较大道路交通事故调查报告

较大道路交通事故调查报告（共7篇）

较大道路交通事故调查报告 篇1

较大道路交通事故调查报告

xxx 年 xx 月 xx 日 12 时 45 分左右，在 xx 路 9xx 公里+800米处，物流运输有限公司重型自卸车 xxxxx 与中型货车 xxxxxx相撞，事故造成 4 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 400 余万元。

事故发生后，xx 市交警支队、xxxx 交警大队相关人员及时赶赴现场进行救援，并上报 xx 市政府及相关部门。11 月 14 日xx 省安全生产委员会办公室下发《较大道路交通事故查处实行跟踪督办的通知》（x 安委办[20xx]122 号）和 xx 市安全生产委员会办公室下发的《事故查处挂牌督办通知书》（x 安委办督[20xx]11 号），要求依照有关法律法规规章，组织有关部门抓紧事故调查，及时将调查情况上报市安委会办公室。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（xx 令第 493 号），xx 市 xx 区成立了由常务副区长 xxx 任组长，xx 区安监局局长 xxx 为副组长，区安监局、区公安局、市交通局、区总工会、公安局交警支队等有关单位人员组成事故调查组。调查组在省事故协调组的协调指导下，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析和调查取证，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见和事故防范及整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况 （一）事故单位概况

（1）xxxx 物流运输有限公司，类型为有限责任公司（自然人独资）。注册资本人民币贰佰万元整，统一社会信用代码xxxxxxxx，法定代表人 xxx。成立日期 20xx-07-13，营业期限自20xx-07-13 至 2031-07-xx。公司经营范围：道路普通货物运输；货物专用运输（冷藏保鲜设备）；货物专用运输（罐式容器）；货物专用运输（集装箱）；经营性危险货物运输（2 类 1 项、2 类 2项、3 类、4 类 1 项、4 类 2 项、4 类 3 项、5 类 1 项、5 类 2 项、8 类、9 类）（剧毒化学品除外）；仓储(危险品除外）；装卸；汽车租赁；货物吊装；商务信息咨询；机械设备租赁。[国家法律法规政策禁止的除外，涉及行政许可的凭许可证经营。]（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

xxxx 物流有限公司具有《中华人民共和国道路运输经营许可证》（x 交运管许可营字 xxxx 号），经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备、罐式容器），证件有效期至 xx 年 x 月 xx 日。

该公司共有大型货运汽车 xxx 辆，其中普通货物运输车 xx辆（公司自有 xx 辆），危险货物运输车 xxx 辆（全部为挂靠车辆），集装箱运输车 xxx 辆（全部为挂靠车辆）。

xxxx 号重型自卸货车系该公司挂靠车辆，每年收取挂靠服务费 2400 元。

（2）xxxx 交通设施工程处，类型为个体工商户。注册资本人民币壹拾万元整，统一社会信用代码 xxxxxx，法定代表人 xx。

成立日期 20xx-08-xx，公司经营范围：道路标线标志道路维修服务电子监控设备内外墙涂料热熔涂料零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

xxxx 年 xx 月 xx 日，xx 市公路管理段将滨海路标线补划工程委托给 xxxx 交通设施工程处并签订合同协议书。

（二）事故车辆、人员的基本情况 1.事故车辆情况（1）xxxx 号解放牌重型自卸货车，使用性质：货运，机动车登记所有人：xxxx 运输物流有限公司，实际所有人：xxx，出厂日期：xxxx 年 7 月 5 日，初次登记日期：xxx 年 7 月 xx 日，检验有效期止：xxxx 年 7 月 31 日，强制报废期止：xxxx 年 7 月xx 日，核定载质量 15895kg,事故发生时未载货，该车系 xxx 于xxx 年 7 月 25 日购买。

该车道路运输证（x 交运管营字 xxxxx 号），审验有效期至xxxx 年 7 月 4 日。

该车交强险在中国人民保险有限公司 xx 省肇庆市分公司承保（保险单号：xxxxxxxxx）保额 12.2 万，商业险在中国平安保险 有 限 公 司 青 海 省 西 宁 市 分 公 司 承 保（保 险 单 号 ：xxxxxxxxxxxxx）保额 xx0 万。

经查询本地业务库，xxxxxx 号重型自卸货车近三年共有历史违法记录 xx 条（已处理），其中电子监控违法记录 4 条，现场查处违法记录 x 条。

（2））xxxxx 号跃进牌中型普通货车，使用性质：营转非，机动车所有人：xx，出厂日期：xxxx 年 2 月 15 日，初次登记日期：xxxx 年 2 月 24 日，检验有效期止：xxxx 年 2 月 28 日，强制报废期止：xxxx 年 2 月 24 日，事故发生时车上载有施划标线设备、热熔涂料。

该车交强险在中国人民保险有限公司辽宁省 xx 市分公司承保，（保单号：xxxxxxxxxxx）。

经查询本地业务库，xxxxx 号中型普通货车近三年共有电子监控历史违法记录 2 条（已处理）。

2.车辆所有人情况 （1）xxxx，男，xxxxx 号重型自卸货车实际所有人，xxxx年 x 月 x 日出生，汉族，住址 xxxxxxxx,该车系 xxxx 于 xxxx 年x 月 xx 日购买。

（2）xx，男，xxxx 号中型普通货车所有人，xxxx 年 x 月xx 日出生，汉族，住址 xxxxxxxx.3.事故车辆驾驶人情况（1）xxx，xxxxxx 号重型自卸货车驾驶人，男，汉族，xxxx年 x 月 xx 日出生，户籍所在地：xxxxxxxx，现住址：xxxxxxxxxx，持有 a2 型机动车驾驶证，由 xx 市公安局交通警察支队核发，驾驶证档案编号：xxxxxxx，初次领证日期 xxxx 年 4 月 22 日，有效期至 xxx4 年 4 月 22 日。

2xxx 年 4 月 2 日初次取得道路货运驾驶员从业资格证，有效期至 2xxx 年 4 月 2 日。

经查，驾驶人台生业驾驶培训、考试符合程序，驾驶证状态正常，该驾驶人有已处理违法记录 14 条，未处理违法记录 1 条。

（2）xxx，xxx 号中型普通货车驾驶人，男，汉族，xx 年0x 月 19 日出生，户籍所在地：xxxxxxxxxxx，现住址：xxxxxxxx，持有 b2e 型机动车驾驶证，由 xxx 市公安局交通警察支队核发，驾驶证档案编号：xxxxxxxx，初次领证日期 2008 年 1 月 14 日，有效期至 2024 年 1 月 14 日。

经查，驾驶人 xxxx 驾驶培训、考试符合程序，驾驶证状态正常，该驾驶人有已处理历史违法记录 5 条。

（三）事故路段道路及天气情况 事故现场位于 xx 线（xxxx 段）9xx 公里+800 米处，该路段沥青路面，南北走向，道路中心设有隔离护栏，单向两条机动车道一条非机动车道，道路全宽 20 米（机动车道宽 3.8 米，非机动车道宽 2.7 米），小型机动车限速 80 公里/小时，大型机动车限速 x0 公里/小时。

事故路段道路线形顺畅，路面平整，交通标志、标线齐全，路面整洁，公路两侧有路树，无商户，无遮挡视线障碍物。该路段车流量较大，大型货车较多。

事故发生时天气晴，路面干燥，白天视线良好。

（四）事故的现场勘查和检验鉴定情况 1.事故现场勘查情况

（1）xxxxxxxx 号重型自卸货车肇事后头西南尾东北停放在事故现场，左侧前、后轮距滨海路西侧道路边石分别为-4.1 米、-1.x 米；左后轮距 xxxxxxxx 号中型普通货车右后轮 11.x 米；路面有重型货车刹车制动印痕，右侧制动印痕长 42.7 米，起点距右侧道路边石 3.9 米，左侧制动印痕长 18.7 米，起点距右侧道路边石 3.7 米；车辆前部左侧损坏严重，附有热熔涂料。

（2）xxxxxxxx 号中型普通货车肇事后头南尾北停放在事故现场，右侧前、后轮距滨海路西侧道路边石分别为 8.3 米、8.x米；车载袋装热熔涂料撞后部分散落在道路上（共计 xx1 袋），车载热熔设备撞后掉落在第二机动车道内，该设备右侧边缘距路西侧边石 2.3 米。

（3）现场第二机动车道内有一划痕，距路右侧边石 3.9 米。

（4）定位 xxxx 号重型自卸货车左前轮距路西侧路灯杆 18.5米。

（5）事故发生后，xxxx 市急救中心到达现场，经确认 xx、xx、xxx、xxx 当场死亡，xxx 送 xx 市中心医院抢救治疗。

2.事故车辆检验鉴定情况 xxxx 司法鉴定中心辽正（交通）鉴字第[2xx8]1x50 号鉴定意见：

（1）xxxxxxxxx 号重型自卸货车前部左侧的碰撞痕迹与辽xxxx 号中型普通货车后部右侧的车损痕迹，为两车接触部位。

（2）xxxx 号重型自卸货车为气压制动系统，制动装置完整，各制动机件连接正常；本次事故造成该车转向机漏油、转向横拉杆弯曲、左前轮偏斜，修复之前，无法进行动态检测；由该车在事故现场遗留的制动印迹表明，该车制动有效。xxxx 号中型普通货车为气压制动系统，制动装置完整，各机件链接正常；本次事故造成该车左前轮卡滞，修复之前，无法进行动态检测，静态检测，除左前轮卡滞不能检测外，其余车轮制动有效。

（3）xxxx 号重型自卸货车车辆外扩尺寸长、宽与登记信息相符，车辆识别代码与登记相符；xxxx 号中型普通货车车辆外扩尺寸长、宽与登记信息相符，车辆识别代码与登记相符。

（4）xxxx 号重型自卸货车事故前行驶速度约 88km/h,xxxx号中型普通货车事故时为停止状态，车速为 0km/h。

3.事故当事人检验鉴定情况 （1）xx 司鉴中心【2xx8】（血醇）鉴字第 1391 号鉴定意见：xxx 血液中检测出乙醇含量 0.03mg/xx0ml。

（2）（x）公（x）鉴（法医）字[2xx8]199 号鉴定意见：死者 xx 符合交通事故致严重的颅脑损伤而死亡。

（3）（x）公（x）鉴（法医）字[2xx8]2xx 号鉴定意见：死者 xx 符合交通事故致严重的颅脑和心脏损伤而死亡。

（4）（x）公（x）鉴（法医）字[2xx8]202 号鉴定意见：死者 xxx 因严重的颅脑损伤而死亡。

（5）（x）公（x）鉴（法医）字[2xx8]202 号鉴定意见：死者 xx 符合交通事故致高位颈髓损伤和创伤性休克而死亡。

（x）（x）公（dna）鉴字[2xx8]xx84 号鉴定意见：1、送检的“脑组织（左车门）”、“脑组织（车前挡板）”中检出的 dna，与“xxx 肋软骨”在 d3s1358 等 20 个基因座基因型相同，其似然率为 3.17509×xx24。2、“xxx 肋软骨”、“xx 血样”是“xxx血样”的生物学父、母亲，亲权指数为 4.x8x93×xx8。

（五）事故涉及施工作业情况 xxx 年 xx 月 20 日，xxx 公路管理段与 xxx 交通设施工程处签订合同协议书，将 xx 线（xxxxx 段 2.2 公里）标线补划工程承包给 xxxx 交通设施工程处，合同标价 x81xx.x 元。xx 年 11月 13 日九点左右，xxx 开 xxxxx 号中型普通货车，乘载 xx、xx、xxx、xxx 到滨海路段进行标线补划工作。现场人员分工：xx，现场负责人；xx，现场负责打旗（在划线人员左后方摇红旗提醒后方车辆注意安全）；xxx，现场负责划线(人工推小轮车划线)；xxx，负责烧料（在车上加热熔化热熔涂料）。上午在道路东侧补划标线，完成了东侧的标线补划后，中午 11 点多来到道路西侧补划标线，在 12 点多，xxx 在西侧右侧车道停车，准备给 xxxx加料时，发生了事故。

（六）xxxxxxx 号解放牌重型自卸货车的车辆行驶路线情况 xxxx 年 11 月 13 日，xxx 驾驶辽 xxx 号解放牌重型自卸货车从滨海路 xxx 至 xxxxxxx 高速口旁边的山上往返运输山皮土。行驶路线经过滨海路段，路段沥青路面，南北走向，道路中心设有隔离护栏，单向两条机动车道一条非机动车道，道路全宽 20 米

（机动车道宽 3.8 米，非机动车道宽 2.7 米），小型机动车限速80 公里/小时，大型机动车限速 x0 公里/小时。2xx8 年 11 月 13日，12 点 30 分左右，xxx 驾驶 xxxxx 号解放牌重型自卸货车空载沿滨海路由北至南行驶，在由右向左并道超车后又向右并道的过程中，与停在路上的 xxxxx 号中型普通货车和人员相撞。

（七）道路交通事故成因分析和事故认定情况 1.道路交通事故成因分析 经现场勘查、调查取证、检验鉴定结论等，有证据证明当事人 xxx 超速驾驶 xxxx 号解放牌重型自卸货车，疏忽大意，瞭望不够，未确保行车安全，造成重大死亡事故。是该起交通事故形成的一个主要原因。xxxx 交通设施工程处在组织人员施划道路标线作业中，未按照规定设置规范的安全警示标志和安全防护设施，是该起交通事故形成的一个次要原因。

