扩大翼点入路手术

扩大翼点入路手术（精选7篇）

扩大翼点入路手术 篇1

颅脑损伤是常见的头部创伤之一, 虽然当前的病死率有明显下降, 但是容易导致意识丧失、神经功能障碍、记忆缺失等, 给患者的预后带来严重负面影响[1]。在手术治疗方法, 常规翼点入路手术和去骨瓣减压应用比较多, 能使相当部分患者得救, 但治疗效果不佳, 致残率比较高, 随着医学技术的发展, 扩大翼点入路手术得到了广泛应用[2,3,4]。本文具体探讨了扩大翼点入路手术治疗颅脑损伤的临床价值, 从而为合理选择入路方式提供参考, 报道如下。

1资料与方法

1.1资料:2013年8月至2015年2月选择在我院诊治的颅脑损伤患者70例为研究对象。纳入标准:临床和影像学诊断为颅脑损伤;年龄为18~70岁;发病12 h内入院, 着力部位为枕部或枕颚部;适应手术治疗;研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准:严重心、肝、肾及恶性肿瘤疾病;近2周有感染性疾病。其中男44例, 女26例;平均年龄 (46.33±5.23) 岁;平均体质量指数为 (24.45±4.11) kg/m2;入院时GCS评分4~8分, 平均为 (6.22±1.29) 分;双侧瞳孔散大38例, 单侧散大32例。根据随机数字表法将上述患者分为观察组与对照组, 每组35例, 两组的性别、年龄、体质量指数、损伤原因、入院时GCS评分、瞳孔状况等基础资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2方法:两组麻醉方式均采用气管插管全身麻醉。对照组:采用传统手术入路治疗, 颧弓上耳屏前1 cm为手术切口, 星形切开硬脑膜, 自耳屏前向后上, 伸至顶骨正中线, 经顶结节向前内, 沿正中线前至额部发际下, 止血、消除血肿、坏死脑组织, 硬膜外置引流管。观察组:采用扩大翼点入路手术治疗, 患者取仰卧位, 垫高患侧肩部以减少颈部张力。选择翼点入路切口, 剥离皮瓣, 切开颞肌浅筋膜, 保护面神经颞支。星状剪开硬脑膜, 清除血肿及坏死的脑组织, 缝合有利于减压及防止脑脊液漏。所有患者在围手术期积极维持内环境稳定、重视早期脑组织保护及微循环改善。

1.3观察指标: (1) 神经功能学评分 (neurological deficit scores, NDS) :所有患者于术前与术后7 d进行NDS评分, 分数越高, 神经功能缺失越多。 (2) GCS评分:所有患者术前与术后7 d也进行了GCS评分。 (3) 死亡情况:调查所有患者术后28 d内的死亡情况。

1.4统计学方法:选择SPSS18.0软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差表示, 对比采用t检验, 计数数据对比采用卡方χ2分析, P<0.05代表差异具有统计学意义。

2结果

2.1 NDS与GCS评分对比:经过观察, 观察组术后7 d的NDS与GCS评分分别为 (13.00±14.36) 分和 (10.59±1.34) 分, 而对照组分别为 (19.15±14.23) 和 (9.00±1.32) 分, 与术前对比差异明显 (P<0.05) , 同时术后组间对比差异也有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 28 d死亡情况对比:经过调查, 观察组术后28 d的病死率为2.8%, 对照组为11.4%, 观察组的病死率明显低于对照组 (P<0.05) 。见表2。

3讨论

颅脑损伤是一种高度致死性的危重疾病, 随着重症监护医学, 颅脑损伤患者的预后正逐渐得到改善, 但是术后28 d的病死率还比较高[5]。研究表明颅脑损伤死亡的主要原因是脑外伤引起的颅内血肿、脑挫伤及伤后继发的脑水肿、脑肿胀等, 导致脑干缺血和功能衰竭[6]。

救治颅脑损伤的关键是彻底清除颅内血肿及坏死的脑组织, 解除脑干受压, 迅速降低颅内压, 使闭锁的脑池及导水管开放, 防止并发症的发生。而对于具备手术指征者, 正确的手术入路非常重要[7]。传统的颞顶部小骨窗不能充分照顾脑损伤部位, 难以做到彻底清除血肿、坏死脑组织及止血, 不能充分减压, 甚或有的情况可加重脑膨出, 形成恶性循环。而扩大翼点入路是近年来被用于颅脑损伤手术治疗中的手术切口相对于标准大骨瓣较小, 利于美观;易于止血、清除挫伤灶及血肿、处理颅底骨折;骨窗位置足够低, 能充分开放外侧裂池, 有利于度过脑水肿高峰期;术后咬合功能受限不明显, 避免外减压过度, 可以防止术后骨窗疝的发生[8]。本研究显示观察组术后28 d的病死率为2.8%, 对照组为11.4%, 观察组的病死率明显低于对照组 (P<0.05) 。

在颅脑损伤的病情与预后判定中, NDS与GCS评分应用比较多, 通常认为GCS评分<8分者或出血量≥5 m L者预后较差。NDS评分在脑外科的应用比较多, 可用于客观评估疾病严重程度, 也显示了一定的预测脑出血预后的真实性[9]。本研究显示观察组术后7 d的NDS与GCS评分分别为 (13.00±14.36) 分和 (10.59±1.34) 分, 而对照组分别为 (19.15±14.23) 和 (9.00±1.32) 分, 与术前对比差异明显 (P<0.05) , 同时术后组间对比差异也有统计学意义 (P<0.05) 。

总之, 扩大翼点入路手术治疗颅脑损伤能有效降低术后NDS评分和提高GCS评分, 从而改善神经功能状况, 降低术后病死率, 有很好的应用价值。

摘要：目的 探讨扩大翼点入路手术治疗颅脑损伤的临床价值。方法 选择在我院诊治的颅脑损伤患者70例, 根据随机数字表法将患者分为观察组与对照组, 每组35例。对照组采用传统手术入路治疗, 观察组采用扩大翼点入路手术治疗。结果 观察组术后7 d的NDS与GCS评分分别为 (13.00±14.36) 分和 (10.59±1.34) 分, 而对照组分别为 (19.15±14.23) 和 (9.00±1.32) 分, 与术前对比差异明显 (P<0.05) , 同时术后组间对比差异也有统计学意义 (P<0.05) 。观察组术后28 d的病死率为2.8%, 对照组为11.4%, 观察组的病死率明显低于对照组 (P<0.05) 。结论 扩大翼点入路手术治疗颅脑损伤能有效降低术后NDS评分和提高GCS评分, 从而改善神经功能状况, 降低术后病死率, 有很好的应用价值。

关键词：扩大翼点入路手术,颅脑损伤,NDS评分,GCS评分

参考文献

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扩大翼点入路手术 篇2

1资料与方法

1.1一般资料

本组37例患者, 男26例, 女11例;年龄13岁~68岁, 平均年龄40.6岁。致伤原因:交通事故伤28例, 高处坠落伤9例。就诊时间:伤后小于3 h 15例;伤后3 h~10 h20例;伤后24 h以上者2例。患者入院后, 均行急诊头颅CT检查确诊, 其中一侧额颞叶脑挫裂伤合并脑内血肿伴硬脑膜下血肿25例;双侧额颞叶脑挫裂伤伴一侧硬脑膜下血肿者10例;一侧额颞叶脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿伴对侧额颞顶叶硬脑膜外血肿者2例。

1.2临床表现

本组37例患者, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS) :6~8分25例, 3~6分12例;瞳孔散大伴脑疝者32例, 其中一侧瞳孔散大者22例, 双侧瞳孔散大者10例。

