头皮撕脱伤（共7篇）
头皮撕脱伤 篇1
头皮撕脱伤多发生于女性, 常见原因有机器暴力拉伤、动物咬伤、交通事故、砸伤等。撕脱面积的大小一般与卷入机器的头发多少有关。在高速运转的机器强力牵扯下, 导致头皮全部或部分撕脱, 多位于顶部, 常合并耳郭、眉毛、眼睛的撕脱。由于头皮血供丰富, 受伤后大量出血, 易引起休克。因此, 撕脱头皮再植术的成败直接影响病人康复后的生活质量。我科于2008年3月成功为1例头皮撕脱伤病人进行头皮原位回植术, 效果满意。现将护理体会介绍如下。
1 病例介绍
病人, 女, 45岁, 因在厨房操作间不慎将头发散落, 使长发卷入大功率换气机内, 造成全头皮撕脱伤而急诊收入我院, 头皮撕脱面积达头皮80%。头颅CT检查显示:颅骨未见骨折, 颅脑组织无损伤。入院后经抗休克、撕脱头皮备皮保护等措施, 生命体征平稳后即行头皮原位回植术。术后头部皮片成活率达95%以上。治疗过程中针对病人病情特点和情绪波动适时实施整体护理, 病人的生活质量得到保证。
2 治疗方法
术前将病人撕脱头皮备皮, 消毒处理, 在全身麻醉下行创面清创、头皮撕脱再植, 术中吻合双颞浅动脉、双侧枕动脉及伴行静脉共4组。术后头部伤口多层敷料加压包扎, 给予抗感染、止血、营养支持、扩血管药物、抗凝、解痉等药物治疗。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于意外创伤, 病人缺乏心理准备, 对所造成的痛苦难以接受和适应;同时担心以后头发的生长情况以及头面部瘢痕是否影响容貌。针对病人此种心理状况, 术前要利用抗休克和术前准备这段时间与病人多交流沟通, 进行心理疏导, 让家属给予更多关怀和照顾, 使其认识到伤后并不会遭到亲属嫌弃。同时进行有针对性的解释、开导和安慰, 讲解同种病例的手术效果, 增强其治疗信心, 减轻焦虑、恐惧心理, 使其积极配合治疗[1]。
3.1.2 抗休克护理
病人入院时血压、脉搏测不到, 面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷。针对此情况, 迅速建立2条静脉通路, 快速补充血容量, 同时吸氧3 L/min～5 L/min以增加组织供养, 及时清创, 用无菌敷料加压包扎头部创面止血, 同时应用止血药。密切观察病人生命体征, 每0.5 h～1.0 h测量并记录血压、脉搏、呼吸1次。该病人经抢救后, 4 h内生命体征平稳, 送手术室行头皮修复术。
3.1.3 术前准备
主要包括:①备皮;②术前禁食水, 测生命体征;③抗生素过敏试验;④完善各项检查, 如血常规、血型、凝血三项、乙型肝炎系列、免疫、生化等;⑤做好术前宣教, 详细告知病人手术的名称、方法、步骤、效果及配合, 使病人有初步了解;⑥交叉配血准备;⑦术前应用镇静剂及抗生素, 预防感染;⑧术前留置导尿管, 避免尿潴留。
3.1.4 离体头皮护理
为确保再植头皮不再损伤, 请经验丰富的理发师为头皮理发, 理发后将准备再植头皮用0.01%苯扎溴铵洗净, 40 ℃生理盐水冲洗干净, 60 ℃热盐水毛巾热敷头皮, 以防止血管痉挛;用抗凝液冲洗小动脉, 直至静脉回流澄清为止。处理完毕后将头皮装入无菌容器, 与病人一同送入手术室。
3.2 术后护理
3.2.1 全身麻醉术后护理
全身麻醉后呼吸道分泌物较多, 在未完全清醒时要防止窒息, 及时吸出分泌物及呕吐物, 给予持续低流量吸氧2 L/min, 持续心电监护, 每30 min监测记录1次, 直至病人完全清醒。
3.2.2 卧位护理
术后全身麻醉未清醒时取平卧位, 病人完全清醒、生命体征平稳后, 取低坡卧位, 以保证头部术区血供。也可根据病人情况采用端坐位, 病人前面置一折叠棉被, 方便卧位休息或坐床边伏床就寝, 从而避免植皮区受压或牵拉;同时还可减轻面部水肿减小切口张力, 有利于静脉淋巴回流, 预防和减轻头面部组织肿胀现象, 利于皮片成活[2]。
3.2.3 饮食护理
为保证再植头皮成活, 遵医嘱给病人高热量、高蛋白、易消化饮食, 提高病人抗病和愈合能力。为减轻因咀嚼牵拉面部皮肤, 增加病人创面疼痛, 开始时宜给予流质饮食或软食。
3.2.4 抗感染
①药物:遵医嘱应用抗生素。②病房环境管理:将病人安置在有空调的病室, 调节室温25 ℃左右, 湿度60%, 防止温度过低引发再植头皮血管痉挛。 预防感染方面, 每天用含氯0.1 %消毒剂擦洗室内物品2 次;用紫外线照射空气消毒2 次, 每次1 h , 紫外线消毒时务必保护好病人的眼睛和皮肤。进行护理操作时严格执行无菌技术, 工作人员进病房要穿隔离衣, 减少人员流动, 防止交叉感染。本病人未发生感染。
