保险支付医疗保险

保险支付医疗保险（精选10篇）

保险支付医疗保险 篇1

当前, 医疗保险 (以下简称医保) 已成为社会保险五大险种中保障范围最广、内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险项目。医保支付制度是基本医疗保障体系的重要组成部分, 是改革的中心环节, 也是世界性的难题。各地都面临着医保基金日益增加的经费压力和普遍存在的过度医疗行为, 当前广泛实行的单一的医保支付方式弊端已经凸显。如何管好参保职工的“救命钱”, 使参保职工获得与保障水平相符的基本医疗服务;如何保障医保基金安全使医保制度可持续发展, 支付方式的改革已经成为医改工作的新要求。

一、提高医疗服务的价值是支付方式改革的目标

支付方式不能简单理解为单纯的供方和买方的交易关系, 它是指医保经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。它是医保体系运行中最重要、最复杂、最敏感的环节, 合理高效的支付方式手段对服务提供方可以起到激励作用, 控制医药费用快速增长, 激励广大医院和医务人员主动规范医疗服务行为, 提高服务质量和效率, 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理, 也使医保职能最终得以实现, 加大基金效率为参保患者提供良好的医疗服务, 使医、保、患三方得益。

二、各地目前医保支付方式的探索和实践

目前我国大多数地区应用单一的按项目付费的方式, 这种付费方式的优点是参保患者较易获得相应的医疗服务, 缺点是在医患双方都没有控制医疗费用动力的情况下, 必然导致会医疗费用的过快增长。哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授直言, 按项目付费是世界上公认的最坏的支付方式, 因为它刺激医生开大处方、滥检查, 导致过度医疗。在当前医疗服务价格不能充分体现医务人员技术价值的情况下, 这种支付制度是推高医疗费用、浪费卫生资源、扭曲医疗行为的重要制度性因素。基本医保制度建设以来, 各地相继开展了支付方式改革的探索与实践, 努力在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点, 充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。例如按病种付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费等, 取得了一些可以借鉴的经验, 也存在着较为明显的缺陷和问题。

三、探索建立多种方式并存的支付模式

人社部提出, 当前推进付费方式改革的任务目标是, “探索总额预付制度, 在此基础上, 结合门诊统筹的开展探索按人头付费, 结合住院门诊大病的保障探索按病种付费, 各地应该因地制宜、积极探索, 建立和完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制, 逐步形成与基本医保制度相适应, 激励与约束并重的支付制度”。我国大多数地区采用的按服务项目收费办法, 直观易懂, 历程较长, 是医疗费用管理或研究的唯一基础标准, 虽然存在项目付费刺激服务、过度医疗的弊病, 但项目付费基础深厚, 惯性巨大, 短期内难以根本撼动。国内各地在医保运行和管理的实践中, 根据当地的实际情况对各种支付方式进行了一系列的探索和改革, 取得了一些经验, 提出了政策建议, 为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。例如上海的经验, 确定了先行引入总额预算控制, 逐步淡化项目付费影响的改革策略。坚持筹资与支付平衡, 费用与质量平衡, 先易后难, 逐步建立起医保预算总额管理框架下, 以项目付费为基础, 精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费、总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式。北京的经验, 按照疾病诊断相关分组 (DRGs) 的付费方式是相对科学而严谨的, 按病种分组付费, 是一种打包付费制度, 主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素, 将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者, 分入若干病组予以定额付费。今年各地推行的总额预付支付方式, 能有效地控制医保基金超支风险, 预付制方法正逐渐成为付费方式的主流, 相比较后付制而言, 预付制更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性, 同时又容易达到控制费用增长的目的。无论哪种付费方式, 都有它的长处和短处, 各地应根据自身管理能力和医疗状况选择, 看似简单的方法运用得当, 同样能收到预期效果, 把两种甚至三种付费方式综合起来使用, 避免了很多困难和问题。

四、支付方式改革的有效运行的方法

1、加强医保部门与医疗机构的沟通协调, 才能最大限度地争取

医疗机构的理解与支持, 在支付方式方面达成共识。实现医保管理与信息的公开透明, 强化医院参与自我管理, 主动控制医疗费用, 提高服务质量, 对支付方式的完善能起到关键的作用, 也有利于支付方式改革的有效平稳实施。

2、支付方式的有效运行需要有科学的有力的技术支撑, 完善服

务提供方和付费方的信息系统, 保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时, 对医疗服务全程有效的监督管理, 才不会阻碍阻碍支付方式改革的有效实施,

3、加强对定点医疗机构科学监控管理, 任何支付方式的实行都

有盲点, 建立对医疗服务的实时监控是非常必要的, 扩充医药、经济、会计人才队伍建设, 加强医保稽查审核力度, 充分利用信息管理系统, 逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立医保医师制度和诚信档案。要将绩效评估、监督检查的结果与医保实际付费挂钩。健全法制建设, 遏制医疗保险欺诈行为, 加大对骗保欺诈行为的处罚力度, 并及时公开相关信息。

摘要：随着医疗费用的逐年攀升, 探索科学的付费结算方式, 对控制定点医疗机构过度检查、过度治疗, 减少基金流失, 起着十分重要的作用。笔者认为建立完善的医疗保险付费方式, 逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应, 激励与约束并重的支付制度是当前医疗保险科学有效的支付方式。

关键词：医疗保险,支付方式,改革

保险支付医疗保险 篇2

一、基本情况

（一）建库目的：统一医疗保险支付项目信息标准，规范参保人就医信息管理，加强医疗服务行为监管，并利用省内异地就医结算平台，与各地医疗保险系统连接，支撑地区间的医保费用信息交换与结算。

（二）目录库特点及维护管理

目录库较原医疗保险的药品目录、诊疗和服务设施目录增加了医用材料目录的信息，仍然统称为三目录。新的三目录项目和管理方式较原三目录发生了一定改变。

1、药品目录

原药品目录全省绝大部分只管理到通用名，各医疗机构、药店自行维护该通用名下自身在用的不同厂家、不同剂型、不同规格药品。优点是社保经办机构维护工作量小，缺点是各医疗机构、药店对药品剂型的理解存在差异，出现了同一药品在不同医疗机构会被对应到不同的通用名下，不能适应全省异地就医联网结算要求。

新的药品目录全部统一管理到“商品名”，各医疗机构、药店只要选择使用即可。该目录收录了目前我国药监网站注册使用的药品，实行“一药一码”，即一个药品批准文号（注册证号）生成一条唯一的药品编码，并完成该编码下的药品标注

医保报销标识。今后药品目录的更新和维护由省厅统管理。

2、诊疗、服务设施目录

原诊疗、服务设施目录基本沿用省物价部门制定的《贵州省医疗服务价格》中的项目名称，编码自行生成。由于未实行全省统一管理，各统筹地区在项目称呼和医保报销标识上存在差异。

新诊疗、服务设施目录收集和整理了近十年来我省物价部门立项，且规定有医疗收费价格的所有医疗服务项目，并沿用了《贵州省医疗服务价格》中的项目编码和项目名称，还将收费说明栏中的加收项目全部列举出来形成子项目，便于医保经办机构的管理和医疗机构的记账。新目录调整了部分诊疗项目的医保报销标识，新增了项目的限制使用条件。今后诊疗目录的更新和维护由省厅统一管理。

3、医用材料目录

医用材料目录为新增目录，材料实行“一证一码”，一个材料注册证号生成一条医保材料通用编码，该注册证号对应的产品注册名称为医保材料通用名称（药监网站注册名称）。由于一个材料注册证号下可以含多个规格不同的材料，目前省厅只统一管理到医用材料通用名，其注册证号所属的多个规格的材料由各医疗机构自行维护使用。

（二）政策依据

1、药品目录库依据：《贵州省医疗保险、工伤保险和生育

保险药品目录》（2010年版）及人社厅函[2011]558号、人社厅函[2013]144号、黔人社厅发[2010]69号等人社部、省人社厅有关规定制定。

2、诊疗、服务设施目录和医用材料目录库依据《关于颁发贵州省医疗服务价格的通知》（黔价费【2003】127号）、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的通知》（黔劳社厅发【2000】22号）和《关于印发贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准暂行办法的通知》（黔劳社厅发【2000】21号）等省物价局、省人社厅有关规定制定。

