较大火灾事故调查报告

较大火灾事故调查报告（共8篇）

较大火灾事故调查报告 篇1

中石油大连石化公司 三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生。国家安全监管总局和辽宁省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和辽宁省委书记王珉、省长陈政高也分别做出指示批示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。国家安全监管总局有关司局、辽宁省安全监管局和大连市委、市政府负责同志在事故发生后立即赶赴现场，指导和指挥事故抢险救援等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，在辽宁省政府的领导下，在国家安全监管总局和辽宁省安全监管局的指导下，大连市人民政府成立了由安监、监察、公安、总工会有关人员参加的大连石化公司三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），立即开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了10名专家参加事故调查。按照中央领导同志的指示要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）及时下发了通知，进行了挂牌跟踪督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。事故调查报告已经辽宁省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全面审核并批准了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）隶属于中国石油工程建设公司，注册地为山东省青岛市崂山区苗岭路36号，法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。具有化工石油工程施工总承包壹级资质和GA1级、GB1级、GB2级、GC1级压力管道安装维修许可证。2011年5月30日取得了建筑企业安全生产许可证，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大连设有项目部，项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注册地为大连市甘井子区松江路4号2层4号，法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二）事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。

三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过和应急救援等情况

（一）事故发生经过

2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，大连石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。

2013年4月15日,大连石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》（编号：2013-502）及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。工程开工时间为2013年5月19日。

发生事故的939#罐施工作业的计划单（工单号2000123129）内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

（二）应急救援情况

事故发生后，大连石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，大连市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。大连市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。

大连市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对地面流淌火和防火堤内池火进行扑救。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。

事故发生后，企业立即启动三级防控系统，火灾没有对其他装置、罐区造成影响，没有造成环境污染。

（三）善后处理情况

大连市委、市政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

1.姚忠利，林沅公司工人，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

2.陶崇海，林沅公司工人，电气焊特种作业人员操作证过期，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.王大庆，大连石化公司第一联合车间安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业审批时，擅自更改动火作业日期，并代他人签名，且现场安全防控措施不落实。对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

2.杨福顺，林沅公司总经理，受法定代表人委托负责公司全面管理工作。未认真履行其安全职责，企业没有取得劳务分包企业资质非法承接劳务作业分包项目；在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施，未安排安全管理人员对作业现场进行安全监控。对本次事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

3.贾立志，中石油七建公司大连项目部经理，项目部安全生产第一责任人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求组织作业风险辨识和制定安全防范措施；非法分包给林沅公司部分检维修项目。对本次事故发生负有主要责任，建议移交司法机关对其追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.刘世伟，中石油七建公司大连项目部安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时，没有履行监督管理职责。对事故发生负有重要责任，建议给予降级处分。

2.尹辉，中石油七建公司大连项目部安全科副科长（主持工作）。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时,未履行监督管理职责。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职处分。

3.叶永光，中石油七建公司大连项目部生产经理，负责项目部安全管理工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

4.徐立泉，中石油七建公司安环部部长。作为公司安全监管部门负责人，对大连项目部作业过程安全监管不力，对存在的违规作业等问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

5.周子玉，中共党员，中石油七建公司安全总监。作为公司分管安全的负责人，对大连项目部安全生产工作监管指导不力，对其安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题严重失察。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。6.郝春生，中共党员，中石油七建公司总经理，公司法定代表人。对大连项目部将项目违法分包、安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题督促检查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7.慈军，大连石化公司第一联合车间动火监护人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业监护过程中，未认真履行监护职责。对事故发生负有重要责任，建议给予开除厂籍、留厂察看处分。

8.潘登科，大连石化公司安全环保处防火监察员，负责动火作业的安全管理工作。对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程监管不力。对事故发生负有监管责任，建议给予降级处分。

9.曲帅卿，大连石化公司第一联合车间副主任，分管工艺安全工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有重要管理责任，建议给予降级处分。

10.王雷，大连石化公司第一联合车间安全总监。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，没有对现场工艺及作业安全防范措施制定和落实情况进行认真检查核实。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

11.邓雪峰，大连石化公司第一联合车间设备副主任。作为车间分管检维修工作的负责人，在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

12.王振龙，大连石化公司第一联合车间党支部书记。开展组织安全教育不到位，未能协助车间主任及时发现和堵塞车间安全管理漏洞。对事故发生负有领导责任，建议给予降级处分。

13.王明福，大连石化公司第一联合车间主任，车间安全生产第一责任人。未认真履行安全管理责任，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按规定组织进行风险识别并制定作业安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

14.张野，大连石化公司机动设备处处长，负责设备和检维修安全管理工作。未发现承包商非法分包行为，对承包商监管不得力。对事故的发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

15.林吉宏，大连石化公司安全环保处处长，负责企业安全管理工作。对公司动火管理工作监管不严、不细、不实。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

16.焦玉瑞，中共党员，大连石化公司副总经理，分管机动设备安全管理工作。未认真履行职责，对承包商管理、检维修安全管理监督检查不力。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

17.马强，大连石化公司副总经理，分管公司安全生产工作。对公司安全生产存在的严重漏洞失察，对动火管理工作监管不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予降级处分。

18.冷胜军，中共党员，大连石化公司总经理，安全生产第一责任人。未认真吸取以往事故教训，加大力度加强安全生产工作，对企业内部安全生产责任制不落实、管理人员安全意识淡薄、动火作业许可管理制度和工程承包商管理办法执行不严不力等问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

19.沈钢，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司副总经理，负责中石油股份公司炼油化工分公司安全生产管理工作。对大连石化公司安全生产工作监督检查不力，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

20.徐福贵，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司总经理，安全生产第一责任人。对大连石化公司安全生产工作监督检查不到位，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.沈殿成，中国石油天然气集团公司副总经理兼安全总监、党组成员，分管炼油化工分公司。对安全生产工作重视不够，未认真督促大连石化公司认真吸取反复发生生产安全事故的教训，切实加强安全生产工作。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

22.王利明，大连市安全监管局监管三处主任科员，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司安全生产上存在的问题监督检查不力、监管执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

23.于方，大连市安全监管局监管三处副处长，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司的安全生产工作监督检查不认真不到位，对该公司反复发生事故执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

24.宋砚敏，大连市安全监管局副局长，分管危险化学品安全监管工作。对分管处室及人员履行职责情况监管指导不到位，对大连石化公司反复发生事故监管执法不严。对事故发生负有领导责任，建议给予警告处分。

（四）对责任单位及个人的经济处罚建议

1.依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条规定，建议对林沅公司施工队长左刚予以行政处罚。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对中石油七建公司予以行政处罚。

3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对林沅公司予以行政处罚。

4.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对大连石化公司予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作 中国石油天然气集团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，牢固树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，全面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全生产水平；要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、措施落实、工作落实、任务落实；要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”的精神，培育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪；要切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全管控水平；要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基；要切实加强工程项目管理，建立严格的承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管；要突出加强对炼化企业的监督管理，认真解决管理粗放、有章不循等突出问题。

（三）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理 中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

（四）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

危险化学品生产企业的安全监管涉及政府多个部门。各级地方政府及其有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的原则，切实落实地方政府及其有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强危险化学品企业尤其是中央企业的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织有关专家，加强对企业日常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认真迅速地整改解决，并严厉予以处罚；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执法必严、违法必究；要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员的问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正对事故查处拖延时间和对责任人员问责失之于宽、失之于轻、失之于软的倾向，切实通过及时、严肃、认真地查处事故，推动安全生产责任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生产及政府的安全监管水平。

（五）要深入开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门及各类生产经营单位要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部门、本单位的特定和实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营行为。对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治理纠正违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得力、现场管理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不细致、不扎实、不彻底等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。要立足当前、着眼长远，标本兼治、综合治理，总结经验、吸取教训，着力建立“打非治违”工作的长效机制。

（六）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要认真贯彻落实总书记和李克强总理等中央领导同志的重要批示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全生产工作的一系列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，切实做到企业时时处处搞好自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正反两方面的典型，强化示范引领及舆论监督。

较大火灾事故调查报告 篇2

2015年5月8日3时55分,廊坊市香河县经济技术开发区一幢二层建筑发生火灾。接到报警后,香河县消防大队立即调派3部消防车、14名指战员赶赴火灾现场。火灾于4时50分彻底扑灭。此起火灾过火面积191m2,死亡3人。起火建筑建于1993年,户主有房本,无土地证。2010年12月,由河北省香河县三强房地产有限公司对附近一带建筑实施拆迁,截至起火前,附近建筑已经拆迁182户。

2 火灾事故调查经过

火灾发生后各级领导非常重视,香河县大队迅速成立联合火灾事故调查组,由刑侦、治安等多部门密切配合,通力协作,分组负责对火灾现场保护、现场勘查、现场询问、火灾损失统计等工作。

2.1 火灾发生发展经过

据监控录像显示,3时45分31秒(以下均为校对后时间),该民房东侧彩钢棚北通道出现火光;3时48分许,一男子骑电动车途径起火建筑门口并向起火处张望,未报警、未扑救便驶离现场;3时49分42秒,火势突破搭建棚顶部并向上蔓延,3时50分30秒监控录像断电。

2.2 调查走访情况

3时55分,香河消防中队接到起火建筑内被困人员报警称自家房屋起火,该人报警时已处于慌乱状态,不断发出求救声,电话持续1分42秒时突然中断。随后相继有5名附近目击者拨打119进行报警,此时室外彩钢棚下可燃物品已全部燃烧,火势蔓延至主体建筑室内一层,高温烟气、火势沿楼梯向上蔓延至二层,进而引燃二层西侧搭建的彩钢棚及室内部分可燃物。

