病案岗位职责

病案岗位职责（共13篇）

病案岗位职责 篇1

生效日期：2007年3月1日 修订日期：2012年8月1日

龙口市人民医院病案质控医师岗位职责

一、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

二、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。

三、每月对本科室病案质量进行分析、整改，提出改进措施，配合院质控科进行定期、不定期的质量检查、考核和评价。

四、协助完善有关的医疗规章制度。

五、对本科室的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控。

六、定期参加医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行汇报。不断促进医疗质量的提高。

病历管理与持续改进

病案岗位职责 篇2

1 病案讨论的前期准备

1.1 病案编写

病案讨论是独立于理论和实验教学之外以学生自学为主的教学方式,也是PBL学习法不可或缺的组成部分。对学生而言,病案讨论中所涉及的具体问题是建立全面知识架构的金钥匙,对引导教师(tutor)而言,生动形象的现实问题是促进学生深入讨论,是检验学习效果的重要手段。因此,设置恰当、准确、引人入胜的问题情境是PBL教学实践的重要环节。

在教学实践中,PBL模式的问题构建是一项难度较大的工作,教学案例应具备客观性、意识性、典型性、创新性、实用性等诸多特点[3]。问题设计需要满足以下基本条件:预设问题必须依托课程内容,保证与教学目标的一致性,促使学生掌握必要知识点;基于学生现有经验,立足于学生具有学习新目标必需的知识、方法和能力;从熟悉的事物出发,将灵活的基础知识和活跃的思维能力相结合;满足不同层次学生的需要,既保证全面培养学生学习能力,也能吸引能力强、思维活跃的学生,调动学生自主学习的积极性,更有效地激励小组深入讨论;整合相关学科的资源,共同实现多学科的教学目标。

1.2 现状和对策

作者所在院校病案的编写依托长期积累的教学资源,参考兄弟院校的丰富经验,经过临床教育专家反复的研究修改,建立了相对完善的病案资料体系。但由于经验欠缺,在实际应用中仍存在一定程度的缺陷,归纳常见问题如下:① 编写者因学科限制,在书写过程中多有不规范的文字和图表,概念混淆等,容易误导学生,甚至导致讨论方向的偏离;② 预设问题模糊,学生难以在规定时间发现主要或次要问题,反之,预设问题浅显,学生能快速寻找到问题症结,缺乏深入讨论的动力;③因课程设置缺陷引起讨论内容的重复或缺失;④涉及学科范围狭窄,缺乏人文关怀和伦理、法律等边缘学科的应用文字,或细节描述不当,病案整体质量较差等。

上述问题虽然不会严重影响整个讨论过程的顺利进行,但在一定程度上会引发学生的质疑和困惑,降低学习质量。为了避免此类问题的出现,Tutor教师组积极开展有效的措施,最大程度减少上述问题的发生。首先,在每一个病案实施前,Tutor教师组与编写者座谈,从学生的实际角度出发,讨论病案每一幕场景的文字描述,问题设置的合理性;深入探讨、达成共识,对预设的问题进行合理的合并、删除甚至更换。其次,邀请临床医生作为合作tutor,确保临床相关描述的正确性和准确性,多学科教师之间相互合作,也有利于引导教师加深对问题的理解,有利于准确把握讨论的时间、深度和广度。最后,在学生讨论全部结束后,进行回顾和总结,及时记录学生讨论过程中出现的争议和学生的感受评价,完成对病案的评估,最大程度的改正病案中存在的纰漏,为下一级学生的病案使用提供参考。

