永久性双腔导管（精选7篇）
永久性双腔导管 篇1
血液透析是各种原因导致终末期肾脏病肾脏替代治疗的主要方式之一, 而血管通路是进行有效血液透析的前提条件, 动静脉自体内瘘是目前进行有效血液透析的首选通路, 但随着近年来终末期肾脏病中糖尿病及既往长期间断使用过留置针 (进行反复头静脉穿刺) 患者的增多, 导致动静脉自体内瘘建立困难, 永久性双腔透析导管成为患者进行透析通路的选择[1]。而导管内血栓、导管表面纤维素膜及管壁血栓等并发症影响了导管通畅、降低透析充分性, 妨碍其使用。本文对48例永久性双腔透析导管血液透析患者进行了不同封管方法的比较观察, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年7月-2013年9月以永久性双腔透析导管进行透析的患者48例, 所有患者均无出血倾向或活动性出血, 根据年龄、置管时间、原发病按照随机数字表法分为治疗组26例和对照组22例。治疗组 (尿激酶封管) 中男16例, 女10例, 年龄35~76岁;透析时间12~41个月, 置管时间4~26个月;原发病为慢性肾炎4例, 糖尿病肾病12例, 高血压肾损害8例, 痛风性肾病2例。对照组 (普通肝素封管) 中男14例, 女8例, 年龄32~72岁;透析时间14~46个月, 置管时间4~32个月, 原发病为慢性肾炎2例, 糖尿病肾病9例, 高血压5例, 多囊肾2例, 痛风性肾病4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
尿激酶封管法:每次血液透析后, 先分别用生理盐水10 ml从透析导管动脉端及静脉端口快速注入, 以冲尽双腔透析导管内的血液并夹闭导管夹子, 再将尿激酶2万U溶于4 ml生理盐水中稀释后进行永久性双腔透析导管动静脉两端封管, 动脉端1.6 ml, 静脉端1.7 ml, 并保留至下次常规血液透析。普通肝素封管法:每次血液透析后, 先分别用生理盐水10 ml从透析导管动脉端及静脉端口快速注入, 以冲尽双腔透析导管内的血液并夹闭导管夹子, 再将普通肝素钠进行永久性双腔透析导管动静脉两端封管, 动脉端1.6 ml, 静脉端1.7 ml, 并保留至下次常规血液透析, 随访1年。
1.3 观察指标
分别观察尿激酶及肝素封管组导管功能情况, 包括血流量、导管通畅度。评价透析导管通畅标准:能够顺利回抽血液, 无明显阻塞感及透析导管动静脉端反接。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
尿激酶封管组的血流量显著高于肝素封管组 (t=4.02, P=0.000) , 且尿激酶封管组的导管通畅率也明显高于肝素封管组, 两组比较差异均有统计学意义 (字2=4.55, P=0.033) 。详见表1。
*与对照组比较, P<0.05
3 讨论
近年来, 随着终末期肾脏病行血液透析的患者逐年增多, 血液透析的血管通路成为肾内科医师关注的热点, 动静脉自体内瘘为血液透析患者的最佳血管通路, 但随着自身血管条件差、不能建立自体动静脉内瘘的患者增多, 选择其他合适的血管通路成为肾内科医师面临的问题。永久性双腔透析导管因其行血液透析时透析的充分性 (Kt/V) 和自体动静脉内瘘患者比较没有明显的差异, 且永久性双腔透析导管对终末期肾脏病患者的心功能的影响明显小于自体动静脉内瘘患者[2]。因此, 永久性双腔透析导管成为首选的替代通路。在美国, 永久性双腔透析导管在维持性血液透析患者中达21%左右[3]。随着我国糖尿病肾病导致终末期肾脏病及老年患者等影响自体动静脉内瘘建立的因素的增多, 永久性双腔透析导管有逐年增多的趋势, 但随着透析导管使用时间的延长, 发生透析导管功能不良的几率就增高, 将影响透析的充分性及导管的使用时间[4]。因此, 维持永久性双腔透析导管的通畅性成为肾内科医师面临的难题。
尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶类溶栓药, 可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统, 催化裂解纤溶酶原转变成纤溶酶, 而纤溶酶不但可降解纤维蛋白凝块, 亦可以降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等, 而发挥溶栓的作用;另尿激酶还可抑制血小板聚集, 从而抑制血栓的形成[5]。
透析导管功能不良的主要原因为导管内血栓、导管表面纤维素膜及管壁血栓, 而透析进行封管的目的就是有效减少导管内血栓的形成、提高导管通畅率[6]。目前临床医师常用普通肝素进行封管, 但透析导管末端内口与导管外壁之间纯在药物浓度差, 使导管口肝素浓度低, 抗凝的作用减弱或消失, 血小板和/或破损的红细胞并可聚集或者黏附于导管末端形成血栓或活瓣, 影响导管的通畅性和透析时的血流量, 从而影响透析的充分性[7]。而尿激酶有溶栓、降解纤维蛋白及抗血小板聚集的作用, 本研究对使用永久性双腔透析导管患者进行尿激酶及肝素封管的对比研究。结果发现, 尿激酶封管组的血流量及导管通畅率均明显高于普通肝素封管组, 故间断尿激酶封管, 可有效提高导管通畅率、保证透析的血流量, 从而保障了透析的充分性、减少了更换导管的频率并降低患者经济负担。但尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶类溶栓药, 有发生出血的风险, 临床可表现为牙龈出血、皮肤淤斑、血尿等, 甚至可能出现便血、脑出血等危及生命的内脏出血[8]。因此, 采用尿激酶封管应严格遵守护理技术操作规程, 严格根据导管刻度注入稀释后的尿激酶, 避免超过刻度量, 使尿激酶保持在透析导管内, 不进入血液循环中, 降低出血风险。故严格遵守护理技术操作规程的间断尿激酶永久性双腔透析导管封管方法可提高导管通畅率、保证透析的血流量, 从而保障了透析的充分性, 还可减少更换导管或重新置管的次数, 从而减轻了患者的心理负担和经济负担, 值得临床推广。
