医院工作个人自评报告

医院工作个人自评报告（共6篇）

医院工作个人自评报告 篇1

“爱婴医院”工作自评报告

根据《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》（国卫妇幼函〔2014〕185号）要求，我院领导积极部署爱婴医院自评估工作，提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶，达到国家卫生计生委爱婴医院评估标准要求，下面就我院开展的各项工作情况向卫生局爱婴医院评估小组领导报告如下：

一、加强组织领导因人员变动，我院重新调整了贯彻母婴喂养规定的领导小组，由业务副院长、医务科、护理部、妇产科、感染科、保健科等负责人组成，并制定了工作职责。

二、制定规章制度

1、进一步完善母乳喂养规定，进行严格落实。

（1）在妇产科门诊、儿科门诊、分娩室、妇科病房、新生儿室张贴《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》，保持一致，并要求医务人员掌握。

（2）严禁各科室张贴母乳代用品销售广告、资料及代销母乳代用品行为；严禁为母乳代用品的生产者、销售者提供宣传。

（3）开展模式化护理，责任护士经常巡视病房。

（4）制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。

2、加强业务学习，巩固母乳喂养知识培训。

(1)对新入岗人员进行母婴喂养知识的岗前培训；每年定期对妇产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识培训，每年1次，时间不少于3小时，培训率达95%以上。

（2）保证医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题，并能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。牢记母乳代用品销售管理办法，及促进母乳喂养成功的十项措施。

3、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能，使100%的孕产妇都能够接受过母乳喂养的宣教。

（1）妇产门诊、妇产科病房通过发放宣传资料，妇产病房定期利用工休座谈会对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教；所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

（2）所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教，实行责任到人，并将纯母乳喂养率纳入绩效考核方案中。

（3）实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳，禁止给新生儿喂任何食物或饮料；对有医学指征进行人工喂养的母亲提供指导和帮助，使他们正确掌握人工喂养，做到了纯母乳喂养。

（4）为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。

（5）有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱，在医疗文书中记录使用配方奶的数量和次数。

4、促进自然分娩，使非医学剖宫产率逐年降低。

（1）做好宣教，促进自然分娩，降低剖宫产率。

（2）制定和落实降低剖宫产制度和措施。

（3）将住院期间纯母乳喂养率和非医学剖宫产率纳入产科医疗质量管理体系。

5、不要给母乳喂养的新生儿使用人工奶嘴。

（1）通过宣教让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。

（2）鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。

6、促进母乳喂养的支持

（1）妇科门诊医生指导孕产妇母乳喂养。

（2）在妇科门诊设母乳喂养咨询处，解除在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。

（3）建立母乳喂养热线电话（0434—5256092），并告知出院产妇。

我们将继续进行更广泛、更深入地母乳喂养知识宣传，争取让全社会都来支持母乳喂养工作，使创建爱婴医院活动深入人心，为提高我县妇女儿童的健康水平做出更大的贡献。

xxxxxx 2014年11月10日

医院工作个人自评报告 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2014年1月至2015年12月收集的130例可疑医疗器械不良事件报告,以上报告均已被国家药品不良反应监测系统收录,填写规范,且真实有效。

1.2 分析方法

通过国家药品不良反应监测系统下载数据,对报告来源、伤害后果、产品分布、事件发生原因进行比对分析。

2 130例不良事件分析

2.1 2014—2015年监测数据情况分析

2.1.1 上报科室分布情况

全院42个临床科室13个医技科室中,有40个科室上报了医疗器械不良事件,监测范围涵盖72.7%的科室。在130例不良事件上报科室分布中,内科系统占到34.61%(45例),外科系统占23.85%(31例),医技科室占16.15%(21例),儿科系统占14.62%(19例),妇产科占6.15%(8例),医学装备科占4.62%(6例)。同时报告存在医学装备科维修工程师上报情况。各科室报告情况详见表1。

