循证医学原理

循证医学原理（精选7篇）

循证医学原理 篇1

医院药房是医院的重要部门, 其工作和管理水平不但直接关系到患者用药合理性, 更是反映了医院的综合管理水平, 是医院形象展示的重要窗口[1]。为了进一步提高药房管理工作水平, 本文就循证医学原理指导下的药房管理工作方法及效果进行了研究分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究进行时间为2013年1~6月, 随机选取了基本情况相当的A、B两家药房作为研究对象, 采取了对照研究、综合分析的方法。A药房作为研究组, 实施循证医学管理;B药房作为对照组, 实施常规药房管理。两家药房基本情况比较差异无统计学意义, 可以进行对照研究。

1.2方法

对A药房工作人员进行循证医学相关知识的普及, 要求工作人员根据经验和患者需要进行药物推荐, 保证用药的合理性。同时, 在A药房建立差错记录及分析、退药记录和分析、不规范处方记录和分析等共15项基础原理记录, 并通过对这些数据的综合性分析, 发现药房管理工作中存在的不足和问题, 制定解决方案。本次研究中, A药房通过对基础管理原始流数据的综合分析, 针对性的制定了25项药房管理的操作流程标准和管理制度, 并将其融入到药房管理工作当中。B药房工作人员和管理模式不进行任何改变, 药房工作人员根据患者要求直接给药。

1.3 评价方法

在观察6个月之后, 对两家药房患者进行随机问卷调查, 评价药房工作优良率。A、B两家药房均随机抽取100名患者进行问卷调查, 现场说明调查的意义, 指导患者进行填写并回收。问卷设计为百分制, 80分以上为优, 60~80分为良, 60分以下为差。

1.4 统计学方法

应用SPSS15.0系统软件进行资料的统计分析, 采取常规n和%进行计数资料数据表示, 采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对比结果显示, A药房实施循证医学管理之后, 评分优良率为91%, 具体数据见表1。

此外, A、B药房基础记录、操作流程和管理制度方面的情况对比, A药房基础记录更加完善;在此基础上针对性制定和实施的操作流程和管理制度水平得到提升, 药房管理的综合水平更加科学、合理、有效, 取得满意效果。

3 讨论

本文中, A药房实施了基于循证医学原理的药房管理, 其具体的操作措施如下。

3.1 进一步加强药房管理原始数据记录, 通过数据综合分析发现问题

对药房管理中的各项基础环节进行记录和数据分析, 包括差错记录和分析、退药记录和分析、不规范处方记录和分析、住院药房记录和分析等共计15项原始数据记录[2]。对所获得的数据采取了综合分析的方法进行研究, 对其中数据显示的, 表现较为突出的问题进行总结, 为下一步制定针对性解决措施, 提高工作水平进行指导。

3.2 制定药房管理评价标准, 制定操作流程和管理制度

查阅相关研究文献, 通过Meta分析的方法获得最新的研究结果;根据门诊药房和住院药房、中药房和西药房等不同的药房类型, 各科室用药特点等, 通过咨询权威专家和经验丰富的一线工作人员, 制定用于药房管理工作评价的科学指标, 指导循证医学的应用。在此标准指导下, 对医院药房管理各个环节工作存在的不足进行改善。本次研究中, A药房进一步对门诊药房、门诊中、西药房、急诊药房、住院药房、手术室药房、临床科室、药物咨询、药师、药剂科等共25项相关的岗位职责、操作流程和管理制度进行改善[3]。所有措施的制定均在最新的评价标准指导下进行, 保证了药房管理工作的水平处于领先的地位。

3.3 循证医学管理措施实施解决的突出问题

A药房通过加强对药房管理原始记录工作, 综合分析发现, 退药、用药咨询、用药差错和药物不良反应等问题, 是当前药房管理工作中较为突出的问题, 亟需解决。通过对退药记录和分析的总结, 本文认为, 患者出现用药不良反应、转移科室、病情变化、放弃治疗、患者死亡、医嘱错误等原因是导致退药的主要原因[4]。A药房通过加强询问患者不良反应史、建议医师采用熟悉、药效稳定药物、按照医疗保险开药等措施, 解决了这一问题。用药咨询方法, A药房发现, 药物疗效、药物价格、是否参加医保等问题是药物咨询的多件问题。对此, A药房实施了药物信息联网, 方便信息查询;针对老年等特殊人群进行针对性讲座, 提高其对常用药物的认识;加强宣传医保政策等措施。对于用药差错问题, A药房发现, 药品名称混淆、剂量差错、患者信息差错等是用药差错主要原因。对此, A药房通过加强药房规则制度执行、加强药物查对、标明药物用法、加强药学人员继续教育等措施, 有效降低了用药差错发生。对于药物不良反应问题, A药房对克林霉素等抗生素类药物进行了专项用药整治, 对给药剂量、方法、持续时间、临床监护、药物拮抗等加强控制, 降低了用药不良反应率。

综上所述, 在医药药房管理中应用循证医学原理, 可使得药房管理更加科学、有效, 更加符合临床需求, 可有效解决药房管理现存的突出问题, 应进一步加强应用。

摘要：目的 探讨基于循证医学原理的医院药房管理工作方法及效果, 进一步提高药房管理工作水平。方法 选取两家规模、药物种类、药物流动相当的药房作为研究对象。其中A药房实施循证医学药房管理, 作为研究组;B药房实施常规药房管理, 作为对照组。观察6个月后, 对A、B两家药房基础记录、操作流程、管理制度方面取得效果进行综合对比分析, 对两家药房的优良评分率进行对比。结果 A药房实施循证医学管理, 评分优良率显著高于B药房, 且基础记录、操作流程和管理制度更加完善。结论 基于循证医学原理对医院药房进行管理, 可有效提高药房管理的科学、有效性, 提高药房管理工作水平, 值得推广应用。

关键词：循证医学,药房管理,应用

参考文献

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[2]吴玉平.探讨循证医学原理在药房管理中的应用价值.吉林医学, 2013, 03 (5) :598.

