肾上腺肿瘤切除术（精选9篇）
肾上腺肿瘤切除术 篇1
自1992年Gagner等首次报道经腹腔镜切除肾上腺肿瘤成功以来, 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术迅速成为治疗肾上腺良性病变的金标准。做好术前、术后的治疗与护理对提高手术成功率, 减少并发症和死亡率极为重要[1]。我院于2006年8月至2009年8月采用腹腔镜手术治疗肾上腺疾病38例, 取得较好疗效, 现报告如下。
1 临床资料
2006年8月一2009年12月我院共收治肾上腺肿瘤行腹腔镜手术病人38例, 男28例, 女l0例。最大年龄62岁, 最小年龄38岁, 平均49.5岁。左侧18例, 右侧20例。嗜铬细胞瘤3例, 原发性醛固酮增多症20例, 皮质醇症5例, 肾上腺节细胞神经瘤1例, 无功能腺瘤9例。
2 术前护理
安排住院床位时尽量选择一个安静、清洁、光线适宜的环境。让患者及家属了解腹腔镜下手术的方法、优点和可能会发生的并发症及其防治。详细解答患者提出的各种问题。通过对疾病知识及手术过程的宣教, 消除其焦虑、恐惧心理, 增强其对手术治疗的信心, 以良好的心理状态配合手术治疗。醛固酮增多症病人要纠正水电解质紊乱, 给予低钠、高钾饮食。皮质醇增多症病人要了解有无类固醇性糖尿病及低血钾的变化, 防止体位性低血压, 告诉病人起床或站起时要慢, 以防摔倒, 避免挤压患部, 防止高血压危象[2]。此外尚需保持病人皮肤及会阴部清洁卫生。
3 术中护理
3.1 一般护理病人人室后即与病人沟通, 消除其紧张情绪。
建立静脉通道, 保持其通畅、无渗漏。协助麻醉师做好气管插管、静脉全身麻醉等工作, 并做好合理的体位摆放。协助连接各种管道。保持人工气腹压为l2~14 mm Hg。严密监测心率、血压、体温、尿量、水电解质及酸碱度变化。根据血压、中心静脉压、出血量及病人病情补充液体, 术中血压控制在160/100 mm Hg以下。由于摘除肿瘤体内肾上腺素物质迅速减少, 周围血管扩张, 可出现血压骤降, 需加快补液速度并用药物升压。严密观察气道压及CO2分压, 注意防止气胸及CO2蓄积。密切观察有无肺水肿及急性心衰[3]
3.2 手术方法及护理配合气管内麻醉, 侧卧位, 腋中线髂嵴上2 cm处切口1.
5 cm, 钝性分离腹膜后间隙, 置入气囊并扩张, 置入10mm Trocar充入CO2, 气压12~14mm Hg, 直视下分别于腋前线肋缘下1 cm置入5 mm Trocar, 肋脊角置入10 mm Trocar。用超声刀锐性分离腹膜、Gerota筋膜外的脂肪组织及肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙, 向上分离至膈肌, 直至找到肾上腺或肿瘤的前表面为止。分离位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间, 钳持肾上极脂肪, 紧贴肾上极表面向内上方而后转至肾上极的内下方。切除肾上腺。洗手护士要熟悉器械的名称、使用方法和手术步骤, 随时保证每一件器械的良好使用状态, 及时清理掉电凝钩及双极电凝上的焦痂, 用碘伏纱块擦拭腹腔镜头, 保持腹腔镜的清晰度。做到主动、快捷的配合手术。巡回护士要熟练掌握各设备仪器的性能、使用步骤和连接方式, 确保其无故障。
4 术后护理
4.1 术后一般护理搬动病人时应小心轻稳, 全麻初醒去枕平卧, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 给予心电监护。
记录24 h出入量。妥善放置、固定引流管, 保持引流通畅, 避免扭曲脱落, 观察引流量性质、量, 如有异常, 及时报告医师。术后48 h内每2~4 h严密观察病人生命体征变化。持续或间断低流量吸氧, 使血氧饱和度维持在90%以上, 因后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术需要在腹膜后间隙高压注入CO2气体, 术后病人会出现类似呼吸性酸中毒症状, 所以需要保证正常的肺换气功能, 促进CO2从肺中排出。
4.2 术后并发症预防 (1) 原发性醛固酮增多症病人术后早期会有多尿现象, 所以要观察、记录尿量, 防止出现水电解质失衡;
(2) 嗜铬细胞瘤病人要密切注意肾上腺危象, 危象一旦发生, 可因心血管功能衰竭而突然死亡, 因此需防止血压出现大的波动[4]; (3) 术后病人取仰卧位, 小腿抬高150, 按摩双下肢, 以防皮下气肿及血栓形成; (4) 预防肺炎及肺不张的发生。要定时帮病人翻身拍背, 协助排痰, 鼓励其早期离床活动。
5 结果
全部手术获得成功。术后1 d可进食并下床活动, 平均住院5 d。本组无手术死亡, 术中无肝胆、脾肾、肠管等脏器损伤, 术后无出血、感染等并发症。
6 体会
虽然微创技术已逐渐被广泛应用, 但还有很多病人对这种手术缺乏了解, 对其持怀疑甚至恐惧心理, 为此, 我们必须给病人讲解微创技术知识, 使其接受并配合手术。术前需访视患者, 了解病情, 主动、热情与患者沟通并详细讲解腹腔镜手术的特点, 取得患者的信任及配合。术中台上台下默契配合及患者的监护是手术顺利的重要保证, 由于手术在内窥镜下操作, 切口小、术腔深、术野小, 手术难度较大。手术顺利与否与护士的密切配合有关。术中巡回护士要熟练掌握各设备仪器的性能、使用步骤和连接方式, 确保其无故障;器械护士要熟悉器械的名称、使用方法和手术步骤, 做到主动、快捷的配合手术。术中密切观察病人生命体征变化, 尤其是血压的变化, 并保证静脉输液通畅。准备好开放手术器械, 如有术中损伤大血管难于止血或难于意料的情况发生时, 需要改开放手术。术后密切的观察和并发症的防治也是手术成功不可或缺的关键之一。
摘要：目的 探讨经腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的围手术期护理。方法 选择肾上腺肿瘤患者38例, 行经腹腔镜肾上腺切除术。做好各项护理术前准备, 术中熟练配合, 术后严密观察并做好并发症的护理。鼓励患者进行早期功能锻炼, 并正确指导饮食。结果 全部手术获得成功。术后1d可进食并下床活动, 平均住院5d。本组无手术死亡, 术中无肝胆、脾肾、肠管等脏器损伤, 术后无出血、感染等并发症。结论 经腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术安全可靠。术前积极准备, 术中熟练配合、术后严密观察是护理成功的关键。
关键词：腹腔镜,肾上腺切除术,围手术期,护理
参考文献
[1]付秀荣.后腹腔镜肾上腺瘤切除术的配合体会[J].山西医科大学学报, 2005, 10 (2) :117.
[2]王志娟, 刘光菊, 陈洪波.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除围手术期护理[J].中国误诊学杂志, 2007, 12 (29) :7086.
[3]李梦樱.夕科护理学.人民卫生出版社, 2003:389-390.
[4]王艳丽, 任素娟, 李静.腹腔镜治疗肾上腺疾病52例的围手术期护理[J].河南科技大学学报 (医学版) , 2008, 3 (1) :65.
