病情进展（共5篇）
病情进展 篇1
癌症患者病情告知已经成为世界性的趋势, 对癌症患者的真实性诊断的告知不同人群持不同态度, 这和不同国家的国情及其社会文化背景密不可分[1]。有研究表明, 在西方国家告知癌症患者其病情诊断已经成为共识, 告知的时机内容和方式才是值得讨论的论题[2]。然而, 在我国由于“保护性医疗制度”, 医护人员通常先把癌症诊断告诉患者家属, 然后根据家属意愿选择是否告知癌症患者, 而癌症患者家属出于对癌症患者的保护, 大部分家属会选择向患者隐瞒诊断和病情[3]。近年来, 随着社会和医学的发展, 人们的告知观念正在发生变化, 告知患者癌症诊断, 不但有利于于减轻医护人员的负担, 更有利于减轻患者家属的各方面压力[4]。因此, 为进一步了解我国癌症患者病情知情的现状及发展历程, 本文对我国癌症患者病情告知的影响因素研究进展进行综述。
1 知情同意的来源和定义
患者知情同意权其根源于第二次世界大战后的纽伦堡审判中通过《纽伦堡法典》, 该法典中明确提出医疗研究中受试者的充分知情和自愿同意的重要性[5]。患者知情同意权, 是指在医患关系中患者享有的对真实病情、治疗措施与方案、医疗风险、医疗费用等的知悉权和决定权[6]。
2 影响因素
2.1 不同人员对癌症患者病情告知持有的态度
2.1.1 医务人员:近年来, 随着社会经济水平的发展, 医学知识的普及和人们思想观念的转变, 部分患者想要了解自己的真实诊断, 以更好的配合治疗和护理。而医护人员的态度也逐渐倾向于尊重患者家属及患者的意见。曾铁英等[7]的研究指出, 医护人员并不完全认同向癌症患者告知真实诊断。一方面是由于担心告知癌症患者实情会加重癌症患者的心理负担从而加重他们的病情, 另一方面, 是担心告知不当会引起医疗纠纷, 从而危害自身权益。丁淑平等[8]的研究也显示出医师倾向于不告知癌症患者其真实病情。他们感到告知癌症患者病情很困难, 赞同将癌症病情告知家属, 首先, 告知癌症患者其诊断会使癌症患者焦虑抑郁, 丧失生活的希望。其次, 医师对癌症患者告知的技能不够熟练, 所以告知癌症患者诊断有困难。李春华等[9,10]的研究表明, 医护人员的对癌症患者病情告知态度谨慎。首先, 他们知道患者希望了解自己的病情, 其次他们怕告知不当引起不必要的医疗纠纷从而不愿突破传统的保护性医疗模式。因此, 医务人员为规避患者的不良心理反应, 规避医疗纠纷, 通常采取选择性告知的方法, 先将癌症诊断告知患者家属, 然后遵从家属的意愿[11]。
2.1.2 患者家属:受我国传统文化的影响, 家庭支持是社会支持的最基本形式, 而家属往往不主张告知患者实情, 家属的态度对知情同意权的实施有一定的决定作用[12]。倾向于不告知癌症患者实情的癌症患者家属, 他们较少的关注癌症患者的知情意愿, 他们认为告知患者真实诊断没有意义, 也担心加重患者的心理负担[13,14]。癌症患者家属更多的是关注癌症患者的存活时间, 治愈的可能性等。有研究显示[15], 患者家属不告诉患者的真实诊断是由于家属和患者之间缺乏沟通, 家属怕癌症患者得知诊断后承受不了巨大的心理打击, 患者家属的文化程度低、患者本身的年龄、职业、对疾病的理解能力等。
2.1.3 患者自身的情况:曾铁英等[16]的研究表明, 大部分患者希望被告知真实诊断, 他们认为这对他们的治疗有积极作用, 相反, 隐瞒癌证患者病情, 会使患者猜疑, 焦虑抑郁相互作用, 从而加重患者的病情, 或者对预后不良或病情恶化思想准备不足而导致心理防线崩溃。沈超[17]等指出, 知道癌症诊断的患者大多对生活是积极乐观的, 极少数处于消极状态。而对癌症诊断不知情的患者因对情况猜疑产生情绪障碍。徐雪[18]对1223例癌症患者进行调查发现, 多数癌症患者希望被告知实情, 但是被告知后短时间内, 癌症患者会出现负性情绪。姜节卫等[19,20]的研究发现, 癌症患者需要获知与疾病相关的诊断信息, 这有利于提高患者的生存质量。而有研究指出, 肿瘤患者的告知于患者担任的社会角色, 患者社会支持系统是否稳定以及患者的年龄性别受教育程度有关[21]。周敏等[22]的研究也显示, 未婚者女性以及有住院经历和参加过丧礼的是病情告知的危险因素。因此, 我们不能忽略癌症患者本身的状况及需求, 应该尊重他们的需求, 从而为他们提供更高的服务。
