后外侧微创入路（共7篇）
后外侧微创入路 篇1
胫骨平台骨折约占全身骨折的1%, 常常累及关节面, 治疗上需恢复关节面的平整和维持关节的稳定性。由于胫骨后髁周围血管、神经分布密集, 显露骨折端较为困难[1], 对骨科医生而言, 治疗该类骨折仍是一项挑战。传统的前外侧入路软组织剥离范围大, 甚至需要腓骨截骨, 且前后位螺钉固定后外侧骨折并不牢固。2008年10月~2012年10月, 我院采用改良后外侧入路加T形钢板治疗胫骨平台后外侧骨折12例, 获得满意疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
CT扫描证实存在胫骨平台后外侧骨折病例纳入本研究。本组共12例, 男8例, 女4例, 年龄34~68岁, 平均44.2岁。致伤原因:交通伤9例, 坠落伤3例。均为新鲜闭合骨折。骨折类型AO分型, 41B1型2例, 41B2型3例, 41B3型3例, 41C1型4例。
1.2 治疗方法
患者入院后行石膏外固定或跟骨牵引, 待软组织肿胀消退后行手术治疗。受伤至手术时间2~14天, 平均8天。椎管内麻醉后, 患者取俯卧位, 关节线上2横指处做切口, 沿腓骨向远端延长约7cm。切开皮肤、皮下组织, 在股二头肌腱后方显露腓总神经, 保护并向外侧牵开, 腓肠肌外侧头牵向内侧, 注意用力适当, 勿伤及腘动静脉和胫神经, 切开剥离比目鱼肌牵向远端, 暴露骨折端, 撬拨复位骨折块, 同种异体骨植骨恢复平台高度, 采用“T”形钢板做支撑固定, 术中C臂机透视达到解剖复位, 放置引流管, 逐层缝合。
1.3 术后处理
患者术后6小时常规接受低分子肝素抗凝, 预防深静脉血栓形成。术后48小时预防性使用抗生素。48小时内拔出引流管。术后3天进行股四头肌功能锻炼、踝趾关节屈伸锻炼, 术后6周内患肢不负重行走, 6周后部分负重, 3个月后X线证实骨折愈合后完全负重。
1.4 疗效评价标准
观察术后是否存在感染、疼痛、钢板螺钉断裂等并发症。患者于术后即刻、4周、3月、6月和12月分别行膝关节摄片, 观察是否存在复位丢失以及骨愈合情况。采用美国特种外科医院 (the hospital for special surgery, HSS) 膝关节评分系统[2]评定膝关节功能恢复情况, >85分为优, 70~84分为良, 60~69分为中, <59分为差。
2 结果
1 2例患者均获得随访, 平均随访时间14.3个月 (12~22个月) 。X线片显示所有患者骨折均正常愈合, 无延迟愈合和不愈合, 平均骨折愈合时间13.4周 (11~16周) 。术后即刻透视12例均达解剖复位, 随后随访中均未出现平台高度严重丢失 (>3mm) 。末次随访时膝关节总伸屈度103°~126°, 平均116.5°。末次随访HSS膝关节评分平均为92分 (82~96分) , 优11例 (优等率91.7%) , 良1例。无切口感染, 无关节感染, 无内固定失败, 无腘动脉、胫神经和腓总神经损伤。典型病例见图1。
3 讨论
3.1 受伤机制
胫骨平台后外侧骨折约占胫骨平台骨折的7%[3], 多由交通伤所致。致伤机制是膝关节屈曲或半屈时受到轴向的挤压和外翻应力所致, 当致伤暴力作用于胫骨平台时膝关节正处于屈曲外翻位时最易导致该类骨折。陈红卫等[4]认为, 暴力较小、受伤时膝关节屈曲伴轻度外翻者易致后外侧压缩性骨折;暴力较大、中重度外翻时易致压缩劈裂骨折并伴腓骨头的劈裂;而更大的暴力或合并扭转暴力时, 可出现前交叉韧带损伤。
3.2 改良外侧手术入路的特点
目前大多数学者认为胫骨平台后外侧骨折治疗的目的是恢复关节面的平整和关节的稳定性。传统的前外侧入路难以充分暴露骨折端, 往往需要辅助切口显露, 不能直视下复位骨折端, 内固定安放困难, 术后并发症较多[5,6]。胫骨平台后外侧被腓骨头和韧带结构覆盖, 通常难以复位和固定[7]。后外侧入路在此之上应运而生, 2012年庄岩等[8]报告了应用腓骨截骨的后外侧入路治疗26例后外侧骨折, 优良率为80%。此后许多学者[9]相继报告了经腓骨的后外侧入路的疗效, 但是这种方法创伤较大, 损伤腓总神经的风险增高, 并且腓骨头是外侧副韧带、股二头肌和弓状韧带的附着点, 损伤腓骨头势必会影响膝关节的稳定性。于是, 又有学者提出了不截断腓骨的改良后外侧入路。2008年Tao等[3]应用改良的俯卧位“L”形后外侧入路治疗11例胫骨平台后外侧骨折, 所有患者均愈合良好, 功能恢复良好。2012年储旭东等[10]介绍了一种类似手术入路, 疗效满意, 但是该入路需要游离腓总神经和腓肠外侧皮神经, 损伤腓总神经的风险增加。本组患者均采用改良后外侧入路, 术中暴露充分, 直视下即可达到解剖复位, “T”形支撑钢板固定牢靠。术后无血管神经损伤、关节感染和内固定失败。改良外侧手术入路的优点在于:无需腓骨截骨, 损伤腓总神经的风险减小;直视下可达到解剖复位, 采用支撑钢板固定较前外侧入路的前后位螺钉固定更加牢固;术中不显露腘动、静脉和胫神经, 降低了手术的风险。该手术也存在其固有的缺点:该入路仅能用于后外侧骨折, 对于前方和后内侧骨折, 需辅助另外切口操作, 并且, 后外侧入路在俯卧位下操作, 变换体位处理前侧骨折将存在困难;胫后血管在距离关节线下5cm发出腓动静脉, 向外下方走行, 因此切口不能超过关节线下5cm;因腘窝存在重要的血管神经结构, 瘢痕愈合后视野显露更加困难, 后外侧钢板难以行二次手术取出。
3.3 作者体会
(1) 术中仔细操作, 游离保护腓总神经和腓肠神经; (2) 术中顺肌纤维方向切开腘肌, 且需要仔细缝合, 尽量恢复膝关节的生理机构; (3) I期修复损伤的半月板和交叉韧带; (4) 螺钉不宜过长, 防止顶住胫骨前端皮肤造成疼痛; (5) 向内侧牵开腓肠肌外侧头力量不宜过大, 以免造成胫神经和腘血管损伤。
本研究病例数偏少, 且为回顾性病例研究, 尚需大样本前瞻性对照研究进一步证实本研究的结论。
综上所述, 对于胫骨平台后外侧骨折, 改良后外侧入路相对于传统手术入路能更好的显露后外侧骨折部位, 可直视下复位, 并采用T形钢板在后方进行支撑固定, 达到解剖复位固定, 术后功能恢复良好。
