肾上腺护理（共10篇）
肾上腺护理 篇1
肾上腺肿瘤手术是高难度和高风险手术, 腹腔镜肾上腺手术有良好的治疗效果, 在手术创伤和术后恢复方面优于开放手术。近年本院共施行20例腹腔镜肾上腺肿瘤手术, 取得了满意效果, 将手术配合报告如下。
1 一般资料
本组20例, 其中男8例, 女12例;年龄18～56岁。肾上腺嗜铬细胞瘤7例, 肾上腺皮质分泌糖皮质激素瘤4例, 肾上腺皮质分泌醛固酮瘤4例, 无功能肾上腺腺瘤5例。
2 手术方法
采用气管插管静脉吸入复合全身麻醉, 取健侧卧位, 腋中线髂棘上3 cm处切开皮肤钝性分离肌层及腰背筋膜, 放入水囊充水500～1000 ml以增大腹膜间隙。植入12 mm套及监视镜;注入CO2气体维持气腹。于腋前线和腋后线肋缘下穿刺两点, 用于放电刀、分离钳、吸引器、铁夹钳等器械。切开肾周筋膜后在肾上极内侧找到瘤体和肾上腺进行分离、切除、取出。中央静脉和稍大的血管用钛夹或丝线结扎处理, 小血管和淋巴管用电灼处理。检查手术野无出血后, 冲洗伤口, 放置引流管, 解除气腹, 缝合切口。妥善包扎伤口, 将患者平卧, 待患者清醒后送回病房。
3 讨论
3.1 术前准备
护理人员与麻醉医师、手术医师共同参加术前讨论, 根据分泌激素不同造成的病理生理功能紊乱制定麻醉、手术方案, 充分估计术中可能出现的并发症及抢救措施。手术前到病房访视患者, 讲解腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点, 消除其恐惧心理及紧张情绪。
3.2 患者的准备
肾上腺嗜铬细胞瘤患者, 由于血管紧张度过高造成小动脉痉挛, 呈现持续性高血压伴有阵发性加剧以及代谢改变。应特别注意由此引起的血容量减少及继发心肌劳损、冠状动脉供血不足、脑血管、肾脏功能的改变等。术前准备的原则是应用α-受体阻滞剂降低外周小动脉的阻力、扩张血管床, 输血、输液补充由于血管阻力增加而引起的血容量不足, 改善高血压引起的其他器官损害。皮质醇增多症糖皮质激素分泌过多, 表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力。患者多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、多毛、痤疮等。由于代谢及电解质紊乱, 对麻醉手术耐受性差。术前准备的原则为纠正机体的代谢紊乱、治疗并发症, 提高对麻醉手术耐受性。 原发性醛固酮增多症水钠潴留、血容量增加, 引起血压增高。早期仅有高血压无低血钾;随着病情进展在高血压的基础上出现血钾轻度下降或呈间歇性低血钾, 晚期出现严重低血钾甚至肌肉麻痹。术前准备的原则是纠正低血钾引起的神经肌肉功能障碍, 心肌肥厚诱发的心肌缺血, 低血钾引起的心律失常、心肌纤维化和心力衰竭、糖耐量异常等。
3.3 术中护理
3.3.1 腹腔镜和开放性器械准备
仪器设备状态好坏直接影响手术效果, 术前应将所需设备安置到位, 包括监视器、摄像机、冷光源、气腹机、高频电刀、冲洗吸引器, 腹腔镜基本手术器械爪钳、钛夹钳、分离钳、窥镜等;精心调试, 确保性能良好。正确连接仪器设备, 调至功能状态, 保证仪器的正常使用。腹腔镜手术中随时都有发生手术失败的可能性, 还要准备好一套开放性手术器械。
3.3.2 巡回护士配合
3.3.2.1 手术前准备
患者进入手术室后, 热情接待和给予安慰, 询问术前晚睡眠情况, 注意遮盖及保暖。建立多条静脉通路, 行中心静脉置管用于快速输血、输液和监测中心静脉压。配合麻醉师实施麻醉。麻醉成功后, 将患者健侧卧位, 充分暴露手术野并注意使其舒适, 固定好手术体位。在整个操作过程中, 动作要轻柔, 减少刺激, 避免血压升高。将监视器摆在手术床前端, 调整好角度, 便于术者观看。密切观察手术进程, 及时准备台上所需物品。
3.3.2.2 急救药品准备
准备必要的抢救药品如降压药酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油, 升压药去甲肾上腺素、间羟胺;β-受体阻滞药艾司洛尔;肾上腺皮质激素氢化可的松等。
3.3.2.3 术中严密观察病情, 随时调整药物用量
注意体位的安置是否恰当, 由于肾脏体位本身容易受压, 加之全身麻醉, 巡回护士在术中要观察患者肢体的颜色、温度, 以判断肢体受压情况, 及时调整体位, 皮质醇增多症肥胖的患者更需注意此点。术中密切观察血压, 在全麻诱导、气管插管、切皮肤、生理盐水扩张, 特别是手术分离时儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、醛固酮的大量分泌可使交感神经活性升高, 血压可能会急剧升高、心率增快;可在麻醉师指导下用酚妥拉明或硝普钠静脉注射泵泵入, 视血压程度调节泵入速度。降压不理想或心率快者可静注普萘洛尔, 心率失常者静注利多卡因, 保持血流动力学稳定。肿瘤血管被阻断后因儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、醛固酮的降低引起外周血管张力降低而出现血压下降, 在原有血容量不足、心脏代偿功能不全、麻醉影响、肾上腺素受体阻滞药的作用下机体不能代偿, 会出现严重低血压等循环紊乱, 此时可用去甲肾上腺素或间羟胺等α-受体兴奋剂静脉注射泵泵入, 同时加快输液、输血速度以增加血管内容量, 使血压恢复正常范围。出现顽固性低血压时静脉注射氢化可的松补充肾上腺皮质激素和高渗葡萄糖注射液纠正低血糖常可使血压恢复正常。
3.4 术后护理
3.4.1 术后要注意CO2蓄积, 防止高碳酸血症的发生, 可进行过度换气处理;警惕手术时受气腹及体位等影响, 静脉血发生瘀滞而致静脉血栓形成。
3.4.2 腹腔镜器械精密贵重, 清洗时要按照腹腔镜器械清洗流程进行清洗, 要特别注意保管好镜头, 用后清洗干净立即装入专用盒子, 以防撞击、碰刮伤。
4 小结
腹腔镜下实施肾上腺肿瘤切除手术具有创伤小、手术时间短、手术中出血量少、术后疼痛轻、恢复快等优点, 与开放的肾上腺手术相比, 更容易为患者所接受。但是腹腔镜肾上腺手术也存在一些并发症, 由于操作空间小, 出血时难以迅速有效止血, 对操作技术要求更高, 手术室护士首先要熟练掌握腹腔镜特殊器械的使用方法和操作技巧, 具有扎实的基础理论知识和娴熟的操作技能是手术顺利进行的重要条件。
参考文献
[1]刘建华.腹腔镜输卵管吻合术.中国实用妇科与产科杂志, 2009, (01) :32-33.
