髌股关节受力（精选4篇）
髌股关节受力 篇1
髌骨劳损是一种常见的慢性损伤型膝关节疾病,包括髌骨软化症和髌骨张腱末端病。该病由于膝关节长期受到微细损伤而导致,也有可能因为急性损伤导致关节软骨发生纤维化、软化等退行性的改变,在篮、排球运动员以及舞蹈演员中发生率较高; 其次一些田径运动员,例如短跑、铅球等项目运动员也经常发生此种慢性损伤[1]。在非运动员的人群中,如体重过大的肥胖人群也是髌骨劳损发生率较高的人群。髌骨劳损患者在做一些与半蹲有关的动作时,会出现酸软和疼痛感,严重者在直立行走或者静坐时都会出现疼痛[2]。
目前髌骨劳损可以通过手术、药物和理疗等方法进行治疗,但不管是哪种疗法其目的都是为了加强股四头肌的力量,恢复膝关节的稳定性[3—8]。由于手术治疗后需要卧床静养,会给患者的康复和日常生活带来不便; 所以更多髌骨劳损的患者倾向于保守疗法,主要包括按摩疗法和运动疗法。按摩治疗髌骨劳损简单易行,但是对于操作者来说要求较高,要掌握好力度,不能太重也不能太轻,还要掌握按摩的时间等。运动疗法目前也比较多见,根据髌骨劳损的程度制定有针对性的运动康复训练计划,目前在临床上比较公认的就是站桩疗法,即静蹲练习; 此法简便易行,不受环境的约束,是治疗髌骨劳损极为有效的方法。但目前对于这种疗法采用何种静蹲角度没有一个统一的定论,因此研究最适宜的静蹲练习角度对防治髌骨劳损具有重要的意义。
针对股四头肌功能的分析常结合表面肌电( surface electromyography,s EMG) 的方法[9—12],拟通过让受试者做不同角度屈膝的静蹲练习,同时对静蹲中股四头肌做表面肌电测试; 并对不同角度屈膝下髌股关节受力情况进行分析,以期找出较适合的静蹲练习角度,为临床上髌骨劳损的康复治疗提供科学的理论依据。
1 对象与方法
1. 1 对象
选取普通的健康男性大学生30名作为研究对象,年龄为20 ~ 24岁,均自愿参加本实验,身体状况良好,无膝关节损伤病史,在测试的24 h前没有从事剧烈运动,能够熟悉实验过程的基本要求,并保持实验场所的室温在22℃左右。在实验的条件下,采用中等样本量,样本量较充分,实验结果具有统计学价值。
1. 2 方法
1. 2. 1 股四头肌表面肌电信号的采集与处理
实验采用芬兰生产的Mega Win ME6000 T8 ( 8通道) 肌电信号采集系统,对受试者左右腿的股外侧肌、股直肌和股内侧肌的表面肌电信号进行测量;实验使用的电极是由上海市励图医疗器械有限公司生产的一次性Ag /Ag Cl皮肤表面电极。
实验中只测量记录股外肌、股直肌、股内肌的表面肌电信号,股中肌位于股直肌的深层,因此不做记录。电极片沿肌纤维方向分别黏贴在股外肌、股直肌、股内肌肌腹最隆起处。
实验选取 静蹲角度为30°、45°、60°,如图1所示。受试者在指定区域自然站立双脚分开与肩同宽,在尽量保持上身直立的基础上慢慢屈膝下蹲,当屈膝下蹲的角度与实验人员用量角器测量的所需角度相同时,保持静止不动,开始记录其表面肌电的信号,在测试的过程中,每隔30 s测量一下膝关节角度是否发生改变,直到受试者力竭则停止测试; 共进行三个角度的测试,并保证三次测试之间有足够的休息时间,对每个角度的测试过程都进行全程表面肌电信号的采集。
将实验从开始到疲劳结束按时间的百分比平均分成五个阶段,并对这五个阶段及总体的表面肌电进行分析处理。分析的指标有时阈指标积分肌电值( integrated EMG,i EMG) 、频阈指标平均功率频率( mean power frequency,MPF) 和中位频率( medianfrequency,MF) 。i EMG是一段时间内肌肉中参与活动的运动单位放电总量,常常用来分析在单位时间内肌肉的收缩性[13,14]。MPF为过功率谱曲线重心的频率,一般用来反映肌肉活动和功能状态,MF指肌肉收缩过程中放电频率的中间值,一般应用于无明显规律变化的肌电信号功率频谱的分析中[13]。表面肌电中的频域指标MPF和MF经常应用于运动性肌肉疲劳的研究中。
1. 2. 2 髌股关节受力的测试与计算
实验采用由美国Motion Analysis Corp生产的三维动作捕 捉分析系 统 ( 3D motion analysis system) ,镜头型号为Raptor—4 ,通过镜头发射红外光到贴在身体上的反光球上,再反射到镜头接受,可自动识别身体及器械的运动轨迹。最后通过获得的相关坐标值和静力学平衡方程计算出髌股关节的受力。
把motion三维动作捕捉分析系统的六个镜头安放到三角架上并固定好,然后连接到电脑上打开仪器,调试六个镜头直到都能看到实验区域,进行标定和设置系统参数,采集时间为30 s,采集频率为50帧 / s,摆放位置见图3,将受试者的基本信息输入,进入测试界面准备。
要求受试者均穿着高弹紧身短裤,方便黏贴反光球,穿着运动鞋且鞋上不能有反光的材质以防影响motion红外镜头的拍摄。用motion系统对静蹲过程进行拍摄,以获取全身相关点的坐标。受试者按照该系统所采用人体模型的要求在全身体表设置红外反光标志点,反光球用双面胶黏贴在皮肤表面的骨性标志位置上。如图3所示。
受试者在指定区域自然站立,双脚分开与肩同宽,在尽量保持上身直立的基础上慢慢屈膝下蹲,当屈膝下蹲的角度与实验人员用量角器测量的所需角度相同时,保持静止不动,开始进行拍摄。
髌股关节的压力主要来自于股四头肌。髌韧带和股四头肌肌腱分别牵拉髌骨上下极,二者力大小相等方向相反,即髌股关节的压力为股四头肌和髌韧带张力的合力。测试髌股关节受力是借鉴Margareta Nordin和Victor H. Frankel介绍的方法进行计算[15]。选取每个人每个角度较为完整的一段采集视频进行分析处理,首先根据相关反光点坐标计算出人体重心位置,再结合髌骨上下缘、髂前下棘、胫骨粗隆的坐标找出髌韧带张力和股四头肌肌腱张力的作用线及二者的夹角,以及根据所选取的腿部参考点计算出的胫股关节运动中心的坐标及其与重力作用线和髌韧带张力作用线的距离,应用静力学平衡方程进行计算得出髌股关节的近似受力( 只考虑最主要的作用力) ,其原理见图4所示( 以小腿为研究对象) 。