[3]宋妍, 李春晓.关于药房管理中对循证医学原理的应用分析研究.中国现代药物应用, 2013, 12 (5) :241-242.

[4]邵峰.从循证医学角度分析医院药房药品数量与有效期管理.当代医学, 2013, 29 (12) :11-12.

循证医学原理 篇2

1.1 经验管理

大型医院的后勤管理多年来基本上属于几十年一贯制的管理模式,少有变化和改进。改革开放以来,大型医院的整体水平和档次都有了较大的提高,对后勤管理工作也有了新的更高的要求。然而,大多数医院的后勤管理部门的工作并没有完全跟上医院的发展,究其原因,主要是因为管理者的管理理念没有进步。

1.2 工作质量不稳定

医院是一个特殊的服务场所,有着特殊的工作性质和特殊的服务对象,因此对于后勤服务工作也有特殊的要求,尤其是后勤服务的方式和效果有较高的要求,要求在一定时间内保持稳定。但由于经验管理和经验工作方法的影响,工作质量没有可靠保证。

1.3 绩效评价证据不足

在现代管理中,绩效管理是管理的优良手段和方法,而绩效考核又是绩效管理的重要工作之一,同时也是最困难的工作。绩效考核之所以难,主要表现在证据的取得较困难。比如:饮食的定价有许多可变因素,如蔬菜、调料、燃料的行情及人员费用的变动等。而且这些指标会随着季节、社会状况、生产力发展状况等因素的变化会发生很大的变化。需要不断调整、更新。一个关键业绩指标(Key Performance Indication,KPI)使用一段时间后,由于认识的原因,或者是组织状况的变化,或是组织目标与需求发生变化,都可能要求修改KPI,如果不改进,绩效考核的有效性将受到影响。因此,指标、证据发生变化,绩效考核的内容和标准也同时发生变化,使绩效评价成为难题。医院后勤管理工作由于其经验管理成份较多,即有较多的经验,较少的数据,使KPI的确定较为困难,并造成绩效评价证据不足。

2 循证医学原理在医院后勤管理中的作用

循证医学原理与医院后勤管理有着许多的契合点,其对医院后勤管理所产生的作用主要体现在对后勤管理工作有科学的启示,使后勤管理能够运用循证医学的原理进行精细化管理和科学化操作,避免经验管理的不足之处。

2.1 循证医学原理与后勤管理评价体系的契合点

与循证医学一样,医院的后勤管理工作的效果来源于一线的工作成果,例如卫生管理效果、饮食质量等信息均来源于被服务科室及患者的反馈信息。我们对患者饮食的定价核查方法是将患者所购买的一份食物原价购回,进行分解,从原料、辅料、调料、燃料、人工费及其他费用的实际花费等项目进行核算,最后得出食物单价,这样的定价既有说服力,又有实践性,使饮食管理工作从经验管理上升到循证管理。

后勤管理是一项综合性的管理工作,对其绩效的考核比较困难,主要的困难在于没有相关的证据证明工作质量的优劣。而循证医学原理恰好可以解决这个难题。但解决的力度和效度取决于证据的多寡和真实性,只有在证据足够多的情况下,才能对证据进行甄别使用;只有真实的证据才能为绩效评价和决策所用。

2.2 循证医学原理对医院后勤管理工作的启示

循证医学原理的主要方法是运用证据指导实践,并由此产生对实践的评价标准,用这个标准对工作进行绩效的评价,达到对实践的修正和指导作用。

与循证医学一样,证据的取得是为了给临床提供决策依据和治疗手段,医院后勤管理的政策依据也是工作的成果。证据对于实践有确切的修正作用,对于评价标准的确定有决定作用。例如某医院新启用的住院大楼按设计要求配备了保洁人员和工具,但在使用初期,对新大楼的意见高度集中于保洁工作,从工作一线反馈回来的证据显示保洁员工作没有环节缺失,经过对一线证据的分析并走访了兄弟单位,发现问题出在保洁工具上,即传统的保洁工具无法适应新型地面和墙面材料的清洁需求,因此,尽管保洁员的工作尽职尽责,工作结果仍不能令人满意。在更换了保洁工具后,不仅减少了人员数量,还大幅提高了工作质量,无论是反馈信息还是现场检测数据都是令人满意的。这是证据对实践的修正作用。

另一方面,证据对评价标准的确定也有重要作用。评价标准的确定对于绩效考核工作至关重要,正确而客观的评价标准可以促进绩效考核工作,反过来又对下一考核期的工作有正向激励作用。

证据对于工作的指导意义主要来自于对实践的修正和对绩效考核的影响。对实践的修正可以保证工作的流程与要求的吻合,由此带动工作质量的提高和稳定。后勤服务的工作流程非常重要,如病房保洁的程序及方法与控制感染密切相关。因此,对于流程的确定是循证医学原理对医院后勤管理的重大贡献之一。

3 评价标准的产生及应用

一种新模式对医疗实践、后勤管理实践、部门法规制定等有重要指导和参考价值。用循证医学原理指导医院后勤管理工作,评价标准是必不可少的。评价标准的产生和应用有其规律可循。评价标准的制定可以固化工作流程,提高工作质量,减少差异。

3.1 评价标准的产生

评价标准是后勤管理工作的指南,因此具有一定的实践性和科学性,其来源主要有一线的工作经验、使用部门的反馈意见、同行的工作标准及医院对后勤管理的要求。

3.1.1 从一线取得。

首先汇总相关绩效数据,判断其是否准确、完整,如发现有不符的数据还应加以证实,或把通过另一种渠道收集的数据进行对比,以判断原始信息的可信度。在确认数据充分且没有错误后,才可以依据这些数据进行相关操作。

3.1.2 从反馈中取得。

最好的研究证据主要来自于一线的工作过程中,尤其是被服务部门及患者的反馈意见,大致应包括四个方面:数据的准确性、被服务对象的具体要求、可行性及效果。一个合格的医院后勤管理服务公司应具有相关的工作经验及评价证据指标,其中经验固然不可少,但客观评价指标的建立更为关键,这也是循证医学原理对医院后勤管理的核心指导作用。

