右下腹包块（精选3篇）
右下腹包块 篇1
右下腹包块作为临床引发患者产生右下腹疼痛的主要致病因, 并引发咋多变, 临床上较为常见的便是患者阑尾炎发生病变, 其次为患者升结肠起始部位断和回盲部病变以及右侧附件部位发生系列的病变。对患者进行超声检查既可以检测患者右下腹是否出现包块, 还可以对包块的内部回声情况以及包块周围的组织进行有效的观察。再通过观察包块血流情况, 确定右下腹包块具体来源于那些部位的病变。为探讨超声在右下腹包块鉴别诊断中的应用价值, 为临床提供准确的依据, 遂对该院2010年6月—2012年6月收治的60例右下腹包块患者的超声图像、典型临床症状以及体征进行回顾性资料分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院经手术及病理证实的60例右下腹包块患者作为研究对象, 所有患者均知情同意, 并自愿参与此次研究。其中男35例, 女25例。年龄20~65岁, 平均 (44.25±2.63) 岁。60例患者临床就诊原因均为右下腹不同程度疼痛前来就诊, 病情呈急性或者慢性, 并有一部分伴随发热迹象。通过实验室对患者进行检查, 发现一部分患者的体内白细胞数量高出正常值水平。
1.2 使用仪器
该次研究所采用的超声仪器为Aloka-α5彩色多普勒超声诊断仪, 工作频率设定为3.0~5.0MHz, 采用凸阵探头。
1.3 方法
临床工作人员协助患者检查, 取患者仰卧位, 便于检查时超声诊断仪探头可对于患者右下腹进行多切面扫查, 或者是沿回盲部顺时针方向扫查, 之后在自回盲部向下逐一扫查, 也可以选择升结肠部位由上往下对患者进行扫查。在发现患者体内病灶区域后, 观察期边界、大小、形态、内部回声情况以及周围组织的关系和周围积液情况。同时采用Aloka-α5彩色多普勒超声诊断仪对患者血流包块情况进行观察。60例经超声发现右下腹包快的患者均采取手术治疗的方法, 术后将手术及术后病理结果与超声检查结果进行比较。
2 结果
(1) 阑尾周围脓肿术前超声考虑阑尾周围脓肿49例, 术后病理证实阑尾周围脓肿确为49例, 占81.67%, 手术及病理证实与超声检查结果相符。由此可见阑尾周围脓肿在右下腹包块中最为常见。阑尾周围脓肿的超声声像图主要表现为右下腹呈现不均质包块回声, 形态不规则且边界模糊。使用Aloka-α5彩色多普勒超声诊断仪诊断发现, 包块内可见少量分散的点状血流信号。患者由于急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔, 致大网膜移至右下腹并将阑尾包裹粘连, 便可形成阑尾周围脓肿[1], 一般此类患者均表现出不同程度的转移性右下腹疼痛, 或有转移性右下腹疼痛病史, 探讨于包块处加压后患者由明显的压痛、反跳痛, 同时可伴有白细胞计数增高、发热等临床症状[2]。根据超声声像图特点及患者的临床表现, 一般可以确诊为阑尾周围脓肿。
(2) 结肠占位:5例在术前超声检查考虑为结肠占位, 经手术后病理证实2例为溃疡型结肠腺癌, 另外3例为肿块型结肠腺癌合并阑尾炎, 手术及病理证实与超声检查结果基本相符。患者年龄均在60岁以上, 有较长时间反复右下腹疼痛, 大便不成形且排便习惯发生改变。溃疡型结肠癌患者超声声像图显示右下腹有包块样回声, 边界较清晰, 包块内管腔样结构, 官腔内部呈不均质回声, 管壁僵硬, 薄厚不一。使用Aloka-α5彩色多普勒超声诊断仪诊断发现, 包块内可见饱满的彩色血流涌动。除上述症状外, 患者还伴有白细胞计数增高、发热等症状[3], 其超声声像图特点为:右下腹盲肠部可见一肿块样包块回声, 边界较清晰, 实质感较强, 内部回声不均, 周围为探及肿大阑尾样回声。使用Aloka-α5彩色多普勒超声诊断仪诊断发现, 肿块内可见较丰富的彩色血流信号。根据其超声声像图特点, 考虑为结肠实性占位, 手术及病理证实为肿块型结肠癌合并阑尾炎, 实为误诊。
(3) 阑尾粘液囊肿术前超声考虑阑尾粘液囊肿2例, 术后病理证实该患者确为阑尾粘液囊肿, 手术及病理证实与超声检查结果相符。阑尾粘液囊肿是一种较少见的疾病, 是由于阑尾根部因慢性炎症发生梗阻, 阑尾内粘液细胞不断分泌粘液并积存在阑尾腔内, 形成的囊肿。患者一般右下腹疼痛较轻, 临床表现不明显。超声声像图特点为, 右下腹盲肠不可见囊状包块, 呈圆形或卵圆形, 囊壁较完整, 壁厚且呈双层, 经探头加压后, 可在囊肿与盲肠之间出现一段“靶环征”的阑尾根部, 较短。女性患者盆腔内可探及正常右卵巢[4]。
