医疗支付方式（共12篇）
医疗支付方式 篇1
一主要医疗支付方式及其对医疗服务价格影响的分析
1. 根据支付时间划分的医疗支付方式
第一, 后付制。后付制是指在医疗服务提供者提供医疗服务后, 支付者根据医疗服务提供过程中实际发生的成本支付医疗服务费用。这种支付制度实际上主要从需求方激励出发, 而供给方承担的成本风险很低, 甚至为零, 因此对追求自身经济利益最大化的医疗服务提供者很少具有降低成本的动力, 甚至会导致较强的引致性需求, 因为它对供给方进行的约束很少, 这样病人或其他支付者承担了全部经济风险。
第二, 预付制。预付制是指在医疗服务提供者提供医疗服务之前, 预先设定支付者对医疗服务提供者的付费率、付费标准或预算标准。该标准与医疗服务提供者服务实际产生的成本没有关系, 不论医疗服务提供者采用何种诊疗模式, 实际发生的成本为多少, 付费者都以预先设定的费率或预算支付医疗费用, 因此供给方会承担比较大的成本风险。在医疗预付制下, 由于只能获得固定数额的资金补偿, 医疗服务供给者的盈亏与否取决于自身的成本, 实际上增加了对供给方的约束, 所以能为医疗服务供给者提供高效率、降低成本的激励。
2. 根据付费基准划分的医疗支付方式
第一, 按服务项目支付。是一种最古老的医疗服务支付方式, 来源于一般市场交换原理, 即按照劳动的多少支付报酬。就医疗服务而言, 主要是看医疗服务的项目。不同的服务项目, 通过一定的办法计算出价格, 按照价格支付医疗服务费用。按服务项目支付属于后付制。在具体的实践中, 这一支付方式又分为两种, 一种是固定支付方式, 医疗服务提供者和支付者达成协议, 将医疗服务提供者所提供的诊断、治疗等医疗服务分解为不同的项目, 按照事前确定的价目表, 医疗项目范围内没有包含的项目不能收费。另一种是可变支付方式, 医疗服务提供者按照当时通行的价格或自身收费习惯收取费用。这种方式在国内外健康保险费用偿付上应用最为普遍。
第二, 按人头支付。按人头支付是指在一定周期内, 以按每个入保者提取一定费用来补偿医疗服务提供方提供服务的支付方式。属于预付制类型。按人头支付筹资的供方要承担一定的经济风险。此方式具有激励供方控制成本, 提供符合成本效益服务的重要作用, 在控制医疗价格方面具有一定的制约作用。按人头支付还可以使医疗筹资部门更容易预测和控制医疗总费用。当然, 按人头支付也可能促使供方选择低风险的入保人, 以降低其服务人群的成本, 并限制服务的数量和质量。同时, 按人头支付的管理成本高于预算支付的管理成本。
第三, 总额预付制。总额预付制是指由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况, 按照某种标准如服务的人群数及医院的服务量确定某一医疗机构一定时期的预算总额支付方式, 属于预付制类型。这种支付方式的主要特征包括两个方面:一是预算总额的最高限额由第三方设定, 一旦确定则很难在该预算期内对其进行调整;二是不限定用于每种医疗服务项目的费用, 而是由各医疗服务提供者自主决定如何将费用更有效地在各个医疗服务项目之间进行分配。在这一支付方式下, 医疗服务提供者承担了很大部分费用风险, 医疗服务供给方成本共担水平高, 从而在一定程度上激励医疗服务提供者降低医疗成本。
第五, 混合支付方式。常见的混合支付方式主要包括总额预算与按服务项目支付的结合, 德国、美国和日本等国家采用, 这些国家通常将总额预算与按服务项目支付方式结合使用, 对于医疗总费用的控制起到了重要的作用。挪威的混合支付方式又不同, 以不同的医生为界限, 对全科医生的混合支付按人头支付的方式;而对于内科医生的支付则采取30%按人头支付, 70%采用按服务项目收费, 这样的设计可以将按项目收费倾向于多提供服务与按人头收费倾向于少提供服务相结合。大量研究表明, 不同支付方式结合使用, 可以充分发挥各种支付方式的优点, 对医疗服务提供者的医疗行为产生混合激励作用, 既可以有效控制医疗费用过快增长, 又可以克服医疗服务提供不足或医疗效率低下、服务质量低下等问题。
由于以上各种支付方式都存在利弊, 因此, 在现实中更多的是按人头支付与总额支付预算方式融合在一起。它是以“就诊人头”为核心, 以“总额支付”为基础, 融合了“项目支付”“定额付费”“病种支付”和“人头支付”等付费方式。“就诊人头”方式可以较好地反映参保病人的需要, 这将有利于病人享受比较优质的医疗服务, 有利于提高医疗保险基金的使用效率, 有利于医疗服务总费用得到合理的控制, 也有利于吸引更多的病人取得更多的收益, 从而促进医疗卫生事业的健康发展。同时根据疾病分类、分类的情况, 核算和确定各病种的付费标准, 为医疗服务机构提供一个公平的竞争机会, 有利于卫生资源的合理运用。同时根据疾病分类, 分级的情况, 核算和确定各种病种的付费标准, 为医疗服务机构提供一个公平竞争的机会, 有利于卫生资源的合理利用。在支付标准确定的前提下, 可以利用市场资源选择和调节医疗服务的供给, 确定医院的收费标准, 影响医疗资源的使用模式, 形成对参保人员, 医保管理机构和医疗服务提供者均为有约束力的机制。从各国的实践来看, 国际上基本上采用混合的支付制度, 如按项目支付加上病例组合的按疾病诊断分类支付或按疾病诊断再加上住院每日费用, 很少采用单纯的按项目支付或按人头付费的方式。