2.3 现场勘验情况

2.3.1 环境勘验

起火建筑位于香河县经济技术开发区中兴前街与民安南路交口,东临民安南路,西侧为民居间胡同,南北两侧均为居民住房。起火建筑东外墙瓷砖脱落、烟熏较重;北侧民房外广告布招牌南侧过火烧毁,二层南侧玻璃破损;南侧门诊部的一层北侧玻璃破损;东侧有1个电线杆,其上架设南北方向4根铝绞线,铝绞线的下行线熔断;西侧面二层搭建的彩钢棚变形、变色,玻璃破碎,北侧面彩钢板隔断向北侧倾倒,起火建筑外貌如图1所示。

图1 起火建筑全貌

2.3.2 初步勘验

起火建筑共由三部分组成:主体砖混结构,地上2层,正门朝东;主体建筑东侧搭建彩钢棚;彩钢棚东侧为铁网(栅栏)区。

铁网(栅栏)区东侧上方铺设广告布搭建凉棚,烧损程度为北重南轻。铁网(栅栏)区东侧北面及南侧各有1扇铁网门;北侧铁网门未锁,挂锁锁闭在铁网上,南侧铁栅栏门锁闭。北通道靠近铁网门处南北各有1个铁质货架,货架上货物均烧毁;南通道靠近栅栏门处靠南有1个货架,栅栏门西侧处停放1辆轿车,车头向东,轿车过火、烧毁。室外彩钢棚塌落,棚顶上可见石棉瓦残片,并散落有外墙瓷砖残片,北侧彩钢隔断部分彩钢板向北散落。

一层正门进入大厅,大厅西南侧为库房,库房西侧为厨房,西北角为通向二层的楼梯,楼梯下方为卫生间(见图2)。南侧玻璃钢窗全部烧毁,门框、窗框向东弯曲变形;靠西墙、南墙货架上货物全部过火;大厅中间有一处沙发床残骸,全部过火,仅剩钢架。一层库房内物品全部过火,烧损程度较一层大厅轻。一层厨房门朝北,厨房内未过火,墙面烟熏较重,北墙张贴塑料纸受热收缩。卫生间木质门炭化东重西轻。

图2 一层平面示意图

起火建筑正门西侧1m处有1具儿童尸体,头向南、面朝西、脚靠近北墙,侧卧在地面,身体被压在烧损物品下。儿童头部西侧有1具男性尸体,头向西、仰面躺在地上,手呈斗拳状,脚靠近儿童头部,尸体表面火烧严重,南侧有烧损的棉被。另有1具女性尸体跪倒在大厅靠西墙货架北端下数第三层货架处,尸体表面火烧严重。

二层南、北各1间,西南侧局部搭建彩钢棚。二层南屋为照相工作室,门朝北、烧毁;室内吊顶全部烧毁仅存木龙骨;西南角书架烧损最重。二层北屋卧室门烧毁;室内吊顶基本完好,仅烟熏;屋内东南部有1张双人床,床单东南角过火,其他部位相对完好;床西侧堆放衣物表面烟熏、未过火;室内东北角悬挂的空调室内机掉落在东墙与暖气片空隙间,空调插头未通电;北墙原悬挂空调处下方有1个墙壁插座,插座及其连接插头烧损,插头连接插线板至西北侧电视机和机顶盒电源线;电视机位于屋内西北角柜子上,西侧面被烤变形。二层卧室整体过火较工作室轻。二层西南侧彩钢棚塌落,棚下北侧摆放铁质货架,南侧堆放小车轮,全部过火。

2.3.3 细项勘验

勘验铁网区南通道烧毁的轿车,前车牌掉落地面、前保险杠熔融在地面,车牌最后一位数字较其他部位烧损严重;靠近发动机舱一块散热器片南侧上角烧损,朝向发动机舱一侧烧损较重,另外一块散热器片较完好;轿车北侧前轮毂后侧烧失。提取轿车东侧、南通道地面处燃烧残留物及泥土。

铁网区北通道北侧货架向南弯曲变形、倒塌。南侧货架弯曲变形,与北侧货架弯曲变形部位相对应。铁网门内地面上发现1串钥匙,1把可以打开挂锁(过火)。将北通道南、北两个货架间地面划分A(西南)、B(西北)、C(东南)、D(东北)四个区域,分别提取地面处燃烧残留物及泥土。

室外东侧电线杆距地面2.8m处有1个电表箱,箱体北侧面、西侧面变色严重。电线杆西侧有1根电缆线穿入金属管埋地,金属管距地面3.19m处形成长0.28m豁口,豁口上方断开,豁口朝向北侧。室外彩钢棚塌落,呈南高北低。彩钢棚内靠北彩钢隔断有1个铁质货架向南倾斜变形。距北彩钢隔断附近有1辆烧损的电动自行车,车身周围有大量烧损的蓄电池、电动车充电器及电源线残骸。

2.3.4 专项勘验

起火建筑大厅西墙靠西北角处有1个配电箱,内有1个电表、2个刀闸和1个空气开关,2个刀闸均处闭合状态,电表和刀闸表面过火;南侧刀闸使用多股铜线代替保险丝,北侧刀闸使用多股铜线和单股铜线代替保险丝。由南侧刀闸引出主电源线沿北墙连接至大厅靠东北角北墙处刀闸,主电源线穿过正门东北角门槛孔洞后,绞接一路多股铜导线,后续导线烧失;主电源线进入彩钢棚(可见套管残骸,提取此段多股铜导线,编号3),沿彩钢棚内北侧货架向上至四层向东敷设(提取多段多股铜导线,中间部分烧失,编号1),后续导线烧失。距北通道楼房东墙外0.5m、距北彩钢隔断1.7m处提取了两段电气线路残骸(编号2)。正门口地面处发现连接三相插头的黄色导线残体。彩钢棚内距北彩钢隔断0.6m、距起火建筑东墙2m处发现1个烧损的电源线盘,主线为黄色。电源线盘上的1个插座上连接有1个电动自行车充电器残骸。

清理彩钢棚内烧损电动车周围地面,发现1根带有熔珠的多股铜导线;清理残留物,经筛选、水洗发现若干带有熔珠的多股铜导线;彩钢棚东侧烧损的铝合金门槛处发现1根带有熔珠的多股铜导线。对发现的导线残留物证进行提取,如图3所示。

2.4 起火原因的认定

2.4.1 起火部位认定

起火部位位于起火建筑东侧彩钢棚内北通道处。主要依据如下:

图3 导线提取情况

(1)报警人之一指认起火建筑主体门前最先起火。

(2)最先发现起火的骑电动车男子指认彩钢棚内北侧货架西北角最先起火。

(3)起火建筑北侧录像显示,起火部位位于彩钢棚内北通道处。

(4)起火建筑北邻的民房门头广告布招牌南侧过火烧毁,二层南侧玻璃破损;南侧民房的一层北侧玻璃破损。起火建筑主体一层由东向西火烧渐轻,东墙正门门框、窗框向东弯曲变形。

(5)彩钢棚塌落,呈南高北低。北通道处钢梁受热变形严重。北通道南侧货架弯曲变形,与北侧货架弯曲变形部位相对应。南通道轿车北侧前轮毂后侧烧失;轿车发动机从北向南烧损依次渐轻。主体建筑东侧电线杆上方电表箱,箱体北侧面、西侧面变色严重。电线杆西侧金属管豁口朝向北侧。

2.4.2 起火原因认定

(1)排除放火引发火灾的可能。起火建筑北侧监控录像显示,起火前无其他人员出入,同时香河县公安刑侦部门经过排查,可排除放火。

(2)排除雷击引发火灾的可能。根据气象资料和周围监控录像显示,起火当时未发生雷电天气,排除雷击引发火灾的可能。

(3)排除自燃引发火灾的可能。起火建筑彩钢棚内没有存放自燃性物质,勘验中也没有发现自燃引起火灾的痕迹特征。

(4)排除彩钢棚上方架空线发生故障引发火灾的可能。电动车专卖店监控录像显示,起火前架空线未发生打火等故障,起火后发现电气线路放电打火。

认定该起火灾起火原因为起火建筑东侧彩钢棚内北通道处电气线路故障,主要依据如下:

(1)现场勘验证实,起火建筑主电源线穿过正门后至少分两路线进入彩钢棚;彩钢棚内北通道处有电动自行车、连接电动自行车充电器的电源线盘残骸。

(2)彩钢棚内北通道电动自行车处提取到若干带有熔痕的多股铜导线。

(3)彩钢棚内铝合金门槛处提取带有熔痕的多股铜导线。

(4)起火建筑通向彩钢棚的主电源线使用刀闸保护,刀闸均使用铜线代替保险丝。

(5)从起火建筑东侧彩钢棚内北通道处提取的电源线熔痕物证,经公安部消防局天津火灾物证鉴定中心鉴定,有两处为一次短路熔痕。

3 火灾成因分析

(1)电气线路敷设不规范导致火灾发生。经现场勘验,起火建筑用电由室外电线杆架设线路引至电表后入户,只在入户线上游变压器处设置了一个600A的空气开关,电表处无任何用电保护装置。室内使用刀闸保护,刀闸处均使用铜线代替保险丝(片)。室外彩钢棚内发现大量绞接电线。经走访了解,死者生前日常使用电焊、气泵等大功率用电设备,加速了电气线路的老化。电气线路敷设不规范、保护不当导致发生故障,引发火灾。

(2)火灾发现较晚,初期火灾扑救不力。5月8日3时45分许,起火建筑一层东侧彩钢房内首先起火;骑电动车男子在3时48分通过起火房屋门前以为是房主焚烧垃圾,未及时报警。3时55分,屋内人员才发现火灾并报警,周围邻居发现时间均晚于3时55分。火灾初期未报警也未采取扑救措施,导致人员可逃生时间缩短,致使人员死亡。