3.2.5 植皮区的观察和护理
①术后保持植皮区外层敷料的清洁干燥, 及时更换被渗液浸湿的外敷料, 并用无菌纱布棉垫加压包扎;②严密观察再植头皮的温度、颜色、毛细血管反应, 若头皮血供良好则再植头皮颜色和正常头皮相似, 毛细血管充盈时间1 s～5 s内时可有轻度肿胀, 但有弹性;③若头皮苍白或暗红, 肿胀明显, 毛细血管充盈时间延长等均提示头皮血运不佳, 应及时报告医生处理;④病人宜取坐位或半卧位, 头部制动, 保暖, 用60 W～100 W红外线灯照射植皮区, 距离头部30 cm～40 cm, 每次30 min, 以促进血液循环, 减少渗出;⑤保持头部引流管通畅, 避免受压、折叠、扭曲。术后3 d 负压引流<10 mL, 引流液为淡黄色清亮的组织液时, 第3天拔管。轻加压包扎, 避免因术后受压部位引起局部血运障碍。因制订了周密的护理计划, 切实落实各项措施, 密切观察病情变化, 从而使该病人原位移植获得Ⅰ期愈合。
3.2.6 疼痛的护理
由于损伤面积大, 加上头皮神经敏感, 因此疼痛是最常见的表现, 尤其在换药时。故在换药前, 适当应用镇痛剂, 口服索米痛片, 以减轻换药时的疼痛感觉。揭穿创面内层粘连敷料时, 一般先用生理盐水浸湿后再轻轻拆除, 以减轻疼痛。责任护士要经常到床边关心、询问病人, 协助其取舒适卧位, 了解疼痛程度和需求, 及时帮助解决, 使病人思想放松、情绪稳定, 增加对疼痛的耐受力。保持病房整洁、安静, 保证病人睡眠, 使病人顺利度过疼痛期。
3.2.7 扩血管药物应用
为防止头皮血管痉挛, 扩张血管改善微循环, 遵医嘱从术后当日开始予罂粟碱60 mg 每6 h 肌肉注射1次, 低分子葡萄糖酐1 000 mL静脉输注, 每天1次, 连续用药10 d。在输液过程中, 严密观察输液速度, 合理安排输液量[3]。
3.3 康复指导
头皮再植成功后, 病人的身心痛苦解除了, 心情非常愉快, 但仍须做好康复指导工作。嘱病人注意保持头皮清洁干燥, 进行户外活动时, 可选用帽子或假发以保持形象, 但室内应取下帽子或假发, 以保持头皮干燥, 预防头皮湿疹。经常按压头皮, 用力既柔和又深透, 每天3 次, 每次30 min , 持续数周左右。随着皮片的老化, 逐渐加强按摩力度, 在头皮上涂些无刺激性的油膏, 然后用掌根或鱼际肌在头皮上回旋摩动, 每天4 次, 每次30 min。以达到松解皮肤、增加皮肤弹性、减轻皮肤过敏的效果, 并可预防或减轻皮片成活后的晚期收缩, 促进局部血运, 利于头发生长。颜面部切口处可适当涂以抗瘢痕药物, 预防瘢痕增生。
4 小结
大面积头皮撕脱伤对于病人的生活所产生的影响是多方面的, 既有身体的病痛, 也有来自于心理的压力, 在手术成功的前提下, 护理工作变得尤为重要。从术前的抗休克护理、心理疏导, 到术后密切的病情观察、疼痛的护理、心理护理及康复指导, 对病人以后重拾信心回归社会, 都起到了至关重要的作用。护士应在护理过程中, 体现自己的爱心、细心、关心, 加强责任心。
参考文献
[1]陈元梅.头皮撕脱伤病人的护理体会[J].当代护士, 2004, 11 (1) :23.
[2]林伟真, 庄冬萍.3例头皮撕脱伤的护理[J].中原医刊, 2004, 13 (3) :61.
[3]曹雪梅, 李改焕.全头皮撕脱显微吻合再植术的护理[J].河南医科大学学报, 2000, 35 (5) :467.
四肢皮肤撕脱伤治疗失败分析 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取23例患者中男17例, 女6例, 年龄7~61岁, 平均38岁。受伤部位:手掌4例, 上肢5例, 下肢12例, 足部2例。致伤因素:交通伤18例, 机械伤4例, 其他1例, 受伤至入院平均时间4 h。损伤类型:片状撕脱伤10例, 套状撕脱伤9例, 潜行剥脱伤4例。合并骨折的撕脱伤3例。
1.2 方法
