冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答

冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答（共5篇）

冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答 篇1

冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答

1.什么叫门诊统筹？

门诊统筹是指在新农合基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内的门诊费用，按照一定比例补偿的制度。

2.开展新农合门诊统筹后家庭账户资金使用期限？

我市新农合自2012年1月1日起将不再提取家庭门诊账户资金，在2012年12月31日前，参合农民原家庭账户中仍有余额的可继续使用，2013年1月1日开始，将取消家庭账户，家庭账户结余基金划归统筹基金账户。

3.选择什么样定点医疗机构就诊?

必须选择新农合门诊统筹定点医疗机构就诊（冀州市所有门诊统筹定点医疗机构可自由选择）；在非定点医疗机构就诊所发生的门诊医疗费用不予补偿。

4.门诊报销需要哪些手续？

参合农民凭合作医疗证、身份证（户口簿），在门诊统筹定点医疗机构看病就医，实行即诊即报制。

5.门诊统筹报销比例及有关规定？

门诊统筹补偿不设起付钱；参合农民在门诊就医产生的补偿范围内费用，乡镇卫生院报销比例为30%，村卫生室报销比例为35%；每人全年累计补偿封顶线为30元，家庭成员之间不可共用。

6.门诊统筹哪些费用可以报销？

①药品费：限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》规定内药品。

②治疗费：肌肉注射、静脉注射、静脉输液（小儿头皮静脉输液）、灌肠等。

③医技检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；村卫生室未批准开展的项目不予补偿。

④材料费：一次性注射器、输液器等材料费用。

7.下列情况不属于问诊统筹报销范围：

①非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

②门诊统筹补偿范围规定以外的医药费用；

③与疾病检查、治疗无关的费用；

④违规违纪行为产生的医药费用；

⑤相关文件规定不予报销的费用；

8.参合农民如果违犯了新农合政策规定怎样处理?

参合农民不遵守新农合政策规定，如果出现转借他人证件、弄虚作假等套取国家新农合基金的行为，一经查实，除追回损失基金外，同时冻结该户本所有参合人员的新农合补偿资格；情节严重的，移送司法部门依法处理。

冀州市合管中心宣

咨询电话：8628711

冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答 篇2

1.1 武汉市新农合基本情况

根据中央和湖北省新型农村合作医疗的政策要求, 武汉市于2003年底, 在广泛调研的基础上, 自筹资金788万元, 以洪山、汉南和蔡甸三个区为试点, 率先在全国省会城市开展新型农村合作医疗工作, 到2005年新增新洲和东西湖两区试点, 2006年扩大到黄陂和江夏两区, 实现了全市远城区新型农村合作医疗制度全覆盖。

十年来, 武汉市紧紧围绕“领导重视是关键, 宣传发动是前提, 基金征收是基础, 监管工作是保证, 提升服务是核心, 农民受益是目的”的指导方针开展工作, 各区参合农民人数不断增加, 筹资水平不断提升, 补偿人次、补偿总金额和人均补偿金额均有显著提高, 武汉市参合农民人数由2004年的33.7万人增加到2012年的278万人, 资金筹集水平从2004年人均35元逐年提高到2012年的335元以上。随着各级财政对农民参合补助标准的提高, 武汉市出台了《武汉市新型农村合作医疗实施办法指导意见》, 于2010年全面启动了门诊统筹工作, 2012年, 进一步降低了起付线, 提高了补偿比例, 对重症慢性病的门诊费用给予10%~20%的补助, 让农民受益最大化。使参合农民受益面不断扩大, 受益水平明显提高。

2 方法和内容

2.1 调查方法

采取实地走访与数据分析相结合的方法。课题组走访了武汉市黄陂、新洲、江夏、蔡甸、东湖高新、洪山、东西湖、汉南、武汉经济技术开发区等9

通讯作者:王晓刚, oomarkoo@qq.com.