肾上腺肿瘤切除术 篇2
关键词：肾上腺肿瘤；计算机体层技术；多层面重建
中图分类号：R445.2文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）11-774-03
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.11.005
肾上腺组织结构复杂，体积小旦位于腹膜后间隙，与周围器官关系密切。肾上腺肿瘤种类多样，既往文献多为肾上腺腺瘤和非腺瘤鉴别诊断的研究，而对肾上腺腺瘤具体分型研究较少。多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）具有较高的时间、空间及密度分辨率，本文主要是利用MSCT上述特点对常见的几种肾上腺肿瘤的CT特点作进一步探讨。
1 材料与方法
1.1 研究对象本组对象：男性8例，女12例，年龄26～74岁，平均年龄47岁。病程10天到7年不等。为体检或其它疾病影像检查中偶然发现，或刻意排查发现的肾上腺肿瘤。其中以皮质醇增多症表现者2例，高血压病史及内分泌功能紊乱者8例，第二性征异常者1例，腰腹痛6例，无任何症状者3例。
1.2 研究准备使用8号套管针，尽量选择较粗大的前臂外周静脉，静脉穿刺应一次成功，注射方向与静脉回流一致，注射前对比剂须加热至37℃左右。
1.3 扫描及后处理CT检查使用西门子Sensatipn 16层螺旋CT机。扫描前对患者进行呼吸训练，保证各期相扫描均在患者最大吸气幅度下进行。仰卧位扫描，范围从T11椎体上缘至L2椎体下缘。扫描电压130kV，200mA，层厚2.5mm，螺距1.3，其中增强扫描19例；对比剂为碘帕醇80－100ml，使用全自动高压注射器，流速2.5－3ml/s。动脉期注药后25—30s扫描，静脉期60—90s延迟3—5min。对原始图像进行多层面重建（Multi—planner reformation，MPR）、层厚2mm，间隔lmm测量平扫、动脉期、静脉期及延时扫描的正常肾上腺组织和肾上腺肿瘤的CT值。将上述横断面扫描图像传至与之配套的工作站后处理，并行图像重建、观察、测量等数据分析。
1.4 观察及诊断根据各个方位影像数据，按照肾上腺正常解剖，观察其病变情况，包括密度、大小、形态、边缘及周围脏器情况等。
2 结果
肾上腺髓质脂肪瘤2例，肾上腺皮质腺瘤3例，无功能腺瘤6例，神经纤维瘤1例，嗜铬细胞瘤4例，肾上腺皮质增生症1例，转移瘤3例。均为手术病理证实。
2.1 髓质脂肪瘤2例均为左侧；呈椭圆形或不规则形，边界清楚，直径约 3.2~6.1cm。以软组织分为主1例，平扫CT值约23Hu，注入造影剂1min后平均CT值达35Hu，5min后平均CT值30Hu。其内见少量斑点状脂肪密度，CT值约－80HU，一直无明显强化，另1例病灶表现为大部为脂肪成分（图1）：间杂有条状、斑片状及点状软组织密度影，CT值-34—13HU。
2.2 肾上腺皮质腺瘤3例病灶光滑，密度均匀，瘤体直径约1.2—3.4cm（图2A，B），CT值7—14Hu。增强后不均匀强化，增强后1min平均CT值约35Hu，5min后平均CT值约23Hu。
2.3 肾上腺神经纤维瘤1例左侧肾上腺占位呈类圆形结节，边界清晰，大小约10.1—15.4cm，病灶密度不均匀，中央呈片状低密度区，实性部分平扫CT值约23Hu，增强后1minCT值29Hu，5min后CT值25Hu。术后病理显示肿瘤有广泛粘液样变性。
2.4嗜铬细胞瘤4例 单侧3例（左2右1），双侧1例，圆形或者卵圆形，密度均匀2例，CT值25—31Hu，不均匀2例，CT值16—35Hu，大小3.0—9.4cm，较大肿瘤内可见坏死囊变，呈现密度不均匀。增强后呈明显多房强化（图3），1minCT值达66—72Hu，5min后CT值约56Hu左右，类似厚囊壁肿瘤，腔内不规则，病灶中囊变区强化不明显。
2.5 无功能腺瘤6例左侧4例，右侧2例，体检或其他检查无意中发现，单发，类圆形或者圆形。内部密度较低，CT值约10—36Hu，大小约2.3—4.8cm，边缘光整。
2.6 转移瘤3例肺癌转移2例，甲状腺癌转移1例，转移瘤形态不一，单侧或者双侧，直径3.5—11.2cm，内部密度不均匀，CT值7—35Hu，增强后强化程度不一，实质部分CT值有增加。
2.7 肾上腺皮质增生1例双侧肾上腺均匀增大，短径明显大于同层面膈肌角，肾上腺肢体增粗和延长，CT值25Hu。
3 讨论
3.1MSCT薄层图像及MPR对肾上腺占位病灶定位的诊断价值
肾上腺位于腹膜后Gerota筋膜内，右侧肾上腺扁平，呈三角形居多（69％），贴近下腔静脉及肝脏，左恻肾上腺呈逗点状或半月形，贴近胰尾及脾血管。肾上腺皮质按细胞形态分为：球状带、束状带、网状带，依次由外向内排列；肾上腺髓质为嗜铬细胞。有研究显示，平扫 CT值＜ 10 Hu可以鉴别肾上腺腺瘤与非腺瘤，肿瘤的大小也可以帮助判断肿瘤的良恶性。国内苏丹柯[1]认为以肿瘤平扫值≤20 Hu作为诊断肾上腺腺瘤的阈值标准具有敏感性和特异性均较高的优点，肾上腺肿瘤中呈负值表现，对于醛固酮腺瘤的定性诊断具有特别重要的价值，肿瘤内出现负值区的表现可作为诊断醛固酮腺瘤的特异性征象，由于其他类型肿瘤的平扫值范围互相重叠，故平扫值对于醛固酮腺瘤以外的其他类型肿瘤鉴别诊断价值有限。
3.2MSCT多期相扫描对肾上腺肿瘤定性的诊断价值
3.2.1 肾上腺增生肾上腺增生以皮质增生为主，占皮质醇增多症（Cushig Syndrome）的70％左右，CT是目前公认的一种优选的影像学检查方法。（1）双侧肾上腺CT所见“正常”；（2）双侧肾上腺均匀增大，肢体增粗和延长，轮廓饱满，外缘隆凸；（3）结节状增生，是在均匀增大的同时，其一肢或两肢上有局限一个或两个等密度小结节或突起，少数形态正常；（4）少数病例，略高密度结节局限一侧肾上腺或肢体的某一部分；（5）易合并垂体微腺瘤。原发性醛固酮性肾上腺皮质增生，通常为双侧性，儿童少见，也可出现一侧性皮质增生，其形态与Cushing综合征的肾上腺皮质增生不易区别，应结合临床和实验室进一步检查。
3.2.2 肾上腺皮质腺瘤肾上腺腺瘤发生率为2％－9％，（1）多单发且体积较小，直径多在1－3cm之间。（2）绝大部分为功能性肿瘤，非功能性占位病灶只占3 ％，肾上腺功能性腺瘤临床主要表现皮质醇增多症及原发性醛固酮增多症，少数为性变态综合症。（3） CT影像上表现为结节或肿块形，边界清晰，密度均匀，形态规则。（4）其中醛固酮瘤相对较小，一般1cm左右，增强扫描轻度强化。
CT有助于鉴别肾上腺腺瘤和非腺瘤，但仍有多达30％左右的腺瘤与非腺瘤难以鉴别，而MSCT检查成为最有效的检查手段。与分泌皮质醇的肾上腺腺癌鉴别肿瘤的大小和重量对判断良恶性有重要的参考价值，肿瘤直径＞10 cm应警惕恶性的可能性[2]。
3.2.3 嗜铬细胞瘤为肾上腺髓质的嗜铬细胞发生的肿瘤。（1）CT扫描为圆形或者椭圆形，边界清晰，边缘光整，CT值接近软组织密度，部分肿块较大，密度均匀或者不均匀，与肿瘤的大小有关系（2）增强后多有明显实质部分强化，以边缘强化为主。（3）10％异位性，多在交感神经节链走行区，主要为腹主动脉旁。（4）恶性率约10％。（5）双侧发生率约10％，大部分嗜铬细胞瘤为单侧性。（6）少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经纤维瘤，其中大约25％与Hippel—Lindau综合征有关联。
3.2.4 髓质脂肪瘤
肾上腺髓质脂肪瘤是一种无功能的良性肿瘤，组织学上由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织构成。其尸检发现率为0.02％～0.08％[3]。本病的特征性CT征象表现为（1）肾上腺区可见圆形或类圆形的肿块影，有包膜，内有散在分布数量不等的条索状或分隔状较高密度影。（2）肿瘤因成分含量不同而CT值亦不同，一般CT值在—25～110Hu之间，增强扫描后肿块条索状较高密度影略有强化。（3）肿块直径>3cm的20％的病例可见钙化[4]。（4）肿瘤出血与肿瘤的大小有显著的关系，较大的肾上腺髓质脂肪瘤更容易伴有出血[5]。
3.2.5 肾上腺转移瘤肾上腺是转移性肿瘤较常发生的部位之一，其中以肺癌和乳腺癌最常见，其次为肾癌，胰腺癌，胃癌和黑色素瘤等。
CT显示转移灶可分单侧或双侧，后者占50％，有学者搜集病例，双侧转移占42．3％，病灶一般较小，1－3 cm多见，圆形或椭圆形，边界清晰，密度均匀，瘤灶较大，出现坏死，密度可不均匀．一般无钙化，增强呈中等度强化，有时出现边缘强化，无特征性。
总之，肾上腺疾病临床表现缺乏特异性，往往依靠影像检查手段，MSCT多期相扫描及MPR能够提高体积较小肿瘤的检出率，降低诊断的假阳性率，提高肿瘤定位诊断的准确性。功能性肾上腺肿瘤平扫CT扫描特点对于影像诊断价值不大，只有综合分析肾上腺肿瘤各个扫描期相和参数特点，才能对肾上腺肿瘤作出较为准确的定性诊断。因此，MSCT多期相扫描及MPR对功能性肾上腺肿瘤的诊断具有一定临床应用价值。为手术及治疗提供可靠依据，对疾病预后及随访都具有重要意义。
【参考文献】
[1]苏丹柯，谢东，金观桥.肾上腺常见肿瘤的鉴别诊断［J］.实用放射学杂志，2005，21（2）：27209.