（三）建库规模

1、药品目录库收集整理了国家食品药品监督管理总局2012年底前批准的药品品种信息，共计19.37万条，其中西药12.3万条、中成药（含民族药、医院制剂）6.95万条、中药饮片0.12万条。

2、诊疗项目、服务设施共计4348条。根据诊疗项目、服务设施医保支付类别认定原则，组织专家多次论证，认定普通诊疗项目3129条、特殊诊疗项目743条、自费诊疗项目425条、普通服务设施34条、自费服务设施2条。

3、医用材料目录库是在对全省二级以上医疗机构上报的，目前在用的医用材料（共计3.6万条）的基础上，以国家及各省食品药品监督管理局注册证号作为唯一识别标识，结合材料 的性能及使用范围归并和整理形成，为医用材料的通用名库，目录库共收集和整理出医用材料8342种。经过专家组讨论，初步认定为不予单独收费的医用材料1409种，自费材料1519种，医保基金予以支付的材料（乙类材料）5414种。

二、目录库使用的具体要求

（一）药品目录

1、HIS接口医疗机构或药店

需做对码处理，对码为一对一。医疗机构或药店先在医保目录库中通过药品批准文号（注册证号）、生产厂家、药品名称等多个条件查找出自身在用的药品，将其开通为使用状态，并完成与自身系统内的药品名称、药品编码进行一一对应，一条编码只能对应一次。

2、非HIS接口医疗机构或药店

可以直接使用，也可以对码后使用，对码为一对一。医疗机构或药店先在医保目录库中通过药品批准文号(注册证号)、生产厂家、药品名称等多个条件查找出自身在用的药品，将该条项目开通为使用状态，自主选择是否维护价格。一条编码只能比对一次，通过银海公司提供的维护模块实现。

（二）诊疗、服务设施目录

1、HIS接口医疗机构

需做对码处理，对码为一对一。各医疗机构先在目录库中通过项目名称查找出本院在用的诊疗和服务项目，完成与自身

系统内诊疗和服务设施项目的名称、编码一一对应，一条编码只能比对一次。

2、非HIS接口医疗机构

可以直接使用，也可以对码后使用，对码为一对一。直接使用的医疗机构，其操作人员尽快熟悉目录库中的诊疗、服务设施的称呼，特别是一些加收项目，以便于熟练记账收费。对码后使用的医疗机构，一条编码只能比对一次，通过银海公司提供的维护模块实现。

备注：

（1）特殊编码和项目：新建改建病房套间床位差价费110900005a，新建改建病房1人间床位差价费110900005b，新建改建病房2人间床位差价费110900005c，新建改建病房3人间床位差价费110900005d,用血互助金费510000007，储血费880000003，陪床费110900006，伙食费880000002，医疗废物处置费880000004，其他杂费880000001。由各医疗机构自行根据情况维护和使用。

（2）借助于各种腹腔镜、宫腔镜、超生刀、等离子刀等做的手术，其收费项目全部单列在加收项目中，例如:手术_使用腹腔镜加收；手术_使用超声刀加收。

（3）诊疗目录相对于《贵州省医疗服务价格》（2003版）的变动情况见附件。

（三）医用材料

1、HIS接口医疗机构

需对码后使用，对码为多对一。医疗机构先在医保目录库中通过材料注册证号查找出本院在用的材料，将该条目录开通为使用状态，同时将本院内部系统中注册证号相同但规格不同的材料全部比对到该条目录下。

2、非HIS接口医疗机构

对码后使用，对码为多对一。医疗机构先在医保目录库中通过材料注册证号查找出本院在用的材料，将该条目录开通为使用状态，并将注册文号相同但规格不同的材料录入到该条目录下，自主选择是否维护价格。

备注：

（1）不予单独支付类别的医用材料为根据物价政策各医疗机构不能额外收费的材料，医保系统已做收费限制，留存目录中只是作为参考，各医疗机构不用再对其进行比对。

（2）无论是否有限制使用条件，通用名材料下含有的不属于一次性医用材料或不予单独收费的一次性医用材料都不能比对进来进行收费。

本目录发布后国家新批准的药品、省物价部门新增的医疗收费项目或价格调整、医院新购进的医用材料，如未纳入目录库的，按有关程序申报到省厅后统一维护使用。

未来大病保险支付比例将超70% 篇3

为缓解“因病致贫、因病返贫”等问题，近日国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），提出2015年大病保险支付比例应达到50%以上。

这是继2012年8月国家发展改革委等6部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，国家在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一大动作。

2017年建立大病保险制度

《意见》提出的目标是：2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度。

钱从哪里来？《意见》明确，从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。

这一在基本医疗保障制度上的拓展和延伸，能否发挥“双保险”的作用，进一步减轻居民就医负担，让大病就医更“有底气”？专家给予了分析和解答。

大病保险，基本制度上的进一步保障

什么样的病是大病？当个人自付部分超过一定额度，可能导致家庭灾难性医疗支出，就是大病。

将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。

河北省承德市年仅2岁的宝宝（化名），因患先天性心脏病到北京住院治疗，花去医疗费用11.5万余元。出院结算发现，由于她参加了2015年度的城镇居民医疗保险，基本医保报销了5.25万元，大病保险又报销了1.78万元。

从宝宝的例子可以看到，大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障。

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，可能导致家庭灾难性医疗支出时，“这个病就是大病”。

《意见》规定，高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。

此前，我国大病保险试点工作已经在多地展开。截至今年4月底，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖人口约7亿。在界定大病保险的标准上，各试点地方有不同的做法，如河南省参加“城镇居民医保”的居民，只要在一个保险年度内住院（含规定的门诊慢性病）累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的“二次报销”;甘肃省规定，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。

在前期试点的基础上，关于全面实施城乡居民大病保险的意见规定，大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。

医疗费用越高，报销比例越高

目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来，城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。

《意见》提出，2015年大病保险报销比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高报销比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险报销比例，医疗费用越高，报销比例越高。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内的定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际报销率提高了15%。

朱铭来说，《意见》在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”;二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。

实现多项救助的互补联动

“全面实施大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人在对《意见》进行解读时表示，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，才能更好地避免因病致贫和因病返贫。

江西省上饶市信州区的低保户鄂建英在丈夫车祸去世后又被查出患乳腺恶性肿瘤，治疗费用花了21万元。基本医疗保险和大病保险为她报销了一大半的花费，而除去基本医疗和大病保险报销，她还得到了5万元的大病关爱金和1.6万元的大病救助金。这些资金主要来源于财政拨款、社会捐助、慈善救助等。

中国卫生经济学会副会长张振忠认为，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，有助于形成保障合力，关键是要尽快建立信息共享机制，切实做好制度之间的“无缝衔接”。

（综合人民网、《南方日报》）

经过多年不懈努力，我国已经构建了较为完善的涵盖基本医疗、大病保险、民政救助、慈善救助等方面的立体医疗保障体系。但长期以来，困难群体得了大病重病无钱治疗、贫病交加的现象仍旧存在，“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”依然是民众心里的隐忧、社会稳定的隐患。

保险支付医疗保险 篇4

支付功能是医保个人账户最基础也是最根本的功能,目前医保个人账户能否在实际诊疗活动发生时最大限度的利用其特有的支付能力来辅助统筹基金为参保人员治疗疾病提供经济补偿,通过以下几方面显现。

一、医保个人账户使用范围较窄

医保个人账户使用范围主要包括两个方面:支付定点医疗机构门诊医疗医药费用,支付购买定点药店医保药品的费用,严格按照基本医疗保险的“三大目录”执行,即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。个人账户使用范围严格遵守医保“三目”的规定,由定点机构、责任医师和患者个人负担超出规定的费用;严禁持他人医保卡就医取药,甚至亲属之间互相使用医保卡也是不可以的,在患者就医时定点医院和药店须认真核实就诊患者身份与医保卡是否相符,发现有冒用他人医保卡就医的行为,立即对患者、定点医疗机构、责任医师进行严厉惩处。

