循证医学总结

循证医学总结（精选8篇）

循证医学总结 篇1

Chapter 1

1.循证医学的概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案

2.循证医学的实践方法：找准患者存在的且就解决的临床重要问题。○检索有关医学文献。○严格评价文献。○应用最佳证据指导临床决策。○总结经验与评价能力.○

Chaper 2

1.构建临床循证问题的模式：PICO P指特定的患病人群population；I指干预intervention;C指对照组或另一种可用于比较的干预措施comparator；O指结局outcome.。

Chapter 3

1证据资源分类：4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要和证据整合系统。○5S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统和系统总结summaries○

2.证据资源的标准：

1循证座谈会的严谨性。○

2内容的全面性和特异性。○

3易用性。○

4可及性。○

Chapter 4

1证据的分类与分级：

1分类：⑴按研究设计方案分类：原始研究证据和二次研究证据。⑵按研究问题分类：可分为诊断、治疗、预后等。○ 2分级：○

第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；

第二级；单个的大样本随机对照试验；

第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；

第四级：无对照的系列病例观察；

第五级：专家意见。

1研究目的；○2研究设计；○3研究对象；○4观察或测量；○5结果分析；○6质量控制；○7结果3.证据评价的基本内容：○

8卫生经济学；○9研究结论。表达；○

chapter 5

1.多个研究证据的质量评价：

循证医学总结 篇2

关键词：循证医学,口腔医学教育

循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科, 其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据, 结合医生的个人专业技能和临床经验, 充分考虑病人的价值和愿望, 把三者完美地结合制定治疗措施。口腔医务人员应该学习和掌握这门学科, 积极进行循证医学实践, 不但善于寻找和评价证据, 更要为自己的临床实践提供最佳证据.将循证医学引入口腔医学教育, 使学生将来能为患者提供最满意的服务。

1 口腔医学教育中引入循证医学的必要性

循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献, 并对文献中的结论进行分析和评价, 提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法, 就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科, 许多疾病由于病因和发病机理不明, 治疗手段多种多样, 争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗, 龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展, 新的技术、方法、药物、材料不断涌现, 如何针对病人的实际情况, 选择最佳治疗手段, 成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下, 以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力。口腔医学实践中循证医学的引入, 为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论, 使用当代最佳证据, 结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案, 不断提高自己的医疗水平, 使患者受益。

2 循证医学在口腔医学教育中的应用

循证医学教学即以"问题为中心"的教学模式循证医学被誉为"21世纪的临床医学", 是以"问题"为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看, 循证医学以解决临床问题为出发点, 它提出了一整套在临床实践中发现问题, 寻找现有的最好证据, 评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法, 这有助于培养学生树立正确、科学的医学观, 为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与"提出问题、寻求证据、系统评价"的全过程。结合循证医学的口腔医学教育, 既注重基础知识的掌握, 又鼓励学生学会提出问题, 独立思考问题, 通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养, 教会学生如何学习, 变"死学"为"巧学", 使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者, 由接受知识转变为探究知识, 培养学生终身学习的习惯和能力。

3 引入循证医学理念, 制定最佳治疗方案

在口腔医学教育中引入循证医学理念, 对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中, 学生是实践的主体, 在掌握一定的专业理论知识的基础上, 要学会利用计算机网络技术, 获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策, 即: (1) 临床相关的科学证据; (2) 牙科医师的经验和专业判断; (3) 患者的价值观和需求; (4) 所处的社会环境。口腔临床诊疗决策制定, 不是口腔医师单方面的决策, 患者也应该能够充分参与。在循证医学中, 培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者, 告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等, 帮助病人依据其价值观, 作出知情的选择。通过循证, 为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案, 充分体现"以人为本"的精神。

4 口腔循证医学实践面临的问题

循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段, 人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中, 还存在一些问题。首先, 循证医学证据尚需进一步发展和完善, 当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据;其次, 循证医学作为新型医学模式的出现, 在医学界引起广泛争议, 一直受到传统医学模式和专家意见的排斥;此外, 临床医务人员信息资源获取的困难, 对循证医学了解贫乏, 及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。

总之, 循证医学是临床医学发展的趋势, 它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求, 必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。

参考文献

[1]王家良.循证医学[M].北京:人民卫生出版杜, 2001:5-6.

[2]史宗道.循证口腔医学[M].北京:人民卫生出版杜, 2003:166-167.