1.3手术方法

37例患者均采用气管插管静脉复合麻醉。手术中均于患侧采用扩大式翼点入路切口, 即在发际内起自中线旁3 cm (根据脑挫裂伤情况, 切口亦可跨越中线) , 向后延伸, 在顶结节前转向颞部, 再向前下止于颧弓中点[1]。依次切开头皮及颞肌, 于骨膜下剥离皮肌瓣, 并翻向额颞部, 保护并固定皮肌瓣。去除骨瓣, 使骨窗前方达额骨角突上方, 尽可能咬除蝶骨嵴, 骨蜡止血。使骨窗下界平颧弓, 后达乳突, 这样减压既充分, 又可暴露额、颞极及其底面的范围理想。呈近似“H”形切开硬脑膜[2] (此方法有利于硬脑膜修补严密) , 清除硬脑膜下血肿, 清除额极、颞极及其底面挫裂、破碎的脑组织及脑内血肿, 彻底止血, 硬脑膜下留置硅胶引流管, 另戳孔引出。采用异种生物材料、人工合成材料修补硬脑膜或利用颞肌筋膜与硬脑膜行减张缝合。常规行去除骨瓣, 皮肌瓣复位, 逐层严密缝合切口, 手术完毕。

2结果

术后出院时, 按格拉斯哥预后评分 (GOS) 标准评定:恢复良好10例, 轻残12例, 中残8例, 植物状态生存2例, 死亡5例。

死亡原因:4例术后因继发性脑干损伤导致中枢性呼吸、循环衰竭而死亡。1例因蛛网膜下腔出血导致颅内血管痉挛, 致使患侧大脑半球大面积脑梗死而死亡。

3讨论

从受伤机制分析, 在重型脑挫裂伤患者中, 减速性损伤占多数。当头颅碰撞在相对静止的物体上停止运动时, 脑组织仍继续沿惯性运动, 从而产生脑组织在颅腔内大块运动。这种猛烈的运动, 致使柔软的脑组织在凹凸不平的颅腔内发生擦挫和冲撞, 特别是位于颅前窝、颅中窝的额、颞叶前部, 底面损伤尤为严重[3]。

从受伤机制不难看出, 对于重型脑挫裂伤患者, 损伤部位多在额、颞极及其底面, 手术不单是清除硬脑膜下血肿, 还需清除挫裂、失活的脑组织和脑内血肿。以往, 我们对额、颞叶脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿的患者, 通常选择以血肿最大层面为中心, 采用额颞顶“马蹄”形切口入路。手术中虽然能清除硬脑膜下的血肿, 但由于骨窗过高, 过于靠后, 而不能暴露出额极、颞极及其底面, 故而对上述部位的原发性出血点止血困难, 对上述部位挫碎、失活的脑组织亦不能清除。同时由于骨窗过高或骨窗下缘不平整, 易造成脑组织嵌顿、缺血甚至坏死。采用扩大式翼点入路手术, 由于骨窗尽可能地向前、向下扩展, 可充分暴露脑挫裂伤灶, 故才有可能彻底清除挫裂、失活的脑组织及脑内血肿, 同时对额、颞极及其底面的原发性出血进行彻底止血。

扩大式翼点入路由于手术骨窗范围大, 且骨窗下缘基本平行于中颅窝底, 故可起到充分减压的作用, 使患者术后安全度过脑水肿期。这样可避免由于骨窗过高、过小, 加之患者术后脑水肿而导致脑组织嵌顿、缺血、坏死, 进而亦可预防脑脊液切口瘘, 减少颅内感染的发生。

如果患者病情危重、术前脑疝已形成, 可在皮肌瓣翻起后, 在中颅窝靠近颅底处钻孔1个并咬开小骨窗, 切开硬脑膜, 清除部分血肿及挫碎、失活脑组织, 简单止血, 棉片轻压, 暂时可起到缓解颅内高压的作用。随后再依次钻孔、开颅。对于额极、颞极脑挫裂伤均严重或额极损伤明显的患者, 该术式额端切口亦可跨越中线, 这样可以将骨窗再向额部扩展, 能更好地暴露额部病灶。特别要提及的是, 对于去骨瓣减压后, 尽可能做硬脑膜的修补或减张缝合, 密闭颅腔, 改变传统敞开硬脑膜的方法, 这样可最大限度地减少术后皮下积液、脑脊液切口瘘等并发症的发生。所以, 此手术方法适合在基层医院开展。

参考文献

[1]段国升, 朱诚.手术学全集·神经外科卷[M].北京:人民军医出版社, 1994:89.

[2]杨帆, 邬祖良, 陈东, 等.硬脑膜修补材料的剪裁方法[J].中华神经外科杂志, 2009, 25 (1) :52.

扩大翼点入路手术 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组53例中男31例, 女22例, 年龄29~68岁, 平均49岁。均为破裂出血的前交通动脉瘤, 术前破裂出血1次45例, 出血2次8例, 出血3次0例。所有患者均为急性起病, 首发症状为突发头痛, 多伴有头晕、恶心、呕吐等, 其中伴有意识障碍26例, 颈项强直18例, 视力下降3例。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级12例, Ⅱ级33例, Ⅲ级9例, Ⅳ级5例, V级1例。

1.2 影像学资料

首次头颅CT均表现为蛛网膜下腔出血, 其中出血分布以前纵裂池、鞍上池积血为主38例, 伴前纵裂血肿6例, 伴额底部及额叶脑血肿4例, 伴脑室积血4例, 伴脑积水2例, 弥漫性蛛网膜下腔出血11例。术前52例患者成功行DSA检查, 前交通动脉瘤均为囊性动脉瘤;以左侧大脑前动脉A1段优势供血33例, 右大脑前动脉A1段优势供血12例, 双侧A1供血7例;动脉瘤大小 (瘤体最大径) :小于3mm者8例, 3~10 mm者33例, 10~15 mm者7例, 大于15 mm者4例;瘤体指向 (选择脑血管造影侧位片像, 以前交通动脉的投影点为原点, 建立直角坐标, 平行水平面为横轴, 垂直水平面为纵轴, 根据瘤体在坐标上的指向可分为四型:前上、前下、后上、后下, 分叶状及梭形为复杂型。) :前上15例, 前下11例, 后上方11例, 后下方10例, 复杂指向5例。有4例合并颈内动脉动脉瘤, 4例合并大脑中动脉动脉瘤 (非优势供血侧2例) , 2例合并优势供血侧左侧大脑前动脉A1动脉瘤。术前行头颅磁共振平扫检查11例, 5例显示动脉瘤中有腔内血栓, 动脉瘤最大径较脑血管造影测量值明显增大。

1.3 方法

按Yasargil翼点入路[1]或改良翼点入路开颅[2], 一般取A1优势侧, 若双侧无A1无优势供血, 则取非优势半球侧开颅。成形皮瓣、颞肌瓣时尽量避免损伤颞浅动脉主干及面神经额支, 额部骨窗应尽量靠近前颅底, 而颞部骨窗要求不高, 只需能充分磨除蝶骨嵴即可。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜, 锐性解剖分离外侧裂池, 脑压板轻抬额叶底面, 打开颈内动脉池、视交叉池缓慢充分释放脑脊液, 若脑脊液无法充分释放、脑肿胀明显、颅内压高, 则可穿刺侧脑室额角进一步释放脑脊液, 同时予甘露醇脱水、控制性低血压、过度通气等方法降低颅内压, 待脑压下降满意后, 分离颈内动脉寻找同侧A1段并沿其走形分离A1段、对侧A1段、双侧A2段及前交通动脉, 寻找分离动脉瘤颈, 解剖判明动脉瘤颈与周围血管关系后, 予合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈。

