医院辐射安全评估报告

医院辐射安全评估报告（精选10篇）

医院辐射安全评估报告 篇1

X X 同 仁 医 院

辐 射 安 全 评 估 报 告

2016年7

月

XX同仁医院辐射安全评估报告

XX同仁医院辐射安全自查情况如下：

一、本单位现有射线装置两台包括X线射线机、CT机，辐射安全和防护设施有墙主体，表层钡水泥，防护设备有铅玻璃，防护衣，铅衣，铅裙（附表）

二、本单位辐射安全和防护制度及措施完备，落实情况良好。

三、本单位工作人员有变动，但省、市举办的辐射安全和防护知识教育培训我院都派员参加。

四、本单位无放射性同位素设备射线装置台账见附表。

五、本单位个人剂量检测由合肥金浩峰生物科技有限公司监测。

六、本单位建立有事故应急预案，成立应急救援领导小组，由院领导亲自负责，各科相关负责人具体落实到位，联络组的主要职责：

1、负责向各组传达指挥部命令；

2、负责各组之间的联系和协调工作；

3、报告救援中心的重大问题；

4、搜集抢险救援情况和信息，并汇报上级；

5、上级交办的其他工作，治安警戒组及抢险救援组的主要职责为保护事故现场，疏散现场人员，保障交流秩序，抢救伤员等，汇报主要应急电话： XX县公安局： 110 XX县卫生局：XXXXXXX XX县环保局：XXXXXXX XX同仁医院：XXXXXXX

七、本单位无核技术应用项目的新建，改建，扩建和退役情况。

八、本单位当年在日常检查过程中未发现安全隐患。

九、我院认真学习国家相关法律法规，并严格执行相关法律法规。

射线装置岗位职责

根据本单位实际岗位设置情况及单位内部管理规章制度，制定本制度如下：

1.严格遵守国家有关防护法规和标准。

2.强化科室各级人员防范意识，在诊断和治疗中积极利用防护设施，在不影响诊断和治疗的情况下，尽量缩短曝光时间和减少曝光次数。

3.各种防护设施要齐全，机房墙壁达到防护要求，对周围环境没有损害，机房内应设置铅屏风、铅围裙、铅手套、铅帽等防护用品。

4.采用各种措施对受检人员进行有效防护，尤其是对婴幼儿、育龄期妇女及孕妇的防护。婴幼儿要加强性腺防护。育龄期妇女应取“十天法则”怀孕早期禁止X线检查。

5.科室工作人员要定期检测X线照射量，保护他们的身体健康。6.科室设专职或兼职的防护安全人员或防护负责人，做到防护制度化、经常化。

由后勤科长分管：汤

庆

电话：

科室管理人：彭

宗

电话：

操作人：汤

洋

电话：

王

雨

电话：

XX同仁医院

2016年7月

放射防护规章制度

1、认真执行《放射诊疗管理规定》，遵标守法，加强管理，防止事故，接受监督。

2、成立放射防护领导小组，明确放射防护组织机构的管理职能和工作职责。

3、制定放射防护工作计划、总结。

4、放射工作人员应接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查。

5、在放射治疗中，工作人员和受检者配备防护用品。

6、建立健全放射诊疗工作人员健康档案和个人剂量档案。

7、定期对放射诊疗设备进行稳定性检测，校正和维护保养。

8、机房外安装电离辐射警示标牌和工作指示灯。

9、严格执行射线装置的操作规程。

10、尽量减少照射野和照射剂量，非重症病人陪同人员不得停留机房。

XX同仁医院 2016年7月

射线装置辐射防护和安全保卫制度

1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。否则不得从事此项工作。

2、从事辐射工作人员应配备个人剂量卡，建立个人剂量档案。并定期进行身体检查。

3、射线装置应设有还专门工作室，工作室应设置一定的铅防护门、铅防护窗等。

4、射线装置工作室设专人管理，非相关人员不得入内。

5、做好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等，防止无关人员意外受照。

XX同仁医院 2016年7月

放射科设备检修维护制度

1、有计划的对机器设备进行日常保养，确保机器的正常运转，延长使用年限，保障安全使用。

2、操作人员必须熟悉机器性能，严格操作规程，随时保持机器台面洁净，充分保证机器使用率。

3、科内每台设备必须具备完整的资料档案，以便查阅，有利于维修。

4、机器发生故障，应立即切断电源，向技术组长或科主任汇报，以便维修。

5、认真做好详细的故障原因，维修情况及某些线路的更改记录，以备查询。

6、定期请维修人员讲解设备的结构、线路、性能特点，最易出现的故障部位、原因及排除方法，使用注意事项及操作规程等。

XX同仁医院 2016年7月

放射科人员培训制度

1、严格遵守国家有关法规，强化科内各级人员防护意识，严格执行国家对放射科工作者个人剂量及健康管理的规定，对新来的同志必须进行相应专业及防护知识的培训，体检合格，经考核后方可持证上岗。

2、放射工作人员原则上每2年检查一次，每位人员必须岗前培训。培训合格、体检合格、经考核后，方可持证上岗。

3、采取各种措施对受检人员进行有效防护，尤其要加强婴幼儿、育龄妇女及孕妇的防护，婴幼儿要加强婴幼儿性腺防护。

4、新添置的大型精密仪器要进行岗前培训，熟悉设备性能，并经考核合格后方能使用。

XX同仁医院 2016年7月

使用射线装置监测方案

1、每隔一年对从事辐射人员定期监测一次。

2、对工作场所，周围环境每隔两年要求上级专业人员来监测一次。

3、对放射装置工作状态漏电情况，请上级专业人员对此两年监测一次。

XX同仁医院2016年7月

XX同仁医院放射事故应急预案

为规范和强化应对突发放射事故的应急处理能力，提高员工对放射事故应急防范的意识，将放射事故造成的损失和污染后果降低到最小程度，最大限度的保障放射工作人员与公众的安全，维护正常和谐的放射诊疗秩序，做到对放射事故“早发现、速报告、快处理”，建立快速应急机制，根据上级卫生部门和环保部门要求和国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》制定本放射事故应急预案。

一、组织机构

（一）成立放射事故应急工作领导小组

医院成立放射事故应急处理工作领导小组，组长为本单位总经理，副组长为分管领导，成员由各有关人员组成，领导小组成员名单及联系方式如下： 组

长：

王

范

电话： 副组长：

汤

庆

电话： 成员：

彭

宗

电话：

汤

洋

电话：

王

雨

电话：

姜

霞

电话：

胡

名

电话：

李

明

电话：

孙

丹

电话：

主要职责：

（1）监督、检查放射安全工作；（2）防止放射事故的发生；

（3）针对防范措施实效及未落实防范措施提出整改意见；（4）对已发生放射事故的现场进行组织协调、安排救助；（5）负责向上级行政主管部门报告放射事故发生和应急救助情况；

（6）负责恢复正常秩序、稳定各方面工作。

（二）领导小组下设工作组成员及职责如下：

1、应急指挥中心

总指挥：

汤

庆

电话：

成员：

彭

宗

电话：

汤

洋

电话：

王

雨

电话：

李

明

电话： 主要职责：

（1）负责组织应急准备工作，调度人员、设备、设施，指挥其他应急小组迅速赶赴现场，开展工作；

（2）对放射事故的现场进行组织协调、安排救助，指挥放射事故应急救助行动；

（3）负责向上级行政主管部门报告放射污染事故应急救援情况；（4）负责恢复本单位正常工作；

2、现场处置组

组

长：

彭

宗

电话： 成员：

汤

洋

电话：

王

雨

电话：

李

明

电话：

孙

丹

电话：

主要职责：（1）接到放射事故报告，立即赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全、保护环境不受污染、最大限度的控制事态发展；