2.交通事故认定情况 当事人 xxx 的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款关于“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。”和第二十二条第一款关于“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”之规定。xxxx 交通设施工程处组织工作人员在道路上施划标线作业时违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第三十五条关于“道路养护施工单位在道路上进行养护、维修时，应当按照规定设置规范的安全警示标志和安全防

护设施。“之规定。

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条、和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第二项之规定，xxxx 应承担该起事故的主要责任，xxxx 交通设施工程处应承担该起事故的次要责任。

二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 xxxx 年 11 月 13 日 12 时 30 分许，驾驶人 xxx 驾驶 xxxxx号重型自卸货车沿滨海路由北向南行驶至 9xx 公里+800 米处时，与正在前方道路上施划标线的 xxxx 交通设施工程处车辆（xxxxx号）和人员发生碰撞，致施工人员 xx、xx、xx、xxx 死亡，xx重伤，两车损坏。

（二）应急处置情况 事故发生后，xx 市公安局交警支队、xx 消防支队相关部门人员及时赶赴事故现场，指挥现场勘查和救援工作.xx 市 120 急救中心、事故清障救援公司到达现场，进行现场清理和对伤亡人员的救治工作。经过二个多小时的救援、勘查、疏导等工作，现场清理完毕，事发路段全面恢复交通。

三、事故原因 （一）直接原因 1.xxx 超速驾驶 xxx 号解放牌重型自卸货车，当行驶至 9xx公里+800 米处时，瞭望不够与正在前方道路上施划道路标线作

业的 xxxx 交通设施工程处的车辆和人员发生碰撞，造成追撞事故的发生。

（二）间接原因 1.xxxx 交通设施工程处在组织人员施划道路标线作业中，未按照规定设置规范的安全警示标志和安全防护设施，造成被超速驾驶 xxxxx 号解放牌重型自卸货车追撞。

2.xxx 物流运输有限公司安全管理不到位。不能及时组织驾驶员参加交通部门组织的安全培训教育活动。安全管理人员检查流于形式，各项规章制度没有得到有效落实。

3.xxxx 交通设施工程处安全管理不到位。没有落实好企业主体责任，制定安全生产各项规章制度，安全教育培训流于形式。

4.xx 市交通局公路管理段对 xxxx 交通设施工程处施工现场安全监督管理不到位。没有及时到企业施工现场进行安全检查，没能及时督促企业严格落实各项安全生产保障措施。

5.xx 市公安局交警支队 xxxxx 交警大队警力不足，一辆巡逻车在该路段巡逻，事发当天巡逻警员还参加了大队的集中整治行动，没有及时发现事故车辆停靠在行车道并进行处置。

四、事故性质 经调查认定，该起事故是一起较大道路交通安全责任事故。

五、责任认定和处理建议 （一）司法机关已采取措施人员 1.xxx，xxxx 号解放牌重型自卸货车车驾驶员，因涉嫌交通

肇事罪，于 xxx 年 11 月 14 日被 xx 市公安局刑事拘留，于 xx 月27 日被 xx 市人民检察院批准逮捕。

（二）有关责任人 2.xxx，xxxx 物流运输有限公司法人代表。作为公司主要负责人，对公司安全管理不到位，安全生产责任制没有得到落实，在此次事故中负有责任。建议由安全生产监督管理部门对其依法进行行政处罚。

3.xx，xxx 交通设施工程处法人代表。作为公司主要负责人，对公司安全管理不到位，安全生产责任制没有得到落实，在此次事故中负有责任。建议由安全生产监督管理部门对其依法进行行政处罚。

4.xx，xxx 市交通局公路管理段负责人，没有认真落实监督检查工作，在该起事故中负有领导责任，建议 xx 市交通局对其进行约谈，加强监督检查工作。

5.xxx，xxx 市公安局交警支队 xxxx 交警大队负责人，没有落实好道路巡查工作，在该起事故中负有领导责任，建议 xxx 市公安局交警支队对其进行约谈，做好道路监管工作。

（三）责任单位 x.xxx 物流运输有限公司安全管理不到位。对驾驶员安全教育流于形式，不能及时参加交通部门组织的安全培训教育活动。安全管理人员检查流于形式，各项规章制度没有得到有效落实，在此次事故中负有责任。建议由安全生产监督管理部门对其依法

进行行政处罚。

7.xxx 交通局公路管理段对 xxxx 交通设施工程处施工现场安全监督管理不到位。没有及时到企业施工现场进行安全检查，没能及时督促企业严格落实各项安全生产保障措施。建议由 xxx市交通局对 xxxx 市交通局公路管理段班子进行约谈，做好企业监督管理工作。

8.xx 市公安局交警支队 xxxx 交警大队警力不足，一辆巡逻车在该路段巡逻，事发当天巡逻警员还参加大队的集中整治行动，没有及时发现事故车辆停靠在行车道并进行处置。建议 xxx市交警支队约谈 xxxxxxx 交警大队班子成员，做好道路安全监督管理工作。

六、事故防范和整改措施 （一）xxxx 物流运输有限公司要认真落实各项规章制度，落实主体责任制，制定适合本单位的安全生产教育和培训计划，加强对公司车辆及驾驶员监管工作，特别是挂靠车辆和人员的监督管理，认真总结事故教训，加强驾驶员应急处置能力培训，提高驾驶员交通安全意识，杜绝类似事故发生。

（二）xxxx 市交通局要认真落实国家、省市有关交通运输的政策、法规，加大对道路运输业户的审验、信誉考核和车辆换证工作，加大对道路运输从业人员的岗前培训、换证培训的组织和管理工作；加强外包工程的安全管理，严格承包对象的资格审查好，强化落实安全管理责任，确保生产安全。

（三）xxx 市公安局交警支队要加强公路安全管理工作，加大巡逻力度。加强路面监控工作，增设监控点，努力做到整体路面监控全覆盖。

南谯区“2xxx• 4• 1x”较大道路交通事故调查报告 2xxx 年 4 月 1x 日，在滁州市南谯区洪武路与皇庆湖路交叉口处发生一起货车与小型普通客车相撞的较大道路交通事故，造成 4 人死亡,3 人受伤。根据《xx 省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）第 19 条规定，滁州市政府成立了由市安监局局长董学赋任组长，南谯区人民政府、市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市交通运输局组成的南谯区“2xxx·4·1x”较大道路交通事故调查组（签名名单附后），并邀请市人民检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据市交警支队对该起事故的现场勘验和责任认定，在有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议，现报告如下：

一、事故基本情况 2xxx 年 4 月 1x 日 19 时 35 分，汪青江驾驶粤 bcr399 重型厢式货车，沿洪武路由东向西行驶至洪武路与皇庆湖路交叉口处，与沿皇庆湖路由南向北行驶进入路口由徐宗驾驶的皖 mx002小型普通客车相撞，事故造成皖 mx002 小型普通客车内乘坐人徐

庆发、汪必会 2 人当场死亡，驾驶员徐宗、乘坐人徐荣雨、王焕歌、王璐、王梦醒 5 人受伤，其中徐宗、徐荣雨经医院抢救无效后于当晚 8 时左右死亡，小型普通客车严重损坏。

二、事故救援及善后处理 事故发生后，滁州市公安局 1xx 指挥中心立即指令市交警支队直属三大队立即赶赴事故现场，组织抢救受伤人员、疏导交通、勘察取证并逐级上报事故。接报后，市公安局党委委员、副局长胡德林立即带领市公安局交警支队相关负责同志迅速赶赴事故现场，指导事故救援和善后处置工作。随后南谯区区委常委、副区长钱红会带领事故属地乌衣镇相关负责同志也赶到现场，协助善后处理等工作。省交警总队副总队长关家涛、事故处副处长刘旭接报后等也立即赶到事故现场，指导事故救援和部署安排事故调查处理工作。

三、事故损失情况 此次事故共造成 4 人死亡，3 人受伤，小客车严重损坏，直接经济损失约 320 万元。

四、事故有关情况 （一）事发路段状况 事故现场位于南谯区洪武路与皇庆湖路交叉口处，其中洪武路已建成通车，尚未移交交警部门管理，为东西走向；皇庆湖路为在建道路，南北走向，两条道路垂直平交，均为沥青路面，双向 8 车道，洪武路道路中心设有绿化隔离带，该路段限速 80km/h；

皇庆湖路中心划有隔离黄线，该路段尚未安装限速标识。两条道路路面平坦，雨天路面潮湿。道路白天视线良好。事故发生时该交叉口无信号灯控制通行。事故现场洪武路与皇庆湖路交叉口处，原设有信号灯控制通行，2xxx 年 3 月 28 日因发生交通事故信号灯杆被货车撞坏，皇庆湖路建设单位南谯区城乡规划建设局（重点局）立即联系施工单位，准备修复。4 月 2 日开始浇筑混凝土基础，养护期为 20-28 天，事故发生时，尚未养护到期，因此信号灯控制尚未恢复。4 月 22 日，洪武路与皇庆湖路交叉口处信号灯控制已恢复。

（二）事故车辆情况 粤 bcr399 重型厢式货车，行驶证登记所有人：xx 市亚龙物流有限公司，登记地址：xx 省 xx 市南山区前海路 0xx 号丽湾商务公寓 a-1119-c、1119-b-03。初次登记日期：2xxx 年 3 月 25日，使用性质：货运。检验有效期至：2xx7 年 3 月 29 日，车辆状态为正常。投保保险公司：中国太平洋财产保险股份有限公司xx 分公司。投保交强险及商业险 212 万元。经网上查询，该车无违法记录。

皖 mx002 小型普通客车，行驶证登记所有人：徐宗，身份证号码：341xx3199xx22x1414，住址：xx 省滁州市南谯区乌衣镇双庙村井郭前组 13 号。使用性质：非营运。检验有效期至：2xx7年 2 月 28 日，车辆状态为正常。投保保险公司：中国大地财产保险股份有限公司滁州中心支公司。投保交强险 11 万元。经网

上查询，该车无违法记录。

（三）相关人员情况 1、车辆驾驶人员情况 2、死亡人员情况 3、受伤人员情况（四）其他情况 五、事故原因（一）直接原因 汪青江驾驶重型厢式货车和徐宗驾驶小型普通客车经过没有信号灯的十字交叉口处时观察不仔细致使两车相撞是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 1、在建道路未隔离，道路交通安全设施不全； 2、xx 市亚龙物流有限公司安全教育不到位，驾驶员安全意识淡薄。

六、事故性质 经调查认定：此次事故是一起因货车、小客车驾驶员在没有确保安全畅通的情况下盲目通行所造成的较大道路交通责任事故。

七、事故责任认定及处理意见 八、防范措施建议 南谯区“2xxx• 4• 1x”较大道路交通事故，暴露出驾驶人

安全意识淡薄，道路建设、管理部门管理不到位，给人民生命财产造成了重大损失。为深刻吸取事故教训，预防类似事故发生，调查组建议应采取以下措施：

（一）交通安全管理部门要进一步督促道路运输企业切实承担安全生产主体责任，严格遵守和执行安全生产法律法规，强化安全教育，提高职工安全意识，确保各项安全生产制度和措施能够执行到位。

（二）公安交警部门要加强路面管控力度，严格落实定点检查和巡查制度，严厉打击非法违法、违规违章行为。

（三）各相关部门和单位要加强道路交通安全宣传教育力度，及时排查和消除道路、交通设施方面的安全隐患，确保交通安全。

南谯区“2xxx• 4• 1x”较大道路交通事故调查组 2xxx 年 5 月 11 日 xx 市“2xxx• x• 21”较大道路交通事故 调查报告 2xxx 年 x 月 21 日 14 时 57 分，在 gxx4 国道 xx 市管店段发生一起小型轿车与货车相撞的较大道路交通事故，造成 3 人死亡,3 人受伤。

根据《xx 省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）第 19 条规定，滁州市政府成立了由市安监局局长董学赋任组长，市公安局、市安全监管局、市监察局、市总工会、市交通运输局组成的 xx 市“2xxx·x·21”较大道路交通事故调查组（签名名单附后），并邀请市人民检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据 xx 市公安局交通管理大队对该起事故的现场勘验和责任认定，在有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核查了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议，现报告如下：

一、事故基本情况 2xxx 年 x 月 21 日 14 时 57 分，王 xx 驾驶苏 cxx8zf 小型轿车，沿 gxx4 国道由南向北行驶，行至 xx1xkm+xx0m 处，在前方无任何车辆的情况下，突然驶入逆向车道与对向姚 xx 驾驶的皖na8992 重型半挂牵引车相撞，事故造成苏 cxx8zf 小型轿车车内乘坐人王 xx、王 x、郭 x3 人当场死亡，王 xx 及苏 cxx8zf 小型轿车乘车人李 xx、货车乘车人许 xx 等 3 人不同程度受伤，小型轿车严重损坏。

二、事故救援及善后处理 事故发生后，xx 市公安局 1xx 指挥中心立即指令 xx 市交通管理大队立即赶赴事故现场，组织抢救受伤人员、疏导交通、勘察取证并逐级上报事故。

接报后，滁州市委常委、政法委书记马军，市政府副市长陆峰，市公安局副局长胡德林、市安监局副局长刘泽斌，交警支队

支队长张文清立即带领相关人员迅速赶赴事故现场；与此同时，xx 市委常委、政法委书记、公安局长王政等也相继赶赴现场，指导事故救援，开展现场勘查、调查走访、管制分流和善后处置工作。省交警总队总队长范厚本接报后带领有关人员也立即赶到事故现场，指导事故救援和部署安排事故调查处理工作。

