济南市职工基本医疗保险办法实施细则

济南市职工基本医疗保险办法实施细则（通用8篇）

济南市职工基本医疗保险办法实施细则 篇1

长驻外地工作人员和异地安置退休人员在外地医疗机构住院的，所选医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人住院时应当向社会保险经办机构备案，出院时医疗费用即时结算。

参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构，医疗费用先由参保人垫付。如出现多所医疗机构的医疗费单据，必须附有相应转诊证明。

骗保将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款

新出台的规定中，对用人单位、参保人以及医疗机构和零售药店的行为做出了禁止性规范，并规定了相应的法律责任。

用人单位或者个人不得有下列骗取基本医疗保险待遇的7种行为：伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加基本医疗保险;冒用、伪造参保人身份或者基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药;通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取基本医疗保险待遇;将个人基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算;变卖使用基本医疗保险基金所得药品或者医用材料;利用个人账户金套取现金;以其他手段骗取基本医疗保险待遇的行为。

违反上述规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

此外，定点医疗机构和定点零售药店出现违反疾病诊疗常规造成医保基金损失、伪造病历挂床住院骗取医保基金、利用参保人个人账户金套取现金等违规行为的，由社会保险行政部门对其处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款;情节严重的取消其定点资格。

济南市职工基本医疗保险办法实施细则 篇2

1 研究内容与方法

1.1 研究机构

1.1.1 研究组。

上海市闸北区彭浦街道社区卫生服务中心;实施医院信息化系统的运行并建立医保费用控制管理模块,对医务人员实施处方医保费用支出监测管理。

1.1.2 对照组。

上海市某区某社区卫生服务中心;医保费用控制实施人工监测管理。

1.2 研究方法

1.2.1 以调查表形式收集两组卫生服务机构的医保费用控制管理相关资料与数据。

1.2.2 通过对社区医疗卫生机构管理者进行访谈,了解医保控制管理方法与医生行医行为管理与考评程序。

1.2.3 收集两组社区医疗卫生机构医保控制管理文件与管理制度。

2 结果

2.1 研究组医保费用控制管理模式

2.1.1 研究组制定科室医保费用管理标准。

研究组管理者利用HIS(医院信息系统)的技术支持,根据各科室的日常工作量、复诊率、均次费用和均方费用制定各科室的医保执行标准。(1)复诊率:以月为单位的病人平均复诊的次数,即门诊人次/门诊人数。(2)次均费用:以月为单位病人平均就诊的费用,即门诊总费用/门诊人次。(3)均方值:以月为单位计算病人平均就诊的处方费用,即门诊处方总费用/门诊人次。

研究组计算管理者制定的医保费用管理标准与系数在管理信息系统内进行设置,使各科室与个人明确自己的医保控制标准与要求(表1和表2),把医生个人医疗行为录制在系统程序内,对控制医保费用起到一定的作用。研究组医保采用实时监管形式,即管理者可以实时查询职工医保执行情况或药物的使用情况,监管时间只需1～2分钟。

2.1.2 研究组信息系统设置医保校验模块。

该模块按照国家卫生部《处方管理条例》和医保有关规定设定了医生工作站每张处方医保执行的标准,当电子处方中有违反标准情况出现时,如:一张处方中超过5类药品或者超过3味中成药,电子处方通过医保校正模块即出现警示信息,提示医生重新做出处方行为。

2.2 对照组医保控制管理模式

对照组医保费用控制主要依靠人工实施管理,管理形式是事后管理,监管频率每月1次再加年底1次合计为13次,每次监管需要2小时。管理流程是每月由财务科进行医保使用情况分析,发现问题后上报院长和医教科,由医教科召开全体医生会议进行讨论(图1)。

对照组财务科进行医保费用使用情况分析是在考核医务人员上月所使用的医保费用有无违规超标的现象,考核涉及6个方面:就诊人次、复诊率、次均费用、费用构成、实际费用与指标比较和超支原因。但是,该考核方法对违反医保费用管理办法的医务人员在绩效工资上缺乏对应的惩罚措施。

2.3 不同医保费用控制管理模式的效果评价

社会保障机构(医保局)对供方(医疗服务机构)控制费用的重要考核指标是医保费用总量、复诊率和次均费用,同时对全市同级同类医疗服务机构下达更为具体的指标,如次均费用2006年全市为119.16元/人次,2007年为120.21元/人次,2008年为116.51元/人次,次均费用超出是违规,而信息化管理的优势在于能实时了解费用情况,及时给予调整,减少违规发生率。

*医保局以复诊率、次均指标考核医保管理质量,均方是研究组根据自身医保管理质量要求所设。

注:

上海市各区医保管理中心每年年底根据市医保管理中心的费用管理办法对本区各级医保定点医疗卫生机构进行医保费用使用情况的综合考核,根据不同的考核情况分别给予不同的处理。研究组制定医保费用管理标准与绩效评价标准,使每位职工掌握医保费用管理办法,促成职工对处方行为的自我管理,对医保费用控制起到积极的作用。研究组2006—2008年门诊服务人次高于对照组,由于次均费用非常接近医保局所下达的具体指标要求,复诊率也控制在医保局规定范围内,所以,分担医保总量百分比低于对照组(表3和表4)。本研究结果说明研究组信息化监管医保费用控制质量的管理模式与对照组相比具有明显的效果。

3 讨论

3.1 制定医保费用使用管理标准与绩效工资挂钩对医保总量控制的效果

社区卫生服务中心加强对医务人员用药制度管理是执行医保政策的有利保障,如:对就诊服务对象要核对患者身份,检查重复使用的药品和剂量,对治疗某种疾病要以药效相同但药价低的药品为准。在保障居民得到基本医疗照顾的同时,研究组根据复诊率、处方次均费用和均方标准费用的核价,制定奖惩管理条例,实现控制医保费用与绩效工资挂钩,调动职工对医保管理工作的积极性,避免开大处方,做到合理用药、合理检查。本研究表明,研究组对医生执行的内部医保费用管理办法,实施信息化监控管理,医保费用比对照组使用的更为合理有序。

3.2 建立医保费用管理信息系统进行实时监控的重要性

我国医保用药政策在控制高价药滥用方面存在真空[1],目前的医保用药政策无针对性的完善措施予以控制[2]。研究组按照国家卫生部《处方管理条例》和上海市医保管理中心相关文件规定,在HIS上建立医保费用管理监控系统模块,当医生处方行为违反管理标准,医保监控管理系统的医保校正模块即出现警示信息,提示医生重新给出处方。信息技术实时监控医生处方行为对医保费用管理起到有效的作用。医院管理者实时浏览医保费用监控信息系统,及时了解全院医保费用使用情况,以保障本机构医保总量的规范运行。

对照组依靠人工进行医保费用控制管理,医生在实施处方行为过程中没有实时监控手段,仅利用事后医院管理者平均每月花2小时检查部分处方违规情况,然后组织相关人员讨论如何解决医保费用超标的问题。从本次调查两组社区卫生服务机构3年的共同分担比例结果看,对照组每年支付的共同分担比例明显多于研究组,说明对复诊率与次均费用控制缺乏有效的管理措施。

城市社区卫生服务机构医保总量是机构生存与发展的重要依托,医保费用是否合理使用既是年底医保管理中心进行考核的重要指标之一,也是机构领导最关切的事情。彭浦社区卫生服务中心对病种目录、用药范围、费用标准和诊断规范等方面进行了定义,并建立医保费用管理标准与个人绩效管理考核标准,利用HIS中设置医保费用监控管理系统,对医生处方行为和检查行为进行实时监控,这样的管理形式方能做到根据患者病情开出适当的处方与检查项目,做到医保费用的合理使用,使医保总量在支出过程中达到高效监控管理功能。

上海市闸北区彭浦卫生服务中心的医保信息化监控管理模式值得推广与应用,它从根本上对医务人员的行医行为实施监管,使有限的医疗资源达到合理使用。

摘要：运用定性和定量研究方法,对信息系统在基本医疗保险中的监管作用进行分析。利用该系统可以合理设置科室医保控制标准,对医生的处方行为和医保运行情况采用实时监控,及时了解全院医保费用使用情况,保障本机构医保总量控制的规范运行。对照组只能事后对处方违规进行人工监控,费时费力。利用该系统可以从根本上对医保运行实施监管,使有限的医疗资源得到合理使用。

关键词：基本医疗保险,监测管理,效果

参考文献

[1]陈淑君.基本医疗保险用药管理问题的分析与思考[J].山西医药杂志,2008,37(2):177-178.

