股前外侧肌（精选7篇）
股前外侧肌 篇1
毁损伤是指肢体严重创伤, 主要血管、神经和软组织广泛破坏, 无法进行修复或断肢再植的状态。毁损伤大多造成粉碎性骨折、缺损, 肌肉、血管、神经、肌腱受到严重挫灭, 损伤严重, 创面不整齐、污染严重, 其修复与功能重建面临巨大困难。一旦处理不当, 截肢率相当高, 给病人造成精神及躯体的双重打击, 降低病人的生活质量。为此, 我科在以往成功救治此类创伤的基础上, 应用股前外侧肌瓣移植修复加一期或二期植皮修复创面, 取得了满意效果, 避免了再次整形。2008年1月—2011年8月我科应用股前外侧肌瓣移植加取皮植皮术修复足部毁损伤病人5例, 同时加强围术期护理, 促进了创面的愈合。现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年1月—2011年8月我科收治的足部毁损伤病人5例, 男3例, 女2例;年龄11岁～65岁, 平均35岁;致伤原因:车祸4例, 机器绞压撕脱1例;皮瓣面积4 cm×9 cm～11 cm×21 cm;均行股前外侧肌瓣移植加取皮植皮术。
1.2 结果
本组肌瓣全部存活, 供区无明显功能障碍, 受区功能满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
足部毁损伤病人面对突如其来的灾祸、医院陌生的环境以及疾病预后的不确定等会产生恐惧、焦虑心理。因此, 针对病人的心理状态, 护士应采取相应的疏导措施, 同情、理解、关心病人, 与病人沟通交流, 讲解有关疾病的知识、治疗的过程, 介绍成功病例;同时做好家属思想工作, 给病人以亲情的支持, 稳定病人情绪, 使病人增强信心, 积极主动配合治疗, 以最佳心理状态接受手术。
2.1.2 皮肤准备
供区皮肤必须完整、完好, 无瘢痕、皮肤病等异常情况, 术前禁止各种注射等人为损伤, 以保持皮肤清洁、完好, 给予局部按摩;术前3 d常规备皮[1], 肥皂水清洗皮肤;术前1 d及术晨常规消毒, 防止术后感染。注意保护供区与受区血管, 保证肌瓣移植时血管的质量, 受区创面应彻底扩创, 分泌物做细菌培养及药敏试验, 遵医嘱使用有效抗生素。
2.1.3 局部创面护理
病人入院时创面即是感染创面, 而及时、有效地控制感染是治疗成功的基础[2]。因此, 我科采用负压封闭引流 (VSD) 技术对伤口创面进行持续有效冲洗引流, 能尽可能地彻底清除创面的污秽及坏死组织, 同时减轻病人痛苦, 避免由于换药次数频繁可能增加的感染机会。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
术后病人安置在安静、舒适的单人病房休息, 要求病房要保持整洁, 空气流通, 控制病房探视人员, 防止交叉感染, 病房每日需要空气消毒1次或2次, 湿度保持在60%～70%, 并且室温控制在24 ℃～26 ℃, 注意移植肌瓣的保暖, 必要时局部应用60 W烤灯加温, 注意保持灯和肌瓣距离保持在40 cm～60 cm, 防止过近造成灼伤。病房内严格禁烟, 因为香烟中的尼古丁能使动脉痉挛引起肌皮瓣坏死[3]。
2.2.2 饮食护理
病人卧床时间较长, 身体消化能力下降, 加之术后2周内病人需要严格卧床休息, 因此改善病人营养状况, 对提高病人免疫力, 促进伤口愈合有重要作用。应鼓励病人多食高蛋白、高维生素、富含热量及粗纤维的食物, 增加营养。指导病人多吃防止血栓形成的食物, 如黑木耳、香菇等;类似阿司匹林具有抗凝作用的食物, 如番茄、生姜;适当吃含粗纤维食物, 因此类食物可在肠道阻止胆固醇的吸收, 有利于降低血黏稠度。嘱病人多饮水, 防止大便干结, 指导病人少吃甜、油腻、辛辣及易产气食物, 戒除烟酒。
2.2.3 体位护理
术后宜取平卧位, 绝对卧床7 d～10 d, 保持患肢略高于心脏水平10°～15°, 患肢垫1个软枕, 使血管松弛以利静脉回流, 减轻肿胀。另外, 注意防止手术部位受压及扭曲, 术后告知病人及陪护绝对卧床对保证手术成功的重要性。加强基础护理, 每隔2 h协助病人小角度健侧卧位15 min～20 min, 变换体位时采取仰卧位和健侧卧位交替, 注意防止肌瓣受压影响血液循环, 并注意肌瓣区的保暖, 保证皮瓣成活。
2.2.4 防止血管痉挛
术后给予正确的体位摆放, 一般认为肌瓣远端宜稍高于蒂部, 以利于皮瓣的静脉血回流[4];若体位不当, 固定不牢, 肌瓣蒂部牵拉、张力大, 有扭转或折叠, 则均易造成血液循环障碍。因此, 病人宜取平卧位, 稍抬高患肢, 使患肢略高于心脏水平, 总的原则是不影响患肢的血液循环, 血管吻合处不发生扭曲和张力。术后24 h～72 h有不同程度的肿胀, 术后初期肿胀是外伤和手术导致的正常组织反应, 一般术后3 d可逐渐改善, 静脉回流不畅也可引起肿胀, 抬高患肢能促进回流, 如包扎过紧、皮肤周围渗血结痂, 也可引起肿胀, 应及时松解过紧的敷料。护士应按分级护理标准加强巡视, 观察患肢血液循环情况, 询问病人有无不适, 保持室温在25 ℃左右, 注意给病人保暖, 严禁吸烟, 保持情绪稳定, 杜绝一切引起血管痉挛的因素;严密观察切口渗血、渗液等情况, 若有渗出, 应及时更换敷料, 以预防压迫肌瓣, 影响肌瓣血液供应, 也可预防感染发生。缺血和感染是引起肌瓣坏死的原因, 术后3 d内观察吻合血管搏动情况或用多普勒血流仪监测血管吻合通畅情况。如动脉搏动消失, 多普勒血流仪监测其搏动音突然消失是动脉闭塞的重要指证, 如伤口渗血增加、创面迅速肿胀是肌瓣静脉回流障碍的表现, 均应立即处理。另外, 敷料包扎应松紧适宜, 包扎过紧易影响肌瓣的血液供应, 而包扎过松则使皮瓣和肌瓣间留无效腔, 不利于肌瓣成活。
2.2.5 疼痛护理
