循证医学与健康生活

循证医学与健康生活（通用12篇）

循证医学与健康生活 篇1

摘要：循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 是最好的临床研究证据与临床实践 (临床经验、临床决策) 以及患者价值观 (关注, 期望, 需求) 的结合。EBM是运用最新、最有力的科研信息, 指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求, 必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。

关键词：循证医学,口腔医学教育

循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科, 其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据, 结合医生的个人专业技能和临床经验, 充分考虑病人的价值和愿望, 把三者完美地结合制定治疗措施。口腔医务人员应该学习和掌握这门学科, 积极进行循证医学实践, 不但善于寻找和评价证据, 更要为自己的临床实践提供最佳证据.将循证医学引入口腔医学教育, 使学生将来能为患者提供最满意的服务。

1 口腔医学教育中引入循证医学的必要性

循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献, 并对文献中的结论进行分析和评价, 提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法, 就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科, 许多疾病由于病因和发病机理不明, 治疗手段多种多样, 争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗, 龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展, 新的技术、方法、药物、材料不断涌现, 如何针对病人的实际情况, 选择最佳治疗手段, 成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下, 以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力。口腔医学实践中循证医学的引入, 为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论, 使用当代最佳证据, 结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案, 不断提高自己的医疗水平, 使患者受益。

2 循证医学在口腔医学教育中的应用

循证医学教学即以"问题为中心"的教学模式循证医学被誉为"21世纪的临床医学", 是以"问题"为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看, 循证医学以解决临床问题为出发点, 它提出了一整套在临床实践中发现问题, 寻找现有的最好证据, 评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法, 这有助于培养学生树立正确、科学的医学观, 为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与"提出问题、寻求证据、系统评价"的全过程。结合循证医学的口腔医学教育, 既注重基础知识的掌握, 又鼓励学生学会提出问题, 独立思考问题, 通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养, 教会学生如何学习, 变"死学"为"巧学", 使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者, 由接受知识转变为探究知识, 培养学生终身学习的习惯和能力。

3 引入循证医学理念, 制定最佳治疗方案

在口腔医学教育中引入循证医学理念, 对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中, 学生是实践的主体, 在掌握一定的专业理论知识的基础上, 要学会利用计算机网络技术, 获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策, 即: (1) 临床相关的科学证据; (2) 牙科医师的经验和专业判断; (3) 患者的价值观和需求; (4) 所处的社会环境。口腔临床诊疗决策制定, 不是口腔医师单方面的决策, 患者也应该能够充分参与。在循证医学中, 培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者, 告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等, 帮助病人依据其价值观, 作出知情的选择。通过循证, 为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案, 充分体现"以人为本"的精神。

4 口腔循证医学实践面临的问题

循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段, 人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中, 还存在一些问题。首先, 循证医学证据尚需进一步发展和完善, 当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据;其次, 循证医学作为新型医学模式的出现, 在医学界引起广泛争议, 一直受到传统医学模式和专家意见的排斥;此外, 临床医务人员信息资源获取的困难, 对循证医学了解贫乏, 及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。

总之, 循证医学是临床医学发展的趋势, 它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求, 必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。

参考文献

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[3]朱凌.循证口腔医学在临床中的应用I.发展循证口腔医学实践技能的必要性[J]。中华口腔医学杂志, 2007, 42 (2) :122-123.

循证医学与健康生活 篇2

中西医理论体系的不同，根本上源于其社会文化的差异，但在其表象上则表现为传统自然观及其思维方式的不同。从中医、西医哲学思维差异;“天人合一”整体观是中医学优势所在;传统自然观及其思维方式的不同等方面阐述了循证医学与中医辨证之关系。

Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference;however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidence?oriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.

Key words：evidence?oriented medicine;medical model;TCM and WM difference;medical philosophy

循证医学是一门近十年来在国内悄然兴起的新兴的西医科学，是一种以证据为基础的医学模式，是以传统为基础的经验医学的发展和变革，简单来说，即“以证据为基础的医学”，十分相似于中医的“据证而辨”、“审证求因”。

1 中医、西医哲学思维差异

任何一门科学的发展，除了受到当时社会历史背景、政治经济等条件的制约外，哲学思想的指导也起到了极大的作用。在中国和西方截然不同的哲学思想的指导下，中医和西医走上了各自的发展道路。哲学思想中起着持久影响作用的是文化理念。

中国的先哲们认为，宇宙是连续的，万事万物之间都是通过“气”和“象”联系起来，是不可分割的。老子《道德经》以及《周易》都表现了这一种思想。所以对万事万物的认识中，也仅仅是以阴阳、五行等事物的“象”(也有人说成是“属性”)去表示它，其事物在头脑中的反映经常会随环境而改变，这一特点反映在医学上，则是同一疾病在不同的人，不同的时间、地点都会有不同的疗法，即“同病异治”。

而西方的哲人则认为宇宙是结构化的。这种思想使得人们认识事物都从微细的、具体的、静止的角度出发，表现在西医中最典型的例子就是对人体结构的具体化分析，也就是现在讲的细胞学、分子学说。在中国和西方的古代医学中，曾经出现过颇为相似的学说，即中国的五行学说和古希腊哲学家恩培多克勒的四元素学说。中国的五行学说讲的仅仅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是说肺是由金构成的;而恩培多克勒的认识却是具体的，如“神经由火、土和双份水组成”。之所以产生这种不同的结果完全是随着科技的发展、由不同的思维方式及认识所决定的，而这也导致了中西医不同的发展方向。西方医学在文艺复兴之后由于人体解剖的开展和对人体物质化学的分析得到了迅速发展。现代细胞学和分子学说虽然相似于中国的“象”，但相比之下中医的“象”更为抽象和复杂。

2 “天人合一”整体观是中医学优势所在

如果说连续和结构的观念对医学的直接作用决定了中西医发展的不同方向的话，那么从中衍生出来的系统和还原的观念则决定了医学这一门具体学科在中国和西方不同方向中的进一步升华。在中国，人们认为宇宙是个整体，所以人体的生理状况也是和自然环境高度统一的。“天人合一”就是这个道理。在西方也出现了一种类似的且很有影响的占星术，但两者有着本质的区别。中医“天人相应”思想是视人体为一个小宇宙，与大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的变化必然引起人体相应部位的变化，这是系统理念的表现。而占星术则认为天体的运动引起人体的变化，这是把人和自然相割裂的，就比如街上的`噪音引起人的反应一样。所以在中医中可通过研究某些特殊部位如面色、舌象、脉象的变化来诊察疾病，通过望闻问联系五脏六腑出现的表里、寒热、虚实、阴阳变化(也就是西方医学认为的病理变化)，采取中药、针灸、理疗等整体治疗手段，达到气血和顺、阴阳平衡，使人的正气充沛、病症缓解和痊愈。

西方医学中对人体和疾病的研究都是割裂的，对人体生理功能的研究就是把人的器官、组织、细胞进行分解，对疾病的研究也是先把人体和病原分开，再逐步深入地讨论。这就使得西医走上了与中医完全不同的发展道路，如中医学在理解整个人体的同时，把内脏发生的微妙的病机作为诊断依据，却被后人理解为模糊化;而西方医学在精确地探讨人体内各部分细胞、分子状态的同时，却忽视了对人的生命整体的把握，所以临床上多为“对症下药”。

3 传统自然观及其思维方式的不同

闭合和开放的思维方式使得中西医在认识世界和自我的方法上存在着显着差异。中医使用闭合的方式思考问题，认识世界也总是以自然社会为本位，改造自我以适应之。而在西方则是开放的思维方式，以自我为本位，改造自然社会适应“我”之需要。这种思维方式的区别也深刻地引起中西医特别是在治疗上的差异。中医针对的主要方面并不是疾病而是证，是通过增强人的抗病能力调整内环境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有着“异病同治”的说法。在这中间就可以看出“以不变应万变”的思想，即增强自身免疫能力，适应天地间环境的变化。

首先，对构成物质元素的理解不同。西方自然观认为一切事物都是由原子构成的。亚里士多德指出，原子是不可分割的，是构成物质的最小单位。因此，构成物质世界的元素是有个体的，是有形的。而我国却是气一元论自然观，即世界万物是由连续的物质——元气构成，且构成物质世界的元素——气是整体无形的。气能托起宇宙，气能穿透万物，在人体中气能推动血液，贯穿于五脏六腑之间，成为不可缺少的物质。

其次，思维方式不同。中国的传统思维方式注重人与自然、人与物、人与人之间的协调统一，善于对客观世界加以整体理解，故在中医里有重阳则热、重阴则寒、阴损及阳、阳损及阴的理论基础，在人体发病论中占据重要地位。而在中国哲学上不占重要地位的世界本原问题却是西方哲学所关心的。西方哲学认为天人各异，先辨其异，再求其合。其思维方式偏重于逻辑分析，侧重于对自然和自然观的思索，尝试对客观现象作出各种解释和说明，思维习惯于从个体出发，故难以从整体上把握客观世界。由此造成了西方医学以机械观点看待疾病，强调各种致病因子，过分依赖检查结果和理化检验数据，完全用仪器等理化手段影响人体生理、病理的变化，强调以局部病灶诊治疾病，着重于从微观机制上研究疾病。18世纪意大利医生莫干仑和法国医生毕夏分别把疾病定位于器官和组织，而德国病理学家魏尔啸创立的“细胞病理学”把疾病定位于细胞的变态。这些都表明西方医学侧重于点的研究。

中医以阴阳学说为理论基础，认为自然界万事万物的生长、运动、变化及发展的根本规律在于事物内部的两个对立方面一阴一阳间的相互独立相互依赖。只有保持相对阴阳平衡，人体才能维持正常的生理功能，才能“天人相应”不发生疾病。但是中医毕竟由中国传统文化发展而来，同样受到道家儒家的影响，所以个别医者过度重视整体，忽略了对事物本质属性的分析，忽视科学的逻辑推理及对具体形态、结构的认识，如儒家“身体发肤、受之父母、不敢毁伤”，使得中医学的解剖知识缺乏深入的探讨，因此使其无法从微观方面了解疾病的发生和发展。所以在特定的科学、文化理念及哲学思维的背景中，由于社会文化差异和思维方式不同而形成了中西医两大医学理论体系。

笔者认为，这是建立中西医结合理论的重要基础和依据。其次，两种医学体系的理论框架都不是固定的，而是在实践中新陈代谢，在吸收中重构新的理论大厦。第三，它们中的某些要素经过改造可容纳到另一个理论体系中去，在相互补充中发展自己，如中医已吸收西医学的化验、影像学等检查方法;西医也已经把针灸和中药用于了治疗。