2 病案讨论中的引导作用

2.1 病案讨论中教师的角色

“让学生学会学习”是PBL教学模式最鲜明的教学目标之一。与传统教学模式相比,PBL教师对学生的影响方式也发生了本质的变化,教师角色由传统的“传道授业解惑”转变为学生自主学习的引导者和辅助者,具体而言有4种角色:问题设计者,确保设计的问题能够激发思考,充分调动学生的积极性和主动性;课程设计者,适时为小组学习设置目标,考虑需要涉及的知识、技能和期望达到的效果;课堂讨论促进者,确保每个学生的参与和教学目标的完成,控制讨论过程、避免冷场或跑题,在专业知识的整合和归纳总结等方面引导学生;学习效果评估者,评估学生的表现、问题的效果、课程的质量等方面[4]。PBL实行6-8人的小组教学,学生与教师面对面进行交流,教师在不同的时段转换不同的角色,担任一名合格、高水准的tutor不仅需要丰富的经验和技巧,更加需要教师对教学工作的满腔热忱和对学生的无比热爱。

2.2 病案讨论中常见的问题和解决办法

病案讨论的主角是学生,主要目的是对学生分析和解决问题能力的培养,但不意味教师可有可无。在关键时间的掌控、问题讨论的主要方向、问题讨论的全面性、问题回答的合理性、以及对学生的评估等方面,教师的地位不可替代。在实际讨论过程中,有许多无法预知的情况发生,每一细节需要认真对待和处理,如何适时介入学生的讨论;当学生讨论偏离主线,如何纠正;讨论气氛不热烈或者过于热烈,怎么进行调整;对于害羞、不自信、表达能力弱的学生,如何激发其参与热情;合理正确评价每一个学生在讨论中扮演的角色等等。

教师作为大局掌控者,不能像学生那样就事论事,着眼于对具体问题的关注和讨论,而是宏观上的整体把握。这需要教师对病例的整体内容和目的充分了解,即有充分的课前准备和思考,不仅了解编写者的意图,还要对每一个问题的设置和回答内容基本熟悉,保证每一节课预设目标的完成;为避免学生忽视和遗漏,要设计巧妙合理的启发式问题以便快速引导学生正确的思路;快速掌握不同学生个人能力和性格特点,扬长避短,因材因人引导,例如:每次担任“主席”的学生,其能力差异会影响讨论的时间、深度、广度、活跃程度等多个方面,只有快速了解每一名学生的特质,才能尽量发挥他们所长,弥补其不足,将教学效果最大化。

在教学实践中,作者面对的是品学兼优的八年制学生,学习能力都很突出,善于阅读查找文献资料,但表达能力和个性差异比较大,作者主要针对这些差异在课堂上适当引导,以“让学生多发言”为原则,针对表达能力差的同学建议多使用绘图加以辅助;鼓励表达能力强的学生在黑板前激昂文字;英语流利的同学建议用英文辅以汉语回答问题;对个性张扬的学生适当引导,收敛其锋芒,融入小组讨论;积极捕捉害羞、腼腆学生言语中“闪光点”,高度评价并肯定其每一次进步,让他切实感受到来自老师的关注和鼓励。整个教学过程,一方面,教师必须悉心观察学生的学习动态,清楚学生需求,控制节奏,适时调控学习进程保证其在正确的轨道上;另一方面,教师应努力创造宽松的学习环境,使讨论气氛和谐融洽,激发学生思考。这些细节的把握不仅利于教师了解学生不同潜质,也让学生有充分的认同感,激发主动学习的热情,达到教学相长的目的。

3 病案讨论结果的评估

评价系统是一个很强的指示剂,它能指示出什么东西有价值,故它对学生的学习行为具有强大的影响力,学生做出必要调整(包括学习方式)以完成教育计划或考核体系中所确立的各项测试,这样才能提高学习或改善成绩[5]。PBL教学效果最终体现为学生的学习态度、学习精神、自学能力、评判性思维能力、知识运用能力、临床推理能力、人际沟通等能力的提高。学生在每一次讨论中的成绩应从上述诸多方面评估,既要联系横向(学生之间)比较,更要关注纵向(学生自身)比较,最终做出真实、客观的评价。

