后外侧小切口入路（通用7篇）
后外侧小切口入路 篇1
临床上治疗肩治疗肩胛盂骨折的方式为进行外科手术[1],其治疗效果良好,但是常规的手术切口较大,术后并发症的发生率高,且影响到患者的术后恢复,研究选择2010年1月-2015年1月我院治疗的10例肩胛盂骨折患者为研究对象,分析后外侧小切口入路在治疗肩胛盂骨折方面的临床治疗效果.现报道如下
1 资料和方法
1.1 一般资料
10例患者的平均年龄为41.3岁(年龄范围22-57岁),其中男6例,女4例;骨伤原因:车祸伤7例,高处坠落伤3例;合并症:合并肋骨骨折4例,颅脑外伤3例,气胸2例,肩关节脱位1例。
1.2 方法
手术前给予所选患者均进行X线片和CT检查以明确患者的骨折移位程度和移位部位,综合患者的具体病情进行基础治疗(常规监测生命体征指标,止血等对症治疗),在此基础上给予本组患者均进行后外侧小切口入路手术治疗[2],手术治疗的具体的操作如下所述:第一,患者呈侧卧位,手术切口为直行小切口,切口的起始部位为患者的肩峰下缘,切开方向为沿着患者的肩胛颈和肩胛骨外侧,要求充分显露和分离患者的冈下肌和小圆肌;第二,待充分显露所选患者的肩关节后,进行患者的骨折端显露处理.此时需要根据患者的具体情况决定是否采用关节囊切开处理以起到充分显露骨折端的目的;第三,本组患者的固定治疗方式选择为重建钢板固定和拉力螺钉固定或者2种方式的联合使用,具体的固定方式需要根据患者的骨伤情况而定;第四,治疗过程中需要避免造成患者的腋神经损伤(避免伤及四边孔结构),同时保持患者的肌肉组织完整,以维护血管神经的正常工作;第五,在牢固固定后,告知患者进行肩关节功能锻炼,锻炼的内容主要为肩关节的外展活动和钟摆样运动,遵循被动到主动的原则,3周后进行肩关节上举活动。
1.3 观察指标
观察本组患者的手术治疗时机,手术成功率,手术切口愈合情况,另一方面,采用随访的方式观察分析本组患者的治疗效果。
1.4 评定指标
本组患者的治疗效果依据Rowe疗效[3]评定标准,将患者的治疗效果分为优,良,可,差四个等级,治疗的优良率即为疗效达到优者和良者所占的比率
1.5 统计学方法
对上述肩胛盂骨折患者各项记录数据进行分类和汇总处理,采取统计学软件SPSS19.0对进行分析和处理,计数资料采取率(%)表示,计量资料采取平均值±标准差(x±s)表示。
2 结果
本组患者于伤后7 d内进行手术者3例,伤后3周内进行手术者5例,伤后3周之后进行手术者2例.患者的手术均获得成功,手术成功率为100%,手术切口愈合情况均为1级甲等,经过随访(随访时间平均为18个月(时间范围为6个月到3年不等)),本组患者治疗效果达到优者7例,达到良标准者2例,达到可标准者1例,治疗的优良率为90%。
3 讨论
如前文所述,肩胛盂骨折发生率较低,由于导致骨伤的原因多为交通意外或者暴力因素,导致肩胛盂折患者常常会合并出现其他类型的合并症,本组患者中合并出现颅脑外伤者3例,合并出现气胸者2例.合并出现肩关节脱位者1例,这些合并症会为肩胛盂骨折患者的临床治疗增加不同程度的难度,临床上治疗肩胛盂骨折患者的方法为外科手术,研究采用后外侧小切口入路进行本组10例肩胛盂骨折患者的临床治疗,其具体治疗重点和优势分析如下所述。
3.1 后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的重点内容
后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的重点内容即为后外小切口的选择[4]由于肩胛盂骨折患者往往存在其他骨伤伤症状,因此在进行肩胛盂骨折治疗处理时,需要同时进行其他所处骨折的处理,常规切口为“7”字型[5]切口进行手术(起始部位为患者的肩峰下缘,通过将患者的三角肌,冈下肌,小圆肌和大圆肌切断并向外侧翻起处理,以充分显露患者的肩胛骨,到肩肿盂部位),常规切口对患者造成的创伤较大,术后的并发症发生率较高,并且存在再次手术的威胁,基于本组患者的肩胛骨折移位程度较低等特点,研究采用后外侧小切口进行所选患者的手术治疗,手术切口为直行小切口,起始部位为肩峰下缘,切开方向为患者的肩胛颈和肩胛骨外侧,充分分离和显露小圆肌和冈下肌之后,根据患者的具体情况决定是否采用切开关节囊处理以充分显露骨折端。
3.2 后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的优势
根据资料[6],人体冈下肌的结构形状,呈三角形.冈下肌的上外侧部被三角肌的后亚部肌纤维覆盖,但是冈下肌与覆盖肌肉之前并不存在任何的神经跨越.冈下肌的支配神经为肩胛上神经,伴行有动脉和静脉;另一方面,人体的小圆肌与处于冈下肌的下方[7],圆肌的下缘参与形成四边孔结构,四边孔内存在有血管和腋神经通过,人体的小圆肌支配神经为腋神经,后外侧小切口入路的手术切口要求充分显露和分离小圆肌和冈下肌,从这两者之间解剖进入不会对缓和的重要组织造成损伤,同时具有操作简单.易显露骨折部位,创伤小的显著优势
根据研究结果,本组肩胛盂骨折患者的手术成功率为100%,手术切口愈合情况均为1级甲等,治疗后达到优者7例,达到良标准者2例,达到可标准者1例,治疗的优良率为90%,结果表明了后外侧小切口入路的可行性和有效性。综上所述,采用后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的术效果良好,成功率高术后恢复效果好,同时能够显著的提高患者的治疗预后效果,具有临床推广的应用价值。
摘要：目的 研究分析后外侧小切口入路在治疗肩胛盂骨折方面的临床疗效。方法 选择10例肩胛盂骨折患者.给予后外侧小切口入路手术进行治疗.随访观察本组患者的手术成功率.切口恢复情况以及治疗效果等。结果 本组患者的手术成功率为100%,手术切口均一期甲级愈合,患者的Rowe评分:优7例.良2例,可1例,优良率为90%。结论 采用后外侧小切口入路治疗肩胛盂骨折的手术效果良好,成功率高.术后恢复效果好.同时能够显著的提高患者的治疗预后效果,具有临床推广的应用价值。
关键词：后外侧小切口入路,肩胛盂骨折,临床效果
参考文献
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后外侧小切口开胸90例 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年4月～2010年5月经胸外侧小斜切口完成胸部手术90例, 其中男52例, 女38例;年龄2岁～79岁, 平均40.5岁。病例分布情况见表1。
1.2 方法
切口的选择和操作:病人取侧卧位, 上肢外展曲肘绷带固定于头架, 根据病变部位选择进胸肋间, 于腋前线与腋后线间做斜行切口长10～13cm, 将胸大肌和背阔肌分别牵向前后方。直视下完成全部胸腔内操作。手术方式分类情况见表2.