(4) 右附件包块术前超声考虑右附件包块者4例, 其中2例术前考虑可能为右附件区畸胎瘤蒂扭转, 术后病理证实这2例患者确实为右附件区畸胎瘤蒂扭转。另外2例术前考虑为右附件区炎性包块, 术后病理证实盆位阑尾周围脓肿与右卵巢及其周围组织粘连, 属于误诊。4例患者均为女性, 平均年龄22岁。其中2例为急性右下腹疼痛2 h就诊, 无发热, 白细胞计数正常。超声声像图特点为:患者右下腹发现一包块回声, 强暗不均, 边界清晰, 使用Aloka-α5彩色多普勒超声诊断仪诊断发现, 包块内部无明显彩色血流信号。患者虽临床表现类似于阑尾病变, 但起病较集, 且白细胞计数正常, 故可排除外延性病变的可能。另外, 根据患者的超声声像图特点, 可考虑为右附件区畸胎瘤蒂扭转, 术后病理证实这2例患者确实为右附件区畸胎瘤蒂扭转。另外2例患者化验室检查白细胞计数增高, 超声声像图与阑尾周围脓肿相似, 术后病理证实为盆位阑尾周围脓肿与右卵巢及其周围组织粘连, 属于误诊。
3 讨论
该研究中共有4例患者属于误诊, 其中2例为肿块型结肠癌合并阑尾炎误诊为结肠实质性占位, 有文献报道升结肠癌以及盲肠癌以阑尾炎作为首发症状就诊, 表现为慢性或急性阑尾炎, 极易发生误诊[5]。另外2例患者为盆位阑尾周围脓肿与右卵巢及其周围组织粘连误诊为右附件包块, 基于患者的回盲部与盆腔脏器紧密相良, 尤其是盆位阑尾, 病变后临床诊断极易被误诊为右附件包块。一因此, 在临床时间检验工作中, 对患者进行超声检查一旦发现其右下腹包块位置表现的较低, 务必要对包块与右卵巢及盲肠的关系进行仔细的检查及进一步的确认, 同时对患者是否曾有过转移性右下腹疼痛病史进行询问, 并做好相关辅助检查, 提供相关数据, 减少误诊率。
通过该研究得知, 针对患者的右下腹包块的临床诊断, 采用超声检查是不二之选, 以其检测准确、全面的且操作相对简单等特点, 对临床鉴别诊断患者右下腹包块起到积极的作用。超声科医生在结合患者的临床超声声像图对其进行鉴别诊断的同时, 需将患者的临床表现以及其它临床辅助检查结果相关数据进行结合, 从而使得检测结果更富准确性, 科学性, 尽量避免临床漏诊及误诊现象的发生, 为临床诊断工作提供更加可靠的依据。
摘要：目的 探讨超声在右下腹包块鉴别诊断中的应用价值, 为临床诊断提供更准确的依据。方法 选择2010年6月—2012年6月该院经手术及病理证实的60例右下腹包块患者作为研究对象, 回顾性分析其超声图像特点、典型临床症状及体征, 结果 右下腹包块中以阑尾周围脓肿为主要病变, 其次为回盲部占位及右附件病变, 其中盆位阑尾炎最易误诊为右附件病变。结论 彩超作为针对临床患者右下腹包块诊断的首选方法, 以其检测准确、全面的且操作相对简单等特点, 对临床鉴别诊断患者右下腹包块起到积极的作用。
关键词：右下腹包块,多普勒超声,鉴别诊断
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:479.
[2]孙春雷.超声在右下腹包块鉴别诊断中的应用价值[J].中外医学研究, 2012, 10 (23) :61-62.
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右下腹包块 篇2
患者, 37岁, 因下腹痛2月, 腹部包块增大1周, 腹痛加剧10小时, 于2010年3月7日入院。患者两个月前无明显诱因出现下腹隐痛, 无发热及肛门坠胀感, 无恶心、呕吐, 可自行缓解, 但反复发作, 与进食、活动无明显相关性。1月前外院B超检查提示“子宫肌瘤”, 具体不详。近1周来自觉下腹逐渐膨隆, 似有包块逐渐增大, 仍时有腹部隐痛不适。10小时前下腹痛突然加剧, 伴恶心、呕吐, 无便秘、腹泻, 无头晕、发热, 无明显肛门坠胀。急诊B超检查提示“盆腹腔巨大实性占位性病变, 考虑子宫肌瘤变性”, 遂收入院。患者平素月经规律, 患病以来无月经改变, 无阴道流血、流液, 无白带增多, 饮食、睡眠及大小便正常, 体重无减轻。曾人工流产2次, 剖宫产1胎。自诉“梅毒”病史多年;2009年因“右肾结石, 肾积水”在外院行“右肾切除术”。有输血史, 对“青霉素” 和“碘”过敏。家族史无特殊。