1. 3 统计学分析
静蹲练习时髌股关节受力和股四头肌肌电的数据都经过专门软件处理之后导成Excel形式的文件,再导入SPSS16. 0统计软件进行分析处理,全部数据均用平均数±标准差表示,差异具有显著性水平用P < 0. 05表示,具有非常显著性水平用P <0. 01表示。
2 结果
由于左、右腿的实验结果具有相似性,为了避免重复论述,故以下的结果与分析在没有特别说明的情况下都是指右腿的实验结果。
2. 1 不同角度静蹲股四头肌表面肌电的变化特征
2. 1. 1 不同角度静蹲股四头肌表面肌电 i EMG 的变化
注: 与 30° 相比较,* P < 0. 05,**P < 0. 01; 与股外侧肌相比较,a P < 0. 05,aa P < 0. 01。
如表2所示,不同角度下静蹲时股外侧肌、股直肌、股内侧肌的i EMG值随着静蹲角度的增加先增大后减小,在静蹲45°时,股四头肌的股外侧肌、股直肌、股内侧肌的i EMG值均达到最大。股外侧肌、股直肌在静蹲45°时和静蹲60°时,i EMG值均大于静蹲30°时的i EMG值,且有非常显著性差异( P <0. 01) ; 股内侧肌在静蹲45°时与30°时相比有非常显著性差异( P < 0. 01) ,在静蹲60°时与30°时相比,有显著性差异( P < 0. 05) ,i EMG值均大于静蹲30°时。以上说明在实验的三个静蹲角度中,静蹲45°时i EMG值最大,肌肉最疲劳。
在静蹲30°时股外侧肌的i EMG值大于股直肌,有非常显著性差异( P < 0. 01) ,也大于股内侧肌,有非常显著性差异( P < 0. 01) ; 在静蹲45°时,股外侧肌的i EMG值大于股直肌,有非常显著性差异( P <0. 01) ,也大于股内侧肌,有显著性差异( P < 0. 05) ;在静蹲60°时,股外侧肌的i EMG值大于股直肌,有非常显著性差异( P < 0. 01) ,也大于股内侧肌,有显著性差异( P < 0. 05) 。以上说明在三个角度静蹲时,股外侧肌的放电量最大,是主要的工作肌肉,其次是股内侧肌,最后才是股直肌。
2. 1. 2 不同角度静蹲不同阶段股四头肌表面肌电MPF 的变化
如图5 ~ 图7所示,股外侧肌、股直肌、股内侧肌表面肌电MPF在各个静蹲角度时都是随着时间和疲劳程度的增加而减小。
如表3所示,在不同角度的静蹲过程中股外侧肌、股直肌、股内侧肌的MPF都呈降低的趋势,频谱左移。股外侧肌在静蹲45°时的MPF斜率和静蹲60°时的MPF斜率均低于30°时,有显著性差异( P < 0. 05) ; 股直肌在静蹲45°时的MPF斜率和静蹲60°时的MPF斜率均低于30°时,有显著性差异( P < 0. 05) ; 股内侧肌在静蹲45°时的MPF斜率低于30°时,有显著性差异( P < 0. 05) ; 且从数值上看,各肌肉在静蹲45°时的MPF斜率均低于60°时。以上说明各肌肉在静蹲45°时MPF下降最快,最易疲劳。
注: 与 30°相比较,* P < 0. 05。
2. 1. 3 不同角度静蹲不同阶段股四头肌表面肌电MF 的变化
如图8 ~ 图10所示,股外侧肌、股直肌、股内侧肌表面肌电MF在各个静蹲角度时都是随着时间和疲劳程度的增加而减小。
注: 与 30°相比较,* P < 0. 05。
如表4所示,在不同角度的静蹲过程中股外侧肌、股直肌、股内侧肌的MF都呈降低的趋势,频谱左移。股外侧肌在静蹲45°和静蹲60°时的MF斜率均低于30°时,有显著性差异( P < 0. 05) ; 股直肌在静蹲45°和静蹲60°时的MF斜率低于30°时,有显著性差异( P < 0. 05) ; 股内侧肌在静蹲45°时的MPF斜率低于30°时,有显著性差异( P < 0. 05 ) ; 且从数值上看,各肌肉在静蹲45°时的MF斜率均低于60°时。以上说明各肌肉在静蹲45°时MF下降最快,最易疲劳。
2. 2 不同角度下静蹲髌股关节的受力情况
如表5所示,在不同角度下静蹲时,髌股关节受力都是随着角度的增加而增大,屈膝静蹲30°时的受力最小,在60°时达到最大,髌股关节受力在静蹲30°时与45°时相比、静蹲30°时与60°时相比、静蹲45°时与60°时相比均有非常显著性差异( P <0. 01) 。
注: 与 30°相比较,** P < 0. 01; 与 45°相比较,## P < 0. 01。
3 讨论
3. 1 不同角度下静蹲股四头肌的表面肌电 i EMG的分析与讨论
在分析膝关节相关肌肉的表面肌电中,多数人的研究结果较为一致,主要表现在肌肉疲劳时,iE MG值上升[11,12,16]。在本实验中同一块肌肉在不同角度下静蹲时的i EMG值是不同的,可以看出,在45°时,三块肌肉的i EMG值都大于其他两个角度,这说明在45°静蹲时三块肌肉相比其他两个角度下静蹲股四头肌的放电量最大最为疲劳。
在本实验中,股外侧肌、股直肌、股内侧肌,在三个角度下静蹲进行i EMG值的比较,可以看出股外侧肌的i EMG值相对最大,其次是股内侧肌,最小的是股直肌,由此可以说明在三种角度下静蹲,股外侧肌的工作量放电量相对其他两块肌肉股直肌和股内侧肌较大,为最主要的工作肌肉,其次是股内侧肌,最后是股直肌。因此在静蹲时,主要是提高股外侧肌和股内侧肌的力量,然后才是逐渐提高股直肌的力量,进而达到锻炼股四头肌的目的,提高膝关节的稳定性,减少膝关节的损伤。
3. 2 不同角度下静蹲股四头肌的表面肌电 MPF、MF 的分析与讨论