2 结果
全组90例均在胸后外侧小斜切口下完成手术, 显露满意, 无手术死亡。手术时间60～180min, 平均118min。术中失血100～300ml, 平均200ml。术后胸腔引流150～600ml, 平均375ml。术后12天内发生切口感染5例, 肺部感染7例, 经换药及抗炎治疗后均痊愈。术后随访1个月～2年, 全组病例无患侧肩臂的运动、感觉功能障碍。
3 讨论
后外侧小切口入路 篇3
1 对象与方法
1.1 对象
选取2010年12月—2013年12月我院收治的156例需行肺癌根治术治疗的肺癌患者为研究对象,按照入院顺序随机分为观察组和对照组,每组各78 例。观察组男性40 例,女性38 例,年龄24~75 岁,平均年龄(54.8±12.7)岁;对照组男性37 例,女性41 例, 年龄22~73 岁,平均年龄(53.2±13.1)岁。两组患者年龄、性别及肿瘤分期比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有入选患者均采用双腔气管静脉复合麻醉方式进行全身麻醉。指导患者取侧卧位,将腋下垫高,并将患侧上肢向上悬吊在麻醉架上。观察组患者行腋下小切口肺癌根除术,具体方法如下:首先从乳腺下褶到腋下背阔肌下缘斜向切开大约8~13 cm的切口,同时将背阔肌缘向后方牵拉,然后根据CT确定的病变位置,从腋下适当的肋间切入,切开皮肤和组织后分开肌肉,切开肋间肌进胸,暴露手术视野。如果视野暴露不利于手术时,可剪断上缘的肋骨后端,再使用开胸器交叉撑开4 cm左右,直到手术视野便于手术操作。胸内手术使用手术器械操作,用切割缝合器切割血管、支气管和肺部,采用丝线进行血管结扎,病变切除后清扫淋巴结,术毕,关胸。
对照组患者采用标准后外侧切口肺癌根除术,具体方法如下:切口自腋前线切入,长约25 cm左右,切断肌群,包括前背阔肌、前踞肌等,直到肋骨完全暴露,然后将胸壁骨膜和肩胛下肌钝性游离,并按照手术前制定的方案从肋间隙进胸。肋间隙的选择主要根据患者病灶部位决定,一般选择上叶经第5肋间,下叶经第6肋间。暴露手术视野后,用自动拉钩拉开肋骨即可在胸腔内行根除术,术毕清扫肺门纵隔淋巴结,关胸。
1.3 观察指标
观察记录两组患者手术过程的一般指标,如切口长度、术中出血量、开胸时间、关胸时间和整个手术时间。在术后住院期间,记录两组患者住院时间和并发症的发生情况,包括肺感染、肺不张、心律失常、切口感染以及肩部关节活动障碍等。术后采用视觉模拟评分法(visual ana⁃log scal,VAS)评价两组患者的疼痛强度,在患者出院1 年后随访患者的预后情况。
1.4 统计学方法
所有资料采用SPSS 20.0软件进行统计分析,计量资料以均值±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料以相对数表示,组间有效率比较采用卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术过程一般指标比较
两组患者手术切口长度不同,观察组患者切口长度明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术中出血量显著少于对照组,手术时间、开胸时间和关胸时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 两组患者术后VAS评分、住院时间和并发症发生情况比较
观察组患者术后VAS评分低于对照组,住院时间明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组术后并发症发生率为9.0%,其中肺感染2 例,肺不张2 例,心律失常1例,切口感染1例,肩部关节活动障碍1例;对照组术后并发症发生率为19.2%,其中肺感染4 例,肺不张3例,心律失常2 例,切口感染4 例,肩部关节活动障碍2例。观察组患者术后并发症发生率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 两组患者远期预后比较
两组患者肺癌根除术后1年随访结果显示,观察组患者复发18 例,转移11 例,死亡5 例,略低于对照组19 例、9例和7例,但差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
例(%)
3 讨论
肺癌是我国首位高发的恶性肿瘤,其中原发性肺癌患者中超过80%为非小细胞癌[3]。《2012 年中国肿瘤登记年报》[4]显示,肺癌发病位居恶性肿瘤的第1 位,其中在男性恶性肿瘤中居首位,在女性恶性肿瘤中居第3位。关于肺癌发病机制目前尚不明确,但大量研究表明,吸烟是导致肺癌死亡率增加的首要因素,由于烟雾中含有尼古丁以及少量放射性元素鈈以及苯并芘等致癌物质,因此,吸烟人员发生癌变的危险性是不吸烟人群的4~10倍。另外,环境因素、饮食不规律和电离辐射也是造成肺癌高发的一项重要因素。还有学者认为[5],遗传和基因突变是致病的主要因素,其中表皮生长因子受体EGLC基因突变、K-RAS基因突变以及血清炎症因子是导致癌变的关键因素。