济南市职工基本医疗保险办法实施细则 篇3

答:2009年12月22日,国务院第93次常务会议审议通过了《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》(国办发〔2009〕66号文,以下简称《暂行办法》)。该办法从2010年1月1日起实行。

二、实施《暂行办法》的重大意义。

答:《暂行办法》的出台和实施力图解决跨省之间的劳动力转移、城乡之间的劳动力流动所带来的社会保障权益的连续计算和权益保障问题,是党中央、国务院为推进社会保障体系建设,保障和改善民生所采取的又一个重要措施。它主要体现在三个方面:一是有利于维护参保人员特别是广大农民工的养老保险权益。《暂行办法》实现了参保人员“不论你在哪里干,养老保险接着算”,解决了参保人员因就业地的变换和间断性就业而丧失养老保险权益的问题,从根本上维护了参保人员特别是农民工的切身利益。二是有利于完善社会保障体系建设。《暂行办法》进一步打破了地区分割、城乡分割的壁垒,从而对于提高劳动者参保缴费的积极性,扩大养老保险覆盖范围,使更多的人享受基本养老保险待遇,必将起到极大的促进作用。这也是向党的十七大提出的建立覆盖城乡居民的社会保障体系、人人享有基本生活保障的目标迈出的坚实一步。三是有利于促进城乡统筹和推动工业化、城镇化发展。农民工是养老保险关系转移接续政策的重点群体。农民工在城镇之间流动就业参保缴费的,或间断性就业的,只要达到规定的条件,也享受同城镇企业职工一样的养老保险待遇,对于统筹城乡发展、统筹区域发展和全面建设小康社会有着极其深远的影响。

三、养老保险资金是由个人缴费、单位缴费和国家补贴三部分组成。请问,在转移养老保险关系的同时如何转移这些资金?

答:新的办法规定,除了要转移个人缴纳的全部本息之外,还要转移一部分单位缴费,也就是社会统筹的这部分资金,即现在规定的12%的单位缴费要转出去。12%大体相当于单位全部缴费的60%左右。

四、养老保险关系转移接续的办理流程大概是怎样的呢?

答:有这么四个环节:第一个环节是发凭证。参保职工到社会保险经办机构领取一张本人的参保缴费凭证。这个参保缴费凭证最关键的信息是三项:在当地参保的起始时间、实际缴费的月数、在本地参保期间个人账户的全部储存额。第二个环节是接电话。可以通过人力资源和社会保障部网站(www.mohrss.gov.cn,在网站右侧有一个“公共服务信息”栏目,这个栏目下有一个“社会保险关系转续经办机构联系方式”)查看全国2800多个县级和县以上社会保险经办机构的全部联系方式。劳动者本人有不清楚的问题可以通过这个电话查询和咨询有关情况。同时在两地之间办理社会保险关系的转移接续事务也可以通过这个电话进行联系、核对等等。第三个环节是办手续。流动人员提出转移接续申请的,本人或者所在单位向新的就业地提出接续申请,其他的事情就由当地的社会保险机构在规定时间内来办理就可以了。第四个环节是转移资金。除转移个人账户储存额外,还转移12%的单位缴费。

五、人力资源社会保障部将如何加强信息化建设,建立全国统一的缴费信息查询服务系统?

答:为了能够实现农民工以及其他异地就业的劳动者社保关系顺畅地转移接续,人力资源社会保障部正在逐步优化“金保工程”——社会保障信息管理系统,逐步建立中央数据库,开发社保缴费信息的查询系统,在此基础上,大力推行全国社会保障信息卡的工作,努力实现中央提出的全国社会保障一卡通的目标,以后参保职工可以享受到持卡查询、咨询等便捷的服务。

六、1996年参加社会保险的,个人账户和单位缴费转移应该怎么办?

答:个人账户转移的具体规定是:1997年底的个人账户是按照个人缴费的累积本息来转移,而从1998年1月1日以后是计入个人账户全部储存额的本息。单位缴费转移的具体规定是:单位缴费部分是从1998年1月1日起开始计算。举个例子,比如说每个月挣1000元,一年挣12000元,每一年都按这12000元的12%来计算,等于一年就是1440元。单位缴费的跨地区转移,是为了平衡地区之间的资金关系,它是一个宏观层面的平衡。而对个人来讲,并不影响个人养老保险权益的累积,也不影响个人养老金的计算。这是因为个人养老金的计算按照我们的制度,是根据本人缴费的多少和缴费年限的长短来计算的,跟地区之间的资金转移没有直接的关系。所以只要你缴费的年限长,你缴的钱多,那么你的这些权益都是会被累积的,所以不必担心只转了12%就损失了这个权益,实际上是不存在这个问题的。

七、如江西人在北京打工多年,最近去福建省工作,养老保险关系应该如何处理?

答:只要在福建省参保缴费之后,本人可以提出书面申请,或者通过他的工作单位向所在地社保经办机构提出申请,要求把原来在北京打工参保缴费的养老保险关系转到新参保地,新参保地的社保经办机构在接到申请之后进行审核,确认他符合转移接续的条件之后,就向北京市的社保经办机构发出同意接受函,所在地社保经办机构收到转移信息和相应资金后,会通知他的单位和他本人,整个转移工作也就完成了。

八、像上面的这种情况,养老保险金在哪里领?

答:《暂行办法》对各种情况都分别作了规定。其基本条件是要看在各个参保地方的缴费年限,我们叫做“户籍地优先,从长、从后计算”的原则,就是如果你的参保地和户籍地是一致的,那你肯定是在户籍地,也就是参保地领取养老保险待遇了。如果不一致的话,那就按照你缴费满10年的地方来确定你的待遇领取地。如果你有多个缴费满10年的地方,就按你最后一个满10年的地方来确定你的领取待遇的地方。如果你在所有地方缴费都不满10年,那就把你的养老保险关系和相关资金转回到你的户籍地,由你的户籍地来给你支付养老金的待遇。总之一句话,就是一定要让缴费满15年的参保人员都有一个明确的地方可以领取养老金。

九、已退休人员能不能办理转移接续手续?

答:已经退休的人员,养老金的领取地和领取标准已经确认了,也就没有必要把养老保险关系转移接续到另外一个地方。因为我们现在要处理的是养老保险关系跨地区转移接续的问题,主要是为了实现在工作期间、参保缴费期间,养老保险权益能够连续累加计算的问题。而参保人员退休以后所有的权益都已经固定了,就没有再累加、衔接的问题了,所以也就没有必要再转移这种关系了。当然,为了方便领取养老金,现在已经可以通过金融系统实现养老金的异地领取了,退休人员可以通过这样的系统来实现异地领取养老金。

十、在某地工作10多年,单位也给缴了养老保险,但是没有解决户口问题,养老金在哪里领呢?

济南市职工基本医疗保险办法实施细则 篇4

第一条

为保证本市医疗保险制度的实施，根据《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。

第二条

城镇职工基本医疗保险实行属地管理。中央、省驻绵阳城区和市直属用人单位及其职工，在市级社会保险业务经办机构（以下简称市社保经办机构）办理参保手续；驻各县（市、区）的用人单位及其职工，在本县（市、区）社会保险业务经办机构（简称县社保经办机构）办理参保手续。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（简称个体参保人员），应在其基本养老保险关系所在地或户籍所在地社保经办机构办理参保手续。

第三条

《医疗保险办法》第五条规定范围内的用人单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险，按以下规定办理：

(一)《医疗保险办法》实施后新登记注册的用人单位，应当自登记注册之日起30日内，到属地社保经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。

(二)用人单位在属地社保经办机构办理参保手续时，机关、事业单位需提供机构编制部门批文，企业需提供社会保险登记证，全部参保职工身份证复印件以及属地社保经办机构规定的其他有关证件和资料。

(三）参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号等变更事项时，自变更之日起30日内，持有关证件和资料到属地社保经办机构办理基本医疗保险基础信息变更手续。

(四）参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，自终止之日起30日内，持有关证件和资料，到属地社保经办机构办理基本医疗保险注销登记手续。新参保的个体参保人员持个体工商户营业执照、身份证和户口簿等资料到属地社保经办机构办理参保登记。