个开展新农合工作的城区, 召开多次座谈会, 发放和回收调查问卷, 听取各区新农合经办人员、定点医疗机构、村医和参合农民意见建议。在此基础上, 课题组采集并分析武汉市及特定区的门诊统筹数据。

2.2 调查内容

课题组采集了武汉市全市2008年1月至2012年6月的门诊统筹数据, 包括门诊补偿人数、受益率、补偿比、例均费用 (处方金额) 等。为进一步了解门诊统筹在区 (县) 的实施情况, 课题组还采集了武汉市江夏区2007-2012年上半年每个月的门诊统筹数据, 包括门诊补偿人数、受益率、补偿比、例均费用 (处方金额) 等。

2.3 资料处理方法使用Spss 17.0对各项标准化后的指标数据分别进行统计分析。

3 结果与分析

3.1 基层卫生资源利用比较

3.1.1 门诊补偿人数和受益率增加

表1说明门诊就诊人数逐年增加。2009年实施门诊统筹后, 极大地刺激了参合农民的门诊需求, 从图1也可以看出2010年门诊就诊人数显著增加, 受益率也显著增加。

选取2009年江夏区各月的门诊补偿人数的数据与2011年各月的门诊补偿人数的数据进行配对数据的均值比较。根据W检验结果, 它们差值统计量d服从正态分布 (P=0.5922) 。因此采用参数检验的结果, t=-7.86137, P<0.0001, 说明有理由拒绝原假设, 即2011年的门诊就诊人数显著高于2009年的就诊人数。从图2中可以看出2010、2011年的门诊补偿人数较2008和2009年有显著提高。

3.1.2 门诊次均费用下降选取2009年江夏区各月的

例均费用数据与2011年各月的例均费用数据进行配对数据的均值比较。根据W检验结果, 它们差值统计量d不服从正态分布 (P=0.0028) 。因此用非参数检验的结果, M=-5.5, P=0.0010, 说明有理由拒绝原假设, 即2011年的例均费用显著低于2009年的例均费用。从图3中也容易看出2011年的例均费用低于2009年。

3.2 补偿比例

为控制基金风险, 新农合普通门诊费用补偿不设起付线, 补偿比例和补偿额度由各区对本地次均门诊费用水平、年门诊人次等情况进行全面基线调查, 结合当年门诊统筹可用资金的规模, 精确测算而定。9个门诊统筹区的补偿方案中均规定乡村两级定点医疗机构的门诊医疗费用可分级按比例报销, 同时设定单日次封顶和年度累计封顶线 (表2) , 在一定程度上起到了控制基金风险的作用。

4 讨论与建议

4.1 实行总额预付形式的新农合门诊统筹支付方式改革

结合数据的分析结果以及调查问卷的相关内容, “门诊统筹”模式显然比“家庭账户”模式更有利于新农合的健康发展。但是必须看到设立单日次封顶线、年度累计封顶线按比例报销的模式, 虽然是从防范基金风险、保证基金平稳运行的目的出发, 却也在一定程度上诱导了部分参合农民“充分利用”封顶线下门诊报销额度, 有过度利用新农合门诊医疗服务的嫌疑, 这种风险又恰好是最难进行监管和控制的。

采用按乡镇进行门诊医疗费用总额预付的形式, 有利于进一步调动定点医疗机构的积极性, 合理控制门诊医疗费用, 降低门诊次均费用, 实施有效门诊医疗保障, 使更多参合农民得到优质平价的新农合门诊医疗服务。因此, 采用总额预付形式的新农合门诊统筹支付方式改革是非常有必要的。

4.2 加强乡村两级医疗机构信息化建设, 提高经办机构监管能力

从数据分析结果可见, 实行门诊统筹模式后, 较“家庭账户”模式门诊就诊人数显著增加, 受益率也显著增加。与此同时, 经办机构的监管工作量也显著增加。加强乡村两级医疗机构信息化建设, 进一步推进“村村通”工程成为当务之急。目前, 应切实落实将网络直报作为村卫生室的准入条件之一, 统一补偿清单打印及门诊统筹管理软件, 并加强专网建设, 确保新农合信息化网络的稳定运行。

通过加强乡村两级医疗机构信息化建设, 不仅提高了新农合各级经办机构的工作效率和管理能力, 做到实时监控各定点医疗机构门诊医疗服务, 同时可规范医疗服务价格, 掌握药物库存, 降低基金风险, 提高监管能力, 合理有效规划基本药物统一配送等, 从而筑牢新农合信息管理网络的网底。