术后由于肌瓣供区疼痛及受区肌瓣肿胀, 术后的被动体位等原因, 常令病人感觉疼痛等不适, 疼痛会使交感神经兴奋, 使机体释放5-羟色胺 (5-HT) , 5-HT有强烈缩血管作用, 引起血管收缩、痉挛, 且疼痛引起的应激反应可造成血小板的黏附性增强, 纤维蛋白溶解减弱, 使机体处于高凝状态。因此应密切观察、及时询问病人的疼痛程度, 以便及时给予止痛处理;局部包扎固定, 保护肢体, 避免活动时损伤皮瓣, 引起疼痛, 包扎不要过紧, 以防压迫;术后所有治疗护理操作均应轻柔, 如注射、输液、换药等, 尽量减轻病人疼痛。
2.2.6 皮瓣供区的护理
病人大腿肌瓣供区, 可直接缝合, 肥胖者可将伤口内的阔筋膜切除, 然后放置引流管1根, 再逐层缝合。术后观察术区敷料是否干燥、清洁, 有无异味、松脱。如发现外层敷料被污染、有较大面积渗液或松动, 应及时换药更换敷料, 重新包扎固定, 防止摩擦切口, 预防感染, 促进康复。遵医嘱应用抗生素, 换药时应严格无菌操作, 保持敷料干燥清洁, 覆盖严密。密切观察病人体温变化, 如体温升高、局部发热、红肿, 则提示伤口有感染, 需及早处理。
3 小结
股前外侧肌皮瓣已广泛应用于各类组织缺损的修复[5,6]。对于肥胖等不适合进行股前外侧肌皮瓣移植的病人, 我科巧妙应用股前外侧肌瓣移植修复加一期或二期植皮修复创面, 取得了理想的疗效, 可缩短手术时间, 具有操作方便、血液供应可靠、易成活、效果满意等优点。而手术成功与否, 除了手术本身外, 加强围术期观察、护理, 也是手术成功的重要保证。
摘要：[目的]总结足部毁损伤病人行股前外侧肌瓣移植修复的观察及护理。[方法]对5例足部毁损伤病人行股前外侧肌瓣移植修复, 加强围术期护理。[结果]本组肌瓣全部存活, 供区无明显功能障碍, 受区功能满意。[结论]加强足部毁损伤病人行股前外侧肌瓣移植修复的观察及护理, 是手术成功的保证。
关键词：足部毁损伤,肌瓣移植修复,护理
参考文献
[1]李小娥, 韦永鲜.股前外侧皮瓣移植修复肢体组织缺损的护理[J].广西中医学院学报, 2005, 8 (2) :88-89.
[2]袁彩根, 任英, 张丹群.腓肠肌肌瓣移植胫骨上段肿瘤切除后软组织缺损的术后护理[J].中华护理杂志, 2006, 41 (2) :119.
[3]刘丹, 王先成, 李晓芳.游离股前外侧皮瓣修复下肢皮肤的观察与护理[J].当代护士, 2008, 10 (1) :19-20.
[4]朱新红, 李强, 吴水培, 等.肌前外侧分叶皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2007, 30 (1) :11-13.
[5]许亚军, 寿奎水, 芮永军, 等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验[J].中华整形外科杂志, 2005, 21 (6) :418-420.
[6]唐举玉, 李康华, 刘俊, 等.股前外侧游离皮瓣修复足跟大面积软组织缺损[J].中华整形外科杂志, 2006, 22 (6) :436-438.
股前外侧肌 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组6例,均为男性;年龄28~60岁,平均年龄36.2岁。损伤性质:机械伤4例,轧压伤2例。损伤部位:足踝部2例,足背部2例,前臂近腕部1例,手掌部1例。其中右侧4例,左侧2例;并有骨缺损的3例,血管神经不同程度的损伤5例。均伴有肌腱损伤及缺损,都造成大小不等的贯通伤口。受伤时间1.2~3.0 h。本组均为急诊手术清创,1例受伤肢体远端血运差,急诊一期实施股前外侧蝶翼状皮瓣联合肌瓣进行修复;另5例择期进行手术修复。皮瓣面积:8.0 cm×6.0 cm~12 cm×9.0 cm。骨缺损均取同侧髂骨移植填充。手部肌腱缺损切取跖肌腱修补。合并其他损伤3例。手术时间3~5.5 h。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
应用多普勒在股前外区域探测穿支入皮点并标记,以透明纸按照创面取样,将取样的面积中心放置在穿支入皮点的中央部位,两皮瓣之间的距离依据贯通伤之间的距离确定,画线标记。
1.2.2 创面清创
消毒后依次以生理盐水、双氧水、洗必泰冲洗创面,以纱布条通过贯通伤口反复抽拉,彻底清除坏死组织,充分止血,在贯通伤创口远近两侧显露损伤的血管、神经、肌腱的断端并标记。
1.2.3 皮瓣切取
麻醉显效后,沿皮瓣设计线的下缘至腹股沟中点切开皮肤,在深筋膜表面切取,向上翻转皮瓣,注意观察分布在皮瓣中心的肌皮穿支或直接皮动脉穿支。在两穿支之间将深筋膜自发出点切开,向上延伸,向两侧牵开股外侧肌和股直肌。解剖旋股外侧动脉降支主干,顺主干分离,明确供养股外侧肌肉的营养支,按照贯通伤缺损肌容积的多少切取股外侧肌。后将皮瓣的上缘切开,沿深筋膜浅层解剖,上下两侧在穿支发出部位会师,分离旋股外侧动脉降支达到需要吻合的蒂部长度即可。将切取的皮瓣翻转,修剪浅筋膜并观察皮瓣及切取的股前外侧肌肉的血运,盐水纱布包裹肌皮瓣。皮瓣断蒂移位后仔细检查供区创面,彻底止血,缝合阔筋膜。在受区将切取的股外侧肌与缺损肌肉的远近两端进行缝合,对于足背或腕部切取跖肌腱进行编制吻合。骨缺损取同侧髂骨移植填充并以克氏针或螺钉固定。降支动脉和伴行静脉的两端分别与贯通伤两端的动静脉进行吻合。上肢吻合桡动脉与伴行静脉,下肢吻合胫后动脉与伴行静脉。神经与桡神经浅支和胫后神经吻合。蝶翼状皮瓣分别与贯通伤两侧的皮肤进行缝合,观察皮瓣的血运。股外侧切取皮瓣后的创面直接缝合或行中厚植皮。皮瓣下及直接缝合的阔筋膜下分别放置引流条和负压引流球。
1.2.4 术后处理
短臂或短腿石膏托固定,“三抗”治疗7 d。
2 结果
本组6例皮瓣全部成活。全部获得随访4~20个月,平均9个月。皮瓣质地外形美观,两点瓣别觉为8~12 mm。供区一期愈合。典型病例影像学资料见图1~5。
3 讨论