二、个人账户积累难以满足药品诊疗费用

基本医疗保险个人账户由参保人员缴纳的基本医疗保险费和所在单位缴纳的基本医疗保险费组成。在持医保卡就医时,普通门诊患者和门诊特殊病患者都可以使用个人账户。我国人力资源和社会保障部发布《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示,截至2014年,我国医保个人账户累积金额达3913亿元,参加职工基本医疗保险人数28296万人,个人账户平均累积额为1382.88元。根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《2014年1-11月全国二级以上公立医院病人费用情况》,从全国数据上看,次均门诊费用方面:全国三级公立医院次均门诊费用为267.9元;二级公立医院次均门诊费用为176.3元。人均住院费用:全国三级公立医院人均住院费用为12136.5元,二级公立医院人均住院费用为5171.5元。在患者门诊就医时个人账户可以充分发挥作用,而在住院时最多可以支付11.39%的住院费。从地方数据上看,以天津市为例,按照天津城镇职工基本医疗保险待遇规定,门诊特殊病人的起医保起付线标准是1300元,个人账户只够付到起付线水平,一盒普通的降糖西药阿卡波糖片(糖尿病门特西药)需74元,可以服用一周左右,之后的诊疗药品费用都需要社保统筹支付。可见个人账户在慢性病治疗和住院方面发挥的作用非常有限。

三、医保个人账户年龄分布不均衡

根据2016年1月1日至2016年4月30日我院门诊数据统计,前来我院就诊的参加城镇职工基本医疗保险的患者人数为6467人,个人账户平均累计额按照年龄分布如下表1所示:

个人账户累计额按照年龄比较,29周岁以下人群由于刚参加工作不久,个人账户积累少;30-49周岁的人群工作年限长,身体素质尚处于平稳状态,医疗卫生方面消费需求相比老年人较少,个人账户积累较多。人体健康状况规律呈现抛物线的走势,所以从大概50周岁之后,寻医就诊的频次在增加,用于医疗卫生方面的费用频繁,个人账户就会相应减少。个人账户积累额按照年龄分析整体呈现不均衡状态,医疗卫生需求更多的老年人积累额却是最少,而青壮中年人医疗卫生需求相对较少的群体积累额较多。

四、提高医保个人账户支付能力的对策

(一)逐步拓宽医保个人账户使用范围

增加“三大目录”医保支付药品种类和诊疗项目。医保“三大目录”中的“国药准字”药品,分为甲类和乙类两种,而“丙类”药品并没有收入医保目录,即不在医保报销的范围内,无法使用个人账户购买。丙类药品多为保健药品、新出的药品,也包括一些常用药,如眼药水、跌打损伤药酒、药膏、维生素片、止痛片等,常用丙类药品的价格便宜,市场刚性需求较大,而保健品价格高,属于市场弹性需求。医保个人账户可以在“三大目录”基础上逐步涵盖某些丙类常用药品,充分利用各年龄段闲置的个人账户,以求满足市场合理需求,优化配置医疗药品资源。

在医保“三大目录”中不予报销的诊疗项目也可适当增加,如各类器官或组织移植的器官源或组织源等重大疾病,此类疾病给普通家庭带来重大经济损失,利用个人账户支付功能,缓解此类疾病患者沉重的经济压力和心理压力是非常必要的。

(二)将个人账户发展完善成为健康账户

我国的社会医疗保险是在参保人员生病就医时分摊医疗药品费用,而对参保人在预防疾病,保障健康,病后康复等“防未病”、强体质方面并没有发挥过多的作用。

1.允许参保职工利用个人账户够买商业健康险和大额医疗保险。作为社会医疗保险的补充,商业健康险引入风险共担机制,将起付线以下和封顶线以上的社会医疗保险不负担的部分予以支付。实行风险共担机制使得消费者(患者)部分承担了经济损失的风险,从而提高了医疗需求的价格弹性,因此降低患者过度消费医疗保健服务的倾向,让年轻一代的参保职工充分利用闲置的个人账户资金,为他们的未来健康保驾护航。

大额医疗保险的保费对于困难企业来说负担较重,由于此类保险没有强制性,有些单位和个人就没有享受这项保险待遇,用个人账户购买大额医疗保险可以提高职工自我保障积极性,发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时由大额医疗保险支付其医疗费用,减轻病患家庭的经济负担。

2.允许参保职工利用个人账户进行更多原自费项目的体检。职工健康体检作为用人单位的一项福利政策,所做的都是最基本的项目检查,如果职工个人想进行深度检查,费用则需自己承担,此时可以使用个人账户支付补充体检费用,无论是已退休人员还是年轻人,能够有效快速检测出身体健康状况,而无需担心体检项目是否能被社保报销。

3.允许参保职工在病愈后、手术后的康复治疗时期使用个人账户支付费用。康复包括三方面:肢体康复训练、日常生活活动能力训练、言语训练,这是费事费力费金钱的漫长过程,高额的康复费用使普通家庭入不敷出,将个人账户用于支付康复费用,不仅能够充分利用积累资金,不至于造成医疗卫生资源浪费,更能够缓解家庭经济压力。

(三)增强个人账户在家庭成员内部之间的代际互助共济

参保人员持医保卡就诊,按照社保规定,禁止持他人医保卡就诊,甚至家庭成员内部之间互相使用医保卡也是被视为违规。从家庭内部范围来看,正常情况下,青年人身体素质强,患病几率较老年人低,或者身体健康的老年人用到医保卡的次数也是有限。现行的医保规定难以使医保资源在家庭成员内部之间进行调剂使用,所以,可以在能证明使用者和被使用者身份关系的基础上,家庭成员内部之间互相使用医保卡内的个人账户资金,以确保医疗费用均衡合理调配使用。在医保卡持有者过世后,其卡内存蓄的个人账户余额可以被有继承权的家庭成员继续使用,避免资源浪费。

(四)根据职工工资基数的上涨水平适度提高个人账户缴纳比例

天津市人力资源和社会保障局公布的数据显示,2013年度全市职工月平均工资为4260元,2014年度全市职工月平均工资为4686元,环比增长10%,而职工个人还是按照月工资基数的2%缴费比例,所在用人单位还是职工按本人月缴费工资基数或者上一年本市职工月平均工资的比例,根据年龄段的不同缴费比例计入个人账户。可见个人账户积累额未能体现职工工资上涨水平,个人账户缴纳比例没有一个弹性上涨机制,这是造成个人账户积累额不足以满足医疗药品费用的根本原因。因此,应当使个人账户缴存比例更加灵活,随着职工工资水平的不断上涨,适度提高个人账户缴纳比例。

参考文献

[1]夏艳清.城镇职工医保个人账户应保留还是取消——基于部分地区医保个人账户抽样调查数据的分析[J].宏观经济研究,2014(04).

[2]徐婷婷.完善职工医疗保险个人账户功能的对策思考——基于福建省的实证调研[J].福建师范大学学报,2011(05).

[3]刘国恩,董朝晖,孟庆勋,阎丽静.医疗保险个人账户的功能和影响(综述)[J].中国卫生经济,2006(25).