4.3 加强乡村两级医疗机构基础建设, 提高医务人员业务水平, 提高定点医疗机构服务能力

提高乡村两级定点医疗机构的服务能力, 是保障新农合门诊统筹健康持续发展的根本。为实现这一目标, 应进一步完善配备村卫生室基础医疗设备和器械, 加强乡村医务人员业务能力和职业道德培训, 定期规范地进行新农合政策、业务知识等培训, 不断提高乡村医务人员整体水平, 使他们能更好地为广大农民服务。在着力提高医务人员服务水平的同时将“一般诊疗费”以定额形式纳入门诊统筹的报销范围, 调动医务人员的积极性, 使他们能坚持不懈地投身于为广大农民提供基本医疗保障的事业中来。只有切实提高乡村两级定点医疗机构的服务能力水平, 才能真正让参合农民就近看病、看得好病, 从而夯实新农合医疗服务的基础。

参考文献

[1]牛晓辉, 孟翔燕, 周永康.新型农村合作医疗区外转诊病例费用研究[J].中国卫生经济, 2010, 29 (5) :43-45.

[2]杨璇, 孟翔燕, 周永康.武汉市新型农村合作医疗门诊统筹民意调查分析[J].中国卫生事业管理, 2010, 27 (4) :263-265.

[3]黄俞敏, 王晓刚, 吴赪.武汉市新型农村合作医疗市级信息管理平台建设需求分析[J].中国数字医学, 2011, 06 (7) :44-46.

2016年新型农村门诊统筹协议 篇3

服务协议书

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

法定代表人：

法定代表人：（签名）

（签名）

签订时间：

****年**月**日

蒲城县新型农村合作医疗2016年度 村卫生室定点医疗机构门诊统筹服务协议书

甲 方： 蒲城县永丰镇卫生院 乙 方：

按照省市文件精神，依据《蒲城县新型农村合作医疗制度实施方案》和《蒲城县新型农村合作医疗门诊统筹补偿实施办法》（试行）的有关规定，确定乙方为蒲城县新型农村合作医疗门诊统筹村级管理医疗机构，并将有关事项签订如下协议：

第一条：甲乙双方应认真贯彻执行国家、地方新农合各项政策，并严格遵守蒲城县新型农村合作医疗微调方案的各项规定。

第二条：乙方依据蒲城县新型农村合作医疗门诊统筹的有关规定为本村参合农民提供基本医疗服务，并要求乙方在诊疗过程中应坚持以病人为中心，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。不断提高医疗质量，为参合农民提供优质服务。

第三条：乙方必须做好村卫生室成员门诊统筹工作的监管、培训和管理，维护参合农民的根本利益，并负责本村卫生室成员的考核，确定是否承担门诊统筹报销工作。

第四条：乙方负责统一悬挂蒲城县新农合经办中心制作的定点医疗机构标示牌和相关制度的标示牌。标示牌不得转借他人。要建立标准化的公示栏。第五条：乙方负责新农合的宣传工作和各项政策、制度、报销流程、《新农合基本用药目录》及业务知识的培训学习。

第六条：乙方负责在每月7日将卫生室门诊统筹专用处方、补偿登记表、汇总表及台账报卫生院进行初审，(电话抽查不小于50%)逾期概不受理。如发现乙方未建立新农合台账及公示不到位，甲方将处乙方500-1000元的罚款。

第七条：乙方随时掌握门诊统筹基金的动向，不得透支，如有透支，由村卫生室承担，参合农民不承担任何责任。同时甲方根据涉及金额对乙方及卫生室处于3-5倍罚款及暂停门诊统筹业务工作1-3个月进行整改，确保基金安全。

第八条：乙方在接到甲方有关门诊统筹的信访事件的通知后，应在2-3个工作日内对信访事件所反映问题的群众做出答复，如乙方有滞后推诿现象，造成不良影响，甲方将追究乙方负责人责任。