表面肌电中的频域指标MPF和MF经常应用于运动性肌肉疲劳的研究中。据国内外学者的研究,一般情况下在静态运动中随着肌肉疲劳的出现,表面肌电信号的傅里叶频谱曲线可以发生不同程度的从高频向低频转移,即左移的现象,并且导致反映频谱曲线特 征的MPF和MF产生相应 的下降[11,12,16]。本实验研究结果显示,在不同角度静蹲时股四头肌表面肌电的MPF和MF值变化趋势较为一致,即从实验开始到力竭结束,都呈下降趋势,其原因可能是因为股四头肌在静蹲过程中肌纤维的募集状态发生了改变,快肌纤维很快达到了疲劳,而募集更多的未疲劳的慢肌纤维参加工作,随着肌内储备的能源物质逐步衰竭,快肌纤维的活动能力也会逐渐丧失,最终会出现以慢肌纤维为优势的低幅低频的肌肉放电现象,表明股四头肌从开始静蹲到最后力竭的过程中呈现逐渐疲劳的状态[17]。另外,也有学者认为肌电频率降低也可能是在疲劳时为了维持肌肉应该达到的张力,进而加强运动单位的同步化引起的; 或者是肌肉在收缩的过程中血流受阻速度减慢,导致乳酸的堆积,致使传导速度降低; 还有一种可能就是由于肌肉内部的压力增大,致使血流受阻,导致肌膜传导动作电位速度减慢,从而使肌肉的放电频率向低频转移[18]。
从MPF斜率来看,在静蹲45°时MPF的斜率低于静蹲60°时,说明股外侧肌在静蹲45°时MPF下降最快,最易疲劳; 股直肌和股内肌也有相似的结果。而从MF斜率来看,各块肌肉也存在在静蹲45°时MF斜率最低,说明在静蹲45°时,其MF下降最快,最易疲劳。
在实验中无论 是从股四 头肌的i EMG值和MPF、MF值的斜率都可以看出,在静蹲45°时,相比其他两个角度静蹲股四头肌是最为疲劳的。因此在30°、45°、60°静蹲时,选择45°静蹲可以让股四头肌的肌肉力量得到最大的锻炼。
3. 3 不同角度下静蹲髌股关节受力情况的分析与讨论
在髌股关节中,股四头肌的肌力随着膝屈曲的增加而增加。当膝屈曲增加时,身体重心向远离胫股关节运动中心移动,因此大大地增加了要由股四头肌肌力来平衡的屈曲力矩。随着股四头肌的肌力增加,髌股关节的反作用力也增加[19]。膝关节的屈曲通过影响髌韧带张力和股四头肌肌腱力间的角度,也影响髌股关节反作用力。当屈膝角度从0°变化到60°时时候,髌股关节 的接触区 域越来越大[20,21],而同时髌股关节间的压应力也在逐渐增大的,当屈膝90°时,髌股间的 压力等于 体重的6倍[22]。本实验中的结果显示,在不同角度下静蹲时,髌股关节受力随着角度的增加而增大,屈膝静蹲30°时的受力最小,在60°时达到最大。本实验中,当屈膝60°时,髌股关节间的压力最大,此时髌骨中嵴恰好与股骨滑车间沟相关节,其接触面积也较大,与其他两个角度相比,其髌骨与股骨滑车接触的面积也是最大的,所以此角度发生髌骨劳损的几率较大。在屈膝60° ~ 90°时,有些学者认为髌股关节的接触面会减小[23],有的人认为接触面几乎不变[24],而国外学者Hayes通过尸体实验的研究发现在屈膝60°和90°时髌股关节的压应力基本上达到最大,可能使得髌骨与股骨滑车之间出现磨损发生纤维化、软化等退行性病变等情况而诱发髌骨劳损[22]。因此髌骨劳损的患者在静蹲练习中提高膝关节稳定性时,应该避免大于60°的静蹲角,防止造成膝关节的二次损伤。
综上所述,在45°静蹲时,股四头肌的放电量做功都达到最大,同时髌股关节的压力小于60°时,避免了髌骨劳损患者在做静蹲练习时髌股关节间的压力过大造成的二次损伤,可以达到较好的治疗效果。
4 结论
在屈膝45°静蹲时,相比30°和60°,股四头肌最容易达到疲劳,锻炼效果较佳,其中股外侧肌在静蹲时是最主要的工作肌,其次是股内侧肌,最后是股直肌; 髌股关节面在屈膝45°时的受力大于30°时且小于60°时,是静蹲练习进行膝关节功能恢复与强化的适宜角度; 建议髌骨劳损患者在做静蹲练习时根据自身的疼痛感觉在30° ~ 60°的范围内进行训练,而应避免大于60°的静蹲角,以免受力过大造成二次损伤。
摘要：比较在不同角度的静蹲练习中股四头肌表面肌电的变化和髌股关节面受力情况,寻找膝关节功能恢复与强化的科学静蹲练习角度。选取30名健康男性大学生,分别进行屈膝30°、45°、60°的静蹲练习,通过表面肌电仪和三维动作捕捉分析系统采集每位受试者静蹲时的肌电参数及运动学参数的变化特征;并借助力学原理计算分析得出髌股关节的受力。结果:45°静蹲时,股四头肌表面肌电的i EMG值最大;各角度静蹲时,股外侧肌的放电量最大,股直肌最小;静蹲过程中股四头肌的MPF、MF值都呈降低的趋势,但在静蹲45°时MPF、MF值下降最快;髌股关节受力随着静蹲角度的增加而增大。说明在45°静蹲时,股四头肌最容易达到疲劳,锻炼效果较佳,是静蹲练习的适宜角度;其中股外侧肌是最主要的工作肌。建议髌骨劳损患者在做静蹲练习时根据自身的疼痛感觉在30°~60°的范围内进行训练,而应避免大于60°的静蹲角,以免受力过大造成二次损伤。
关键词：静蹲,股四头肌,表面肌电,髌股关节受力
髌股关节受力 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共116 例患者,男36 例,女80 例;年龄16～89 岁,平均50.2 岁。多数患者经过保守治疗一段时间,例如口服非甾体类抗炎药、运动、关节腔内注射玻璃酸钠或者激素等,但是自诉效果不佳。临床症状主要表现为膝前明显疼痛,上下楼梯或蹲立时疼痛加剧;髌骨不稳或复发性脱位;膝关节间歇性绞锁;股四头肌不同程度萎缩;关节反复积液或肿胀等。体格检查中可以触及明显的髌股关节摩擦音,髌骨内移程度减少。影像学检查显示髌股关节炎的存在、关节间隙变狭窄、髌股关节面存在高密度影、髌骨外侧关节面骨赘形成等。
1.2 治疗方法