第四条

基本医疗保险费缴费基数以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数。

（一）单位缴费以用人单位全部在职职工缴费工资总和为缴费基数；在职职工个人按本人上年工资总额作为缴费基数，工资总额低于上上年市平工资的，按上上年市平工资作为缴费基数；超过上上年市平工资300%的部分不计入缴费基数，按上上年市平工资的300%作为缴费基数。

（二）个体参保人员以上上年市平工资作为缴费基数。

（三）职工个人工资总额的构成以国家统计局规定为准。

第五条

基本医疗保险缴费率为9%。其中：用人单位缴费率为7%，在职职工个人缴费率为2%；个体参保人员缴费率为9%。

第六条

用人单位每年应及时向属地社保经办机构申报应缴纳的单位全部职工缴费工资。未及时按规定申报当年缴费工资的，属地社保经办机构可按上上年市平工资作为在职职工的最低缴费基数。用人单位补办申报手续并经属地社保经办机构核定后，按核定后的工资总额作为缴费基数。个体参保人员在每年6月30日前向属地社保经办机构申报并足额缴纳当年的基本医疗保险费。

第七条

参保单位在职职工增加、减少或职工退休（职）人员发生的变化的自变更之日起30日内，持有关申报表和资料到属地社保经办机构办理变更手续。原则上按月申报，从次月起相应调整单位缴费工资总额。

第八条

社保经办机构按照社会保险费征缴有关规定，对用人单位申报的参保人数、工资总额、基本养老金或退休费总额进行核定，按月编制基本医疗保险单位缴费计划，参保单位于每月末前按照核定的缴费金额足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。

第九条

用人单位应按时足额缴纳基本医疗保险费，当年应缴清结算内应缴纳的基本医疗保险费。跨欠费，按照社会保险法律、法规的规定计征单位欠缴的基本医疗保险费本金、利息和滞纳金。

第十条

参保单位和职工个人、个体参保人员未按规定缴纳基本医疗保险费的时间，不得计算为缴费年限。按规定补缴了基本医疗保险费后，方可计算缴费年限。

第十一条

参保人员达到法定退休年龄并办理了基本养老金或退休费领取手续时，基本医疗保险实际缴费年限累计满二十年的，从领取基本养老金或退休费之月起，不再缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险实际缴费年限累计不满二十年的，用人单位或个人应以清偿当年医疗保险最低缴费基数为标准，按7%的缴费比例一次性趸缴补足二十年的缴费年限。第十二条

基本医疗保险实际缴费年限可以累加计算。

《医疗保险办法》实施范围内的实际缴费年限（含《医疗保险办法》实施前参加城镇职工医疗保险的实际缴费年限）可以剔除中断时间累加计算。《医疗保险办法》实施范围外参加城镇职工基本医疗保险年限可以与《医疗保险办法》实施范围内的缴费年限接续累计计算，但在《医疗保险办法》实施范围内的实际缴费年限必须满十年。

第十三条

社保经办机构应在每年1月10日前，按《医疗保险办法》的规定为参保人员结转上个人帐户余额的本金和利息。

第十四条

用人单位按规定按时足额缴纳了当期基本医疗保险费后，属地社保经办机构应及时按《医疗保险办法》规定划入缴费同期个人帐户资金，最小划账时间段为月。

个体参保人员按时足额缴纳了当基本医疗保险费后，属地社保经办机构应及时一次性按《医疗保险办法》规定的比例划入全年个人账户资金。

按规定不再缴纳基本医疗保险费的退休（职）人员，由属地社保经办机构按核定的上年基本养老金或退休费作为基数以4%的比例按季划入个人账户。基本养老金或退休费由退休审批部门计发的基本养老金或退休费，与按国家、省相关规定调整增加的基本养老金或退休费构成。

第十五条

个人账户资金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，参保人员死亡的，个人账户余额由法定继承人或指定受益人依法继承，一般情况下不得提取现金。

第十六条

参保人员因工作原因调离《医疗保险办法》实施范围或出国（境）定居的，其个人账户金余额可一次性支付给本人。办理领取个人账户余额应提供以下资料：

（一）领款人身份证明材料；

（二）领款人与参保人员的关系证明材料；

（三）社保经办机构规定的其他材料。

第十七条

按规定办理了异地安置及长期在《医疗保险办法》实施范围外工作的参保人员，个人账户资金可由社保经办机构拨给职工所在单位，再由单位发放给个人，或由社保经办机构委托银行随基本养老金发放给个人。单位办理拨付手续时须提供以下资料：

（一）单位经办人身份证；

（二）单位开具的非经营性收据；

（三）本人领取个人账户金余额的申请；

（四）领取个人账户金余额的人员名单；

（五）社保经办机构规定的其他材料。

第十八条

基本医疗保险基金实行收支两条线、财政专户管理，专款专用。

第十九条

在市级统筹未实行统筹基金统收统支之前，建立市级风险统筹调剂基金。2011年起，各县（市、区）应从筹集的基本医疗保险统筹基金总额中提取5%的金额建立全市风险统筹调剂基金。

第二十条

县（市、区）的统筹基金当期缺口的处理。

县（市、区）的统筹基金当期产生支付缺口时，可向市社保经办机构申请市级风险统筹调剂金，经市社保经办机构初审，市人力资源和社会保障局和市财政局复核审定后，小于当年上解的风险调剂金，支付缺口由市级风险调剂金全额解决；支付缺口超出当年上解的风险调剂金，超出部分市级风险调剂基金承担30%，县（市、区）财政承担70%。

第二十一条

基本医疗保险个人账户基金实行市级统一管理后，按以下规定实施操作。

（一）基金上解

县社保经办机构当月征收的医疗保险基金全部存入同级医疗保险基金收入户，其中个人账户基金于次月5日前按会计报表数全额划转市社保经办机构医疗保险基金收入户，统筹基金按原收支两条线管理办法划转同级财政医疗保险财政专户。

（二）基金支付

1、县社保经办机构在次月5日前，将上月医疗保险个人账户基金支出额按会计报表数报市社保经办机构审核、汇总。

2、次月10日前，市财政局依据市社保经办机构审核汇总的全市医疗保险个人账户支出额划入市社保经办机构医疗保险基金支出户。

3、次月25日前，市社保经办机构将上月医疗保险个人账户基金支出划入各县社保经办机构医疗保险基金支出户。

4、各县（市、区）按医疗保险个人账户市级统一管理前一年医疗保险个人帐户支出月平均数3倍的标准建立医疗保险个人账户基金支付周转金，并由县（市、区）财政专户划入县社保经办机构支出户。医疗保险统筹基金支付部分仍按原渠道每月由同级医疗保险基金财政专户划入县社保经办机构支出户。

（三）个人账户积累基金的管理

市、县社保经办机构设立个人账户基金财政专户。各县（市、区）在个人账户基金市级统一管理前积累的个人账户基金，暂留存县（市、区）管理，需要使用时，由县社保经办机构提出申请，经市社保经办机构审核后报经市人力资源和社会保障局、市财政局批准。留存的积累基金主要用于弥补医疗保险个人账户基金支付周转金的不足。

（四）基金核算

实行医疗保险个人账户基金市级统一管理后，医疗保险基金仍实行分级核算。

1、各县（市、区）上解到市社保经办机构医疗保险基金收入户的个人账户基金，市社保经办机构、县社保经办机构分别按“下级上解收入”和“上解上级支出”科目核算；市社保经办机构下拨县社保经办机构的医疗保险个人账户基金，市社保经办机构、县社保经办机构分别按“下拨下级支出”和“上级下拨收入”科目核算。

2、各县社保经办机构按省市人力资源和社会保障、财政部门以及市社保经办机构的要求，编制医疗保险基金会计月报、季报、年报，按规定报送市社保经办机构和同级财政部门。第二十二条

参保人员患病应按就近就医原则，在《医疗保险办法》实施范围内的定点医疗机构和药店就诊购药。参保人员在定点医疗机构和药店发生的符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用、门诊费、药品费实行单次住院结算和划卡结算。《医疗保险办法》实施范围内跨县（市、区）住院费用暂按各县（市、区）原结算办法执行。

第二十三条

在一个医保结算内，参保人员因住院发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用累计不得超过统筹基金最高支付限额。

第二十四条

参保人员在《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构住院，每次住院起付线标准为：三级医院700元、二级医院600元、一级医院500元，退休人员依次降低100元；社区卫生服务中心（含无等级医院）200元；转诊到《医疗保险办法》实施范围外就医的起付标准1000元。