2.2 我国现行医疗制度的影响:与其他国家一样, 我国也把医务人员的病情告知义务上升到法律层面。1994年8月《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。1999年5月实行的《中华人民共和国执业医师法》第二十六条第一款规定:“医疗活动中, 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者, 及时解答患者咨询, 但知情告知应当避免对患者产生不利后果”。2002年4月国务院颁布的《医疗事故处理条例》中第二章第十一条也有类似规定。据此规定, 按照保护性医疗原则, 医师应首先考虑患者的健康和利益, 对于可能导致不利后果的信息, 应当向患者保密。2010年7月《侵权责任法》第55条规定, “医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施[23]。医务人员未尽到前款义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。这些法律仅从立法上保证了患者的知情同意权, 但法律仅规定避免对患者产生不利影响, 癌症患者的权益是否适用未得到充分体现[24]。
2.3 伦理学考虑:法律和伦理相辅相成, 仅仅是履行法律赋予的权利和义务, 有时候在伦理学角度也不会被认可。知情同意以法律的形式确定了医务人员应该履行的义务, 明确了患者在临床医疗过程中的知情权和自主权, 但在实际的医疗行为中, 医务人员与患者或患者家属只是签了知情同意书, 这虽为医务人员提供了法律保障, 但在伦理学角度讲却违背了患者的知情权[25]。医师对患者的诊断、治疗和预后等有关信息, 是否告知患者真相, 视患者的情况而定, 对患者讲真话不作为绝对义务[26]。因此, 医疗技术的进步使许多疾病的治疗难题被突破, 从而极大的提高了人们的健康水平的同时, 也引发了我们对医学伦理学的思考。由于患者所处的社会文化背景, 生长生活环境不同, 对疾病的理解也会有巨大的差异, 对治疗过程的理解以及的结果的预期也会不同[27]。而知情的伦理学思想包括了知情和同意两个相互联系的部分知情是医务人员向患者解释病情诊断, 同意是患者对医务人员所做的医疗服务的认可[25], 如果对患者隐瞒患者的真实病情, 忽略患者自身想知道病情的迫切希望, 就是对违背了医学伦理学。沈春凤等[28]的研究指出, 多数人希望告知患者病情, 但是不应急于一时, 应该让患者有一个缓冲阶段, 这样既维护了患者的知情权也减轻了告知带来的负面影响。
2.4 告知策略:癌症诊断以及癌症告知可能带来的负性后果, 使癌症告知成为一件困难的事。医务人员担心不当的告知策略会对患者的病情治疗起到负作用。而家属也担心告知病情后, 患者难以承受巨大的打击, 放弃生存希望。我国的《肿瘤患者告知与同意的指导原则》[29]对癌症告知的策略进行了指导。我们对癌症告知要采取慎重、个性化原则、循序渐进、真实准确、适度、尊重的原则。褚艳[30]对妇科癌症的告知策略的研究中提到, 要选择被信赖的肿瘤专家, 得到家属的许可和配合, 选择安静私密的告知空间, 有计划有步骤的告知患者病情, 来尽量满足患者的告知需求。董方等[31]指出, 在不伤害患者的前提下, 不仅要尊重患者的权利和意愿还有尊重患者的生命权, 要在医院建立完整的癌症告知体系, 加强对癌症患者的心理辅导和教育使其消除恐惧心理, 正视死亡, 建立设立癌症关怀基金。李晓峰[32]的研究显示, 要视病情严重程度告知患者, 在做好患者的思想工作, 接触癌症即等于不治之症的错误认识的前提下, 最好给予公开性治疗, 即将病情及治疗方案如实地告知患者。如果已是癌症晚期, 存活期短, 适度的实施保护性医疗, 以保护患者免受精神损伤等指出。
3 小结