浅谈循证医学与循证检验医学 篇3

【关键词】循证医学;循证检验医学

近年来,越来越多的医务工作者将循证医学应用于医学实践。而根据循证医学的理念,有学者提出循证检验医学的概念^[1]。循证检验医学给检验人员带来了新的挑战,但怎样才能把其科学应用到实践,这需要我们从以下几个方面认识循证医学与循证检验医学。

1循证医学的内容

循证医学是加拿大麦克马斯特大学的David教授于1992年正式提出的概念。循证医学意即“以证据为基础的医学”,是遵循科学证据的临床医学。其核心是任何医疗决策的确定都基于客观的临床科学研究依据。指导思想是以临床医学的科学研究为最可靠依据,结合临床医师的专业技能,从而针对不同的病人进行医疗决策。循证医学在不断发展,目前循证医学协作网包括大约50个专业协作组,通过数据库的系统评价结果可为整个临床医学领域服务。

2循证检验医学的内容

循证医学在检验医学的应用,即为循证检验医学,在1998年美国临床化学协会和1999年国际临床化学联合会大会上都有专题讨论。循证检验医学就是遵循循证医学的核心思想,通过大量文献复习和临床总结,不断地对本专业的实验项目进行方法评价、临床价值评价及经济学评价,最直接、最有效、最准确、最合理的结合实验项目,最终获得可靠的检验信息,为医学决策提供循证。

3实践循证检验医学

3.1基本过程循证医学的实施通常为以下步骤:(1)明确一个需要解决的临床问题。(2)检索一次问题相关的现有文献,根据第1步提出的问题,确定“关键词”,应用检索系统检索相关文献,从中找出与问题关系密切的资料,作为分析评价之用。(3)对收集到的文献进行有效分类和等级评估。(4)将研究结果运用于临床实践。(5)对结果在临床上的应用进行评估和改进。在循证检验医学的实施过程中,不仅要按照循证医学实施策略进行,并且强调:善于发现和提出问题;客观、大量的寻求实验室或者文献中有价值的证据;正确、严格地进行试验方法学的评价;在评价基础上将最佳方法应用于临床检验实践,客观的评价实践结果。

3.2系统评价系统评价是一种全新的文献综合评价方法,其过程是全面收集全世界所有有关研究,对所有研究按照标准逐项进行评价,联合所有合格的研究,进行综合分析,得出可靠的结论,该结论将随着新的研究出现被不断更新。循证医学的资源,最主要来源于医学期刊发表的学术论著,鉴于论著的水平不一致及可能存在的发表偏倚,需要有严格的质量评价,对符合标准者可取为最佳证据。

3.3卫生技术评估诊断技术评估通常包括以下内容:(1)技术性能,方法性能对临床应用的有效性有很大的作用,如某抗体的特异性、某方法的稳定性、等都是严格评价的参数;(2)诊断性能,某方法具有好的诊断灵敏度和特异度是被采用的先决条件;(3)临床效应,评价该技术是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务结果。(4)经济效益,虽然某实验室检验项目技术和诊断性能很好,具有好的临床效应,但所需费用使患者及政府都难以接受,也降低了其实用性。

4循证检验医学的临床检验应用

4.1规范标本处理程序 为保证临床医疗决策的科学性,循证检验医学要求检验医生在实验室处理病人标本的过程中必须将个人经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)在接受病人的标本前对病人信息进行认真核对,确定样本的采取符合程度;(2)按照临床检验的操作常规,做好室间、室内质控;(3)根据自己的临床检验经验和技能,同时结合临床知识,对异常的结果要认真复查,查找原因,科学决策方可报告,必要时与临床医生沟通,提供临床诊疗的意见。

5.2维护仪器及试剂稳态检验系统的维护和功能检查需建立维护方案,保证仪器和系统处于良好运转状态。校准是一个测试和调整检验系统,以及提供检验反应和所测物质之间已知关系的过程。室间、室内质量控制,是实验结果准确的有力保障,即所循的证据是可靠的,也是循证医学的目的所在。

5.3指导如何临床循证循证的具体实施步骤有:针对病人的临床问题,检索、查找有关医学文献;严格评价有关文章;选定最佳临床成果,用于临床决策;通过实践提高学术水平。譬如,肌酸激酶(CK)是诊断急性心肌梗死的条件之一,但是,如果当你面对CK实验的检验报告或临床咨询时,立即确定诊断,这很可能是一个错误的决定。因为CK是一个非特异性标志物,许多非疾病及疾病因素均可对其产生影响,如果不了解此,就可能误导自己或贻误病人。因此要注重讨论出现某一结果的原因。上述例子就是在“循证”,但“循证”医学不仅仅是这样,它的内涵体现在其思维理念的更新和对病人及疾病更深层次上的认识。