保险支付医疗保险 篇5

一、养老金支付风险的主要因素

1.现行制度下的巨额隐性债务是养老金支付风险形成的主要因素

1997年我国将长期实行的现收现付养老保险制度转变为社会统筹和个人账户相结合的新型养老保险制度,将缴费率、个人账户规模和养老金的计发办法进行了统一。新制度实施前已退休的人员(以下简称“老人”)实行老人老办法继续发放养老金,新制度实施前已参加工作的在职人员(以下简称“中人”),除基础养老金、个人账户养老金外,另加一块过渡性养老金。给“老人”发养老金和给“中人”发过渡性养老金是原现收现付制度的延续,但在新制度中已没有相应的筹资途径,这就构成隐性债务,这种债务按理论和国际经验来说应是国家承担。在没有明确隐性债务支付责任和资金来源的情况下实行新制度,就必然将这部分本由国家承担的支付责任转加到实行新制度的地方政府身上。而地方政府一般只关心现阶段的养老金支付问题,不会为更长时间的养老金支付风险进行预测评估,在统筹基金不够支付时,向个人账户基金透支,是各级地方政府的唯一办法。长此下去个人账户和统筹基金“混账”管理,个人账户空账、统账结合的新制度势必将蜕变为一种计发办法,部分积累将名存实亡。

2.立法滞后

由于社会保险立法滞后,社会保险费筹资方式、征缴管理等方面立法层次低,约束力小,操作性差,征缴基金和参保覆盖等工作缺乏相应的法律保障和强制手段,一些企业还瞒报、漏报缴费基数,各地社保机构普遍认为在执行审计过程中有许多问题无法可依,现有的规章制度不尽协调,甚至相互矛盾,造成有法难依的困境,而瞒报、漏报缴费基数导致养老保险基金的流失。

3.养老金调整缺乏科学机制和有效手段

当前的养老金调整缺乏科学有效的调整机制,导致退休人员的退休待遇出现不合理的差距;各地的调整办法也不够科学化、合理化,调整待遇的办法也不统一,形成了调整办法的多样化和复杂化,给调整待遇工作带来了相当大的难度,同时也加速了养老金支付风险的到来。

二、提高应对养老金支付风险的能力

1.依法强力推进扩面征缴,确保养老保险基金应收尽收

从近几年我市社会保险扩面征缴实际情况来看,做好扩面征缴工作是养老保险基金增收的有效途径,我市应坚定不移的继续深入推进社会保险扩面征缴工作。一是以巩固完善扩面征缴工作机制为主线,进一步提高全市社会保险覆盖面。建立劳动保障、税务、工商、等部门联合办公制度,从源头上把住新成立单位参保关。对未按照规定参保缴费的用人单位分期分批实行社会保险费预征,针对部分存在双重乃至多重劳动关系的参保人员,出台非全日制用工人员参保办法。二是以封存人员为突破口,开展以封存人员续缴为主要内容的社会保险专项宣传活动,并依托市、区、街道、社区四级工作平台建立封存人员动态管理制度,确保参保人员缴费率达90%以上。三是以社会保险稽核为基点,通过书面稽核、自查自纠,环环相扣的组织好稽核工作,防止参保单位瞒报、漏报缴费基数,进一步提高参保人员缴费水平。四是以实施资产保全办法为抓手,进一步提高社会保险清欠总量。建全缴费单位欠费实时监控机制,确保养老保险费的稳定征收。

2.完善养老保险待遇支付办法,合理控制养老保险基金支出

在积极开源的同时,应着力完善养老保险待遇支付办法,严格控制养老金支出行为,一是严格执行退休人员的资格验证制度,对不按规定按期验证人员的暂停养老金发放,发生冒领的要依法追回并视情节追究相关责任。二是严格特殊工种提前退休制度,加强对办理病退休人员的病况检查的监督管理。三是完善养老金计发办法,延长养老保险缴费年限。我国现阶段执行的法定退休年龄,男性60周岁和女干部55周岁、女工人50周岁,而随着生活水平的提高,人的均寿命也在延长,一般参保人员大都在22左右岁参加工作,到退休时女性一般有近30年的工龄(即缴费年限),男性可能工龄更长。建议改革当前养老金计发办法,将按月享受养老保险待遇的最低缴费年限由15年延长至20年,并将基础性养老金与缴费年限、缴费标准更紧密地挂钩,在减少养老金支出的同时,真正的做到“多缴多得、少缴少得”,增强人们的参保缴费动力。

3.拓宽养老保险基金的融资渠道,提高效益水平

目前我市养老保险基金的管理体制是个人账户收入上缴省社会保险局管理,其它基金由政府管理,除了少量周转金外,其余全部用于购买国债。这对于基金安全起到了十分重要的作用,但是不利于基金保值增值。应赋予省级地方政府做實基金个人账户的权利, 按照国际通行做法,养老保险基金应该由完全独立的基金机构进行管理,政府只行使监督权。应委托专业基金公司保值、增值或参与国家重大项目投资。利用基金管理机构的资源和优势去管理社保基金,以达到提高收益和降低风险的目的,确保基金最大限度的增值,同时建立国家对于明确养老保险制度第一责任人的地位,逐步将债务纳入国家共公体系。

三、几点建议

1.加快立法明确责任

我们迫切希望 《社会保险法》尽快出台。因立法的滞后而带来的种种阻碍催促立法步伐必须加快。通过立法明确社会保险缴费各方的权利和义务,规范社会保险费用的征缴、待遇支付,指导社保基金的管理和运营,确定监督措施和法律责任。同时为社会保险制度制定出更合理的筹资渠道、更稳定的保障机制和更有效的运行体制,并且通过立法明确各级政府对养老保险基金支付风险应承担的责任,让我们在执行各项业务及操作时有法可依,依法执行。

2.科学合理地调整养老金

通过网上调查“养老金怎样调整才最合理?”25 %认为应根据当地在职人员社会平均工资和当地消费水平调整;25%认为应根据全国在职人员社会平均工资和全国消费水平调整;25 %认为应根据当地在职人员社会平均工资和当地消费水平调整,同时偏重低收入群体(退休早的工人等);最后25 %认为应根据全国在职人员社会平均工资和全国消费水平调整,同时偏重低收入群体(退休早的工人等)。从上述调整可以明显看出养老金的调整与物价水平有着很紧密的联系,基本养老金调整应根据生活费用价格指数和职工平均工资增长率的一定比例来进行,以保持退休人员退休后的生活水平与现阶段的社会生活水平相适应。

3.建立风险评估制度

建立社会保险基金收支管理评估制度的目的,主要是通过对全省社会保险基金收支管理情况的定期和不定期地检查评估,使养老保险基金支付风险有预测预警机制,能够组织对阶段性的支付状况进行研究,并通过调控养老保险费征收标准或养老保险待遇支出予以及时解决。社会保险基金收支管理评估制度还可以全面了解基金管理、运营状态,及时发现和纠正社会保险基金征缴、支付和管理运营过程中的问题,规范社会保险费征缴机构的征收行为、社会保险经办机构的基金收支行为和财政专户的管理行为,确保全省社会保险基金管理政策法规的贯彻执行,提高社会保险基金资产质量,保证各项社会保险工作正常进行。

医疗保险药品支付中的市场机制 篇6

1市场机制基本概念

市场机制的本质是通过市场自由竞争与自由交换来实现资源配置的机制。在市场中供求、竞争、价格三大要素互相结合、互相制约, 供求引起竞争,竞争导致价格变化,价格变化又影响供求关系。这三大要素运转循环的原动力来自于市场参与各方对自身利益的追逐。 当供大于求、商品价格下降,买方在交易上处于有利地位,为买方市场;当供不应求、商品价格上涨, 卖方在交易上处于有利地位,为卖方市场。

2我国医药终端市场

在医药终端原始市场中,市场主体为医疗机构和患者个人,这个市场主要有三方面问题:一是患者 “健康追求与疾病恐惧”以及“信息不对称”导致的市场主体间地位不平等问题;二是公立医院管理体制及定价招标制度限制了其作为市场主体追求自身利益问题;三是公立医院行政保护和医生人事管制造成的市场垄断问题。这个市场属于绝对卖方市场。随着全民医保的实现,理论上医药终端市场供求双方地位不平等的问题得到解决,卖方市场将逐步向买方市场转变。但公立医院改革迟迟没有进展,药品集中招标采购进一步强化,原有价格政策限制了公立医院和医疗保险作为市场主体的谈判议价权利,医疗保险有着市场主体之名,却未有主体权利之实。卖方市场不改变,最终只会让广大群众利益受损。药品价格改革计划取消大部分药品政府定价,医疗保险看到了通过支付标准引导药品终端零售市场价格合理形成的可能,但其他方面仍然没有改变的迹象。

3医保支付中的市场

3.1何为市场主导

以市场为主导,具体体现就是交易过程中由买卖双方在平等、自愿前提下讨价还价达成交易协议。 医疗保险和医疗机构作为医疗服务的买卖双方也同样如此。

德国是最早建立社会医疗保险制度的国家,德国健康保障体系采用社会治理模式。医保基金、医院、医生均各自组织形成各级协会或联盟,其内部或相互之间讨论制定各自准则和办法。联邦政府只负责监管这些社会组织的产生及运行的合法性,不干预讨论结果。德国法定医疗保险支付方式和支付标准由这些组织组成的“联邦共同委员会”讨论形成,投票决定。“联邦共同委员会”由13名代表组成,包括3名独立委员、5名服务提供方代表和5名服务购买方代表,这些成员均由各自组织推荐产生。

