工伤重新鉴定申请书实例

2024-06-28

工伤重新鉴定申请书实例（精选9篇）

工伤重新鉴定申请书实例篇1

篇一：重新鉴定申请书

重新鉴定申请书

申请人：衡水恒元广告装饰有限公司。住址：衡水桃城区商贸a区。

法定代表人：张铁成

申请事项：

对冀邢司法医学鉴定中心【2008】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。

事实与理由：

一、该鉴定应当适用公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而不应当适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准。《道路交通事故受伤人员伤残评定》解决道路交通事故受伤人员的伤残等级问题，解决侵权赔偿问题；《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是解决职工工伤与职业病致残等级问题，解决社会保险问题。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》不适用于工伤和职业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是在1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6?号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。

二、该鉴定事实与客观严重不符，鉴定缺乏依据。

定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。

三、该鉴定存在程序上错误。

综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【2008】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。

此致

邢台市桥东区人民法院

申请人：衡水恒元广告装饰有限公司 2008年9月10日篇二：工伤职工劳动能力再次鉴定申请书样本

篇三：工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表

工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表

上报编号：（20）第号

鉴定科目： □骨科 □眼科 □耳科 □脑科

□其他：

收到鉴定结论日期：年月日

年月日

定委员会制

篇四：劳动能力再次鉴定申请书

次鉴定申请书

工伤职工姓名:xxx；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 身份证件号码：；家庭住址： 21号

址：

是否参加工伤保险：否

年月日

时间及等级：20 年月日，伤残

实与理由

2009时左右，申请人在有限公司工作

筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事

□职业病再次鉴定申请日期：江苏省劳动能力鉴劳动能力再市；职

业：吊车装卸工；申请人名称：xxx 申请人联系电话：用人单位名称及地工伤职工所在单位工伤认定时间：20收到初次鉴定结论申请再次鉴定的事年1月8日11过程中，因吊车钢故发生后，申请人

被送往aa市人民医院住院治疗。2009年9月21日，市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具 2号工伤认定通知书。

2010年7月9日，丽动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办

【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：

1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；

2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁

软组织挫伤；

3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。

申请人认为，市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办

【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：

1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；

2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

此致

省劳动能力鉴定委员会

申请人：

二〇

年

月日

附：

发生工伤后所有有效病历

工伤认定结论书

市级劳动能力鉴定结论通知书

市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证

身份证或户口本及其他相关材料

篇五：重新鉴定申请书

重新鉴定申请书

申请人：福建省某建筑工程公司，住址：某县樟城镇南湖花园15幢203室。

法定代表人：李某职务：董事长

被申请人：孙某，女，1965年2月2日出生，汉族，现住福州市。

申请事项

一、对被申请人孙某的伤残程度按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行重新鉴定；

二、对被申请人孙某的停工留薪期按照《福建省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》标准进行重新鉴定。

事实与理由

被申请人自2012年2月18日前往福建省某建筑工程公司承建的福州市晋安区鼓山镇恒宇国际公园工地从事木工工作。2012年3月11日9时30分许，被申请申在该公司暗中墙柱模板时，左眼被铁扣上脱落的物件砸伤，随即被送往福州东南眼科医院治疗。经两次治疗，该医院诊断被申请人为左眼硅油眼、左眼科术后无晶体眼、左眼上睑下垂。2012年10月19福州市人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》认定被申请人为工伤。2013年1月15日福州市劳动能力鉴定委员会作出的榕劳鉴[2012]第1812号《劳动能力鉴定书》认定被申请人为七级伤残，停工留薪期自2012年3月11日至2013年3月11日止。申请人认为福州市劳动能力鉴定委员会作出的《劳动能力鉴定书》认定被申请人伤残等级及停工留薪期有误，具体原因如下：

眼睛之所以能看见周围的各种物体，是因为从周围物体发射或反射而来的光，穿过瞳孔和晶状体，聚集在眼睛后面的视网膜上，形成

这些物体的图像。眼睛的折光系统包括角膜、房水、晶状体、玻璃体以及他们的各个屈光介面。根据2012年6月26日福州东南眼科医院出院小结记载，被申请人系左眼创伤性白内障、左眼硅油眼、左眼科术后无晶体眼、左眼上睑下垂，另左眼底视网膜平伏在位。根据眼睛成像的原理可见，摘除晶状体后是不会失明的，因为还有其他介质可以成像。由此可见，被申请人的情况应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》十级第7）项“职业性(含放射性)?及外伤性白内障ⅰ～ⅱ期(或轻、中度)，或职业性及外伤性白内障术后无晶体”。