(3)私搭乱建、建筑材料耐火等级低。该起火建筑东侧和二层西侧的彩钢棚均使用可燃夹芯材料彩钢板搭建。火灾发生后,可燃材料迅速燃烧,延烧至室内,彩钢棚短时间内倒塌,同时产生大量有毒气体。塌落的彩钢棚严重影响有毒烟气向外扩散,致使被困人员吸入大量有毒气体后窒息死亡。

(4)疏散通道堵塞是造成人员死亡的主因。该起火灾起火部位位于东侧彩钢棚内北通道处,此处为可以逃生的主要通道,此通道内堆放了大量杂物,人员疏散受到阻碍,致使人员无法逃生。此外,该民房二层西侧原先为一露天阳台,户主使用彩钢板搭建封闭了二层西侧露天阳台,增大了从二层逃生的难度,虽然在彩钢板上设置了窗户,但死者一家未利用二层窗户逃生。

4 几点体会

(1)积极联合刑侦部门开展火灾事故调查。在调查走访、现场勘验、监控录像分析等过程中消防部门和刑侦部门通力合作,充分整合办案力量,提高了办案效率,对火灾事故的认定工作起到了推动作用。

(2)及时召开现场会,推进事故调查进度。调查期间每日组织调查人员召开现场会,刑侦、消防部门分别汇报调查情况,并由专人汇总,重要信息形成结论性意见,由总指挥对下一步工作进行分工部署,促进调查工作有序进行。

(3)启动火灾事故调查区域联动协作机制。按照消防支队出台的《廊坊市火灾事故调查区域联动协作工作规定》中,市内行政区域划分和“就近协作,集中优势”的原则,第一联动协作区为三河、香河、大厂消防大队,调查组分别调集三河、大厂消防大队业务骨干充实现场调查力量,同时邀请有关专家对现场进行勘验,保证火灾事故调查工作有序进行。

(4)开展模拟实验,验证起火点。为了印证起火点的准确位置,现场调查组按照相同时间和条件模拟火灾现场,通过变换光源位置形成的亮光强弱,比对监控录像中反射光源的强度,模拟起火点的位置,与询问、勘验中得出结论相互印证,最终确定了起火点的位置。

参考文献

[1]金河龙.火灾原因认定手册[M].长春:吉林科学技术出版社,1993.

[2]GB 16840.4-2008,电气火灾原因技术鉴定方法[S].

[3]王刚,张俊波.火灾物证鉴定结论及运用[J].消防科学与技术,2011,30(12):1194-1196.

[4]王炜,王净.一起较大火灾事故的调查和分析[J].消防科学与技术,2013,32(10):1178-1180.

[5]司戈.近五年我国电气火灾形势和特点分析[J].火灾科学,2013,12(2):107-112.

较大火灾事故调查报告 篇3

关键词：火灾事故；调查；认定；过程研究

1引言

火在为我们的生产和生活带来便利的同时，也给我们带来人身财产威胁。作为最普遍、最经常的灾害之一，火灾给公众安全和社会的发展造成了或大或小的威胁。较大火灾是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元一下直接财产损失的火灾。比如2015年1月2号在哈尔滨市北方南勋陶瓷大市场仓库发生的火灾事故，导致5人死亡，13人受伤。亡羊补牢，为时未晚。做好灾后的调查与认定工作，正确找到火灾发生的原因，避免火灾的发生是很重要的。

2较大火灾事故的调查过程

严谨的调查程序是调查火灾事故原因的保障，全面而周密的调查取证为准确找出起火原因提供支持。整个调查过程主要由基本情况、现场勘验、技术鉴定和当事人询问几个步骤组成。调查的各个环节缺一不可，都是获取证据的关键。

2.1基本情况调查

对较大事故基本情况的调查，主要是對较大火灾事故发生的具体时间、具体地点、过火面积、人员伤亡情况、直接财产损失进行调查和证实，另附一张火灾现场平面图辅助说明。基本情况调查的内容是最表面的也是最基础的，为接下来的现场勘验做铺垫。

2.2现场勘验

现场勘验是整个调查过程的主要部分，是一个庞大而细致的工程。主要包括环境勘验、初步勘验、细项勘验和专项勘验四个层次。

2.2.1环境勘验。对发生较大火灾事故的建筑结构（包括各楼层的空间尺寸、房间结构、通风设施）、主要建筑材料以及周边建筑结构和建筑功能（住宅区、商业区或者工业区）进行调查，通过观察它们过火和烟熏痕迹判断燃烧碳化程度和燃烧方向，并作详细记录，可以拍照或者录像来进行材料证据的收集工作。

2.2.2初步勘验。勘察起火房间四周的布置，每个方位从左到右或者从右到左依次摆放的家具和物品。记录它们的大小、材质、变形程度和燃烧碳化程度以及燃烧方向，对不同方向物品的燃烧碳化程度进行对比。根据烟熏痕迹判断起火部位和火势蔓延方向，进一步还原火场情境。

2.2.3细项勘验。对初步勘验推断出的起火部位进行具体描述。包括起火点的烟熏痕迹和燃烧碳化状态以及起火点四周的具体物品的燃烧碳化程度和当时的通电状态。提取插线板和与其相连的插头、导线等物证，并将相关物证送至公安部消防局进行鉴定。进一步推导出起火点位置。

2.2.4专项勘验。根据火灾现场的具体情形，对大量出现的、极少出现的或者对调查火灾有重要帮助的物体进行专项调查。比如配电盘专项勘验、电气线路和残留插座专项勘验、地面专项勘验。具体勘验内容围绕位置、大小、材质、通电状态、燃烧痕迹和碳化程度进行。对是否出现异常情况做出记录。

2.3调查询问

询问工作主要是用来辅助现场勘验。询问对象包括火灾第一报警人、最先起火部位主人、电工班长、周边群众、参与扑救战士等。对调查询问人次以及重点访问对象的次数作出记录，保留相关笔录，进一步明确火灾事故的起火时间和起火部位。

2.4技术鉴定

技术鉴定包括法医鉴定和物证鉴定。法医鉴定是对火灾事故死者的烧伤部位、烧伤程度、血液中碳氧血红蛋白含量等进行分析，判断死亡原因。物证鉴定是结合细项勘验中被送鉴定中心的物体的鉴定结果，判断当时插线板上插头连接的导线是否出现过短路状况，火灾的发生和用电之间有没有联系。

3较大火灾事故的认定过程

3.1对起火原因进行排除

起火原因主要有：自燃、他人放火、玩火、雷击、用火不慎、电气引起火灾等。根据现场勘验、调查询问和技术鉴定的相关资料，在起火原因中进行排除。

3.2较大火灾原因的综合认定

综合火灾现场对起火部位和起火点的燃烧碳化程度和烟熏痕迹的勘验、对相关人员的调查询问和对伤亡人员的检查鉴定，总结真正的具体的火灾原因。进一步从建筑结构的合理性、可燃材料堆放位置的合理性、群众的安全消防意识等方面总结导致重大人身财产伤亡的原因。较大火灾事故的调查过程是充分搜集证据的过程，为火灾原因的推断提供资料，认定过程是在做了大量的资料分析基础上得出结论的过程。

4较大火灾事故的调查与认定的意义

遵循正确的火灾事故调查顺序，可以为工作人员顺利找出起火部位、起火点提供便利。一系列调查鉴定工作的展开对科学、合理、有效的总结起火原因起到积极的作用。另外，及时地找当事人进行第一时间的调查询问可以减小认定工作的阻力，增加调查与认定工作的技术含量，可以提高工作的整体质量和效率。调查认定工作的实施是对工作人员观察能力、搜集资料、分析问题、解决问题能力的考验，它要求工作人员不断提高理论水平和实际工作能力，对其专业水平提出较高的要求。起火原因的正确认定有利于相关人员作出详尽而周密的善后工作。从调查与认定的结果中，工作人员、当事人以及其他人员从中吸取教训，增长经验，普及推广用火防火知识，增加群众的安全防范意识，在一定程度上对人民群众的人身和财产安全进行了保护。根据较大火灾事故多发性和复杂性的特点，要求不断完善调查与认定工作，积极建立一套完整的成熟的调查与认定系统，结合具体的实际情况，运用理论对工作进行指导。

5总结

火灾现场勘验由环境勘验、初步勘验、细项勘验和专项勘验四部分组成，四个环节是环环相扣、层层递进的，每一个环节都为下一个环节的进行奠定了基础。认定过程是调查过程的升华。在实际的工作中，调查与认定工作还存在很多不足的地方，需要工作人员不断总结经验，来应对多发的火灾情况，在最短时间内找出火灾原因，保护人民群众的人身和财产安全。

参考文献：

[1]王炜，王净.一起较大火灾事故的调查和分析.《消防科学与技术》，2013 年10 期.

[2]张跃，赵伟.一起汽车修理部较大火灾事故的调查.《消防技术与产品信息》，2013 年1 期.

