一次性工伤医疗补助金申请表

一次性工伤医疗补助金申请表（精选8篇）

一次性工伤医疗补助金申请表 篇1

新表3一次性工伤医疗补助金审核表

待遇审核号：

申请工伤“一次性医疗补助金”待遇须知

1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：

⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；

⑵ 伤残职工身份证复印件一份并交验原件；

⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；

⑷用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；

⑸提供工伤职工厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份； ⑹ 属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；

⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[2011]80号

第二十六条 职工因工致残：有下列情形之一的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金：

（一）被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位解除或者终止劳动（聘用）关系的；

（二）被鉴定为七级至十级伤残的，劳动（聘用）合同期满，用人单位不再续签劳动（聘用）合同而终止劳动（聘用）关系的，或者工伤职工本人书面提出自愿解除劳动（聘用）合同的；

（三）用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规定解除劳动（聘用）关系的；

工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。2

一次性工伤医疗补助金申请表 篇2

一次性工伤医疗补助金，五级伤残为24个月的本人工资，六级伤残为18个月的本人工资，七级伤残为15个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；一次性伤残就业补助金，五级伤残为36个月的本人工资，六级伤残为30个月的本人工资，七级为15个月的本人工资，八级为10个月的本人工资，九级为8个月的本人工资，十级为6个月的本人工资。

五级至十级工伤职工自愿与用人单位解除或者终止劳动关系，距法定退休年龄超过五年（含五年）的，按照上述规定支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金；不足五年的，每减少一年扣除20%，但最高扣除额不得超过全额的90%。

工伤补助申请书 篇3

尊敬的金寨镇政府领导：

我叫郭明照，男，汉族，出生于1953年5月，家住郭家湾村一组，1970年元月至1980年9月在原金寨乡政府广播站工作，1976年因公受伤，现就当时具体情况做以说明：

1970年元月由于乡政府广播站缺人，无法开展工作，同月我被召入。1976年3月乡政府决定整理小金河口至原洪庆村广播主干线，在一次上杆架线时，电杆突然折断，我从电杆上摔倒在地，昏迷不醒持续一个多月，当时两根肋骨骨折，头部严重受伤，在神河卫生院住一个多月清醒后，转到原张河卫生院治骨伤，七个月后稍有好转，就带病走向工作岗位，也因此次受伤无法正常工作于1980年9月回家。

回家后经常体弱多病，干不了重活，这么多年来共产党的政策越来越好，但从来没有向我倾向过，连低保都没有享受过。现年龄以大，家庭经济无保，特向政府部门申请给予政策优惠，在此我请领导帮我解决现在的困难。此致

敬礼

申请医疗补助报告 篇4

我是XX乡XX村委XX村村民XXX，今年45岁，家庭人口4人。我于xx年7月14日因“反复腰背部疼痛”到桂林医学院附属医院(临桂)治疗，经医生诊断为“1.腰椎管狭窄;2.腰椎间盘突出症。经住院治疗20天后出院，此次住院治疗共用去费用23739.15元，新农合报销14230.18元，起付额200元，自费额3210.32元。符合救助额6098元。因本人身体不好，劳动能力差;妻子也是体弱多病;家里就靠儿子一人在家务农维持生活，家庭收入微薄，生活非常困难，现特向民政部门申请医疗救助，望予以批准为盼。 此致

敬礼

申请人：

申请工伤职工医疗报销须知 篇5

1、工伤认定通知书

2、正规发票（有财政监制章及医疗机构章）

3、出院证或诊断证明

4、完整记录治疗及费用情况的门诊病历、住院费用总清单

5、住院病历复印件（5000元以上的）

6、体内固定材料说明书

申请工伤职工医疗报销须知:

1、工伤认定通知书

2、正规发票（有财政监制章及医疗机构章）

3、出院证或诊断证明

4、完整记录治疗及费用情况的门诊病历、住院费用总清单

5、住院病历复印件（5000元以上的）

6、体内固定材料说明书

申请工伤职工医疗报销须知:

1、工伤认定通知书

2、正规发票（有财政监制章及医疗机构章）

3、出院证或诊断证明

4、完整记录治疗及费用情况的门诊病历、住院费用总清单

5、住院病历复印件（5000元以上的）

6、体内固定材料说明书

申请工伤职工医疗报销须知:

1、工伤认定通知书

2、正规发票（有财政监制章及医疗机构章）

3、出院证或诊断证明

4、完整记录治疗及费用情况的门诊病历、住院费用总清单

5、住院病历复印件（5000元以上的）

6、体内固定材料说明书

申请工伤职工医疗报销须知:

1、工伤认定通知书

2、正规发票（有财政监制章及医疗机构章）

3、出院证或诊断证明

4、完整记录治疗及费用情况的门诊病历、住院费用总清单

5、住院病历复印件（5000元以上的）

一次性工伤赔偿协议申请书 篇6

甲方：

乙方：

乙方

年

月 日到甲方工作，乙方与

年 月

日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币

元;于

****年**月**日给付；

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；

第八、本协议一式两份，双方各持一份；

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

****年**月**日

一次性工伤医疗补助金申请表 篇7

受托人姓名：性别：年龄：

工作单位：

住址：

委托权限：代为签收工伤认定书、劳动能力鉴定结论书及与之相关的法律文书。

委托人：受托人：

年月日年月日

备注：法定代表人委托要签名、盖公章，伤者委托要签名（按指模）受托签名并提交身份证复印件。

工伤认定申请提交材料

职工发生工伤，所在单位须在24小时内报案到当地劳动或社会保障局及社保经办机构，30日内向区劳动局递交工伤认定申请，同时向社保经办机构递交工伤报告书，用人单位提交：

1、用人单位工商营业执照副本复印件

2、用人单位工商营业执照法人代表的身份证复印件

3、写一份伤者事故报告（用人单位加盖公章）

4、用人单位工商营业执照法人代表的授权委托书（用人单位加盖公章）

5、工伤认定申请表（用人单位加盖公章）（劳动局提供）

6、工伤报告书内容包括：伤者的姓名，性别，年龄，身份证号码、工种、个人社保序号等；发生事故的时间，地点，事故经过，伤情以及就诊医院，诊断，住院号，住院科室和床位号等；单位联系人，联系电话，申报日期等。

伤者提交：

1、工伤事故报告表

2、伤者身份证复印件

3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）、出院证明；

4、伤者授权委托书、亲属关系证明（身份证复印件）

5、工伤认定申请表

工伤保险医疗待遇：

1、《工伤保险待遇申报表》，一式两份；

2、工伤认定决定书原件及复印件；

3、交通事故责任认定书和交通事故赔偿调解书；

4、医疗诊断证明书（出院证明书），门诊病历，医疗机构收费收据的原件及复印件；

5、住院及门诊医疗费用明细清单原件（经住院或门诊治疗的）；

6、工伤职工身份证复印件；

7、当地社保局提供的工伤保险医疗费用明细表；

8、若职工工伤致残的，需要《劳动能力鉴定结论书》；

一次性工伤医疗补助金申请表 篇8

一、目的为了更好地解决员工工伤的治疗、工伤期间补助、工伤赔偿等问题，确保工伤职工得到及时、安全有效的救治，保护职工的切身利益，依据有关规定特制定本办法。

二、适用范围

本办法适用于公司因工负伤员工

三、相关规定

1、员工因工负伤必须到公司指定的医疗机构进行治疗，医药费报销时必须提供原始发票、复式处方、诊断证明、医嘱、每日清单等资料。治疗时间根据医院签署意见执行。

2、员工工伤期间的误工费按当地上年平均工资水平核定。青田县为1533.00元/月。补助时间为受伤日起至伤好出院日止。

3、员工根据工伤严重程度，积极配合治疗，若因违反医生意见造成病情加重，患者必须承担相应责任。

4、工伤认定情形：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。

5、下列情形不得认定为工伤：

（1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

（2）酗酒导致伤亡的；

（3）自残或者自杀的；

（4）意外交通事故造成的伤亡。

6、员工工伤造成伤残，可在员工伤情基本稳定后，进行协商解决赔偿，也可按照劳动保障部门规定程序进行伤残认定和工伤赔偿。工伤认定及劳动能力鉴定手续由员工自行办理。

7、就近治疗的工伤休养食宿必须在公司，若私自外出产生的车费、餐费、购物消费等其他费用，公司概不承担。住院治疗情形的，公司可安排陪护人员，待伤情稳定可回公司就近继续治疗或遵医嘱。

8、工伤赔偿手续一旦签订，双方必须按照协商协议或者劳保部门意见执行。

9、工伤认定需提供的材料：

（1）工伤认定申请书及申请表；

（2）劳动关系证明及因工受伤证明；

（3）身份证复印件及原件；

（4）诊断证明书。

10、员工出现伤残的，申请劳动能力鉴定需提供的材料：

（1）工伤认定书原件及复印件；

（2）劳动能力鉴定申请表；

（3）受伤员工身份证原件及复印件；详细病历材料。

（4）医院出具的诊断治疗证明书原件。

11、工伤事故责任认定

员工出现工伤，须追究相关管理人员责任。事故责任分为主要责任、直接责任、相关责任、领导责任。

（1）主要责任：事故发生起决定性左右的人员，负主要责任。

（2）直接责任：对事故发生、发展、延续等起直接因果关系的人员，负直接

责任。

下列人员负直接责任

① 违章指挥造成工伤事故的；

② 故意拆除安全防护装臵和安全标志造成事故的；

③ 发现事故征兆或危险而不采取措施导致事故发生的；

④ 对机器设备未按规定检修，或者出具虚假检修报告造成事故的； ⑤ 不积极参与事故抢救导致情况进一步恶化的；

（3）领导责任：对事故的预防，和事故发生、延续等负有组织、教育、培训

等责任的管理人员。