苏州市居民医疗保险门诊特定项目待遇

苏州市居民医疗保险门诊特定项目待遇（共2篇）

苏州市居民医疗保险门诊特定项目待遇 篇1

苏州市居民医疗保险门诊特定项目待遇

一、门诊特定项目

居民医疗保险门诊特定项目包括：尿毒症透析，恶性肿瘤化疗放疗，器官移植后抗排异药物治疗，重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍）药物治疗，血友病药物治疗，再生障碍性贫血药物治疗，单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术。

二、诊断认定及登记确认

1．居民医疗保险参保人员需在门诊进行上述特定项目治疗的，须持本人《社会医疗保险证》、《社会医疗保险病历》、社会保障卡（以下统称就医证卡）及相关诊断资料，先到指定诊断认定医院办理门诊特定项目诊断认定手续，由主治以上医师在《苏州市区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》上填写诊断依据，并加盖医院疾病诊断证明专用章。

2．参保人员持上述登记表、就医证卡及相关诊断资料到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。其中重症精神病患者的登记确认手续，由医院统一办理。

三、结付标准

办妥门诊特定项目诊断认定及登记确认手续的参保人员，持本人就医证卡在市区B级及以上定点医疗机构或定点零售药店（学生及少年儿童仅限在定点医疗机构，下同）就医配药发生的符合医保结付规定的相应门诊特定项目医疗费用，按以下标准结付：

1．尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗的费用，每一结算在20万元限额（含当年住院费用累计）内，由居民医保基金按90%的比例结付。

2．恶性肿瘤患者，在治疗期（办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日至下一结算末）使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算在20万元限额（含当年住院费用累计）内，由居民医保基金按90%的比例结付；在康复期（治疗期结束后4个结算）使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算在8000元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

3．重症精神病患者使用治疗精神病药品所发生的费用，每一结算在2000元限额内，由居民医保基金全额结付。

4．血友病患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算在6万元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

5．再生障碍性贫血患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算在8000元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

6．白内障超声乳化加人工晶体植入术实行限额管理，其中白内障超声乳化人工晶体植入术费用（含除晶体外的所用费用）限额2500元，人工晶体费用限额1000元。参保人员在定点诊断治疗医疗机构眼科门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术时，在上述费用限额内，由居民医保基金按90%的比例结付；低于限额的，按实际发生费用的90%结付。

四、结付办法

1．参保人员发生的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗费用，重症精神病、血友病、再生障碍性贫血药物治疗费用，以及白内障超声乳化加人工晶体植入术费用，直接在定点医疗机构或定点零售药店划社会保障卡结付。个人只需支付自负部分和自费部分费用，其余费用由市社保中心与定点医疗机构、定点零售药店结算。

2．参保人员发生的器官移植后抗排异药物治疗费用，由个人垫付后，于结算内持本人就医证卡、费用发票、正规处方（复印件）、病历资料等到社保经办机构按规定审核报销。

五、注意事项

1．在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算的居民医疗保险待遇。

2．参保人员在一个结算内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

3．对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊特定项目医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算在2000元限额内（含普通门诊自负费用累计，下同）由医疗救助资金按85%的比例补助；对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，其门诊医疗费用自负部分不受2000元限额限制，分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助；每一结算住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线后，再发生的门诊特定项目医疗费用自负部分，还可由医疗救助资金按95%的比例予以补助。

4．对重症尿毒症透析患者实行“约定管理”，其在办理门诊特定项目登记手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。

5．门诊特定项目药品目录中恶性肿瘤化放疗治疗性药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药可在B级及以上定点医疗机构或定点零售药店配售。恶性肿瘤患者康复期满后自动终止享受门诊特定项目待遇，如康复期内或康复期结束后因病情出现转移复发需再次治疗的，凭医院诊断报告重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。

6．享受重症精神病门诊特定项目待遇的参保人员，可持本人就医证卡，在苏州市广济医院进行服药后免费安全检测，其中：血细胞分析和心电图检查每季度进行一次，全年四次；肝肾功能和血糖检查每半年进行一次，全年两次。所需资金由市社保中心与医院结算。

苏州市居民医疗保险门诊特定项目待遇 篇2

据悉, 福州市人力资源和社会保障局在福建省率先对福州市城镇居民基本医疗保险待遇进行调整, 并出台了《福州市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施意见》 (简称“《意见》”) , 这项政策将在本月起实行。根据福建省省政府的安排, 2011年内, 福建省城镇居民医保都将实现看门诊可报销, 2011年全省城镇医保的参保率将达到95%。

小病:超过10元的部分可报50%

普通门诊可报销多少?据悉, 每次就诊起付线为10元, 统筹基金支付比例为50%, 年度内累计支付最高限额为500元 (含起付标准、按比例自付部分) 。也就是说, 如果一次看病花了100元, 医保给予报销45元, 自付55元。不过门诊总额超过500元后, 就不予报销了。

哪些人可以享受到这项政策呢?据介绍, 凡是参加城镇居民医保并按规定缴纳基本医疗保险费的人员, 均可享受城镇居民普通门诊统筹医疗保险待遇。普通门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支, 不增加参保居民个人的缴费金额。也就是说, 大家缴纳的医保金额不变。

医保部门将原则上采取按人头收费的方式, 按40元/人的标准, 根据选择在基层医疗机构就诊的具体人数核定普通门诊费用, 按季预拨给基层医疗机构, 年终结算。

定点医院只能选基层医疗机构

城镇居民医保门诊可报销, 是否意味着到大医院就诊也可以报销?记者了解到, 普通门诊统筹只是在基层医疗机构开展。

参保居民要在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为定点医疗机构, 今后可以视城镇居民医保普通门诊统筹实施情况, 按“自愿、就近、便捷”的原则, 参保居民可以在每年的一月份自主选择一家医保定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院签约就诊。签约医疗机构原则上一年一定。

参保大学生可就近选择医保定点大学医疗机构、社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊。

使用药品和诊疗项目有规定

《意见》对可报销的药品、诊疗项目有明确规定。比如药品, 只能是福建省医保药品目录甲类品种和福建省增补的基本药物品种的药品。而诊疗项目包括门诊一般诊疗费、血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、常规心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿。而且, 在诊治过程中, 医疗机构使用上述目录内的药品和诊疗项目不得低于费用的90%。

大病:扩大门诊大病病种范围

2011年8月起, 福州市进一步扩大城镇居民医保门诊大病病种范围, 除了过去的恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、高血压、糖尿病, 新增加了苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗和儿童先天性心脏病。

此外, 还扩大了对困难居民参保个人缴费政府补助范围, 补助范围由现行规定的低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人, 增加了低收入家庭的未成年人。

在基层医疗机构就诊报销比例上浮

为了鼓励居民小病进社区, 实现社区首诊制。福州市对城镇居民住院和门诊大病统筹基金支付比例进行了调整。

成年人在三甲、三乙/二甲、二乙/一级、社区卫生服务中心或乡镇卫生院的报销比例分别为55%、65%、75%、85%, 而未成年人在上述不同医疗机构的报销比例分别为60%、70%、80%、90%。

与过去相比二乙/一级以及社区卫生服务中心/乡镇卫生院的报销比例分别提高了5个百分点。