[2]陈杰，刘彤华1皮质醇增多症－216例手术切除肾上腺的病理分析[J］.1中华病理学，2000，29（6）：416－420.
[3]Bednarek Tupikowska G，Tupikowski K，Akinpelumi BF.Adrenal myelolipma ［J］.Pol Merkuriusz Lek，2005，18（103）：107－110.
[4]周康荣.腹部CT［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：223.5
肾上腺肿瘤切除术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院泌尿外科2009年9月至2014年9月采用后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术35例, 其中男18例, 女17例。年龄21~66岁, 平均 (41.3±18.6) , 术前经CT诊断, 肿瘤大小为1.5~6.8 cm, 病变位于左侧18例, 右侧17例。术前诊断为嗜铬细胞瘤15例, 皮质腺瘤10例, 无功能腺瘤6例, 转移癌或诊断不明确4例。肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前均给予降压、扩容治疗;原发性醛固酮增多症患者术前纠正水电解质紊乱。皮质醇患者, 手术前日开始补充皮质激素。
1.2手术方法
采用全身麻醉, 气管插管。患者取健侧卧位, 在腋后线12肋缘下取点做1.5 cm的小切口, 逐次切开皮肤、皮下及筋膜, 钝性分离肌肉进入后腹膜腔, 导入自制扩张水囊, 建立后腹膜腔隙。用手指引导于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上方穿刺置入Trocar、腋后线切口置入Trocar, CO2人造气腹, 保持15 mm Hg压力。在辨清“一肌二线三带”的腹腔镜定位标志后, 沿着腰大肌向上依次分离, 剥离Gerota筋膜周围的脂肪层, 直到膈肌。暴露Gerota筋膜, 紧贴肾背面由下向上钝性和锐性分离相结合打开肾周筋膜和脂肪囊, 直到肾上极, 仔细游离肾脏上极腹侧至内侧, 在肾上极脂肪囊内寻找肾上腺肿瘤, 使用超声刀和吸引器游离肿瘤, 如果碰到中央静脉等较粗的血管时用多重钛夹或hem-lock闭合切断, 认真谨慎游离出完整瘤体, 切除肿瘤, 彻底止血, 瘤体取出后经腋前线穿刺孔放置腹膜后引流管, 腹膜后放置硅胶管引流。
2 结果
全部病例手术成功, 手术时间为52~120 min, 平均58 min;术中出血量30~80 ml, 平均45 ml。全部患者术中、术后均未输血, 术后未予镇痛泵。未发生伤口感染、皮下气肿、高碳酸血症等术后并发症。术后病理与术前诊断相符。住院时间4~10 d, 出院时患者均恢复良好。
3 讨论
3.1 后腹腔镜的优点
自1992年Gagner等首次报道腹腔镜肾上腺切除术以来, 该术得以迅速开展, 同时拥有创伤小、出血量少、术后恢复快、切口美观等优点, 逐步成为肾上腺外科治疗的标准术式。笔者体会从后腹腔入路进行手术能直接、快速地进入到术野, 需要分离的组织也相对少, 这比较符合泌尿外科手术的原则, 同时不会受腹腔内其他脏器的干扰, 也可避免肠麻痹和损伤, 腹膜炎等腹腔并发症的发生。
3.2 手术要点
作为术者, 术前一定要仔细阅读CT或MRI, 尽量做到准确定位, 有助于对手术难度、术中肾上腺位置的判断;准确找到肾上腺是手术的关键[2]。手术时沿着腰大肌表面疏松的白色结缔组织, 向上分离到膈肌, 然后打开肾周筋膜、脂肪囊后在肾脏上极内侧可顺利找到肾上腺及其肿瘤。严格摆好侧卧位, 尤其是肥胖患者, 适度的头低脚低以及抬高腰桥有助于腹膜后空间的暴露。术者熟悉手术器械的功能、熟悉解剖部位、术中的操作动作轻柔, 从而避免部分内脏以及血管受到损伤而引起并发症的发生。假如在术中若发生腔静脉或肾蒂大血管损伤或破裂出血, 手术区出血造成解剖关系不清时, 笔者体会应立即采取及时中转开放手术, 辨认清楚各层解剖关系后, 及时找准出血点进行处理, 经验体会不要盲目钳夹和电凝, 以免造成其他器官的损伤[3]。
3.3 术中术后并发症的防治
腹腔镜手术的并发症包括腹膜损伤、肾上腺中央静脉损伤、严重高碳酸血症、伤口感染、腹膜后血肿等[4]。后腹腔镜下肾上腺切除手术的难点是肾上腺静脉的处理技巧, 手术区域暴露一定要符合肾上腺周围解剖特点, 在3个相对无血管解剖层面进行分离, 正确寻找手术中钝、锐性分离结合, 针对条束状结构使用超声刀电切, 如果一旦发生突然出血, 切不要盲目使用钛夹, 特别在靠近腔静脉处, 可用吸引器吸尽, 露出血点, 确认清楚后再用钛夹夹闭止血。笔者体会熟悉解剖关系、不断总结经验教训, 术中耐心、仔细的分离, 是预防周围器官损伤最好的方法。本组未见发生大血管损伤出血、腹腔器官损伤等并发症。
综上所述, 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是治疗肾上腺肿瘤的一种安全、简便的微创手术方法, 对腹腔器官影响小, 具有损伤小、术后恢复快、住院时间短等诸多优点, 可以作为肾上腺良性肿瘤手术的首选方法。
摘要：目的 探讨后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的临床疗效。方法 回顾性分析35例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床资。结果 35例手术成功, 手术时间为50120 min, 平均55 min;术中出血3080 ml, 平均40 ml, 无严重并发症发生。结论 后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、安全、术后恢复快、住院时间短等优点, 可作为肾上腺良性肿瘤手术的首选方法。
关键词：后腹腔镜肾上腺肿瘤,临床疗效
参考文献
[1]邱剑光, 高新.腹腔镜肾上腺解剖学与手术入路研究[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (8) :576-576.
[2]吴大鹏, 宋文斌, 杨志尚, 等.后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除212例临床分析.现代泌尿外科杂志, 2013, 18 (1) :71-72.
[3]周利群, 宋刚, 黄晨, 等.腹腔镜与开放手术切除肾上腺肿瘤的效果分析[J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22 (8) :563-563.
肾上腺肿瘤切除术 篇4
关键词：腹腔镜手术；嗜铬细胞瘤；护理 【中图分类号】RR473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0154-01
嗜铬细胞瘤是机体一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，多见于青壮年，高发年龄为30～50岁，因精神刺激、身体活动、肿瘤挤压等均可引起高血压发作，高者可达200mmHg以上，手术切除是治疗嗜铬细胞瘤最有效的方法。腹腔镜手术具有侵袭性小，避免了腹膜的刺激和肠道的损伤，已成为肾上腺手术治疗的金标准[1]。以下是我科2007年至今6例腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的手术疗效和护理特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料：男性22例，女性24例；平均（46．5±5．1）歲；均为单侧，左侧26例，右侧20例。
1．2 术前准备及手术过程：健侧卧位，麻醉成功后，常规建立并扩大腹膜后间隙。腹腔镜下切除肿瘤，病理检查提示嗜铬细胞瘤。
2结果
46例平均手术时间为（63.1±11.8）min，出血量：（25.1±10.2）m1。术中探查肿瘤时及肿瘤切除后会出现血压的波动，术中病情及生命征平稳。
3 术前护理
术前缓解病人麻醉前的紧张情绪，了解病人高血压情况及治疗情况，重视患者心理情况，解释手术及术后情况，缓解病人紧张情绪，争取配合治疗。同时增加对医护人员信任度，避免因术前高度紧张导致高血压发作。术前降压扩容，由于儿茶酚胺的作用，血管长期处于收缩状态，血压升高而血容量不足,术前的降压扩容是治疗重点[2]。本例患者用酚苄明10mg-15mg，Bid，术前1周补液1500ml至2000ml/天。
4 术中护理
注意血流动力学变化，手术中密切监护病人，积极配合麻醉医生及时采取有效措施，准备好硝普钠、酚妥拉明等药物以控制探查肿瘤时的高血压，以及多巴胺、去甲肾上腺素等预防切除肿瘤后的低血压。保证手术顺利进行。
5 术后护理
①取平卧位，严密观察生命体征，持续心电监护，测血氧饱和度，吸氧，注意血压、脉搏变化，记录24小时出入量。②严格监测中心静脉压，根据CVP来调整输液量和速度[3]，如中心静脉压低，提示血容量不足时，及时输血、输液纠正。保持静脉管路通畅，准确记录24小时尿量，为医师提供补液参考。③同时注意引流管引流液的性状及引流量，血压及血红蛋白持续下降时，提示有活动性内出血，应立即报告医生进行相应处理，必要时需开放性手术止血处理。④监测电解质，警惕腹腔镜术后高碳酸血症，如术后患者出现烦躁、呼吸深慢、面色紫绀，心律不齐等症状，应给予低流量间断性吸氧，以提高血氧分压，及时检测各项生化指标，纠正水电酸碱平衡紊乱。⑤重视肾上腺皮质功能不足的观察，嗜铬细胞瘤生长,可致同侧及对侧肾上腺皮质萎缩,如果术中血压波动，造成肾上腺缺血,术后可能发生肾上腺危象[4]，常表现为血压下降、意识模糊、四肢酸痛，严重者昏迷。术后应在医师指导下给予氢化可的松替代治疗。
6 出院指导
3个月内避免剧烈活动，定期监测血压。酌情补充肾上腺皮质类固醇，警惕肾上腺功能不全的征象，术后复查超声及CT。参考文献
[1] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社,2004.166.