由于癌症早期缺乏明显的症状以及筛检技术不普及,患者在确诊时往往癌症已经发展到中晚期,此时已经错过了最佳的治疗时期。晚期肺癌的治疗首选手术治疗,行手术治疗的患者5 年生存率明显高于采用其他治疗方式的患者。传统标准后外侧切口肺癌根除术已发展50多年,因其安全可靠、术后疗效显著、适用广和技术成熟等优点,在胸外科手术中已经成为肺叶切除术标准的切口[6]。但该术式也存在许多不足[7,8],如手术切口长,从而增加了手术开胸和关胸时间,术中还需要切断许多肌肉组织,容易造成上肢活动障碍等并发症的发生,而且大龄患者还易因失血过多而增加手术的风险。而腋下小切口肺癌根除术的手术切口只有10 cm左右,仅为标准后外侧切口的1/3,而且可根据CT确诊的病灶确定切口的位置,尽量避免不必要的切断重要肌肉,从而减少了肺部和上肢活动障碍并发症的发生。此外,腋下小切口手术还具有出血量少、手术创伤少、手术时间短以及美观等优点[9]。
本研究结果显示,观察组患者切口长度明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术中出血量显著少于对照组,手术时间、开胸时间和关胸时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),提示腋下小切口手术不仅加快手术速度,减少术中出血量,而且手术安全性可靠,并能达到美观的效果。在患者预后方面,观察组患者术后VAS评分低于对照组,住院时间明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),说明腋下小切口肺癌根除术能够有效地减少患者疼痛和并发症的发生,加快了患者的康复速度,与刘涛等[4]的研究结果基本一致。但比较两组患者术后1年的远期预后发现,观察组采取腋下小切口肺癌根除术并没有提高患者一年的生存率,造成这种情况的原因可能是由于微小转移的存在,还可能是由于手术仅仅切除了癌变部位,而对于体内的炎症因子以及隐匿性病变、癌细胞没有杀伤作用,因此,临床上对于肺癌患者实施手术根除治疗后,还应该进一步给予化疗、药物治疗,以减少术中或术后肿瘤细胞的传播,减少复发和转移。
综上所述,腋下小切口手术因其创伤小、出血量少以及安全性高等优点,越来越受到临床的认可,腋下小切口肺癌根除术不仅手术切口美观、创伤小,而且能够有效地减少患者的疼痛,缩短住院时间,改善患者的预后,在临床上具有重要的应用价值。
参考文献
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后外侧小切口入路 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2014年5月至2016年4月收治的30例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象,随机分为研究组和对照组各15例。纳入标准:①符合《实用骨科学》[3]中跟骨粉碎性骨折相关诊断;②年龄20~60岁;③受伤之前患肢各项功能正常,无踝部及足部骨折等。排除标准:①合并有内分泌、代谢性骨病或病理性骨折等;②合并有糖尿病、闭塞性脉管炎、高血压及冠心病等;③伴有周围软组织、神经、血管及皮肤破坏严重者。其中研究组男9例,女6例;年龄25~57岁,平均(41.62±9.46)岁;受伤至手术时间7-13d,平均(10.02±2.33)d;骨折类型(Sanders分型):SandersⅡ型4例,SandersⅢ型8例,SandersⅣ型3例。对照组男8例,女7例;年龄26~59岁,平均(42.31±9.35)岁;受伤至手术时间7-14d,平均(10.18±2.26)d;骨折类型(Sanders分型):SandersⅡ型5例,SandersⅢ型8例,SandersⅣ型2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
研究组(跟骨外侧横弧形切口入路治疗):自外踝后侧一指宽做切口,顺跟腱末端及腓骨中点纵行向下,呈圆弧形向下延伸长度约15cm,全程用手术刀避免用电刀。在不损伤腓骨长短肌腱的情况下,将跟骨外侧壁显露出来,向上剥离骨膜、腓骨长短肌腱,使用1.5mm克氏针将其临时固定于距骨、外踝上,待跟骰关节和距下关节前后关节面完全显露后,将骨外侧壁骨折块掀开,将骨折不着部分细致复位,包括跟骨高度及长度。有缺损情况者取自体髂骨植骨。并采用骨锤直接敲击跟骨外侧恢复跟骨宽度,后经C臂机透视,Bohler’s角恢复至30°左右为最佳。复位满意后,选用贴服跟骨外侧壁且合适大小的钢板进行固定。冲洗伤口、放置引流条,关闭切口,适度加压包扎。对照组(跟骨外侧L形切口入路治疗):在外踝下端做L形切口,自外踝后侧一指宽,经足外侧皮肤跖面交界上缘,终与第五趾骨基底平面。具体手术过程同研究组。两组止血带均不能多于1.5h。
术后使用抗生素抗感染,消肿对症治疗。术后不用石膏外固定,将患肢抬高冰嘱咐患者可自主活动足跖和踝关节,引流条于1-2d后拔除,2周后伤口拆线,拆线后及时返院X线片复查,根据患者实际情况决定拄拐及完全负重锻炼时间。
1.3 观察指标