参考文献
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后外侧微创入路 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月-2015年1月,我科采用后内侧倒“L”形和前外侧联合入路手术治疗胫骨平台后侧柱和外侧柱骨折55例,其中30例患者被纳入研究,男22例,女8例,年龄28～65岁,平均40.7岁,外伤至手术时间5～14d,平均7d.所有患者术前均行系列的影像学检查:包括膝关节正侧X线片、CT扫描三维重建及MRI,采用Schatzker分型结合CT的三柱分型理论,证实为胫骨平台外侧柱骨折合并后侧平台骨折,其中Ⅰ型骨折13例,Ⅱ型骨折8例.Ⅲ型骨折7例,V型骨折2例。
1.2 术前准备及手术时机
术前均给予患者皮牵引、制动,并给予消肿治疗,包括患肢抬高、膝部冰敷、脱水消肿药物,以患膝肿胀基本消退、皮肤出现皱纹为手术适宜时机
1.3 手术方法
手术前行全麻或腰麻.患者侧卧于可透视床上,采用漂浮体位并捆扎充气止血带。
胫骨平台后内侧入路:行后内侧倒“L”形切口,在腘窝横线上3 cm横行向内侧走行,至腓肠肌内侧头内缘,向下走行至关节线下10cm.切开皮肤.皮下组织,向两侧筋膜下游离皮瓣,显露半腱肌和腓肠肌内侧头,向外牵开腓肠肌内侧头及其外侧深面的腘血管胫神经,暴露后内侧关节囊。胫骨后侧钝性分离腘肌和比目鱼肌并牵开至外侧。使用克氏针临时固定骨折块.在近端外侧至远端内侧置入一块预弯钢板(3.5 mm)支撑后外侧骨折块后侧支撑钢板的近端可不打入螺钉,可避免影响到经前外侧入路对骨折压缩部位的复位和骨移植
再改取仰卧位行前外侧入路复位固定外侧骨折,经半月板下入路切开关节囊.暴露外侧关节面通过骨折窗或间隙恢复关节面高度。使用克氏针临时维持复位的关节面,行软骨下植骨后解剖钢板固定。术中C型臂X机透视骨折复位固定满意后逐层缝合。
1.4 术后处理
术后常规镇痛泵止痛,使用弹性绷带包扎伤口2周,同时抬高患肢减少肿胀并给予脱水消肿药物治疗;术后第2天即可开始被动活动患肢;4-6周可部分负重行走,至骨折愈合或骨痂形成开始完全负重行走。
1.5 术后随访
术后第3天及第3、6、12个月复查膝关节正侧X线片及膝关节CT扫描三维重建,评估胫骨平台内外翻角、后倾角.并行膝关节功能检查评估、Ras mussen胫骨平台复位放射学评估。
1.6 疗效评价
1.6.1 膝关节功能评估采用美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分[2]进行评估,满分100分,85分为优,70-84分为良,60-69分为可,<59分为差。
1.6.2 术后X线片采用Rasmussen胫骨平台复位放射学评分[3]进行评估,其中18分为优,12-17分为良,6-11分为可,<6分为差。
1.7 统计学分析
应用SPSS 17.0软件.进行统计学分析,配对t检验评价末次随访时胫骨平台内外翻角、后倾角与术前的差异。
2 结果
2.1 一般情况
本组30例患者手术时间为130～230 min,平均170 min。30例患者随访11～24个月,平均15个月。所有患者均获骨性愈合,愈合时间16～22周,平均18,5周;术后完全负重时间L2～22周,平均15周。
2.2 疗效评价
术后3 d复查X线片及三维CT显示胫骨平台关节面基本恢复平整,胫骨髁高度、内外翻角、后倾角及下肢力线基本恢复正常。末次随访与术后3 d时复查胫骨髁高度、内外翻角、后倾角,经配对t检验统计学分析,无明显统计学差异(胫骨髁高度:t=0.67,P=0.49;内外翻角:t=1.26,P=0.09;后倾角:t=1.33.P=0.21).无明显复位丢失。末次随访,膝关节功能HSS评分81～93分.平均84分:膝关节总屈伸度100°～148°.平均123.5°;术后Rasmussen放射学评分14～18分,平均16.3分。
2.3 并发症
2例术后1周内出现前外侧切口皮缘发黑渗液.给予局部拆线引流换药后愈合。所有患者均未出现神经血管损伤、深部感染,骨折畸形愈合和延迟愈合、复位丢失、关节强直、膝关节不稳等严重并发症。
3 讨论
胫骨平台后侧骨折是膝关节处于屈曲位或半屈曲位时遭受垂直或内外翻应力,平台后方受股骨髁撞击所致。目前AO分型和Scha tzker分型应用最广泛,但均建立在X线片基础之上;Khan等提出新的分型方法[4],将后侧平台骨折单独分为一种类型,并分为后内侧劈裂和后外侧劈裂;罗从风等基于CT影像提出了胫骨平台骨折三柱分型,将胫骨平台分为内、外、后侧柱,指导手术入路及内固定[5]。
近关节部位移位骨折治疗应遵循AO解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼的原则。胫骨平台传统前方正中、前外、前后切口无法对胫骨平台后方骨折有效显露、复位、内固定,而后内侧倒“L”切口可显露清楚,直视下进行骨折解剖复位并行钢板坚强内固定。
漂浮体位可减少术中因反复翻身而污染术野的几率;为了避免损伤神经血管,所有的分离操作都要从内侧向外侧分离,而且要在腘肌近端进行。通过提起全层皮下筋膜,可保护腓肠神经;术中应首先复位胫骨平台后内侧骨折块作为后续复位操作的参考;在膝伸直位缝合后侧切口,在屈膝3 0°位缝合前外侧切口,这有助于术后康复锻炼。
参考文献
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后外侧微创入路 篇3
关键词：胫骨远端骨折,微创,内固定,外侧入路,并发症