在PBL讨论中,教师充当学生学习的协助者,也是学生成绩的评定者。作为协助者,教师要为学生创建一个开明的有利于教学的环境。因此,教师与学生之间要自由地交换信息和交流意见,这样才能使他们在学习和专业行为培养等方面相互帮助。然而,在师生关系密切的前提下,教师作为评定者常会遭受其作为学生良师益友和仲裁者双重身份的影响,尤其针对学生缺点,难以做出客观真实的评价[6]。在实际评价中,学生不仅关注教师给出的综合成绩,更加关注教师做出的客观评价,特别会针对其具体缺点和不足进行纠正,以求更进一步的提高。因此,评价的尺度要拿捏得当,语气太轻,无法敦促其改进;语气太重,容易打击学生的积极性,反而弄巧成拙。评价更应真实、客观,让学生信服,而非轻描淡写,泛泛而谈的套话、虚话。

作者在教学过程中切实感受到学生非常渴望教师客观诚恳的点评。成功取决于内在的兴趣和努力,如果学生比以前做的好的话,这样有可能促使他们更愿意学习并对学习产生兴趣。因而在公开的口头点评中,作者多使用肯定的语气,以鼓励同学为主,针对私密和全面的文字点评,则更要认真对待。实践操作中,作者详细记录每一次讨论中学生“画龙点睛”的妙语,捕捉因漫不经心所产生的口误,知识积累欠缺导致的错误,在评价中引证引申,有的放矢、言之有物。避免千篇一律、平淡乏味的赞美或批评,让学生切实感受教师对他们的关注、关心和期盼,提高学习积极性。

4 结语

科学进步日新月异,高校承担着培养高科技人才的历史使命,不能只向学生传授知识,也无法向学生传授所有知识。PBL教学模式注重学生学习能力的培养,是先进的、科学的教学法,是对以往传统教学有益的必要的补充。但其应用不能生搬硬套西方教学模式,要结合中国学生普遍含蓄、内敛的特性,中小学应试教育的学习背景以及不同学制学生的知识领悟能力、逻辑思维能力的差异,有序有效的开展。教师在教学实践中应适时适当的转换角色,建立良好和谐的师生关系,不断在实践工作中求实探索,教学过程才能良性循环,切实实现教学改革的既定目标。

摘要：病案讨论是PBL学习法重要的组成部分,引导教师在其中发挥关键作用。本文总结引导教师在病案讨论中的角色功能定位,以及在教学实践中的心得体会。

关键词：PBL教学,引导教师,职责

参考文献

[1]Lohfeld L,Neville A,Norman G.PBL in undergraduatemedical education:aqualitative study of the view s of Cana-dian residents[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2005,10(3):189-214.

[2]黄亚玲,刘亚玲,彭义香,等.中国学生应用PBL学习方法可行性论证[J].中国高等医学教育,2007(1):3-4.

[3]范晖,涂惠.PBL教学案例的选择与开发[J].西北医学教育,2009,17(5):1000-1002.

[4]张楠楠,朱昌蕙,王国庆.关于新型教学模式PBL的思考与探讨[J].现代预防医学,2008,35(8):1480-1484.