2 结果

53例动脉瘤均成功行瘤颈夹闭术, 其中有4例夹闭后瘤颈残留, 予残颈包裹加固。术中动脉瘤未成熟破裂8例, 均经临时阻断载瘤、控制性降压、临时夹闭动脉瘤破口等方法, 出血得到满意控制, 最终成功夹闭瘤颈。术后并发症主要有脑梗死、脑内血肿、脑积水等。手术效果按GOS评定 (出院时) , 恢复良好36例 (67.9) , 中残7例 (13.2%) 重残6例 (11.3%) 死亡4例 (7.5%) 。

3 讨论

3.1 局部显微解剖基础

前交通动脉复合体由大脑前动脉的Al段、A2段, 前交通动脉 (ACo A) 、Heubner回返动脉 (HRA) 和它们的一些分支、穿支组成, 又称大脑前-前交通-回返动脉复合体[3]。脑前动脉Al段变异大, 以左侧粗短、右侧发育不良多见。Al穿通支多发自A1段外侧半, 近端5mm内常无穿支发出。故动脉瘤夹闭术中临时阻断可选择此位置阻断。前交通动脉形态学变异较大, 以单支多见, 可有2支、3支、成窗、网状、拌状、桥状和融合等形态改变。所有前交通动脉均有穿支发出。Heubner回返动脉 (HRA) 出现较恒定, 缺如极少见, 一般为每侧1-3支, 以一支型多见。该动脉起可源于ACo A水平ACA-Al、A2近端、ACA与ACo A结合处或位于ACOA, 以发自A2段近端多见。有时发育不良的A1段与同侧回返动脉容易混淆, 术中需仔细辨认。大多数A2段由同侧的A1段延续而来, 供应同侧大脑额叶, 少数可交叉供应对侧额叶。

3.2 术前影像学评估

前交通动脉瘤显微手术前的影像学评估非常重要, 正确、充分的术前评估有助于手术方式的正确选择、术前的充分准备, 有助于术中危险、困难操作的避免和处理等, 应高度重视。术前根据头颅CT可以推断出出血部位, 动脉瘤可能的破裂方向、有无颅内血肿及量的大小、有无并发脑积水及脑肿胀严重程度等。3D-CTA不仅能够显示动脉瘤的形态与周围相邻空间结构 (颅骨、静脉、动脉等) , 而且能够发现血管壁及瘤颈钙化, 清晰显示动脉瘤处的动脉分叉自瘤体发出的情况, 并可对图像随意切割、变换观察角度、模拟手术入路[4]有利于判断是否适合行显微手术治疗, 并设计最优化手术方案。但目前DSA仍是诊断颅内动脉瘤的金标准, 其可以明确动脉瘤的血供情况, 是左侧优势或右侧优势供血, 还是双侧供血, 能够准确判断动脉瘤的位置、大小、形状、瘤颈宽度、瘤体指向等, 亦可以了解前交通复合体的穿支血管分布、走形, 尤其是Heubner回返动脉的起源、行走特点等。

3.3 手术时机

破裂颅内动脉瘤的手术时机一直存在争议。破裂动脉瘤再次破裂出血及蛛网膜下腔出血后诱发的脑血管痉挛是动脉瘤患者致死、致残主要因素。李京生等[5]报道d坛医院1988年6月至1997年6月在住院期间发生再出血的动脉瘤患者99例, 占同期动脉瘤病人总数的16%。而动脉瘤破裂出血后再次破裂出血多发生在2周内, 尤其在首次破裂出血后2-12h为高发时段, 文献报道[7]破裂动脉瘤再破裂出血后死亡率可达80%, 即刻死亡率达50%。由此可见尽早手术治疗可有效避免动脉瘤再次出血, 挽救病人生命。故有学者主张手术不受出血时间限制, 尽可能早期行手术治疗, 既可以避免动脉瘤再出血, 又可以清除蛛网膜下腔积血、从而减轻脑血管痉挛。但蛛网膜下腔出血后4-10d为脑血管痉挛的高峰期, 此时脑组织水肿、肿胀严重, 颅内压高, 手术难度加大, 术中动脉瘤破裂出血增多, 术后脑血管痉挛容易因为手术对血管的刺激而加重, 使病情恶化。脑血管痉挛一般于10-12d后渐减轻, 持续约2-4周。因此有人主张在出血早期 (出血后3d内) 及延期 (14d后) 手术, 避开脑血管痉挛高峰期。有学者[6]认为对于H unt-H essⅣ~Ⅴ级病人, 在条件许可下行早期手术有一定疗效;对于Ⅳ级病人, 尤其是合并额叶血肿者要积极采取手术治疗, 而对无明显颅内血肿者, 如治疗后临床症状有改善, 仍可采取手术治疗;临床症状改善不明显的Ⅳ级病人以及晚期脑疝的Ⅴ级病人则没有手术意义。秦尚振等[7]主张在出血3 d以内的Ⅳ级患者应积极争取尽早治疗, 3 d以后血管痉挛不严重者仍然积极手术治疗, 而血管痉挛严重者, 先行保守治疗, 待其血管痉挛缓解, 再考虑病因治疗;Ⅴ级动脉瘤患者不宜选择手术。本组病人我们决定手术时间的原则:1、Hunt-Hess分级, I-IV级不影响手术时间, 尽快手术, V级不行手术治疗, 保守治疗待病人分级下降后尽快手术治疗。2、脑血管造影检查, 有明显脑血管痉挛的待血管痉挛高峰期过了再行手术治疗3、伴颅内血肿, 量大于30m L急诊手术开颅夹闭动脉瘤并清除血肿减压;并发急性梗阻性脑积水, 尽快行动脉瘤夹闭及脑室外引流术。

3.4 手术入路选择

翼点入路开颅夹闭前交通动脉瘤普遍为神经外科医师所熟悉掌握, 与其他入路相比较主要有以下优点:1、手术路径最短, 术野良好, 能充分显露前交通动脉复合体及动脉瘤;2、利用手术体位与头位作用, 可使额叶借助重力作用自然下垂与前颅底自然分离, 充分利用额叶底部与前颅底的自然间隙, 减少对额叶脑组织的牵拉损伤, 减少并发症;3、手术操作完全在脑池内完成, 减少对脑组织、颅底血管、视神经等的创伤;4、便于从侧方安放动脉瘤夹;5、可以很好地保护双侧嗅神经。李锦平等[8]认为后上型前交通动脉瘤经翼点入路显微手术不易显露对侧大脑前动脉A2段, 夹闭动脉瘤时易使载瘤动脉狭窄、扭曲, 也容易损伤胼胝体正中动脉。本组15例向前上型前交通动脉瘤患者中6例出现尾状核头部梗死 (如图1) , 其可能原因考虑与前交通动脉分支损伤有关, 也可能与切除额叶直回时损伤回返动脉有关, 今后手术中需特别注意对前交通动脉分支血管及回返动脉妥善保护。另有向后上型前交通动脉瘤患者11例, 有5例患者术侧额叶内侧及术侧尾状核头部脑梗塞, 估计与术中牵拉对脑组织损伤及回返动脉受到损伤有关, 回返动脉主要供应尾状核头部、壳核前1/3、苍白球外侧部尖端和内囊前支。此外, 后上型前交通动脉与下丘脑、胼胝体关系密切, 动脉瘤分离显露困难, 若损伤下丘脑和胼胝体等重要结构可导致严重并发症, 如术后昏迷、高热、电解质乱等, 危及生命。