入院后查体:T 36.6℃, P 88/min, R 18/min, BP 102/71 mmHg, 发育正常, 营养中等, 皮肤黏膜无黄染, 全身浅表淋巴结未扪及明显肿大, 心肺未查见异常。下腹可扪及一巨大包块, 平脐, 压痛明显, 无反跳痛, 质较硬, 活动度差, 肝、脾肋缘下未能扪及, 移动性浊音阴性, 肾区无叩痛。妇科检查:外阴正常, 阴道通畅, 内见少许褐色分泌物, 宫颈光滑。子宫前位, 稍大, 界限欠清, 子宫上方可扪及约15 cm×10 cm包块, 质较硬, 与子宫分界不清, 活动度差, 压痛明显。双侧附件未扪及明显异常。实验室检查:WBC 11.63×109/L, RBC 3.53×1012/L, HGB 97 g/L, PLT 302×109/L 。尿液常规、粪便常规、肝肾功能、电解质及凝血功能检查均正常。肿瘤标志物CA125 、CA199、CA153、CEA 、CA242 、AFP 等均在正常范围, 血清性激素6项检查符合滤泡期改变。免疫常规:TPHA (+) , 1∶320;TRUST (+) , 1∶1。宫颈液基细胞学检查正常, HC-2检测高危型HPV-DNA阴性。辅助检查:常规心电图、胸片、宫腔镜检查均未见异常。盆腔B超检查提示:盆腹腔混合性包块约147 mm×113 mm×83 mm大小, 与子宫分界不清, 边界清, 上缘平脐, 双侧缘至两侧锁骨中线位置, 内部回声不均匀, 以实性低回声、中等回声为主, 中间夹杂不规则小片状液性暗区。CDFI显示:包块内未见明显血流信号, 考虑子宫肌瘤伴肌瘤变性。
初步诊断:①腹痛查因:子宫肌瘤伴肌瘤变性?卵巢肿瘤?②宫颈腺囊肿;③梅毒治疗后;④右肾切除术后;⑤轻度贫血。
完善各项检查, 经积极术前准备后于2010年3月9日在气管插管全身麻醉下行剖腹探查术。术中见盆腹腔一巨大肿物, 直径约30 cm, 前壁有一破口约10 cm, 根蒂部位于子宫右前壁近圆韧带起始部;肿块与肠管、大网膜、盆壁多处致密粘连;肿块内为烂肉样组织及血水。盆腹腔少量血性积液, 约50 ml。子宫正常大小, 质中, 后壁稍有粘连。双侧输卵管卵巢未见明显异常。回结肠动脉旁和结肠系膜上分别见一直径约5 cm、2 cm大小质硬结节。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未触及明显增大淋巴结, 盆腹腔其余脏器未见异常。术中冰冻病理检查提示恶性肿瘤, 回结肠动脉旁淋巴结内可见肿瘤转移。行腹式全子宫+部分大网膜切除+肿瘤细胞减灭术, 全部切除肉眼可见肿瘤病灶。术后中山大学病理会诊报告:①HE切片:肿瘤弥漫浸润, 无明确边界。瘤细胞呈多角形或短梭形, 呈铺砖样排列;胞浆丰富, 清亮或嗜酸性, 胞膜清楚、核高度特异性, 核分裂易见 (平均3个/HPF) , 瘤组织坏死;瘤间质血管丰富, 可见少数厚壁血管。②免疫组化:波形蛋白 (vimentin, +) 、肌间线蛋白 (desmin) 和平滑肌抗体 (SMA) 少数细胞 (+) 、Mum-1 (弱+) , Vs38c和CD138少数 (+) 。余下皆阴性反应 :CD68、CK, EMA、CR、LCA、UGHL-1、CD3、L26、CD79a、PAX-5、CD30, MPO、内皮细胞和间叶肿瘤标志物 (CD34) 、造血干细胞因子受体 (CD117) 、脂肪细胞标志物 (S-100) 、Melan-A、黑色素细胞标志物HMB45、H-CD、子宫内膜间质和黑色素瘤细胞标志物 (CD10) 、CgA、Syn。③网染:瘤细胞间少量网纤维。根据HE、免疫组化和特染结果, 考虑本例肿瘤为恶性血管周上皮样细胞肿瘤 (perivascular epithelioid cell tumor, PEComa) 。虽然免疫组化HMB-45呈阴性反应, 但免疫组化影响因素多, 而HE形态支持本诊断。患者术后第8天开始诉下腹胀痛, 偶有肛门坠胀感, 伴呕吐胃内容物1次, 体检下腹部可扪及一约6 cm×7 cm大小包块, 质硬, 轻压痛, 活动欠佳, 考虑术后盆腔粘连, 不排除肿瘤复发可能。2010年3月24日转肿瘤内科进一步治疗。肿瘤内科行CT检查提示:中下腹部及盆腔多发团块灶及结节灶, 边界清, 大小不一, 最大约12 cm×10 cm, 右肝下叶结节、腹膜后淋巴结肿大, 考虑原发肿瘤复发与转移可能。B超检查提示:左输尿管受侵, 左肾积液。患者恶心、呕吐、腹胀、贫血、泌尿系感染、水电解质紊乱等进行性加重, 不能耐受再次手术或化疗, 仅能给予对症支持治疗, 但全身状况迅速恶化, 相继出现代谢性酸中毒、肾功能衰竭、呼吸循环衰竭, 于2010年4月11日死亡。
2 讨 论
董霞医师 (妇科研究生) :该例患者以腹痛和进行性长大的子宫肿物为主要特点, 术前诊断子宫肌瘤变性, 术中发现与子宫有蒂相连的的肿物发生出血、坏死、破裂。冰冻病理检查为恶性肿瘤, 并出现肠系膜淋巴结的转移。术后本院病理极难确诊, 需请上级医院病理会诊后方作出“子宫恶性PEComa”的最后诊断。患者术后迅速出现肿瘤扩散和转移, 最终导致肾功能和呼吸循环衰竭而死亡。回顾这一病例的诊疗过程, 有几个问题希望得到各位老师的指点:①子宫PEComa是一类什么样的肿瘤, 临床有何特点, 能否在术前诊断该病?②子宫PEComa病理上如何诊断, 如何判别良恶性?③临床上对确诊病例该如何治疗, 如何改善预后?