我国台湾地区的全民健保同样采用社会保险模式。台湾健保中也通过这种由保险人、参保人、雇主、医疗服务提供方、专家学者、 社会公正人士等多方代表组成的机构来讨论确定重要事宜。其中“健保会”确定内容包括健保缴费率、 保障范围、总额预算划分等;“共同拟定会”确定内容包括具体支付项目及标准、药品支付价格等。

3.2医保如何谈判

相对于普通交易,医疗保险与医疗机构交易标的物的需求来自第三方患者,在实际发生前无法确定标的物具体内容和数量,医疗机构既有动力又有能力诱导消费。这种复杂的交易关系正是医改成为世界难题的原因所在。对此,医保部门在谈判中需要重点把握以下几方面:

一是基金风险控制。解决这一问题最有效的方式就是总额预算, 根据基金收入与医疗机构讨论商定一个预算总支出。这也是国际上通行的做法,人社部正在积极推行, 地方实施效果显著。

二是医疗机构间的公平竞争。 无论是预算划分还是决算方法,都应鼓励医疗机构公平竞争。一般做法是根据历史数据来谈判划分预算,按服务数量与质量来决算。台湾健保的做法相对更为科学,通过 “健保会”按地区和医疗机构类型讨论划分预算总额,并建立“论点计酬”计价方法,确定每个医疗服务项目的点数,在同一个预算盘子下,各医疗机构提供所有项目总点数越多,则预算除以总点数得到的点值就越低,每个医疗机构获得费用为本医疗机构服务总点数乘以点值。由此建立了医疗机构间相互竞争又相互约束的机制。

三是药品与医疗服务的关系。 对于医疗机构而言,药品及部分单独收费医用耗材的进出货差额是获取利润成本最低、风险最小、最为直接的途径,这也是当前药品及材料费用居高不下的原因。解决这一问题的办法是打包付费,也就是按病种付费、DRGs、按床日付费等。 但在当前依然按项目付费为主的情况下,医保对药品及材料费用的控制必不可少。

四是促使医疗机构主动降低药品费用。对医疗保险而言,支付医疗机构的药品合理费用理论上应是药品采购和管理成本以及临床使用服务费用(即药事服务费)。 但“无利不起早”,若医疗机构在药品采购环节上无利可图(即零差率),最直接的结果就是药品采购价格飙升,利润被药品企业获得, 企业为增加销量,部分利润又通过其他渠道流回医疗机构或医生口袋,这在国内外均有鲜明的实例佐证。对此,医保应当采用的方法是通过与医疗机构谈判确定药品的支付标准(主要为价格),无论医疗机构采购价格如何,医保均按此标准付费,价差由医疗机构自行获得或负担。为使支付标准相对合理, 且双方谈判更具效率,通常以医疗机构药品采购实际价格为基础,并按约定方法计算支付标准。如德国的药品固定价格和台湾地区的药品支付价格。

五是保障参保人利益。医疗保险作为参保人代表,最终目的是为参保人谋取利益。由于支付标准直接关系到个人待遇问题,在医疗保险与医疗机构谈判商定支付标准时更应注意保障参保人利益。德国及台湾地区的做法是让支付标准与个人分担无直接关系,并设置个人分担上限。但当前国内的个人分担方式有所不同,某个具体药品的支付标准将直接关系到个人支付费用, 参保人同样是医疗服务交易的直接参与方,在支付标准谈判过程中有必要让参保人群代表参与。

4主要看法

十八届三中全会提出了“使市场在资源配置中起决定性作用”的要求,《推进药品价格改革的意见》按照这一要求指明了下一步药品价格改革的方向,某种意义上, 这个文件代表着医改从量变向质变的转折。但从当前社会各方反映和某些部门的实际做法来看,对“市场主导”的理解依然有偏差,或有“借市场名义行计划之实”的嫌疑,个别地区医疗保险部门对开展支付标准的具体工作也较为茫然。 本文通过阐述市场机制基本概念, 分析医药终端市场情况,讨论医疗保险支付中如何体现市场主导和具体注意事项,希望能让大家对研究分析药品医保支付标准有所启发。 笔者认为:

一是市场机制的基本概念简单明确,当前医药市场中的问题也显而易见,在市场机制应用到医药市场中时不应“简单理论复杂化”, 甚至偷换概念,使好不容易取得的医改成就出现复辟。

二是“市场主导”在医疗服务市场的具体体现,在于医疗保险和医疗机构作为市场主体双方在自由、自愿前提下进行交易,支付方式和支付标准通过平等谈判博弈确定。不能把药价改革曲解为管理部门更换。

三是药品费用只是医疗费用的一部分,药品价格又只是影响药品费用的一个因素,医疗保险支付标准必须与支付体系统筹考虑,系统设计。以医疗机构药品采购市场价格为基础制定药品支付标准,更多是因为这种方式相对容易被市场各方接受。

四是保障参保人利益并非一句空话,这是社会医疗保险制度根本所在。在谈判制定支付标准过程中,一定要考虑个人分担问题。在机制上,谈判应有参保人群代表参与;在结果上,应保证参保人个人分担不会因为重新制定药品支付标准而增加。

参考文献

[1]国家发改委.关于印发推进药品价格改革意见的通知(发改价格[2015]904号)[Z].2015.

保险支付医疗保险 篇7

一直以来, 传统的医疗服务模式中仅存在医生与患者之间的直接交换关系:患者就诊, 向医生支付费用;医生为患者诊断, 并收取费用。自从医保机构出现后, 传统医疗服务模式发生了改变, 形成了医疗服务提供者 (医) 、医保机构 (保) 、患者 (患) 三方间的复杂关系。近年来, 我国医疗费用开支过快增长, “看病贵”问题非常突出, 一个很重要的原因便是支付方式的不合理。为此, 中央以及人社部、卫生部等部委多次要求对医疗保险支付方式进行改革实现从后付制向预付制的转变。而支付方式改革又会对医、保、患三者的行为选择产生何种影响?进而对医疗费用的开支产生何种影响?这些问题值得去研究。本文运用博弈理论分析支付方式改革过程中, 医方与医保机构间, 医方与患者间的行为选择, 以及由此对医疗费用开支的影响。

2医方与医保机构间博弈对费用开支的影响

博弈是利益关联 (或利益冲突) 的主体间的对局。医保机构出现后, 患者可以不用和医方发生直接交换关系, 而是通过医保机构代为处理, 从而将大部分的风险转嫁给医保机构。因此, 医、保、患这三个主体中, 利益关联最大的应该是医方与保方。医方为了维持医院的正常运转, 必须获取足够多的医疗服务费用;医保机构的目标则是, 用尽可能少的费用, 支付患者获得的医疗服务。支付方式改革, 将会更多得对医方与保方间的博弈产生重要影响。

由于各地区医保机构在医疗保险支付方式上实行何种政策, 会通过发文、网络发布等形式公之于众。所以, 医方了解医保机构所掌握的信息, 以及将要采取的战略行动。从医保机构来看, 由于其能够获取大量关于医方的数据, 如人均门诊费用、人均住院费用、某一特定病例的人均手术费用等等, 所以也可以认为, 医保机构也掌握了医方的信息, 了解医方可能采取的战略行动。因此可以假定, 医方与保方之间的博弈是完全信息下的静态博弈, 双方均了解博弈对手所掌握的信息, 均了解对手可采取的战略行动。医方与保方在进行博弈的过程中, 医方有两种行动可供选择:实行诱导需求或不实行诱导需求;保方在选择支付方式上也有两种行动可以选择:采用后付制与采用预付制。为了便于直观分析, 医方与保方在各自行动下的对局情况可以通过一个2×2的矩阵来呈现, 如表1所示。