二我国医疗支付方式改革实践的分析
多年来, 我国不少地方对医疗支付方式进行了各种改革, 对于控制医疗服务价格过快增长取得了积极的作用。国内最早进行支付方式改革的是黑龙江省的医疗卫生系统, 他们采用了以预付制为主的支付方式, 根据对哈尔滨六家医院公布的数据, 采用预付制后, 药品占总费用的比例也从50%下降到20%。之后很多部队医院开始尝试按病种为基础的收费方式, 把疾病分成若干组, 再根据疾病的严重程度、医院的地点和水平、病人的保险情况以及其他因素确定疾病诊断组。每个疾病诊断组都有相应的指标, 指标越大, 付费金额也越大。医院处理的病例数量和等级决定医院所得到拨付金额。如果实际发生的费用超支, 超支部分由医院承担。
目前我国很多地区已经实行总额预付制, 各地根据自己的实际情况设计了不同的机制和操作程序。2003年青岛市对全市医疗系统实行了总额预付的支付方式, 预付金额部分取决于相关医院在之前两年内的诊疗费用以及地区的医疗预算, 同时还对医院的一些费用进行指标控制。
随着我国医改的不断深入, 中央和各级政府非常重视医疗支付方式的改革。2009年国务院公布的新医改方案中明确提出要“同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”, 其中把“完善基本医疗保障支付方式”作为医改的一项重要内容。在北京市2010年的新医改方案中提出了对医疗支付方式改革进行试点, 之后, 北京选择了两家医院作为试点, 实行以病种组为基础的医疗支付方式改革, 根据病人的疾病种类、病情的严重程度和住院时间等因素将参保病人归入相应的病种组, 医保所支付给医院的费用随之确定, 再依据个人的报销比例, 病人支付的费用也就可以确定。
三政策建议
1. 加快推进预付制改革, 使用混合式的支付方式
目前各国医疗服务补偿机制改革的主要趋势是更多地依靠预付制以实现医疗资源的高效利用, 由过去主要按医疗服务项目支付的方式转向按病种支付、按人头支付等定额预付的方式。由于医疗服务市场存在着机会主义行为和道德风险, 容易诱发医疗服务的过度使用, 而采用预付制支付方式可以有效地遏制这一现象的发生。目前我国医疗服务领域主要采用按医疗服务项目收费, 这种医疗支付方式增加了医疗服务价格规制的难度, 在很大程度上鼓励了医疗服务提供者“不合理”地提供医疗服务和药品。鉴于此, 在医疗支付改革上, 应该把按服务付费的支付方式作为改革的重点, 尽可能地采用按人头付费、按病种付费和总额预付制等混合支付方式。当然, 在采用混合支付方式下, 应该重点做好两个方面的工作:一是加强监督和管理。卫生行政部门、物价管理部门要加大监管力度, 及时发现并纠正不良的医疗行为。二是根据变化的情况, 及时调整基本医疗保障费用数额和不同预付制下支付方式的组合, 建立针对医疗服务提供者合理的激励机制。
2. 加强医疗服务价格信息披露, 建立健全医疗费用信息体系
在加快推进预付制的过程中, 加强医疗服务价格信息披露, 建立健全医疗费用信息体系具有十分重要的意义。在推进这项工作中, 重点要把握以下两点:一是做好医疗服务成本信息、价格信息和费用信息的公开披露, 鼓励医院之间开展公平竞争。医疗服务价格信息的披露一方面可以完善医疗支付制度, 另一方面还可以使病人更加方便、快捷地获得不同医疗服务单位的相关信息, 增加病人选择医疗服务机构的余地。二是尽快建立医疗费用信息体系、医疗服务评估体系及其相应的公开制度。做好这项工作的主要目的在于抑制在采用混合式的预付制下, 医疗服务的提供方故意地降低医疗服务的数量和质量的现象。
参考文献
[1]李丽、王传斌.美国医疗服务价格规制及其启示[J].卫生软科学, 2008 (4) :323~324
[2]高静、于保荣.供方支付制度对卫生费用控制的作用和影响因素[J].卫生经济研究, 2010 (3) :24~26
[3]李丽.我国医疗服务价格规制的理论与实证分析[D].山东大学, 2007
医疗支付方式 篇2