广东省较大生产安全事故调查处理 篇4

挂牌督办工作细则

第一章 总 则

第一条

为进一步规范我省范围内发生的较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作，根据《国务院安委会办公室关于印发非法违法较大生产安全事故查处跟踪督办暂行办法的通知》和《广东省较大生产安全事故调查处理挂牌督办办法》，制定本细则。

第二条

本细则适用于省安全生产监督管理局以广东省安全生产委员会办公室名义对全省范围内发生的较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作（以下简称“挂牌督办工作”）。

第三条

挂牌督办工作坚持“依法依规，严格审核，加强管理”的原则。

第四条

挂牌督办工作具体由省安全监管局（以省安委办名义，下同）安全生产协调处牵头组织，局相关处室予以支持配合。

第二章 督 办

第五条

本省范围内发生的较大生产安全事故的调查处理实行挂牌督办。国务院安委会（安委办）督办或省委省政府有关领导批示、指示要求督办的事故调查处理列入督办。

第六条

局值班室每周向安全生产协调处提供上周全省各地较大

事故情况，安全生产协调处对较大生产安全事故或经查实存在瞒报行为的事故，以省安委办名义向事故发生地政府发函督办，并抄送相关业务处室。应急救援指挥中心应在局网站设置“事故督办专栏”同步刊登督办事项。

第七条

以下较大事故原则上不列入督办

（一）不涉及生产经营性行为的道路交通事故。

（二）发生在民宅，且不涉及生产经营场所或生产经营行为的火灾事故。

（三）水上交通事故。

（四）按照有关规定不属于生产安全事故的。第八条

督办事项主要包括下列内容：

（一）事故善后工作；

（二）事故调查组织工作；

（三）事故原因分析和事故性质认定工作；

（四）事故责任认定，以及对责任单位和责任人的处理意见；

（五）事故调查报告；

（六）需列入督办事项的其他内容。

第九条

督办时限按督办事项的实际情况确定，原则上不超过60日。如未能在办理期限内完成督办事项，安全生产协调处应加强督促。

第三章 审 核

第十条

被督办事故的调查报告，由各地安全生产委员会提交省安委办审核。

第十一条

安全生产协调处对以下内容进行初审，初审不符合要求的，直接退还，并要求相关市按照要求完善程序、补齐内容后重新报送。

1.是否按规定程序上报事故调查报告；

2.是否按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的程序和要求成立事故调查组依法开展事故调查工作；

3.事故调查报告的内容要件是否齐全，格式是否符合要求。第十二条

对符合以上要求的事故调查报告，协调处应对以下内容进行审核，草拟审核意见，会相关业务处室，并经分管领导同意后，报省安委办主要领导审批。

（一）事故调查报告的主要内容是否符合有关法律法规规定，是否存在缺漏；

（二）事故性质认定是否准确；

（三）事故处理建议是否符合法律法规规章的规定；

（四）提出的防范和整改措施是否完善。

第十三条

必要时，安全生产协调处可提请召开局长办公会议对事故调查报告进行审核。

第十四条

必要时，安全生产协调处可以省安委办名义将提交审核的事故调查报告征求相关行业主管部门的意见，并将相关行业主管部门的意见一并反馈给事故发生地安委会。

第十五条

对责任单位和责任人的处理意见，除明显不符合法律法规要求以外，原则上尊重地方意见。

第十六条

对经审核不符合要求的事故调查报告，应提出修改建议，并书面要求相关市安委会督促事故调查组补充调查并重新上报；对符合要求的，复函同意将事故调查报告提交市政府审批。发出同意复函后，局应急救援指挥中心应同步从“事故督办专栏”中撤销督办事项。

第四章 备 案

第十七条

事故调查报告经事故发生市政府批复结案后，省安全监管局各相关处室应加强对各地落实处理情况和整改措施的跟踪和督办，安全生产协调处应督促指导各地安委办在处理工作落实后认真做好事故调查处理档案归档和管理工作，同时督促各地安委办及时向省安委办提交以下材料备案。

（一）政府对事故调查报告的批复和事故调查报告；

（二）法院对移送司法机关处理人员作出的审判文书；

（三）纪委监察机关给予相关责任人员党政纪处分的执行文件；

（四）相关部门对责任单位和人员依法作出行政处罚的决定等执法文书；

（五）给予责任单位和人员其他处理的执行文书；

（六）整改措施落实情况；

（七）其他需要存档的文件。

第十八条

安全生产协调处对各地提交的备案材料应及时整理和登记，建立事故档案，定期将事故备案材料交局档案室保存。局办公室应配合安全生产协调处做好较大事故备案材料的保存管理工作。相关事故的备案材料保存期限为自事故发生地政府批复事故调查报告后3年。

第十九条

较大火灾事故调查报告 篇5

2015-09-14

2015年2月28日11时58分许，黔东南州雷山县方祥乡方祥至陡寨通村公路0km+25m处上坡路段（小地点：甘农秀），文正勇驾驶车牌号为贵HX2700号小型普通客车后遛出路外翻下斜坡坠落至下层公路（方祥至水寨通村公路）后继续翻滚至坡底处河流中，造成车上6人当场死亡、1人送医院医治无效23日后死亡、1人受伤及车辆严重损坏的较大道路交通事故。

事故发生后，州委书记李飞跃、州委副书记政法委书记桑维亮、副州长陈应勇等州领导分别作出批示，要求全力抢救伤员，妥善做好善后和家属安抚工作，迅速查明事故原因，严肃追究责任，举一反三，进一步加强农村道路交通安全管理，杜绝类似事故的发生。州长廖飞、副州长潘亮、州政协副主席州政府秘书长邓锦光等州领导接到报告后第一时间率领州公安、安监、交通、卫生等部门负责人赶赴事故现场，指导事故抢险救援及善后处置工作。

黔东南州安全监管局受州人民政府的委托，依法成立由州安全监管局、州第六纪工委（监察分局）、州公安局、州交通运输局、州交警支队等部门人员组成的雷山县方祥乡“2.28”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请州检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检测检验、调查取证、综合分析，查明了事故的经过、原因、应急处置及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员的处理建议及事故整改措施建议。现将有关调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆情况。

贵HX2700号小型普通客车，车辆登记证上所有人：文正勇；车辆使用性质：非营运；核载7人，实载8人；车辆检验有效期：2016年1月31日；保险公司：中国人民财产保险股份有限公司，保险凭证号：PDZA2015226T0000001372，保险到期日期：2016年1月17日；车辆损坏情况：车辆严重损坏。

事故发生后，经检验鉴定，贵HX2700号小型普通客车制动系、行驶系、转向系等均符 合《机动车安全运行技术条件》（GB7528-2012）技术标准。

（二）肇事车辆驾驶人情况。

文正勇，贵HX2700号小型普通客车驾驶人，男，中师学历，雷山县报德完全小学教师，身份证证号：***138，持C1E型机动车驾驶证，驾驶证号：***138，档案编号：522610372281，C1证初次领证日期为2013年12月6日，家庭住址：贵州省雷山县郎德镇郎德路6号，在事故中死亡。

（三）事故道路建设、管养和交通环境情况。1.事故道路建设、管养情况。

雷山县方祥乡至陡寨村通村水泥路项目由方祥乡人民政府作为业主实施建设，雷山县交通运输局负责工程计量和质量监督。项目于2011年10月31日开工建设，2012年12月15日完工，2012年12月27日经方祥乡人民政府、雷山县交通运输局、陡寨村两位和项目施工相关方验收合格并交付陡寨村两委负责管养。2015年1月7日，根据雷山县分管交通工作的张晓玲副县长在全县交通联席会议上的要求和《公路安全保护条例》的规定，雷山县农村公路管理局与方祥乡人民政府就该通村公路管养情况进行文件形式上的确认，明确由方祥乡人民政府负责该通村公路日常管养和安全隐患排查治理等工作。

2.事故道路交通环境情况。

事故现场位于雷山县方祥乡方祥至陡寨通村公路（起点方祥乡汽车站）0km+25m处。道路为机非混合道、普通路段的一般坡道路，路面完好干燥，双向路宽3.65m，照明条件为白天，交通信号方式为无信号，道路类型为等外。现场道路状况呈南北走向，北至雷山县方祥乡陡寨村，南至方祥乡汽车站，东侧为公路外坎，西侧为山坡，坡度为5%，道路视线为100m，无安全防护设施。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2015年2月28日9时左右，文正勇驾驶贵HX2700号小型普通客车（五菱牌面包车，核载7人，实载8人，其中一名5岁幼儿），从雷山县郎德镇乌肖村出发，载本房族亲属文正兄等人前往方祥乡陡寨村一亲戚家吃喜酒；11时58分许，当车辆行驶至方祥乡方祥至陡寨通村公路0km+25m处上坡路段，遇对向来车会车困难时，在未察明车后以及道路情况下，未确保安全盲目倒车，由于驾驶操作不当，造成车辆后倒驶出右侧路外翻下斜坡坠落至下层公路（方祥至水寨通村公路）后继续翻滚至坡底处河流中，造成文正勇本人、乘车人文正生、余珍、文正兄、王安美、文凯龙6人当场死亡，文勇送医院医治无效23日后死亡，文江湖受伤及贵HX2700号小型普通客车严重损坏的较大道路交通事故。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，对向来车贵HV9013号皮卡车驾驶人杨学智（现场目击者）当即叫同伴杨习拨打方祥派出所报警电话，接警人员为该派出所所长杨劲松。接到报警后，方祥乡人大主席李正才、派出所所长杨劲松于12：01带领协警迅速赶赴事故现场进行先期处置，组织干部群众对受伤人员进行抢救，杨劲松立即电话向雷山县公安局、县交警大队领导、方祥乡党委和政府领导报告事故情况，联系方祥乡卫生院；乡卫生院医务人员于12：15左右赶到事故现场对伤者进行抢救并将文勇、文江湖2人送黔东南州人民医院进行救治。事故发生后，雷山县迅速启动道路交通事故应急救援预案，县委书记黄清发、县长袁刚率县有关领导及县公安、安监、交通、卫生等部门负责人赶赴事故现场组织指挥事故抢援及善后处置工作。接到事故报告后，州委副书记、州长廖飞，州委副书记、州委政法委书记桑维亮，副州长潘亮，州政协副主席、州政府秘书长邓锦光等州领导迅速赶赴事故现场指导事故救援、事故调查及善后处置工作。经县、乡镇党委政府组织协调和耐心工作及民政救助，善后处置工作平稳有序，此事故中6名死亡人员的尸体已于2015年3月2日火化后按当地风俗安葬。文江湖于2015年3月10日治逾出院，文勇经医治无效于2015年3月23日死亡，3月24日火化后按当地风俗安葬。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

