直接外侧入路（精选7篇）
直接外侧入路 篇1
经过几十年的发展, 髋关节置换手术已在我国二级以上医院广泛开展。临床常见手术入路方式包括髋关节后外侧入路、髋关节前外侧入路和髋关节直接外侧入路3种, 其中应用最为广泛的为后外侧入路, 但其存在遗留慢性疼痛、异位骨化等远期并发症。传统入路方式为直接外侧入路, 因其操作相对复杂、暴露局限等原因临床应用较少。近年来由于医疗水平的发展, 临床研究者对传统直接外侧入路进行了改良, 即改良直接外侧入路, 该种入路方式对患者造成的创伤小, 且远期并发症低于后外侧入路。鉴于此, 为进一步分析改良直接外侧入路的临床效果, 该研究整群选取2010年10月—2015年10月期间在该科进行的全髋关节置换术187例患者, 分别采用后外侧入路与改良直接外侧入路治疗, 对比其临床疗效, 现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
此研究对象整群选自2010年10月—2015年10月期间在该院进行的全髋关节置换术187例患者, 将其随机分为2组。对照组76例, 男43例, 女33例, 年龄38~76岁, 平均年龄 (42.17±3.7) 岁, 股骨头坏死40例, 骨关节炎14例, 外伤性股骨头/颈骨折19例, 陈旧性股骨颈骨折不愈合3例。实验组111例, 男76例, 女35例, 年龄32~79岁, 平均年龄 (43.37±4.1) 岁, 股骨头坏死59例, 骨关节炎19例, 外伤性股骨头/颈骨折23例, 陈旧性股骨颈骨折不愈合10例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有分组研究对比价值。所有入选患者均无明显手术禁忌, 髋臼形态良好, 无股骨近端畸形。签署知情同意书, 并经该院伦理委员会审核批准。
1.2手术方法
2组均由同一组手术医师完成。对照组:后外侧入路, 侧卧位, 按照Gibson入路进行操作;假体安装完毕后, 常规C型臂透视观察假体位置;术毕冲洗术野, 放置引流管, 0号可吸收线缝合关节囊, 3号可吸收线间断缝合筋膜和皮下, 缝线缝合皮肤。
实验组:改良直接外侧入路, 侧卧位, 髋关节伸直位, 经股骨大粗隆中线稍偏前侧纵向直行切口, 长10~12 cm, 其中1/3位于粗隆近侧, 2/3位于粗隆以远;沿切口依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜至骨膜下, 用电刀于骨膜下向前内侧剥离, 同时助手辅助外旋患肢增加暴露, 直至显露小粗隆为止;将阔筋膜张肌翻向前方, 纵行切开关节囊显露出股骨头和股骨颈;余下操作同传统方法, 假体安转完毕及术毕操作同对照组。注意:切口向远端勿超过5 cm, 以免损伤旋股外侧动脉的横支, 出血明显, 止血困难[2,3]。
1.3术后处理及随访
1.3.1术后处理术后常规抗感染治疗3~5 d, 24~48 h引流量少于50 m L/d拔除引流管, 1周内镇痛治疗, 48~72 h后患肢CPM功能练习, 利伐沙班口服至术后2周, 3个月内保护下患肢部分负重。
1.3.2随访及观察指标术后1、3、6、12、24、36个月复查, 进行髋关节疼痛VAS评分, 关节活动Harris评分[4]。
1.4统计方法
所得数据利用SPSS 11.0统计学软件处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用独立样本t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2组病例中, 对照组手术切口平均11.26 cm, 术中失血量平均186 m L, 手术时间平均65 min;实验组手术切口平均10.78 cm, 术中失血量平均148 m L, 手术时间平均61 min;手术切口差异无统计学意义 (P>0.05) , 术中失血量差异有统计学意义 (P<0.05) , 手术时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后, 对照组出现3例线孔反应, 1例脂肪液化, 经换药后好转;实验组出现5例线孔反应, 3例脂肪液化, 经积极换药后愈合, 2组差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组均未出现脱位、伤口或假体周围感染、肺感染及肺栓塞和DVT等的情况。2组病历术后1、3、6、12、24个月及36个月复查, 患侧髋关节功能良好, 2组病例均获得12~36个月随访, 平均20.5个月。
2.1两组病例术后疼痛VAS评分比较
患侧髋关节疼痛程度随时间明显减轻, VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2两组病例术后Harris评分比较
2组病例术后1个月—术后36个月关节功能Harris评分差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
3讨论
我国使用人工全髋关节置换治疗髋部疾病起始于20世纪70年代初。经过几十年的发展, 髋关节置换手术已在我国二级以上医院广泛开展。常用的手术入路有3种:髋关节后外侧入路、髋关节前外侧入路和髋关节直接外侧入路。其中, 髋关节后外侧入路 (又称Gibson入路) 因其对髋部结构破坏最小、干扰最少, 是最常用的人工髋关节外科显露途径[5];但Gibson入路仍然要切断梨状肌、闭孔内肌和上、下孖肌, 加重患者术后疼痛、延迟术后髋关节功能锻炼时间, 造成部分患者遗留慢性疼痛、异位骨化甚至髋部外展受限等远期不良后果[6]。