为开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于建立定点医院医疗费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动我院就医诊治，减轻参合患者费用负担，提高基金使用效率，促进新农合制度健康的发展。根据XX市卫生局、XX市财政局文文件《XX市新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》（X卫字2012﹞30号）并结合我镇实际制定我市新农合支付方式改革实施意见。
一、实施目的及原则
（一）实施目的
通过开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，转变医疗机构“重治轻防”的服务模式，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，切实降低参合农民医药费用负担，确保新农合基金安全、平稳运行。
（二）实施原则
全面实施门诊总额预付和住院总额预付，积极探索按单病种付费的方式。
住院总额预付的原则是：全年总额预算管理，每月定期预拨使用，定期考核评估监管，违规按照约定扣减，结余滚存下年留用，超支按比例合理分担。
二、改革方式
（一）总额预付
在即时结报的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额支付。在统筹区域定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。支付额由市新农合管理办公室测算。
1、住院总额预付 ⑴测算方法：年住院预付总额=定点医疗机构上住院人次数×上次均住院费用×该机构最新实际住院补偿比
⑵实行总额预付超支分担。超过预付总额10%以内部分，由新农合基金全额拨付，超过预付总额10%-20%部分，由新农合基金和定点医疗机构各负担50%，超过预付总额20%以上部分由定点医疗机构全额负担。
⑶根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化以及新农合基金使用情况等因素，经综合测算分析后，可对总额支付医疗机构年预算总额数做适当调整。低于上住院人次的，按实际住院人次结算。调整方案报经市卫生、财政部门批准后执行。
2、普通门诊总额预算
⑴核定任务。定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上新农合参合人普通门诊人次数×（1+预测增长率）。
⑵总额控制。定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。
3、拨付结算办法
⑴市新农合管理办公室将测算好的统筹基金支付总额，平均分摊至12个月，每月预拨预付总额的90%，其中10%作为考核预留金，用于季度结算。季度结算时，不超预算且各项控制指标执行到位的单位，按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的，10%预留金将按照量化考核情况进行扣除，直至扣完。
⑵市新农合管理办公室对总额支付医疗机构实行月考核、季结算，结合考核情况每季度底定期结算资金。市卫生局制订百分制住院总额预付考核办法，每月组织人员对总额支付医疗机构进行赋分制考核，并将考核结果与本季度资金结算挂钩。⑶资金结转。年结余资金滚存并入下年留用，仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿，但不冲抵下预算总额。
（二）按单病种付费
1、病种。按照上级规定的单病种实行限价。
2、确定结算价格。按照“有约束、有激励”的原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，根据有关临床路径规定，测算和确定单病种收费的结算价格，并逐步建立动态调整机制。
3、费用结算方法。单病种结算费用由新农合基金和参合农民各自按照规定的住院报销比例予以支付。支付实行“定额给付、超额不补、差额不扣、平衡、结余留用”。实际住院费用低于病种结算价格的，参合病人按实际费用支付个人应承担的费用，新农合基金按病种定额补偿标准应付比例支付，差额部分不予扣除；实际费用高于结算价格，超出部分由医疗机构自行承担，新农合基金只按病种定额标准应付比例支付。若定点医疗机构通过保证服务质量，节约服务成本，降低医疗费用，形成的结余资金定点医疗机构留用。
三、考核指标
下列控制指标将作为市卫生局和市新农合管理办公室对定点医疗机构住院费用和门诊费用考核的依据，并根据考核得分情况进行量化拨付。
(一)住院控制指标
⑴住院服务人次不得低于上年住院人次数的10%。
⑵年转院率控制在4%以内。
⑶次均住院费用控制在济宁市同类医院平均数以内。
⑷平均住院日控制在10.5天内，允许上下浮动0.2天。