图1见:A/B图为术前右侧颈内动脉脑血管造影术前后位、侧位二维图像;C/D图为术前右侧颈内动脉脑血管造影术前后位、侧位三维图像, 前交通动脉瘤为囊状动脉瘤, 瘤体指向前上;E图为术后右侧颈内动脉脑血管造影术前后位三维图像, 见动脉瘤完全夹闭, 大脑前动脉无缺失、狭窄等;F/G为术后复查头颅CT片, 见动脉瘤夹安放位置, 见尾状核头呈低密度影等脑梗塞改变。

3.5 术中动脉瘤破裂出血的预防及妥善处理

术中动脉瘤破裂出血可造成严重后果, 可致死、致残, 甚至直接导致手术夹闭失败。如何预防及妥善处理术中动脉瘤破裂出血尤为重要。对此我们体会如下:1、术中保持麻醉平稳, 血压水平降低基础值的20%-30%, 剪开硬脑膜时加深麻醉降低血压至收缩压在80-90mm Hg;2、术中尽量降低颅内压, 避免过度牵拉脑组织;3、坚持显微镜下锐性分离原则;4、夹闭动脉瘤时力求选择合适的动脉瘤夹, 一次夹闭成功, 避免反复夹闭;5、大动脉瘤、瘤颈较大的可予微弱电流精确地电凝瘤颈, 缩小后再夹闭;6、善于运用临时阻断技术, 对于大动脉瘤、动脉瘤血流量较大、动脉瘤张力大、根据术前影像资料判断动脉瘤极易破裂出血等情况下先阻断载瘤动脉近端再分离动脉瘤, 阻断时间一般不超过15-20min, 必要时间断阻断, 松开5min后可再次阻断。

3.6 手术注意事项及技巧

总结本组病人的手术经验:1、开颅时骨窗要足够低, 最好平前颅底水平, 蝶骨嵴予充分咬除, 以视线从蝶骨嵴至颅底无阻挡为满意, 这样有利扩大视野及手术操作空间。2、蝶骨嵴、颞底硬脑膜血运较丰富, 术中常出血多且难止血, 出现予骨蜡止血、电凝止血、悬吊硬脑膜止血均不满意情况将严重影响手术进度, 并有出血流入术野时影响操作。对此我们的经验是:在分离蝶骨嵴处硬脑膜时注意轻柔缓慢分离严格止血, 轻轻分开硬脑膜时可见蝶骨嵴与硬脑膜的穿通血管, 予电凝后间断血管再剥离硬脑膜, 避免直接剥离硬脑膜拉断穿血管, 如此反复交替, 满意暴露蝶骨嵴并咬除之, 骨蜡涂抹蝶骨嵴断面止血, 效果满意;颞底处硬脑膜出血予电凝, 予明胶海绵填塞硬膜外间隙并悬吊硬脑膜也可获得满意效果, 注意不要过度填塞明胶海绵以免硬脑膜分离出血而不易止血。3、充分降低颅内压。通过充分解剖外侧裂池、颈内动脉池等脑池, 耐心释放脑脊液, 可使脑压明显下降, 但对于蛛网膜下腔出血多, 脑池蛛网膜粘连严重, 脑肿胀, 侧裂池间隙显示不清, 术中解剖脑池多较困难, 即使勉强分离也可能因脑脊液引流不畅, 致颅内压下降不满意, 此时不宜强行牵拉脑组织分离动脉瘤, 可采用Panine’s三角穿刺侧脑室额角缓慢释放高压脑脊液充分降低脑压后再分离侧裂池。4、术中对颞叶的牵拉很少, 甚至不需牵拉, 但若需对颞叶牵拉, 应当心拉断回流入蝶顶窦的桥静脉, 必要时可断此静脉, 一般无明显并发症, 此静脉不慎断裂可大量出血, 一般电凝及明胶海绵压迫可止血。5、分离显露大脑前动脉A1段近端是分离寻找显露动脉瘤的首要步骤, 有利于动脉瘤破裂时控制载瘤动脉瘤减少出血, 此段有较多分支血管, 供应尾状核头、丘脑下部的视上区、视束, 视神经等的血流, 应避免损伤, 暴露无分支血管的部分备阻断用。一般来说, A1近端及中1/3段分支血管较少, 可选择此二处之一行临时阻断。沿大脑前动脉可寻找到前交通动脉复合体及动脉瘤, 分离大脑前动脉时应注意尽量避免在动脉内、上方分离, 因为A1段分支血管多从上述方向发出, 大致沿着A1走形分离蛛网膜即可, 不必完全分离A1段全程, 这样有助于保护A1段的众多重要分支血管。选择脑血管造影侧位片像, 以前交通动脉的投影点为原点, 建立直角坐标, 平行水平面为横轴, 垂直水平面为纵轴, 根据瘤体在坐标上的指向可分为四型:前上、前下、后上、后下, 分叶状及梭形为复杂型。A.瘤体指向前, 动脉瘤位于视交叉上方, 大的动脉瘤甚至可达鞍结节, 对侧A1段受瘤体阻挡无法直视, 采用分离同侧A1、Heubner回返动脉找到双侧A2及对侧Heubner回返动脉, 分离额叶底面纵裂池, 逆行分离对侧A2找到对侧A1, 然后可安全分离动脉瘤予夹闭。B.指向上, 动脉瘤位于双侧A2间, 可有粘连, 可部分埋入直回, 阻挡对侧A2及Heubner返动脉的观察, 需要切除部分直回来显露动脉瘤全貌。C.指向后, 遮挡对侧A2起始部, 嵌入直回, 需切除小部分直回组织, 在嗅束、嗅动脉、眶额动脉间切除小于1.5cm的直回皮质, 注意在软脑膜下切除有利于保护回返动脉并减少对动脉瘤牵拉免过早破裂。D.指向下, 是最难处理的类型。动脉瘤位于A1及回返动脉下方, 瘤体指向终板、视交叉, 与下丘脑动脉紧贴, 需要辨认下丘脑动脉等重要分支血管并加以分离保护, 操作难度较大, 反复刺激血管可导致血管痉挛, 手术风险较大, 效果较其他指向类型差。本组有2例此型患者, 术前Hunt-Hess分级均为II级, 术后昏迷不醒, 出现高热, 尿崩等并发症并最后导致死亡。E.复杂指向, 瘤体指向多个方向, 形态复杂, 手术夹闭较困难, 可采用多夹夹闭。术中分离时遇见周围脑组织不同程度的黄染常提示动脉瘤已邻近, 操作应格外小心, 对于伴有颅内血肿的, 需要清除血肿显露动脉瘤时应清除远离动脉瘤的血肿, 只要满足暴露和夹闭动脉瘤就够了, 不求全部清除血肿。6、前交通复合体解剖复杂, 血管多, 变异大, 术中需要仔细辨认、保护。有时对侧A1发育不良, 较纤细, 术中与回返动脉相混淆, 将回返动脉误认为A1, 这提醒我们要充分解剖前交通复合体, 至少能辨认出5对血管:双侧A1、A2, 双侧回返动脉, 双侧眶额动脉及双侧额极动脉。总之, 前交通动脉瘤手术难度较大, 目前已有多种手术入路, 而经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤疗效确切, 术前充分准备及正确评估, 选择正确的手术时机, 术中对颅内压的控制、对动脉瘤破裂出血的正确处理、娴熟的显微手术技术以及熟练掌握局部显微解剖均是手术成功的保证。