(1) 手掌部撕脱伤, 均为逆行撕脱, 采用直间原位缝合法, 臂丛或局部麻醉后, 碘伏消毒3遍, 彻底清创。首先修整皮瓣, 用剪刀剪去皮瓣表面失去活性的脂肪组织, 不宜过多, 不要求修剪至有血管网外露或活动性出血, 修剪皮缘。生理盐水冲洗后原位缝合, 缝合口留置多个橡胶皮引流片, 缝合线留长, 按植皮方法, 皮瓣外留置敷料加压包, 用缝线打结加压, 力度适中, 防止力量过大影响皮瓣血运。 (2) 其他部位的皮肤撕脱伤, 不剪断蒂部, 采用带蒂反取皮植皮法, 将撕脱的皮瓣翻起, 从撕脱皮瓣游离缘向蒂部方向, 用剪刀剪去皮下及无血运的脂肪组织, 成为全厚皮片或中厚皮片, 脂肪组织剪除至有活动性出血为止, 且对应皮肤有血运, 使皮瓣形成阶梯状。植皮床的处理, 如深筋膜破裂应缝合, 外露的肌腱可由邻近的游离筋膜覆盖, 将皮片原位覆盖于植皮床上缝合, 皮片不够时将皮片剪为网眼状覆盖。皮片间隔打孔, 以利于引流, 如有悬空部分, 将其与植皮床缝合, 消除空隙。缝合前用碘伏双氧水盐水合剂浸泡3~5 min, 最后生理盐水冲洗, 外敷油纱及网眼纱, 弹力绷带加压包扎。 (3) 术后处理:术后患肢支具外固定, 并抬高患肢。预防感染, 应用活血抗血栓类药物, 术后第二天换药, 观察缝合口有无脓性渗出及异味等, 无局部感染, 需拆开引流, 防止感染扩散, 以后伤口隔日换药1次。
2 结果
该研究23例患者均获随访, 术后9~10 d拆除加压外包扎。23例患者中, 除2例足背皮肤撕脱伤全部成活后, 其余均有不同程度的皮肤坏死, 其中小腿后侧皮肤撕脱伤坏死面积最大。2例手掌撕脱伤患者皮瓣尖部坏死, 遗留手掌挛缩畸形。坏死皮肤分布:反取皮植皮部分绝大多数成活, 坏死皮肤主要集中于原脂肪层血运较好而未做脂肪切除取为皮片的部分, 手掌撕脱伤坏死位于皮瓣尖部。术后大面积坏死经二期植皮修复, 小面积坏死经换药等最终覆盖创面。
3 讨论
四肢皮肤撕脱伤由于创面广泛, 软组织损伤严重, 特别是皮肤损伤坏死不能及时发现, 早期正确的处理极为重要, 早期正确地对待和处理大面积皮肤撕脱伤是使损伤部位外形和功能得以最大程度保留和恢复的关键[1]。若处理不当, 早期可引起皮肤坏死软组织感染, 极易加重损伤的程度。晚期遗留大面积皮肤瘢痕及关节活动障碍等后遗症, 甚至截肢或危及生命。手术操作过程中对大面积皮肤撕脱伤的损伤范围及需要清创的范围很难准确估计, 特别是对有血运的脂肪组织, 切除时存在不确定而保留下来, 最终坏死。有研究表明[2], 皮肤撕脱伤时静脉系统的损伤重于动脉系统, 从而导致撕脱皮肤远端回流障碍和微血栓形成, 引起皮肤坏死。
结合失败及成功病例, 体会如下: (1) 无论顺行撕脱或逆行撕脱, 只要皮瓣与深层组织已剥离 (包括潜行剥离) , 无论皮瓣及其脂肪层有无血运, 应全部反取皮为中厚或厚皮片。有时撕脱的皮瓣在修剪脂肪组织时仍有活动性出血, 甚至发现有较粗的血管, 但缝合后随着时间的推移, 皮肤表面出现水泡, 多数逐渐变黑坏死, 这是因为皮下组织血管网已广泛挫伤, 可逐渐出现栓塞[3]。因此要充分切除坏死失活组织, 包括仍有血运的脂肪组织。 (2) 面积较大的皮片回植后, 可将皮片与基底间断缝合, 特别是基底不平的部分, 避免皮肤与基底床组织间积血积液, 影响毛细血管再生和侧支循环的建立, 其加压效果优于强有力的弹力绷带外包扎, 成活率较高, 且利于静脉回流, 防止血栓形成。 (3) 术后制动, 特别是小腿后侧等肌肉滑动较大的部位, 支具外固定可防止所植皮片与深层组织间发生滑动, 提高植皮成活率, 但制动的同时需注意抗血栓治疗, 防止深静脉血栓形成。 (4) 手掌皮肤撕脱伤的特殊性, 手掌部脂肪层较厚, 如将全部脂肪层切除作全厚皮片, 术后手掌变薄, 将严重影响手功能。因手掌血运丰富, 作简单清创原位缝合后, 即使皮瓣不能全部成活, 但可保留成活的较厚的皮下脂肪组织, 经伤口换药, 肉芽生长明显后, 二期植皮覆盖。手部损伤早期功能锻炼极为重要, 在伤口未愈合前即开始功能锻炼, 防止手掌挛缩, 以最大程度保留手的功能。 (5) 蒂部不能切断, 可使再植后的皮肤获得一定的血供及张力, 皮片成活率高, 并可减少术后瘢痕形成。
摘要：目的 结合失败病例, 改进治疗方法, 提高四肢皮肤撕脱伤的成活率。方法 手掌部撕脱伤采用原位缝合法, 其余部位采用反取皮植皮法修复撕脱皮肤。结果 完全成活率仅为8.7%。结论 四肢皮肤撕脱伤早期正确的处理决定着术后的皮肤成活率和肢体的功能。
关键词：皮肤撕脱伤,成活,治疗失败
参考文献
[1]陆裕朴, 胥少订, 葛宝丰, 等.实用骨科学[M].1版.北京:人民军医出版社, 1991:848-853.
[2]杨志明.修复重建外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:407-508.