该院骨科自2010年10月前后, 在总结既往经验、反复分析传统手术途径的基础上, 应用改良髋关节直接外侧入路进行了111例全髋关节置换手术, 并与后外侧入路行全髋关节置换手术的患者进行对比分析, 结果发现:两组患者手术时间、手术切口、并发症、疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍数比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 术中失血量差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 改良髋关节直接外侧入路行全髋关节置换手术安全可靠, 具有手术时间短、术后出血量少、术后并发症少、疼痛轻等优点, 可与后外侧入路相媲美, 甚至优于该种方式。桑伟林等[7]学者以160例患者进行研究, 其中78例为直接前方入路, 82例为后侧方入路, 结果发现:直接前方入路组术后Harris评分、疼痛评分与后侧方入路组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 他认为直接前方入路能促进术后尽快康复, 有效提高髋关节稳定性。该研究与其结果基本一致。这可能是由于改良髋关节直接外侧入路暴露直接, 其自股骨大粗隆处劈开阔筋膜后进行全层骨膜下剥离, 不额外切断其他肌肉组织即能清晰显露术野, 故而使术中出血量更少, 对患者造成的创伤更小, 利于术后尽快康复;另外术后不会明显增加患者疼痛程度, 有利于患者早期开始髋关节功能练习, 有助于减少异位骨化的发生率[8]。此外, 有文献报道[9], 该种入路方式远期疼痛发生率和疼痛程度更低。而临床研究表明[10], 改良髋关节直接外侧入路降低了手术操作难度和风险 (远离坐骨神经) , 更有利于缩短手术时间, 减少失血量, 更便于基层医院和初学者操作。
综上所述, 经改良直接外侧入路行全髋关节置换术, 具有良好暴露、操作顺畅、对组织结构干扰小、破坏少, 术中出血量少, 值得临床应用与推广。
摘要：目的探讨利用改良髋关节直接外侧入路行全髋关节置换术。方法 整群选择自2010年10月—2015年10月期间在该院进行的全髋关节置换术187例患者, 分为对照组 (后外侧入路) 76例, 实验组 (改良直接外侧入路) 111例。观察两组切口长度、手术时间、术中失血量、并发症、疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍数的差别。结果 2组手术时间 (65 min vs 61 min) 、切口长度 (11.2 cm vs 11.6 cm) 、并发症 (5.3%vs 7.2%) 、疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍数差异无统计学意义 (P>0.05) , 术中失血量 (16.25 m L vs 46.25 m L) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 经改良直接外侧入路行全髋关节置换术, 具有良好暴露、操作顺畅、对组织结构干扰小、破坏少, 术中出血量少, 值得临床应用与推广。
关键词：髋关节,直接外侧入路,全髋关节置换术
参考文献
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直接外侧入路 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
CT扫描证实存在胫骨平台后外侧骨折病例纳入本研究。本组共12例, 男8例, 女4例, 年龄34~68岁, 平均44.2岁。致伤原因:交通伤9例, 坠落伤3例。均为新鲜闭合骨折。骨折类型AO分型, 41B1型2例, 41B2型3例, 41B3型3例, 41C1型4例。
1.2 治疗方法
患者入院后行石膏外固定或跟骨牵引, 待软组织肿胀消退后行手术治疗。受伤至手术时间2~14天, 平均8天。椎管内麻醉后, 患者取俯卧位, 关节线上2横指处做切口, 沿腓骨向远端延长约7cm。切开皮肤、皮下组织, 在股二头肌腱后方显露腓总神经, 保护并向外侧牵开, 腓肠肌外侧头牵向内侧, 注意用力适当, 勿伤及腘动静脉和胫神经, 切开剥离比目鱼肌牵向远端, 暴露骨折端, 撬拨复位骨折块, 同种异体骨植骨恢复平台高度, 采用“T”形钢板做支撑固定, 术中C臂机透视达到解剖复位, 放置引流管, 逐层缝合。
1.3 术后处理
患者术后6小时常规接受低分子肝素抗凝, 预防深静脉血栓形成。术后48小时预防性使用抗生素。48小时内拔出引流管。术后3天进行股四头肌功能锻炼、踝趾关节屈伸锻炼, 术后6周内患肢不负重行走, 6周后部分负重, 3个月后X线证实骨折愈合后完全负重。
1.4 疗效评价标准
观察术后是否存在感染、疼痛、钢板螺钉断裂等并发症。患者于术后即刻、4周、3月、6月和12月分别行膝关节摄片, 观察是否存在复位丢失以及骨愈合情况。采用美国特种外科医院 (the hospital for special surgery, HSS) 膝关节评分系统[2]评定膝关节功能恢复情况, >85分为优, 70~84分为良, 60~69分为中, <59分为差。
2 结果