⑸病人两周返院率控制在2%内。⑹药品费/总费用比例控制在40%以内。
⑺大检查（100元以上）阳性率70%以上。
⑻有效费用占总费用比例85%以上。
⑼实际补偿比要达到全市平均数以上，允许±1%浮动。
⑽每年医疗费用上涨幅度不得超过当年确定次均费用标准的4%。
⑾每年住院病人治愈率及好转率不低于85%。
（二）门诊控制指标
⑴核定的新农合普通门诊补偿人次任务，各定点单位完成数应不少于90%。
⑵核定的新农合普通门诊基金补偿支出总额，完成数应不高于100%。
四、工作措施
（一）确定按总额预付和单病种付费的支付方式。
（二）认真测算，合理制定改革实施方案。
（三）加强监管，确保支付方式改革取得实效。
（四）加强领导，维护参合农民健康权益。
医疗支付方式 篇3
新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，促使医疗机构调整医药费用收入结构，控制过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用的目标。其主要内容包括门诊费用支付改革和住院费用支付改革。《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》要求各地从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。
2．为什么要开展新农合支付方式改革？
实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。
3．如何确保新农合支付方式改革工作取得实效？
首先要坚持全覆盖的原则。新农合支付方式改革要力争覆盖统筹区域内所有定点医疗机构，覆盖所有住院病人以及享受新农合门诊（统筹）补偿的病人。只有实现全覆盖，才能避免医疗机构为控制费用而选择病人，才能避免医疗机构向未实行支付方式改革的病人转移费用成本，从而促进医疗机构之间的公平竞争，有效发挥支付方式改革的内在激励和制约作用。
二要结合实际，动态调整新农合支付标准。支付方式改革的直接目的是控制医药费用不合理增长。要保证支付方式改革的可操作性和可持续性，就要尊重当前医药费用的合理现实及未来医药费用的合理增长。因此，新的支付标准，要根据基线数据调查、既往医疗费用水平等因素合理测算。对不同级别医疗机构支付标准的确定，还应有利于引导参合人员常见疾病在基层就医。同时，支付标准也要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素，结合实际定期调整。
三要兼顾多方利益，确保持续发展。要逐步建立新农合管理经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，协商确定付费标准及其他相关事项。新农合管理经办机构在考虑基金支付能力、医疗费用的个人负担的同时，也要充分考虑改革过程医务人员的积极性，保证医疗机构获得合理的补偿，保障医疗机构的正常运转和持续发展。
四要强化质量监管，保证服务水平。支付方式改革的根本目标之一就是提高参合人员受益水平。在提高参合人员保障水平的同时，也要保证其享受的医疗服务质量和水平的提高。管理经办机构将发挥卫生部门统筹管理医疗服务和新农合的优势，联合医疗管理部门，结合经办、服务监管协议，建立和完善支付方式改革考核评价体系，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，服务质量有保证。
4．如何对新农合支付方式改革进行监管和评价？
在實施门诊总额预付中，对费用控制情况监督评价，对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊情况以及患者满意度定期进行考核评价。
医疗支付方式 篇4
一、医疗付费方式转变后应收医疗款管理的现状
(一) 管理任务重, 对象复杂繁多
2009年全面推行城镇居民基本医疗保险;全面实施新型农村合作医疗制度;完善城乡医疗救助制度, 对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助, 筑牢医疗保障底线。做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。在现行国家医改政策及保障制度下, 就诊人次快速增长。医院是提供医疗技术服务、治病救人的业务单位, 同时承担了一定的政府职能。各类医疗保险和社会救助的病人均是实行先诊治后付费的方式, 服务对象繁多, 有职工基本医疗保险、居民医疗保险、新低保困难群众民政救助和公安机关遣送的流浪精神患者救助等, 不同服务对象要按属地不同、类型不同分属不同支付机构支付医疗服务费用。