病案质控人员职责 篇3

2、根据质量标准具体检查。

3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报

5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。

6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。

7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。

8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。

9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。

10、每季度协助统计人员进行质量分析。

11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。科室质控员职责

1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报

医务部审核备案。

2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。

3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。

4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。

5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。

病案科工作人员职责 篇4

病案借阅岗位职责

一、严格按照病案借阅制度的规定办理病案借阅。

二、热情地为临床医务人员及质控医师服务，及时借阅病案，提供教学、科研所需资料。

三、办理借阅时，要核查借阅者填写登记信息，如借阅人、借阅时间、借阅目的等是否完整。

四、及时催还到期的借阅病案，保证三日归还。

五、认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

复印岗位职责

一、严格遵守病案复印制度及工作流程，为患者及其代理人、公安、司法机关、保险机构等复印、邮寄病案。

二、热情地为需要复印及邮寄病案者服务，按《医疗机构病历管理规定》为每一位需要复印和邮寄者提供病案的复印件，耐心为患者及其家属解释病案复印的相关规定。

三、做好病案复印和邮寄的各项登记工作，录入复印人的身份证明、介绍信等资料。

四、负责收取病案复印费用，开具收据。

五、认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

回收、整理、归档岗位职责

一、严格病案回收制度，保证患者出院24小时（死亡病历一周内）回收病案科。

二、对迟交病案进行登记、催要。

三、每月统计出院病案归档情况，上报医务部。

四、按照出院病历排序规定，认真整理每一份出院病案，对缺项、漏页等进

行登记并及时催要。

五、及时按住院号排序上架，对插错、破损的病案及时纠正和修复。

六、认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

库房管理人员岗位职责

一、对进入库房人员进行管理，阻止非病案统计科人员进入库房。

二、根据季节变化及时调节室内温、湿度并记录。

三、做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。发现违规现象及时纠正或阻止。

四、每天对库房地面进行清扫，每月擦拭密集架表面，保持库房内清洁。库房内不存放食品和堆放杂物。

六、每天检查库房内各种安全设施，及时排除隐患。离开库房时，要关好门窗和切断电源，确保库房安全。

七、保持库房内病案资料编号有序，排列整齐。

病案的法律价值 篇5

何谓“病案”?“病案”一词历代各有不同。它是指“医师记录患者病史、症状、体征、诊疗经过的原始记录, 中医又称诊籍、脉案、医案、病历等[1]。”1953年卫生部召开医政会议, 正式定名为病案[2]。《病历书写基本规范》规定“病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门 (急) 诊病历和住院病历。”可见, 病案是医疗机构在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的案卷材料, 属于科技档案的一个类别, 是国家档案的组成部分。由于病案是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料, 能够客观反映医院及其医务人员医疗水平及工作情况, 所以它既可为医院进行医疗、科研、教学提供科学依据, 具有医学意义, 又可为处理医疗纠纷、医疗事故以及判定医疗责任提供法律依据, 具有重要的法律价值。由于病案社会价值的大小取决于病案的内涵, 病案的内涵价值取决于病案的真实性, 而病案的真实性则取决于医疗质量的规范化, 所以提高病案质量具有重要的医学意义和法律意义。

二、病案的特征

作为记录患者从接受诊疗、护理到病情发展、转归的详细、系统的原始医疗资料的病案, 具有以下特征:

1. 专业性。

医学是一门专业性极强的科学, 博大精深, 并且医疗活动往往涉及临床各学科之间不同方面、不同层次的医学知识的相互交叉与渗透。在疾病的诊疗活动中没有一成不变的思维模式, 即使同一种疾病其临床表现也没有千篇一律、一模一样的, 可以说每份病案都是临床医师的诊疗实践和经验的新概括和新总结。可见, 病案不仅包含着医学各学科领域中的关于疾病临床诊断和治疗的新经验、新成果、新探索和新动向, 还往往体现着超前或发展中的诊疗思路, 具有极强的专业性。

2. 客观性。

病案是医务人员实施医疗活动的客观记录, 包括门诊病案和住院病案。门诊病案记录的主要内容包括“患者自然情况、主诉、现病史、既往史, 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果, 诊断及治疗意见和医师签名等”。住院病案的主要内容包括“住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查 (治疗) 同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录 (或死亡记录) 、病程记录 (含抢救记录) 、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。”基本反映了患者疾病状况以及病情转归的全过程, 具有不以人的意志为转移的客观特性。