1 2例患者均获得随访, 平均随访时间14.3个月 (12~22个月) 。X线片显示所有患者骨折均正常愈合, 无延迟愈合和不愈合, 平均骨折愈合时间13.4周 (11~16周) 。术后即刻透视12例均达解剖复位, 随后随访中均未出现平台高度严重丢失 (>3mm) 。末次随访时膝关节总伸屈度103°~126°, 平均116.5°。末次随访HSS膝关节评分平均为92分 (82~96分) , 优11例 (优等率91.7%) , 良1例。无切口感染, 无关节感染, 无内固定失败, 无腘动脉、胫神经和腓总神经损伤。典型病例见图1。
3 讨论
3.1 受伤机制
胫骨平台后外侧骨折约占胫骨平台骨折的7%[3], 多由交通伤所致。致伤机制是膝关节屈曲或半屈时受到轴向的挤压和外翻应力所致, 当致伤暴力作用于胫骨平台时膝关节正处于屈曲外翻位时最易导致该类骨折。陈红卫等[4]认为, 暴力较小、受伤时膝关节屈曲伴轻度外翻者易致后外侧压缩性骨折;暴力较大、中重度外翻时易致压缩劈裂骨折并伴腓骨头的劈裂;而更大的暴力或合并扭转暴力时, 可出现前交叉韧带损伤。
3.2 改良外侧手术入路的特点
目前大多数学者认为胫骨平台后外侧骨折治疗的目的是恢复关节面的平整和关节的稳定性。传统的前外侧入路难以充分暴露骨折端, 往往需要辅助切口显露, 不能直视下复位骨折端, 内固定安放困难, 术后并发症较多[5,6]。胫骨平台后外侧被腓骨头和韧带结构覆盖, 通常难以复位和固定[7]。后外侧入路在此之上应运而生, 2012年庄岩等[8]报告了应用腓骨截骨的后外侧入路治疗26例后外侧骨折, 优良率为80%。此后许多学者[9]相继报告了经腓骨的后外侧入路的疗效, 但是这种方法创伤较大, 损伤腓总神经的风险增高, 并且腓骨头是外侧副韧带、股二头肌和弓状韧带的附着点, 损伤腓骨头势必会影响膝关节的稳定性。于是, 又有学者提出了不截断腓骨的改良后外侧入路。2008年Tao等[3]应用改良的俯卧位“L”形后外侧入路治疗11例胫骨平台后外侧骨折, 所有患者均愈合良好, 功能恢复良好。2012年储旭东等[10]介绍了一种类似手术入路, 疗效满意, 但是该入路需要游离腓总神经和腓肠外侧皮神经, 损伤腓总神经的风险增加。本组患者均采用改良后外侧入路, 术中暴露充分, 直视下即可达到解剖复位, “T”形支撑钢板固定牢靠。术后无血管神经损伤、关节感染和内固定失败。改良外侧手术入路的优点在于:无需腓骨截骨, 损伤腓总神经的风险减小;直视下可达到解剖复位, 采用支撑钢板固定较前外侧入路的前后位螺钉固定更加牢固;术中不显露腘动、静脉和胫神经, 降低了手术的风险。该手术也存在其固有的缺点:该入路仅能用于后外侧骨折, 对于前方和后内侧骨折, 需辅助另外切口操作, 并且, 后外侧入路在俯卧位下操作, 变换体位处理前侧骨折将存在困难;胫后血管在距离关节线下5cm发出腓动静脉, 向外下方走行, 因此切口不能超过关节线下5cm;因腘窝存在重要的血管神经结构, 瘢痕愈合后视野显露更加困难, 后外侧钢板难以行二次手术取出。
3.3 作者体会
(1) 术中仔细操作, 游离保护腓总神经和腓肠神经; (2) 术中顺肌纤维方向切开腘肌, 且需要仔细缝合, 尽量恢复膝关节的生理机构; (3) I期修复损伤的半月板和交叉韧带; (4) 螺钉不宜过长, 防止顶住胫骨前端皮肤造成疼痛; (5) 向内侧牵开腓肠肌外侧头力量不宜过大, 以免造成胫神经和腘血管损伤。
本研究病例数偏少, 且为回顾性病例研究, 尚需大样本前瞻性对照研究进一步证实本研究的结论。
综上所述, 对于胫骨平台后外侧骨折, 改良后外侧入路相对于传统手术入路能更好的显露后外侧骨折部位, 可直视下复位, 并采用T形钢板在后方进行支撑固定, 达到解剖复位固定, 术后功能恢复良好。
参考文献
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直接外侧入路 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共选择患者20例, 均为肱骨中上段骨折且要求手术治疗, 男17例, 女3例;年龄24~57岁, 平均46.3岁。致伤原因:车祸伤14例, 高处坠落伤4例, 砸伤1例, 摔伤1例。均为闭合性新鲜骨折。骨折按AB分型:A型9例, B型11例。骨折均未合并桡神经损伤。
1.2 手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全身麻醉, 患者取仰卧位, 患肢放于身体旁边, 肘关节屈曲位, 前臂靠于体侧。术前0.5 h使用1次抗生素 (头孢唑林钠或克林霉素) 预防感染。以骨折断端为中心确定前外侧切口位置及长度, 切口近端位于三角肌胸大肌间沟, 向下外至三角肌止点处, 再沿肱二头肌外侧缘向远侧延伸。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 将肱二头肌向内侧牵开, 显露肱肌, 注意保护肱肌前方的前臂内侧皮神经, 于肱肌中外1/3处做纵性分离, 向两侧牵开肱肌, 肱肌外侧部分可保护桡神经, 内侧部分可保护肌皮神经, 切开骨膜, 显露骨折断端。清除血肿机化组织后, 显露必要的骨折端, 使用点式复位钳或撬拨方法复位骨折端, 必要时可用克氏针或钢丝临时固定骨折端, 复位后使用塑形好的有限接触动力加压钢板 (LC-DCP) 置于肱骨干前外侧面, 根据稳定程度决定骨折端上下固定6层或8层皮质, 完成骨折固定。在固定之前, 应避免桡神经被卡压在钢板远端下方。
1.3 术后处理
