小骨瓣外侧裂入路手术（共3篇）
小骨瓣外侧裂入路手术 篇1
为探讨对基底节区高血压脑出血的有效治疗方法，回顾性分析我院神经外科自2008年6月至2010年10月，采用小骨窗经外侧裂入路早期显微手术联合高压氧治疗及单纯小骨窗经外侧裂入路早期显微手术治疗高血压基底节区脑出血75例的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年6月至2010年10月治疗高血压基底节区脑出血75例既往均有高血压病史，术前血压140～200/90～110 mm Hg，均经头部CT证实为基底节区脑出血。随机分为小骨窗经外侧裂入路早期显微手术联合高压氧治疗组 (A) 39例及单纯小骨窗经外侧裂入路早期显微手术组36例 (B) 。A组39例中，男23例，女16例，年龄48～71岁，平均64.1岁。B组36例中，男22例，女14例，年龄45～72岁，平均65.3岁。临床表现及头颅CT检查，意识状况以GCS评分为标准，出血量按多田氏公式计算。A组中GCS评分，15～13分10例，12～9分21例，8～6分5例，5～3分3例;血肿量30～45 ml 12例，45～60 ml 24例，>60 ml 3例，平均出血量为52 ml。B组中GCS评分，15～13分9例，12～9分19例，8～6分6例，5～3分2例;血肿量30～45 ml 10例，45～60 ml 24例，>60 ml 2例，平均出血量为51.3 ml。两组间GCS评分和出血量进行比较，差异无统计学意义 (P>0.05) 。发病后至手术时间最短7.5 h，最长24 h，平均12.5 h。
1.2 治疗方法
两组患者均行小骨窗经外侧裂入路早期显微手术，手术方法:外侧裂投影线作一5 cm斜切口，外侧裂中后部做一直径约3 cm骨窗，切开硬脑膜后显微下解剖出一长2.0 cm蛛网膜入口，分离并暴露岛叶，切开、深入即达血肿腔并清除血肿。A组患者拔管后第2天在排除高压氧应用禁忌证后加用高压氧治疗，平均开始高压氧治疗时间为 (4±1.24) d。应用GYD06B型多人高压氧舱进行治疗。氧舱压力为0.2 MPa，吸氧60 min, 1次/d，每个疗程10次，共治疗3个疗程。B组患者未行高压氧治疗。A、B两组患者均按照《中国脑血管病防止指南》要求合理使用脱水降低颅内压、控制血压、神经营养药物、预防并发症、吸氧及支持对症等常规治疗的。
1.3 疗效判断标准
(1) 基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级; (2) 显著进步:功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级; (3) 进步:功能缺损评分减少18%～45%; (4) 无效:功能缺损评分增加或减少17%以内; (5) 死亡:以治愈、显著进步和进步计算总有效率。出院后2个月门诊随访根据日常生活能力 (ADL) 量表进行生活能力判定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件，计量资料比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
A组与B组疗效结果:经用χ2检验结果显示小骨窗经外侧裂入路早期显微手术联合高压氧治疗组显效 (61.53%) 和总有效率 (84.61%) 均分别明显高于单纯小骨窗经外侧裂入路早期显微手术组的41.66%与61.11% (P<0.01) 。见表1。A组与B组出院后2个月随访日常生活能力评分比较:A组日常生活独立完成率 (27.02%) 显著高于对照组 (6.06%) 。见表2。