四肢大面积皮肤撕脱伤的治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37 例40处, 男性27 例, 女性10 例;年龄10～80 岁, 平均34 岁。致伤类型:机器辗压伤18 例, 汽车辗压伤15 例, 摩托车辗压伤4 例。皮肤撕脱部位:上肢左侧5 例, 右侧11 例。下肢左侧6 例, 右侧12 例, 双侧3 例。损伤类型:片状撕脱伤21 例 (24处) , 套状撕脱伤8 例, 潜行剥脱伤8 例。撕脱面积最大110 cm×25 cm, 最小10 cm×7 cm。17 例合并骨折, 8 例合并关节脱位, 早期休克8 例。伤口污染重, 皮肤软组织挫伤严重。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理
就诊后积极预防和治疗创伤性休克, 合并颅脑损伤优先处理, 肌注破伤风抗毒素后常规行清创术, 大量生理盐水和双氧水反复冲洗伤口, 稀释碘伏浸泡创面。把污染伤口转变为洁净的新鲜伤口。
识别组织是否失活是临床医师的主要基本功, 切除一切严重污染及失活组织十分重要[1]。
1.2.2 片状撕脱伤
共21 例24处。8 例同侧肢体无合并伤, 2 例合并神经肌肉损伤, 清创后原位缝合。5 例合并肌肉损伤, 清创后中厚皮片游离植皮。2 例合并骨折脱位行钢板或克氏针内固定, 去脂全厚皮片开窗回植。2 例粉碎性骨折合并血管损伤的行外固定架固定, 封闭负压引流膜敷盖, Ⅱ期行腓肠神经营养血供逆行岛状皮瓣转移术和腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术。2 例合并大面积挤压伤, 动脉和神经大段挫伤断裂, 肢体毁损, 予以截肢。
1.2.3 套状撕脱伤
共8 例。3 例合并指或趾骨骨折, 行克氏针内固定, 去脂全厚皮片开窗回植。2 例合并神经、肌肉损伤, 行清创皮下置管引流, 弹力绷带包扎。2 例手部皮肤脱套伤, 行腹股沟轴型皮瓣移植, 蒂部尽量靠近该血管, 这样的优点是长宽比可突破传统的1∶1, 做到2∶1～3∶1[2]。1 例全手皮肤脱套伤, 应用带蒂胸脐皮瓣与去脂全厚皮片联合应用。
1.2.4 潜行剥脱伤
共8 例。1 例合并其他部位皮肤裂伤, 2 例合并其他部位骨折, 皮肤开窗后引流片引流弹力绷带包扎;3 例合并神经损伤行神经探查、皮下置管引流弹力绷带包扎;1 例合并骨折行切开复位内固定去脂全厚皮片开窗回植;1 例胫前动脉损伤行动脉结扎术, 去脂全厚皮片开窗回植, 弹力绷带包扎。
2 结果
16 例采用皮肤原位缝合包括开窗引流加压包扎, 9 例一期愈合;3 例小面积点片状坏死, 经清创换药, 创面愈合;2 例大面积皮肤坏死, 经清创换药, 游离点状植皮愈合;2 例大面积坏死合并感染, 二期采用腓肠神经营养逆行岛状皮瓣转移。
5 例中厚皮片游离植皮, 植皮坏死约50%, 采用生肌膏换药, 创面愈合。
9 例12处去脂全厚皮片回植中, 5 例8处皮片全部一期成活;3 例皮片大部分一期成活, 仅挫伤部和小部分坏死, 经换药油沙敷盖创面愈合;1 例皮片部分坏死, 钢板及骨质外露, 骨折不愈合, 应用带血管蒂的胫骨骨皮瓣交叉移植, 骨折及皮肤愈合。
5 例应用皮瓣转移中, 2 例腓肠神经营养血供逆行岛状皮瓣转移全部成活。2 例腹股沟轴型皮瓣移植, 小部分坏死, 经换药后愈合。1 例行胸脐皮瓣与去脂全厚皮瓣联合移植, 愈合良好, 二期行手指分离术。
2 例截肢伤口均一期愈合。
3 讨论
四肢大面积皮肤撕脱伤, 伤口污染重, 软组织挫伤重, 常常合并肌肉、血管、神经损伤及骨折, 早期合并休克, 早期坏死组织判断困难, 易坏死感染, 病史长, 患者痛苦大。
治疗首先要处理重要脏器损伤, 抢救生命, 如颅脑损伤、肝脾破裂等, 积极抢救休克, 再处理其他损伤。仔细观察皮肤撕脱时有无合并严重的粉碎性骨折, 大面积的挤压伤, 神经血管损伤且缺损严重, 热缺血时间是否大于6 h, 以明确截肢还是保肢治疗, 保肢治疗如何处理撕脱的皮肤。
常见的皮肤撕脱伤的处理方法有:撕脱皮肤原位缝合;开窗引流或皮下置管引流;撕脱皮肤处理后回植;撕脱皮肤切除另取断层皮片植皮;局部皮瓣转移, 封闭负压引流膜敷盖二期皮瓣转移, 吻合血管的游离皮瓣移植。
3.1 撕脱皮肤原位缝合
术中应仔细判断皮瓣血运, 本组病例一期愈合率56.3%。该法适用于创面较小、皮缘血运良好、皮肤下基床无骨质及肌腱外露的病例。撕脱皮瓣存在原发性和继发性损伤, 原发性损伤包括挤压和辗挫直接造成的损伤, 以及血管损伤造成的皮肤坏死。继发性损伤与继发性血栓栓塞、动脉缺血及静脉回流不畅有关。研究表明, 肿瘤坏死因子-α, 白细胞介素-1、内皮素合成增加、自由基Ca2+超载和血管内皮细胞凋亡可能参与了皮肤撕脱伤后组织继发损伤的病理过程[3,4]。
3.2 闭式引流及橡皮片引流加压包扎
本组8 例应用此法, 2 例合并糖尿病, 撕脱皮肤大部分坏死, 其余6 例愈合良好, 引流后皮肤与受皮床之间去除了因渗出而产生的间隔, 弹力绷带加压包扎可使两者之间紧密接触, 但弹力绷带加压要适当, 压力过大则加重皮肤的缺血, 对撕脱皮肤的成活不利。该法适用于创伤面积较大, 皮肤血运差, 皮肤下有肌腱、血管、神经及潜行剥脱病例。
3.3 去脂全厚皮片开窗回植
本组9 例中5 例8处一期愈合, 成活率高, 皮肤外观及弹性良好, 修剪皮瓣时不切下撕脱皮肤与切下撕脱皮肤应该是无明显差别。1 例完全坏死合并骨折不愈合, 应用带血管蒂胫骨骨皮瓣交叉移植骨折及皮肤均愈合, 效果良好[5]。
3.4 皮瓣转移
本组5 例, 3 例手部脱套伤行一期轴型皮瓣和胸脐皮瓣与去脂全厚皮片联合应用, 2 例行封闭负压引流膜敷盖, 二期皮瓣转移, 皮瓣均成活。本组病例损伤严重, 处理困难, 操作技术要求较高, 必须仔细判断软组织伤情, 确保切取的皮瓣血运良好。封闭负压引流膜敷盖负压引流, 软组织受皮床肉芽组织生长良好, 伤口不易感染, 为二期皮瓣转移提供了良好的条件。
3.5 闭合性潜行剥脱伤
临床上这类损伤早期容易漏诊或不易引起重视, 对于皮肤表面有辗挫伤痕、肢体肿胀严重、局部有松动波动感、皮肤感觉减退及色泽紫暗的病例, 应高度怀疑这类损伤。此类损伤我们采用开窗后置引流片, 或置引流管后弹力绷带包扎。弹力绷带必须松紧合适, 既保证剥脱皮肤与受皮床密切接触, 又不能影响局部血运。2 例腘窝部的潜行剥脱伤因合并糖尿病皮瓣坏死, 其余均成活良好, 这种方法既简单又经济。对于合并移位骨折、合并血管神经损伤的患者, 应当慎重。
大面积皮肤撕脱伤的治疗, 既要考虑植皮成活和美观, 争取肢体有良好功能, 又要恰当处理同部位的骨折。全厚皮片成活后皮肤功能良好, 质地柔软, 色泽基本正常, 有部分感觉, 皮瓣或肌皮瓣转移有时较臃肿, 但弹性好, 耐摩擦、无破溃, 中厚皮片色泽较深, 易发生水疮和破溃但易成活。如何使损伤部位的外形与功能得到最大恢复, 需要准确判断伤情和正确选用创面修复方法, 才能使治疗成功。
参考文献
[1]蒋雪生, 管国华.肢体大面积皮肤撕脱伤34例分析[J].实用骨科杂志, 2001, 7 (5) :381.