参考文献
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永久性双腔导管 篇2
1临床资料与方法
1.1临床资料
2013年1月—2015年10月在血液透析中心行维持性血液透析的患者72例, 其中男性45例, 女性27例;年龄26~76岁, 平均年龄 (51.2±7.2) 岁;透析年限0.6~52个月;置管时间0.6~30个月;慢性肾小球肾炎26例, 高血压肾病24例, 糖尿病肾病22例;64例患者采用右侧颈内静脉入口, 8例为右侧锁骨下静脉入口。导管为美国Quinton公司生产的Permcath双腔导管, 型号13.5 Fr×36 cm。每周透析2~3次, 每次透析时间4~4.5小时, 醋酸纤维膜透析器, 膜面积1.4 m2, 标准碳酸氢盐透析液, 透析液流量500 ml/min。随机将这些患者分为常规组和观察组 (各36例) , 两组患者年龄、性别、身高、体重、原发疾病及导管留置时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法
1.2.1研究方法常规组:在透析结束后, 用0.9%氯化钠溶液20 ml分别快速以脉冲方式注射到动脉端和静脉端, 将导管内血液冲干净, 再将普通肝素钠2 m (l100 mg/支) 加0.9%氯化钠溶液1 ml充分混匀后, 分别向导管动脉和静脉管腔内各注入1.5 ml, 迅速夹管保持正压封管, 防止血液回流, 对部分高凝患者采用纯肝素3 ml封管, 肝素帽封盖, 保留至下次透析。观察组:每次透析结束的封管方法与常规组相同, 但每月定期选1天在透析结束后用尿激酶溶栓。具体方法:用0.9%氯化钠溶液20 ml分别快速以脉冲方式注射到动脉端和静脉端, 然后将尿激酶10万U加入0.9%氯化钠溶液3 ml充分稀释, 溶解成尿激酶溶液, 再分别向导管动脉和静脉管腔各注入1.5 ml, 保留30分钟后抽出弃去, 最后再按常规组封管。
1.2.2观察指标两组患者治疗时予以监测, 并随访6个月, 比较透析时实际血流量、透析充分性、静脉压。
1.2.3统计学方法所有数据均使用SPSS10.0统计软件进行分析, 以表示, 组间进行统计学描述。
2结果
2.1两组患者血流量、尿素清除率 (kt/v值) 及静脉压比较 (见表1)
2.2两组患者透析过程中导管通畅性比较 (见表2)
2.3两组患者双腔留置导管使用寿命比较 (见表3)
3讨论
3.1有效提升了透析效果
长期以来, 普通肝素封管一直被临床广泛应用, 但用尿激酶预防性溶栓的应用少见报道。本研究中, 常规组患者于血液透析后均应用肝素进行封管, 观察组患者于血液透析后均应用肝素加尿激酶混合封管。表1结果显示, 观察组定期用尿激酶预防性溶栓, 血流量明显高于常规组 (P<0.05) , 可达到透析所需要的血流速度, 观察组患者静脉压明显低于常规组 (P<0.05) , 尿素清除率kt/v值高于常规组 (P<0.05) , 这表明选择肝素联合尿激酶进行封管, 可有效控制静脉压, 增加血透过程中血流量, 改善导管功能, 确保血液透析的充分性。
3.2导管通畅性得到显著改善
临床发现, 在血液透析治疗中, 永久性双腔留置导管使用3~6个月时容易发生导管相关性血栓的形成而堵塞导管, 使血流量减小, 严重影响导管功能。主要表现在常规治疗时, 导管不能提供足够的、持续的血流量来达到充分透析, 是深静脉留置导管最重要的并发症, 也是影响透析患者生存率的重要原因之一, 国外报道发生率为29%[4]。对于导管相关性血栓形成, 国内外大多采用尿激酶溶栓的治疗方法, 封管是减少导管内血栓形成、提高导管通畅率的重要环节。使用尿激酶封管, 不但直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统, 使纤溶酶原裂解为纤溶酶, 降解纤维蛋白凝块, 让血循环中纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ等发挥溶栓作用, 同时还可抑制血小板聚集, 预防血栓形成, 溶栓特异性强, 全身纤溶作用小, 出血率低。在本研究中, 采用尿激酶定期管内溶栓, 取得了很好的疗效[5]。表2显示, 观察组上机前抽吸导管不畅及在透析过程中导管不畅的患者明显少于常规组 (P<0.05) , 说明经过定期尿激酶溶栓治疗, 对维护血管通路、改善导管功能、减少导管堵塞和降低感染几率都有显著效果。
3.3导管使用寿命延长
本研究中, 在导管建立3~6个月期间, 导管的使用寿命两组比较, 没有显著性差异 (P>0.05) ;6个月后, 导管功能开始快速减弱, 此时若不进行尿激酶溶栓干预, 导管失去功能的风险成倍增加。本研究中, 常规组导管使用寿命超过1年者, 均开始定期尿激酶管内溶栓[6], 这样可降低透析不良事件的发生率, 增强透析安全性。由此可见, 采用定期尿激酶溶栓, 可显著延长导管使用寿命 (P<0.05) , 既减轻了患者的经济负担, 又减轻了患者的心理负担, 同时也提高了患者的生活质量。
