石岩街道贫困妇女生活状况问卷调查表

石岩街道贫困妇女生活状况问卷调查表

石岩街道贫困妇女生活状况问卷调查表 篇1

石岩街道贫困妇女生活状况问卷调查表

亲爱的居民朋友：

您好！首先感谢您对此次问卷调查活动的支持与参与！我是鹏晨社工服务中心的社工，为了进一步了解石岩街道各个社区贫困妇女生活的状况，贫困状况产生的原因，以及贫困妇女的实际生活需求，为解决石岩街道贫困妇女走出困境，寻求致富出路献言献策。您的资料受到《国家统计法》的保护，对本次所得的数据资料，我们只用于统计分析，采用不记名的方式！

请在选中答案的“ □” 内打“✓”

一、填表人基本情况

性 别：

□男□女

年 龄:

□18岁以下□19岁—25岁□26岁-45岁□45-59岁 □60岁以上

从事职业或身份：

□进城务工人□机关干部□服务人员□个体工商户□学生□无业（失业）□退休人员□其他

二、问卷调查内容：

1、您的平均收入是多少？

□900元以下□1000-2000元□2000-3000元□3000元以上

2、您的收入来源有哪些？

□亲戚朋友帮助□工资加补贴□最低保障金□年终分红□政府社会救济

3、您的户口是？

□城市户口，还是□农村户口？

4、你所住的房屋年限是多少年？（）

5、你所住的房屋面积是多大？

□ 10㎡以内□10-30㎡□30-50㎡□50㎡以上

6、您家里有几个人？（）

7、您的家庭属于哪类家庭？

□核心家庭□主干家庭□单亲家庭□丁克家庭□联合家庭

8、你的孩子现在的生活状态？

第一个孩子 □上学□上班□待业□失业

第二个孩子 □上学□上班□待业□失业

第三个孩子 □上学□上班□待业□失业

9、您目前身体的健康状况？

□健康□时常有小疾病□小病久治不愈□大病久治不愈

10、您是否办理了大病保险？

□是□否

11、您是否办理了五险一金？

□是□否

12、您所在社区的环境状况？

□环境安静，有保安□环境安静，无保安□环境嘈杂，有保安

□环境嘈杂，无保安

13、您是否参与过社区举办的活动？（如果否跳过14题）

□是□否

14、你觉得社区活动对您是否有帮助？

□是□否

15、您认为你家开销最大的是哪一部分？

□子女上学费用□医药费用□衣食住行□其他（）

16、您在生活中，自己更看重什么？

□经济收入□社会地位□亲友关系□家庭和睦

17、您现在的社会生活状态？

□与他人关系融洽□孤独无助，一般化□存在失落感□跟大数人一样在活着

18、您是否曾经或现在为改变贫困现状作出过努力？（如果否，跳过19题）

□是□否

19、如果您作出努力，请问您做出过那些努力？是什么原因让您无法摆脱贫困现状？

20、您对政府作出改变贫困妇女的现状，有哪些好的建议？

□安排社保医保□保持物价稳定□严惩腐败□端正政府行为□开展 社区行动□开展送温暖活动□搞好环境建设□就业技术辅导

□其他