3.1.3 从他人的研究成果中取得。

当前限制循证医学应用于医院后勤管理工作的因素主要是无论从一线还是反馈形式取得的证据都是本院后勤管理工作的实践数据,但并不一定是最高水平的工作成绩和水准。要使本单位的后勤管理工作走在同行业的前列,最重要的工作就是要借鉴同行的工作成果,不断提高自己的水平。因此在日常工作中,从他人的研究成果中汲取经验是一个重要的经验来源。目前,我国有许多专业的医院后勤管理服务公司,有许多可资借鉴的成功经验。

3.2 评价标准的应用

评价标准产生后最常见的应用方式包括:工作标准法、叙述评价法、量表评测法、每日评成记录法、关键事件记录评价法、目标管理法、强制比例分布法、配对比较法等。以上方法在具体操作过程中往往不是单独使用一种,而是几种方式混合在一起使用。这些方法的作用一是对工作流程的修正作用,二是对评价标准的修正作用,进而影响绩效考评,通过绩效考评影响下年度的工作,达到以评价促工作的目的。

3.2.1 对工作流程的修正。

对所取得的数据或证据进行分析研究,依据研究成果对现有工作岗位及程序进行优化整合,确定不同工作岗位的工作说明书和流程要求,明确职责、行为规范、操作程序、检验标准等指标,并能够运用这些指标区分实际能力及绩效的高低,显示员工努力的方向,进而开发相应能力绩效考评管理信息系统,简化考评操作。在绩效实现的过程中,运用授权、沟通和辅导,针对每个人的每个工序建立M B O档案,更好地帮助和了解每个人的成长以及对后勤管理工作的贡献。注重质量和成果,鼓励设立具有挑战性的目标,以促进工作的改进和优化,达到对流程的改进和修正,实现与现代化医院同步发展的目的。

3.2.2 对评价标准的修正。

引入系统评价原理进行后勤管理评价指标的管理。所谓系统评价(Systematic Review,SR)就是按照特定的病种和疗法,全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的RCT(随机临床测试),联合起来进行Meta分析,得出简明、扼要的综合结论——即这种疗法究竟有效、无效、还是尚需进一步研究。在医院后勤管理中,应用SR研究的主题不同,但方法和原理是可以借鉴的。例如对后勤所有工种进行分类,按照特定的工作,结合专业规范,全面收集所有能收集到的、质量可靠的工作数据,分析其有效性。对于有效的工种程序可正常执行,对于经过分析认定为无效或效果较差的程序应进行流程再造。对再造后的流程再次进行相同分析,直至有效,并将其固化。评价标准体系是理论上的体系,具体的操作由员工完成,因此对于员工的管理是重中之重。在工作中,应制定工作程序规范,将目标细化到每位员工每天的工作,形成OEC日清体系,使员工和管理人员对工作清楚了解,及时纠正错误和推广优秀的做法。在管理过程中应兼顾结果和过程,设定主项指标和辅项指标,如果主项指标不理想,管理人员就会从针对过程控制的辅项指标上找原因或采取纠偏措施,确保评价标准的客观和公正。

4 结论

循证医学的发展反映了临床医学已从经验医学走向循证医学的新阶段,将会大大提高临床科学研究和临床工作的水平,这也正是医院后勤管理的瓶颈所在。医院后勤管理应当从经验管理向证据管理过渡,以期达到用证据校正后勤工作,为医疗一线提供适当的后勤服务。当然循证医学的发展并不排斥临床经验的重要性,因此,后勤管理中的经验管理是后勤管理得以维系的重要方法和手段,医院的后勤管理工作要在经验管理的基础上更注重管理效果的验证,使经验管理与证据管理有机融合,形成医院后为一种新的实践模式。

由于医院后勤管理是一个实践性很强的管理学科,与循证医学关系密切。循证医学可理解为一种学说、一种观点,但在工作的应用中又非常具体。利用循证医学原理指导医院的后勤管理工作的任务还非常艰巨。要很好地实践循征医学,须有大量的“最佳一线证据”,这就是对医院后勤管理者提出了较高的要求。目前医院后勤管理的情况尚不尽人意,质量较高的管理模式及证据还较少,还需要广大后勤管理工作者经过艰苦的努力,以循证医学原理为后勤管理的实践找到一条新的发展道路。

参考文献

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循证医学原理 篇3

传统医学模式是以经验推理的思维方法为特征, 用科学的思维方法, 探索新的认识及解决问题的证据。具体说来:就是以个人经验为主, 辅以高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散报告为依据来处理病人, 结果导致一些真正有效的治疗不被临床应用, 而实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断有效而被长期、广泛应用。

循证医学则是提倡个人经验与外部证据的结合, 强调证据的可靠性, 即证据必须来源于设计严谨、方法学可靠的临床研究报告, 这种临床研究应是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的RCT, 须对一定数量、一定时间的病源追踪观察, 所得结论将更可靠。概言之, EBM要求临床工作者必须清楚了解各种治疗手段是否有证据, 以及证据的力度如何。临床医生根据不同推荐级别的证据作出不同的临床决策:对于级别高的证据优先考虑;对于新的治疗手段, 如果其证据强度足够, 也可以考虑采纳;对于结论出现相互矛盾的研究, 要看哪一方面的证据更充分。只有这样, 才能规范医生的临床行为, 使患者得到最佳的医疗服务。