摘要：目的 评价定期尿激酶溶栓对永久性双腔留置导管功能及透析充分性的影响。方法 选取我院2013年1月—2015年10月在血液透析中心行维持性血液透析的患者72例, 随机分为常规组和观察组 (各36例) 进行临床对照研究。常规组进行常规肝素封管法, 观察组在常规疗法的基础上采取定期尿激酶溶栓疗法, 观察并比较定期尿激酶溶栓对永久性双腔留置导管功能及透析充分性的影响。结果 观察组血流量、尿素清除率明显高于常规组 (P<0.05) , 静脉压低于常规组 (P<0.05) ;上机前抽吸导管不畅和透析过程中导管不畅的人数均少于常规组 (P<0.05) ;观察组导管使用寿命长的患者人数多于常规组 (P<0.05) 。结论 对血液透析患者应用肝素加尿激酶混合封管, 能够增加患者透析血流量, 降低静脉压, 安全性较好, 有利于改善患者预后, 具有极大的推广应用价值。
关键词：血液透析,尿激酶,留置导管,透析充分性
参考文献
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永久性双腔导管 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年1月1日至2010年12月月31日,我科需要血液透析治疗行半永久性带涤纶套双腔管置入术的患者246例,男125例,女121例,年龄14～82岁,平均(63.5±14.1)岁,年龄≥60岁189例。原发病包括慢性肾炎92例,糖尿病肾病78例,高血压肾病27例,痛风性肾病19例,恶性肿瘤化疗药引起肾衰竭19例,顽固性心力衰竭11例。均为血管条件差无法建立内瘘、内瘘失功、肾移植前过渡期、生命期有限的恶性肿瘤或心力衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者。
1.2 材料
采用美国Quinton公司Permcath带涤纶套双腔血液透析导管,长度为36cm或40cm。
1.3 方法
术前彩色多普勒超声(彩超)检查评估颈内静脉血管条件。我们首选右侧颈内静脉,如右侧出现血管腔狭窄或闭锁的患者,行左侧颈内静脉穿刺。术中行心电监测,观察心律变化情况。术前选择穿刺部位,常规消毒铺巾麻醉后,应用Seldinger技术,在彩超引导下,直接进入颈内静脉,从穿刺针引入导丝,撤出穿刺针,使其顺利通过,用双腔血透管体表定位,保证血透管血管端短头略超过胸骨角水平,确定皮下隧道走行及出口,使用1%利多卡因局部浸润麻醉隧道走行区域,在隧道出口处皮肤做1cm切口,并分离至真皮下,用隧道针开通皮下隧道并导引血透管穿过隧道。经导丝逐级扩张,置入可撕脱鞘,当可撕脱鞘进入血透管,边撕脱鞘皮边进入血透管。最后回抽血液确保通畅后缝皮外固定导管。用肝素溶液封管。术后常规摄胸片观察导管位置。
1.4 观察指标
观察置管急性并发症、留置导管期间并发症发生情况。
2 结果
2.1 246例患者术前血管彩超评估
颈内静脉位于动脉前外侧231例,前方6例,内侧9例,后外侧2例,其中右侧颈内静脉存在血栓、血管腔狭窄或闭锁12例,可能与患者临时导管留置时间过长有关,均采取左侧颈静脉置管。在彩超引导下,手术1次性成功242例,成功率98.3%,无1例误穿动脉。其中行皮下隧道出现渗血或形成血肿12例,术后经压迫止血缓解。39例在进入导丝和导管过程中出现一过性心律失常,19例为房性早搏,13例为心房纤颤,6例为室性早搏,1例为室性性心动过速,给予退出导丝3～5cm后缓解。无1例患者出现气胸、血气胸、空气栓塞。术中发生血流不畅17例,其中左侧9例,右侧8例,经胸片示右侧进入右心房3例,5例左侧导管动脉端在左头臂静脉内,贴壁9例,全部在透视下调整导管位置后流量通畅。
2.2 血流量
所有患者导管均可达到满意血流量,平均(270±60)ml/min。留置导管期间,12例肿瘤晚期病人因全身衰竭死亡退出观察,7例因脑出血、肺部感染死亡终止观察,导管平均留置时间(28.5±2.1)个月。31例患者在导管使用中出现感染,感染率为12.7%,给予局部抗生素封管,重症者配合全身抗生素治疗,治愈率83.7%,其中5例因反复出现感染,给予更换导管,2例为霉菌感染,治疗后无效拔管,改用人造血管。47例患者发生导管栓塞,发生率为19.3%,右侧29例,左侧18例,其中38例经尿激酶溶栓后导管恢复通畅,9例导管溶栓无效,在血管造影下,发现导管纤维蛋白鞘形成,其中4例原位换管,3例在对侧重新置管,2例改行腹膜透析。
3 讨论
3.1 适应证
长期留置导管的适应证:①血管条件不佳,不能建立动静脉内瘘;②心功能差,不能承受内瘘血流量;③对于一小部分生命期有限的恶性肿瘤患者;④内瘘成熟期长,而急需血液透析;⑤肾移植前过渡期患者。
3.2 颈内静脉置管
传统颈内静脉置管为盲穿,主要依靠体表标志来确定穿刺位置,由于颈内静脉在解剖上存在一定变异[1,2],同时安置长期导管手术创伤较大,选择病人多是高龄、危重、衰弱患者,盲穿可导致穿刺失败、颈动脉损伤、气胸、血气胸等并发症,甚至导致患者死亡。本组研究显示,颈内静脉位于动脉前外侧231例,前方6例,内侧9例,后外侧2例,血管本身存在狭窄或闭锁12例,故术前彩超检查评估血管条件,对穿刺部位准确定位,并在彩超引导下,可显著降低并发症发生率,本组患者手术1次性成功率98.3%,无1例误传动脉,与Mallory等报道相符[3]。
3.3 并发症