摘要：目的:总结经翼点入路显微外科手术夹闭破裂前交通动脉瘤的临床经验。方法:回顾性分析我院2008年7月-2013年7月行经翼点入路显微手术治疗的53例破裂前交通动脉瘤患者的影像学资料、诊疗经过、并发症、预后等。结果:早期手术 (3d内) 10例, 中期手术 (4-14d) 31例, 延期手术 (大于14d) 12例。手术效果按GOS评定 (出院时) , 恢复良好36例 (67.9%) , 中残7例 (13.2%) 重残6例 (11.3%) 死亡4例 (7.5%) 。结论:经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤疗效确切, 术前充分准备及正确评估, 选择正确手术时机, 术中对颅内压控制、对动脉瘤破裂出血正确处理、娴熟的显微手术技术以及熟练掌握局部显微解剖是保证手术成功的关键。

关键词：前交通动脉瘤,显微手术,翼点入路,破裂

参考文献

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扩大翼点入路手术 篇4

关键词：前交通动脉瘤,翼点入路,显微手术

前交通动脉瘤在颅内动脉瘤中约占35%[1],是引起蛛网膜下腔自发出血的常见原因之一。直接进行前交通动脉瘤手术难度系数大、危险性高,疗效不理想,患者病死率、致残率高。为探讨更理想有效的治疗方法,我科2008年4月~2011年10月对37例经脑血管造影确诊为前交通动脉瘤的患者采用经翼点入路、显微镜直视下夹闭手术,获得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

3 7例患者中男1 4例,女2 3例;年龄3 7~7 1岁,平均(48.5±7.2)岁。37例患者中临床表现蛛网膜下腔自发出血33例,出血破入脑室2例,伴额底血肿2例。按Hunt-Hess分级[2]:0级1例,Ⅰ级7例,Ⅱ级14例,Ⅲ级6例,Ⅳ级7例,Ⅴ级2例。其中1次出血28例,≥2次出血9例。

1.2 影像学资料

37例患者均于入院3d内行脑CT检查,并依据Fisher分级[3]为Ⅰ级者1例,为Ⅱ级者15例,为Ⅲ级者16例,为Ⅳ级者5例。所有患者均行脑血管造影检查确诊,并同时行三维数字血管造影[4]检查。37例患者动脉瘤左侧供血23例,右侧供血10例,双侧供血4例;其中多叶动脉瘤8例,宽颈动脉瘤3例;瘤体指向向前者15例,向上者10例,向后者4例,向下者2例,多指向者6例。37例患者动脉瘤最大径<5mm者66例,5~10mm者16例,10~20mm者12例,>20mm者3例。

1.3 手术时间

37例患者在末次瘤体破裂后3d内手术者24例,为早期手术,占64.9%,其中0级1例,Ⅰ级7例,Ⅱ级12例,Ⅲ级4例;于4d~2w内手术者12例,占32.4%,其中Ⅱ级2例,Ⅲ级2例,Ⅳ级7例,Ⅴ级1例;于2w后手术者1例,占2.7%,即Ⅴ级1例。

1.4 手术方法

所有患者均于气管插管全麻下行Yasargil翼点入路显微手术治疗。于显微镜直视下将外侧裂池分离,并沿中动脉M1段钝性分离至其分叉部,并打开视神经交叉池、颈内动脉池以充分释放出脑脊液。如减压不充分,可对同侧侧脑室行穿刺引流减压。沿同侧前动脉A1段继续钝性分离并逐步将同侧A2段、对侧A1、A2段及回返动脉暴露,并最终充分暴露前交通动脉瘤颈部。术中选择适宜动脉瘤夹将其夹闭。对多指向动脉瘤可应用套环夹进行夹闭及塑形。术中尤其要避免牵拉动脉瘤以防其破裂,对破裂的动脉瘤要及时将载瘤动脉阻断并进行动脉瘤夹闭。

1.5 统计学方法

数据均录入Excel文档,采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计数资料用百分数表示。

2 结果

37例患者术中均成功夹闭前交通动脉瘤颈,其中应用单个动脉瘤夹成功夹闭者29例,应用多个动脉瘤夹成功夹闭者8例;其中应用套环夹夹闭者6例。37例患者术中分离动脉瘤时发生动脉瘤破裂者3例,均行载瘤动脉阻断并成功夹闭动脉瘤。

37例患者出院时经GOS[5]评定为恢复良好者31例占83.8%;中度、重度残疾各2例,分别占5.4%;死亡2例,占5.4%。其中恢复良好、中度残疾患者纳入手术成功率计算,37例患者手术成功率为89.2%(33/37),致残率(重度残疾率)及死亡率均为5.4%。幸存的35例患者术后随访8~12个月,其中5例患者术后3个月内出现一定程度脑积水,4例经分流手术治疗,1例随访观察。其余30例患者定期复查脑血管造影检查,无1例动脉瘤复发或破裂出血。

3 讨论

3.1 前交通动脉瘤经翼点入路显微手术的临床疗效

前交通动脉复合体解剖结构相对复杂,血管变异多、分叉多,是极易好发动脉瘤的部位[6],且以前交通动脉与A1或A2段连接部最为多见[7]。该部位的结构复杂增加了直接手术的难度,术中需仔细辨认不同变异血管,如辨认错误或误伤及下丘脑穿动脉[8],则极易引发术后各种严重并发症或直接导致患者死亡。本研究中我们经翼点入路治疗前交通动脉瘤,该入路方式可充分分离各脑池,利用各解剖结构间隙进行操作,从而极大地减少了术中对脑组织的牵拉[9]。

3.2 前交通动脉瘤显微手术时机

目前多数学者认为对一般状况良好的患者,应于前交通动脉瘤破裂后3d内行早期手术,而对3d内无法行手术治疗的患者可于其病情平稳后、2w内再行手术。支持早期手术的学者如张义松、罗祺[10]认为早期清除脑内出血及血肿,可防止动脉瘤破裂后颅内压升高、血管痉挛等继发的一系列脑损害,可极大程度降低致残率、病死率,并缩短患者住院天数、减少住院花费。但也有少部分学者认为早期手术时患者脑组织处于肿胀状态,术中动脉瘤显露不充分,手术难度相对较大,术中更易引发动脉瘤破裂而增加患者致残、病死风险。在本研究中我们的经验是,对Hunt-Hess分级为0级、Ⅰ级者早期或晚期手术均可;而Ⅱ级、Ⅲ级患者要尽早手术,如3d以后患者仍有头痛、烦躁等症状,可延期至2w内并根据其脑血管影像学结果尽可能早期手术。对Ⅳ级患者要待其病情相对稳定、且分级下降后再尽早手术。由于本研究中Ⅴ级患者较少,仅2例,且术后均死亡(死亡率100%),其手术时机的选择还待进一步总结,并根据患者各方面状况酌情考虑。

3.3 术中操作要点

在经翼点入路时,选择适宜的骨窗是术中操作的最基本要点。骨窗过大,没有必要;骨窗过小,则要求术者技术水平高,且一旦术中发生意外,将加大处理难度。本研究中骨窗大小均在(6cm×8cm)左右,并用磨钻对蝶骨嵴进行处理以平颅底、形成锥形间隙,利用术中显露。其次,要充分钝性解剖外侧裂池及各脑池,以缓慢将脑脊液释放出并避免触及动脉瘤瘤顶以预防动脉瘤破裂。本研究有3例患者术中出现了动脉瘤破裂意外,均行载瘤动脉阻断后成功夹闭动脉瘤。

