建院107以来各项综合指标最好的一年。

我院急救科成立于1986年，是我省成立较早的急救科，原属我省15所骨干急诊科之一，是××市急诊医学质控中心、华东地区危重病协作单位、卫生部国际紧急救援中心网络医院、中旅救援中心协作单位，在我市最早实行急诊ICU一体化管理。

科室现有医疗用房1750平方米，各种急救设备齐全，危重病病区（ICU）实现一对一24小时全方位护理，急诊病区实行病房化管理。科室拥有专业医护人员100余人，其中高级职称医师7名。2006年救治急诊病人约7.5万人次，其中抢救危重病人约3500人次。今天的急诊医学质控会议，全市的急诊医学质控专家组成员欢聚这里，一起共探学科发展大事。相信这次联谊会一定会对我市的急诊管理和急诊质控起到很好的推动作用。我们应立足××，面向全省，致力于不断提高我市急诊救治水平，探索新时期急诊管理和服务工作，全面保障人民群众的生命安全与身体健康。

质控组长工作计划 篇5

一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险。

二、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、特殊用药、病人管道管理及病人潜在风险的评估等。

三、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，提高护士对突发事件的反应能力。

四、经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演示，提高护士应急能力。

五、每周检查在院病人专科护理质量一次，对存在的问题及时提出并针对性进行改进。

六、每月总结一次检查中存在的问题并开会反馈讨论，提出整改措施，并纳入下个月工作重点。

钱蓉

基础护理工作计划

1、每周查一次基础护理，每组查三个病人，对不符合要求者扣责护一分。

2、每周二为基础护理日，责护对全科在院病人进行基础护理检查，不符合规范的及时进行整改。

3、每位新入院病人都应做好基础护理三短九洁，第二天护士长检查新入院病人情况。

4、提高基础护理质量，加强对助理护士的培养。

5、做基础护理时强调保护患者隐私。

6、每月进行一次开会反馈，对存在问题进行分析改进，作为下月重点质控内容。

王亚琴

行为礼仪组工作计划

一、创建良好的文明礼仪环境；

二、每周检查护士行为规范一次，不符合要求及时整改； 3.控重点；

四、护士行为规范要求：

1、护士工作时仪表整洁、舒适、端庄、佩戴胸牌，护士帽折叠整齐、清洁，头发前不遮眉，侧不遮耳、后不过肩。

2、工作时间不得佩戴戒指、手镯、脚链、吊环、花色发结、人工指甲。

3、工作鞋大小合适，清洁、干净、无破损。

4、工作期间不得在护士站、治疗室闲坐、聊天、大声喧哗、做与工作无关的事情，工作时不玩手机。

使用文明用语、忌服务忌语，主动热情接待病人。

5、操作前后应与病人沟通，禁态度生冷。

五、每周例会学习人文关怀护理学，提高护士人文意识。

刘亚丽

病房管理质控计划

一、病区物品环境管理

1、整洁：

（1)病区空间环境及各类陈设规格统一；（2）各类设备用物放置合理；

（3）环境整洁：物有定位，用后归位，地面湿扫，及时清除治疗护理后的废弃物及排泄物；

2、安静：噪音控制，四轻，积极开展保持安静的教育及管理。

3、舒适：温湿度适宜、开窗通风、安全管理、合理安排床位。

4、保持应急安全通道通畅，应急灯随时处于备用状态。

二、病人责任制管理：

1、病人满意度调查

2、随机检查病房管理，按管理规范要求做质控

3、强化护理人员质控意识、提高护理人员自我质控的自觉性

4、提高病人参与质控的意识及自觉性

三、反馈：

1、质控小组每月召开质控会议，针对问题分析原因并提出改进措施

2、复查整改效果，做好质控小结，护士长及质控组长随时做好督查工作。

2016年质控工作计划 篇6

2016年是十三五的开局之年，也是医院发展面临巨大机遇和挑战的关键年，医疗质量是医院生存和发展永恒的生命线，是医院发展之本，是患者安全就诊的保障。为进一步提高我院医疗质量和医疗水平，进一步加强和规范医务人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本工作计划。