[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 2000:1000.
[3]李向东, 鲁开化, 郭树忠, 等.猪后肢皮肤撕脱伤后TNFa和IC1的检测意义[J].第三军医大学学报, 2001, 23 (5) :562-564.
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头皮撕脱伤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
此小组伤员有17位,其中男伤员11位,女伤员6位,年龄范围在4岁至75岁之间,平均年龄为31.2岁。受伤的起因:因行车肇事导致损伤13位,因操作机器而绞伤有4位。下肢皮肤撕脱损伤7位,下部肢体连同会阴部位及臀部、腰部位皮肤撕脱损伤3位,上肢皮肤撕脱损伤5位,上肢合并胸部、背部皮肤撕脱损伤2位。另外,还有其它合并伤伤者16人。他们的皮肤被撕脱面积占整体表面积的7%到25%。
1.2 治疗措施
1.2.1 需实行急诊医治
大范围皮肤软组织撕脱伤是深程度的伤害,时常伴随着并发症的发生,所以在努力挽救生命的同时还要快速协同相关科室进行合作医治。此伤员小组中,2位会阴皮肤撕脱损伤病人都采用普通外科结肠制瘘;1位肱动脉断裂和1位腘动、静脉折断撕裂病人,行血管吻合术;2人尿路通道受损,行尿路通道治疗,并做膀胱制造瘘术;肢体骨折请骨科做内固定或外固定架手术治疗[1]。
1.2.2 采用急诊手术治疗、清理封闭创面
给损伤创面做手术清创,确定损伤情况,皮肤撕脱伤的面积、层次、血液流通状态。皮内血液循环较佳的给予保留缝合连接,亦可针对皮下组织受损伤状况,为携带真皮下血管网皮片做予缝置对接;血液循环情况较差者,予以部分保留。其余离断进行反取,回体接植等;没有血液输送而且存在严重挫伤或挤压损伤的患者,及病情不平稳者。就直接去除。依据缺损的大小范围,采取生物皮进行覆盖或运用负压吸引联接培育肉芽,后期进行第二期手术治疗。做手术部位依照整形手术原则做好包扎和定形[2]。
1.2.3
后期创伤表面恢复过程在做完急诊手术3～4天后进行换药,检查创伤表面状态,采取组合烧伤整形医疗过程,医治后的撕脱皮肤大面积成活并状态较佳,且还要接着做好符合整形医技术规范的包扎定型,适当加压;小范围的坏死就采取二期手术,再进行清洗损伤表面及缝植对接;被撕脱的皮肤虽已成活,但是它的组织瓣及损伤表面没能够整体粘接、愈合完成的,可以先进行损伤表面换药,等到损伤表面已干净,肉芽组织生长较佳时,再重复清洗原来损伤部位、并做仔细缝植对接;大范围的皮肤软组织缺失或已坏死就进行清理损伤部位、更换敷药,并做二期手术进行治疗;依据伤情的具体情况需要分步进行手术治疗,如果创伤表面发生感染,在条件允许时就可以进行浸浴和更换敷药,或者手术清创,清洗创伤时可选取敏感抗生素,并配合半导体烧伤医治,翻身比较困难的病人要进行烧伤翻身床或者悬浮床医治,抑制感染。
1.2.4 手术后维护治疗
如果创伤程度严重,撕脱面积大,损伤创面渗液量大,失血多,手术后要给予补充液体。对发生贫血和低蛋白血症病人,除要增加静脉及口入营养补给外,还需给病人输相关成分输血,调配人的生长激素并保持正氮含量的稳定,加速创伤表面愈合。发生全身或小范围较严重感染的病人要选取敏感抗生素做后续医治过程。
2 结果
17名病人通过组合医治后,损伤表面都完全恢复好,经过跟踪6个月至1年的调查和随访,他们的肢体功能都能发挥较佳。17位病人里,其中有6位不是整体性撕脱损伤人员,经过急诊清理创伤表面等一系列手术医治过程,最后,1名撕脱患者移植组织整体成活,2名撕脱患者损伤皮肤中有小部分组织坏死,经过清理创伤表面并缝植对接,在更换敷药,以银离子敷料结合生长因子处理后,伤势恢复;另外还有2名撕脱病人组织瓣和创面基底没有实现整体黏连和愈合,又再一次重复进行清理创伤表面、更换敷药和相关仪器治疗,至原位缝植对接后伤口愈合。剩下11名病人术后皮片及皮瓣均全部成活,一期愈合。
3 讨论
此小组病人共有19处损伤表面采取了皮瓣或者肌皮瓣治疗过程,手术后都愈合较理想,对肢体转动部位最大限度选用皮瓣修复损伤表面的治疗过程,手术之后外观状态和正常皮肤看不出差别,其圆满地具备肢体的作用和性能,省去了以后再重复进行手术整形过程,降低伤残后果,改善了手术后的生活品位。
参考文献
[1]马勇光,李健宁,李比,等.不完全皮肤撕脱伤后皮肤活力判断与治疗[J].中国修复重建外科杂志,1999,(1):1-3.