有鉴于此, 循证医学既是一种新的思维方式, 是基于现有最好的证据, 又是在这种认识方式指导下为临床研究与临床实践提供的科学的方法论。

2 两种医疗模式根本区别

循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据 (成果) , 将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。目的在于不断地提高临床医疗质量和医学人才的素质并促进临床医学的发展, 从而更有效地为患者服务并保障人民的健康。循证医学与传统医学最重要的区别在于它所应用的临床实践证据, 是采用科学的标准, 进行了严格的分析与评价, 从而被确认是真实的、有临床重要意义的、并适用于临床实践的、当代最佳的科学证据 (current best evidence) , 而且随着科学的进步, 证据亦不断地更新。此外, 它还充分体现了以人为本的原则, 使患者在接受临床诊治过程中, 体现其自身的价值取向和愿望, 构建良好的医患和谐及互相依从的关系, 从而使循证医学的科学决策得以实现, 并可望获得最佳的结局。具体差异分述如下: (1) 证据的来源:传统医学主要来自动物实验、实验室研究、零散的临床研究和教科书;循证医学则强调临床的人体实验结果; (2) 证据的收集:传统医学因限于时间和条件, 不够系统和全面;循证医学强调的正是系统和全面; (3) 证据和评价:对于证据的质量评价, 传统医学不重视, 而循证医学却很强调; (4) 判效的指导:传统医学关注中间指标的改变, 如实验室或影象学结果;循证医学强调终点指标即患者的生存质量和最终结局; (5) 治疗的依据:传统医学注重基础研究或动物实验室的推论和个人临床经验;循证医学强调当前能够得到的最好临床依据; (6) 医疗模式:传统医学强调以疾病和医生为中心;循证医学强调以患者为中心。

循证医学比传统医学要先进的多, 传统医学单凭临床经验或过时且不够完善的理论知识来处理问题, 而循证医学强调用最佳科学依据、因而所作出的医疗决策及实施过程会更加合理准确且严密可靠[1]。

从某种意义上讲, 医学实践从来都是依据证据进行决策的。传统医学实践与循证医学区别的关键在于证据的定义和定位不同, 在于证据的意义和作用不同。循证医学医学里的证是证据, 是关于诊断是否准确、治疗是否有效的证据, 二者不可混淆。

3 循证医学对传统医学发展起到的重要作用

90年代后, 我国医学界对循证医学的认识处于起步阶段, 认可和接受者寥寥无几。21世纪的今天循证医学的理念已深入人心。在这期间, 临床医学经历了一场前所未有的医学模式变革, 由传统医学模式向循证医学模式转换时期。变革意味着权利和利益的重新定位。这是一个艰巨而复杂转变过程, 阻力是必然的。自古以来, 由经验和主观臆断主导的一切医学模式的行为准则, 经现代科学证明是不可靠的。近50年里累积了大量的研究证据催发了循证医学的诞生, 它不是对医学实践的简单化, 也不可能脱离决策者的实验经验而实现, 不是照本宣科式的实践, 而是使医学决策更加合理、更加科学。因此, 即使证据确凿, 决策时也要慎重。证据决定指南, 新证据不断出现, 指南就不断修改更新。根据循证医学证据制定的临床指南是近二三十年来疾病诊治模式的一大转变, 是为患者使用而制定的, 以指导临床医生如何平衡和解决临床矛盾、进行日常医疗实践规范化、科学化的标准。如:面对不同的患者, 医生只能应用指南的基本原则, 对患者须具体问题具体分析, 不能千篇一律用一个处方, 每个病人的病情不同, 个体差异也不同, 经济情况不同, 医生应提供个体化的诊疗方案。

多年的讨论学习和发展, 中国学者起草和制定的符合中国国情的专家共识的指南, 最突出的是《中国成人血脂异常防治指南》和《中国高血压防治指南》。这两部指南荟萃了过去20余年中, 对我国高血压, 血脂异常人群的流行病学长期队列研究资料, 制定出的有中国特色、适合中国人群的指南。临床医生的诊疗过程更科学、更规范, 贯彻指南, 改变过去经验医学的错误认识与实践, 使公众收益。

10多年前, 心血管领域权威专家胡大一教授, 就以经典的CAST研究为例, 讲述了循证医学的理念, 他在文中指出, 以往医生对心梗病人不用他汀类等药物治疗, 而循证医学证据表明, 他汀、阿斯匹林、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 对心梗病人有益。最近统计数据表明, 北京的心梗病人有96%用他汀, 98%用阿斯匹林。以前, β阻滞剂应用不足30%, 现在用药者达67%。还有64%的病人用ACEI。是循证医学的证据改变了医生的临床实践, 使病人心血管事件明显减少, 死亡率显著下降[2]。

4 经验医学向循证医学的转变必然性

21世纪临床医学研究面临的难题中最主要的有: (1) 有限卫生资源与快速增长的人口及其不断提高的卫生需求之间的矛盾; (2) 卫生服务的成本-效果最佳平衡点的确定及其干预控制; (3) 卫生研究与卫生决策、医疗模式与医疗行为、医学科研与医学教育之间成果转化的速度和效率; (4) 各国及各地区范围内有限卫生资源的合理配置、高效使用和医疗公平化问题[3]。在这种情况下, 以临床经验为基础的医疗技术标准就显得苍白无力, 失去了往日的权威性。与此同时, RCT研究结果不断证明以往许多被列为标准的治疗对病人无益, 甚至有害。大量RCP研究的结论使得广大临床医生对经验医学指导临床治疗的现状发生了疑问, 临床研究的证据正受到越来越多的重视, 于是医疗技术标准制定的科学化、有效性的问题便提到日程上来。所有这些问题的解决无一不和循证医学的思想、原则和方法紧密相关;这些问题的解决、又无一不与循证医学的进一步发展息息相关。经验医学向循证医学转变成为历史的必然, 新世纪的临床医学必将是循证医学。

参考文献

[1]朱霞, 周箐丽.试论循证医学在医院管理中的作用.医院管理, 2004.7 (9) .

[2]张晓红.循证医学普遍原则应与临床实践相结合.中国医学论坛报, 2008.7 (10) .