胫骨远端骨折是临床常见的骨折类型, 占四肢骨折的33%左右[1]。因胫骨远端骨折血供软组织覆盖低, 血供主要来源于骨髓血管, 保守治疗可能出现愈合延迟、愈合畸形等。近年来, 微创经皮钢板内固定技术逐渐应用于临床治疗胫骨远端骨折中, 能够减少对骨折部位血供的影响, 还可提高骨折部位的稳定, 提高治愈率[2]。然而, 微创经皮钢板内固定的入路方式较多, 如后方入路、前外侧入路、前内侧入路等, 但关于微创经皮钢板内固定的入路方式对治疗效果影响的研究相对较少。对此, 本研究主要探讨了外侧入路和内侧入路经皮微创钢板内固定治疗对胫骨远端骨折患者手术情况、治疗效果、远期并发症的影响, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年7月至2014年7月入医院治疗的胫骨远端骨折患者82例作为研究对象, 其中男44例, 女38例, 年龄22~63岁, 平均 (42±4) 岁;骨折AO分型:A1型38例, A2型22例, A3型22例;致伤原因:车祸伤45例, 高处坠落伤16例, 重物砸伤11例, 其他10例;左腿51例, 右腿31例。本组患者均了解并自愿签署了知情同意书。排除严重心肺功能障碍;精神疾病史;开放性骨折患者;术前踝关节功能异常;心脑血管疾病;微创经皮钢板内固定术禁忌证。根据入路方式将其分为A组和B组, 各41例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
患者入院后均行微创经皮钢板内固定治疗。取仰卧位, 术中行硬膜外麻醉, 合并胫腓骨骨折患者先行胫腓骨固定治疗。B组患者为内侧入路。术中于内踝突出点组作为取手术切口, 纵向延伸, 切口长度为3~4 cm, 暴露胫骨远端并沿胫骨内侧向近端剥离, 对胫骨骨折端行牵引复位处理。利用C型臂X线机辅助下观察复位情况, 若复位满意, 取合适长度的锁定加压钢板 (LCP) 经踝切口向近端插入, 钢板间断取手术切口, 暴露钉孔部位, 取螺钉行骨折近远端固定, 利用C型臂X线机观察钢板固定情况, 适当调整骨折与钢板的位置, 依次锁定螺钉。A组患者为外侧入路。与胫骨嵴外侧靠近踝关节部位取手术切口, 切口长度为3~4 cm, 避开胫前血管神经将胫前肌腱向内牵扯, 充分暴露剩余肌腱及踝关节上方骨质, 分离骨膜和肌腱。经胫前肌肌腱外侧插入L型锁定钢板, 观察复位情况, 若固定不满意可适当延长切口, 复位满意后于近端螺钉孔放置螺钉行临时固定, 调整对位后, 与钢板两端放置3~4枚螺钉固定。术后常规行负压引流, 将患肢抬高, 两组患者术后均予以抗感染治疗。根据患者恢复情况制订康复训练方案, 尽早辅助进行功能训练。
1.3 观察指标
(1) 记录两组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间; (2) 术后行Baird-Jackson踝关节评分系统评估临床疗效, 评估内容为踝关节稳定性、疼痛情况、行走能力、工作能力、踝关节活动范围等, 总分为0~100分。优:96~100分;良:91~95分;中:81~90分;差:0~80分。 (3) 记录两组患者术后并发症发生率。优良率 (%) = (优例数+良例数) /总例数×100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况比较
A组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显低于B组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。
2.2 疗效比较
A组患者治疗优良率为92.7%, B组患者治疗优良率为90.2%, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
注:与B组比较, χ2=0.16, *P<0.05
2.3 并发症发生率比较
两组患者愈合畸形的发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , A组患者伤口不愈、愈合延迟及伤口感染的发生率明显低于B组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表3。
3 讨论
胫骨远端骨折是临床常见的骨折类型, 骨折稳定度较低, 大部分患者会伴随关节面损伤。有研究表明, 胫骨远端骨折易损伤远端供血系统, 可影响骨折部位正常血运, 此外, 踝关节周围软组织覆盖较少, 增加了手术难度[3]。以往临床常采用切开复位钢板植入内固定治疗, 但术中可能损伤软组织, 增加术后感染、骨不愈等并发症发生率[4]。有学者指出, 切开复位钢板植入内固定治疗虽能有效提高骨折部位的稳定性, 促使患者尽早进行功能锻炼, 但术中忽视了对骨折部位软骨组织的保护, 可加重骨折部位血液供应障碍, 影响手术效果[5]。
随着AO理论的提出, 20世纪90年代国外提出了微创经皮钢板内固定技术, 在保证骨折端稳定性的基础上, 还强调对软组织及血液供应系统的保护, 可提高手术治疗效果。不同于切开复位钢板内固定治疗, 微创经皮钢板内固定治疗有以下优势: (1) 能够避免直接暴露胫骨骨折的中心部位, 减少对骨折端血供的影响, 符合生物接骨的理念; (2) 采用锁定加压钢板内固定治疗期间能够保持骨折端原有的形态, 且钢板与骨膜见存在缝隙, 可减少对胫骨远端供血的影响; (3) 稳定性高, 能够降低骨折移位的发生率, 便于患者早期进行功能训练, 缩短骨折愈合时间; (4) 手术切口较小, 可减少术中创伤, 降低术后伤口感染的发生率。还有研究证实, 微创经皮钢板内固定技术是临床治疗胫骨远端骨折的有效术式[6]。
目前, 国内外已肯定微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折的效果, 但关于选择合理入路方式行手术治疗的研究相对较少。有学者指出[7], 经外侧入路术中根据实际情况适当延长手术切口, 且可在直视情况下行关节复位, 能够提高复位满意率, 避免术后出现骨折愈合延迟等并发症。本研究探讨了外侧入路和内侧入路行微创钢板内固定术治疗胫骨远端骨折的临床疗效, 发现两组患者近期疗效无明显差异, 但A组患者手术时间及骨折愈合时间较B组短, 术后愈合延迟、伤口感染、骨折不愈的发生率明显低于B组, 差异均有统计学意义。国内研究表明, 微创钢板内固定术前侧入路不会涉及血管神经组织, 可减少对骨折端血液供应系统的影响, 是临床常用的入路方式[8], 间接证实本研究结果。