（2）（3）负责现场警戒，不让无关人员进入，保护好现场； 配合上级相关部门（卫生、环保、公安部门）进行检测和现场处理等多项工作。

3、现场救护、后勤保障组 组

长：

李

明

电话： 成员：

张

忠

电话：

王

雨

电话：

孙

丹

电话： 主要职责：

（1）放射事故现场进行伤员救助，及时报告指挥中心；（2）接到指挥中心命令后，立即启动应急人员和设施，保证水电供应、交通运输通畅；

二、应急处置程序

本单位一旦发生放射事故，必须立即采取措施，防止事故继续发生和蔓延而扩大危害范围，并且第一时间向单位领导小组报告，同时启动应急指挥系统，具体程序如下：

1、迅速报告，发生事故的单位必须立即将发生事故的性质、时间、地点和科室名称报告领导小组，由领导小组报告上级行政主管部门：

XX县公安局：110 XX县卫生局：XXXXXXX XX县环保局：XXXXXXX

2、现场处置小组接到事故发生报告后，立即赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全、保护环境不受污染，负责现场警戒、保护好现场，迅速判断事件性质，报告指挥中心；

3、现场处置，等待相关部门到达现场的同时，采取相关措施，使危害、损失降到最小；

4、查找原因，配合上级有关部门对现场进行勘察和环保安全技术处理，将事故处理结果及时上报上级行政管理部门；

5、警报解除，总结经验教训、及时整改、加强防范、加强日常安全管理，杜绝类似事故发生。

XX同仁医院

2016年7月

台账管理制度

1、建立了射线台账管理制度，设有仪器名称、型号、管电业、输出电流、用途等。

2、严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。

3、对退役的装置应该选择有资质的单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。

XX同仁医院2016年7月

放射科防护设施

XX同仁医院放射科，现有500MAX射线机一台、CR机一台、CT机一台。

1、放射科设置有一定的防护措施，对X光机房、CR机房、CT机房墙壁和防护门按《医院X射线诊断和放射卫生防护要求》（GB827P-2001）和医用X射线诊断防护标准（GB130-2002）标准进行设施。机房、操作间均用铅门、操作室用铅窗。

2、直接从事工作人员进行安全防护和知识教育培训，严格按照国家关于个人剂量监测和健康管理的规定，对工作人员进行个人剂量监测和健康职业检查。

3、X光机房和CT机房有工作信号灯，机房外敷设警示标志。

XX同仁医院 2016年7月

医院辐射安全评估报告 篇2

2005年9月中国国务院发布的, 自2005年12月1日起施行的《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 (以下简称《条例》) 第三十条规定, 生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位, 应当对本单位的放射性同位素、射线装置的安全和防护状况进行年度评估, 发现安全隐患的应当立即进行整改。第六十条规定, 生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位, 未按照《条例》规定, 对本单位的放射性同位素、射线装置安全和防护状况进行评估或者发现安全隐患不及时整改的, 由县级以上人民政府环境保护主管部门责令停止违法行为, 限期改正, 逾期不改正的, 责令停业, 并处2×104元以上, 20×104元以下的罚款, 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。2006年1月国家环境保护总局颁布2008年11月修改并实施的《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》 (以下简称《办法》) 第四十二条规定, 辐射工作单位应当编写放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告, 于每年1月31日前报原发证机关。

一些人认为生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位按照《条例》和《办法》开展安全和防护状况年度报告评估, 只能且必须自己编制年度安全评估报告, 在次年的1月报发证机关。若在编制报告时要说明其存在的安全隐患, 就应当立即进行整改, 否则县级以上环保部门就按《条例》的第六十条第一款规定予以处罚。若在评估报告中没有指出自己单位存在的安全隐患, 就不会因此受到环保部门的处罚。换句话说, 自觉的、认真的、负责任的单位报告自己有安全隐患就会或可能受到处罚, 相反不报告则一定不会受到惩治。笔者认为, 《条例》三十条制定的初衷应是要求生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位充分了解自己单位安全和防护状况并进行认真评估, 以确保辐射安全万无一失。

2 辐射年度评估制度的实践和阻力

在辐射安全监管实践中, 一些市、县使用放射性同位素的单位自行编制年度评估报告, 内容大致相同。经核查这些企业上报的评估报告, 真正存在安全隐患的大多没有提出或没有明确提出。除因知识或政策的理解等原因没有把安全隐患提出外, 更多的是他们明白如果其上报的评估报告中体现或讲明其存在着安全隐患, 由于种种原因又未能及时改正的, 环保部门则可能依据自己上报的评估报告进行处罚。这种自己提出问题由他人进行处罚的条款, 显然对一些觉悟不高的单位没有实质意义, 特别是在现行阶段。

如何使这项国际上通行的辐射安全年度评估报告制度能够有效地实施, 如何做到符合国情并能完善和消除制度的缺陷, 达到核与辐射安全的目的, 是需亟待解决的问题。前几年一些市、县由使用放射性同位素单位申请、市级环保部门组织, 由相关部门和专家参加的评估模式开展年度评估报告编制, 其效果非常明显。事实上这样出具的评估意见更客观、更具体、更有实质意义。一方面, 生产、销售、使用同位素的单位明确自己单位存在的安全隐患, 整改有方向, 目标很明确;另一方面, 使环保部门有了更具体的监管内容, 便于监管;第三, 又对监管者和被管理者包括相关操作人员进行了现场教育和学习, 第四, 由使用者之外的他方评定和估价更符合评估的涵义。这种模式完全达到了评估制度设置的目的。笔者认为这种建立在使用放射性同位素单位申请的基础上进行的评估是对制度的完善, 是对工作的促进, 是维护安全的行为, 同时, 又没有违反法规的规定。这种评估模式所产生的费用与发生事故的费用相比是非常小的, 减少了市、县环保部门行政成本, 减少社会恐慌所造成的社会成本。这样评估模式受到多数使用放射性同位素的单位特别是基层环保部门的欢迎。但这种在法律上并不禁止, 实际效果又很显著的工作模式却受到部分人的质疑和阻挠, 进而被迫停止。

3 建议和对策

根据辐射安全和防护状况年度报告的目的, 结合近年来安全评估实践, 笔者建议:

3.1 在立法上完善年度评估报告制度

如果《条例》第三十条规定由生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位自行编制辐射年度评估报告是一种必须, 就应当明确对编制年度评估报告发生弄虚作假或评估不完整的法律责任。如果达到单位必须具备相应的核与辐射安全和防护意识及知识的条件, 完全依靠单位的自觉, 就不必在《条例》第六十条第一款的罚则中约束单位年度评估行为和安全隐患整改行为。

3.2 允许辐射安全年度评估方式多样化

树立法律不禁止的就应当允许试验、允许尝试。核与辐射安全年度安全评估报告毕竟是一项新工作, 国家应当支持尝试各种形式的年度评估方式, 只要不违法, 只要有利于工作、有利于辐射安全就应当支持。

3.3 明确市县环保部门的监管职责

马鞍山水库大坝安全评估报告 篇3

马鞍山水库地处黄山市屯溪区奕棋镇瑶干村，属山区、丘陵区地形，水库集水区域植被尚好，坝址处河谷宽50m，基础为裸露的千枚岩和红砂岩。该水库属钱塘江流域新安江水系，气象上属中亚热带北缘湿润季风气候，气候温和，四季分明，雨量充沛，年平均降雨量1719mm，但雨量年内分配不均，春夏雨量多，六、七份常出现暴雨，而易产生洪涝灾害，秋冬季雨量少，又易出现旱灾，在这样的气候区内，水库的调节作用越见明显，水库的正常运行对当地农业生产及居民生活极其重要。