第九条：乙方必须全部使用药品“三统一”内的药物，药品金额实行零差价。应严格执行用药的规定，实行价格公示，接受群众监督。

第十条：甲方对已开展门诊统筹的村级卫生室实行动态管理，严禁杜绝突击消费、发药、领药及处方统一补做，制式处方、伪造处方等现象的发生，甲方在下乡督导暗访的过程中一旦发现有此类现象发生，将追究乙方相关责任，并处于涉及资金3-5倍的罚款，情节严重者暂停新农合定点村级医疗机构资格。

第十一条：甲方随时对乙方所管辖的村级范围进行抽查、询问当事人、查看处方、用药目录及相关资料，重点稽查弄虚作假、开大处方、台账是否完善、公示是否到位、不执行《新农合基本用药目录》问题等。因乙方监管不力而造成新农合基金损失，追究乙方相关责任，并在当月基金拨付中扣除相应金额。一年累计查出两次的，甲方有权取消乙方所管辖的村卫生室门诊统筹资格，并向社会予以公示。

第十二条：甲方对乙方村级卫生室门诊统筹运行情况的监管纳入乙方年终考评（一年内不少于5次督导）。甲方严格控制监督实施门诊统筹工作的村级卫生室，将门诊统筹运行及总费用的控制纳入全年卫生工作重点。

第十三条：甲方不定期对乙方门诊统筹工作进行严格考核，经考核不能承担新农合门诊统筹工作的定点卫生室予以取消，如有发生套取、骗取新农合资金等不良行为的，依据涉嫌资金对卫生室处五倍以上罚款，情节严重者交司法机关处理。不再签订此协议。

第十四条：本协议只和各卫生室法人签订，门诊统筹随时调整随时通知。

冀州市新型农村合作医疗门诊统筹相关政策问答 篇4

第一条为贯彻落实《公安县新型农村合作医疗制度实施办法》，逐步建立新型农村合作医疗制度，按照“大病统筹，兼顾门诊”的原则，特制定《麻豪口镇新型农村合作医疗门诊就医方案》，以下简称《门诊就医方案》。

第二条门诊医疗基金实行“全镇统筹”管理，重点解决农民常见病、多发病的部分门诊医疗费用，让农民在日常就

医活动中真正得到实惠。[文章-http:///找文章,到]