注:与对照组对比*P<0.05
3 讨论:
高血压脑出血为中老年常见病，近年来发病率明显上升，发病年龄呈低龄化趋势，其致残率及病死率极高，内科治疗病死率高达50%[1]，手术治疗是当前治疗高血压脑出血的重要手段[2]。外科手术治疗高血压脑出血目的:在于清除血肿，降低颅压，解除脑疝，使受压的神经元有恢复的可能性，降低病死率和病残率，提高生存质量[3]。配合高压氧治疗，可以明显提高手术治疗疗效，特别是减少致残率，明显改善高血压脑出血患者预后。
3.1 手术时机
手术时机有超早期 (≤7 h) ，早期 (7～24h) 及延期手术 (>24 h) 三种观点，至今尚未有统一认识。基础研究表明，脑出血一般在30 min形成血肿，6～7 h血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿[4]。国内王建清[5]等报道一组266例HICH关于手术时机的研究表明:≤7 h, 7～24h及>24 h手术的近，远期疗效，死亡率及生活质量均无显著差异，但7 h以内手术组颅内再出血风险高于另外两组，因此认为手术时机以选择发病7～24 h为宜。近来赵雅度教授研究[6]认为:对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血机率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环，减少死亡率，提高患者生活质量。根据笔者经验，赞同以7～24 h为最佳手术时机，但对于血肿迅速扩大，症状迅速恶化者须紧急外科手术。
3.2 手术适应证
小骨窗经外侧裂入路手术适应证:血肿量30～60 ml;无脑干受压变形，无环池变窄或闭塞，脑中线结构移位≤1 cm;GNS≥7分。老年人患者脑萎缩;颅内代偿体积较大，即使血肿>60 ml，也可适当放宽手术指征。对于中青年人，血肿量过大，估计术后脑水肿反应重者不适合，应采用大骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压，脑疝晚期应视为禁忌。
3.3 高压氧治疗
3.3.1 治疗机制
高血压脑出血的主要病理过程为中枢神经细胞缺血、缺氧、水肿等一系列病理生理改变，从而引起神经元及神经胶质细胞变性，组织实质软化、坏死，神经细胞功能受损。 (1) 提高氧分压，纠正缺氧:高压氧治疗可通过提高机体内血氧含量，增加血氧弥散距离提高血氧分压，从而迅速改善和纠正区域脑组织的缺氧状态，使其病理过程发生逆转。在0.15～0.20 Pa氧压力下，氧分压可达186.7 k Pa，为常压下人吸入空气中氧气的14倍[7]; (2) 减轻脑水肿:在高压氧环境下通过增强组织有氧氧化过程而产生大量ATP，减轻缺血细胞膜上的Na+-K+-ATP酶损伤，减轻细胞内水肿;同时通过完善修复血脑屏障，降低脑血管的通透性，从而减轻血管源性脑水肿[8]; (3) 改善脑组织血供，促进功能恢复:高压氧有利于缺血组织侧支循环的建立促进毛细血管再生加快，从而促进脑组织功能恢复; (4) 促醒作用:在高压氧舱内，在0.2 Pa氧压下，椎动脉血流量增加18%[9]，这样可增加脑干及网状结构激活系统供血量，刺激上行网状系统的兴奋，有利于改善觉醒状态，促使昏迷患者苏醒。
3.3.2 治疗时间
在临床中由于医生在认识上的原因，往往不能给予患者早期高压氧治疗，通常都要迁延至发病或术后2～4周或更长的时间。我们认为在病情稳定后2～3 d，尽早辅助进行高压氧治疗对中枢神经系统功能恢复具有显著疗效。同时脑组织的修复和功能的恢复要有一个过程，所以需要坚持足够的疗程[10]，我们认为高压氧治疗时间2～4个疗程最佳。