(二) 管理政策性强, 难度大
各类医疗保险政策规定并不相同, 如职工基本医疗保险、居民医疗保险与新型农村合作医疗保险的报销目录与报销比例均有不同, 各付费机构的医疗费用申请支付要求各异, 涉及的部门、流程多, 加上各类受益对象对政策知晓程度不对称, 导致医疗服务与付费支付的管理难度加大, 矛盾增多。
(三) 管理的金额大, 风险高
随着居民健康意识的增强, 对医疗卫生服务需求不断增加, 医疗新技术的推出及新药品、新型医疗耗材的运用, 诊治人次大幅度提升, 医疗服务费用快速增长, 各类医疗保险及申请救助款也不断增长。医院在提供医疗卫生服务过程中既承担治病救人的职责又成为各类医疗保险及救助病人的政策执行把关第一人, 这关系到患者利益, 又关系到国家政策的有效执行, 还关系到医院经济效益和社会效益。医院就要准确把握政策, 否则政策执行不到位而医疗费用申请付费不成功, 导致坏账发生的风险。
二、医疗支付方式转变后应收医疗款管理中应采取的对策
(一) 动态跟踪, 强化日常监督和管理
1.在医疗费用后付费方式下, 医院必须做好患者就诊-费用结算-医保费用支付等环节的管理。首先在挂号收费人员要严格把握医保政策, 按照各类就诊对象按适用的医保政策, 登录相应的医疗费用系统, 并要动态跟踪患者诊治情况进展。在整个过程中要严格执行医保政策, 合理检查, 合理用药, 对此进行记录。病人出院时, 要及时办理结算, 不压床不拖延, 且定期向医保机构结算医疗费用申请拨付款, 要在保障患者得到有效治疗的同时避免形成医保资金的浪费。
2.定期核对各往来单位的账目, 保证各往来单位数据准确无误, 且定期与各类医保欠费单位核对账务。要确保医保资金及时足额到位, 实现患者与医院经济利益的统一。
3.强化医疗卫生服务质量监管, 完善医疗卫生服务标准和质量评价体系, 规范管理制度和工作流程, 加快制定统一的疾病诊疗规范, 健全医疗卫生服务质量监测网络。
(二) 加强沟通, 完善信息化系统建设
1.建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算、医疗行为监管、参保单位和个人服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设, 实现与医疗机构信息系统的对接, 积极推广“一卡通”等办法, 方便参保 (合) 人员就医, 增加医疗服务的透明度。
2.加大宣传, 提高医患双方对支付方式的认知水平。做到信息畅通, 增加居民医保政策知晓度。保证患者就医过程各环节信息畅通, 实现患者治疗期间明明白白消费, 统筹支付和自付费用分明, 没有异议。
(三) 完善资金管理制度和考核指标体系, 加强各科室收费管理
1.积极探索和完善医保付费制度。实行按人头、按病种付费、总额预付等方式, 建立激励与惩戒并重的约束机制。
2.建立严格的质量和数量指标考核体系。将各项医疗服务费用指标控制在医保付费机构规定的范围内, 避免因超标而导致医保费用拒付。
3.做好各医疗服务收费管理工作。杜绝各项不合规、不合理收费, 对医疗收费项目与医保收费项目有疑问的应与医保机构的责任人联系沟通, 准确把握政策, 以免造成项目不合理遭到医保支付机构的拒付。
随着医保制度的全民参与, 医保费用导致的医疗欠费将会不断增加, 为减少医院保流动资金的损失, 加强应收医疗款管理具有重要的意义, 各医院要高度重视, 采取切实措施, 强化管理, 确保医疗收费。
参考文献
医疗支付方式 篇5
DRG收付费大会”
作者：市场部-sansan
9月14-15日，首届“中国DRG收付费大会”在北京圆满落幕。本届大会由国家卫生计生委体改司、国家卫生计生委财务司和国家卫生计生委医政医管局指导，国家卫生计生委卫生发展研究中心主办，中国卫生经济学会卫生服务成本与价格专业委员会、中国国际科技交流中心承办。超过2000名来自世界卫生组织等国际代表，国内相关部委领导、相关学会/协会、科研机构领导和专家，C-DRG试点地区与试点医疗机构相关人员，国内从事DRG研究相关人员，公立医院管理者齐聚北京，共同研讨交流了国际上和试点地区应用DRG的经验和教训，探讨了如何更好地指导DRG收付费试点地区的改革实践，以及如何推广C-DRG收付费在我国的应用。金豆数据也受邀参会并在大会上发表了演讲。
大会现场
国家卫生计生委马晓伟副主任、国家财政部社会保障司祖国英副巡视员、国际卫生组织驻华代表处卫生团队负责人Martin Taylor分别致辞，国家卫生计生委卫生发展研究中心主任傅卫主持开幕式，并在开幕式上举行了世界卫生组织中国分类术语与标准合作中心揭牌仪式，此举标志着在DRG领域多方建立长久深入的友好合作关系正式拉开了序幕。
国家卫生计生委卫生发展研究中心主任 傅卫主持开幕式