四肢贯通伤多数为机械性损伤,常合并皮肤、肌腱、神经及骨等复合组织缺损,治疗的难点是损伤腔道中的内容和组织功能如何重建。早期处理不当,将会导致贯通伤损伤平面以下肢体功能障碍。对于手部贯通伤,肖鹏康等[1]采用哑铃状双叶前臂骨间背带蒂皮瓣以及哑铃状双叶的腹壁浅动脉带蒂皮瓣修复。刘雪涛等[2]以足背复合串联皮瓣修复手掌贯通伤,根据手掌损伤的深度在串联皮瓣之间切取腰部的长度,腰部组织内容的多少由贯通伤创腔容积决定。腰部组织也仅是筋膜组织和通过其中的血管。很明显上述方法仅针对部分贯通伤,其缺损的组织比较少,实施手术可消灭贯通伤所致较小的缺损空腔。由于无损伤组织结构和功能的重建,结果自然不会令人满意。对于创面比较大的贯通伤,上述治疗方法显然不能满足临床治疗需要。刘鸣江等[3]应用哑铃状背阔肌皮瓣修复四肢大面积贯通伤,虽有效消灭了空腔、桥接重建了伤肢远端的血运,但手术中体位繁琐,术中需变换体位,给手术带来不便。而且在显微外科领域中,医师对股前外侧皮瓣的解剖分型、切取更为熟知,临床普及度更广。笔者在切取股前外侧皮瓣时不带深筋膜,这样所切取的组织瓣柔韧性好,覆盖贯通伤创腔的组织后与其更加贴切,外形更加美观[4]。对于股前外侧皮瓣,皮瓣切取在8 cm的范围内,供区大多可直接缝合,这样无需在髂腹股沟部再取中厚皮进行植皮,节省了手术时间,减少患者的痛苦和副损伤,缩短了住院时间。
图1 左踝上贯通伤并胫后血管神经肌腱皮肤缺损
图2 左侧蝶翼状股前外穿支皮瓣设计
图3 股前外侧肌皮瓣切取
图4 肌腱血管神经修复术后
图5 贯通伤内踝处修复术后
蝶翼状股前外穿支皮瓣联合股外侧肌肌瓣在设计和切取时需注意以下几点:a)术前以超声多普勒探测穿支血管的发出点非常重要,是关系到切取能否顺利进行的关键。如果只有一支较大的穿支,只能改变手术方案。b)手术中根据贯通伤创面的大小设计股前外侧蝶翼状皮瓣,保证每翼状皮瓣内有一肌皮穿支通过。有时翼状皮瓣虽有穿支通过,但两翼血管并不共干,这样只能选择在一穿支皮瓣蒂部查看血管直径合适的部位将其切断,在旋股动脉降支解剖一分支进行吻合,也可在受区分别解剖两组血管分别进行吻合。c)在“腰部”所切取的股外侧肌中仔细解剖,确保有肌肉供养血管的存在并免受损伤,这样才能保证填充空腔组织的成活,否则易发生肌肉组织的坏死液化,出现空腔造成手术的失败。d)对皮瓣进行修剪时保留表浅的小或紧的脂肪颗粒,剪除较大的脂肪颗粒,同时对修剪后的皮瓣创面进行彻底止血,防止术后血肿的形成,影响皮瓣的成活。
总之,实施股前外侧蝶翼状皮瓣联合肌瓣修复四肢贯通伤,具有血供可靠、外形质地好、外形美观、供区功能无影响、效果明显等优点,值得临床推广使用。
参考文献
[1]肖鹏康,丰德宽,王涛,等.哑铃状双叶皮瓣修复合并组织缺损的手部贯通伤[J].中国修复重建外科杂志,1997,11(4):226-228.
[2]刘雪涛,周祥吉,王谦军,等.足背复合串联皮瓣修复手贯通伤[J].中华手外科杂志,2005,21(1):13-14.
[3]刘鸣江,唐举玉,谢松林,等.哑铃状背阔肌皮瓣在治疗四肢大面积贯通伤的应用[J].中国现代医学杂志,2007,17(20):2503-2505.
股前外侧肌 篇3
1 临床资料
应用解剖股前外侧皮瓣的血管蒂为旋股外侧动脉降支,其外侧支向外下行,沿途发出许多分支供养股外肌和股前外侧皮肤,每侧有2.5(1~8)支,皮动脉的外径为0.6(0.4~1.1)mm,均有两条管径近似的伴行静脉,外径为(0.6±0.02)mm和(0.5±0.07)mm,注入旋股外侧降支的伴行静脉[1]。股外侧浅静脉外径为3.0~4.0mm,流往大隐静脉。
尺动脉腕上皮支,外径为(1.33±0.13)mm,恒定存在,有两条伴行静脉,外径为(1.51±0.24)mm。骨间后动脉起点处外径为(1.4±0.2)mm,末端外径(0.7±0.1)mm,有两条伴行静脉,外径近端约1.2mm,末端约0.5mm。
本组男5例,女2例,平均18~52岁。梳棉机伤复合组织毁损3例,切割伤皮肤缺损1例,绞伤皮肤撕脱2例,热压伤1例。均有深部组织外露及损伤,无法接受植皮,部分神经损伤,需二期功能重建。创面部位:前臂远端背侧3例,掌侧1例,腕掌侧及背侧各1例。创面面积8~10cm~9~14cm。经术前多普勒血管探测和术中探查前臂主干血管无损伤。择期5例,急诊2例。经术前多普勒血管探测旋股外侧动脉降支皮动脉存在并与前臂骨间后血管或尺动脉腕上皮支血管吻合。
2 结果
7例股前外侧穿支皮瓣移植术后全部成活,1例术后发生血管危象,经保守处理缓解,1例因皮瓣边缘受敷料卡压发现不及时,出现边缘坏死,换药愈合。随访1 2~1 8月,外观恢复良好,感觉达S3+。
3 讨论
前臂远端的创面修复以往常用腹部带蒂、游离足背或以旋股外侧降支主干血管供血的股前外侧皮瓣。腹部带蒂皮瓣解剖容易,血供可靠,供区部位隐蔽,腹壁创面多能直接缝合,但术后患者肢体需固定3周再断蒂,皮瓣外观臃肿,没有感觉,治疗病程长,效果差是其最大的缺点。采用足背游离皮瓣,缺点是供区皮瓣切取后需要游离植皮修复,造成再一次的创伤,同时植皮有坏死及残留瘢痕,甚至肌腱外露坏死,影响足部外形及功能。而我们常用的游离以旋股外侧血管供血的股前外侧皮瓣在切取时分离血管需要切断并带上部分肌肉,处理不当会影响供区的运动功能,术后皮瓣下创面的出血及肿胀很容易卡压蒂部,影响皮瓣血供[2]。在修复前臂皮瓣术后明显臃肿。
3.1 手术适应证
因尺动脉腕上皮支,骨间后血管为前臂的分支血管,它们恒定的出现为前臂运端创面的显微外科的修复提供了可靠的血供来源。在临床工作中我们利用传统的以旋股外侧降支主干血管供血的股前外侧皮瓣修复前臂远端创面,术后出现了血管危象,探查时在主干血管无法吻合时,我们寻求着利用前臂主干血管的分支与皮瓣的穿支吻合,较大面积的皮瓣会出现部分坏死,面积小的均能成活。受此启发,加之,显微外科皮瓣发展的迅速,穿支皮瓣的利用为创面的修复提供了更合理化的方法。在临床上我们选择性的对前臂远端创面采用带穿支游离皮瓣移植修复,取得较好的治疗效果。