三、事故损失情况 此次事故共造成 3 人死亡，3 人受伤，小客车严重损坏，直接经济损失约 240 万元。

四、事故有关情况 （一）事发路段状况 事故现场位于 gxx4 国道 xx1xkm+xx0m 白石坂大桥处。道路呈南北走向，往南为滁州市方向，往北为 xx 市方向；道路为沥青路面，双向机非混合型车道，道路中心为单黄实线，全宽1440cm,其中非机动车道宽 230cm；道路双向下缓坡，路面平坦，视线良好，事发前刚下过雨，路面潮湿；该路段限速 80km/h。gxx4 国道 xx 段今年才完成“白改黑”工程，且部分重点路段增设了交通安全设施。

（二）事故车辆情况 1、苏 cxx8zf 小型轿车，为私家车，登记车主：马 x，登记地址：江苏省徐州市贾汪区青山泉镇青山泉村 4 队 339 号。初次登记日期：2xxx 年 5 月 18 日，检验有效期至：2xx8 年 5 月 31日。2xxx 年 x 月 3 日，该车抵押给上海汽车集团财务有限责任

公司。车辆投保：中国人寿财产保险股份有限公司徐州市中心支公司，投保交强险 12200 元、第三者责任险 xx0 万元，驾驶员险5 万元，车损险 198900 元，均有不计免赔，保险终止日期为 2xx7年 4 月 2x 日。经网上查询，该车无违法记录。

2、皖 na8992 重型半挂牵引车，登记车主：xx 市吉祥汽车危险品运输有限公司，登记住所：xx 市七里站（交管站），检验合格至 2xxx 年 9 月 30 日。车辆投保：中国太平财产保险股份有限公司 xx 中心支公司，投保交强险 12200 元，第三者责任险 xx0万元，车上人员险每座 5 万元，车损险 30 万元，均有不计免赔，保险终止日期为 2xx7 年 4 月 2x 日。经网上查询，该车无违法记录。

皖 nn241 重型罐式半挂车，登记车主：xx 市吉祥汽车危险品运输有限公司，登记住所：xx 市七里站（交管站），检验合格至 2xxx 年 9 月 30 日。车辆投保：中国太平财产保险股份有限公司 xx 中心支公司，投保第三者责任险 20 万元有不计免赔。经网上查询，该车有 1 起违反道路交通信号灯通行的违法记录，已处理。

（三）相关人员情况 1、车辆驾驶人员情况（四）其他情况 五、事故原因（一）直接原因

王 xx 驾驶机动车逆向行驶使两车相撞，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 姚 xx 驾驶机动车遇对向轿车逆向行驶时，采取措施不当。

六、事故性质 经调查认定：此次事故是一起因王 xx 驾驶机动车未实行右侧通行、逆向行驶，姚 xx 驾驶机动车遇对向轿车逆向行驶时，采取措施不当所造成的较大道路交通责任事故。

七、事故责任认定及处理意见 1、王 xx，小型轿车驾驶员，驾驶机动车时未实行右侧通行、.没

逆向行驶致使两车相撞。以上行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条之规定，对事故的发生负主要责任。鉴于其涉嫌交通肇事罪，已被 xx 市公安局采取刑事强制措施，追究其刑事责任。

2、姚 xx，重型厢式货车驾驶员，安全意识淡薄，遇对向轿车逆向行驶时，采取措施不当，致使两车相撞。以上行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款等规定，对事故的发生负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第 15 号令，总局第 77 号令修改）第四十五条第 1 项的规定，建议对其处以 2000 元的罚款。

3、xx 市吉祥汽车危险品运输有限公司，未能认真履行法定的安全生产职责，对从业人员的安全教育和培训不到位，职工安

全意识淡薄，对该起事故的发生负一定的管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第 13 号）第九十四条的规定，建议对其处 2 万元罚款。

4、xx，xx 市公安局交通管理大队张八岭中队管辖。张八岭中队中队长，未能认真履行道路交通安全管理职责，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由 xx 市公安局对其进行诫勉谈话。

5、xx 市公安局交通管理大队，未能认真履行道路交通安全管理职责，对事故的发生负有一定的管理责任。建议责令其向市交警支队作出深刻书面检查。

八、防范措施建议 xx 市“2xxx• 4• 1x”较大道路交通事故，暴露出驾驶人安全意识淡薄，应急处置能力不强，给人民生命财产造成了重大损失。为深刻吸取事故教训，预防类似事故发生，调查组建议应采取以下措施：

（一）切实加强源头管理。交通运输部门应重点加强道路运输企业和驾驶人管理，切实履行安全生产主体责任，强化对驾驶人员安全生产法律法规的宣传教育，提高职工安全意识和应急处置能力，确保各项安全生产管理规定能够执行到位。

（二）进一步加大路面管控力度。公安交警部门要严格落实定点检查和巡查制度，严厉打击非法违法、违规违章行为。

（三）深化道路交通安全隐患排查治理工作。组织对国、省道及重点县乡道路安全隐患排查，进一步完善 gxx4 国道交通安

全设施的设置，及时消除道路、交通设施等方面的安全隐患，确保交通安全。

附件 1：xx 市“2xxx• x• 21”较大道路交通事故调查组 成员（签名）名单（略）

附件 2：xx 市“2xxx• x• 21”较大道路交通事故应急处置评估报告（略）

附件 3：检验证明（略）

xx 市“2xxx• x• 21”较大道路交通事故调查组 “12• 25”较大道路交通事故调查报告 较大道路交通事故调查报告 来源：自贡市安监局类别：通知公告发布时间：2xx7-05-12阅读：4x2 次 2xxx 年 2 月 27 日，我市大安区太大路发生一起两车相撞的较大道路交通事故，造成 3 人死亡、11 人不同程度受伤。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记雷洪金、市长刘永湘作出重要批示。副市长唐杰、副秘书长 xx 毅率市安监局、市交通运输局、市公安局、市交警支队、市监察局、市总工会、大安区委区政府等相关部门负责同志第一时间赶赴现场指导事故救援与善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（xx 令第 493 号）和《xx 省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 225 号）等有关法律法规规定，市政府成立了大安区太大路“2xx5• 2• 27”较大道路交通事故调查组（以

下简称调查组），由市安监局、市监察局、市交通运输局、市教育局、市总工会、市公安局交警支队和大安区政府、大安区安监局组成，并邀请市检察院参加事故调查。

较大道路交通事故调查报告 篇2

2015年5月8日3时55分,廊坊市香河县经济技术开发区一幢二层建筑发生火灾。接到报警后,香河县消防大队立即调派3部消防车、14名指战员赶赴火灾现场。火灾于4时50分彻底扑灭。此起火灾过火面积191m2,死亡3人。起火建筑建于1993年,户主有房本,无土地证。2010年12月,由河北省香河县三强房地产有限公司对附近一带建筑实施拆迁,截至起火前,附近建筑已经拆迁182户。

2 火灾事故调查经过

火灾发生后各级领导非常重视,香河县大队迅速成立联合火灾事故调查组,由刑侦、治安等多部门密切配合,通力协作,分组负责对火灾现场保护、现场勘查、现场询问、火灾损失统计等工作。

2.1 火灾发生发展经过

据监控录像显示,3时45分31秒(以下均为校对后时间),该民房东侧彩钢棚北通道出现火光;3时48分许,一男子骑电动车途径起火建筑门口并向起火处张望,未报警、未扑救便驶离现场;3时49分42秒,火势突破搭建棚顶部并向上蔓延,3时50分30秒监控录像断电。

2.2 调查走访情况

3时55分,香河消防中队接到起火建筑内被困人员报警称自家房屋起火,该人报警时已处于慌乱状态,不断发出求救声,电话持续1分42秒时突然中断。随后相继有5名附近目击者拨打119进行报警,此时室外彩钢棚下可燃物品已全部燃烧,火势蔓延至主体建筑室内一层,高温烟气、火势沿楼梯向上蔓延至二层,进而引燃二层西侧搭建的彩钢棚及室内部分可燃物。

2.3 现场勘验情况

2.3.1 环境勘验

起火建筑位于香河县经济技术开发区中兴前街与民安南路交口,东临民安南路,西侧为民居间胡同,南北两侧均为居民住房。起火建筑东外墙瓷砖脱落、烟熏较重;北侧民房外广告布招牌南侧过火烧毁,二层南侧玻璃破损;南侧门诊部的一层北侧玻璃破损;东侧有1个电线杆,其上架设南北方向4根铝绞线,铝绞线的下行线熔断;西侧面二层搭建的彩钢棚变形、变色,玻璃破碎,北侧面彩钢板隔断向北侧倾倒,起火建筑外貌如图1所示。

图1 起火建筑全貌

2.3.2 初步勘验

起火建筑共由三部分组成:主体砖混结构,地上2层,正门朝东;主体建筑东侧搭建彩钢棚;彩钢棚东侧为铁网(栅栏)区。

铁网(栅栏)区东侧上方铺设广告布搭建凉棚,烧损程度为北重南轻。铁网(栅栏)区东侧北面及南侧各有1扇铁网门;北侧铁网门未锁,挂锁锁闭在铁网上,南侧铁栅栏门锁闭。北通道靠近铁网门处南北各有1个铁质货架,货架上货物均烧毁;南通道靠近栅栏门处靠南有1个货架,栅栏门西侧处停放1辆轿车,车头向东,轿车过火、烧毁。室外彩钢棚塌落,棚顶上可见石棉瓦残片,并散落有外墙瓷砖残片,北侧彩钢隔断部分彩钢板向北散落。

一层正门进入大厅,大厅西南侧为库房,库房西侧为厨房,西北角为通向二层的楼梯,楼梯下方为卫生间(见图2)。南侧玻璃钢窗全部烧毁,门框、窗框向东弯曲变形;靠西墙、南墙货架上货物全部过火;大厅中间有一处沙发床残骸,全部过火,仅剩钢架。一层库房内物品全部过火,烧损程度较一层大厅轻。一层厨房门朝北,厨房内未过火,墙面烟熏较重,北墙张贴塑料纸受热收缩。卫生间木质门炭化东重西轻。

图2 一层平面示意图

起火建筑正门西侧1m处有1具儿童尸体,头向南、面朝西、脚靠近北墙,侧卧在地面,身体被压在烧损物品下。儿童头部西侧有1具男性尸体,头向西、仰面躺在地上,手呈斗拳状,脚靠近儿童头部,尸体表面火烧严重,南侧有烧损的棉被。另有1具女性尸体跪倒在大厅靠西墙货架北端下数第三层货架处,尸体表面火烧严重。

二层南、北各1间,西南侧局部搭建彩钢棚。二层南屋为照相工作室,门朝北、烧毁;室内吊顶全部烧毁仅存木龙骨;西南角书架烧损最重。二层北屋卧室门烧毁;室内吊顶基本完好,仅烟熏;屋内东南部有1张双人床,床单东南角过火,其他部位相对完好;床西侧堆放衣物表面烟熏、未过火;室内东北角悬挂的空调室内机掉落在东墙与暖气片空隙间,空调插头未通电;北墙原悬挂空调处下方有1个墙壁插座,插座及其连接插头烧损,插头连接插线板至西北侧电视机和机顶盒电源线;电视机位于屋内西北角柜子上,西侧面被烤变形。二层卧室整体过火较工作室轻。二层西南侧彩钢棚塌落,棚下北侧摆放铁质货架,南侧堆放小车轮,全部过火。

2.3.3 细项勘验

勘验铁网区南通道烧毁的轿车,前车牌掉落地面、前保险杠熔融在地面,车牌最后一位数字较其他部位烧损严重;靠近发动机舱一块散热器片南侧上角烧损,朝向发动机舱一侧烧损较重,另外一块散热器片较完好;轿车北侧前轮毂后侧烧失。提取轿车东侧、南通道地面处燃烧残留物及泥土。

铁网区北通道北侧货架向南弯曲变形、倒塌。南侧货架弯曲变形,与北侧货架弯曲变形部位相对应。铁网门内地面上发现1串钥匙,1把可以打开挂锁(过火)。将北通道南、北两个货架间地面划分A(西南)、B(西北)、C(东南)、D(东北)四个区域,分别提取地面处燃烧残留物及泥土。

室外东侧电线杆距地面2.8m处有1个电表箱,箱体北侧面、西侧面变色严重。电线杆西侧有1根电缆线穿入金属管埋地,金属管距地面3.19m处形成长0.28m豁口,豁口上方断开,豁口朝向北侧。室外彩钢棚塌落,呈南高北低。彩钢棚内靠北彩钢隔断有1个铁质货架向南倾斜变形。距北彩钢隔断附近有1辆烧损的电动自行车,车身周围有大量烧损的蓄电池、电动车充电器及电源线残骸。

2.3.4 专项勘验

起火建筑大厅西墙靠西北角处有1个配电箱,内有1个电表、2个刀闸和1个空气开关,2个刀闸均处闭合状态,电表和刀闸表面过火;南侧刀闸使用多股铜线代替保险丝,北侧刀闸使用多股铜线和单股铜线代替保险丝。由南侧刀闸引出主电源线沿北墙连接至大厅靠东北角北墙处刀闸,主电源线穿过正门东北角门槛孔洞后,绞接一路多股铜导线,后续导线烧失;主电源线进入彩钢棚(可见套管残骸,提取此段多股铜导线,编号3),沿彩钢棚内北侧货架向上至四层向东敷设(提取多段多股铜导线,中间部分烧失,编号1),后续导线烧失。距北通道楼房东墙外0.5m、距北彩钢隔断1.7m处提取了两段电气线路残骸(编号2)。正门口地面处发现连接三相插头的黄色导线残体。彩钢棚内距北彩钢隔断0.6m、距起火建筑东墙2m处发现1个烧损的电源线盘,主线为黄色。电源线盘上的1个插座上连接有1个电动自行车充电器残骸。

