医疗保险市场研究

医疗保险市场研究（精选8篇）

医疗保险市场研究 篇1

医疗保险支付方式改革研究

人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

一、支付方式改革的目的

在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。

二、什么是总额控制预付

目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的总预付额。总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。

三、实施总额控制会碰到的问题

1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。

2、谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。

3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。

4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。

四、改革研究

1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。

2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。

3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。实际发生医疗费大于其定额医疗费的，超额部分不予结算。

4、合理安排基金支出。当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。违规的医疗费用不但要扣付，还要以加倍的形式从定额医疗费用中扣减，并且核减下一的定额医疗费用基数，大大增加定点医院的违规成本；拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，扣付部分月定额费用，并在下一的定额医疗费中予以再次扣除，情节严重的给予取消协议定点资格。

5、建立必要的机制。一是建立监督机制。实行医保联络监督员制度，联络监督员每天深入到病房，核对患者用药、治疗、身份等相关情况，及时发现并处罚医院违反服务协议的行为。二是建议预警机制。定期分析基金运行情况。每月对全市医疗费用进行及时统计分析，通报各定点医院医疗费的情况，每季度组织召开医疗费用运行分析会，发现、解决基金运行中的问题。

总之，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。

医疗保险市场研究 篇2

关键词：商业医疗保险,国际化,医疗服务

随着社会进步和经济发展,人民群众对医疗服务的需求日趋多样化和多层次。人们在要求基本医疗服务能够普遍可及的同时,也希望能够获得高精尖的医疗技术和高水准的服务。为此,“上海国际化多层次医疗服务研究”课题组分别从供方、需方和保险方对多层次医疗服务发展的必要性和可行性进行了论证。本文是课题研究的一部分,主要从商业医疗保险角度切入,研究高层次医疗服务市场发展情况。

1 研究方法和资料来源

1.1 保险机构调查

调查目的: 了解商业保险公司介入医疗市场尤其是高层次医疗市场的基本现状,以及开发高层次医疗保险产品的意愿。

调查对象: 保险同业公会、在沪商业保险公司、境外保险公司驻上海办事处。

调查内容: 保险产品及销售情况,投保人群基本情况,与医院的结算情况。

调查方式: 访谈、部分商业保险公司座谈会和发放调查表。

分析方法: 材料汇总。

1.2 二级资料提取

2004-2006年度上海市保险同业工会年鉴;中国保险行业协会、中国医师协会年会资料。

2 研究结果

2.1 商业健康保险开展的基本现状

在我国,城镇居民的主要医疗保障制度是城镇职工基本医疗保险,农村居民的主要医疗保障制度是新型农村合作医疗。商业健康保险被定位为上述两类保障制度的有益补充。此外,在城镇职工基本医疗保险的基础上,针对大病费用还设立职工互助医疗保险。部分城市地区,还有针对少年儿童的少儿互助医疗保险。政府对无力支付医疗费用者提供医疗救助。

中国商业健康保险始于上世纪80年代初国内保险业复业时期,发展规模迅速扩大,2001年承保人次已突破1亿,经营主体也不断增加,据中国保监会人身保险监管部提供资料,目前已有29家寿险公司和8家财险公司可以经营健康保险,产品数量已超过300个。商业健康保险市场潜力巨大、前景广阔。日前,国务院发展研究中心市场经济研究所与中国保险学会等共同组织的“中国50城市保险市场调研”显示[1],在未来3年里,有49.9%的城市居民考虑购买商业保险,其中预期购买医疗保险的比例达到76%,超过养老保险等其他险种。2005年剔除重大疾病以外保费收入为308亿元,同期医疗总费用为740亿元,商业医疗保险的发展空间巨大。

以上海为例,根据上海市保监会公布资料[2],2007年2月全市健康险保健收入4.77亿元,占全部保费收入的5.77%,同期给付1.17亿元,占给付总额的5.82%。同期,全市医疗服务总费用24.25亿元,其中除医保费用13.75亿元外,其余10.5亿元中由商业健康保险给付的仅占11.14%,约一成。

2.1.1 国内商业健康保险。

目前在国内销售的商业健康保险[3]主要有疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等四大类。

疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的保险。中国医师协会和中国保险行业协会于2007年4月3日对外正式公布重大疾病保险疾病定义。

医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,支付被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗费用保险中又分费用补偿型和定额给付型两种。在个人商业医疗保险外还有企业为职工办理的团体医疗保险。

失能收入损失保险是指因保险合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或中断提供保障的保险。长期护理保险是指以保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,支付被保险人的护理支出提供保障的保险。目前,这两类险种都处于起步和探索阶段。

2.1.2 全球商业医疗保险。

保险学专家认为商业医疗保险能适应高层次、特殊的医疗需求,起到补充的作用。商业医保在驻足国内市场的同时,全球医疗保险市场领域基本还处于空白。境内的外籍人士通过在境外购买全球医疗保险产品满足其医疗保障需求,大量的客户资源流向境外。据保守估计,每年全球医疗保险产品保费流失量超过人民币10亿元。本次调查显示:境内的外籍人士主要通过以下几种途径购买境外的全球医疗保险产品:(1)通过母公司向境外的保险公司进行购买;(2)通过公司亚太总部向香港保险公司购买。在广东的外资企业,也有直接向香港保险公司购买全球医疗保险产品的情况;(3)境外保险公司,特别是香港保险公司通过境内非法代理点在国内销售“地下保单”。

2.2 高层次医疗服务补偿方式

根据文献检索和本次调查显示,目前我国高层次医疗的补偿方式主要有以下2种:

2.2.1 健康保险。

主要指商业健康保险。在国外,倡导的做法是家庭医生、医院和保险公司三位一体为病人服务:家庭医生作为医疗保险体系的“门户”,每年要向保险公司登记注册,取得“守门人”的资格,从事医疗保健活动;保险公司支付费用给医院,同时监督医院的服务质量;家庭医生因为熟知医院的专家资源,能为病人推荐适宜的医生或医院。

2.2.2 患者自费支付。

自费的支付方式是最原始的银货两讫式交易方式,是目前高层次医疗服务中使用最多的一种支付方式,特别是外地慕名到上海就医的人一般都是以支付现金直接购买服务。上海市的医保病人在选择特需服务时在有些公立医院的做法是由消费者自负医保资金可以报销部分以外的费用。

从调查情况看,我国和国外高层次医疗服务的补偿来源差别较大,国外接受高层次医疗服务的人群一般均由商业医疗保险支付费用,而我国却主要依靠患者自费支付方式,这主要是两个原因,一是很多收入属于普通水平的患者(尤其是外地病人)出于对医疗质量、医疗服务的追求,以及部分大医院床位紧张的限制,选择了特需医疗等医疗服务方式,而他们大部分没有参加商业医疗保险。二是在相当部分高收入人群中,对参加商业医疗保险的意识不强,还没有养成消费习惯,这与我国高收入人群的整体形成时间较短有关。这也说明在我国,发展多种形式的商业医疗保险市场潜力很大,是未来的发展方向,它应该成为一种重要的补充支付方式。

2.3 上海商业保险介入高层次医疗服务市场现状

涉足高层次医疗服务市场的商业保险公司很多,根据调研情况汇总有代表性的有5家公司或保险计划。

2.3.1 境外健康保险方代表 GBG (Global Benefits Group)。

GBG是全球(美国)知名保险服务商。据称,是目前唯一一家在国内设代表处的境外医保,在上海的业务由“上海泰凯企业管理有限公司”负责。

GBG保险项目涵盖体检在内的门急诊及住院服务。现和上海50余家特需门诊签约,就诊5 000～6 000人次。5年前国内的客户就医95%发生在海外,而近年50%～60%甚至70%～80%的客户留在国内就医。

大地保险公司与GBG合作,联手推出了目前国内市场上首款全面的、与国际接轨的健康保险产品——大地全球医疗保险,填补了国内高端健康保险市场的空白。据了解,该保险的目标是为客户提供“高额度的、广范围的、全方面的、专家级的、便利的”医疗服务。大地保险公司将通过GBG公司在全球范围内建立5万多家设备良好、技术强大的医疗机构服务网络提供广泛快捷的保险服务。该产品为每位客户提供保障额度高达100万美元,涵盖了门诊、住院、健康体检、分娩、牙科、眼科等各领域。

2.3.2 国际救援中心(SOS)。

国际SOS救援中心是全球最大的独立的医疗、安全及其它领域的救援、援助机构,在五大洲近70个国家和地区设立了50个分支机构,28个报警中心,其中在中国北京、上海、香港和台北设有报警中心;为6 400多家跨国公司管理其员工和客户的健康、医疗、安全及相关的风险,包括全球财富100强中81%的公司和财富500强中60%的公司。

其业务内容涉及13项,在本次调研中了解并归纳具体开展的工作主要包括:(1)与境内外保险公司签约,通过SOS为保险客户提供包括紧急医疗转送、医疗转送回国、遗体转送、紧急代垫住院保证金等服务在内的全球急难援助服务;(2)在上海市设有办事处,并与全市多家公立医院特诊部和中外合资医院签约,将其签约保险公司的客户安排至这些医疗机构就诊;(3) 同时为境外病人提供翻译服务,全市多家医院在接诊境外病人时请SOS派人陪同翻译。

2.3.3 中保康联推出VIP医疗保险计划。

为在华工作的外籍人士和本地高端客户提供在中国境内(港澳台除外)的门诊及住院医疗保障,包括三级医院外宾诊区的高额医疗费用。最高保障金额达80万元人民币,保障范围涵盖门(急)诊、住院、救护车、牙齿急症以及转院治疗等多项费用。通过与国际救援中心(SOS)的合作,提供转院治疗及送回原住处等全球性服务。

2.3.4 太平金盾团体医疗保险。

太平人寿保险公司融合了国际著名救援组织—SOS紧急救援中心医疗资源,推出太平金盾团体医疗保险,是一款专为社会精英度身定制的医疗保障计划与健康服务产品。太平金盾不受社会基本医疗保障范围的限制,只要是医疗必需的合理支出,无论是进口药品,还是酒店式的特需病房,太平金盾都可以在保额范围内给予赔付,其年度保额最高可达75万元。

2.3.5 太平环球团体医疗保险。

太平人寿保险有限公司与国际知名环球援助机构优普(Europ Assistance)公司合作开发,于2006年6月推出一款高端环球医疗产品,并经中国保险监督管理委员会审核备案,可以在中国境内合法销售。产品包含紧急医疗运送和转移、医疗住院费用、附加运送服务、紧急牙科治疗、常规健康护理、生育医疗、遗体遣返和选择性特定医疗项目转送八项保障责任,全年累计最高保障达到1 600万元,相当于200万美元,基本能够满足高端人士的医疗需求。

综观上述已介入上海市多层次医疗服务市场的典型商业保险方,基本有以下共同点:均有从事境外商业医疗保险业的成熟背景,拥有大量境外高端医疗服务提供方的协约;在全市签约了大部分中外合资合作医疗机构和部分提供特需医疗服务的非营利性医疗机构(主要是大型公立医院);目标客户锁定在沪外企高管和其他高端客户。