3. 时效性。

为保证病案的真实性、客观性、全面性和准确性, 我国对病案书写在时间方面的要求是:住院病历在24小时内完成;首次病程记录当班完成;入院3日和手术后3日内每天书写病程记录;入院记录由住院医生于入院后24小时内完成;首次病程记录必须由住院医生在病人住院8小时内完成, 急诊入院者需即刻完成;手术记录必须在术后24小时内完成;转科记录于转科前完成;转入记录在转入后24小时内完成等。危重病人的抢救记录和病人家属的谈话等均需要及时记录等等。从上述规定可以看出, 病案属于非正式交流的文献资料, 它具备最短的情报间隔时间, 它的形成周期只是从病人入院到出院间的时间阶段, 不像正式文献的形成和交流通常需要半年到二年左右的周期。正因为病案的形成周期短、时效性强, 所以从中能获得最新的准确的情报信息。

三、病案的法律价值

病案作为医疗活动的原始记录, 不仅能够客观反映医院及其医务人员医疗水平及工作情况, 而且具有以下法律价值:

1. 病案是关于病人病情的证明依据。

医疗机构履行职责、实施医疗行为的过程是证明病人病情的过程。它记录了病人本人或他人对其病情的主观描述、医务人员对病人的客观检查、结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况, 是病人病情的客观记录。但长期以来, 病案书写中的法律问题一直没有引起人们的足够重视, 由病案书写不规范所引发的“写出来的官司”[2]也时有发生。医务人员按要求书写病案, 不仅保障病案资料的原始性、真实性和可靠性, 而且能够真实地记录下患者病情, 有效避免医疗纠纷。

2. 病案是关于医院实施医疗干预的原始证明依据。

从理论上讲, 病案的完成过程是医护人员主观认识客观病人及病情、理性认识、不断指导与推动医疗实践的系统的客观思维的过程。这个被感知的客体即病人和疾病既是一个客观实在, 又是一个能动的主观世界。正确的医疗思维导向是促进患者身心康复的必要保证。而医疗思维的正确与否, 则不仅取决于医生对处于动态的病人与病情的切合实际的、不断丰富发展的感知认识, 还取决于医务人员在医疗活动过程中不断完善的理论水平与工作方式。病案资料中记录的诊疗时间、对象、内容以及医嘱、与患者进行沟通履行告知义务内容和患者签字等原始病案资料, 对正确处理医疗纠纷具有其他证据不可替代的重要作用。如果病案记录有缺陷甚至错误, 即使对病人诊治上无过错也会在医疗纠纷处理过程中处于被动地位。因此, 病案作为病人病情变化及治疗过程的原始记录, 不仅反映了医院和医务人员的医疗水平及工作情况, 而且忠实地记录了医疗活动全过程, 构成医疗机构对病人实施医疗干预的原始证明依据。

3. 病案是医疗机构和医务人员免责的证明依据。

根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定:因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。医疗纠纷实行举证责任倒置的分配规则, 除了人们常说的诸如医院更有能力举证、证据掌握在院方等理由外, 还有一个医学上的充分理由——医疗行为具有双重性。也就是说, 医疗行为既有治疗疾病的一面, 又有伤害人体的一面, 这在社会学上称为“双重效应”。因此, 医疗机构及其医务人员在实施医疗行为时都应符合专业要求的注意程度。而判断医疗行为是否达到注意程度的标准, 必然要求医疗机构举证证明所实施的医疗行为是必要的、合理的和安全的, 在这三种判断中, 必要性与合理性的判断主要涉及医疗行为是否有过错, 而安全性判断主要涉及医疗行为与损害结果是否存在因果关系。所以, 医疗机构及其医务人必须正确、全面、及时地收集医疗资料, 以证明医疗行为不具有过错。可见, 医疗机构对自己的医疗行为必要性、合理性及安全性后果举证, 不仅是一个自然法则的问题, 而且是医疗行为规律的法律问题, 符合自然与公正的要求。