综上所述,经翼点入路显微手术术中视野开阔、前循环解剖充分,更利于探查、夹闭前交通动脉瘤。同时该入路术中对脑组织的牵拉损伤较少,对动脉瘤周围血管显露充分,更利于术中载瘤动脉阻断。只要临床医师显微操作技术娴熟,经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤可获得良好疗效。

参考文献

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扩大翼点入路手术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年3月-2015年6月笔者所在医院收治的应用显微镜下开颅治疗前循环动脉瘤患者48例的临床资料。其中男27例, 女21例, 年龄42~65岁, 平均56.8岁。均以蛛网膜下腔出血或伴颅底血肿发病, 其中第一次出血42例, 第二次出血6例。Hunt-Hess分级:Ⅰ级11例, Ⅱ级18例, Ⅲ级13例, Ⅳ级4例, Ⅴ级2例。

1.2 影像学检查

急诊CT均显示有蛛网膜下腔出血, 术前32例行CTA检查, 16例行DSA检查, 证实均存在动脉瘤, 前交通动脉瘤19例, 后交通动脉瘤12例, 大脑中动脉瘤8, 颈内动脉瘤7例, 眼段动脉瘤2例。动脉瘤直径<10 mm 10例, 动脉瘤直径10~15 mm21例, 动脉瘤直径10~25 mm 13例, 动脉瘤直径>25 mm 4例。

1.3 手术方法

所有患者均采用翼点入路手术, 术中充分解剖外侧裂、颈动脉池、视交叉池, 释放脑脊液, 使脑压充分降低。开颅过程中要尽量咬除蝶骨脊, 以便扩大操作空间。分离侧裂池, 鞍上池及颈动脉池要锐性分离, 充分释放脑脊液, 降低脑组织张力, 如果脑组织压力高, 分离外侧裂困难时, 可先行侧脑室穿刺引流, 放出脑脊液, 脑压下降后再分离外侧裂。术中由于动脉瘤破裂出血, 因此粘连比较严重, 故分离困难, 术中易出血, 尤其是前交通动脉瘤, 因此可先临时阻断载瘤动脉近端, 分离瘤颈, 夹闭动脉瘤, 如果遇到动脉瘤破裂时, 可阻断近端供血血管, 颈内动脉阻断25 min、大脑中动脉和大脑前动脉阻断15 min是较为安全的时限。临时夹闭动脉瘤, 阻断远端载瘤动脉, 控制出血后, 用永久性阻断调整夹闭的动脉瘤, 夹闭动脉瘤后用罂粟碱棉片浸泡手术区域血管数分钟, 手术中应用罂粟碱棉片湿敷显露的动脉壁, 可以减少脑血管痉挛的发生或迅速缓解脑血管痉挛, 术后彻底清理术野, 生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔积血, 缓解脑血管痉挛。

2 结果

大面积脑梗死3例, 基底节小面积梗死1例, 单肢瘫2例, 动眼神经麻痹1例, 死亡2例, 术后随诊2~12个月, 术后恢复良好39例, 轻残6例, 重残2例, 死亡2例。本组近期疗效良好率81.25% (39/48) , 病死率4.16% (2/48) 。

3 讨论

3.1 手术时机

本组在末次动脉瘤破裂后:3 d内 (早期) 30例, 4~14 d (中期) 13例, 14 d后 (晚期) 5例。其中3 d内:Ⅰ级11例, Ⅱ级12例, Ⅲ级8例, Ⅳ级1例;4~14 d:Ⅱ级6例, Ⅲ级5例, Ⅳ级2例, Ⅴ级1例;14 d后:Ⅳ级2例, Ⅴ级1例。

前循环动脉瘤夹闭术已有较长的历史, 随着麻醉、手术器材的改进和显微外科技术的提高, 以及对疾病认识的发展, 手术效果有显著的提高, 致残率和死亡率已大为降低[3,4]。动脉瘤破裂后再出血、脑血管痉挛是除首次动脉瘤出血外主要的致死、致残因素, 继发性或迟发性脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后最为严重的并发症, 迟发性脑血管痉挛一般在出血后3 d开始, 第6~8天达到高峰, 脑血管痉挛与脑池内积血多少密切相关, 早期手术可防止动脉瘤再出血, 并且术后可进行更积极的抗脑血管痉挛。因此, 许多学者主张早期手术, 早期手术夹闭动脉瘤、清除脑池内积血, 不仅仅可防止再出血, 而且还可以预防和减轻脑血管痉挛[5,6]。

颅内动脉瘤的手术时机一直存在争议。目前多数学者主张早期手术, 其理由是动脉瘤再破裂出血和脑血管痉挛是颅内动脉瘤的两个主要的致残和死亡因素。早期手术的目的是夹闭动脉瘤, 预防再出血, 其次是清除破裂脑动脉瘤周围的积血, 减轻血液分解成分的毒性作用, 降低脑血管痉挛、脑积水的发生。目前多数学者认为延期手术并不能降低总体手术死亡率[7,8]。颅内动脉瘤的手术时机对预后存在影响的观念已达成共识, 但如何选择最佳手术时机存在争议。由于缺乏询证医学证据, 大多基于神经外科医生的个人经验来选择。笔者认为破裂动脉瘤随时可能再次破裂危及患者生命, 不应该因担心术中动脉瘤破裂及手术困难而否定早期手术的优越性。尤其需要指出的是, 决定手术效果的并不是动脉瘤术中是否破裂, 而是在于术者术中处理动脉瘤术中破裂的信心、经验及技巧。笔者认为早期手术的好处: (1) 由于出血时间短, 动脉瘤与周围尚未形成粘连, 容易显露和分离; (2) 清除、引流脑池内积血, 可降低血液分解成分的毒性作用, 降低脑血管痉挛发生率。延期手术并不能降低总体手术死亡率, 笔者认为: (1) Hunt-HessⅠ~Ⅲ级的患者应尽早争取手术, 但任何时期均可以手术, 降低出血和再出血发生率, 抢救患者的生命。 (2) 对Hunt-HessⅣ级患者生命体征平稳后也应积极早期手术, 生命体征不平稳者, 应待其病情好转至Ⅰ~Ⅲ级后晚期手术。 (3) 对Hunt-HessⅤ级患者不提倡早期手术, 但晚期手术虽然可使患者死亡率降低, 但明显增加严重残废率。

3.2 术中动脉瘤破裂出血的处理

动脉瘤术中可能破裂出血, 其发生率为3%~40%, 本组发生3例, 占25%。术中动脉瘤破裂的危害往往不是出血量, 而是出血导致术野不清和盲目操作, 从而损伤脑组织和脑血管, 能否预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键。有学者认为, 术中动脉瘤破裂主要与动脉瘤的形态、术前动脉瘤出血次数、手术时机及术者技巧等因素有关。

动脉瘤术中破裂是最凶险的并发症, 是最棘手最难处理的问题, 因为动脉瘤壁很薄, 由于吸引器的吸引作用有可能造成动脉瘤破裂, 因此, 术中脑池的解剖与脑脊液的释放是手术成功的关键, 要缓慢释放脑脊液, 待脑组织完全回缩后再牵拉脑叶、分离、显露, 可减少过分牵拉造成的不必要损伤, 同进可降低动脉瘤完全暴露有破裂的概率。术中在显微镜下分离动脉瘤时先显露远近端的载瘤动脉, 有利于一旦破裂出血可临时阻断, 避免术中视野不清, 盲目操作造成负损伤。本组2例分离时致出血, 给予临时阻断, 夹闭动脉瘤。术中如果出现动脉瘤破裂出血, (1) 要保持镇静; (2) 临时阻断载瘤供血动脉; (3) 控制性降压, 将血压控制在70~100 mm Hg; (4) 两个吸引器吸除术区积血, 绝对不能盲目吸引动脉瘤, 这样可能将破口越吸越大, 出血更加凶猛, 绝对不能盲目夹闭动脉瘤, 以免造成脑组织和血管负损伤; (5) 临时阻断供血动脉, 分离瘤颈前先显露远近端两侧载瘤动脉是预防动脉瘤术中破裂出血的重要手段; (6) 锐性分离瘤颈周围的粘连, 选用合适的动脉瘤夹, 避免在夹闭合重复调整瘤夹的位置, 必要时再增加一个瘤夹夹闭, 是预防动脉瘤术中出血的关键。

