患者病情告知签字制度

患者病情告知签字制度（通用2篇）

患者病情告知签字制度 篇1

病情告知、谈话、签字制度

诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是

医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定

如下：

一、72小时谈话制度

1、主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。

2、记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项，让患方阅后签名，医师签名，谈话日期等。

二、术前、术中、术后谈话制度

1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释，尤其对重

大、疑难手术应预警告知可能造成的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。

外院专家

来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。

2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。

3、为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医务科或总值班签字后施行手术。

4、手术记录应在手术后24小时内完成，必须有主刀医师签名；术后首次病程记录必须在术后即时完成。手术后经治医师就手术经过、术

中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录，并让患方阅后签字。

三、麻醉术前谈话制度

需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等，让患方阅后在麻醉知情同意书上签字。

四、特殊检查（治疗）知情同意制度

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指

具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗等）。

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

3、临床试验性检查和治疗。

4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

五、输血谈话制度

1．输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知：

（1）患者病况需要输血治疗；

（2）输血可能发生不良反应；

（3）存在经血液传播疾病的可能性。

2．为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。

3．凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订输血同意书后方能实施输血。

4．输血治疗同意书必须与病历同时存档。

六、重大手术术前医疗技术损害预警告知制度

1、凡需施行手术的病员，术前要完成必要地检查，尽可能明确诊断，严格掌握手术指征。

2、凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术，诊断未明确的探查手术(急症例外)以及新开展的手术，均需进行术前讨论，由科主任或病区主任主持，经管医师书写术前讨论记录，并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策，确定术者和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。

3、手术批准权限：原则上是逐级审批。

(1)、住院医师主持手术，由主治医师审批。

(2)、主治医师主持手术，由副主任医师、主任医师、科主任审批。

(3)、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术；由主治医师提出报告，经科主任审定，报医务科请求院长审批。

(4)、一般急症，需进行手术者，由当班二线医师批准。疑难重症，须报告主任批准。

(5)、审批者，应按手术分级标准进行审批，如遇特殊情况需超过标准者，应请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者，由本人承担责任。

4、手术分级规定：一般分为三种。

(1)、一般手术，如阑尾摘除、疝修补、简单乳房切除、急性脓胸引流、膀胱结石、鞘膜积液、一般四肢手术、体表肿瘤、胎头吸引器助产等手术由主治医师或科主任批准，由住院医师担任手术者(实习医师担任术者，必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。

(2)、重大手术，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废、影响生育者，需经医务科或业务副院长批准，由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。

(3)、凡施行危险性较大手术、新开展的大手术、诊断未明确的探查手术，或病情危重又必须进行手术时，除术前仔细讨论外，应由高年主治医师或副主任医师及主任医师担任术者。同时应报院长批准，必要时请上级批准。

5、施行各种手术都应与患者家属进行谈话，说明手术目的、术中可能发生意外及预后情况，并做好谈话录记，必须由病员家属或单位签字同意。对于无主病人须紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时，应报医务科并经院办公会议决定后进行手术，上报卫生局备案。

6、术前的各种准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，待情况好转后方可考虑手术，同时做好病员和家属思想工作，以减少或消除不必要的顾虑。

7、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备好特殊器械，应根据病情，手术需要配好备用血。

8、病员去手术前应排尿，摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术、部位，尔后进行麻醉，然后再施行手术。

9、手术人员必须严格遵守无菌原则，如穿戴鞋帽、衣裤、口罩、隔离衣和洗手及整个手术操作过程要保持无菌。

10、一般情况下术者在手术过程中对病员负完全责任，助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病员情况时，助手可提醒术者注意，但必须互相商讨，必要时应请上级医师决定。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修学习医师担任术者时，仍由上级医师对病员完全负责任，术者必须服从指导。

11、手术操作过程中，原则上按手术前讨论方案进行，如术中病情变化需改手术方式，要经上级医师同意，术者和助手的安排无特殊情况不准变化。

12、在手术进行的全过程中应爱护机体组织，按解剖层次分离，分离时要区别正常组织与病变组织，不应损伤手术毗邻部位的器官和组织，止血应彻底，操作应稳、准、轻、快。

13、手术中有异常发现与术前估计不符，发生意外的重要组织或器官损伤和术者难以控制的大出血，出现术者不易辩认的解剖关系或肿瘤侵犯邻近器官使用手术进行有困难，在手术进行的全过程中病情急剧恶化，或发生术者无把握处理的情况时，均应及时请示上级医师到场指导或参加手术进行处理，以免发生严重后果。

14、手术过程中出现特别严重情况，有可能危及病员生命安全时，应立即向科主任、医务科、院长汇报，以便及时组织抢救处理。

15、手术完毕缝合切口前(特别是体腔和深部组织手术)，要认真检查手术用药和敷料器械(特别是针线、刀剪、线轴及纱布等)是否齐全，严防遗留体内。全麻术后病人，要严格掌握拔管指征，确认病情许可后才能拔管。

16、术后24小时内作好手术记录，密切观察患者的病情变化，注意术后并发症的预防，绝不能因为手术结束而万事大吉。

七、在实际工作中，发生下列等情况（如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）

时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。

八、对新入院患者，经治医师必须在入院后即与患者或患方代表签署知情选择书、患者授权书。

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END

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患者病情告知签字制度 篇2

其实从远古时代起, 人们就开始探讨感觉、思维、记忆、睡梦等心理活动, 至今已有几千年了。但是直至1879年心理学才从哲学中分离出来而成为一门独立的学科, 至今仅有一百多年历史。医学心理学是心理学中的一个重要分支, 它是心理学和医学相结合产生出的一门新学科。也是心理学应用于医疗卫生实践的产物。研究患者的心理活动规律, 乃是医学心理学的主要研究内容之一。