通过我们的临床治疗观察，早期显微手术是治疗高血压的重要方法，高压氧是一种重要有效的辅助措施，两者联合应用能显著提高高血压脑出血治疗的有效率，减少致残率;本研究也表明微创小骨窗经外侧裂入路早期显微手术加高压氧治疗高血压性脑出血可显著提高患者治疗效果和生活质量，该治疗方法值得在高血压脑出血治疗中推广应用。
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小骨瓣外侧裂入路手术 篇2
1.1一般资料
治疗组患者45例,男29例,女16例,45～65岁,平均年龄62岁。术前GCS评分:5～8分39例,9～12分6例。均经CT证实为基底节区血肿。根据多田公式计算血肿量≥80 m L者10例,51～79 m L者22例,30～50 m L者13例。对照组患者45例,男32例,女13例,42～65岁,平均年龄60岁。术前GCS评分:5～8分40例,9～12分5例。血肿量≥80 m L者11例,51～79 m L者24例,30～50 m L者10例。所有患者既往有1～10年高血压病史,入院时收缩压超过200 mm Hg 34例,160～200 mm Hg之间38例,140～160 mm Hg之间18例。经CT证实为基底节区血肿。90例患者均经过严格的筛选,于发病后24 h内入住我院,不包括高龄和伴有其它系统疾病。两组资料经统计学处理无显著性差异,具有可比性。
1.2手术方法
谢坚[1]等采用头向健侧旋转30～40,拉伸并稍下垂使颧突部处于最高点,可使额叶脑组织因重力作用而自然下垂,部分牵拉、挤压的力量有所减弱,减少对额盖挫伤的机会。手术中对治疗组患者取仰卧位,垫高患侧肩部,头偏向对侧30°,使外侧裂位于最高位置。采用扩大翼点入路,切口起自耳屏前,避开颞浅动脉主干,向上、后横过颞区,经顶结节前,向前弯曲达额部发际之内,做大小约10×12 cm的骨窗,骨窗下界达颧弓上缘,放射状剪开硬脑膜。若脑压很高,外侧裂分离困难者,可先用脑穿刺针抽吸部分血肿,减压后再试行分离外侧裂。显微镜下分离外侧裂蛛网膜约2.5～3 cm,打开侧裂池,脑棉片保护好侧裂静脉、大脑中动脉和其分支,直达岛叶。选择无血管区切开岛叶皮质约1～2 cm,进入血肿腔,分步从血肿腔中央开始吸除血肿,同时用生理盐水反复冲洗血肿腔,发现明显活动性出血者用弱电电凝彻底止血,深部渗血用明胶海绵压迫止血。术中不强求完全清除血肿,遇粘连紧密的血凝块要予以保留。电凝处理出血时要认清出血来源,不能盲目电凝,以免误伤正常血管。血肿大部分清除后,脑组织自然塌陷,血肿腔壁用浸泡凝血酶的明胶海绵贴覆。血肿腔内留置引流管,以利术后引流残余血肿。减张缝合硬脑膜,弃除骨瓣减压。术中要减少对侧裂血管的刺激,防止术后并发脑梗死。
对照组:采取传统的手术方式,从额叶或者颞叶穿刺定位血肿后,沿穿刺针分离脑组织达血肿腔,清除血肿。
1.3术后情况
治疗组CT复查血肿清除>90%的30例,>70%的15例。水肿带小于2 cm的24例,水肿带大于2cm但未超越半球的18例,水肿带超越半球的3例。患侧肢体肌力有不同程度改善的39例,无改善6例。对照组CT复查血肿清除>90%的22例,>70%的10例,<70%的13例。水肿带小于2 cm的20例,水肿带大于2 cm但未超越半球的21例,水肿带超越半球的4例。患侧肢体肌力有不同程度改善的31例,无改善14例。采用四格表资料的χ2检验,两组比较,治疗组可以显著提高血肿的清除率(P<0.05)(表1)。
注:两种方法清除血肿的差异有显著性(χ2=6.429,P<0.05)