综上所述, 外侧入路微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折的疗效与内侧入路大致相同, 但经外侧入路术后并发症发生率较低, 可缩短骨折愈合时间。
参考文献
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后外侧微创入路 篇4
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组病例共20 例, 男15 例, 女5 例;年龄18～63 岁, 平均年龄39.7 岁。致伤原因:车祸伤14 例, 高坠伤4 例, 砸伤2 例。17 例新鲜骨折, 3 例陈旧骨折。按AO分类, A型骨折11 例, B型骨折5 例, C型骨折4 例。闭合性骨折17 例, 开放性骨折3 例, 根据Gustilo分型, Ⅰ型2 例, Ⅱ型1 例。合并桡神经损伤3 例。
1.2 手术方法
全麻或臂丛麻醉, 侧卧位, 患肢置于体位架上。取肱骨后外侧切口, 逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 在肱三头肌外侧头与肱二头肌、肱肌、肱桡肌间分开, 解剖出桡神经, 加以保护。伴桡神经损伤者, 进行探查。为扩大显露, 近端可将三角肌后外侧自粗隆止点处适当剥离, 远端可显露至肱骨髁部。对粉碎骨折者, 可穿克氏针临时固定骨折块, 复位后选用解剖钢板, 钢板下端注意勿影响肘关节伸直, 放置钢板时注意桡神经张力, 若张力过高, 则适当松解。钢板置于肱骨后方或后外方, 钢板上下端螺钉各固定至少6层皮质。对陈旧骨折者, 行骨折断端周围植骨。缝合时在肱三头肌长头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间加以保护桡神经。
1.3 术后处理
术后颈腕吊带悬吊患肢, 预防感染治疗3 d。术后48 h拔除引流管。术后第2天开始主动患肢肌肉收缩练习及手、腕、肩关节活动, 术后定期门诊随访。
1.4 临床效果评估
骨折愈合标准:局部无压痛及纵向叩痛;无反常活动;X线片示骨折端有连续性骨痂通过;患肢能平举1 kg重物达至少1 min, 连续观察2周骨折处无变形。肩、肘关节功能评分分别选用Constant-Murley肩关节[1]及Mayo肘关节[2]功能评分系统。
2 结果
20 例患者手术时间平均83 min (60～120 min) , 失血量平均130 mL (90～240 mL) 。随访7～28个月, 平均15.3个月。截止2011年6月, 骨折不愈合1 例, 为AO分型C型;愈合19 例, 骨折骨性愈合时间3～9个月, 平均6.5个月, 术中无血管神经损伤、术后无感染、内固定失败及肘关节异位骨化并发症。术后随访时肩关节功能评分平均97.4分, 肘关节功能评分平均96分。3 例桡神经损伤患者术中探查均为神经挫伤, 予松解后营养神经治疗, 术后6个月内恢复。骨折愈合后原切口取出钢板病例无桡神经损伤。
3 讨论
肱骨干上半呈圆柱形, 中下1/3部呈三棱柱形, 略向前倾, 该形态改变是此处易发生骨折的解剖基础。肱骨干可分三缘, 即前缘、内侧缘和外侧缘;三面, 即前外侧面、前内侧面和后面。肱骨前外侧面的中部有V形粗面, 为三角肌粗隆, 有三角肌附着。肱骨后面的中部相当于三角肌粗隆的后方, 有由内上斜向外下的桡神经沟, 桡神经和肱深动脉绕过该沟向下, 桡神经在桡神经沟内几乎紧贴骨面。肱骨干的主要滋养动脉多在肱骨干前内侧中下1/3交界处或中1/3下部进入骨内, 骨干附加滋养动脉多从前侧或内侧进入骨干上1/3。肱骨干中下段骨折多由高能量外力所致, 骨折多呈蝶形、长螺旋形及粉碎性, 极不稳定, 通过手法复位, 石膏或夹板固定, 可因附着于肱骨干肌肉的牵拉作用, 而使折端产生不同程度的移位和重叠畸形。保守治疗无法早期活动, 且肱骨干中下1/3的骨折容易合并桡神经损伤[3], 手术治疗是目前的主要趋势, 恢复时间短[4]。有学者通过对比髓内钉与切开复位钢板螺钉内固定治疗肱骨干骨折的疗效, 认为钢板组优良率更高, 骨愈合的时间更早[5]。
肱骨干中下段骨折传统手术入路为前外侧入路, 也有用前侧、后侧、内侧入路治疗肱骨干骨折的报道[6]。前外侧、前侧入路, 优点为不伴桡神经损伤患者术中可不必常规显露桡神经, 减少牵拉性损伤。但术中常需纵行分开肱肌, 对肱肌造成一定损伤, 剥离肱骨干前面的骨膜, 可能破坏肱骨滋养动脉, 增加骨折延迟愈合或不愈合发生率。前外侧、前侧入路钢板前置, 因肱骨干三缘三面的解剖特点, 钢板置于肱骨下段稍前倾的棱柱形骨面上, 不易扭转塑形, 钢板与骨面不易服帖, 影响固定效果, 而且延长手术时间, 增加出血量。肱骨干中下1/3骨折, 钢板置于前侧不能满足长钢板、低密度螺钉内固定的需要, 加之肱骨中下段骨折钢板前置时手术操作已达肘关节前方, 术后可能因软组织黏连、挛缩、关节异位骨化等影响肘关节屈伸功能。内侧入路经过的血管神经较多, 但对美观影响较小。后外侧入路时患者侧卧位, 肘关节屈曲90°置于外展支架上, 上臂伸直, 可使肱骨骨折得到适当复位, 使复位简单化, 并得到良好手术视野。经后外侧入路切口解剖标记清楚, 可触及肱二头肌外侧缘, 自肌间隙进入, 桡神经穿过外侧肌间隔, 易发现保护。手术复位只需剥离肱骨干后面的骨膜, 滋养动脉不被破坏, 保护了骨折端的血供, 减少了骨折延迟愈合或不愈合的发生率, 亦减少了对肌肉的损伤、术中出血及术后感染, 减少了对关节功能的影响, 有利于术后恢复。本组20 例随访时骨折愈合率90%, 肩肘关节功能良好。