3.2 该术式优缺点
优点:(1)不切取肌肉,不影响供区的运动功能;(2)不切取供区的主干血管,供区损伤小;(3)可以穿支血管为中心,对皮瓣的脂肪组织做适当的修剪,符合“缺什么补什么,缺多少补多少”的原则,避免受区术后过度臃肿;(4)患者术后康复快,住院时间缩短。(5)解剖血管蒂,不费力耗时。缺点:(1)需要吻合更细小的血管,术者需掌握较高的显微外科技术;(2)穿支血管的部位和直径存在变异,术中可能损伤穿支血管,不能形成皮瓣,使手术失败;(3)细小的穿支血管容易被牵拉或扭曲,而造成血管痉挛。
3.3 该术式注意事项
(1)皮瓣的设计按照以旋股外侧降支主干血管供血的股前外侧皮瓣的设计,术前辅助用血流探测仪探测信号最强点,以此点为中心,先切开外侧,掀起外侧后,明确穿支进入皮瓣后,再切取,如果血管有偏离,再调整皮瓣。(2)游离血管不用过多的分离肌肉,不切取肌肉,操作应轻柔,因受区血管自由,穿支血管不用游离太长,1.5~2.0 c m。皮瓣切取需游离一条股外侧静脉,需吻合浅深两组静脉。(3)需带上股外侧皮神经重建皮瓣的感觉。(4)修复掌侧创面与尺动脉腕上皮支吻合时,因尺动脉腕上皮支走向是向内下,需将尺动脉主干稍向外翻转固定后再吻合。修复腕背或前臂背侧创面,因骨间后血管位置相对较深,需将血管作适当的游离,以吻合的血管不与皮瓣垂直为宜。
参考文献
[1]刘辉,范启申,郭德亮,等.削薄型股前外侧船支皮瓣游离移植修复手腕部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志,2007,4.
股前外侧肌 篇4
1 临床资料
本组患者9例, 其中男6例, 女3例, 年龄19～45岁, 平均26岁。致伤原因:梳棉机伤5例, 机械碾压伤4例;其中手部损伤7例, 足部损伤2例。所有患者均采取游离股前外侧筋膜瓣移植与肉芽重塑后筋膜瓣植皮治疗, 9例皮瓣全部成活, 效果满意。
2 术后护理
皮瓣循环障碍是皮瓣移植后常见的并发症[2]。护士掌握正确观察血运的方法以及排除血运障碍的一些应急措施, 可保证移植组织的顺利成活。
2.1 术后观察的部位
对股前外侧筋膜瓣移植修复手足软组织缺损的患者, 术后需观察筋膜瓣远端携带的岛状皮瓣。我科在多次手术的经验基础上对手术方法进行改良:筋膜瓣在切取时远端携带一3 cm×5 cm宽基岛状皮瓣, 以便包扎时外露, 作为监测筋膜瓣的血运窗口。观察筋膜瓣远端携带的岛状皮瓣这一方法对手术后的护理有极大的帮助[3]。
2.2 岛状皮瓣的观察内容
组织瓣的血管危象最易发生在术后24～72 h。及时发现组织瓣的血管危象是术后护理以及决定组织瓣成活的关键。因此, 游离筋膜瓣移植术后72 h内是严密观察的关键时期。主要观察皮瓣色泽、肿胀程度、皮肤温度, 以及毛细血管充盈反应等, 并详细记录。正常情况下组织瓣移植后, 色泽为淡红色或自然的红润颜色。如果组织瓣出现苍白, 毛细血管反应缓慢或消失, 说明组织瓣有动脉危象, 可能为动脉痉挛或动脉吻合口血栓形成。这时须注意患者有无明显疼痛、紧张等情绪变化。血管痉挛可以通过语言安慰或采用止痛、镇静解痉药物或保温后解除, 而吻合口血栓形成则需手术探查。如果组织瓣颜色淤紫, 毛细血管反应加快、组织瓣肿胀、皮温低、敷料渗出多, 说明组织瓣有静脉危象。组织瓣出现静脉回流不畅或是动脉供血不足的任何一种情况时, 首先检查有无固定位置错位、体位压迫、敷料压迫不当、皮瓣扭折等问题, 并及时予以纠正, 同时立刻报告医师作进一步检查处理。由血肿、局部受压、折叠、扭转、牵拉过紧、血管痉挛以及患肢抬高不当等因素引起的血运障碍都可通过及时发现与处理加以解决纠正。本组1例患者术后10 h发现筋膜瓣远端的岛状皮瓣淤紫、毛细血管反应加快、创面渗出多, 更换纱布发现筋膜瓣肿胀明显, 提示静脉回流障碍, 及时发现后经医师立刻手术探查, 解除了静脉危象, 筋膜瓣顺利成活。
2.3 纠正岛状皮瓣血运障碍的处理
对静脉回流不畅导致的岛状皮瓣血运障碍可抬高患肢, 作向心性按摩;对动脉供血不足导致的岛状皮瓣血运障碍可放平或放低肢体;血管痉挛者遵医嘱给予解痉、止痛镇静或扩血管等药物并注意保暖;及时清除血肿;纠正皮瓣区受压牵拉, 使血运障碍得以缓解。对于护理方面不能解决的问题, 立即汇报医师处理。
2.4 术后体位
术后取平卧位或健侧卧位, 患肢略高于心脏, 供区、受区适当制动。经常巡视患者, 防止患者入睡后不自觉的肢体变位, 禁止向患侧卧位, 以防皮瓣受压或被牵拉而影响皮瓣的血供。卧床时间一般为7～10 d, 防止因过早坐起和下床导致体位性低血压, 反射性引起的血管痉挛或活动导致牵拉组织瓣。要帮助患者经常更换体位, 预防压疮的发生。组织瓣移植72 h后, 指导卧床患者作四肢肌肉适当的等张收缩, 进行肌肉按摩, 改善血液循环, 避免深静脉血栓形成。
2.5 预防损伤
游离组织瓣移植术后, 在神经生长恢复前组织瓣无感觉, 此时, 需提醒患者加强自我保护, 防止烫伤、冻伤或撕裂伤。保持病房和洗手间地面干燥, 防止患者滑倒而导致皮瓣撕脱。患者下床活动时应有陪护人员陪同。本组有1例患者, 家属擅自使用没有护套的热水袋给患者取暖, 导致皮瓣烫伤, 经换药治疗5 d后创面愈合。
2.6 预防感染
除按医嘱给予抗生素外, 保持敷料清洁干燥, 防止继发感染。如患者植皮部位出现瘙痒症状, 向患者作好解释, 告知瘙痒可能为敷料包扎后局部出汗刺激皮肤所致, 若有瘙痒症状可用手指轻叩痒处;及时修剪患者指甲, 避免搔抓, 以免术区破溃造成继发感染[4]。
2.7 心理护理
恰当的心理护理对患者的康复有良好的促进作用。术后适当的语言安慰可以帮助患者减轻手术疼痛, 舒缓紧张心理, 减少移植组织瓣血管痉挛的发生。组织瓣成活稳定后, 鼓励患者克服伤口疼痛进行四肢适当的功能锻炼。对患者因创伤造成肢体外形变化和功能障碍产生的心理问题进行及时疏导, 以利于患者后期康复。