谢咏副主任医师 (妇科) :PEComa临床极为罕见, WHO将其定义为“由血管周上皮样细胞构成的在组织形态学和免疫组织化学上有独特表现的间叶源性肿瘤”。PEComa来源于一个肿瘤家族, 包括肝肾血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤、镰状韧带/肝圆韧带的透明细胞黑色素细胞瘤以及其他部位 (如胰腺、直肠、腹壁浆膜、子宫、外阴、大腿、心脏等) 的透明细胞肿瘤。子宫PEComa国内报道极少。从文献报道来看, 该病患者发病年龄不等, 临床表现各不相同, 包括异常阴道流血、盆腔疼痛、子宫肿物、子宫破裂、腹腔积血等, 也有因体检偶然发现盆腔肿块者, 影像学表现也因肿瘤的生物学特征而各不相同, 可为小而均匀的包块, 类似平滑肌瘤, 也可为大、分叶状、不均质的包块, 临床上常诊断为子宫肌瘤、子宫肉瘤或卵巢肿瘤。同样, 手术中仅凭肉眼观察也较难和子宫肌瘤变性或子宫肉瘤出血、坏死、破裂等相区别, 即使是快速冰冻切片也只能帮助判断肿瘤的良、恶性, 最后诊断需要石蜡切片HE染色结合免疫组化及其他特殊染色方能确定。虽然如此, 术中冰冻病理检查有助于判断肿瘤的良、恶性, 对于指导手术范围有帮助。因而对于肉眼可疑的“子宫肌瘤”应积极行冰冻病理检查, 可在一定程度上避免再次手术。
胡维维主任医师 (病理科) :PEComa临床少见, 病理诊断标准也不完全统一, 必须借助于大体表现、HE染色和免疫组织化学等方法综合判断。从大体标本来看, PEComa通常无包膜, 与周围组织分界清, 切面灰白, 质韧或软, 可以伴有坏死及囊性变, 也可以伴有结节性硬化综合征 (tuberous sclerosis complex, TSC) , 即多种类型的肿瘤表现, 包括肾血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管瘤、心脏横纹肌瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤等。从组织形态来看:病灶以上皮样细胞或类似于平滑肌细胞的梭形细胞为主, 但通常是两种细胞的混合。细胞可能围绕血管周分布, 但这个特点在子宫的病例不是很明显, 细胞可呈束状、巢状、栅栏状增殖。核呈梭形、卵圆形, 可见核分裂、核异形性, 核可淡染或退行性变, 大多数介于两者之间, 也可见多核巨细胞。胞质丰富, 透明至弱嗜酸颗粒状, 间质血管呈突出的鹿角状、分支网状改变, 也可见散在的厚壁、玻璃样管壁的血管。典型的PEComa可见明显的小毛细血管网, 类似于肾透明细胞癌或粘液脂肪肉瘤。肿瘤可能无或仅有微小周围浸润, 也可有突出的舌状浸润子宫肌层。免疫组织化学染色:美国德州大学健康科学中心对44例报道过的PEComa的研究显示, 所有的PEComa均表达黑色素细胞标志物HMB-45, 还有少数可表达其他黑色素细胞标志物, 例如melanA、Mart-1、HMSA-1。大于70%病例表达SMA, 接近一半病例表达Desmin, 另外尚可表达Vimentin (56%) 、肌特异性肌动蛋白 (Muscle-specific actin, 36%) 、S-100 (3%) 、角蛋白 (Keratin, 3%) 、CD10 (25%) 、CD34 (5%) 、CD117 (9%) 等。临床需注意与子宫平滑肌肿瘤、黑色素肿瘤、透明细胞肿瘤、子宫内膜间质肉瘤、子宫转移性胃肠道间质肿瘤、胎盘部位滋养细胞肿瘤等鉴别。当然, 由于免疫组化影响因素很多, 当HE形态典型时, 也可据此作出诊断。
临床上更为关心的是PEComa的生物学行为, 遗憾的是病理学上对于PEComa的良、恶性尚缺乏统一的区分标准。Folpe等将PEComa分为3组:①良性组:无浸润生长, 肿瘤<5 cm, 无病理核分裂象或核分裂≤1个/50 HPF, 细胞异型性少, 无坏死, 无淋巴血管浸润。此类患者预后好, 很少复发转移。②恶性组:浸润生长, 肿瘤>5 cm, 细胞异型性多, 有坏死, 有淋巴血管浸润, 核分裂≥1个/50 HPF。预后差, 复发转移率高。③不确定恶性潜能组:有异形核或多核巨细胞, 或仅肿瘤>5cm。预后不确定, 需密切随访观察。此分类标准虽然存在较多问题, 但仍可作为临床参考。