[2]王港, 修典荣, 马朝来, 等.腹腔镜胰腺远端切除术26例.中国微创外科杂志, 2009 (01) :5-7.
肾上腺护理 篇2
【关键词】 腹腔镜；肾上腺嗜铬细胞瘤；护理体会
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.360 文章编号：1004-7484（2013）-06-3156-02
肾上腺嗜铬细胞瘤临床上比较少见[1]，随着微创技术的发展，腹腔镜的应用范围的不得扩大，腹腔镜治疗肾部手术取得了良好的临床效果。2012年2月我们收治了1例肾上腺嗜铬细胞瘤患者，应用腹腔镜治疗，并进行了精心护理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年2月我们收治了1例肾上腺嗜铬细胞瘤患者，患者资料：女，31岁，于入院前一月不明原因出现眼睑肿胀，腰部疼痛，遂来我院就诊，在门诊行相关全面检查后以“嗜铬细胞瘤”收住。术前给予降压，扩容支持对症治疗后于2月18日在全麻下行右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。术后病理回报肾上腺嗜铬细胞瘤。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理 由于手术的创伤，患者对手术情况不了解，表现为心理紧张、恐惧和焦虑等，因此，护理人员要详细介绍手术的过程，介绍疾病的治疗方法，向患者说明手术过程的配合方法，从而消除患者顾虑和恐惧的心理，树立战胜疾病的信心。
1.2.2 术中护理 麻醉前，再向患者介绍手术过程，消除患者的各种顾虑，说明手术的注意事项，让患者积极配合。
1.2.3 术后护理 ①保持两条静脉通路，一条用微泵调整药液达到控制血压的目的；另一条用来补充血容量，监测循环功能。②严格监测中心静脉血压，根据中心静脉血压来调整输液的速度和量。③术后24小时严密监测血压。④详细记录24小时尿量，观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考。⑤注意预防水电解质紊乱，按医嘱监测各项生化指标。⑥观察心率、心律、体温的变化术后注意观察伤口有无渗血，及时换药保持切口干燥。饮食以高热量、高维生素、适量的糖类为主[2-3]。特别是在夜间熟睡时采取防护措施，变换体位时应缓慢，以减少血压骤升的机会。
1.3 康复指导及出院指导 指导患者下床活动，但要循序渐进，鼓励进食清淡、高营养、高维生素、高纤维食物，多饮水，避免感冒、便秘，以防腹压增高[4]。术后3个月避免剧烈活动，注意休息，定期复查，如有发热、腹痛、恶心、等及时来院检查。
2 结 果
手术安全有效，未出现并发症，痊愈出院。
3 体 会
嗜铬细胞瘤手术效果确切，手术切除瘤体是目前首选的治疗手段，腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤具有创伤小、疼痛轻、切口较开放手术小且美观、感染少、恢复快等优点，是治疗该病的一个趋势[5]。嗜铬细胞瘤手术最大的风险在于术前、术中的高血压危象和肿瘤切除后的低血压性休克。围手术期的护理重点是加强术前的心理护理和降压扩容准备，术后加强生命体征监测，实施正确的围术期护理，能有效防治各种并发症、减少手术风险、提高手术成功率、促进病人早日康复。
参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南山东科学技术出版社，2004：2132.
[2] 王琳，高振利，刘海涛，等.腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的评价（附206例报道）[J].中国内镜杂志，2006，12（5）：506.
[3] 黄静.嗜铬细胞瘤患者围手术期护理[J].家庭护士，2008，10：254.
[4] 赵毅，康福霞.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术24例围手术期的护理[J].解放军护理杂志，2006，23（10）：75.
肾上腺护理 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2007年7月—2009年7月共行腹腔镜下经腹腔途径肾上腺肿瘤切除术15例, 男6例, 女9例;左侧11例, 右侧4例;年龄39岁~57岁, 平均年龄48岁。术前根据临床症状、内分泌检查及B超、CT、MRI等影像学检查, 诊断为原发性醛固酮增多症9例, 皮质腺瘤5例, 嗜铬细胞瘤1例。
1.2 手术方法
均在气管插管全麻下行肾上腺肿瘤切除术。麻醉成功后患者取健侧卧位, 全部行腹腔镜下经腹腔途径肾上腺肿瘤切除手术。
2 结果
本组15例均获成功, 手术时间为60 min~130 min, 术中出血30~100 m L, 均未输血, 术后无明显并发症, 术后住院时间5 d~8 d.随访6个月~12个月, 9例醛固酮增多症患者血钾浓度正常, 全身情况良好, 血压基本正常8例, 1例高血压症状明显好转。5例皮质腺瘤的患者皮质醇均恢复正常, 血压正常, 症状明显改善。1例嗜铬细胞瘤患者血压恢复正常。
3 术后护理
3.1 常规护理
(1) 监测生命体征:术后24 h内严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度的变化, 如有异常, 及时报告医师及时处理。保持全麻术后患者呼吸道通畅, 防止未完全清醒状态下呕吐导致误吸。 (2) 切口护理:腹腔镜手术一般都在腹壁做3~4个小切口, 出血感染机会较少, 术后切口缝合, 注意观察切口有无渗出, 一般术后3 d更换敷料1次, 换用敷贴局部粘贴, 术后6 d~8 d拆线。 (3) 引流管的护理:妥善固定尿管及肾上腺窝引流管, 保持引流通畅, 防止扭曲、折叠、堵塞。保留尿管在术后48 h拔除, 引流袋应低于耻骨联合, 以防尿液返流致逆行感染, 严格无菌操作。观察并记录引流液颜色、性状和量, 每2 h挤压引流管1次, 术后引流管在无引流物后24 h拔除。 (4) 术后饮食及活动:因腹腔镜手术对胃肠道影响较小, 全麻清醒后即可进食少量流质饮食, 次日进半流质饮食, 以后逐渐过渡到软食、普食。术后应监测电解质变化, 有些患者术后血钾不能立刻恢复正常, 应给予静脉或口服补钾, 并检测血钾的变化。当恢复正常后停用补钾药物, 注意防止发生电解质紊乱。术后48 h~72 h无并发症即可下床活动。