第二章组织机构

第三条镇合作医疗管理办公室为县合作医疗管理办公室的委派机构。

第四条镇合管办设立监管员2名，从卫生院职工中择优考核聘用。

第五条合作医疗监管员主要职责

1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本镇合作医疗制度的具体规定和措施。

2、负责各村医疗机构的资格审查并报上级确认。

3、按照《门诊就医方案》之规定对各定点服务医疗机构和参合人员的医疗活动实施监督、控制和管理。

4、负责合作医疗的各种证、卡、表的领取和下发。

5、负责合作医疗门诊补偿的审核和申请划拨工作。

6、负责辖区内医疗机构的规范管理，查处医疗机构执业活动中的各种违规行为。

7、完成县合管办交付的其他工作。

第三章基金管理

第六条门诊医疗基金的来源：按参合人员人均10元标准，由县合管办分月划拨到乡镇合管办合作医疗基金专户，实行专款专用。

第七条镇合管办按照“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，实行统筹管理，分村结算。

第八条门诊医疗基金分为：基本医疗基金和风险储备基金。其中基本医疗基金占95，风险储备基金占5。

第九条基本医疗基金用于参合人员门诊医疗费用的补偿；风险储备基金用于合作医疗门诊补偿出现透支和意外情况的应急处理。

第十条门诊医疗补偿费用由镇合管办每月向各定点服务医疗机构核拨一次，每月的20日—25日为当月的门诊医疗费结算时间。

第十一条镇合管办应以村为单位，对每个参合农户建立门诊医疗基金补偿台帐，严格审核合作医疗门诊登记表，做到门诊登记、表、帐三相符。

第十二条乡、村两级定点服务医疗机构每月公布一次门诊医疗费用补偿情况，接受全社会监督。

第四章门诊补偿

第十三条凡参加合作医疗的本镇农民，在镇辖定点医疗机构门诊医疗活动中，有权按《门诊就医方案》规定获得补偿。

（一）补偿范围

门诊补偿的医疗费用包括：药品费、注射费（含一次性注射器、输液器）、换药费、挂号费、手术费以及B超、心电图、X线和化验等常规检查费用。

（二）补偿标准

1、凡在定点服务医疗机构发生的门诊医疗费用按其总费用的20给于补偿（不属于补偿的范围除外）。

2、门诊医疗费补偿设立封顶线，每次发生的医疗费用补偿封顶线为6元，每次补偿金额超过6元（不含医技科室检查费）以上的由患者个人负担。

3、在麻豪口镇卫生院和裕公医院门诊就医所发生的医技科室（B超、心电图、X线和化验）检查费用，按总费用的30给于补偿。

4、在麻口卫生院和裕公医院就诊所发生的门诊手术给予补偿其手术费的30，不封顶，伴随手术费的其余医疗费用按20给予补偿，但最高不能超过6元。

（三）补偿办法

1、门诊发生的医疗费用由定点服务医疗机构与参合患者直接核销补偿，并由医疗机构经办人员填写《合作医疗门诊补偿登记表》和《合作医疗处方笺》以备核报。

2、每月20—21日（假期顺延），各定点服务医疗机构将《合作医疗门诊补偿登记表》及诊疗《处方笺》上报镇合管办，由镇合管办审核、申报县合管办批复后按其补偿部分及时拨付。

第十四条下列情形不属于报销范围：

1、非医生诊治所发生的医疗费用；

2、使用《合作医疗门诊用药目录》之外的医疗费用；

4、每人每次高于规定封顶线以上的医疗费用；

5、与疾病无关的检查费、治疗费和药品费用；

6、经调查审核属作弊行为发生的医疗费用；

7、在定点医疗机构门诊诊疗时间连续超过三天未经确诊所发生的医疗费用；

8、在本镇以外医疗机构就医门诊所发生的医疗费用；

9、《公安县新型农村合作医疗制度实施办法》第二十二条不予

报销的范围。

第五章服务体系

第十五条镇合管办对参与合作医疗服务的村卫生室实行考核制，对合格的村卫生室发给“合作医疗定点服务卫生室”证牌，并向社会公布。

第十六条参加合作医疗的农民因病看门诊时，可凭《合作医疗证》在本镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。

第十

七条镇合管办应与合作医疗定点服务卫生室和参合农户签订合作医疗服务合同，明确双方权利、责任和义务。如有违约，按章惩处。

第十八条合作医疗定点服务医疗机构，在接诊合作医疗患者时，必须坚持验证，认证身份的原则。

第十九条合作医疗定点服务医疗机构应提高服务质量，增强服务功能，按照服务规范要求为患者提供良好的医疗服务，满足农民防病治病的需要，做到文明行医，礼貌服务。

第二十条医务工作人员要坚持“因病施治，合理用药”的原则，引导农民合理就医，严禁开大处方，人情方和“搭车”药，不得重复检查项目。

第二十一条镇合管办应对合作医疗定点服务医疗机构建立合作医疗门诊基金补偿账目，实行计算机管理，一月一结账，一月一上报，做到日清月结。

第二十二条村级定点服务医疗机构对参合患者实施门诊治疗时，每次诊疗时间不得超过三天，经三天治疗仍不能治愈者必须转上级医院确诊。需要住院治疗的，按住院治疗规定进行补偿。

第二十三条对参加合作医疗的农民，在参合年度中，根据上级精神安排一次健康体检。

第六章药品配发

第二十四条镇卫生院对村级定点服务医疗机构实施药品代购配发。

第二十五条镇卫生院应与村级定点服务医疗机构签订药品配发合同，承诺质量保证，分月配送。配送药品时必须出据调拨单，必须打印品名、规格、产地、数量、金额、批文号、失效期等项目，以便查考。

第二十六条村级定点服务医疗机构不得在外地采购药品。镇合管办和卫生院要对村级定点服务医疗机构药品的质量、进货渠道实时监管，发现问题及时查处。

第七章风险防范

第二十七条在门诊医疗补偿过程中出现透支情况后，在风险储备基金内解决。风险储备基金支付完后仍有透支的，由镇、村两级定点服务医疗机构共同承担。其透支部分，由镇合管办在年终决算时，根据总透支数额核定分担比例。