2.1.2 不良事件伤害后果分析

在130例医疗器械不良事件伤害后果中,其他项最多,共计123例,占94.62%。严重伤害7例,占5.38%,其中可能导致机体功能结构永久性损失占3.07%,危及生命共计3例,占2.31%。

2.1.3 涉及产品分析

三类医疗器械共计91份,占70%,二类医疗器械32份,占24.62%,一类医疗器械7份,占5.38%。涉及产品共计37个品类共计40个厂家,其中一次性使用输液器共计23例,占17.69%,一次使用留置针共计17例,占13.08%,患者监护仪共计10例,占7.69%。

2.2 医疗器械不良事件报告统计分析

2.2.1 无源医疗器械产品

在此次收集的医疗器械不良事件报告中,无源产品报告居前5位为:一次性使用带贴输液器、一次性使用静脉留置针、一次性使用负压采血管、无菌敷贴、普通体温计。比较中可以看到每年度输液器和留置针报告数量一直较多。从不良事件表现来看,23份输液器报告中,漏液较为常见,初步分析与产品质量有关,即头皮针与输液器衔接存在问题,可能与厂家生产工艺有关。静脉留置针导致不良反应主要为皮疹、红肿和瘙痒,这些时间与使用方法、消毒不彻底、患者过敏体质和留置时间较长等相关联。负压采血管时间主要变现为无负压,这与生产企业生产过程中质量把控有关,使用采血管后进行穿刺,穿刺后发现无负压,给患者带来一定伤害。无菌敷贴的主要表现为红肿、瘙痒,属过敏反应,初步分析与患者过敏体质、使用方法等相关联。体温计主要为温度所示不准确,虽造成伤害较小,但延误诊断效果。

2.2.2 有源医疗器械产品

收集报告中,有源产品报告数居前5位的为:监护仪、心电图机、呼吸机、注射泵和婴儿暖箱。我们可以看到,数量前五的设备均属于生命支持类急救类设备,其使用效果往往决定重症患者的诊疗安全。监护仪不良事件主要表现为测量误差和设备故障,如心电数值不准确,可能与心电电极片连接位置有误,或设备心电模块故障有关。血压测量误差,可能与袖带固定位置、袖带漏气等相关联。监护仪的不良事件还存在打不开机、黑屏、蓄电池不存电等,属设备故障类。心电图机的主要事件表现为心率测量不准确等,这些与心电导连线和接地干扰有关。呼吸机本次统计报表共3例,均属于危及生命报表,事件表现为呼吸机黑屏、氧浓度过低、高呼吸频率报警。3例事件均出现在重症患者诊疗过程中,这些属于故障类,但也提醒我们要注重日常的维护管理。注射泵不良事件主要表现为输注滴速与设置不符,初步分析原因与产品设计问题、未及时进行校准和操作不当等因素相关联。婴儿暖箱主要事件表现为温度失控,初步分析为产品加热盘设计缺陷。

3 分析整改

医疗器械不良事件监测工作的开展,是为了有效规避使用过程中出现的各类风险,当我们有了数据分析的支持,就应该利用这些数据,去改进工作方式,形成良性循环,发布预警。预警的发布,由各级食品药品监督管理部门执行,作为医院这一级,应根据自己的报告上报情况,及时发布预警,提醒临床科室有效规避风险。

4 基层医院开展检测工作模式浅析

4.1 明确岗位职责,强化制度建设

为确保MDR监测工作的顺利开展,下发《关于印发进一步加强医疗器械不良事件报告的规定》、《关于印发医疗器械突发群体不良事件应急预案的通知》、文件《关于印发阴道扩张器不良事件监测方案的通知》等文件。并制定《医院可疑医疗器械不良事件发现、收集、调查、分析、评价、报告和控制工作程序》、《医用耗材和一次性使用无菌器械溯源管理制度》、《医疗器械不良事件报告和监测领导小组职责》、《相关监测管理部门职责》等相关制度与岗位职责,制度的建立后确保MDR监测工作的顺利开展,明确岗位职责更是MDR监测工作开展的保障。