如上表所示, 四个格子中左下角的数字表示医方在各种对局中的博弈所得, 而右上角的数字则表示医保机构在各种对局中的博弈所得。列出参与人的行动后, 为便于分析, 给出下列假定条件:第一, 医方不对患者进行诱导需求, 均提供正常的医疗服务对患者进行治疗时, 医方所耗费的医疗成本为3, 医疗服务的标价为5。第二, 若医方对患者进行诱导需求, 因为多消耗了一些医疗资源, 医方的医疗成本增加至5, 医疗服务的标价为8。第三, 支付方式采用后付制时, 医保机构按照医疗服务的标价进行全额结算。第四, 支付方式改为预付制后, 医保机构按照预算总额4向医方进行费用结算。

根据上述假定条件, 当医方选择诱导需求, 医保机构选择后付制时, 医保机构的博弈所得为-8, 医方的博弈所得即医方获得的利润, 等于收益减去成本, 8-5=3。同理, 当医方不进行诱导需求, 医保机构选择后付制时, 医保机构的博弈所得为-5, 医方博弈所得为5-3=2。当支付方式变成后付制, 由于医保机构按照预算总额4进行费用结算, 因此不管医方采用何种战略, 医保机构的博弈所得均为-4。而医方在选择诱导需求时, 所得为-1;不诱导需求时, 所得为1。

在表1所示的博弈中, 如果医方选择诱导需求, 那么医保机构的相对优势策略是选择预付制, 这样其博弈所得是-4, 优于选择后付制时的所得-8, 我们可以在右上角的-4下面画线, 以示这是医方在选择诱导需求时, 医保机构的相对优势策略。如果医方选择不进行诱导需求, 医保机构的相对优势策略还是选择预付制, 同样的, 在右下角的-4下面画线。同理, 如果医保机构选择后付制, 医方的相对优势策略是选择诱导需求;如果医保机构选择的是预付制, 医方的相对优势策略则是不进行诱导需求。这样, 通过使用相对优势策略下划线法, 只有右下角格子中的两个数字下面都有画线。因此, 医方不进行诱导需求, 医保机构采用预付制是医方与医保机构之间博弈的一个纳什均衡, 可以表示成 (不诱导需求, 预付制) , 此时医方与医保机构的博弈所得分别为1和-4。

即医保机构对医疗费用的支付实行预付制, 与医方协定好预算总额为4。由于超出预算总额的部分保方不予结算, 医方若仍然进行诱导需求, 则其所得只有-1, 不进行诱导需求, 其所得为1。因此, 作为追求自身利益最大化的理性人, 医方能采取的最优战略便是不进行诱导需求。这个纳什均衡是稳定的, 博弈双方均没有改变自身选择的动机。于是, 医方便会尽可能自觉地约束诊断行为, 使医疗成本控制在预算总额之内, 这样医方才会有利可图。从而医疗费用开支也会相应地降低, 被控制在一个合理的范围内。

3医方与患者间博弈对费用开支的影响

医方与患者之间的关系是医、保、患三方中另一对重要的关系。在医疗服务市场中, 医方由于自身具有较多的专业知识, 更为了解患者的病情, 对于用什么方式治疗、用什么药进行治疗掌握得比较清楚, 因而处于信息优势的位置;相反, 患者则处于信息劣势的位置。所以在信息不完全的情况下, 患者处于自身利益考虑, 只能听从医生建议接受治疗。同样作为理性经济人, 医方会受到激励, 在对患者进行治疗时实施诱导需求, 使得医疗费用支出水涨船高。医疗费用后付制更是助长了这种动力。

而医疗费用预付制则具有一种增加信息透明度的功能。例如, 按人头付费是指医保机构按合同规定的时间 (如1年) , 根据合同规定的收费标准以及医疗机构服务的人数, 预先向医疗机构支付固定数额的服务费用。按病种付费是指根据国际疾病分类法, 按诊断的住院病人的病种进行定额预付。也就是说, 如果采用按人头付费或是按病种付费, 相当于是规定了一个费用标准, 患者可以在治疗前就清楚了解到这个标准, 并判断自己的费用支出是否过高。这就使得医方与患者之间的信息更加趋于透明化, 减少了信息不对称的产生。

根据以上所述, 本文将分析医疗费用预付制下, 医方与患者之间的博弈。采用预付制后, 医患之间的信息更加透明, 同样假定:双方之间的博弈是完全信息下的静态博弈。医方仍旧有两种行动可供选择:进行诱导需求与不进行诱导需求。患者也有两种行动可供选择:要求正常治疗与要求过度治疗 。因此, 医患双方在各自行动下的对局情况也可以形成一个2×2的矩阵, 如表2所示。

为便于分析, 同样对医方与患者的博弈所得作出假定:第一, 在患者要求正常治疗的情况下, 医方不对患者进行诱导需求, 均提供正常的医疗服务对患者进行治疗时, 医方所耗费的医疗成本为3;若医方对患者进行诱导需求, 因为多消耗了一些医疗资源, 医方的医疗成本增加至5。第二, 在患者要求过度治疗的情况下, 医方不对患者进行诱导需求, 由于使用了更好的治疗手段和药物, 所消耗的医疗成本为4;若医方对患者进行诱导需求, 在与患者要求过度治疗的共同作用下, 医疗成本上升到6。第三, 由于预付制相当于确定了一个定额的支付标准, 因此假定患者的支付定额为4。

由上述条件可以计算得到:当医方不对患者进行诱导需求, 患者要求正常治疗时, 患者的博弈所得为-4, 医方的博弈所得为4-3=-1;当医方不对患者进行诱导需求, 患者要求过度治疗时, 患者与医方的博弈所得分别为-4和0;当医方对患者进行诱导需求, 患者要求正常治疗时, 患者与医方的博弈所得分别为-4和-1;当医方对患者进行诱导需求, 患者要求过度治疗时, 患者与医方的博弈所得分别为-4和-2。

运用相对优势策略下划线法可以找出, 该博弈中存在着两个纳什均衡, 分别是 (不诱导需求, 正常治疗) 和 (不诱导需求, 过度治疗) 。再对这两个纳什均衡进行分析, 可以发现 (不诱导需求, 过度治疗) 这个纳什均衡其实是不稳定的。在医方不进行诱导需求的情况下, 患者选择正常治疗或是过度治疗对患者来说是无差异的, 但对医方则会产生不同影响。若患者要求过度治疗, 医方所得0, 收益与成本正好抵消;若患者选择诱导需求, 则医方所得为1, 大于0。因此, 医方出于利益最大化的考虑, 会尽可能地影响患者的选择, 例如向患者解释正常治疗与过度治疗的效果是不相上下的, 或是只向患者建议采用正常治疗的手段等等, 从而使患者所采取的行动为正常治疗。最终, 医方与患者之间的博弈只存在一个稳定的纳什均衡, 就是 (不诱导需求, 正常治疗) , 此时医方与患者的博弈所得分别为1和-4, 双方也都没有改变自身行为的动机。

因此, 采用预付制的支付方式对医方和患者行为产生的影响是:医方不进行诱导需求, 患者在医生的建议下选择正常治疗。医方与患者的行为均受到约束, 医生出于自身利益最大化的考虑, 不对选择开大处方、诊断升级、重复治疗等对患者进行诱导需求的行为, 从而是医疗费用开支得到控制。

4结论

通过对医方与医保机构间的博弈分析, 以及医方与患者之间的博弈分析, 可以看出:医疗保险支付方式采用预付制, 相当于给医方施加了一个“紧箍咒”, 减弱了医方对患者进行诱导需求的动机, 使其行为从诱导需求转变为不进行诱导需求, 从而有效约束医疗费用的不合理增长。另外, 实行预付制使得医方与患者之间的信息透明度提高, 减少了信息不对称的产生, 对控制医疗费用支出也大有裨益。这也给我们带来一点启示:医疗服务市场中信息不对称程度越严重, 则医疗费用支出越易受到医方的控制和操纵。只有通过信息披露, 提高信息透明度, 才能够消除信息不对称, 合理约束医方的行为。

摘要：通过建立医方与医保机构, 医方与患者间在完全信息状态下的静态博弈模型, 分析医疗保险支付方式改革过程中三者行为选择的变化, 以及由此对医疗费用开支的影响。发现支付方式从后付制变为预付制, 减弱了医方进行诱导需求的动机, 有效约束医疗费用的不合理增长;采用预付制减低了医方与患者间信息不对称的程度, 对控制费用开支也大有裨益。

关键词：支付方式改革,博弈,费用控制

参考文献

[1]王鉴岗.医疗费用支付方式的博弈及帕累托均衡解[J].中国青年政治学院学报, 2009, (1) :126-132.