2.8 术后功能锻炼
在移植组织瓣成活且稳定后, 督促患者循序渐进地活动。鼓励患者主动运动以改善血运, 根据受区恢复情况逐渐行关节屈曲、伸直及旋转运动。足部损伤患者在活动初期, 要密切观察皮瓣血供情况。从负重活动开始, 逐步增加运动量至患者完全康复[5]。
3 结论
我科应用远端携带一宽基岛状皮瓣的游离筋膜瓣修复手足软组织缺损, 极大方便了术后对组织瓣血运的监测。因为岛状皮瓣在筋膜瓣的远端, 我们只需通过观察岛状皮瓣血运就能了解筋膜瓣的血运状况, 大大提高了手术安全性。我们认为, 术后游离筋膜瓣血运的观察与医师们精湛的显微外科技术同等重要。导致血管危象的因素通常有疼痛、情绪紧张、寒冷、血肿压迫以及敷料压迫, 导致血流受阻;另外感染、体位不妥、过早活动等因素也可导致血循环危象[6]。因此, 严密观察病情, 采取一系列护理措施, 及时发现潜在的不安全因素可减少血管危象的发生。医护人员要有丰富的临床经验和高度的责任心, 才能提高移植组织瓣成活的成功率, 促进患者早日康复。
参考文献
[1]李向荣, 俞俊兴, 秦军.游离股前外侧筋膜瓣移植与重塑植皮修复手足软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (5) :499.
[2]黎鳌.手术学全集:整形与烧伤外科卷[M].北京:人民军医出版社, 1996:35.
[3]俞俊兴, 缪洪华, 李向荣, 等.改良股前外侧组织瓣的临床应用[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (3) :291-292.
[4]罗静, 陈庆, 谢敏.颞浅筋膜瓣转移联合植皮术治疗耳再造术后支架外露护理[J].中华护理杂志, 2009, 44 (8) :722-724.
[5]李宏霞, 张琦玮.游离前锯肌皮瓣移植治疗跟骨骨髓炎的术后护理[J].中华护理杂志, 2008, 43 (7) :597-598.
股前外侧肌 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察组122例患者均为2008年1月至2012年1月因四肢大面积软组织缺损收治到我院的患者,其中男81例,女41例;年龄15~51岁,平均年龄(38.2±9.2)岁;其中交通事故伤56例,高处坠落伤34例,重物砸伤22例,其他原因致伤10例。对照组122例患者为我院同期收治的四肢大面积软组织缺损患者,其中男79例,女43例;年龄14~54岁,平均年龄(39.2±8.4)岁;其中交通事故伤61例,高处坠落伤30例,重物砸伤20例,其他原因致伤11例。两组患者在年龄、性别、病情严重程度等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组122例患者均为采取一期植皮联合负压引流治疗的患者。观察组122例均采用游离股前外侧皮瓣移植治疗:
1.2.1 皮瓣设计
根据软组织缺损部位和形状设计皮瓣,根据彩色多普了检查结果标识血管。以髂前上棘与髌骨外缘连线为轴线,将皮瓣长度的2/3设置于髂唱髌连线中点以远,宽度的2/3设计于髂唱髌连线中点以外。皮瓣周缘比创面宽1cm即可。
1.2.2 切取皮瓣
常规消毒后,依次切开皮瓣外皮肤和皮下组织,沿阔筋膜表面向皮瓣方向锐性分离皮瓣,于穿支血管附近切开阔筋膜掀起皮瓣,沿血管向深部走行方向无创显微分离至分支起源处,再切开皮瓣外上缘,在浅深筋膜间寻找并向近端分离出适当长度的股外侧皮神经后切断标记。切开皮瓣周缘,于阔筋膜表面进行分离,至穿支旁1~5cm环形切取阔筋膜,于肌间隙处分离股神经,根据血管蒂长度向近端分离至旋股外侧血管降支或横支。完全游离皮瓣后断蒂,吻合神经及血管。
1.2.3 术后治疗
手术完整后常规给予预防性抗感染解痉治疗,注意严密监控皮瓣血运情况,出现异常及时处理。
1.3 采用Excel建立数据库,原始数据核对无误后输入SAS9.
0统计处理软件,对所的数据进行统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、住院时间、两点别觉和治疗费用比较,见表1。
2.2 两组患者治疗效果和并发症发生率比较,见表2。
3 讨论
严重暴力冲击伤除了会导致骨折等严重床上外,还会导致严重的软组织缺损,采取有效促使进行组织修补,使患肢及早恢复功能和外形完整是治疗中的关键。国内应用游离股前外侧皮瓣用于修复软组织缺损始于20世纪80年代[3],此后,游离股前外侧皮瓣逐渐成为临床应用最多的软组织修复皮瓣,俞鸣翔[4]游离股前外侧皮瓣对62例严重软组织缺损患者进行修复治疗,有效率达98.39%。采用张亚文[5]在应用中还根据需要对游离股前外侧皮瓣进行修薄处理,效果良好。
本研究结果显示,采用游离股前外侧皮瓣进行四肢软组织缺损修补手术时间和和患者住院时间均明显地与对照组患者,两点别觉测定效果也优于对照组,治疗费用降低,组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗有效率为100.0%,并发症发生率为3.28%,明显优于对照,组间比较差异具有统计学意义(χ2=35.636,58.948,P=0.000)。
综上所述,股前外侧游离皮瓣治疗四肢软组织缺损疗效确切,值得临床进一步研究推广。
参考文献
[1]陈增刚,吴灿,黎明,等.游离股前外侧皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损[J].重庆医科大学,2011,36(9):1129-1131.
[2]丰波,武宇赤,张霄雁,等.股前外侧游离穿支皮瓣修复四肢皮肤组织缺损的临床应用[J].中华临床医师杂志,2011,5(4):1163-1164.