3.2 并发症的观察和护理
(1) 出血:与开放性手术相比, 腹腔镜手术术中压力高, 故出血较少, 微小的出血不容易发现, 术后渗血会相对多一些。另外术后因剧烈呕吐或咳嗽导致钛夹脱落, 是继发性出血的主要诱因。患者术后回到病房后护士应该观察血压变化及引流液和Trucar穿刺部位渗血情况, 渗出液的量、颜色和性质, 若术后引流液量增多, 颜色鲜红, 应及时报告医生, 采取相应的措施。若引流量大 (>500 m L) 或穿刺部位血肿明显, 且生命体征改变, 应做好手术探查止血的准备。本组15例患者术后均未出现大量出血。 (2) 感染:肾上腺皮质腺瘤患者免疫力较低, 易发生术后感染。应定时为患者翻身、叩背, 协助排痰, 防止肺部感染和肺不张;加强皮肤护理, 防治压疮, 观察体温变化及切口渗出情况, 应用广谱抗生素预防感染。肠道损伤的观察:腹腔镜手术因视野范围小, 术中可能并发肠道损伤而不易被发现, 术后应注意观察有无腹痛、腹胀、血压下降、脉速、面色苍白、发热、肠麻痹、腹膜刺激征等表现, 及时报告医生, 查明原因, 必要时行手术探查。本组15例均无上述并发症发生。 (3) 皮下气肿:由于术中高压灌注, CO2气体可能通过组织与器械的间隙向皮下软组织扩散, 引起皮下气肿, 可触及明显的捻发感。一般少量气体可自行消失, 可向患者耐心解释, 减轻其顾虑。本组3例术后出现皮下气肿, 均于术后3 d~5 d自行吸收。 (4) 高碳酸血症:由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成, 手术中要持续高压灌注, CO2可被腹膜吸收而进入血液, 出现一过性高碳酸血症, 术后出现类似呼吸性酸中毒的症状, 严重时可发生肺栓塞。术后要密切监测患者血氧饱和度、呼吸频率和深度, 给予持续低流量吸氧, 以促进二氧化碳的排出。 (5) 肾上腺危象:肾上腺切除后体内糖皮质激素水平骤降, 术后一时无法代偿激素的需要, 可能发生肾上腺危象。患者可出现恶心、呕吐、腹痛、周身酸痛、血压下降、休克等症状。危象一旦发生可因心血管功能衰竭而突然死亡, 因此术后要严密观察, 早期及时应用皮质激素, 防止血压出现大的波动。
3.3 康复及出院前指导
血压居高不下查查肾上腺 篇4
因肾上腺肿瘤所致的高血压，也称为继发性高血压，它与原发性高血压不同。原发性高血压大多与家族遗传、肥胖、饮食、运动、吸烟、职业等因素有关，多发年龄为40～50岁;而继发性高血压比较常见的是由某些内分泌系统的疾病，如肾上腺皮质肿瘤、髓质肿瘤及肾动脉狭窄、原发性血管炎等引起，症状表现为阵发性高血压、肌无力、低血钾等。肾上腺疾病是继发性高血压的重要病因，药物治疗效果不佳，手术是目前最主要的治疗方法，绝大多数患者通过手术治疗高血压可以得到明显控制，甚至不需要服用降压药物，早期发现和治疗将取得更明显的治疗效果。
由于受诸多因素的影响，常规体检容易漏诊肾上腺肿瘤。如果肿瘤的体积较小，那么B超等影像检查的手段就很难发现肿瘤的蛛丝马迹。所以，患者一旦出现顽固性高血压，就应及时去医院做详细、全面的检查。腹腔镜肾上腺肿瘤切除术精细、创伤小，手术时间短，术后恢复快，是治疗肾上腺肿瘤的金标准。腹腔镜手术在出血量、并发症、术后康复时间，以及镇痛药药量使用方面均优于开放手术。患者术前需要服用肾上腺分泌激素的抵抗物，简单地说，就是在身体里建立起一套防御设施，保证手术安全。肾上腺肿瘤切除后，要及时进行激素的维持治疗，让身体慢慢适应。
（摘自《中国中医药报》）
肾上腺护理 篇5
1 病例介绍
患者, 女, 33岁。因反复头痛、头晕、心悸、多汗1年, 行CT检查示:右肾上腺区占位性病变, 门诊拟肾上腺嗜铬细胞瘤, 于2007年8月28日收治入院。入院时体温36.8℃, 呼吸120次/min, 脉搏19次/min, 血压150/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 。入院后给予各项检查, 经积极术前准备, 于2007年9月6日在气管插管全麻下行右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术, 术后经严密观察和护理, 10 d后康复出院, 共住院18 d.术后病理报告为:肾上腺嗜铬细胞瘤 (右侧) 。
由于治疗过程中血压波动及血容量减少所引起的血流动力学改变复杂而凶险, 所以应加强围术期处理, 包括:充分的术前准备、细致的术中操作和严密的术后监护。
2 术前护理
2.1 心理护理患者长期头痛、头晕, 血压高, 波动大, 且
瘤体分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素, 使患者情绪紧张, 同时患者正处于青壮年, 家庭责任大, 手术危险性大, 还要面对巨额的手术费用, 使患者产生焦虑的心理。我们根据患者的心理状态制定了以下几点护理措施: (1) 详细介绍病区环境, 保持病房安静﹑整洁, 为患者提供舒适的环境。 (2) 向患者介绍疾病的相关知识、手术的经过, 提高手术的安全性, 打消其顾虑, 减轻其紧张、恐惧心理, 使其配合治疗, 耐心地解释患者提出的各种疑问。 (3) 不在患者面前提医疗费用的问题, 并告知有农村合作医疗, 出院后可以报销医疗费用, 使其没有后顾之忧, 使患者以最佳的心态接受手术。
2.2 术前准备 (1) 药物治疗:
应用肾上腺素能受体阻滞剂, 有效控制血压, 通过扩容使缩小的血容量得到纠正, 减少因术中触摸和挤压肿瘤引起的高血压危象和心血管的严重并发症。该患者使用酚苄明20~60 mg/d, 分3次口服, 术前10 d开始服用。 (2) 扩充血容量, 该患者的周围血管长期处于收缩状态, 血容量低, 切除肿瘤后可引起血压急剧下降, 围术期不稳定, 术中、术后可能出现难以纠正的低血容量休克, 升血压药物的应用时间延长, 可能危及生命。为此, 在使用肾上腺素能受体阻滞剂的同时, 应考虑扩容, 如输血补液。 (3) 完善三大指标, 血压控制在正常范围, 心率<90次/min, 血细胞比容小于45%.