4.2 建立组织机构,重在责任落实

采取涵盖院领导、MDR监测办公室、使用科室的三级管理模式,成立监测领导小组,使用科室设立MDR监测人员(兼职),负责本科室收集与上报工作。针对重点品种监测设立监测领导小组,并设立哨点科室,组织监测与上报工作。

4.3 实行问责制度,纳入绩效考核

将医疗器械不良事件监测工作纳入到各科室绩效管理,权重为5%,有效刺激个使用科室的上报质量及数量,并实行奖惩措施,给予每例10元奖励。我院2013年全年上报23例,实行激励机制后2014—2015年共收集130例。

5 建立检查反馈机制,指导临床合理用械

为指导临床合理用械,编制《医用器械临床简讯》,每季度出版1次,目前开展版块包括:法律法规学习、医疗器械不良事件警戒、新增医疗器械使用指导、院内医疗器械不良事件监测工作通报、医疗器械管理知识问答、常用医疗器械及可疑不良事件,医疗器械不良事件的季度总结等均通过该刊物反馈至一线科室,指导临床合理用械。

6 小结

医疗器械不良事件监测工作是管理过程中的重要一环,特别是使用单位,有责任和义务推进监测工作的顺利开展。监测数据不仅可作为指导临床合理用械的依据,还可规避使用风险,基层医院开展该项工作,意义重大。

参考文献

[1]王志.630例医疗器械不良事件分析报告[J].中国医药科学,2011,1(16):136-137.

医院工作个人自评报告 篇3

xxxx年x月x日继续医学评估工作会议后，我单位立即召开院长办公会议，会上认真学习了省、市有关文件及此次会议精神，研究部署继续医学评估工作，制订了工作程序和方案，成立了以主要负责人为组长，分管负责人为副组长、各科室负责人为成员的领导小组，就继续教育学分证明、专业岗位、学分标准进行了细致的审核检查并安要求认真填写继

续教育登记簿。现就工作情况报告如下：继续医学教育工作开展情况：继续医学教育对于提高专业技术人员业务素质，学习新知识，掌握新技术，了解新医学动向起到督促和监督作用，有利于医疗卫生事业的发展，为医疗卫生单位增添了活力和发展后劲。我院自xxxx年参加继续医学教育工作以来，全院专业技术人员积极参加了继续医学教育，采取业余学习和自学为主，同时采取集体查反法房、病历讨论、临床进修、远程教育、发表论文等形式有计划、有组织、有目地的开展继续医学教育。200x、200x、200x三年分别有xxx、人参加，基本完成各项工作指标，三年平均合格率xx。

历年来我们高度重视继续医学教育工作，此项工作对于卫生专业技术人员保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，适应医学科学专业技术和卫生事业发展的需要更好地为人民服务有着非常重要的意义。鉴于此，我们在认真完成上级部署的各项继续教育工作。同时，将继续教育成绩与专业技术人员的职务晋升、聘任、职务考核、执业再注册、考核等挂钩。鼓励广大专业技术人员积极参加各种类型的学习活动，将学术讲座、病历讨论等制度化，坚持请进来派出去的方法，不断提高专业技术水平，取得了良好的社会效益和经济效益。

继续医学教育让广大专业技术人员感到实实在在的好处，但是还有部分同志认识不清、重视不够，认为只要晋升职称后就不需要继续此项工作了，造成部分人员学习项目缺项，未能达到规定的学分标准，这一问题具有普遍性，值得我们认真思考和加以解决。今后我们要继续加大工作力度，认真总结经验、完善各项制度，确保医学教育工作各项任务的完成。

综上所述，通过自查自评，我院继续医学教育工作为合格。

医院爱婴医院自评报告 篇4

南安市**医院（2016.6.20）

根据《泉州市卫生计生委员关于踊跃组织参评爱婴医院的通知》精神，我院领导积极部署评估迎检工作，进一步提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现汇报如下：

一、基本情况

水头镇面积127平方公里。全镇划为3个社区居委会和28个行政村，城镇区面积８平方公里，户籍人口11.8万人。自我院被授予爱婴医院以来，全院不断加强爱婴医院管理，尤其是妇产科、儿科两个科室。