可以通过寻找二者之间的交叉点与共同点，然后逐渐将其分化、发展，使传统中医学在某些领域或局部真正实现与现代医学的理论统一。同时，因为中医学中的某一证往往包括了西医学的多种病，而一种病又常常涉及到多种证，所以在临床实践中就应该先把中西医之间的“病”和“证”规范统一化。

医学的“循证”与“试错” 篇3

张田勘

（学者，资深媒体人，著有《生命存在的理由》等书）

6月2日凌晨4时20分许，湖南中医药大学第一附属医院发生了一起暴力伤医事件。患者因肺癌并发转移，抢救无效死亡。参与抢救的值班女医生和一名怀孕五个半月的值班护士被家属暴力殴打致伤，家属还逼值班医生下跪，并继续对其实施殴打。

此事被曝光后，舆论大多指责患者家属，认为其打人有错。而且，由于怀疑打人者是公务员身份，更引发了公众的愤怒。

然而，也有人认为，这起事件的起因是，家属的治疗意见没有得到尊重，是医护人员的一意孤行造成了患者死亡的严重后果，因此医护人员被打相较于患者没有得到科学的治疗而死亡只是小事一桩——简言之，就是“打人有理”。

上述说法的部分事实得到了被打女医生王雅的“印证”。据她回忆，当时患者有并发症，家属情绪比较激动，要求医生使用肾上腺素。王雅给患者做了心电图检查及心肺复苏等措施，并没有按照家属的要求做。在救治持续了20分钟后，患者因抢救无效而死亡。

但是，医护人员没有按家属的要求去做就被打，显然不是理由。

在这一事件中，姑且不论打人者的公务员身份以及打人违法的问题，仅就临床医疗的基本问题和科学问题而言，也需要弄清事实，以便能够更清楚地知道为何家属打医护人员是错误的。

诊治疾病是一个“术业有专攻”的问题，因此，需要遵循的一个原则是——患者服从医生的诊治决定，但是医生要与患者和家属进行协商并取得同意。所以，疾病的诊治过程是患者及家属听从医护人员意见，而不是反其道而行之。这种情况就如同乘飞机，乘客当然要服从机长的指令，而不是乘客“指挥”机长。

医学专业对于疾病救治有许多原则和标准，其中一个金标准就是“循证治疗”或者“循证医学”，就是在总结以前疾病治疗的经验、教训和原理的基础上，得出符合某种疾病的最佳的或利大于弊的治疗措施。

在本次诊治措施中，王雅医生没有听从患者家属的意见给患者使用肾上腺素，而是先做了心电图检查及心肺复苏。医生之所以这么做，当然有多方面的原因，其中最重要的就是，既往治疗类似的病人有相同的治疗原则，而且还有王雅医生作为专业人员的经验。

其次，抛开这一病例的具体情况不谈，在临床上即便治疗未曾经历过的疾病和病人，或者所遇到的病人是特例，不可能完全遵循此类疾病既往的治疗原则和经验，在医疗上也有一个原则，即“试错疗法”。试错方法不只是在医学上频频使用，而且在所有的科学试验和人们的生活中都在使用。

2003年“非典”流行，经过无数次的试错治疗，才找到了正确的治疗方法。而在此前接受试错治疗的患者实际上也是在为医学和他人做贡献。

当然，问题的纠结之处在于，如果患者或家属的意见是对的而医生的诊治是错的，又该如何处理？这正是家属打医护人员和有人支持打医护人员的理由，因为医生没有按患者和家属的“正确”意见办。

其实这个问题的答案也比较明确。一是，即便如此也不能打医护人员，因为那样做是违法的。其次，从概率上看，专业人员出错与非专业人员出错的比率不在一个档次上，换言之，专业人员的判断要更为准确，否则就不会有“三百六十行”了。此外，如果医护人员出错，他们能负得起责，但家属和患者出错就负不起责。

医护人员是否有错、医生是否按照循证医学的要求和医院的专业规定来抢救病人，应当由医疗鉴定的结果来判断。如果错了，等待医护人员的不仅有医疗行业的纪律和责任进行处分，其专业信誉会降低，甚至以后不能行医，而且还要受到法律的惩处。但是，家属出现误判，导致病人死亡，则表面上是后果自负，而实际上自责和懊悔恐怕会伴随家属一生，这才是家属所不能承载之重。而且，如果在临床决策上出现错误，哪怕是家属的误判和要求所造成的，医护人员也最终逃脱不了连带责任。

循证医学与治疗药物的关系 篇4

1 临床治疗药物现状

我们现在已经进入科技高度发展的社会。随着现代医学模式的应用和转换、人们的健康观念的更新。临床治疗药物要求进一步提高, 药物是我们进行防病治病的重要组成部分。随医药的开发和医药科学的发展, 临床应用的药物品种不断增加, 我们同时存在着对新药的疗效需要认可, 还存在对老药疗效是否下降, 应该被市场取代等问题。

2 循证医学定义

我们以往的传统临床医学是一种实践经验医学。医疗工作者在临床实践中, 根据临床医疗专业技能和在临床治疗中总结经验教训和知识, 进行总结、搜索和归纳疾病的特征和特点, 运用主观的推理原理来进行相应的诊断和经验性治疗。

2000年David Sackett教授对循证医学再次定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验, 考虑患者的权利、价值和愿望, 将三者完美地结合以制定出对患者的治疗措施[1]。究其循证医学核心思想是:对待医疗决策和方法, 都应该进行客观、实际的临床科学研究, 并取得确凿的依据。

3 循证医学与药物应用

药物也医生治疗疾病的主要的方法, 但是不合理、及无科学依据进行药物治疗可能事得其反, 也可以引起严重的临床不良后果:不仅能够明显的降低药物临床疗效, 治更能够贻误病情、加重病情, 增加临床药品的不良反应和毒副作用的发生, 浪费有限的医药卫生资源[2]。

例如:我们临床常用的硝苯地平 (心痛定) , 长期临床应用观察, 硝苯地平能有效降低血压, 副作用微小, 无明显的肝肾毒性, 长期受到患者及临床医生的大量的应用, 一度成为临床应用最为广泛的治疗心、脑血管疾病的常用药物广泛用于临床。但经过大量的循证医学的对照研究和大量的临床实验数据分析表明, 硝苯地平在短效的降压和扩张冠状动脉等方面有一定的临床疗效。长期观察硝苯地平可明显增加心肌梗塞和突发心血管事件等危险, 而且随着药物剂量增大, 和应用时间的延长危险也越大[3]。通过循证医学发现一种应用达20年的药物, 最终被发现纯在着非常明显的安全性问题。例如许多经循证医学对照研究、观察到的药物治疗作用。利多卡因是治疗心肌梗死患者伴有严重的室性心律失常首先应用的药物, 但经循证医学研究观察虽可减少或控制心律失常, 但能够增加心肌梗死患者的猝死率, 而临床上对原来对应用β受体阻断剂纠正室性心律失常的作用较弱, 效果没有利多卡因, 确切, 但循证医学观察研究能显著的降低心肌梗死的病死率和再生率, β受体阻断剂在心肌梗死的二级预防中有着非常重要的作用[4]。

4 循证医学与治疗药物评价

目前进行评价临床治疗药物疗效最科学、最公正的方法循证医学[5], 通过循证医学细致观察和研究可以得出真正能够让患者信赖的用药依据和标准。循证医学对临床治疗药物的证据质量评价水平分为5个等级[6]:一级:大样本特定病种的系统随机对照试验。二级:足够样本单项随机对照试验。三级:非随机有对照的临床观察。四级:无对照病例系列观察。五级:专家个人经验。

循证医学进行评价临床治疗的一种药物的疗效, 最终是满意的终点为评价, 即对临床药物进行评价药物对病人的的远期治疗影响和对对病人的病死率和临床愈合的综合的影响。采用积极的循证医学模式来进行临床药物评价研究, 可以为临床治疗提供准确、规范的药物基本信息, 这能够有效的提高临床上对药物应用的合理性, 还可以有效的能规范医院药品管理, 建立临床正确的基本用药目录, 使临床医生在合理选择治疗药物的问题上能遵循循证医学的基本原则坚持科学的态度, 有证可循, 可以充分保证临床用药合理, 给药方案将更加趋于高效、安全、经济、合理。

摘要：目的探讨循证医学与治疗药物的临床关系。方法对照文献资料, 和临床治疗药物进行充分的结合, 进行总结分析。结果应用循证医学对治疗药物可以起到正确的指导合理应用。结论采用积极的循证医学模式来进行临床药物评价研究, 可以为临床治疗提供准确、规范的药物基本信息, 这能够有效的提高临床上对药物应用的合理性, 还可以有效的能规范医院药品管理, 建立临床正确的基本用药目录, 使临床医生在合理选择治疗药物的问题上能遵循循证医学的基本原则坚持科学的态度, 有证可循, 可以充分保证临床用药合理, 给药方案将更加趋于高效、安全、经济、合理。

关键词：循证医学,治疗药物,临床关系

参考文献

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[2]曾繁典.国家药物政策与临床合理用药[J].医药导报, 2003, 22 (1) :326.

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[4]王曾礼, 刘鸣.经验医学向循证医学转变的必然[J].华西医学, 2000, 15 (1) :10～11.

[5]沈爱军, 陈飞虎.运用循证药学指导现代药学工作[J].药学服务与研究, 2004, 4 (4) :323～324.