综上，为定纷止争，维护双方当事人的合法权益，特向贵委申请对被申请人的伤残程度及停工留薪期进行鉴定。

重新鉴定申请书篇2

申请人：徐绍洋，男2008年10月15日出生，汉族，住蚌埠市凤阳东路383号28栋1单元9号。

法定代理人：徐如平（系徐绍洋父亲），男，1963年11月13日出生，汉族，住址同上。

法定代理人：李新华（系徐绍洋母亲），女，1965年5月13日出生，汉族，住址同上。

申请事项：司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心[2009]临鉴字第3002号《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》认定的蚌埠市第三人民医院医疗过失的参与度建议为20%-30%，无事实和法律依据。请求对蚌埠市第三人民医院医疗过失的参与度进行重新鉴定

申请理由：司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心已分析说明认为：“新生儿期的各种因素中，早产和低出生体重、各种中枢神经系统感染是引起脑性脑瘫的重要原因”。而申请人却并不存在早产（见病历）、低出生体重（系巨大儿）、无各种中枢神经系统感染（蚌埠市第三人民医院无相关病历及检查证明）。现有证据不能证明申请人胎儿期间存在脑瘫的隐患，即应认定导致申请人脑瘫的原因系蚌埠市第三人民医院在对申请人母亲产前、产中实施的医疗行为及对申请人娩出后的治疗抢救措施严重不当造成。

司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心分析说明认为：“被鉴定人存在出生时重度窒息，后发生缺血缺氧性脑病，是脑瘫的危险因素之一。由于脑瘫的危险因素很多，尚有不明原因的脑瘫，其他危险因素无法一一排除。因此，医疗过失的参与度难以明确界定，建议为20%-30%。”缺乏事实和法律依据。

导致申请人出生时重度窒息、后发生缺血缺氧性脑病进而直接导

致脑瘫的原因有以下几点：

1、蚌埠市第三人民医院对申请人母亲产前胎儿体重估计偏差较大，在申请人母亲分娩过程中处理不当。

蚌埠市第三人民医院由于对申请人母亲产前宫高腹围测量不准确，致使对胎儿体重估计偏差较大。产前估计胎儿体重3000g，申请人出生时体重却重达4000g，属于巨大儿。巨大儿可造成分娩困难的并发症，对其分娩期处理，可行剖宫产。但在申请人母亲分娩极度痛苦时，强烈要求蚌埠市第三人民医院为其实施剖宫产，蚌埠市第三人民医院助产士却对产妇的要求臵若茫然，态度十分恶劣，对产妇极度不负责任。对于巨大儿的分娩，即便选择阴道试产，也应仔细观察产程，认真汇至产程图，防止宫缩乏力、头盆不称等产程异常。蚌埠市第三人民医院理应估计胎儿娩出后可能出现窒息，分娩时应安排儿科医师在场以便及时抢救，但蚌埠市第三人民医院却没有尽到应尽的职责。

2、蚌埠市第三人民医院在申请人之母无明确催产指证等情况下，擅自使用静滴催产素，并且程序不当。

使用催产素时，必需要有明确的引产或催产指征。使用前需做阴道检查，确认无禁忌证，并作好宫颈评分，选择给药方法。应用时必须认真观察密切监护，滴注过程中应有专人观察记录。然而，蚌埠市第三人民医院助产士在无催产素指征、未能预测系巨大儿、忽视申请人之母系高龄产妇（43岁）等相关禁忌症且无医嘱的情形下擅自静滴催产素。并且蚌埠市第三人民医院在使用催产素时未依规定履行告知义务，在催产素使用过程中也未按常规进行胎心电子监护。

3、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心依据申请人母亲于2008年9月17日在外院做的医学影像报告单分析说明认为：申请人存在脐带绕颈。但蚌埠市第三人民医院未对申请人母亲进行医学影像、电子监护、录影资料等产前、产中检查保护措施，进而导致蚌埠市第三人民医院在对申请人母亲分娩时实施方案不当。