2.4 商业保险介入高层次医疗服务市场的难点分析

笔者通过整理此次对商业保险方走访座谈中反映的共性问题,结合多层次医疗服务市场发展现状,认为现阶段商业保险介入高层次医疗服务还存在以下难点。

2.4.1 保险方对与供方的合作颇多微词。

调查中,保险方普遍反映在以往与医院的合作中,公立医院的特诊部和特需病房的运行虽然按照保险方的要求进行了很多改进,但离开国际健康保险的服务标准和服务理念还有很多距离,院方更多关注硬件的国际接轨,但忽略“人性化”服务,使软件无法跟上。具体包括:(1)商业保险公司充分肯定上海的医疗技术,但指责其服务内涵欠缺较多,表现在服务的便捷、护理的质量以及市场意识等方面,造成病人因对服务不满,而大量流失到印度、泰国、新加坡等地;(2)特需服务的收费缺乏统一的规范,调整过于随意。普遍存在“大检查、乱开药”,造成医疗费用迅速上涨,使商业医疗保险公司作出诸如“针对中国投保客户保费提高20%”类似条款的规定。例如某三级医院的费用上涨过快,使得保险方对原先无需自付的保险规定作出“到该医院就诊需自付15%”的调整;(3) 医院特需服务的信息化尚未达到保险方要求,使保险方无法实现共付(Co-pay)等其他给付措施(保险方无法有效控制医疗费用);(4) 保险公司普遍对医疗行业的职业操守有诸多质疑,同时对医院诚信体系的建立也充满期待,认为有了这样的基础才能使保险公司和医院共担风险,才是发展商业医保产品的前提。

2.4.2 保险方对需方的信息缺失。

对高层次医疗服务保险来说,其经营的是就医事件和医疗费用风险,被保险人可能在医疗服务提供方的配合下,“无病看病、小病大看”。因此,其道德风险要比一般的寿险和意外险严重且不可控。因此,被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。所以,对于商业保险机构而言,其涉足高层次医疗的领域大多是慎之又慎,多只停留在面上的高端体检部分。

2.4.3 健康保险发展面临的困境。

目前国内的健康保险分团体和个人两种,其中个人较少。产品主要包含在意外险(意外死亡、伤残、医疗)范围内。据了解,目前我国仅极少保险公司开发高层次医疗保险产品。既然市场潜力巨大,老百姓又急需,这种两全其美的事情,为什么得不到保险公司的热烈响应呢?实际上,商业保险公司有其苦衷,多种因素制约了业务的顺利开展:(1) 风险控制难度大、专业技术要求高。随着跨国公司在沪工作的境外人员增加,以往公司提供一揽子保险,但近年也逐渐改为现金补贴。这部分境外人员购买医保需求强烈。保险公司对高层次医疗服务的商业保险市场看好,但由于对医疗服务的复杂性及医疗机构服务诚信的担忧,保险方普遍认为商业医保市场风险控制难度大、专业技术要求高。一方面,保户中存在着不少逆选择投保的,而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在,使保险公司难以拓展市场。另一方面,医疗保险对保险人员的医学知识要求较高,在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才,而保险公司这方面的专业人才缺乏,影响了医疗保险业务的推广。一些保险公司在海外都有较成熟的医保产品,但基于对国内市场风险的顾虑,目前只涉足高端体检;(2) 经营管理方法有待进一步研究。一方面,在国外普遍使用的风险管理技术,如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求等,在我国还有待结合国情作适宜研究。另一方面,因商业保险公司缺乏医疗服务相关基础数据,无法准确测算和厘定医保费率,所以保险公司对开发“报销型”产品积极性不高,目前保险产品主要是“补贴型”保险,包括按住院日、病种、手术等进行不同标准补贴(住院率、手术率、既定大病发病率等数据易得易测)。对于购买保险的客户可就诊的医疗机构目录、报销用药和手术指症等规定全部按照城镇职工基本医保的规定。

3 讨论与建议

相对于商业健康保险广阔的发展前景,实际发展却相对滞缓,除了保险业专业人才匮乏、专业管理体系不完善、缺乏精算基础数据等内部因素外,医改转型期的制度风险、医疗费用上涨趋势、人口老化和道德风险等外部因素也影响着商业健康保险发展的步伐。与此同时,在涉及基本医疗服务的医改困难重重的时候,高层次医疗服务市场的巨大发展潜力,更迫切地呼唤商业健康保险方的介入。

事实上,上海的医疗水平已经达到相当的水准,高端客户也希望能够在国内享受到国际标准的医疗服务。如果能够达成医疗、保险共同提供医疗服务,在医疗机构根据病人就诊时的实际状况为客人检查、诊断、配药;在发生医疗费用时,病人无须通知保险公司并得到保险机构的同意,医疗机构认可病人医疗费用直接支付;按照双方协定的时间段进行结算,保险机构将理赔款项直接支付给医疗机构并通知被保险人。病人就医的医疗网络选择根据投保时当初的约定,在已经建立的医疗机构网络中,确保病人的就医质量,同时保障医疗机构的利益。

目前指导我国保险业改革发展的纲领性文件《国务院关于保险业改革发展的若干意见》已下发,随后跟进的由国家保监会制定的国内第一部关于健康保险管理的法规《健康保险管理办法》已于2006年9月1日正式实施。国家保险行业协会与医师行业协会的频繁接触和合作已有了良好的开端。可以认为大踏步发展商业健康保险的春天已经来临,发展高层次医疗服务的商业保险前景看好。

参考文献

[1]国务院发展研究中心市场经济研究所,中国保险学会.中国50城市保险市场调研[R].北京:中国保险学会,2001.

商业保险在医疗市场运营研究 篇3

摘要：一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间，该文就我国保险公司健康险的水平，促进我国健康险市场的发展进行了具体的阐述，具有一定借鉴意义。

关键词：国家医疗社会医疗商业健康保险

1医疗保障制度目前状况

1.1国家医疗保障制度在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22％左右。

1.2商业健康保险制度在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和一些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60％，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20％。

2商业健康保险的概念与分类

商业健康保险是指以人的身体健康为标的，是对疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时商业健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

目前国内的形势是：商业健康保险在国内还是大部分和寿险混合经营，在国外健康保险和寿险是单独经营的。目前国内已经有四家专业健康保险公司，分别为：中国人民健康保险公司，平安健康，瑞福德和昆仑健康保险公司，健康保险单独经营是发展趋势。商业健康保险分类如下：

2.1按投保人的数量分类：个人健康保险和团体健康保险

2.2按投保时间长短分类：短期健康保险和长期健康保险

2.3按保险责任分类：疾病保险，医疗保险，失能收入保险和护理保险

2.4按给付方式分类：费用型保险(就是补偿医疗费用)、津贴型保险(就是定额给付)和提供服务产品(保险人直接参与了医疗服务的提供，可依据被保险人的需求而提供相应的服务)

3我国专业健康保险公司的经营状况

2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。

其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。

据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。

4推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。

4.1要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司內的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。

4.2要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。

4.3建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

4.4完善的专业管理制度体系的建设。首先，公司要加强内控制度的建设；其次是要建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；最后，还要提升精算师在经营管理中的地位与作用。

5结语

国内外医疗保险欺诈研究现状分析 篇4

国内外医疗保险欺诈研究现状分析

林 源(湖南大学金融与统计学院,湖南长沙410082)

[摘 要] 医疗保险欺诈问题已引起各国政府的高度重视,不少学者对此也进行了研究。本文就此对国内外医疗保险欺诈的研究现状进行分析,主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险识别与度量及反欺诈等方面总结比较,在此基础上探讨目前研究中存在的不足及未来的研究趋势。

[关键词] 医疗保险;欺诈风险;识别;度量;反欺诈

[中图分类号] F840.32 [文献标识码] A [文章编号]1004-3306(2010)12-0115-08

一、引 言

美国司法部于2010年7月16日宣布破获美国历史上最大的联邦医疗保险诈骗案,对94名嫌犯提出起诉,其中包括医生、护士、诊所业主和管理人员等,涉及金额高达2.51亿美元。这是美国医疗改革方案通过后联邦当局第一次彻查全国范围内的医疗欺诈行为。美国联邦政府多次表示,打击医疗保险诈骗案,是医疗保险改革议程的重要组成部分[1]。美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)估计每年欺诈造成的医疗费用损失至少3%或不少于600亿美元,而美国政府和其他执法机构估计该损失高达10%或1 700亿美元(NH-CAA, 2005)[2]。在我国,目前还没有完整的社会医疗保险欺诈统计数据,不过自城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度实施以来,诈骗医保基金的案件不断发生。据统计,天津市医保结算中心仅2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4 666.1万元,平均拒付率为4.01%,涉及欺诈金额共计211.79万元[3]。而新农合诈骗的现象更为严重,出现了一些非常重大的诈骗案件,如重庆秀山县一团伙一年半内欺诈450万元,陕西省洋县妇幼保健院通过资料造假骗取38万元,云南宣威市新农合管理办职工内外勾结骗取60余万元等。事实上,医疗保健欺诈和滥用在许多国家每年都有数亿计美元的损失((USGAO, 1992)[4];(M.Lasseyet a,l 1997)[5]),对医保基金安全构成了重大的威胁,妨碍了各国医疗保险政策的实施。因此,医疗保险欺诈已经成为各国非常重视的社会问题,学者们也对医疗保险欺诈问题进行了深入研究。本文尝试对国内外医疗保险欺诈研究的现状进行分析,希望引起我国各界对医保欺诈问题研究的重视。

二、国外医疗保险欺诈的研究现状

社会心理学界在20世纪40、50年代开始关注欺诈问题。目前,从社会心理学的角度研究欺诈的理论主要有人际间欺诈理论、欺诈识别理论、欺诈三角形理论、白领犯罪理论及欺诈防范理论等。这些理论都可以用来解释医疗保险的欺诈问题。不过,针对医疗保险欺诈问题的专门研究,主要集中在欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量和反欺诈措施等方面,而重点在欺诈识别与反欺诈的研究方面。

1.医疗保险欺诈的概念及经济学分析

关于医疗保险欺诈,美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致,或者未能满足卫生保健行业内公认的标准,因而产生了不必要的费用”[6]。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议(2005)中指出,医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法律规定必须披露的信息,以挪用或盗用他人的资金或财产,或指定用途以外的其他滥用的不法行为[7]。针对医疗保险欺诈,一些学者还从经济学的角度对其进行了分析研究,探讨其形成的微观机制。Arrow(1963)[8]指出:由于健康和疾病风险的不确定性以及高度专业化的医疗服务,导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称。这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制,产生了诱导性需求,使得医疗费用上涨的趋势必然得不到有效控制。Martin Feldstein(1970)[9]、EvansR.G(1974)[10]认为由于医疗服务供方(医院)具有信息优势,导致了供方道德风险-诱导需求,此时医院具有提供过量医疗服务的倾向,还会创造额外的需求(Fuchs, 1978)[11]。

2.医疗保险欺诈风险分析

医疗保险欺诈的表现形式主要有:修改或伪造医疗账单或其他相关资料;过度的或不必要的治疗;为没有提供的医疗服务支付费用;伪造或夸大医疗事故等[12]。医疗保险的欺诈主体:医疗保险索赔过程中医疗服务提供商、投保人和保险人都可能涉及欺诈[13]。进一步研究(Pflaum& Rivers, 1991[14];Health care fraud, 2002[15])表明:医疗服务提供商的欺诈和滥用占据的比例更大。医疗保险欺诈的原因。导致保险欺诈迅速增长的原因有很多:道德观念的变化、贫困人口的增加、对中介人行为的限制(如医生)、保险人的态度等(Dionne,Gibbens and St-Miche,l 1993)[16]。