心律失常是颈内静脉半永久导管安置过程中并发症之一。本组资料显示,置管过程中39例患者出现心律失常,发病率为15.9%,这种心律失常一般为一过性的,多由于下导丝或导管的位置过深,进入心房所致,当退出3～5cm,将导丝或导管退到上腔静脉后,所有心律失常均自行消失。文献报道[4],置管过深不但可出现短阵室速,甚至发生心脏骤停。我们认为行半永久导管入术前应该强调:①完善心肺等重要脏器功能常规检查。②针对心功能差的患者,应行其他部位置管,待心脏情况稳定后,择期手术。③在手术前,应估算上腔静脉位置,避免导丝或导管进入过深。④术中行心电监护,发生心律失常时,及时将导丝或导管退出。
3.4 导管相关性感染
导管相关性感染是导致半永久导管失去功能的重要因素之一。文献报道[4,5]在长期导管留置过程中,感染发生率11%～21%,平均16%,引起原因与导管内生物被膜的形成和微生物的定植密切相关。本组246例患者中有31例在透析过程中出现不明原因畏寒、发热、寒战,抽取血培养后明确诊断导管感染,感染率为12.7%。导管感染发生率高低与护理质量密切相关,加强医护操作中的无菌观念,是减少感染,延长导管使用时间最重要的方法。本组资料显示,在发生导管相关性感染时,血培养和药敏结果未出来前,可根据经验选择广谱抗生素,同时覆盖革兰阳性球菌和阴性杆菌。药敏结果出来后,根据药敏选择特异性抗生素。我们采取纯肝素稀释抗生素封管,配合全身抗生素治疗,治愈率达83.7%,与文献报道相符[6]。
3.5 常见问题
血流不足是长期导管使用过程中最常见问题之一。早期导管血流不足的原因与置管术中导管安放的位置不适合密切相关。本组术中出现血流不畅17例,其中左侧9例,右侧8例,经胸片示进入右心房3例,贴壁9例,5例左侧导管动脉端在左头臂静脉内,所有病例在透视下,调整导管位置,血流情况均得到满意效果。如何将导管安置在满意位置,我们的手术体会是:(1)术前根据患身高情况,确定穿刺部位、隧道方向、导管出口位置;(2)穿刺及送入可撕脱鞘时,应顺应血管走行,避免隧道和血管成角过小;(3)术中准确测量上腔静脉位置,调整好导管置入的深度;(4)应避免导管在皮下隧道扭转。本组资料显示,在留置期间,导管血栓形成是导致导管失功的主要因素。其表现为导管出血不畅或栓塞,根据血栓位置分为导管内血栓、导管周围血栓、血管壁血栓等[7]。我们对导管血栓的患者采用10万u尿激酶溶液封管15～30min,必要时重复2～3次,常能解决问题,对于容易发生血栓的患者,常规口服阿司匹林或硫酸氯吡格雷预防血栓形成,但要定期检测凝血功能。本组病人中,9例反复尿激酶溶栓无效,经血管造影术发现导管纤维蛋白鞘形成,因手术费用高、风险大,我们未采取从股静脉套取血栓的方法,其中7例给予更换导管,2例改腹膜透析治疗。
综上,针对血管条件不佳、心功能差等原因不能行自体内瘘尿毒症患者,半永久性带涤纶套双腔管的应用是安全有效的,只要做好术前血管评估,术中选择合理导管安置方式,术后注意治疗细节,可减少其并发症的发生。
关键词：带涤纶套,双腔管,血液透析
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血透用双腔深静脉导管的临床护理 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
本组126例患者中, 男75例, 女51例, 年龄22～88岁, 大于70岁23例。其中急性和慢性肾炎肾衰尿毒症56例, 糖尿病、尿酸性肾病、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮及梗阻性肾病等并发肾衰尿毒症43例, 急性有机磷农药中毒12例, 重型黄疸性肝炎9例, 急性脓毒血症3例, 急性镇静安眠药中毒3例。
1.2 方法
1.2.1 物品准备。
材料准备:皮肤消毒液、双腔深静脉导管包。抢救器械及药品准备:氧气、心电图机、肾上腺素、阿托品、利多卡因。
1.2.2 置管操作。
术前充分沟通, 解除患者精神紧张及不安情绪。穿刺时患者平卧位让穿刺部位充分暴露, 常规无菌操作。1～2ml利多卡因局部浸润麻醉后穿刺针负压穿刺, 证实在相应的静脉后将穿刺针退出, 将软导丝沿导丝孔缓慢进入静脉内8～15cm, 退出穿刺针后用皮肤扩张器扩展皮肤, 以利于导管置入。导管置入深度:采取颈内静脉、锁骨下静脉15cm, 股静脉穿刺20cm为宜。退出导丝回抽血流通畅后, 往腔内注入一定量的含肝素的生理盐水以保持管腔通畅, 避免腔内血液凝固阻塞, 末端清洁无菌处理后, 将导管用缝线固定在皮肤上, 避免滑动及脱出。
1.3 留置情况
1.3.1 留置方式:
采取颈内静脉穿刺置管18例, 锁骨下静脉穿刺置管右侧62例, 左侧7例。股静脉穿刺置管39例, 一针成功达72.22%, 一次成功96.03%。
1.3.2 留置时间:
5d～10个月。最短的为急性肾炎与梗阻性肾病, 最长的为糖尿病肾病、慢性肾炎等因全身及局部原因导致造瘘不成功或患者自身不同意而尽可能保留。
1.4 结果
短期内不良反应轻, 患者能耐受, 未影响治疗。其中术后疼痛3例, 穿刺口红肿局部血肿6例, 出血或弥漫性渗血11例。留置时间越长各种并发症越容易出现, 其中导管脱出、半脱出8例, 导管阻塞7例, 缝线脱落12例, 导管相关性感染或菌血症10例。
2体会
血液透析、血液灌流是血液净化的最基本方式, 常用在各种肾衰及各种中毒性疾病, 是一种理想的替代治疗方法, 特别是急性中毒性病症往往能彻底治愈。对尿毒症患者常常能改善其生活质量, 明显延长生命。既往血液净化常常采取外周动脉直接穿刺来获取充足的血液流量来满足血液净化的需要。直接穿刺患者疼痛明显, 往往难获得充足的血流量, 并且容易出现动脉瘤, 直接穿刺往往要动、静脉同时穿刺, 患者不容易接受。我院自2010年7月起对实施血液净化患者采取血透用双腔深静脉导管留置来替代动、静脉直穿, 不管是近期血液灌流或者是远期的血液透析, 临床效果都比较满意。