术后颈腕吊带悬吊患肢, 按术后常规使用1次抗生素。抬高患肢, 促进肿胀消退。严密观察患肢的桡动脉搏动、末梢血液循环以及患肢的感觉、运动恢复情况, 如患肢未能及时恢复正常功能, 出现感觉迟钝或消失, 有垂腕、垂指、伸肌功能障碍, 此时考虑桡神经损伤;如患肢出现末梢发凉、发绀, 则提示患肢血液循环障碍, 应及时处理。麻醉消退后开始指导患者自主活动, 本着由轻到重、由小到大、循序渐进、逐渐适应的原则, 早期可让患者进行耸肩、伸指握拳、腕关节伸屈旋转, 以促进患肢血液循环, 消减水肿。如患者主动活动受限, 可由他人辅助进行。
1.4 疗效评估
术后所有患者均获随访。骨折愈合标准:局部无压痛及纵向叩击痛;无反常活动;正侧位X线片示骨折端三面有连续性骨痂通过;患肢能平举1 kg重物至少1min, 连续观察2周骨折处无变形。肩、肘关节功能评分分别选用Constant和Murley肩关节功能评分标准及Mayo肘关节功能评分标准[2]。
2 结果
20例患者平均手术时间85 min, 失血量平均90 ml, 术中无血管神经损伤。随访7~28个月, 平均14.7个月。截止2013年6月, 骨折全部愈合, 骨折骨性愈合时间3~8个月, 平均6个月。所有患者均未出现伤口感染及内固定松动、断裂。肩、肘关节功能恢复良好, 肩关节功能根据Constant和Murley评分标准评定:优19例, 良1例。肘关节功能根据Mayo肘关节评分标准评定:优18例, 良2例。骨折愈合后原切口取出钢板, 全部患者无桡神经损伤。
3 讨论
肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下1~2 cm至肱骨髁上2 cm之间的骨折。可由直接或间接暴力造成。多发于骨干的中部, 其次为下部, 上部最少见, 下部骨折易损伤桡神经和引起骨不连[3,4]。
3.1 局部解剖及软组织操作注意事项
肱骨干上半部呈圆柱形, 下半部逐渐变成三棱柱形, 肱骨干可分三缘, 即前缘、内侧缘和外侧缘, 因此肱骨中下段有前内侧面、前外侧面及后面3个面。后面中部有桡神经沟, 桡神经和肱深动脉沿此沟经过, 在肱骨干中下1/3交界处穿外侧肌间隔下行于肱桡肌与肱肌之间。
显露骨折端时要注意操作要领。浅层分离:切口近侧, 以头静脉为标志, 辨明三角肌胸大肌间沟, 沿此肌间沟分离, 将头静脉与三角肌一起向外侧牵开或与胸大肌一起向内侧牵开, 分离至三角肌止点 (三角肌粗隆) 处和胸大肌止点 (肱骨结节间沟外侧的大结节嵴) 处为止。切口远侧, 沿皮肤切口线切开深筋膜, 辨明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙, 将肱二头肌向内侧牵开, 显露深部覆盖肱骨干的肱肌。深层分离:切口近侧, 在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜, 并沿肱二头肌长头腱外侧向近侧延伸, 如骨折端偏上, 显露时可见旋肱前动脉由内向外穿越手术区, 应予以结扎。根据需要可将胸大肌在肱骨大结节嵴上的止点部分剥离。
经肱二头肌外侧肌间隙入路最大的优点是无需暴露上臂的主要神经, 上臂前方肌皮神经位于肱二头肌与肱肌之间, 术中随着肱二头肌和肱肌内侧部分被牵向内侧, 肌皮神经被牵向内侧。上臂中下段桡神经穿外侧肌间隔后位于肱肌和肱桡肌之间, 桡神经与肱肌外侧部分一起被牵向外侧, 骨折显露和复位过程中尽量保留骨膜, 仅显露放置钢板所需的骨面即可。操作时不应一味追求骨折的解剖复位而游离骨折块, 应尽量减少软组织的损伤和骨膜的剥离, 尽可能的保留骨折端的血供。使用点式复位钳复位固定骨折端, 避免使用持骨钳。
3.2 固定方法及注意事项
钢板内固定仍然是肱骨干骨折治疗的金标准, 可以在直视下复位骨折端, 对于简单骨折可以做到解剖复位, 并可以进行骨折端加压, 折块间加压后可以应用中和钢板保护, 对骨折端有较强的旋转控制能力。但钢板固定的缺点是软组织损伤范围较大, 并且对骨折端血供有破坏, 需要时还要显露桡神经。
钢板固定的目的是获得足够的稳定性, 允许术后肩、肘关节立即活动。横行及短斜形骨折断端之间要给予轴向加压, 对于长斜形骨折及楔形骨折应用拉力螺钉实现骨折块间加压固定, 恢复骨折的连续性, 同时使用中和钢板可保护拉力螺钉的稳定性。钢板精确塑形, 确保骨折复位后钢板骨面紧密贴合, 有效预防骨折端分离和成角移位, 也有利于加压, 达到理想的固定效果, 促进了肱骨骨折端的血运修复, 避免骨折不愈合的生物力学因素。
应了解固定装置及骨骼的生物力学特点, 正确使用固定装置, 并且要达到足够的固定范围。骨折固定范围不够;固定前钢板未能合理塑形及预弯, 导致骨折复位丢失;骨折端加压不良;安置钢板时未与骨干纵轴平行, 导致螺钉偏斜、骨折端受力不均等均可能导致肱骨干骨折固定不稳定。骨折固定不稳定时, 因两骨折端存在剪切, 扭转等应力, 影响毛细血管及哈佛管长入另一骨折端, 从而影响新骨的沉积;不仅如此, 因骨折端存在异常活动, 骨折两端形成的脆弱骨痂可逐渐增生肥大, 影响连续骨痂的形成, 导致肥大型骨不连。3.3康复锻炼现代骨折治疗目的不仅仅是骨折的复位和愈合, 而更重要的是恢复肢体功能。因此要求在骨折得到牢固固定以保证其愈合的前提下, 允许肢体进行早期、无痛、主动的活动, 以防骨折合并症的发生。使包括骨、关节及肌肉的整体运动系统得到功能康复。术后正确的康复锻炼能有效预防关节僵硬, 减缓肌肉萎缩, 防止软组织粘连, 有效刺激骨折愈合。不正确的康复活动, 如过早活动, 持重物等将使骨折端产生移位, 甚至钢板螺钉松动, 断裂, 从而影响骨折顺利愈合。