[2] 于丽,冯国彦,邹海宁.腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术的护理配合腹腔镜外科杂志[J],2009,14(10):744-745.
[3] 陈冬梅.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的护理体会.中华全科医学[J],2011,9(4):658-660.
[4] 冯艳.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的围手术期护理.实用临床医药杂志[J],2010,14(20):14-15.
肾上腺肿瘤切除术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月~2014年11月, 本院应用腹腔镜手术治疗肾上腺皮质醇增多症29例, 肾上腺嗜铬细胞瘤15例, 醛固酮增多症5例, 无功能腺瘤19例取得良好效果。
1.2 术前护理
1.2.1 心理护理
(1) 帮助患者客观全面地认识腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术, 通过与患者及家属的交流, 取得患者及家属的信任、理解及配合。从而减轻患者的紧张及恐惧心理。使其积极的配合手术治疗。 (2) 介绍同类疾病治疗成功的例子, 让病区内同类手术患者进行现身说法, 使患者对术者充分信任, 从而减轻其焦虑心理。 (3) 教会患者自我放松的方法。 (4) 给予患者精神及心理支持, 增强自信心。 (5) 护士为患者营造一个安静、整洁、舒适的病房环境, 认真做好肾上腺肿瘤疾病知识的讲解, 使患者对疾病知识有充分的了解, 消除其焦虑心理, 使其树立战胜疾病的信心。
1.2.2 营养
(1) 给予高蛋白、高维生素、高钾、低热量的清淡易消化的饮食同时限制钠的摄入量、必要时可口服补充钾。 (2) 根据血糖调整进食的种类与量。 (3) 术前禁食12 h, 禁饮4~6 h。
1.2.3 病情观察
(1) 注意观察皮肤状况并加强护理。 (2) 密切观察血压及血糖、监测血压3次/d, 遵医嘱给予降压药物并观察其疗效及副作用, 做好护理记录。 (3) 注意观察活动情况, 避免碰撞、跌倒、剧烈活动, 防止意外损伤。 (4) 观察精神症状并加强护理。
1.2.4 术前常规准备
(1) 扩充血容量:肾上腺肿瘤的患者, 尤其是肾上腺嗜铬细胞瘤的患者的外周血管长期处于收缩状态, 血容量低, 切除肿瘤或增生的腺体后可引起血压急剧下降, 围手术期不稳定, 术中、术后出现难以纠正的低血容量休克, 升血压药物的应用时间将明显延长, 甚至危及患者的生命, 因此术前应用血浆代用品羟乙基淀粉及补液进行充分扩容可有效的防止术中及术后血压急剧下降。 (2) 术前常规行头孢类抗生素皮试, 术晨遵医嘱带入抗生素准备术中用药。 (3) 协助完善相关术前化验及检查:如血、尿常规、血型、肝功、肾功、血糖、乙肝二对半、输血三项、凝血四项、心电图、胸片、彩超、心脏彩超、三维增强CT或MRI。 (4) 给予清洁肠道准备与皮肤准备, 备皮时应加强脐部的清洁消毒, 因为它是腹部的最脏部位, 而腹腔镜手术进路多在脐部附近, 故术前备皮应用棉签沾甘油清洁脐部污垢, 保证脐内皮肤完好无损, 向患者讲解其目的及意义, 使其配合。 (5) 术晨更换清洁病号服。 (6) 术前1 d建立静脉通路, 手术当日病房护士与手术室人员进行患者、腕带、药物及影像资料及病房与手术室对接单签字后送入手术室。
1.3 术后护理
1.3.1 外科术后护理常规
(1) 按全身麻醉术后护理常规护理给予持续低流量吸氧2 L/min;持续多功能监护;床档保护防坠床;严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。 (2) 伤口观察及护理密切观察患者的伤口敷料有无渗血及渗液, 观察腰腹部体征, 有无腰痛腰胀等。
1.3.2 各种管道的观察及护理
(1) 保持静脉输液通畅, 静脉留置针妥善固定, 观察穿刺部位的皮肤有无红、肿、热、痛等症状, 防止药液外渗, 注意观察用药的效果及不良反应, 防止发生静脉炎。 (2) 留置尿管期间注意保持尿管通畅, 防止尿管弯曲、受压及脱落等, 2次/d尿道外口护理, 每日更换无菌引流袋1次, 患者卧床期间, 尿袋应低于床水平以下, 离床活动时应低于膝盖水平以下, 以防逆行感染。 (3) 腹膜后引流管接无菌引流袋固定引流通畅, 每日定时挤捏引流管, 防止引流管弯曲、受压、打折, 每日待医生查房后更换无菌引流袋1次, 妥善固定引流管, 各班检查引流管安置的长度, 告知患者及家属术后留置引流管的重要性, 切勿拖、拉、拽防止引流管脱出或自行拔出。同时密切观察引流液的颜色、性质及量;若1 h内引流液>100 ml且颜色呈鲜红色, 同时伴有血压下降、心率增快, 甚至出现休克症状, 应及时通知医生, 给予止血、补液药物, 必要时手术止血。引流管一般于术后5~7 d拔除。
1.4 饮食护理
手术当天至肛门排气前禁食、禁水。肛门排气后, 可进流食, 若无腹胀、腹痛等不适, 可逐步过渡至半流食, 禁食牛奶、豆浆、果汁、鸡蛋、糖果等易产气的食物。宜进食低热量、低糖、高蛋白、高钾、低钠、营养丰富、容易消化的食物, 注意营养丰富, 忌生冷、产气、刺激性食物。1.5
1.5体位与活动
(1) 全身麻醉清醒前去枕平卧位, 头偏向一侧, 防止麻醉引起呕吐导致坠积性肺炎。 (2) 全身麻醉清醒后手术当日取平卧位或6 h后可取侧卧位。 (3) 术后第1~2天取平卧位、侧卧位、半卧位, 适当增加床上活动, 以促进肠蠕动, 利于排气。建议术后第2天不排气者, 可口服四磨汤, 收到很好的效果。 (4) 术后第3~4天, 半卧位为主, 可床上坐起、脚搭床边活动, 防止突然起床活动引起体位性低血压。然后可在搀扶下离床活动, 并逐渐增加活动量。
2 并发症的处理及护理
2.1 肾上腺危象
24~48 h如患者出现软弱无力、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状, 应警惕肾上腺危象的发生。应立即报告医生及早判断。术后24~48 h内不宜搬动及改变卧位, 待患者心率、血压平稳后允许其床上活动。
2.2 出血
伤口敷料处渗血, 引流液颜色鲜红并引流量每小时>100 ml, 同时患者面色苍白, 发生血压下降、心慌气短、心率加快、烦躁不安等休克现象, 提示可能出血, 应立即通知医生及时给予输血、输液或血浆代用品, 同时遵医嘱给予止血药治疗, 并做好二次手术准备。
2.3 皮下气肿
腹腔镜手术采用二氧化碳气体充盈腹腔, 手术过程中应用的二氧化碳在放气时放不完全, 向皮下组织扩散, 形成气肿, 手触摸皮肤有握雪感或捻发音, 一般少量气体可自行吸收, 多无症状。
2.4 高碳酸血症
术后应严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸深快等酸中毒症状。给予持续低流量吸氧2 L/min, 提高血氧分压, 促进二氧化碳气体排出。
3 结果
68例手术均获成功, 无护理并发症发生, 均治愈出院。
4 出院指导
4.1 饮食
饮食规律, 宜进低热量、低糖、高蛋白、营养丰富容易消化食物, 防止水、电解质失调。
4.2 活动
根据体力, 适当活动, 预防跌倒。
4.3 复查
术后定期门诊随访, 检查肝功能、血常规等, 术后每3个月复查1次, 6个月后每6个月复查1次。
摘要：目的 探讨腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的围手术期护理。方法 68例实施腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除手术的患者在完善精心的术前护理的基础上, 做好患者的心理护理及健康宣教, 术后密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化, 保持留置尿管及腹膜后引流管固定引流通畅, 加强基础护理及术后饮食及活动指导。结果 68例患者手术均获成功, 无护理并发症发生, 均治愈出院。结论 腹腔镜手术创伤小, 并发症少, 术后疼痛轻、恢复快, 住院时间短等优点, 除了有医师的先进技术以外, 护理工作者不断学习和掌握新技术及新业务, 更好的配合医生做好围手术期各项护理工作, 从而为患者提供优质的护理服务是手术成功的重要保证。
肾上腺肿瘤切除术 篇6
关键词：腹腔镜术,后腹膜腔,肾上腺肿瘤