一、医疗质量管理主要目标：

本年度质控目标是继续提高我院医疗文书质量，逐步推行全面质量管理。继续持续改进医疗质量管理工作，各种病历文书书写符合医院各级主管部门的规范。使我院甲级病案率和门诊病历合格率达90%以上，使医疗管理制度得到全面贯彻落实，从而促使医疗质量再上一个新的台阶。

二、主要工作任务和措施： 

（一）、健全医院医疗质量控制管理组织体系：医疗文书书写质量控制关键在环节质控，重点在临床科室。运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，环节质控是病历质控的关键环节。定期召开医疗质量质控员会议，对在质控工作中发现的质控缺陷进行分析总结，并提出改进意见。结合本院实际及医疗质量要求，不断改进医疗质量管理措施，切实开展医疗质量控制工作。继续巩固三级病历质控网，形成病历质量管理网络。

①继续巩固院、科、个人自检三级病历质量控制网，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗全程医疗安全的重要保障。要求科室主任、质控员每天对运行病历质量进行质量检查，发现缺陷及时改进。组织科室质控员进行一次集中抽查，对发现的缺陷进行反馈并作出相应的处罚。

②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。病历的初始质量在于病历书写者的自我把关；科室质控员每月要对病区的终末病历质量检查，在病历上交病案室前就起到质量控制作用；科主任每月要组织1-2次出院病例讨论会，发现问题，实时改进，总结经验教训，避免同样错误重复发生。

③结合电子病历的施行，实时进行病历的院级质控工作，对发现的病历缺陷实时反馈，并落实修改。2016年联合信息科，通过电子病历系统对在架病历进行全面实时监控，如病历书写时限、各种病历书写质量的缺陷统计等。

（二）、制定质量与安全管理方案：把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。以《湖南省病例（案）医疗质量评定标准》为评价依据，对运行病历、归档病历以及门诊病历实行抽查和质量评价，实施奖惩结合制度，每月对病历质量进行考核评价，对Ⅰ级病历予以奖励，不合格病历予以处罚。避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）、质控科围绕以“抓好病历质量为中心”：院级每月定期到

各科室检查运行病历和门诊病历书写情况，并每科室抽查10份归档病历，每月利用查房机会到科室进行质量分析讲评，并对存在的问题及时书面反馈至科室，以便科室及时整改。利用科主任、护士长会议，每半年进行一次病历质量分析、讲评。每月编写一期质量检查通报，发至被检科室，督促科室持续改进。

（四）、各科室要加强对病历质量管理：每月要召开质量分析会议，对存在问题要分析原因、自查自纠，持续改进并要建立质控工作记录本。规范科室质控自查内容，提高科内质控水平。质控员要切实担负起本科室的质量管理职责，科主任要督促检查科室质控工作，每月对病历书写质量亲自检查并有记录可查，使质量管理工作落到实处。

（五）、质控工作的重点要从提高医生的诊疗思维着手，促使严格执行医疗核心制度：如①三级查房制度，发挥上级医师的带教指导作用和质量把关作用；②病历书写制度，入院8小时内要完成首次病志，入（出）院24小时内完成入（出）院记录，24小时内完成手术记录，即时完成术后首次病志和各种有创操作记录，病危患者班班有记录，病重患者每天有病志，入院3天和术后3天每天有病志；③会诊制度，合并外科室疾病要及时请相关科室会诊；④医疗技术准入制度，严格执行手术审批及手术权限制度，未取得相应资格的不得从事相应技术工作；⑤加强知情谈话制度管理，入院24小时内完成入院医患谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈话，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉、手术同意谈话；