二、工程概况

马鞍山水库始建于1958年月12月，原为大山塘，1974年3月由社队在原山塘自行扩建成，由于建水库时的特殊历史原因，该库施工时属于“三边”工程质量得不到有效控制，导致大坝渗漏严重，属病险水库。

水库大坝为均质土坝，坝顶长47m，最大坝高13.7m，内坡面1：2.6，外坡面1：2，内坡经多年的雨水风浪冲刷以及耕牛踩踏，内坡填土塌陷严重，外坡倒滤体高3.0m，风化倾斜剥落严重。

水库溢洪道位于水库左岸，为开敝式溢洪道，溢洪道左岸为自然山坡，右岸为浆砌石侧墙,1981年拓宽为10m。

水库放水涵洞为B×H=1.2×1.5米圆拱形隧洞，隧洞进口20m采用混凝土衬砌，放水建筑物为40mm直径启闭机放水。

三、防洪能力

马鞍山水库溢洪道位于大坝在左端与山丘交汇处，宽10m，高2.3m，系开敝式宽顶堰。

1、防洪标准

防洪标准根据《防洪标淮》(GB50201－94)执行，即20年一遇洪水设计，200年一遇洪水复核。

2、防洪标准复核

水库无实测降水、径流等资料，根据《安徽省暴雨参数图，山丘区汇流分析成果和山丘区中、小面积设计洪水计算办法》进行洪水计算。

马鞍山水库流域特征值：F=1.16KM2，L=1480M，B=F／L=784M，J=[(164.2+168.4)×900+(168.4+220)×340+(220+253.5)×240-2×164.2×1480]／1480／1480=52.09／1480=35％.H24=130mm,H1=40mm,CV24=0.5,CV1=0.45

200年一遇点暴雨量：H24=KP×H24=3.06×130=397.8mm HI=KP×H1=2.79×40=111.6mm

面雨量：P24=397.8mm P1=111.6mm面净雨量：R24=397.8-60=337.8mm

P1／P24=0.28查得n=0.6 R3／P24=0.43 R3=171.05mm

K=6(F／J)0.16R3-0.55(F／J)-0.55=0.12取K=0.12，据n=0.6查得qm=89 m³／S

洪峰流量Q 0.5％=qm×F×R24／1000=89×1.16×337.8／1000=34.87m³／S

同理经计算(略)20年一遇洪峰流量Q5％=17.25m³／S

经调洪演算：200年一遇洪水下泄流量26.85 m³／S，20年一遇洪水下泄流量13.28 m³／S

3、水库防洪能力复核

通过计算已知马鞍山水库200年一遇洪水下泄流量26.85m³／S，20年一遇洪峰流量为13.28m³／S溢洪道宽10m，溢洪道底高程164.3m，坝顶高程166.6m,采用宽顶堰公式H=(Q／BM)2／3计算设计水位与校核洪水位。

设计洪水位H=(13.28／10×1.5)2／3=0.92m：

则H设=164.30+0.92=165.22m

校核洪水位：H=(26.85／1010×1.5)2／3=1.47m

则H校=164.30+1.47=165.77m

4、坝顶高程校核

水库校核运行时，坝顶高程=H校+H波+安全超高△h，

H波=0.208V5／4D1／3(取7、8级v=15m／S，D最大坝程300m)经计算H波=0.45m．

安全超高设计洪水取0.5m,校核洪水取0.3m，

则坝顶设计高程=164.3+0.92+0.45+0.5=165.17＜166.6m(现状坝顶高程)

坝顶校核高程=164.3+1.47+0.45+0.30=166.52＜166.6m(现状坝顶高程)故水库大坝能满足防洪要求。

四、结构安全评估

水库大坝抗滑稳定，经计算(略)稳定安全系数K0=1.70＞1.1根据抗滑稳定计算成果，马鞍山水库现有坝坡稳定，不会产生滑坡问题。

大坝基础经多年运行未见沉降、位移，内坡面塌陷严重，外坡面未设排水设施，局部渗漏，内外坡均为土质护坡，质量较差，反滤体，块石风化剥落严重且倾斜，底涵渗漏。

五、渗流安全评估

大坝在1974年3月扩建后运行三十多年来，大坝未产生滑坡迹象，但坝体渗水严重，在水库水位达到兴利水位时，坝脚沿线均有渗水，据管理人员目测，渗水量达0.02m³／秒。

1、基本资料

坝顶高程式166.60m,设计水位165.22米，校核水位165.77m,外坡地基高程152.90m,坝顶宽5.0m，内坡1：2．6，外坡面1：2按不透水地基上的均质坝考虑，下游无水。

2、下游逸出逸点高度

计算公式：hO=√(H12+L2)-L式中：H1=165.77-152.9=12.87m

L1=(166.6-165.22)×2.6+5+12.87×2=34.33m △L=(mh1／2m+1=5.44m L=L1+△L=39.77m

则ho=√(H12+L2)-L=2.03m

3、渗漏出逸出点比降

JO=1／√(1+m2)=0.447

经计算下游逸出点高度2.03m小于滤体高度3m，高度达到设计要求。

六、输泄水建筑物安全评估

水库溢洪道布置在大坝左端的山丘边，属开敝式宽顶堰，堰顶宽10.m，高2.3m，右侧墙为浆砌块石，经过多年运行．砌石已老化脱落，消力池砌石被洪水冲松，底板杂草丛生，影响洪水下泄安全。

水库灌溉底涵为1.2×1.5m混凝土圆拱隧洞结构，由于建设早衬砌质量差，涵洞有漏水现象。

七、运行管理安全评价

马鞍山水库主要以灌溉为主，结合防洪养鱼，由所在地瑶干村进行管理，在重要的小(二)型水库要达到的三有中，该水库基本的不能达到，在主汛期按照区防汛指挥部控制运用计划控制蓄水，但平常管理由于制度不完善，管理人员的业务水平底，报酬不能及时兑现，加上水库存在众多问题，给水库的运行管理带来诸多困难．建立运行机制，落实管理措施，明确责任制是水库运行管理安全的所面临的主要问题。

八、大坝安全评估结论

按照2007年安徽省小型水库大坝安全评估办法，对马鞍山水库的防洪标准、结构安全渗流安全以及输泄水建筑物安全进行大坝安全评估，该水库属三类坝。

九、水库加固处理意见

1、坝体上游面设置防渗设施。

2、下游坝面、坝址、坝肩处设排水系统。

3、重修底涵。

4、溢洪道底板，侧墙，消力池整修。

医院辐射安全评估报告 篇4

根据攀枝花市环保局要求我单位对2013年辐射安全和防护状况进行评估：

1.辐射安全和防护设施的运行与维护情况：

我院放射科X光机房均配备了防护用品，如铅眼睛、铅围裙、铅手套等；本院设有x光设备的运行状况记录，及定期设备维护和保养制度。并严格执行，做好记录。

2.辐射安全和防护制度及措施的制度与落实情况：

我院制定了辐射安全和防护制度及措施的制度，在醒目的位置悬挂了各项规章制度及警示标志，定期组织工作人员认真学习各项规章制度及操作规程。

3.辐射工作人员变动及接受辐射安全和防护知识教育培训情况：

我院暂无工作人员变动，我院坚持对工作人员持证上岗，对无证书人员采取按计划、分步骤到有关部门培训取得证书。4.放射性同位素进出口、转让、或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台账：