3 术中护理
手术中严密观察病情, 可建立三条静脉通道以应对血压波动, 防止术中、术后血压急剧波动致心肺功能衰竭等并发症, 术中操作轻柔, 小心探查, 减少因瘤体的挤压而引起的血压急剧变化。因麻醉后全身血管扩张可能致血压急剧降低, 故麻醉前应进一步扩容, 药物准备以酚妥拉明为主, 应以微量泵5%葡萄糖盐水50 m L加入酚妥拉明15 mg 24 h持续泵入。
4 术后护理
4.1 按全麻术后护理常规护理, 患者术后24 h专人护理,
取平卧位, 尽量减少搬动, 给予输氧, 中心静脉压监测, 应用心电监护仪进行24 h生命体征的监测, 保持静脉通道通畅、各种引流管通畅。
4.2 肾上腺嗜铬细胞瘤手术后仍有患者存在高血压, 因
此可能出现肾上腺危象, 手术后血压的控制、血容量的监测是护理重点。
4.3 准确记录出入量, 注意电解质血常规变化, 认真抽取各项标本, 为医生提供补液依据。
防止伤口感染等并发症。
5 体会
嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织, 肾上腺嗜铬细胞瘤约占85%, 其中10%为双侧性, 临床特征与儿茶酚胺分泌过多有关[1]。严重病例发作时可导致死亡, 因而病情一旦确诊应及时治疗。术前控制血压, 补充血容量, 防止术后并发症是护理的重点。要求护理人员不仅要掌握常规护理, 还要了解该病的发病机制和临床表现, 这样才能提高护理质量。
参考文献
肾上腺护理 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月~2014年11月, 本院应用腹腔镜手术治疗肾上腺皮质醇增多症29例, 肾上腺嗜铬细胞瘤15例, 醛固酮增多症5例, 无功能腺瘤19例取得良好效果。
1.2 术前护理
1.2.1 心理护理
(1) 帮助患者客观全面地认识腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术, 通过与患者及家属的交流, 取得患者及家属的信任、理解及配合。从而减轻患者的紧张及恐惧心理。使其积极的配合手术治疗。 (2) 介绍同类疾病治疗成功的例子, 让病区内同类手术患者进行现身说法, 使患者对术者充分信任, 从而减轻其焦虑心理。 (3) 教会患者自我放松的方法。 (4) 给予患者精神及心理支持, 增强自信心。 (5) 护士为患者营造一个安静、整洁、舒适的病房环境, 认真做好肾上腺肿瘤疾病知识的讲解, 使患者对疾病知识有充分的了解, 消除其焦虑心理, 使其树立战胜疾病的信心。
1.2.2 营养
(1) 给予高蛋白、高维生素、高钾、低热量的清淡易消化的饮食同时限制钠的摄入量、必要时可口服补充钾。 (2) 根据血糖调整进食的种类与量。 (3) 术前禁食12 h, 禁饮4~6 h。
1.2.3 病情观察
(1) 注意观察皮肤状况并加强护理。 (2) 密切观察血压及血糖、监测血压3次/d, 遵医嘱给予降压药物并观察其疗效及副作用, 做好护理记录。 (3) 注意观察活动情况, 避免碰撞、跌倒、剧烈活动, 防止意外损伤。 (4) 观察精神症状并加强护理。
1.2.4 术前常规准备
(1) 扩充血容量:肾上腺肿瘤的患者, 尤其是肾上腺嗜铬细胞瘤的患者的外周血管长期处于收缩状态, 血容量低, 切除肿瘤或增生的腺体后可引起血压急剧下降, 围手术期不稳定, 术中、术后出现难以纠正的低血容量休克, 升血压药物的应用时间将明显延长, 甚至危及患者的生命, 因此术前应用血浆代用品羟乙基淀粉及补液进行充分扩容可有效的防止术中及术后血压急剧下降。 (2) 术前常规行头孢类抗生素皮试, 术晨遵医嘱带入抗生素准备术中用药。 (3) 协助完善相关术前化验及检查:如血、尿常规、血型、肝功、肾功、血糖、乙肝二对半、输血三项、凝血四项、心电图、胸片、彩超、心脏彩超、三维增强CT或MRI。 (4) 给予清洁肠道准备与皮肤准备, 备皮时应加强脐部的清洁消毒, 因为它是腹部的最脏部位, 而腹腔镜手术进路多在脐部附近, 故术前备皮应用棉签沾甘油清洁脐部污垢, 保证脐内皮肤完好无损, 向患者讲解其目的及意义, 使其配合。 (5) 术晨更换清洁病号服。 (6) 术前1 d建立静脉通路, 手术当日病房护士与手术室人员进行患者、腕带、药物及影像资料及病房与手术室对接单签字后送入手术室。
1.3 术后护理
1.3.1 外科术后护理常规
(1) 按全身麻醉术后护理常规护理给予持续低流量吸氧2 L/min;持续多功能监护;床档保护防坠床;严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。 (2) 伤口观察及护理密切观察患者的伤口敷料有无渗血及渗液, 观察腰腹部体征, 有无腰痛腰胀等。
1.3.2 各种管道的观察及护理
(1) 保持静脉输液通畅, 静脉留置针妥善固定, 观察穿刺部位的皮肤有无红、肿、热、痛等症状, 防止药液外渗, 注意观察用药的效果及不良反应, 防止发生静脉炎。 (2) 留置尿管期间注意保持尿管通畅, 防止尿管弯曲、受压及脱落等, 2次/d尿道外口护理, 每日更换无菌引流袋1次, 患者卧床期间, 尿袋应低于床水平以下, 离床活动时应低于膝盖水平以下, 以防逆行感染。 (3) 腹膜后引流管接无菌引流袋固定引流通畅, 每日定时挤捏引流管, 防止引流管弯曲、受压、打折, 每日待医生查房后更换无菌引流袋1次, 妥善固定引流管, 各班检查引流管安置的长度, 告知患者及家属术后留置引流管的重要性, 切勿拖、拉、拽防止引流管脱出或自行拔出。同时密切观察引流液的颜色、性质及量;若1 h内引流液>100 ml且颜色呈鲜红色, 同时伴有血压下降、心率增快, 甚至出现休克症状, 应及时通知医生, 给予止血、补液药物, 必要时手术止血。引流管一般于术后5~7 d拔除。
1.4 饮食护理
手术当天至肛门排气前禁食、禁水。肛门排气后, 可进流食, 若无腹胀、腹痛等不适, 可逐步过渡至半流食, 禁食牛奶、豆浆、果汁、鸡蛋、糖果等易产气的食物。宜进食低热量、低糖、高蛋白、高钾、低钠、营养丰富、容易消化的食物, 注意营养丰富, 忌生冷、产气、刺激性食物。1.5
1.5体位与活动
(1) 全身麻醉清醒前去枕平卧位, 头偏向一侧, 防止麻醉引起呕吐导致坠积性肺炎。 (2) 全身麻醉清醒后手术当日取平卧位或6 h后可取侧卧位。 (3) 术后第1~2天取平卧位、侧卧位、半卧位, 适当增加床上活动, 以促进肠蠕动, 利于排气。建议术后第2天不排气者, 可口服四磨汤, 收到很好的效果。 (4) 术后第3~4天, 半卧位为主, 可床上坐起、脚搭床边活动, 防止突然起床活动引起体位性低血压。然后可在搀扶下离床活动, 并逐渐增加活动量。
2 并发症的处理及护理
2.1 肾上腺危象
24~48 h如患者出现软弱无力、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状, 应警惕肾上腺危象的发生。应立即报告医生及早判断。术后24~48 h内不宜搬动及改变卧位, 待患者心率、血压平稳后允许其床上活动。