循证医学与健康生活 篇5

【摘要】随着医学科学的迅猛发展，临床实践日新月异，新的医学证据源源不断产生，用以填补的空白或迅速更正、替代原有的旧证据。这也正是开展循证医学价值的所在，循证检验医学是EBM的一个分支,是一种求证医学实证医学，传统检验医学是一种经验医学，现代临床检验医学的基础是数字医学,它将以巨大的动力推动现代医学的不断发展和完善。

【关键词】循证医学;循证检验医学;诊断性试验评价

当今时代是“证据的时代”（evidence era）。医疗事故，有效而经济的医疗保健措施也需要证据的证明。1972年，循证医学奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英国著名流行病学家，内科医生，出版了极具影响力的著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》。他在该书中明确地阐明了一些基本的原理。他主张，由于卫生健康资源有限，所以这些资源应该合理地运用在那些已经在适当设计的评估中表现出有效的卫生健康服务的方式上。国际著名的临床流行病学家，加拿大麦克马斯特大学的David Sackett教授予1992年正式提出“循证医学”（evidence based medicine, EBM）的概念。

1循证医学（EBM）

1.1循证医学的含义David Sackett将EBM定义为“慎重，准确和明智地应用现有临床研究中的道德最新，最有力的科学研究证据来对患者作出的医疗决策”。故EBM强调的是对证据的重视和遵循。近年来医学界不断爆出惊人的事实：如“王牌抗心律失常药物利多卡因的价值受到质疑，此药能纠正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常规低血容量，低血浆白蛋白病人的补充，医学界呼吁禁止盲目使用”等。

1.2EBM的证据证据是EBM的基础，是来源于设计合理，方法严谨的随机对照实验（randomized controlled trial, RCT）及对这些研究所进行的系统评价或Meta分析结果,这些依据是通过严格筛选和评价方法从大量医学文献中概括出来的，因此它被认为是评价临床治疗的“金标准”。

EBM证据分级 :Ⅰ级证据：按照特定病种的特定疗法收集的所有质量可靠的随机对照试验结果所作的系统评价（systematic review,SR）或Meta分析。Ⅱ级证据：单个的样本量足够的随机对照实验结果（RCT）。Ⅲ级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究，其可分为：Ⅲ-1级——设计良好的对照试验，但未用随机方法；Ⅲ-2级——设计良好的队列研究或病例对照试验。Ⅳ级证据：无对照的系列病例观察，其可靠性较III级高。Ⅴ级证据：有威望的专家基于临床经验的描述研究或专家委员会的意见。

由此看，循证医学的证据绝非一家之言，一孔之见。EBM强调不使用陈旧过时的证据，而是使用当前最好的证据。新的证据源源不断产生，用以填补证据的空白，或迅速更正，替代原有的旧证据。这也是开展循证医学价值，它将以巨大的动力推动现代医学不断发展和完善。

2循证检验医学（evidence-based laboratory medicine；EBLM）

2.1EBLM的含义是EBM的一个分支。EBLM是一种求证医学、实证医学，是一种

寻求和应用最好证据的医学，包括证据的查询和新证据的探索。

EBLM是应用大量可到的临床资料和检验以及在证据的基础上，研究检验项目的临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用的检验项目及其组合。EBLM的主要研究方法离不开流行病学的基本理论与方法。一个最佳的研究证据，是由客观可靠的数据和标准以及具体分析评价方法来确定。

2.2EBLM的研究方法（1）随机对照研究（RCT）；（2）系统评估（systematic review；SR）；（3）临床指引（clinical guideline；CG）

2.3EBLM与质量管理的关系根据以患者为中心，为临床提供正确可靠的检验信息这一前提，临床实验高质量管理主要应考虑整个检验系统的严格控制，保证检验结果的正确，及开展了实验的合理性、有效性。质量是临床实验室的生命［1］。

如何做好临床实验室质量管理，因而起码要回答三个问题：（1）开展这项试验给临床诊断，疗效观察，病情转归带来哪些帮助；（2）假设不开展这项实验，给临床患者会造成何种损失？（3）这项实验与其他类似实验相比较，优越性有哪些？

在2000年检验专家向卫生部建言；出台《临床实验室管理办法》，根据临床实验室与国际临床实验室质量管理模式接轨，同时提出适合我国经济发展现状，适合我国国情的实验室基本资格要求，并适合不同级别临床实验室质量管理方案。据统计全国约九万个临床实验室。据《临床实验室管理办法》临床实验室定义：（收取费用）“根据国际标准化委员会ISO/DIS 15189·2-2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》中的定义，指以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、生物物理学、免疫学、化学、血液学、血液免疫学、细胞学、病理学或其他检验的实验室统称临床实验室。也称之为医学实验室。”该定义分别明确了（1）目的：为健康提供信息；（2）材料：取自人体；（3）方法：实验方法。

目前国际上对临床实验室的质量管理主要分别CLIA 88为代表的法律文件和ISO 15189主要推荐标准两种形式。CLIA 88是1988年又通过了对CLIA 67的修正案临床实验室改进法案，简称CLIA 88，并于1992年正式实施。1999年，国际标准化组织制订了医学实验室的管理标准,即ISO 15189《医学实验室-质量和能力的专用要求》［2］。CLIA 88着眼于政府对临床实验室的外部监控，是政府对实验室强制执行的资格要求，ISO 15189主要强调实验室内部质量体系的建立，在此基础上建立的实验室认可制度是一种自愿行为，是实验室质量保证的较高标准。

由于检验医学自动化程度的提高，在临床实验诊断和治疗构成中越来越显示出重要性。传统检验医学是一种经验医学，现代临床检验医学的基础是数字医学，利用现代设备将现有的信息技术应用到患者测试结果的数字化中，利用数据分析疾病的内在规律，实现循证检验医学的实际应用，规范医疗行为，防范医疗事故的发生［3］。

3循证检验医学与诊断性试验评价原则

（1）诊断性试验评价是建立在严格的科学设计，可靠的检验方法，高质量检验结果的基础上缺乏某一项评价都难以进行；（2）一个良好的诊断试验被应用时，只有在严格质量管理的前提下，才能重复其效用，发挥其最佳的临床应用价值；（3）选择何种检验项目（及组合），用于临床何种目的，必须遵循EBLM的原则；（4）检验结果的临床解释，按EBLM有关理论及方法，解释才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM关于诊断性试验评价原则进行科研设计及论文撰写才能取得有价值的成果。

4诊断性试验评价的相关指标

4.1敏感度（SEN）-真阳性率敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100

理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。

4.2特异度（SPE）-真阴性率特异度(SPE)% = TN/(FP+TN)×100 = d/(b+d)×100

理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。

4.3阳性预测值（positive predicative value，+PV）阳性预测值(+PV)% = TP/(TP+FP)×100 = a/(a+b)×100

是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。

4.4阴性预告值（negative predicative value，-PV）阴性预测值(-PV)% = TN/(TN+FN)×100 = d/(c+d)×100

理想的-PV 100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。

4.5诊断效率诊断效率(ACC)% =(a+d)/(a+b+d+c)×100

4.6似然比阳性似然比(LR+)=敏感度/(1-特异度)= a/(a+c)/b/(b+d)

真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。

阴性似然比(LR-)=(1-敏感度)/特异度 = c/(a+c)/(b+d)

似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率,及验后概率。

4.7诊断指数诊断指数 =敏感度+特异度

5几种方法联合应用

5.1平行试验(parallel test)是只要一种检验是阳性即判断“异常”，这种联合提高了敏感度，降低了特异度。

平行检验敏感度 =敏感度甲 +(1-敏感度甲)×敏感度乙

5.2序列试验(serial test)是所有试验阳性才判为“阳性”。这种联合提高了特异度，降低了敏感度。

平行检验特异度 =特异度甲×特异度乙

序列检验敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙

序列检验特异度 =特异度甲 ×(1-特异度甲)×敏感度乙

举例：

试验甲:敏感度=80%,特异度= 90%

试验乙:敏感度= 90%，特异度= 85%

平行试验敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%

平行试验特异度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%

仍以上例为例:

序列试验敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%

序列试验特异度 =0.90×(1-0.90)×0.85 = 0.985 = 98.5%

6诊断性试验证据的评价原则

6.1真实性（1）是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断法(金标准)作过比较研究;

（2）被检查的病例是否包括各型病例(轻、中、重、治疗、未治疗)及个别易于混淆的病例;

（3）无论诊断性试验的结果如何,参考标准是否可照常应用;（4）如将该试验应用于另一组病例,是否也具有同样的真实性。

6.2实用性（1）试验可否在本单位开展,并能正确进行检测;（2）临床上能否估算出疾病的验前概率;（3）得到的验后概率是否有助于对病人的处理。

6.3适时性

7循证检验医学的实践

（1）确定问题；（2）寻找最佳证据；（3）评价证据；（4）将最佳证据应用于临床决策；

（5）通过实践提高自身学术水平及医疗质量，检验医学的临床应用及方法学评价在检验工作中应用［4］,按循证检验医学的评价原则,标准及要求进行研究，取得不少成果。

从循证医学到循证管理 篇6

即便不是医生，作为病人，也知道看病中经常遇到的困惑。同一种疾病，表现出的症状却有所不同；针对某一疾病的特效药，可能用在张三身上很灵而用在李四身上不见效；患者的情况不同，同一套治疗方案，对王五最佳而对赵六不佳。所以，循证医学强调三个方面：临床证据、医生的个人经验、患者的实际情况和意愿。医生要把这三个方面整合起来，寻找针对特定患者更为敏感和更加可靠的诊断方法，制定更为有效和更加安全的治疗方案。

人们可能会有疑问：循证医学强调证据，难道过去的医疗活动就不重视证据？解答这一疑问的要害，在于证据的差异。以往的医疗活动，本质上就是一种经验加实验的活动，所以，没有不重视证据的医生。医生治病的根据，是自己的临床经验，同时参照借鉴其他医生的经验，运用教科书设计出的诊断和治疗方法，在证据不充分或不确凿的情况下进行问诊、检查，辅之以实验室化验检验，按照已经掌握的证据作出判断，试验性地运用药物，同时观察治疗中的病情变化，用药后的不同反应，进而获得治疗是否有效、是否可行的新证据，再决定是否继续使用相关药物以及如何调整治疗方案。这种看病方法确实是有效的，然而也是有局限性的。其局限性主要表现在以下方面：首先，经验会排斥未知的新药物和新方法，临床医师不知晓的东西，肯定不会得到应用；其次，由于因果关系的复杂性，会形成错误的经验与习惯，例如，没有疗效的药物会由于安慰剂效应而在经验上表现出有效，有害却未能被经验感知的技术方法被误认为无害而继续使用；再次，通过实验证明或者理论推导证明有效的药物或治疗方法，实际效果不见得符合实验结论或者理论说明，如某种化学药物在理论上可以扩张血管，动物实验也证明了具有扩展血管的效果，但临床用于心血管疾病后却适得其反。循证医学就是针对这些局限性，用大样本的随机对照临床试验，对所有证据进行系统评价，汇总证据进行全面分析，以求取得不断改进的医疗效果。其取证的范围不限于一个医生一家医院，甚至不限于一地一国，主张应用统计学方法进行荟萃分析（meta-analysis），推进医学的发展。

在管理学界，很早就有人注意到了管理与医疗的相似性。英国的管理学家厄威克，在20世纪40年代就针对管理研究与企业经营实践的脱节进行调查，提出以医学为样板进行管理学研究的设想。厄威克认为，医学和管理学都是实践的艺术，同时也都是有缺陷的学科。以医学为对照，我们可以发现，如果没有研究而仅仅依赖个人的实践经验，所得到的知识和智慧是有用的但又是有限的；反过来，如果脱离了实践仅仅进行纯理论的研究，所形成的知识则有可能是没有实际效果的，而且可能误入歧途。所以，他强调要以医学院的范式来重建商学院，在实证研究上有新的突破。否则，管理教育的象牙塔和企业经营的水晶宫就会变成两股道上跑的车。不过，尽管有厄威克这样的学者敏锐地感到管理学有向医学学习的必要性，但响应者不多，尤其是在经济学理性方法的影响下，管理学研究更多地偏向于“科学化”而离开了“艺术化”，偏离管理实践的趋向没有得到根本性改变。直到20世纪90年代，菲佛和萨顿明确打出“循证管理”的大旗，为管理学向医学学习提供了一种新的思考模式。