我院无放射性同位素进出口、转让、或送贮情况；对射线装置台账有专人保管记录。

5.场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据：

我院使用北京岛津BSX-50ACPAS型500毫安、北京万东F52-C8500毫安X光机及SOMATOM spirit双层螺旋CT机等6台设备，严格按照要求进行个人防护，配有个人防护辐射监测仪，定时送攀枝花市疾病预防控制中心进行检测，有检测记录，发现有不达标时及时更换。6.辐射事故及应急响应情况：

我院制定了对各种辐射事故及应急响应的应急预案，并成立以院领导为组长的预防辐射事故的应急小组。7.核技术利用项目新建、改建、扩建和退役情况：

我院暂无核技术利用项目新建、改建、扩建和退役情况。8.存在的安全隐患及其整改情况：

我院放射科严格按照上级主管部门意见及国家的各项法律法规组建，经上级部门及我工作人员的自查，未发现不安全隐患。9.其他有关法律、法规规定的落实情况：

我院工作人员严格按照国家的各项法律、法规操作，任何工作人员都不得违反规定，对工作人员定期组织学习和培训。自查评估结果：

在2013年一年中我院严格遵守法律法规，按规章制度进行操作，未发现不安全隐患和违规操作情况，未受到违纪处罚。属遵纪守法，合法经营医院。

法人代表签字：

医院辐射安全评估报告 篇5

评估和隐患排查报告

根据上级相关通知精神要求，为进一步加强我院社网络与信息安全工作，认真查找我院网络与信息安全工作中存在的隐患及漏洞，完善安全管理措施，减少安全风险，提高应急处置能力，确保全院网络与信息安全，我院对网络与信息安全状况进行了自查自纠和认真整改，现将自查自纠情况报告如下：

一、计算机涉密信息管理情况

今年以来，我院加强组织领导，强化宣传教育，落实工作责任，加强日常监督检查，将涉密计算机管理抓在手上。对于计算机磁介质（软盘、U盘、移动硬盘等）的管理，采取专人保管、涉密文件单独存放，严禁携带存在涉密内容的磁介质到上网的计算机上加工、贮存、传递处理文件，形成了良好的安全保密环境。对涉密计算机（含笔记本电脑）实行了与国际互联网及其他公共信息专网物理隔离，并按照有关规定落实了保密措施，到目前为止，未发生一起计算机失密、泄密事故；其他非涉密计算机（含笔记本电脑）及网络使用，也严格按照计算机保密信息系统管理办法落实了有关措施，确保了全院信息安全。

二、计算机和网络安全情况

一是网络安全方面。我院配备了防病毒软件、硬件防火墙、安全路由器，采用了强口令密码、数据库存储备份、移动存储设备管理、数据加密等安全防护措施，明确了网络安全责任，强化了网络安全工作。

二是信息系统安全方面实行领导审查签字制度。凡上传网站和微信公众平台的信息，须经有关领导审查签字后方可上传；二是开展经常性安全检查，主要对SQL注入攻击、跨站脚本攻击、弱口令、操作系统补丁安装、应用程序补丁安装、防病毒软件安装与升级、木马病毒检测、端口开放情况、系统管理权限开放情况、访问权限开放情况、网页篡改情况等进行监管，认真做好系统安全日记。

三是日常管理方面切实抓好外网、网站和应用软件“五层管理”，确保“涉密计算机不上网，上网计算机不涉密”，严格按照保密要求处理光盘、硬盘、U盘、移动硬盘等管理、维修和销毁工作。重点抓好“三大安全”排查：一是硬件安全，包括防雷、防火、防盗和电源连接等；二是网络安全，包括网络结构、安全日志管理、密码管理、IP管理、互联网行为管理等；三是应用安全，包括网站、邮件系统、资源库管理、软件管理等。

三、硬件设备使用合理，软件设置规范，设备运行状况良好。

我院每台终端机都安装了防病毒软件，系统相关设备的应用一直采取规范化管理，硬件设备的使用符合国家相关产品质量安全规定，单位硬件的运行环境符合要求，打印机配件、色带架等基本使用设备原装产品；防雷地线正常，对于有问题的防雷插座已进行更换，防雷设备运行基本稳定，没有出现雷击事故；UPS运转正常。网站系统安全有效，暂未出现任何安全隐患。

四、通讯设备运转正常

我院网络系统的组成结构及其配置合理，并符合有关的安全规定；网络使用的各种硬件设备、软件和网络接口也是通过安全检验、鉴定合格后才投入使用的，自安装以来运转基本正常。

五、严格管理、规范设备维护

我院对电脑及其设备实行“谁使用、谁管理、谁负责”的管理制度。在管理方面我们一是坚持“制度管人”。二是强化信息安全教育、提高员工计算机技能。同时在全院开展网络安全知识宣传，使全体人员意识到了，计算机安全保护是“三防一保”工作的有机组成部分。而且在新形势下，计算机犯罪还将成为安全保卫工作的重要内容。在设备维护方面，专门设置了网络设备故障登记簿、计算机维护及维修表对于设备故障和维护情况属实登记，并及时处理。对外来维护人员，要求有相关人员陪同，并对其身份和处理情况进行登记，规范设备的维护和管理。

六、网站、微信公众平台安全

我院对网站安全方面有相关要求，一是使用专属权限密码锁登陆后台；二是上传文件提前进行病素检测；三是网站分模块分权限进行维护，定期进后台清理垃圾文件；四是网站更新专人负责。

七、安全制度制定落实情况

为确保计算机网络安全、实行了网络专管员制度、计算机安全保密制度、网站安全管理制度、网络信息安全突发事件应急预案等以有效提高管理员的工作效率。同时我院结合自身情况制定计算机系统安全自查工作制度，做到四个确保：一是系统管理员于每周定期检查中心计算机系统，确保无隐患问题；二是制作安全检查工作记录，确保工作落实；三是实行领导定期询问制度，由系统管理员汇报计算机使用情况，确保情况随时掌握；四是定期组织全院人员学习有关网络知识，提高计算机使用水平，确保预防。

八、安全教育

为保证我院网络安全有效地运行，防止医院人口健康信息泄露，减少病毒侵入，我院就网络安全及系统安全的有关知识进行了培训。期间，大家对实际工作中遇到的计算机方面的有关问题进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

九、自查存在的问题及整改意见

我们在管理过程中发现了一些管理方面存在的薄弱环节，今后我们还要在以下几个方面进行改进。

（一）对于线路不整齐、暴露的，立即对线路进行限期整改，并做好防鼠、防火安全工作。

（二）加强设备维护，及时更换和维护好故障设备。

（三）自查中发现个别人员计算机安全意识不强。在以后的工作中，我们将继续加强计算机安全意识教育和防范技能训练，让员工充分认识到计算机案件的严重性。人防与技防结合，确实做好单位的网络安全工作。

医院辐射安全防护工作总结 篇6

一、基本情况

xx卫生院位于xxxxxxx，占地面积3300平方米。x是一所集医疗、疾病预防控制、妇幼保健、卫生管理为一体的街道办事处综合服务机构，现有职工x人，设置病床x张。于x年x月x日通过验收取得了放射诊疗许可证。

放射科设置于医院综合业务楼一楼东北侧，放射工作用房共计80平方，300max线机房加控制室47.5㎡。现有技术人员1人，主要设备和设施有：200ma〃x光诊断机1台，柯达cr一台，阅片灯箱1个，电脑2台、打印机1台，铅眼镜一副，铅围裙一条，铅胶手套一双。