[3]徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧皮瓣的解剖学[J].临床应用解剖学杂志,1984,23(3):138-139.
[4]俞鸣翔,张永进,徐国红.股前外侧皮瓣修复伴有骨外露的四肢皮肤软组织缺损[J].临床骨科杂志,2011,14(4):419-420.
股前外侧肌 篇6
2009年9月至2015年3月, 笔者采用负压封闭引流 (vacuum sealing drainage, VSD) 联合股前外侧皮瓣游离移植修复踝部碱烧伤创面, 取得较好效果, 现报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床对象
本组患者11例, 其中男8例、女3例;年龄23~55岁, 平均年龄46.2岁。致伤原因:氢氧化钠烧伤6例, 生石灰 (氯化钙) 烧伤3例, 氢氧化钾烧伤1例, 混合碱烧伤1例。烧伤占体表面积1%~12%。创面部位:踝前方4例、足背部3例、内踝部1例、外踝部1例、跟腱部1例, 足底部1例。新鲜创面4例, 感染坏死创面7例。扩创后创面面积6 cm×10 cm~15 cm×27 cm。皮瓣血供解剖类型:高位肌皮穿支血管型4例, 肌皮穿支深支型3例, 肌皮穿支浅支型2例, 肌间隙皮支血管型1例, 前内侧肌皮穿支血管型1例。
1.2 治疗方法
本组患者均于入院后1~3 d行踝部清创, 彻底清除变性坏死皮肤软组织, 行VSD治疗5~12 d (负压引流装置系武汉维斯第医用科技有限公司出品) , 待创面清洁、肉芽组织生长良好后, 实施股前外侧皮瓣游离移植手术。术前常规多普勒血管探测仪探测旋股外侧动脉的皮肤穿出点。手术在硬膜外麻醉下实施, 患者取平卧位, 再次行足踝部创面清创, 反复冲洗、严密止血。设计游离股前外侧皮瓣, 自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线, 确定旋股外侧动脉降支发出的第一肌皮动脉浅出点, 多数在以髂髌线中点为圆心、半径为3 cm的范围内, 外下象限居多。将皮瓣长度的2/3设置于髂髌连线中点远侧, 宽度的2/3设计于髂髌连线中点以外。根据受区创面的大小与形状不同设计皮瓣, 并放大皮瓣长宽各1~2 cm。按照术前设计, 沿皮瓣内侧缘, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 并将切口向下延长。将上述软组织临时缝合固定, 以防分离而损伤肌皮血管。在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌之间隙, 钝性分开股直肌与股外侧肌, 即可发现旋股外侧动脉降支, 顺降支向内上方分离至起始部, 暂不显露旋股外侧动脉。沿降支由上而下解剖分离, 向内侧牵开股直肌, 寻找降支向外侧发出的分支, 如为肌间隙皮支, 则易于分离, 如为肌皮穿支, 则追踪至进入股外侧肌为止。将皮瓣的上、内、下面完全切开, 在阔筋膜深面向外掀起皮瓣, 越过股直肌表面后, 在股外侧肌与阔筋膜之间仔细寻找进入筋膜的穿支。找到穿支后, 沿穿支逆行追踪, 逐步切断其穿行的股外侧肌, 直至穿支全部暴露并与降支有明确的连续为止。遂将皮瓣外侧缘切开, 并根据受区需要解剖游离降支干, 完全游离皮瓣。解剖分离出受区动脉、静脉, 以9-0外科缝合线分别吻合动脉、静脉, 采用显微镜下操作, 放大倍数为8~16倍, 动脉、静脉数量比例为1∶2或1∶3。当供、受区两血管断端口径相同或接近时, 进行端端吻合, 根据血管缝合顺序有二定点缝合法和三定点缝合法。当两血管口径相差较大或受区血管不能损伤时, 可采用端-侧缝合法, 供皮区直接对拢缝合或行自体皮片移植覆盖。术后绝对卧床休息及患肢制动7~10 d, 常规抗感染、抗血栓、抗血管痉挛治疗。皮瓣下负压引流管多在术后48~72 h时拔除。术后24~72 h是皮瓣血循环观察的重点, 注意皮瓣的温度、弹性、颜色和毛细血管充盈时间的变化。
2 结果
本组患者术前经VSD治疗, 肌腱及骨外露区周围肉芽组织生长良好, 再次清创后应用游离皮瓣移植治疗, 术后皮瓣下无积液、窦道形成。本组股前外侧游离皮瓣完全成活10例, 创面修复效果满意。皮瓣边缘部分坏死1例, 经多次换药, 补植自体小皮片后创面愈合。术后均随访3个月以上, 皮瓣质地柔软, 踝部外观及功能良好。
3 讨论
踝部皮肤软组织缺损的修复既要耐摩擦, 又要富有弹性, 同时具有一定感觉功能[2]。选择合适的皮瓣覆盖手术能够达到治疗目的。VSD技术非常适用于深度创面的修复, 与传统方法比较, 该方法具有疗程短、损伤轻和愈合质量高的优点。其主要作用机理在于完全封闭创面、有效引流分泌液、减轻感染、最大限度保留健康组织, 促进坏死组织溶脱和新生肉芽组织生长[3]。创面清创后行VSD治疗, 能够有效减轻炎症反应, 增强组织血供, 有利于植皮或皮瓣成活[4]。VSD治疗踝部碱烧伤, 能够很好地控制局部炎症反应, 为皮瓣移植创造良好的受区条件, 有助于缩短治疗周期, 提髙手术成功率, 最大限度恢复患肢功能。
踝部碱烧伤往往软组织缺损范围较大, 局部创面条件差, 传统治疗手段如换药、植皮、局部任意皮瓣转移修复很难取得满意效果。我们的体会是精细解剖皮瓣皮支血管、娴熟的血管吻合技术以及正确的术后观察与处理, 是取得良好疗效的重要环节。本组1例患者术后两次发生皮瓣血运障碍, 分别于术后33 h、术后51 h两次入手术室行血管探查重新吻合。分析原因, 血管吻合处基底为胫骨骨组织, 导致血管反复发生痉挛, 遂将血管蒂放置于胫前肌间隙中, 术后皮瓣血运良好, 完全成活, 使吻合部位处于良好的血管床至关重要。另外, 皮瓣发生明显血运障碍应及时探查血管, 必要时再次行血管吻合术, 盲目观察等待往往导致皮瓣坏死。本组另1例患者皮瓣解剖类型为细小穿支血管型, 旋股外侧动脉仅有1根纤细的皮支进入皮瓣, 直径<0.3 mm, 血管吻合后皮瓣皮色发白, 血液充盈欠佳, 术后皮瓣边缘部分坏死。笔者认为这一血供类型手术风险极高, 应放弃游离股前外侧皮瓣的切取, 改行其他部位游离皮瓣移植术或局部带血管蒂皮支皮瓣转移术。
综上所述, VSD联合股前外侧皮瓣游离移植是修复踝部碱烧伤较好的治疗方案, 合理应用能够取得良好的治疗效果。
摘要：目的:观察负压封闭引流 (vacuum sealing drainage, VSD) 联合股前外侧游离皮瓣修复踝部碱烧伤的临床疗效。方法:2009年9月到2015年3月, 应用VSD联合股前外侧游离皮瓣修复踝部碱烧伤创面11例, 其中新鲜创面4例, 感染坏死创面7例, 均合并肌腱、骨质等深部组织外露, 创面经彻底清创后, 先行VSD治疗512 d, 再行股前外侧皮瓣游离移植覆盖踝部创面, 观察患者的治疗效果。结果:创面经VSD治疗后, 局部无明显感染, 肌腱及骨外露区周围肉芽组织生长良好, 股前外侧游离皮瓣完全成活10例, 皮瓣边缘部分坏死1例。结论:踝部碱烧伤创面经彻底清创后, 应用VSD联合股前外侧游离皮瓣修复, 可明显缩短治疗周期, 提髙手术成功率, 取得良好的修复效果。
关键词：外科皮瓣,化学烧伤,创面修复,负压封闭引流
参考文献
[1]卢耀军.足踝部软组织缺损修复方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (5) :311-313.