后外侧入路肱骨后外方除桡神经外无重要结构, 后方骨面平坦, 上窄下宽, 肱骨髁部内或外侧柱皆可放置后外侧解剖钢板。肱骨是偏向负荷的骨, 其张力侧在肱骨的后外侧或后方。因此, 作为张力带钢板, 钢板放置于后外侧或后方符合生物力学要求。另外, 桡神经位置相对恒定, 后外侧入路可清楚暴露并保护桡神经, 满足肱骨干中下段骨折复位内固定的需要。对伴发的桡神经损伤, 亦可通过同一切口进行探查, 且是行桡神经前置的理想指征[7], 对简单无明显移位的肱骨髁间骨折可同时固定。关闭切口时, 桡神经置于钢板表面, 为避免桡神经激惹性损伤或被骨痂包绕, 造成取出钢板时不易辨认桡神经, 作者的经验为在肱三头肌外侧头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间以保护桡神经。本组3 例桡神经损伤患者, 均经后外侧入路切开探查并行骨折内固定, 发现为桡神经挫伤, 术中行神经松解, 术后给予神经营养药治疗, 术后6个月内均恢复。1 例AO分型C型骨折骨折不愈合, 考虑骨折粉碎严重, 血供破坏多, 致骨折愈合能力差。因此, 对粉碎骨折可一期给予植骨内固定。取出钢板时, 按照原切口进行, 沿瘢痕和线头向深层分离, 解剖出桡神经牵开保护。
肱骨干中下段骨折有较多治疗方法, 针对每位患者要具体评估每种治疗手段的优缺点和风险, 须遵循四肢长骨骨折的基本原则:保护血供, 良好的骨折复位, 坚强固定, 早锻炼, 避免不良并发症的发生。经后外侧入路切开复位钢板螺钉内固定为治疗肱骨干中下段骨折提供了一种新方法, 经临床观察, 手术入路简单安全有效, 显露清楚, 对伴发的桡神经损伤可通过同一切口探查;可直视下避开鹰嘴窝放置远端螺钉, 对简单的肱骨髁间骨折可同时进行复位固定, 并发症发生率可接受, 随访患者临床疗效满意。因此作者认为, 经后外侧入路治疗肱骨干中下段骨折是一种较好和安全的手术入路, 但因病例数少, 有待临床继续随访观察。
参考文献
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后外侧微创入路 篇5
1 资料和方法
1.1 一般资料
10例患者的平均年龄为41.3岁(年龄范围22-57岁),其中男6例,女4例;骨伤原因:车祸伤7例,高处坠落伤3例;合并症:合并肋骨骨折4例,颅脑外伤3例,气胸2例,肩关节脱位1例。
1.2 方法
手术前给予所选患者均进行X线片和CT检查以明确患者的骨折移位程度和移位部位,综合患者的具体病情进行基础治疗(常规监测生命体征指标,止血等对症治疗),在此基础上给予本组患者均进行后外侧小切口入路手术治疗[2],手术治疗的具体的操作如下所述:第一,患者呈侧卧位,手术切口为直行小切口,切口的起始部位为患者的肩峰下缘,切开方向为沿着患者的肩胛颈和肩胛骨外侧,要求充分显露和分离患者的冈下肌和小圆肌;第二,待充分显露所选患者的肩关节后,进行患者的骨折端显露处理.此时需要根据患者的具体情况决定是否采用关节囊切开处理以起到充分显露骨折端的目的;第三,本组患者的固定治疗方式选择为重建钢板固定和拉力螺钉固定或者2种方式的联合使用,具体的固定方式需要根据患者的骨伤情况而定;第四,治疗过程中需要避免造成患者的腋神经损伤(避免伤及四边孔结构),同时保持患者的肌肉组织完整,以维护血管神经的正常工作;第五,在牢固固定后,告知患者进行肩关节功能锻炼,锻炼的内容主要为肩关节的外展活动和钟摆样运动,遵循被动到主动的原则,3周后进行肩关节上举活动。
1.3 观察指标
观察本组患者的手术治疗时机,手术成功率,手术切口愈合情况,另一方面,采用随访的方式观察分析本组患者的治疗效果。
1.4 评定指标
本组患者的治疗效果依据Rowe疗效[3]评定标准,将患者的治疗效果分为优,良,可,差四个等级,治疗的优良率即为疗效达到优者和良者所占的比率
1.5 统计学方法
对上述肩胛盂骨折患者各项记录数据进行分类和汇总处理,采取统计学软件SPSS19.0对进行分析和处理,计数资料采取率(%)表示,计量资料采取平均值±标准差(x±s)表示。
2 结果
本组患者于伤后7 d内进行手术者3例,伤后3周内进行手术者5例,伤后3周之后进行手术者2例.患者的手术均获得成功,手术成功率为100%,手术切口愈合情况均为1级甲等,经过随访(随访时间平均为18个月(时间范围为6个月到3年不等)),本组患者治疗效果达到优者7例,达到良标准者2例,达到可标准者1例,治疗的优良率为90%。
3 讨论
如前文所述,肩胛盂骨折发生率较低,由于导致骨伤的原因多为交通意外或者暴力因素,导致肩胛盂折患者常常会合并出现其他类型的合并症,本组患者中合并出现颅脑外伤者3例,合并出现气胸者2例.合并出现肩关节脱位者1例,这些合并症会为肩胛盂骨折患者的临床治疗增加不同程度的难度,临床上治疗肩胛盂骨折患者的方法为外科手术,研究采用后外侧小切口入路进行本组10例肩胛盂骨折患者的临床治疗,其具体治疗重点和优势分析如下所述。
3.1 后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的重点内容
后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的重点内容即为后外小切口的选择[4]由于肩胛盂骨折患者往往存在其他骨伤伤症状,因此在进行肩胛盂骨折治疗处理时,需要同时进行其他所处骨折的处理,常规切口为“7”字型[5]切口进行手术(起始部位为患者的肩峰下缘,通过将患者的三角肌,冈下肌,小圆肌和大圆肌切断并向外侧翻起处理,以充分显露患者的肩胛骨,到肩肿盂部位),常规切口对患者造成的创伤较大,术后的并发症发生率较高,并且存在再次手术的威胁,基于本组患者的肩胛骨折移位程度较低等特点,研究采用后外侧小切口进行所选患者的手术治疗,手术切口为直行小切口,起始部位为肩峰下缘,切开方向为患者的肩胛颈和肩胛骨外侧,充分分离和显露小圆肌和冈下肌之后,根据患者的具体情况决定是否采用切开关节囊处理以充分显露骨折端。
3.2 后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的优势
根据资料[6],人体冈下肌的结构形状,呈三角形.冈下肌的上外侧部被三角肌的后亚部肌纤维覆盖,但是冈下肌与覆盖肌肉之前并不存在任何的神经跨越.冈下肌的支配神经为肩胛上神经,伴行有动脉和静脉;另一方面,人体的小圆肌与处于冈下肌的下方[7],圆肌的下缘参与形成四边孔结构,四边孔内存在有血管和腋神经通过,人体的小圆肌支配神经为腋神经,后外侧小切口入路的手术切口要求充分显露和分离小圆肌和冈下肌,从这两者之间解剖进入不会对缓和的重要组织造成损伤,同时具有操作简单.易显露骨折部位,创伤小的显著优势