患者入院后常规行膝关节正侧位、轴位片检查,排除手术禁忌证后行关节镜手术治疗。在腰硬联合麻醉下,常规前外侧及前内侧髌旁入路,置入关节镜镜头和操作器械。术中常规各个间室、半月板、交叉韧带探查,排除其他原因导致的膝前疼痛,对滑膜皱襞明显肥大,嵌夹于髌股关节间隙的,将增生的滑膜进行清除;对髌骨及相应股骨滑车关节面有骨质增生,导致关节面突起不平的,用电锉仔细打磨平整;如果存在髌骨内移活动度过小,或者外侧支持带挛缩,则利用Serface射频汽化钩刀从近端的髌股韧带至远端的髌胫韧带,距髌骨外缘1 cm处,逐层切开滑膜、关节囊、支持带及浅筋膜,直达皮下,松解外侧支持带;若有软骨剥脱,较小者直接取出,较大者用可吸收螺钉固定。关节内病变软组织清理和外侧支持带松解可引起关节腔内术后出血,因此术中刨削清理后要采用射频仔细止血,术后弹力绷带加压包扎。
1.3 术后康复与随访
术后用弹力绷带对其进行包扎,固定2～3周,软枕屈膝15°;麻醉清醒后,即开始股四头肌等长收缩训练;次日开始直腿抬高及膝关节屈伸等训练;术后1周内髌骨中立位支具保护,下地部分负重行走,至术后3周恢复膝关节正常屈伸活动,并完全负重。术前、术后均采用Lysholm评分进行髌股关节功能评估。
1.4 统计学处理
统计学处理采用SPSS 17.0软件对术前、术后Lysholm进行配对t检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
所有病例均获随访,随访时间最短6个月,最长40个月,平均17.6个月。切口均一期愈合,无感染病例发生。多数患者术后髌骨活动度增大,X线片检查提示骨赘清理干净,髌股关节减压充分。对所收集的资料进行配对t检验。软骨病变OuterbridgeⅠ度17膝,Ⅱ度89膝,Ⅲ度10膝,术后疼痛明显减轻,髌股关节功能得到显著改善,术前术后Lysholm评分有统计学差异(P<0.05,见表1)。
术前、术后Lysholm评分经统计学检验,符合正态分布,采用配对样本t检验,不同Outerbridge分级术前、术后之间Lysholm评分差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨 论
Davies等[2]报道年龄超过40 岁的174 例患者中,共206个膝关节有膝前疼痛症状,通过影像学检查发现单纯髌股关节炎占9.2%。虽然髌股关节炎是一种常见疾病,但是关于其治疗方式的选择仍难以达成统一意见,原因在于目前髌股关节炎的病因还不是很清楚。从解剖上说,它的关节面是不一致的,导致其在运动弧的任一接触面积都相对较小,同时传递由身体最大肌肉群通过最长骨产生的极大力。因此即使有很小的对线不良,通过关节生物力学激发就可导致严重的疼痛、功能障碍和过早退变。髌股关节手术目的是取得稳定的髌骨关节面以及最优化的力学负载[3]。通过病例研究发现,关节镜手术治疗轻、中度髌股关节炎,具有简单、微创、术后效果好的特点,值得推广。
在我们的研究中共有37 例患者接受膝关节镜下清理联合髌骨外侧支持带松解术治疗髌股关节炎。关节镜下松解外侧支持带主要适用于术前、术中检查发现髌骨内移活动过小,或者有外侧支持带挛缩症状的患者。但是我们需要注意的是,术中要首先清理增生的骨赘、滑膜,然后再次检查髌骨活动度,如果活动度仍然过小,则需要进行外侧支持带松解,原因是髌股关节炎患者往往伴有髌股外侧骨质、滑膜增生,造成髌骨外侧支持带张力增高,髌股外侧关节面因压力增高而内侧关节面压力降低,内外侧应力不平衡,进一步导致内、外侧关节软骨发生退变,外侧支持带紧张,髌骨活动度减少。通过增生骨赘、滑膜清理,可以减轻髌股关节外侧高压,外侧支持带得到松解,增加了髌骨的活动度,缓解疼痛。
此外,关节镜下进行外侧支持带松解能有效地纠正膝关节屈伸运动时髌骨运行轨迹不良,改善髌股关节面的异常接触,从而减少髌股关节面软骨的损伤[4]。外侧支持带的松解还能有效地减少外侧髌旁软组织的张力,同时电热烧灼有“去神经化”的作用[5],主要是通过部分清除髌骨周围神经,减少疼痛的神经传导,缓解膝前疼痛。
膝关节前方的脂肪垫、关节囊以及滑膜组织是膝关节非常敏感的部位,软组织的平衡程度和滑膜炎的程度与膝关节的症状密切相关[6]。软组织进入髌股关节间隙,增加膝关节屈伸过程中的阻力,从而引起软组织炎症和损伤软骨,产生膝关节前缘疼痛。关节镜下清理增生、病变的膝关节软组织能有效地治疗关节物理性的挤压以及继发性的炎性反应引起的疼痛症状。在我们的研究中,有44 例患者关节内软组织增生、病变严重,术中刨削清理,并采用射频仔细止血,术后取得良好的临床效果。
关节镜清理术,通过清理增生的骨质、去除游离体以及增生、病变的膝关节内软组织(主要是滑膜皱襞),不仅消除了影响膝关节活动的机械性因素,阻断了髌股关节退变-损害-退变的恶性循环,而且用大量盐水冲洗关节腔,将关节内的磨损碎屑和炎性因子冲出关节腔,减轻炎性反应,以达到治疗目的。
我们在利用关节镜治疗轻、中度髌股关节炎的诊治中总结以下几点体会:a)术前、术后随访膝关节轴位片的拍摄是必不可少的;b)清理术时注意仅切除病变的滑膜,尽量不去干扰正常的滑膜,滑膜皱襞在增生肥厚时予以切除,脂肪垫在无病变时不要切除 [7];c)术中进行外侧支持带松解时,一定要在手术的最后阶段,也就是在骨赘、增生滑膜彻底清理后,仍然存在髌骨活动度过小,或者外侧支持带挛缩,再进行松解;d)术后在医生指导下早期行膝关节功能锻炼,避免膝关节术后各种并发症的发生。
利用关节镜技术避免了开放手术的许多缺点,治愈率高,减少了手术创伤,保护了软组织,对关节内环境影响小,促进了术后愈合的过程。但同时也应牢记微创并不意味着无创,不熟练操作器械可能带来的关节软骨、韧带、半月板等的损伤,都影响着手术后的效果,故严格的手术适应证的把握和熟练的关节镜操作技术是确保手术成功的关键。
我们的研究证实关节镜治疗轻、中度髌股关节炎可以取得良好的临床疗效,该术式可明显缓解患者的膝前疼痛,提高生活质量。由于病例有限、随访时间不够长,关节镜治疗轻、中度髌股关节炎的长期疗效需要进一步的随访观察。
参考文献
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髌股关节受力 篇3