第二十五条

符合基本医疗保险支付范围内的起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金和参保人员共同承担，统筹基金支付比例为：三级医院88%（退休人员92%）、二级医院92%、一级医院（含社区卫生服务中心）95%；转诊到《医疗保险办法》实施范围外就医的个人先自付符合基本医疗报销范围总费用的10%，再按《医疗保险办法》第四章相关规定报销。

第二十六条

参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，统筹基金支付计算方法为：统筹基金支付金额=【一次性住院医疗费-（起付标准+个人首先负担的特殊费用+不属于报销范围的费用）】×所在医院级别的报销比例。

第二十七条 《医疗保险办法》实施范围内上级定点医疗机构转往下级定点医疗机构治疗的不再承担当次起付线；因病情需要由下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构的只负担转入定点医疗机构当次起付线标准的差额部分。由《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构转往《医疗保险办法》实施范围外社保定点医疗机构的需按规定另计起付线。

第二十八条

参保人员住院医疗费用的报销按照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《绵阳市医疗服务价格》及《医疗保险办法》所规定的支付范围和标准执行。

第二十九条

参保人员住院期间使用特殊医用材料(含进口、合资、国产)，进口材料个人先自付25%，合资材料个人先自付20%，国产材料个人先自付15%后，再按《医疗保险办法》相关规定报销。

第三十条

参保人员住院床位费报销执行《绵阳市医疗服务价格》C级病房标准，专科医院或专科病房可在此基础上按规定上浮。参保人员实际住院床位费未达到报销标准的，按实际发生费用报销。

第三十一条

个体参保人员中的女性取得生育指标后因生育所发生的住院医疗费用，符合基本医疗报销范围的统筹基金按规定给予支付。

第三十二条

单位未按期缴纳基本医疗保险费欠费3个月以上的，欠费3个月后停止享受医疗保险待遇，医疗费实行全额垫支，当年单位按规定缴清欠费后，按规定在统筹基金中报销其医疗费。跨补缴的，不享受欠费期间的住院医疗保险待遇，在此期间发生的医疗费由用人单位负责。

第三十三条

经用人单位申请、社保经办机构审核、当地政府批准后的特殊情况欠费，欠费期间停止享受医疗保险待遇，医疗费实行全额垫支。单位按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，按规定在统筹基金中报销其医疗费。

第三十四条

已参保的个体人员凡在当年内缴清医疗保险费的均视为连续参保。因病住院的，必须缴清当年医疗保险费，方能享受住院医疗保险待遇。

第三十五条

参保人员可持医保卡到《医疗保险办法》实施范围内的定点医疗机构就诊、住院或定点零售药店购药。除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十六条

参保人员在《医疗保险办法》实施范围内的定点医疗机构住院治疗，必须办理社保住院审批手续后，住院医疗费用才能按规定支付，未办理社保住院审批手续发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条

参保人员住院凭入院证、医保卡、单位介绍信（个体参保人员凭身份证复印件）在定点医疗机构办理入院手续。

第三十八条

参保人员入院时应按定点医疗机构要求预交个人负担部分的医疗费，出院时按照多退少补原则结清个人负担部分的费用。

第三十九条

参保人员在《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构住院时间达3个月以上、一个医保结算结束时不能出院的，医保结算结束时必须办理出院结算，需继续住院治疗的，可重新办理入院手续，并付一个起付线；住院时间3个月以内、一个医保结算结束至次年1月医保结算时间不能出院的，必须在次年1月医保结算时间办理出院结算，需继续住院治疗的，可重新办理入院手续，并付一个起付线。

第四十条

参保人员因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用按一次性住院医疗费用处理，符合基本医疗保险支付范围内的按规定由统筹基金支付。

在抢救结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：

（一）财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据（原件）；

（二）患者或家属签字认可的费用清单（须加盖定点医疗机构公章）；

（三）死亡证明；

（四）门诊病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）。

第四十一条

参保人员在住院期间因所在定点医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费可并入当次住院费用，由统筹基金按规定支付。

第四十二条

参保人员因精神病（精神分裂症），各种恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构住院，须由所在科室副主任以上医师出具病情诊断证明，科主任签字并经定点医疗机构审核登记后再持病情摘要，病情诊断证明到属地社保经办机构办理审批手续，符合规定的一年只计算一次最高级别起付标准。

第四十三条

参保人员因病情需要，在《医疗保险办法》实施范围内转院治疗的，须由科室副主任以上医师和科主任会诊诊断，定点医疗机构审核登记后再持病情摘要、转诊转院申请书到属地社保经办机构办理转院审批手续。

第四十四条

经《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构诊断不能确诊的疑难病症患者，因条件限制不能在《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构进行检查或治疗的参保人员，可以申请办理市外转诊。

市外转诊需由副主任医师以上和科主任会诊后填写转诊转院申请单，定点医疗机构签字后报属地社保经办机构审核备案。病情危急者可在转院后3天内补办上述手续。办理市外转诊转院的应是《医疗保险办法》实施范围内二级以上定点医疗机构。

市外转诊转院治疗的医疗费先由参保人员垫付，治疗结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：

（一）转诊转院审批表；

（二）出院证或死亡证明；

（三）住院费用明细清单（须加盖定点医疗机构公章）；

（四）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；

（五）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）。

未经属地社保经办机构同意自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

第四十五条

参保人员因急症在《医疗保险办法》实施范围内非定点医疗机构和办理了异地安置在安置地社保定点医疗机构住院的，应于入院后3天内向属地社保经办机构办理备案手续，发生的费用由个人现金垫付。已办理了异地安置的参保人员的住院起付线标准按统筹区域内相应级别医院的标准执行。

治疗结束后3个月内，特殊情况不超过12个月持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：

（一）异地住院备案审批表；

（二）出院证或死亡证明；

（三）住院费用明细清单（须加盖定点医疗机构公章）；

（四）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；

（五）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）。

（六）所住医院等级证明（不能提供医院等级证明的按三级医院对待）

第四十六条

参保人员因公出差、准假外出在《医疗保险办法》实施范围外患急症住院治疗的，只能报销其中一所医院的医疗费，如出现多所医院的医疗费单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后3日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后5日内到属地社保经办机构办理异地住院备案手续。病情允许后，应及时回《医疗保险办法》实施范围内的定点医疗机构治疗。

治疗结束后3个月内，特殊情况不超过12个月持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：

（一）异地住院备案审批表；

（二）出院证或死亡证明；

（三）住院费用明细清单（须加盖定点医疗机构公章）；

（四）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；

（五）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）。

（六）所住医院等级证明（不能提供医院等级证明的按三级医院对待）

第四十七条

定点医疗机构向社保经办机构申请结算住院医疗费用时，需提供以下资料：

（一）住院医疗费用统筹基金支付汇总表；

（二）住院医疗费用社保结算单；

（三）住院医疗费用明细单；

（四）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；

（五）出院病情证明。

第四十八条

定点门诊或定点零售药店向社保经办机构申请结算个人账户费用时，需提供费用结算月报表。

第四十九条

社保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。社保经办机构从受理结算之日起15个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。

第五十条

社保经办机构依照医疗保险服务协议对定点医疗机构和定点零售药点进行协议管理。

第五十一条

本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十二条

济南市职工基本医疗保险办法实施细则 篇5

各有关定点医疗机构、有关单位：

2014医疗，我市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种（以下简称“门规病种”）参保人变更定点医疗机构工作即将开始，现就有关事项通知如下：

一、定点医疗机构的选择

2014医疗，门规病种定点医疗机构的选择仍按《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理的通知》（济人社发[2013]38号）的有关规定执行，继续实行“单定点”管理，即：在一个医疗内，纳入门规病种管理的参保人员（以下简称“门规参保人”）原则上只能选择一家定点医疗机构（含门规病种定点社区卫生服务机构）进行诊疗。

对于患有Ⅱ类病种中的“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”、“眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）”的门规参保人，可选择一家定点专科医院诊疗；患有Ⅰ类病种的门规参保人，可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗；上述门规参保人同时患有其他门规病种的，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。（如参保人患有“慢性病毒性肝炎”合并“肝硬化”、“尿毒症患者的透析治疗”合并“器官移植患者的抗排异治疗”病种的，合并病种应选择同一家定点医疗机构诊疗。）