参考文献

循证医学论述题 篇4

（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；

（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；

（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；

（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；

（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。

2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单

一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。

（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。

3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。

（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。

（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。

（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。

循证医学的学习心得 篇5

·核心思想---- 医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。

·基本要素---- 最好的研究证据（主要来自以病人为中心的临床研究）

临床经验和技能（医生针对个体病人的诊治经验及专业技能）

患者的选择（患者的权利、价值、需求和愿望）

·基本步骤---- 提出可回答的问题，寻找最好的证据，严格评价证据，将证据 应用于病人，对用证的效果进行再评价

·基本要求---- 尊重病人的利益，结合病人的实际，确定切实可行的诊断治疗 方案

·方法学特征----按照特定方法对所有质量可靠的随机对照试验（randomized controlled trial, rct)进行收集和系统评价（systematic review, sr）并及时更新，为病人提供最好的证据

循证医学的目的：

循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾并提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变等中间指标。

循证医学中的p.i.c.u原则是p 人群/病人(population/patient i 干预措施 (intervention/exposure)c 比较(comparasion/control)o 结局(outcome)

临床医生如何将循证医学应用于实践：

1．怎样将循证医学的证据用于指导个体病人的处理？

循证医学临床实践的基本步骤：

1、针对具体病人提出临床问题。

2、全面收集有关研究证据。

3、严格评价研究证据。

4、将研究结果用于指导个体病人的处理。

当收集到证据并通过评价知道证据是真实可靠和具有重要临床意义时，就要考虑该研究结果是否可用于我面对的这个具体病人。应将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑。以下四方面的问题是首先应该回答的：

1)我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异以至研究结果不能用于我的病人？应考虑我面对的病人的社会人口学特征、病理生理特点是否与研究证据中的病人有太大的差异而阻止对证据的使用。

2）研究中干预措施的可行性如何？病人对某种治疗方法的费用是否能够接受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或是否能开展相应的技术？

3）治疗措施对病人是否利大于害？首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害？应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。

4)考虑病人的价值观及对疗效的期望。

2．证据的来源及证据的评价：

（1）循证医学的检索方法帮助医生快速、准确地查找临床证据。

a. cochrane图书馆 b. ngc c.一些权威的医学文献检索数据库 d.网站：sumsearch

（2）循证医学的评价方法帮助医生鉴别和评价临床证据。

a. rct被认为是确定治疗措施是否利大于害最可靠的依据，sr（或meta-分析）的出现有助于解决繁忙的临床医生获取证据困难的问题，使一线临床医生能更快地得到更可靠的研究依据。目前发达国家已将sr和rct作为制定治疗指南的主要依据。所谓系统评价就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的rct，联合起来进行meta分析，得出简明的综合结论，即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。

b. 循证医学将证据（主要指临床人体研究的证据）分为五级：

一级：所有rct的系统评价；

二级：单个的样本量足够的rct；

三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；

四级：无对照的系列病例观察；

五级：专家意见。

c. 证明某种疗法是否利大于弊的金标准是rct和rct的系统评价结果。在没有金标准的情况下可以依次使用其它级别的证据，但可靠性依次降低。

我学习循证医学的感想：

1、循证医学决不是“食谱”医学。循证医学要求临床医生在循证实践过程中，将个人的临床专业技能、病人价值和当前最好的研究证据、特别是以病人为中心的临床研究证据相结合，作出最佳的治疗方案，决非盲目地“照章办事”。

2、循证医学不是使用陈旧过时的证据。随着医学科学的迅速发展，新证据源源不断地产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据

循证医学考试名词解释2014 篇6

一、名词解释

1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提

下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。

2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进

行比较。

3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。

4、药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药

物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。

5、证据：主要是指经过试验所得出的结论。

6、系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的手机

全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量何处，去粗存精，去伪存真，得出综合可靠地结论。

7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异

度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。

8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系

列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。

老年高血压循证医学 篇7

1 降压获益试验

大量随机临床试验表明, 对年龄>60岁高血压患者 (无论是收缩期/舒张期高血压或单纯收缩期高血压) , 降压治疗均能显著降低心、脑血管病发病率和病死率, 使这些老年患者获益。