清理彩钢棚内烧损电动车周围地面,发现1根带有熔珠的多股铜导线;清理残留物,经筛选、水洗发现若干带有熔珠的多股铜导线;彩钢棚东侧烧损的铝合金门槛处发现1根带有熔珠的多股铜导线。对发现的导线残留物证进行提取,如图3所示。

2.4 起火原因的认定

2.4.1 起火部位认定

起火部位位于起火建筑东侧彩钢棚内北通道处。主要依据如下:

图3 导线提取情况

(1)报警人之一指认起火建筑主体门前最先起火。

(2)最先发现起火的骑电动车男子指认彩钢棚内北侧货架西北角最先起火。

(3)起火建筑北侧录像显示,起火部位位于彩钢棚内北通道处。

(4)起火建筑北邻的民房门头广告布招牌南侧过火烧毁,二层南侧玻璃破损;南侧民房的一层北侧玻璃破损。起火建筑主体一层由东向西火烧渐轻,东墙正门门框、窗框向东弯曲变形。

(5)彩钢棚塌落,呈南高北低。北通道处钢梁受热变形严重。北通道南侧货架弯曲变形,与北侧货架弯曲变形部位相对应。南通道轿车北侧前轮毂后侧烧失;轿车发动机从北向南烧损依次渐轻。主体建筑东侧电线杆上方电表箱,箱体北侧面、西侧面变色严重。电线杆西侧金属管豁口朝向北侧。

2.4.2 起火原因认定

(1)排除放火引发火灾的可能。起火建筑北侧监控录像显示,起火前无其他人员出入,同时香河县公安刑侦部门经过排查,可排除放火。

(2)排除雷击引发火灾的可能。根据气象资料和周围监控录像显示,起火当时未发生雷电天气,排除雷击引发火灾的可能。

(3)排除自燃引发火灾的可能。起火建筑彩钢棚内没有存放自燃性物质,勘验中也没有发现自燃引起火灾的痕迹特征。

(4)排除彩钢棚上方架空线发生故障引发火灾的可能。电动车专卖店监控录像显示,起火前架空线未发生打火等故障,起火后发现电气线路放电打火。

认定该起火灾起火原因为起火建筑东侧彩钢棚内北通道处电气线路故障,主要依据如下:

(1)现场勘验证实,起火建筑主电源线穿过正门后至少分两路线进入彩钢棚;彩钢棚内北通道处有电动自行车、连接电动自行车充电器的电源线盘残骸。

(2)彩钢棚内北通道电动自行车处提取到若干带有熔痕的多股铜导线。

(3)彩钢棚内铝合金门槛处提取带有熔痕的多股铜导线。

(4)起火建筑通向彩钢棚的主电源线使用刀闸保护,刀闸均使用铜线代替保险丝。

(5)从起火建筑东侧彩钢棚内北通道处提取的电源线熔痕物证,经公安部消防局天津火灾物证鉴定中心鉴定,有两处为一次短路熔痕。

3 火灾成因分析

(1)电气线路敷设不规范导致火灾发生。经现场勘验,起火建筑用电由室外电线杆架设线路引至电表后入户,只在入户线上游变压器处设置了一个600A的空气开关,电表处无任何用电保护装置。室内使用刀闸保护,刀闸处均使用铜线代替保险丝(片)。室外彩钢棚内发现大量绞接电线。经走访了解,死者生前日常使用电焊、气泵等大功率用电设备,加速了电气线路的老化。电气线路敷设不规范、保护不当导致发生故障,引发火灾。

(2)火灾发现较晚,初期火灾扑救不力。5月8日3时45分许,起火建筑一层东侧彩钢房内首先起火;骑电动车男子在3时48分通过起火房屋门前以为是房主焚烧垃圾,未及时报警。3时55分,屋内人员才发现火灾并报警,周围邻居发现时间均晚于3时55分。火灾初期未报警也未采取扑救措施,导致人员可逃生时间缩短,致使人员死亡。

(3)私搭乱建、建筑材料耐火等级低。该起火建筑东侧和二层西侧的彩钢棚均使用可燃夹芯材料彩钢板搭建。火灾发生后,可燃材料迅速燃烧,延烧至室内,彩钢棚短时间内倒塌,同时产生大量有毒气体。塌落的彩钢棚严重影响有毒烟气向外扩散,致使被困人员吸入大量有毒气体后窒息死亡。

(4)疏散通道堵塞是造成人员死亡的主因。该起火灾起火部位位于东侧彩钢棚内北通道处,此处为可以逃生的主要通道,此通道内堆放了大量杂物,人员疏散受到阻碍,致使人员无法逃生。此外,该民房二层西侧原先为一露天阳台,户主使用彩钢板搭建封闭了二层西侧露天阳台,增大了从二层逃生的难度,虽然在彩钢板上设置了窗户,但死者一家未利用二层窗户逃生。

4 几点体会

(1)积极联合刑侦部门开展火灾事故调查。在调查走访、现场勘验、监控录像分析等过程中消防部门和刑侦部门通力合作,充分整合办案力量,提高了办案效率,对火灾事故的认定工作起到了推动作用。

(2)及时召开现场会,推进事故调查进度。调查期间每日组织调查人员召开现场会,刑侦、消防部门分别汇报调查情况,并由专人汇总,重要信息形成结论性意见,由总指挥对下一步工作进行分工部署,促进调查工作有序进行。

(3)启动火灾事故调查区域联动协作机制。按照消防支队出台的《廊坊市火灾事故调查区域联动协作工作规定》中,市内行政区域划分和“就近协作,集中优势”的原则,第一联动协作区为三河、香河、大厂消防大队,调查组分别调集三河、大厂消防大队业务骨干充实现场调查力量,同时邀请有关专家对现场进行勘验,保证火灾事故调查工作有序进行。

(4)开展模拟实验,验证起火点。为了印证起火点的准确位置,现场调查组按照相同时间和条件模拟火灾现场,通过变换光源位置形成的亮光强弱,比对监控录像中反射光源的强度,模拟起火点的位置,与询问、勘验中得出结论相互印证,最终确定了起火点的位置。

参考文献

[1]金河龙.火灾原因认定手册[M].长春:吉林科学技术出版社,1993.

[2]GB 16840.4-2008,电气火灾原因技术鉴定方法[S].

[3]王刚,张俊波.火灾物证鉴定结论及运用[J].消防科学与技术,2011,30(12):1194-1196.

[4]王炜,王净.一起较大火灾事故的调查和分析[J].消防科学与技术,2013,32(10):1178-1180.

[5]司戈.近五年我国电气火灾形势和特点分析[J].火灾科学,2013,12(2):107-112.

较大道路交通事故调查报告 篇3

关键词：火灾事故；调查；认定；过程研究

1引言

火在为我们的生产和生活带来便利的同时，也给我们带来人身财产威胁。作为最普遍、最经常的灾害之一，火灾给公众安全和社会的发展造成了或大或小的威胁。较大火灾是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元一下直接财产损失的火灾。比如2015年1月2号在哈尔滨市北方南勋陶瓷大市场仓库发生的火灾事故，导致5人死亡，13人受伤。亡羊补牢，为时未晚。做好灾后的调查与认定工作，正确找到火灾发生的原因，避免火灾的发生是很重要的。

2较大火灾事故的调查过程

严谨的调查程序是调查火灾事故原因的保障，全面而周密的调查取证为准确找出起火原因提供支持。整个调查过程主要由基本情况、现场勘验、技术鉴定和当事人询问几个步骤组成。调查的各个环节缺一不可，都是获取证据的关键。

2.1基本情况调查

对较大事故基本情况的调查，主要是對较大火灾事故发生的具体时间、具体地点、过火面积、人员伤亡情况、直接财产损失进行调查和证实，另附一张火灾现场平面图辅助说明。基本情况调查的内容是最表面的也是最基础的，为接下来的现场勘验做铺垫。

2.2现场勘验

现场勘验是整个调查过程的主要部分，是一个庞大而细致的工程。主要包括环境勘验、初步勘验、细项勘验和专项勘验四个层次。

2.2.1环境勘验。对发生较大火灾事故的建筑结构（包括各楼层的空间尺寸、房间结构、通风设施）、主要建筑材料以及周边建筑结构和建筑功能（住宅区、商业区或者工业区）进行调查，通过观察它们过火和烟熏痕迹判断燃烧碳化程度和燃烧方向，并作详细记录，可以拍照或者录像来进行材料证据的收集工作。

2.2.2初步勘验。勘察起火房间四周的布置，每个方位从左到右或者从右到左依次摆放的家具和物品。记录它们的大小、材质、变形程度和燃烧碳化程度以及燃烧方向，对不同方向物品的燃烧碳化程度进行对比。根据烟熏痕迹判断起火部位和火势蔓延方向，进一步还原火场情境。

2.2.3细项勘验。对初步勘验推断出的起火部位进行具体描述。包括起火点的烟熏痕迹和燃烧碳化状态以及起火点四周的具体物品的燃烧碳化程度和当时的通电状态。提取插线板和与其相连的插头、导线等物证，并将相关物证送至公安部消防局进行鉴定。进一步推导出起火点位置。

2.2.4专项勘验。根据火灾现场的具体情形，对大量出现的、极少出现的或者对调查火灾有重要帮助的物体进行专项调查。比如配电盘专项勘验、电气线路和残留插座专项勘验、地面专项勘验。具体勘验内容围绕位置、大小、材质、通电状态、燃烧痕迹和碳化程度进行。对是否出现异常情况做出记录。

2.3调查询问

询问工作主要是用来辅助现场勘验。询问对象包括火灾第一报警人、最先起火部位主人、电工班长、周边群众、参与扑救战士等。对调查询问人次以及重点访问对象的次数作出记录，保留相关笔录，进一步明确火灾事故的起火时间和起火部位。

2.4技术鉴定

技术鉴定包括法医鉴定和物证鉴定。法医鉴定是对火灾事故死者的烧伤部位、烧伤程度、血液中碳氧血红蛋白含量等进行分析，判断死亡原因。物证鉴定是结合细项勘验中被送鉴定中心的物体的鉴定结果，判断当时插线板上插头连接的导线是否出现过短路状况，火灾的发生和用电之间有没有联系。

3较大火灾事故的认定过程

3.1对起火原因进行排除

起火原因主要有：自燃、他人放火、玩火、雷击、用火不慎、电气引起火灾等。根据现场勘验、调查询问和技术鉴定的相关资料，在起火原因中进行排除。

3.2较大火灾原因的综合认定

综合火灾现场对起火部位和起火点的燃烧碳化程度和烟熏痕迹的勘验、对相关人员的调查询问和对伤亡人员的检查鉴定，总结真正的具体的火灾原因。进一步从建筑结构的合理性、可燃材料堆放位置的合理性、群众的安全消防意识等方面总结导致重大人身财产伤亡的原因。较大火灾事故的调查过程是充分搜集证据的过程，为火灾原因的推断提供资料，认定过程是在做了大量的资料分析基础上得出结论的过程。

4较大火灾事故的调查与认定的意义

遵循正确的火灾事故调查顺序，可以为工作人员顺利找出起火部位、起火点提供便利。一系列调查鉴定工作的展开对科学、合理、有效的总结起火原因起到积极的作用。另外，及时地找当事人进行第一时间的调查询问可以减小认定工作的阻力，增加调查与认定工作的技术含量，可以提高工作的整体质量和效率。调查认定工作的实施是对工作人员观察能力、搜集资料、分析问题、解决问题能力的考验，它要求工作人员不断提高理论水平和实际工作能力，对其专业水平提出较高的要求。起火原因的正确认定有利于相关人员作出详尽而周密的善后工作。从调查与认定的结果中，工作人员、当事人以及其他人员从中吸取教训，增长经验，普及推广用火防火知识，增加群众的安全防范意识，在一定程度上对人民群众的人身和财产安全进行了保护。根据较大火灾事故多发性和复杂性的特点，要求不断完善调查与认定工作，积极建立一套完整的成熟的调查与认定系统，结合具体的实际情况，运用理论对工作进行指导。

5总结

火灾现场勘验由环境勘验、初步勘验、细项勘验和专项勘验四部分组成，四个环节是环环相扣、层层递进的，每一个环节都为下一个环节的进行奠定了基础。认定过程是调查过程的升华。在实际的工作中，调查与认定工作还存在很多不足的地方，需要工作人员不断总结经验，来应对多发的火灾情况，在最短时间内找出火灾原因，保护人民群众的人身和财产安全。

参考文献：

[1]王炜，王净.一起较大火灾事故的调查和分析.《消防科学与技术》，2013 年10 期.

[2]张跃，赵伟.一起汽车修理部较大火灾事故的调查.《消防技术与产品信息》，2013 年1 期.