第二十八条参加合作医疗的农民在门诊就医活动中，不承担基金风险的义务。

第八章监督管理

第二十九条实行合作医疗基金补偿审计制度，镇合管办每季度要对各定点服务医疗机构门诊医疗基金的补偿和运行情况进行审计，并及时通报审计情况。

第三十条村级定点服务医疗机构每月向镇合管办报告参合患者门诊医疗费用的补偿、管理及服务等情况，主动接受监督。

第四十条医疗费用补偿情况实行公示制，各村卫生室每月要张榜公布本村医疗基金补偿情况，确保农村合作医疗基金补偿的公开、公平、公正。

第三十一条合作医疗定点服务医疗机构要对《合作医疗门诊用药目录》和《合作医疗门诊收费价格标准》实行上墙公示，接受群众监督。

第三十二条合作医疗监管员要不定期的对各定点服务医疗机构的门诊医疗运作情况实施全方位监控与管理，建立调查、走访、考核、监管制度，排查和确认门诊医疗运作的真实性和可行性，以确保《门诊就医方案》的顺利实施。

第三十三条建立举报投诉制度，镇合管办向全镇公布投诉电话，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第九章奖罚

第三十四条在实施合作医疗管理和门诊医疗活动中，对忠实履行责任和义务，密切配合，积极工作并取得显著成绩的监管人员和定点服务医疗机构及其医务人员，镇合管办将给予一定的表彰和奖励。

第三十五条合作医疗监管人员有下列行为之一者，由镇合管办和卫生院责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时取消其监管资格：

1、在核销工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；

2、徇私舞弊，以假乱真，合伙套取合作医疗基金的；

3、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。

4、擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的；

5、其它违反合作医疗管理规定的。

第三十六条合作医疗定点服务医疗机构及其人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消其定点服务医疗机构资格和执业资格。

1、将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；

2、肆意分解大处方，人情方，进行分次报销的；

3、故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

4、虚挂病例，开假处方，或零购整处，合多为一，骗报合作医疗基金的；

5、为非法医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；

6、违反合作医疗管理规定，肆意放宽政策标准的；

7、《合作医疗门诊补偿登记表》和“合作医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；

8、其他违反合作医疗管理规定的。

第十章附则

第三十七条本方案实施中的有关问题由镇合管办负责解释。

第三十八条本方案从二OO五年四月一日起实施，原二00三年十二月二十日制定的《麻豪口镇新型农村合作医疗门诊就医方案（试行）》同时废止。

禹州市2011新型农村合作医疗 篇5

为保障广大农民群众身体健康,加快全面建设小康社会步伐,根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局《关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）的通知》（豫卫农卫〔2009〕4号）和《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（豫卫农卫〔2009〕7号）精神，结合我市四年来新型农村合作医疗工作实际，制定本方案。

一、基本原则

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，社会各界人士捐资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实施新农合，遵循自愿参加、多方筹资；以收定支、保障适度；大额统筹、兼顾小额；简化程序、便民利民的原则。

二、管理模式及筹资标准

（一）基本形式：我市新农合管理实行住院（大额）统筹加门诊统筹（预付包干）与家庭账户相结合的管理模式，基本形式为市办市管，全市统筹。

（二）筹资标准：2011参加新农合的农民每人每年缴纳30元，中央财政对参合农民每人每年资助60元，省、市、县财政对参合农民每人每年资助60元。

（三）参加新农合的农民必须以户为单位，持户口簿按实有人数整户参加。

（四）非农业户口和已参加城镇居民基本医疗保险的不得参加新农合。

三、补偿办法

（一）资金分配与使用。当年筹资总额的约13.3%（年人均20元），记入家庭账户，用于门诊小额医疗费用的支付；当年筹资总额的6%（年人均9元）作为乡级定点医疗机构（含四个社区卫生服务中心—即市卫生学校领办的颍川社区卫生服务中心、市二院领办的夏都社区卫生服务中心、市妇幼保健院领办的韩城社区卫生服务中心和市卫生防疫站领办的钧台社区卫生服务中心）的包干经费，用于乡级定点医疗机构门诊统筹补偿；当年筹资总额的约0.7%（年人均1元）作为门诊统筹基金的风险基金，由市合管办统一掌握，用于调剂乡级定点医疗机构门诊统筹补偿。当年筹资总额的80%（年人均120元）纳入住院（大额）统筹基金（含省管风险金），由市合管办统筹管理，采取有控制的后付制办法，用于乡级以上住院大额及慢性病病人医疗费用的补偿。若遇特殊情况动用省管风险储备金，则从下住院（大额）资金中提取并上缴相应的风险储备金，届时当年住院（大额）资金分配及补偿方案将作适当调整。