3.3 预防脑血管痉挛的处理

脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血后的常见危重并发症之一, 为颅内动脉瘤破裂后主要的致残、致死重要因素。因动脉瘤破裂而流入蛛网膜下腔的血液, 凝固后形成血块, 附着在脑皮面和血管周围, 2~3 d后溶血, 红细胞破坏, 释放出过氧化脂质是血管痉挛的主要原因, 脑血管痉挛, 管腔狭窄, 血流量下降, 脑供血不足, 导致脑梗塞, 脑血管痉挛如果在颈内动脉或大脑中动脉近端发生, 就会造成广泛的脑缺血, 脑水肿, 颅内压增高, 最终造成死亡。患者一旦并发脑血管痉挛, 其临床后果难以预料。因此, 目前国内外对其治疗重点是早期预防脑血管痉挛的发生, 笔者认为: (1) 早期手术, 清除脑皮面或脑血管周围或脑室脑池内的积血, 最好是发病后3 d内手术, 此时血块未溶解。若不能早期手术者, 应该应用药物续输注0.12%罂粟碱稀释液, 滴速2 ml/h, 并且行腰椎穿刺或腰大池置管释放血性脑脊液, 避免或减轻脑血管痉挛的发生。 (2) 术中采用罂粟碱溶液冲洗术区, 术中尽量避免过度牵拉脑组织, 造成血管损伤。 (3) 术后应用尼莫地平持续泵入, 1 mg/h维持7 d左右。 (4) 适度的三高治疗:早期充分补液量, 应用晶体液体、低分子右旋糖酐、血浆等增加血容量, 稀释血液, 血压控制在比基础血压高15%左右, 以增加脑灌注。 (5) 术后多次做腰穿或做腰大池引流血性脑脊液, 直至脑脊液转清或症状改善。

总之, 笔者认为对于破裂出血的颅内前循环动脉瘤应采取早期手术治疗, 术前做好充分的手术预案, 掌握好熟练的显微操作技巧, 经翼点入路显微手术治疗前循环颅内动脉瘤是一种安全、微创、有效的治疗方法。

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扩大翼点入路手术 篇6

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例中, 男8例, 女4例, 年龄27～67岁, 平均42.9, 术前Hunt and hess分级Ⅰ级2例、Ⅱ级5例、Ⅲ级3例、Ⅳ级2例, 无Ⅴ级病例, 自发出血11例。

1.2影像学检查

CT证实合并出血, 出血多积于鞍上池及纵裂内, 均行DSA检查, 动脉瘤多位于增粗侧A1段与前交通动脉交界处, 共12例, 其中3例在发育不良侧颈动脉造影不显影, 瘤体指向上者3例, 下者3例, 前者4例, 向后者1例, 复杂指向1例, 瘤体测量5～10mm 2例, 10～15mm9例, 15mm以上1例。

1.3手术方法

均采用Yasagr的翼点入路[1], 优势血流侧开颅, 右侧开颅8例, 左侧开颅4例, 镜下打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池, 释放脑脊液, 颅压下降后, 解剖出颈内动脉分叉部, A1段的显露是前交通动脉瘤夹闭的首要步骤, 沿A1段分离至前交通动脉区, 动脉瘤不同指向, 暴露方法不同, 动脉瘤指向前、向下及前下者, 抬起额叶多可暴露充分, 瘤顶指向上方和后方者, 对策A2往往隐藏在动脉瘤的深面, 需切除部分直回或打开基底纵裂池, 夹闭动脉瘤前尽可能识别双侧A1、A2及回反动脉, 瘤体较大者, 单夹困难可使用多夹, 必要时牺牲前交通动脉。夹闭成功后, 瘤夹周围明胶海棉保护, 术区使用3%罂粟碱20mL缓解血管痉挛。

1.4结果

术后无死亡病例, 中残2例, 均为术前Hunt and hessⅣ级病例, 遗留精神症状1例, 恢复良好9例。

1.5讨论

前交通动脉长约2.5～3mm, 管径约2～3.4mm, 发出3～10条穿支动脉[2], 是颅内动脉瘤常见好发部位之一。前交通动脉瘤 (AcoAA) 与大脑前动脉水平段血管的发育关系密切, 可有5种不同指向, 12.8%指向前方, 22.7%指向上方, 34.4%指向后方, 14.1%指向下方, 16%为复杂指向[3]。翼点入路是手术夹闭前交通动脉瘤的最常见手术入路, Yasagr[1]认为除下列情况外均应采用右侧入路:左侧额叶脑内血肿, 合并左侧大脑中动脉或颈内动脉动脉瘤, 起自左前交通动脉角的巨大血栓性动脉瘤, 也有学者主张从A1段优势的一侧入路, 本组病例均采用A1优势血流侧入路。手术应利用脑的自然沟、裂, 减轻脑损伤, 不同指向的动脉瘤, 动脉瘤周围脑池的解剖顺序不同, 李美华等认为前指向和前下指向的动脉瘤脑池的解剖顺序为术侧侧裂池-颈内动脉池-术侧视神经-额底基底纵裂池-终板池-AcoA复合体-视交叉池, 而向上指向、向后指向、后下指向的动脉瘤脑池解剖顺序为术侧侧裂池-颈内动脉池-视交叉池-终板池-额底基底纵裂池-AcoA复合体[4], 我们亦遵循这一原则, 因而术前应仔细阅读DSA, 判断A1优势血流侧及动脉瘤指向, 手术操作轻柔。直回损伤后可造成近期记忆功能障碍[5], 因而, 如非必要, 应予以保留。脑血管痉挛是导致致死率和致残率的重要因素之一, 痉挛轻者早期手术, 痉挛重者治疗后再手术[6、7], 术前、术中、术后使用防治脑血管痉挛药物在治疗中较重要。

总之, 我们认为翼点入路能满意显露前交通动脉瘤, 脑损伤小, 并发症少, 可以取得较好的治疗效果。

摘要：目的探讨经翼点入路夹闭前交通动脉瘤的方法和结果。方法回顾分析我院2004年4月至2007年5月间经翼点入路夹闭前交通动脉瘤12例的临床资料, 介绍翼点入路。结果12例前交通动脉瘤患者经翼点入路均成功夹闭, 良好8例, 中残2例, 1例遗留精神症状, 无死亡病例。结论前交通动脉瘤变异、畸形较多, 穿支多, 动脉瘤方向多变, 翼点入路可满意暴露动脉瘤, 脑损伤小, 并发症少。

关键词：翼点入路,显微外科,前交通动脉瘤

参考文献

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[4]李美华, 徐庚生, 洪涛, 等.前交通动脉瘤的显微外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9 (8) :367～368.

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[6]许侃, 王长坤, 罗祺, 等.颅内前交通动脉瘤的手术治疗 (附49例报告) [J].吉林医学, 2001, 22 (3) :158～159.