妇产科现有人员26人，其中主任医师1人，副主任医师1人，主治医师5人，副主任护师1人，主管助产士2人。开设产科病床35张，2015年病床使用率为 54.35 %。平均住院日5.01天；病床周转次数39.6次/年。出院病人1385人次，其中住院分娩产妇共 1199人次，妇科门诊48752人次，产科门诊7261人次。

儿科现有人员26人，其中主治医师3人，副主任护师 1 人，主管护师1人。开设病房50张，2015年病床使用率为80.71%。平均住院日3.89天；病床周转次数76.34次/年。出院病人3808人次，门诊24175人次。

二、爱婴医院工作开展情况

（一）制定母乳喂养规定，并传达到全院职工。

1、我院重新调整了“爱婴医院领导小组”、爱婴医院技术领导小组”，由书记为组长，业务院长为副组长，医务科、护理部、产科、儿科、公共卫生科等科室主任及护士长等组成。制定了分工明确的工作职责，印发给各科室，并组织学习。

2、在产科病区、儿科病区、产科门诊、儿科门诊、产房、病房张贴《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《新生儿管理制度》，相关医务人员均能熟悉掌握。

3、有爱婴医院工作总结，制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。

4、各科室没有发现张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。

（二）对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、设置宣教室，配备电视等宣教设备，每年对全体医护人员开展不同形式的母乳喂养政策和知识培训，尤其对产科、儿科人员进行复训，对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。

2、产科门诊、病房通过发放宣传资料、定期利用工休座谈会、“母乳喂养宣传”专题会、护士指导、视频电视等对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。

3、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

（三）帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任责任到人，顺产后1小时内、剖宫产母亲应答后由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识、哺乳技能。

2、除有医学指征的新生儿外，100%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势和正确的挤奶手法，在生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。时间不少于30分钟。

3、保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。2015年剖宫产率24.34%；2014年剖宫产率24.54%；2013年剖宫产率26.07%。严格控制非医学需要剖宫产，近三年来剖宫产率有逐年下降的趋势。

（四）实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、母亲产房观察期间，婴儿和母亲在一起。

2、母婴同室，无婴儿室，除打预防针、洗澡之外，母亲和婴儿都在一起。

（五）开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测和RPR检测。2015年未发现HIV抗体阳性孕妇，发现RPR阳性3例，均及时上报市疾控中心和南安妇幼保健院。

（六）促进母乳喂养组织的建立，给产妇提供后续服务。开展爱婴医院咨询门诊，安排专业人员接诊，公开母乳喂养咨询电话。妇幼人员随同公共卫生科下乡建档，并提供母乳喂养帮助。

（七）提高产时保健质量，预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、定期开展母乳喂养周活动，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过医院网站等媒体宣传母乳喂养知识。

2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。

3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

个人自评报告 篇5

自从2015年6月，我光荣的加入了中国共产党以来，就一直以一名优秀党员的标准严格要求自己，认真学习，努力工作，积极思考，力求在工作、学习上有进步，在党性修养上有提高，较好地完成了工作任务，现简要汇报如下：

一、严于律己，重视理论学习，不断提高自身综合素质

在党旗下的宣誓给了我无限的信心的同时也有更多的压力，我时刻提醒着自己注意，什么是一个党员该做的什么是不该做的，这更促进了我的进步。我也清楚的知道要想成为一名合格的共产党员，对自己最起码、最基本的要求就是学习。这段时间以来我主动加强对政治理论知识的学习，积极配合支部的组织生活计划，切实地提高了自己的思想认识，同时注重加强对外界时政的了解，通过学习，提高了自己的政治敏锐性和鉴别能力，坚定了立场，坚定了信念，在大是大非问题面前，能够始终保持清醒的头脑。不断改造自己的世界观、人生观和价值观，树立坚定的共产主义信念，使自己在思想上、行动上和党组织保持高度一致。在政治思想上，坚持四项基本原则，与党中央在政治上、思想上、行动上保持高度一致，拥护党的路线、方针、政策，坚定对共产主义的信仰，坚决抵制违背科学发展观的错误行为。