马晓伟副主任在致辞中说，收付费改革是促进三医联动改革的重要和有效抓手，是连接患者、医疗机构和政府补偿的重要政策枢纽，对规范医疗服务行为，推进医疗药品领域改革起着重大作用。“实践表明，DRG收付费是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式。DRG收付费改革是一项牵扯整个卫生行业的系统工程，对卫生信息的基础建设，卫生标准的统一规范，医疗机构的诊疗行为，促进以成本为核心的动态价值调整机制，都将起到积极的作用。”
财政部社会保障司副巡视员祖国英表示，国内外实践经验表明，DRG支付在控制医疗费用不合理增长，促进医疗机构降低成本，提高医疗服务质量等方面发挥了积极作用。
在大会发言环节，国家卫生计生委体改司庄宁副司长、财务司樊挚敏副司长等分别以《DRG改革助力整合型服务体系建设》《积极推进DRG收付费规范 助力医疗卫生服务综合改革》为题做了演讲。国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任、《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》课题组组长张振忠教授在《全国按疾病诊断相关分组收付费规范（C-DRG）的设计实施》的大会发言中，深入介绍了C-DRG的设计、特征及其在试点地区的推行。
随后，来自美国、澳大利亚、德国、法国、丹麦等国际专家分别就DRG实施中的经验与体会，以及对中国C-DRG改革的建议等内容作主旨发言。
9月15日上午的三个分论坛学术报告精彩纷呈，其中武汉金豆医疗数据科技有限公司CTO孙闯以《C-DRG收付费信息平台介绍与演示》为主题作了学术报告。
金豆数据CTO孙闯演讲
孙闯深入浅出地讲述了DRG的基本概念，并指出为保证试点地区C-DRG收付费改革的顺利进行，金豆团队开发了C-DRG收付费信息平台。这个平台涵盖了全国医疗服务价格和成本监测与研究网络、国家C-DRG分组测算平台、C-DRG成本核算平台，能够用于数据质控、数据分组、分组定价等。将试点地区的数据统一传送至国家平台，进行分组并返回给地方。在试点期结束之后，保证运行稳定的前提下，再交接给地方继续维护和使用。
随后，孙闯穿插结合金豆团队参与国家C-DRG“三+3”（深圳、三明和克拉玛依+福建省3家医院）的试点实践经验介绍了C-DRG收付费平台的总体设计和技术框架设计、C-DRG数据信息流程、信息系统技术实现、信息系统对接与改造、以及安全维护等，并做了界面演示讲解。会上得到大家一致认可，并纷纷表示金豆目前所做的工作为其他地区配合国家C-DRG收付费改革试点工作的推进，提供了借鉴并树立了标杆。
同时，在大会的展台上金豆数据还展出了DRG软件平台、基于DRG的医保监管系统、医院成本核算可信服务中心和医学编码标准化可信服务中心四个产品系列。所有产品都围绕着三个目标：一是统一医疗支付的“度量衡”，这是实现支付方式改革的基础；二是控制成本，这是医院运营发展的根本；三是主动控费，这是医院适应支付方式改革的必经之路。四个产品体系适应了以不同主体角色，同时又能把用户需求、管理效率和经济效益三者做到紧密结合，其提供的从数据采集、编码标准化、数据质控到DRG分组、绩效评价一整套流程方案，有助于医院进行科学的绩效考核，提高病案数据质量，同时，其提供的事前额度分配、事中实时提醒和事后评价分析的全流程解决方案，将显著提高医保管理部门的工作效率和管控能力。
医疗支付方式 篇6
摘要：伴随着智能手机与互联网的普及，在不同情景下使用移动支付已经逐渐被大众所接受，但现阶段对移动支付情景下支付认证方式的研究主要是在技术实现的层面，在交互设计与用户体验方面的研究少之又少，为了多方面对支付体验进行研究。方法将从研究移动支付的支付确认识别方式出发，分析调研用户使用移动支付的交互行为和影响用户使用移动支付的用户体验要素。结论通过情感化设计原则分析不同的支付确认识别方式带给用户的支付体验，总结基于移动情景下不同支付确认方式设计的原则和规范。
关键词：移动情景 移动支付 支付确认方式 支付体验
中图分类号：TB47
文献标识码：A
文章编号：1003-0069（2016）02-0124-02
引言
随着互联网技术的日益提高和现阶段经济社会的快速发展，四大支付方式中传统的支付方式，如现金支付、信用卡支付等消费手段已经难以满足当下消费者的各种购买需求。基于此背景下，网上银行、手机银行等多种新兴的互联网电子支付方式逐渐被人们所接受，得到了广泛的应用和认可。根据央行发布的2013年第三季度的支付体系运行总体情况来看，第三季度全国共有移动支付业务4.98亿笔，同比增长300.97%，交易金额达到2.90万亿元，同比增长490.20%，可见移动支付呈现高位增长的趋势。