临床教学中的“循证医学” 篇4

1循证医学 (EBM) 的内涵

EBM的核心内容是要求临床医务工作者在进行医疗决策时应该建立在新近取得的最佳临床科学研究证据基础上, 为医治对象提供最佳的医疗方案。EBM是强调在遵循证据基础上的临床医学, 是指一种临床思维和实践模式, 即在临床决策中有效利用现有的最佳临床证据, 具体地说就是把个人的经验、目前所能得到的关于某一问题的最新证据及患者的意愿结合起来[1]。

2理解在临床医学教学中树立循证医学 (EBM) 观念的意义[2]

2.1 有利于科学指导临床实践, 提高工作质量

EBM观念的出现, 提醒了当代临床医务工作者在重视个人经验同时, 强调采用新近取得的最佳临床科学研究证据, 在此基础上作出科学的医疗方案, 为患者提供有效而合理的建议, 尽可能避免决策过程中的随意性。在临床教学过程中应要重视树立循证医学观念, 培养出适应社会需求的医学生。

2.2 有利于合理分配与应用社会医疗资料

从我国医疗卫生事业发展的现状来看, 由于我国目前经济处于转型期间, 在不同地区间发展水平又存在差异, 近年来城乡差别出现加大的趋势, 因此在客观上造成本来就相对分布不均的社会医疗资源在不同群体间应用的不公。面对这些实际情况, 更加迫切地要求临床医务工作者树立EBM观念, 在医疗实践中合理有效地使用有限的经费, 解决临床实际问题, 最大化地追求费效比, 为患者提供科学有效的决策, 因此在教学中树立EBM观念更加迫切。

2.3 有利于医患关系的改善

医学发展到今天, 仍然受到时代发展的局限, 在医学领域还存在着许多未知的问题, 这难免造成在临床工作中的被动局面。这就有可能引起患者或家属的不理解, 进而引发矛盾与冲突。当前社会是法制性的社会, 更重视“证据”, 人们应用法律保护自己合法权益的意识在不断增强, 因此, 医务工作者在行使职责的时候一定要做到有根据, 尽量避免决策时的随意性, 使得医疗诊治工作建立在科学规范的基础上, 减少失误的发生, 这样即便发生意外, 也容易与家属沟通并得到理解。从某种角度讲提倡推行EBM是对患者与社会的负责, 同时也是对医务工作者本身的一种保护。

3循证医学 (EBM) 与教科书等传统医学的关系

从目前情况看来现代医学发展的方向应该是EBM与传统医学的有机结合, EBM的出现并不是否定与取代临床经验与资料, 它只是希望更好地为临床医师提供科学的依据, 以提高医疗服务质量。教科书既具有权威、科学性, 同时应注意它有时效性问题, 即使最新的教材及各种指南只能反应定稿时水平, 所以必须根据临床研究的新证据必要时进更新, 教科书每隔一定周期就有新版本产生, 正是符合EBM的基本原则, 才保证其知识内容的科学性、权威性、全面性及导向性, 这就要求在教学过程中既要全面讲授教科书的基本原则, 基本内容, 同时又要树立循证医学观念, 掌握实现EBM的基本方法。

4在教学中教会EBM的基本方法[2]

在临床教学过程中应逐一教会医学生理会并掌握EBM的基本方法:首先需要确定需要解决的具体问题;然后通过各种手段包括光盘检索、上网查询等方式进行文献检索, 寻找外部最新证据, 对所获得的证据按标准分为若干等级, 进行真实性和临床实用性的评价, 并将评价结果应用于自己的临床学习与实践中;最后对应用的效果进行再评价, 便于在下一次应用时加以改进。

EBM是时代发展的需要, 是提高医疗服务质量的关键, 也是改善医患关系, 减少医疗纠纷的有效手段。在我们的临床教学过程中, 要有意识地培养学生树立循证医学观, 培养高素质, 有自学、创造型医学生, 培养具备利用最佳临床科学研究证据指导临床工作的能力与素质医学人才。EBM被视为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗费用攀升的重要途径, 相信随着EBM观念在医学教育中的推广与普及, 医疗行业必将迎来发展的大好局面。

关键词：循证医学,临床教学,教学方法

参考文献

[1]贾继东.以循证医学的观点正确认识和对待临床诊疗指南[J].中华内科杂志.2005, 44 (9) :75-78.

循证医学原理 篇5

1 循证医学融入文献检索课的必要性

根据传统的生物学的发展特点来看, 其本质上是一种经验医学模式。在实际的医疗保健工作中主治医师会从自身的经验和技能方面入手, 同时考虑到高年资医师的经验或基础理论或动物研究的结果用于治疗病人。采用循证医学的方式, 就是指医生在实际的临床操作中将患者的实际情况作为主要的依据, 及时发现临床问题, 将先进的技术和经验应用到其中, 最终做出科学的诊治决定。医学信息发展迅速, 并都有各自的生命周期, 以医学期刊上的文献、个人或高年资医师的零散临床经验或意见作为指导, 制定处理病患者的医疗决策, 若长期不注重自身的知识更新, 不可避免的会出现偏差。所以, 学习EBM, 能够促进医疗事业的稳步发展, 同时也会促进医生对专业知识以及操作能力的提升, 并对传统医学模式产生了强烈的冲击, 使现代医学从传统的经验医学向循证医学方向发展。

2 循证医学理念融入医学文献检索课的重要作用

2.1 有助于调动医学生对文献检索课的积极性。

在进行医学文献检索的教学中, 学生们是教学的主体, 教师着重培养学生对于信息的感知以及查找的能力, 不断增进学生对医学文献信息的获取能力。在传统的教学工作中, 学生们对于医学文献检索存在着一定的误解, 认为这是一种工具。现如今, 将循证医学模式引入到医学文献检索中, 学生们逐渐改变了对检索课程的认识。在文献检索的课程中应用循证医学的研究方式, 主要是通过问题的提出--讨论--收集、检索--解决问题等多个步骤和环节, 在这一过程中, 学生们的自主学习能力得到有效的改善, 调动了学习的积极性。

2.2 为医学生将来临床实践奠定基础。

由于循证医学的起步较晚, 将其应用到实际的医学检索工作还处于不断探索的阶段, 因此, 有些医护人员对这一问题的认识程度还停留在表面。事实上, 医学的发展和社会的发展之间存在着较为密切的关系, 其专业性和实践性都相对较强, 要经过不断的研究和发展, 才能获得作为科学的医学理论知识。但是从课堂教学的方式以及学生的接受能力上看, 其和实际的医学发展之间存在着严重的脱节现象, 滞后性较为突出。这种现象造成的主要问题就是在学生们在毕业之后, 所掌握的医学理论和进行的实践操作都存在着过时的现象。因此, 将循证医学融入到实际的医学文件检索课程当中, 为学生进行临床实践提供打下了坚实的基础, 进而提升了学生们对于医学信息的鉴别能力。