1.1 SHEP (systolic hypertension in the elderly) 研究

是一项随机、双盲、安慰剂对照试验, 入选了4736例≥60岁的老年高血压患者, 随机分为治疗组 (2365例) 和对照组 (2371例) , 平均随访4.5年。结果显示, 治疗组与对照组相比, 其总死亡率及心肌梗死、左心衰、脑卒中、总心血管事件的发生率均显著下降。其中老年收缩期高血压患者, 使用利尿剂和β受体阻滞剂阶梯疗法长期治疗, 可减少脑卒中及心血管事件的发生率[1]。SHEP研究在结束后平均随访14.3年, 心血管死亡率在氢氯噻嗪组为19%, 安慰剂组为22%[2]。

1.2 STOP-2 (swedish trial in old pa-tients with hypertension-2) [3]

采用前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的研究设计, 入选年龄在70~84岁的老年高血压患者1627例, 结论认为用小剂量利尿剂或β受体阻滞剂治疗老年高血压患者与中青年高血压患者同样获益。

1.3 Syst-Eur (systolic hypertension in europe) 试验

入选了4695例老年 (≥60岁) 高血压患者, 随机分为对照组和降压治疗组 (尼群地平组10~40 mg/d) , 如未达标合用依那普利5~20 mg/d或氢氯噻嗪12.5~25 mg/d。结果显示, 降压治疗组的血压下降13/2 mm Hg, 降压治疗组心血管事件的发生率明显减少。与对照组相比, 降压治疗组患者的脑卒中下降42% (P=0.003) , 同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加[4]。1.4 Syst-China (systolic hypertension in elderly Chinese trial) 试验入选患者2349例, 治疗4年, 治疗组尼群地平10~40 mg/d, 必要时加用卡托普利和 (或) 氢氯噻嗪, 降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%[5]。国家“十一五”科技支撑项目高血压综合防治研究于2007年10月至2008年10月, 全国180家医院共随机治疗原发性高血压患者13 542例, 年龄50~79岁, 伴有≥1项心血管病危险因素的患者被随机分配到联合降压治疗A组或联合降压治疗B组 (A组用氨氯地平和复方阿米洛利半片, B组用氨氯地平和替米沙坦) , 2009年3月统计的早期结果分析如下:氨氯地平+阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦2组均可明显降低高血压患者的血压水平, 改善血压控制率[6]。另外, STONE (Shanghai trial of nifedipine in the elderly) [7]上海硝苯地平降压治疗临床试验也证实控制老年人高血压可以降低其靶器官损害的危险性。

对于高龄老年患者降压治疗的大型临床试验很少, HOT-CHINA (hypertension optimal treatment in Chinese hypertensive patients) 研究[8]是在我国进行的大规模临床研究, 对3050例老年高龄亚组[80~90岁, 平均 (82.6±2.5) 岁]分析显示, 高龄老年高血压患者降压效果显著, 达标率高, 不良事件的发生率低, 提示以非洛地平缓释片为基础的联合降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。HYVET (hypertension in the very elderly trial) 研究是一项多国 (13个国家) 多中心、大规模前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验, 共入选3845例患者 (其中1526例来自中国) , 入选患者平均年龄为83.5岁。随机分为药物 (吲哒帕胺缓释片1.5 mg/d, 必要时加用培哚普利2~4 mg/d) 治疗组与安慰剂组。原计划随访5年, 由于药物治疗组患者显著获益而提前终止该项研究。HYVET最终研究结果显示:对高龄老年高血压患者进行降压干预可使总死亡率降低21%, 脑卒中降低30%, 致命的脑卒中率显著降低39%, 致死性和非致死性心力衰竭降低64%, 严重不良心血管事件发生率降低34%[9]。