当然，仅仅学习书面的理论知识是不够的，要时刻懂得理论联系实际并将理论应用到实践中去，只有这样，才能更好地做好工作。我努力学习文化知识。不断提高自身专业技术和文化修养，从自身所从事的工作要求出发，不断加强自身的理论和业务修养，认真学习人民银行及我行下发的一系列专业性较强的各种规章制度、文件办法。使自己不断用新的理论指导工作实践。熟练掌握做好本职工作所需的管理知识和科学文化业务知识，充分发挥自己的聪明才智，使自己对学习和工作始终保持信心和干劲。工作离不开学习，要不断学习新的理论知识，本着不断学习、终身学习的精神，使自己永远代表先进生产力的发展方向，把所学的知识转化为能力，投入到会计结算部的各项工作中去，力求各项工作走在前列。

二、忠于职守，以党员标准严格要求自己

我在日常工作中时刻牢记自己是一名共产党员，始终严格要求自己，遵守我行的各项规章制度，力求时刻严格要求自己，踏实进取，认真谨慎，忠于职守、尽职尽责，能及时发现工作中出现的问题并提出自己的意见，努力发挥党员的先锋模范作用，以吃苦在前、享乐在后和对自己负责、对科室负责、对党负责的态度对待每一项工作，树立大局意识、服务意识、使命意识，努力把“全心全意为人民服务”的宗旨体现在每个细节中;以改进工作作风、讲求工作方法、注重工作效率、提高工作质量为目标，有条不紊地做好各项工作，努力起的表率作用，协助大家开展各项工作，积极努力、圆满地完成了各项工作任务。

三、缺点与不足

在党组织的关心培养下，在同志们的热情帮助下及部室的领导和同事们的指导下，我认真学习、努力工作、政治思想觉悟都有了很大的提高，个人综合素质，有了全面的发展，得了一定的进步与提高。但我离一个优秀共产党员的标准和要求还有一定距离，自身也还存在一些不足。主要是理论学习的主动性还不够，工作缺乏主动性、创新性，业务水平还不完善。对于自己的缺点与不足，我将在今后继续加以克服和改正。我相信在以后的工作学习中，我会在党组织的关怀下，在同志们的帮助下，通过自身的不断学习和进步，努力克服不足，更进一步改进工作作风，积极协助领导搞好工作，认真完成工作任务。今后，我会更加努力，认真学习，深入思考，勤奋工作，让自己的党性修养不断提高、认识不断升华，为人民服务的本领不断增强，积极转变观念，开阔思路，努力向成为更高层次的专业人才方向发展。

四、今后的努力方向

1、加强理论学习、不断提高自己的政治业务素质。一是继续学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，总书记一系列重要讲话精神，用基本原理联系具体实际，用唯物主义立场、观点和方法观察问题、分析问题，树立远大的理想，正确的世界观和人生观，正确处理国家、集体、个人三者之间的利益关系。认真学习和领会党的各项方针政策，正确对待目前工作中面临的困难，进一步激发爱岗敬业的热情，积极投身企业的改革，在平凡的岗位上自觉为企业改革与发展做出贡献。二是认真学习国家法律、法规，不断提高自己的法纪观念，杜绝违章违纪的行为。三是不断提高自己的业务水平，能针对不同时期的实际情况，提出一些有针对性的可操作的管理办法和实施方案。

2、改进工作作风，认真履行岗位职责、竭尽全力做好本职工作。

3、严格自律，多做工作，少说空话，多干实事，尽职尽责，忠于职守，兢兢业业、勤勤恳恳干工作，争取对国家、对人民、对企业有更大贡献。

认清差距，才能明确努力方向;克服不足，才能完善自己。我将在今后的工作、学习、生活中加以克服、改正。在此也希望各位领导、各位同志在平时的工作中多加批评和指导。以上就是我的自评，请予以批评，谢谢!