3.关于医疗保险欺诈识别的研究

欺诈识别是国外医疗保险欺诈研究的重点。医疗保险欺诈的识别问题事实上就是索赔分类问题,即区分是欺诈索赔还是合法索赔。通常包括步骤[17]:(1)数据的搜集。数据信息包括索赔人信息、索赔信息、治疗情况等。(2)选择欺诈指示因子(fraud indicators,也称red flags)。欺诈指示因子是指能够刻画欺诈特征的一些可测信息点,在识别模型中充当解释变量。不同的险种有不同的欺诈指示因子,欺诈特征较多时使用主成分分析法结合专家意见降维,以有效地确定欺诈指示因子。(3)利用统计方法建立欺诈识别模型。具体方法如模糊集聚类、logistic回归模型(Viaene, S., Derrig, Richard A.e.t a,l 2002)[18], PRIDIT主成分分析[19]、多元神经网络方法等。最后根据统计模型计算的结果即欺诈索赔的概率,决定直接赔付或是进一步调查。Marisa S.et al(1996)[20]提出了用数据挖掘方法来识别医疗保险行业的欺诈行为,并被美国医疗保健财务管理当局(Health Care FinancingAdministration)用于检测医疗索赔((L.Sokol et a,l 2001)[21];(L.Sokol eta,l 2001)[22])。Sokol et a.l(2001)[23]构建了基于数据挖掘的欺诈识别模型,该模型能识别每一项医疗服务(比如放射流程、预防医疗服务等)的一系列特征,因而用于识别特定的医疗服务中的疑似欺诈索赔。Wan-ShiouYang a, San-YihHwang(2006)[24]研究了医疗服务提供商的欺诈和滥用问题,利用临床路径的概念构建了基于数据挖掘的欺诈识别模型,并用台湾国民健康保险的数据对欺诈和滥用进行了实证分析。结果表明,该模型比手工识别模型更有效率和判别能力更强。Fen-May Liou et a.l(2008)[25]应用逻辑回归、神经网络和分类树(classification trees)等三种数据挖掘方法检测了台湾健康保险系统(Taiwan′sNationalHealth Insur-ance system)医疗服务提供商的欺诈行为,结果表明逻辑回归方法优于神经网络法和分类树法。在数据挖掘方法中,神经网络因其独特优点被用于构建欺诈识别模型。为澳大利亚政府管理医疗保障计划的医疗保险委员会广泛采用BP神经网络识别医疗欺诈(Hubick, 1992)[26];HallC(1996)[27]应用神经网络识别医疗服务提供商的欺诈风险;He eta.l(1997)[28]等构建了一个三层BP神经网络结构(28-15-4)用于识别医疗保险欺诈。Ortega(2006)[29]等为智利一家医疗保险公司构建了神经网络欺诈识别系统,用于识别医疗索赔、附属机构、医务人员、雇主的欺诈风险。除了上述的方法以外,目前电子欺诈识别技术(Electronic Fraud Detection,简称EFD)也被用于识别医疗保险欺诈。该技术是基于启发式和机器学习的行为规则,用于检测大量的健康保险索赔中可能的欺诈行为(Major JA,RiedingerDR, 2002)[30]。Cox(1995)[31]的研究中指出,蓝十字和蓝盾组织(Blue Cross and Blue—116—Shield organizations)使用模糊逻辑法识别医疗服务商的索赔。此外,还有遗传算法(HeH et a.l, 2000)[32]、贝叶斯网络法(S.Viaene,A.Richard and D.G.Dedene, 2004)[33]、决策树法((Bonch,i 1999)[34])、关联规则(Association rules)[35]等。HongxingHe et a.l(2000)[36]应用遗传算法和K-近邻法来识别医疗欺诈问题。该方法把医生数据库中的问题分为两类:即诊疗(费用)恰当和不恰当。而病人数据库中的问题根据其在求医治疗过程中处方药物费用是否超出其实际治疗需要而分为5类。由于该法使分类进一步改进其精确性,被澳大利亚健康保险委员会(Health Insurance Commisson)用于识别医疗保险欺诈。

4.关于医疗保险欺诈风险度量分析的研究

对于欺诈风险的度量研究较少。VeraHernandez(2003)[37]提出了利用健康状态和治疗成本的方差来衡量道德风险。

5.关于医疗保险反欺诈研究

针对医疗保险需方道德风险-过度需求,Pauly.M.V(1968)[38]认为最优的医疗保险政策应该是建立一种由病人和政府共同付费以及设立保险免赔或保险起付标准的新机制。而针对供方道德风险-诱导需求,导致医疗费用过快上涨,可采用定额补偿方式(又称预付制)对供方进行有效控制,主要分为3种:按人头付费(capitation)、总额预付(pps)和按病种付费(DRGs)[39]。在前述研究的基础上, Pauly(2001)[40]考虑公共医疗保险中信息失灵问题,从供需双方来控制道德风险,提出要防止过度消费、改革支付制度、有效控制成本、建立和完善评估体系等。针对严重的道德风险-欺诈问题, Stefan Furlan等(2008)[41]提出在医疗保险

中从“威慑、预防、识别、调查、制裁和赔偿、监控”等六方面构建欺诈管理系统。W illiam J.Rudmand等(2009)[42]在Stefan Furlan等[43](2008)的欺诈管理系统基础上,提出进一步解决医疗保健欺诈和滥用的办法:教育培训、实现计算机信息管理、加强联邦政府对欺诈和滥用处罚的执法力度以及采用数据挖掘技术分析和识别欺诈与滥用等。

三、国内医疗保险欺诈的研究现状 1.医疗保险欺诈的概念及经济学的分析

天津市社会保险基金管理中心课题组(2005)指出,医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构保险事故以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为[44]。《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》指出,医疗保险欺诈是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,实施弄虚作假、隐瞒真实情况等行为[45]。针对医疗保险欺诈的经济学分析,国内学者主要是从信息不对称和博弈论角度分析。边文霞(2005)[46]对医疗保险欺诈基于博弈分析,提出了确定最优医疗保险合约的条件与依据;温小霓(2006)[47]构建了医疗保险中信息不对称引发的逆向选择和道德风险产生的传导机理模型。而张翼飞(2009)[48]则以现行的医疗保险欺诈行为的具体表现为切入点,对医疗保险相关利益集团进行博弈分析,探讨了医疗保险管理机构如何防范医疗保险欺诈行为。

2.医疗保险欺诈风险分析

(1)国内医疗保险欺诈表现形式。主要有:冒名顶替(即就医资格作假);病因作假(将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等)改成医保支付病种);夸大损失;票据作假;医疗文书作假;住院床位作假(即挂床住院);编造虚假住院、门诊特殊病等有关资料“骗保”[49]。

(2)欺诈的主体。在“第三方付费”的制度下,医务人员和被保险人可能合谋欺诈保险机构[50]。

(3)欺诈的原因。在市场经济体制下,医院追求自身利益最大化(毛瑛,李娇凤, 2005)[51],为欺诈提供动力;而医疗的专业性为其实施欺诈行为提供了有利条件(贾娜, 2007)[52];管理机构不能及时与医疗机构进行沟通,这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利(吴传俭, 2005)[53]。而李连友等(2009)则从成本收益角度分析,认为社会医疗保险欺诈收益大于欺诈成本导致欺诈产生[54]。

3.反欺诈研究

主要集中在以下几个方面:(1)改革现行的社会医疗保险制度。针对目前“医药合一”的体制,李珍(2007)[55]认为应切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系,社会医疗保险的支付方式应该由后付制逐步向预付制改变;针对异地就医可能引起的欺诈问题,丁辉(2008)提出建立地区协查机制[56];针对冒名顶替的欺诈现象,王留女(2008)提出建立覆盖全民的医疗保险制度[57]。

(2)对社会医疗保险三方主体进行监管。方法有:可以在医疗机构间引入竞争机制,建立医疗服务信息系统、采用预付制方式,深化医疗卫生体制改革等(史文壁、黄丞, 2005)[58];加强对定点医疗机构的管理,对参保患者的身份、病种、检查治疗及药品目录执行情况进行核查,尽可能杜绝挂名住院、冒名住院、变更住院病种、分解替换收费项目等骗取医保基金的行为(赵鹏, 2004)[59];对定点医院建立严格的信用等级档案,根据其信用等级,决定是否赋予或取消其定点医院的资格(林俊荣, 2006)[60],并通过加强对病案的管理来防范医疗保险欺诈(左晖, 2008年)[61];而陈鑫(2008)[62]认为可通过审核索赔单据寻找欺诈证据,加大惩罚力度,使各主体的欺诈成本大于其期望收益来防范欺诈。从实务角度研究欺诈防范的有:黄俊豪(台湾, 2005年)[63]从医疗保险的实务角度对台湾的社会医疗保险的欺诈状况进行研究,提出规范医院病历内容、病历保存和病历管控等措施反欺诈;丁辉(2009)[64]则从承德市查处医疗欺诈行为的实际情况提出了“建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制;加强部门间合作,对医疗欺诈行为的监管形成合力;建立医疗保险反欺诈异地协查机制”等对策来反欺诈。

(3)完善相关法律体系。郭永松等(2004)[65]、游春等(2007)[66]、武力(2005)[67]等认为反欺诈是一项系统工程,司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众各司其职,加快社会保险反欺诈立法,强化监管手段,建立监测预警分析和报告制度。夏宏等(2007)[68]则分析了医疗保险保费征缴、支付和基金管理中存在的各种欺诈行为,也提出了加强法律法规建设、完善医疗保险制度等反欺诈的措施。和前述研究的视角不同,胡继晔[69]借鉴国外社会保险反欺诈立法和执法的经验,根据我国民法、合同法、税法中相关反欺诈的内容,提出了未来社会保险反欺诈立法的原则及社会保险反欺诈机构的职责权限。从现实情况看,《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》[70],《楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法》[71]中规定了:征缴环节中缴费单位和个人的欺诈行为;参保单位、参保人员、医院、药店等医疗保险定点

医疗服务机构中的欺诈行为;防范欺诈的办法及欺诈行为人的处罚。

(4)加强诚信体系建设。建立市场声誉机制,明晰以医术价值为核心内容的“医院声誉”和“医生个人声誉”等无形资产的所有权,形成有效的激励机制防范欺诈(赵曼, 2002)[72]。天津市社会保险基金管理中心课题组(2005)[73]也提出了应从法制、诚信等方面反欺诈。在此基础上,林俊荣(2006)引进信用分值制度,建立定点医疗机构、医生、参保者个人的信用评估体系,并制定相应的信用评估档案[74]。

(5)利用技术手段反欺诈。顾晓峰(2004)[75]提出建立欺诈识别、调查、评估、反制、改进等不断循环优化的反欺诈管理体系,辅以强大的信息化反欺诈管理系统,就可达到防范欺诈风险。开发保险反欺诈管理系统,借助信息技术实现对保险欺诈的识别、评估,通过数据挖掘和人工智能辅助反欺诈管理部门进行侦测、反制保险欺诈,是进行保险反欺诈管理有效的技术手段。