尽管癌症治疗已取得很大进展, 人们仍然谈癌色变。在西方国家, 癌症患者病情告知被大多数患者所接受, 他们认为告知患者实情可以减轻患者的疑虑, 使他们配合治疗和护理, 并能接受病情发展的后果[33]。而在中国, 由于不同的文化背景和特殊的国情以及传统家庭的家本位观念的影响, 出于对癌症患者的保护, 癌症患者病情告知往往不被赞同[34]。
苗天爱等[35]报道癌症患者知情有利于提高癌症患者总的治疗依从性。Shahidi等[36]的研究也指出, 不告知患者实情, 会放松患者对治疗的警惕, 因为他们会错误的认为他们的病情没那么严重。因此, 目前我们探讨的焦点不应该是是否告知癌症患者实情而是选择恰当的告知策略, 如何告知, 告知的时机, 方式等。Surbone[37]等的研究显示, 要加强对肿瘤科医务人员沟通交流能力的培训, 加强对他们不同文化背景的认同。Locatelli等[38]的研究指出肿瘤科医务人员要实施全面的信息沟通技巧, 以满足癌症患者信息需求。Abel[39]的研究显示, 基于医院的沟通训练培训, 改善了医务人员告知患者病情的胆怯心理, 提高了患者的满意度。Tang等[40]的研究表明, 基于日本共享模型的交流技能培训, 极大地改善了中国台湾地区的癌症告知现状。因此, 本研究认为, 在分析清楚癌症病情告知的影响因素前提下, 在对医护人员做好沟通交流技能培训的基础上, 与患者家属做好沟通的同时, 尊重患者知情的意愿, 选择合适的时机和方式, 告知癌症患者其真实诊断。
病情进展 篇2
1饮食干预延缓肾性骨病病情进展的有效性
肾性骨病患者合理的应用低蛋白饮食进行饮食干预, 可改善患者的代谢紊乱, 同时也可延缓肾性骨病病程的进展。合理的饮食指导与健康教育提高了患者的饮食依从性, 提高了配合治疗的主动性, 对战胜疾病更有信心, 情绪也较乐观, 对医护人员更加信任。沈良儒等[2]指出, 仅给优质低蛋白饮食 (所有蛋白质均来自于高生物价的动物蛋白) 不加用氨基酸或γ酮酸治疗, 限制蛋白质的摄入可以激活机体的适应反应, 即餐后体内蛋白质降解受到抑制, 氨基酸的氧化也明显减少[3]。另一方面, 低蛋白饮食能有效降低含氮和磷的食物摄入, 减少含氮代谢物的潴留。所以通过合理的饮食干预, 可以维持患者营养状态, 延缓肾性骨病的进展。
2肾性骨病的饮食原则
2.1 要强调优质蛋白和低蛋白
肾性骨病患者饮食治疗的关键是蛋白质的摄入问题, 目前公认的是采用低蛋白饮食。透析治疗者蛋白质摄入量每天为 (1.23±0.4) g/kg, 非透析治疗者蛋白质摄入量每天为 (0.75±0.02) g/kg, 在总量范围内尽力提高优质蛋白质的比例 (占总量的50%～70%) 。临床上指导患者进食优质蛋白, 减少豆类及其制品、杂粮、硬果类等植物蛋白含量高的食物的摄入;要限制米面的摄入量, 应采用麦淀粉 (或玉米淀粉) 为主食;补充优质蛋白质, 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等, 并均匀分配在3餐内, 以更好的发挥蛋白质的互补作用;任意选用的食品:土豆、白薯、藕、山药、芋头、南瓜、粉条、奶、鱼、肉等高生物价的动物性食品作为补充, 以满足机体对必需氨基酸的需求, 同时又可改善食物的色、香、味, 增进食欲。
2.2 限制饮食中磷的摄入
要控制饮食中磷 (主要为肉和乳制品) 的摄入, 每天的摄入量≤800mg。注意烹调方法, 例如吃蔬菜的时候应先将蔬菜用沸水焯一下, 使草酸先溶于水再炒食, 但焯水时间不易过长, 以防营养成分丢失。限制磷的摄入可以保护肾功能, 延缓肾功能恶化发展速率[4,5]。
2.3 维生素的供给
肾性骨病患者都有不同程度的贫血, 贫血的原因除了促红细胞生成素生成不足外, 还有营养因素。应补充叶酸、维生素B12、铁剂, 以改善贫血状态。适量增加膳食中钙的摄入量, 提高钙的吸收率, 根据血钙的多少来补充钙, 建议钙质保证 (1100±22.3) mg/d。常见含钙的食品有奶制品、豆制品、部分海产品、蔬菜、水果等。摄入适量的优质蛋白和维生素C有利于钙的吸收。奶中的乳白蛋白、蛋类的白蛋白、骨头里的骨白蛋白都含胶原蛋白和弹性蛋白, 可促进骨的合成;维生素C对骨胶原的合成有利;维生素D 、维生素A能促进钙的吸收, 升高血糖, 抑制甲状旁腺功能亢进。