[2]王德高, 韩莉丽.医患双方委托代理机制的博弈分析[J].学习与实践, 2008, (2) :44-48.

[3]韩凤.基本医疗保险费用结算办法对医疗机构和参保患者行为的影响[J].中国医院, 2001, 5 (7) :3-6.

[4]耿嘉川.不同利益主体下的中国医疗体制改革博弈[J].东岳论丛, 2006, 27 (1) :81-84.

[5]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济, 2003, (2) :54-57.

保险支付医疗保险 篇8

一、医保基金网银支付背景

随着城镇职工、城镇居民、新农合三项基本医疗保险覆盖面不断拓展, 基金规模迅速扩大, 医保经办机构支付业务也在迅速增加。繁重、低效的支付方式, 严重影响了工作正常开展, 工作人员压力非常大, 办事人员等待时间很长。同时, 根据《关于进一步加强社会保险基金安全管理工作的通知》 (人社部发[2011]30号) 规定, “区县以上经办机构在支付和报销各项社会保险待遇时, 要采取银行存折、银行卡或社会保障卡等形式, 一律不得直接支付现金。”采用网上银行拨款支付是贯彻上级要求, 解决传统模式下存在问题的有效方式。

二、网银支付的优点

网上银行是指银行通过网络向客户提供查询、对账、转账、代发代扣等服务项目, 使客户可以足不出户就能安全便捷管理账户资金。网上银行不受时间、空间限制, 与传统付款方式相比, 网银支付具有以下优点:

(一) 方便高效

传统支付方式下, 参保人员需经过申报、领款两个流程, 如果出现问题, 可能还需往返多次。实行网银支付后, 经办人员只需在申报时提供银行账户信息后即可离去, 由财务人员将结算款拨入指定账户。传统支付方式一笔业务开一张支票, 不仅耗时费力且容易出错, 而网银支付则只需要输入口令、录入支付金额、通过复核即可完成, 复核发现的错误可以及时更正, 并且能够批量支付, 大大提高了效率。

(二) 严谨的支付流程

有权进行网银操作的工作人员均持有自己的U盾 (密钥) , 并且须录入各自的登录、操作口令后才能进行相关工作。网银支付严格遵循根据医保经办机构实际情况设定的支付流程规则, 每人都只是整个支付流程的一个环节, 无法进行其他环节的操作。一般情况下, 由一人制单, 另一人复核, 也可设置二级甚至更多级别复核, 对于大额支出还可以设置主管审批。与传统支付方式相比, 网银支付流程内控约束性更强。

(三) 实时监控

网银支付使得支付过程变得简便, 也得以对基金进行实时监控, 财务人员可以随时掌握账户余额和基金支付情况。通过设定参数还可以限定支付额, 监控异常支付。

三、网银支付的管理

在提供高效便捷服务的同时, 网银支付也有较高的管理要求, 主要有:

(一) 对人员、岗位、业务科室流程的要求

1. 需要高素质复合型人员

网银支付需要较强的综合技能, 操作人不仅要掌握会计技能、熟悉业务政策, 同时必须掌握计算机、办公自动化、网络信息安全等信息化技能。加强技能培训, 提高财务人员综合素质, 才能发挥网银支付的优越性, 使网银支付真正安全、高效。

2. 完善财会部门岗位分工

根据网银支付的要求, 要在基本财务制度、内部控制制度的基础上, 对财会部门的岗位分工进行补充完善, 明确各工作人员在网银支付过程中的角色。在此基础上修订新的岗位职责, 充分合理分工, 确保符合财务制度、内控制度的要求。

3. 整合业务部门工作流程

网银支付不仅是财会部门的工作, 还需要各业务部门的配合, 部分业务部门工作量可能会增大, 但总体工作量是减少的。因此需要加强与业务部门工作流程的对接并加以整合, 提高经办效率。

(二) 强化支付流程制度建设

网银支付具有更严谨的支付流程, 其基础是支付流程制度建设, 应该做好以下基础工作:

1. 维护操作员信息及权限

根据岗位职责, 分别将网银支付操作员信息维护进系统, 指定其操作类型, 并将每一个U盾指定分配到具体操作人员名下。在此基础上, 根据操作人员的业务分工, 对每一位操作人员进行授权, 明确其可以操作的账户以及制单类型。

2. 规划设定各种支付流程

对日常业务进行归类汇总, 设定转账、代发业务流程。代发业务主要适用于同行支付的同类型业务 (如零星报销等) , 其余采用转账方式。支付流程设定包括指定制单员上传支付信息, 根据具体情况确定单笔支付限额 (超过限额的经复核后还需要主管审批) , 指定一级或多级复核员。

3. 明确网银工作职责

明确网银工作职责, 主要是为了规范操作, 降低失误的概率。包括:一是加强U盾及各操作员登录、支付口令的管理, 避免丢失或泄露, 支付结束后应退出网银系统、收好U盾;二是尽量使用业务信息系统导出的数据, 减少制单员大量录入时出现的失误;三是严格强调复核员的工作职责, 必须审查原始凭证, 确定金额、人员、账户信息正确后才能予以通过;四是确保计算机网络安全, 在采取统一安全措施之外, 必须要求操作人员不得随意上网, 以减少感染病毒、木马所带来的危害。

(三) 网银支付带来的会计处理变化

网银支付模式下出纳会计 (制单员) 应在确认网银支付成功后才可制作记账凭证。由于因账户信息错误导致的付款失败频繁发生, 因此出纳会计 (制单员) 应该在次日对前一天的支付业务进行查询, 支付成功的及时制作记账凭证, 付款失败银行退回的应及时与收款人联系并再次付款, 直到成功后才能制作记账凭证。记账凭证中银行存款科目要严格按照付款、银行退回、再次付款的过程记入, 确保账实相符。

四、医保基金网银支付的展望

虽然网银支付快捷便利, 效率较高, 但并不能一直适应医疗保险事业的迅速发展。网银支付仍然需要手工录入支付金额, 批量支付时也需要手工制作符合网银要求的文件并上传。随着医保基金支付业务量的不断增加, 大量的手工操作必然带来失误, 同时受手工制作上传文件的影响, 网银支付的速度也很难有质的飞跃。所以一些发达地区采取了业务财务信息系统一体化建设, 并通过支付接口与银行联接。业务部门产生结算数据, 财务部门审核结算数据后发出申请银行支付或返回修改的指令, 银行根据支付指令进行相应支付。这样既提高了工作效率, 又减少了人为因素影响, 增加了基金支付的准确性、安全性。

浅析社会保险基金收缴支付方式 篇9

一、社会保险基金收缴支付特点

首先, 社会保险收缴支付量大、往来单位多。这由社会保险的法定性、强制性以及社会保险坚持广覆盖、保基本的方针决定。随着总体覆盖率的提高, 参保人数与统筹地区人口数越来越接近。且社会保险经办机构业务涉及面广, 包括相关的财务部门、上级经办机构、下级经办机构、国有商业银行、定点医疗服务机构、参保单位、其他地区经办机构等, 管理及使用的资金量大, 处理的资金笔数多, 资金往来堪比金融机构。

其次, 社会保险基金收缴支付属于社会保险基金管理的高风险领域。在基金流转过程中需要将内部控制、风险管理和流程管理理念融入其中, 借助先进的信息化手段, 优化基金收缴支付流程, 不断加强经办服务和基金监管制度建设, 保障广大参保人员的社会保险权益, 维护社会保险基金安全, 促进社会保险制度持续运行。

二、社会保险基金收缴支付的一般方式

社会保险费由社会保险经办机构负责征收, 也可以由税务机关征收。社会保险经办机构将参保单位和个人应缴社会保险费数额提供给税务机关, 税务机关向社会保险经办机构提供参保单位和个人的缴费情况。税务机关代征社会保险费减轻了社会保险经办机构的征收工作量, 但社保基金不能即时到账, 到账信息因税务机关传递数据滞后而延迟;在数据导入社保系统中常常因为税务征收信息和社保信息不一致出现错误。社会保险经办机构、用人单位可以与银行或者其他金融机构签订协议, 委托银行或者其他金融机构根据社会保险经办机构开出的托收凭证划缴用人单位和为其职工代扣的社会保险费。