四肢长骨骨折治疗的基本原则是保护血供, 良好的骨折复位, 坚强固定, 早期功能锻炼。如何能够完美的实现骨折的切开复位内固定治疗, 体现在治疗过程的每一阶段, 细致的软组织操作可以有效减少显露过程中的软组织损伤, 最大限度的保护骨折端的血液供应, 从而减少术后软组织水肿、粘连, 预防血肿形成, 防止感染发生及萎缩性骨不连, 为骨折顺利愈合及功能恢复打下了良好的基础。正确使用内固定装置, 获得足够的稳定性, 既可以保证骨折顺利愈合, 避免内固定失败, 同时允许术后肩、肘关节立即活动, 及时进行康复锻炼, 促进功能恢复。治疗过程中的每一个阶段应成为一个有机的整体, 互相促进, 推动骨折愈合及功能恢复顺利进行。
总之, 熟悉上臂解剖, 认真进行手术入路操作, 正确使用钢板螺丝钉, 及时进行康复功能锻炼, 切开复位钢板内固定有着较高的愈合率、降低并发症的发生率、迅速的功能恢复, 可以取得满意的疗效。
摘要：本文详细的论述了对经肱骨前外侧入路应用有限接触动力加压钢板 (LC-DCP) 治疗肱骨干中上段骨折的手术方法及疗效。
关键词：肱骨骨折,内固定器,手术,入路
参考文献
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直接外侧入路 篇4
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组病例共20 例, 男15 例, 女5 例;年龄18～63 岁, 平均年龄39.7 岁。致伤原因:车祸伤14 例, 高坠伤4 例, 砸伤2 例。17 例新鲜骨折, 3 例陈旧骨折。按AO分类, A型骨折11 例, B型骨折5 例, C型骨折4 例。闭合性骨折17 例, 开放性骨折3 例, 根据Gustilo分型, Ⅰ型2 例, Ⅱ型1 例。合并桡神经损伤3 例。
1.2 手术方法
全麻或臂丛麻醉, 侧卧位, 患肢置于体位架上。取肱骨后外侧切口, 逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 在肱三头肌外侧头与肱二头肌、肱肌、肱桡肌间分开, 解剖出桡神经, 加以保护。伴桡神经损伤者, 进行探查。为扩大显露, 近端可将三角肌后外侧自粗隆止点处适当剥离, 远端可显露至肱骨髁部。对粉碎骨折者, 可穿克氏针临时固定骨折块, 复位后选用解剖钢板, 钢板下端注意勿影响肘关节伸直, 放置钢板时注意桡神经张力, 若张力过高, 则适当松解。钢板置于肱骨后方或后外方, 钢板上下端螺钉各固定至少6层皮质。对陈旧骨折者, 行骨折断端周围植骨。缝合时在肱三头肌长头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间加以保护桡神经。
1.3 术后处理
术后颈腕吊带悬吊患肢, 预防感染治疗3 d。术后48 h拔除引流管。术后第2天开始主动患肢肌肉收缩练习及手、腕、肩关节活动, 术后定期门诊随访。
1.4 临床效果评估
骨折愈合标准:局部无压痛及纵向叩痛;无反常活动;X线片示骨折端有连续性骨痂通过;患肢能平举1 kg重物达至少1 min, 连续观察2周骨折处无变形。肩、肘关节功能评分分别选用Constant-Murley肩关节[1]及Mayo肘关节[2]功能评分系统。
2 结果
20 例患者手术时间平均83 min (60～120 min) , 失血量平均130 mL (90～240 mL) 。随访7～28个月, 平均15.3个月。截止2011年6月, 骨折不愈合1 例, 为AO分型C型;愈合19 例, 骨折骨性愈合时间3～9个月, 平均6.5个月, 术中无血管神经损伤、术后无感染、内固定失败及肘关节异位骨化并发症。术后随访时肩关节功能评分平均97.4分, 肘关节功能评分平均96分。3 例桡神经损伤患者术中探查均为神经挫伤, 予松解后营养神经治疗, 术后6个月内恢复。骨折愈合后原切口取出钢板病例无桡神经损伤。
3 讨论
肱骨干上半呈圆柱形, 中下1/3部呈三棱柱形, 略向前倾, 该形态改变是此处易发生骨折的解剖基础。肱骨干可分三缘, 即前缘、内侧缘和外侧缘;三面, 即前外侧面、前内侧面和后面。肱骨前外侧面的中部有V形粗面, 为三角肌粗隆, 有三角肌附着。肱骨后面的中部相当于三角肌粗隆的后方, 有由内上斜向外下的桡神经沟, 桡神经和肱深动脉绕过该沟向下, 桡神经在桡神经沟内几乎紧贴骨面。肱骨干的主要滋养动脉多在肱骨干前内侧中下1/3交界处或中1/3下部进入骨内, 骨干附加滋养动脉多从前侧或内侧进入骨干上1/3。肱骨干中下段骨折多由高能量外力所致, 骨折多呈蝶形、长螺旋形及粉碎性, 极不稳定, 通过手法复位, 石膏或夹板固定, 可因附着于肱骨干肌肉的牵拉作用, 而使折端产生不同程度的移位和重叠畸形。保守治疗无法早期活动, 且肱骨干中下1/3的骨折容易合并桡神经损伤[3], 手术治疗是目前的主要趋势, 恢复时间短[4]。有学者通过对比髓内钉与切开复位钢板螺钉内固定治疗肱骨干骨折的疗效, 认为钢板组优良率更高, 骨愈合的时间更早[5]。