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2010年1月至2012年7月在我院门诊针灸理疗科治疗的50例膝关节疼痛患者为研究对象, 其中男性14例, 女性36例, 平均 (52±7) 岁, 平均病程 (11±5) 年。全部病例均有髌骨内外侧缘或髌下极压痛点, 下楼梯时明显, 在屈伸活动时髌骨下会发出摩擦的响声。体查出现膝部肌肉萎缩、大腿变细、膝关节积液肿胀等。入组标准:根据美国风湿病学会2001年制定的膝骨关节炎诊断标准, 膝前痛患者有下列7项中的3项者即可做出诊断, (1) 年龄≥45岁; (2) 晨僵<30 min; (3) 关节活动时有骨响声; (4) 膝部检查示骨性肥大; (5) 有骨压痛; (6) 无明显滑膜升温; (7) 放射学检查有骨赘形成。排除风湿、类风湿关节炎、外伤及手术的膝关节。
参考Kellgren-Lawrence X线分级标准[1], 根据临床实践进行分级, 0级:正常;Ⅰ级:关节间隙可疑变窄, 可能有骨赘;Ⅱ级:关节间隙可疑变窄, 有明显的骨赘;Ⅲ级:关节间隙变窄较明确, 有硬化性改变, 中等量骨赘;Ⅳ级:关节间隙明显变窄, 严重硬化性改变及明显畸形, 髌股关节退行性病变, 大量骨赘形成。髌股关节退行性病变的影像学分期为骨科医师提供X线诊断依据, 使其诊断更准确, 治疗更及时。
1.2 设备和方法
检查设备为德国西门子公司生产Iconos R100型X线机, 采用600 m A、61.5 kV为条件的自动点片, 片-焦距115 cm, 分别摄取双侧膝关节站立180°、135°、90°侧位片。由一位长期从事放射影像诊断与技术工作20年以上的资深医师进行读片诊断分析。
1.3 髌股关节投照位置的设计
根据临床要求观察关节间隙、髌骨移动范围及股骨滑车面和髌骨后缘病变, 膝关节屈曲20°时, 髌骨与股骨开始接触, 随着屈曲的增加, 接触面开始增大, 直到90°时接触达到最大。笔者设计了多角度髌股关节侧位投照方法:根据解剖学髌股关节面构成属平面关节, 站立负重位下拍摄的膝关节侧位片, 更能反映临床医生忽略了髌股关节, 此关节同样可以发生退行性改变, 甚至较胫股关节退变更早。所以在拍摄膝关节正侧位片之外, 多角度髌股关节侧位片同样对骨关节炎的早期诊断十分重要。患者侧身站立在摄影床前, 被摄影的膝关节靠近暗盒, 膝关节屈伸角度分别为180°、135°、90°, 被照侧靠近床面中心线, 使人体冠状面与床面呈90°, 胶片上缘包括股骨下1/3, 下缘包括胫骨上1/3, 尺寸25.4 cm×30.5 cm胶片分三等份, 分别点片摄取双侧髌股关节侧位进行对比。中心线从髌骨后缘中点平行射入。投照位置准确后, 平静呼吸中屏气曝光。照片显示:双侧髌股关节不同角度的侧位像显示于被分三等份各自的中部X线胶片上。
1.4 髌股关节的投照方法
胶片尺寸25.4 cm×30.5 cm横放在具备点片装置的X线机摄片盒内。摄影位置:患者侧身站立在摄影床前, 取被检查膝关节侧位, 膝关节屈伸角度分别为180°、135°、90°, 被照侧靠近床面中心线, 使人体冠状面与床面呈90°范围, 胶片上缘包括股骨髁上缘, 下缘包括胫骨髁下缘, 分别摄取双侧髌股关节进行对比。
1.5 统计学分析
采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
多角度髌股关节侧位投照显示髌骨后缘关节面增生毛糙50例、股骨滑车面增生硬化及髌股关节间隙变窄43例、胫股关节间隙变窄23例、髌骨固定6例、而常规位置阳性显示率较低。2种投照摄影方法比较, 股骨滑车、髌骨后缘、髌股关节间隙及髌骨活动范围等部位显示率差异有统计学意义 (P<0.05) 。多角度投照方法对观察股骨滑车面、髌骨关节面、髌骨移动范围、髌股和胫股关节间隙以及确定髌骨高位等退变特征有明显优势。根据X线分级标准, Ⅰ级16例;Ⅱ级11例;Ⅲ级12例;Ⅳ级11例。本组中髌骨后缘关节面退变最早, 然后出现股骨滑车面增生、髌股关节间隙变窄、胫股关节退行性病变以致膝关节曲伸受限、膝外翻及髌骨固定等病理性改变 (图1, 2) 。另外, 髌骨发育偏小9例, 高位髌骨3例, 双侧膝关节滑膜型骨软骨瘤病2例中胫股关节退变较严重并且有关节“鼠”形成, 而髌股关节退变不明显, 轻微的外伤致胫骨内侧平台骨折1例。本组女性发病率为72%, 明显高于男性。
3 讨论
髌股关节是伸膝装置中的重要组成部分, 髌骨在股骨滑车凹中正常运动轨迹依赖于髌骨与股骨髁间凹的骨关节和软组织结构。髌骨在关节活动中作为一个杠杆, 增加了股四头肌和髌腱的力臂[2]。有研究表明髌股关节间的压力在登楼时是体质量的3～4倍, 屈膝90°时是体质量的6倍[3,4,5], 因此, 髌股关节面软骨容易损伤发生退变。临床上各种原因使髌股关节失去正常的解剖结构, 导致作用于髌骨的拉应力异常, 或出现髌骨运动轨迹异常, 使髌骨处于不稳定状态, 软骨被磨损, 加重髌股关节早期退变, 病变继续可由单纯的髌骨软化和髌股关节累及到整个膝关节。常规膝关节正侧位不能动态观察不同功能位下的关节病变程度, 影响了髌股关节退变的早期诊断与治疗。采用髌股关节多角度投照, 膝关节负重站立位侧位投照, 然后逐渐屈曲到135°和90°分别摄影, 动态观察髌骨的运动幅度及胫股关节间隙的变化, 在一定程度上增加了退变早期影像学征象阳性率的显示, 为临床早期诊断提供帮助。