后腹腔镜手术在GAUR等人[1]于1992年提出建立腹膜后人工腔隙的技术, 并将其应用于肾脏手术以后, 在泌尿外科手术领域得到很大发展和应用。因泌尿系的解剖学特点, 使经腹膜后行腹腔镜手术这一方法更为普遍。腹腔镜手术是近10余年在外科界兴起的一项新技术, 因其微创的特点, 在临床应用中日益显示出其独特的优势。我科2010年3月至2011年4月利用该种手术治愈肾上腺肿瘤12例, 疗效显著, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自2010年3月至2011年4月我院收治的肾上腺肿瘤患者12例, 其中男4例、女8例;年龄16～47岁, 平均33.7岁。其中有5例醛固酮腺瘤患者, 均出现高血压及低血钾的临床疾病, 并有神经肌肉功能障碍;有6例是皮质醇腺瘤的患者, 其均具有典型皮质醇增多引起的临床症状如多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、高血压等, 体征及辅助检查符合诊断;有1例是嗜铬细胞瘤患者, 进行了2周的术前准备, 已经确诊, 肿瘤直径3.2cm。根据临床症状、体征、辅助检查如MRI、B超、肾上腺静脉造影等结果等, 12例均为肾上腺腺瘤患者, 且病灶为右侧5例、左侧7例, 且CT检查未提示有垂体占位, 均符合入组标准。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
在手术前两周开始术前的准备工作, 1例嗜铬细胞瘤患者术前2周开始降压、扩容;6例皮质醇腺瘤症患者于术前2周开始补充皮质激素, 调节代谢紊乱, 纠正并发症;5例醛固酮腺瘤患者给予纠正电解质紊乱, 并检测血压, 调节血压在术前达到正常范围并保持稳定。
1.2.2 手术方法
术中患者采取全身麻醉, 健侧侧卧位, 在腋后线上12肋尖下缘1.5cm处做一个小的横切口1.5cm, 依次切开皮肤及深筋膜, 对肌肉进行钝性分离至腹膜间隙。置入自制水囊, 缓慢注水400-600 mL, 留置3 min后排水去囊, 后腹膜腔隙建立成功后, 置入10mm套管Trocar, 充CO2气体使腹膜腔隙的压力达14mmHg, 置入腹腔镜, 分别在髂前上棘上2cm处及肋弓尖延长线和腋前线的交点处放置两个套管, 右手置10 mm套管, 左手置5 mm套管。先辨认腰大肌、肾周筋膜、膈肌等重要的解剖位置, 然后向上分离至膈肌角后, 再打开肾周筋膜和脂肪囊上部, 游离肾上半部, 内侧达肾门。若脂肪过多可切除, 使视野清楚。在肾内上方脂肪堆中分离并找到肾上腺, 沿边缘及外侧面游离肿瘤, 其连接的大的血管用钛夹夹闭, 防止出血后, 在移除肿瘤, 注意不要损伤包膜, 需逐步游离。若肿瘤与腺体分离困难, 需行全肾上腺切除时, 宜从上角开始游离后上三道钛夹, 切断后提起, 分离内侧面。上钛夹后切断中动脉和肾上腺静脉, 切除整叶。标本放入乳胶袋中经扩大的腹壁通道引出, 留置潘氏引流管, 拔除套管, 缝合切口。
2 结果
经行后腹腔镜术, 12例患者的肾上腺肿瘤均顺利切除, 其中, 3例行单纯腺瘤摘除, 1例肾上腺嗜铬细胞瘤及皮质、髓质增生各4例行肾上腺全切除术。患者出血量少, 约30～100mL, 平均出血量55mL;平均手术时间2h, 术中取出的标本其后进行病理诊断, 亦与术前诊断相符。留置的引流管在1～2d内移除, 术后并未出现严重的并发症。术后患者恢复及住院时间较短 (7～11d) , 平均8.8d。
患者出院后对5例患者进行了为期3～12个月的随访, 其中, 3例原发性醛固酮增多症患者随访3个月, 1例皮质及1例髓质增生患者分别随访8个月、6个月。随访患者术前的临床症状得到明显改善, 血压及血钾都在正常范围内波动, 激素水平也正常, 全身状况良好。
3 讨论
在进行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术前, 先对患者进行评估, 讨论此患者是否合适做此手术, 其判断标准是该术的临床适应症[2], 如:无功能肾上腺瘤、皮质醇腺瘤、原发性醛固酮增多症、肾上腺囊肿及肾上腺偶发肿瘤直径小于6cm的患者。临床发现, 肾上腺恶性肿瘤因瘤体较大, 且其中含有丰富的血供, 术中易出现大出血, 手术风险高, 操作难度大, 不易成功, 所以该病不适合采用此手术。本组有肾上腺嗜铬细胞瘤1例, 我们于术前充分进行了扩容、降压, 而且做好了术中改开放手术的充分准备。由于采取了慎重的措施, 术中病人血压稳定, 无大的波动和出血, 3h完成手术。
由于肾上腺的解剖定位, 位置较深, 使传统的肾上腺开放手术一直成为外科中风险较大的手术。手术具有时间长、难度大等特点, 并在手术过程中易损伤胸膜, 有时会出现由于切口不合适导致肾上腺暴露困难, 手术视野不清晰等。
而后腹腔镜手术克服了开放手术的缺点, 腹腔镜的放大作用使手术过程中的视野更开阔和清晰直观, 是手术操作更加的精确, 更好的暴露出肾上腺, 减少术中的出血和并发症[3]。并且经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的患者在手术时间上, 术中的平均出血量, 术后住院时间, 及并发症上明显的优于传统手术的患者[4]。
在开展此技术之前, 我院也尝试了别的路径进行腹腔镜肾上腺的手术, 就是经腹腔路径, 此方法的优点是解剖标志清楚, 操作空间大, 视野清晰, 可以同时处理双侧病变;虽操作空间大, 但需要四五个通道, 在手术过程都对腹腔内脏器干扰过大, 刺激了腹膜, 并损伤了肠道, 易引起腹膜炎及肠麻痹等危险, 且因为肾上腺的解剖位置, 寻找比较麻烦, 加长了手术时间, 术后胃肠道功能恢复慢。既往有腹腔手术者及感染病史者不采用此手术路径, 我院已弃用该途径经肾上腺手术。
手术采用腹膜后径路, 一个本身泌尿外科医生对从后腹膜腔入路比较熟悉, 可以借助以往的手术经验, 分离肾上腺更直接, 一个是对腹腔脏器干扰小, 无需刺激腹膜, 脏器损伤减小, 一般仅需3个通道, 既往有腹腔内手术及感染等病史者仍能采取此手术径路。但由于操作空间较小, 解剖标志不明显, 加大了手术难度, 对技术有更高的要求。而且由于腹腔镜的放大作用, 使肾上腺中央静脉很好辨认, 钛夹钳扎疗效确切, 腺体更好的摘除而防止大出血的发生, 切除腺体或肿瘤时可根据具体情况变换观察和操作通道, 并可在手术过程中使用超声刀有很好的效果。
虽然后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术有其独特的优势, 但对于患者而言, 还是需要因人而异, 根据肿瘤类型、大小、位置选择适合患者手术方法, 并与医者自身的技术水平和习惯相结合, 大概介绍一下各种手术方式的利弊。首先, 腹腔径路进行手术, 不仅适用于单、双侧肾上腺肿瘤切除, 而且可用于探查病情。优点:空间大、暴露充分。缺点:对腹腔脏器干扰大, 对有腹部手术史、腹部感染等患者不适用。其次, 后腹腔镜术弥补了上述手术的缺点, 不仅适用于单侧肾上腺肿瘤切除, 而且对有腹部手术史、腹部感染患者同样适用。优点:入路离病变部位较近、对腹腔脏器干扰较少、术后恢复较快且并发症少。缺点:手术空间较小、技术要求高、难度大。最后, 传统开放性肾上腺肿瘤切除术多用于肾上腺肿瘤直径超过6cm和肿瘤位置较为隐蔽的肾上腺肿瘤, 但因其创伤大、出血多、患者痛苦大、术后恢复缓慢、切口感染、带来多种严重并发症等缺点, 目前已被腹腔镜手术部分取代。
我们可以在手术过程中尽可能大的建立人工后腔隙, 并把肾筋膜的切口开大一些, 如果出现过多的脂肪组织, 可适当的移除一些脂肪组织, 分离肾上极和肾上腺, 在此基础上再游离肾上腺。
国内外临床研究证实, 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有手术失血量少、住院时间短、患者痛苦轻、术后恢复快且安全有效等优势, 并取得了良好的手术效果。SMITH将腹腔镜下肾上腺切除术与TURP相提并论, 认为是肾上腺手术的金标准, 并认为它代表了泌尿外科手术的发展趋势[5]。
术中出血、腹膜损伤及皮下气肿是后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术主要的临床并发症。本组有2例患者因钳夹肾上腺组织导致术中破裂出血, 经迅速切除肾上腺后, 出血停止。所以, 在分离肾上腺组织时, 不要钳夹肾上腺。此外, 在分离右侧肾上腺时, 应避免下腔静脉及肾血管受到损害, 如有损害要立即缝合, 否则改行开放手术。本组还有3例患者出现皮下气肿 (范围5～8cm) , 2～3d后自行消失, 未进行相关处理, 但要避免发生气胸和纵膈气肿。此外, 在分离肾周筋膜上端时, 将1例患者的腹膜捅破, 发现后即刻用钛夹钳夹腹膜破口处后, 并继续进行手术。
虽然腹腔镜肾上腺切除术在临床上应用不过是近10年的事但其与传统高风险的开放手术比起来, 优点是毋庸质疑的。张旭等[6]将腹腔镜肾上腺切除术与传统的开放手术相比, 发现在手术时间、术中平均出血量、术后恢复时间、并发症发生率等方面前者均优于后者[7]。对于两种路径, 即经腹腔途径和经腹膜后腔途径, 多数学者认为前者对腹腔干扰相对较大, 且术中和术后腹腔内合并症发生率相对高一些;而后腹腔途径则可克服上述缺点, 干扰和损伤较小, 恢复更快且效果优于前者。