根据研究结果,本组肩胛盂骨折患者的手术成功率为100%,手术切口愈合情况均为1级甲等,治疗后达到优者7例,达到良标准者2例,达到可标准者1例,治疗的优良率为90%,结果表明了后外侧小切口入路的可行性和有效性。综上所述,采用后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的术效果良好,成功率高术后恢复效果好,同时能够显著的提高患者的治疗预后效果,具有临床推广的应用价值。
摘要：目的 研究分析后外侧小切口入路在治疗肩胛盂骨折方面的临床疗效。方法 选择10例肩胛盂骨折患者.给予后外侧小切口入路手术进行治疗.随访观察本组患者的手术成功率.切口恢复情况以及治疗效果等。结果 本组患者的手术成功率为100%,手术切口均一期甲级愈合,患者的Rowe评分:优7例.良2例,可1例,优良率为90%。结论 采用后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的手术效果良好,成功率高.术后恢复效果好.同时能够显著的提高患者的治疗预后效果,具有临床推广的应用价值。
关键词：后外侧小切口入路,肩胛盂骨折,临床效果
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微创后外侧切口全髋置换临床探讨 篇6
随着医学、工学及材料学等学科的迅速发展,人工全髋关节置换已经成为治疗髋关节晚期毁损疾病的主要手段[1,2],并且越来越微创化,切口由传统的约20 cm长的切口缩小到6 cm,由传统的断大粗隆、断大量肌肉到仅切开皮肤、筋膜及关节囊,甚至到修补保留关节囊的系列微创技术出现,微创人工髋关节置换(mini-invasive surgery total hip arthroplasty,MIS-THA)是目前关节外科研究的热点之一,互联网百度搜索输入本文关键词,能得到几万条信息,中国知识网数据库收录的文章几百篇。2003年9月~2006年10月我们应用髋关节后外侧入路行MISTHA治疗髋关节毁损晚期疾病,取得良好疗效。报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
112人(129髋)行后外侧微创切口人工全髋置换治疗,运用传统器械,切口长度(9.5±3.0)cm,其中,男61人(68髋),女51人(61髋),年龄(58±8.1)岁,体重(60.0±22.2)kg。股骨颈骨折后头坏死26例(26髋),髋臼骨折头坏死4例(4髋),激素性头坏死27例(31髋),酒精性头坏死36例(42髋),发育性髋关节不良14例(19髋),其他原因性髋毁损5例(7髋)。
根据手术时间,出血量,假体位置及切口长度评估,Harris评分及围手术期并发症,术后摄标准髋关节正侧位X线片,测量髋臼前倾角和外展角,血红蛋白低于8 g为输血标准。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉生效后,取侧卧位,后外侧切口,以大粗隆为中点,弧形切开皮肤长约6~12 cm(见图1、2)据体重指数而确定切口长度。手术刀切至皮内,电刀切开皮下、深筋膜,沿大粗隆后侧切开阔筋膜张肌与臀大肌的融合部。尽可能内旋内收髋关节,自大粗隆后侧臀大肌附着点中央顺肌束钝性分离至粗隆间,顺股骨颈分离关节囊外组织,不切断臀部肌肉,于囊外钝性分离暴露犁状窝、股骨矩及小粗隆,电刀切开关节囊。颈周粘连较重者,电刀沿骨性结构松解显露头颈,注意电刀不能接触拉钩以免损伤神经。截断股骨颈,取出股骨头,分别显露髋臼、磨臼、安装髋臼假体、扩髓、安装股骨假体、试颈及复位关节,双氧水、胜利盐水及甲硝唑分别冲洗后,置负压引流管至假体,依次修补关节囊、缝合臀大肌与阔筋膜张肌移行处、深筋膜、皮下及皮肤。髋臼处理时,尽可能用髋臼拉钩暴露髋臼缘。股骨处理时,尽可能将下肢内收内旋,膝关节屈曲约90°,将股骨向上提,尽可能把大粗隆推至切口缘。
1.3 围手术处理
术前髋关节X片了解髋关节情况(图3),术前30 min静脉滴入抗生素,术后抗生素静脉滴入持续1周。术后回病房立即应用梯形枕防止内收,“丁”字鞋防旋转,减少疼痛。术后1 d开始股四头肌等长收缩,膝关节主动轻微运动,踝关节以远尽可能大范围主动活动,足趾适当蹬床活动。术后3 d下床扶拐负重运动,3个月弃拐行走。
1.4 评估
一般情况术后1 d、2周、3个月、半年及1年分别拍摄X线片,发现异常随时拍摄X线片。术前术后Harris评分,手术时间,术中出血量,术后引流量,住院时间。据髋臼杯外展角、髋臼杯前倾角、髋关节旋转中心、下肢长度及股骨柄内外翻等,判定假体位置。
应用SPSS13.0软件进行统计学处理,计量资料采用t检验,P<0.05有显著统计学意义。
2 结果
所有患者术后1 d 线片示假体位置良好(图4)。手术时间(43±11)min/髋,出血量(380±82)mL,1例前倾角稍小,但不影响功能;1例术后2周跌倒脱位,闭合复位时髋臼松动,再次手术重建髋臼;随访48~60个月,所有患者功能良好;住院天数(13±3)d;Harris评分,术前(40.2±8.0)分,术后(85.4±9.0)分,术前术后P<0.05,有显著统计学意义。
3 讨论
髋关节的微创置换目前有软组织的微创及骨的微创,骨的微创主要是髋关节表面置换[3],目前争论较多的是软组织的微创,有双切口[4,5]、后外侧切口[6]、外侧切口[7]及前外侧切口,有切断肌肉、不断肌肉及保留关节囊入路[8],甚至部分专家学者不主张小切口微创置换[7,9,10]。
3.1 髋关节置换微创理念