菲佛和萨顿指出，医学界一直没有偏离证据的支持来发展学科知识。这需要用事实代替传统观念，以事实为依据进行经营决策。同医学界相比，管理界存在着太多地不尊重事实的问题。在《管理的真相》中，他们揶揄说，英特尔的前董事长格鲁夫（Andy Grove）得了前列腺癌，他会很自觉地采用循证方式，尽可能搜集所有关于前列腺疾病的资料，跟踪各种相关数据，比较各种治疗方案的优劣和风险，用可信的证据引导自己进行治疗方案的选择。然而，同一个格鲁夫，在董事会进行决策时，则盲目相信期权激励可以带来好的经营效果，尽管期权的效用缺乏足够的证据，也没有令人信服的激励效果事实，但他却对期权激励深信不疑。之所以会在医疗和管理上产生这种差别，就是因为格鲁夫在治病时相信事实，而在管理中相信“传言与胡扯”。不仅是格鲁夫有这样的问题，而且几乎到处都可以看到这种缺乏证据的管理。更重要的是，这种问题不仅常见于不景气的企业和不高明的管理生手，而且更常见于“看起来很好”的企业和精明过人的企业高管。

菲佛认为，在管理中，最常见的问题有三种：一是不适当的标杆，二是看起来有效的做法，三是意识形态的影响。

所谓不适当的标杆，就是常见的“学习先进经验”。别人的管理经验确实值得学习，然而，对别人的经验，绝不能随意拿来。管理者不仅要看到别人的成功，更要看到这种成功背后隐含的机制和道理，还要认真分析这种成功的情境和条件，没有这样的扎实工作，仅仅看到别人的绩效就眼红“他能做到我为什么做不到？”十有八九要碰钉子。美国的联合航空公司学习西南航空公司加快周转、降低成本的经验，外表上模仿得十足十，结果却失败得一塌糊涂。有的美国汽车企业模仿日本丰田的生产管理方法，但学了十多年仍然达不到丰田的效率和质量。有些聪明的主管在模仿他人失败后，不得不感叹说：“我们选错了标杆，我们不该照抄别人怎么做，而该模仿他们怎么想。”菲佛进一步补充道：当管理者选择标杆时，应当反问自己下列问题：（1）你选择的榜样，其取得成功的奥妙是不是就是来自你要模仿的那种实践？（2）将要采用的做法，同提高绩效之间具有什么逻辑关系？（3）即便前面两个反问都能得到很好解答，还要再追问一句，这种学习有没有什么副作用？如果有副作用，有没有缓解方法？没有这样的反问和追思，所选择的标杆很有可能是错误的，即便没有错误也可能对你并不适当。

所谓看起来有效的做法，就是不管情境的差别，盲目相信别的公司或者自己过去已经取得的成功经验。例如，一个卓有成效的经理人，到了一个新公司后，感到新公司的薪酬制度很差劲，就十分卖力地要求他的人力资源经理去学习和模仿他原来所在公司的薪酬政策。这位经理人并没有意识到，这两个公司在规模、市场、客户方面有着很大的不同，在前一个公司具有很好效果的薪酬政策，到后一个公司就不见得同样奏效。这种失误，在管理人员中十分常见。假如调查十个企业的绩效评估方法，就不难发现，这些公司的绩效评估体系、内容和实施方案，十有七八都是“山寨”来的。如果遇上一个品行不端的掌舵人，这种“看起来有效”的经验往往会暗藏玄机。如著名的“链锯艾尔”（即艾尔 · 邓拉普，Al Dunlap，以凶狠裁员的铁腕手段著称），他以不惜损伤公司元气的方式，通过大量裁员形成威慑，使股票市值和短期财务指标迅速好转，先后在阳光公司（Sunbeam）、斯科特纸业公司（Scott Paper）都采取了这种方式，把自己包装成“美利坚商业史上最成功的经理人”，最后被美国证券交易委员会以欺诈罪起诉。所以，菲佛指出，当面对看起来有效的做法时，也应该反问自己下列问题：（1）你能否确定，过去的成功确实同这种做法有关。例如，销售提成是否真的能够持续增加销量？（2）现在的情境，包括业务、技术、客户、商业模式、竞争环境等等，是否同过去的情境有足够的相似性？确信过去的做法现在依然行得通？（3）你为什么认为这种方法是有效的？其中的逻辑是什么？有没有不同的逻辑解释？只有经受住这种反问，才能使“看起来有效”变为真实的有效。

所谓意识形态的影响，就是管理者的“成见”。每个管理者都有程度不同的“成见”，相信某些管理措施确实有效，用信仰代替事实。凡是开口闭口“我认为”的，一般都会表现出明显的成见。菲佛举例说，用信仰代替事实最明显的例子，就是以股票期权作为高管薪酬。许多人相信股票期权的激励作用，导致21世纪以来出现了一波又一波的公司财务丑闻。越来越多的人认识到，股票期权刺激了企业高管的欺骗和造假行为，扭曲了决策的时段导向，推动了短期行为和高管自肥，培育出了一大批“肥猫”（Fat cat）。按照信贷评级机构穆迪（Moody's）的研究，期权奖励会最终造成一种导致欺诈行为的氛围。更重要的是，没有确凿无疑的证据支持期权能够提高上市公司组织绩效的逻辑（当然，这一判断有例外，对未上市的创业型小公司来说，证据表明股票期权有一定的正面激励作用）。除了期权外，企业经营中类似的意识形态影响还有许多。例如，许多人对“占位优势”深信不疑，但事实却是“首位”的失败概率出奇的高。能够在商场发展壮大的企业，往往不是首创者。所以，菲佛认为，为了避免意识形态的不当影响，管理者应该反问自己下列问题：（1）对某种管理实践的偏好，是因为符合自己对人与组织的直觉还是符合事实？（2）相信或者不相信某一观点，是否得到了同等程度和同等数量的证据支持？（3）是否因为固有的信仰而不去搜集并考虑有关的数据资料？

有了上面这些反问，加上对这些反问的回答，就可以步入循证管理的大门。回答这些反问的过程，就是关注事实、分析情境、放弃成见的过程，是循理寻找证据的过程。由此可以看出，循证管理并不复杂。正如菲佛和萨顿在《管理的真相》中所言：“以证据为基础的管理方法，能够改变每一位管理者的观念和行动。首先，它是一种洞悉世界的方法，是一种思考如何磨炼管理技艺的方式。循证管理的理论前提是，尽量利用更合理、更深入的逻辑，充分援引事实，能帮助领导者更出色地完成自身工作。循证管理认为，直面确凿的事实，明辨传统管理经验中真假参半的危险传言，拒绝频繁被误认为合理建议的胡说八道，能给组织带来更好的绩效。”

循证管理从循证医学拿过来的，并不是多么高深的学说，而是尊重事实的基本常识。菲佛说：“循证医学和循证管理，需要的是一套有着两大元素的思维方式：首先，愿意把个人信仰和传统观念放到一边，坚持听信事实，并根据事实采取行动；其二，不懈地收集必要的事实和信息，做出更明智、更有见地的决策，跟上新证据的发展步伐，利用新的事实更新实践。”

用事实代替观念，这就要求管理者放弃“公认真理”和“意识形态”。菲佛分析了博彩业的某些根深蒂固的观念，这些观念深入人心的程度，到了这一行业中的多数人不假思索就会遵循的地步。然而，偏偏有人不信这个邪，哈佛商学院的洛夫曼（Gary Loveman）在进入这一行业调研后发现，许多人认为提供折扣客房可以吸引赌客，但他通过详尽的数据分析和实验，发现提供125美元的客房折扣，远远没有提供60美元赠送筹码对顾客的吸引力大。棒球队的经理人，往往认为球员的个人技术对于赢球有着决定作用，“要成功，就要聘用大明星”。然而大量统计数据反映出的事实是，球队的赢球记录，同聘用明星球员支出的高额薪金没有相关性。中间状态正处于上升期的球员，比那些明星球员更具有优势。相信明星的人，往往会忘记一个显而易见的事实—过去的表现并不能保证将来的成果。以事实为依据，尽可能依靠大量的统计数据和可观察验证的事实资料进行决策，管理就会进入一个新境界。

循证管理并不复杂，它的基础，本质上是对“有限理性”的新理解。医疗与管理的研究，同自然科学的研究不一样。在自然科学研究中，理论不成熟时就不会去应用。而医学不成熟，病人还得医治；管理学不成熟，企业还得经营。所以，有限理性的思想，对于医学、管理学这类学科，具有更为重要的意义。当医生治病时，既要尊重前人和自己的经验，又要通过不断观察和实验来修正自己的经验；当经理人从事管理时，既要掌握和运用管理学理论提供的思路和方法，又要根据经营实践不断检验和调整自己的行为。尤其要指出的是，循证管理之“证”，不仅仅来自管理者自身，而是来自尽可能多的管理实践。譬如，循证医学就需要在全国甚至跨国进行证据的搜寻和研究，在证据的统计、归纳和分析方面尽可能采用科学方法。循证管理现在还没有出现类似循证医学的“证据中心”，但在观念上，需要参照医学界的循证思路。

循证医学、中西医结合与临床实践 篇7

“循证医学”的概念刚刚提出来的时候就已明确, 循证医学的目的是要解决临床问题。因此, 最初循证医学关注的焦点是对某一特定的临床问题寻找和发现最佳的定量研究的客观证据, 用于解决该临床问题[1]。这一早期的聚焦点旨在弱化“将直觉、未经系统整理的临床经验和病理生理学原理作为临床决策的足够基础”, 强调“检查来自临床研究的证据”。以后的版本则强调, 单有临床证据永远也不足以作出正确的临床决策:临床证据本身很少告诉我们对面临的某一具体病人应当怎么做, 它们只是提供了有用的信息, 使我们能作出更符合这些信息的决策。因此, 更新后的循证医学概念是, 临床医师必须结合病人的情况不断寻找和评价临床证据, 然后对该个体病人治疗后可能的得益与风险、费用和伴随的各种不便进行权衡, 结合病人本身的价值和意愿, 作出可行的临床决策[2]。