由于血透用双腔深静脉导管比单腔中心静脉导管的管腔及管径远远要大, 在置管的过程必须充分扩皮, 否则置管往往不顺, 从而会引起急性期的局部出血或血肿, 肝功、凝血功能异常的患者特别要注意管周皮肤的弥漫性渗血。在净化的过程中避免使用肝素显得更重要。
加强心理护理及交代患者养成良好的个人卫生习惯[1]在导管留置期间显得更为重要。对于重型黄疸性肝炎、急性有机磷农药中毒、急性脓毒血症、急性镇静安眠中毒患者的血液灌流治疗, 其留置的双腔深静脉导管往往在5～7d可拔除。本组资料中该类置管时间短的患者在留置期间基本上无明显影响, 但对于内瘘成熟过渡期的慢性肾衰尿毒症患者, 因各种原因导管留置时间会长达1～2个月甚至更长, 而导管感染率也随留置时间延长而呈线性上升[2]。因此导管的感染问题尤其值得重视和积极防范。本组病例出现的导管相关性感染说明了留置期间感染防护的重要性。为减少留置期间的各种并发症如导管脱出、半脱出、导管阻塞、缝线脱落及感染等出现, 医护人员应严格遵守各项无菌原则和操作规程, 护理观察应全面到位, 特别是导管留置期间要加强个人指导, 注意防范, 一旦出现上述情况及时处置, 尽可能做到早期发现、早期处理。
本组资料显示血透用双腔深静脉导管在血液净化患者中的使用是安全有效的。但要注意加强心理护理及交代患者养成良好的个人卫生习惯。置管时进行充分的扩皮, 同时加强导管留置期间的护理和观察, 及时处理各种不良现象。对慢性肾衰尿毒症患者应及早完善血管造瘘, 以减少并缩短导管留置的时间从而减少不良影响。
摘要：目的:探讨血透用双腔深静脉导管对血液净化中的影响。方法:将2010年7月以来施行血透用双腔深静脉导管留置的护理情况进行临床总结。结果:所有病例留置期间引流通畅, 患者无明显不良反应。结论:血透用双腔深静脉导管留置对患者实施血液净化安全有效, 值得推广。
关键词：血透,双腔深静脉导管,血液净化,临床护理
参考文献
[1]苏庆玲, 李洪, 吴红兰.长期性留置双腔导管在血透中的应用及护理体会 (J) .广东医学, 2008, 29 (10) :1762-1763.
永久性双腔导管 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年3月~2013年12月收治的54例中、大量胸腔积液患者, 随机分为观察组和对照组。观察组27例, 其中男17例, 女10例;年龄18~74 (42.9±5.2) 岁;结核性胸膜炎8例, 肺癌13例, 肺心病并心力衰竭3例, 其他3例;中量胸腔积液11例, 大量16例。对照组27例, 其中男16例, 女11例;年龄17~75 (41.5±6.1) 岁;结核性胸膜炎7例, 肺癌14例, 肺心病并心力衰竭4例, 其他2例;中量胸腔积液10例, 大量17例。两组患者均由B超或胸部x线检查确诊胸腔积液, 且积液量在中量以上 (B型超声第7背肋水平以上或胸片在第5前肋下缘水平以上) 。排除心肺功能严重衰竭、包裹性胸腔积液、严重凝血功能障碍、精神病或其他不能合作的患者。两组在性别、年龄、胸腔积液量等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
观察组给予双腔中心静脉导管行胸腔闭式引流。准备一次性双腔中心静脉导管 (生产企业:佛山特种医用导管有限责任公司;型号:CF￣B;规格:7Fr2×200/11, 主腔58ml/min, 侧腔53ml/min) 、输液器、三通管、一次性无菌引流袋。术前胸部B超定位。患者取坐位或半卧位, 常规消毒、戴无菌手套、铺洞巾, 以2%利多卡因行浸润麻醉至胸膜层。以中心静脉导管盒中的穿刺针穿刺与胸壁垂直缓慢进针, 当有突破感并可回抽出胸腔积液时停止进针, 用导丝推进器将导丝从针尾孔向前推进25~30cm;再把导丝推进器退出, 退出穿剌针;皮肤扩张器扩张导丝入皮处的胸壁软组织及针孔, 然后沿导丝尾端插入双腔中心静脉导管, 进入皮肤约10~15cm后, 用注射器回抽确定有胸水后退出导丝, 固定导管, 中心静脉导管的尾部直接接入一次性引流袋的接头, 并用敷料贴膜将导管固定于胸壁上。首次引流一般<500ml, 以后小于200ml/2h, 防止发生纵膈摆动、肺水肿等并发症。每次引流后, 导管用导管上的卡子卡住, 如不接引流袋, 可用肝素帽封管。同时可针对不同病因采用胸腔内注入药物治疗。如胸腔引流量<50ml/d, 可复查胸片、B超、胸部CT, 提示胸水较少或无胸水, 即可拔管。对照组给予常规胸腔穿刺引流, 首次抽胸水<600ml, 以后<1000ml, 2~3次/w, 直到胸水减少至不宜穿刺抽液。
1.3 观察指标
观察两组患者胸腔积液控制情况、并发症、住院时间。
1.4 疗效判定标准[2]
完全缓解 (CR) :胸水消失并维持大于1个月;部分缓解 (PR) :1个月后胸水再次出现但比治疗前少;进展 (PD) :1个月后胸水再次出现, 与治疗前无变化或增加。
1.5 统计学处理
数据采用17.0软件系统进行统计和分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 以均数±标准差 (±s) 表示。P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率明显高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者并发症、住院时间比较
