病程记录1

病程记录1（精选6篇）

病程记录1 篇1

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

2011-10-09

08：30

孙明主治医师查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、活动受限1小时。（2）体格检查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查体合作。左足部内侧肿胀，压痛明显，未触及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮肤 感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。X线示（2011-10-08本院）： 左足舟骨骨折。孙明主治医师指出：有明确外伤史，伤后左足部活动受限1小时。结合查体及X线所见 目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-10-10

08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示：石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-13

08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-16

08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示：继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-19

08：30 孙明主治医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，第 1 页

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床 肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-22

08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：停用抗生素治疗，今日应用骨肽治疗。明日停用七 叶皂甙钠，继续石膏托制动。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-23

08：30

芮学利主任医师查房

芮学利主任医师查房：患者诉吹空调时着凉有咳嗽、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言 流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。胸片未见明显异常。指示：气喘可应 用氨茶碱治疗，继续对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-26

08：30

孙明主治医师查房

孙明主治医师查房：患者诉还有流涕、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺可闻及细小的干性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣 音正常。左足石膏托制动。左足无肿胀。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。考虑病人存在上呼吸道 感染，可给予氨茶碱止喘、应用清开灵及三九感冒冲剂对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-29

08：30 患者诉流涕、气喘明显减轻。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居 中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。继续目前对症治疗。

医师签名：

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

术 后 病 程 记 录

2011-2-18

18：17

患者林显兰，女，23岁。今日在臂丛加颈丛阻滞麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”。麻醉成

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床 功后，取平卧位，右肩部垫高，术区常规消毒、铺无菌巾。沿右侧锁骨以骨折为中心取横行切口长约5.0 厘米。逐层切开皮肤﹑皮下组织及筋膜，沿切口方向切开骨膜，显露骨折端。见骨折端有一游离小骨片，保护好小骨片。牵开骨折端，探查锁骨下神经血管未见损伤征象。术中诊断：右锁骨粉碎性骨折。决定 行“切开复位克氏针内固定术”。使骨折端复位，从右锁骨近折端向远折端髓腔打入直径2.0毫米的克氏 针固定骨折，然后把游离小骨片复位用周围骨膜缝合固定。用甲硝唑液100毫升冲洗切口，清点器械及 纱布无误后，逐层缝合切口，术毕。术中麻醉满意，出血约100ml，术中、术后病人生命体征平稳。术毕 安返病房。术后一级护理，禁食水，三角巾固定右上肢4周，抗炎对症治疗。

医师签名： 2011-2-19

08：30

术后第一天。王汉峰副主任医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：37.0℃，P：84次/分，R： 20次/分，Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血 运正常。王汉峰副主任医师指示：今日改为二级护理，普食，鼓励患者右手活动锻炼，右上肢三角巾固 定，可下床活动，继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-2-20

08：30

术后第二天。孙明主治医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次 /分，Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸 音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿 胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。今日复查右锁骨X线片：骨折对位对线良好。孙明主治医师指示：可停用止血药物。右上肢三角巾固定4周，可下床活动，继续抗炎治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-2-21

08：30

术后第三天。患者未诉明显不适。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg 神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床 运正常。复查血常规：白细胞7.4×10^9/L，中性粒细胞76.5％。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三 角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，患者血常规中性粒细胞稍高，请示王汉峰副主任医师后指示：可 继续抗炎治疗。

医师签名： 2011-2-24

08：30

患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，继续抗炎治疗。

医师签名： 2011-2-25

08：30

患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出，今日拆线。患者及 家属要求出院，请示王汉峰副主任医师查看患者后指示：右上肢三角巾固定4周，加强右手功能锻炼，1 月后复查，根据复查情况决定是否继续三角巾固定。可口服头孢拉定一周，办理出院。遵嘱执行。

医师签名：

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

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病程记录1 篇2

陕西省西安市卫生局近日下发的《关于加强医患沟通构建和谐医患关系的指导意见》规定, 要将医患沟通作为病程记录中常规项目, 纳入医院医疗质量考核和医护人员执业考核内容;对医患沟通效果定期进行评价, 患者满意率要达到90%以上, 患者投诉处理率要达到100%。因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果的, 要追究相关科室和人员的责任。

《指导意见》提出, 患者入院12小时内, 病房工作人员要进行入院宣教, 告知患方初步诊断结果、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容及各项注意事项;对重症急诊入院患者, 在其办理入院手续的同时应立即展开诊疗抢救, 2小时内完成医患沟通;患者住院期间, 医务人员要认真履行告知义务, 在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗及临床试验、药品试验、医疗器械试验时, 应当获得患者及家属的书面知情同意;患者出院时, 应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项等。