较大透水事故调查报告 篇4

“11.22”较大透水事故

调

查

报

告

袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组2017年3月28日

2016年11月22日22时52分，江西省宜春市袁州区西村镇北槽煤矿（以下简称北槽煤矿）发生一起较大透水事故，造成7人死亡，直接经济损失939.5万元。

事故发生后，江西省委省政府、国家安监总局、国家煤监局高度重视，省委书记鹿心社、省长刘奇、国家安监总局副局长兼国家煤监局局长黄玉治分别作出重要批示，要求集中力量全力营救被困人员，科学细化救援方案，避免发生次生灾害；国家煤监局副局长杨富(前后两次)、江西省副省长李贻煌，国家煤监局事故调查司和国家矿山救援中心有关负责人，以及江西煤监局、江西省安监局的主要领导等先后抵达事故现场，协助指导抢险救援；宜春市委、市政府的主要领导等迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。

依据国家有关法律法规，江西煤矿安全监察局赣中监察分局牵头，会同宜春市监察局、公安局、安监局、国土资源局、总工会等单位组成袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宜春市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请了有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告和专家组对事故原因的技术分-2-析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。

一、事故单位基本情况(一)煤矿概况

北槽煤矿位于宜春市袁州区西南，距宜春市区直线距离18km，地处袁州区西村镇南塘村，井田面积2.0960km2。属私营合伙企业，法人代表李树福，煤矿股东及股份情况：李树福、占22%，刘文萍、占22%，杨启茂、占16%，李根萍、占20%，赵恒球、占20%。

煤矿于1994年建成投产，设计生产能力为1万吨/年，2007年核定生产能力为4万吨/年。2010年底经宜春市安监局批准开始技改，新系统位于矿区中部。2014年6月23日，宜春市安监局对其技改工程组织了竣工验收。于2015年2月2日变更取得新安全生产许可证。煤矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全知识与管理能力考核合格证和营业执照齐全有效。

煤矿设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，其中矿长李日生，其资格证号为***058，有效期至2019年7月8日。生产矿长张招生、安全矿长陈绍明、机电矿长林炳章、技术负责人陈继萍，上述4人均持有效安全管理人员考核合格证，其中陈继萍由于身体原因不便下井，煤矿在2016年1月2日的管理人员任命文件中任命其为技术员,2016

-3-年4月2日管理人员会议上明确其不下井，不管井下技术，但煤矿没有重新聘请专职技术负责人，也未就此告知西村镇政府和区安监局。另聘请了技术员陈毅萍负责井下测量工作。

煤矿采用斜井、平硐综合开拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、风井（平硐）3个井筒。煤矿分为-50m、-100m、-150m三个水平，其中-50m水平为回风水平，-100m水平为生产水平，-150m水平为开拓水平。主采煤层为B5煤层，属龙潭组下老山亚段，近东西走向，煤层厚度0.58～2.18m，平均0.95m，倾角70°～80°，开采标高为+235m～-200m。

采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。煤（岩）巷掘进工作面采用放炮掘进工艺，煤巷采用金属支架支护，岩巷采用锚喷支护。

该矿为低瓦斯煤矿，不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

2010年5月煤矿委托江西省地矿资源勘查开发有限公司编制了煤矿资源开发利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技术公司对煤矿-50m标高以上开展了水文探测，2012年委托江西省煤田地质局二二六地质队编制了资源储量地质报告，2014年委托江西省安泰煤矿安全技术开发中心对煤矿安全现状进行了综合评价。2015年，煤矿重新编制了水文地质类型划分报告，认定煤矿水文地质类型为中等。制定了煤矿防治水相关制-4-度。2016年编制了水害分析报告、防治水计划、防治水中长期规划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。

矿井采用两级接力排水，排水系统能满足正常排水需要。该矿聘请了3名持有特种作业人员资格证的探水工，配备了一台ZDK-480型7.5KW的液压探水钻机，针对-100m以上采掘作业情况编制了探放水设计及安全技术措施，并依此进行了井下探水。

2015年，该矿生产原煤1.85万吨，2016年到事故发生前生产原煤2.8万吨。煤矿现有职工80人，采用三班制作业。

(二)矿井水文地质情况

北槽井田范围内出露第四系（Q），二叠系上统龙潭组上老山亚段（P2l2-3）、中老山亚段（P2l2-2）、下老山亚段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二叠系下统茅口组（P1m）。位于袁水复向斜北翼，在其之上发育有次级褶曲乌梅冲向斜和屏峰背斜、一组走向逆断层F4、F2和倾向正断层F7，构造复杂程度为中等。

矿井的主要充水水源是：

①老窑积水：由于本区煤炭开采历史悠久，含煤地层浅部形成众多老窑，并有不同程度的积水。根据调查，矿区西部有原西村煤矿、乌梅冲小井、大山井，主要开采向斜北翼煤层，早已关闭，南翼煤层基本未进行过开采，西村煤矿、乌梅冲小井的开采标高均在±0m以上，大山井的开采标高在+30m以上。

②二叠系下统茅口灰岩含水层：厚约300m，岩性以灰色、-5-浅灰色、厚层状硅质灰岩夹石灰岩为主，岩溶发育。井田内主要可采煤层B5一般距茅口组灰岩含水层在100m以上，受断层影响，局部B煤组可能会与茅口组灰岩含水层直接接触。原宜春县煤矿在矿井基建之初巷道曾揭穿茅口组灰岩，发生涌水，造成巷道垮塌，后对该处巷道做了密闭处理，但未能封死，留有出水孔，据二二六地质队1989年井下实测，该处涌水量207m3/d。

③二叠系上统龙潭组官山段砂岩含水层：矿区范围官山段地层上、中、下部分别有官山砂岩分布，官山砂岩局部厚度可达10m，孔隙较发育，局部受断裂构造影响，节理裂隙较发育，含裂隙、孔隙水。

④基岩风化裂隙带含水层：矿区内浅部煤层开采强度较大，加上以往一些非法小煤窑的开采，采动使二叠系上统龙潭组（P2l）煤层顶板裂隙与基岩风化裂隙带连通，成为大气降水进入老窑采空区的良好通道，也是矿井水的主要来源。

采动形成的上覆岩层导水裂隙带和浅部基岩风化裂隙带，两者沟通形成该矿充水主要通道；断层破碎带也是充水通道之一。

矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。(三)事故区域采掘活动情况

2016年煤矿-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分为东、西两个采区（东、西采区在-50m水平以下无巷道联通）。其中东采区安排有-96m东集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-96m东二石门南斜巷（煤巷，已掘进至-68.5m-6-标高）两个采掘工作面；西采区布置有-104m西集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-104m西一石门南斜巷（煤巷，已掘进至-73.6m标高）两个采掘工作面。

-150m水平为开拓水平，分为东、西两个采区，目前仅开拓西采区，东采区未开拓。2016年全国“两会”复产复工后，开始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，该巷设计高度2.5米，宽2.6米，使用锚喷支护。南下山在-50m水平中央石门南头开门，施工至-100m水平采用联络巷与-104m西一石门联通，然后调整风路后继续施工至-155m标高，累计施工约200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m标高开门向西施工-155西集中运输巷（该平巷布置在B5煤层顶板的炭质泥岩中），施工约20米后，因-50m水平运输大巷变形严重且需扩削，影响-155西集中运输巷施工时的运输，煤矿于2016年8月20日停止-155西集中运输巷的掘进，调集队伍维修扩削-50m水平运输大巷。

-155西集中运输巷掘进前，未进一步查明水文地质情况，未编制地质说明书，掘进时，未编制作业规程。该巷道掘进过程中，没有开展探放水工作。

(四)事故前政府及有关部门的煤矿安全监管情况 1.西村镇煤矿安全监督检查情况

西村镇人民政府对辖区煤矿履行监督检查职能。中共西村镇党委《关于2016年班子成员、干部分工及挂村的通知》，明确

-7-了全镇安全生产工作的分工，具体分管由维稳信息督查员(副科级)易云华负责。镇安全办公室负责具体安全生产监督检查工作，主任黄建荣，驻事故矿井安全员为干部黄友文。该镇对2016年的安全生产工作进行了部署，组织开展了多次监督检查。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理方面存在的问题监督检查不到位。

2.袁州区煤矿安全监管情况

袁州区人民政府加强全区安全生产工作领导，制定了《袁州区2016年安全生产工作要点》，明确了全年安全生产工作的目标、思路和举措。依据区政府《关于区政府领导分工的通知》，常务副区长李勇军协助区长分管安全生产，副区长李日耀协助常务副区长分管安全生产和应急管理工作。同时支持、督促有关部门依法履行安全监管职责。

袁州区安全生产监督管理局负责全区煤矿安全生产的综合监管，开展经常性的安全监管执法。依据《袁州区安监局2016年班子成员及干部分工安排》，由党组成员李传忠协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤炭行业管理股负责全区煤矿行业管理及安全监管具体工作，股长为汤六圣。2016年到事故发生前，安监局按照监管计划，6次到北槽煤矿进行监管执法，查处隐患46条。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理等方面的问题监管不到位。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月22日15:30分中班，副矿长助理徐明方主持召开进班会。当班共有21人下井作业，安排了三个掘进作业点，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人，东翼-96m东集中运输巷掘进工作面4人，-96m东二石门南斜巷掘进工作面3人，其余人员11人的分工是东翼1名绞车工、2名推车工，西翼1名绞车工、2名推车工、1名挂钩工，主提升1名挂钩工，1名带班副矿长，1名安全员，1名瓦检员。

15:40分左右，21名工作人员陆续下井，到各自岗位工作，带班副矿长陈绍明、安全员林洪生检查各作业点，均未发现透水征兆及其它安全隐患。22:30左右，-96m东集中运输巷掘进工作面1人因身体不适，-96m东二石门南斜巷3人完成本班任务，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底车场变坡点挂钩工开泵时发现石门内突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，见状即往上跑，跑至-50m水平上部车场变坡点位置回头看时，看到水已淹没西下山井筒一半，意识到已发生透水，赶紧边跑边喊“西下山透水了”，随即于23:10分电告地面调度室。-50m水平车场及周围7名工人听到呼喊后立即从副井往地面跑。此时在-50m水平泵房检查水泵运转的安全员林洪生听到呼喊后，立即打电话到西-100m水平，通知该地点作业人员撤出，但电话已经中断，随即打电话通知东-100m水平人员撤出，但无人接听，就赶紧往东边

-9-跑，想去通知东-100m水平人员，却看到-50m水平西翼中央石门南头也有大水涌出，无法继续下到东-100m水平，只有立即退出。

带班副矿长陈绍明23:30左右在副井底指挥出班人员坐猴车，看到逃生出来的工人和安全员，稍问情况后，想打电话通知作业地点人员，但副井底此时已经淹了约0.6m深，电话迅速被淹没，没有办法，只有带领人员逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人及瓦检员1人、东翼-96m东集中运输巷掘进工作面3人。到23日零时10分左右，升井后的带班副矿长陈绍明和副矿长助理徐明方又下井查看情况，发现水已经涨到井筒+35m标高。至23日21时45分，水位标高+95.2m，除该标高以上主、副井筒外矿井全部淹没。

11月23日2:00左右，距北槽煤矿约500m，方位310°模沙村栗下组村民发现了本村房屋倒塌、道路断裂、农田、水塘塌陷、地表开裂等情况。后经核实农田、水塘塌陷7处，房屋倒塌2栋、开裂35栋，影响范围约500m×1500m。

（二）应急处置情况 1.事故报告

事故发生后，北槽煤矿法人代表李树福向袁州区西村镇政府进行了报告，西村镇政府及时向袁州区人民政府及有关部门作了报告；宜春市政府接到袁州区政府的事故报告后按规定向省政府进行了报告；江西煤监局赣中监察分局接到事故报告后向江西煤-10-监局报告了事故，江西煤监局按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。

2.事故应急救援处置情况

袁州区区委、区政府等领导接到报告后，随即奔赴事故现场，23日凌晨3时50分左右在北槽煤矿召开现场办公会，启动应急预案，成立抢险救援指挥部，迅速召集宜春市矿山救护队，宜春市第二人民医院，区安监、宣传、政法、公安、国土、消防、供电、水务、应急以及西村镇等相关部门单位组建抢险救援队伍，调集抢险救援设备和物资，展开了北槽煤矿“11.22”透水事故各项抢险救援工作。

宜春市矿山救护队到达事故现场后，立即下井搜救被困人员，勘察井下情况，煤矿通风、通讯、供电、排水等全面 破坏，但没能找到被困人员。考虑到透水量大，从江西煤矿抢险排水站先后调来2台大流量水泵，通过全体救援人员努力，23日15:00恢复主、副井局部通风，21:45副井1台排水量43m3/h排水泵开始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并进行水位统计分析。

考虑到本次透水事故的复杂性，为科学施救，袁州区从全国聘请了12位相关行业专家组成专家组。在专家组指导下，加强了井下水位水质监测；在沪昆高速路附近、天然气西气东输管道附近、地质灾害点和周边水库建立了17个监测点，实行24小时监控；布置了物探及钻探工程，探查导水通道及岩溶发育情况。

-11-截至11月29日，水位从淹没标高+95.20m（事故救援开始时的水位标高），降至+75.82m，排水过程中水位降幅始终未超过20m。抢险救援指挥部组织专家，对排水水位降幅有限且排水影响范围不断扩大可能引发次生灾害、被困人员生还可能性以及救援工作方向进行了论证。根据专家组意见，决定暂停排水。于当日21:59暂停排水。停排以后，至12月7日18：00水位达到到+112.5m，超过煤矿淹没标高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，抢险救援指挥部组织专家对抢险救援整体工作进行论证。结合前期查阅资料、问询相关人员、现场勘查，以及透水后物探结果、透水条件的分析，经讨论研究，专家组认为：一是本次透水水源为茅口灰岩水，透水量大且补给充沛；二是导水通道为F7正断层及影响带，规模大、探查困难且不具备地面封堵施工条件，而不封堵导水通道直接排水不仅无法完成救援，且会加剧次生地质灾害，直接威胁沪昆高速公路、西气东输管道等重点工程的运营安全；三是被困矿工在2.5MP高压下超过15天，已无生还可能。因此专家组建议停止事故抢险救援工作。当日，救援指挥部宣布事故抢险救援工作结束。