⑥严格执行病例讨论制度、交接班制度等。

（六）、以专题活动带动病历书写质量的持续推进。专题活动可以达到全员参与，提高参与者的积极性，以达到病历书写质量的持续改进、提高。

1、联合医务科开展病历书写及医院核心制度的知识抢答赛。

2、开展百日病历书写比赛，评选出病历书写内涵最优质的科室、医生并给予适当奖励。

（七）、开展专项检查工作：

根据临床输血管理要求，针对合理用血，对15年全年输血病历进行回故性检查。

（八）、病案管理：

1、进一步规范病案管理工作，加强对病历的收缴、登记、录入、归档、调阅、复印、防损毁丢失工作管理。

2、结合医院的整体规划，整合病案室用房，争取病案室能有统一固定的用房。

3、由于目前医院办公用房的紧张，病案用房会持续紧张，积极了解目前病案存贮最新技术，适时利用新技术对归档病历进行存贮处理，以解决目前存贮地方不足问题。

（八）、努力学习，积极参加各类培训，提高自身业务水平，紧跟医学发展新动态，以更好的为质控工作服务。

（九）、考核评比 ：质控科依据我院《病历质量考核评分标准》以及医院绩效管理规定，每月对全院各科室门诊病历、运行病历、归

档病历质量进行考核，考核结果作为科室绩效考核及年终评比依据。

高质量的病历要求医师有缜密的诊疗思维，规范的医学术语，丰富的医学知识，严谨的工作作风，强烈的责任心，不折不扣地执行各项医疗核心制度。通过病历质量检查考核可以提高医生的诊疗思维，培养严谨务实的工作作风，严格的责任心，督促落实各项医疗核心制度，促进病历书写质量的提高，从而提高医疗质量，确保医疗安全。质控科将继续努力，积极工作，为医院医疗质量的持续提高而勤恳工作。

质

控

急诊科护士工作压力分析及对策 篇7

【关键词】：急诊护士；压力；分析；对策

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0409-01

工作压力是工作环境的要求与人的反应能力之间不平衡所致，当人体不能从各方面应对或减轻工作压力源时就会出现工作压力[1]。近年来，国外学者对医护人员身心健康状况的调查研究表明，护士人群的身心健康很不乐观，危害护士身心健康因素普遍存在[2]，他们通过调查提出了“心身耗竭综合征”这一概念，Maslach将其定义为：一种心理能量在长期奉献给别人的过程中被索取过多，而产生以极度的心身疲惫和感情枯竭为主的综合征，并且产生自卑，厌恶工作，失去同情心。究其原因，可以从以下几个方面进行分析。

1 急诊科护士面临的工作压力

1 . 1 工作强度大 急诊科是集院前、院内急救、留观、门诊输液、注射等于一体的科室，护士工作的随机性强，就诊高峰无法预料，而每班的护士人数相对固定，如同时处理多个病人，则要求护士在短时间结合个体情况， 综合判断，对患者进行分诊处理、 样本采集以及抢救治疗和文件记录，不能有任何纰漏，繁忙的工作往往使护士大脑和身体处于高度紧张运转状态。加之急诊夜班频繁，夜班后得不到充分的休息，精神不能放松，始终处于紧张状态，久而久之导致身体不适，健康受损。

1 . 2 恶劣的工作环境 急诊科是个24小时为病人开放的场所，工作氛围差，各种嘈杂声以及急救设备的报警声、急救车的鸣笛声等，均可对护士造成负面影响。再加上病人的呕吐物，排泄物等许多致病因时间紧急而不能有效隔离，拥挤的工作空间以及难闻的气味都是急诊科护土不得不应对的环境因素。

1 . 3人身安全 急诊科病人大多病情危，急，重，病情变化快，家属普遍存在急躁、忧虑、恐惧心理，希望立刻得到及时、周到的救治服务，一旦护士满足不了他们的要求，容易出现过激行为。据香港医学院、香港大学对420名护士问卷调查结果显示，受到语言攻击占72%～80%，身体袭击占45%。因此，在医院缺乏报警装置和保安监控系统的情况下，急诊室暴力容易发生。