王刚主任医师 (妇科) :从各位的分析来看, 我们对于子宫PEComa这一疾病还知之甚少。由于病理学诊断和良恶性区分标准尚不完全同一, 临床处理也就更加棘手。该例患者只有37岁, 其所谓“子宫肌瘤”在短时间内迅速增大, 并出现提示肿瘤变性、出血、破裂的急性腹痛等症状。通过剖腹探查, 我们证实肿瘤已发生坏死、出血和破裂, 术中冰冻病理检查确定肿瘤为恶性并已发生转移。虽然手术全部切除了肉眼可见的肿瘤, 但由于肿瘤来源确定困难, 恶性程度极高, 期别很晚, 又缺乏及时有效的后续治疗, 所以患者术后病情迅速恶化, 短期内出现肿瘤的扩散和广泛转移, 最终导致患者肾脏、呼吸与循环功能衰竭而死亡, 实为遗憾。
右下腹包块 篇3
1 材料和方法
1.1 临床资料
本组35例,均经手术(26例)或活检穿刺(9例)病理证实,其中,男12例,女23例,年龄34~87岁,平均60岁。临床表现均为右下腹急性疼痛,伴发热10例。
1.2 检查方法
使用美国GE Hispeed DX/I螺旋CT扫描机,扫描前常规经肛门口注入500~1500ml气体,同时行平扫和增强扫描。CT扫描参数:120 kV,180mA,扫描层厚3~5mm, 螺距1.2~1.5,扫描范围从第三腰椎水平到盆腔上部,必要时可扫至盆腔下部至耻骨联合。 1次屏气连续扫描;增强扫描经右前臂静脉高压注射碘海醇(300mgi/ml),剂量80~100ml,高压自动注药速度2.5~3.0ml/s,注射后40~45s开始行动、静脉期扫描。其他参数同平扫。
2 结果
全部35例病变均被检出,无一漏诊;检出率100%;正确诊断30例,确诊率86%;提出诊断的可能性(囊肿2例 和肿瘤3例),未准确定位5例(14%)。
2.1
18例阑尾炎中,单纯性阑尾炎8例,SCT表现为阑尾增粗,壁增厚,管腔扩张,直径>6mm,阑尾边缘模糊,密度轻度增高8例,其中含粪石4例(图1),含气体3例(图2);并发阑尾周围脓肿10例,SCT表现为回盲部轮廓不清的类圆形或不规则软组织团块影(图3),中心为脓液呈低密度,壁较厚且厚薄不均,周围脂肪密度增高或者呈条索状;增强扫描示阑尾壁增强,脓肿壁呈环状或蜂窝状增强。伴盲肠周围炎14例,SCT表现为阑尾及盲肠周围脂肪组织模糊,密度增高,出现索条状密度增高影,盲肠壁模糊增厚。伴腰大肌肿胀,边缘模糊2例。伴腹水1例,肠管间可见液性低密度影。18例均正确诊断,确诊率100%。
2.2 阑尾粘液囊肿
2例均表现为盲肠阑尾区可见一类椭圆形,大小分别约7.0cm×8.0cm×14.0cm和4.0cm×7.0cm×10.0cm,囊状液性密度影,CT值3~8Hu,边缘清晰锐利,壁较薄,局部见弧线样钙化影,与盲肠联系紧密,周围肠管受压、移位(图4),增强扫描无增强。诊断为右下腹囊肿。
2.3 盲肠憩室炎1例
SCT表现为回盲肠肠壁增厚,边缘模糊,多线样分隔和小气泡影,末段回肠肠壁增厚,边界模糊;增强扫描示肠壁增厚、增强(图5),正确诊断。
2.4 盲、升结肠Crohn病1例
CT表现为盲肠及升结肠不对称性、节段性肠壁增厚,CT值23 Hu,肠腔未见明显狭窄,增强扫描增厚肠壁增强,CT值57 Hu,壁外侧毛糙(图6),正确诊断。
2.5 盲、升结肠癌
10例中, SCT平扫表现为不规则软组织密度影,肠壁不规则增厚>3.2cm,肠腔不规则狭窄,见壁结节影(图7),与周围组织分界尚清楚6例、模糊4例,增强扫描呈不均匀增强。10例均正确诊断。
2.6 卵巢平滑肌瘤1例
SCT表现为右下腹一大小约14.0cm×9.0cm×15.0cm卵圆形肿块影,密度欠均匀,CT值为46~58Hu,边缘清晰、锐利,周围可见少量液性低密度影,CT值17Hu,其下边与右侧附件关系欠清,增强扫描轻度增强(图8),诊断为右下腹平滑肌瘤/间质瘤。
2.7 卵巢纤维瘤2例
SCT均表现右下腹盆腔内巨大的软组织块影,分别约22.0cm×18.0cm×18.0cm和15.0cm×9.0cm×12.0cm,密度欠均匀,CT值33~50Hu,肿块部分与右侧附件关系密切,其余部分边缘清晰、锐利,可见点状钙化,无明显增强。术中见其中1例来自左侧卵巢逆时钟转位360°到右侧(图9),诊断为右下腹平滑肌瘤 / 间质瘤。