在一个医疗内，门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。

二、变更手续的办理及其他事项

1、办理时间：2014年3月24日至3月31日

2、所需证件：门规医疗证、职工医保卡

3、登记地点：门规参保人持相关证件到新选择的定点医疗机构指定窗口办理变更手续，无需再到原定点医疗机构办理手续。

对于增加选择定点专科医院的门规参保人，应到其所选的定点专科医院办理变更手续；如其在增加选择定点专科医院的同时，变更原定点社区卫生服务机构或定点医院的，则参保人应在定点专科医院办理完变更手续后，再到新选择的定点社区卫生服务机构或定点医院办理变更手续。

对于同时患有Ⅰ类病种和其他门规病种的门规参保人，如选择三级综合性医院诊疗Ⅰ类病种，可到所选的三级综合性医院办理变更手续即可，其他门规病种可继续在原定点医疗机构诊疗，但原定点医疗机构为三级综合性医院的，则需将其他门规病种一并转入。如其需变更原定点医疗机构的，则应在新增的三级综合性医院办理完变更手续后，再到新选择的定点社区卫生服务机构或定点医院办理变更手续。

4、办理程序：门规参保人在所选的定点医疗机构刷医保卡办理变更，同时做好登记，并由本人最后签名确认，定点医疗机构要对登记情况做好存档以备查验。

对处于医保卡挂失期的门规参保人，需先携带医保卡挂失单及复印件到市医保业务大厅二楼门规窗口开具无卡证明，待审核后再到其所选的医疗机构办理变更手续。

5、更改登记：在规定的登记办理期内，原则上只允许办理一次变更登记。如因个人原因确实需要更改登记，则需回原登记定点撤销变更登记，否则无法办理新的变更登记。

6、异地人员：异地安置及长期驻外的门规参保人变更定点医疗机构的，仍按原规定办理。

7、门规专用病历的使用：门规参保人应到新选择的定点医疗机构重新建立病历资料。

门规定点变更工作结束后，请各定点医疗机构于4月1日至10日，将《门规定点医疗机构变更过录表》打印并加盖公章后报送至市社保局医保门规病种管理服务处。

济南市职工基本医疗保险办法实施细则 篇6

关于完善职工基本养老保险制度的

若干意见的实施办法

为进一步完善我市职工养老保险制度，根据《关于完善职工基本养老保险制度的若干意见》（津人社局发[2011]50号），结合我市实际，制定本实施办法。

一、关于参保缴费登记

（一）在外省市注册成立的劳务派遣单位向本市行政区域内的用工单位派遣劳动者的，应按规定到本市登记备案地的社会保险经办机构办理参保登记，为被派遣劳动者缴纳养老保险费。

（二）新参保的个体工商户，应凭在我市注册登记的工商营业执照等资料到注册地社会保险经办机构办理参保登记手续。已经参保的个体工商户，社会保险经办机构在其申报缴费时，应查验其上年度经工商行政部门年检的营业执照副本并留存复印件。

（三）无雇工的个体工商户、我市城镇户籍的灵活就业人员、未在用人单位参加职工养老保险的我市城镇户籍非全日制从业人员，可以在个人缴费窗口参加职工养老保险。

（四）劳动者与用人单位建立劳动关系后，用人单位应按规定为其缴纳养老保险费并代扣代缴其个人负担部分，劳动者不得办理个人委托存档，不得在个人缴费窗口参保缴费。

（五）用人单位和参保人员应如实向社会保险经办机构提供参保人员年龄、户籍、工作岗位等基本信息。对于新参保人员，社会保险经办机构应标注其户籍性质；对于已经参保的，社会保险经办机构在办理确认缴费基数时，应增加标注其户籍性质。

二、关于补缴养老保险费

（六）用人单位或劳务派遣单位为新参保职工办理补缴养老保险费时，应携带劳动合同书、考勤记录、工资台账、财务账簿及原始凭证等能够证明申请补缴期间与该职工存在劳动关系的原始材料，按以下程序办理补缴手续：对于办理补缴时间距应缴费时间不超过12个月（含）的，由区县社会保险经办机构审核并办理缴费手续；对于办理补缴时间距应缴费时间超过12个月而不超过36个月（含）的，经区县人力资源社会保障行政部门审核后直接到区县社会保险经办机构办理缴费手续；对于办理补缴时间距应缴费时间超过36个月的，报区县人力资源社会保障行政部门初审，经区县审核汇总后，按月报送市补缴会审小组复核，复核通过后到区县社会保险经办机构办理缴费手续。

（七）已参加职工养老保险的无雇工个体工商户、我市城镇户籍的灵活就业人员、未在用人单位参加职工养老保险的我市城镇户籍非全日制从业人员，应按规定缴纳养老保险费。补缴当年养老保险费的，免收保值费用。跨年度补缴养老保险费，按以下标准加收保值费用，并按历年计账比例计入个人账户：补缴2011年6月30日以前养老保险费的，按照社会平均工资的增幅加收保值费用；补缴2011年7月1日以后养老保险费的，按日加收万分之五的保值费用。

（八）用人单位及参保人员应如实申报缴费基数，经社会保险经办机构确认后的缴费基数不得随意更改。用人单位或参保人员依据劳动人事争议仲裁部门或司法机关的法律文书，补足历年缴费的，补足部分应缴纳保值费或滞纳金。

（九）用人单位为原劳动合同制工人或外商投资企业中方职工补缴1992年底前养老保险费的，计算保值费用时，1992年以前年度的月社会平均工资均按照260元计算。

三、关于退休管理

（十）参保人员达到国家规定的退休年龄，符合按月领取养老金条件时，用人单位或存档机构应及时为其办理退休申报手续。人力资源社会保障行政部门应对参保人员户籍簿、身份证、《养老保险手册》、工龄审定表、养老保险缴费记录等进行核查。对于违规参保缴费或违规转入等不符合在我市办理退休的，不予办理退休手续。

（十一）跨省市流动就业的参保人员，在本市养老保险实际缴费年限不满10年的，办理退休手续时，应提供历年缴纳养老保险费专用收据、工资收入凭证、劳动合同书、招收录用凭证、解除终止劳动关系证明、辞职辞退手续、调入我市的工作接转手续等原始材料，经区县人力资源社会保障行政部门审核后，报市人力资源社会保障行政部门审批。符合在我市办理退休条件的人员，其视同缴费年限由区县人力资源社会保障行政部门按照国家和我市有关规定重新审核。

（十二）男性年满60周岁，女性操作岗年满50周岁、管理岗年满55周岁，且缴费年限满15年的参保人员，因工作需要被用人单位继续留用，应按整年度后延退休。用人单位应在职工达到退休年龄前，携带职工本人身份证、劳动合同书、《后延退休申请确认表》（见附件），报区县人力资源社会保障行政部门备案后到参保地社会保险经办机构办理缴费手续。

（十三）男性年满60周岁，女性操作岗年满50周岁、管理岗年满55周岁，且缴费年限满15年的参保人员，没有按时办理退休手续或后延退休手续的，其退休时间和养老金标准应按照达到上述年龄的时间确定，养老金自退休审批的次月起支付，退休审批前的待遇基金不予补支。其达到上述年龄后缴纳的养老保险费由社会保险经办机构一次性退还。

（十四）达到国家规定的退休年龄时缴费年限不满15年的参保人员，可直接在用人单位或个人缴费窗口继续后延缴费。其中：2011年6月30日以前办理参保缴费手续的人员，后延缴费5年仍不满15年的，可一次性趸缴至满15年后办理退休手续，趸缴的缴费基数按照趸缴时我市上年度在岗职工平均工资确定。

（十五）从事特殊工种、因病非因公完全丧失劳动能力的参保人员，申请办理提前退休时，养老保险缴费年限应满15年。退休时间和养老金标准按照退休审批时间确定，养老金自退休审批的次月起支付。特殊工种审核和劳动能力鉴定结论，仅作为参保人员当年度办理提前退休的依据。

（十六）对于以欺诈、伪造证明材料等手段办理特殊工种、因病非因公完全丧失劳动能力提前退休的，应撤销做出的退休审批决定，追回其骗取的养老保险基金，并按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定处以骗取金额2倍以上、5倍以下罚款；骗取养老保险基金数额较大的，移交司法机关依法追究刑事责任。

四、关于养老金计发标准

（十七）参保人员间断缴纳养老保险费的，在计算“平均工资指数”和“全部平均工资指数”时，间断缴费期间缴费基数计为0。领取失业保险待遇期间，不参与工资指数计算。（十八）计发养老金时，月平均缴费工资按照各月缴费基数之和除以12计算。领取失业保险待遇期间，不参与月平均缴费工资计算。