二、防护设施

（一）环境安全防护：

1、机房维护结构的防护：所有x射线机房的射线周围墙均为240mm加砌块墙体。机房顶部和地面为180mm混泥土现浇。对机房的主照射墙体涂抹30mm硫酸钡水泥沙浆，其他墙面涂抹15mm硫酸钡水泥沙浆。

1、窗的防护：机房和控制室之间的观察窗设置的铅玻璃规格为 800mmx2100mm；观察窗与墙体的缝隙≤10mm，窗框与窗的重叠处≥20mm，窗中逢重叠处≥10mm。

3、门的防护：所有防护门设置合理，机房防护门（受检者进出门）规格至少1500mmx2100mm，控制室防护门（医护工作人员进出门）规格至少为800mmx2100mm，采用不锈钢板内夹2mm铅。防护门与墙体的缝隙≤10mm，门框与们的重叠处≥20mm，们中缝重叠处≥10mm

4、电缆线孔：控制室的控制台与机房内射线装置连接的电缆线采用“u”字型管以45°斜角穿墙并用铅板对电缆线孔进行漏射防护补偿。

6、警示标示：机房防护门上张贴电离辐射警示标识，并安装醒目的工作指示灯。

7、个人防护用具：?工作人员的防护用具：备有防护服、防护颈套、防护眼镜、防护帽、防护手套个人剂量计等放射工作人员防护用品。?受检者防护用品：必须配备专门的各种辅助防护用品，以及固定特殊受检者体位的各种设备，如保护性腺、眼晶体、乳腺等辐射敏感器官的防护用品。

（二）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实

1、加强放射防护管理工作，设置放射防护管理机构和组织，制定《辐射防护和安全管理制度》、《设备检修维护制度》、《辐射工作人员培训计划》、《辐射监测计划》、《放射工作人员岗位责任制度》、《放射卫生管理规章制度》、《仪器操作规程》、《受检者须知》《放射事件应急预案》等放射防护管理制度，病严格遵守与实施。

2、辐射防护管理人员：设有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责x射线机的辐射安全与环境保护管理工作；从事放射工作人员必须通过州环保局组织的辐射安全与防护知识及相关法律法规的培训，考核合格才能负责工作，做到持证上岗。

3、档案管理：档案应登记、分类、编号、专人管理；完整、规范、保密；存放有序，查找方便;定期对档案进行更新，发现问题及时解决；按照上级要求做好报告、监测工作。

（三）三废处理：射线装置在工作过程中产生的主要是x射线外照射，此外照射可用屏蔽材料加以屏蔽，由于x射线能量较低，在工作过程中不会产生感生放射性物质，故不用考虑放射性“三废”的处理；工作过程中会产生少量的臭氧和氮氧化物，可利用换气扇通风即可。

三、管理措施

（一）健全管理组织。医院高度重视辐射安全防护工作，成立了以分管放射安全工作的副院长xxx同志为组长、各科主任为成员的“放射性安全防护领导小组”，全面负责医院内部放射性安全防护管理工作，组织对含射线装置设备、使用、贮存、应急处理、废弃物回收，培训教育放射工作人员，宣传放射防护知识，监督执行放射诊疗管理规定，检查放射机器设备及其场所环境，及时排除放射故障和安全隐患。

（二）建立和完善辐射防护安全管理制度。制定了《放射科x线机操作规则》、《透视机操作规程及维护措施》、《放射科质量控制制度》、《辐射防护制度》、《辐射设备维护维修制度》、《放射科事件报告制度》、《放射科辐射防护和安全保卫制度》、《人员培训制度》、《放射科人员健康及个人剂量管理制度》、《放射科岗位责任制》、《放射科定期自查和监测制度》、《放射科应急控制和保障措施》等。

（三）应急处置。为有效应对可能发生的放射事故，确保有序地组织开展事故救援工作，最大限度地减少或消除事故和紧急情况造成的影响，避免事故蔓延和扩大，维护正常的医疗工作秩序，制定了《发生放射线事故应急预案》，成立了以副院长杨顺才同志为副组长、相关人员为成员的放射事故应急处理领导小组，明确了可能发生事故应急处理的职责、组织指挥、工作程序等。

四、日常管理。

1.为增强放射工作人员的辐射防护意识，加强放射工作人员从事放射工作专业知识培训和基本技能的训练，对放射工作人员采取了多途径多种形式的培训，并承诺我院全部放射工作人员参加省、市环保部门举办的辐射安全和防护专业知识培训。

2.定期监测辐射防护效果和检定监测仪器设备，确保监测正常运行。

3.对放射工作人员进行健康监测，一是上岗前健康体检，上岗后定期体检。二是工作人员上岗必须佩戴个人胸章剂量计，并定期由湖北省疾病预防控制中心进行检测。经市环保局领导和专家复查评估验收，我院辐射防护符合安全要求，2009月12日，市环保局给我院颁发了《辐射安全许可证》。

尽管我院的辐射防护工作有了很大改进，但也还存在一些不足，今后，我院要进一步在防护、监测设施设备上加大投入，在管理上加大力度，强化监测、防护、安全意识，确保人民群众和医护人员安全。

利川市东城街道办事处卫生院

二0一四年九月十六日篇二：辐射安全防护工作总结

化隆县人民医院辐射安全防护工作总结

根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射工作人员健康管理规定》和《放射诊疗管理规定》等法律法规的规定，按照环保、卫生行政主管部门对辐射安全防护管理的要求，结合我院实际，从做好放射源安全管理着手，建立和完善辐射防护管理制度，落实辐射防护措施，加强辐射监测，辐射防护管理工作不断得到改进。现向各位领导简要汇报如下：

一、基本情况

我院是化隆县唯一一所综合性二级甲等医院，设置床位220张，开放160张，职工160人。放射科设置于医院住院部楼一楼右侧，放射工作用房共计130平方米，原有设备500max、200max、50max光机各一台，于2009年12月新购置了数字化x射线机（dr）一台，2012年省卫生厅配置了计算机体层摄影机（ct）机一台，ct机房加控制室45㎡，500max线机房加控制室45㎡，数字化x射线机（dr）机房加控制室40㎡。现有专业技术人员5人，有医用诊断机2台，阅片灯箱2个，微机5台，胶片打印机2台。

二、防护设施

1、环境安全防护：ct机房、500max光诊断机房公用中心控制室，ct机房、dr机房、500max光诊断机房均采用24cm砖加1.5cm硫酸钡粉刷，ct机房顶采用3mm铅板加彩钢瓦，500max光诊断机房采用现浇12cm混凝土。控制室观察窗均采用15cm厚铅玻璃。防护效果达到3mmpb当量。机房操作医生进出门和病人进出门厚度均为5cm，内均衬5mm厚的铅板。

2、辐射防护设备：铅围裙、铅围脖、半身防护围裙。

3、三废处理：射线装置在工作过程中产生的主要是x射线外照射，此外照射可用屏蔽材料加以屏蔽，由于x射线能量较低，在工作过程中不会产生感生放射性物质，故不用考虑放射性“三废”的处理；在工作过程中会产生少量的臭氧和氮氧化物，可利用换气扇通风即可。

三、管理措施

1、健全管理组织。医院高度重视辐射安全防护工作，成立了以分管放射安全工作的副院长司马福同志为组长、放射科主任郭继霞和工作人员刘成海、罗晓旭同志为成员的“放射性安全防护领导小组”，全面负责医院内部放射性安全防护管理工作，组织对含射线装置设备、使用、贮存、应急处理、废弃物回收，培训教育放射工作人员，宣传放射防护知识，监督执行放射诊疗管理规定，检查放射机器设备及其场所环境，及时排除放射故障和安全隐患。