4. 病案是司法鉴定、事故鉴定、保险理赔等的裁定依据。

在医疗事故认定、医疗纠纷处理以及医疗保险理赔中, 病案是不可或缺的原始证据资料, 是重要的书证, 能够作为评议、处理或判明责任的重要依据。在医疗活动过程中, 有时患者会出现不良反应, 甚至加重病情, 未能达到患者所期望的医疗效果。如何裁定解决相关的赔偿问题、责任问题, 一份详细准确的、及时完整的、高质量的病案将直接影响司法裁定和行政裁定的结果, 成为司法鉴定、事故鉴定、保险理赔等最直接、最重要的裁定依据。因此, 病案既是判断医疗机构及其医务人员对患者诊疗的合理性、及时性、恰当性及合法性的依据, 也是司法技术鉴定、医疗事故鉴定和保险理赔的裁定依据。

5. 病案是患方实现依法维权的重要依据。

《执业医师法》规定“医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者, 保护患者的隐私权”;《医疗机构管理条例》规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者同意又无家属或者关系人在场, 或者遇到其他情况时, 经治医师应当提出医疗处置方案, 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”;《病历书写基本规范》还规定:“特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 应当由患者本人签署同意书。如果医疗机构在进行介入治疗、有创检查、手术前没有获得患方书面授权, 也就是无患者或家属知情同意, 则医疗行为不仅构成对患者身体权的侵害, 也构成对患者知情同意权的侵害, 属于严重的侵害患者身体权、自由权、选择权、决定权等基本人权的违法行为, 一旦发生医疗纠纷, 凭借病案记录的内容, 评议、处理或判明是非曲直, 从而维护患方的合法权益。

总之, 病案不再是简单的病人病情的记录, 而是涉及医疗机构、患者等社会多部门的一种证明文件和法律文书。随着病案透明度增加, 病案的法律和凭证作用越来越明显, 病案的利用更加广泛, 病案价值必将更加被人们重视。因此, 医疗机构及其医护人员在履行救死扶伤职责时, 既要用医学的思维对待病案工作, 也要用法律的思维来对待病案工作, 严格按法规要求, 客观、真实、准确、及时地记录病案, 提高病案质量, 切实保障当事人的合法权益。

参考文献

[1]贺文杰.病案档案的作用.黑河科技, 2003 (2) .

病案室人员岗位工作制度 篇6

一、病案室在医院领导和医教科的领导下进行工作。

二、工作人员必须遵守国家法律、法规及医院的各项规章制度，做到上班时不迟到、不早退、不脱岗、不蹿岗，按时上下班。

三、工作人员切实履行个人工作岗位职责，及时做好病案的收集、整理、登记、质控、上架、查阅及医院统计工作。

四、病案室属工作重地，非病案室工作人员未经允许不得入内。

五、工作人员认真学习消防安全知识，掌握“三会三化”及“四个能力”，增强消防意识，提高自救能力。

六、工作人员必须遵守以上制度，有违反规定者追究个人责任，并作经济处罚。

24卷2期疑难病案 篇7

体检:体温36.3℃, 脉搏80次/min, 呼吸20次/min, 血压150/90 mmHg。一般情况尚可, 心肺无异常。下腹偏右可见一长约10cm纵形手术疤痕, 腹软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音存在。妇科检查:外阴已婚已产式, 阴毛女性分布, 外阴未见赘生物。右侧臀部近肛门处略外突、质软、无压痛。阴道畅, 分泌物量少、色暗红、无臭味。右侧阴道侧壁近穹隆处可见半球形膨出物, 直径7 cm, 表面粘膜光滑, 膨出物内容质软, 无压痛, 增加腹压后膨出物明显增大, 可脱出至阴道外口, 直径约10 cm;同时右侧臀部突出物增大, 直径约8 cm, 腹压减轻后, 可自行缩小至原来状态;根部可扪及环形组织缺损, 直径约5 cm, 按压环形缺损处, 增加腹压未见再有肿物膨出。宫颈正常大小, 光滑, 无举痛, 无接触性出血。子宫前位, 大小约10 cm×9 cm×8 cm, 质中, 表面可扪及不规则结节状肿物, 活动可, 无压痛。双附件未扪及明显包块, 无压痛、反跳痛。