2.4 热量的供给
热量标准为每天35～40kcal/kg (125.46～167.28kJ/kg) , 含淀粉的食物要充足, 以保持足够的热量, 故食物应以粗粮和薯类为主, 麦淀粉也很合适, 以主食为热量的主要来源。患者进食量较少时, 可在饮食烹制时增加糖及植物油以满足热量的摄入。大多数肾性骨病患者在进食低蛋白饮食时, 需要每天供给以146kcal/kg (610.572kJ/kg) 以上的热量才能维持体内氮平衡[6]。
2.5 水及电解质的供给
饮水量依具体情况而定。肾性骨病的患者都伴有不同程度的慢性肾功能衰竭, 对不严重的慢性肾功能衰竭的患者, 常因多尿而存在潜在性失水, 必须预以足够补充。还应该注意低钠血症会使肾功能损害急剧恶化, 所以限制钠盐摄入的措施不能人人采取。轻度肾功能衰竭或无水肿及高血压时, 不需要严格限制钠盐的摄入量, 一般2.5～3g为宜。多数患者有酸中毒低钠血症存在, 因此在平时应多食加碱性食品或长期口服碳酸氢钠, 对酸中毒和低钠血症有预防和纠正的功效。对肾性骨病伴低钾血症患者, 指导其食用足量的蔬菜、水果。但尿毒症晚期及尿少时, 注意控制水果如香蕉、桔子等的摄入, 预防高钾血症。
3实施方法
3.1 饮食干预的内容
根据患者肾功能的情况, 有针对性地为其选择饮食。特殊患者可在营养师指导下为其设计食谱。食谱设计原则符合辅助性、制宜性、可接受性、多样性、卫生性, 食谱内容包括食物的种类、数量、烹调方法食品交换份额等。
3.2 饮食干预的方法
3.2.1 开展多元性的饮食健康教育:
不定期给患者发放宣传材料, 内容包括食物成分表、常用食物含水量、高膳食纤维食物表、食物中磷与蛋白的比较量表。定期检察患者饮食记录, 指导患者严格按照医护人员的比较量表。定期检察患者饮食记录, 指导患者严格按照医护人员指导的食物成分和用量准备专用餐饮, 指导其经常变换食物的种类及烹调方法, 增加食欲。
3.2.2 注重集体性的饮食健康教育:
集中培训讲解低蛋白饮食的重要性, 反复进行食品成分教育, 使患者了解哪些是适合自己的食物及摄入总量。做到有计划、有针对性及连续性, 反复讲解直到患者掌握为止。对文化水平低的患者, 重要内容反复强调, 直到患者真正了解掌握。
3.2.3 进行个体化的饮食健康教育:
把饮食健康教育的实施贯彻到整体护理的始终。每天在患者3餐进食时, 巡视患者, 了解其的饮食干预执行情况, 有针对性地随时、随地讲解指导, 对患者起到强化作用, 使其能很好地配合治疗。
3.2.4 饮食干预的监控:
定期组织患者进行沟通交流, 评价饮食方案执行情况, 找出存在问题, 并制订纠正措施。及时通知专职营养师, 及时调整饮食状况, 避免发生营养不良。整个过程应在营养师, 主管医师、护士长、及主管护师4级监控下实施完成。
4饮食干预实施需注意的问题
患者被确诊肾性骨病后, 应该对其进行饮食指导。指导者多数为医师, 也可为护士以及专职营养师。指导者一般都比较重视低蛋白饮食, 但往往忽视饮食中的蛋白、充足的热量食物的合理分配及科学的烹调方法。由于患者不能得到全面的正确的饮食指导或因患者思维的片面性以及对饮食治疗重视不够, 致使大多数患者的饮食不合理。
4.1 注意食物的合理分配
不少患者3餐食物分配不合理, 表现为动物性食品过于集中。其结果是饮食干预不能达到应有的效果。因此, 在为患者制订食谱时, 除规定每天可摄入的营养素外, 还应根据其饮食习惯及治疗要求给予3餐食物的具体分配。
4.2 讲究科学的烹调方法
减少饮食中含磷的方法有2种:选用低蛋白食物和对食物进行水加工。Barsottic[7]报道, 经这2种方法处理的饮食中磷的含量可以减少50%。
5展望
对肾性骨病患者进行低蛋白饮食治疗与较高或者无限制蛋白饮食治疗相比, 减少了将近40%的病死率[8]。所以, 护理人员应当建议给患者进行的蛋白饮食在内的饮食干预。实施饮食干预的同时, 应该经常进行饮食调整, 由具备丰富营养知识的护理人员来进行个体化的饮食干预, 在实施中提高患者对饮食干预的依从性, 以便取得更好的效果。
参考文献