2.2 出血
伤口敷料处渗血, 引流液颜色鲜红并引流量每小时>100 ml, 同时患者面色苍白, 发生血压下降、心慌气短、心率加快、烦躁不安等休克现象, 提示可能出血, 应立即通知医生及时给予输血、输液或血浆代用品, 同时遵医嘱给予止血药治疗, 并做好二次手术准备。
2.3 皮下气肿
腹腔镜手术采用二氧化碳气体充盈腹腔, 手术过程中应用的二氧化碳在放气时放不完全, 向皮下组织扩散, 形成气肿, 手触摸皮肤有握雪感或捻发音, 一般少量气体可自行吸收, 多无症状。
2.4 高碳酸血症
术后应严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸深快等酸中毒症状。给予持续低流量吸氧2 L/min, 提高血氧分压, 促进二氧化碳气体排出。
3 结果
68例手术均获成功, 无护理并发症发生, 均治愈出院。
4 出院指导
4.1 饮食
饮食规律, 宜进低热量、低糖、高蛋白、营养丰富容易消化食物, 防止水、电解质失调。
4.2 活动
根据体力, 适当活动, 预防跌倒。
4.3 复查
术后定期门诊随访, 检查肝功能、血常规等, 术后每3个月复查1次, 6个月后每6个月复查1次。
摘要：目的 探讨腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的围手术期护理。方法 68例实施腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除手术的患者在完善精心的术前护理的基础上, 做好患者的心理护理及健康宣教, 术后密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化, 保持留置尿管及腹膜后引流管固定引流通畅, 加强基础护理及术后饮食及活动指导。结果 68例患者手术均获成功, 无护理并发症发生, 均治愈出院。结论 腹腔镜手术创伤小, 并发症少, 术后疼痛轻、恢复快, 住院时间短等优点, 除了有医师的先进技术以外, 护理工作者不断学习和掌握新技术及新业务, 更好的配合医生做好围手术期各项护理工作, 从而为患者提供优质的护理服务是手术成功的重要保证。
肾上腺护理 篇7
1 临床资料
本组22例收入我科的手术治疗的肾上腺嗜铬细胞瘤的患者中, 10例男性, 12例女性, 年龄31~59岁。其中持续性高血压和阵发性高血压或持续性高血压阵发性发作的10例, 疲乏、血糖异常、恶心的患者8例, 健康体检发现的3例, 12例血压正常。经超声、CT或MRI等检查确诊, 所有患者均经过手术治疗, 术后2~3周痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
(1) 心理护理:嗜铬细胞瘤的患者情绪极易波动, 经常出现精神紧张、忧虑、恐惧等精神状态, 轻微刺激即可引起血压急剧升高, 从而加大手术的风险。交感神经兴奋性增加, 机体多系统功能异常, 从而引起头疼、心悸、消瘦, 甚至濒死感等症状使患者更加紧张, 造成血压难以控制。因此患者的心理护理显得尤为重要, 护士在患者入院时做好入院护理评估, 介绍疾病的相关知识及病区的环境, 消除患者的陌生感, 疏导患者, 减轻其内在的压力, 教会患者自我放松的方法, 给患者创造一个安静、整洁、舒适的住院环境。消除其紧张与恐慌。耐心细致的解答患者提出的各种疑问, 使患者对疾病的知识有充分的了解, 明白手术的重要性, 使其树立战胜疾病的信心, 同时请家属配合, 尽量减少刺激, 让患者积极主动的配合治疗。 (2) 控制血压, 扩容治疗:遵医嘱完善各项辅助检查, 术前患者有高血压。应用肾上腺素能受体阻滞剂, 有效控制血压, 通过扩容使缩小的血容量得到纠正, 减少因术中触摸和挤压肿瘤引起的高血压危象和心血管严重的并发症。常用的药物是硝苯地平, 从小剂量开始, 根据血压进行调整, 并密切观察生命体征。注意减少外界刺激和情绪激动, 防止诱发高血压危象, 老年患者服药期间应避免快速起床及站立等体位变化时可能出现体位性低血压, 容易发生摔倒或晕厥等危险。做好健康教育, 嘱患者服药期间不可随意下床活动, 以免发生体位性低血压。在血压控制有效的情况下, 术前3d进行输液扩容治疗。静脉滴注生理盐水、706代血浆, 每日3000m L。有些患者出现低血钾, 应口服或静脉滴注氯化钾, 并指导患者吃含钾食物, 如香蕉、桔子。 (3) 心率监测:术前降压及扩容的准备期间, 应严密监测血压和心率变化, 每4h监测1次血压和心率并做好详细记录, 若有异常及时向医师反映。 (4) 饮食指导:嘱患者多食蔬菜.水果.及膳食纤维比较多的食物多饮水, 防止便秘, 因为用力排便会使腹压增高, 压迫瘤体导致血压急剧升高。3d未排便者应及时通知医生, 遵医嘱给予甘油灌肠剂80m L灌肠, 习惯性便秘者每日口服石蜡油10m L每日2次。饮食中没有必要控制盐量的摄入, 这样有利于术后血容量的恢复。 (5) 术前准备:经过充分的术前准备患者的血压、心率、红细胞压积达到理想的目标即可进行手术治疗。术前12h禁食, 4h禁水, 备血, 清洁肠道, 术前留置尿管。
2.2 术后护理
(1) 密切监测生命体征及电解质:术后返回病房, 取去枕平卧位, 持续心电监护, 持续低流量吸氧, 严密监测血压、体温、呼吸、心率及血氧饱和度, 准确记录24h液体输入量及尿量, 血压和心率尤其重要, 心率>120次/分要密切观察并通知医生及时处理。保持2条静脉输液通路:一路供输血输液, 一路输入血管活性药物调整循环功能。根据血压变化调节药物浓度和滴注速度, 维持血压低于术前20~30mmhg, 以防重要脏器供血不足[3]。严格测量中心静脉压, 及时调整输液量和速度, 检测血压。所以术后应常规扩容和5%葡萄糖注射液的补充, 维持水电解质及出入液平衡。 (2) 引流管的护理:术后注意观察伤口有无渗血, 引流管引流液的量、性质、颜色。保持各引流管通畅, 防止脱落、堵塞、扭曲, 折叠。每天更换引流袋, 注意无菌操作。术前留置胃管排气后拔除, 保持引流袋低于切口水平, 尿道口消毒每日2次至尿管拔除。 (3) 康复指导及出院指导:出院后建议患者每2~3个月复查一次, 观察体内儿茶酚胺及其代谢产物的水平变化。术后少数患者血压仍高, 主要是高血压继发的血管病变所致, 向患者讲解原因及服用高血压药的意义。避免引起儿茶酚胺突然释放增多导致阵发性高血压发作的诱因, 如突然性的体位变化、咳嗽、情绪激动、按压腹部等, 学会自我保护, 保持稳定的情绪。
3 小结
肾上腺嗜铬细胞瘤手术围手术期的护理能提高手术成功率, 降低并发症, 术前充分的准备控制血压心率, 做好降压扩容, 术后做到生命体征的严密监护, 保持引流管通畅, 有效地护理和健康指导是患者康复的保障。
参考文献
[1]俞天麟, 金锡御, 马永江, 等.手术学泌尿外科卷[M].北京:人民军医出版社, 1996:85.
[2]吴宏飞, 钱立新, 王小宁, 等.现代泌尿外科指南[M].南京:动漫大学出版社, 2005:225.