观察组气胸、胸膜反应、出血、感染等并发症发生率及住院时间明显低于对照组, 两组比较差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
胸腔积液是多种原因引起的胸膜腔内液体异常积聚, 是临床常见病。中、大量胸腔积液患者可出现胸闷、呼吸困难等症状。其治疗原则是积极治疗原发病, 尽快、有效抽出胸腔内积液, 以缓解心肺受压, 改善肺功能, 从而减轻患者的临床症状[3]。目前临床上引流胸腔积液的方法主要有常规胸腔穿刺和中心静脉导管闭式引流。常规胸腔穿刺术有很多方面的不足, 如需要反复B超定位胸水, 反复穿刺而加重患者痛苦, 易产生胸膜反应, 费用高。反复穿刺造成损伤肋间神经、血管及肺组织的风险增大, 且常规胸腔穿刺操作时间长, 每次抽液不超过l000ml, 速度不宜超过30ml/min, 24h不宜超过2000ml, 每周行2~3次。因而治疗胸腔积液时间长, 减轻压迫症状较慢, 且易形成包裹性积液。由于胸腔穿刺的特殊性, 不能达到用抽液使肺完全复张[4]。
双腔中心静脉导管操作简单, 常只需穿刺一次即可, 局部损伤小, 减少了胸膜反应、出血、感染等并发症的发生率, 降低了患者痛苦。行胸腔内置管引流可最大限度地将胸腔积液引流出来, 可缓解发热、气急、胸闷、胸痛、咳嗽等症状, 有效避免引流不净所致的局部胸膜粘连、胸膜肥厚等并发症。中心静脉导管的“J”形导丝质地柔软, 导丝头进入胸腔后立即弹性回缩, 可避免穿刺时发生气胸的发生[5];导管质软有韧性, 组织刺激性小, 因而对胸膜、胸壁、肺组织刺激小, 置管时疼痛轻, 且不受体位限制.不影响日常活动及休息。导管末端连接输液器可控制胸水流出速度, 避免了因引流过快引起的复张后肺水肿或循环衰竭;导管可长时间留置并反复引流, 有效避免反复胸腔穿刺可能出现的气胸、渗漏、继发感染、胸壁皮肤种植转移等并发症。另外留置导管还方便胸腔内给药, 如胸腔内可注入抗生素、化疗药物或抗结核药物等, 还可随时取标本送检, 且无手术瘢痕[6]。中心静脉导管主要缺点是引流不畅、堵塞, 可能与其管径较细有关, 如有沉淀积聚管口或胸水粘稠, 易发生导管堵塞, 可用肝素钠或生理盐水进行冲洗, 必要时可用尿激酶溶栓通管。采用双腔中心静脉导管, 分主管和侧管, 可有效减少堵管发生的机率。
本文中观察组总有效率明显高于对照组 (P<0.05) , 观察组气胸、胸膜反应、出血、感染等并发症发生率及住院时间明显低于对照组 (P<0.05) 。充分说明双腔中心静脉导管胸腔闭式引流置入操作简单、安全、创伤小, 临床疗效满意, 值得临床推广使用。
参考文献
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永久性双腔导管 篇6
关键词：血液净化,双腔导管,置管护理
权威文献报道, 为血液净化过程中使用双腔导管置管的患者实施系统性的护理干预, 能够减少并发症和插管不良事件[1]。本研究随机选择2012年8月~2015年3月68例接受血液净化的患者作为观察对象, 探讨双腔导管置管护理效果, 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取本院2012年8月~2015年3月68例接受血液净化合并充血性心力衰竭的患者2例, 肾功能不全者7例, 所有患者均使用双腔导管进行置管。根据患者护理干预方法不同将其分为观察组和对照组, 各34例。观察组男18例, 女16例, 平均年龄 (49.2±5.7) 岁。对照组男17例, 女17例, 平均年龄 (48.3±5.8) 岁。两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者实施常规护理干预, 根据医嘱和患者实际情况开展护理服务。观察组患者实施具有针对性的导管护理干预, 具体方法如下。
1.2.1 置管前指导
双腔导管置管后, 容易出现导管堵塞、皮下血肿等不良事件, 因此护理人员应在置管前以恰当的沟通方式将置管不良事件及可能出现的并发症告知患者, 使其了解治疗过程, 避免出现医患纠纷。同时, 很多患者在接受血液净化治疗前, 往往会出现严重的心理压力, 或对双腔导管置管产生恐惧心理, 为此护理人员应做好安抚工作, 告知患者双腔导管置管的优势。为有效提高置管安全性, 医护人员应在充分掌握患者病史、病情发展情况的基础上, 为患者实施治疗。
1.2.2 出血护理
治疗前对导管端部进行消毒处理, 应用生理盐水对导管有效冲洗, 并进行妥善固定。针对重点需要监护的患者, 护理人员应密切观察其治疗过程中生命体征变化情况, 观察患者穿刺点皮肤、局部及全身状况, 确保患者导管插管安全性和可靠性。化疗治疗患者易出现骨髓抑制, 血液净化治疗过程中, 患者血管收缩功能变差, 因此易导致皮肤机械性损伤, 进而在穿刺点位置发生出血现象。护理人员应及时更换局部敷料, 发现出血后, 要立即进行加压止血, 必要时应用明胶海绵处理。
1.2.3 导管护理
若导管冲洗不够彻底, 则易出现导管堵塞。为此, 在血液净化治疗过程中, 护理人员首先应加强日常巡视力度, 观察治疗过程中导管是否受到压迫。若出现回血情况, 要及时进行有效处理。同时, 彻底清洗导管及相关装置, 避免导管堵塞。另外, 要对双腔导管进行有效固定, 并告知患者肢体活动幅度不宜过大, 防止发生导管破裂。若双腔导管某个位置已经发生破裂, 要应用无菌剪刀及时将破裂处上端50 mm位置导管剪断, 并在导管末端连接减压设备。