《指导意见》指出, 发现病人及家属对医疗服务存在异议, 或医疗工作存在某些缺陷及某些特殊情况有可能演变成医疗争议或纠纷的, 医护人员要立即发出预警, 在最短的时间内清除风险, 化解矛盾。医院要完善患者投诉处理制度, 设立专门机构及时受理、处置患方投诉, 切实做到患者投诉有地点、处理有程序、结果有反馈、责任有落实。

病程记录1 篇3

吉宝的一颦一笑牵动着妈妈的心，一举一动让妈妈感到欢欣，第一次微笑，第一次打针，第一次呛奶，第一次翻身……妈妈用并不专业的图片和略显稚拙的笔触一点一滴都替你用心记录着，见证着你生命中的每一个第一次，感动着你生命中的每一个第一次。

2008年6月19日(出生当天)

第一声啼哭，响亮而高亢(莫非遗传了妈妈的花腔女高音)第一次被医生夸赞双眼皮大眼睛；第一次躺在妈妈怀里吃到香甜的咪咪；第一次在医院打预防针、称体重；第一次被姥姥用小勺喂水喝；第一次发现吉宝握拳时大拇指在外。(医院为吉宝打满分!)

2008年6月20日(出生第2天)

第一次被姥姥成功把尿，并且一嘘就尿，屡试不爽，从此进入全天候把尿时代；第一次在医院洗澡；第一次梦笑；第一次拉出墨绿色胎便。

2008年6月21日(出生第3天)

第一次出黄疸(出院时就好了)；第一次因天热发低烧。(医生告知被盖少点，喂点水就OK了)

2008年6月22日(出生第4天)

第一次发现吉宝有挠耳朵、咬手指、赌气、睁着有神的大眼睛到处看人的小动作；第一次被蚊子在脸上咬了三个小包包；第一次被妈妈抱着喂咪咪。

2008年6月23日(出生第5天)

我们出院了，第一次打的回到自己温馨的家；第一次在家里擦洗全身(怕脐带沾水!)第一次换上妈妈买的漂亮的婴儿服；第一次睡觉时自己翻个身，侧着睡。

2008年6月25日(出生一个星期)

第一次发现吉宝镜头感十足，照相时目光不离不弃，表情丰富多彩，第一次妈妈给吉宝剪指甲。

2008年6月27日(出生第9天，我原本的预产期)

第一次用奶瓶给吉宝喂水喝；吉宝第一次在家里游泳(此时脐带已完全长好脱落)洗澡后，妈妈给吉宝抚触按摩、做婴儿体操、训练抬头。

2008年7月12日(出生第23天)

吉宝第一次“咯咯咯”笑出声音，显露出爱笑的天性；第一次反复模仿妈妈“吐舌头”的动作。舌头做各种花样，不断实验、反复练习，享受口唇带来的乐趣。

2008年7月19日(满月，出生第31天)

吉宝第一次出门去医院打预防针；第一次进摄影棚照满月照，并留下了嚎啕大哭的经典一瞬。

2008年8月29日(出生第72天)

吉宝第一次发“bu”、“ma”、“a”的音，一有风吹草动就迅速扭头看，咿咿呀呀地总想发表意见，搞得全家人濒临“崩溃”的边缘。

2008年9月14日(2个月26天)

吉宝第一次过中秋节，并带吉宝出去逛步行街，照全家福!

此时的吉宝表情已经异常丰富，第一次哈哈大笑，第一次吐口水……

2008年9月27日(出生第100天)

吉宝第一次“吃”生日蛋糕!

2008年10月4日(3个月15天)

吉宝第一次在拍摄百日照时不靠任何外力，自己自立坐起来；第一次在毫不知情的情况下被棒棒糖工作人员剃成光头，首次以光头造型示人。

2008年10月21日(4个月2天)

吉宝第一次见到穿白大褂的医生就哭；第一次去保健站做听力筛选，听力很好!

2008年10月26日(4个月7天)

爸爸把吉宝和妈妈送回河南姥姥家，吉宝第一次坐火车。

2008年11月2日(4个月14天)

爸爸要走了，吉宝第一次离开爸爸!

吉宝第一次会招手表示再见；第一次妈妈一说“打花巴掌”吉宝就把小手掌举起来，和妈妈对拍!

2008年11月4日(4个月16天)

吉宝第一次感冒，鼻涕直流，喝婴儿素、小儿感冒冲剂；第一次能在躺着时拉手坐起、拉手站立；第一次和妈妈藏猫猫，能用手把妈妈头上的纱巾揭开!

2008年11月10日(4个月22天)

吉宝第一次清晰地大呼“妈妈——”

2008年12月7日(5个月19天)

第一次带吉宝去婚礼现场。第一次让吉宝坐公园里的摇摇车和恐龙大转车。

2008年12月28日(5个月9天)

二舅搬新家，吉宝第一次听放鞭炮的声音。

2009年1月2日(出生第200天)

吉宝第一次因吃了亨氏米粉而导致腹泻，去医院进行大便化验，吃药!