肾上腺护理 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
46例肾上腺嗜铬细胞瘤病人中,男22例,女24例;年龄30岁～65岁(40.0岁±2.5岁);因头痛、头晕、血压高就诊者18例,因疲乏、恶心、血糖异常就诊者8例,因健康查体发现者6例,初诊为高血压病及内分泌疾病由内科病房转入者14例;以上病人均经CT或MRI确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤。
1.2 方法
应用系统化整体护理模式对病人进行护理评估,在此基础上提出护理诊断(问题),制订护理计划及预期目标,采取有效护理措施;给予精心细致的全程护理并评价护理效果。
1.3 结果
1例发生高血压危象先兆,其原因是高血压继发血管病变引起,因围术期应用整体护理模式,及时评估并采取有效措施,使血压得到有效控制。2例发生肾上腺皮质功能不足现象,给予一定量激素以补充肾上腺功能不足,未发生肾上腺危象,其余43例均平稳度过围术期。
2 整体护理
2.1 护理评估
①根据病人的症状和体征评估病人嗜铬细胞瘤疾病情况;②根据高血压程度评估心脑肺受累的情况,出现异常即为病人测血压并记录;③根据全身状况评估耐受手术的程度;④根据病人阵发性高血压发作的诱因,评估发作的强度及频率;⑤评估病人情绪,判断有无兴奋、激动的心理因素及焦虑程度;⑥评估病人出汗情况,判断基础代谢情况。
2.2 护理诊断(问题)
2.2.1 组织灌注改变
体液过多:与嗜铬细胞分泌大量激素有关;体液不足:与手术切除瘤细胞激素分泌突然减少,引起血管扩张有关。
2.2.2 活动无耐力
与代谢紊乱引起高血糖、高血压有关。
2.2.3 潜在外伤的危险
有发生阵发性高血压的危险,可由体位改变、情绪激动、劳累等因素诱发。
2.2.4 有肾上腺皮质功能不足的可能
与手术切除分泌激素的嗜铬细胞有关。
2.2.5 有感染的危险
与机体免疫功能减弱、抵抗力下降有关。
2.3 预期目标
病人体液过多或不足的现象得到有效控制;病人的活动耐力增加;病人受伤的危险得到有效防范,未发生外伤现象;病人肾上腺功能不足现象得到及时处理,未发生肾上腺危象;病人未发生感染。
2.4 护理措施
2.4.1 术前护理
2.4.1.1 心理护理
由于嗜铬细胞瘤分泌大量的激素对机体代谢的影响,可引起多系统功能异常,术前需进行多项特殊检查和充分的术前准备。因此应向病人耐心解释疾病相关知识、检查的目的及手术治疗的必要性,以消除其焦躁情绪,减少刺激,避免因过度激动和悲伤而加重病情,使其主动配合治疗和护理。
2.4.1.2 饮食护理
给予低盐、高蛋白饮食,多食含钾、钙、维生素高的食物,合并糖尿病者给予糖尿病饮食,以控制血糖。因病人基础代谢增高,常出汗,消耗大,应鼓励病人多饮水。
2.4.1.3 活动护理
病人可因精神刺激、身体活动、肿瘤被挤压而出现发作性高血压,因此应限制病人活动范围,勿远离病房,防止跌倒,加强防护措施。针对诱因,采取措施减少高血压发作,并随时做好发作时的抢救工作。
2.4.1.4 观察血压、心率变化
应用药物控制血压、心率时,应注意用药前后血压、心率的变化及用药后反应,特别是静脉应用扩血管药物治疗时要随血压变化调整合适的滴速,避免血压骤升骤降,血压控制正常或接近正常2周～4周[1],血压稳定方可手术。
2.4.1.5 预防感染
防止着凉,避免感冒;保持室内空气新鲜,每日开窗通风2次,每次30 min;保持床铺清洁,注意病人皮肤卫生;术前1 d遵医嘱应用足量抗生素。
2.4.1.6 术前准备
做好各项判断病人对手术耐受力的检查;病人的血管长期处于收缩状态,血容量低,切除肿瘤后可引起血压急剧下降,术中、术后易出现难以纠正的低血容量性休克,甚至危及生命,因此术前除将血压、心率控制在正常或接近正常外,还应同时补充液体扩充血容量,注意观察用药后反应;配合做好血、尿各项内分泌检查;术前1 d备皮和备血,术前禁食、禁水;遵医嘱严格选择麻醉前用药,阿托品易致心律失常应禁用,常用东莨菪碱或哌替啶,术前保证充足的睡眠。
2.4.2 术中护理
密切进行心血管系统、体温、尿量的监测,并保证2条静脉通道的通畅。麻醉诱导期开始及手术过程中,需将血压控制在21.3/13.3 kPa以下[2],血压过高用硝普钠等药物降压,心动过速或心律不齐用β受体阻滞剂等药物控制。术中充分补液、输血,根据中心静脉压加以调整,估计出血量并等量输血。当摘除肿瘤时由于周围血管扩张、血管容积加大使体内肾上腺物质迅速减少,可出现血压骤降,需加快输液速度,并使用升压药物去甲肾上腺素等,静脉输注泼尼松龙使血压恢复正常。
2.4.3 术后护理
术后48 h给予特级护理,严密观察生命体征,特别是血压,将其维持在低于术前20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[2],以防重要脏器供血不足,血压降至正常值以下时,遵医嘱给予去甲肾上腺素,并根据血压调节滴速,注意勿外渗,如发生外渗用透明质酸酶封闭,防止局部皮肤坏死。根据中心静脉压调节输液量及输液速度,准确记录24 h出入量。保证24 h液体准确输入。输血、输液速度不宜过快,以防脑水肿、肺水肿、心功能不全、周身水肿发生。注意观察肺水肿、心力衰竭、脑水肿等发生,其原因是术前高血压加重了心脏负担,术中、术后大量输血补液,亦使心脏负荷加大,加之手术刺激易发生上述并发症,故应严密观察心率、心律、呼吸、意识等情况,发现异常及时处理。术后大多数病人血压恢复正常,极少数病人术后血压仍较高,本组有1例有高血压危象先兆,其原因是继发血管病变所致,遵医嘱给予扩血管药物调整血压,同时安慰病人,给予心理支持,保持病室清洁、安静,血压得到有效控制。严密观察有无肾上腺皮质功能不足现象,如恶心、呕吐、腹泻、周身酸痛、休克等症状。有2例发生上述现象,遵医嘱给予一定量的激素,并保证按时输入,密切观察病情变化,随时报告医生,调整激素用量,使肾上腺皮质不足现象得到及时治疗。术后3 d内,观察24 h尿量并记录,发现异常及时通知医生并处理。术后2 d～3 d安静卧床休息,待血压平稳后方可活动。
2.5 护理评估
评价预期目标实现情况,46例病人均达到所制定的预期目标,康复出院。
2.6 健康教育
2.6.1 心理疏导
给病人讲解保持平静心情,避免兴奋、激动的意义。
2.6.2 指导病人学会自我护理
防止外伤,注意卫生,预防感染。防着凉,防感冒。尽量避免诱发因素,如突然的体位变化、取重物、咳嗽、情绪激动、挤压腹部等高血压发作诱因。
2.6.3 用药指导
术后需肾上腺皮质替代治疗者应坚持服药,在肾上腺功能恢复的基础上逐渐减量,切勿自行加减药量。术后血压仍较高者,需服用降压药治疗,定时测量血压,根据血压调整药量,勿自行加减药量或停药。
2.6.4 定期复查
术后2周复查血、尿内邻苯二酚胺及其代谢产物的含量,观察有无变化。
3 讨论
肾上腺嗜铬细胞瘤是以肿瘤细胞分泌大量儿茶酚胺,引起以高血压、高代谢为主要表现的疾病。高血压可有持续型、阵发型、持续伴有阵发发作的特点,可因精神刺激、身体活动、肿瘤被挤压等诱因发作,因此血压的变化贯彻于围术期全程。手术切除肿瘤效果良好,但肿瘤切除前后体内激素发生变化,引起多系统功能变化,风险较大,手术准备时间较长,病人易焦躁。应用系统化整体护理程序,对病人身心实行全程护理,使病人顺利度过围术期。首先评估是程序的第一阶段,也是关键的一个阶段,它是有目的、有计划、有系统地收集资料的过程,根据收集到的资料信息,对护理对象及相关事物做出推断,为护理活动提供可靠的依据,是一个连续的动态的过程,从病人入院便开始,一直持续到出院,贯彻于护理过程始终[3]。在正确评估的基础上制订护理计划及预期目标,并认真实施,随时评价预期目标实现情况,从而有效完成护理计划,及时发现并处理各种潜在并发症的发生,并给予健康教育,使病人安全度过围术期。整体护理是以护理程序为框架,以病人为中心的护理观念[4]。该模式细致、周到、安全、实用,使护理人员尽职尽责,病人乐于接受配合,提高病人满意度和护理质量。
摘要：[目的]探讨肾上腺嗜铬细胞瘤围术期的护理方法。[方法]对46例肾上腺嗜铬细胞瘤病人运用系统化整体护理程序进行护理评估,在此基础上对健康问题进行分析,提出护理诊断,制订护理计划及预期目标并实施,整个围术期给予精心的全程护理。[结果]病人均安全度过围术期,无并发症发生。[结论]应用整体护理方法对肾上腺嗜铬细胞瘤病人进行充分的术前准备,细致严密的术中、术后监护是病人顺利度过围术期的关键。
关键词：肾上腺嗜铬细胞瘤,围术期,整体护理
参考文献
[1]曹伟新.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:495.