社会保险待遇主要由社会保险经办机构支付。社会保险基金支付方式有现金、现金支票、转账支票、网银支付, 现金、现金支票在保管、流转过程中风险较大, 很多经办机构在支付社保待遇时已不再使用现金、现金支票。转账支票需要收款单位或个人在十天有效期内填制进账单, 连同支票一并送交开户银行, 易发生退票, 也不便于参保单位或个人。网银支付是较安全便捷高效的支付方式。目前社保经办机构使用的企业网银已经历多次改版, 减少了社保基金内部和外部风险, 提高了账户和资金的安全性, 使基金的支付更加有保障。用户名、网银密码加动态口令或USBKEY密码的双因素认证方式, 按金额设置多级审核, 确保了账户和资金安全;在线进行账户对账, 无需通过纸质对账单对账, 社保能及时掌握账户交易明细和实时余额。参保人员只需要向社保部门提供相应报销材料并预留收款账号, 经业务传递至财务, 由财务通过网银支付, 所有步骤都在社保内部流转, 不需要参保人员再来回奔波。

三、社会保险费用收缴、支付信息化

为了适应经济社会发展水平, 方便参保人员、提高工作效率, 落后的收缴支付方式将被社保经办机构与银行间的紧密连接所取代。收缴支付信息化以网银为手段, 以“社银平台”为依托。社银平台是指依托信息技术, 建立社保与银行的信息联接, 实现数据在社保部门和银行间的实时交换。银行按照社保部门提供的扣缴和发放信息进行扣款和发放, 并实时返回处理结果。社银平台改变了社保部门原来被动的工作状态, 银行在这个平台上按照社保部门提供的信息进行扣款和发放, 并实时反馈处理结果。也就是说通过社银平台, 将社会保险业务系统与银行系统直连, 收缴支付数据定期发送给银行, 由银行根据接收的数据按要求代扣代发。社银平台整合了社保业务流程, 规范统一了银行的收缴和发放行为, 解决了参保人员及单位等候时间长, 大额资金取现难等一些社保经办难题。对社保经办机构来说, 社银平台形成了“钱在账中走, 数据网上流”的社保基金特有运行模式, 杜绝了基金收缴和支付过程中的安全隐患。

社会保险费的收缴借助社银平台大幅提高了工作效率, 社会保险经办机构与银行、参保单位或个人签订代扣协议, 定期将应收数据发送给银行, 由银行从各参保单位 (个人) 指定账户批量划转至社保基金专户, 银行将扣费信息反馈至社保业务系统, 业务系统自动完成到账处理。

保险支付医疗保险 篇10

一、初探医疗保险费用支付

通常来讲, 关于医疗保险方面支付方式可以依据实际支付对象分成两种, 一种是关于被保险一方的相关支付方式, 另一种是关于医疗服务一方的相关支付方式。前者主要是将封顶线以及报销比例和相应的起付线等包含在内, 而后者则是将单病种支付以及项目付费等包含在内[1]。本文主要是对后者进行实际探讨, 即探讨关于医疗服务一方的相关支付方式。

二、探析现今主要几种支付方式

1. 项目付费

所谓的项目付费主要是指依据服务具体项目进行相应的付费, 在该种付费中需要对涉及的种种服务项目予以价格的统一制定, 一般由医疗机构确定项目数量以及具体服务项目。现今依据服务项目进行实际付费已经成为医保最为主流的付费方式。该种付费方式有一定缺点, 即对于上涨较为快速的医疗费用较难控制, 因此需要予以一定的改革。

2. 单元付费

所谓单元付费即定额结算, 主要是指依据特定参数将医疗服务整体过程划分成不同单元, 依据各个服务具体单元将预算额度予以确定并进行费用实际支付。该种支付方式是介于病种付费与项目付费间的一种新型方式。

3. 病种付费

所谓病种付费主要是指依据不同种类疾病, 进而将支付额度予以确定并进行费用实际支付的一种方式。目前该种付费方式还属于一种试验形式。原因在于:其一现今对于病种实际覆盖面还较为有限, 难以准确将各个病种包含在内。其二是依据不同病种进行费用控制还不够健全, 缺乏相应的调价机制。所以该种付费方式比较适合在较小区域内推行。

三、探析近期支付方式改革方向

1. 预付制改革

以往无论是病种付费还是项目付费又或者是单元付费基本上均是依据后付制原则开展。而现今则实施预付制改革, 即将医疗机构实际承担的相应经济风险予以有效降低并将资源有效配置提高其效率[2]。最重要的是预付制改革能够对医疗费用过快增长起到一定的约束控制作用。

2. 混合制改革

任何一种付费方式都无法保证其没有缺点, 时代的发展也对单一性的付费方式提出了新的要求。混合制改革则在该种背景下推行, 通过将多种付费方式有效结合进而集中不同付费方式的优点并回避其缺点, 最终实现支付方式的不断优化。

四、探析支付方式改革于医院管理影响

1. 医疗质量的保证

医保支付方式改革能够对医疗质量给予良好保障。具体来讲, 无论是关于付费方式的预付制改革还是混合制改革均促进医疗机构相关医保部门的工作优化, 而基于此医院相应医保部门也将医疗质量作为重点监控对象。利用评级管理进而对相应的医疗服务实际质量以及患者就医管理和相应的医疗费用信息管理等予以准确评价, 建立在该种全方面服务管理评价基础上的医疗质量将会得到最大化的提升。由此可见, 支付方式改革能够为医院管理在医疗质量方面起到积极的影响作用。

2. 医疗成本的降低

医保方面支付方式改革能够将医疗成本予以有效降低。具体来讲, 预付制以及混合制的实际支付方式改革将医院医疗消耗和医院获得的服务费用相分离。从一定程度上讲, 该种医疗消耗与服务费用分离状况会增加医院财务工作的实际压力, 但也将医院实际医疗成本予以最大化明确与有效控制, 医院关于医疗方面的各项费用支出收入也将更加明晰准确。在此基础上, 医院要想实现成本与收入差的提高, 就需要针对医疗成本选择更为经济可靠的控制方案, 该种操作的直接影响就是医院医疗成本的实际降低。由此可见, 支付方式的改革能够为医院管理在医疗成本方面起到积极的影响作用。

3. 医疗效率的提高

医保方面支付方式改革能够将医疗效率予以有效提高。具体来讲, 支付方式改革促使医院对住院日以及病床实际周转率给予较大关注, 并将该两方面作为重要管理对象。由此医疗效率也就成为了医院医保实际管理的核心工作内容[3]。医院将医疗效率提高作为重要管理目标, 通过工作模式调整以及优化和医疗工作者予以的良好培训等进而实现这一管理目标。由此可见, 支付方式改革能够为医院管理在医疗效率方面起到积极的影响作用。

五、结论

综上所述, 关于医保方面实际支付方式的良好改革不仅是现今各个医疗机构发展的必然需求, 也是现今医保服务为民的根本要求。通过支付方式改革能够对医院管理予以医疗质量上的有效提升、医疗效率的最大化提高和相应医疗成本的实际降低。可以说支付方式改革对于医院管理起到了积极的影响作用。

摘要：关于医疗保险方面的支付方式作为医保核心制度内容其主要涉及保、患以及医三方面。可以说是关乎各方利益经济最为敏感也是最为直接的活动环节。本文基于此就医疗保险方面支付方式的内涵着手进行分析, 对现今主要支付方式予以探讨, 分析近期支付方式改革方向, 最后就支付方式实际改革于医院管理带来的作用影响予以研究, 以期为后续该方面研究提供理论上的参考依据。

关键词：医疗保险,支付方式,医院管理

参考文献

[1]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会, 2013, (2) :55-58.

[2]朱优红, 李培, 刘帆.医疗保险支付制度改革对医院医保应收款管理的影响探讨[J].中国总会计师, 2015, (11) :126-127.