扩大翼点入路手术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2006-01～2009-03在哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科和佳木斯大学附属第一医院神经外科收治的临床诊断为垂体腺瘤患者, 共60例, 男23例, 女37例, 年龄14～65岁, 平均42.88岁, 其中20岁以下4例, 21～30岁8例, 31～40岁23例, 41～50岁17例, 51～60岁7例, 61岁以上1例。病程1天～17年, 平均29月。见表1。

1.2 分组

按手术方式分为A组:经蝶入路组30例, B组:经翼点入路组30例。经蝶入路组与经翼点入路组垂体腺瘤患者在年龄、体重、体质指数、肿瘤大小比较, 两组间无差异 (P>0.05) 。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料采用成组设计两样本t检验。

2 方法

2.1 经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术

麻醉成功后, 患者取仰卧位, 头后仰20°, 面部贴护皮膜, 常规消毒面部, 铺无菌单, 放置手术显微镜。镜下依次消毒双侧鼻腔, 填塞鼻后孔。沿右侧鼻腔放置窥器达蝶窦腹侧壁, 在鼻中隔根部前方0.5cm处折断鼻中隔, 切开鼻中隔粘膜, 翻向外侧。蝶窦腹侧壁开窗1.5cm×1.8cm, 切除蝶窦粘膜, 显露鞍底。鞍底骨质变薄, 鞍底开窗1.5cm×1.2cm, 鞍底硬膜完整。“×”形切开鞍底硬膜, 见到肿瘤组织, 肿瘤呈灰白色, 质地硬韧, 血运中等, 予以分块切除。肿瘤大部分切除, 鞍膈下方及双侧海绵窦壁有少许肿瘤残留。切除肿瘤后未见鞍膈下陷, 也无脑脊液流出。瘤腔彻底止血, 用明胶海绵、EC耳脑胶封闭蝶窦。复位鼻中隔粘膜, 双侧鼻腔各填塞凡士林纱条一根, 术毕。

2.2 经翼点入路

以Mayfield头架固定头部, 按扩大翼点入路。根据瘤体大小和侵袭生长的方向决定皮瓣。游离头皮与浅筋膜, 注意在深浅筋膜的脂肪间分离, 保护好面神经额支, 显露额骨颧突以及围冠切右绕翼点的额、颞骨钻孔, 形成游离骨瓣。磨平蝶骨嵴和咬除蝶骨鳞部, 扩大骨窗, 弧形切开硬膜并悬吊。沿额叶底部靠近侧裂池解剖脑池。通常先行囊内切除, 使侵袭生长的肿瘤逐渐塌陷, 再分离肿瘤囊壁并切除。

2.3 经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术术后处理

术后24～48h拔除油纱条。应用抗生素, 预防创口感染及颅内感染;适当使用激素, 预防垂体功能低下;记录24h出入量, 及时纠正水电解质紊乱及防止尿崩症。

2.4 经翼点入路垂体腺瘤切除术术后处理

术后给予吸氧、生命指征监测, 注意观察生命指征变化;应用抗生素, 预防创口感染及颅内感染。应用止血药, 防止颅内出血;适当使用激素, 预防垂体功能低下;记录24h出入量, 及时纠正水电解质紊乱及防止尿崩症;定时更换无菌敷料, 7～14d拆线。

3 结果

对比采用经鼻蝶入路显微手术切除 (A组) 和采用开颅经翼点入路切除 (B组) , 发现两组在手术时间、术中出血、术后住院时间、全切除、术后并发症、激素改变率、术后随访情况比较, A组明显好于B组, 两组间有显著性差异 (P<0.05) 。见表1。两组术后并症见表2。

4 讨论

本研究分别经采用经鼻蝶入路显微手术切除与开颅经翼点入路切除进行比较分析。 (1) 手术时间比较:A组 (经单鼻孔蝶窦入路) 较B组 (经翼点入路) 手术时间短。A组采用经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术, 手术时间为1.4±0.01。B组采用经翼点入路垂体腺瘤切除术, 手术时间为5.0±0.22。两种手术入路均选择全麻, 所以两种手术麻醉诱导时间相同。翼点到垂体柄末端距离平均约为59.24mm, 采用翼点入路时, 要求游离头皮与浅筋膜, 注意在深浅筋膜的脂肪间分离, 保护好面神经额支, 显露额骨颧突以及围冠切右绕翼点的额、颞骨钻孔, 形成游离骨瓣。咬除或磨除蝶骨嵴应达到与前颅凹底平齐的程度, 扩大骨窗, 以免术中阻挡视野, 并应特别注意脑膜中动脉及眶脑膜动脉的处理, 防止术后并发硬膜外血肿。弧形切开硬膜并悬吊, 沿额叶底部靠近侧裂池解剖脑池。通常先行囊内切除, 使侵袭生长的肿瘤逐渐塌陷, 再分离肿瘤囊壁并切除。切除肿瘤后止血, 关颅等。而经单鼻孔蝶窦入路在显微镜下沿右侧鼻腔放置窥器达蝶窦腹侧壁, 在鼻中隔根部前方0.5cm处折断鼻中隔, 切开鼻中隔粘膜, 翻向外侧。蝶窦腹侧壁开窗1.5cm×1.8cm, 切除蝶窦粘膜, 显露鞍底。鞍底骨质变薄, 鞍底开窗1.5cm×1.2cm, 鞍底硬膜完整。“×”形切开鞍底硬膜, 见到肿瘤组织, 肿瘤呈灰白色, 质地硬韧, 血运中等, 予以分块切除。肿瘤大部分切除, 鞍膈下方及双侧海绵窦壁有少许肿瘤残留。切除肿瘤后未见鞍膈下陷, 也无脑脊液流出。瘤腔彻底止血, 用明胶海绵、EC耳脑胶封闭蝶窦。复位鼻中隔粘膜, 双侧鼻腔各填塞凡士林纱条一根, 不用缝合。所以手术时间较经翼点入路大为减少。 (2) 出血量的比较:A组出血量明显少于B组 (P<0.01) 。B组 (经翼点组) 需要切开皮肤, 切口约10cm, 在切开皮肤和分离皮下组织时, 通常会损伤皮下小动静脉, 出血量约50mL, 如果损伤颞浅动脉出血量加大。打开骨瓣以及硬脑膜动脉损伤都可能造成约200mL损失;而A组 (经单鼻孔蝶窦入路) 几乎很少出血, 在打开蝶窦的前后壁时, 由于骨窗小, 一般凿开鞍底约1.5cm×1.5cm, 损伤小, 出血量少。 (3) 切除程度的比较:A组全切率达100%, 而B组全切率达67%。A组是通过鼻镜, 在显微镜下直视, 视野清晰, 即使向鞍上及鞍旁侵袭的肿瘤也能在直视下切除;而B组通过翼点入路, 位置深, 视野窄, 盲区多, 有些鞍下以及侵及蝶窦的肿瘤无法切除, 如果强行切除必然导致诸如垂体柄损伤而引起尿崩等严重并发症, 后果不堪设想。这就是A组比B组切除率高的主要原因。综上所述, 经鼻蝶窦显微切除的垂体腺瘤具有以下优点:肿瘤切除的彻底性及内分泌功能治愈缓解率高, 视力视野治愈改善率不低于经颅手术, 并发症低, 反应轻, 恢复快, 避免开颅手术时对鞍上重要脑组织、神经和血管组织的损伤。总之, 随着神经影像技术的发展, 对垂体腺瘤的诊断水平逐渐提高。手术入路的选择和显微外科手术的技巧, 是提高垂体腺瘤治疗水平的关键。

参考文献

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