肱骨干中下段骨折传统手术入路为前外侧入路, 也有用前侧、后侧、内侧入路治疗肱骨干骨折的报道[6]。前外侧、前侧入路, 优点为不伴桡神经损伤患者术中可不必常规显露桡神经, 减少牵拉性损伤。但术中常需纵行分开肱肌, 对肱肌造成一定损伤, 剥离肱骨干前面的骨膜, 可能破坏肱骨滋养动脉, 增加骨折延迟愈合或不愈合发生率。前外侧、前侧入路钢板前置, 因肱骨干三缘三面的解剖特点, 钢板置于肱骨下段稍前倾的棱柱形骨面上, 不易扭转塑形, 钢板与骨面不易服帖, 影响固定效果, 而且延长手术时间, 增加出血量。肱骨干中下1/3骨折, 钢板置于前侧不能满足长钢板、低密度螺钉内固定的需要, 加之肱骨中下段骨折钢板前置时手术操作已达肘关节前方, 术后可能因软组织黏连、挛缩、关节异位骨化等影响肘关节屈伸功能。内侧入路经过的血管神经较多, 但对美观影响较小。后外侧入路时患者侧卧位, 肘关节屈曲90°置于外展支架上, 上臂伸直, 可使肱骨骨折得到适当复位, 使复位简单化, 并得到良好手术视野。经后外侧入路切口解剖标记清楚, 可触及肱二头肌外侧缘, 自肌间隙进入, 桡神经穿过外侧肌间隔, 易发现保护。手术复位只需剥离肱骨干后面的骨膜, 滋养动脉不被破坏, 保护了骨折端的血供, 减少了骨折延迟愈合或不愈合的发生率, 亦减少了对肌肉的损伤、术中出血及术后感染, 减少了对关节功能的影响, 有利于术后恢复。本组20 例随访时骨折愈合率90%, 肩肘关节功能良好。
后外侧入路肱骨后外方除桡神经外无重要结构, 后方骨面平坦, 上窄下宽, 肱骨髁部内或外侧柱皆可放置后外侧解剖钢板。肱骨是偏向负荷的骨, 其张力侧在肱骨的后外侧或后方。因此, 作为张力带钢板, 钢板放置于后外侧或后方符合生物力学要求。另外, 桡神经位置相对恒定, 后外侧入路可清楚暴露并保护桡神经, 满足肱骨干中下段骨折复位内固定的需要。对伴发的桡神经损伤, 亦可通过同一切口进行探查, 且是行桡神经前置的理想指征[7], 对简单无明显移位的肱骨髁间骨折可同时固定。关闭切口时, 桡神经置于钢板表面, 为避免桡神经激惹性损伤或被骨痂包绕, 造成取出钢板时不易辨认桡神经, 作者的经验为在肱三头肌外侧头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间以保护桡神经。本组3 例桡神经损伤患者, 均经后外侧入路切开探查并行骨折内固定, 发现为桡神经挫伤, 术中行神经松解, 术后给予神经营养药治疗, 术后6个月内均恢复。1 例AO分型C型骨折骨折不愈合, 考虑骨折粉碎严重, 血供破坏多, 致骨折愈合能力差。因此, 对粉碎骨折可一期给予植骨内固定。取出钢板时, 按照原切口进行, 沿瘢痕和线头向深层分离, 解剖出桡神经牵开保护。
肱骨干中下段骨折有较多治疗方法, 针对每位患者要具体评估每种治疗手段的优缺点和风险, 须遵循四肢长骨骨折的基本原则:保护血供, 良好的骨折复位, 坚强固定, 早锻炼, 避免不良并发症的发生。经后外侧入路切开复位钢板螺钉内固定为治疗肱骨干中下段骨折提供了一种新方法, 经临床观察, 手术入路简单安全有效, 显露清楚, 对伴发的桡神经损伤可通过同一切口探查;可直视下避开鹰嘴窝放置远端螺钉, 对简单的肱骨髁间骨折可同时进行复位固定, 并发症发生率可接受, 随访患者临床疗效满意。因此作者认为, 经后外侧入路治疗肱骨干中下段骨折是一种较好和安全的手术入路, 但因病例数少, 有待临床继续随访观察。
参考文献
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直接外侧入路 篇5
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组31例, 术前均行CT平扫检查, 其中男性19例, 女性12例, 年龄36～83岁, 平均57岁, 高血压病史1～20年, CT平扫检查示:出血量在30～100ml, 破入脑室者13例。术前意识状态:嗜睡3例, 昏睡6例, 浅昏迷9例, 中昏迷10例, 深昏3迷例。一侧瞳孔缩小4例, 一侧瞳孔扩大16例, 双侧瞳孔扩大5例, 格拉斯哥 (GCS) 评分<8分14例, ≥8分17例, 31例均有偏瘫。
1.2 诊断标准
所有病例诊断均符合2002年北京神经病学学术沙龙主编的《BNC脑血管病临床指南》中"脑出血诊断要点"[1]。
1.3 手术方法
患者取仰卧位, Mayfield头架固定头偏向对侧, 取相当于外侧裂颅骨投影线 (用软尺测量出鼻根至枕骨隆突的四分之三点, 此四分之三点与额颧点的连线的前三分之二即外侧裂颅骨投影线) , 咬除骨窗约4～5cm*3.5～4.5cm, 尽量咬除蝶骨脊, 十字剪开硬脑膜, 安置显微镜, 沿蛛网膜下腔分离侧裂, 进人外侧裂池, 沿途可见大脑中动脉分支, 仔细保护好, 达岛叶皮层, 于其发蓝处切开即可达血肿腔, 依次达底部一后部一上部一下部一前部顺序清除血肿, 电凝止血。
2 结果
术后即刻复查情况, 清除率80%以上者26例, 5例低于80%, 其中3例为再出血。死亡4例, 植物生存状态2例, 重残9例, 中残11例, 预后良好者5例。术后并发肺部感染行气管切开者10例, 上消化道出血者14例。
3 讨论