1.3观察指标
观察两组患者导管堵塞、局部感染、全身感染、导管内血栓等不良事件发生率。1.4
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组仅有1例患者发生导管堵塞, 不良事件发生率为2.9%。对照组3例导管堵塞, 1例局部感染, 1例全身感染, 1例导管内血栓, 不良事件发生率为17.6%。观察组患者不良事件发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
血液净化在临床诊疗工作中比较常见, 应根据患者实际病情选择置管方法。双腔导管是由聚氨酯导管材料制作而成, 这种材料能够跟随体温变化自动变成柔软状态, 且能够在X线引导下观察到导管所处的位置。双腔导管的弯曲、延伸弧度更适合人体构造, 进一步增加患者的舒适感, 因此被广泛应用在血液净化治疗中[2]。但是若忽视置管护理, 则会发生很多护理风险, 不仅对血液净化治疗效果产生消极影响, 也会进一步延长患者治疗时间, 增加患者痛苦。例如, 双腔导管置管装置在受到外力作用下, 容易对导管固定位置产生一定影响。且如果护理人员缺乏双腔导管置管护理技能, 往往会导致患者出现导管内血栓。因此护理人员应规范操作, 努力提高自身操作水平, 使导管充分固定在相关位置, 确保导管置管安全性。
对双腔导管置管进行具有针对性的护理, 并根据患者实际情况对置管过程中可能存在的风险进行科学评估, 进而制定预防、控制策略[3,4,5]。本研究观察组患者在常规护理干预的基础上, 将导管置管护理作为重点护理内容。结果显示, 观察组导管置管不良事件发生率为2.9%, 明显低于对照组的17.6%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 与权威文献报道结果相符[3,4]。
根据多年临床护理工作经验认为肥胖患者或合并血管疾病、高血压、糖尿病等疾病的患者, 在建立双腔导管置管通道过程中存在一定困难, 护理人员要不断提高自身护理技能, 进一步减少高危人群置管危险性。
综上所述, 对使用双腔导管置管的血液净化患者进行针对性护理干预, 能够有效减少插管不良事件, 值得临床推广。
参考文献
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永久性双腔导管 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例均为慢性肾功能衰竭患者, 其中男性6例, 女性7例, 年龄54-81岁, 平均年龄72岁。糖尿病肾病5例、高血压肾硬化2例、痛风性肾病2例、慢性肾小球肾炎2例、肝硬化肾功能衰竭1例、心肌梗死PTCA术后肾功能不能恢复1例。
1.2 材料与方法
采用美国Quinton公司Permcath带涤纶套双腔导管, 型号13.5Fr36cm。在手术室局麻下进行, 经常规消毒后应用seldinger技术, 采用撕脱型扩张导管置管法置管, 可经颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉途径插管, 但首选右侧颈内静脉, 因该部位静脉位置较固定, 而且与腔静脉和右心房的链接几成直线, 穿刺的成功率高, 同时血流也更通畅。正确测定双腔导管位置, 使涤纶套距导管皮肤出口2~3cm, 妥善固定, 再次消毒穿刺部位, 导管出口处用3M敷贴覆盖。置管后导管腔内保留肝素盐水备用, 一般隔天便可进行透析。
1.3 透析和护理方法
所有导管仅用于血液透析, 由专业的透析室护士严格遵循无菌操作原则, 嘱患者将头转向对侧不说话, 最好戴上一次性口罩。按常规用0.5%的碘伏以管端为中心螺旋形由内向外消毒Permcath双腔导管的动静脉接头, 除下肝素帽 (主张使用一次性肝素帽) , 然后用无菌注射器抽出保留在导管内的肝素和部分残余血液并弃去, 确认通畅后注入首剂肝素或直接接上透析管路, 用无菌纱布包裹管口并以无菌治疗巾覆盖, 进行常规透析。透析结束后, 动静脉导管内分别以弹丸式注入生理盐水10m L, 利用正压快速冲洗官腔, 以保证管腔内无血液, 再注入2m L含1000~1250U肝素的生理盐水, 并以消毒肝素帽封口。
2 结果
2.1 导管使用时间及拔管原因
13例慢性肾功能衰竭患者Permcath双腔导管留置时间平均为4~25个月, 平均13个月。其中4例因死亡退出使用, 1例因导管相关性菌血症而拔管, 无一例因导管失功而拔管。
2.2 相关并发症
长期留置双腔导管的常见并发症有动脉端血流不畅或血栓形成、空气栓塞、感染、局部出血、心律失常、导管外颈内静脉血栓、脱管等 (表1) 。
3 并发症的处理
3.1 血流不畅或导管内血栓形成
血流不畅直接降低血液透析的充分性, 是影响血透质量的主要原因之一, 也是深静脉留置导管最重要和最常见的并发症[1]。早期的导致双腔导管血流不畅的原因往往是由于导管尖端位置不良、导管侧孔贴壁、导管弯曲或扭曲过度, 故永久性留置导管置管术后常规复查胸片了解导管位置。若导管尖端位置不正, 在涤纶套与皮下组织未完全融合前 (1周内) 应可微调导管尖端位置;若导管不在上腔静脉, 应拔管重插。本组资料复查胸片导管位置理想。如因体位不正或导管扭曲, 可通过调整体位和微调导管角度予以解决;如置管使用后处理不当或透析间隔时间长, 表面会逐渐形成薄的纤维蛋白层, 如扩展到导管顶部可形成一个单向活瓣, 发生导管部位通路不全阻塞, 致血流不畅, 临床表现为只能回抽出少量血液。假如是动脉端血流不畅时, 可尝试将动静脉两端对换, 把动脉导管作为静脉回路, 当静脉压不很高时或透析机不报警, 仍可进行血透;上述情况未及时处理, 继续发展则导管腔内形成血栓而导致完全栓塞, 导管内回抽不出血液, 血液透析不能顺利进行, 则行溶栓治疗。