3.善后处理情况

事故发生后，煤矿法定代表人李树福筹措资金，用于事故善后处理。袁州区区委、区政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，已与7名遇-12-难者家属签订了赔偿协议，完成了善后处理工作。

三、事故性质的认定

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤矿范围内的F7正断层造成上盘煤系地层与下盘的茅口灰岩对接，-155西集中运输巷迎头进入F7正断层影响带，巷道停止掘进后，在高水压及构造应力持续作用下突破有限隔水岩柱形成集中通道导致茅口灰岩水滞后溃出。

依据2017年1月10日聘请的专家组的《北槽煤矿“11.22”透水事故专家分析报告》，此次事故有关情况认定如下：

1.透水时间：2016年11月22日22时52分 2.透水水量：约30000m3，瞬时涌水量为13320m3/h 3.透水地点:-155西集中运输巷迎头附近4.透水水源：茅口组灰岩水,且补给量十分充沛 5.透水通道：F7正断层及其影响带

（二）间接原因 1.煤矿防治水工作不力

(1)煤矿对F7正断层可能导通茅口灰岩水的危险性认识不足，2016年开拓西翼-150m水平时，未进一步查明该水平-155西集中运输巷前方的F7正断层及其隐蔽的水害情况。

-13-据2010年江西省煤田地质局二二六队编制的北槽煤矿储量地质报告反映，北槽井田17勘探线附近有F7正断层(距-155西集中运输巷开门点前方约100m)，走向E250S，倾向北东，倾角650，地层断距80～200m，断层倾角浅部陡深部缓，但位置及倾角未完全控制。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出F7正断层切割茅口灰岩，致使茅口灰岩上抬，必须对此引起高度重视。从17勘探线剖面图可以看出，F7正断层将下盘的茅口灰岩上抬到-150m标高左右。实际未采取技术措施进一步查明。

(2)煤矿未在-150m水平科学计算并合理留设F7正断层防隔水煤(岩)柱。

《北槽煤矿2015年水文地质类型划分报告》中要求井田内的导水断层应按《煤矿防治水规定》附录(三)中有关公式计算留设断层防隔水煤(岩)柱。实际煤矿在开拓进入-150m水平前未计算留设F7正断层的防隔水煤(岩)柱。

(3)煤矿在-155西集中运输巷掘进之前未划定F7正断层的探放水“三线”，掘进时也未开展探放水工作。

《北槽煤矿2016年矿井灾害预防和处理计划》中指出F7正断层切割茅口灰岩，是一个良好的导水通道，在布置西翼-100集中运输大巷时必须在采掘工程平面图上划定好警戒线和探水线。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出，西-100集中运输大巷掘进时，必须加强F7正断层与茅口灰岩的关联分析，向西掘进距断层100米时，必须开始加强探放水工作，防治误穿断-14-层破碎带，而导致揭穿茅口灰岩。

北槽井田17勘探线剖面图显示F7正断层切割深度超过-200m标高，断层面倾向北东，且-155西集中运输巷迎头已超过西-100集中运输大巷迎头约70m(两条巷道掘进方向基本相同)，那么-155西集中运输巷迎头比西-100集中运输大巷距F7正断层更近，约83m，实际距离可能更小。此种情况下，煤矿在施工-155西集中运输巷时，既未划定探放水“三线”，并在采掘工程平面图上标绘，也没有按照“有疑必探、先探后掘”的原则开展探放水工作。

2.煤矿安全和技术管理不到位

(1)矿井安全生产责任制不健全，明确的安全生产管理人员岗位、职责内容与实际不相符，造成实际安全管理混乱。(2)2016年4月2日起技术负责人陈继萍因身体原因不能下井，不能正常履职，煤矿未配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门。(3)-155西集中运输巷掘进之前未编制地质说明书，也未编制作业规程，未明确相应的防治水安全技术措施。

3.西村镇政府及袁州区安监部门煤矿安全监管工作不到位，安全监管存在盲区

西村镇政府及袁州区安监局对事故煤矿2016年开拓-150m水平时防治水工作不力的问题监督检查不到位；对煤矿安全生产责任制不规范、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察。

五、事故责任划分及处理建议(一)北槽煤矿

1.李日生，男，矿长，煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理。安全管理不到位，组织编制的矿井安全生产责任制不健全；在未督促编制地质说明书和作业规程的情况下，组织安排了-155西集中运输巷掘进；对原技术负责人陈继萍因身体原因不能正常履职未要求配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十三条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2.李树福，男，法人代表，主要股东之一，煤矿的实际控制人。督促煤矿安全管理不力，技术负责人陈继萍因身体原因不能下井而正常履行职责的情况下，安排矿长兼顾井下技术，导致煤矿技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。

3.陈绍明，男，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。在煤矿掘进-155西集中运输巷过程中未督促进一步查明F7正断层的水害情况并落实相应的防治水安全技术措施，也未督促编制地质说明书和作业规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》-16-第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

4.陈继萍，男，2014年起任北槽煤矿技术负责人，经煤矿2016年4月2日安全生产工作会议研究，鉴于其身体原因，允许其不下井，不管井下技术，负责煤矿技术资料编制及地面技术管理等工作。对煤矿掘进-155西集中运输巷之前需编制地质说明书和作业规程履职不到位，也未提出相应的安全管理建议；本人职责变动后未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十三条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

(二)西村镇

1.黄友文，男、西村镇安办副主任，2016年6月29日起为驻北槽煤矿安监员，负责事故煤矿的日常安全监督检查。对事故煤矿开拓-150m水平时防治水工作不力监督检查不到位；对煤矿煤矿安全生产责任制不健全、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，-17-对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政撤职处分。

2.黄建荣，男，中共党员，2016年6月29日起任西村镇安办主任，组织协调全镇煤矿的日常安全监督检查工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其行政记大过和党内警告处分。

3.易云华，男，中共党员，西村镇维稳信息督查员(副科级)，2016年6月起分管全镇安全生产工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第二款的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

4.刘勇，男，中共党员，2014年起任西村镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对本镇安全生产工作负全面领导责任。对本镇煤矿安全生产监督检查工作领导不力，组织分析、布置、督促、检查本地防范煤矿安全事故工作不到位，违反了《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》第五条和-18-《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

5.晏军，男，中共党员，2016年6月起任西村镇党委书记，对本镇安全生产工作负总责。履行职责不到位，未认真贯彻落实党和国家的安全生产方针政策，支持督促镇政府及相关部门抓好安全监督检查不力，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第五条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

(三)袁州区安监局

1.汤六圣，男，中共党员，袁州区安监局煤炭行业管理股股长，负责组织全区煤矿的行业管理和安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

2.李传忠，男，袁州区安监局党组成员，协助局长分管煤炭行业管理及安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不

-19-到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。

(四)对事故责任单位的处理

袁州区西村镇北槽煤矿，未查明水文地质情况安排-155西集中运输巷掘进，且未编制地质说明书和作业规程，开展防治水工作不力，制定的安全生产责任制不健全，聘请的技术负责人因身体原因不能下井而不能正常履行技术管理职责，导致事故发生，违反了《煤矿防治水规定》第八条、《煤矿地质工作规定》第八十二条、《煤矿安全规程》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第一十九条、二十一条之规定，对事故负有责任。依据《华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。

责成西村镇人民政府和袁州区安监局向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。

责成袁州区委、区政府向宜春市委、市政府作出深刻书面检查。

六、防范措施

1.煤矿要落实安全生产主体责任。要设置和完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并建立健全安全生产责任制；要按照“管理、装备、培训”并重的原则，加强安全生产工作，改善安全生产条件，提高安全保障水平；要强化隐患排查治理，-20-及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。

2.煤矿要强化防治水工作，防范水害事故。加强生产期间的地质勘查，进一步查明矿区范围内水害情况，完善水文地质基础资料，准确划分水文地质类型报告，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，采取针对性安全技术措施，做好水害防治。

3.煤矿要加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。

4.政府及其监管部门要进一步加强煤矿安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性；要完善事故隐患分级管控机制，推进煤矿重大隐患专项整治，防范煤矿生产安全事故。

附件：1.北槽煤矿“11.22”透水事故现场示意图

2.北槽煤矿“11.22”透水事故死亡人员基本情况表 3.北槽煤矿“11.22”透水事故调查组成员签名表

抄送：国家煤矿安全监察局，江西煤矿安全监察局赣中监察分局。江西煤矿安全监察局办公室

较大道路交通事故调查报告 篇5

2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。

为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。

（二）工艺情况

1.一期渗滤液处理工艺

一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。

调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。

2.除臭工艺

调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。

除臭系统的工艺流程

当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。

（三）设备、设施情况

1.调节池

调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。

2.除臭设施

除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。

（四）事故相关单位情况

1.江桥厂项目运营单位

环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。

环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。

2.渗滤液处理项目运营单位

江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。

3.除臭系统设备改造实施单位

希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。

（五）合同签订情况

1.环城公司合资经营合同

2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。

2.渗滤液处理项目委托运营协议

项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系统设备改造合同

2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。

同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。

2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过情况

12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。

12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。

爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失1639.3万元。

四、现场勘查情况及专家意见

（一）现场勘查情况

1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。

2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。

3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。

4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。

5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。

6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。

7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。

（二）专家意见

经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：

1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。

2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。

3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。

4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。

5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。

6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。

（二）间接原因

1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。

2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。

3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。

（三）事故性质

经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。

（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

2.环城公司

（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。

建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。

建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。

责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。

以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.希恩公司

未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。

2.环城公司

对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。

建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。

（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。

（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。

（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。

（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组

较大道路交通事故调查报告 篇6

报告

2014年7月1日凌晨1时20分左右，位于宁夏中卫工业园区内的宁夏瑞泰科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸,造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约500万元。

事故发生后，自治区党委、政府高度重视，李建华书记、刘慧主席分别做出重要批示和指示，白雪山副主席带领自治区相关部门负责同志赶赴中卫了解事故情况，看望、慰问伤员和遇难者家属，要求千方百计救治受伤人员，妥善处理善后事宜，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局会同自治区监察厅、经信委、公安厅、人社厅、农牧厅、质监局、总工会以及中卫市人民政府等有关部门组成宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、相关单位及事故项目基本情况

（一）宁夏瑞泰科技股份有限公司（事故单位）。

宁夏瑞泰科技股份有限公司（以下简称瑞泰公司）是扬州和扬资产经营管理有限公司（简称和扬公司）和江苏扬农化工集团有限公司（以下简称扬农集团）各出45%股份以及其他自然人10%股份投资新建的股份制公司，位于宁夏中卫工业园区，距中卫市区约10公里，占地2100亩。始建于2010年，现有员工350人左右，工程技术人员42人。公司法定代表人：许金来；总经理：申明稳，注册资金7500万元。瑞泰公司生产的甲基硫菌灵和多菌灵2011年取得农业部颁发的农药登记证；2012年取得国家质检总局颁发的工业产品生产许可证；2013年取得自治区安监局颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证，证书均在有效期。

（二）江苏扬农化工集团有限公司（事故项目工程初步设计、投资、建设单位）。

江苏扬农化工集团有限公司(以下简称扬农集团)。位于江苏省扬州市广陵区，是生产氯碱、化工和农药产品的国家大型一类企业，全国农药生产骨干企业，国家高新技术企业，中国石油和化学工业规模效益双百强企业。拥有研究所、设计院，建有省级企业技术中心和博士后科研工作站。其控股的江苏扬农化工股份有限公司是国内规模最大的新型仿生农药—拟除虫菊酯生产基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事长、总经理：程晓曦。2013年3月，扬农集团根据市场行情和内部发展需要，提出将啶虫脒生产线放大在宁夏中卫建设，经公司发展委员会研究通过后，组织进行了初步设计，通过与研发部门、生产部门进行沟通形成定稿，并组织进行施工，2014年4月结束，5月份开始调试，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶虫脒农药建设项目概况。1.啶虫脒农药建设项目核准情况。瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目，2013年7月11日经中卫市工业和信息化局备案（企业投资项目备案通知书：卫工信备案〔2013〕38号）。2013年12月16日该项目安全条件论证报告通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全条件审查意见书：卫危化项目安条审字〔2013〕8号）；2014年4月10日该项目安全设施设计专篇通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书：卫危化项目安设审字〔2014〕3号）；试生产方案于2014年4月28日在中卫市安监局备案（危险化学品建设项目生产（使用）方案备案告知书：卫危化项目备字〔2014〕5号）。事发时瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药项目处于试生产阶段。

2.啶虫脒生产工艺介绍。

啶虫脒:农药有效成份类别：杀虫剂；化学名称：N-(N-氰基-乙亚胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。项目采用N-氰基乙亚胺酸甲酯(中间体)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中间体）合成啶虫脒生产工艺。

瑞泰公司1000 t/a农药啶虫脒项目主要分为三个工序：N-氰基乙亚胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶虫脒合成工序。

二、事故发生经过和抢险救援以及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶虫脒工段副段长李锦忠发现第14批合成的粗品啶虫脒颜色发红，立即向段长王磊、副总经理刘昭维做了汇报。刘昭维责令生产技术部副主任杨昌清协助农药车间查明原因。从6月24日起，啶虫脒合成工序停止生产。经过三天的排查及小试验证，到28日瑞泰公司认定粗品啶虫脒颜色发红的原因为N-氰基乙亚胺酸甲酯中含有杂质引起。