高血压脑出血是一类严重危害人类生命健康的脑血管疾病, 其致死率致残率均很高, 脑出血血肿及血肿周围的水肿均可引起急性占位效应, 破坏周围脑组织, 使其受压后缺氧、缺血而致神经细胞早期死亡[2]。同时, 血凝块释放的血管活性物质, 如缓激肽、组胺、5-羟色胺等引起局部脑组织的缺血缺氧[3], 这种损害在结构紧密的灰质结构如丘脑等表现尤为强烈。同时颅内压升高造成脑的有效灌注压降低, 使脑血流减少, 进一步加重了血肿周围的缺血性损害, 形成一恶性循环。而手术是打破这一恶性循环的有效方式, 尤其对3～4级脑出血, 临床效果是肯定的[4]。尽早清除颅内血肿有利于稳定内环境有效降低颅内压和控制高血压, 改善临床症状和预后。关于采取什么样的术式, 如何以尽可能小的外科创伤最有效的清除脑内血肿迅速降低颅内压, 抢救功能处于可逆状态的脑缺血半暗区, 至今仍是神经外科治疗中经常讨论的问题。结合临床经外侧裂入路的术式具有以下特点:手术创伤小, 采用直切口及中小骨窗开颅, 克服大骨瓣开颅创伤大, 手术时间长, 皮层创口大, 脑组织过分牵拉和过度暴露的缺点。行经侧裂入路, 于蛛网膜下腔内操作, 有效保护脑组织并使脑组织切开点最接近血肿腔。本术式需注意事项:保护侧裂静脉, 一旦破裂应以压迫止血为主, 禁用电凝。按一定顺序清除血肿可避免血肿遗漏。因出血多为豆纹动脉破裂所致, 其内侧组外侧组均由大脑前、中动脉近端发出, 由前穿质入脑, 故我们应最后吸除前部血肿。
参考文献
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直接外侧入路 篇6
1 资料与方法
1.1一般资料
本组病例共12例,男5例,女7例;年龄为34~62岁,平均49.8岁。均为闭合性骨折。致伤原因:电动车摔伤6例,坠落伤3例,车祸伤3例。患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建检查。根据AO/OTA分型:41-B1.3.1型2例,41-B2.2.4型7例,41-B3.1.2型3例。基于CT检查的分型:胫骨平台后外髁骨折塌陷型7例,劈裂型2例,塌陷合并劈裂型3例;合并有腓骨小头骨折者3例。治疗采用后外侧入路进行切开复位钢板螺钉内固定。有关节面塌陷者采用同种异体骨植骨。
1.2手术方法
手术体位采取俯卧位,踝下垫枕,使膝关节轻度屈曲。采取后外侧入路,切口位于腓肠肌外侧头外侧缘与股二头肌内侧缘之间,距腓骨小头内侧缘约2 cm切开皮肤及皮下组织,显露并保护好腓总神经和腓肠外侧皮神经,沿腓肠肌外侧头与比目鱼肌间隙进入,切开部分腘肌,骨膜下剥离显露胫骨平台后外侧骨折,切开后关节囊,半月板拉钩向上牵开半月板外侧后角,显露后外髁骨折,直视下对骨折块进行复位,对于塌陷的骨折经过骨折线或者骨窗撬拨复位后填塞同种异体骨,恢复关节面的平整,应用3.5 mm桡骨远端支撑钢板塑形后固定。缝合关节囊,不缝合深筋膜,放置负压引流后缝合皮下组织及皮肤。
1.3术后处理
术后第3天开始进行CPM功能锻炼,术后2周伤口拆线,并开始进行膝关节主动功能锻炼,术后6周开始患肢部分负重行走。术后每个月进行门诊随访并拍摄X线片直至骨折愈合,记录患者骨折愈合时间及并发症。末次随访时采用美国特种外科医院膝关节功能评分法对患者膝关节功能进行评分,优:大于等于85分,良:70~84分,中:60~69分,差:小于等于59分。
2 结果
本组所有患者均获得随访,随访时间6 ~ 15 个月,平均为12. 5 个月。所有患者均获得骨性愈合,骨折愈合时间为12 ~ 16 周,平均13. 6 周。无伤口感染、骨筋膜室综合征、神经血管损伤、内固定松动断裂等并发症发生。末次随访膝关节HSS评分80 ~ 96 分,平均89. 3 分。
典型病例为一46 岁女性患者,左胫骨平台后外髁骨折,手术前后影像学资料见图1 ~ 3。
图2术前CT示后外髁骨折塌陷
图3术后正、侧位X线片示骨折对位对线良好,关节面平整
3讨论
胫骨平台骨折是临床上常见的一类骨折,占全身骨折的发生率为1% ~ 4. 86%[2]。但单纯胫骨平台后外髁骨折临床上较为少见,文献报道约占胫骨平台骨折的7%[3]。其损伤机制为膝关节屈曲位时受到轴向暴力作用,股骨髁撞击胫骨平台后侧髁,造成冠状面上胫骨平台后髁的劈裂或塌陷骨折[4]。由于骨折位于胫骨平台后外侧,常用的基于X线的Schatzker骨折分型因前后位的重叠影像难以准确判断骨折的形态,有时容易出现误诊或漏诊。CT及三维重建技术的应用则能够更好的评估后外髁骨折的类型,罗从风等[5]提出的基于CT的三柱分型将胫骨平台关节面根据空间立体形态结构,按照损伤区域划分为后侧柱、内侧柱和外侧柱,其报道基于CT的胫骨平台骨折三柱分型在指导复杂胫骨平台骨折,尤其是累及后柱骨折治疗方法的选择上更为可靠。依据三柱分型,累及骨皮质的后外髁骨折可归为后柱骨折。有文献报道胫骨平台后外髁骨折由于腓骨头的自然支撑,多表现为塌陷型[6]。本组病例12 例,有7 例为单纯塌陷型,另有3例为塌陷合并劈裂,与文献报道相符。
胫骨平台后外髁骨折作为一种特殊类型的胫骨平台骨折,采用传统的前侧入路存在显露困难,不能直视下复位等缺点,尤其是对于单纯塌陷的骨折,因骨折块较小且位于后侧柱并未累及外侧柱,需要从前侧开窗甚至纵行劈开胫骨造成“二次骨折”以到达骨折处来进行复位,同时来自前方的拉力螺钉难以对抗膝关节屈曲时胫骨后侧髁承受的剪切应力,容易造成关节面再次塌陷或骨折块移位。因此,多位学者报道了从后侧入路治疗胫骨后髁骨折的方法。Lobenhoffer等[7]介绍了经腓骨颈截骨的入路,术中将腓骨头与半月板胫骨韧带翻向上方来显露胫骨平台后外侧。Carlson等[8]采用经腓骨后方的后外侧入路治疗胫骨后髁骨折,该入路不需进行腓骨截骨,沿腓肠肌外侧头外侧和比目鱼肌间隙进入能够很好的显露胫骨平台后外侧。俞光荣等[9]报道了经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折,取得了良好的效果。本组12 例病例全部采用经腓骨后方的后外侧入路,疗效较满意。