人患病后, 心理活动也会发生一系列的改变, 患者的心理活动结起来有以下几个共同特点: (1) 依赖性增加, 被动性加重, 行为变得幼稚; (2) 自尊心增强, 患病后总认为应受到别人的关怀和照顾, 亲人们更应为其做出奉献; (3) 疑心加重, 甚至认为别人低声说话就是在谈论他的病情等; (4) 还表现为:主观感觉异常, 情绪易激动, 焦虑和恐惧, 害怕孤独等等。

每一个护士, 都应该知道“习惯性心理”这一基本的心理活动特征。所谓习惯心理就是指人的心理活动并不全是能迅速地适应客观环境的变化, 中间需要有一个过渡阶段。举个例子:一个售货员刚刚和顾客吵完架, 这时另一个顾客来买东西, 这个售货员态度肯定好不了, 因为她的习惯性心理还处在发怒阶段。患者在刚刚患病时, 往往出现不服从医嘱, 固执己见等, 也是由于习惯性心理活动所造成的, 因为他还没有从健康人的心理活动中转变过来, 他还不能马上接受这个事实。同样, 一旦病愈出院后, 总感到“这儿不舒服, 那儿不对头”, 在康复期间总显得要求过多, 以至常使得护士感到不快。这就是“习惯性心理”。作为护士在处理医患关系时, 要特别注意到患者的习惯心理。

癌症患者的心理特征, 除具有上述患者一般心理特征外, 突出的表现为:恐惧、焦虑和绝望。他们大多认为, 一般重症是没办法治疗, 特别是癌症一类病症, 因此, 对医师提出的各种治疗方案都表示怀疑;另外有悲观情绪, 认为自己剩下的时间不多了, 而该做的事情还有很多。国内外大量的研究表明:癌症患者在患癌前后性格可以有明显的改变, 河南南阳地区的一项研究显示:80例恶性肿瘤患者, 抑郁和焦虑的发生率分别是66.3% (53例) 和61.3% (49例) , 抑郁和焦虑兼有者占61.64%。北京肿瘤防治研究所的研究结果也表明癌症患者在患病前后, 性格可以有明显地改变。

根据国内外临床分析, 恶性肿瘤患者中, 40%的有抑郁, 1 3%～3 3%的有焦虑, 2 3%的晚期患者有意识丧失、幻觉等。20%～30%的早期肿瘤患者会出现人格适应障碍, 如失眠、疲劳、情绪低落等。但在国内很多医院, 除了晚期患者的心理问题会接受心理治疗, 其他患者的心理问题常被医生、家属忽视, 认为癌症患者疲劳、哭泣、不开心、失眠等都是应该的, 心理问题、心理疾病得不到及时有效的心理治疗, 患者身体免疫力下降, 生活质量下降, 生存率下降。

不告诉癌症患者病情, 怕被吓倒。这和中国的文化和认识有关, 也和癌症治疗水平有很大关系。从文化上看, 中国重家庭, 患者的治疗手术签字一般由家属担任, 癌症患者尤其如此。

上世纪70年代前, 美国对待癌症患者的知情权问题, 和当时的中国一样, 认为告诉患者病情很残酷。1970年后, 随着美国治疗一些癌症新药和手术方法的进步, 很多肿瘤科医师发现, 患者吃抗肿瘤药物时有疲劳、失眠等症状, 停药之后这种症状不消失, 就觉得疑惑, 但是也没有意识到疲劳、失眠等是心理问题。癌症患者的心理问题被真正重视, 和美国一位精神学专家基米荷兰德有关, 她丈夫是知名肿瘤专家。在丈夫和同事的聚会上, 她经常听到他们讨论自己的患者, 说很多患者反复问自己的癌细胞是不是会扩散, 有些患者用药前后一样疲劳。她意识到, 这是典型的心理问题, 抑郁、焦虑。于是她建议丈夫给有抑郁情绪的癌症患者吃抗抑郁药物, 结果失眠、疲劳等症状消失。于是一门新的学科——心理社会肿瘤学出现, 目的是帮助有心理问题的肿瘤患者活得更好。

当病患被确诊肿瘤后, 护士对患者有两种态度:一是将病情如实告知;二是避重就轻, 只告诉患者病情较轻的部分, 而隐瞒较重的部分或不讲真情告诉患者, 这后一种态度, 称之为“保护性医疗”, 其目的是减少患者的精神负担。经过多年实践证明第一种态度对患者利多弊少。一方面可直接告诉患者病情, 另一方面可让患者与病友交流治疗体会, 对治疗肿瘤可做到知己知彼, 解除顾虑, 树立治疗信心。癌症患者在接受治疗过程中, 即使是不了解病情的真相, 但从护士、家属、亲人的表情上, 他会产生疑虑, 根据治疗行为也可猜个差不多。这样非但达不到减轻精神负担的作用, 反而更加重其心理压力。有的患者家属为不让患者了解真情, 只好放弃化疗、放疗, 贻误了治疗机会。

因此, 在做好患者的思想工作, 接触癌症即等于不治之症的错误认识的前提下, 最好给予公开性治疗, 即将病情及治疗方案如实地告诉患者。这不仅有利于减少患者不必要的猜疑所引起的精神负担, 更重要的是利于其积极配合治疗, 增强战胜癌症的信心, 对于缓解病情和延长生存期有一定的积极作用, 如有许多Ⅳ期非小细胞肺癌患者因与医院积极的配合生存期可长达3～4年以上。