4、蚌埠市第三人民医院对申请人出生后的抢救措施不当

医学教科书认定：“Apgar（阿氏评分）在15分钟0～3分者，脑瘫发生率为9%，在20分钟0～3分者，脑瘫发生率为57%；HIE（缺血缺氧性脑病）Ⅱ度死亡率为5%，致残率20%，Ⅲ度死亡率为75%，致残率100%，癫痫91% ”（详见《产科工作守则》）。“经过呼吸机治疗的婴儿中，发生脑性脑瘫的危险较一般人群增加15倍以上”（详见《小儿脑性脑瘫》）。

蚌埠市第三人民医院在申请人出生后17分钟才予以气管插管，系插管不及时，存在对申请人窒息的抢救措施严重不当，延误了申请人最佳抢救时机。申请人出生后半个小时转入儿科时Apgar为二分（转运时，天气寒冷、体温下降，气道阻塞、供氧不足，也没使用监护仪器），在重症监护室使用呼机机治疗。由于申请人缺氧、缺血，脑细胞大量坏死，昏迷9天，发生Ⅲ度缺血缺氧性脑病。因蚌埠市第三人民医院在申请人出生时的窒息抢救不及时，加重了申请人的病情，导致发生Ⅲ度缺血缺氧性脑病，进而直接导致申请人为脑瘫。

综上所述，因蚌埠市第三人民医院上述医疗过失行为直接导致申请人脑瘫，责任应全在蚌埠市第三人民医院。而司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以“脑瘫的危险因素很多，尚有不明原因的脑瘫，其他危险因素无法一一排除”为由。认为蚌埠市第三人民医院医疗过失的参与度难以明确界定，建议为20%-30%”，缺乏事实和法律依据。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心更不应该将不明原因的脑瘫推定由申请人承担。申请人认为蚌埠市第三人民医院医疗过失的参与度应为90%。

此致

蚌埠市蚌山区人民法院

申请人：徐绍洋

法定代理人：

重新鉴定申请书篇3

申请人：石连成，住所地：湖南省邵阳市双清区紫薇社区五里牌100号申请事项：申请由长沙的鉴定机构对邓强的伤残等级进行重新鉴定。事实与理由如下：

邓强诉石连成机动车交通事故责任纠纷一案目前正在湘乡市人民法院审理过程中，原告向法院提交了一份鉴定意见书，鉴定结论为九级伤残。

一、申请人认为该鉴定结论的鉴定依据明显不足。

1.《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.1.b)的内容为：“ b.外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作一年一次以上或局限性发作平均每六月三次以上或小发作平均每月四次以上或精神运动性发作平均每六月二次以上；”,但依据原告向法院提供的病历资料显示，湘乡市第二人民医院的入院记录、出院记录、湘雅附一的入院记录、出院记录均未记录伤者邓强的伤情有如上异常。2.根据鉴定机构的的鉴定资格，申请人认为其无权对后续治疗及休息时间进行评定。另外其作出的鉴定结果第四条分析说明中第四款第五款另作出的司法建议明显无事实及理论依据。

3.鉴定报告提及关于智力障碍问题，笔者认为，根据上述内容，涉及精神障碍、智力缺损的伤残评定:须在伤后6个月后进行为宜（江西法医临床司法鉴定若干职业规范已试行），而伤者的鉴定时机明显不符合。

二，申请人认为应该对伤者脑部新旧伤进行鉴定。

根据湘乡市第二人民医院的诊断说明，伤者事发之时有明显醉酒行为，经检查脑部有旧伤。（医院有存档，申请人有上交此项证据至湘乡市栗山交警支队处）。申请人认为其对鉴定结果有明显影响，故申请对伤者进行新旧伤鉴定。

综上，请求法院准予重新鉴定。

此致湘乡市人民法院

申请人：石连成

伤情重新鉴定申请书篇4

十堰市竹山县人民法院：

2009年11月10日，中南财经政法大学司法鉴定中心接受委托，对李元银损伤进行鉴定，其《司法鉴定意见书》认为构成轻伤，我们认为该次鉴定没有如实反映出其真实病情，存在虚假不真实的情形，应当予以撤销。理由如下：