2、建立和完善辐射防护安全管理制度。制定了《放射科x线机操作规则》、《放射科质量控制制度》、《辐射防护制度》、《辐射设备维护维修制度》、《放射科事件报告制度》、《放射科辐射防护和安全保卫制度》、《人员培训制度》、《放射科人员健康及个人剂量管理制度》、《放射科岗位责任制》、《放射科定期自查和监测制度》、《放射科应急控制和保障措施》等。

3、应急处置。为有效应对可能发生的放射事故，确保有序地组织开展事故救援工作，最大限度地减少或消除事故和紧急情况造成的影响，避免事故蔓延和扩大，维护正常的医疗工作秩序，制定了《发生放射线事故应急预案》，成立了以副院长司马福同志为副组长、相关人员为成员的放射事故应急处理领导小组，明确了可能发生事故应急处理的职责、组织指挥、工作程序等。

四、日常管理。

1.为增强放射工作人员的辐射防护意识，加强放射工作人员从事放射工作专业知识培训和基本技能的训练，对放射工作人员采取了多途径多种形式的培训，并承诺我院全部放射工作人员参加省、地环保部门举办的辐射安全和防护专业知识培训。

2.定期监测辐射防护效果和检定监测仪器设备，确保监测正常运行。2012年青海省疾病预防控制中心对我院放射科x线诊断机房进行检定合格，分别报告了监测结果和检定结果，出具了监测报告和检定证书。

3.对放射工作人员进行健康监测，一是上岗前健康体检，上岗后定期体检。二是工作人员上岗必须佩戴个人胸章剂量计，并定期由青海省疾病预防控制中心进行检测。在做好前述工作的基础上，对放射科的各个通道、门进行了改装，新安装了警示灯、警示牌、悬挂和张贴了警示语，经县环保局领导和专家评估验收，我院辐射防护符合安全要求。尽管我院的辐射防护工作有了很大改进，但也还存在一些不足，今后，我院要进一步在防护、监测设施设备上加大投入，在管理上加大力度，强化监测、防护、安全意识，确保人民群众和医护人员安全。

化隆县人民医院 二0一二年十月八日篇三：医院辐射安全防护工作总结 xx中医院

辐射安全防护工作总结

根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射工作人员健康管理规定》和《放射诊疗管理规定》等法律的法规，按照环保、卫生行政管理主管部门对辐射安全防护管理的规定，结合我院实际情况，从做好放射安全管理着手，建立和完善辐射防护管理制度，落实辐射防护措施，加强辐射监测，现将201x年辐射安全防护工作总结如下：

一、基本情况 xx医院是一所非营利性x级x等中医医院，现有职工396人，设置床位450张。我院放射科设置于医院xx楼一楼右侧，面积约200平方米，放射科现有专业技术人员5人，主要放射性医疗设备有： ct、dr、x光机等。

二、防护设施

放射科的辐射防护安全措施为：安装1800*2500辐射防护铅门3套；安装1500*2100门套3套；安装800*2100平开铅门2套；安装800*2100小铅门门套2套；安装1200*800铅玻璃防护窗套2套；安装600*800铅玻璃防护窗套2套；装置了600*800铅玻璃2张；购买装置600*600防护罩6个；采用5370*5550 ct顶面铅防护吊顶29.8平方米；5300*5553 dr顶面铅防护吊顶29.3平方米；6380*5550x光顶面铅防护吊顶35.4平方米；购置hdl-t500传动设备3台；采用400目硫酸钡2吨；通风装置采用抽风机以达到防护要求。

三、管理措施

1、健全辐射管理组织，医院高度重视辐射安全防护工作，成立了以xx院长为组长，xxx副院长为副组长，张xx、张xx、陈x、杨xx等人为成员的辐射安全管理小组，全面负责医院内部辐射安全防护管理工作，组织对射线装置设备、使用、管理的应急处理，废物回收，培训教育宣传辐射防护知识，监督执行放射诊疗管理制度，检查放射机器设备及其场所环境，及时排出放射故障和安全隐患。

2、建立和完善辐射安全防护制度，制定了《放射科设备操作规则》、《放射科质量控制制度》、《辐射安全防护制度》《放射科不良事件报告制度》、《放射科人员培训制度》、《放射科人员健康及个人剂量监测管理制度》、《放射科岗位责任制度》等。

3、应急处理，为有效应对可能发生的放射事故，确保有序的组织开展事故救援工作，最大限度的减少或消除事故和紧急情况造成的影响，避免事故蔓延的扩大，维护正常的医疗工作秩序，制定了《发生辐射事故应急预案》，医院成立了放射事故应急处理领导小组，明确了可能发生事故应急处理职责，组织指挥和工作流程等。

四、日常管理

1、为增强放射工作人员的辐射安全防护意识，加强放射工作人员的责任心，从事放射工作人员专业知识培训和基本技能训练，对放射工作人员采取了多途径、多形式的培训，我院全部放射工作人员都参加省、市环保部门举办的辐射安全和防护专业知识培训。

2、定期监测辐射防护效果和检定监测仪器、设备，确保监测正常运行。

3、所有放射工作人员上岗均佩戴个人剂量卡，对所有工作人员进行健康监测，每个都要参加市里组织的健康体检，均体检合格。

4、安装警示灯、张贴警示牌。

5、尽管我院的辐射防护工作有了很大改进，同时也存在一定不足，今后我院在辐射安全防护上进一步完善，加大管理力度，强化安全防护意识，确保患者及医护人员和安全。xx中医院

辐射安全整改报告 篇7

辐射安全整改报告

医院完善了安全责任落实情况，放射人员佩戴了个人剂量监测计，完善了对患者的防护，成立了由医院院长组成的放射事故应急处理预案和应急小组，明确了小组及成员的职责，在今后的工作中将做好以下工作。

1、加强科室管理，将放射安全纳入医院重点管理内容。科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按标准化操作，并有严格的奖惩制度。

科室各种资料管理有条有序，资料完整。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。由医务科对放射科工作进行直接监管，尤其是对放射科现有设备定期进行检查，并有检查记录，确保安全。

2、努力钻研业务，加强放射安全教育。

科室全体员工积极参加院内、外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。强化安全意识，不断更新知识，提高技术水平。

坚持每天早读片的制度，着重讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平。由医院组织在岗放射从业人员进行两次以上的防辐射安全讲座培训。

3、树立良好的医德医风。

工作中加强对受检患者的辐射防护，树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员努力文明礼貌服务，时刻为病人着想千方百计为病人解除病痛，不与病人争吵，做到耐心解释，尽量提前治病人发诊断报告，满足病人的需求。全科人员严格医院各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，全年无一人收红包，无放射安全事故。

4、把好质量关，提高社会和经济效益。

面对繁重的工作量，我们没有丝毫放松把好质量关，照片质量和诊断报告达到教学医院标准。这表明放射科是一支技术精湛，作风顽强的队伍，在医院的大力支持和鼓励下，我们取得了一定的成绩。全年无一例医疗责任事故。

高坪镇卫生院辐射安全报告 篇8

有效期内辐射安全防护工作总结

我院是由政府举办的非营利性医疗机构，是一所集医疗、预防、保健于一体的综合性卫生院，近年来医院发展迅速，为了规范辐射管理，现把有效期内辐射安全防护工作总结如下：

一、医院简介

高坪镇中心卫生院创建于1957年，通过近53年的努力，于2010年11月整体搬迁，辖区设置非营利性村卫生室42个。现有在职人员97人，退休职工45人，在职人员副高职称2人，中级职称33人。业务用房面积4400平方米，开设病床60张,配备北京万东新东方1000B型直接数字化成像系统（DR）一台，位于医院一楼。