2009年1月25日(出生第223天)

吉宝第一次过新年!

2009年1月31日(出生第229天)

爸爸来河南过年后，接我们回家，吉宝第一次回到爸爸的故乡——南京。

2009年2月6日(7个月18天)

吉宝第一次在自己家感冒，鼻涕横流，因鼻子不通气而哭闹，并学会了张大小嘴呼吸!

吉宝第一次抽血做五项元素检查，微量元素检查结果为：锌16.2铁29.8钙126镁28.9铜2.73(ug／ml)医生说吉宝什么都不缺，微量元素值都属最高值，饮食合理，非常健康!

2009年3月1日(8个月10天)

吉宝第一次发烧39.5℃，后来被确诊为婴幼儿急疹。

2009年3月8日(8个月17天)

第一次发现吉宝竟能在穿着厚棉袄的情况下翻滚自如，将双手放入口中!

第一次会自己按键用MP3把自己尖叫、唱歌的声音录下来!(非常巧合哦，嘻嘻……)

2009年3月10日(8个月19天)

吉宝第一次半夜睡觉从小床上滚下来，躺在地上，这次妈妈心疼不已!上次虽滚下来，有幸大小床间隔近，吉宝是站着掉下来的，搞笑极了，妈妈发誓一定不让吉宝再摔第三次!

2009年5月4日

吉宝第一次抱着吸管杯自己喝水!

2009年7月21日

吉宝第一次自己坐在儿童座便器上尿尿!

2009年7月25日

吉宝成为一名小模特!

输血治疗病程记录规范 篇4

为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。

一、输血治疗同意书

（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。

（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录

（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。

（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。

（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定

各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。

（一）病历中附有输血治疗同意书。

（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。

（三）病历中附有输血前五项检测报告单。

（四）病历中附有完整的输血记录单。

（五）输血前有血常规检测报告。

（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。

（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

宾阳县中医医院医务科 二0一三年九月二十六日

临床用血审核制度

（2012年版）

一、临床用血申请 1．严格掌握输血适应症

临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用

(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。2．履行治疗同意程序

(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请

任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；

2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；

3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。

4．急诊用血需科主任医生审批。

三、标本及血液取送

必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收

配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1)标签破损；(2)血袋有破损、漏血；(3)血液中有明显凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色：

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色：(8)过期或其他须查证的情况，3．血液发出后不准退回。

五、输血前查对

1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

1．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。

2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查；

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：

(2)核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；

3，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

4．输血完毕后6小时，由护士院《临床输血过程记录单》。

(记录人)记录，医师(复核人)复核，填写医

临床输血过程记录单

记录人：

复核人：

记录时间：

受血者姓名______________ 病案号____________ 性别________ 年龄_____ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：阳性、阴性 科别__________ 病区____ 床号______ 输血性质 □常规 □紧急 □大量 □特殊

供血者条码号_____________________ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：阳性、阴性 血液成分： 血量_____________ □悬浮红细胞（去除白细胞）□悬浮红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□洗涤红细胞（MAP）□洗涤红细胞（盐水）

□冰冻解冻去甘油红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□单采少白细胞血小板

□单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆

□普通冰冻血浆（去除白细胞）□新鲜冰冻血浆（去除白细胞）□普通冰冻血浆（病毒灭活）□新鲜冰冻血浆（病毒灭活）□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子（病毒灭活）交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集 观察监护：

开始输血时间________年________月_________日________时_________分

前15min输血速度______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应 □有 □无 15min后输注速度_______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应 □有 □无 输血过程每小时监测 输血不良反应 □有 □无 输血完毕时间_______日________时________分

输血结束后4h监测 输血不良反应 □有 □无 输血不良反应类型及描述： 处理情况：

提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。常规输血浆一般5─15ml/min。

中医首次病程记录病历单 篇5

.姓名：刘兴晰

性别：男

科室：内科

年龄：58岁

首次病程记录

2012年7月18日

10:30

患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。一> 病例特点：

1：患者中老年男性，58岁，慢性起病

2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。

3：既往体质一般，无药物食物过敏史。

4：体格检查：

T：35.8 ℃

R;20次/分

P: 74次/分

BP100/75mmHg

慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。

5：辅助检查：暂缺 二> 诊断依据

中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，湿阻经络之征象。

西医诊断依据：

1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木

2：无其他身体器质性病变和其他外伤史

3：相关体格检查 三>：鉴别诊断：

中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。

西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断 四>: 初步诊断：

中医诊断：项痹-----湿阻经络

西医诊断：1颈肩综合征颈椎病 五>：诊疗计划

1：中医内科护理常规

2：二级护理

3：清淡饮食

4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络

方剂：自拟方为主

：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用

6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理

7：根据病情随时调整治疗方案

胰岛素抵抗与糖尿病病程的关系 篇6

资料与方法

一般资料：患者为2005年1月～2006年6月住院的2型糖尿病（DM）患者, 均符合WHO糖尿病诊断标准^[1]；共计71例，全部采用胰岛素治疗，普通胰岛素（动物胰岛素）治疗25例，重组人胰岛素治疗46例；年龄50.25±26.01岁；其中，男41例，女30例；病程1～5年30例, 其中，男21岁，女9例；6～15年11例，其中，男6例，女5例；16年以上30例，其中，男17例，女13例； 不着在对照组为正常健康人群30例，年龄46±13岁；其中，男19例，女11例。