1、李元银所受伤系旧伤，其伤为2006年李元银在山西省仙院河煤矿工伤所致。2006年6月19日十堰市太和医院门诊颈椎MRI示：颈椎间盘变性并C5-

6、6-7椎间盘膨裂，颈椎退行性变。2006年7月行“后路钢板术+前路减压复位+植骨融合内固定术”，手术治疗。2009年6月其在太和医院检查，显示：C6-7椎间盘突出，颈椎术后改变。2006年与2009年两次检查表明：其部位和病症完全相同。这充分说明：李元银所受伤为严重外伤损害病史，为2006年6月工伤致残所致。

2、2009年7月29日，因民事诉讼十堰市竹山县人民法院田家法庭委托十堰市天平司法鉴定中心就李元银颈椎C6-7椎间盘膨出与2009年6月3日与龚丽发生纠纷是否存在因果关系进行鉴定。十堰市天平司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》认为：李元银的病情属于急性颈6-7椎间盘突出症。该急性椎间盘突出症系颈部快速运动损伤，椎间盘突出症与损伤和椎柱退变相关（损伤为2006年工伤所致，椎柱退变2006年9月工伤治疗后检查即已经形成），且李元银急性颈C6-7椎间盘突出不能鉴定伤残等级。鉴定结论为：李元银系急性颈C6-7椎间盘突出症，其椎间盘突出症与损伤和椎柱退变存在因果关系。所以该伤与本次所谓伤害无关。

3、中南财经政法大学司法鉴定中心的鉴定不符合真实情况，明显偏颇。理由是：《鉴定意见书》称：“本次外伤前能从事体力劳动，说明3年前功能障碍消失。”该说法仅仅是依据被鉴定人的陈述，这也

完全可以说明其伤可能是长期体力劳动所致。《鉴定意见书》称：“根据活体检查所见，结合送检病例资料等”，而“活体检查”项目中2006年7月太和医院X片并未陈述“颈椎间盘变性并C5-

6、6-7椎间盘膨裂，颈椎退行性变”病症。故该鉴定书依据有误。同时《鉴定意见书》采用主观推理，自由心证的手法，在“因果不能排除”的前提下就得出轻伤结论，的确是武断，不负责任。

4、2009年6月11日竹山县公安局出具意见认为：李元银伤情不构成轻伤。

我们的意见是：

1、李元银对2009年6月11日竹山县公安局的伤情鉴定不服，应当先提出异议或申请复议，才符合相关法律程序。

2、中南财经政法大学司法鉴定中心的《鉴定意见书》采用主观推理，自由心证的手法，在“因果不能排除”的前提下得出轻伤结论，的确是武断，不负责任，不应采信。

3、贵院依照中南财经政法大学司法鉴定中心的主观推断、前后矛盾、疑点重重的《鉴定意见书》立案，作为追究嫌疑人刑事责任的唯一证据，实属值得商榷。

4、所有医院方材料显示李元银伤情为陈旧性损失，旧病后遗症，与我无任何关系。

综上，特请求依法对李元银的伤情、伤形成时间、与本次外伤是否存在因果关系、是否可以评残等进行综合性鉴定。同时为了确保鉴定真实准确，避免其他因素的影响，特请求贵院委托中华人民共和国公安部下属的鉴定中心（属地北京）进行鉴定。

此致

申请人：

伤残重新鉴定申请书篇5

被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住XXXX

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的.伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院

事故伤残重新鉴定申请书篇6

申请人：负责人：总经理地址：

被申请人：，男，年月日出生，住。

事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人道路交通事故损害赔偿纠纷一案中，申请人对被申请人伤残等级鉴定结论不服，现申请重新鉴定。理由如下：

一、程序错误。被申请人提供的伤残鉴定结论，是由其单方委托，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”。被申请人的鉴定，由其单方委托，仅代表被申请人，且委托前包括鉴定前并未通知申请人，申请人事先并不知晓，也应属于单方委托。

二、根据司法鉴定中心司法鉴定意见书中所述：依据《交通事故受伤人员伤残评定标准》GB18667-2002标准第4.10.1.i条之规定，评定为10级伤残。而《交通事故受伤人员伤残评定标准》GB18667-2002标准第4.10.10.i条规定：****左下肢损伤构成十级伤残。而被申请人的伤情仅为轻度损伤，难以评定十级，病历显示也没有意识障碍的内容，也没相关治疗，明显不符。因此，申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

此致 **市**区人民法院

工伤鉴定申请书怎么写篇7

工伤鉴定申请书怎么写

网友提问：

工伤，单位让写个申请，我不懂怎么写。谁有工伤鉴定申请书范本?