观察两组围术期指标、骨折复位情况(Bohler’s角、跟骨高度、宽度及长度)。比较两组切口愈合及疗效、并发症,疗效评定标准按照maryland评分系统,切口愈合标准为甲级愈合(直接愈合):无任何不良反应,愈合状况优良;乙级愈合(延迟愈合):切口处出现边缘皮肤坏死、积液、红肿、血肿及硬结等炎症反应,未化脓;丙级愈合:切口化脓,需重新拆线进行引流。
1.4 统计学分析
采用SPSS20.0软件处理数据,计数资料两样本比较采用χ2检验,百分率描述;计量资料符合正态分布者采用t检验,(±s)描述。当P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中相关指标及骨折愈合时间比较
研究组术中失血量、手术时间及骨折愈合时间均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。
2.2 手术前后功能恢复情况比较
治疗前两组患者Bohler’s角、跟骨高度、跟骨宽度、跟骨长度等各项比较无显著差异(P>0.05),治疗后除对照组跟骨宽度改善不明显外,两组其余指标均较治疗有显著改善(P<0.05),研究组改善情况优于对照组(P<0.05),详细数据见表2。
注:与治疗前比较,aP<0.05
2.3 两组临床疗效及切口愈合情况
研究组优良率86.67%明显高于对照组66.67%;研究组甲级愈合例数显著多于对照组(P<0.05),乙级及丙级愈合例数对照组与研究组比较差异无统计学意义(P>0.05),详细数据见表3。
2.4 并发症发生率比较
治疗后研究组感染1例,并发症发生率6.67%;对照组感染4例,切口边缘坏死2例,并发症发生率40.00%。两组并发症发生率比较,研究组显著低于对照组(χ2=4.658,P=0.031)。
3 讨论
跟骨粉碎性骨折分类繁多[4]。复位术后最常发生的是切口愈合困难、感染及软组织血供差等症状[5,6]。L形切口是跟骨骨折经典的切口方式,能将距下关节及骨外侧壁完全暴露,内固定和手术操作均非常方便,但是其术后切口相关并发症的发生率19%~37%[7,8]。L形切口术后切口并发症均会累及近侧壁和后上方皮缘,且发生部位多数为切口远侧壁和近侧壁转角以及转角处上方[9,10]。这是由于远侧壁上下皮肤及切口转角处有各自的生理学特征。当其承受的张力及较大时,皮缘微循环减弱,便会导致皮瓣和皮缘坏死。且跟骨骨折部位软组织血供条件差。切口远侧臂跟骨外侧(切口上部)和趾部(切口下部)皮肤分属两个供血系统,跟骨外侧皮肤血供来自跗外侧动脉和跟骨外侧动脉,趾部皮肤血供来自足底外侧动脉(胫后动脉)[11]。L形切口近侧和远侧臂转角呈L形转角,切口上方皮肤近乎直角转折,导致上方皮肤血循环较差,术后继发性感染、切口边缘皮肤坏死及不愈合发生率大幅度提高。
跟骨外侧横弧形切口由L形切口改良而来,弧度约150°,切口主要供血来源于跗外侧动脉和腓动脉穿支,切口圆钝,可有效降低对外侧皮肤血运的影响,将腓肠神经受到的伤害降至最低[12]。在横弧形切开皮肤直达骨膜,游离及上翻皮瓣的过程中,皮瓣一直处于松弛状态,有效避免了牵拉造成的不必要损伤,保护血运。与L形切口同样保持踝关节稳定的情况下,横弧形切口受到的剪切率要显著低于L形切口。本研究中切口甲级愈合率高达93.33%,可见跟骨外侧横弧形切口治疗效果优于L形切口,与赵强、Kehagias等多位学者研究结果相一致[13,14]。
跟骨粉碎性骨折治疗过程中前期并发症包括皮肤水泡、肿胀、感染、坏死及筋膜室综合征等,后期有根垫问题、关节炎、骨折畸形愈合、神经撞击征及肌腱等,这些均会不同程度影响治疗效果,所以一旦有并发症发生应立即进行处理。本研究研究组有1例发生感染,对照组感染者4例,另有2例切口边缘坏死,经换药及对症治疗后两组并发症均得到有效抑制,未影响后期骨折及切口愈合。
综上所述,跟骨外侧横弧形切口入路具有L形入路骨折部位显露充分的优点,术中失血量少,手术时间短,术中骨折解剖复位,术后切口愈合好,还能有效降低并发症。但是本研究选取例数较少,随访时间也有限,所以研究结果仅为近期疗效,远期疗效仍需进一步验证。
摘要：目的 :观察跟骨外侧横弧形切口入路治疗跟骨粉碎性骨折疗效。方法 :将我院收治的30例跟骨粉碎性患者随机分为研究组和对照组各15例,研究组采用跟骨外侧横弧形切口入路治疗,对照组采用跟骨外侧L形切口入路治疗,观察两组患者的疗效。结果 :研究组术中失血量、手术时间、切口长度及骨折愈合时间明显较对照组少(P<0.05),治疗前两组Bohler’s角、跟骨高度、宽度及长度比较无显著差异(P>0.05),治疗后研究组改善情况优于对照组(P<0.05);研究组治疗的优良率86.67%及甲级愈合率93.33%明显高于对照组66.67%、53.33%(P<0.05);并发症发生率6.67%显著低于对照组40.00%(P<0.05)。结论 :骨外侧横弧形切口入路治疗跟骨粉碎性骨折可显著降低术中出血量、手术时间及骨折愈合时间,骨折愈合效果及恢复情况理想,并发症少。
后外侧小切口入路 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月-2015年1月,我科采用后内侧倒“L”形和前外侧联合入路手术治疗胫骨平台后侧柱和外侧柱骨折55例,其中30例患者被纳入研究,男22例,女8例,年龄28～65岁,平均40.7岁,外伤至手术时间5～14d,平均7d.所有患者术前均行系列的影像学检查:包括膝关节正侧X线片、CT扫描三维重建及MRI,采用Schatzker分型结合CT的三柱分型理论,证实为胫骨平台外侧柱骨折合并后侧平台骨折,其中Ⅰ型骨折13例,Ⅱ型骨折8例.Ⅲ型骨折7例,V型骨折2例。