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病情进展 篇3
1 资料与方法
1. 1 临床资料选取我院2013 年1 - 6 月COPD患者共60例,其中男48 例,女12 例; 年龄33 ~ 68( 50. 4 ± 7. 2) 岁; 病程( 8. 1 ± 5. 3) 年。按病情不同类型、不同程度分组。入组标准:COPD及AECOPD的诊断均符合我国制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准( 2007 年修订版)[5],知情同意,年龄20 ~ 70岁。排除标准: 入选时急性加重期病程已超过5d,入选前4 周内应用过抗生素治疗,胸部X线片证实肺炎; 合并其他慢性呼吸系统疾病; 合并其他严重脏器功能障碍; 呼吸系统之外的部位存在细菌感染。根据Anthonisen的定义和分型标准,将AECOPD患者分为3 型: 气促加重、痰量增加和痰变脓性均出现为1 型; 任意两种症状同时出现为2 型; 三种症状中任意一种症状伴有咳嗽、气喘或上呼吸道感染的为3 型[6]。其中COPD普通组25 例,AECOPD组35 例: 1 型10 例,2 型17 例,3 型8例。2 组患者一般资料差异无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。
1. 2 研究方法本研究采用前瞻性的设计方案。对2 组患者分别进行诱导痰细菌定量培养。取患者新鲜痰液盛于无菌培养皿内立即送检,所得痰标本与等量Sputsol( 英国Ox OID公司) 在37℃ 孵育15min,置5% CO,37℃ 孵育18 ~ 24h进行细菌学培养,检测气道分泌物的细菌种类。菌种根据菌落形态、涂片镜检和相关生化反应进行鉴定。细菌感染的诊断标准参照细菌性肺炎的诊断标准,即痰中的下呼吸道潜在病原菌( PPM)浓度≥107CFU/ml。
1. 3评价指标记录痰培养细菌检测结果、痰培养阳性率比较。
1. 4统计学方法应用SPSS 13. 0 统计软件进行数据处理。计数资料以率( % ) 表示,组间比较采用 χ2检验,P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1痰培养细菌阳性率比较痰培养细菌阳性25 例,其中COPD普通组阳性3 例( 12. 00% ) ,AECOPD组阳性者22 例( 62. 86% ) ,AECOPD细菌感染率明显高于普通组( P = 8. 17E - 05) 。不同分型的AECOPD中,1 型的阳性率最高,且与2、3 型相比,差异存在统计学意义( P < 0. 05) 。见表1。
注: 与1 型比较,*P < 0. 05
2. 2痰培养细菌类型比较2 组患者共鉴定出致病菌33 株( 有8 例检出2 株致病菌) 。其中COPD普通组检出3 株,AECOPD组检出30 株,AECOPD细菌数量及种类明显多于普通组。见表2。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病在临床中经常出现急性加重,频繁的加重导致患者肺功能的快速下降,不仅严重影响了患者的健康状况,也大大增加了医疗费用的负担[7]。对于AECOPD如何定义,目前主要还是依赖对临床患者主观症状的观察和判断,如咳嗽、气促、痰量增加、脓痰等症状,改变剧烈且持续时间不少于24 h,都可作为急性加重的依据[8]。国内外许多学者对AECOPD的发病机制作了研究,从AECOPD患者痰样本中分离出细菌菌种并进行分析,前三位分别为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,在部分感染特别严重的患者痰液中甚至可见铜绿假单胞菌和革兰阴性菌[9,10]。在本组实验中,前三位的致病菌分别为副流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌。有学者提出,副流感嗜血杆菌属于口腔的正常菌群,很少涉及呼吸道感染,对于AECOPD作用不大[11]。