后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤改变了过去单一采用的小肿瘤大切口的传统方法, 为手术治疗肾上腺肿瘤开辟了一条新途径。随着腹腔镜器械的不断完善、医生临床经验的积累及技能水平的提高, 腹腔镜手术在泌尿外科必将得到更大的发展及更广泛的应用。
参考文献
[1]郭应禄.泌隶外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社, 2004:141-142.
[2]那彦群, 吴刚, 郝金瑞, 等.泌尿外科腹腔镜手术141例分析[J].中华外科杂志, 1998, 36:143-145.
[3]陆曙炎, 陈建国, 张焕兴, 等.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病 (附23例报告) [J].中华泌尿外科杂志, 1997, 18:110-112.
[4]Takeda M, Go H, Watanabe R, et al.Retroperitoneal laparoscopicadrenalectomy for functioning adrenal tumors:comparison withconventional transperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J], JUrol, 1997, 157:19-23.
[5]Smith CD, Weber CJ, Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy:Newgold standard[J].World J Surg, 1999, 23:389-396.
[6]张旭, 叶章群, 陈忠, 等, 腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志, 2002, 23:332-334
肾上腺肿瘤切除术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
后腹腔镜手术组26例, 男14例, 女12例, 年龄32~59岁, 平均48岁。肿瘤位于左侧11例, 右侧15例。肾上腺肿瘤直径2.3~4.6 cm, 平均3.6 cm。其中肾上腺嗜铬细胞瘤11例, 肾上腺皮质腺瘤11例, 肾上腺囊肿1例, 肾上腺皮质增生2例, 肾上腺皮质癌1例。开放手术组24例, 男13例, 女11例。年龄27~65岁, 平均52岁。肿瘤位于左侧11例, 右侧13例。肾上腺肿瘤直径2.0~5.2 cm, 平均3.5 cm。肾上腺嗜铬细胞瘤11例, 肾上腺皮质腺瘤10例, 肾上腺囊肿1例, 肾上腺皮质增生1例, 肾上腺皮质癌1例。患者术前均经影像学 (CT或MRI等) 定性及定位。两组间在年龄, 性别, 病种及肿瘤大小等方面差异无显著性 (P>0.05) 。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
皮质醇增多症患者给予皮质激素的补充, 嗜铬细胞瘤患者给予α受体阻滞剂降压, 心率快者β受体阻滞剂纠正心率, 术前3天扩容准备, 醛固酮瘤者给予螺内酯, 低钾者给予补钾。
1.2.2 手术方法
后腹腔镜手术路径:全麻, 健侧卧位, 先于腋后线肋沿下作2 cm小切口, 用血管钳分离达腹膜后间隙, 食指进入此间隙推开腹膜、胸膜, 置入自制水囊, 注水500 m L, 留置5 min后排水去囊。于腋前线肋沿下、腋中线线髂嵴上2 cm处做切口, 穿刺置入5 mm, 10 mm Trocar, 再于腋后线肋沿处切口置入10 mm套管Trocar, 巾钳钳夹密闭腹膜后腔, 充CO2气体达12~15 mm Hg, 置人腹腔镜。找到腰大肌, 沿腰大肌往肾上极方向游离, 游离肾脏背侧面, 腹侧面及肾上极。使肾上腺显露并游离大部分肾上腺组织。单纯肾上腺肿瘤切除于欲切断处上钛夹, 超声刀直接切断肾上腺组织, 肾上腺全切除者找到中央静脉后钛夹双重钳夹, 切除肾上腺。用标本袋取出标本。彻底止血, 置橡胶引流管。开放手术组采用全麻, 健侧卧位.头低足低, 升高腰桥。一般经腰部第10或11肋间切口, 依层次进入术野, 剪开肾周筋膜, 在肾上腺区域游离肾上腺肿瘤后进行切除。
1.3 统计方法
统计结果使用SPSS 17.0进行分析。计量指标采用均数±标准差 (Mean±SD) 表示。两组间的均数比较均采用t检验。
2 结果
后腹腔镜手术组的手术时间, 术中出血量, 术后平均出血量, 术后胃肠功能恢复时间, 术后下床活动时间均优于开放手术组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 2组在住院费用上差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
3 讨论
腹腔镜手术入路主要有两条途径:经腹腔途径和经腹膜后腔途径。经腹腔途径有手术空间大, 视野好等优点, 但它的手术范围广、腹腔污染较大、腹腔脏器容易损伤。经腹膜后途径, 直接, 安全, 不需切开后腹膜, 受腹腔内脏器干扰少, 术中腹腔脏器损伤少, 肾脏及肾上腺容易暴露, 术后胃肠功能恢复快, 肠粘连、梗阻等并发症的发生比较少, 尤其适合以前有腹腔手术史者。但它的视野相对狭小, 解剖标志不太清楚, 操作比较复杂[1]。相比而言, 两种手术方式中经腹膜后腔人路对多数泌尿系疾病更合适, 只要手术者技术熟, 此种术式可以减少并发症。由于正常情况下腹膜后间隙填充着肾、肾上腺和脂肪组织, 无明确解剖标志, 充分暴露该间隙对经腹膜后腔途径的成功很重要。对于肥胖患者, 在处理Gerota筋膜切口时应尽可能高并且足够大, 避免在随后的操作中肾周筋膜切缘遮挡手术视野[2]。为减少手术中的出血, 手术中需要注意剥脱肿瘤周围的腹膜外脂肪, 良好暴露肿瘤, 减少血管的误伤[3]。腹腔镜手术适用于各种肾上腺良性肿瘤, 如原发性醛固酮增多症、肾上腺囊肿、无功能肾上腺腺瘤、皮质醇增多症以及直径<6 cm的嗜铬细胞瘤等。肿瘤过大和肾上腺恶性肿瘤相对不适用。因为肾上腺恶性肿瘤包膜薄, 瘤体较大, 操作时容易使肿瘤破裂导致肿瘤的种植转移, 浸润性恶性肿瘤也不容易切除干净, 术后复发率高, 所以腹腔镜治疗恶性肿瘤仅仅限于孤立性转移癌[4]。其它恶性肿瘤使用腹腔镜手术应谨慎。
腹腔镜手术对操作者的技巧和熟练程度要求较高。初学者宜先选择比较容易的病例, 如瘤体较小 (<2 cm) 的原发性醛固酮增多症、瘤体>3 cm的无功能肾上腺腺瘤以及左侧肾上腺手术。大于4 cm嗜铬细胞瘤[5], 术中血压波动范围大、易出血, 手术风险比较大;初学者不宜开展。随着熟练程度的提高, 可以逐步加大难度。
国外学者认为腹腔镜手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复决和并发症少, 是外科手术的发展方向[6]。本研究也发现后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术相比, 手术时间, 术中出血量, 术后平均出血量, 术后胃肠功能恢复时间, 术后下床活动时间均有明显的优势, 但住院费用无明显差异。总之, 后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤是一种安全, 有效的微创手术, 可作为临床治疗肾上腺肿瘤首选的手术方法。
摘要：目的 比较后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的疗效。方法 将26例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者与同期24例开放手术行肾上腺肿瘤切除术患者的一般资料和临床效果进行比较。结果 后腹腔镜手术组的手术时间, 术中出血量, 术后平均出血量, 术后胃肠功能恢复时间, 术后下床活动时间均优于开放手术组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组在住院费用上差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 后腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术与开放手术相比, 创伤小, 术中出血少, 术后恢复时间短。治疗肾上腺肿瘤安全有效, 可以作为临床上行肾上腺肿瘤切除术的首选方法。
关键词：肾上腺肿瘤,后腹腔镜手术,疗效
参考文献
[1]范治璐, 孙伟, 于洋.149例肾上腺肿瘤后腹腔镜与开放手术疗效比较[J].中华内分泌外科杂志, 2011, 5 (1) :43-48.