本组对比观察50例患者多角度髌股关节侧位和常规膝关节正侧位的X线片, 多角度投照技术显示股骨滑车面增生毛糙43例 (86%) 、髌骨后缘面增生硬化50例 (100%) 、膝关节曲伸受限髌骨固定6例 (12%) 、髌骨发育偏小和高位髌骨12例 (24%) 以及髌股关节间隙变窄43例 (86%) 。髌骨后缘关节面退变最早, 然后髌股关节间隙变窄、股骨滑车面增生、胫股关节退行性病变以致膝关节曲伸受限、膝外翻及髌骨移动范围缩小或固定, 而常规膝关节正侧位片阳性率相对较低, 2种投照摄影方法不同部位间阳性显示率明显 (P<0.05) 。多角度投照技术可清楚显示膝关节受累的病变部位和类型, 单纯髌股关节病变属早期退变, 髌股关节和胫股关节均受累, 属退变晚期病变。统计结果提示多角度摄影技术中: (1) 135°和90°角度显示股骨滑车面、髌骨关节面以及髌股关节间隙; (2) 180°和135°角度观察胫股关节、髌骨后缘关节面及髌骨高位; (3) 多角度技术观察髌骨移动范围等, 其部位显示率更具优势。本组女性发病率为72%, 明显高于男性, 与戴七一[6]报道78.3%相近, 可能肥胖、体质量增加关节负荷及女性停经前后雌激素水平降低等因素有关。
近年来, 国内外学者逐渐将重点转移至应用CT和磁共振成像 (MRI) 来评价髌骨的运动轨迹, 但动态观察髌骨的移动范围有局限性, 且检查费用昂贵, 应用于筛查手段仍然是常规的X线摄影。多角度髌股关节侧位摄影对于正确诊断髌股关节的疾病具有很高的价值, 应作为检查髌股关节疾病的常规投照方法, 可显示髌股关节的形态及功能位置关系, 有无髌骨软骨下骨质硬化和骨关节病的征象, 也可用于判断有无高位髌骨, 被认为是评估髌股关节退行性病变效价比最高的检查方法, 对拍摄技术要求不高, 一般的放射科技师短暂的培训即可掌握的放射检查技术。
摘要：目的 探讨髌股关节多角度侧位投照方法的临床价值。方法 收集50例膝关节疼痛的患者, 分别采取180°、135°、90°膝关节屈伸角度侧位等多角度髌股关节X线摄影, 比较髌股关节退行性病变的X线表现。结果 多角度髌股关节侧位投照显示, 髌骨后缘关节面增生毛糙50例, 股骨滑车面增生硬化及髌股关节间隙变窄43例, 胫股关节间隙变窄23例, 髌骨固定6例, 而常规位置阳性显示率较低。2种投照摄影方法比较, 股骨滑车、髌骨后缘、髌股关节间隙及髌骨活动范围等部位显示率差异有统计学意义 (P<0.05) 。多角度投照方法对观察股骨滑车面、髌骨关节面、髌骨移动范围、髌股和胫股关节间隙以及确定髌骨高位等退变特征有明显优势。结论 多角度髌股关节侧位投照是一种相对客观的显示髌骨位置及髌股关节间隙的X线摄影方法, 可在临床检查中广泛使用。
关键词：膝关节,放射摄影术,髌股关节
参考文献
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髌股关节受力 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年8月~2014年5月本院采用关节镜辅助下同侧髌股关节面骨软骨移植治疗的11例HeppleⅢ~Ⅴ期距骨剥脱性骨软骨炎患者, 其中男6例, 女5例;年16~43岁, 平均33岁。左足3例, 右足8例。HeppleⅢ期6例, Ⅳ期3例, Ⅴ期2例, 7例患者有外伤史。明确诊断至手术时间3~120 d, 平均23.36 d。其中10例病灶位于内侧 (3例行内踝截骨) , 1例位于外侧 (行外踝截骨) ;病灶面积为28~120 mm2, 平均 (62.00±29.40) mm2;病灶深度为2~9 mm, 平均 (4.64±2.06) mm。术前坏踝关节疼痛视觉模拟评分 (VAS) 为 (7.18±1.17) 分, 术前AOFAS评分为 (61.64±14.00) 分, 供区膝关节术前Lysholm评分为 (94.45±3.39) 分。
入院后患者常规摄双踝负重正、侧位X线片, 患侧踝关节MRI检查, 以明确诊断并对距骨软骨损伤部位的面积、深度、局部软骨缺损区的几何学形态等软骨损伤程度进行评估, 以初步确定手术入路, 是否需要内、外踝截骨、截骨块的固定方式骨和受区所需骨软骨栓的数目。
1.2 取材与移植工具
笔者采用美国Johnson公司的OAT系统, 所取的骨软骨柱直径为6 mm, 长度为20 mm, 取骨软骨栓的数量依据手术过程中患者骨软骨损伤区的大小而定, 通常需用1~3枚骨软骨栓进行移植。供区的选择要根据术中关节镜下探查的情况确定, 要尽量避开退变或有病变的软骨区域作为供区;如同侧骨软骨内、外侧供区均明先显退变或者有其他病变, 则选择对侧膝关节膝作为供区。
1.3术前准备
对于骨软骨损伤区偏前、中部的患者, 通常在明确诊断后建议患者行踝关节极度跖屈锻炼5~7 d, 以期获得最大程度的踝关节跖屈而不行截骨手术。通过该锻炼方法, 很多患者可以不采用截骨便可获得软骨缺损区的充分显露, 只有明显偏后方的软骨缺损才需要内踝或外踝截骨。
1.4 手术方法
待麻醉成功后, 患者取仰卧位, 患肢大腿根部上充气止血带。常规标记双侧髌股关节软骨供区切口及膝关节镜前内、前外侧入路。踝关节镜前内及前外侧入路切口, 内踝或外踝的截骨切口。患肢常规消毒、铺巾, 驱血后充气上止血带。
1.4.1关节镜下检查发现并确认软骨缺损区
于患侧踝关节内注入生理盐水约50 m L, 建立前外、前侧内入路, 先刨掉踝关节内阻挡视野的滑膜, 用探钩行关节镜下探查是否有距骨软骨损伤区, 如有损伤则进一步在关节镜监视下评估软骨损伤的面积、深度及缺损区的几何学形态。
1.4.2 受区准备
以距骨内后方骨软骨损伤 (需内踝截骨) 为例, 取内踝前方弧形切口, 长6~8 cm, 切开皮肤、皮下组织, 注意保护并牵开大隐静脉。切开关节囊, 显露距骨, 充分跖屈并外翻踝关节, 如不能有效显露骨软骨损伤区, 则行内踝截骨。显露内踝后, 内踝基底部用电刀划一横线作为截骨标志线, 然后在内踝上垂直标志线纵向划两道直线作为内踝复位的标记, 自内踝尖向胫骨钻入2枚2.0 mm克氏针并予退出, 克氏针所穿针孔用于复位并固定内踝。用摆锯沿内踝基底部的标志线行内踝截骨, 将内踝连同内侧三角韧带一起向远端翻开。跖屈、外翻踝关节即可充分显露距骨内侧的骨软骨缺损区。对骨软骨损区清创, 修整骨软骨创面至边缘光整, 软骨下骨面充分显露, 如软骨下骨发生囊性变则清理调囊腔中的填充组织。用OAT系统的软骨柱顶棒的圆头测量骨软骨损伤区的面积确定取材数目。然后用OAT系统的专用导钻及钻头在软骨缺损区行钻孔, 如需多个钻孔则要注意钻孔的边缘彼此相切, 便于骨软骨柱的顺利植入, 钻孔的深度限深为20 mm。