医院自评自查报告 (500字) 篇6

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），icu 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组

织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输

血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管

理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记

录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。

各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研

究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责

任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量

管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严”

培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做

到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症

病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基

三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无

丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万

元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发

生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评

先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨

论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手

术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制

度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质

量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分

诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固

定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使

用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院

内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人

（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定

有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理

检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时

间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一

流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时

间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救

护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施

抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制

度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根

据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面

罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸

引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设

备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符

合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器

材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书

写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如

心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤

科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗

技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一

般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提

高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人

得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗

缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理

制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任

对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术

前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行

了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两

级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平

均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：

诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（icu）质量管理我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器等，能满足临床工作需要。转入和转出icu的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（ct）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、r相机或spect等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于xx中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制

小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟 内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部

主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常

规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性

化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作

中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定

有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为

规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘

请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊ct检查结果﹤60分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。

4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。

（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手术前后诊断符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、ct检查阳性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型x光机检查阳性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一级护理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、医院病床周转次数： 2010年18.6次／年，2011年18.96 次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

六、技术水平

（一）临床诊疗 其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：

1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。

2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折a-f钉内固定术；；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。

3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。

4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。

5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。

6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率高。

（二）重症监护

1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术。

2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。

3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。

4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。

5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置dic；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗

（三）、临床检验

能部分完成三级医院下列项目：

（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。

（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。能完成二级医院下列项目：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。

（3）能进行骨髓细胞的检验。

（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。

（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。

（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

（四）影像技术水平

能开展的影像新技术有：ct高分辨薄层扫描。

（五）临床药事有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。

（六）、技术项目管理

1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。

2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。

3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。

4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。

七、社会公益性

1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009年4月医院神经外科病房被xx团市委评为“青年文明号”称号。

2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。

3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。

4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。

5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

八、持续改进

针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

九、存在的主要问题

主要存在因技术人才或一些少见病例、无病例等技术项目未完成、临床药学工作薄弱等问题。

三、成绩不合格科室统计

四、各部门考试成绩排名 行政后勤：

行政后勤统计图：

保健科护理部一门诊办信息科院办器械科总务科

医技科室：

医技科室统计图：

特检科

胃镜室

病理科

药剂科

检验科

放射科

内科医生组：

内科医生统计图：

外科医生组：

外科医生组统计图：

口腔科

妇产科

外二科

外一科

骨科

特殊科室护理组：

特殊科室护理统计图：

新生儿室 icu 手术室

血透室

产房

供应室

护理组：

护理组统计图： 康复科

二、考试中存在问题原因分析

（一）存在问题 120 五官科

外二科

妇产科

内一科

内三科

儿科

1、开卷考试交卷不及时，复评办反复电话通知，都未及时交卷。

2、个别人员考试态度不端正，开卷考试问答题答案交复印件。

3、基础的、反复强调的、要求掌握的内容不清楚。（如:十大安全目标、标准预防、自己的岗位职责一条都未回答,手卫生中洗手未答或者回答的是内科手消毒。

4、考试时未认真阅读和理解考题，导致答题错误。（如：手卫生的原则答成洗手的指征，两道问答题空白。）

5、部分人员字迹潦草，无法辨认。

（二）原因分析

1、科室：科主任重视程度不够；科室培训力度或方法不够。（重点不突出，未采取多种形式进行培训。）

2、科室工作量大；病人多，学习时间不够。

3、人的因素：少数人员未认真学习记忆。（导致问答题回答不上）

4、职能部门及科室督查力度不够，重要的、要求掌握的未人人过关背诵。

5、少数科室的职责内容不精简，科室未组织培训。（如：科室员工答本科的职责相同级别的答案完全不一致）。

五、整改措施

1、考试未及格的人员进行补考。

2、科室加强培训力度，采取多种方式、方法进行培训，突出重点。

3、职能部门及科室加强监管力度，职能部门定期到科室进行抽查，科室人人掌握的必须到科室指定人员负责处背诵，做到人人过关。