[2]史彦彬, 杨大强.解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术临床效果观察[J].蚌埠医学院学报, 2011, 36 (2) :166-167.
[3]任春凯, 杨登伦, 乙从亮.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术与开放手术的疗效比较[J].中国肿瘤外科杂志, 2010, 2 (6) :342-344.
[4]庄志明, 郑周达, 许振强, 等.后腹腔镜与开放手术行肾上腺醛固酮瘤切除术的疗效比较 (附56例报告) [J].现代泌尿外科杂志, 2010, 15 (1) :60-61.
[5]许建斌, 杨水华, 陶勇, 等.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术与开放手术的疗效比较[J].中国医药导报, 2010, 2 (4) :12.
肾上腺肿瘤微创摘除术的护理配合 篇8
1 一般资料
本组20例, 其中男8例, 女12例;年龄18～56岁。肾上腺嗜铬细胞瘤7例, 肾上腺皮质分泌糖皮质激素瘤4例, 肾上腺皮质分泌醛固酮瘤4例, 无功能肾上腺腺瘤5例。
2 手术方法
采用气管插管静脉吸入复合全身麻醉, 取健侧卧位, 腋中线髂棘上3 cm处切开皮肤钝性分离肌层及腰背筋膜, 放入水囊充水500～1000 ml以增大腹膜间隙。植入12 mm套及监视镜;注入CO2气体维持气腹。于腋前线和腋后线肋缘下穿刺两点, 用于放电刀、分离钳、吸引器、铁夹钳等器械。切开肾周筋膜后在肾上极内侧找到瘤体和肾上腺进行分离、切除、取出。中央静脉和稍大的血管用钛夹或丝线结扎处理, 小血管和淋巴管用电灼处理。检查手术野无出血后, 冲洗伤口, 放置引流管, 解除气腹, 缝合切口。妥善包扎伤口, 将患者平卧, 待患者清醒后送回病房。
3 讨论
3.1 术前准备
护理人员与麻醉医师、手术医师共同参加术前讨论, 根据分泌激素不同造成的病理生理功能紊乱制定麻醉、手术方案, 充分估计术中可能出现的并发症及抢救措施。手术前到病房访视患者, 讲解腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点, 消除其恐惧心理及紧张情绪。
3.2 患者的准备
肾上腺嗜铬细胞瘤患者, 由于血管紧张度过高造成小动脉痉挛, 呈现持续性高血压伴有阵发性加剧以及代谢改变。应特别注意由此引起的血容量减少及继发心肌劳损、冠状动脉供血不足、脑血管、肾脏功能的改变等。术前准备的原则是应用α-受体阻滞剂降低外周小动脉的阻力、扩张血管床, 输血、输液补充由于血管阻力增加而引起的血容量不足, 改善高血压引起的其他器官损害。皮质醇增多症糖皮质激素分泌过多, 表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力。患者多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、多毛、痤疮等。由于代谢及电解质紊乱, 对麻醉手术耐受性差。术前准备的原则为纠正机体的代谢紊乱、治疗并发症, 提高对麻醉手术耐受性。 原发性醛固酮增多症水钠潴留、血容量增加, 引起血压增高。早期仅有高血压无低血钾;随着病情进展在高血压的基础上出现血钾轻度下降或呈间歇性低血钾, 晚期出现严重低血钾甚至肌肉麻痹。术前准备的原则是纠正低血钾引起的神经肌肉功能障碍, 心肌肥厚诱发的心肌缺血, 低血钾引起的心律失常、心肌纤维化和心力衰竭、糖耐量异常等。
3.3 术中护理
3.3.1 腹腔镜和开放性器械准备
仪器设备状态好坏直接影响手术效果, 术前应将所需设备安置到位, 包括监视器、摄像机、冷光源、气腹机、高频电刀、冲洗吸引器, 腹腔镜基本手术器械爪钳、钛夹钳、分离钳、窥镜等;精心调试, 确保性能良好。正确连接仪器设备, 调至功能状态, 保证仪器的正常使用。腹腔镜手术中随时都有发生手术失败的可能性, 还要准备好一套开放性手术器械。
3.3.2 巡回护士配合
3.3.2.1 手术前准备
患者进入手术室后, 热情接待和给予安慰, 询问术前晚睡眠情况, 注意遮盖及保暖。建立多条静脉通路, 行中心静脉置管用于快速输血、输液和监测中心静脉压。配合麻醉师实施麻醉。麻醉成功后, 将患者健侧卧位, 充分暴露手术野并注意使其舒适, 固定好手术体位。在整个操作过程中, 动作要轻柔, 减少刺激, 避免血压升高。将监视器摆在手术床前端, 调整好角度, 便于术者观看。密切观察手术进程, 及时准备台上所需物品。
3.3.2.2 急救药品准备
准备必要的抢救药品如降压药酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油, 升压药去甲肾上腺素、间羟胺;β-受体阻滞药艾司洛尔;肾上腺皮质激素氢化可的松等。
3.3.2.3 术中严密观察病情, 随时调整药物用量
注意体位的安置是否恰当, 由于肾脏体位本身容易受压, 加之全身麻醉, 巡回护士在术中要观察患者肢体的颜色、温度, 以判断肢体受压情况, 及时调整体位, 皮质醇增多症肥胖的患者更需注意此点。术中密切观察血压, 在全麻诱导、气管插管、切皮肤、生理盐水扩张, 特别是手术分离时儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、醛固酮的大量分泌可使交感神经活性升高, 血压可能会急剧升高、心率增快;可在麻醉师指导下用酚妥拉明或硝普钠静脉注射泵泵入, 视血压程度调节泵入速度。降压不理想或心率快者可静注普萘洛尔, 心率失常者静注利多卡因, 保持血流动力学稳定。肿瘤血管被阻断后因儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、醛固酮的降低引起外周血管张力降低而出现血压下降, 在原有血容量不足、心脏代偿功能不全、麻醉影响、肾上腺素受体阻滞药的作用下机体不能代偿, 会出现严重低血压等循环紊乱, 此时可用去甲肾上腺素或间羟胺等α-受体兴奋剂静脉注射泵泵入, 同时加快输液、输血速度以增加血管内容量, 使血压恢复正常范围。出现顽固性低血压时静脉注射氢化可的松补充肾上腺皮质激素和高渗葡萄糖注射液纠正低血糖常可使血压恢复正常。
3.4 术后护理
3.4.1 术后要注意CO2蓄积, 防止高碳酸血症的发生, 可进行过度换气处理;警惕手术时受气腹及体位等影响, 静脉血发生瘀滞而致静脉血栓形成。
3.4.2 腹腔镜器械精密贵重, 清洗时要按照腹腔镜器械清洗流程进行清洗, 要特别注意保管好镜头, 用后清洗干净立即装入专用盒子, 以防撞击、碰刮伤。
4 小结
腹腔镜下实施肾上腺肿瘤切除手术具有创伤小、手术时间短、手术中出血量少、术后疼痛轻、恢复快等优点, 与开放的肾上腺手术相比, 更容易为患者所接受。但是腹腔镜肾上腺手术也存在一些并发症, 由于操作空间小, 出血时难以迅速有效止血, 对操作技术要求更高, 手术室护士首先要熟练掌握腹腔镜特殊器械的使用方法和操作技巧, 具有扎实的基础理论知识和娴熟的操作技能是手术顺利进行的重要条件。
参考文献
[1]刘建华.腹腔镜输卵管吻合术.中国实用妇科与产科杂志, 2009, (01) :32-33.