文正勇驾驶超过核定载人数的小型普通客车（核载7人、实载8人），行经无交通信号控制的上坡道路，遇对向有来车会车困难时，在未察明车后以及道路情况下，未确保安全盲目倒车，由于驾驶操作不当，造成车辆后倒驶出右侧路外翻下斜坡坠落，是此起事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.贵HX2700小型普通客车驾驶人文正勇道路交通安全意识和守法意识淡薄，违反交通安全法律法规，超员驾驶。

2.乘车人交通安全意识淡薄，乘坐超员车辆出行。

3.方祥至陡寨通村水泥路改造工程设计依据的《贵州省乡村公路技术标准》（DBJ22-028-97），缺乏类似事故临崖路段交通安全设施设计标准和要求，导致该事故临崖 路段未设置安保设施。

4.雷山县报德完全小学未认真落实道路交通安全防范责任制，未组织包括肇事驾驶人文正勇在内的本校教职工进行道路交通安全教育。

5.雷山县郎德镇人民政府履行道路交通安全监督管理职责不到位。未认真落实《贵州省道路交通安全防范管理规定》（省人民政府令第115号），从2014年1月至2015年2月镇政府未组织辖区机动车车主和驾驶人集中开展交通安全教育；也未按照《州人民政府办公室关于做好2015年春运道路交通安全保畅工作的通知》要求，在2015年春运前组织包括肇事驾驶人文正勇在内的辖区机动车驾驶人进行一次集中安全教育培训。“一站一点一队”（即：乡镇道路交通安全综合管理站、农村交通安全劝导点、农村交通安全执法小分队）工作措施落实不力，从乌肖村至郎德公路沿线设立的农村交通安全劝导点及农村交通安全执法小分队工作不到位，未能及时发现和劝阻、查处贵HX2700普通小型客车超员违法行为。组织开展社会面交通安全宣传教育不深入、不到位，机动车驾驶人和村民交通安全意识不强。

6.方祥乡人民政府作为方祥至陡寨通村公路的日常养护管理主体单位，对事故路段临崖无安保设施及警示标志标识的安全隐患排查治理不到位，也未上报县政府及县有关部门并提出治理建议；设立的平祥村农村交通安全劝导点在肇事车辆贵HX2700普通小型客车通过时无人值守，未能发现和阻止贵HX2700普通小型客车超员驾驶违法行为。

7.雷山县公安局交警大队履行道路交通管理职责不到位。一是事故发生当天上午，安排大队及丹江中队警力突击集中办理两轮摩托车上牌办证业务，对春节春运期间道路交通安全管理的重要性认识不足，忽视了对辖区凯雷公路等重点路段的巡查管控，未能及时查处途经此路段的贵HX2700小型普通客车超员交通违法行为。二是对郎德镇、方祥乡人民政府和派出所道路交通安全工作及“一站一点一队”工作措施落实情况督促检查不到位。三是组织开展本辖区农村公路临崖临水、陡坡等危险路段安全隐患排查不全面、不深入，未排查出事故路段安全隐患并分解落实治理责任，也未报告县人民政府进行治理。

8.雷山县公安局郎德派出所未认真按照《公安部关于农村公安派出所参与道路交通安全工作的通知》（公通字[2007]4号）规定的职责，组织民警进村入户开展道路交通安全宣传教育不深入、不到位。

9.雷山县交通运输局指导方祥乡开展通村油路水泥路临崖临水、陡坡等危险路段的安全隐患排查治理不到位，未排查出事故路段安全隐患并纳入治理计划；对雷山县第十六届人大三次会议第17号建议（《关于方祥乡通村公路拓宽及安全防护工程建设》）未认真研究，对此事故路段临崖无安全防护设施的安全隐患未引起足够重视并及时纳入治理计划提请县人民政府安排资金进行治理。

10.雷山县人民政府组织领导和督促检查县有关部门、乡镇人民政府开展道路交通安全管理、隐患排查治理、“打非治违”及宣传教育工作不够到位，推进农村道路交通安全管理“一站一点一队”工作措施落实不力。

（三）事故性质。

经调查认定，雷山县方祥乡“2.28”较大道路交通事故是一起道路交通安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

1.文正勇，贵HX2700号小型普通客车驾驶人。文正勇驾驶超过核定载人数的小型普通客车，行经无交通信号控制的上坡道路，遇前方有来车会车困难时，在未察明车后以及道路情况下，未确保安全盲目倒车，驾驶操作不当，造成车辆后倒驶出右侧路外翻下斜坡坠落导致本起事故发生，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”、第四十九条“机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货”和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条“机动车倒车时，应当察明车后情况，确认安全后倒车。不得在铁路道口、交叉路口、单行路、桥梁、急弯、陡坡或者隧道中倒车”的规定，对本次事故的发生负直接责任。其行为嫌涉犯道路交通肇事罪，鉴于文正勇已在此事故中死亡，不再追究其责任。

2.杨思宇，男，40岁，雷山县公安局郎德派出所副所长（主持工作）。未认真按照《公安部关于农村公安派出所参与道路交通安全工作的通知》（公通字[2007]4号）规定的职责，组织民警进村入户开展道路交通安全宣传教育，对本次事故发生负有责任。建议责成杨思宇同志向雷山县公安局作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

3.石小妹，女，32岁，雷山县郎德镇人民政府副镇长、镇政法委书记，分管安全生产、道路交通安全工作。未按照有关规定组织辖区机动车车主和驾驶人集中开展交通安全教育，对报德完全小学落实道路交通安全责任及开展交通安全教育督促检查不到位，组织开展社会面交通安全宣传教育不深入、不到位，督促落实“一站一点一队”工作措施不力，对本次事故肇事车辆及其驾驶人的超员交通违法行为未能落实及时劝阻和查处措施，对本次事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十八条“严重违反公务员职业道德，工作作风懈怠、工作态度恶劣，造成不良影响的，给予警告、记过 或者记大过处分”的规定，建议对石小妹同志给予行政警告处分，并报州监察局、州安全监管局备案。

4.杨天伟，男，46岁，雷山县郎德镇党委副书记、镇长。未认真组织落实《贵州省道路交通安全防范管理规定》，对全镇落实道路交通安全责任制、组织开展机动车车主及驾驶人进行交通安全教育、落实“一站一点一队”工作措施、重点路段和重点时段交通巡查管控等道路交通安全管理工作督促检查不到位，对本次事故发生负有领导责任。建议对杨天伟同志给予诫勉谈话，并取消其2015评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

5.文建华，男，42岁，雷山县报德完全小学校长。未认真落实道路交通安全防范责任制，未组织本校教职工进行道路交通安全教育，对本次事故发生负有责任。建议对文建华同志给予诫勉谈话，并取消其2015评先评优资格，责成其向雷山县教育行政主管部门作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

6.赵志飞，男，37岁，雷山县方祥乡人民政府副乡长，分管道路交通安全工作。督促落实“一站一点一队”工作措施不到位，设立的农村交通安全劝导点在肇事车辆贵HX2700普通小型客车通过平祥村劝导点时无人值守，未能发现和阻止贵HX2700普通小型客车超员驾驶违法行为；对事故路段临崖无安保设施及安全警示标识缺乏的安全隐患排查治理不到位，对本次事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十八条“严重违反公务员职业道德，工作作风懈怠、工作态度恶劣，造成不良影响的，给予警告、记过或者记大过处分”的规定，建议对赵志飞同志给予行政警告处分，报州监察局、州安全监管局备案。

7.郑杰，男，35岁，雷山县方祥乡党委副书记、乡长。督促落实“一站一点一队”工作措施不到位，组织开展事故路段临崖无安全防护设施、缺乏安全警示标识的安全隐患排查治理不到位，也未上报县人民政府及县有关部门并提出治理建议，对本次事故发生负有领导责任。建议对郑杰同志给予诫勉谈话，并取消其2015评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

8.张华，男，32岁，雷山县交警大队副大队长，分管交通秩序工作。为抓紧落实省财政厅、省发改委、省公安厅联合下发的《关于减征摩托车有关行政事业性收费的通知》的上牌办证优惠政策，按照雷山县交警大队的统一安排，事故发生当天，张华同志带领县交警大队大部分警力在雷山县丹江镇大十字中大街开展摩托车集中上牌办证活动。但事故发生当天处 于春节及春运期间，是我州道路交通安全监管的重点时段、重要时期，是每年道路交通安全管理的严管期，张华同志作为分管交通秩序的大队领导，未合理安排勤务对凯雷公路等重点路段进行巡查管控到位，对贵HX2700号小型普通客车超员上路行驶交通违法行为未得到及时查处负有领导责任。根据《贵州省道路交通安全防范管理规定》（省人民政府令第115号）第十九条第二款之规定，建议对张华同志给予行政警告处分，报州监察局、州安全监管局备案。

9.徐飞东，男，47岁，雷山县公安局副局长、县交警大队大队长。未合理安排勤务对肇事车辆途经的凯雷公路等重点路段加强管控；对郎德镇、方祥乡人民政府和派出所道路交通安全工作及“一站一点一队”工作措施落实情况督促检查不到位；组织开展本辖区农村公路临崖临水、陡坡等危险路段安全隐患排查不全面、不深入，未排查出事故路段安全隐患，也未报告县人民政府进行治理，对本次事故发生负有领导责任。建议对徐飞东同志给予诫勉谈话，并取消其2015评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

10.余大成，男，37岁，雷山县交通运输局副局长，分管农村公路建设、养护管理工作。指导方祥乡人民政府开展本辖区临崖临水等农村公路危险路段隐患排查治理工作不全面、不深入，对事故路段交通安全隐患未得到及时有效治理负有领导责任。建议对余大成同志给予诫勉谈话，并取消其2015评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