1.2 术前准备及手术时机
术前均给予患者皮牵引、制动,并给予消肿治疗,包括患肢抬高、膝部冰敷、脱水消肿药物,以患膝肿胀基本消退、皮肤出现皱纹为手术适宜时机
1.3 手术方法
手术前行全麻或腰麻.患者侧卧于可透视床上,采用漂浮体位并捆扎充气止血带。
胫骨平台后内侧入路:行后内侧倒“L”形切口,在腘窝横线上3 cm横行向内侧走行,至腓肠肌内侧头内缘,向下走行至关节线下10cm.切开皮肤.皮下组织,向两侧筋膜下游离皮瓣,显露半腱肌和腓肠肌内侧头,向外牵开腓肠肌内侧头及其外侧深面的腘血管胫神经,暴露后内侧关节囊。胫骨后侧钝性分离腘肌和比目鱼肌并牵开至外侧。使用克氏针临时固定骨折块.在近端外侧至远端内侧置入一块预弯钢板(3.5 mm)支撑后外侧骨折块后侧支撑钢板的近端可不打入螺钉,可避免影响到经前外侧入路对骨折压缩部位的复位和骨移植
再改取仰卧位行前外侧入路复位固定外侧骨折,经半月板下入路切开关节囊.暴露外侧关节面通过骨折窗或间隙恢复关节面高度。使用克氏针临时维持复位的关节面,行软骨下植骨后解剖钢板固定。术中C型臂X机透视骨折复位固定满意后逐层缝合。
1.4 术后处理
术后常规镇痛泵止痛,使用弹性绷带包扎伤口2周,同时抬高患肢减少肿胀并给予脱水消肿药物治疗;术后第2天即可开始被动活动患肢;4-6周可部分负重行走,至骨折愈合或骨痂形成开始完全负重行走。
1.5 术后随访
术后第3天及第3、6、12个月复查膝关节正侧X线片及膝关节CT扫描三维重建,评估胫骨平台内外翻角、后倾角.并行膝关节功能检查评估、Ras mussen胫骨平台复位放射学评估。
1.6 疗效评价
1.6.1 膝关节功能评估采用美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分[2]进行评估,满分100分,85分为优,70-84分为良,60-69分为可,<59分为差。
1.6.2 术后X线片采用Rasmussen胫骨平台复位放射学评分[3]进行评估,其中18分为优,12-17分为良,6-11分为可,<6分为差。
1.7 统计学分析
应用SPSS 17.0软件.进行统计学分析,配对t检验评价末次随访时胫骨平台内外翻角、后倾角与术前的差异。
2 结果
2.1 一般情况
本组30例患者手术时间为130～230 min,平均170 min。30例患者随访11～24个月,平均15个月。所有患者均获骨性愈合,愈合时间16～22周,平均18,5周;术后完全负重时间L2～22周,平均15周。
2.2 疗效评价
术后3 d复查X线片及三维CT显示胫骨平台关节面基本恢复平整,胫骨髁高度、内外翻角、后倾角及下肢力线基本恢复正常。末次随访与术后3 d时复查胫骨髁高度、内外翻角、后倾角,经配对t检验统计学分析,无明显统计学差异(胫骨髁高度:t=0.67,P=0.49;内外翻角:t=1.26,P=0.09;后倾角:t=1.33.P=0.21).无明显复位丢失。末次随访,膝关节功能HSS评分81～93分.平均84分:膝关节总屈伸度100°～148°.平均123.5°;术后Rasmussen放射学评分14～18分,平均16.3分。
2.3 并发症
2例术后1周内出现前外侧切口皮缘发黑渗液.给予局部拆线引流换药后愈合。所有患者均未出现神经血管损伤、深部感染,骨折畸形愈合和延迟愈合、复位丢失、关节强直、膝关节不稳等严重并发症。
3 讨论
胫骨平台后侧骨折是膝关节处于屈曲位或半屈曲位时遭受垂直或内外翻应力,平台后方受股骨髁撞击所致。目前AO分型和Scha tzker分型应用最广泛,但均建立在X线片基础之上;Khan等提出新的分型方法[4],将后侧平台骨折单独分为一种类型,并分为后内侧劈裂和后外侧劈裂;罗从风等基于CT影像提出了胫骨平台骨折三柱分型,将胫骨平台分为内、外、后侧柱,指导手术入路及内固定[5]。
近关节部位移位骨折治疗应遵循AO解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼的原则。胫骨平台传统前方正中、前外、前后切口无法对胫骨平台后方骨折有效显露、复位、内固定,而后内侧倒“L”切口可显露清楚,直视下进行骨折解剖复位并行钢板坚强内固定。
漂浮体位可减少术中因反复翻身而污染术野的几率;为了避免损伤神经血管,所有的分离操作都要从内侧向外侧分离,而且要在腘肌近端进行。通过提起全层皮下筋膜,可保护腓肠神经;术中应首先复位胫骨平台后内侧骨折块作为后续复位操作的参考;在膝伸直位缝合后侧切口,在屈膝3 0°位缝合前外侧切口,这有助于术后康复锻炼。
参考文献
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[4]Khan RM.Khan SH.Ahmad AJ.et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme.Clin Orthop Relat Res.2000(375):231-242.