肾上腺肿瘤切除术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年4月~2015年4月本院60例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者, 随机分为对照组和观察组, 每组30例。对照组男20例, 女10例, 年龄32~65岁, 平均年龄 (48.8±5.4) 岁;其中8例嗜铬细胞瘤, 9例皮质醇腺瘤, 8例醛固酮腺瘤, 5例肾上腺囊肿。观察组男19例, 女11例, 年龄31~64岁, 平均年龄 (49.4±4.9) 岁;其中7例嗜铬细胞瘤, 8例皮质醇腺瘤, 10例醛固酮腺瘤, 5例肾上腺囊肿。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 护理方法
对照组行常规护理, 主要包括日常巡视、病情观察与监测、心理疏导、切口与引流管管理。观察组在对照组基础上实施综合性护理方法, 包括:①心理护理。手术治疗属于一种严重心理应激事件, 对患者心理状况产生不同程度的冲击, 所以应综合评价患者心理特点以及情绪状态, 认真分析治疗期间患者可能产生的一些心理问题, 制定相应的预防措施, 以缓解心理应激状态, 使之保持积极心态配合治疗[2]。②并发症护理和预防。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者术中以及术后可能发生出血、急性肺水肿、腹痛、腹胀、肾上腺危象、酸中毒、皮下气肿以及高碳酸血症等并发症[3], 医护人员对此要有充分的认识, 护理期间应加强病情观察, 及时处理并发症并做好相应的预防, 以减少相关并发症的出现, 促进患者康复。并发症:a.酸中毒以及高碳酸血症:患者在术中和术后经微循环大量吸入二氧化碳, 从而引发酸中毒或者高碳酸血症, 因此护理人员应对患者呼吸状况展开严密观察, 并通过血气监测, 一旦发现异常应及时治疗;b.皮下气肿:作为腹腔镜术后并发症中发生率最高的一种并发症, 皮下气肿症状通常较为轻微, 术后5 d一般即可自行吸收, 但医护人员仍需要仔细说明, 防止患者产生过激反应;c.胸背部疼痛:经过微循环进入体内的二氧化碳变位碳酸, 导致胸背部疼痛, 患者疼痛阈值也随之降低。医护人员应做好对症处理, 改善患者舒适度;d.出血:医护人员应在术中做好止血操作, 并在术后对患者切口情况予以密切观察, 做好各项生命体征监测, 一旦出现术后出血应及时抢救处理;e.肾上腺危象。其症状包括血压下降、呼吸急促、四肢麻木、胸闷心悸、嗜睡、厌食腹痛、四肢麻木以及恶心呕吐等, 一旦出现上述症状临床应考虑可能为肾上腺危象[4], 应做好对症处理。
1.3 观察指标
观察两组焦虑、抑郁评分及并发症发生率, 分别采用SAS及SDS评估两组焦虑和抑郁[5,6]状况。SAS评分标准:50~59分为轻度焦虑, 60~69分为中度焦虑, ≥70分为重度焦虑。SDS评分标准:53~62分为轻度抑郁, 63~72分为中度抑郁, >72分为重度抑郁。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理前后SAS、SDS评分对比
两组患者护理后SAS、SDS评分均明显低于护理前, 且观察组评分低于对照组 (P<0.05) 。见表1。
注:与护理前对比, aP<0.05;与对照组对比, bP<0.05
2.2 两组患者并发症发生率对比
对照组围手术期并发症发生率为20.0% (6/30) , 观察组并发症发生率为3.3% (1/30) , 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
当前, 民众对于医疗卫生服务水平的要求逐步提升, 强化服务意识、积极改善护理服务水平成为当前医疗护理工作者应重视的课题。综合性护理方法是优质护理服务理念的切实体现, 其目的在于巩固治疗效果。护理前应结合患者个体情况 (如身体状况、病情发展近况、精神状态以及治疗效果等) 来制定相应的护理方案, 全面评估围手术期可能发生的问题, 通过全面有效的护理防控手段加以纠正和预防[7]。
本次研究对观察组患者实施综合护理方法, 包括:①围手术期加强病情观察与护理, 充分评估可能发生的问题, 给出预见性、针对性的防范与处治措施, 改善患者生存质量。②做好心理护理与评估。通过SDS以及SAS评估两组心理状态, 充分关注心理应激反应较为严重的患者, 并采取相应的疏导措施, 缓解心理应激反应, 改善患者依从性。本次研究在术前评估了观察组患者心理状态, 重点监测患者抑郁、焦虑等不良心绪, 采取针对性干预。结果发现, 观察组患者因疾病和治疗方案所收到的心理冲击明显减弱, 因而在围手术期能够保持平稳心态, 其舒适度以及生活质量明显改善。观察组患者出院时的抑郁评分以及焦虑评分明显较对照组更低 (P<0.05) , 提示综合性护理方法对于后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者心理状态的改善效果较满意。③根据患者个体情况分析其发生各类并发症的危险性, 并在护理工作中密切观察, 做好防范护理工作。本次研究中1例患者疑似为肾上腺危象, 及时静脉滴注氢化可的松后症状缓解。医护人员应密切观察患者胸腹部症状与体征, 一旦出现气促、咳嗽以及腹痛等症状应及时联系医师进行处理。本次研究中, 观察组并发症发生率 (3.3%) 明显低于对照组 (20.0%) (P<0.05) , 与金宗兰等[8]研究一致, 表明综合性护理方法可有效减轻后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者并发症, 改善预后。
综上所述, 综合性护理方法有利于改善后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的不良心理状态, 降低并发症发生率, 促进患者康复, 值得推广应用。
摘要：目的 探讨综合性护理方法在后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中的应用效果。方法 60例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者, 随机分为对照组和观察组, 每组30例。对照组实施常规护理, 观察组在对照组基础上实施综合性护理方法。比较两组焦虑、抑郁评分以及并发症发生率。结果 两组患者护理后焦虑自评量表 (SAS) 、抑郁自评量表 (SDS) 评分明显低于护理前, 且观察组评分低于对照组 (P<0.05) 。观察组围手术期并发症发生率为3.3%, 明显低于对照组的20.0% (P<0.05) 。结论 综合性护理方法有利于改善后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的不良心理状态, 降低并发症发生率, 促进患者康复, 值得推广应用。
关键词：肾上腺肿瘤切除术,后腹腔镜,腹膜间隙,综合性护理
参考文献
[1]李洁, 黄春华.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的护理配合.实用医学杂志, 2010, 26 (4) :688-689.
[2]李冬, 王瑞英, 张秀娟, 等.自然腔道单切口腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的护理.护士进修杂志, 2011, 26 (9) :805-806.
[3]高艳君, 宋娅丽, 郭淑云, 等.后腹腔镜与开放手术切除肾上腺肿瘤的效果观察及护理体会.护士进修杂志, 2010, 25 (15) :1424-1425.
[4]李琼琼, 王岩, 崔莹, 等.单孔腹腔镜与后腹腔镜肾上腺切除术后护理的分析与比较.中华现代护理杂志, 2011, 17 (18) :2132-2133.
[5]陈凯燕.8例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后护理体会.齐齐哈尔医学院学报, 2014, 35 (19) :2944-2945.
[6]穆银静, 薛蕾, 张昀杰, 等.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术并发症的防治与护理.护士进修杂志, 2010, 25 (14) :1267-1268.
[7]袁迎霞.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的常见并发症分析及其护理干预效果研究.国际护理学杂志, 2013, 32 (7) :1486-1488.