COPD患者出现急性加重时,常常伴有痰量增加、气促加重和脓性痰等现象。这是因为细菌与机体免疫功能的平衡状态被打破,细菌数量骤增,从而迫使体内炎性反应加重的结果。这些病症间接说明AECOPD时细菌感染变得更为严重[12,13]。国外研究发现,对AECOPD患者分别用抗菌药及安慰剂进行对照治疗,比较临床治愈和有效率,其中抗菌药组高达85 % 以上,而安慰剂者组仅为50%[14]。国内学者也有相关实验证明,对COPD患者进行保护性标本刷PSB标本细菌培养,发现COPD患者急性加重时细菌数量明显大于稳定期[15]。结合本研究结果,COPD普通组患者等痰液分离细菌数量明显少于AECOPD组,细菌种类也比AECOPD组更为单一,这些研究均表明AECOPD与细菌感染相关。
国外有研究表明,细菌感染、病毒感染以及大气污染三者是AECOPD的主要诱因,其中细菌感染约占40% ~ 50% ,气道细菌感染是AECOPD的主要原因[16]。研究发现,AECOPD患者均存在气道感染,且气道细菌负荷明显多于稳定期。气道细菌量的增加使患者肺功能严重下降,健康状况每况愈下[17]。有学者推断AECOPD是一个气道炎性反应,但不同的病因引起的炎症加重程度并不均一,研究结果显示细菌引起的加重要显著于非细菌引起的炎症加重[18]。这一发现可为临床实践中的经验性治疗提供一定指导,对于门诊、急诊和住院AECOPD患者,根据患者症状分析,病情严重时可考虑给予一定的抗菌药物进行治疗。
病情进展 篇4
1 DMTs的起始时机及药物选择
为了避免过度治疗, 并取得最佳的治疗效果, 故选择恰当的DMTs起始治疗时机显得尤为重要。治疗起始时刻的因素包括药物的安全性与效果、疾病的进程及活动性、疾病的个体化差异等。有研究表明, MS患者预后良好、RR期患者2 年未复发、MRI显示疾病无活动性、治疗风险高、准备妊娠者均不建议进行DMTs; MS患者预后较差、RR期患者2 年内复发1 次、出现轻度残疾、MRI显示疾病有活动性等情况均应进行DMTs[6]。
临床孤立综合征 ( CIS) 是一种特殊类型的MS。有研究表明, 干扰素治疗能延缓MS的病程进展, 并阻止病灶扩大[7]。早期治疗MS患者中80% 首先表现为CIS, 早期应用干扰素、GA等治疗可有效降低其转化成为MS的概率, 对进展较快及提示预后不良的患者进行早期强化治疗 ( 二线药物) 更能减缓其病情恶化[8]。
有研究表明, MS急性期患者予以糖皮质激素 ( 如甲泼尼龙等) , 可抑制炎性反应、减少炎性细胞激活及进入中枢神经系统、诱导淋巴细胞凋亡、减轻水肿、修复血- 脑脊液屏障等, 故MS缓解期患者不是使用糖皮质激素的适应证[8]。复发缓解型多发性硬化 ( RRMS) 患者1 ~ 2 年内复发1 ~ 2 次, 后进行2 ~ 3 年的DMTs, 可明显降低复发率, 但治疗效果依赖于药物的选择; MS患者早期予以DMTs, 其治疗效果不依赖于药物的选择[9,10]。初治的MS患者予以二线药物治疗的效果优于一线药物, 但一线药物的安全性高于二线药物, 故一线药物为首选药物, 而二线药物主要适用于一线药物治疗效果不佳、要求快速获得高活性疾病缓解的患者[11]。PP期的MS患者神经系统症状进展快、预后较差, DMTs的效果欠佳, 选用环磷酰胺或米托蒽醌治疗可能有效, 但要视疾病的进展情况而定。
MS患者予以IFN - β1b的推荐剂量为250μg, 隔天1 次。有研究表明, RRMS患者予以IFN - β1a高剂量 ( 44μg) 皮下注射, 3 次/周的效果好于低剂量 ( 30μg) , 1 次/周[12]。GA用量为20mg/d, 与高剂量干扰素治疗MS的效果比较, 无显著差异; 与其他DMTs药物降低复发率比较, 有显著差异;与其他DMTs药物控制残疾进展的效果比较, 无显著差异。特立氟胺推荐剂量为14mg/d, 口服, 与较高剂量干扰素的治疗效果相似。那他珠单抗的剂量为300mg, 静脉滴注, 1 次/4周; 阿伦单抗剂量为12mg/d, 静脉滴注, 连用5d, 后改为12mg / d, 连用3d, 两种药物对RRMS患者的缓解率达49% ~68% , 治疗效果明显[13]。