（十九）退休前评定了高级专业技术资格、申报退休单位聘任了高级专业技术职务、聘任高级专业技术职务单位兑现了工资、在聘任期限内办理了退休手续的职工，可享受高级专业技术职务退休相关待遇。

五、关于养老保险个人账户

（二十）参保人员未达到国家规定的退休年龄，其个人账户不得提前支取。参保人员间断缴纳养老保险费期间，个人账户予以保留，间断缴费前后个人账户储存额和缴费年限累计计算，储存额不间断计息。

（二十一）参保人员离境定居的，其养老保险关系和个人账户予以保留，个人账户储存额不间断计息，待达到国家规定的退休年龄时，享受相应待遇。（二十二）参保人员丧失中华人民共和国国籍的，或达到国家规定的退休年龄但累计缴费不满15年的，可以书面申请终止养老保险关系，一次性清退个人账户储存额。

（二十三）参保人员或退休人员死亡的，其个人账户的储存额或储存余额，一次性发给其指定的受益人或法定继承人。

（二十四）终止养老保险关系人员，再次参加我市职工养老保险的，其缴费年限从再次参保之日起计算。

主题词：社会保障 职工养老△ 办法 通知

（共印110份）

济南市实施《工伤保险条例》办法 篇7

第一条 根据《工伤保险条例》(以下称《条例》)、劳动和社会保障部及山东省人民政府有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 工伤保险实行属地管理。本市行政区域内的各类企业(以下称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下称职工)均应参加本市的工伤保险。

有雇工的个体工商户参加工伤保险的具体步骤和实施办法，另行制定。

第三条 市劳动保障行政部门主管全市的工伤保险工作。

县(市)、区劳动保障行政部门负责本辖区内的工伤保险工作。

社会保险经办机构负责工伤保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付以及工伤职工的社会化管理服务等工作。

第四条 用人单位依照《社会保险登记管理暂行办法》办理工伤保险登记，并按时足额缴纳工伤保险费。社会保险经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定征收工伤保险费。

第二章 工伤保险基金

第五条 工伤保险基金实行全市统筹。章丘市、长清区、平阴县、商河县、济阳县按照统一政策暂时实行本级统筹，待条件成熟纳入全市统筹。

工伤保险基金全部存入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。

第六条 本市按照以支定收、收支平衡的原则，根据工伤保险基金支出、工伤发生率和职业病危害程度等情况确定工伤保险行业基准费率和行业内费率浮动档次(见附表一)。

工伤保险行业基准费率和行业内费率浮动档次需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生行政和安全生产监督管理部门提出调整方案，报市人民政府批准后执行。

社会保险经办机构确定用人单位缴费费率，以用人单位《法人营业执照》或《营业执照》登记的生产或经营范围，按照不同行业类别的行业基准费率和行业内费率浮动档次确定。

12月31日前参加工伤保险统筹的用人单位，201月1日至年3月31日，仍按现行费率缴纳工伤保险费。自2004年4月1日起，由社会保险经办机构对照本办法附表二确定其缴费费率。

2004年1月1日后参加工伤保险统筹的，由社会保险经办机构按照用人单位所属行业类别的基准费率，确定用人单位的缴费费率。

社会保险经办机构根据用人单位工伤保险费的收缴、支付以及工伤事故发生频率、职业病危害程度等情况，适时调整其缴费费率。具体调整办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生、安全生产监督管理部门另行制定。

第七条 工伤保险费由用人单位按照上月全部职工工资总额的一定比例按月申报缴纳，按照国家规定的渠道列支。职工个人不缴费。

用人单位必须以国家统计局规定列入工资总额统计的项目作为职工的缴费工资。

第八条 工伤保险基金主要用于下列开支：

(一) 工伤医疗费;

(二)辅助器具费;

(三)生活护理费;

(四)伤残津贴;

(五)一次性伤残补助金;

(六)职业康复费;

(七)丧葬补助金;

(八)一次性工亡补助金;

(九)供养亲属抚恤金;

(十)工伤职工劳动能力鉴定费;

(十一)疾病与工伤因果关系鉴定费;

(十二)法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。

第九条 工伤保险基金应当留有一定比例的储备金，用于本市行政区域内重大事故的工伤保险待遇支付。工伤保险储备金以当年工伤保险基金征缴额10%的比例提取，纳入财政专户，储备金累计结余额不得超过当年工伤保险基金征缴额的30%，如有支出，予以补足。使用工伤保险储备金由统筹地区劳动保障行政部门提出，报同级人民政府批准。储备金不足支付时，由统筹地区人民政府垫付。

第三章 工伤认定

第十条 劳动保障行政部门负责工伤认定工作。

驻历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区和高新技术开发区的用人单位发生工伤事故后，工伤认定申请或者视同工伤认定申请(以下统称工伤认定申请)报市劳动保障行政部门;驻章丘市、长清区、平阴县、商河县、济阳县的用人单位发生工伤事故后，工伤认定申请统筹地区劳动保障行政部门。

第十一条 用人单位、工伤职工或者其直系亲属、工会组织提出工伤认定申请，要按照《条例》第十七条的规定时限向劳动保障行政部门提出。其中，用人单位因交通事故、失踪、因工外出期间发生事故伤害及受其他不可抗力因素影响不能在规定时限内提出申请的，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但延长时间不得超过30日。

第十二条 提出工伤认定申请应当填写《济南市工伤认定申请表》并提交下列材料：

(一)、职工居民身份证;

(二)、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明;

(三)、医疗机构出具的病历、诊断证明，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的病历及职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

(四)、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

(1)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明;

(2)职工死亡的，提交死亡证明;

(3)属于《条例》第十四条第(一)项、第(二)项情形的，提交事故的相关证据材料;

(4)属于《条例》第十四条第(三)项情形的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明;

(5)属于《条例》第十四条第(四)项情形的，提交《职业病诊断书》或者《职业病鉴定书》和以下证明：

1、职工的职业史;

2、职工的职业健康监护档案;

3、职工职业健康史，包括临床病历、影像检查和化验报告以及相关辅助检查等医学证明;

(6)属于《条例》第十四条第(五)项情形的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(7)属于《条例》第十四条第(六)项情形的，提交公安交通管理部门的证明，或者相关部门、人员的证明;

(8)属于《条例》第十五条第(一)项情形的，提交医疗机构的抢救证明;

(9)属于《条例》第十五条第(二)项情形的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(10)属于《条例》第十五条第(三)项情形的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;

(五)、劳动保障行政部门要求提供的其他必需的有关材料。

第十三条 职工在原用人单位从事接触职业病危害作业，到现用人单位后被诊断患职业病的，现用人单位应承担工伤认定申请责任。

第十四条 劳动保障行政部门收到工伤认定申请后，应当当场或者在10个工作日内作出受理或者不予受理的决定，并书面通知申请人;对申请材料不完整的，应当当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

有下列情形之一的，劳动保障行政部门不予受理，并出具不予受理通知书，说明理由。

(一)、不属于工伤认定范围的;

(二)、不属于本行政部门管辖的;

(三)、超过申请时限的;

(四)、属于《条例》第六十三条规定情形的。

第十五条 劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，并于工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达用人单位和职工或其直系亲属或者工会组织。

第四章 劳动能力鉴定

第十六条 市劳动能力鉴定委员会负责全市的劳动能力鉴定工作，具体业务由市劳动能力鉴定委员会办公室承担。

市劳动能力鉴定委员会由市劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成，承担以下任务：

(一)、工伤职工劳动能力鉴定;

(二)、停工留薪期限的确认;

(三)、疾病与工伤因果关系的鉴定;

(四)、供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定;

(五)、职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定;

(六)、法律、法规规定的其他劳动能力鉴定事项。

第十七条 市劳动能力鉴定委员会应建立医疗卫生专家库。列入专家库的`医疗卫生专业人员，应具备《条例》第二十四条规定的条件，还应当掌握相关的劳动保障方面的知识。市劳动能力鉴定委员会对取得劳动能力鉴定资格的医疗卫生专家，实行聘任制。

第十八条 工伤职工在停工留薪期内治愈或经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向市劳动能力鉴定委员会办公室提出申请，填写《济南市工伤职工劳动能力鉴定表》，并提供下列材料：

(一)、工伤认定决定;