因此, 对病人进行治疗之前, 医生首先要充分了解目前有哪些可供治疗的手段, 从疾病的机制、治疗手段是否合理、已有的临床证据是否已经证实了这些治疗的有效性和安全性来进行选择, 信守的原则是“让病人得到目前为止所能得到的、经过验证所能得到的最有效治疗, 不给予病人无益甚至有害的治疗”。在此基础上结合病人的个体病情和和治疗需求作出临床决策。以慢性心血管病中的稳定型心绞痛为例, 虽然对重度心绞痛和左主干病变、三支血管病变病人, 血管重建[冠脉介入术 (PCI) 和冠状动脉旁路移植术 (CABG) ]可以改善心绞痛的症状和预后, 但对轻中度稳定型心绞痛病人, 尚无优于药物治疗的临床证据。现行临床指南中推荐的三类一线药物 (硝酸酯、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂) 可以有效地缓解和预防心绞痛, 应当首先考虑。对疗效不满意、有禁忌证, 以及不能耐受这些西药的病人选用安全有效的中药治疗, 符合我国病人的意愿, 也符合循证医学原则。我国的临床实践证明, 不少这类病人使用中成药作为辅助治疗取得一定效果, 并且乐于接受, 依从性好。而用于改善这些病人的预后 (预防心肌梗死、心血管死亡等事件) , 抗血小板和他汀类稳定动脉粥样硬化斑块的治疗有较多临床试验证据, 应当首先推荐使用, 对于一些有禁忌证和不能耐受的病人, 正在积累中药的临床试验证据, 应当得到明确的结论, 被多个临床试验证实后再可推广。

中西医学并存是我国的客观现实, 两者优势互补的结合是正确的方向。而在具体的做法上还有许多问题有待探讨。例如, 许多一线医师使用的中成药虽然是经国家批准的, 但在药品质量、药理机制、临床证据上还有不少欠缺, 亟需补充。新的中成药以它们为对照药难以立证, 缺少安慰剂对照和量效关系研究, 安全性监测不足, 等等。我们在2010年发表《关于中西医结合心血管病临床试验的若干问题》[3], 提请有关各方对临床试验规范的重视, 已经得到许多临床医师、研究者和研究申办者的认同, 并在付诸实施中。

最后, 也要看到临床证据有它的局限性。根据GCP原则, 临床试验的科学性和对受试者的保护是两大要素, 没有十全十美的临床试验, 也没有放之四海而皆准的临床试验结果, 再好的临床证据也只是医师治病的依据而不是可以照搬的菜谱。同样, 基于临床证据而作出的诊疗指南和专家共识也不是可以照搬不误的教条。临床医师必须有熟练的技能, 以认真负责的态度对病人的病情有全面深入的了解, 才能正确运用指南, 达到给病人最佳治疗的目的。

总之, 中西医结合并不是一件固定模式的工作, 在临床实践中更不能照葫芦画瓢。以人为本, 遵循循证医学的原则, 将规范化治疗和病人的个体特点相结合, 以改善病人症状和预后为最终目的, 是我们目前和今后努力的方向。

参考文献

[1]Sackett DL.Evidence-based medicine is the conscientious and judi-cious use of current best evidence from clinical care research in themanagement of individual patients[J].BMJ, 1996, 312:71.

[2]Haynes RB.Evidence-based medicine is the integration of best re-search evidence with clinical expertise and patient values[J].ACP JClub, 2002, 136:A11.

艾滋病预防干预与循证医学 篇8

1 循证医学的基本概念

1.1 循证医学

循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 即为“遵循证据的医学”, 著名流行病学家、牛津大学首任循证医学主任Sackett将其定义为:慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施[3,4]。其核心思想是在医疗决策中将证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合, 既反映了医学的最高目标, 又对医务人员提出了更高的责任要求[5]。早期的循证医学仅仅包括临床实践, 是解决疾病病因、诊断、治疗和转归等临床问题的一种新的实践模式。随着循证思想的发展, 慢慢地出现了循证治疗、循证护理、循证精神卫生等诸多循证医学的应用领域。卫生决策者开始运用循证医学的思想处理和解决群体的医疗卫生问题, 并根据这些评价证据制定医疗卫生政策和进行卫生保健系统管理。因此, 香港中文大学唐金陵等认为对于宏观决策者循证医学是基于现有最好的证据、兼顾经济效益和价值取向、进行医学实践的科学[6]。

1.2 基本步骤

①提出问题, 根据现有资料, 提出一个或数个拟解决的并且有现实意义的问题;②检索证据, 根据问题检索现有的最好的证据, 不同的研究方法所提供的证据质量的高低不同 (表1) ;③评估证据, 对一项研究证据的评估包括3个方面:研究的方法学质量如何、研究显示的效果的大小和精确度以及研究结果的外推情况;④综合决策, 依据证据、资源、价值观经济水平以及现有的医疗卫生条件进行综合的决策;⑤后效评价, 找出与预期结果的差距和原因, 籍以提高医疗决策的标准化和合理性评价[7]。

1.3 分析方法

系统综述 (systematic review) 指针对某个主题进行的二次研究, 在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行, 综述过程要依照一定的标准化方法。高质量的系统评价可以指导临床决策和总结当前相关领域的观点, 主要包括:一是系统全面地收集所有有关的发表和未发表的研究;二是应用恰当的统计学方法对所收集的研究进行分析处理, 并对其结果做出最后评定[8]。Meta (Meta analysis) 分析, 是EBM中最常用的系统评价方法, 此是汇总多个小样本随机对照试验或者其他试验进行总体效应评价的一种方法, 是对传统综述的一种改进。利用Meta分析, 通过回顾和观察, 对多个研究结果间的效应进行合并, 增大样本含量和检验效能, 在现有资料基础上进行综合, 针对某一问题的综合研究提供系统的临床实践标准[9]。

2 艾滋病预防干预中的循证实践

自从1981年在美国男性同性恋中发现首例艾滋病病人以来, 艾滋病已蔓延至全球5大洲的210多个国家, 给许多国家和地区的人类带来了严重的危害[10]。可以说, 艾滋病是一个严重的公共卫生问题, 而且还是一个人类发展问题。有资料显示, 健康教育是当今世界公认的遏制AIDS流行传播的有效措施[11]。复旦大学何纳研究认为, 防治艾滋病需要投入更多的资源以促进安全性行为和提高自愿咨询检测人数[12]。于是在过去的20多年中, 在全球实施了针对不同人群为数众多的艾滋病控制措施和干预模式, 国内如:北京的邓鹏翔等针对女性性工作者采用推广使用安全套干预[13];中国疾控中心王临虹等针对孕妇采取抗逆转录病毒药物、安全分娩、人工喂养的综合干预[14];广西的张振开对男男性行为人群 (MSM) 采用到其相对固定的活动场所发放宣传资料、安全套和润滑剂, 张贴宣传海报并定期举办小型座谈会[15];四川的康均行对吸毒人群进行替代干预[16]。此外, 山东的林云霞等[17]和安徽的潘和平等[18]分别针对建筑工地农民工和艾滋病家庭环境卫生进行了干预措施的研究。国外有资料认为, 安全套的使用是控制AIDS和性病传播流行最经济有效的措施之一[19]。面对众多的干预措施, 目前尚缺少统一的效果评价标准, 而要考察这些干预的效果, 就离不开循证医学的思想。北大的詹思延认为, 经过严格的设计、检验和评价的研究和调查, 如果某种干预措施确实能够显著减少和降低不良结局或危险因素, 而当这一干预措施付诸实施就可以降低HIV感染、发病或死亡率[20]。随着干预措施和研究方法的增多, 证据不断地被积累, 进而越来越多的干预措施进入决策者的视野成为形成决策的一个选项。因此, 证据的积累和循证医学的发展是进行艾滋病防制循证决策的前提和基础[21]。

3 讨论

20世纪80年代末, 英国著名的流行病学家lain Chalmers在一篇系统综述中, 公布了当时在产科使用的226种措施中, 1/2的措施没有来自随机对照试验的证据, 在有随机对照的证据中, 40%是有效的, 60%是无效的, 甚至是有害的。在这一研究的启示下, 1992年美国医学会杂志刊登了加拿大麦克马斯特大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”的文章, 这就是循证医学第1次在医学文献中的亮相[10]。随后, 师从国际循证医学创始人Sackett教授的王吉耀教授将“Evidence-based Medicine”的英文术语翻译为“循证医学”, 并最早将“循证医学”的理念引入中国医学。

艾滋病作为危害人类健康的重要疾病, 有效的控制其传播和蔓延是世界各国卫生工作者共同的愿望。目前, 在尚没有有效的疫苗和治疗措施问世的情况下, 艾滋病的预防干预工作愈发重要。近年来, 随着干预措施和研究方法的增多, 证据不断地被积累, 越来越多的干预措施进入决策者的视野。但是在现阶段研究中缺少对干预效果的评估, 更缺少科学、有效的评估方法。例如每年各地都会把很大的经费用于针对性工作者人群推广100%使用安全套活动, 而实际工作中对此项措施的干预效果的评估缺少有效的方法, 具体的方法有:①调查问卷法, 通过性工作者自己作答或者面对面询问, 此法简单易行但缺少客观性和准确性, 因为其中的很多问题可能会被作迎合性回答, 尤其是行为上的一些问题;②假扮嫖客法, 此法比较准确但难以保证它的覆盖面, 只能大致地了解一下安全套的使用情况, 无法得到一个准确的使用情况;③核对安全套的消耗量, 来推算安全套的使用情况, 即干预中发放的量, 加上各药店保健品店卖出的安全套量等, 这就是实际供应量, 然后再推算她们的需要量, 看两者之间的差距来估计安全套的使用情况, 但该法实际操作起来易受很多因素影响, 难以保证其准确性;④清点性工作者的工作场所每天清理出的垃圾袋里的安全套数:这个方法准确可靠但可行性差;⑤将性病的发病情况作为干预的评定指标, 性病发病率下降虽能在一定程度上说明干预有效果, 但无法准确表明干预效果的大小。

循证医学与健康生活 篇9

客观地说,当前紧张的医患关系固然与体制因素有关,但医务人员自身职业精神欠缺也是一个不容忽视的重要方面。医学生作为未来医疗事业的主力军, 在这一阶段应该通过接受专业培训,养成良好的职业精神,学会将关爱生命、病人第一作为核心价值观,建立以人为本的治疗理念,从而积极有效地改善当前紧张的医患关系。

1循证医学是医学生职业精神的“硬件”

随着网络技术的发展和人类疾病谱的改变,对疾病的诊治已不再是单纯的通过经验,而是越来越依赖于证据。由此,作为医学职业精神的“硬件”,循证医学便应运而生。它是指:在为单个的患者或人群的诊治做决定时,对于当前最可能得到的证据的慎重、准确、 明智地应用［４］。它要求医生以最可靠的临床证据、最新的科研成果,结合自己的临床经验和技能,在尊重患者的情感、态度、价值观的基础上,最终使患者获得当前的最佳治疗效果。据研究,运用循证干预的手段可以明显减少母亲、新生儿及儿童的死亡率［５－７］。因此, 教师在帮助医学生更新知识、传授临床经验的同时,要不断强化医学生的循证意识,使循证的思想深深地扎根于他们的脑海中。