2 降压目标

PROGRESS (perindopril protectiona gainst recurrent stroke study) 试验 (平均年龄64岁) 及ALLHAT (the antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial) 试验[10] (平均年龄67岁) 达到的降压值为<3 mm Hg并降至132 mm Hg, 发现其心血管意外发生率更低。因此, 即使是老年人, 对于可能的病例, 期待能将收缩压降至130 mm Hg左右以改善预后。HYVET研究的结果提示, 经过选择的>80岁老年人群将血压控制在<150/80 mm Hg, 可从降压治疗中获益[9]。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。ACC (the American College of Cardiology Foundation) 联合AHA (the American Heart Association) 近期发布了2011年《老年高血压专家共识》, 推荐<70岁的老年人目标与年轻患者相同, 血压<140/90 mm Hg, 若合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病, 则需控制血压<130/80 mm Hg;70~79岁的患者平均收缩压控制在135 mm Hg;<80岁的患者平均收缩压控制在140 mm Hg。同时, 各年龄段的患者均须避免出现收缩压<120 mm Hg, 舒张压<65 mm Hg的情况。>80岁患者收缩压可控制在140~145 mm Hg。应避免使收缩压<130mm Hg, 舒张压<65 mm Hg[11]。《中国高血压指南2010》把<150/90 mm Hg作为>65岁老年高血压患者的血压控制目标值[12], 《2011年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》也把<150/90 mm Hg作为老年高血压患者的血压控制目标值, 若患者能够耐受可将血压进一步降低至<140/90 mm Hg。

3 降压药物

临床常用的5类降压药物:钙通道阻滞剂 (CCB) 、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 及β受体阻滞剂等均可用于老年高血压的治疗。

3.1 利尿剂

SHEP研究及HYVET研究均显示利尿剂降压治疗获益。欧洲指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。

3.2 CCB

STONE、Syst-Eur、SystChina等试验证明了CCB对以收缩期高血压为主的患者的有效性。此外, SystEur的辅助分析也提示了CCB (尼群地平) 抑制痴呆 (特别是Alzheimer型) 发病的效果正在受到瞩目, 禁忌证也少于其他降压药, 联合用药范围也广。HOT-CHINA研究提示以非洛地平缓释片为基础的联合降压方案, 对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性[8]。

3.3 β受体阻滞剂

2005年Lancet发表的一项荟萃分析纳入了近20项有关β受体阻滞剂治疗高血压的研究, 发现β受体阻滞剂在与其他降压活性药物比较, 使脑卒中危险增加了16%。从而引起了β受体阻滞剂在降压治疗中的地位的争议, 如无禁忌证, 仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。β受体阻滞剂长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常, 应根据适应证决定是否使用β受体阻滞剂及用量。

3.4 ACEI和ARB

SCOPE (the study on cognition and prognosis in the elderly) 研究是随机、双盲、安慰剂及平行对照试验, 4964例 (70~89岁) 老年患者随机分为2组, 主要研究收缩压160~179 mm Hg和 (或) 舒张压90~99 mm Hg高血压患者采用坎地沙坦治疗对主要心血管事件和认知功能的影响。结果显示, 坎地沙坦能明显降低老年轻度高血压患者非致命性脑卒中的发病率, 同时维持其认知功能[13]。ANBP2 (second Australian national blood pressure study) 是一项前瞻性随机双盲开放性多中心临床试验, 纳入了6083例年龄在65~84岁, 收缩压>160mm Hg或舒张压>90 mm Hg, 最近6月没有发生心血管事件的研究对象。随机分成利尿剂氢氯噻嗪组和ACEI依那普利组, 随访时间的中位数为4.1年。结果显示, 依那普利组非致命性心血管事件和心肌梗死发生率下降更明显, 2组脑卒中发生率相近。研究的结论是ACEI对于老年高血压患者是更好的选择, ACEI可以减少死亡、心脏病发作、脑卒中和其他心血管事件发生率[14]。LIFE (the losartan for endpoint reduction in hypertension study) 研究共入选9193例高血压合并左心室肥厚的患者, 平均年龄67岁, 随机接受氯沙坦 (4605例) 和阿替洛尔 (4588例) , 平均随访5年。研究结果显示, 主要终点氯沙坦组与阿替洛尔组相比, 脑卒中减少25%, 心血管死亡率减少11%, 而心肌梗死在阿替洛尔组略低于氯沙坦, 减少7%。在高危的糖尿病组, 结果更为显著, 氯沙坦组主要终点比阿替洛尔组减少24.5%, 总死亡率减少39%。引人注目的是氯沙坦组新发生的糖尿病减少25%, 提示ARB可能对高血压患者糖尿病的一级预防有益, 在新型与传统抗高血压的疗效对比方面, 首次显示ARB氯沙坦优于β受体阻滞剂阿替洛尔[15]。