(二)、治疗过程的医疗资料;

(三)、被鉴定人的身份证明;

(四)、劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他必需的有关材料。

工伤职工或者其直系亲属与用人单位就何时进行劳动能力鉴定发生争议时，由劳动能力鉴定委员会裁定是否应当进行劳动能力鉴定。

第十九条 用人单位未参加工伤保险或者未给工伤职工缴纳工伤保险费的，工伤职工劳动能力鉴定费用由用人单位支付。

申请确认工伤职工是否延长停工留薪期的，所需费用由用人单位支付。

第五章 工伤保险待遇

第二十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，按照《条例》第二十九条、第三十一条的规定享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签定服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构抢救，并向工伤保险经办机构通报备案，伤情稳定后及时转入协议医疗机构治疗。

除前款规定情形，工伤职工在未经许可的非协议医疗机构发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

协议医疗机构、工伤职工在治疗过程中应当遵守国家工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定。在国家规定出台前，暂按山东省基本医疗保险三项目录执行。

职工住院治疗工伤的，由用人单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费。因公出差伙食补助标准不低于市财政部门规定的标准。

第二十一条 工伤职工停工留薪期满需要延长的，由工伤职工(或者其直系亲属)、用人单位向劳动鉴定委员会提出申请，并提交下列材料：

(一)、工伤认定决定;

(二)、治疗工伤的有关病历、诊断证明;

(三)、协议医院出具的病情说明;

(四)、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他必需的有关材料。

第二十二条 职工在《条例》实施前因工负伤或患职业病被鉴定为一至四级伤残，未办理退休手续或者未办理享受伤残抚恤金手续，与用人单位保留劳动关系的，以职工本人最后一次劳动能力鉴定前十二个月平均月缴费工资为基数，按《条例》第三十三条第一款第(二)项规定的比例计发伤残津贴，并由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

第二十三条 职工因工致残被鉴定为五至十级伤残的，按以下规定执行：

(一)、工伤职工被鉴定为5-6级，经工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的本市上年度职工月平均工资为基数，支付本人20个月、18个月一次性工伤医疗补助金和35个月、30个月的一次性伤残就业补助金。

(二)、工伤职工被鉴定为7-10级的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的本市上年度职工月平均工资为基数，支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的具体标准为：7级16个月，8级14个月，9级12个月，10级10个月;一次性伤残就业补助金的具体标准为：7级的25个月，8级的20个月，9级的15个月，10级的10个月。

(三)、职工被确认为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发50%。

(四)、距法定退休年龄五年以上(含五年)的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金全额支付;距法定退休年龄五年以内的，一次性伤残就业补助金每减少一年递减20%，距法定退休年龄不足一年的按一次性伤残就业补助金全额的10%支付;工伤职工达到法定退休年龄的，不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

(五)、在同一用人单位多次受伤致残的，按晋级原则确定的最高等级享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

企业破产的，工伤职工按前款规定享受待遇。

第二十四条 职工再次发生工伤，一次性伤残补助金按劳动能力鉴定委员会对再次发生工伤的伤残部位做出的伤残等级计发。

第二十五条 职工因工死亡，其生前提供主要生活来源、无劳动能力的直系亲属享受供养亲属抚恤金。供养直系亲属的具体范围按照劳动保障部令第十八号规定执行。其资格由工伤保险经办机构审核确认。

第二十六条 申请供养亲属抚恤金待遇的，应当向工伤保险经办机构提交被供养人户口簿、居民身份证以及街道办事处、乡(镇)人民政府出具的被供养人经济状况证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应材料：

(一)被供养人属于孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡(镇)人民政府出具的证明;

(二)被供养人属于养父母、养子女的，提交收养证或公证手续;

(三)被供养人完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。

第二十七条 一次性工亡补助金标准为50个月的本市上年度职工月平均工资。

第二十八条 已被认定为工伤的职业病患者，应当凭有效期内的职业病诊断证明书报销治疗职业病的医疗费用。

第二十九条 破产、关闭、解散和注销企业的被鉴定为1-4级的工伤职工，以及因工死亡职工的供养亲属其享受的工伤保险待遇仍按原标准继续发放。所需资金，原企业已经参加工伤保险费用社会统筹的，从工伤保险基金中支付;未参保的，预留至我市平均期望寿命(其中，因工死亡供养亲属未满十八岁的，预留至年满18周岁)，在资产结算时一次性拨付给工伤保险经办机构。被鉴定为5-10级的，按规定支付其一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，所需资金在资产结算时一次性拨付。

对已破产、关闭、解散和注销企业的1-4级工伤职工和因工死亡的供养亲属，根据本条前款的规定筹集资金，由工伤保险经办机构单独列帐管理，参照工伤保险有关规定，保障其工伤待遇。资金筹集办法由市人民政府另行制定。

第六章 附 则

第三十条 用人单位应当将参加工伤保险的有关情况每年4月份在本单位内公示一次，公示期不得少于15日。公示内容包括：

(一)工伤保险登记机关的名称、电话;

(二)工伤保险缴费费率;

(三)参保职工的姓名、缴费工资;

(四)本单位的经办机构及经办人员;

(五)本单位享受工伤待遇人员及项目;

(六)职工反映问题的渠道和方法。

第三十一条 职工在用人单位工作不满一年发生工伤，计算工伤保险待遇时，有月工资的，按实际工作月份的本人月平均缴费工资为基数计算;无月工资的，按本单位上一年度职工月平均缴费工资为基数计算。

第三十二条 用人单位对接触职业危害作业的职工，在终止、解除劳动关系时或者办理退休、退职手续前，应进行职业健康检查，并将检查结果告知职工。被确诊患有职业病的，应办理工伤认定、劳动能力鉴定、待遇核定手续，并按本办法规定享受工伤保险待遇。职工离休、退休和退职后被确诊为职业病的，可以按规定享受工伤医疗待遇。

疑似职业病职工，在诊断、医疗观察期间的费用由用人单位承担。

第三十三条 月31日以前发生因工伤亡，其定期待遇如低于《条例》所定标准且现在仍符合领取待遇条件的，自2004年1月1日起改按《条例》规定的标准执行，以前低于的部分和一次性待遇不再追补，所需资金从原渠道列支。

第三十四条 2004年1月1日后参加工伤保险社会统筹的用人单位，其职工年12月31日前因工伤亡的，经劳动保障行政部门认定或核定后，其工伤保险待遇将逐步纳入工伤保险基金统筹。

济南市职工基本医疗保险办法实施细则 篇8

(发布时间：2008-9-5 15:11:46来源：焦作市解放区政府门户网站 被阅览数：1211)解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政[99]38号）和《焦作市人民政府关于印发焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（焦政[2004]24号），结合我区实际，制定本办法。

第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）基本医疗保险水平要与本市经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，统筹基金的使用要以收定支、收支平衡。

第三条我区所用用人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位和省、部属驻焦作单位（以下简称参保单位）及其职工（包括退休人员）都必须遵守本办法。

第四条政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。

第二章 管理机构及职责

第五条区人事劳动和社会保障局是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全体基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关基本医疗保险政策、法规和本办法，制定当地基本医疗保险发展规划和基本医疗保险行政管理措施。

（二）对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和资格审验。

（三）对医疗保险经办机构实施行政监督和指导。

（四）对基本医疗保险争议进行协调处理。

（五）对基本医疗保险政策、规定落实情况进行监督、检查。

第六条区人事劳动和社会保障局所属的社会保险管理处具体负责基本医疗保险的日常工作。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。

（二）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。

（三）负责确定定点医疗机构和定点零售药店并与之签订医疗保险服务合同。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的咨询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。

（五）做好相应的配套管理办法的实施工作。

（六）法律、法规规定的其他职能。

第七条由区人事劳动和社会保障局牵头，成立由卫生、财政、医药部门组成的基本医疗保险专家委员会，实行办公会议制度，其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。

第八条各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专、兼职工作人员，加强对基本医疗保险工作的管理和服务。

第三章 基金筹集和管理

第九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。基本医疗保险基金由参保单位和在职职工个人共同缴纳。

第十条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，参保单位缴纳的基本医疗费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。参保单位缴费为在职职工上工资总额的6％；在职职工缴费率为本人工资收入的2％。