辅助检查:B超检查提示子宫前位, 不规则增大, 肌壁回声不均匀, 宫腔线显示不清, 宫体前后壁可见多个弱光团, 大小分别为39 mm×38 mm, 43 mm×30 mm, 边界欠清。双卵巢显示清晰。腹部B超见膀胱顶部右上方见极粘稠混合性回声, 长径长于12 cm, 前后径4.9 cm, 距皮肤1.4 cm, 增加腹压后肿物变形缩小。阴道右侧壁见极粘稠混合性回声4.4 cm×4.5 cm, 可见一缺口, 直径5.1 cm。右侧臀部坐骨下方近肛门处, 见极粘稠混合性回声6.5 cm×6.4 cm, 距皮肤1.0 cm, 极粘稠的稍强回声间可见低回声区, 与阴道及膀胱顶部右上方混合性回声相通。以上混合性回声均可随腹压增加而移动, 其内未见明显彩色血流信号。胆囊多发结石, 胆囊炎;肝实质回声细密;胰、脾、双肾未见明显异常。血、尿、便常规正常, 肝、肾功能、凝血功能正常。胸片、心电图正常。MRI检查结果为右侧盆腔内巨大占位病灶, 性质待定, 神经鞘瘤与间叶起源偏良性肿瘤可能性大;子宫体部多发占位性病变, 考虑为多发子宫肌瘤。膀胱镜检查提示左后壁膀胱膨出。

请讨论该患者的诊断和处理。

答案见本刊2008年第6期

参考文献

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[4] Mueck AO, Seeger H.Hormone therapy after endometrial cancer [J]. Endocr Relat Cancer, 2004, 11 (2) :305-314.

病案信息管理与病案信息的利用 篇8

摘要：目的 评价本院病案信息管理与病案信息利用现状与水平，发现问题、分析问题，并提出解决对策。方法 调取100份病案重新进行质量测评，对比前后测评结果;选取医护人员50人，行关于病案质控认知测评;回顾性分析～病案利用方向。结果 原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率92.00%高于重新测评78.00%，乙等率8.00%低于重新测评22.00%，原评价共失分770分，重新测评共失分1060分，原评价书写问题失分比重57.82%高于重新测评41.84%，原评价书写问题失分比重53.64%低于重新测评59.62%，差异有统计学意义(P<0.05)，重新测评后，书写问题缺失失分增幅最高达53.03%、其次为项目内容失分33.33%;护士关于病案质控认知测评，内容维度评分(34.2±4.0)分、总分(83.4±2.5)分高于医师(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05);～，科研、医疗、公检法、医保、保险医疗，利用率年增长分别为-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。结论 本院病案质控管理水平有待提高，医师对于病案质控认知不足，本院病案信息资源利用水平有待提高，科研、医疗利用率低;医院应注重科学管理，落实病案收集、整理、保管等各个关键环节质控工作，培养医护病案质控意识与自我质控能力，在增加病案基数的基础上，全面、有针对性、及时、有效的利用病案信息资源，扩展利用渠道，注重关键信息的收集，以提升病案信息管理效用。

病案复印制度 篇9

一、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

1、患者本人或者代理人；

2、死亡患者近亲属或者代理人；

3、保险机构、律师事务所；

4、职称评定机构；

5、本院医务人员用于医疗、教学、科研时；

6、公检法部门。

二、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关手续。

四、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

五、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

病案管理的现状与对策 篇10

1 病案管理存在的问题

1.1 病案书写质量不高

有些住院医师书写病案流于形式, 病案参考价值及学术价值不大。主要表现在病程记录中对一个病情进行分析时, 从广度上不能与其他学科联系, 从深度不能从基础医学知识去探讨, 思维局限且层次较浅;另一方面, 主要反映在病历书写上, 字迹潦草、不清, 医生签名无法辨认。没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒, 医学用语不规范等。再者, 患者病案首页、出院记录书写不能在规定时间内完成。