头皮撕脱伤 篇5
关键词：手,足,皮瓣,显微外科
手部桡侧皮肤撕脱伤多需要皮瓣移植修复。对于皮瓣的要求为皮瓣薄、面积够大、能吻合神经恢复手的感觉。足背皮瓣是公认的较好的修复手部软组织缺损的皮瓣, 但其切取的面积因桡侧要再形成虎口和分指而变小。因此, 结合植皮术治疗手部的软组织缺损成为可能。我们自1995年3月至今共采用吻合血管的足背皮瓣移植加植皮术治疗手部桡侧皮肤撕脱后缺损17 例, 结果满意, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组17 例, 男13 例, 女4 例;年龄19～57 岁, 平均39 岁。左手5 例, 右手12 例, 均为拇指、示指伴大鱼际、虎口不同面积的皮肤撕脱伤。皮瓣切取面积最大20 cm×14 cm, 最小17 cm×12 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣的设计与切取
右手皮肤缺损在左足设计皮瓣, 左手皮肤缺损在右足设计皮瓣。皮瓣远端在趾根部, 两侧可达足内外中线, 近端在踝上依据皮瓣所需长度而定。先切开皮瓣内缘, 将大隐静脉包括在皮瓣内, 在其深面向中线游离。再切开皮瓣的其他边缘, 近侧边缘需游离出可供吻合的皮神经。在趾伸肌浅层保留腱周膜向中线切开。在足背动脉分出足底深支周围仅保留骨膜小心解剖以保护好进入皮瓣的主要皮支。至此皮瓣完全游离, 同时放松止血带观察皮瓣的血供。解剖出胫前血管, 暂不断蒂。
1.2.2 手部创面的闭合
皮瓣移植前首先将示指的末节切除, 拇指末节部分切除。将切取下的足背皮瓣移植到受区, 首先进行皮瓣的缝合固定。缝合时以拇指为主, 首先固定。再将皮瓣下拉与虎口处暴露的肌肉组织缝合固定, 另一侧皮瓣向远端折起包裹示指, 以此形成新的虎口处皮肤。也可将虎口处皮瓣成“V”形剪开, 两尖端分别向前包裹缝合固定, 以形成较大的虎口。胫前动、静脉与桡动、静脉吻合, 大隐静脉与头静脉吻合, 皮瓣的皮神经与桡神经浅支吻合。将撕脱下的皮肤修剪成中厚皮片植于大鱼际处, 四边分别与创缘和皮瓣缘缝合固定, 打包压迫。如果撕脱下的皮肤因压轧不能再利用, 可切取股部中厚皮片移植。足背创面取股部中厚皮片移植, 打包压迫。
1.2.3 术后处理
术后皮瓣下放置引流条3 d。供、受区均石膏外固定。局部烤灯照射保暖, 应用抗生素、解痉、扩张血管的药物。定时观察皮瓣血运, 注意及时换药避免烤干的血痂压迫吻合口。
2 结 果
本组皮瓣移植后完全成活12 例, 5 例在重建的指端处有小面积的皮肤坏死, 其中3 例换药后表皮脱落指骨无外露, 2 例经坏死组织切除、缩短指骨后闭合创面。重建后的虎口外形良好, 但均有Ⅰ～Ⅱ度的挛缩, 能满足生活需要。拇、示指对掌功能良好。皮瓣在术后半年左右开始恢复保护性感觉, 但最终两点辨别觉稍差, 为7～9 mm。典型图片见图1～6。
3 讨 论
3.1 损伤的特点及该手术的临床意义
手部桡侧皮肤撕脱伤多是操作中受伤, 常为拇指伴有示指及大鱼际和部分掌背侧的皮肤缺损, 与单纯手指的皮肤撕脱与分叶皮瓣移植相区别[1]。又由于多为压轧损伤, 往往不能通过单纯吻合撕脱皮肤的动、静脉来使皮肤成活[2]。手指的缺损为骨骼和肌腱的外露, 需要皮瓣移植或转移修复。而大鱼际部由于肌肉组织多, 单纯植皮可以解决问题。又由于是手部桡侧的皮肤撕脱, 因此, 虎口的重建成为关键。这需要很好地设计皮瓣和植皮。既要重建良好的宽度, 避免以后的挛缩, 又要解决供区可提供面积有限的问题。拇指和示指是重要的功能指, 需要有良好的感觉恢复。足背皮瓣既能提供较大的面积修复手指皮肤缺损, 又能提供感觉神经供吻合, 还可以重建较为理想的虎口, 其皮肤质地和厚薄与手部相似。因此, 足背皮瓣移植加植皮术是这种损伤的良好修复方式。
3.2 皮瓣设计与切取的注意事项
皮瓣的设计要考虑到移植的方便和神经、血管吻合的部位。足背皮瓣设计时以交叉设计为好, 即左手外伤在右足设计皮瓣, 右手外伤在左足设计皮瓣。因为足背皮瓣主要吻合的血管是胫前动脉和桡动脉、大隐静脉和头静脉, 大隐静脉靠足的胫侧, 与靠桡侧的头静脉吻合较为方便。而交叉设计可以避免血管的相互交叉, 避免相互压迫。
皮瓣设计时要充分考虑到虎口重建的宽度, 因此不能过小, 宽度以不小于12 cm为宜。皮瓣出现静脉危象的机会要远远多于动脉危象, 切取时要包括大隐静脉和胫前动、静脉以便多重建回流通道。考虑到供区创面闭合时可能出现的植皮不成活, 切取时腱膜要保护好。在皮支入皮瓣处要细致解剖, 勿使损伤, 也不能过深解剖造成植皮失败。
3.3 手部创面闭合的注意事项
尽管切取的皮瓣较大, 但在移植时往往有嫌小之虞。切除拇、示指的末节是明智之举, 可以大大减少重建后虎口的张力, 也可以减少指端皮瓣的坏死机会。虎口重建有两种方法固定和设计皮瓣。一是将皮瓣下拉皮下与虎口处软组织缝合固定;二是将皮瓣呈“V”形切开, 自后向前包绕指根, 其切开处用植皮覆盖。植皮前将皮瓣的大鱼际缘皮下固定后再与皮片边缘缝合, 可以减少皮瓣的牵拉张力。而将皮瓣皮下组织与受区多缝合固定能减少皮瓣肿胀、坏死、感染的发生机会, 促使早期建立微循环。
参考文献
[1]许亚军, 寿奎水, 张全荣, 等.足背三叶皮瓣移植术的临床应用[J].中华显微外科杂志.2003, 26 (1) :14-16.