后外侧小切口入路 篇6
1 资料与方法
1.1一般资料
本组病例共12例,男5例,女7例;年龄为34~62岁,平均49.8岁。均为闭合性骨折。致伤原因:电动车摔伤6例,坠落伤3例,车祸伤3例。患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建检查。根据AO/OTA分型:41-B1.3.1型2例,41-B2.2.4型7例,41-B3.1.2型3例。基于CT检查的分型:胫骨平台后外髁骨折塌陷型7例,劈裂型2例,塌陷合并劈裂型3例;合并有腓骨小头骨折者3例。治疗采用后外侧入路进行切开复位钢板螺钉内固定。有关节面塌陷者采用同种异体骨植骨。
1.2手术方法
手术体位采取俯卧位,踝下垫枕,使膝关节轻度屈曲。采取后外侧入路,切口位于腓肠肌外侧头外侧缘与股二头肌内侧缘之间,距腓骨小头内侧缘约2 cm切开皮肤及皮下组织,显露并保护好腓总神经和腓肠外侧皮神经,沿腓肠肌外侧头与比目鱼肌间隙进入,切开部分腘肌,骨膜下剥离显露胫骨平台后外侧骨折,切开后关节囊,半月板拉钩向上牵开半月板外侧后角,显露后外髁骨折,直视下对骨折块进行复位,对于塌陷的骨折经过骨折线或者骨窗撬拨复位后填塞同种异体骨,恢复关节面的平整,应用3.5 mm桡骨远端支撑钢板塑形后固定。缝合关节囊,不缝合深筋膜,放置负压引流后缝合皮下组织及皮肤。
1.3术后处理
术后第3天开始进行CPM功能锻炼,术后2周伤口拆线,并开始进行膝关节主动功能锻炼,术后6周开始患肢部分负重行走。术后每个月进行门诊随访并拍摄X线片直至骨折愈合,记录患者骨折愈合时间及并发症。末次随访时采用美国特种外科医院膝关节功能评分法对患者膝关节功能进行评分,优:大于等于85分,良:70~84分,中:60~69分,差:小于等于59分。
2 结果
本组所有患者均获得随访,随访时间6 ~ 15 个月,平均为12. 5 个月。所有患者均获得骨性愈合,骨折愈合时间为12 ~ 16 周,平均13. 6 周。无伤口感染、骨筋膜室综合征、神经血管损伤、内固定松动断裂等并发症发生。末次随访膝关节HSS评分80 ~ 96 分,平均89. 3 分。
典型病例为一46 岁女性患者,左胫骨平台后外髁骨折,手术前后影像学资料见图1 ~ 3。
图2术前CT示后外髁骨折塌陷
图3术后正、侧位X线片示骨折对位对线良好,关节面平整
3讨论
胫骨平台骨折是临床上常见的一类骨折,占全身骨折的发生率为1% ~ 4. 86%[2]。但单纯胫骨平台后外髁骨折临床上较为少见,文献报道约占胫骨平台骨折的7%[3]。其损伤机制为膝关节屈曲位时受到轴向暴力作用,股骨髁撞击胫骨平台后侧髁,造成冠状面上胫骨平台后髁的劈裂或塌陷骨折[4]。由于骨折位于胫骨平台后外侧,常用的基于X线的Schatzker骨折分型因前后位的重叠影像难以准确判断骨折的形态,有时容易出现误诊或漏诊。CT及三维重建技术的应用则能够更好的评估后外髁骨折的类型,罗从风等[5]提出的基于CT的三柱分型将胫骨平台关节面根据空间立体形态结构,按照损伤区域划分为后侧柱、内侧柱和外侧柱,其报道基于CT的胫骨平台骨折三柱分型在指导复杂胫骨平台骨折,尤其是累及后柱骨折治疗方法的选择上更为可靠。依据三柱分型,累及骨皮质的后外髁骨折可归为后柱骨折。有文献报道胫骨平台后外髁骨折由于腓骨头的自然支撑,多表现为塌陷型[6]。本组病例12 例,有7 例为单纯塌陷型,另有3例为塌陷合并劈裂,与文献报道相符。
胫骨平台后外髁骨折作为一种特殊类型的胫骨平台骨折,采用传统的前侧入路存在显露困难,不能直视下复位等缺点,尤其是对于单纯塌陷的骨折,因骨折块较小且位于后侧柱并未累及外侧柱,需要从前侧开窗甚至纵行劈开胫骨造成“二次骨折”以到达骨折处来进行复位,同时来自前方的拉力螺钉难以对抗膝关节屈曲时胫骨后侧髁承受的剪切应力,容易造成关节面再次塌陷或骨折块移位。因此,多位学者报道了从后侧入路治疗胫骨后髁骨折的方法。Lobenhoffer等[7]介绍了经腓骨颈截骨的入路,术中将腓骨头与半月板胫骨韧带翻向上方来显露胫骨平台后外侧。Carlson等[8]采用经腓骨后方的后外侧入路治疗胫骨后髁骨折,该入路不需进行腓骨截骨,沿腓肠肌外侧头外侧和比目鱼肌间隙进入能够很好的显露胫骨平台后外侧。俞光荣等[9]报道了经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折,取得了良好的效果。本组12 例病例全部采用经腓骨后方的后外侧入路,疗效较满意。
综合文献分析并结合本组研究,我们认为经腓骨后方的后外侧入路是治疗单纯胫骨平台后外髁骨折一种较理想的入路,该入路具有以下优点: 软组织损伤小,可充分暴露骨折,能直视下进行复位,手术视野清楚,并使用支撑钢板进行稳定的固定。该入路的不足之处主要在于: 解剖结构相对较复杂,存在腓总神经、腓肠外侧皮神经和胫前血管损伤的风险,作为术者需对解剖关系非常清楚。夏江等[10]通过尸体解剖研究发现切口位于腓骨小头内侧1 ~ 2 cm是安全的,采用先显露腓肠外侧皮神经再逆行追踪的显露腓总神经的方式,可大大减小腓总神经的损伤概率。文献报道胫骨后外髁骨折劈裂通常小于4 cm[11],而胫前血管分叉处位于腘肌下缘、距离腓骨头最高点平面下方( 4. 15 ± 0. 36) cm[10]处,因此骨折的显露和固定可以不干扰胫前血管,但还是应尽量避免过度向远端过度剥离以免造成血管损伤。本组病例采取后外侧切口,严格执行骨膜下剥离,使用合适长度的钢板,确保钢板紧贴骨面,术后未发生血管损伤等并发症。但限于本组病例较少,对于该入路的术后并发症尚需更多病例进一步的观察研究。胫骨平台后侧的解剖形态不规则,后外髁与干骺端有大约45°的倾斜,临床上没有相应的解剖钢板,我们采用的是3. 5 mm桡骨远端钢板经塑型后进行固定,该钢板的近端有4 个横向螺钉孔,能有效地固定骨折块并支撑起塌陷的关节面。