2.3 提高医学生对文献的检索和分析技能。

以往医学文献检索教学更多的侧重点是医学文献的查找, 而查找到相应文献后, 其分析利用其文献一般讲授的比较简单, 缺乏真正的操作练习。在文献检索教学过程中, 体现循证医学遵循最佳科学证据, 让学生通过临床问题, 制定严谨的检索策略, 选择数据库时, 除书目型数据库外, 还要检索临床实践指南数据库和临床证据数据库等, 检索到读者所需的最佳证据或形成最佳证据的文献, 再对获得的文献进行严格的评价与分析等。这对于加强学生采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始信息的技能, 建立科学的检索思维, 提高学生快速有效地查寻和鉴别相关文献资料的能力具有积极的意义。

3 循证医学融入医学文献检索课的教学改革

3.1 教学内容的改革。

随着循证医学观念的不断深入, 医学文献检索课增加循证医学的知识已是一种共识, 应将循证医学的一些基础理论和基本知识点添加进去。如:EBM概念、历史发展现状及趋势;检索EBM证据的方法, 针对如何快速准确全面地检索文献, 结合医学文献检索工具和方法进行详细讲解;EBM证据的来源及相关资源介绍;文献计量学方法内容, 应重点介绍包括系统评价在内的多种证据类别的文献计量学方法讲解。

3.2 加强教学实践环节。

实践教学是培养学生信息素养能力的重要环节。循证医学的实施具体包括以下5个步骤:a.确定和形成需要回答的临床问题;b.寻找可以回答上述问题的最佳证据, 收集有关问题的文献;c.评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性;d.使用最佳的证据, 指导临床决策, 并获得反馈信息;e.对所做的工作进行评估。利用实践环节建立和加强EBM思维, 有利于进一步提高学生的科研能力和奠定临床实践能力。

3.3 有针对性的介绍可供医学研究证据查询的来源。

在文献检索课程教学过程中除了传统的检索方法、对象、手段等基础概念的讲解之外, 还应有针对性的多介绍一些可供医学研究证据查询的来源, 包括数据库、期刊、指南等。特别是Cochrane协作网中“Cochrane图书馆”的使用, 以及通过各国Cochrane中心网站检索临床证据的方法。在介绍文献计量学法时应着重于循证医学常用的荟萃分析 (Meta-analysis) 方法的内容, 此节内容应该与本校统计学教研室老师进行联合承担教学任务。

3.4 改革考核方式。

改革考核方式是今后医学文献检索课程的重点, 现如今多数的医学院校在进行考核课程设置时, 忽略了循证医学, 只是将其作为医学文献信息检索工作的一个重要组成部分。因此, 学生在课堂上的实际接受能力和运用程度就成了空谈。可见将其作为考核课程的一部分的必然性和可操作性。但从现如今医学院校的发展现状上看, 为了进一步促进资金的有效应用, 可以将这一内容和学生平时的作业相结合, 提升学生的创新能力和操作能力。

3.5 增强教师的综合素质。

教学效果及质量的好坏, 关键在教师。目前, 许多的医学文献检索课教师是图书情报、英语、计算机专业教育背景, 而医学专业教育背景的寥寥可数。如果要讲授循证医学知识, 不仅需要有丰富的临床和基础知识, 而且要较高的英语水平和情报学知识。总体而言, 授课教师不断加强自身知识储备, 有利于提高综合素质。

4 结论

总之, EBM相关知识融入医学文献检索教学中, 有利于为学生循证医学思维的形成奠定基础;也使教学不仅仅停留在教会学生简单地检索文献, 更重要的是为医学界输送具备现代医学文献检索与分析能力的循证医学人才, 以进一步推动EBM的发展。

参考文献

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老年高血压循证医学 篇6

1 降压获益试验

大量随机临床试验表明, 对年龄>60岁高血压患者 (无论是收缩期/舒张期高血压或单纯收缩期高血压) , 降压治疗均能显著降低心、脑血管病发病率和病死率, 使这些老年患者获益。

1.1 SHEP (systolic hypertension in the elderly) 研究

是一项随机、双盲、安慰剂对照试验, 入选了4736例≥60岁的老年高血压患者, 随机分为治疗组 (2365例) 和对照组 (2371例) , 平均随访4.5年。结果显示, 治疗组与对照组相比, 其总死亡率及心肌梗死、左心衰、脑卒中、总心血管事件的发生率均显著下降。其中老年收缩期高血压患者, 使用利尿剂和β受体阻滞剂阶梯疗法长期治疗, 可减少脑卒中及心血管事件的发生率[1]。SHEP研究在结束后平均随访14.3年, 心血管死亡率在氢氯噻嗪组为19%, 安慰剂组为22%[2]。

1.2 STOP-2 (swedish trial in old pa-tients with hypertension-2) [3]

采用前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的研究设计, 入选年龄在70~84岁的老年高血压患者1627例, 结论认为用小剂量利尿剂或β受体阻滞剂治疗老年高血压患者与中青年高血压患者同样获益。