1.2 缺乏病案管理专业技术人员

管理队伍建设滞后, 长期以来, 我院对病案管理重视不够, 医院病案管理缺乏专业技术人员。我院病案管理人员全部由其他专业改行而来, 她们虽具有一定的医学专业理论, 但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。

1.3 病案管理手段简单, 机构不健全

传统的病案管理, 局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管, 忽视了病案质量的好坏, 以及病案利用率的高低, 病案管理工作仍以手工操作为主, 微机管理为辅。

1.4 入院患者编号混乱

一个患者多个编号, 导致同一个患者住院病案存放在多处位置, 不利于对患者病情长期监控, 也不利于科研教学及地方流行病学调查。

1.5 病案管理技术相对落后

我院虽然也安装了计算机, 但由于种种原因, 主管医师不能网上书写病案, 护士也不能将大量相关信息录入, 致使医院联网就病案管理而言形同虚设, 大量病案输入工作积压于病案科, 使病案管理人员疲于应付录入, 无暇对病案这一重要资源作出系统分析与处理, 降低了计算机管理病案的意义。

2 改进病案管理的决策

(1) 领导要重视在职教育工作。

加强对医务人员系统教育, 强化工作人员的病案质量意识是提高病案质量的首要任务。

落实管理制度, 加强病案质量监控。要落实病案质控制度, 关键在领导, 重点在医生。

病案管理专业化, 首先要配备精通病案管理知识且有一定医疗知识的专业人员充实病案管理力量, 以利于指导国际病历、手术操作分类及负责病案质量检查等工作。其次, 适当加快病案现代化管理, 运用先进技术减少病案贮存空间。

提高病案管理人员的职业素质和专业素质, 要求工作人员具备扎实的工作作风以及一丝不苟的工作态度。

(2) 住院部严格编号, 做到一人一号一袋。

(3) 严把借阅关, 制定严格的借阅归还制度。

(4) 病案管理措施:一是病案管理内容具体化、多样化, 对重要病案、特殊病案、教学病案实行分类索引、分类保存;二是病案管理变被动为主动服务模式, 及时准确提供病案信息。

3 病案管理发展前景

病案复印须知 篇11

病案复印须知

依据国卫医发[2013]31号文件，关于《医疗机构病历管理规定（2013版）》通知规定，住院患者复印病案资料，持以下证明材料到病案室复印：

一、医疗机构受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

二、医疗机构可以为申请人复印住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

三、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

四、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

五、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

六、依据国家卫生部《医疗机构病历管理规定》以及山东省物价局《鲁价费发【2013】69号文件》，医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费，收费标准为每张0.5元。

七、病案复印申请人在患者出院七个工作日（遇节假日顺延）以后带齐证件到病案室复印。

复印时间：周一至周五工作时间

病案管理制度 篇12

病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度

(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

2、分类、编目及首页输入工作制度

(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类(ICD一10)方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按ICD—9一CM3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。

(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。

(4)认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。

(5)首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。

(6)每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。

3、病历归档借阅工作制度

(1)凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：

1．病历首页；2．住院病人费用分类汇总报表：3．出院诊断书：4．出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)；5．住院病历或入院记录(顺序，下同)；6．专科病历：7．病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等)。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录(手术后日常病程记录)；8．特殊诊疗记录单(a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等)。(按时间顺序排列)；9．会诊申请单；10．责任制护理病历；11．临床护理记录单(顺序)：12．各种物理检查报告单；13．常规化验报告单：14．特殊检查报告单(病理活检等)：15．其它责任性文件(入院知情书、手术知情同意书等)；16．医嘱单(顺序)。(先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)：17．体温单(顺序)：18．住院病历质量评定表：19．门诊病历或急诊病历；20．以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。

(2)住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。

(3)二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

(4)死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。

(5)凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。

(6)凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。

(7)病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。

(8)病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。

25卷9期疑难病案 篇13

请讨论该患者的诊断及鉴别诊断。

(答案见本刊2010年第1期)

参考文献

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