（二）家庭账户支付的范围和比例。家庭账户资金用于在全市任何定点医疗机构门诊小额医疗费用支付，全市实行“一证通”。家庭账户资金由各户自主掌握使用，故不再制定具体补偿比例。

（三）门诊（小额）统筹补偿的范围及比例。当家庭账户资金用完后，在全市任何乡级定点医疗机构就诊的参合农民产生的医疗费用，按40%给予补偿。村级和除四个社区卫生服务中心外的其他市（县）级及其以上医疗机构的门诊费用不在门诊统筹补偿范围。

（四）住院（大额）补偿的范围和比例。

1．在本市内乡级定点医疗机构住院超过二天的参合农民（含二天，死亡例外，下同），可享受乡级住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线100元（含100元，下同），100元以下不予补偿，100元以上按70%补偿。（四个社区卫生服务中心辖区内参合农民在其医院住院，享受乡级住院补偿标准；非辖区内参合农民在其医院住院，享受市（县）级住院补偿标准）。2．在本市内市（县）级定点医疗机构住院超过二天的参合农民，可享受市（县）级住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线300元，300元以下不予补偿。300元以上按50%补偿。3．经市合管办批准，在许昌市辖区内定点医疗机构住院超过二天的参合农民，可享受许昌辖区市（地）级住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线600元，600元以下不予补偿。600元以上按50%补偿。

4．经市合管办批准，在省级定点医疗机构（含省内除许昌市外的其他定点医疗机构）住院超过二天的参合农民，可享受市（地）级以上住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线800元，800元以下不予补偿。800元以上按50%补偿。在省外定点医疗机构住院超过二天的参合农民，可享受省外住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线1000元，1000元以下不予补偿，1000元以上按50%补偿。

5．外出务工或到外地出差、探亲因病在当地定点医疗机构住院的参合农民，在本市以外，许昌市以内的，按许昌市补偿标准执行；许昌市以外，本省内的，按省级补偿标准执行；省外的，按照省外补偿标准执行。

6．因意外伤害且符合新农合补偿政策住院的参合农民，其住院费用按规定去除起付线后，按40%比例补偿，其封顶线为3000元。

7．0—14岁儿童因病住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。

8．参合农民患精神病、结核病住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。

9．为鼓励和引导参合农民利用中医药服务，参合农民在市中医院住院二天以上的，补偿起付线降低100元，中医药项目补偿比例提高10%。

10．结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。对计划内病理性产科住院分娩的参合农民按疾病住院补偿标准给予补偿；对计划内住院分娩平产的参合农民实行定额补偿，每人250元，由住院（大额）统筹资金支付，年最高补偿限额与支付住院费用一并计算。对在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产的参合农民实行限价免费（限价550元）。

11．恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神分裂症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病，在本市市、乡级定点医疗机构所发生的门诊费用，按50%给予补偿，具体规定按照《禹州市新型农村合作医疗重症慢性病管理办法》执行，补偿资金由住院（大额）统筹基金支付，年最高补偿限额与支付住院费用一并计算。

12．肾透析病人实行定额补偿，每次透析治疗定点医疗机构限收240元，新农合补偿190元。

13．实行按病种付费的病种，根据《河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费〔2009〕2043号）文件精神，按住院（大额）补偿比例执行。

14．对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿。

15．参合农民同时参加商业保险，符合新农合补偿政策的，原则上先由新农合补偿。16．筹资时尚未出生，错过缴费时限（以当年筹资截止时间为准）而未能参合的计划内分娩婴儿，该参合可享受参合母亲同等补偿待遇，与参合母亲合并计算一个封顶线。17．住院（大额）补偿金额，每人每年累计最高不超过60000元。