综合文献分析并结合本组研究,我们认为经腓骨后方的后外侧入路是治疗单纯胫骨平台后外髁骨折一种较理想的入路,该入路具有以下优点: 软组织损伤小,可充分暴露骨折,能直视下进行复位,手术视野清楚,并使用支撑钢板进行稳定的固定。该入路的不足之处主要在于: 解剖结构相对较复杂,存在腓总神经、腓肠外侧皮神经和胫前血管损伤的风险,作为术者需对解剖关系非常清楚。夏江等[10]通过尸体解剖研究发现切口位于腓骨小头内侧1 ~ 2 cm是安全的,采用先显露腓肠外侧皮神经再逆行追踪的显露腓总神经的方式,可大大减小腓总神经的损伤概率。文献报道胫骨后外髁骨折劈裂通常小于4 cm[11],而胫前血管分叉处位于腘肌下缘、距离腓骨头最高点平面下方( 4. 15 ± 0. 36) cm[10]处,因此骨折的显露和固定可以不干扰胫前血管,但还是应尽量避免过度向远端过度剥离以免造成血管损伤。本组病例采取后外侧切口,严格执行骨膜下剥离,使用合适长度的钢板,确保钢板紧贴骨面,术后未发生血管损伤等并发症。但限于本组病例较少,对于该入路的术后并发症尚需更多病例进一步的观察研究。胫骨平台后侧的解剖形态不规则,后外髁与干骺端有大约45°的倾斜,临床上没有相应的解剖钢板,我们采用的是3. 5 mm桡骨远端钢板经塑型后进行固定,该钢板的近端有4 个横向螺钉孔,能有效地固定骨折块并支撑起塌陷的关节面。
综上所述,采用后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折是有效的,但应严格把握手术适应证,仔细评估骨折类型,熟练掌握解剖关系,防止手术并发症发生。
参考文献
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直接外侧入路 篇7
关键词：肩胛骨骨折,肩胛骨外侧入路,手术
由于肩胛骨的解剖结构复杂,又有周围组织包裹,肩胛骨骨折会因牵拉较多和组织覆盖造成断骨走向紊乱,时有重叠发生[1],使骨折后手术难度大,且术后恢复多不理想[2]。鉴于肩胛骨特殊解剖结构,在发生骨折后准确选取合适手术方法显得尤为重要[3]。本研究回顾性分析2012年6月至2014年10月,我院骨科收治的30例肩胛骨骨折行肩胛骨外侧缘入路患者资料,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象均为2012年6月至2014年10月我科收治肩胛骨复杂骨折患者,30例中男性23例,女性7例,年龄14 ~ 66岁。车祸伤24例,高处坠落5例,人为钝器击伤1例。单侧肩胛骨骨折26例,其中右侧9例,左侧17例,双侧肩胛骨骨折4例。其中合并肋骨骨折15例,胸部皮下肿2例,同侧肱骨骨折3例,锁骨骨折4例。所有患者均行X线前后位检查和CT三维重建检查。
1.2 手术方法
待患者生命体征稳定并符合手术指征后手术,一般认为骨折2周内为最佳手术时间,不宜超过3周[4]。对合并锁骨骨折、肩锁关节脱位等损伤患者,先前方切口进行锁骨骨折及肩锁关节脱位复位固定。患者行全身麻醉,健侧俯卧位,采用肩胛骨外缘手术入路,切口起自肩峰后缘,沿肩胛冈走行至肩胛骨下角,切断三角肌肩胛冈附着部,暴露冈下肌及小圆肌并钝性分离,充分显露肩胛体。手术采用钢板、螺丝钉内固定,注意术中保护肩胛周围神经、血管。术后吊带或三角巾悬吊贴胸制动保护,根据固定稳定程度逐步进行功能锻炼,一般情况下术后2周后切口拆线,3周后开始进行主动锻炼,6周后完全解除外固定制动,8周后进行肌肉力量对抗训练。术后1个月拍片复查,此后每3个月行X片片复查,了解骨折恢复情况。
1.3 疗效评价标准
采用Hardegger[5,6]疗效评价标准,优秀 :肩关节活动不受限制,肩周未出现疼痛,外展肌肌力Ⅴ级。良好 :关节活动稍受限,肩周轻微疼痛,外展肌力下降,外展幅度减少30°,外展肌力降为VI级。一般 :肩关节活动受到很大限制,外展幅度减少30°~ 40°,外展肌力降为III级。差 :肩关节活动严重受限,肩周疼痛严重,外展幅度减少40°以上,外展肌力降为II级。总有效率为前三项之和[7]。
2 结果
30例患者均获得随访,随访时间8个月~ 3年,平均19个月。30例患者X线片复查显示切口均愈合良好,骨折基本愈合,均未发生感染,只有1例出现异位骨化,平均愈合时间10周左右。根据Hardegger疗效评价标准,优25例,良3例,可2例,差0例,优良率为93.33%。
3 讨论
肩胛骨是一种不规则骨,形状扁宽,其骨折多由外界暴力或高冲击外伤所致,因其形态不规则,解剖结构较复杂[8,9],且有丰厚的肌肉层保护,并骨折时伴有其他组织损伤,这均给骨折情况的整体判断和治疗带来一定困难,稍有处理不当便会造成不可逆的永久损伤[10]。
肩胛骨结构复杂,相较于传统入路方法,肩胛骨外侧缘入路手术具有以下优势 :(1)术中视野开阔,能使肩胛颈、肩峰及肩胛冈等肩胛骨骨折高发部位暴露充分[11],可满足多种肩胛骨骨折治疗需求[12];(2) 外侧缘入路从神经界面进入,从冈下肌与小圆肌的肌间隙入路,不影响冈下肌血运[13],保持肩袖部各肌肉完整,能最大可能减少对肩胛顾骨折部位周围肌肉、神经和血管损伤[14,15],且手术开口小,创伤少,从该入路行骨折固定术风险小,安全性高[16]。本研究中30例患者优良率为93.33%。且可早期进行康复训练。从肩关节前举、外展上举、内旋外旋活动范围的改善来看,早期康复锻炼干预可以明显减轻骨折周围组织水肿和炎症反应[17],尽可能避免软组织挛缩,最大程度避免肩关节与周围组织粘连和肩关节周围肌肉萎缩[18],减少术后并发症,达到提高手术疗效作用。本研究患者除一例发生异位骨化外,其余患者肩部功能恢复均较好。