3 讨论
3.1 SCT诊断和鉴别诊断急性右下腹疼痛的价值
对急性右下腹疼痛患者的影像检查,X线腹部立位平片是常用的检查方法,可提示胃肠道穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎等诊断,但对急性右下腹疼痛的诊断和鉴别诊断的价值仍有一定限度。钡餐检查虽能筛选小肠和结肠疾病,但如不是临床要求,对急腹症患者不行此项检查。钡灌肠的优势是空间分辨力高,能充分显示肠腔内病变的细节及病变长度;纤维结肠镜尚能活检取得病理结果,但二者均不能很好地显示肠腔外情况,如周围脓肿/转移等,有的纤维结肠镜检查不能到达右半结肠、盲肠[2,3]。B型超声检查经济、快捷,多数能发现肠管病变和肿大淋巴结等,但因肠道气体干扰使图像显示不清,易漏诊。SCT, 尤其是MSCT扫描,用二维/ 三维重建后处理技术,对急性右下腹疼痛患者,即使在没有良好的扫描前肠道准备,也能较好地显示肠道肠壁的厚度,壁外肿块 和周围脂肪层,判断邻近器官和组织有无侵犯和远处转移等,对定位、定性及评估手术切除可能性具有更大价值,尤其对发病急剧的急腹症患者的诊断及鉴别诊断更有重要作用。本组35例均在CT扫描时经肛注入500~1500 ml 空气,能较好地充盈回盲部。当然,如条件许可,扫描前充分的胃肠道准备和必要的综合影像检查,将会提高其诊断的淮确性。
3.2 急性右下腹疼痛病变的SCT诊断
3.2.1 急性阑尾炎
急性阑尾炎是引起急性右下腹疼痛最常见的病因,7%有生命危险,但约20%急性阑尾炎表现不典型,临床诊断较难,易误诊,阑尾切除的假阳性率约35%~45%[4,5]。结肠癌、盲肠憩室炎、末端回肠炎、妇科疾病等均可引起酷似阑尾炎的临床表现。CT诊断阑尾炎的敏感性为100%,特异性95%,特别是螺旋CT几乎没有假阳性,大大减少了不必要的阑尾手术[6,7]。本组18 例均正确诊断。其SCT的表现:大多数急性阑尾炎,因阑尾管腔阻塞而引起,阻塞后其粘液分泌增多,腔内压力升高,使管腔扩张(成人>6mm, 儿童>8mm),管壁增厚,密度轻度增高,增强后壁有增强,尤其是分层样增强/轴位像的晕征,更具特点,有的可见阑尾腔积气/粪石。阑尾及盲肠周围脂肪间隙内出现条索状密度增高影,即所谓 “腹腔警察”[8,9],为炎性病变可靠征象。阑尾周围脓肿及蜂窝织炎,本组SCT表现为不规则/类圆形软组织团块影,内有低密度区/空腔/液-液/气-液平面,其壁较厚且厚薄不均,呈蜂窝状或边缘增强,有时可见气体/粪石位于脓肿或周围组织内,为提示阑尾穿孔的可靠征象(图3)。炎性病变可侵犯右侧腰大肌致其肿胀,前缘模糊不清、淋巴结增大、腹膜炎、腹水、肠淤张等。
图1 急性阑尾炎。SCT平扫示阑尾远段增粗,近端开口处结节样致密粪石影 (↑)。
图2 急性阑尾炎。SCT平扫示阑尾增粗,壁增厚,腔内低密度气体影(↑)。
图3 急性阑尾炎并周围脓肿。SCT平扫示阑尾周围不规则软组织团块影,其内有粪石(↑), 周围脂肪密度模糊伴高密度索条影。
图4 阑尾粘液囊肿。SCT平扫示盲肠左前方一类椭圆形囊状液性低密度影,CT值为3~8Hu,边缘清晰锐利,壁较薄,局部囊壁弧线样钙化,与盲肠联系紧密(↑),周围脂肪组织清晰。
图5 回盲部憩室炎 。CT增强扫描示回盲部呈蜂窝状增强,周围脂肪模糊不清,邻近末段回肠肠壁增厚、增强。
图6 盲、升结肠Crohn病。SCT增强扫描示升结肠不对称肠壁增厚、增强,壁外侧毛糙(↑)。
图7 盲、升结肠癌。CT增强描扫示肠壁不规则增厚,壁结节,其周围脂肪密度清楚,无炎性改变(↑)。
图8 右侧卵巢平滑肌瘤。SCT二维冠状位重建示右下腹一大小为14.0cm×9.0cm×15.0cm卵圆形团块影,密度欠均匀,CT值为46~58Hu,边缘清晰、锐利,下缘与右侧附件关系紧密。
图9 左侧卵巢纤维瘤逆时钟扭转360度。SCT平扫示右下腹盆腔内一22.0cm×18.0cm×18.0cm软组织团块影,密度欠均匀,病灶部分与附件区关系密切,余部分边缘清晰。