[2]郑金满, 孙菊妹, 吴抽浪, 等.足踝部严重电烧伤的皮瓣修复[J].临床医学, 2007, 27 (1) :85.
[3]柴家科, 申传安.重视负压伤口治疗技术在烧伤外科中的应用[J].中华烧伤杂志, 2015, 31 (2) :81-83.
股前外侧肌 篇7
1 资料与方法
1 . 1一般资料
本组5例 , 男4例 , 女1例 ; 年龄2 6 ~47岁, 平均27. 4岁。受伤原因: 滚压伤3例, 碾挫伤2例。 受伤部位: 右手4例, 左手1例。伤情: 手部皮肤从腕关节水平逆行套脱至远侧指节关节处2例, 皮肤完全撕脱2例, 手部皮肤从手掌、手背近侧1/3处逆行套脱至远侧指节关节处1例。拇指骨关节肌腱完全存在4例, 末节缺损1例; 2 ~ 5指中末节指骨毁损3例, 指骨完整存在2例。以上病例均为全手套状撕脱的皮肤已毁损、缺失者或无法通过修复血管建立撕脱皮肤血运的患者。手术时间为伤后3 ~5 d。
1. 2术前准备
入院后急诊检查血常规、凝血功能、心电图、腹部超声。在臂丛神经阻滞麻醉加腰部硬膜麻醉或实施全麻, 急诊手部彻底清创, 创面予以VSD或在同侧腹部作袋状皮瓣, 将清创后的手掌、手背和手指埋于其内保护, 皮肤间缝合。
1. 3组合形式
带足背皮瓣的甲瓣 + 对侧第2趾带足背皮瓣 + 同侧股前外侧皮瓣3例, 带末节趾骨及足背皮瓣的甲瓣 + 对侧第2趾 + 同侧股前外侧皮瓣1例, 双侧带足背皮瓣的甲瓣 + 同侧股前外侧皮瓣1例。
2 结果
本组5 例15块移植组织全部成活, 供区创面一期愈合4 例, 1 例右足甲瓣切取后供区创面植皮部分坏死, 经清洁换药愈合。通过6 ~ 18 个月随访, 平均12 个月, 手功能按ATM标准评分[1], 优3 例, 良2 例, 手部外形比较满意。典型病例影像学资料见图1 ~ 6。
3 讨论
3. 1组织损伤的特点
套状撕脱伤手的深部组织如骨骼、肌腱、关节等一般都捻挫不严重, 但皮肤可以是完全性撕脱, 从腕部开始撕脱到手指部, 也有将末节指骨经远侧指间关节处连同皮肤一同撕脱。皮肤撕脱的层次, 在前臂、腕部和手背多在深筋膜浅层撕脱, 手掌部多从掌腱膜的浅层撕脱, 而手指部的皮肤则在屈肌腱鞘和伸指肌腱的浅层撕脱。在手掌部由于坚韧的掌腱膜的保护, 位于其深层的神经血管不被损伤, 而位于手指部的神经血管束多随同皮肤一起撕脱。因此在手掌和手背部的软组织多仍有血液循环存在, 而在手指部虽仍有少量的皮下组织、肌腱、腱周等组织存在, 但由于供应这些组织的血管随同皮肤一并撕脱。结合损伤的特点, 如何在修复创面的同时兼顾重建手部的功能, 且使功能最大化成为治疗的焦点。
3. 2治疗现状
目前, 对于全手套状撕脱的皮肤已毁损、缺失者或无法通过修复血管建立撕脱皮肤血运的患者, 治疗方法比较多。韦加宁[2]先经彻底清创, 咬除拇指末节基部以远及手指中节远端指骨, 分别将伤指插入腹部皮下, 术后6 周取出附有腹部脂肪组织的手指, 经修剪取中厚层皮片间隔戳孔覆盖手掌掌背侧创面, 再用中厚层皮片做成皮套套入各伤指加压包扎。李长青等[3]采用真皮下血管网的腹部瓦合皮瓣治疗。以上两种方法均等到无血液循环的手或手指创面经过肉芽组织覆盖毛细血管的再生, 将手以游离植皮、腹部带蒂皮瓣移植或二者结合消灭创面。因手术次数多, 治疗、恢复的时间长, 很难恢复手部感觉。特别是当创面脂肪组织附着差致皮片成活不良, 将导致瘢痕挛缩, 严重影响外形和功能。同时由于手指在腹部制动时间较长而继发关节的强直, 术后恢复的功能差。故仅为一种消灭创面的方法而已。寿奎水等[4]实施甲瓣或带足背皮瓣的甲瓣修复拇指皮肤套状撕脱, 2 ~ 5 指和掌背手背侧应用1 ~ 2 块较大面积的游离皮瓣移植修复, 术后呈棉手套样手, 手部拇指得到“解放”, 由于术后早期可进行功能锻炼, 手部的功能得到了明显的提高。但臃肿的组织特别是掌侧占据了一定的“空间”, 减少了手指对掌时所持握的内容。有的还需再次手术修剪整形, 对有要求分指者还需择期行术进行。大部分分指患者手部功能不令人满意。芮永军等[5]切取一侧带末节趾骨的甲瓣与同侧第2 趾一并移植再造拇指及食指, 切取对侧第2趾移植再造中指, 切取2 块较大面积皮瓣移植覆盖手掌掌、背侧及指蹼并修复虎口。采用血管串联或并联吻合方法重建血液循环。手术难度大, 要求高, 最大程度保留手指个数, 但由于皮瓣的臃肿显得再造手指相对较短, 一定程度影响手部功能, 同时对足部的损害也较大。刘茂文等[6]采用2 块带大面积足背皮瓣的甲瓣或第2 趾 ( 甲皮瓣) 及第2、3 趾 ( 甲皮瓣) 移植再造修复。术后呈足趾样手指, 仅恢复手的对捏功能, 两足供区均为植皮瘢痕, 部分有挛缩改变, 对足的功能有一定的损害。俞云泉等[7]参阅《中华手外科杂志》近10年对于全手套状撕脱伤的治疗方法与疗效的文献, 得出实施游离甲瓣联合股前外侧皮瓣修复的方法, 效果理想。显然, 如何选择对这类损伤的修复方法直接影响手部功能恢复的程度。