2 结果
2.1 术后疗效
术后六个月进行预后评估,根据格拉斯哥预后评估(GOS)评分标准将预后分为5级:预后良好、轻度残疾、重度残疾、植物状态、死亡。治疗组45例患者预后良好10例,轻度残疾24例,重度残疾5例,植物状态6例。对照组45例患者预后良好8例,轻度残疾12例,重度残疾13例,植物状态9例,死亡3例。应用行×列表资料的χ2检验(表2),两组比较,治疗组可以显著改善患者的预后(P<0.05)。
注:治疗组与对照组预后的差异有显著性(χ2=9.81,P<0.05)
2.2 并发症
治疗组45例患者术后再出血2例,肺部感染32例,应激性溃疡7例,大面积脑梗死4例。对照组45例患者术后再出血3例,肺部感染30例,应激性溃疡8例,大面积脑梗死4例。
3 讨论
3.1 经外侧裂入路的技术要点及术中注意事项
对于高血压脑出血的救治不仅仅局限于挽救生命,而是注重术后神经功能恢复与生存质量的提高。随着显微外科技术的娴熟,手术清除血肿,降低颅内压,使受压脑组织的神经功能得到最大程度的保护,为术后神经功能的恢复创造良好的条件。作者采用大骨瓣开颅经外侧裂入路进行手术治疗45例基底节区脑出血患者,体会如下:(1)微创手术的真正含义:微创不在于皮瓣和骨瓣的大小,而是在于对脑组织、血管和神经的微侵袭。大骨瓣开颅与小骨瓣开颅相比有如下优点:骨瓣下缘达颧弓上缘,平中颅窝底,减压充分;在做好对脑组织保护的前提下能充分暴露侧裂,有利于手术操作,降低对脑组织、血管和神经的损伤。(2)熟悉外侧裂解剖:由于外侧裂的解剖复杂,血管多,走行变异大,术中损伤就可能导致严重的脑功能丧失。这就要求术者要具备扎实的解剖知识。外侧裂是位于额叶、颞叶、顶叶和岛叶之间的自然蛛网膜间隙,长10～14 cm,侧裂从外向内分为侧裂、侧裂沟、侧裂凹,内有侧裂静脉、大脑中动脉主干及其分支[2],大脑中动脉皮质分支主要为颞极、颞前、颞中和颞后动脉,主干上中央支(豆纹动脉)分为内侧群和外侧群,分别在大脑中动脉起点1 cm内、外发出,供血于纹状体和内囊[3]。莫万彬[4]等通过对10具头颈部标本的研究表明:大脑中动脉发出的中央支绝大多数发自大脑中动脉的上、内壁,并向上、内方向趋于脑底中央区域及基底节走行,在大脑中动脉上壁或上方手术时应特别小心,而在其下、外方解剖则相对较安全。(3)外侧裂分离的方法:如何分离外侧裂是该手术成功与否的关键。分离侧裂应在显微镜下进行,要求术者要有娴熟的显微镜下操作技术及一定的技巧。作者从外侧裂前点部位开始分离外侧裂相对较容易。外侧裂前点在颅骨表面的投影为从鼻根部至枕外粗隆第三四段的交汇点到眶颞角的连线与从鼻根部至枕外粗隆第一二段的交汇点到外耳道的连线的交点。该处静脉由额叶和颞叶静脉分支汇合而成,YASARGIL就建议在该静脉汇合处的前面某点处开放外侧裂[3],也就是在外侧裂前点所在的区域,此处对动脉的牵拉较少,从而减少相应的并发症,此处外侧裂暴露后脑岛的顶点很快就会暴露出来[5]。根据侧裂静脉的分布和走向决定从静脉额侧、中间或颞侧切开蛛网膜,用双击电凝和蚊式钳提起蛛网膜轻柔撕开,遇粘连的地方采取锐性分离,注意避开下方的静脉,细小静脉出血用小明胶海绵配小脑棉压迫止血,后用细吸引器与双极电凝轻轻分开双盖部,在大脑中动脉下、外方分离,暴露岛叶。因为MCA各个皮层分支之间没有吻合[6],应注意保护好MCA的皮层分支。另外,因额下回三角部和额下回岛盖部组成优势半球的Broca语言运动区,在注意保护血管的同时,还要尽量减少对该处过分的牵拉和损伤,同时还要注意保护Wernicke区,以免出现失语症。
3.2 经外侧裂入路的优缺点