4.新农合医疗保险欺诈理论

针对新农合定点医疗机构的道德风险,夏子坚(2007)[76]认为应当建立信息批露与评价机制,缓减信息不对称问题;降低代理方道德风险行为的收益,弱化代理方道德风险行为的动力;健全监督机制,增大博弈成本,规范代理方的博弈行为,完善相应的配套措施。刘卫斌等(2008)[77]认为信息不对称、医疗需求缺乏弹性、医疗消费和疾病治疗的不确定性为道德风险的产生提供了可能;通过优化支付方式、实行信息公开化改革医生的收入分配机制及在定点医疗机构选择中引入竞争机制等方法来控制供方道德风险。杨金侠(2008)[78]则从定量分析的角度,通过实证分析研究新型农村合作医疗农村定点医疗机构道德风险,并提出:采取建立基本药物制度为核心的综合措施改变医疗机构“以药养医”的局面;实行支付方式改革,探索以总额付费为核心的混合支付方式,把费用控制主体转移到定点医疗机构。针对欺诈,夏宏等(2007)[79]认为应该加强信息公示、推行及时补偿等防范欺诈;胡德宁(2008)[80]通过分析新型农村合作医疗基金诈骗类型,认为新型农村合作医疗存在管理机制不健全、补偿支付制度不合理和管理环节不完善等问题,需要从规范经办机构、推行即时补偿、严格报销制度和加强教育监督等方面予以改进,从而防范新型农村合作医疗基金诈骗案件的发生,保障新型农村合作医疗资金安全。

四、研究趋势及展望

综合以上分析,发现目前研究中存在一些不足: 1.国外关于医疗保险欺诈的研究主要侧重于欺诈识别的研究,缺乏对欺诈风险损失分布规律的研究,即对欺诈风险的度量研究较少。

2.国内关于医疗保险欺诈的研究更多的是进行定性分析,侧重研究欺诈的特点、类型和反欺诈的措施研究;关于欺诈识别的研究较少。尤其是针对我国新农合医疗保险欺诈的研究很少。

3.缺乏对医疗保险欺诈(含新农合)比较系统的研究。比如从风险管理的视角来研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量、反欺诈措施等问题。

基于上述不足,笔者认为尚需研究的问题有: 1.对欺诈风险进行度量,研究欺诈风险损失分布规律;在此基础上,研究欺诈风险对筹资标准的影响,即研究欺诈风险保险定价问题;欺诈风险对医疗保险基金偿付能力的影响;医疗保险欺诈风险准备金的计提问题。当然,必须建立欺诈数据的收集机制。

2.欺诈风险的识别,即如何用统计方法或其他技术手段识别欺诈,采用多种方法构建医疗保险欺诈识别模型,分析其识别效果。

3.如何从风险管理的视角,研究医疗保险欺诈问题。即研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量、欺诈风险防范及控制等问题。

医疗保险市场研究 篇5

中国医疗保险研究会

为把握医疗保险制度内在运行规律及其对政府管理体制设置的要求，明确政府部门在医疗保险政策制定、业务管理和运行监督中的职能定位和作用，我们对15个国家的医疗保险管理体制进行了研究。这些国家包含不同医疗保障制度模式的国家、管理体制归属不同部门的国家以及经济水平在中等及以上的国家。受研究时间和语言障碍的限制，本研究选择的国家范围相对较窄，且现有文献大多涉及医疗保险政策研究，在管理体制方面的可参考的文献不多。同时，对一些关键词语比如“政策”，国内外内涵定义上存在差别。这些因素对本研究带来不少困难。在研究中，我们坚持科学原则，不带假设前提，力求全面客观。现将研究结果报告如下：

一、关于医疗保险的本质属性和制度模式

世界各国都将建立完善的全民医疗保险制度作为国家的发展目标。尽管各国经济和社会发展水平不同，医疗保障制度模式不同，对医疗保障制度改革和完善，历来都是各国政府研究解决的重要问题。即便是已经实现全民医疗保险的发达国家，也从来没有停止对这一制度进行改革。因此，医疗保障问题一直被视为“世界性难题”。之所以如此，是由医疗保障制度的以下本质属性决定的。

一是医疗保险是国家缓解社会矛盾的政治手段。各国医疗保险制度的建立以及进行重大改革往往是在社会矛盾多发的历史时期或者在重大的政治变革背景下，政府通过建立制度或者对医保制度进行重大改革，以缓解社会矛盾。如德国1881年建立疾病医疗保险，二十世纪50年代世界经济萧条引发政治矛盾后各国或建立或对医保制度进行重大改革，二十世纪90年代苏联解体后俄罗斯重建医保体系，等等。医疗保险的发展历史证明了其具有很强的政治属性。

二是医疗保险是解决收入再分配的政策工具。医疗保险在解决社会分配差距中发挥着重要作用是各国的共识。各国在医疗保险的政策制定中，都将贫困人群的保障作为重点。以收入的一定比例缴费的筹资政策，收入高的人缴费多，收入少的缴费少，同时对社会贫困人群在筹资、待遇上采取倾斜性政策，以减少贫困人群因病产生的家庭经济负担，体现了医疗保险的经济调节功能属性。

三是医疗保险是增进社会进步的制度性安排。在社会保险制度的国家，各国坚持团结互助的基本原则，强调社会自我管理和民主程序。这些原则通过各种医疗保险的政策以法律的形式固定下来，形成了互助、团结和民主的现代社会关系，体现了医疗保险的社会属性。

四是医疗保险是打破医药技术垄断的市场机制。建立医疗保险出资方与医疗服务提供方的谈判机制，以打破医疗服务供方利用技术垄断优势对单个病人不对等的市场交易关系，是世界各国在近代医疗保险管理中引入的重要机制。实行国家卫生服务的国家正逐步改变向公立医疗机构预算拨款的方式，通过建立基金信托机构与医疗服务供方签订服务合同，形成内部市场。而实行社会保险制度的国家，从单个疾病基金与单个医疗机构的协商谈判，逐步提升谈判层次，在国家层面建立供需双方的谈判机制，形成了新型的医疗技术和药品价格的市场机制，体现了医疗保险的市场属性。

五是医疗保险是推动医药技术发展的物质保障。各国通过建立医疗保险制度，形成了稳定的医疗资源筹资渠道，增强了公民购买医疗服务的经济能力，在刺激医疗需求增长的同时，医疗和药品提供方通过市场交易获得了稳定的资金，提高了医疗技术和药品技术的研发能力。

从上述分析可以看出，医药技术是医疗保险制度为参保人员提供保障待遇的要件，但不是医疗保险运行和管理的本身。医疗保险制度是集政治、经济和社会为一体的制度，其管理的本质属性具备政治性、经济性和社会性，而不仅仅是简单的医疗技术管理。

目前，各国医疗保障采用的是综合的多个制度构成的体系，但从各国主体的制度来看，国际上主要的制度模式可以分为四类。

一是国家卫生服务模式，代表国家有英国、英联邦国家以及北欧部分国家。主要特点是政府通过税收筹集医疗资金，通过举办公立医院直接提供或向私立医院购买住院服务、向私人诊所购买门诊服务的方式，为居民提供几乎免费的医疗服务。

二是社会医疗保险模式，代表国家有德国、日本、韩国等，当前世界上有上百个国家实行这种模式。其中主要特点是国家立法强制实施，通过雇主和雇员缴费建立互助共济的医疗保险基金，政府酌情给予补贴，由社会组织依法管理运营。

三是商业医疗保险模式，代表国家有美国等。其特点是参保自由，缴费和待遇由各商业机构自定，保障项目灵活多样，适合多种需求。国家举办的针对低收入、老年人的医疗保障项目，委托商业医疗保险公司管理。

四是储蓄医疗保险模式，国际上比较少见，代表国家为新加坡。主要特点为国家立法强制缴费建立个人储蓄公积金，用于个人医疗、养老等支出。同步建立大病保险计划以及对贫困人群的救助计划。

各国医疗保障制度模式的选择，与这个国家的政治制度，特别是制度建立时期政府执政党的政治理念密切相关。一般来看，英国及英联邦等实行君主立宪制的国家，选择国家卫生服务制度的较多；实行民主制并强调社会团结理念的国家，选择社会保险模式的居多；美国强调市场自由、政府尽可能少干预市场，是该国选择商业医疗保险的原因，也是其实现全民医保的最大障碍。一个国家一旦选择了某种制度模式，一般不轻易变动，制度模式发生变动的国家往往是医保制度尚未成形就发生了较大的政治体制变动。从已经建立全民医保制度的国家来看，无论其采取的是哪种模式，通过支付制度改革建立医疗服务提供方与医疗保险出资方的团购谈判机制，是各国为保证医疗服务质量和控制医疗费用上涨的主要措施。比如，英国对住院采用DRGs付费制度代替预算拨款制，建立内部市场；德国采用DRGs建立多元的医疗服务价格体系，等等。

二、关于医疗保险管理体制的基本内容和特点

本研究共对15个国家的医疗保障体制进行了比较。其中，美国是以商业医疗保险制度模式为主的国家，新加坡是以储蓄型医疗保险制度为主的国家，英国、丹麦、澳大利亚是实行国家卫生服务为主的国家，德国、荷兰、瑞士、土耳其、日本、韩国、巴西是实行社会医疗保险为主的国家，葡萄牙、希腊、俄罗斯是国家卫生服务与社会医疗保险相混合的国家。这些国家的人口、经济和医保制度模式见附表。

（一）医疗保险政策制定的管理

医疗保险制度的政策主要包括以下几个方面：一是参保人员的范围界定特别是应缴费人群的范围；二是缴费的费率和纳入缴费基数的收入范围或者是用于医疗卫生的税收收入比例、专项税种；三是医疗保险保障范围；四是医疗保障的待遇及水平，特别是个人分担医疗费用的政策；五是支付制度包括预算、付费方式及其标准确定办法；六是基金管理和运营等。根据我们对15个国家管理体制的分析，各国医疗保险政策制定的管理体制有如下特点：

一是国家立法机关通过法律确定医疗保险的主要政策。由于涉及到政府预算、个人收入再分配以及公民权益，这些政策都是通过国家立法机构以法律的形式制定和调整的。医疗保险政策调整的法案既可以来源于政府各相关部门，也可以来源于各类政治团体和利益组织，不少国家在国家立法机构设置有财政、卫生、社会保障等专门委员会。

二是政府部门依法授权负责制定国家医疗保险发展计划，制定政府预算、行政监测和审批事务，负责本部门事项法律草案的起草、立法推动以及法案通过后的组织实施，负责对政策执行效果的统计与分析，负责对政府举办的公立医疗机构、政府医疗保险经办机构的财务监管和审计监督。

三是多个政府行政部门参与管理，以一个或二个部门为主导。卫生、社会保障和财政部门是医疗保险行政管理的主要单位，其中卫生或/和社会保障是医疗保险行政管理的主导单位。15个国家医疗保险主管部门见附表。

在实行国家卫生服务的国家，医疗保险的行政部门由卫生部门主导；在实行社会保险制度的国家，巴西、土耳其为社会保障部门主导，俄罗斯、韩国、日本为卫生和社会保障合并为一个部主导，德国、希腊由卫生部门和社会保障部门分别主导。

对于由卫生部门和社会保障部门分别管理的国家，在研究中观察到两种情况：一种是希腊，该国医疗保障体系采用了国家卫生服务和社会医疗保险两种制度模式，国家卫生服务模式由卫生和社会团结部负责管理，负责向公立医疗机构拨付预算提供医疗服务；社会医疗保险由就业和社会保障部管理，通过筹集医疗保险基金，向各类医疗机构为参保人员购买服务。希腊的情况与我国目前情况极为相似。另一种是德国。德国是以社会医疗保险制度为主的国家，德国联邦卫生部负责社会医疗保险的维护和发展，推动医保政策法案的调整；德国劳动和社会部负责疾病津贴、生育津贴以及工伤、养老保险，并通过其直属的联邦保险局对医疗等各类社会保险的运行规则审查、基金会资格审查、基金风险调控等进行监管。德国之所以形成共管格局，主要原因是涉及公民权益的医保政策上升到国家立法机构，而医疗保险运行体系、承运人资格和基金等具体管理事务又集中在劳动和社会保障部及其直属的联邦保险局，联邦卫生部门在医疗保险政策制定上相对比较超脱。