1 移动情景下的支付确认技术
移动情景也可以称为移动支付的情景，就是在一定的场景下用户使用其终端设备（例如手机）进行对消费或者服务进行账务的支付。随着技术的不断发展，现如今人们在不同的场合情景下进行移动支付已经可以选择多种不同的支付确认方式，例如：1）普通密码确认，2）指纹密码确认，3）语音密码确认等。不同的移动情景下，用不同的支付确认方式会对用户的支付体验产生巨大的影响。
1.1 移动支付的分类
移动支付作为新兴的电子支付方式，近年的发展势头迅猛，支付模式多种多样，移动支付发展根据支付场景的不同，可分为近场支付和远程支付。
近场支付是指消费者在购买商品或服务时，在现场及时用手机向商家支付，且在线下进行，不需要使用网络而使用手机射频（NFC）、超声波、红外等通道，进行与自动售货机或POS机的本体通讯。如，国内推出的手机公交卡、门票以及支付宝当面付等均属于近场支付。
远程支付是指用户与商家非面对面接触，用户使用移动设备在应用程序中选购商品或服务，确认付款时，通过无线通讯网络，与后台服务器之间进行交互，由服务器端完成交易处理的支付方式。如谷歌手机智能钱包、支付宝钱包等。远程支付技术方案主要包括移动互联网支付、短信支付和基于智能卡的远程支付三种技术方案。
1.2 不同的支付确认方式
相对于不同情景的移动支付下搭载的支付确认方式，国内外都有各自的研究和应用。国外对于支付确认识别方式的研究比较超前，指纹支付已经可以商用，例如iPhone6推出后搭载的Applepay，使用了Touch ID来进行指纹确认，安全便捷，有效提升用户体验。
国内公司也有报道称正在研发基于六大生物识别技术的支付确认模式：指纹、声纹、人脸、掌纹、笔迹和键盘敲击。
这些高科技技术，如今正式确立并且已经成功可以适用在移动支付段的有：指纹确认方式、语音识别、人脸识别方式的方式。这些技术相对被人们所熟知，而其他技术还处在展望的阶段。目前国内移动支付体系已初步形成，基础设施已渐趋完善，各种技术趋于成熟，迫切需要我们把关注焦点放在用户体验上，即追求良好用户支付体验为目标。
移动支付的流程主要分为以下步骤（如图1）：购买请求，收费请求，认证请求，认证，授权请求，授权，收费完成，支付完成，支付商品。而目前对移动支付的研究主要集中在授权请求、授权这两个环节的技术方丽，在购买请求、收费请求以及收费完成、支付完成等环节有进行移动支付用户体验的研究，而对于认证请求、认证这两个环节，对支付确认方式体验研究的就更为稀少。为了进一步推动移动支付产业持续健康发展，必须以用户为中心，论证符合用户交互行为并且可以提高用户体验的移动支付确认方式，为用户带来易用安全的支付体验是移动支付发展的当务之急。
2 影响支付体验的因素
支付体验按支付产品涉及的范围大致可以分为以下三方面：界面用户体验，产品用户体验，支付服务的整体用户体验。进而影响支付体验的因素，可以归结为以下三个主要因素：视觉界面、交互流程以及支付确认的方式。
2.1 视觉界面对支付体验的影响
现阶段，不同的支付确认方式都有其不同的视觉界面，视觉界面设计对支付体验的影响主要在：图标，色彩，布局等方面。视觉界面设计都以扁平化为主，在支付确认的环节大多以弹出的模态视图为主，视图的颜色大多以灰白为主，让人感受到平和安定。例如在指纹输入的方式下，会在屏幕中跳出模态视图，用红色的指纹图标和一行小字，提醒你用已确认过的指纹来输入密码，出错后会有红色文字提醒，能让人感受到支付方式的便捷性。
2.2 交互流程对支付体验的影响
比较良好的移动支付的交互框架，多采用宽而浅的树状结构，主要栏目的面包屑导航不超过三级，并且时刻有全局性的导航条或者返回上—层的按钮，让用户明确自己身处的位置。支付的交互流程尽可能采用线性流程。在线性流程的引导下，能缩短用户学习的时间，降低用户的出错率，提高用户的支付体验。
支付环节的交互流程一般分为三步：输入金额，密码确认，支付成功/出错。用户在流程中需要时刻了解支付的进度，所以最好每一步都有简明友好的操作提示，这样能正向提高用户的支付体验。总之，移动支付属于生活服务工具，交互流程的设计在保证安全性和可控性的前提下，应以效率和便捷为主，为用户提供方便快捷的支付流程操作。
2.3 支付确认方式对支付体验的影响
上文提到移动支付所能搭载的各类不同确认技术，现阶段部分技术已经相对成熟，并且能应用到支付的环节中，而有些技术则相对欠缺，还不能应用到商业支付中去，但是可以作为后期展望性研究。
不同的支付确认方式对于用户的体验是不同的，最普通的数字密码确认，一直让很多人满意并且使用，但是在公共场合使用数字密码，难免会造成密码被他人了解，安全信息泄漏的隐患。