1 . 4 护士年轻化及综合素质 急诊科是反映医院综合水平的窗口，工作涉及面广，病人病情常常较危重，病情复杂，并且抢救病例多，所以对急诊科护士技术要求高，工作难度大，然而急诊科护士普遍年轻化，高年资护士明显不足 。低年资护士由于工作年限短，对于复杂病情的判断、特殊事件的应急处理等方面的能力欠缺，这给年轻护士造成了巨大的心理压力。

1 . 5各类职业损伤的压力 急诊科位于救死扶伤的最前线，急诊科护士遭受到各种职业损伤压力更大。第一是机械损伤，护士在抢救配合及紧急止血、清创缝合过程中，遇见躁动不安的患者或一时的疏忽大意， 都有可能被刺伤或扎伤造成疾病的感染， 特别是传染性疾病， 严重影响护士的身心健康； 第二是血液体液的污染。护士在每天工作中， 都会接触到各类外伤患者， 在无法预知的情况下， 直接接触血液， 还有在紧急气管插管或吸痰过程中， 呼吸道分泌物的污染； 第三是射线的污染，护士在护送患者检查过程中， 一些危、重患者往往需要监护在旁， 受到大量射线的污染， 引起头痛、疲劳及免疫力的下降。

2 缓解急诊科护士工作压力的对策

2. 1 做好急诊科护理人力资源调配 在当前医疗资源紧张的情况下，护理部要优先考虑急诊科护理人员的资源配备， 尽量增加急诊科人员的数量，从人力上保证急诊护士能够有一个合理的工作强度 。 其次，要充分考虑急诊科的特殊性，在人员配备时注意知识结构的合理调配、人员老少的协调搭配和适时轮换的政策， 有针对性的进行心理疏导，使急診护士心理的压力和生理上的不适能得到适时的缓冲和调整 。

2. 2改善工作环境 首先应为急诊科创造一个有利于工作、便于抢救、诊治、布局合理的工作环境，精简就诊流程、放置醒目的标识、使急诊患者就诊的各个环节和流程清晰明了，另外要增加基础设施，改善急诊就医环境，病人多时安排保安维持现场秩序[3]，避免混乱，并力争把各种噪声降到最低；设立护士休息室，配备必要的生活设备，改善休息环境，让护士能够放松，缓解压力，消除疲劳。

2. 3 加强护士的层流管理以及专业技能培训 护士的分层使用，可以充分发挥护士的主观能动性，利用自身的知识满足不同层次患者的需要，从而提高整体护理水平，也使护士的自身价值得到充分体现 。另外为提升急诊急救护士的整体素质 ， 就要不断加强专科护理知识培训和岗位练兵活动 。 一方面为了满足护理工作需要， 提高疾病救治成功率； 另一方面岗位练兵可以使低年资护士的护理操作技术不断地娴熟， 能为患者赢得宝贵时间， 扩大救治成功率 。2. 4 实施对护理人员安全保障的措施 首先，要在急诊科安排24h专职的保安人员，保证在急诊工作繁忙时和有突发事件时，保安人员协助维持就诊秩序，确保急诊工作顺利进行。配备各种防护设备及防护用品，制定护士自身保护的相关措施，对传染病患者及时转入传染科。定期对急诊科医护人员进行体检和给予预防接种[4]，提高机体免疫力，尽量减少和杜绝职业损伤对护士健康所带来的伤害。

2. 5 在工作中讲求沟通技巧 良好的护患关系在防范纠纷中起到至关重要的作用 。 因此年轻护士要注意加强沟通，多与患者交流， 了解患者所需， 帮助患者解决实际问题， 给患者及家属以人文关怀， 充分体现护士的爱心和责任心从而建立良好关系 。