(1)该入路较颞中回入路短。分离到岛叶皮质,可见走行与侧裂长轴垂直的岛叶脑回,可在无血管处打开岛叶皮质。YASARGIL经侧裂经岛叶切除纹状体-内囊-丘脑区脑血管畸形,未见任何与岛叶皮质损伤相关的神经缺损[7],本组患者亦未出现新的神经功能损伤。(2)由于利用的是解剖上的自然间隙,能最大限度的避免对脑组织的损伤,减轻术后脑水肿,真正体现微创的意义,同时显露血肿的角度是最佳的。(3)最接近出血点,基底节区出血绝大多数责任血管为豆纹动脉。(4)开放侧裂池利于蛛网膜下腔血性脑脊液尽快流出以减轻脑血管痉挛[8]。但是,经外侧裂-岛叶入路的局限性也是显而易见的:(1)对术者的要求很高,要求要有娴熟的显微手术技巧和丰富的临床经验。同时还要具备良好的开展显微外科的硬件。(2)手术要求精细操作,过程复杂,耗时较长。(3)对侧裂血管的干扰较大,术后易出现血管痉挛,(4)适用范围受很多条件的限制,如原发病、基础病复杂者,短时间内GSC评分即达5分以下者,高龄患者等。(5)出血时间长、术前阅片见脑肿胀严重,外侧裂分离困难者不宜采用此入路。吴建东等报道应用Toth水解剖技术能解决部分分离困难的难题[9]。
就目前来说,没有一种手术入路对于高血压脑出血患者是完美的,结合该院的经验,笔者体会大骨瓣联合外侧裂入路清除基底节区脑出血由于利用自然间隙,对脑组织的创伤小,能最大限度地保护脑组织,减少脑损伤,有利于神经功能的恢复,降低病残率。是一种安全、疗效好的微创手术选择。
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小骨瓣外侧裂入路手术 篇3
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共26例患者, 其中男性患者15例, 女性患者11例, 年龄在 (39~72) 岁, 平均50.8岁。入院时GCS评分3-5分1例, 6-8分者4例, 9-12分者19例, 13-15分者2例。所有病例出血位置均位于基底节区。出血量采用多田氏公式计算在 (30~40) ml者16例, (41~50) ml者8例, (51~60) ml者2例。
1.2 手术方法
首先进行气管插管并进行全麻, 让患者头部保持向健侧倾斜30°, 同时向后倾斜15°, 取仰卧位。从患者的经翼点或扩大翼点入路, 咬除蝶骨嵴, 然后在颞部硬膜处进行切口, 切口完成后立即滴注甘露醇[1]。在显微镜下从侧裂中部靠近额叶侧处剪开蛛网膜, 在经过侧裂或额叶皮质无血管区的位置, 解剖长约2.5cm的侧裂, 在显微镜操作下打开侧裂池, 将脑脊液放出来, 注意术中操作轻柔, 以避免损伤外侧裂血管, 逐渐缓慢地将其分离到岛叶皮层, 经过长约0.5cm至1.5cm的岛叶表面无血管区到达血肿腔, 注意保护避免岛叶表面的大脑中动脉分支受到损害, 在显微镜下操作下采用低负压方式吸出血凝块, 尽量将消除血肿, 对于活动性出血采用小功率电凝止血, 切记要注意保护血肿壁周围脑组织不受到伤害。将血肿是否基本清除、血压是否下降达标以及有无活动性出血作为手术是否成功的重要判断标准。止血完全后用罂粟碱棉片湿敷外侧裂及血肿腔 (3~5) min, 对于脑室内积血较多的患者, 则辅以脑室内血肿清除及脑室外引流术。在患者手术后应将患者血压调整到正常或者稍高于正常水平, 采用合适的降颅压药物或者持续进行脑室外流, 告知患者加强营养摄入和身体锻炼, 保障室内环境, 预防并发症的出现并进行神经康复治疗。
2 结果