1.4.3 取骨软骨栓
以同侧膝关节股骨髁外侧髌股关节面外上缘非负重区为例, 建立同侧膝关节镜前内、外侧入路, 置入关节镜。在关节镜下探查膝关节股骨髁外侧髌股关节面外上缘非负重区见软骨光整无明显退变。于髌骨外上缘行纵行切口, 长2~3 cm, 切开皮肤、皮下组织, 屈曲膝关节, 切开内侧关节囊, 显露外侧股骨髁。在关节镜下监视下于股骨外侧髁非负重区选择轮廓与距骨骨软骨损伤区形态、轮廓相匹配的软骨区, 用软骨取出器置于选好的软骨区后垂直打入股骨髁内, 打入限深为20 mm;360°旋转软骨取出器的“T”形柄切断骨软骨栓后将其自股骨髁内完整取出, 取出的骨软骨柱直径为6 mm。
1.4.4 正常骨软骨栓植入距骨损伤区域
将取材器械软骨取出器中的软骨栓推入到骨软骨植入器中, 对准距骨损伤区域已钻好的孔, 使用推进器将取下的正常骨软骨栓缓慢打入距骨上预先钻好的孔内, 并压紧。打入时注意尽量使移植软骨柱的表面与距骨缺损区周边的正常软骨相平齐, 避免明显凸出及凹陷, 如果缺损区较大, 用同样的方法可取多柱 (同一侧供区不宜多于3柱) , 采用马赛克式植入。各软骨柱之间要求相互平齐, 避免凹凸不平。屈伸活动踝关节, 观察距骨骨软骨移植区在距骨活动时有无明显撞击及关节面是否平整, 如有需立即处理。
1.4.5复位内踝后, 使用2~3枚空心螺钉固定。
如果是外踝截骨, 复位外踝后用腓骨远端解剖钢板固定。如合并有内、外侧韧带损伤的必要时行韧带修复。冲洗后逐层缝合膝部与踝部切口, 无菌敷料包扎。
1.5 术后处理及随访指标
术后当天即开始踝泵、股四头肌等长收缩及髋、膝关节的屈伸锻炼, 术后隔日换药1次, 查看伤口情况。如患者有明确的踝关节扭伤病史, 合并有内外侧副韧带损伤的患者, 术后要石膏固定2~3周, 待石膏拆除后再行踝泵锻炼, 余锻炼方案同前。术后2周拆线并复查摄X线片, 术后6~8周门诊复查摄X线片。术后6周内患肢足尖点地扶拐杖行走, 6周后逐渐练习完全负重行走, 术后12周开始正常活动及体育锻炼。
1.6 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验。检验水准α=0.05, 采用双侧检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组手术时间47~124 min, 平均97.30 min;术中出血量18~45 m L, 平均34.18 m L;住院时间3~10 d, 平均7.27 d。取同侧髌股关节滑车者9例, 取对侧者2例, 取内侧滑车者8例, 外侧者3例。术后切口均Ⅰ期愈合。本组11例病例均获随访, 随访时间随访时间6~14个月, 平均10个月。复查X线片示, 内、外踝接截骨对位线、对线良好, 均获骨性愈合, 愈合时间10~16周, 平均11.73周。3例患者在取出内固定是后摄MRI, 结果提示移植的骨软骨柱与与受区完全愈合。末次随访时VAS评分为 (1.73±1.02) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (t=10.59, P=0.000) ;AOFAS踝与后足评分为 (91.27±6.60) 分, 与术比较差异有统计学意义 (t=-6.18, P=0.000) , 供区膝关节Lysholm评分为 (93.27±3.50) 分, 与术前比较差异无统计学意义 (t=2.20, P=0.070) 。随访期间无软骨剥脱、截骨块不愈合, 无神经、血管损伤, 无踝关节粘连及膝关节疼痛等并发症发生。典型病例, 患者男, 34岁, 左距骨Hepple V期骨软骨损伤, 见图1。
注:a为术前X线片;b为术前MRI, 箭头示左距骨Hepple V期骨软骨损伤;c为左距骨受区移植骨软骨柱后;d为术后2周X线片, 提示内踝截骨块复位良好, 空心钉在位;e为术后1年取出内踝固定的空心钉, 箭头示移植的软骨柱与受区愈合
3 讨论
距骨骨软骨损伤较为常见, 但病因仍然不是很清楚。虽然文献[2]报道过非创伤的致病原因, 但是仍有许多研究表明创伤是最可能的病因, 大约有50%的踝关节扭伤和73%的踝部骨折可导致距骨软骨损伤。因关节软骨自身缺乏血供故损伤后软骨下骨内间质细胞无法有效进入损伤部位处进行修复[3], 目前距骨骨软骨损伤的治疗仍然是骨科医生觉得比较棘手的问题。如果距骨骨软骨损伤没有得到及时有效的治疗, 后期可能出现足踝部畸形、踝关节骨性关节炎等严重后遗症。
3.1 明确诊断及分期 (型) 是治疗的前提
有些距骨骨软骨损伤有明确的外伤史, 其常见症状有负重后踝关节深部疼痛、持续性肿胀及活动范围减少, 有些患者甚至有踝关节交锁史[4,5]。结合病史、症状、体征和影像学表现, 通常可以明确诊断。按部位距骨骨软骨损伤可根据部位分为前外侧穹隆损伤和后内侧穹隆损伤两种类型。因为距骨顶部最脆弱的地方位于后内方, 侧穹隆损伤最为常见, 且受累程度更大更深, 其次为外侧穹隆的距骨骨软骨损伤, 中部损伤较为少见[6]。距骨骨软骨损伤的影像学分期有X线、CT及MRI的分期 (型) , 目前应用最为广泛的的影像学分期是Hepple等[7]在1999年提出的MRI分期, 该分期对治疗方案的选择具有指导意义。
3.2治疗方法的选择