文献报道[10],如果阑尾肿大,增粗,肠壁增厚,直径>6mm,无论有无阑尾盲肠周围炎,均可明确诊断;如果CT平扫或增强显示阑尾均未增粗,但伴有明显的阑尾、盲肠周围炎,阑尾周围脓肿或炎性包块,盲肠壁增厚,肠淤张等征象,结合临床也可做阑尾炎的诊断。
3.2.2 阑尾粘液囊肿
阑尾粘液囊肿多因阑尾腔梗阻,其远端阑尾壁粘膜功能尚保留,不断分泌粘液,粘液异常潴留,导致管腔扩大,壁变薄,形成球形或椭圆形大小不一囊肿。最常见的梗阻原因是阑尾炎、阑尾扭曲、先天Gerlarch瓣闭塞、外压性阑尾管腔狭窄,阻塞等或阑尾近端虽无阻塞,但分泌物粘稠或肌肉过于薄弱,使粘液潴留而形成囊肿。囊壁可有钙盐沉着。故小囊肿壁CT有轻度环状增强,较大囊肿壁增强不明显,可出现点状或不规则钙化,文献报道钙化率6.2%~17.4%[11]。CT值决定于囊内粘液、脱落的上皮细胞和炎性细胞量,一般为0~30Hu。本组病例CT值为3~8Hu。
本病虽属良性病变,但有低度恶性行为,如囊壁破裂可造成腹腔“种植性”假粘液病[12]。其临床表现多类似阑尾炎,右下腹部不适或脐周疼痛。典型的CT表现为盲肠周围出现圆形、椭圆形或管状囊性低密度或软组织密度肿块,密度均匀,其基底部与盲肠相连,CT值为0~30Hu,边缘光滑、锐利,无壁结节,肿块直径一般在5~6cm,但最大可达26cm,囊壁可见点状或弧状钙化,文献报道,肿块下缘有弧形钙化影是其特征性改变[12]。肿块周围脂肪间隙清晰,密度无增高,盲肠腔可受压变小,但肠壁无水肿增厚。增强扫描大部分无增强,少部分囊壁有轻度环状增强,肿块越大增强越不明显。本组病例表现较典型并出现弧形钙化。
3.2.3 回盲部憩室炎
回盲部憩室包括Meckel憩室、盲肠及升结肠憩室。单纯憩室一般无临床症状。憩室炎与急性阑尾炎临床表现极为相似,术前较难作出正确诊断。影像学检查对回盲部憩室炎的术前诊断有重要作用[13],CT能够显示病变位置、大小,形态及其周围关系,是诊断回盲部憩室炎的有效手段。憩室炎时,因憩室颈部及邻近肠粘膜水肿、充血致使颈部、憩室壁及肠壁明显增厚,颈部狭窄,憩室内容物不易排除,多个憩室融合。CT平扫表现为密度不均的软组织密度影/肠壁小圆形含气影,周围脂肪间隙密度增高,脂肪内出现索条状密度增高影,肠壁局限性增厚,肠腔偏心性狭窄。CT增强扫描显示憩室壁及肠壁增强,呈现多个环状增强影,融合似蜂窝影。当有大量纤维组织增生时,病变肠管更加变窄、拉直、短缩,需与结肠癌鉴别。憩室炎时肠管虽窄,但粘膜尚存在,病灶呈渐进性,没有明显界线,易于鉴别。本组1例SCT表现典型,诊断正确。
3.3.4 Crohn病
克隆氏病是一种病因未明的肠道疾病,为特异性节段性肉芽肿性疾病。目前多认为与自身免疫,细胞免疫缺陷,某些细菌或病毒感染及遗传等因素有关。本病可以累及肠道的任何部分,多发于回肠末段,好发于青壮年,但无明显性别差异。盲结肠Crohn病急性发作时,引起急性右下腹疼痛与阑尾炎相似。病变肠段与正常肠段相间且分界清晰及多节段分布即节段性、跳跃性为其特点。本组1例发生于回盲部、升结肠。主要的CT表现:(1) 节段性肠壁增厚,可达1.0cm~2.0cm,增强扫描增厚肠壁增强;(2)节段性、非对称性肠腔狭窄;(3)病变段肠道周围脂肪间隙模糊,密度增高/索条影;(3)肠系膜脂肪增生,肠间距加大,可见肿大淋巴结;(4)溃疡穿通形成腹腔脓肿,CT上表现为圆形或卵圆形水样密度肿块,CT值为10~30Hu,增强扫描呈环形增强。
3.3.5 盲、升结肠癌
CT表现为病变肠壁非对称或偏心性增厚,一般>3.0cm,肠腔不规则狭窄,壁僵硬,可见壁结节影,明显增强,病变区与正常肠管分界较清楚。发生淋巴结转移则肠周及肠系膜周围淋巴结肿大,但其周围一般无炎性改变。本组10例表现较典型,均正确诊断。
3.3.6 卵巢平滑肌瘤
卵巢平滑肌瘤是来源于卵巢非特殊间质的良性肿瘤,临床罕见。文献报道,本病可能来源于卵巢血管平滑肌/卵巢韧带平滑肌/卵巢异位子宫内膜/黄体和皮质间质等[14]。多数患者无临床症状,右侧肿瘤扭转/左侧肿瘤扭转到右侧,可出现急性右下腹疼痛。肿瘤直径一般1.0cm~24.0cm,个别>25.0cm,肿瘤常为单侧性,表面光滑,多游离,偶尔与网膜及肠管粘连,肿瘤边界清楚,无包膜。瘤内常可见小的钙化灶。本例SCT平扫+增强示卵巢平滑肌瘤的影像表现与其他部位的平滑肌瘤相仿,无特异性。