随着经济发展和职工工资收入的提高，可依据有关规定适当调整单位及个人的缴费率。

退休人员单位、个人均不缴纳基本医疗保险费。

第十一条参保单位须于每年3年31日以前向医疗保险经办机构如实申报上在职职工工资总额。在职职工上工资收入低于当地上职工平均工资60％的，以我市上职工平均工资的60％为基数计算缴纳基本医疗保险费；在职职工上半工资收入高于当地上职工平均工资300％的，以我市上半职工平均工资的300％为基数计算缴纳基本医疗保险费。

第十二条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由区社会保险管理处以我市上职工平均工资的60％为基数计算，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费的6％和个人缴费的2％）。

第十三条新建单位当年单位和个人缴纳的基本医疗保险费均以我市上职工平均工资为基数计算。

第十四条参保单位因职工调动等情况发生人员增减变化时，须于当月25日前到区社会保险管理处核定人员变动后的缴纳基本医疗保险费的基数和缴费金额。

第十五条参保单位破产或撤销时，应按当地退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，参保单位破产后，未能一次性缴清其退休人员10年基本医疗保险费的，不能享受基本医疗保险待遇。实施破产的单位从破产清偿费用中列支，撤销单位从资产变卖费用中列支，由当地医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。第十六条基本医疗保险基金由单位缴纳部分按以下渠道列出：

（一）区财政金额供给的事业单位的基本医疗保险费由区财政安排；

（二）乡、办事处财政全供给单位的基本医疗保险费由区财政安排；

（三）差额预算管理事业单位及自收自支事业单位的基本医疗保险费从事业收入和经营收入中提取的医疗基金中列支；

（四）企业在职职工和退休人员的基本医疗保险费分别从福利费或劳保费中列支。

第十七条参保单位和职工个人的基本医疗保险费由参保单位统一于每月25日前向区社会保险管理处缴纳，可采取参保单位直接缴纳也可采取银行代扣代缴的方式。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由参保单位从职工工资中代扣代缴。

第十八条基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

第十九条基本医疗保险基金的银行计息按以下办法执行：

（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计算；

（二）上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第二十条参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况，自觉接受工会和职工的监督。

第二十一条区人事劳动和社会保障局和区财政局应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期检查区社会保险管理处的基金筹集、管理和支付情况。区审计局应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。

第二十二条区政府设立由区人事劳动和社会保障局牵头、有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构、定点零售药店的社会监督，实行社会评议制定。

第二十三条区社会保险管理处应当定期向区人事劳动和社会保障局、财政局和医疗保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。

第四章 个人医疗帐户的建立和使用

第二十四条区社会保险管理处应当为参加基本医疗保险的每个职工每人建立一个基本医疗保险帐户。其个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险的一部分构成，由区社会保险管理处统一管理，按月划入。参保单位缴纳基本医疗保险费的30％应按月划入个人基本医疗帐户。其划入比例为：

（一）45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1％划入

（二）45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的1.2％划入；

（三）退休人员按本单位上在职职工平均缴费工资的3.3％划入。

第二十五条职工年龄到达45周岁后，由各单位每月25日之前到区社会保险管理处办理个人帐户划入比例变更手续。区社会保险管理处为其变更个人医疗帐户划入比例。

第二十六条职工办理退休手续后，参保单位应于当月25日前到区社会保险管理处办理医疗保险变更手续。参保人员从办理变更手续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。

第二十七条职工流动时，其基本医疗保险的个人医疗帐户金额随着劳动关系的变更而转移。

第二十八条个人医疗帐户金额主要用于定点医疗机构门诊医疗和定点零售药店购药，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的归入社会基本医疗统筹基金。

第五章 统筹基金的建立和支付

第二十九条基本医疗保险的统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后构成，由区社会保险管理处统一管理。

第三十条基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费，具体办法另行制定。

第三十一条基本医疗保险统筹基金的起付标准为当地上在职职工平均工资的10％，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上的医疗费用，除个人应按规定比例负担之外，主要从统筹基金中支付，但一个缴费内，年累计计算不得超过当地上职工平均工资的4倍。个人自付比例根据就诊医疗机构级别，按下列规定执行：

三级医疗机构 二级医疗机构 其他医疗机构

在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个

人自付比例 退休退职人员个人自付比例

25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％

一个缴费内（每年7月1日至次年6月30日），两次以上住院的，从第二次起，起付线按本起付标准的50％执行。

第三十二条职工住院治疗确需使用《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品的，由个人先按规定自付20%比例，其余部分按住院费用支付办法执行。职工住院治疗实施特殊检查和特殊治疗的费用支付办法另行制定。

第三十三条职工因病情需在我市转区定点医疗机构之外的医疗机构住院治疗或转外地住院治疗的，应由二级甲等以上定点医疗机构提出转院理由，报区社会保险管理处批准。其住院医疗费个人自付部分按本办法第三十一条规定比例再增加10％。

第三十四条职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院医疗的，应在当地医疗保险定点医疗机构或就近公立医疗机构就诊，其急诊住院的医疗费用，由职工所在单位凭有关证明及职工就诊医疗机构提供的有关医疗资料、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照我区职工住院医疗有关规定结算医疗费。

第三十五条退休、退职人员居住在我区及山阳区之外的，行动不便无法在定点医疗机构就医、定点零售药店购药和因工作需要驻我市（四城区）外工作一年以上的在职职工在居住地就医、购药时，由本人向区社会保险管理处写出申请，经批准后，方可在其居住地就医、购药，其医疗费结算办法按我区基本医疗保险有关规定执行。

第三十六条职工发生工伤（含职业病）、女职工生育所需医疗费用，不属基本医疗保险范围，按有关规定执行。

第六章 医疗服务管理和医疗保险费结算办法

第三十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。职工可在各定点医疗机构自愿选择就医，也可自行到各定点零售药店购药。

第三十八条区人事劳动和社会保障局会同有关部门，根据国家和省、市制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法，基本医疗保险用药范围，诊疗项目、医疗服务设施标准的管理办法，制定实施办法，并组织监督实施。第三十九条区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，核发资格证书；区社会保险管理处根据中西医并举，兼顾专科与综合，方便参保职工就医的原则统筹确定，向社会公布，供参保人员选择，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务合同，明确责任、权利和义务。

第四十条基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后处置。

第四十一条在定点医疗机构和定点零售药店进行门诊和购药的，职工应持本人的《职工医疗保险手册》和医疗保险结算卡，医疗及医疗费用可通过医疗保险结算卡结算；确需住院治疗的，应先支付个人负担的医疗费用，其基本医疗统筹基金支付部分，由定点医疗机构凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构审核结算。

第四十二条定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向区人事劳动和社会保障局申请，经区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定核准后供参保职工医疗使用。

第四十三条区人事劳动和社会保障局对定点医疗机构、定点零售药店实行审验制度，对社会评议和审验不合格的定点医疗机构和定点零售药店，可取消其定点资格。

第七章处罚与奖励

第四十四条任何单位和个人都不得挤占挪用基本医疗保险基金，或用基本医疗保险基金作抵押、担保，违者将追究有关人员的行政、经济和法律责任。

第四十五条医社会保险管理处工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由区人事劳动和社会保障局追回流失的基本医疗保险费，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条应参加而不参加或不按时足额缴纳基本医疗保险费用的参保单位，由区人事劳动和社会保障局依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定给予以处理。

第四十七条区人事劳动和社会保障局会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的个人和单位依据有关法律、法规进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担；属单位责任的，由单位承担。第四十八条参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任：

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名领取医疗保险社会统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工缴费工资的；

（三）无正当理由不按时足额缴纳职工基本医疗保险费，由医疗保险经办机构按规定冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费，因此造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休，而引起医疗费纠纷的；

（五）违反职工基本医疗保险规定的其他一切弄虚作假行为。

第四十九条职工有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予相应处理。违法者，移交司法部门处理：

（一）将本人医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意医护、售药人员作假的；

（五）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店开除药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。

第五十条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，取消定点资格：

（一）对职工基本医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分散收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，放宽入院标准，造成病人二次返院，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（急性病出院带药量不超过7天，慢性病不超过15天），开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将职工基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；

（九）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。

第八章附则

第五十一条职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在单位工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。

第五十二条离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条经批准退职并按月领退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。

第五十四条对因突发性、流行性疾病和严重自然灾害等不可抗拒的因素，造成的大范围急、重、危病人抢救的医疗费用，以及国家规定的甲类传染病所发生的医疗费用，由政府综合协调解决。

第五十五条本办法执行中的具体应用问题由区人事劳动和社会保障局负责解释。