啶虫脒合成工序停车期间，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生产（6月23日至27日），共生产4批次（批号：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近储存极限，合成工序被迫停止生产。6月30日2时，啶虫脒合成工序投料开车，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为6月26日18时04分开始由贮罐打入高位槽，到事故发生，啶虫脒合成工序反应尚未结束。储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盘管加热保温方式贮存。

2014年7月1日凌晨1时11分，啶虫脒合成工序当班班长王斌、操作工高强等人在二楼控制室用餐，闻到刺鼻难闻的气味。11分20秒，操作工高强走出控制室，开启排风机，回到控制室打开南面的窗户，发现一楼东侧的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐排气管附近溢出白烟，立即将这一情况向王斌做了汇报。14分20秒，王斌从二楼由西向东下至一楼。15分23秒，高强、姬秀云前后离开主控室由西向东行进。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐发生爆炸，致使王斌当场身亡，并波及包装车间和工具间，造成3名劳务人员（李秀琴、杨倩和王凤华）身亡。

（二）事故救援及善后处理情况。

公司总值班朱国平听到巨大响声，并接动力车间锅炉工段冷冻岗位主操林斌电话报告啶虫脒大楼出事。朱国平赶到中控楼二楼时，遇见农药车间值班员王亚猛，两人到啶虫脒大楼西门口时，看到路边几名操作工和地上散落的玻璃屑及断裂窗框。询问得知，高强受伤跑出后正打电话报警，还有4个人没出来。王亚猛和丁荣华穿戴防护用具进入厂房查看情况，朱国平立即安排将高强送往医院，并向公司总经理申明稳、农药车间主任唐青山、副主任庄美楼、仲恩奎、QHSE部主任吴震报告情况。申明稳、唐青山、庄美楼、仲恩奎、吴震先后到达现场组织救援，并安排朱国平立即组织全公司停车，王亚猛、丁荣华将受伤人员李秀琴抬出，并送医院救治，唐青山、仲恩奎和其他人员先后找到班长王斌、劳务人员杨倩和王凤华，1时45分消防官兵到达现场，协助将死亡人员抬出现场。

事故发生后，中卫市委、市政府高度重视，自治区副主席、中卫市委书记马廷礼立即做出指示，徐力群市长、马世军常委、左新波副市长立即赶赴事故现场，指导抢险救援；自治区安监局接报后值班领导即刻率专家赶到事故现场指导相关工作。中卫市安监、园区管委会、公安、消防、环保等部门也在第一时间赶赴现场参与事故救援工作。凌晨2时50分,事故现场搜救完毕,现场周边环境监测在正常范围内,抢险救援过程中没有引发次生事故。

截至目前，4名遇难人员家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿；1名受伤人员已复工。

三、事故现场勘查和事故技术分析及实验验证情况

（一）事故现场勘查情况。

N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐为常压储罐（额定容积：5.3m3，主体材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，设有0～100℃双金属温度计及液位监控报警。采用内臵盘管热水加热，循环水温度约为70℃，传热面积约2.8m2。事故前储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为4.8m3，爆炸使得储罐主体分解为三部分，4米外包装间和工具间实体墙垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查询情况。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，事故发生后，为了对N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危险化学品安全技术说明）进行全面了解，包括化合物的理化性质、危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性的相关数据。事故调查组和事故单位委托江苏省科学技术情报研究所对化合物安全性方面的文献进行了全面检索。该中间体未出现在我国《危险化学品名录》和《危险货物品名表》中。

综合国内外文献检索结果，对比分析得出：国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。

该所亦未检索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性等相关数据。

（三）事故技术分析及实验验证情况。

事故发生后，在国家和行业尚无N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相关标准（包括检测方法标准）的情况下，事故单位按照专家组确定的实验方案和要求分别在江苏扬州和宁夏中卫两地进行了实验验证。

通过实验验证分析，专家组得出以下结论：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液态状态下会发生缩聚反应，随着温度的升高，缩聚反应的速度会加快，风险也越来越高。

专家组认为，长时间（自6月23日至7月1日）保温贮存状态下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺发生了缩聚反应并放热，随着缩聚产物的含量、分子量不断增加，大量的反应热无法及时移除，导致储罐内热量聚积，温度急剧升高，进一步加快了缩聚反应速度。高温造成部分物料瞬间膨胀，同时，缩聚反应产生大量氯化氢气体，难以及时逸出。以上原因导致储罐内压力越来越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因。

贮罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺处于长时间保温状态，发生了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能得到及时排出，导致容器增压发生爆炸。

（二）间接原因。

1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，目前，国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性，该化合物也不在国家《危险化学品名录》中，也未发现关于国内外同行业发生此类事故的报道和相关信息，相关单位在可研、安评、设计、生产过程中未能完全预见其潜在的风险。

2.瑞泰公司1000 t/a啶虫脒生产线，是目前国内外最大的一条啶虫脒农药生产线，生产规模由原扬农集团100t/a放大到现瑞泰公司1000 t/a，中间体N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮存由塑料桶（200L）常温固态（凝固点为37℃左右）保存改为不锈钢贮罐(5300L)保温（依据经验盘管通70℃热水）液态保存；操作方式由人工定量灌装、自然冷却搬运、储存、溶化、抽料到合成釜，改为流水线自动输送到合成釜。改进后，虽然减少了人工操作，改善了作业现场环境质量，保护了员工健康。但是，设计时未能预见N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺长时间液态保温储存时缩聚所产生的风险，也没有采取相应的防范措施。3.瑞泰公司和扬农集团在文件中使用不规范名称（苄甲胺）标识化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物属性的误判，有可能导致可研、安评、设计的疏漏。

4.江苏扬农化工集团有限公司在设计时，没有按危险物品必须有防火间距（安全距离）的要求考虑N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生产装臵与包装间和工具间等的安全距离。

（三）事故性质。

由于截至事故发生前国内外对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化学性质尚未认识。因此，调查组认定：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐爆炸事故是一起非责任事故。但对生产车间的劳务派遣工组织协调管理不科学，3名无工作任务的包装工随班空转因爆炸死亡，导致事故扩大，企业和相关人员应负一定的管理责任。

（四）关于对事故举报信件的核实情况。

2014年7月10日，事故调查组收到国家安全监管总局转来关于瑞泰公司强行封锁消息，瞒报伤亡人数等问题的匿名举报信。调查组对此高度重视，对反映的问题逐一进行了核实，认为举报信件反映的情况不实。

五、对相关人员及事故单位的处理建议

这起较大爆炸事故是我区化工行业近年来发生的一起严重的安全事故，社会影响大，给国家和人民群众生命财产安全造成了严重损失。虽然这起事故由非责任因素引发，但在事故调查处理过程中发现，江苏扬农化工集团有限公司和宁夏瑞泰科技股份有限公司在新建项目的论证、设计、建设、试生产过程中，在存在不可预测的情况下，对规模放大和操作方式贮存条件变更可能引起的风险没有进行深入研究和采取充分的防范措施。为了深刻汲取事故教训，进一步强化全社会科学发展和安全发展意识，提高各有关部门、单位和从业人员安全生产的自觉性和主动性，督促生产经营单位坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，全面落实安全生产主体责任，健全隐患排查治理机制，本着对党、对人民、对社会、对死难者家属高度负责的态度，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等法规的规定，建议对事故单位相关人员及事故单位给予相应的处理。

（一）对扬农集团及其相关人员的处理建议。

1.周颖华。扬农集团副总经理，分管工程设计工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记过处分。

2.申高忠，扬农集团工程部主任。瑞泰公司啶虫脒项目初步设计、设备调试、试生产等工作的主要负责人，在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记大过处分。

3.祁宏祥，扬农集团工程部副主任。负责瑞泰公司啶虫脒项目施工、设备调试和试生产方案审查等工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8500元罚款；并建议扬农集团给予其行政降级处分。

4.扬农集团是瑞泰公司的参股单位，也是瑞泰公司啶虫脒项目可研、初步设计、施工、设备调试和试生产的组织者或参与者，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对扬农集团处以25.8万元的罚款。

（二）对瑞泰公司及其相关人员的处理建议。

1.唐青山，瑞泰公司农药车间主任。负责农药车间的全面工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工（劳务派遣人员）死亡导致事故扩大，应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6500元罚款；并由瑞泰公司撤销其农药车间主任职务。

2.季绘明，瑞泰公司总经理办公室主任。负责劳务使用、管理等工作。对扬州市易枫劳动服务有限公司的劳务人员统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工死亡导致事故扩大，应承担一定的管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由瑞泰公司给予其行政降级的处分。

3.刘昭维，瑞泰公司副总经理兼生产技术部主任。分管公司安全生产和生产装臵的稳定运行等工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对事故扩大应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议安全监管部门暂扣其《生产经营单位安全管理人员安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

4.申明稳，瑞泰公司总经理。负责公司安全生产和生产运行等工作。未按规定组织完善操作规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的操作要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

5.许金来，瑞泰公司董事长。负责公司全面工作。试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶虫脒项目的试生产单位，未按规定完善规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对瑞泰公司处以25.9万元的罚款，并责令其停止啶虫脒项目的试生产，待设计完善、工艺安全可靠后方可恢复生产。

7.对瑞泰公司与事故有关的其他责任人建议由企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报自治区安监局备案。

（三）对中卫市相关部门（单位）的处理建议。1.中卫市工业园区管委会安全监管机构不够健全，对辖区企业安全生产工作协调和日常检查不够到位，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。

2.中卫市工业和信息化局对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目核准备案及整个项目建设和试生产中指导和协调不够，作为监管工业部门，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。

3.中卫市安监局缺少化工行业方面的安全监管专业人员，对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目安全监管的针对性不强，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局和监察厅备案。

六、事故防范和整改措施建议

这起事故给国家和人民生命财产造成了重大损失，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组建议：

1.国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。建议相关部门和单位对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危险特性进行全面分析辨识，并尽快制订其安全性方面的标准规程。

2.瑞泰公司及其该项目相关的可研、安评、设计等单位必须对该项目重新进行安全性、可靠性分析论证，并提出相应的对策及措施。

3.强化从业人员的安全教育培训。特别要提高广大员工的风险辨识和隐患排查能力，增强从业人员遵章守法的自觉性和安全生产的责任心。4.要求各企业对已知名称化合物尽量避免使用非通用名称或有歧义的名称，以避免对相关属性的误判。

5.政府相关部门在行政审批制度改革中，必须坚持该取消、下放的一定取消、下放，同时对一些事关国家和人民生命财产安全的重点项目特别是高危企业的建设项目必须严格安全准入关，并切实做好事中、事后监管工作，以促进我区经济科学发展、安全发展。

宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组

较大道路交通事故调查报告 篇7

本文中次生衍生事故指现场作业人员( 非专业救援力量) 在紧急情况下,没有采取任何防护措施或处置措施不当对被困人员盲目施救引发人员伤亡扩大的事故,也就是通常所讲的“施救不当事故”、 “盲目施救事故”。

自国家安全生产监督管理总局成立以来,相继制定了一系列政策法规,加强了对次生衍生事故的防范工作。《安全生产法》中明确要求“正确佩戴和使用劳动防护用品”,“防止事故扩大和次生灾害的发生”[1]。同时,先后制修订《有限空间安全作业五条规定》( 总局令第69号) 、《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》( GB /T29639 - 2013) 等法规标准,印发《关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知》( 安委〔2013〕8号) 等规范性文件,开展有限空间作业专项治理,防范次生衍生事故发生。然而,由于企业主体责任落实不到位、一线作业人员应急救援知识匮乏等原因,近年来,全国工矿商贸较大以上次生衍生事故多次发生,损失惨重,亟需对其演化机理等深入研究剖析。笔者对2012 ~ 2015年6月全国工矿商贸行业发生的较大以上次生衍生事故有关情况进行统计分析并探讨其发生规律和特点,从而提出相应的对策措施。

1近年来较大以上次生衍生事故情况

据统计,2012 ~ 2015年6月,全国工矿商贸行业共发生较大以上次生衍生事故122起( 含重大事故1起) 、初始涉险174人、死亡455人、受伤145人,占同期工矿商贸较大事故起数、死亡人数的比例分别为13. 1% 、12. 2%[3,4]。实际死亡人数是初始涉险人数的2. 6倍,平均10. 5天发生一起较大以上次衍生事故。其中,2012、2013、2014年分别发生事故42起、38起、29起,分别初始涉险65人、53人、 36人,分别死亡156人、143人、99人,分别受伤44人、43人、22人[5],事故起数分别下降28. 6% 、21. 6% ,初始涉险人数分别下降18. 5% 、32. 1% ,死亡人数分别下降8. 3% 、30. 8% ,受伤人数分别下降2. 3% 、48. 8% ; 2015年1 ~ 6月,发生事故13起,初始涉险20人、死亡57人、受伤36人[6]。同时,事故集中发生在有限空间,共116起、死亡435人,分别占95. 1% 、95. 6% ; 事故集中多发于中毒窒息、中毒、窒息3种事故类型,尤其是中毒窒息事故,共80起,死亡290人,分别占65. 6% 、63. 7% ; 集中多发于私营经济中,共67起、死亡256人,分别占54. 9% 、56. 2 % ; 集中多发于检维修作业环节,共82起、死亡297人,分别占67. 2% 、65. 3% 。