（五）补偿方法。

1．家庭账户（门诊小额）支付补偿。患者持新农合就诊证在全市任何定点医疗机构门诊就诊，均可凭家庭账户中实有金额，采取家庭账户资金逐次登记递减的方式支付门诊医疗费用。家庭账户资金结余，转入下一参合家庭账户继续使用，但不得抵缴下新农合应缴资金。

2．门诊统筹（预付包干）支付补偿。当家庭账户资金用完后（含同次乡级门诊费用经递减家庭账户资金后的余额部分），在乡级定点医疗机构门诊就诊的参合病人，其医疗费用按40%补偿，补偿资金计入就诊乡级定点医疗机构包干经费，门诊统筹补偿单日封顶30元。乡级定点医疗机构超出包干经费限额者，由乡级定点医疗机构负担，结余由市合管办统一掌握，年底总结算，统筹调剂。各乡级定点医疗机构不得借故减少对参合农民的补偿。

3．到本市市、乡两级定点医疗机构住院（大额）补助的参合农民，办理住院手续后3日内，应持就诊证、本人或户主身份证，到所就诊定点医疗机构合管办登记备案，并接受核实。住院费用由个人全额交费，出院后一月内（下同）凭新农合就诊证、本人身份证（或户口簿）、领款人身份证（或户口簿）、诊断证明、出院证、住院总清单、出院结算单等有效证件，到就诊定点医疗机构合管办审核、登记，并按规定的补偿比例，由接诊定点医疗机构垫付，直接给予补助。

4．到禹州市以外定点医疗机构住院（大额）补偿的参合农民，在外出住院前必须履行转诊手续。急诊住院的转诊手续应于住院3日内，持就诊医疗机构急诊证明，报市合管办批准备案，否则不予补偿。其中，到许昌市和与我市签订直补协议的省级城市定点医疗机构就诊住院的参合农民，办理住院手续后3日内，应持就诊证、本人或户主身份证、转诊审批表，到所就诊定点医疗机构合管办登记备案，并接受核实。住院费用由个人垫付，出院后凭新农合就诊证、本人身份证（或户口簿）、领款人身份证（或户口簿）、户口簿、诊断证明、出院证、住院总清单、出院结算单、转诊审批表等有效证件，到就诊定点医疗机构合管办审核、登记，并按规定的补偿比例，由接诊定点医疗机构垫付，直接给予补偿；到许昌市城市定点医疗机构以外定点医疗机构就诊住院的参合农民，住院费用由个人垫付，出院后凭新农合就诊证、本人身份证（或户口簿）、领款人身份证（或户口簿）、诊断证明、出院证、住院总清单、病历复印件、出院结算单、转诊审批表等有效证件，到市合管办审核、登记，并按规定的补偿比例直接给予补偿。

5．参合农民在外地打工或到外地出差、探亲因病住院的，应到当地公立医疗机构就诊，并于5日内与市合管办取得联系、登记备案。出院后凭新农合就诊证、本人身份证（或户口簿）、领款人身份证（或户口簿）、务工单位证明、诊断证明、出院证、住院总清单、病历复印件、出院结算单等有效证件，到市合管办审核，按规定比例直接给予补偿。

6．计划内住院分娩的参合农民在申请补偿时，除按常规补偿所需提供证件外，须同时向新农合管理部门提供准生证。

7．严格执行《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》、《河南省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》和《新型农村合作医疗不予补助范围及内容》等有关规定。

四、医疗服务管理

（一）严格按照《定点医疗机构管理暂行办法》，切实加强对市、乡、村各级定点医疗机构的监管，实行动态管理。健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。

（二）严格执行政府规定的医疗服务收费价格。凡确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价；严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5%，县级不得超过10%。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。

（三）定点医疗机构必须与市合管办或乡镇卫生院（社区卫生服务中心）签订医疗服务责任书，并主动接受考核和监管。

（四）对新农合服务中的违规违纪行为按照有关规定严肃查处，确保参合农民切身利益。

五、附则

（一）根据新农合整体运行情况，按照新农合资金收支平衡，略有结余的原则，必要时，本方案可作适当调整。