[2]陆以佳.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1999:444-445.
[3]李春华.临床整体护理[M].济南:山东科学技术出版社,1999:4-5.
肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理 篇9
1 临床资料
1.1 一般资料：本组28例，男18例，女10例，年龄10~58岁，体重20~75kg，ASA Ⅰ~Ⅲ级。发生在右侧肾上腺20例，左侧8例，均经病理证实。术前合并高血压28例，其中16例发作时血压高达200mmHg以上；心电图异常26例（包括窦性心动过速，束支传导阻滞等）；合并糖尿病、脑血管意外后遗症2例；手术时间2小时15分~3小时30分。
1.2 术前准备：全部病例入院后服长效α受体阻滞药酚苄明15~60mg，每日2~4次，连服2~3周，降压幅度以服药后病人在轻微活动中无头晕、心悸等明显不适的血压数值为度，其中有20例在酚苄明准备期间，心室率超过120次/min而用心得安10~20mg，每日2~3次，将心室率控制在80~90次/min为宜。术前3天所有病例给予晶、胶体液扩容治疗。有合并症者给予相应治疗，以提高机体对麻醉、手术的耐受能力。
1.3麻醉方法：本组病例均采用气管插管全麻，其中23例为全凭静脉复合全麻或者静吸复合全麻，5例为硬膜外阻滞复合静脉全麻。麻醉诱导：咪唑安定0.1~0.2mg/kg，依托咪酯0.2~0.3mg/kg，维库溴铵0.08~0.1mg/kg，芬太尼2~4μg/kg，依次静脉注射后行快速诱导气管内插管；复合硬膜外阻滞者，先于T10-11椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因5ml为试验量，5min后出现麻醉平面且无腰麻征象后开始全麻诱导。麻醉维持：微泵泵注瑞芬太尼+丙泊酚维持镇静、镇痛，间断静脉注射维库溴铵维持肌松，必要时辅以吸入异氟醚加深麻醉。复合硬膜外阻滞者，每45min~1h追加局麻药5~7ml至手术结束，所有病例均行PCA术后镇痛。
1.4术中监测：全组病例均行颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺置管监测CVP，桡动脉穿刺置管监测MAP，连续监测ECG、SpO2、呼气末CO2、尿量等。
2 结果
全麻诱导插管前、后，肿瘤切除前血压上升>20%基础血压者16例，经加深麻醉后部分病例血压可降至正常，如效果不佳经微泵泵注硝普钠或酚妥拉明或硝酸甘油行控制性降压，可迅速将血压调控至正常范围；诱导插管后，肿瘤切除后血压下降>20%基础血压者10例，经减浅麻醉、扩容、微泵泵注多巴胺+阿拉明或者去甲肾上腺素很快将血压调节至正常范围；合并心动过速者18例，在扩血管、扩容基础上加用小剂量艾司洛尔间断静注或微泵泵注调节心率至正常范围。术中根据失血量合理输血，维持血流动力学平稳。术毕病人均送至麻醉后恢复室（PACU）监护治疗，待呼吸、循环功能稳定，符合拔管指征后拔除气管导管，继续监护1h左右，无异常送返病房继续下一步治疗。全部病人均痊愈出院。
3讨论
嗜铬细胞瘤多数是分泌儿茶酚胺的功能性肿瘤，其主要病理生理改变为血中儿茶酚胺含量增加，导致血管收缩、血压升高和慢性血容量不足。同时由于儿茶酚胺对心、脑、肾等靶器官的损害，故围术期易引发高血压危象、严重低血压、心律失常，甚至心衰、肺水肿、脑血管意外等。因此，我们认为此类手术的麻醉处理应注意以下几个题。
3.1充分的术前准备是保障麻醉、术中循环稳定的基础：目前常使用的α和β受体阻滞剂有酚苄明、酚妥拉明和心得安。α受体阻滞药可对抗儿茶酚胺引起的血管收缩作用，使血压下降；合并心动过速者加用心得安，使血压、心率降到较理想水平。本组病人术前均用上述药物准备2~3周，术前3天给扩容治疗，以纠正血容量不足，同时注意改善靶器官功能，以提高代偿能力。
3.2麻醉的选择和管理：嗜铬细胞瘤手术应用各种麻醉方法都有成功的报道[1],我们体会此类手术成功的关键在于麻醉者的技术及对该病病理生理和有关药理的认识。单纯硬膜外麻醉虽可基本满足手术要求，但不能完全避免肿瘤剥离时高血压及其引起的不适和恐惧，而且呼吸管理较为困难，所以目前国内大多数学者主张该手术以气管内插管全麻为安全。我们也认为这类病人因精神紧张、血压波动大，探查范围广、手术要求高，且有损伤胸膜之可能，加之心脏代偿能力较差，应以全麻为首选，其中以静吸复合全麻易于调控麻醉深浅，在适宜的麻醉深度下也易行控制性降压。文献报道硬膜外阻滞复合全麻用于该手术，可取长补短，是理想的麻醉方法之一[2]。本组有5例患者选择此种方法，整个麻醉、手术经过顺利，效果满意。
3.3麻醉和术中血压、心率的调控是该手术成功的关键，嗜铬细胞瘤手术中、麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤后的三个环节中，血流动力学会有较明显的变化，尤其以分离肿瘤期间，挤压肿瘤儿茶酚胺大量释放而致血压骤升，甚至发生高血压危象、肺水肿、脑血管意外等。由于嗜铬细胞瘤的麻醉及手术的危险性主要来自儿茶酚胺危象及切除肿瘤后的循环衰竭，所以切瘤前须对高血压进行控制，我们体会适宜的麻醉深度配以微泵输注扩血管药物如硝普钠或酚妥拉明或硝酸甘油进行控制性降压较为理想。另外麻醉医师应密切关注手术进程、出血量等，与术者紧密配合、及时互通情况，当肿瘤切除前2~3根血管未切断即应停用扩血管药物并在监测下缓慢扩容是防止肿瘤切除后血压骤降的有力措施。切除肿瘤后由于体内内源性儿茶酚胺含量骤减，周围血管张力降低，因而需要补充去甲肾上腺素，术中应备好，并根据血压调整剂量，但单凭应用去甲肾上腺素提升血压并非良策，还应强调及时扩容，即快速输液补血，保持SBP在100mmHg以上。扩容为主、配合应用升压药有助于防治低血压及并发症。尤须注意的是在高血压和心动过速同时发生时不能单选α受体阻滞药控制心率，而应在用扩血管药物的基础上使用，否则由于β受体阻滞药对心脏的负性变力作用而诱发心衰、肺水肿。另外心律失常的防治不容忽视。由于大量儿茶酚胺的释放可引起心律失常，如心动过速、早搏、甚至室颤等，因此动态心电监测、密切观察，及早发现，及时合理应用抗心律失常药如艾司洛尔、利多卡因等是防治心律失常的重要措施。