11.蒋云生，男，37岁，雷山县交通运输局局长。对雷山县第十六届人大三次会议第17号建议（《关于方祥乡通村公路拓宽及安全防护工程建设》）未认真组织研究，对方祥至陡寨村通村公路临崖路段无安全防护设施的重大安全隐患未引起足够重视、及时纳入治理计划并提请县政府安排资金实施治理，对事故路段交通安全隐患未得到及时有效治理负有领导责任。建议对蒋云生同志给予诫勉谈话，并取消其2015评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

12.韦通贤，男，45岁，雷山县委常委、县人民政府副县长，分管安全生产、道路交通安全等工作。对县有关部门和乡镇道路交通安全管理工作督促检查不到位，对事故发生负有领导责任。建议责成韦通贤同志向州人民政府作出深刻书面检查，并报州监察局、州安全监管局备案。

13肇事车辆贵HX2700小型普通客车途经沿线的交通安全劝导点均无人员值守，建议责 成郎德镇、方祥乡人民政府按照有关规定对当天值守的劝导人员进行处理，并报州监察局、州安全监管局备案。

五、事故防范和整改措施建议

针对此起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化各项工作措施落实，有效防范和减少农村道路交通事故的发生，提出如下整改措施建议：

（一）雷山县以及各县市人民政府要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实《贵州省道路交通安全防范管理规定》、《省人民政府办公厅关于做好当前道路交通安全工作坚决遏制重特大道路交通事故的紧急通知》（黔府办发电〔2015〕34号）和《中共黔东南州委办公室黔东南州人民政府办公室关于进一步加强道路交通安全工作的紧急通知》（黔东南党办发电〔2015〕20号）及近期省、州关于加强道路交通安全工作部署和要求，切实加强组织领导，健全和落实道路交通安全责任制。各级、各部门和单位提高对道路交通安全工作极端重要性的认识，站在讲政治、保民生、促稳定的高度，强化红线意识和责任意识，紧紧围绕“压事故、保安全、保畅通”的总体目标，全面落实党委领导责任、政府属地管理责任、安全监管部门综合监管责任、行业管理部门直接监管责任和企事业单位安全管理主体责任，全面落实刚性监管措施，特别是针对事故暴露出的突出问题，逐一研究和落实整改防范措施，坚决遏制较大道路交通事故。

（二）深入开展道路交通安全大整治。各县市、各有关部门要认真落实4月5日全省道路交通安全紧急电视电话会议精神和州委、州政府安排部署，深入开展道路交通安全大整治行动，全面打击处理一批严重交通违法，整治一批道路安全隐患，提升事故预防工作能力和水平。各级交警部门、农村片区交警机动中队、乡镇交管站、派出所要针对辖区重点路段、重点时段交通管理实际，及时调整勤务，加强路面巡查管控，从严打击整治农村道路面包车超员、无牌无证摩托车搭乘多人的“两车两违法”。农村片区交警中队、派出所、交管站等一线监管执法队伍，加强对民俗节庆活动、赶场天、红白喜事等重点时段的管控，有效打击无牌无证、超员超速、酒后驾驶等各类交通违法行为。

（三）狠抓农村道路交通安全管理机制建设。各县市、乡镇人民政府要认真落实全省农村道路交通安全工作现场会议精神，加强农村地区“一站一点一队”建设，确保人员、经费、制度、管理全部到位，加强督促检查，促使各项工作措施落到实处，真正发挥农村交管站、劝导点、执法小分队和农村片区交警中队、派出所等基层组织和农村管理工作机制的作用，落实好“逢场必赶”、“红白喜事打招呼”等制度，通过实实在在的抓落实、抓执行，切实 夯实我州农村道路交通安全管理工作。

（四）深入排查治理农村道路交通安全隐患。雷山县以及各县市人民政府要组织交通运输、公安交警、安监等部门及乡镇政府，立即对本地区农村公路进行一次全面的安全隐患排查，对排查出的隐患要逐一登记、逐一编号，明确整改措施、责任单位和整改时限，按照轻重缓急的原则，列出隐患治理清单，分步实施治理，逐步减少隐患存量。对农村公路临崖、临水、急弯、陡坡等危险路段，要及时增设或完善安全防护设施和警示标志；对一时不能设置安全防护设施的危险路段，要派专人值守，禁止车辆通行，对确需通行的，必须设置醒目的安全警示标志标识提醒驾驶人安全通过。各级交通运输部门新建农村公路项目或者实施通村油路、水泥路改造工程时，要认真落实农村公路安保设施“三同时”制度，特别是对临崖临水、陡坡、急弯等危险路段要按照《公路工程技术标准》（交通运输部行业标准JTG B01-2003）要求设置安保设施和安全警示标识，切实提升农村公路安全通行条件。各县市人民政府加大专项资金投入，加快对农村公路临崖临水等危险路段安全隐患实施治理。

（五）深入持续开展道路交通安全宣传教育。雷山县以及各县市交警部门、各乡镇人民政府要采取多种形式深入集镇、村寨、中小学校广泛开展道路交通安全宣传教育，进一步提高群众、师生的交通安全意识。郎德镇人民政府要定期（每季一次）组织本辖区机动车车主和驾驶人进行交通安全教育，特别是要针对低驾龄驾驶人应急处置能力弱、驾驶经验不足、安全意识淡薄等突出问题，通过以案说法、警示教育等方式提高安全教育的针对性和实效性。通过微信、微博等新兴媒体和各类宣传阵地加强交通安全宣传提示警示。各中小学校要建立健全道路交通安全责任制，在抓好学生交通安全教育的同时，定期组织教职员工进行交通安全教育，切实提高守法意识、安全意识和应急处置能力。

较大火灾事故调查报告 篇6

摘要: 2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救...2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救治过程中，将伤亡人员信息逐级报告到了滨海区管委会，1月10日8:45，潍坊市应急办接到滨海区管委会报告。接到报告后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。寿光市政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场指导救治和善后工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、寿光市政府和寿光市公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、事故发生项目建设单位:长兴公司，位于寿光市侯镇大地化工工业园大九路西侧，占地11700平方米，于2006年5月23日经寿光市工商局登记注册；法定代表人冯瑞祯，注册资本100万元，职工24人；主要业务范围为批发（无储存）:硫酸、盐酸、腐蚀品：氨溶液、甲酸、氢溴酸、氢氧化钠、水合肼、溴、压缩气体及液化气体:氨（液化的）、易燃液体：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危险化学品经营许可证有效期至2016年7月29日）。生产、销售1.2.4三氮唑、四氟对苯二甲醇；销售：化工产品（不含危险化学品）。其中三氮唑300吨/年车间位于厂区东侧；四氟对苯二甲醇200吨/年位于厂区西侧,东西车间相距约25m。

2、事故发生项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司（下称申达公司），位于寿光市晨鸣工业园公园北街西首，于2004年2月3日经寿光市工商局登记注册；法定代表人王秀玲，实际控制人赵士明，两人系夫妻关系；注册资本1000万元；主要经营范围为销售有机肥、复混肥、叶面肥、生物肥、化工产品（不含危险化学品）、纯碱、石料、建筑建材、钢材。

3、事故发生项目租赁情况：长兴公司四氟对苯二甲醇项目于2012年4月建成，同年5月开始试生产，12月通过安全设施竣工验收，立项、土地、规划、消防、安全手续齐 全，但因产品质量达不到客户要求，一直处于停产状态。2013年12月10日，申达公司与长兴公司签订租赁四氟对苯二甲醇生产装置协议，年租金40万元，承包期一年；2014年12月10日到期后续签至2017年12月9日，年租金60万元。

4、事故发生项目管理分工情况：2014年9月份，申达公司实际控制人赵士明聘请陈德强(男，身份证号***61X，山东龙口市人)全面负责四氟对苯二甲醇项目生产、技术、安全管理等工作。长兴公司不参与四氟对苯二甲醇项目车间的实际管理，陈德强负责的四氟对苯二甲醇项目和车间独立运行，但在办理有关手续和各监管部门对其监管检查时，均以长兴公司的名义开展工作。陈德强先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治仑四名工人从事生产作业。

二、事故发生经过

2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。

1、作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行。

2、设备装置存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。

3、气象条件助推氟化氢扩散。根据气象部门出具的1月9日2时至20时时间段的气象资料来看，事故发生时，风向为西风、西南风，风速约为2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间造成车间人员中毒。

4、作业人员无防护处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全工程研究院出具的《关于潍坊长兴化工有限公司“1.9”泄漏中毒过程的初步模拟分析》报告分析，事故发生时，4#反应釜氟化氢泄漏量约为15kg，其浓度为1276ppm的影响范围约为64m。事故发生时，东西车间的作业人员均未采取安全生产防护。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实

⑴申达公司不具备安全生产条件组织生产。申达公司实际人员只有赵士明和王秀玲夫妻两人，注册业务范围不包含四氟对苯二甲醇生产，无生产四氟对苯二甲醇技术人员和技术力量；申达公司承租长兴公司四氟对苯二甲醇生产装置车间后，无安全管理机构，无安全生产责任制和各项管理制度；违规对原有四氟对苯二甲醇生产装置进行改造，违规拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。

⑵四氟对苯二甲醇生产现场安全缺失。陈德强全面负责四氟对苯二甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改原料配比和工艺指示，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生产工艺，未落实变更管理制度；先后聘请的4名操作人员文化程度较低，安全生产教育培训流于形式；对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害气体泄漏场所。

⑶长兴公司违法出租生产装置和设备，未认真落实安全生产主体责任。将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产工作未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；事故发生后，应急救援处置不当，未及时上报事故。

2、安全生产服务机构安全评价未严格执行标准规定。淄博恒泰安全评价有限公司在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三[2009]116号）和《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录和调整首批重点监管危险化工工艺中部分典型工艺的通知》（安监总管三[2013]3号）的标准规定，提出装备和完善自动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警装置等的要求。