头皮撕脱伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例患者, 男22例, 女16例, 年龄16岁~50岁, 平均年龄32.6岁。致伤原因:机器压伤26例 (其中压面机伤20例, 工厂机器伤3例, 农用脱粒机伤2例, 搅拌机伤1例) , 车祸伤7例, 利器伤5例;合并指骨骨折18例, 肌腱断裂10例, 关节撕裂6例。
1.2 手术方法
急查血常规、心电图, 有糖尿病病史者急查血糖等必要检查。在臂丛或指间神经阻滞麻醉下给予38例患者急行清创, 用无菌肥皂水和生理盐水彻底刷洗3遍, 用3%双氧水和生理盐水交替冲洗, 直至创面无泡沫, 排除污染物, 积极止血。用碘伏消毒皮肤, 新洁尔灭浸泡创面5 min~10 min, 彻底清除污染及失活组织, 清创完毕更换干净手套, 指骨纵行劈裂骨折予以细钢丝环扎, 斜行横行骨折者用1.5 mm克氏针贯穿固定手指骨, 伤指外展, 肌腱断裂者急行指伸指屈肌腱缝合, 关节囊撕裂行缝合修补术, 尽量保留两侧指固有神经。3例皮肤为利器切割指尖, 皮肤缺损<0.3 cm, 用末节指腹V-Y推进皮瓣修复, 2例指尖缺损0.5 cm, 用患手鱼际肌皮瓣修复。其余患者皮肤缺损较大, 取患指对侧腹股沟区下腹部与缺损大小相当的任意皮瓣, 如皮肤缺损在指背, 皮瓣蒂在下端, 如缺损在指腹, 蒂在上端, 部位以固定方便、方向以不使皮瓣扭曲为宜。自深筋膜层掀起皮瓣, 修薄皮瓣但要保护好真皮下血管网, 多指损伤设计多个皮瓣覆盖创面, 在供皮区远端切一小块三角形皮片反植于皮瓣蒂部, 避免蒂部创面渗出感染, 影响皮瓣成活。再行皮瓣与缺损部皮肤间断缝合, 供区创面直接缝合, 3周后夹蒂成活后断蒂, 最后用宽胶布固定, 注意使皮瓣处于相对松弛的状态, 使皮瓣无牵拉扭曲, 不影响血运。
1.3 术后处理
除常规用抗生素预防感染外, 同时给予血管扩张剂以改善微循环, 严密观察皮瓣血运情况, 在确保固定牢固时适时功能锻炼。
2 结果
本组38例患者转移皮瓣全部成活, 随访9个月~12个月, 所有患者转移皮瓣无色素沉着和挛缩现象, 皮瓣颜色与正常皮肤颜色接近, 富于弹性, 手指可做正常伸屈运动, 手指形态正常。
3 讨论
3.1手指皮肤缺损, 若以游离植皮, 容易产生皮瓣坏死, 易导致肌腱软化坏死, 骨折不愈合。推进皮瓣或游离皮瓣易于成活, 腹壁供区皮肤组织丰富, 质地良好, 耐磨, 且供区隐蔽, 不影响美观, 皮瓣设计方便, 血运可靠, 操作简单, 无需特殊设备, 供区创面可直接缝合, 手术风险小。
3.2皮瓣转移前对创面应清洗干净, 彻底清除异物及坏死组织, 清除挫伤失活组织, 直至创面出现新鲜血运良好的健康组织, 尽量修复残余的指固有神经, 以便皮瓣感觉重建。术后严密观察固定是否牢固, 皮瓣是否扭曲折叠, 是否影响血运, 如若出现应及时处理。术后3周皮瓣行夹蒂试验, 开始30 s, 每日2次, 逐渐延长至2 h, 皮瓣血运连续数天无改变时方可断蒂[1]。
3.3随意皮瓣长宽比例对皮瓣完全成活至关重要[2], 笔者认为在腹部皮瓣长宽比例最好在2∶1, 皮瓣蒂部不能扭曲受压, 应松紧适度, 否则容易导致皮瓣静脉回流受阻, 影响皮瓣成活。
3.4疼痛、寒冷、情绪等因素均可引起血管痉挛, 尤其是疼痛刺激机体释放5-羟色胺, 其具有强烈的收缩血管作用, 所以要做好解释工作, 加强心理镇痛。保持室温在20~25℃, 相对湿度55%~65%, 为防止疼痛引起血管痉挛, 一般术后成人曲马多100 mg肌注, 同时给予血管扩张剂, 如低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林, 但必须严密观察全身及局部出血倾向。一般皮瓣转移术后3周方可断蒂, 生活不便、枯燥乏味, 手被固定, 休息差、痛苦大, 患者容易出现焦虑烦躁心理。应对患者给予相应的心理疏导, 耐心解答患者提出的问题, 说明戒烟及强迫固定体位术后配合的重要性, 介绍手术成功的病例, 消除思想顾虑, 增强战胜疾病的信心。
3.5患者创面必须彻底止血, 避免皮瓣下形成血肿。本组病例全部另取小三角形皮片反植于皮瓣蒂部, 封闭了蒂部创面, 避免了蒂部创面暴露引流分泌物感染, 甚至皮瓣漂浮, 不会出现猫耳。再者皮瓣双重固定更牢靠, 不易受体位改变被牵拉扭曲, 使血运更充分, 更不易发生皮瓣撕脱。
综上所述, 我院采用V-Y推进皮瓣、患手鱼际肌皮瓣修复及腹部转移皮瓣应用于手指皮肤撕脱伤的修复, 方法简单可靠, 皮瓣设计方便, 无须特殊设备, 无需吻合血管, 成活率高, 手术风险低, 技术难度小;同时具有取皮灵活, 供区隐蔽, 不影响美观的特点, 值得在不具备显微外科条件的基层医院推广。
参考文献
[1]任义军, 任高红, 金丹, 等.腹部皮瓣修复多指全指皮肤撕脱伤[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (6) :406.