笔者在治疗上应用带足背皮瓣的甲瓣或带足背皮瓣+ 末节趾骨的甲瓣修复拇指创面, 食指在保留指浅屈肌止点以远剪切, 以对侧带足背皮瓣的第2 趾再造, 3 ~ 5 指在保留指浅屈肌止点以远剪切并指后以同侧一期修薄的股前外侧皮瓣覆盖创面。这样就将拇指、食指分别从过去治疗的皮瓣内“解放”出来, 保证了拇、食指的长度的同时将拇、食指指蹼的深度和宽度加大, 最大化的保留了拇、食指, 使手部的功能也得到最大化的保留。同时以不带筋膜且一期修薄的股前外侧皮瓣[8]覆盖3 ~ 5 并指和余下的手掌、背侧创面, 该皮瓣切取面积大, 能保证对创面的绝对覆盖; 血管蒂长, 便于血管的吻合和“协调”, 可操作性强, 保证了手术的成功率;由于该皮瓣不带筋膜, 就像衣服减掉一个“衬里”一样, 减少了皮瓣的厚度, 切取后皮瓣组织的柔韧性明显增加, 便于术后手功能的恢复。同时保证了供区筋膜的完整性, 便于植皮, 也不存在肌疝的形成。不带筋膜, 便于皮下脂肪组织的修剪, 厚度可达到3 ~ 5 mm, 外形美观, 免于再次手术修整, 同时也避免了由于再次手术修整, 造成对皮瓣术后刚建立的皮瓣感觉的破坏。而且该皮瓣带有股前外侧皮神经, 修复术后保证了手部“尺侧半”皮肤的感觉, 有利于手部功能的康复。
3. 3 治疗中应注意的几点
3. 3. 1清创术是手术的关键
清创不彻底, 遗留坏死组织或发生严重的感染, 延长治疗时间的同时也影响术后功能的恢复。第2 ~ 5 指以剪取指浅屈肌止点以远为标准。清创后手在腹部袋状皮瓣内保留时间不超过5 d。时间过长影响关节功能的恢复。
3. 3. 2组织块血管神经的搭配吻合是手术成活的关键
在手术切取带足背皮瓣的甲瓣或带足背皮瓣+ 末节趾骨的甲瓣以及带足背皮瓣的第2 趾时要细致的解剖, 将足底深支和足背动脉完整地保留在组织内, 尽可能保留多的分支。吻合时可根据血管口径的大小将第2 趾的跖背或足背动脉与甲瓣的足底深支吻合。甲瓣的足背动脉与手腕部桡动脉切断后远端进行吻合。近端与股前外侧皮瓣内的旋股外侧动脉降支进行吻合。在多块组织组合移植中, 静脉回流比动脉供血系统更为重要。为了保证游离组织成活和减少组织肿胀, 尽可能多的吻合静脉血管。供吻合的回流静脉有头静脉、贵要静脉及其属支、桡动脉的伴行静脉。笔者是将足母甲瓣的大隐静脉与头静脉吻合, 足背动脉的伴行静脉与桡动脉的伴行吻合。第2 趾的大隐静脉与头静脉或贵要静脉的属支吻合。股前外侧皮瓣内旋股外侧动脉降支的伴行静脉与贵要静脉或属支吻合。这样保留了尺动脉的完整性, 保证了掌深弓的完整性和桡动脉远端的血供的“流畅性”。对于严重的撕脱伤可能损伤掌浅弓, 由于掌深弓的位置特点可免于损伤。尺动脉和掌深弓的完整就成为多元组织移植成活的“生命线”。甲瓣的腓深神经、第2 趾的腓浅神经以及股前外侧皮神经分别与桡神经、尺神经或其浅支吻合。
3. 3. 3充分的术前准备和完善的术后护理
周密的术前准备和手术设计是手术成功的关键。多块组织的移植, 手术时间长, 风险比较大, 反复和患者或家属进行沟通求得理解。同时需要合理进行人员搭配, 供、受区安排技术娴熟的术者进行。手术完成不是治疗的结束, 而是开始, 组织严密的护理计划, 如术后组织或组织瓣色泽、张力、温度、毛细血管反应的观查, 术后镇痛、室内温度的控制, 患者心理疏导等。
3. 3. 4术后功能的康复
术后7 ~ 10 d, 随着组织瓣侧支循环的建立和血供的稳定, 可在医师的指导下进行手指功能的锻炼。
笔者认为, 带足背皮瓣的甲瓣或带末节趾骨+ 甲瓣+ 足背皮瓣联同对侧的第2 趾及一期修薄的股前外皮瓣修复全手套状撕脱 ( 撕脱的皮肤已毁损、缺失者或无法通过修复血管建立撕脱皮肤血运的患者) 是理想的方法。
只是此类手术例数比较少, 在血管存在变异的情况下如何切取和有效的搭配吻合, 还需进一步积累经验。
参考文献
[1]潘达德, 顾玉东, 诗德, 等.中华医学会手外科会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志, 2000, 16 (3) :130-135.
[2]韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社, 2003:126-137.
[3]李长青, 费起礼.腹部“S”型真皮下血管网皮瓣修复多手指套状撕脱伤[J].中国修复重建外科杂志, 2000, 14 (1) :53.
[4]寿奎水, 施海峰.一期修复全手脱套伤后的功能分析及最佳术式[J].中华手外科杂志, 1999, 15 (1) :23-25.
[5]芮永军, 许亚军, 张全荣, 等.五块游离组织组合移植修复手脱套伤[J].中华显微外科杂志, 2007, 30 (4) :258-260.
[6]刘文茂, 冯承臣, 杨殿玉, 等.双侧带足趾趾蹼的足背皮瓣组合移植治疗全手皮肤套状撕脱伤[J].中华手外科杂志, 2001, 17 (3) :198-199.
[7]俞云泉, 王明礼.全手皮肤套状撕脱伤的治疗[J].中华手外科杂志, 1995, 11 (2) :121-122.