3、负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位

⑴寿光市经信局负责辖区内工业行业管理，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故 3 企业安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。

⑵潍坊市经信委负责全市经信系统的工业行业管理工作，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够。

⑶寿光市安监局对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察；督促指导侯镇海洋化工园区安全生产工作力度不够。

⑷潍坊市安监局指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够。

4、地方政府安全生产监管职责落实不力

⑴侯镇海洋化工园区管理办公室(与侯镇区镇合一，但该园区管理办公室为正科级全额拨款事业单位，具体负责园区开发建设和管理服务工作)安全生产属地监管不到位，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，对长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产等行为监管不力；督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时查处事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等隐患。

⑵寿光市政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；督促指导有关职能部门和侯镇海洋化工园区管理办公室落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强工业企业的安全监管，组织对化工企业日常监管和执法监察不力。

（三）事故性质经调查认定，潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员陈德强，四氟对苯二甲醇项目的负责人，全面负责各项生产、技术、设备、工艺和安全管理工作，在不具备安全生产条件的情况下，违反安全生产管理规定生产作业，对工艺安全管理和变更管理制度不落实、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位、发现有毒气体泄漏后违章指挥、违章处置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

1、赵士明，申达公司实际控制人，在不具备安全生产条件的情况下，承租了四氟对苯二甲醇车间和生产装置，违反安全生产管理规定组织生产作业，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，安全生产投入不足，督促、检查承租的四氟对苯二甲醇车间和生产装置安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。

2、冯瑞祯，长兴公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；应急救援处置不当；对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入40%的罚款。事故发生后，未及时上报事故，依据《安全生产法》第一百零六条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入70%的罚款。

（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理措施的人员

1、方建忠，中共党员，侯镇综合执法办公室主任，负责安全环保科工作。2015年以来，两次带队对长兴公司安全生产检查，未及时查处长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产和事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等安全隐患，对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予方建忠党内严重警告、行政撤职处分。

2、吴子明，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室副主任，协助聂义亭分管工业、企业安全生产工作。对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，组织开展各项安全生产隐患排查不彻底，督促安全环保科开展安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予吴子明行政记过处分。

3、聂义亭，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室主任、党支部书记，主持侯镇海洋化工园区全面工作，分管工业、企业安全生产工作。落实安全生产属地监管职责不到位，督促安全环保科开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予聂义亭党内严重警告处分。

4、苗光盛，中共党员，侯镇党委副书记、镇长，协助党委书记抓全面工作，主持政府工作，对安全生产工作重视程度不够，督促侯镇海洋化工园区履行安全生产职责不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予苗光盛行政记过处分。

5、李增国，中共党员，侯镇党委书记，主持党委全面工作，对安全生产工作重视程度不够，对侯镇海洋化工园区未认真履行安全生产职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予李增国党内警告处分。

6、王海，中共党员，寿光市安监局危险化学品安全监督管理科科长，对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底，对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位 5 等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予王海行政记过处分。

7、刘恺，寿光市安监局安全生产监察大队五中队中队长，负责上口镇和侯镇（侯镇海洋化工园区）安全生产执法监察工作，对侯镇海洋化工园区化工企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况执法不到位；开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予刘恺行政记过处分。

8、王志军，中共党员，寿光市安监局副局长（正科级），分管危险化学品安全监督管理科，联系安全生产监察大队，联系上口镇和侯镇（含侯镇海洋化工园区）。对分管行业内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况监管不力；组织开展安全生产隐患排查不彻底，督促指导侯镇海洋化工园区化工企业安全生产工作力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予王志军党内警告处分。

9、王学江，中共党员，寿光市安监局局长，主持全面工作，对化工企业安全生产工作重视程度不够，督促职能科室开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《潍坊市机关工作人员问责办法》第八条规定，建议由寿光市政府负责同志对王学江诫勉谈话。

10、郭庆钰，中共党员，寿光市经信局电力监管办公室（与安全监管科合署）负责人，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位；对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予郭庆钰行政记过处分。

11、刘雨春，中共党员，寿光市经信局党委副书记，分管电力监管和安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”力度不够；履行工业安全生产工作管理职责不到位，对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故企业安全教育培训工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条,建议给予刘雨春党内警告处分。

12、韩成吉，中共党员，寿光市经信局局长，2016年1月11日调任滨海（羊口）经济开发区管委会副主任（办理了工作交接，任免手续正在办理中），主持经信局全面工作期间，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予韩成吉免予党纪处分处理。

13、王安文，中共党员，寿光市政府副市长，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对职能部门、单位和企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予王安文免予党纪处分处理。

14、杨希春，中共党员，潍坊市经信委副主任，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，指导寿光市加强工业企业安全生产、化工企业安全隐患排查力度不够，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市纪委对杨希春诫勉谈话。

15、尹文林，中共党员，潍坊市安监局局长，指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市政府负责同志对尹文林诫勉谈话。

（四）对有关单位及人员的处罚处理建议

1、长兴公司，在明知申达公司不具备安全生产条件的情况下，违法出租生产装置和设备，企业安全生产主体责任不落实。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

2、申达公司，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，承租的四氟对苯二甲醇生产现场安全管理缺失，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

3、淄博恒泰安全评价有限公司，在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定开展安全评价。根据《安全评价机构管理规定》第三十六条、第三十九条规定，建议由潍坊市安监局移送山东省安监局依法处理。

4、责成侯镇政府、寿光市安监局、寿光市经信局分别向寿光市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、坚持安全发展，严防各类事故发生。寿光市各级各部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严防各类事故发生。

2、加强监督检查，严惩违法违规行为。寿光市各级各部门要结合安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动，采取断然措施，集中排查治理有毒有害作业场所安全隐患，重点攻坚，铁腕整治。对不按规定配备专职安全管理人员，未制定和落实变更管理制度，未针对工艺操作中的风险制定安全措施及应急处置措施，未按规定对操作规程进行编制审核和 7 培训，开展安全教育培训不到位，安全设施和安全附件不完善，违法将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人等行为，严格按照“五个一律”的要求，依法实施处罚，严肃追究责任。

3、加强安全培训，提升本质安全生产。各有关化工企业要严格按照《山东省危险化学品企业安全治理规定》的要求，建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员的安全教育培训，使从业人员了解毒害气体可能存在的场所及危险特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。

建筑火灾事故调查方法 篇7

1 建筑火灾事故危险性

建筑消防管理是城市发展的比较重要的一个环节, 建筑消防安全是城市消防安全的最重要部分, 建筑也是人员进行工作、学习以及生活等比较集中的地方, 也关系到城市的文化、经济以及政治因素集中。因此, 建筑的人员数量比较多, 规模也比较大, 人口密度大, 引发火灾的可能性也比较大, 一旦引发火灾, 人员是非常聚集的而且人员情况也比较复杂, 很多还有公共的人流, 疏散渠道也比较狭窄, 这样所造成的危害也是比较大的, 会引起人员的烧伤和中毒, 甚至出现群死群伤的现象。

建筑的消防设施设备会比较多点, 功能也多元化, 这样的故障率也会不断上升。这些建筑占地面积也比较广, 行政执行力也会相应的变差, 技术规范太繁多, 法制体系依然不够完善, 建筑需要配置很多的消防设置, 而且种类非常繁多且复杂, 差异非常大, 由于消防设施产品质量以及维护保养力度不够, 或者维护管理部门重视力度不强。这样一来, 容易造成建筑消防设施故障以及损坏, 这样发生火灾了, 消防设施等于瘫痪了, 无法保证正常发挥作用。容易造成报警晚, 火势会继续扩大, 从小火变成大火, 一发不可收拾。

此外, 建筑电力设备会比较多, 引发火灾的不确定因素也会相应的增多。例如:各种照明设施、取暖的设备、娱乐的用电设备, 而且各自线路交错在一起, 线路非常复杂, 电力超负荷运作。特别是一些场所存在违规装修, 违章用火用电用气、吸烟等现象, 造成电气、明火等点火源多, 容易引发火灾。

2 建筑火灾事故调查中存在的问题

建筑火灾事故调查中, 虽然已经按照相应的法律法规进行调查了, 也能找出一些引发火灾的事故原因, 也能消除一些不安全因素, 但是没有从根本上改善城市建筑的消防管理环境, 建筑消防环境还有存在着很多的不安全因素, 消防设施老化非常严重, 很多设备没有得到很好的维护, 缺少现象还是比较严重的。

建筑火灾调查人员没有对事故原因进行全面分析, , 调查出来的很多情况也是比较模糊的, 有些调查人员丢失了很多存档时间较长的消防资料, 对整个建筑的规划以及格局都不了解决。调查人员经常发现发生火灾时, 人员流动起来, 很多人就找不到安全路口, 这是火灾造成群死群伤的一个重要的原因。

此外, 建筑火灾调查任务重, 调查质量低下。虽然近年来在调查力度上有较大提高, 但是有很多地方的火灾调查任务还相当繁重, 而且火灾调查工作周期较长、繁琐, 加上调查工作人员能力有限、责任意识淡薄和业务素质水平低下, 火灾调查疲于应付和糊过且过, 导致火灾调查率、查清率、办结率也非常低下。

在建筑消防控制室中, 火灾调查人员流动是非常大的, 尤其是在某些重点调查岗位。有些调查人员还没有经过专门的培训就进行上岗了, 还有些调查人员没有证书就上岗了。此外, 所雇佣的调查人员素质水平不高, 调查以及管理效率低下, 法律意识淡薄, 根本不能完全掌握自动消防设施的使用。有些调查人员是因为工作需要而进行四处调动, 这为建筑的消防安全留下了巨大的隐患。正是由于建筑火灾事故调查人员消防安全意识淡薄, 不能落实逐级消防安全责任制, 造成各项制度沦为空话, 管理效力低下, 自防自救能力差, 调查能力低下, 同时也造成资源的浪费。