四是多数国家建立以监管资金运作为主要责任的政府管理机构，负责对医疗保险基金支付方与医疗服务提供者利益组织就费用预算、付费方式、价格和服务内容等的谈判和合同签订进行审查监管。在英国，由NHS理事会负责NHS基金信托机构与医院联盟、医师联盟的谈判审查；在德国，由联邦保险局负责医疗保险基金联合会与医院协会、医师（牙医）联盟谈判的审查，联邦卫生部对审查进行监督。

五是医疗保险管理体制一般保持基本稳定，政府行政部门职能的划转、部门的分拆或合并与当时执政政府的重要改革问题或者政治制度发生大的变革有关。医疗保障政策的主管部门发生变动的情形不多。英国在1968年曾经将卫生部解散，成立了卫生和社会保障部（DHSS），1988年卫生和社会保障部拆分，成立了现在的卫生部和社会保障部（2001年更名为劳动和年金部）。2004年俄罗斯将卫生部和劳动部合并，成立了卫生与社会发展部，主要原因是苏联解体后，俄罗斯在1991年颁布新宪法，医疗保险制度从计划国家福利制度向社会保险制度改革过渡。德国2002年将卫生部与社会保障部门合并为一个部，这与1990年两德统一后政府重建医疗和社会保险管理体系有关；2005年将卫生和社会保障部拆分，与欧盟一体化后德国为发展其医疗卫生产业以保持其在欧盟国家中的产业竞争优势有关。

（二）医疗保险运营经办的管理

在实行国家卫生服务模式的国家，地方政府负责NHS的具体运作，包括对公立医疗机构的预算拨款、执行中央层面的服务购买合同以及对当地NHS信托机构与地方医疗服务联盟组织之间的谈判补充合同进行监管。

在实行社会医疗保险制度的国家，医疗保险的经办机构为依法组建的自我管理组织，负责基金的筹集、支付以及落实法定医疗保险待遇，负责与当地医疗服务提供者签订服务合同；医疗保险经办机构由按民主程序选举的雇主代表和雇员代表组成董事会，聘请执行官负责运营管理。社会保障部门负责对其民主程序、组织规则和执行官聘用进行监督。

在一定行政区域如德国的联邦州、日本的都府等，由各个经办机构代表组成地方区域性医疗保险联合会，负责区域内的管理协调、基金风险平衡；在国家层面，由各地推选代表组成全国性的联合会，负责全国共性经办管理业务的协调、信息化标准建设、运行分析、基金的风险平衡，以及就基金支出全国预算和地区分配比例、付费方式及基本标准、医药价格、服务内容和质量标准规范，与全国性的医院组织、医师组织进行谈判和签订全国基本合同。

这些实行社会医疗保险制度的国家能够实现由社会组织自我管理，并能够建立与医疗服务供方的谈判机制，其前提是：医疗保险基金组织是独立的法人机构，并形成了通过法律保障的民主程序，可以建立起代表其利益的社会协调组织。医疗服务提供方形成了多种所有制并存的服务体系，即便是公立医疗机构也都是市场法人主体，政府监督但不干预其具体运行管理。同时，也有法律保障其通过民主程序建立起利益代表组织，如医师联盟、医院协会。医疗保险出资方和医疗服务提供方的利益代表组织有参与法案修订的权力。

（三）医疗保险的监督管理

对医疗保险的监督主要包括几个方面：一是参保人员法定待遇是否落实；二是医疗保险的经办管理（资金筹集、基金管理、组织管理规则）是否符合法律的规定；三是医疗费用是否达到经济性目标；四是医疗服务质量是否得到保证。各国对医疗保险的监督方式不同，但都是由多方面共同完成的。主要特点为：

一是卫生主管部门对医疗从业人员的许可、药品和医疗产品的审批、医疗机构开业资格条件的审查等负责行政监督和规则监管，这些审批事项由政府专门的管理机构负责。这些专业资格审查为保证医疗服务质量提供专业基础。

二是社会保障部门负责对医疗保险机构组建程序审查、承运人资格审查、医疗保险服务合同审查进行行政监督和规则监督，这些审查事项由政府专门的管理机构负责，为保证医疗保险运行质量提供组织保障。

三是医疗保险的出资人代表组织与医疗服务提供方代表组织就预算、支付方式和价格、服务内容分层级进行谈判，以保证控制费用的同时确保医疗服务质量。卫生部门和社会保障部门分别对谈判的程序规则、服务合同的质量保障和经济性进行监督。

四是聘请患者代表专员、医疗保险代表专员、医疗服务专员参与卫生部门、社会保险部门的行政监督和政策咨询，提高透明度，进行社会监督。

五是司法监督。司法部门对医疗保险服务体系中各个环节出现的违法行为以及行政行为和服务行为出现的纠纷进行司法监督。

六是技术监督。政府技术监督机构、社会依法成立的监督组织、政府和社会分别组建的研究机构，分别对医疗服务、医疗保险服务进行技术监督和监测。

三、关于各国医疗保险管理发展趋势的共同特点及对我国医疗保险管理体制的建议

由于各国政治经济发展水平不同，医疗保险制度发展历史及其制度模式不同，各国医疗保险管理体制的组织体系构架、管理内容呈现出不同的形态，并随着各国医保制度的不断改革，在不同的历史阶段有所变动。但总的来看，其发展趋势有以下共同特点。

一是医疗保险政策管理上行和运行管理下移的趋势。政策管理上行，是指医疗保险的政策是由国家立法机构制定，而不是政府行政部门。政府部门负责发展规划、推动立法、依法组织实施和监督专业审批事项。运行管理下移，是指医疗保险机构及其相关的医疗机构的运行，由其自身依法自我管理，政府部门行政监督但不干预。

但这种管理体制的发展趋势，是建立在完善的法制建设和社会管理制度基础上的。目前我国的社会管理制度还处在改革和完善时期，立法途径单一，医疗保险的规章制度、主要政策、管理标准以及专业审批等管理职责集中在政府行政部门。长远来看，各国的这个发展趋势是我国改革发展的方向，但目前尚不具备条件。当前在管理体制上要考虑的是避免一个部门权力过大，医疗保险管理职能与医疗服务管理职能由两个部门分管，形成部门间权力制衡机制，是在我国政府体制现实下的客观选择。

二是医疗保险管理必须有利于医疗保险出资方与医疗服务提供方建立谈判机制的趋势。医疗保险管理的目的，既要控制医疗费用支出，同时也要确保患者得到有质量的医疗服务。政府行政部门对从业人员和医药物品进行专业审批和监管，是患者得到有质量的医疗服务的前提条件，但不是机制性保障。从各国经验来看，由医疗保险出资方和医药服务提供方建立谈判机制，就医疗保险支出预算、支付方式及其费用和价格标准、以及服务内容达成团购合同，是既控制费用又确保医疗服务质量的有效机制。这也是医疗保险制度本质性的要求。

建立这种完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与他们实现了管办分开。从我国目前现实情况看，政府主管部门与医疗服务机构之间并没有完全实现管办分开，医疗机构行政化问题依然存在并有进一步强化的趋势，并未成为独立的法人。而医疗保险经办机构也是政府举办的机构，也未形成独立的法人。推进医疗保险经办机构和医疗服务机构法人化，是改革的方向，但在短期内难以实现。在这种现实下要建立谈判机制，只能是一个行政部门组织出资方、另一个部门组织服务提供方进行谈判，抵消政府部门权力干预导致的利益偏向，使谈判双方处于公平地位。当前我国医疗保险管理体制的设置，应当与这一国情相适应。

三是尽量保持医疗保险的主体制度模式及其管理体制稳定的趋势。从各国医疗保障制度的发展及其管理体制变动的历史看，医疗保障制度模式一般不进行大的变动，主要是不断地完善；医疗保险的管理体制也是相应保持稳定。制度模式和管理体制变动较大的国家，要么是其制度没有成型，转型比较容易，要么是其政治体制发生了大的变动，比如苏联解体、两德统一等，需要付出巨大的改革成本。

我国现行的医疗保险制度是在我国经济体制发生重大转变后，从原来的福利型制度模式改革到保险型制度模式的，其管理体制也进行了相应的改革，由卫生部门划转到社会保障部门。在这一转型过程中，我国已经付出了巨大的改革重建成本。目前，我国医疗保险制度已经与经济制度同步实现了改革，现行医疗保险管理制度基本与市场经济体制相适应。将新农合与城镇医保整合，是根据市场经济发展要求进行的微调和完善。没有必要也不应当付出巨大成本，在医疗保险管理体制上进行重大变动。

四是医疗保障从福利供给向市场购买提供的发展趋势。在实行国家卫生服务制度的国家，通过直接向医疗机构拨款为民众提供免费医疗的福利供给方式，一直受到经费不断上涨和效率低下问题的困惑，特别是在经济不景气时问题更加突出。为解决这些问题，一些国家（如英国）正逐步改变向公立医疗机构的拨款方式，在出资方和提供方之间建立购买关系，构建内部市场。一些国家甚至同步建立社会医疗保险制度，以期通过用市场机制的社会保险制度弥补国家卫生服务的不足。也因此形成了医疗保障制度由卫生部门、社会保障部门共同管理的体制，产生了与我国类似的制度分管的矛盾。

医疗保险市场研究 篇6

医疗器械销售技巧与医疗器械市场开发

市场一线销售是企业中最辛苦的岗位，现在大多数情况是销售人员每天忙于开发新客户，维护老客户，上门拜访，下走市场，一个月下来不仅常遭白眼与闭门羹，还可能完不成任务，导致身心俱疲。所以很多人不愿意做市场销售工作，或抱有不正确的态度，致使现在企业苦于没有优秀的销售人员可用，销售人员也抱怨，非常辛苦却赚的很少。其实市场一线并非像很多人说的那样，是个人间地狱，恰恰相反，这里正是企业高级管理者的黄埔军校，很多知名企业的高级管理者甚至是企业主都是由市场一线销售人员出身的。因为，市场营销是一种实践，虽然其中包含科学的因素，但并非理论科学，所以，营销必须在实践中学习，而非本专科或研究生就能做好营销工作。营销专业的课堂在市场中，而非在学校或办公室里，只有在市场中慢慢积累经验找到市场感觉，才能进一步走向更高的职务，单纯靠在学校学习到的理论来运作市场，成功的几率几乎是零。笔者一直以为，想要拥有过硬的能力，担任企业高级管理者或在职场干一翻大事，必须先经过这关市场的洗礼与锻炼，即使没有这个机会也应该创造这个机会。我经常建议一些没有市场实战经验的企业高级管理者甚至老板们反过头来到基层市场一线去学习并找到真正的市场感觉，这种工作经历真的是非常难得与必要。但遗憾的是很多市场销售人员一直停留在这个岗位与阶段，收入和能力也没有明显提升，更多的是遇到挫折后半途而废，这是很可惜的事。失败与放弃的主要原因是没有决心与耐力，也没有看到这份工作的价值与美好前景。另外，作为一名销售人员应该具备一定销售技巧与基本素质，那么一个优秀的销售人员应该具备什么样的素质呢？笔者以为，有如下5条：