胰岛素抵抗判定标准：采用公认的稳态模式HOWA公式计算胰岛素抵抗指数（HOWA-IR）：HOWA-IR＝空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。按国内杨文英^[2]报道，以HOWA-IR≥2.69作为“胰岛素抵抗”的标准。

统计方法：计量资料表示方法用均数±标准差（X±S）一组间均数比较用t检验（方差齐）检验。P＜0.05认为有统计学差异，采用SPSS10.0软件包。

结 果

糖尿病病程与年龄的情况：发病病程以实际确诊糖尿病的年限为准，按不同年龄和病程进行排列，观察病例共71人，用以说明所观察病例的病程与年龄的关系。糖尿病的发病早期（≤5年）的病人30例，发病晚期（≥16年）的病人30例，发病6～15年共11例（见表1）。

胰岛素抵抗与糖尿病病程的关系：糖尿病在发病不同阶段，无论是发病早期还是发病晚期，胰岛素敏感性指数均大于诊断标准(HOWA-IR≥2.68)；提示糖尿病的发病不同阶段均存在着胰岛素抵抗，而且早期胰岛素抵抗严重（见表2）。 这也提示与糖尿病的“黎明现象”有关。（糖尿病人在黎明开始有时会出现高血糖，被称为“黎明现象”。）一般认为是由于体内拮抗激素水平增多的原因。而这一时间段正好与醛固酮高分泌水平相吻合。

讨 论

1988年，Reaven在总结前人对胰岛素抵抗研究基础上提出了著名的“X综合征”（syndromed X）的新概念。胰岛素抵抗的机制甚为复杂，大致与以下原因有关：①胰岛素受体数目减少；②胰岛素受体酪氨酸激酶的活性异常，酪氨酸激酶活性异常可引起胰岛素抵抗；③第二信使异常。现已证明，胰岛素的正常生物学效应须具备以下条件：①β细胞分泌正常结构及正常量的胰岛素。②所分泌的胰岛素运转至胰岛素的靶细胞 。③胰岛素与靶细胞膜上的特异受全相结合。④胰岛与受体结合后的信号一步步向细胞内转导，激活一系列细胞内的级联或网络反应。以上胰岛素的正常生物学效应的全过程可分为3个密切关联的阶段：即受全前（结合前）、受体和受体后。在此过程中任何一个环节发生故障皆可导致胰岛素抵抗。在实验中我们发现，糖尿病在发病不同阶段，无论是发病早期还是发病晚期，胰岛素敏感性指数均大于诊断标准(HOWA-IR≥2.68)；提示糖尿病的发病不同阶段均存在着胰岛素抵抗，而且早期胰岛素抵抗严重 。糖尿病人在早6~9时，会有血糖增高的现象，一般从凌晨3时左右开始升高，持续至上午8~9时，被称为“黎明现象”。一般认为，“黎明现象”的主要原因是午夜过后体内生长激素增多（垂体前叶分泌生长激素是有时间节律的），生长激素是促血糖升高激素，血液中生长激素水平升高，需要较多的胰岛素来维持血糖在正常范围。正常人的胰岛β细胞需要代偿性分泌较多的胰岛素，来保持血糖的正常值，但由于糖尿病人的胰岛β细胞分泌功能缺损，会使胰岛素分泌不足或相对不足更为明显，尤其是1型糖尿病患者，凌晨血糖会显著升高, 2型糖尿病病人同样会出现“黎明现象”。 我们发现，这一时段醛固酮亦呈高分泌状态，与这一过程相吻合，可以认为，醛固酮也是造成“黎明现象”的一个重要因素之一。

胰岛素抵抗（IR）与许多代谢异常相关，影响了人体血糖自然循环和稳态。在糖尿病早期，由于多种因素的参与，导致胰岛素抵抗增加，所以在早期改善或消除胰岛素抵抗是治疗糖尿病的关键，可减少胰岛β细胞功能的衰竭。而有效地改善胰岛素抵抗的问题，不但血糖得到控制，分泌胰岛素的胰腺β细胞也能得到长久保护。

参考文献

1叶任高，陆再英. 内科学. 北京: 人民卫生出版社 , 2004，787～798