综上所述,采用后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折是有效的,但应严格把握手术适应证,仔细评估骨折类型,熟练掌握解剖关系,防止手术并发症发生。
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后外侧小切口入路 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例,其中男9例,女1例;年龄24~56岁,平均年龄36.5岁。左侧7例,右侧3例。伤因:交通事故伤2例,高处坠落伤6例,跌倒伤2例。病例纳入及排除标准:闭合性胫骨Pilon骨折,CT平扫及三维重建显示胫骨远端有较大的后侧、内侧及前外侧骨折块,合/不合并腓骨远端移位骨折。本组骨折按AO/OTA分型,43C1型2例,43C2型8例。按照Tscherne分度[3]对Pilon骨折软组织损伤进行评价,0度4例,1度4例,2度2例。
1.2 术前准备
2例行急诊手术,其余8例入院后常规行跟骨牵引或小腿石膏托固定,甘露醇等药物脱水消肿处理,待软组织消肿、皮肤出现褶皱(Wrinkle征)、张力性水疱吸收后,予以确定性手术治疗。损伤至进行确定性治疗时间5h~14d,平均9d。常规摄踝关节正侧位及胫腓骨全长正侧位X线片,行踝关节CT平扫及三维重建。术前明确主要骨折块大小及方向、关节面移位及塌陷程度,制定相应手术方案。
1.3 手术方法
1.3.1 前外侧有限切开
采用连续硬膜外麻醉,患者常规取仰卧位,消毒铺单,止血带下手术。先行前外侧有限切开,于腓骨远端前缘作“L”形切口,近端延伸至能完成腓骨骨折内固定,远端经外踝前方成弧形至踝关节线。切开皮肤、皮下组织及深筋膜,切断伸肌上支持带,辨别并保护腓浅神经分支。向内侧剥离至完整显露前外侧Chaput骨块,将伸肌腱牵向内侧,作有限剥离显露胫骨远端前侧骨折块,保护附着的软组织,适当显露并探查胫骨远端关节面。通过牵引及撬拨使胫腓骨远端对位对线,复位腓骨骨折并用腓骨远端外侧锁定板固定。直视及C臂机透视下,以前外侧Chaput骨块为复位参考标志,由外向内撬拨复位胫骨远端骨折块,恢复前侧关节面平整,克氏针临时维持骨折块对线及对位。用2~3枚空心拉力螺钉将前外侧Chaput骨块与胫骨远端固定,注意前侧螺钉不宜过长,以免影响到后侧骨折复位及固定。胫骨远端前侧明显的骨缺损处植入人工骨或自体髂骨。
1.3.2 后内侧手术入路
对侧臀部垫高,下肢呈外旋位。沿内踝后侧作弧形切口,近端沿胫骨后缘延伸,远端沿内踝下方弧向前延伸,逐层切开,向前剥离显露内侧骨折块。于内踝后方切断屈肌支持带及胫后肌鞘,将胫后肌腱向前脱位于内踝上方,向后外侧牵开趾长屈肌腱及神经血管束,即可显露后侧骨块。将后侧骨折块复位,并用克氏针临时固定,明显骨缺损予以植骨。一般以3枚螺钉固定后侧骨折块,依次以螺钉固定内侧各骨折块。用4.5 mm胫骨远端内侧锁定加压板行经皮微创接骨术,完成胫骨远端骨折最终复位及固定。沿切口近端作胫骨内侧皮下剥离,不剥离骨膜,将内侧锁定板插入皮下隧道。透视下调整板到位,用1枚普通螺钉从板中部加压固定,使板和胫骨贴服。用尖刀在骨折近端板螺钉孔位置处作小切口,远近端各至少3枚锁定螺钉固定。去除克氏针,冲洗后依次关闭后内侧及前外侧切口。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素24h,消肿药物3~5d。患肢抬高,用小腿托保持踝关节功能位2~3周。早期行踝关节功能锻炼。严格禁止早期负重,直至术后12周X线片显示骨折愈合后方能开始逐步负重。
2 结果
患者均获随访,随访时间12~24个月,平均16.5个月。其中9例手术切口I期愈合,1例手术切口部分延迟愈合,经换药于术后4周愈合。骨折愈合时间12~20周,平均15.1周。采用Burwell-Charley标准对骨折复位行影像学评估,解剖复位8例,复位一般2例。按Mazur踝关节评分系统评价术后疗效,优6例,良2例,可2例,优良率为80%。
典型病例为一27岁男性患者,高处坠落致左Pilon骨折,为AO/OTA 43C2型骨折,手术前后影像学资料见图1~5。
3 讨论
3.1 Pilon骨折手术入路选择原则
胫骨Pilon骨折的干骺端骨折粉碎严重,常合并严重软组织伤,经基于X线分型所采用传统的后外侧结合前内侧入路行切开复位内固定术,不能有效显露及固定所有骨折块,术后易出现以严重伤口并发症为首的多种并发症,因而临床上研究出多种手术入路及内固定方法,目的为在保护软组织的基础上有效完成骨折复位及固定,进而降低并发症发生率[3]。随着Topliss[4]CT分型的普及,大家逐渐认识到Pilon骨折治疗中应根据主要骨折块的位置选择相应手术入路[5]。Maccan[1]等比较包括后内侧入路在内的6种手术入路的术后并发症,指出传统入路软组织并发症最高,因此提出直接手术入路概念,即手术入路应直接位于主要骨折块处,易于骨折显露复位,并可减少术中软组织损伤。