1、执著： 99℃＋1℃才是开水，但很多人往往是功败垂成，在努力到80%、90%甚至99%时放弃了，其实离成功仅一步之遥，这时就是看谁坚持到最后，谁更执著。当你要放弃的时候想一想：别人这个时候也要放弃了，而你再坚持一下，就会超过别人，获得成功。在体育界这种思维成就了无数世界冠军，而在市场销售领域也是如此，执著是一个优秀销售人员首先应该具备的素质之一。

2、自信：信心是每个人都有的，也是每个人都容易失去的，对于一个行走于艰难险恶市场一线的销售人员来说信心更为重要。如果对自己或所销售的产品没有信心，还能指望客户相信你和你的产品吗？当你要去说服一个客户前，先彻底说服自己，否则结果只能是失败。

3、热情：一个销售人员如果没

有对工作的热情，基本可以断定结果100%会以失败告终。因为市场开发不仅是单纯的理性说服，更需要一种感染力，优秀的销售人员会把自己高涨的情绪感染给客户，这对达成交易很有帮助。反之，没有工作热情，只是把这份工作当一份苦差使来做，板着面孔或疲惫的样子，这些消极的情绪同样会传染给顾客。

4、敏锐的嗅觉：和客户沟通时只从客户表面的反映做判断，往往正确率很低，而成功的可能性自然也低。必须要听得出客户话外之音，发觉客户表面背后真正的意图与想法，往往成功的关键就在这里。这就要锻炼出能够洞察细节，逆向思考的能力。

5、不断学习：现在的社会已经不是单靠出体力就可以赚钱的时代了，一些销售人员认为提高业绩就是要靠两条腿，其实这种想法的结果是这样的销售人员也只能靠双腿来赚那并不丰厚的辛苦钱，职务也很难有提升的机会。而一个优秀的销售人员应该不断学习，除学习行业相关知识外，还必须吸取综合的新知识、新信息，做到与时俱进。其实很多时候一笔业务成功的关键不仅是靠努力与专业知识，有时往往是综合的知识帮了你大忙。

如果你具备这些素质或正在向上面提到的标准而努力，并且抱定决心要在这个岗位上做出一翻成绩的话，请参考以下10点技巧。这些思维方式与技巧可以帮助销售人员提高销售水平。

1、知己知彼，百战不殆

拜访客户前先做好充分准备，主要包括了解对方尽可能详细的所有信息，而后认真分析，总结精练出想表达的内容、对方可能提出的问题及自己如何回答等。同时考虑好如果对方负责人不在怎么办？电话拜访转入语音信箱、传真怎么办？对方搪塞、拒绝怎么办？对于可能发生的情况考虑的越充分越能把握沟通时的主动权。成功几率也因此提高。

2、欲取之，先予之

老子在《道德经》中说：“既以与人己愈有，既以予人己愈多”只一门心思地想赚客户的钱，结果却是越心急越赚不到。其实，不应该急于向顾客推销，这时要改变思路，从帮助客户解决其问题的角度切入，结果就会大不相同，在拜访客户前先研究客户的信息，发现该客户存在的问题与想得到或想解决的东西，也可以在沟通时仔细倾听，从中发现客户关注的，在意的和所困扰的等，尽可能的为其解决困难，比如可以为客户提供一些其关心的信息，建议等。不必也不可能全部解决其问题，但只要能帮到一点忙，甚至帮不到忙只做一个真诚的倾听者也好，这时的你就已经或多或少为客户创造了价值，客户对你的好感度也会随之提高。而后在谈你的业务就容易的多了。

3、以迂为直，曲线前行

德国战略学家冯克劳维茨将军说：“往往最迂回，最曲折的路是达到目标的捷径”市场营销也是如此，最直接的办法，往往是最愚蠢，最没有效果的。直接的客户推销，成功率很低，如果多绕几个弯子成功的几率就会显著提高，比如在和客户沟通时不要急于说自己想说的话，因为客户想听的和你想说的永远不一样，而这个时候让顾客产生兴趣是最明智的作法，可以说一些客户感兴趣的话题或与业务相关并可以为客户带来好处的话题，而后待消除了生疏感后在把话题引向你的目的，而恰当的提问也会激发客户的兴趣，同时可以了解到更多的客户信息，一些重点的大客户更是要策略性的迂回前进，前几次接触甚至可以先不谈你的业务，只为与其建立联系并尽可能为客户解决问题。我们人类有一个共性特点：当一个陌生人带有利益目的与另一个人接触时，另一个人会本能地排斥，若这个人不抱有个人目的与其交往，甚至帮助对方，这时对方会很乐意接受。当成为朋友后在谈业务就容易多了，对方甚至会像帮助朋友那样顶力相助。

4、质量第一，数量第二

销售技巧中最关键的一项要素就是数量，成功是一种几率，数量越多成功的几率也将随之提高。市场中有这样一句话：“销售永远是一个数字的游戏”这句话没错，但还可以加上这样一句：“追求质量会让这个游戏更精彩”开展业务时在扩大数量的同时尽可能提高质量，要对质量进行控制，这里指的质量包括更有价值的客户、重视程度与谈判技巧等。因为单纯只求数量极可能把大量精力消耗在低质量却很难产生效益的客户身上。80/20定律在这里同样适用。只有在保证质量的同时不断提高数量，才是提升业绩的根本。

5、不要轻视每一个与业务相关的人

我们通常忽视一些看似非客户的人，而有时这些人很可能是大客户或影响购买决策的人。比如，一家汽车销售公司来了一对夫妻选购汽车，与销售人员沟通的主要是其中的男士，但销售人员敏锐地发现购买决策权在另一位女士手里，这时一位女性销售人员过来与这位女士闲聊，原来这位女士的丈夫马上要出国工作2年，为了妻子上下班方便安全，打算为妻子买一部汽车，但这位女士有很多顾虑与疑惑，于是，销售人员主攻这位女士，打消了其各种顾虑并提供了一些建议，最终顺利地达成了交易。这个案例中男士为购买者，女士为购买决策者与使用者。如果单从表面来看，把重点放在这位男士身上，很可能失去这笔交易。不要轻视每一个与交易相关，甚至看似无关的人并且善于准确发现谁是购买者，谁是购买影

响者，谁是使用者。

6、成为你所销售产品的专家

我们都很容易接受某一方面专家的建议，对专家的话也更容易相信。所以，做一个你所销售的产品的专家对促进业务非常有帮助，尤其越是销售信息不对称的商品专家形象的作用越大，而销售我们都熟悉和了解的商品，专家的作用相对就小很多，比如食品、服装等。而如果是大家不熟悉或专业性强的商品，即信息不对称的商品，如药品、高科技仪器等，成为专家顾问对促进销售就非常有帮助。即使是一般商品的销售人员能对自己所销售的商品了如指掌，也会增加客户的信任度，反之，连你自己都不了解自己的产品，客户怎么会放心购买呢。

7、巧妙处理价值与价格的关系

销售人员经常面对客户的杀价，讨价还价本是很正常的事，但什么应对的态度就决定了主动权在谁手上与交易结果。通常是销售人员为了达成交易而不断满足客户提出的杀价要求，直至降到自己能承受的底线。即使到了底线也并非一定可以达成交易，因为在你降价妥协的同时也在动摇客户对你产品的信心，降的越多，客户心里越没底，你的产品在其心中的价值感也在不断降低，随着价值感的降低，其愿意支付的价格也会不断降低。

正确的做法是，尽量不降低价格，而是为商品增加价值，让客户觉得付这些钱购买你的商品是物超所值的，比如强调产品的优点和可以为客户带来的利益、附赠一些其他商品或增值服务等，这样即不损失利润又保证了商品的价值。但对于有明显降价空间的商品而言，一点价格也不让会使客户很不甘心，这时可以稍微降低一点价格，让客户获得心理平衡。但降价要让客户感觉费了很大的力气，而降价幅度也要很小，因为，人性的特点是往往越不容易得到的东西越觉得珍贵，得到后才会珍惜，反之亦然。

8、重视决策者身边的人

助理、秘书等一些决策者身边亲近的人虽然没有决策权，但却有很强的决策影响力，甚至业务成败的关键都是由这些人决定的，这些人是决策者的亲信，决策者会参考这些人的意见，得罪、轻视或因为觉得已经与决策者经建立了联系而忽视这些人，那么结果可能是这些人成为你业务失败的主要原因。

9、沟通专

一、专注

逢年过节或逢重大活动时销售人员会发一些邀请或问候的电子邮件给客户，因为客户众多，为了节约时间通常是采取邮件群发，但这样的邮件效果却是很差的，因为主流邮箱会把大部分群发的邮件视为垃圾邮件而摈弃。不区分年龄、性别、身份等个体差异因素采用邮件群发也显得对客户不够重视。

节日时给客户发送短消

息也是如此，大多是找一条祝福短信群发给所有客户，客户收到这样的短信心里也清楚，也不会重视。现在很多新型手机也有了群发短信防火墙功能，会把群发短信自动当作垃圾短信而拒收。正确的做法是针对不同客户“量身定做”邮件或短信，如果是相对陌生的客户或初次联系的客户不仅要如此，设置一个吸引人的主题也是很有作用的。这些做法看似多花了一些时间，却可以带来意想不到的收获。

10、最佳客户拜访方式

通常认为，人怕见面，树怕扒皮，见了面比打拜访电话成功率要高，但实际情况却是陌生拜访很难找到对方负责人，一天下来疲惫不堪，也只能平均拜访6个客户（根据行业不同数量也有所差异），而成功率还低于电话拜访。电话拜访一天至少可以打50个电话，方式灵活，更容易找到负责人。而陌生拜访失败时的挫折感远高于电话拜访失败时所受的挫折感，因为代价与心理状态不同。陌生拜访失败时斗志与自信心会受到严重的打击，所以，先通过电话、邮件等方式与对方建立了联系，至少摸清了情况后在登门拜访是比较恰当的。

营销界有这样一句话：“爱一个人就让他做销售，因为这里充满财富与梦想，恨一个人也让他去做销售，因为这里充满艰辛与困苦”我希望正在做销售与有志于此的朋友看过这篇文章后能够在市场中比较轻松的拥有梦想与获得财富

医疗器械销售技巧与医疗器械市场开发

一、目前医疗器械的采购程序：

在销售医疗器械之前，先了解客户的组织结构和工作程序，可以帮助我们理顺工作顺序和工作重点。

1，组织结构

医院里申请采购的部门是使用科室或者使用的人；申请方式有口头要求或书面呈述，填写采购申请。

决策部门是院长（分管院长）或者是院长会。

执行部门是器械科，少数是科室自己采购，到医疗器械科报帐。

2，采购程序

2.1低值易耗医疗器械采购

耗材采购，对正在使用的耗材，使用人做计划，报给器械科（处或设备科/处，以下简称器械科）采购。

如果其它品牌的耗材进入，需要使用人建议，使用人所在科室领导同意，报给器械科或者呈报到院长那里，由院长批准后，小批量采购试用。

2.2常规使用的小设备采购（万元以下的设备）

由科室做消耗计划，报设备科采购。

2.3大设备的采购（每个医院，对大设备的限定不一样，我们的仪器属于大设备范围。）

基本程序是：

科室主任根据临床诊断治疗和科室经营的需要，对新项目进行论证和制定计划，判断临床价值和经济价值；决定因素是经济

和临床价值以及科室能否开展这个项目。销售人员必须把相关的内容传导给主任，并帮助主任制定一个合理的方案。如果科主任认为上这个项目可以获得临床和经济价值，并认可你的公司价值观和服务，以及对你个人的信任和认可，就会按照程序填写申请购买表，递到器械科（特殊情况是递给院长）；或者先与院长沟通以后，获得许可才书写申请。