微创髋关节置换就是在尽可能不损伤或少损伤组织的前提下完成髋关节的置换,让关节功能得到尽可能多和快地恢复。在这样理念的驱动下,有报道THA患者术后12 h负重行走,3 d出院的效果,手术切口最小5.0~6.0 cm。传统THA手术切口通常为15.0~20.0 cm,尽管可以有较好的手术视野,便于手术操作,但也有失血较多和术后恢复时间较长的不足。在这方面,微创手术则具有明显的优势。尽管现在微创THA仍被认为是实验性手术,但由于媒体及有关厂商的宣传,使得这项技术在尚缺乏大宗病例的临床检验、尚未被骨科医生完全接受之前,已经被患者所接受。这就给骨科医生带来了一个不容回避的问题:如何评价微创THA[9]。
3.2 入路选择
据文献报道,前外侧切口能很好显露髋臼,但处理股骨方面难度有所增加,容易造成股骨骨折,股骨假体轴线异常等并发症。双切口能不断肌肉完成THA,但两切口的长度之和也不是很小,需X线术中辅助,从而增加了手术时间、感染机会、出血量等其他并发症[5]。
本组采用后外侧肌间隙入路,恰当应用“移动视窗”技术,在很小的切口下[根据体重确定(9.5±3.0)cm],完全能完成THA手术,达到切口美观、不断肌肉的微创理念。因为省去了大切口、断肌肉及其出血止血等不必要的操作浪费的时间,故能节约手术时间,减少感染机会。因为减少不必要的损伤,故出血量及引流量减少,一般情况不需输血即能完成THA的治疗。
3.3 是否要微创
OGONDA等[10]首次报道大样本前瞻性研究,将微创THA和传统THA进行随机双盲对照研究。在这两组病例中,作者采用后方入路,操作极为精细,在术后疼痛程度、术后镇痛药物用量、出血量、住院时间或早期功能恢复的速度等方面进行全面评价,并采取科学方法避免误差。结果发现,与传统THA相比,微创THA并不具备假定的优点。郭予立、史占军等[8]报道比较32例37髋小切口人工全髋关节置换术与普通切口人工全髋关节置换术在切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及并发症等方面的异同。小切口手术并无明显优势;由于切口小,术野受限,手术操作比较困难,易出现假体安装位置异常等问题。没有必要刻意追求小切口全髋置换手术。
胡懿合等[6]报道对109例患者116髋进行小切口微创技术人工髋关节初次置换术,得出结论:采用微创小切口技术行全髋关置换,具有创伤小,出血量少,损伤组织少,感染机会低,康复时间快,降低住院费用住院日等优点。顾剑华、张先龙[11]微创THAMeta分析文章27篇,总共6 206髋THA,其中微创人工全髋关节置换术共3 416例,手术入路主要是前外侧入路(OCM入路)1 729例、外侧入路(Hardinge切口)256例、后侧入路(改良Gibson入路)1 215例和双切口入路216例;传统的关节置换术共2790例。前外侧入路共有6篇、后侧入路13篇、外侧入路5篇和双切口入路3篇。部分患者有术后3~14个月的随访,数据结果按照文献中的随访记录。结论是:微创髋关节置换术较传统的髋关节置换术的出血和输血少,住院时间和卧床时间更短,而术后髋关节的功能恢复得更好,疼痛更少。但是应当重视较传统髋关节置换术新增的并发症,比如假体周围骨折、血肿等。
结合大量的文献报道及本组病例治疗体会,作者认为微创THA有很多的优点,如:切口外观美观、出血少、创伤小、恢复快及功能好等,但必须经历一定学习过程,否则会带来严重的并发症。建议选择后外侧切口,不切断肌肉微创入路,切口长度根据体重指数,从6.0 cm长度开始,不够时,再适当据需要延长。
总之,微创后外侧切口全髋置换,不用专用器械也能获得良好疗效,切口长度主要取决于体重指数。
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后外侧微创入路 篇7
关键词：三踝骨折,切开复位内固定,踝关节后外侧入路
胫骨远端的内、后踝同时合并腓骨远端骨折被称为三踝骨折 (cotton fracture) 。由于属于关节内骨折, 整复时的解剖对位是将来关节功能良好恢复的重要前提, 但由于该类损伤局部皮肤条件往往不佳, 手术切口的选择直接影响手术的操作及将来皮肤愈合的状况。在三踝骨折的手术处理中, 由于后踝骨折位置深, 传统的踝关节后外侧入路显露困难且对软组织损伤较大, 所以我们设计采用改良的踝关节后外侧入路后, 暴露更为充分, 特报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组50例, 男31例, 女19例;年龄20～74岁, 平均47岁。致伤原因:车祸伤15例, 高处坠落伤6例, 自行滑倒摔伤29例。右侧27例, 左侧23例。损伤按Lauge-Hansen分型:旋前外旋型20例, 旋后外旋型19例, 旋前外展型11例, 所有患者常规术前行三维CT检查以了解骨折特点。
1.2 治疗方法
所有患者均非急诊手术, 行石膏外固定后给予抗炎脱水处理, 待肿胀消退后约伤后7～10 d后择期手术。
1.2.1 手术入路
患者侧卧位, 手术于止血带止血下进行。内踝采用标准的内后方Colonna&Ralston入路切口。改良的踝关节后外侧切口略呈弧形, 首先判断腓骨的骨折端水平, 切口近端起自骨折端近端约4个螺钉孔距离的腓骨后缘, 约于踝关节间隙平面至跟腱外侧缘再弧向腓骨尖端。术中注意保护小隐静脉和腓肠神经, 向前方牵开腓骨长短肌, 向后方牵开跟腱, 即可顺利暴露后踝, 进一步向后侧牵开腓骨长短肌, 可显露整个腓骨远端。
1.2.2 手术方法
按外踝、后踝、内踝的顺序固定。直视下复位腓骨远端, 根据骨折情况决定钢板放置位置:旋后外旋型钢板放置于后侧;旋前外旋型钢板放置于外侧, 选用合适长度的腓骨远端解剖型钢板或预弯的重建钢板。直视下推挤后踝骨块并配合踝关节极度背伸复位骨折块, 满意后取两枚4.0空心螺钉或3.5半螺纹拉力螺钉平行于关节面打入, 透视证实复位满意后湿纱布填塞伤口后, 将患者体位略放平, 行内踝切开复位, 满意后打入两枚4.0空心螺钉或3.5半螺纹拉力螺钉, 再次透视观察复位情况。如合并下胫腓关节分离, 则行下胫腓关节螺钉固定, 打入1～2枚3.5半螺纹拉力螺钉。
1.2.3 术后处理
术后短腿石膏固定4周后, 抬高患肢, 常规使用抗生素3～7d, 甘露醇脱水治疗3d, 鼓励主动锻炼踝关节, 术后2周拆线。术后4～6周非负重功能锻炼, 术后8周开始行逐步负重训练, 负重训练开始时需使用双拐保护, 如果患者使用下胫腓联合螺钉, 在完全负重前局麻下拔除。