二、辐射管理情况

设备间墙面进行防护处理，安装了专用门窗，门口处设立了明显电离辐射标志和“当心电离辐射”的字样，还配置了工作状态指示灯，防止外来人员误入工作区。个人的防护用品使用情况：我院有放射工作人员2名，由于日常工作为隔室操作，个人防护用品齐全。

三、辐射环境管理制度的落实情况：

建立了安全防护管理机构。我院指定康光义、徐春沛二位医师为专职的辐射与环境保护管理员，负责医院辐射安全和防护工作，并制定了《放射防护安全管理机构和职责》。制定了《辐射事故应急预案》，《设备操作规程》，《放射事故报告制度》等。从事射线工作人员，每一年由州质量技术检测中心对装置进行一次检测，参加一次由恩施州卫生局、州环保局组织的放射人员安全知识培训，并通过了考核，持有建始县卫生局签发的放射工作人员证。射线设备有日常使用登记，维修记录、质量检测记录。2009年3月15日取得了《辐射安全许可证》。

四、目前存在问题

新的设备较少。

五、今后打算

（一）、完善各种制度，要增加更多新的设备。联系人：康光义。联系电话：***

医院辐射安全评估报告 篇9

（2012年度）

一、医院2012年灾害发生情况

一）火警（保卫办负责）

1.5月3日新区负一楼废品站发生火警，经过10多分钟的扑救，火势得到控制。

起火原因是废品站工作人员违规使用电器，引起泡沫塑料废纸燃烧

2.5月3日老区假肢厂发生火警示，经过扑救，火势得到控制，起火原因是使

用切割机不当，引燃保温棉导致部分床上用品及办公用品烧毁

3.5月6日，家属区发生火警，经过扑救，火势得到控制，起火原因为居民煎

猪油忘记关火，导致猪油外溢，引起火灾。

二）检验科危险品未做到专柜管理（保卫办负责）

三）治安事件2起，刑事案件32起（保卫办负责）

四）重大医疗纠纷7例（医务部负责）

二、医院灾害脆弱性分析及整改效果评估

一）火灾（保卫办负责）

（一）隐患原因分析

1.医院一些角落环境消防安全管理不到位，部分人员消防安全意识不足；

2.就医人员自身安全防范意识不够

（二）整改措施

1.对医院各火灾隐患地点加强巡查；

2.加强值班，确保有24小时有人值班，严格落实每日防火巡查；

3.全面巡查消防设施的配备，进行消防安全知识培训和应急演练，提高全院人

员消防防范知识与技能；

4.加强医院老区环境的清理，对非法居住人员进行清理登记，排除安全隐患

（三）整改效果评估

1.医院老区环境得到清理；

2.消防设施配备齐全，保证了灭火器和防毒面具定地点、定数量的配备；

3.消防安全技能培训和考核结果满意，临床人员抽考灭火器都达标；

4.消防应急演练效果好，院内外联合二）危险品安全管理（保卫办负责，资装办协助）

（一）隐患原因分析

1.安全品管理重要性主管认识不够，客观条件上空间不够

（二）整改措施

1.加强危险品安全管理知识的教育；

2.以保卫办牵头对全院的危险品使用科室组织开会，进行在用危险品的摸底，并建立《危险品使用登记本》，由使用科室进行自查和登记，保卫办进行监管；

3.请公安机关人员到医院协助进行危险品管理的检查和现场指导

（三）整改效果评估

1.全院危险品使用科室安全意识增强

2.检验科危险品管理进行了专项整顿，危险品做到了专柜存放，危险品房间安

装防爆灯和防爆排气扇，做到通风、防爆

3.《全院的危险品管理登记本》建立和使用管理规范落实，在2013年开始使

用登记本。

三）盗窃，治安安全（保卫办负责）

（一）隐患原因分析

1.我院为大型综合医院，人员多，流动人口量大；

2.患者和家属安全防范意识差；

3.社会环境导致，一部分专门盯着医院的人群进行偷盗活动。

（二）整改措施

1.加强医院安全保卫工作，通过喊话方式提醒民众加强防范意识；

2.加强医院门诊公共区域、收费处、住院结算中心等区域的安全提示；

3.加强高发地段监控设别的布置，同时也加强保安人员的配备。

（三）整改效果评价

1.门诊公共区域、收费处等地方盗窃事件发生率下降；

2.2012年医院成功破获一起重大医托案，为广大患者的财产安全和治病保障起

到了很大的作用。

四）突发公共卫生事件的应对（医务部负责）

（一）隐患原因分析

1.医院紧急扩容能力不足，危重患者紧急救治扩容能力尤为突出；

2.部分医务人员对不同突发事件处理流程掌握有待加强；

3.医务人员缺乏应对大批病情危重患者紧急救治经验。

（二）整改措施

1.完善不同类别突发事件应对预案，结合医院实际制定切实可行的工作方案；

2.尤其注重大型突发事件医院紧急扩容能力储备；

3.组织全院医务人员认真学习相关法律法规、应急预案等；

4.加强突发事件应急演练与培训考核；

5.2012年11月在医院急诊试行分级分区管理，计划将原急诊科输液区改造为

“第二抢救区”。

（三）整改效果评价

1.在医院组织的突发性群体外伤应急救援演练中各方配合默契，处置流程合理

2.医院应急救援队进一步完善，组建了“应急救援专家组”，“湖南省医疗应急

救援一队”和“湖南省医疗应急救援二队”，做到了医疗应急救援技术力量的保障；

3.医院应急救援组织机构得到了调整和加强，调整后的应急管理组织试行中，成立医院应急领导小组，应急管理办公室和各应急工作小组，从组织层面上保障应急管理的规范和高效。