律师解答：

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

但是你要是要写的话可以直接到劳动局，劳动局有专项表格，有详细填写说明，可索取后详细填写。

工伤等级鉴定申请篇8

被鉴

定人姓名性别年龄照

片

身份证号参加工

伤保险时间

联系电话地点

通讯地址及邮编

申请人姓名或名称与被鉴定人的关系

通讯地址及邮编联系电话

用人

单位单位名称

联系人联系电话

通讯地址及邮编

工伤认定部位初次鉴定结论受伤时间

申请鉴定、确认时间治疗状况

1、伤情治愈

2、伤情稳定

3、停工留薪期满

主要受伤和

治疗经过或

职业病病史

申请鉴定类别

1、初次

2、再次

3、复查

4、委托

5、关联

6、其他

鉴定目的申请人(签章)年月日

劳动鉴定委

员会办公室

受理意见

年月日

送件人签字：送件时间：年月日

受件人签字：受件时间：年月日

伤

情

状

况

及

专

家

结

论

年月日

鉴

定

结

论

年月日

专

家

组

签

名姓名职称单位

劳动能力

鉴定委员

会鉴定确

认结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180--2006)标准

鉴定确认结论为：

(盖章)

二○ 年月日

备注

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

邮政编码:

联系电话:

填表日期: 年月日

填表说明

1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.职工姓名

性别

出生日期年月日

身份证号码

家庭详细住址

职业,工种或工作岗位

入厂时间年月日

工作单位

单位工伤保险参保日期年月日

职工工伤保险参保日期年月日

申请认定工伤或视同工伤

事故时间年月日

诊断时间年月日

伤害部位或疾病名称

伤害程度轻伤□重伤□死亡□

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述:

受伤害职工或亲属意见:

签字

年月日

职业病重新鉴定申请书篇9

申请人：肖伏莲，女，汉族，1964年7月28日生，吉安县人，农民工，住井冈山经济技术开发区街道马甫社区田心自然村5号。用人单位：吉安市品佳电子有限公司。

法定代表人：邓洁，公司经理。

公司地址：井冈山经济技术开发区。

申请事项：

1、请求撤销吉安市疾病预防控制中心作出的吉市疾控（2011）37号《关于肖伏莲职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》；

2、请求贵局对申请人肖伏莲的职业病进行鉴定，并请求认定申请人肖伏莲的病症属职业病。

3、因申请人肖伏莲因病治疗已导致生活贫困，请求免交鉴定费用或由用人单位交纳。申请理由：申请人肖伏莲不服吉安市疾病预防控制中心作出的吉市疾控（2011）37号《关于肖伏莲职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》，认为该报告作出申请人肖伏莲患职业性急性中毒性肾病诊断不成立的结论是错误的，应当认定申请人肖伏莲的病症属职业病具体理由简述如下：

一、诊断程序不规范，难保诊断结果的公正与科学。

1、在诊断期间，对用人单位工作现场环境的勘查，未邀集申请方参与，亦未听取申请方对申请人发病前的工作现场环境状况进行陈述。因在申请人患病后，用人单位已对工作现场的通风、换气等环境进行了改建，也就是说诊断人员看到的不是申请人患病前工作现场环境。

2、在诊断期限间，诊断机构对用人单位工艺流程和原辅材料的收集确认，未通知申请方参与，或告之申请方相关的权益。同时，诊断机构未向用人单位收集工艺流程、原辅材料、工艺技术指标、环境危害评估报告、职业病危害防治措施等方面书面材料或技术性资料。诊断机构确认的工艺流程和原辅材料，特别是有关能够导致申请人职业病发生的原辅材料值得申请方质疑。难保证诊断结果的公正性和科学性。