在2012 ~ 2014年中,全国工矿商贸较大以上次生衍生事故的起数、初始涉险人数和死亡人数均逐年下降。2012 ~ 2014年全国工矿商贸较大次生衍生事故起数与较大事故总起数对比情况、较大次生衍生事故死亡人数与较大事故死亡总人数对比情况分别详见图1、图2。

1.1较大以上次生衍生事故起数与事故严重度呈负相关,一次死亡3人事故起数占比最大

在2012 ~ 2015年6月中,全国工矿商贸较大以上次生衍生事故按死亡人数分,事故起数最多的是3人死亡事故,占59. 0% ,第二位的是4人死亡事故,占26. 2% ,第三位的是5人死亡事故,占8. 2% , 6人及以上死亡事故,占6. 6% 。在2012 ~ 2014年中,3人、5人死亡事故起数和死亡人数呈现明显下降趋势; 4人死亡事故起数和死亡人数总体呈现下降趋势; 6人及以上 死亡事故 起数逐年 下降。 2012 ~ 2014年全国工矿商贸较大以上次生衍生事故按死亡人数分事故起数、死亡人数对比情况分别详见图3、图4。

1.2较大以上次生衍生事故行业分布相对集中,尤其是市政工程和冶金机械等行业

在各行业领域较大以上次生衍生事故中,事故起数居第一位的是工商贸其他行业共76起,占62.3% ,其中冶金机械等8行业共41起( 含金属冶炼7起) ,占33. 6% ; 市政工程共14起,占11. 5% ; 电力行业共8起,占6. 6% 。非高危行业69起,占56. 6% ; 占事故起数居第二位的是化工和危险化学品行业共18起,占14. 8% 。死亡人数居第一位的是工商贸其他行业共265人,占58. 2% ,其中冶金机械等8行业共148人( 含金属冶炼27人) ,占32. 5% ; 市政工程共44人,占9. 7% ; 非高危行业238人,占52. 3% ; 死亡人数居第二位的是化工和危险化学品行业共69人,占15. 2% 。在2012 ~ 2014年中,在各行业领域中,冶金机械等8行业、煤矿、金属非金属矿山较大以上次生衍生事故起数和死亡人数均逐年下降; 建筑施工较大以上次生衍生事故起数、死亡人数三年来均逐年上升。煤矿、工商贸其他行业较大次生衍生事故起数占事故总起数、死亡人数占事故死亡总人数比例逐年下降; 冶金机械等8行业和建筑施工较大次生衍生事故起数占事故总起数、死亡人数占事故死亡总人数比例逐年上升。各行业领域较大次生衍生事故起数占事故总起数比例、事故死亡人数占事故死亡总人数比例对比情况分别详见图5、图6。

1.3较大以上次生衍生事故按时段大致呈现正态分布,大多集中发生在5~8月

2012 ~ 2014年各月份较大以上次生衍生事故中,事故起数、死亡人数均居第一位的是5月份,共18起、死亡62人,分别占16. 5% 、15. 6% ; 事故起数、死亡人数均居第二位的是8月份,共15起、死亡54人,分别占13. 8% 、13. 6% 。事故大多集中发生在5 ~ 8月,也就是气温偏高的月份。由于环境温度偏高,生物化学作用加快,容易造成有毒有害气体积聚,由此产生了次生衍生事故的发生条件。2012 ~ 2014年全国工矿商贸较大以上次生衍生事故按事故发生月份分情况分别详见图7、图8。

1.4较大以上次生衍生事故集中多发于华北地区和沿海地区,尤其是内蒙古、河北、河南和辽宁四省(区)

在2012 ~ 2015年6月中,32个省级统计单位中除西藏外均发生过较大以上工矿商贸次生衍生事故。累计发生8起的省份有内蒙古、河北和河南; 发生7起的省份有辽宁; 发生6起的省份有江苏、福建、云南和新疆; 发生5起的省份有山西、浙江、湖南和陕西; 发生3 ~ 4起的省份有安徽、山东、湖北、广东、广西、四川、重庆和青海; 发生1 ~ 2起的省份有北京、天津、吉林、黑龙江、上海、江西、海南、贵州、甘肃和宁夏,其中,黑龙江省发生1起重大事故。累计死亡人数超过25人的省份有内蒙古( 31人) 、河南 ( 28人) 、云南( 27人) 和河北( 26人) 。

1.5发生在有限空间中的较大以上次生衍生事故集中分布在地下有限空间

在各类发生在有限空间中的较大以上次生衍生事故中,事故起数居第一位的是地下有限空间,共78起,占67. 2% ; 地上有限空间事故和密闭设备事故发生起数相同,各19起,各占16. 4% 。死亡人数居第一位的是地下有限空间,死亡288人,占67. 0% ,死亡人数居第二位的地上有限空间,死亡76人,占17. 7% 。2012 ~ 2015年6月全国工矿商贸较大以上次生衍生事故按有限空间分情况详见表1。

如表1所示,各类地下有限空间较大以上次生衍生事故多发地下管道,地下管道较大以上次生衍生事故起数、死亡人数最多,共17起、死亡57人,分别占21. 8% 、19. 8% 。污水池较大以上次生衍生事故共15起、死亡43人,分别占19. 2% 、16. 3% ,三年来变化不大。金属与非金属矿井较大以上次生衍生事故共11起、死亡49人,分别占14. 1% 、17. 0% 。

2次生衍生事故原因分析

2.1一线员工应急培训不到位

随着城镇化步伐的加快,大量外来务工人员从农村转移到城市,高风险行业从业人员日趋复杂且流动性大,企业进行的应急管理培训的普遍性和效果大打折扣,并且限于知识结构和教育背景等因素, 作业人员安全意识淡薄,进一步加大了应急培训教育工作的困难性,导致作业人员缺乏有限空间作业基本应急管理知识和自救互救能力。例如,2012年,云南省丽江市簸箕河煤矿“7·19”中毒事故暴露出企业员工未经应急培训入井作业,不具备辨识作业场所存在的危险因素,以及应急处置和自救互救等能力。

2.2缺少风险辨识和现场处置方案

一些企业尤其是施工企业对作业现场的安全风险没有进行辨识或辨识不到位,更没有开展风险评估,应急预案( 现场处置方案) 缺失或者针对性和实用性不强,甚至从未进行演练,出现事故后不按应急预案进行救援,往往违章指挥。例如,2013年,青海省西宁火车站改造工程“5·24”窒息事故暴露出企业对现场地质结构、周边环境情况掌握不充分,对安全生产风险评估不足,因此未配备有毒、有害气体检测设备和检测人员。2015年,云南省昆明市落雪铜矿发生的“4·25”中毒窒息事故暴露出企业没有按应急救援预案组织救援,盲目施救造成事故扩大。

2.3一线员工应急救援防护装备配备不到位

一些企业没有按照《安全生产法》的要求设置或明确安全生产应急管理机构,配备相应应急管理人员; 安全投入不足,缺少必要的或配备防护能力差的个人防护用品、应急救援装备; 兼职救援队伍水平有待提高,应对处置事故的能力不强,事故发生后, 往往因盲目施救导致伤亡人数扩大。例如,2013年,黑龙江省永盛煤矿发生的“1·29”中毒事故暴露出企业存在入井员工不随身携带自救器、不检查有害气体等问题。2012年,宁夏兴尔泰化工集团公司发生的“11·20”中毒窒息事故暴露出企业员工未能正确选用气体防护设施,救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。

2.4“以包代管”造成企业安全生产主体责任缺失

部分企业对有限空间作业的安全管理重视程度不够,对于有些工程尤其是像地下管道、污水池、发酵池、纸浆池等清理、清淤作业,往往“一包了之”, 未对有限空间作业履行严格审批程序,并督促施工单位严格按照“先通风、再检测、后作业”的原则组织作业。例如,2014年,广西贺州市大田水电站发生的“6·5”窒息事故暴露出企业“层层转包、以包代管”问题突出。

2.5部分中介服务机构把关不严

有的中介服务机构对涉及有限空间建设项目安全设施设计不到位; 安全评价简单粗糙,对于评价报告的审查也不严格,在安全评价中搞“变通”; 监理单位安全管理责任不落实,把关不严。例如,2015年,山西晋城市瑞兴化工公司发生的“5·16”中毒事故暴露出企业设计存在缺陷,冷却池外墙高出地面两米多,地面人员难以了解冷却池内险情,当通过楼梯爬上冷却池后已身处险境。

2.6应急管理法规标准不健全

很多行业应急救援物资配备缺乏应有的标准。 应急管理法规体系有待完善。同时,部分地区对有限空间作业的安全监管工作重视不够,存在监管力量薄弱、监管不到位的问题。例如,2012年,云南丽江市簸箕河煤矿发生的“7·19”中毒事故暴露出宁蒗县国土资源局监管工作不到位,西川乡人民政府未按县政府要求设置专职安监站,安全监管力量不足,监管针对性不强。

3对策建议

3.1加强科学施救宣传教育和应急管理培训

一是选取地下管网、污水池清淤等非常典型的次生衍生事故多发的作业,制作电视宣传片、有限空间作业安全公益广告,并在媒体和企业中播放。二是建立健全适应企业自身发展的应急培训制度,保障培训经费,严格培训程序、培训时间、培训考核等环节。对于无法进行自主培训的企业,要与具有相应条件的培训机构联合培训,确保企业安全生产管理人员和一线作业人员接受科学规范的应急培训。 三是企业要根据生产实际和工艺流程,明确各岗位所需共性的和特有的应急知识和操作技能。四是企业要分析本单位员工的群体特性,编写科学实用、简单易懂的应急培训读本,采取多种方式方法,充分调动员工参加培训的积极性。五是加大企业安全生产管理人员和一线作业人员的应急技能考核力度。实行应急技能考核结果与员工绩效挂钩,建立健全企业安全生产管理人员和一线作业人员应急培训档案,实行企业与员工双向盖章、签字管理。企业要定期开展内部应急培训工作的检查。

3.2开展风险评估和应急能力评估

一是指导企业开展危险有害因素辨识,分类汇总作业过程中尤其是有限空间作业的危险有害因素。二是开展风险评估。针对目前企业尤其是中小企业有限空间事故应急预案编制中普遍存在的安全生产危险有害因素辨识缺失或不到位、风险评估不到位的现状,拟在部分省、市( 区) ,以及中央企业开展安全生产风险辨识标准化数字化体系建设试点, 从根本上解决应急预案针对性不强、实用性不够和可操作性差的问题。三是开展企业应急能力评估, 提出应急能力评估的方法和程序,组织开展评估工作。

3.3在优化预案的基础上推行应急处置卡

一是不断优化有限空间事故应急预案尤其是现场处置方案,通过推动应急预案“专业化、简明化、 卡片化”,实现应急预案科学、简明、易记、好用。二是在有限空间事故应急预案及现场处置方案的基础上编制应急处置卡,一种用以展现现场处置方案或其要点,另一种则用以展现企业不同层级应急组织机构功能组,以及负责人在事故处置的应急响应、后期处置中所采取的行动措施[13]。三是组织开展各种形式的有限空间事故应急演练,尤其把有限空间作业安全作为“安全生产月”活动中应急预案演练的一项重要内容,提高从业人员应对处置有限空间作业事故能力,防范类似事故发生。

3.4加强有限空间作业安全管理

一是要在摸清本企业有限空间情况,并建立管理台账,建立健全有限空间作业安全管理规章制度和操作规程的基础上,必须严格实行作业审批制度, 严禁擅自进入有限空间作业。二是必须做到“先通风、再检测、后作业”。必须采取通风措施,保持空气流通; 必须对有限空间的氧浓度、有毒有害气体浓度等进行检测,检测结果合格后,方可作业。严禁通风、检测不合格作业。三是必须加大应急救援投入, 配备应急救援装备、器材、设备尤其是个人防中毒窒息等防护用品并做好保养维护,严禁无防护监护措施作业。四是将有限空间作业发包给其他单位实施的,要建立有限空间作业发包管理制度,严格审查承包单位的安全生产条件,要进行安全交底,与承包单位签订专门的安全生产管理协议,并对作业安全负主体责任。存在多个承包方时,企业应当对承包方的安全生产工作进行统一协调、管理。

3.5加强企业有限空间作业安全监管

一是加快制定完善应急管理法律法规标准体系。加快制定《安全生产应急管理条例》。逐步制定完善不同行业应急救援装备配备标准。二是加强针对重点时段、重点地区、重点行业的监管。要按照因施救不当导致损失扩大事故发生的季节性、地区性、行业性规律特点,适时下发通知、通报,督促、提醒相关企业加强安全管理,防范次生衍生事故的发生。三是开展安全生产应急管理专项检查。通过专项检查,督促各级政府和企业尤其是中小微企业进一步加强应急管理工作。四是不断深化有限空间作业专项治理。针对有限空间作业的危险特点和目前安全管理中存在的薄弱环节和问题,尤其是今年以来发生的山西阳城“5·16”中毒事故、湖南常德“8 ·28”中毒事故等次生衍生事故,有必要不断深化有限空间作业专项治理。同时,加强对安全评价、设计、监理等中介服务机构的监督管理。从源头上采取防范措施,坚决治理纠正有限空间作业违规违章行为,督促企业加强有限空间作业安全管理。

摘要：通过对2012~2015年6月全国工矿商贸行业发生的较大以上次生衍生事故行业分布、地域分布、时段分布、空间分布等特征的分析,归纳总结了次生衍生事故发生的规律和特点,根据事故致因理论,对次生衍生事故原因进行了分析,并提出对策措施,为降低工矿商贸次生衍生事故发生率、减少人员伤亡提供理论支撑。