循证医学最突出的特点就在于有据可依,它在大大提高医学实践的真实性和有效性［８］的同时,也培养了医学生严谨、负责的科学态度。作为循证医学的重要方法和医学生职业精神教育的重要内容,随机对照试验(RCT)对实验及数据的严格要求将有助于产生一些高质量的证据,来提高临床诊疗的精确性,同时, RCT方法及原则的教授也会培养医学生严密的逻辑思维。除了RCT、Meta分析,循证医学可以用的证据还可以来自病例观察、专家意见、临床实践指南等。所以,在循证医学教育中,教师要统筹兼顾各种研究方法,让医学生拥有尽可能全的科研知识面。

2人文关怀是医学生职业精神的“软件”

“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”(to cure sometimes,to relieve often,to comfort always),美国医生爱德华·特鲁多墓志铭上的这段话,对现今广大的医务工作者仍有振聋发聩的力量。他告诉医学生,医学不仅仅是疗伤、治病和护理的技术,更重要的是关爱。因此,在理论教学的过程中,教师要让医学生充分了解人文关怀的基本内容:1友好的环境;2对患者身体、生活各方面的关心;3对患者有同理心;4为不同的患者提供个体化治疗方案;5允许患者决定自己的生活习惯;6患者对临床诊疗决策的充分参与;7患者对护理工具的合理利用;8患者可以对医生提出适当的意见反馈［９］。

医学人文关怀是医学职业精神的“软件”,对于医方,它是医务人员金钱崇拜的清醒剂,是医学生职业幸福的源泉,是医院竞争的软实力。对于患方,它提倡医学生要关注患者及家属的情感体验,使医学更富人性, 弥补了技术与人性之间的鸿沟。英国的一项对痴呆患者临终照料的定性研究表明:只有将同情心、友爱与人文关怀结合在一起才能使患者感受到温暖［１０］。因此, 在面对患者时,临床教师要以身作则,教会医学生站在病人的角度,设身处地的体会病人的心理、情感、意志, 通过一个微笑、一个表情、一声问候、一个动作,教会医学生用心去爱病人。

3循证医学和人文关怀结合,共同塑造医学生职业精神

人文属性是医学的本质属性之一,离开了人文,医学便失去了存在的意义。科技是医学的骄子,离开了科技,人文便显得软弱无力,人文精神将流于空洞。因此,医学生要在弘扬医学科学精神的同时,坚持医学人文至上,学会使人文关怀以循证医学为依据,循证医学以人文关怀为导向,使两者完美渗透与融合,最终实现患者利益最大化的终极目标。

3.1如何塑造医学生职业精神

3.1.1医学生职业精神显性教育

医学生职业精神教育是一个由课堂教学-临床见习-临床实习的循序渐进的过程。

课堂教学方面,可以从以下几个方面进行提高:1在课程安排上要有一定的导向性,要围绕医学生职业精神形成一个合理的课程安排,这样才会避免盲目地、 散乱地迎合社会热点。2在教材运用上要有一定的针对性,要着重加强医学生的循证意识和人文精神的培训。3在教师选择上要求带教教师既懂职业精神的规律,又要有深厚的医学背景。4在培训方式上要有一定的层次性。有学者对某医学院的调查显示［１１］,一年级的学生由于缺乏对职业精神的理性认识,他们的职业精神状况最差;二年级和三年级的学生次之;四年级的学生经过见习和实习时对中国目前医患关系的了解,结合一些负面宣传而产生许多不解,他们的职业精神又下滑。因此,对于不同年级的医学生要进行分层次、多元化的培训。

临床见习实习,是医学生初次进入医院的阶段,此时他们对医院有一定的陌生感,也有很大的好奇心和求知欲。见习前,教师可以通过案例分析、情景再现、 病例讨论、角色扮演等方式让他们切身体验患者的真实感受,并真正了解医学生职业精神的要求。对媒体广泛宣传的案例进行客观评价。临床实习时,教师可以先提供标准化病人和模拟病人让医学生进行反复练习,之后再通过让医学生亲身解决实际问题的方式来教会他们如何以患者为中心,如何在治疗疾病的同时关注患者的心理需求。同时,教师可以开设心理咨询中心,帮助并指导医学生应对在医院中碰到的心理学、 社会学问题。

3.1.2医学生职业精神隐性教育

职业精神的隐性教育是指在教学中通过周围环境及氛围对医学生的职业精神产生潜移默化的教育作用。一方面通过建设良好的工作环境,如定期开展净化、美化工程,改善食堂饭菜,合理安排值班等,使医学生有愉悦的心情和舒适的学习氛围;临床教师或上级医师应该以饱满的工作热情和投身医学事业的精神感染学生。另一方面,有意识地利用医院文化建设活动, 如名家讲坛及优秀学生榜样的宣传,设立各种职业教育宣传栏,引导医学生融入到德育大课堂,激发他们对学习的兴趣,从而帮助医学生认识并践行医学职业精神。

3.2医学生职业精神培训的评估

任何一个培养体系,要了解它的实效就必须有相应的体系对其进行量化。医学生职业精神评估体系可以帮助医学生发现其职业精神的优点和缺点,进而从总体上判断教师职业精神培训的效果,并为教师改善其培训方法提供参考。随着医学职业精神培训的发展,许多医学院,如耶鲁大学、霍普金斯大学、华盛顿大学等都已制定了客观的医学职业精神评估标准［１２］。 具体的评估内容包括:对道德原则的坚持,与患者及其家属的有效交流,与医疗体系中其他个体的有效互动, 对自我提高的责任心、可靠性和保证［１３］。在学校阶段,教师一方面可以通过在技能考试中设置循证医学和人文关怀的采分点来评估和督促医学生的职业精神,另一方面可以通过设置选择问答题和案例模型来判断医学生的职业精神水平。该法中最常用的测评工具是确定问题测验(defining issues test,DIT)。DIT以客观纸笔答题的形式,通过各种道德故事来实施测评,操作简单,易于评分［１４］。在医院阶段,可以通过以下几种方式进行评估:1自我反思写作:是医学生对自我循证意识和人文精神的有目的的沉思,并作出一些反馈,教师通过这些反馈可以深入了解学生的内心变化并对培训方式作出相应的调整。但由于医学生对自我认知的不准确性,所以该法不可单独用来评估医学生职业精神水平。2同学评估:同学间平时交流较多, 对彼此的科学态度和对患者的关爱情况都非常了解, 所以他们可以相互给出较为准确的评价。但出于对被评估者的保护和担心破坏彼此间关系的考虑,匿名评估是较好的选择。3临床教师等级评价:通过观察医学生的平时表现,临床教师可以准确判断出医学生对基础知识的掌握情况、对医学的态度是否严谨和对患者是否心存关爱。并通过这些判断对医学生职业精神给出合理的等级评估。但该法可因教师对医学生的主观印象而影响评估结果,所以该法也不可单独应用。 4标准化病人、模拟病人和患者评价:作为“患方”,他们可以站在患者的角度,在医学生进行问诊、查体、交流的过程中,通过观察医学生的人文关怀、思维逻辑和责任心来对医学生职业精神做出评价、提出意见,帮助医学生进步。5多评估者评估:该法最常用的评估体系是Musick 360-degree［１５］,它的评估主体是由与被评估的医学生相关的各层次人士组成的评估团,他们能够从不同的来源、视角和场景对医学生的职业精神做出全面的评价。

加强医学生职业精神教育有助于提高医学生的思想政治素养,有助于提高整体社会医疗服务水平,更有助于构建社会主义和谐社会。虽然医学生职业精神教育是一个长期而艰苦的过程,但相信在教师及医学生的共同努力下,医学职业精神将深深地植入医务工作者及医学生心中,医学也将向着循证医学与人文关怀两翼齐飞的方向发展,造福更多的患者。

摘要：在医患矛盾日益突出的形势下,加强医学生职业精神培训对缓解紧张的医患关系有重要意义。循证医学作为医学生职业精神的“硬件”,强调了医学的严谨性。人文关怀作为医学生职业精神的“软件”,强调了医学的人文性。将循证医学与人文关怀结合,通过显性教育和隐性教育,可以有效地培养医学生的职业精神,并可以通过多种方法和评估体系对培养效果做出评估。

循证医学与健康生活 篇10

本期《健康价值》(《Value in Health》)特刊刊载了五个国家技术评估(Technology Assessment,TA)方面的文章,主要介绍了这些国家技术评估的范围,如何制定相关决策以及技术评估手段如何支持这些决策。每篇文章的着眼点各不相同。这些文章将有助于读者更好地了解这些国家的决策制定过程和技术评估方法。若将这些文章综合参考的话,则可以获得更大的启示。

首先注意到的是技术评估的应用范围,文章中涉及的评估项目范围非常广泛,这些文章不仅是学术研究,也是国家决策制定过程的组成部分。这表明技术评估自问世以来的30年间已经取得了长足的进展。

其次是这些项目种类的多样性。文章撰写的目的都是为了分析卫生保健技术对某些重要结果的影响,并且都遵循同一原则,即尽最大可能使研究建立在严谨的证据和分析方法的基础上。从这一点可以初步判定这些项目非常类似,差别仅在于因各地实际情况如委员会组成的不同产生的一些细节差异上。但是我们关注的是比委员会组成上的差异更深远的差别;这些差别会影响到应用技术评估的决策类型,应用技术评估进行决策分析的要求,纳入考虑范围的结果类型,结论的标准,结论的适用范围,等等。

纵观各个项目的范围,读者可能会产生疑问,这些作者是否真的在探讨同样的问题。一些项目强调证据分析并且所有的意图与目标仅限于此。另一些项目看起来则更像卫生经济及结果研究,还有一些文章的核心内容是成本-效果分析。如果技术评估能够化身为如此多的形式,那么究竟什么才是技术评估?是否这些项目实际上评估的是完全不同的内容?循证医学(Evidence-based medicine,EBM)、结果分析、成本-效果分析,如果我们将其统称为技术评估是否恰当?是否对“技术评估”这一术语的定义过于宽泛而实际上这类技术根本就不存在?或者说技术评估包括以上所有的项目和其他一些学科,不同项目间的差异仅在于应用范围不同。

健康技术评估在“国际药物经济学与结果研究协会(ISPOR)”编撰的《卫生保健成本、质量及结果:ISPOR术语汇编》[1]中定义为:检验卫生保健技术长短期应用结果的一种政策研究形式,对卫生保健技术的特征包括安全性及有效性的证据、患者自报结果、现实效果、成本、成本-效果以及对社会、法律、伦理及政治方面的影响进行评估[1]。这一宽泛的定义显然支持上一段对健康技术评估的第三种解释,即技术评估是一个总的概念,它包含了各种不同的应用形式及评估方法。如果接受这一定义的话,那么该如何利用本特刊中提供的项目情况仅对健康技术的安全性及有效性进行评估?一些卫生保健项目不仅无法进行成本-效果分析,实际上还被明令禁止进行此类评估。是否应当将这些项目从技术评估的定义中剔除,仅称之为循证医学的实践?