3.4 必要的监测和设备是保障此类病人麻醉、手术成功的基本条件。由于该手术术中血流动力学变化较大，病情较复杂。如无必备的监测手段和设备，病人麻醉、手术安全较难保障。我们对于本组病人均行颈内或者锁骨下静脉穿刺置管监测CVP，桡动脉穿刺置管监测MAP，连续连续监测ECG、SpO2、呼气末CO2、尿量等。
及微量泵，输液泵等的使用，以上监测手段和设备为麻醉、术中及早发现病情变化及合理有效的处理提供了物质保障。
参考文献
[1] 陈第红，纪正华主编. 少见危重病麻醉与治疗经验精选. 武汉：湖北科学技术出版社，1993.194.
[2] 赵俊. 中华麻醉学杂志，1981，1：113.
肾上腺护理 篇10
1 病例介绍
病人, 女, 41岁, 因头晕乏力9 d, 于9月25日入院, CT示右侧肾上腺腺瘤, 左侧肾上腺内支增厚, 10月5日全身麻醉腹腔镜下行右肾上腺肿物切除, 手术顺利出血少, 12:40时术后安返病房, 16:00时病人恶心欲吐, 无胃内容物吐出, 突发意识丧失, 口唇颜面发绀, 立即通知抢救小组, 紧急气管插管后以休克原因待查急转重症监护 (ICU) , 病人血压不稳定, 最低至69/45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 经补液、静脉注射甲基强的松龙、多巴胺、去甲肾上腺素后升压效果均不明显, 最后静脉注射肾上腺素1 mg, 重复使用2次, 10 min后病人意识转清, 血压恢复正常, 次日拔气管插管, 2 d后转出ICU, 5 d后出院。
2 原因分析
2.1 肾上腺危象
肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状, 该病人CT提示左侧肾上腺增生, 故左侧肾上腺还存在分泌功能, 不会引起肾上腺危象。再者肾上腺皮质功能不全病人一般都有贫血、淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高、血钠偏低、血钾偏高、血糖偏低, 该病人当日化验提示:血糖9.3 mmol/L, 血钾4.2 mmol/L , 血红蛋白110 g/L, 最后经内分泌科医生会诊后予排除。
2.2 神经源性休克
迷走神经受到刺激血管扩张, 有效血容量相对不足, 脑供血不足突发晕厥。这种晕厥的特点是一过性, 时间不长, 上述病人意识丧失时间较长所以不考虑。
2.3 心源性休克
心源性休克是指由急性心脏射血功能衰竭所引起, 最常见于急性心肌梗死, 该病人胸片和心肌酶谱均提示正常, 所以可以排除。
2.4 失血性休克
急性失血超过全身血量的20%即可发生休克, 该病人2次CBC提示血红蛋白为110 g/L和120 g/L, B超提示无胸腔及腹腔积液, 故予以排除。
2.5 过敏性休克
过敏性休克是指致敏原刺激组织释放血管活性物质, 引起血管扩张, 有效循环血量减少引起的休克。该病人因意识丧失前20 min静脉注射过白眉蛇毒巴曲酶2 U, 白眉蛇毒巴曲酶其主要成分系从长白山白眉蝮蛇冻干蛇毒中提取分离得到的巴曲酶, 是一种异性蛋白。正常人体胃肠道具有多种消化酶, 使进入胃肠道的蛋白质性食物完全分解后再吸收入血, 而某些“过敏体质”者缺乏消化酶, 使蛋白质未充分分解即吸收入血, 使异种蛋白进入体内引起胃肠道变态反应。此类病人常同时缺乏分布于肠黏膜表面的保护性抗体——分泌性免疫球蛋白A (sIgA) , 缺乏此类抗体可使肠道细菌在黏膜表面造成炎症, 这样便加速了肠黏膜对异种蛋白吸收, 诱发胃肠道变态反应。病人当时全身皮肤潮红, 静脉注射多巴胺, 甲基强的松龙。异丙肾上腺素时均不能使病人血压升高, 只有当使用肾上腺素时血压立即升高, 意识转清。药理教科书上明确说明肾上腺素为治疗过敏性休克的首选药物。肾上腺素为α受体和β受体激动药, 收缩小动脉和毛细血管前括约肌, 降低毛细血管的通透性;改善心功能, 缓解支气管痉挛;减少过敏介质释放, 扩张冠状动脉, 可迅速缓解过敏性休克的临床症状[1]。最后经ICU和专科医生共同讨论后确定该病人突发意识丧失系为药物引起的过敏性休克。
3 护理
3.1 心理护理
病人突然性病情变化, 令家属措手不及, 缺乏心理准备, 护士应稳定病人家属情绪, 做好解释安慰工作, 对抢救的顺利进行提供帮助, 并为抢救争取时间。
3.2 环境准备
对于各种术后病人, 床边应准备消易呼吸器及连接管, 吸氧和负压吸引装置及吸痰管, 每班常规检查消易呼吸器功能。
3.3 保持呼吸道通畅
对于各种原因引起的意识丧失首先应保持呼吸道的通畅, 护理人员要熟练掌握CPR技能, 每年常规进行考核。
3.5 总结分析
针对类似病历, 组织医生和相关护理人员进行护理查房, 以吸取经验教训, 提高护理技能[2,3,4,5,6,7]。
4 小结
专科护士不仅要知晓和处理术后常见的并发症, 如出血等, 意识丧失等突发情况护理工作提出了更高的要求。本案例因护士发现及时、抢救到位、用药准确, 使病人术后恢复顺利, 取得了满意效果。
关键词：肾上腺肿瘤,意识,原因分析,护理
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