距骨骨软骨损伤的治疗方法选择依赖于多种因素, 包括病变的范围以及是原发性损伤还是继发性损伤等。保守治疗包括非甾体类消炎药、减少活动、休息、石膏或支具固定[8], 富集血小板血浆和透明质酸注射[9]。当前, 最常用的治疗手术方案是清创和骨髓刺激术, 这类手术中游离的骨软骨碎片被清除, 然后在软骨下骨钻洞使骨髓细胞迁移到骨软骨缺损区促进该区的在血管化, 从而形成纤维软骨[10]。尽管骨髓刺激术 (微骨折术/钻孔术) 被认为是治疗距骨骨软骨损伤的金标准, 85%~87%的患者通过该手术方法可获得良好临床结局[11,12,13], 但对于较大的损伤, 或有囊性变, 或需二次翻修手术的[14,15,16,17], 其手术目标已逐渐转向能生成具有更好生物力学性能的透明软骨的治疗方法, 这些方法包括OAT、骨软骨[18]镶嵌移植术[19,20]、异体骨软骨移植术[21,22]、自体软骨细胞移植术[23]等。鉴于OAT具有的优越性, 所以越来越多地被应用于治疗Hepple分期Ⅲ~Ⅴ期的距骨软骨损伤[24,25]。
3.3 手术适应证和禁忌证的把握。
OAT不适用于老年患者、骨性关节炎的患者[17,26], 主要适用于没有软骨退变的青壮年损伤。本组病例笔者选择病例均为青壮年、软骨没有发生退变的患者。
3.4 手术注意事项
3.4.1 受区的准备
直视下行受区的彻底清创, 掀起剥脱的骨软骨块并仔细地全部清除, 缺损区的边缘用11号刀片切割成形为圆形或类圆形并且垂直于软骨下骨, 如发现软骨下骨有囊性变时用小刮匙彻底清理囊性变部位的填充组织。用软骨移植系统的顶棒尖段端进行测量清创后的软骨缺损面积, 确定取多少柱骨软骨柱来填补缺损区。仔细观察软骨缺损区的正常表面形态及轮廓, 以确定供区取材的具体部位及骨软骨柱的数目。骨软骨移植术操作时需充分暴露距骨穹隆, 内踝截骨有利于暴露距骨穹隆部。
3.4.2 骨软骨供区的选择与准备
文献[27]指出供区的选择方面应优先考虑内侧髌股关节面边缘区域, 文献[28]认为应优先选择外侧髌股关节面边缘区域, 文献[29]认为内侧、外侧均可, 无优先要求。笔者的观点是以关节镜探查结果为依据, 优先选择关节面质量较好的一侧, 必要时可选用对侧膝关节作为供区。常常采用髌股关节面内、侧髁后部, 有利于减少术后膝部疼痛。在关节镜下完成骨软骨柱的去取材, 对供区创伤小, 但手术难度较大, 难度主要在于膝关节屈曲的度数的掌握及镜下观察并确定软骨的取材部位, 既要保证在非负重区取材, 有要包装保证和受区软骨的形态和轮廓相匹配。笔者采用关节镜下探查股骨滑车非负中重区是否有退变或缺损, 如没有明显病变, 缓慢屈曲膝关节, 以关节镜镜头被髌骨和股骨花车滑车卡住位置为止, 在关节镜监视下用腰穿针定位, 根据定位针的定位情况选距离供区最近的部位行纵向切口到达供区。
3.4.3 骨软骨柱植入时的注意事项
将骨软骨募集器中的骨软骨柱对准供区事先钻好的骨洞, 然后用顶棒插入募集器的尾部, 用榔头轻轻敲击顶棒, 使骨软骨柱逐渐下滑植入骨洞, 敲击的力量大小要适中, 一般保持8~10次敲击植入一柱的速度为宜。当敲击到骨软骨柱完全从募集器中刚好滑出时, 此时骨软骨柱已有90%左右嵌入骨洞, 换成顶面有轻度凹面的金属顶棒敲击以保证骨软骨柱被顺利植入骨洞而不至于因敲击太过导致骨软骨柱被敲入太深, 影响后期与受区的良好愈合。多柱骨软骨柱移植术难度明显增大, 各柱之间不仅要紧密贴合, 而且敲入时要密切防止损伤邻柱, 以免其发生软骨剥离, 造成无效移植。
综上所述, 本组经OAT治疗的所有病例患部的疼痛、活动度均较术前明显改善, 供区也无明显疼痛及功能受损。因此, 关节镜辅助下自体髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤近期疗效好、创伤较小、恢复快, 是一种安全可靠的治疗方法, 长期疗效和软骨的退变情况需进一步观察。
摘要：目的:探讨关节镜辅助下同侧髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的方法及近期疗效。方法:回顾性分析2011年3月-2014年5月本院采用关节镜辅助下髌股关节面骨软骨移植治疗的11例HeppleⅢⅤ期距骨骨软骨损伤病例资料。其中男6例, 女5例;年16~43岁, 平均33岁。左足3例, 右足8例。HeppleⅢ期6例, Ⅳ期3例, Ⅴ期2例。7例患者有外伤史。明确诊断至手术时间3 d4个月, 平均23.36 d。术前患侧踝关节疼痛视觉模拟评分 (visual analogous scale, VAS) 为 (7.18±1.17) 分, 术前美国足踝外科协会 (American orthopaedicfoot and anklesociety, AOFAS) 评分为 (61.64±14.00) 分, 供区膝关节术前Lysholm评分为 (94.45±3.39) 分。结果:术后切口均Ⅰ期愈合。11例均获随访, 随访时间6~14个月, 平均10个月。复查踝关节核磁共振 (magnetic resonance imaging, MRI) 示骨软骨柱与植骨床愈合良好, 软骨面形态连续性良好, 骨软骨愈合时间8~13周, 平均10.55周。末次随访时VAS评分为 (1.73±1.02) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (t=10.59, P=0.000) ;AOFAS评分为 (91.27±6.60) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (t=-6.18, P=0.000) 、供区膝关节Lysholm评分为 (93.27±3.50) 分, 与术前比较差异无统计学意义 (t=2.20, P=0.070) 。随访期间无软骨剥脱、截骨块不愈合, 无神经、血管损伤, 无踝关节粘连及膝关节疼痛等并发症发生。结论:关节镜辅助下自体髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤近期疗效好、创伤较小、恢复快, 是一种安全可靠的治疗方法。