3.3.7 卵巢纤维瘤
卵巢纤维瘤是一种起源于结缔组织的良性实质性肿瘤,占卵巢肿瘤的3%~5%,通常发生在绝经期或绝经后妇女,90%发生于单侧,4%~10%为双侧,肿瘤直径>5.0cm,50%的患者伴腹水,合并腹水或胸腹水时称Meigs综合征。大多数患者无临床症状,当肿瘤发生扭转时,出现急性右下腹疼痛等。本组2例均因肿瘤扭转,其中1例为左卵巢肿瘤逆时针转位360°到右侧,出现急性右下腹疼痛。主要的CT表现为盆腔右侧呈圆形/椭圆形,边缘光滑/浅分叶的软组织密度肿块影,密度较均匀,与子宫体密度相近,但增强扫描示纤维瘤轻度或几乎不增强,子宫体明显增强[15],借此可与子宫肌瘤、阔韧带肌瘤相鉴别。较大者,肿瘤组织缺血、坏死,密度不均。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 炎性/感染性病变的鉴别
急性右下腹疼痛大多数为回盲部炎性/感染性病变,尤以急性阑尾炎/伴阑尾穿孔/脓肿多见。本组35例急性右下腹疼痛中,急性阑尾炎18例,其中伴周围脓肿10例。回盲部炎性/感染性病变的SCT表现常有一些共性特点:(1)病变肠段范围较长,移行分界不清;(2)肠壁增厚<2.0cm ;(3) 肠壁分层增强;(4)轴位呈“晕征”/“靶征”;(5)周围炎性反应重,周围脂肪密度模糊/出现高密度索条影;(6)病变严重者可有腹水;(7)病变肠壁坏死/穿孔,可有肠腔外气/小气泡影/气-液面。
虽然,盲/结肠Crohn病呈节段改变;回盲肠结核常伴盲肠缩短、变窄及回盲部上移,肠腔内息肉状增生等特点;溃疡性结肠炎,肠壁受累较轻,较广泛/多发节段性分布,肠周病灶内有气体,可提示诊断,但各自的诊断必须密切结合临床和其他影学检查。
3.4.2 右下腹肿瘤性病变与炎性/感染性病变的鉴别
盲、升结肠肿瘤性病变的SCT表现特点:(1)病变范围局限(除淋巴瘤外);(2)肠壁不规则增厚,常>3.0cm;(3)肠腔内/壁上分叶状、不规则肿块;(4)移行分界截然/较清楚;(5)癌/肉瘤周围可见转移淋巴结,呈不规则增强; (6)瘤周脂肪无/轻而较短条索影;(7)良性肿瘤/肿瘤样病变,如囊肿等,其周围脂肪无炎性改变。阑尾粘液囊肿为壁较薄、光滑、无壁结节的囊性肿块,囊壁有时可见弧形钙化,与周围组织无粘连,分界限清晰,周围不伴有炎性改变,囊内容物不增强,不同于阑尾周围脓肿,而脓肿壁较厚且厚薄不均,钙化多呈点状,有的可见脓腔内阑尾粪石/气影。
3.4.3 回盲部病变与妇女附件病变的鉴别
本组3例妇女附件肿瘤均因肿瘤扭转,引起急性右下腹疼痛,急诊SCT检出,提示妇女附件肿瘤扭转,不仅是右侧附件肿瘤,左侧亦可逆时钟扭转360°到右侧并引起急性右下腹疼痛。因此,对女性急性右下腹疼痛患者SCT扫描时,应考虑到这种可能性并运用二维/三维冠/矢状位重建,以便更有利于定位、定性诊断。
摘要：目的:评估螺旋CT诊断和鉴别诊断急性右下腹疼痛的价值。材料和方法:回顾性分析35例经病理证实的急性右下腹疼痛病变的CT表现。结果:18例阑尾炎中,CT表现阑尾增粗,壁增厚,周围脂肪索条8例,含粪石4例、含气体3例;并发阑尾周围脓肿10例,CT表现回盲部轮廓不清的类圆形或不规则软组织团块影,中心呈低密度,脓肿壁呈环状或蜂窝状增强。阑尾粘液囊肿2例,CT均表现为盲肠阑尾区类椭圆形囊状低密度影,CT值为3～8Hu,边缘清晰锐利,壁较薄,局部弧线样钙化,无增强。盲结肠憩室炎1例,CT表现盲结肠增粗,肠壁增厚,边缘模糊,小气泡,分层增强。盲、结肠克隆病1例,CT表现盲肠及升结肠不对称性、节段性肠壁增厚,CT值23Hu,肠腔轻度狭窄,肠壁增强。盲、升结肠癌10例,CT平扫表现不规则软组织密度,呈不均匀增强,肠壁不规则增厚,肠腔不规则狭窄,壁结节。卵巢平滑肌瘤1例,CT表现右下腹一卵圆形软组织密度肿块,CT值46～58Hu,轻度增强;卵巢纤维瘤2例(右侧1例,左侧扭转到右侧1例),CT表现为软组织密度肿块,CT值33～50Hu,伴点弧形状钙化,无明显增强。结论:螺旋CT诊断和鉴别诊断急性右下腹疼痛病变具有较高价值,为首选的影像学检查方法。