1.3 Syst-Eur (systolic hypertension in europe) 试验

入选了4695例老年 (≥60岁) 高血压患者, 随机分为对照组和降压治疗组 (尼群地平组10~40 mg/d) , 如未达标合用依那普利5~20 mg/d或氢氯噻嗪12.5~25 mg/d。结果显示, 降压治疗组的血压下降13/2 mm Hg, 降压治疗组心血管事件的发生率明显减少。与对照组相比, 降压治疗组患者的脑卒中下降42% (P=0.003) , 同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加[4]。1.4 Syst-China (systolic hypertension in elderly Chinese trial) 试验入选患者2349例, 治疗4年, 治疗组尼群地平10~40 mg/d, 必要时加用卡托普利和 (或) 氢氯噻嗪, 降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%[5]。国家“十一五”科技支撑项目高血压综合防治研究于2007年10月至2008年10月, 全国180家医院共随机治疗原发性高血压患者13 542例, 年龄50~79岁, 伴有≥1项心血管病危险因素的患者被随机分配到联合降压治疗A组或联合降压治疗B组 (A组用氨氯地平和复方阿米洛利半片, B组用氨氯地平和替米沙坦) , 2009年3月统计的早期结果分析如下:氨氯地平+阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦2组均可明显降低高血压患者的血压水平, 改善血压控制率[6]。另外, STONE (Shanghai trial of nifedipine in the elderly) [7]上海硝苯地平降压治疗临床试验也证实控制老年人高血压可以降低其靶器官损害的危险性。

对于高龄老年患者降压治疗的大型临床试验很少, HOT-CHINA (hypertension optimal treatment in Chinese hypertensive patients) 研究[8]是在我国进行的大规模临床研究, 对3050例老年高龄亚组[80~90岁, 平均 (82.6±2.5) 岁]分析显示, 高龄老年高血压患者降压效果显著, 达标率高, 不良事件的发生率低, 提示以非洛地平缓释片为基础的联合降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。HYVET (hypertension in the very elderly trial) 研究是一项多国 (13个国家) 多中心、大规模前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验, 共入选3845例患者 (其中1526例来自中国) , 入选患者平均年龄为83.5岁。随机分为药物 (吲哒帕胺缓释片1.5 mg/d, 必要时加用培哚普利2~4 mg/d) 治疗组与安慰剂组。原计划随访5年, 由于药物治疗组患者显著获益而提前终止该项研究。HYVET最终研究结果显示:对高龄老年高血压患者进行降压干预可使总死亡率降低21%, 脑卒中降低30%, 致命的脑卒中率显著降低39%, 致死性和非致死性心力衰竭降低64%, 严重不良心血管事件发生率降低34%[9]。

2 降压目标

PROGRESS (perindopril protectiona gainst recurrent stroke study) 试验 (平均年龄64岁) 及ALLHAT (the antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial) 试验[10] (平均年龄67岁) 达到的降压值为<3 mm Hg并降至132 mm Hg, 发现其心血管意外发生率更低。因此, 即使是老年人, 对于可能的病例, 期待能将收缩压降至130 mm Hg左右以改善预后。HYVET研究的结果提示, 经过选择的>80岁老年人群将血压控制在<150/80 mm Hg, 可从降压治疗中获益[9]。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。ACC (the American College of Cardiology Foundation) 联合AHA (the American Heart Association) 近期发布了2011年《老年高血压专家共识》, 推荐<70岁的老年人目标与年轻患者相同, 血压<140/90 mm Hg, 若合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病, 则需控制血压<130/80 mm Hg;70~79岁的患者平均收缩压控制在135 mm Hg;<80岁的患者平均收缩压控制在140 mm Hg。同时, 各年龄段的患者均须避免出现收缩压<120 mm Hg, 舒张压<65 mm Hg的情况。>80岁患者收缩压可控制在140~145 mm Hg。应避免使收缩压<130mm Hg, 舒张压<65 mm Hg[11]。《中国高血压指南2010》把<150/90 mm Hg作为>65岁老年高血压患者的血压控制目标值[12], 《2011年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》也把<150/90 mm Hg作为老年高血压患者的血压控制目标值, 若患者能够耐受可将血压进一步降低至<140/90 mm Hg。

3 降压药物

临床常用的5类降压药物:钙通道阻滞剂 (CCB) 、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 及β受体阻滞剂等均可用于老年高血压的治疗。

3.1 利尿剂

SHEP研究及HYVET研究均显示利尿剂降压治疗获益。欧洲指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。

3.2 CCB

STONE、Syst-Eur、SystChina等试验证明了CCB对以收缩期高血压为主的患者的有效性。此外, SystEur的辅助分析也提示了CCB (尼群地平) 抑制痴呆 (特别是Alzheimer型) 发病的效果正在受到瞩目, 禁忌证也少于其他降压药, 联合用药范围也广。HOT-CHINA研究提示以非洛地平缓释片为基础的联合降压方案, 对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性[8]。

3.3 β受体阻滞剂

2005年Lancet发表的一项荟萃分析纳入了近20项有关β受体阻滞剂治疗高血压的研究, 发现β受体阻滞剂在与其他降压活性药物比较, 使脑卒中危险增加了16%。从而引起了β受体阻滞剂在降压治疗中的地位的争议, 如无禁忌证, 仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。β受体阻滞剂长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常, 应根据适应证决定是否使用β受体阻滞剂及用量。

3.4 ACEI和ARB

SCOPE (the study on cognition and prognosis in the elderly) 研究是随机、双盲、安慰剂及平行对照试验, 4964例 (70~89岁) 老年患者随机分为2组, 主要研究收缩压160~179 mm Hg和 (或) 舒张压90~99 mm Hg高血压患者采用坎地沙坦治疗对主要心血管事件和认知功能的影响。结果显示, 坎地沙坦能明显降低老年轻度高血压患者非致命性脑卒中的发病率, 同时维持其认知功能[13]。ANBP2 (second Australian national blood pressure study) 是一项前瞻性随机双盲开放性多中心临床试验, 纳入了6083例年龄在65~84岁, 收缩压>160mm Hg或舒张压>90 mm Hg, 最近6月没有发生心血管事件的研究对象。随机分成利尿剂氢氯噻嗪组和ACEI依那普利组, 随访时间的中位数为4.1年。结果显示, 依那普利组非致命性心血管事件和心肌梗死发生率下降更明显, 2组脑卒中发生率相近。研究的结论是ACEI对于老年高血压患者是更好的选择, ACEI可以减少死亡、心脏病发作、脑卒中和其他心血管事件发生率[14]。LIFE (the losartan for endpoint reduction in hypertension study) 研究共入选9193例高血压合并左心室肥厚的患者, 平均年龄67岁, 随机接受氯沙坦 (4605例) 和阿替洛尔 (4588例) , 平均随访5年。研究结果显示, 主要终点氯沙坦组与阿替洛尔组相比, 脑卒中减少25%, 心血管死亡率减少11%, 而心肌梗死在阿替洛尔组略低于氯沙坦, 减少7%。在高危的糖尿病组, 结果更为显著, 氯沙坦组主要终点比阿替洛尔组减少24.5%, 总死亡率减少39%。引人注目的是氯沙坦组新发生的糖尿病减少25%, 提示ARB可能对高血压患者糖尿病的一级预防有益, 在新型与传统抗高血压的疗效对比方面, 首次显示ARB氯沙坦优于β受体阻滞剂阿替洛尔[15]。