2 结果
手术时间为60～90min, 平均75min。术后X线片显示骨折达到或接近解剖复位。所有50例患者均获随访3～15个月, 平均9个月, 无切口感染、皮肤坏死及骨不连等并发症发生, 无螺钉钢板断裂情况发生。根据Baird-Jackson评分评价疗效[1]:优42例, 主观感觉满意, 功能评价及X线复查无异常;良6例, 运动后有轻度踝关节不适, 但运动量和行走距离与术前相差不多, 踝关节屈伸功能较健侧稍受限, X线复查无异常;可2例, 较长时间行走后踝关节疼痛乏力, 休息后可缓解, 踝关节功能部分受限, X线片显示有轻度骨性关节炎;无功能评价差病例。典型病例见图1及图2。
3 讨论
踝关节为人体重要的负重关节和运动关节, 它的稳定性和灵活性十分重要, 当发生骨折脱位时, 如果治疗不符合该关节的功能解剖特点, 会对关节功能造成严重影响[2]。三踝骨折的手术适应证目前一般认为是[3]: (1) 后踝骨折块超过胫骨远端关节面30%。 (2) 外踝及距骨向外移位>2 mm。 (3) 污染和软组织损伤不重的开放性骨折。 (4) 保守治疗失败者。
三踝骨折的手术时间一般认为在伤后的6～8h内或者肿胀消退后 (约伤后7～14d) , 开放性损伤需急诊处理, 并行简单内固定[4]。本组手术患者均非开放性损伤, 均采用二期处理方式, 一期行石膏外固定, 若伴有明显脱位且不稳定情况可考虑行跟骨牵引, 待肿胀消退后二期开放复位内固定。我们认为外踝和内踝均属于软组织覆盖较差的部位, 而三踝骨折属于高能量损伤, 即使即刻的肿胀程度不明显, 但经过手术中的剥离、牵拉及切割等刺激, 加之止血带的使用, 都能够在术后给患者带来一个更为肿胀的高峰期, 可能产生内固定外露的情况。本组患者无1例软组织并发症发生, 跟我们坚持二期处理有直接关系。在术中, 最迟伤后14d手术的患者未见明显的复位困难。
后踝骨折块一般是下胫腓后韧带在踝关节处于旋后外旋或旋前外旋状态下的撕脱骨折, 所以骨折块往往位于胫骨的后外侧[5]。经典的踝关节后外侧切口位于跟腱外侧缘和外踝后缘连线中点的直型切口, 但临床应用中发现暴露后踝及腓骨远、近端时切口张力较大, 缓解张力常需要延长切口, 术中为维持显露需长时间牵拉皮肤, 这些情况均会增加术后的局部反应。改良的后外侧切口以暴露后踝为中心, 整个腓骨远端的皮瓣没有任何张力, 皮瓣可缝合一针固定于前方, 腓骨显露基本无需费力的牵拉, 后踝暴露仅牵拉腓骨长短肌即可获得十分满意的暴露, 基本在直视下完成手术。该切口周围的皮肤组织在术中不会受到反复的机械性损伤, 外踝钢板软组织覆盖很充分, 术后局部反应较小。如果后踝骨块偏向内侧, 我们所采用的内踝切口适当延长即可对内后方骨块进行固定, 无需另外辅助切口。
坎贝尔骨科学[6]中强调“在内外踝复位前复位后踝骨折, 目的是恢复胫骨下关节面的解剖关系, 这比复位后侧的非关节骨折更为重要”, 但我们在手术中发现如果首先恢复了腓骨的解剖形态和长度, 后踝的骨块往往能比较容易复位甚至自动复位, 所以本组患者我们采用的整复顺序是:外踝→后踝→内踝。对于骨折块的固定我们推荐使用2枚半螺纹拉力钉, 这样可以获得良好的加压和抗旋转固定效果[7]。后踝和内踝的固定可以选择2枚4.0空心螺钉或者3.5半螺纹拉力螺钉, 争取一次置钉成功, 反复钻孔会导致钉道松动, 失去有效的把持作用甚至导致骨折块再次骨折。下胫腓分离我们推荐使用1～2枚直径3.5半螺纹拉力螺钉紧靠下胫腓联合的上方, 平行于胫距关节面且从后向前倾斜25°～30°, 固定4层皮质 (腓骨双侧及胫骨外侧皮质) , 该枚螺钉在完全负重前局麻下拔除, 固定四层皮质有对螺钉断裂时取出较为方便的考虑。
三踝骨折是临床常见的关节内骨折, 我们采用的改良的踝关节后外侧入路进行手术治疗, 建立在对软组织保护的基础上, 可以达到充分的暴露, 确保直视下进行骨折块解剖复位, 注意清理关节腔内的游离碎片, 术后早期进行被动及主动相结合的功能康复锻炼, 获得满意的治疗效果。
参考文献
[1]Baird RA, Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula withassociated disruption of the deltoid ligament.Treatment withoutrepair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg Am, 1987, 69 (9) :1346-1352.
[2]廖博, 张勇, 龙华, 等.踝关节内固定术后即时关节被动活动评估[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (6) :512-514.
[3]Talbot M, Steenblock TR, Cole PA.Posterolateral approach for openreduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures[J].Can J Surg, 2005, 48 (6) :487-490.
[4]肖晓兵, 闻树林, 邹勇, 等.踝关节骨折脱位的治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (8) :759.
[5]Nilsson G, Jonsson K, Ekdahl C, et al.Outcome and quality of lifeafter surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older[J].BMC Musculoskelet Disord, 2007, 20 (8) :127.
[6]Canale ST.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南:山东科学技术出版社, 2005:2628.