3、在诊断期间，诊断机构未对申请人进行临床检验和相关体材化验，诊断机构仅凭申请人的诊疗资料进行诊断，难保诊断结果的科学性。

4、诊断机构是否对同车间的29名员工进行了健康检测，申请方不予认可，根据申请方了解的情况，诊断机构并未作上述检测。

5、在召开诊断会时，诊断机构未邀请申请方参与，并且没有邀请首诊医院及确诊医院的经治医生参加鉴定会，就病情及诊疗过程进行介绍。特别是对邀请到会的接治医院即吉安县人民医院经治医师罗余系的病情及诊治过程的介绍进行歪曲，难保诊断结果的公正性。

二、诊断结果错误，申请人所患疾病属职业环境原因导致的疾病。

1、用人单位属电镀企业，该企业所涉生产岗住存在患职业病的生产工艺和环境，更何况用人单位并未为在岗员工提供安全可靠的预防职业病的劳动保护。

2、申请人在用人单位设置的电镀流程岗位上工作的时间最长，在工作期间，用人单位没有为申请人提供相应的预防职业病的劳动保护。

3、申请人患病后，用人单位就该工作岗住所在车间的通风、排气设施进行了增加和改建，这说明，用人单位也意识到，申请人的疾病与岗位上存在的职业病风险有关联性。

4、根据原诊断机构确认，申请人可能接触到的有铜、镍、铬酸盐等金属盐类及氰化物等有毒物质。根据化学工业理论及关于电镀行业职业病方面的文献资料表明：上述物质进入人体内引起中毒发应，并导致肝肾功能损害。同时，电镀铬时会散发出大量的铬雾，铬化合物能引起皮肤溃疡、贫血、肾炎及神经炎等多种疾病，并有致癌和诱发基因突变的作用。所以说，申请人现有症状完全符合职业病构成要件。

5、申请人入厂时，身体健康，并经用人单位进行了体检。现申请人在用人单位工作三年多，并且工作时间长，每天日夜班工作12小时(二班倒)。岗位虽为折包挂片，但是还是要搞电镀车间卫生，包括清洗电镀槽、原材料缸桶、电镀片、油漆等工作。为此，申请人在2010年8月就出现了咳嗽、恶心呕吐、高烧、皮肤过敏、皮肤溃疡、胃溃疡、贫血等职业病症状，但是因为申请人没有这方面的知识，只把该病症当一般疾病治疗，并且没有停止工作，仍在原工作岗上工作，加剧了该病症的发展。但是在这种情况下，用人单位仍拒绝申请人请假治病，直接到2011年元月份申请人无法坚持工作，只好自行离厂到医院住院治病。初期诊疗均为上述症状，未认可肾功能不全，后出现肾功能不全等症状应属职业病发展的结果。

6、原诊断机构简单将申请人的最后、最突出的明显的症状即慢性肾脏病与用人单位现有工作环境的关系，比照相关规定进行鉴定，直接否定申请人属职业病，显属错误。

7、申请人在各家医疗机构治疗期间，相关经治医师，均认为是职业原因所致。特别是原诊断机构的人员刘仁估、张东凤等在接待申请方时，均认为是职业病。但是当时其表示，要通过相关部门委托才能诊断，没有想到，后通过正常程序进行诊断后，结论却不是职业病。这让人不得不质疑职业病鉴定的公正性，使人不得怀疑原诊断机构的执业道德及公正廉洁性。

综上所述，申请人肖伏莲认为，其在用人单位工作三年余，每天工作时间达12小时，在2010年8月份就出现咳嗽、恶心呕吐、高烧、皮肤过敏、皮肤溃疡、胃溃疡、贫血等职业病症状，上述症状与用人单位职业病危害有必然的联系，应属职业原因所致，原诊断机构认定不是职业病显属错误。同时，申请人认为，原鉴定机构并没有排除申请人的疾病属其他原因所致，依照《职业病诊断与鉴定管理办法》之相关规定，亦应当诊断为职业病。为此，申请人对原诊断机构即吉安市疾病控制中心作出的吉市疾控（2011）37号《关于肖伏莲职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》不服，特依法提出鉴定申请，请求贵局依法、公正、科学地进行鉴定，认定申请人的疾病属职业病，依法维护申请人的合法权益。

此呈

吉安市卫生局

申请人：

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