溶栓方法:5~15万U尿激酶加生理盐水3~5m L注入导管内, 注意感觉阻力大时, 切忌强行推入, 可采取少量多次的方法, 注入后保留20~30min, 用无菌注射器回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块, 此操作可重复进行, 直至通畅;还可于透析期间采用25万U尿激酶加生理盐水250m L静脉滴注进行溶栓。本组病例经采用上述溶栓方法处理后全部通畅。
3.2 导管感染
导管相关性感染包括出口感染、隧道感染、导管定植和导管相关性菌血症, 具有其中之一者即可诊断[2]。本组病例1例出现出口部位感染, 经局部使用抗生素后感染控制。3例出现4次导管相关性菌血症, 1例表皮葡萄球菌, 2例为绿脓杆菌, 1例首次感染绿脓杆菌时常规予以头孢他定外周静脉滴注无效而拔管, 后3例感染均采用敏感抗生素经导管内注入并用抗生素肝素混合液封管2周, 感染均得以控制, 血培养转阴。
3.3 插管处渗血
多发生在术后12h内, 一般予以局部压迫止血处理, 静脉注射止血药。术后第2d在行血透治疗, 避免透析过程中穿刺部位渗血。如急需透析治疗, 可采用无肝素或体外肝素化透析, 透析结束可经静脉注射适量鱼精蛋白以中和肝素的作用。
4 护理体会
4.1 导管护理
严格执行无菌操作原则, 戴无菌手套, 铺无菌治疗巾, 按常规使用0.5%碘伏消毒导管口及周围皮肤, 再消毒血透双腔导管的动静脉接头, 去除肝素帽, 接上无菌注射器, 先抽出保留在管内的肝素、部分血液以及血凝块, 确保畅通接上管路进行透析。透析结束, 先用20m L生理盐水采用脉冲式动作正压快速推入动静脉导管内, 以冲净导管内残血, 再用3m L含2mg/L肝素生理盐水封管, 静脉端1.6m L, 动脉端1.4m L, 在推注肝素时, 做到边推边夹夹子, 一次性肝素帽封管, 用无菌纱布包扎固定在胸前。张淑香认为过于频繁更换敷料会增加感染机会[3], 故置管处常规用5%碘伏消毒插管周围皮肤, 消毒范围应超过插管部位, >7cm, 除了穿刺点有渗血应及时更换外, 一般于透析日更换敷料。
4.2 预防感染的护理
严格无菌操作, 进行留置导管护理前, 做好各项准备工作, 包括环境、物品、人员等, 减少不必要的人员走动, 缩短操作时间。护士必须戴口罩、帽子、无菌手套。要避免留置导管口在空气中长时间暴露, 尤其在导管功能欠佳、给予干预时。透析管道严禁作为静脉输液通路, 不做采血等操作。
4.3 做好卫生宣教, 提高患者的自我护理能力
肾功能不全是慢性病, 大部分留置导管患者采取的是居家定期门诊血透治疗, 每周行2~3次血液透析治疗, 大部分时间是在没有医护人员监管的情况下在家庭和社会中度过, 因此医护人员应指导患者和家属学会并掌握留置导管的自我护理方法, 避免和减少不良事件的发生, 对于延长导管的使用寿命和保障患者的生命安全至关重要。我们将注意事项制作成卡片发放给患者:告知患者注意个人卫生, 不随手乱抓皮肤, 触摸导管, 尤其接头处;保持导管部位的清洁、干燥, 严禁盆浴, 选择淋浴, 浴前用无菌薄膜将留置导管以及皮肤出口处密封, 以免淋湿后感染;教会患者如何观察创口, 以及时发现感染征象, 每日测体温并观察置管口处情况, 如出现体温升高、局部红、肿、热、痛、分泌物溢出时, 说明已经存在感染应立即至医院就诊以防感染扩散;透析日最好常规更换内衣, 减少感染机会。
4.4 置管脱出的预防及护理透析时导管避免过度牵拉, 应留有一定的活动空间, 并将透析管路用巾钳妥善固定于床基单上。
烦躁不安的患者应予以适当的约束, 并加强监护。导管外展部分应在距离穿刺点5cm处固定, 固定部位应避开关节及凹陷处[4]。加强对患者的宣教工作, 使其了解置管的重要性, 嘱咐患者尽量减少颈部活动范围, 置管侧上肢避免剧烈活动及提拿重物, 以防止导管移位和血液逆流, 夹紧管夹并固定好导管, 睡觉时勿压迫导管, 避免扭结, 影响导管功能, 同时也要照顾患者活动的需要。提醒患者应尽量穿对襟上衣, 穿脱衣服时用手固定好导管, 以免将留置导管拔出, 一旦导管脱出, 因立即用无菌纱布压迫止血, 尽快到医院就诊。
5 结论
双腔留置导管作为透析患者治疗的血管通路在临床工作中已广为应用, 永久性留置导管的血流量大, 留置时间长, 对于血管条件差或者其他生理原因不能行动静脉内瘘术的HD患者来说, 永久性双腔留置导管是最佳选择之一, 是患者的生命线。而医务人员高度的责任心, 熟练的操作技术, 配合正确的使用方法, 细致的护理, 严格的无菌操作, 能减少导管并发症的发生, 延长留置导管的使用寿命, 减轻患者的痛苦, 提高患者的生命质量。
摘要：目的 探讨血液透析长期留置双腔导管的并发症及其护理对策。方法 对13例长期留置导管血透患者进行回顾性分析, 了解常见并发症的形成原因以及护理对策。结果 平均使用时间13个月, 1例因导管相关性菌血症拔管, 无1例因导管失功而拔管。结论 应用长期双腔留置导管, 医护人员严格的无菌操作及正确使用留置导管和封管方法 以及对患者的卫生宣教是保证深静脉留置导管长期使用的关键。
关键词：血液透析,长期留置双腔导管,并发症,护理
参考文献
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