最明显的答案就是要认识到一个“完整的”技术评估是由不同部分组成的,而且每个部分各有侧重。但是耐人寻味的是本特刊中这些项目的方法学部分存在一个顺序,可以合理地认为它们处于一个完整的技术评估的不同阶段,即不同项目进展到不同的阶段。从某种意义上可以断定,这些项目间可能并不存在本质区别,只是在完整的技术评估中所处的深度不同。

ISPOR定义中技术评估的四个阶段有显著的区别。第一个是证据分析阶段。证据分析是技术证据系统评估的一种方法,同时也是处方集和确定的指南中诸如适用范围、目录分类等高质量证据的必要条件,与之对应的是循证医学中的循证指南(Evidence-based guidelines,EBGs)部分。第二个是结果分析阶段。本阶段评估的是卫生技术的理想临床结果(利)和可能存在的危害(弊),如副作用和风险的程度。本阶段还包括利弊比较,并得出该技术的利弊比,通过比值的高低判断这一技术的可行性与否。第三和第四个是成本分析和成本-效果分析阶段。在这两个阶段,通过评价某一技术对成本的影响并对比临床效果与成本来判断这一比值是否足够高。最后一个阶段是对这一技术的伦理学及法律特征进行分析。

在这些阶段中,方法学的进展是显而易见的:没有对临床证据的初步评估(阶段一)就无法评价临床结果的大小(阶段二);不对临床结果的效果进行评估(阶段二)就无法对比成本及成本-效果(阶段三和阶段四);不了解成本和成本-效果(阶段三和阶段四),也就无法对这一技术的伦理学及法律特征进行分析。

这个答案听起来不错,但随之引出的问题是为什么不同项目会处于不同的阶段?最直接的原因是随着技术评估从一个阶段发展到另一个阶段,需要完成的评估任务也相应多了起来。只做证据分析但不深入下去显得更简单、快速、经济。另一个原因是临床优势、成本大小的评估方案及对比方法并不直接或像证据评估的方法(第一阶段)那样被普遍接受。

然而还存在着第三个原因。技术评估这些阶段的排序不仅仅取决于方法学,还取决于各个国家的政治和社会的接受程度。时至今日,一项技术是否可行几乎只取决于医生的想法,不需要更进一步的信息。从医生与患者的角度来说,显然需要一种方法来判断一项技术的适用范围。当前的做法对哪些可以实施或哪些应该报销几乎没有任何限制。另外这种做法已经流传了上百年,人们不仅已经习惯,甚至产生了依赖。技术评估的第一个阶段——证据分析的发展时间还短(大约20年),但却具有相当强的限制性,它要求医生在做出决策之前必须对证据进行系统评估,而且只有具备高质量证据支持的项目才能获得报销。第二个阶段需要对利弊大小进行对比评估,限制性更强。它指的是存在一个阈值,若利弊比太小超出该阈值范围,即使这个治疗方案有效也会被否决。最后一点,清晰的成本计算在整体评估中具有最强的约束性。它明确规定,若一项技术被视为耗资巨大,即使效果再好也还是会被否决掉。而几十年来,社会上只有极少数人必须直接为自己的卫生保健买单,因此最后一点最让人难以接受。

技术评估的发展在不同国家处于不同阶段的这一现状,体现出的不仅是方法学上的考虑,还有社会和政治因素。事实上,由于不同国家对技术评估不同部分的社会和政治接纳程度不同,这些国家技术评估项目所处的发展阶段也不同。在许多情况下,专业人员与公众并没有对自己主张的完整的技术评估和困难的决择(配置)做好充分的准备,即使方法论的优势在全球范围内都起作用,几乎可以肯定社会与政治因素的制约而非资源与方法学的制约才是导致不同项目停留在技术评估不同阶段的真正原因。

这些文章中阐述的最后一点是技术评估与循证医学的关系。前面提到,每项技术评估都始于对一项技术的证据评估。在这个意义上,循证医学是技术评估的一部分,其它还有:临床结果大小的评估(结果分析)、成本评估(经济学分析)、健康与经济结果比较(成本-效果分析)、伦理因素的评估。但是循证医学自身又包含许多部分[2]。其一是循证个体决策制定。如字面所示,这种类型的循证医学关注的是与患者个人及治疗有关的证据[3]。正如最初提出的那样,它强调的是教导医生如何将证据引入并实施于每位患者的临床决策中[4],并将证据与临床决策妥善结合。另一个部分是循证指南[5],或更广泛地定义为循证政策制定。这部分强调的是以证据为基础,建立基于人群的政策如指南、适用范围政策、处方决策和效果评估的重要性。正是这个部分强调了一个原则,那就是任何基于人群的政策在推广之前必须有高质量的证据证明这项政策是有效并且有益的。因此,技术评估与循证医学的关系可以形象地描绘为图1所示。

循证医学由循证个体决策与循证指南两部分构成,技术评估由制定临床指南使用的证据、结果分析、经济分析、成本-效果分析、伦理和法律分析几个部分构成。二者重叠在循证医学部分,制定循证指南的原则和方法是技术评估和循证医学二者共同的部分。但是它们都需要借助其它的原则和方法来完成各自的评估。

我们之中坚持技术评估的人已经在技术评估证据的社会接受方面取得了成功。这一系列文章阐述的项目都是从循证医学层面开始的。事实上,只有很少部分的项目进行了深入的研究,明确评估了利弊并计算了成本。我们几乎未能成功地帮助专业人士与公众了解技术评估其它部分的价值。而只有解决了这一点,技术评估才能继续发展并充分发挥其潜能。

参考文献

[1]International Society for Pharmacoeconomics & Outcomes Research(ISPOR).Health Care Cost,Quality, and Outcomes:ISPOR Book of Terms.Lawrenceville, NJ:ISPOR,2003

[2]Eddy DM.Evidence-based medicine:a unified approach.Health Aff,2005,24:9-18

[3]Evidence-Based Medicine Working Group.Evidencebased medicine:a new approach to teaching the practice of medicine.JAMA,1992,268:2420-2425

[4]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al. Evidence-based medicine:what it is and what it isn' t. Br Med J,1996,312:71-72

循证医学的六大突破 篇11

NO.1

临床证据来源和收集的突破

循证医学，是遵循证据的医学，非常重视诊疗证据的来源和收集，和以往医学模式存在很大差别。以往医学模式下，往往以动物实验为主要研究手段，通过研究动物模型的生理病理，解释疾病的发生机制和各种生化指标的变化，并用这些指标的变化来评价药物的临床疗效；而且以往医学模式下的临床证据一般都来源于教科书和零散的临床研究，而随着医学研究的不断深入，发现这些临床证据往往存在一定的偏差甚至是错误，因此作为临床证据就不够系统、不够全面。循证医学模式在临床诊疗证据的来源和收集方面有了很大突破，循证医学的临床证据完全都是来源于临床上的人体随机对照试验研究，并应用特定的统计方法定量地进行系统分析得出最后的研究结果，所以循证医学研究所获得的临床证据非常系统、全面，质量和可信度更高，是疾病诊治的重要依据。

NO.2

评价诊疗结果的指标有突破

循证医学对于疾病治疗结果的评价强调的是终点指标，也就是患者治疗疾病的结果、治疗后的生存能力、生活质量、工作能力以及最终结局等，更接近患者治疗的需求；而以往医学模式下判断疗效，往往是依据中间指标，比如实验室和影像学检查所得到的结果，偏重于临床症状的改善，而对患者以后的生存质量考虑较少。

NO.3

临床治疗依据的突破

以往医学模式下，在治疗依据上往往注重基础研究或动物实验的推论，还有临床医生的专业知识和个人临床经验；而循证医学的治疗依据不仅重视医生的专业知识和个人经验，而且更强调寻找、收集并利用最佳的临床研究证据，并且讲求专业知识、临床经验、最佳证据和患者意愿相结合，旨在得到更有效、更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳的治疗结果。

NO.4

治疗方案侧重点的突破

以往医学模式下，治疗方案的制定往往以疾病和医生为中心，患者不参与治疗方案的选择；而循证医学的治疗方案则强调以患者为中心，要求根据患者的具体情况、患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地为患者着想，并真诚尊重患者自己的选择。

NO.5

对临床医生要求的突破

以往医学模式下要求临床医生以自身的专业知识、技能和临床经验积累作为临床实践的基础；而循证医学对临床医生的要求，除了知识、技能和临床经验以外，还要求掌握临床科研方法，强调能利用现代信息技术手段，不断学习和掌握医学证据，能利用科学方法正确评价和使用医学证据。

NO.6

卫生资源配置利用的突破

对于卫生资源的配置和利用，循证医学也有很大突破。以往医学模式下，一般很少考虑治疗成本和效益问题；而循证医学则把“成本-效益分析”作为制定临床治疗方案的一个重要证据来对待，强调将有限的医疗资源和资金合理有效的运用到医疗活动中去，尽量避免资源、资金被无效的医疗活动所浪费。

通过分析循证医学的六大突破点，我们不难发现，循证医学较之以往医学模式具有更多的优势，它不仅仅是一种医学方法，同时也是一种充满人文关怀的慈爱思想，必将推动世界医学的快速发展，提高现有诊疗水平，为人类健康造福。

循证医学与健康生活 篇12

1 解析循证医学核心教学内容,明确教学目标

作为一个临床实践过程,循证医学包括5个具体步骤[6,7,8]: 根据临床实践中遇到的问题 , 将其按PICO的原则构建为结构化的具体问题;根据所构建的问题系统全面地检索相关临床研究文献,以寻找来源于科学研究的外部证据;对科研证据的真实性、有效性和适用性进行严格评价;将所获得的科研证据与临床专业知识、经验以及患者的期望相结合,即将科研证据转化为临床证据,继而根据临床证据做出符合患者需求的临床决策,并通过疗效评价、自身临床能力与水平评估等方式监测临床证据的实施效果。因而,循证医学的教学目标应该包括以下四种技能:即提出需要解决的临床问题、寻找科研证据来解决问题、进行证据评价的必要技能、把临床证据有针对性地应用到患者身上。在学习结束后,学生能分析一个临床情境,上网查找与解决特定临床问题最相关的证据;讨论临床证据的优势与不足,并能科学地评价研究结果的有效性和适用性。通过循证医学教学,帮助学生学会主动学习,树立终生学习的观念,培养批判性思维能力。