五）重大医疗纠纷（医务部负责）

（一）隐患原因分析

1.社会环境的影响，一部分患者和医闹的无理取闹；

2.医疗行业本身的特点，高风险；

3.个别医务人员存在主观责任感不强，医疗技术、医德医风、医疗质量有待进

一步改进；

4.对重大医疗纠纷事件风险防范意识不强，处理经验不足；

5.医务人员对重大医疗纠纷事件的处理流程掌握有待进一步加强。

（二）整改措施

1.加强医务人员医疗安全知识培训，在全院范围进行医疗安全和法律法规等相

关知识的培训；

2.对全院的医生强制执行晋升副高职称前到医务部安全进行为期2个月的全脱

产培训，增强医生的安全隐患意识和提高处理医患矛盾和医疗纠纷的能力；

3.科室主任和医务部人员加强对医疗纠纷隐患的处理，有问题矛头时积极给予

干预，避免事态的扩大；

4.在遇有医疗纠纷发生时，医务科组织相关人员立即赶赴现场，联合保卫办，当地警力，做好安全保卫工作。

（三）整改效果评价

1.全院医务人员安全意识增强，安全知识考核效果好；

2.到医院安全办轮训后的医生医疗纠纷敏感意识和处理能力明显增强；

3.医务人员注重沟通的意识增强，临床一线人员沟通能力提高；

4.通过医疗纠纷的应急演练，临床科室与职能部门之间的配合明显增强，科室

和各职能部门熟悉了高风险病例汇报与处置流程。

六）网络安全（网络信息中心负责）

（一）隐患原因

1.全院的医疗护理工作站已全面电子化，网络信息信用范围大，后台服务器的容量需求大；

2.医务人员对网络信息安全使用的知识掌握情况参差不齐，违规操作存在影像

网络信息系统安全运转可能；

3.医院医务人员多，来源复杂，不排除有人人为地对网络信息进行攻击。

（二）整改措施

1.在全院范围内加强安全使用医院网络系统的教育，规范医务人员登录网络信

息用户名和密码的管理，做到用户名不外借，保护好个人系统登陆的密码；

2.进行网络系统故障应急演练，模拟意外情况下的应急处置；

3.中心机房及网络设备的安全维护：中心机房做为医院信息处理中心，其工作环境要

求严格，我们将温度置于22摄氏度左右，相对湿度为45%-65%，且机房内无人员流动，无尘，半封闭。机房安装可靠的避雷设施、防雷设备；电源管理；

4.对HIS、LIS、EMR数据库服务器做双机异地容灾备份。无论主服务器何时出问题，异地备份服务器都可以自动代替主服务器的所有服务功能。间隔时间不超过5分钟； 5.工作站一律不安装光驱，屏蔽USB口，并禁止人为篡改IP地址。有效杜绝了病毒的入侵；

6.有专人维护网络中心各服务器的运行，记录服务器的各种操作；数据库的修

改和更新也由专人进行操作，以保证程序的统一性和完整性

（三）整改效果评价

1.通过对HIS、EMR、LIS、PACS、体检等软件系统的节假日例行巡检，有效避

免和减少了医院各系统发生的故障发生率。保证了医院节假日系统运行的稳定性；

2.通过对湘雅医院新、老区故障模拟和各网络设备的巡检，有效的减少了医院

网络设备的故障率，保证节假日及已有一定使用年限的网络设备的稳定运行；

3.通过每日的机房、空调、电路巡检工作，发现异常及时上报并解决问题，有

效减少了网络中心各设备的故障放胜率；

4.通过对工作站光驱和USB接口的管理，有效地杜绝科外来病毒对医院网络信

医院辐射安全评估报告 篇10

XXXX医院

XXXX医院申报“二级”评审自查汇报材料目录

第一部分 医院简介…………………………………… 第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审……………第三部分《医疗机构基本标准》自查情况……………第四部分 医院评审自查报告4 7 10

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2009年至2011年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估达到了二级骨科医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。

根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级骨科医院标准，现将我院自查情况报告如下：

第一部分 医院简介

XXXX医院始建于1995年，是一所以创伤骨科为主的专科医院。创办伊始与XX中医院合办，命名为XX中医院XX分院，一切设施及编制按照二级医院标准设置。1997年10月 18 日更名为XXXX医院，系非营利性事业单位。医院历经十余年的的艰苦努力，从小到大、从弱到强，现已是XX医疗保险、商业保险、城镇居民医疗保险和交通事故救治定点医院，“市级青年文明号”单位，多次被XX消费者协会授予“消费者信任满意单位”。是大连医科大学、辽宁中医药大学、锦州医学院教学实习基地。

医院占地医院总用地面积为4200㎡，房屋建筑面积4800㎡，医院编制床位60张，开放床位150张，设置了不同档次的病房，配置了输液天轨、饮水机等设施。

医院现有在职职工208名，卫生技术人员160人，占职工总数的77%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.53。

医院拥有固定资产2，380万元，医疗设备先进；医院开设有创伤骨科、脊柱科、骨内科、内科、外科、眼耳鼻咽喉科（门诊）、急诊科、口腔科（门诊）、感染科（门诊）、医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、妇科（门诊）、供应室等二十余个一级临床和医技科室，下设创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科和骨肿瘤科骨内科和小儿骨科等近十个骨科专业 3

科室，及普外、神经外科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科等二级专业组。年门诊量23505人次左右，年收治住院病人4218人次。第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建二级医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二级”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二级”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在申报“二级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准（试行）》和《二级医院等级评审标准》，在硬件上一是对医院大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。二是医院大楼新购置了电梯；三是新购置了彩超、全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设 专业打造

为确保医院向专科医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，定期选送到中国医科大学附属医院、北京积水潭医院、天津骨科医院、沈阳骨科医院医院等进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，为进一步提升医院业务水平，医院聘请了北京医科大学骨科专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。在骨科专科方面能够独立完成二级医院要求的技术项目及三级医院部分技术项目。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质 5

量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议再发生率较低。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二级”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

近年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理，推行和出台了聘用制人员管理办法，拟定了医院文化建设实施方案。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以

病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，每年都举行迎新春职工晚会，参加市XX局举办的篮球比赛、乒乓球比赛、唱红歌比赛。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范！激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位60张，开放床位150张，其中创伤骨科40张、脊柱科20 张、手外科15张、关节科及骨肿瘤科共15张、小儿 7

骨科4张、神经外科20 张，普通外科10张 内科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有创伤骨科、手外科、脊柱科、骨肿瘤科和关节科、骨内科和小儿骨科、急诊科、内科、外科（普外科及神经外科）、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、妇科（门诊）；

（二）医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、手术室、理疗科、消毒供应室、病案室、病理科、营养室、血库科（与检验科合建）。

三、人员：

（一）每床配备人员：1.4人

（二）病区实际每床配备0.53名护士；

（三）有7名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：美国GE CT机 1台，日本纳米30彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，美国GE MAC1200型12导心电图机1台，动态心电工作站1台，TND500B型三维脑电地形图仪1台，CAPSULA新一代全能型日本富士CR机1台，日本岛津胃肠放射X线机1台，北京X光机1台，日本奥林巴斯AU400型全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离

心机2 台，钾钠氯分析仪2台，尿分析仪1台，冷冻切片机 1 台，给氧装置30套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 14 台，自动洗胃机2台，心电图机8台，心脏除颤器 6 台，心电监护仪30 台，多功能抢救床8张，万能手术床4张，无影灯6套，麻醉机3台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，牙科治疗椅2台，牙钻机16台，显微镜 6 台，电冰箱 20 台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜20个，器械柜20个，紫外线灯30个，高压灭菌设备2套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套1条，床单1条，枕芯1个，枕套1个，床头柜 １个；暖水瓶１个。有病员服和床头信号灯。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床4张、骨科牵引床40张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、床旁X线机2台、C型臂X线机 1台、电子止血带3个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金600万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建 10

立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理

1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定有等待就

诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗

技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（ICU）质量管理

我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器

等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题

反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、R相机或SPECT等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特

殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌 23

药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于XX中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。

（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病 24

理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职

责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭

菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊CT检查结果﹤60分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。

4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格 31

证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。

（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手术前后诊断符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、CT检查阳性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型X光机检查阳性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一级护理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、医院病床周转次数： 2010年18.6次／年，2011年18.96次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

六、技术水平

（一）临床诊疗

其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：

1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。

2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折A-F钉内固定术；；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。

3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。

4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。

5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。

6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率高。

（二）重症监护

1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术。

2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。

3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。

4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。

5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗

（三）、临床检验

能部分完成三级医院下列项目：

（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。

（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。

（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。

能完成二级医院下列项目：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。

（3）能进行骨髓细胞的检验。

（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。

（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。

（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

（四）影像技术水平

能开展的影像新技术有：CT高分辨薄层扫描。

（五）临床药事

有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。

（六）、技术项目管理

1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。

2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。

3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。

4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。

七、社会公益性

1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009年4月医院神经外科病房被XX团市委评为“青年文明号”称号。

2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影

响社会稳定）的群体性事件。

3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。

4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。

5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

八、持续改进

针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

九、存在的主要问题