本组26例患者在经过上述手术后24h进行头颅CT复查, 相对于进行手术前血肿清除率结果如下:9例患者血肿清除率达90%以上;13例患者血肿清除率达 (80~90) %;3例患者血肿清除率达 (70~80) %。其中有1例患者手术后出现再出血情况, 发现后立即进行了再次开颅血肿清除术。在手术后 (24~48) h再次对所有患者进行了头颅CT复查, 结果19例患者血肿清除量>90%, 7例患者血肿清除量<70%, 随访 (6~12) 个月, 存活25例, 按照ADL分级评估预后:I级3例, Ⅱ级11例, Ⅲ级8例, Ⅳ级2例, V级1例。死亡1例, 死亡原因为肺部感染。
3 讨论
高血压脑出血占脑血管疾病的30%~40%, 病死率及致残率均较高[2~3]。其中又以基底节区出血为最常见, 我们常将使血肿消除, 颅内压降低, 尽可能恢复脑内受压的神经元作为进行该部位常见的手术目的, 在手术的同时尽量防止和避免出现并发症及一系列继发性疾病的出现, 危害身体健康[4~5]。
高血压脑出血的手术入路为经皮质人路及经外侧裂入路两种, 有作者[6]认为采用经皮质入路方式清除血肿会因经皮质切开而转到血肿区, 这样一来会给脑组织造成较严重的损伤, 同时又会因该方式下损伤和手术时间较长而增加了并发症的可能, 对患者康复造成影响。根据我们的体会, 采用经外侧裂入路高血压脑出血的手术具有如下几方面的优势:①明显缩短手术路径的同时又因有利暴露而避免了过多地损伤脑组织。②大量放出脑脊液, 进行减压, 实现保护脑组织不受因血肿暴露进行牵拉造成损伤。③经外侧裂入路能够更少地损伤岛叶组织及少部分基底节区结构, 对岛叶的微小造瘘不会因手术造成神经功能缺失。④能够及时地观察到导致出血的血管断端并及时进行相应处理[7]。⑤在脑中动脉分叉处切开岛叶后因其或瞬时进入到血肿腔, 不会造成血管损伤。
对于高血压基底节区血肿, 手术的最佳入路应以既能迅速清除脑内血肿又能充分止血和减少脑功能损伤为原则, 我们经侧裂入路清除基底节区血肿, 取得了较为满意的效果。手术要点总结如下, 手术中应注意的问题:①在显微镜操作下选用经外侧裂入路方式进行高血压脑出血的手术时, 应该注意保护对大脑中动脉、外侧裂区域的引流静脉、岛叶表面大脑中动脉的分支及供应基底节区的内、外侧豆纹动脉等区域不受手术操作损伤, 还应防止手术后出现脑梗死及静脉回流障碍而加重脑水肿[8]。②常导致大量出血的豆纹动脉是因为在豆纹动脉的内外侧组都是受大脑前动脉及大脑中动脉的近端影响, 经前穿质人脑, 因此出现因豆纹动脉导致出血多的情况时首先要做的是清除前部血肿, 进行止血。③术中见岛叶表面发蓝区即为最近血肿处, 血肿可有包膜, 包膜质稍韧并与脑组织粘连, 但多不完整, 应先清除大部分血肿, 待操作空间增大后再处理[9]。④选择保留在内囊出血深部近丘脑处形成的小血凝块, 这样做的目的是为了防止伤害到重要的结构。在清除血肿后采用止血纱布处理小量渗血情况, 尽量避免使用电凝止血处理, 目的是为了减少造成脑组织损伤, 但当血肿腔壁上出现活动性出血时应采用双极电凝进行止血处理。⑤对颅内压过高、血肿量过大的病例, 为了避免分离困难或造成患者脑组织牵拉性损伤, 这时我们可以选用经颞上回或颞中回入路替换经外侧裂入路方式进行高血压脑出血的手术[10]。⑥血肿清除完毕及止血彻底后, 观察侧裂血管有无痉挛, 必要时予罂粟碱浸泡缓解, 放置侧裂池外引流, 以释放血性脑脊液及降低颅内压。
本组病例显示, 经侧裂入路治疗高血压基底节脑出血术能能有效清除血肿和止血, 而且术后神经功能恢复良好。由此可见外侧裂人路显微手术是一种疗效优、损伤轻、预后好, 能够有效治疗高血压基底节区脑出血的方法。
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