医院根据当年采购计划，按照常规处理；或者根据你的工作力度，进行相应处理。由院长批准或院长会或采购办批准后，交器械科采购。

器械科长会根据产品情况选择一家或多家供应商进行多次谈判。如工作做的好，很快就会和院长或医院谈判委员会进行谈判，确定合同细节。

还有一个情况，当医院采用其它途径的资金来购买，会把项目提供给出资金的单位或组织，由他们和供应商谈判。比如政府拨款，外国政府或社会捐赠，企业医院由上级部门拨款，还有许多外国政府贷款。不同的资金来源决定你的成单时间和方式以及回款。

二、销售的基本模式：

1．框图

2．步骤一：主任拜访

2．1首先针对临床科室主任进行拜访。在拜访中可以预先搜集资料拜访；也可以对主任直接拜访，获得第一手资料。

2．2拜访主任将占用我们大部分的工作时间，是个连续的多次拜访。在拜访中要有计划，有针对性的进行，并要控制好节奏。每次拜访回来要做好记录，每次拜访前要根据上一次拜访记录做好本次拜访的计划和准备。

2．3第一阶段拜访主任的目的：1）给他介绍产品、服务、公司和销售员个人；2）了解医院的相关程序和规则以及主任个人的资料；3）影响后续工作的因素。第二阶段拜访主任的目的：1）提单拜访；2）具体的细节策划和协商；3）帮助主任书写购买申请报告；4）听取其对后面工作的建议和相关领导的习惯做法。第三阶段拜访；当申请报告递交到院长或器械科以后，主任的第一阶段工作虽然结束，但是不可以大意。这个时候应该确保主任和你是一条战线的，共同抗击竞争者和医院决策层，所以必要的尊重和沟通是经常进行的。如果招标，主任将承担评标中的介绍和决策，因此主任的工作是始终要做下去的。即使合同成交，售后也还要拜访主任，让他成为一个宣传的窗口。科主任是领进门的人，在销售中占30-50%的作用。

3．步骤二：院长拜访

3．1院长或者分管院长，对购买医疗器械有最终决策权。因此，主任的报告到院长这里，就需要开始院长的拜访了。其实之前也可以和院长接触一次，事先打个招呼，可以为后面的拜访铺垫。这里有个陷阱，稍不注意就会发生不

可挽回的失败。有的医院是有分管院长的，但是分管院长能不能独立决策是我们在拜访院长前必须要从主任那里或设备科那里获得的。如果分管院长管不了而拜访，那么院长有可能因为个人的因素而否决你的项目。如果院长不管而或略了分管院长，你也会失败。在获悉正确的信息后，和院长谈话的角度是从这个项目可以获得多少效益，什么时间可以回收成本，获利多少？这些的内容说完以后，需要探询一些个人需求并给予明确的可执行方案。院长一般很忙，话要精练，事情要做好。院长在销售中占40-50%的作用

做好这些工作，院长就会指示器械科去和你接触了。

4．步骤三：器械科长拜访

在整个环节中，器械科长的力量显得弱小些。但是器械科长不能成事却可以坏事，甚至100%的坏事或者杀价格或者要服务等刁难。所以这个环节很重要。器械科长首先要审核仪器的资质，所有的文件材料要按《医疗器械监督管理条例》规定的递交。器械科长负责商务谈判，他可能不懂机器，但是懂商务要求服务条款等，销售员完全按照公司统一的服务承诺进行表述，特殊要求由公司领导层决定。器械科长负责谈价格，但是他所谈的又不是最终价格；许多院长会在最后插入价格谈判，需要给院长面子的。销售员一要做好价格梯度的计划，又要表演好，要多做请示状。合同等细节要器械科长去核对落实的。所以需要提前做好科长的工作。装机验收和回款也是由器械科长负责。

在整个拜访过程中，对科长要同样的尊敬，千万不要拿主任或者院长去压科长。科长与院长的关系非同一般，科长那里有院长的信息；科长知道每个单子怎么做成，如果他帮你你就会成功。科长在整个销售中占20%的作用。特殊情况下占50%。

三、销售工作中的宪法：

1．销售是你和客户利益的合理分配，争取利益最大化。

2．销售过程中始终尊重客户和客户利益

3．销售过程需要实事求是

4．销售是一个团队协作下的个人负责

5．销售过程中统一表达公司的价值、服务和承诺

6．医疗器械销售是个人为主的长程拜访，需要“慎独”和专注，赢得客户尊重。

7．公司的相关约定。

四、必须具备的技能和素质

1.专业的销售员不一定是最好的，但是最好的销售员一定专业。

2.老实实做人，踏踏实实做事情。我们所接触的客户除了在产品知识上比我们欠缺，其它方面可能都比我们高。不论主任、院长还是设备科长，他们接触过大量的业务人员，见多识广，小动作容易被发现而失去他们的尊重和信任。我个人意见是返朴归真。3.坚持和认真，当你的行为表现了你对自

己产品的信任和认真，对方也才会认真起来。你自信能给对方带来利益，对方也会受到你的感染。只有坚持才能成功。

4.销售的专业行为：包括礼仪、做事情的条理性、说话的严谨和机敏等。

最好

医疗保险精算方法研究综述 篇7

1 国外医疗保险精算方法的相关研究

国外对有关医疗保险精算方法的研究开始较早, 在欧美等发达国家, 精算学在医疗保险中已有广泛的应用[2]。许多大型保险公司和保险机构都积累了大量精算所需的基础数据, 并可利用精细的数学模型和精算软件对医疗保险风险进行分析和估算。

由于商业医疗保险的保密性, 有关国外医疗保险精算方法实例的文献很难查找, 难以形成国外医疗保险精算方法的系统综述, 只是回顾了有关的研究情况。其中, Joseph P.Newhouse[3]在模拟的基础上将消费者主导健康计划与兰德实验进行了比较, 认为在管理型保健中, 建立免税的健康保险储蓄帐户, 并设置较高的起付线, 提高医疗费用分担比例, 能够强化费用控制, 并可以吸引那些健康人群参保。Masako Li[4]利用边际效用模型对家庭调查资料进行分析, 在公认的医疗服务价格弹性可在0.23~0.36的基础上, 进一步提出小病的价格弹性在0.2~0.4之间, 并以普通感冒为例进行了补偿比与医疗费用预测, 认为若共付比提高10%, 就能减少医疗费用支出, 但却大大增加了非处方药的消费。

McCullagh等[5]提出了利用广义线性模型进行保险精算, 详细介绍了广义线性模型用于保险精算的数据要求和步骤。Katrien等[6]认为传统的广义线性模型只是建立了一个简单的随机独立变量, 因为精算数据经常是重复测量或者纵向数据。因此, 他们在广义线性模型的基础上提出了广义线性复合模型。Claudia和Florian[7]认为利用Cox比例风险模型估计风险度包含了截尾数据和随时间而变化的风险因素;而Possion回归则忽视了这两种因素, 在分段技术和比例风险模型的基础上他们提出了复合状态的马尔柯夫过程可以更好的估计风险度以测算保险费。在基本模型的基础上将观察时间分为几个不相交的时间段, 分别估计每一段的系数, 可以显著改进模型。

2 我国医疗保险精算方法研究

我国在医疗保险方面起步较晚, 医疗保险的精算研究尚处于引入阶段。1987年, 卫生部与世界银行合作在四川省的眉山、简阳两县开展了“中国农村健康保险试验研究”。结合该项研究, 潘传旭、杨树勤、李良军[8,9,10,11,12,13]等对农村健康保险中的精算方法进行了较深入的探讨。20世纪90年代以后, 随着职工医疗保障制度改革的逐步深入, 各级管理人员都深刻认识到保险费科学测算的重要性, 不少学者针对社会医疗保险的保费测算提出了一些简单实用的测算方法。综合来看, 目前已知用于医疗保险精算的方法主要有以下5类。

2.1 农村健康保险和职工医疗保险中的粗估法

这类方法是在我国农村健康保险试验研究和职工医疗保障制度改革实践中产生的, 由于农村健康保险和城镇职工医疗保险均属社会医疗保险范畴, 保险费测算的主要目的是维持保险基金的收支平衡。保费测算的重点是纯保费的测算, 应用中又以住院医疗保险的保费测算最为多见。常用的方法又可分为以下两类。

2.1.1 合成粗估法。

该法是直接根据基线期职工医疗费用总额或人均医疗费并考虑其变动趋势测算出测算期的保险费[14]。合成粗估法由于所需资料较少, 计算简便, 在职工医疗保险研究和实践领域都得到了广泛的应用, 如杨树勤[15]提出了平衡农村健康保险收支的粗估法, 通过调节平衡系数R即可确定合适的补偿比例。李勇凯[16]在提出的集资医疗报销比例的测算及选择方法中, 考虑了投保人在不同级别医疗机构消费构成比的影响, 可据此确定不同级别医疗机构的补偿比例。

2.1.2 分解推算法。

该法是将医疗费用分解为医疗服务利用率和次均医疗费用 (门诊和住院) 两部分, 分别估计测算期住院 (或门诊) 的利用率和次均住院 (或门诊) 费用并根据其变动趋势测算保险费。在这类方法中最具有代表性的为:在深圳市职工医疗保险中用门诊 (住院) 人次和次均费用测算医药费的方法[17], 倪思明[18]、邱晓丹[19]提出的测算婴幼儿住院医疗保险费的方法。

2.2 农村健康保险中的模型法

1982年, 美国Rand研究所的Naihua Duan将多元回归模型引入医疗保险的保费测算中, 提出用4部模型预测门诊、住院的利用率和费用[20]。Shan Cretin[21]在中国农村健康保险研究中注意到医疗机构等级的影响, 首先将医疗机构分为村、乡、区、县及县以上、其它专科医院5个级别, 每一级医疗机构再用6部模型。所谓6部模型, 是将门诊和住院分开, 门诊和住院费又各分为3部分:利用概率、利用次数和每次费用。李良军[22]对Shan Cretin的方法做了简化, 将医疗机构仅分为村乡和区县两个级别, 每个级别分别应用4部模型, 利用中国农村健康保险的实际运行资料拟合了农村健康保险医疗费用预测模型, 并提出了利用模型法确定增加系数、保险因子和补偿比的方法。模型还分别给出了对各个项目的测算方法。

2.3 基于损失分布模型的测算方法

从风险的角度来讲, 医疗保险中的医疗费支出是因疾病或意外伤害造成的不确定损失。要测算医疗保险的保险费, 既要估计损失发生的概率, 又要估计损失的严重程度。如果能够准确估计年损失总额的概率分布, 就能得到保费计算时所需的诸多参数, 如损失发生的概率、每年的平均损失、损失额的波动范围等, 所以研究医疗保险的损失分布, 或实际医疗费用的分布是进行医疗保险精算的重要途径。