2 构建 PBL 的教学方法

2.1 教学方案设计

根据《循证医学》国家规划教材基本内容划分教学模块及其知识结构,构建相应的临床问题,按照循证医学实践的各个环节,有目的、有计划地进行系统学习。具体分以下几个步骤完成:1教师根据大纲要求选取相应临床案例,案例以临床常见病、多发病以及当前研究热点问题为主,使学生易于理解和激发学习兴趣。2在每个模块学习开始给出相应的知识要点,如真实性、重要性和适用性的评价原则。3学生在教师的指导下构建相应的临床问题,在分析临床病例的病史、体征以及各种检查结果的基础上,提出有关疾病诊断、治疗、预后、病因、预防等方面需要解决的问题。4学生按照解决问题的需要,利用教师推荐的临床证据相关网站和首都医科大学图书馆资料收集相关证据。5根据临床流行病学与循证医学评价文献的原则,以小组为单位评价文献信息的真实性和临床价值,根据相应结论提出解决临床问题的方案。6指导教师进行总结与点评。点评中注意引导学生对临床证据的真实性进行分析评价,评价内容包括资料的设计方案、研究对象的选择、观察指标、统计资料的收集、整理与分析步骤等是否合理。然后对临床研究证据的临床意义展开讨论,教师根据学生资料准备情况以及对问题探讨的深度和广度,进行引导、评价和概括总结,最后作出临床决策。

2.2 小组讨论

循证医学是一门实践性很强的课程,临床证据的检索、质量评价与系统评价的制作等主要教学内容的学习将采用小组讨论的方法让学生参与到循证实践中。将学生组成4~6人小组,根据确定的临床问题,按照循证医学实践的步骤制订学习计划,分工协作,多途径收集相关文献,通过文献阅读、小组讨论后形成自己的观点,并制成PPT为集中讨论做准备,同时记录整个学习过程。授课当日教师给出相应的知识点后,学生以问题为中心进行集中讨论,每组选1名学生代表小组发言,持不同意见者可以进行补充。教师起启发和引导作用,控制讨论的时间及范围。学生发言结束后教师对存在争议的问题以及教学重点、难点进行讲解分析,解答构建的临床问题,归纳总结本次课堂教学主要内容,并根据学生是每次的表现情况给出分数。教师点评中注意引导学生对临床证据的真实性进行分析评价,评价内容包括资料的设计方案、研究对象的选择、观察指标、统计资料的收集、整理与分析步骤等是否合理。然后对临床研究证据的临床意义、事件的发生率、相对危险度、预防1例不良事件的发生需治疗的总例数等指标作出分析,最后提出临床治疗方案。

2.3 编制循证医学证据评价案例库

为了避免案例重复并开阔师生的眼界,由授课教师共同收集、精心设计、整理编写循证医学证据评价案例库,参考国内外期刊的临床论文,如Pubmed、Ovid、Cochrane图书馆 (Cochrane Library ,CL ) 、临床证 据(Clinical Evidence,CE)、美国医师学会杂志(ACP Journal)、中国期刊全文数据库(CNKI)、INCLEN资源和培训中心的包括防治性、诊断性、预后和病因(不良反应)4个方面各3~5个临床研究,按研究证据的真实性、重要性和适用性3个方面给出评价要点,并在后续的教学过程中逐渐更新。通过案例教学让学生在独立思考中加强循证医学实践的能力,逐步树立循证理念。

3 课程考核方案

采取课堂小组讨论考核、系统评价计划书撰写情况考核和基本知识点考核相结合的方式进行课程考核,在第一次课绪论内容结束后,向学生介绍本门课程考核方式和评分标准(表1),以调动学生学习的主动性和积极性,并促进其在今后的学习过程中积极准备相关学习材料。具体内容包括:

3.1 课堂小组讨论考核

教师根据学生课前资料准备情况、是否积极发言,每次发言情况给出分数,按防治性研究证据的评价、诊断性研究证据的评价、预后研究证据的评价和病因(不良反应)研究证据的评价四部分,每部分10分,共40分。

3.2 系统评价计划书撰写情况考核

系统评价是在前面研究工作即证据查找与证据评价的基础上,将资料进行整合,从而获得比较客观的结论,用于指导循证医学实践和临床科研工作,是循证医学教学的重要内容,因而将撰写系统评价计划书纳入课程考核内容将同时考核前面内容的掌握程度[9,10,11]。由教师给出几个独立的临床问题 ,如“阿伦磷酸钠能否降低骨质疏松患者的骨折发生风险、靶向药物吉非替尼治疗能否提高晚期非小细胞肺癌患者的生存率、长期服用钙通道阻滞剂是否会导致膀胱癌”等。每2个同学组成一个研究小组,随机抽取一个问题,通过学习协作,撰写相关系统评价计划书,总分为30分,教师根据制作系统评价的几个关键环节 :1研究的背景资料,即根据临床医疗实践或通过文献阅读提出需要解决的临床问题,并阐明其临床意义。2检索文献的策略及方法(包括确定检索的数据库、检索词、检索年份等)。3选择合格文献的标准(包括确定研究对象、干预措施、主要研究结果、设计方案等)。4评价文献质量的方法(包括真实性、重要性以及适用性三个方面)。5搜集与分析数据的方法(包括一般资料、质量资料、基线资料、干预措施资料、结局资料等),给出相应的评分标准,根据学生完成的质量评分。

3.3 基 本知识点 的考核

在课程学习的最后一个学时,采用闭卷考试的方式对教学内容中的基本概念、基本知识点,如临床证据的分级标准、诊断性试验评价的指标、病因推断的标准等内容进行考核,占30分,以达到复习、巩固的目的。

4 教学方法的效果评价

笔者对首都医科大学2010级七年制临床医学专业四个班的143名学生实施了18学时的《循证医学》教学,课程考核结束后,通过问卷调查了解学生对该课程教学模式和考核模式的满意度(表2),各考核组成部分的接受程度以及学生对相关知识的掌握程度和分析解决实际问题的能力,其中96.5%(138/143)的学生认为PBL的自主学习模式适合《循证医学》的教学过程,92.30%(132/143)的学生对该教学过程的设计感到满意和比较满意;95.80%(137/143) 的学生认为老师选择的临床案例好和比较好,可以激发学习兴趣;88.81%(127/143)的学生认为通过本课程的学习具有了查找和利用临床证据的意识;90.91%(130/143)的学生认为在临床实习过程中应该阅读相关文献;有85.31%(122/143)的学生认为拓宽了获取临床知识的渠道;81.82%(117/143)的学生认为通过本课程的学习提高了自己独立思考的能力;86.01%(123/143)的学生认为可以增进同学间学习上的交流和协作;89.51%(128/143)的学生认为该课程的考核方式合理和比较合理。从学生完成的作业和试卷分析可以看出学生已经掌握了构建临床问题、查找相关证据,评价证据和系统评价制作的基本步骤,达到了教学大纲的要求。

5 讨论

循证医学是现代临床医疗诊治决策的科学方法学,已受到医学界密切关注与重视,在医学教育体系中引入循证医学已成为必然趋势[12,13]。首都医科大学于2009年把循证医学引入七年制临床专业学生的课程体系中。教学方法采用传统的课堂讲授为主,虽然在授课内容中有一些案例,但由于上课方式与时间的限制,对于教师提出的问题,学生应答率较低,师生互动较差,而考卷多以记忆性内容为主,考点以基本概念,基本理论框架为主,学生在课程考核后很难留下深刻印象,不利于培养学生独立解决问题的能力和将循证医学应用于临床实践。循证医学本身就是一个医学实践过程,而实施循证医学课程教学,目的是要培养学生的循证医学意识、循证医学思维、针对临床问题运用循证医学原理与方法查找证据以及应用证据的能力[14,15],因而教师应从启迪学生的循证医学思维入手开展课程教学,不仅要将知识和经验传授给学生,更重要的是应将严谨的提出问题和解决问题的能力教给学生,并通过对临床证据的真实性、有效性的科学评价,培养学生严谨的科学作风、实践能力与创新精神[16]。目前,循证医学课程主要是短期培训课程,课时为18学时,因而探索如何在较短的时间内提高学生技能的有效教学方法是开设这门课程的一项重要目的与任务。

基于以上理念并结合主要教学内容,笔者构建了PBL的自主学习模式 ,PBL就是将要教授的内容 , 按照逻辑思维的形式归纳成问题方式予以展现,围绕问题的产生原因、问题的发展变化情况以及解决问题的途径与方式进行讲解,教师在教学中追求的不是按部就班地讲授,而是将重点放在指导学生如何分析 问题解决问 题 ,教授解决 问题的思 路、原则方以及判断评价方法[17,18,19]。这样的教学方式,一开始就将问题展现在学生面前,能够调动其注意力与兴趣,教与学有的放矢,教学步骤与EBM的循证过程相一致,突出实践技能的培养。

因而,笔者在教学中采用多种教学手段方法,创设不同的问题情境,最大程度地调动学生的积极性和主动性,有效地引导学生自主学习,开展小组学习,鼓励学生大胆发言,有利于让学生提高分析能力。小组讨论的形式也受到学生的欢迎,可以活跃课堂学习气氛,有利于培养团队协作能力,使其相互学习、取长补短,同时也锻炼了学生的语言表达和交流等综合能力。此外,在该教学过程中,学生重新整合相关的临床与基础知识,打破了学科界限,在有限的时间内学到与问题相关的学科知识,构建解决问题所需的知识结构体系,同时变单向思维方式为多向思维方式,有利于学生独立思考问题、理论联系实际,灵活运用知识[20,21]。

本研究在构建PBL的自主学习模式基础上进一步调整了课程考核方式,通过教学实践,取得了良好的教学效果。学生不仅掌握了学习内容,增强了自主学习能力,在学习的过程中,循证的理念真正得到了灌输,并且能够将循证医学的理念应用于解决临床问题。

摘要：为了探索与循证医学理念相符合的教学模式,促进学生自主学习和临床实践能力,本研究在解析循证医学核心教学内容、明确教学目标的基础上构建了以问题为基础的教学方法 ,根据《循证医学》国家规划教材基本内容划分教学模块及其知识结构,构建相应的临床问题,按照循证医学实践的各个环节,有目的 、有计划地进行系统学习。并采取课堂小组讨论考核、系统评价计划书撰写情况考核和基本知识点考核相结合的方式进行课程考核,取得了良好的教学效果。