4 联合降压

联合降压治疗有利于改善血压控制率, 老年高血压联合治疗主要以CCB加ACEI或利尿剂加ACEI组合最多。AC-COMPLISH (avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension) 研究入选老年收缩期高血压患者, 起始治疗随机用利尿剂加ACEI或CCB加ACEI。结果CCB加ACEI组比利尿剂加ACEI组主要终点事件降低20%[16]。CHIEF研究早期结果分析如下:氨氯地平+阿米洛利组和氨氯地平+替米沙坦组均可明显降低高血压患者的血压水平, 改善血压控制率。也说明联合降压治疗有利于改善血压控制率。

循证医学与治疗药物的关系 篇7

1 临床治疗药物现状

我们现在已经进入科技高度发展的社会。随着现代医学模式的应用和转换、人们的健康观念的更新。临床治疗药物要求进一步提高, 药物是我们进行防病治病的重要组成部分。随医药的开发和医药科学的发展, 临床应用的药物品种不断增加, 我们同时存在着对新药的疗效需要认可, 还存在对老药疗效是否下降, 应该被市场取代等问题。

2 循证医学定义

我们以往的传统临床医学是一种实践经验医学。医疗工作者在临床实践中, 根据临床医疗专业技能和在临床治疗中总结经验教训和知识, 进行总结、搜索和归纳疾病的特征和特点, 运用主观的推理原理来进行相应的诊断和经验性治疗。

2000年David Sackett教授对循证医学再次定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验, 考虑患者的权利、价值和愿望, 将三者完美地结合以制定出对患者的治疗措施[1]。究其循证医学核心思想是:对待医疗决策和方法, 都应该进行客观、实际的临床科学研究, 并取得确凿的依据。

3 循证医学与药物应用

药物也医生治疗疾病的主要的方法, 但是不合理、及无科学依据进行药物治疗可能事得其反, 也可以引起严重的临床不良后果:不仅能够明显的降低药物临床疗效, 治更能够贻误病情、加重病情, 增加临床药品的不良反应和毒副作用的发生, 浪费有限的医药卫生资源[2]。

例如:我们临床常用的硝苯地平 (心痛定) , 长期临床应用观察, 硝苯地平能有效降低血压, 副作用微小, 无明显的肝肾毒性, 长期受到患者及临床医生的大量的应用, 一度成为临床应用最为广泛的治疗心、脑血管疾病的常用药物广泛用于临床。但经过大量的循证医学的对照研究和大量的临床实验数据分析表明, 硝苯地平在短效的降压和扩张冠状动脉等方面有一定的临床疗效。长期观察硝苯地平可明显增加心肌梗塞和突发心血管事件等危险, 而且随着药物剂量增大, 和应用时间的延长危险也越大[3]。通过循证医学发现一种应用达20年的药物, 最终被发现纯在着非常明显的安全性问题。例如许多经循证医学对照研究、观察到的药物治疗作用。利多卡因是治疗心肌梗死患者伴有严重的室性心律失常首先应用的药物, 但经循证医学研究观察虽可减少或控制心律失常, 但能够增加心肌梗死患者的猝死率, 而临床上对原来对应用β受体阻断剂纠正室性心律失常的作用较弱, 效果没有利多卡因, 确切, 但循证医学观察研究能显著的降低心肌梗死的病死率和再生率, β受体阻断剂在心肌梗死的二级预防中有着非常重要的作用[4]。

4 循证医学与治疗药物评价

目前进行评价临床治疗药物疗效最科学、最公正的方法循证医学[5], 通过循证医学细致观察和研究可以得出真正能够让患者信赖的用药依据和标准。循证医学对临床治疗药物的证据质量评价水平分为5个等级[6]:一级:大样本特定病种的系统随机对照试验。二级:足够样本单项随机对照试验。三级:非随机有对照的临床观察。四级:无对照病例系列观察。五级:专家个人经验。

循证医学进行评价临床治疗的一种药物的疗效, 最终是满意的终点为评价, 即对临床药物进行评价药物对病人的的远期治疗影响和对对病人的病死率和临床愈合的综合的影响。采用积极的循证医学模式来进行临床药物评价研究, 可以为临床治疗提供准确、规范的药物基本信息, 这能够有效的提高临床上对药物应用的合理性, 还可以有效的能规范医院药品管理, 建立临床正确的基本用药目录, 使临床医生在合理选择治疗药物的问题上能遵循循证医学的基本原则坚持科学的态度, 有证可循, 可以充分保证临床用药合理, 给药方案将更加趋于高效、安全、经济、合理。

摘要：目的探讨循证医学与治疗药物的临床关系。方法对照文献资料, 和临床治疗药物进行充分的结合, 进行总结分析。结果应用循证医学对治疗药物可以起到正确的指导合理应用。结论采用积极的循证医学模式来进行临床药物评价研究, 可以为临床治疗提供准确、规范的药物基本信息, 这能够有效的提高临床上对药物应用的合理性, 还可以有效的能规范医院药品管理, 建立临床正确的基本用药目录, 使临床医生在合理选择治疗药物的问题上能遵循循证医学的基本原则坚持科学的态度, 有证可循, 可以充分保证临床用药合理, 给药方案将更加趋于高效、安全、经济、合理。

关键词：循证医学,治疗药物,临床关系

参考文献

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