2 DMTs治疗计划的改变
临床上DMTS治疗计划的更改较少, 最佳治疗持续时间主要根据患者的治疗情况和临床经验[14,15]。若MS患者出现耐药性、效果下降、持续高浓度的神经受体等情况可考虑换一种一线药物; RR期患者治疗时复发1 次以上或MRI显示病灶活动性较强, 则可考虑由一线药物治疗改为二线药物; PP期患者予以二线药物治疗仍有复发或活动性增强, 则可考虑改用环磷酰胺等药物[6]。MS患者治疗失败是需要改变药物的最大原因, 评估失败的主要标准为Rio评分, 参考因素包括患者5 年内的临床表现及MRI参数。再次治疗、MRI提示活动性、不可逆性神经损害的MS患者的治疗效果欠佳, 是考虑更换治疗计划的因素之一[16], 可更换的药物为那他珠单抗、芬戈莫德及阿伦单抗等。对部分一线药物治疗有效而未达二线药物使用条件或出现药物不良反应的患者, 可考虑将药物由低剂量改为高剂量或更换一种一线药物。有研究表明, MS患者的治疗由 β 干扰素 ( IFNB) 或GA改为特立氟胺或富马酸二甲酯较常见[17]。IFNB更换与血清学中抗体水平有关, 如血清抗体水平持续升高, 表明IFNB效能下降, 随着风险的升高, 应考虑更换药物, 但血清抗体的检查不是常规检查项目[18]。若MS患者疾病经常复发或残疾症状不断进展, 则二线药物也需要改成其他药物 ( 如那他珠单抗或环磷酰胺等) , 但由于治疗延迟, 改变DMTs药物后仍难以缓解患者疾病的复发或进展[19]。
3 DMTs的停药指证
DMTs是目前MS患者的最佳治疗方法, 持续用药时应考虑治疗效果与不良反应[20]。 ( 1) 治疗时出现严重不良反应, 当生命受到威胁时应停药, 新近的MS治疗应注意监测感染、血液系统疾病、心脏疾病和肿瘤性疾病的发生, 由于不良反应而改用其他药物治疗时, 应考虑新更换的药物是否会引发上述不良反应[21]。芬戈莫德与富马酸二甲酯可能导致淋巴细胞数量减少, 增加感染的风险; 长期米托蒽醌治疗可能出现心脏毒性危害和白血病; 长期采用免疫抑制治疗 ( 如环磷酰胺治疗3 年以上) 会增加癌症的发生率[22,23]。
对于女性MS患者, 妊娠和哺乳为中止用药指征, 故治疗时应注意避免妊娠, 如需妊娠应尽可能待疾病稳定后[24]。因需要妊娠而停药的MS患者应考虑药物的代谢情况, 有计划地停药, 如IFNB和GA在患者妊娠前几周停药即可, 那他珠单抗、芬戈莫德及富马酸二甲酯需停药至少2 个月以上, 细胞毒性药物 ( 如米托蒽醌、咪唑硫嘌呤等) 需停药3 个月以上[25]。阿伦单抗的药动学更为复杂, 其停药需按原疗程给予12mg / d, 计划需4 年以上。对于计划授孕的男性MS患者, 停药与否无明确的指南或相关研究报道, 一般认为采用IFNB和GA治疗的男性MS患者无需停药, 其结果与未用药者相似, 但也有学者认为接受DMTs的男性患者可能诱发基因突变, 胎儿有发生畸变的可能[26]。对于治疗效果欠佳的MS患者, 其不可逆性损伤逐渐累积, 可考虑停药。对于治疗后疾病已持续稳定而无明显不良反应的MS患者, 由于MS的复发率较高, 不推荐此类患者停药[27]。
综上所述, MS的发病机制非常复杂, 且治疗手段有限, 处于不同疾病时期的MS患者起始治疗时机及用药选择均有所差异, 持续用药时间及停药指征需根据患者的具体情况而定, 耐药、治疗风险较大、妊娠等患者则需考虑换更药物或停药。目前, 随着DMTs的出现, 临床需要对MS患者进行大样本临床研究, 为治疗MS提供直接证据。
摘要：多发性硬化症 (MS) 是一种中枢神经系统自身免疫性炎症脱髓鞘疾病。改善病情治疗 (DMTs) 是目前常用于缓解期的治疗方法, 受个体化差异、疾病所处阶段、给药时机等因素影响, 其治疗效果存在差异。本研究对DMTs的起始时机、治疗计划的改变和停药等问题进行综述, 旨在为MS的治疗提供参考依据。
病情进展 篇5
病情评估是医患双方都十分关注的一个临床问题,它助于医生和患者全面了解病情,并为制定今后的治疗方案和病情管理提供可靠依据。评估正确、全面与否,不仅涉及对病人预后的判断,也直接关系到治疗方案的合理性,因为,只有先把病情彻底搞清楚了,才能给予更合理、更有针对性的治疗。