4 联合降压

联合降压治疗有利于改善血压控制率, 老年高血压联合治疗主要以CCB加ACEI或利尿剂加ACEI组合最多。AC-COMPLISH (avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension) 研究入选老年收缩期高血压患者, 起始治疗随机用利尿剂加ACEI或CCB加ACEI。结果CCB加ACEI组比利尿剂加ACEI组主要终点事件降低20%[16]。CHIEF研究早期结果分析如下:氨氯地平+阿米洛利组和氨氯地平+替米沙坦组均可明显降低高血压患者的血压水平, 改善血压控制率。也说明联合降压治疗有利于改善血压控制率。

医学的“循证”与“试错” 篇8

张田勘

（学者，资深媒体人，著有《生命存在的理由》等书）

6月2日凌晨4时20分许，湖南中医药大学第一附属医院发生了一起暴力伤医事件。患者因肺癌并发转移，抢救无效死亡。参与抢救的值班女医生和一名怀孕五个半月的值班护士被家属暴力殴打致伤，家属还逼值班医生下跪，并继续对其实施殴打。

此事被曝光后，舆论大多指责患者家属，认为其打人有错。而且，由于怀疑打人者是公务员身份，更引发了公众的愤怒。

然而，也有人认为，这起事件的起因是，家属的治疗意见没有得到尊重，是医护人员的一意孤行造成了患者死亡的严重后果，因此医护人员被打相较于患者没有得到科学的治疗而死亡只是小事一桩——简言之，就是“打人有理”。

上述说法的部分事实得到了被打女医生王雅的“印证”。据她回忆，当时患者有并发症，家属情绪比较激动，要求医生使用肾上腺素。王雅给患者做了心电图检查及心肺复苏等措施，并没有按照家属的要求做。在救治持续了20分钟后，患者因抢救无效而死亡。

但是，医护人员没有按家属的要求去做就被打，显然不是理由。

在这一事件中，姑且不论打人者的公务员身份以及打人违法的问题，仅就临床医疗的基本问题和科学问题而言，也需要弄清事实，以便能够更清楚地知道为何家属打医护人员是错误的。

诊治疾病是一个“术业有专攻”的问题，因此，需要遵循的一个原则是——患者服从医生的诊治决定，但是医生要与患者和家属进行协商并取得同意。所以，疾病的诊治过程是患者及家属听从医护人员意见，而不是反其道而行之。这种情况就如同乘飞机，乘客当然要服从机长的指令，而不是乘客“指挥”机长。

医学专业对于疾病救治有许多原则和标准，其中一个金标准就是“循证治疗”或者“循证医学”，就是在总结以前疾病治疗的经验、教训和原理的基础上，得出符合某种疾病的最佳的或利大于弊的治疗措施。

在本次诊治措施中，王雅医生没有听从患者家属的意见给患者使用肾上腺素，而是先做了心电图检查及心肺复苏。医生之所以这么做，当然有多方面的原因，其中最重要的就是，既往治疗类似的病人有相同的治疗原则，而且还有王雅医生作为专业人员的经验。

其次，抛开这一病例的具体情况不谈，在临床上即便治疗未曾经历过的疾病和病人，或者所遇到的病人是特例，不可能完全遵循此类疾病既往的治疗原则和经验，在医疗上也有一个原则，即“试错疗法”。试错方法不只是在医学上频频使用，而且在所有的科学试验和人们的生活中都在使用。

2003年“非典”流行，经过无数次的试错治疗，才找到了正确的治疗方法。而在此前接受试错治疗的患者实际上也是在为医学和他人做贡献。

当然，问题的纠结之处在于，如果患者或家属的意见是对的而医生的诊治是错的，又该如何处理？这正是家属打医护人员和有人支持打医护人员的理由，因为医生没有按患者和家属的“正确”意见办。

其实这个问题的答案也比较明确。一是，即便如此也不能打医护人员，因为那样做是违法的。其次，从概率上看，专业人员出错与非专业人员出错的比率不在一个档次上，换言之，专业人员的判断要更为准确，否则就不会有“三百六十行”了。此外，如果医护人员出错，他们能负得起责，但家属和患者出错就负不起责。

医护人员是否有错、医生是否按照循证医学的要求和医院的专业规定来抢救病人，应当由医疗鉴定的结果来判断。如果错了，等待医护人员的不仅有医疗行业的纪律和责任进行处分，其专业信誉会降低，甚至以后不能行医，而且还要受到法律的惩处。但是，家属出现误判，导致病人死亡，则表面上是后果自负，而实际上自责和懊悔恐怕会伴随家属一生，这才是家属所不能承载之重。而且，如果在临床决策上出现错误，哪怕是家属的误判和要求所造成的，医护人员也最终逃脱不了连带责任。