3 建筑火灾事故调查方法的研究

首先, 可以进行现场探测法。针对以上建筑火灾事故调查中存在的问题, 要对建筑火灾事故调查采取逐级调查的模式, 要把建筑按层次区分开来, 要根据现场每个建筑的实际情况来制定出相应的调查方法。对于现场发生火灾的酒店以及商城, 这些地方的火灾风险评估等级会比较高, 针对这些地方消防大队要积极带头, 在当地政府的领导下, 合理协调各个部门的分工以及合作, 合理设计和规划, 认真做好安全调查工作, 成立专门的高级技术人员组成的技术小分队。这个技术小分队要认真履行调查职责, 对与上述这些地方要全面系统的调查论证, 还要根据实际情况来制定改造方案。

其次, 我们可以进行经验体验法。毕竟火灾事故调查是一项非常艰巨而又非常复杂并且难度系数会比较高的工作, 涉及的领域非常广, 包含政治经济文化的方方面面。也涉及到自然科学和社会科学的内容。在建筑火灾事故调查过程中, 进行调查的工作人员要认真仔细对火灾事故进行分析和研究。可以运用以往的调查经验, 再联系哲学上的辩证唯物主义的理论知识, 对火灾发生过程中各种突发事件以及火灾现场的事实进行研究, 找出因果关系, 这样可以找出事故发生的原因, 为现场调查指明放心, 也为最终确定火灾原因做出科学的结论。

最后, 在建筑火灾调查分析中, 还可以综合运用剩余法和演绎法。通过上述的现场调查以及经验体会法之后可以获得很多的火灾事故信息材料, 要对材料进行认真仔细分析研究。在调查的工作中, 还可以用到剩余法和演绎法。剩余法也就是可以判明事件因果关系的重要方法。剩余法的运用可以发现火灾事故多种原因的可能性, 要对火灾原因进行认真审查, 利用好手上的证据, 利用排除法进行逐个排除, 剩余最后一个就是建筑火灾事故真正发生的原因。演绎法就是对是由一般原理推得个别结论的推理方法。对建筑火灾事故原因进行现场演绎, 也进行逐个排除, 最后可以认定引发火灾事故的细节原因。

4 结论

在火灾事故调查的过程中, 可以用上述几种方法进行调查, 这些方法运用是前提条件就是事物之间是存在普遍联系的, 要以哲学上的观点去看问题, 去发现问题。只有这样, 才能有效地运用这些方法去分析火灾调查中存在的问题, 并最终得出符合客观实际的判断。在调查以后, 要建立起建筑火灾风险评估体系, 提高监督服务管理能力。我们应综合调查影响建筑消防管理能力高低的安全因素, 要建立起来消防建筑的火灾风险评估指标体系。

摘要：目前我国建筑消防管理能力普遍比较低下, 消防警力也比较落后, 矛盾冲突很大。本文先对建筑的火灾危险性进行了分析, 然后再研究了建筑消防管理现状及存在的问题, 最后论述了建筑火灾事故的调查方法以及火灾事故预防对策。

关键词：建筑,火灾事故,调查,危险性

参考文献

[1]王杰.建筑火灾事故调查中存在的问题及解决方法的若干思考[J].高等理科教育, 2011 (2) .

[2]陈美家.如何提高消防服务管理能力[J].消防教育研究, 2011 (1) .

较大火灾事故调查报告 篇8

摘 要：随着社会经济的不断进步与发展，人类活动的日益频繁，火灾事故不断出现在人们生活当中。火灾事故的发生有可能是因为自然因素造成的，也有可能是因为人为因素引起的，为了明确火灾事故的性质，火灾事故调查人员必须保持客观的态度，不断提高自己的询问技巧，从而成功侦破各类放火案件。本文将进一步的对提高火灾事故调查人员的调查询问技巧展开分析和探讨。

关键词：火灾事故：调查人员；询问技巧

引言

火灾作为一种常见的危害事故，直接关系到社会大众的生命安全以及国家的财产安全。在火灾事故发生后，如何尽快调查出火灾发生原因，明确判断出到底是因为人为因素还是自然因素，就要通过有效的火灾事故询问调查，调查人员必须不断提高自身的询问技巧，获得更多有用的线索和证据，为早日侦破火灾案件做出最大化的作用。

1.火灾事故调查询问的重要性

调查询问作为火灾调查工作中的重中之重，是一个必不可缺的关键环节，它直接关系到火灾发生的正确调查结果。调查询问又可以称为调查访问，它的主要工作内容是通过公安消防机构和公安机构进行火灾现场的调查访问，根据国家制定的相关法律法规严格执行各种调查活动，是整个火灾调查过程中的基本措施和方法[1]。通过有效的调查询问，从而充分掌握火灾现场发生的情节和事实，明确查出引起火灾发生的相关原因，获得现场当事人的口供以及相关人员提供的线索和证据。调查询问的重要性等同于火灾现场的勘察，火灾事故调查工作的展开到结束都离不开调查询问，从最开始通过询问充分掌握了解火灾发生的具体状况，到明确火灾事故调查目的、提供火灾事故当事人说出的各种线索和证据、查明引起火灾的相关责任人员，到最后的确定火灾发生原因[2]。在重大火灾事故中，调查询问往往起着至关重要的作用，通过有效的调查询问能在第一时间获得重要的线索和证据，这样有利于帮助火灾现场的勘察工作，尽快侦破放火案件。

2.提高火灾事故调查人员的调查询问技巧

2.1灵活使用调查询问技巧

2.1.1试探性发问

在火灾事故造成后，调查人员不能直接就对火灾现场人员进行重点问题盘问，因为他们正处于紧张戒备的状态，问的问题过于犀利会引起他们的反感和排斥，不愿意配合询问调查工作。因此，在询问调查的最初阶段，调查人员要进行试探性的发问，问一些常见的生活问题。例如：“请问您叫什么名字呢？”“当前住在哪里呢？”“在那个公司工作呢？”等等，这样有利于拉近与询问人的距离，让人感到一股亲切感，从而可以开展接下来询问工作，询问一些重要问题。调查人员在调查询问过程中采用试探性发问技巧，能有效观察出被询问人的情绪状态，充分掌握了解到他们的不同个性、生活特点、工作性质以及综合素养[3]，从而能基本了解到这群被询问人的主要状况。

2.1.2简单發问

调查询问人员要根据被询问人的文化程度以及接受能力，有针对性的进行简要明了的发问，不要提出复杂专业的相关问题，这样有利于被询问人继续配合询问工作，不会产生厌烦不在状态的情况。询问过程中，要尽量避免各种生词难懂的词语出现，造成被询问人答非所问的现象出现，引起询问人的误解，从而走错调查方向。调查询问人员要保持谈话过程中的简单用语，询问一些火灾发生的基本状况。例如，当被询问人已经说出火灾的具体发生过程时，出现了一些的抗拒或者狡辩的心理，产生了一些暴躁不安的情绪，询问者就要及时改变现状，提问一些简单的问题，让被询问人轻松作答。因为调查询问人员已经初步了解掌握了火灾发生的经过，不要咄咄逼人，让被询问人员收到提问的刺激，产生排斥心理，要让他们感受到询问过程轻松、平静的氛围，感受到询问人员的真诚可靠的态度，这样有利于被询问者说出更多的火灾发生线索，积极配合调查询问者的工作，进行真实完整的陈述。

2.1.3迂回发问

迂回发问是一种委婉的发问方式，不会让询问者感到突兀。因为火灾发生后，有些被询问人已经做好了充足被询问的准备，如果调查人员直接去找他们进行谈话，会让他们更加产生狡辩逃避的心理。所以采用迂回发问，能让被询问人不知不觉的进入被询问状态，避免出现被询问人提前想好狡辩陈述的现象，让询问者如实回答出各种相关问题[4]。

2.1.4跳跃式发问

调查人员进行跳跃式发问的前提是充分掌握了相关线索、证据，并且被询问者不认真配合，用狡辩的心理逃避问题，答非所问。这个时候采用跳跃式发问就能有效打乱被询问者的回答节奏，让他们事先精心准备的陈述内容毫无所用。例如，调查询问者突然说出一件证据确凿的火灾情节事实，让被询问人惊慌失措，露出各种陈述的破绽，无法辨回，从而泄露出重要的相关信息。

2.2严格制作询问笔录

调查询问人员在火灾事故询问过程中除了注重自己的询问技巧，还要通过严格制作询问笔录的方式进行各种口供和线索的记录。对于整理收集好的所有询问笔录，火灾事故调查团队必须调配态度端正、注意细节的工作人员进行对笔录的审核。这样做的主要目的是为了改善询问笔录中的不足之处，再加以强化询问，不断进行笔录的补充和完善[5]。与此同时，还能找出笔录中相关联的各种信息，方便发现火灾事故的重要线索，尽快的找出火灾事故发生原因。

3.结束语

综上所述，由于火灾事故发生的环境和状况多种多样，现场调查人员要学会询问技巧的灵活运用，不能一味的生搬硬套。对于不同的人群，要有不同的询问方式和技巧，做到随机应变，不能被那些抱有狡辩心理的人所迷惑，而导致调查方向迷失。

（作者单位：山西省公安消防总队太原市消防支队古交市消防大队）

参考文献：

[1] 张文学.新时期消防安全监管工作实务与创新探索[M].北京：中国人民公安大学出社，2007.

[2] 刘智宝.浅谈火灾调查事故中的调查询问.2008年湖北省火灾事故调查学术研讨会论文集.2008，08.

[3] Cordon Rolfe.Do Birthday candles promote arson.Fire Prevention Fire Engineers Journal-November 2008.

[4] 陈育才.浅谈如何提高火灾事故调查中的笔录质量[J].青岛职业技术学院学报，209（9）.