糖尿病是一种可以致残、致死的慢性代谢性疾病,病情轻重如何是患者及其家人最为关心的问题。对这个问题,大部分患者甚至包括一些非专业医生也不是十分清楚,他们往往片面地把血糖高低作为评价病情的唯一标准。事实上,糖尿病绝非只是单纯的血糖升高,而是一种聚集了多种心血管危险因素的代谢性疾病,其主要危害并非高血糖本身,而是来自高血糖所导致的各种急、慢性并发症。因此,对于糖尿病人的病情的评估,除了血糖之外,还要把各种心血管危险因素以及并发症的有无及轻重一并考虑在内。
病情评估涉及的检查主要包括:血压、体重指数 (BMI)、年龄、血脂、血粘、尿酸、肝功、肾功、糖尿病自身抗体、胰岛功能等化验检查以及对心、肾、眼、肝、脑、神经等重要靶器官的功能检查 (如心电图、B超、眼底检查、神经传导等等)。
一般说来,如果患者具备下列条件之一,即可认为其病情较重。
1、血糖居高不下或波动较大者,病情较重
长期高血糖与糖尿病的血管并发症,特别是微血管并发症 (糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及神经病变等) 密切相关,血糖控制越差,上述并发症出现得越早、越严重。新近研究证实:血糖波动的危害较之稳定高血糖有过之而无不及,换句话说,血糖波动越大,对机体的危害越严重。从这个角度讲,不仅要降糖,还要稳糖。
2、集多种心血管危险因素于一身者,病情较重
糖尿病慢性并发症与高血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症、腹型肥胖等多种因素有关。与单纯高血糖患者相比,心血管危险危险因素聚集越多,患者日后发生血管并发症的风险越高。
3、反复发生糖尿病急性并发症者,病情较重
糖尿病的急性并发症包括重度低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征、严重感染等等。这些急性并发症反复发作,往往会危及患者的生命安全,同时,也预示患者的病情非常严重。需要注意的是,许多糖尿病人害怕血糖高,对低血糖反倒不以为然,其实,低血糖的危害较之高血糖有过之而无不及,一次严重低血糖所诱发的心血管事件,足以使你一生的降糖努力付之东流。
糖尿病人的感染也是严重影响患者生存质量和生存寿命的重要因素,因为糖尿病人防御能力降低,容易发生感染,而感染的存在增加了对糖尿病控制的难度,两者相互影响。临床上,如果一个血糖控制平稳的患者,病情突然恶化、血糖升高,首先应从感染方面去查找原因。
4、已经出现慢性并发症的患者,病情较重
糖尿病的主要危害来自它的各种慢性并发症,这些慢性并发症包括糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变、心脑血管疾病、糖尿病足等等,是糖尿病人致残、死亡的主要原因。据统计,大约四分之三的糖尿病人最终死于心血管并发症。因此,是否发生糖尿病慢性并发症是判断糖尿病病情轻重最重要的指标之一。
5、1 型糖尿病以及晚期 2型糖尿病患者,病情较重
所有的1型糖尿病患病以及晚期2型糖尿病患者,其共同特点是患者胰岛β细胞功能已经完全衰竭,自身几乎不能分泌胰岛素,不仅血糖很高,必须终生用胰岛素替代治疗,一旦控制不好,很容易发生酮症酸中毒等急性并发症而危及生命。不仅如此,由于这类病人胰岛功能很差,血糖往往忽高忽低、波动较很大,控制起来非常困难,所谓“脆性糖尿病”就是指的这种情况。
前面讲了重症糖尿病的判定条件,那么,哪些属于轻症糖尿病人呢?一般认为,只要糖尿病患者同时符合下列三个条件:1) 血糖长期保持稳定,无低血糖发生;2) 无任何急、慢性并发症;3) 体重正常,生活起居自如,能胜任正常工作,即可认为其病情较轻。
每个糖尿病患者还应知道:病情的轻与重在某些条件下是可以互相转化的。轻症患者若不能长期坚持正规治疗,血糖、血脂、血压等各项代谢指标长期不达标,就可能由量变到质变,病情由轻变重;而即便是病情较重的患者,通过正规系统的治疗,病情完全有可能得到一定程度的减轻,至少可以延缓病情进展的脚步。