2. 6提高护士的心理防御机制 护士自己要学会自我调节，释放自身的压力。工作中要善于调整自己的心态，面对压力，应选择积极的应对方式，找到正确的解压方式，如向家人、亲朋好友宣泄，参加社交娱乐活动等。充分发挥个人的应对能力，学会自我安慰，宽容他人，寻找正确的压力释放渠道。医院设立心理咨询机构，让护士的压力得到良好的释放及得到正确的引导。

3 小结：

综上所述，急诊工作的劳动强度大、恶劣的工作环境、各类职业损伤、护士年轻化，是急诊护士工作主要的压力源。因此，加强对急诊护士心理压力产生原因的重视，改善工作条件，加强护士专科知识培训，确保护士人身安全，改善护患关系，以减轻护士压力，最终达到提升护理质量的目的。

参考文献

[1] 金静芬. 流程管理在急诊护理管理中实施与效果评价. 中国护理管理， 2010， 10： 7.

[2] 沈红， 陈湘玉， 黄萍， 等. 急诊急救专科护士培训基地建设实践与效果. 中国护理管理， 2010， 10： 8.

[3] 杨筱多，姜亚芳，李春，等.综合医院护士遭受工作场所暴力现状及影响因素的研究中华护理杂志， 2009， 44（10）： 877-881

输血科质控小组工作计划 篇8

输血科质控小组是医院医疗质量管理的一个重要组成部分，为进一步加强临床合理用血，预防和减少输血反应，提高血库及输血质量，特制订2012年工作计划：

一、指导思想

为了预防和减少输血反应，提高输血疗效，合理利用血源。

二、工作目标

1.指导输血科制订合理性用血计划

2.减少和杜绝临床的不良输血反应

3.推广成分输血

三、工作措施

1.加强领导，严格执行各项输血管理制度。

2.定期检查血库的各项工作制度执行情况，查对血库出入库量，要求帐物相符。

3.举行输血知识讲座

4.督促临床医生合理用血，成分输血率要求达到100%

质控科工作制度 篇9

平度市人民医院质控科

1、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。

2．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全量管

理。

3．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。4．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。

5．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

6.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

7．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。8．针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

9．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。

10．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。

11．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

12．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

．

医疗质量控制管理制度

1．医院应健全质量保证体系，即建立院、部、科三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、医疗、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不问断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

8．全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9．医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。

定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

后勤服务保障质量控制管理制度

1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。

3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。

4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。

5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。

6．医院质量控制部监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。

7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报后勤服务保障质量控制管理情况，并由质量控制部按规定上报。

8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。

病历质量控制制度

1．质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8．质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。

9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10．质量控制科定期与医务科和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。

12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度

1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2．质量控制部根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6．质量控制部应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。

7．医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。

8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度

1．质量科应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。

3．各科室、班组质控员按要求参加质量控制部组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。

4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。

5．对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。

7．院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。

质量控制反馈督办制度

1、质量控制部对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。

4．定期向全院公布质量控制检查结果。

5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。

7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。

质量控制科交流沟通制度

1．质量控制科成员应利用各种形式向全院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。

2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。

3．组织各科室、班组的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

4．在日常检查中随时和科室、班组工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

5．深入科室、班组了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

6．搞好意见反馈和处理。将科室提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。

质量控制资料保管制度

1．质量控制科应指定专人负责资料管理工作。

2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。

4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。

病历管理制度

1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。

4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查

(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写制度

1．病历书写的一般要求：

(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；

(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；

(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明；

(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2．门诊病历书写要求：

(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；

(3)重要检查化验结果应记入病历；

(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；

(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；

(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；

(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；

(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3．急诊病历书写要求：

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；

(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4．住院病历的书写要求：

(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；

(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；

(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；

(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；

(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；

(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；

(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；

(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；

(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；

(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针

和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

1．凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。

2．医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。

3．医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。

4．手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。