图1术前正侧位X线片示Pilon骨折
图2前外侧有限切开复位,螺钉固定前外侧骨块
图3后内侧入路显露复位胫骨远端后侧及内侧骨折块,注意胫后肌腱向前脱位于内踝上方
图4采用内侧MIPPO技术,经后内侧切口插入胫骨远端内侧锁定板固定,加强骨折端稳定性
图5术后正侧位X线片示骨折复位良好,关节面平整
3.2 后内侧手术入路
Topliss[4]CT分型表明,Pilon骨折中胫骨远端包含后侧、内侧及前外侧三部分主要骨折块,对于胫骨远端后侧较大移位骨折块,治疗中可以优先考虑应用后内侧手术入路对其行切开复位内固定[2,5]。采用后内侧入路符合直接入路原则,最有利于直视下行后侧骨折块复位内固定,同时可兼顾内侧骨折块。传统后外侧结合前内侧入路的缺点是由于胫骨远端后侧被踇长屈肌腱等结构阻挡,不能有效处理胫骨远端后侧、特别是偏后内侧位的骨块[2,6]。其他常用入路,如单一前外侧手术入路不能显露后侧及内侧骨折,一般是通过韧带复位术予以间接复位或另作切口复位固定。后内侧手术入路克服上述切口不足,尤其有利于后内侧骨块显露、复位及固定。后侧内切口大小及组织剥离应根据骨折块范围而定,尽可能减少软组织损伤。该入路的主要难点是必须牵开胫骨远端后侧各种复杂结构方能显露后侧骨折,各家具体显露方法有所不同。王路等[7]采用后内侧切口显露胫骨远端后侧骨折,将胫后肌腱等结构向后侧牵开并放置钢板,应该说手术操作较为困难。有作者采用后内侧切口治疗胫骨后Pilon骨折,手术操作中仅提及将胫骨后侧的肌腱等结构牵开可显露骨折[8]。Amorosa等[9]则是将胫后肌、趾长屈肌腱向前脱位于内踝上方进行显露。Assal等[2]提出一种改良后内侧入路,于跟腱内侧1cm作纵切口,从踇长屈肌腱和血管神经束间进入可完整显露整个胫骨远端后侧及后关节面,并用支撑钢板固定后侧骨折,再结合前侧入路治疗。本研究显露特点是切开胫后肌腱鞘,将肌腱向前脱位于内踝上方,向后外侧牵开趾长屈肌腱即可有效显露骨折,并可保护后方血管神经束。需指出的是,本组病例为真正AO/OTA 43C1、43C2型Pilon骨折,并非后Pilon骨折。对大块后侧骨折块采用螺钉固定,并不需要在后侧使用支撑钢板,减少了内固定数量,避免后侧钢板对肌腱的刺激。在螺钉接骨的基础上采用内侧经皮微创板接骨技术(MIPPO技术),经后内侧切口插入经皮锁定板固定加强骨折端稳定性,结合了内侧MIPPO技术的生物学固定优点,避免切口进一步延伸,减少医源性软组织损伤并保护骨折端血供,降低术后软组织并发症及骨不连的发生,可早期行功能锻炼[10]。
3.3结合前外侧有限切开的优点
几乎所有Pilon骨折均有前外侧Chaput骨块[5],是可以结合使用前外侧有限切开技术的解剖基础。前外侧有限切开减少胫骨前方软组织及骨块剥离,以Chaput骨块为解剖复位标志,通过牵引及撬拨,利用韧带复位术复位,从而保留骨折端血供,降低切口坏死等并发症的发生率,符合Pilon骨折治疗的生物学原则[11]。本研究经验表明,前外侧有限切开复位固定应先于后内侧入路进行,二者结合有以下优点:a)有限切口内可以有效完成腓骨和胫骨外侧柱骨折的复位及固定,充分利用韧带复位术改善后侧及内侧骨折块的对线及对位,有利于经后内侧切口进行上述骨块复位及固定;b)后内侧切口向前延伸可以完整暴露胫骨远端后侧、内侧及前内侧面,与前外侧有限切开结合,可近乎暴露整个胫骨远端及关节面。
3.4 手术适应证
后内侧手术入路结合前外侧有限切开技术的最佳适应证为:胫骨远端后侧有较大移位骨折块的AO/OTA 43C1~C2型,Tscherne软组织分度0~2度的闭合性Pilon骨折。术前严格掌握手术适应证,是降低各种并发症的关键。对于内侧软组织开放或严重损伤的Pilon骨折,不能采用该技术,而应采用其他切口及固定方式。
摘要：目的 探讨后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗Pilon骨折的手术技巧及临床疗效。方法 2010年3月至2015年1月采用后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗胫骨Pilon骨折10例,其中男9例,女1例;年龄24~56岁,平均36.5岁。左侧7例,右侧3例。伤后至手术时间5h~14d,平均9d。病例均为有较大胫骨远端后侧骨折块的闭合性骨折。按AO/OTA分型,43C1型2例,43C2型8例。软组织损伤按Tscherne分度,0度4例,1度4例,2度2例。行前外侧有限切开复位固定腓骨及前外侧骨折块,再经后内侧入路显露复位螺钉固定后侧及内侧骨折块,经皮内侧锁定板支撑固定胫骨远端。结果 切口愈合良好。患者随访12~24个月,平均16.5个月。骨折愈合时间12~20周,平均15.1周。按Mazur踝关节评分系统评价疗效,优6例,良2例,可2例,优良率为80%。结论 后内侧手术入路结合前外侧有限切开适用于有较大胫骨远端后侧骨折块的闭合性Pilon骨折。该技术能有效显露并复位固定Pilon骨折的后侧及内侧骨折块,减少术中软组织损伤,保护骨折端血供,术后并发症少,疗效优良。
关键词：Pilon骨折,后内侧入路,前外侧,有限切开
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