在非寿险精算领域, 基于损失分布进行保险费的计算是比较常用的方法[23]。周为[24]在其博士论文中探讨了建立医疗保险损失分布的方法, 包括模型的选择、参数估计和拟合优度检验等, 并利用成都市实际资料拟合了大病统筹医疗保险的损失分布, 在此基础上提出了利用医疗保险损失分布测算纯保费的方法。

2.4 经验频数法和限制性Pareto分布法

这是陈滔提出的主要用于高额医疗费用保险费测算的方法[25]。

2.4.1 经验频数法。

该方法又被称为赔偿成本法 (简称BCP法) , 用基线期职工年度医疗费用超过高额医疗费用保险的起付线并低于赔付上限的实际发生频率和实际费用作为测算期发生概率和费用的预测值, 同时考虑医疗费年增加系数和保险因子。

2.4.2 限制性Pareto分布法。

高额医疗费用分布大都符合Pareto分布, 可以利用限制性Pareto分布法来测算高额医疗费用的纯保险费。方法是先确定考察基线费用的下限和上限, 再给出职工年度医疗费用在下限和上限间的Pareto概率密度函数和分布函数, 由此可以得出起付线和封顶线之间的Pareto分布的条件期望, 最终求出人均保费。

2.5 条件数学期望法

在统筹医疗保险资料中, 发生在起付线以下的医疗费用不予以赔偿, 相应的资料就没有记录。鉴于此, 任仕泉等人[26]给出了用条件数学期望来研究统筹医疗保险的纯保费和安全附加费的测算方法。该法引用中心极限定理, 认为在一定时期内承保人总赔付损失的标准化随机变量收敛于标准正态分布, 总赔付损失不仅受个体索赔额分布的影响, 而且还与索赔个数的分布有关, 索赔个数在聚合模型中常被选为服从泊松分布, 其分布参数可由各起付线的出险频率与投保人数的乘积来估计, 总赔付损失的数学期望即为纯保费。

3 我国现有医疗保险精算方法的优点和局限性

3.1 粗估法

粗估法对资料要求不高, 也较少涉及高深的数理统计知识和测算分析技巧, 易于理解、测算简单, 在实际工作中发挥了重要的作用。由于医疗费用由医疗服务利用率 (赔付频率) 和次均费用 (赔付额) 两个方面来决定, 但两者的影响因素和变动趋势并不一致。根据基线期医疗费总额或人均医疗费进行保费测算的合成粗估法, 没有分别考虑影响医疗服务利用率和医疗服务费用的因素及其作用, 一般仅适用于社会医疗保险的开始阶段, 而分解推算法考虑了这两个方面, 所以分解推算法的精确度要高于合成粗估法。但是粗估法尚未考虑到管理费、风险控制和保险因子等, 在实际应用中还有待改善。

3.2 模型法

模型法测算保险费分别考虑了医疗服务利用率和次均费用的影响因素及其效果, 测算结果较粗估法要精确得多, 而且容易测算不同保险计划下的保险费。但由于医疗费用的影响因素较多, 各因素的作用难以用模型完全加以表达, 有关影响因素的资料搜集也较为困难, 建立模型需要一定的数理统计学知识, 限制了它在实际工作中的推广和应用。

3.3 损失分布法

虽然我们可以根据较大样本的数据测算出赔付频率和每次赔付金额的均值以求得保险费, 但多数情况下样本数据并不满足分析的要求。此时我们若能了解医疗保险的损失分布, 就能较准确地估计出医疗费用的期望和对应不同损失额度的概率, 并在此基础上测算出保险费, 这就是基于损失分布测算保险费的主要优点, 但应用这类方法要积累大量的经验数据, 随影响因素的改变, 医疗保险损失分布的参数, 甚至分布类型均会发生变化, 这些都是应用该法时的不足之处。

3.4 经验频数法和限制性Pareto分布法

经验频数法在样本较大时才会趋于稳定, 因此在适用经验频数法时需要较大样本的统计资料, 样本容量至少要在10000人以上, 因此在实际应用中具有很大的局限性。限制性Pareto分布法要求基线期和测算期职工样本应为同质样本。但在实际操作中, 可能存在职工离退休和新参保的情况, 而因为保险费的测算有一定的时效性, 高额医疗费用的分布随时间也有可能发生一定的变化, 所以随时需要调整运行结果。

3.5 条件数学期望法

该法对于设计医疗保险新险种具有较实用的借鉴作用, 但在其应用的有效性上尚需得到更多医疗保险实践的检验。

4 展 望

医疗保险市场研究 篇8

摘要：通过梳理国内外研究医疗保险与医疗服务利用的相关文献，对医疗服务利用的理论框架和影响因素进行综述，并概括阐述医疗保险对医疗服务利用的影响，对完善我国医疗保障体系，充分发挥医疗保险的作用，全面提高国民健康水平有着重要意义。

关键词：医疗保险；医疗服务利用；影响

中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.06.065

1引言

随着中国经济的快速发展，人们的物质生活水平也不断提高，对健康的重视程度也逐渐提高，医疗卫生资源的有限性和人们对于健康追求的无限性的矛盾也日益体现，看病难、看病贵逐渐成为中国医疗卫生体制改革的一大难题。自党的十七大提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，加快建立包括医疗保障在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系”的要求后，我国分别于1997年和2003年建立了城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，将城镇职工和农民纳入了基本医疗保障范围。但截至2007年，我国城镇非从业居民尚处在国家层面的基本医疗保障体系之外，成为医疗保障缺失的夹心层。为了实现全民医保的战略目标，2007年，国家建立了城镇居民医疗保险，填补了基本医疗保险覆盖面的空洞，至此，我国三大基本医疗保险体系形成，人们的参保率也不断提高，据卫生部统计，2015年，全国基本医疗保险的参保率高达95%。

随着基本医疗保险的全民覆盖，其对医疗服务利用的影响也备受关注。医疗保险作为一种风险分担机制，能降低就医经济门槛，其最终的目的是改善人们医疗服务利用的可及性从而促进健康。Grosssman（1972）提出健康是人力资本的重要组成部分，而医疗服务与健康是投入与产出的关系，人们对于健康的需求会引发医疗服务需求，因此，研究医疗保险对医疗服务利用的影响，对于更好的发挥医疗保险促进人们健康的作用有重大意义。

本文旨在对医疗保险和医疗服务利用进行文献综述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分阐述医疗服务利用研究的影响因素；第三部分阐述医疗保险对医疗服务利用的影响；第四部分是总结。

2医疗服务利用的影响因素

国内外学者在研究医疗服务利用的影响因素时，基本以社会学家Andersen在1973年建立的医疗服务利用行为模型为框架来进行分析。Andersen医疗服务利用模型奠定了医疗服务利用研究的理论性框架，它将个人医疗服务利用和情境因素结合在一起，在学术界得到了广泛的应用。该模型将影响医疗服务利用的因素分为先决因素、使能因素和致需因素三大类。第一类先决因素又由“生物特征”、“社会特征”、“环境因素”三方面构成。“生物特征”主要指样本的性别、年龄等人口学因素，“社会特征”包含样本的婚姻状况、职业、受教育程度等，“环境因素”主要指人口和社会构成，如城乡等，相同环境因素的人一般拥有共同的价值观、文化观。第二类使能因素主要指个人使用收入和财富、资源等进行医疗服务利用的能力，如工资收入、资产状况、医疗保险、距离医院的距离、医院的规模、医生的服务水平等。第三类致需因素是个人对医疗服务的需求之间的区分和评价的需要，即人们对自身健康状况的感知和判断。

在此理论框架下，国内外学者就医疗服务利用的影响因素展开了一系列研究，多数研究集中在使能因素方面。关于使能因素，现有研究主要分为两大方面，一是围绕收入、家庭资产状况等经济因素对医疗服务利用行为进行研究；二是围绕有无医保、医疗机构的数量和远近等医疗服务可及性因素来研究其对医疗服务利用的影响。在经济因素方面，封进和秦蓓（2006）的研究发现，收入通过直接效应和间接效应两种路径影响农村居民的医疗服务利用。收入是影响医疗服务利用的显著因素，收入的增长会促进人们的医疗服务利用（顾卫兵和张东刚，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解释90%的医疗费用变化。在医疗服务可及性方面，周钦和刘国恩（2015），周钦等（2013），Zhong（2011）研究了医保结算方式对医疗服务利用的影响。Zhong（2011）发现医保的实时结算节约了患者的时间成本，让患者及时感受到医疗成本的下降，增加了其医疗服务利用的便利度。随后，周钦等（2013）就医保垫付制度对于农民工人群的医疗服务利用的影响做了研究，研究发现，医保垫付制度降低了农民工常规性医疗服务的可及性。之后，周钦和刘国恩（2015）的研究同样发现，在医保垫付制度设计下，个人面临的信贷约束和预算约束较大，无法获得最优的医疗服务利用水平，其实际的医疗服务利用低于实时结算人群。医保垫付制度抑制了经济有限的人的医疗服务需求。

3医疗保险对医疗服务利用的影响

医疗服务是一种特殊的商品，具有不确定性和可能引发诱导性消费等特点，因此作为风险共担机制的医疗保险可能会存在道德风险和逆向选择等问题。目前国内外研究对于医疗保险对医疗服务利用的影响主要分为两大观点，一是医疗保险通过降低医疗服务利用的经济门槛和医疗支出负担，增加了医疗服务的可及性，从而释放了人们合理的医疗需求，促进了人们的医疗服务利用行为进而促进健康（Yip etal.，2012；周钦和刘国恩，2015；张丽和童星，2014；刘国恩等，2011）；二是由于医疗保险承担了部分医疗支出，可能引发道德风险，导致医疗服务利用过度，造成医疗资源的浪费（黄枫和甘犁，2010；胡宏伟等，2015）。

医疗保险对医疗服务利用的影响表现在多个方面。胡静（2015）采用CHARLS 2011年的数据，利用倾向得分匹配法研究医疗保险对不同收入老年群体健康和医疗服务利用的影响，研究表明医疗保险能显著降低相对贫困老年人的日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损，同时，提高其诸如高血压等慢性疾病的确诊率。张丽和童星（2014）同样采用CHARLS 2011年的数据，发现医保对老年农村居民的住院利用概率有显著影响，但对其住院支出无显著影响。刘国恩等（2011）采用2005年中国老年健康长寿调查数据库（CLHLS）数据进行研究，发现医疗保险不仅提高了老年人及时就医的概率，且显著降低了其家庭医疗支出，但对其就医选择行为无显著影响。研究还发现城镇医保和公费医疗的作用较其他保险类型更为显著。

拥有医疗保险有利于满足医疗服务需求，从而促进健康，反之，没有医疗保险可能导致医疗服务消费不足，进而导致健康水平的下降。Baker et al.（2001）发现没有医疗保险妨碍了人们对医疗服务的获取，相对没有医疗保险的患者，有医疗保险的患者更容易接受医生推荐的治疗方案，即使疾病较为严重也是如此。没有医疗保险的人群进行体检，或者使用一些预防性医疗服务如癌症筛查、注射疫苗等的概率更低（Aya-nian et al，2000）；往往更可能忽视自己的高血压和高胆固醇等症状，使得慢性病的确诊率更低（Wilper et al.，2009b）；由于治疗不及时、较差的健康素养等导致在创伤后的死亡率更高（Rosen et al，2009）；接受住院的概率更低，一旦住院后的医疗服务支出更高（赵绍阳等，2013）。

4结语