头皮撕脱伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年1月~2009年10月于我院进行治疗的44例手部撕脱伤患者为研究对象,将其随机分为A组(腹部超薄皮瓣组)22例和B组(腹部袋状皮瓣组)22例。A组22例患者中,男15例,女7例;年龄12~51岁,平均(28.9±3.6)岁;手掌损伤9例,手背损伤7例,手指损伤6例。B组22例患者中,男16例,女6例;年龄13~52岁,平均(27.8±3.9)岁;手掌损伤8例,手背损伤8例,手指损伤6例。两组患者各项一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
A组采用腹部超薄皮瓣修复术进行治疗,彻底清创后,根据患者的实际情况进行设计,一般为腹部“S”形真皮下血管网超薄皮瓣进行修复。B组采用腹部袋状皮瓣修复术进行治疗,彻底清创后,后将两组患者的治疗总有效率、手部活动度、患者满意率及并发症发生率进行统计及比较。
1.3 评价标准
优:患者的手部外观较好,功能也得到较好的恢复,皮瓣完全存活;良:患者的手部外观可,功能也得到一定改善,皮瓣大部存活,存活面积大于90%;差:患者的手部外观及功能均较差,皮瓣坏死面积较大,一般大于10%。总有效=优+良。
1.4 统计学方法
采用SPSS 14.0软件进行统计学分析,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的治疗总有效率、手部活动度、患者满意率及并发症发生率比较,具体见表1。
由表1可见,A组的治疗总有效率及患者满意率均高于B组,并发症发生率低于B组,手指活动度优于B组,两组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。
3 讨论
近年来随着经济的发展,机械化越来越成熟,而手及上肢皮肤撕脱伤作为工伤和交通事故等外伤也呈现逐渐增加的趋势。皮肤撕脱的解剖层次,指背、手背多从疏松的深筋膜层以上,手掌则常从掌腱膜的浅面撕脱。治疗宜以及早细致彻底清创,然后进行修复为主[3,4]。本文中笔者就腹部超薄皮瓣在手部撕脱伤治疗中的效果进行研究,腹部“S”形真皮下血管网超薄皮瓣修复中的皮瓣是以腹壁上动脉等为血液供应,充分保证血液等供应的同时,增加了皮瓣的成活率,且其脂肪厚度降低、液化发生率大为降低、更易于血液供应的同时,血液供应面积也较大,也增加了与神经的感觉的建立。故对于后期感觉的恢复也有着积极的作用,同时其去除了多余的脂肪,皮瓣厚度降低的同时手部修复后也不显得臃肿,而腹部袋状皮瓣修复治疗则不具备这些优点。因其在修整皮瓣时注意事项较多,应注意皮瓣厚度的保留,不应为追求“超薄”而损伤皮下血管网,同时应根据受伤部位的具体事项选择腹部皮肤,做到皮肤与受伤部位的最佳贴合效果,兼顾治疗有效率与美观等多方面,最终达到最佳的治疗效果[5,6]。
本研究结果发现,腹部超薄皮瓣在手部撕脱伤治疗中的治疗总有效率、手部活动度、患者满意率及并发症发生率均明显较传统皮瓣修复效果好,肯定了其在手部撕脱伤治疗中的可取性。因此,笔者认为腹部超薄皮瓣在手部撕脱伤治疗中的效果较好,值得临床推广应用。
参考文献
[1]郑伟,冯建书,岳民生,等.“S”型双蒂腹部皮管修复手指脱套伤[J].河北医药,2007,29(8):839.
[2]Casey WJ,Tran NV,Petty PM,et al.A comparison of 99 consecutivevaginal reconstructions:an outcome study[J].Ann Plast Surg,2004,52(1):27-30.
[3]钟家勇.大面积皮肤撕脱伤Ⅰ期修复失败的体会[J].中华现代外科学杂志,2005,2(14):1333-1334.
[4]李德绘.肢体皮肤撕脱伤22例的治疗体会[J].广西医学,2009,31(2):288-289.
[5]匡斌,陈彦震,连继洪,等.腹部带蒂超薄瓦合皮瓣在手部撕脱伤中的应用[J].实用医学杂志,2000,74(9):156-157.