iPhone5S搭载了Touch ID后，指纹密码输入的方式已经越来越深受广大用户的喜爱，指纹密码的确认方式在于私密性较好，不论在公共场合或者私密场合都能使用，并且安全性较高，指纹作为人体生物识别信息，具有高度的唯一性，能较好地保证用户账户的安全性，用指纹密码的确认方式比较快捷，当有支付的模态视图弹出时，你只要手指按住指纹识别区域2-3秒，就能成功支付，相当快捷。
现在输入密码认证的方式还可以通过语音，例如微信已经推出用语音登入的功能，要开启语音锁，事先你需要将你的声音录入微信，然后在登入时，对着话筒说出屏幕上显示的数字，当音色校对正确后就能开启使用，同样的方式在不久也可以用在支付环节上。
这些支付确认方式都有各自的优点，当然也面临各自的问题，如何方便、快捷、安全、高效地进行支付，与这些支付确认方式息息相关。而上述“视觉界面”以及“交互流程”对用户体验的影响，在前人已有相关研究，通过不同的“支付确认方式”来研究用户体验则鲜有耳闻，故可作为—项创新性课题进行深入研究。
3 不同确认方式对支付体验的研究
对于不同确认技术的支付体验研究是一个情感研究的过程，在这个过程中，需要研究用户的四大类体验：“感官体验”、“情感体验”、“认知&行为体验”以及“关联体验”。
3.1 理论框架
前人已经在支付体验上有过一定的研究。在“认知&行为体验”中有一个很重要的点，名叫可用性（Usability），可用性是交互式IT产品/系统的重要质量指标，指的是产品对用户来说有效、易学、高效、好记、少错和令人满意的程度，即用户能否用产品完成他的任务，效率如何，主观感受怎样。在Jennifer Preece，Yvonne Rogers Helen Sharp的《交互设计》中提到，可用性可以细分为以下六种目标：1）能行性2）有效性3）安全性4）通用性5）易学性6）易记性。
在“情感体验”的因素中又包括了信任感、便捷性、稳定性、准确性等体验研究。根据《基于用户体验的移动支付交互设计研究一孙玮伟》的用户调研数据研究表明，如图2。可以得出影响用户使用移动支付的体验因素主要有使用成本、交易效率、网络状况、操作简便性、资金/信息安全性。而所相对应的体验因素就是安全性、易用性、以及效率、信任等问题。
3.2 研究流程
后期对支付确认技术进行深入的支付体验研究，需通过以下几步关键环节进行开展：
1）变量筛选，从前人研究用户体验的因素中，挑选出对支付确认方式有效的因素。
从“情感体验”中筛选出信任感、便捷性、准确性三个要素，从“认知&行为体验中筛选出安全性、易用性俩个要素如图3，作为研究的基本要素框架。
2）变量控制，需要重新制作交互原型，确保视觉界面、交互流程都保持一致，仅保证确认方式的不同，排除用户的“感官体验”、“关联体验”的影响，着重研究用户在不同确认方式下的支付流程中的“认知&行为体的验”和“情感的体验”，力求达到创新性研究的目的。
3）模型设计，根据筛选的变量和已控制的变量，推测出不同支付确认方式对于支付体验影响的结构模型，并且需要在后续的实验中对各个因素的影响程度进行判别如图4。
4）预实验和正式实验，在正式实验之前，需进行预实验，通过制作的交互原型，让用户使用并记录实验数据，验证之前筛选的变量是否符合实验要求，模型是否需要修正。最后通过寻找用户实验，记录实验数据，通过分析不同的支付确认识别方式带给用户支付体验影响力度，力求能总结基于移动情景下不同支付确认方式设计的原则和规范。
4 结语
支付环节下不同确认技术的支付体验研究，是以技术实现和安全便捷性为基础的条件下进行的，主要是研究现阶段可行性的确认技术对于用户体验的影响。在过去的几年中，对于整体交互流程的用户体验研究已经有部分，但是对于支付各环节的用户体验研究甚少，更深层对支付确认方式的研究和规范更鲜有耳闻。
我国农村合作医疗支付方式的选择 篇7
从世界各国情况来看，任何医疗制度承担医疗服务，最终都是要通过其支付参加医疗保险或合作医疗的患者的医疗费用来实现的。由于费用支付是医疗制度中涉及各方经济利益最直接、最敏感的环节，对医疗制度的发展有着重大影响，支付方式 (或支付制度) 也理所当然成为医疗制度改革研究的重点。
医疗费用支付，指的是患者在获得医疗服务后，向服务提供方支付费用的行为，简称费用支付。医疗费用的支付，最开始是一种简单的双向经济关系，即患者向医生直接付医疗费，然后从保险机构或合作医疗机构获得相应费用补偿;随着医疗服务向着高技术、高费用方向的发展，以及人们对于医疗服务市场特殊性的认识，费用的支付方式逐步转向主要由保险机构或合作医疗机构代替患者向服务提供方付费的所谓第三方付费的方式。演变结果，医疗保险或合作医疗变成了一个较复杂的三角经济关系。
这种第三方付费的方式，一开始是一种简单的申报支付和审核并支付的过程。这比起简单的双向经济关系有了进步，对于控制服务提供方的行为、节约管理费用、方便就医等方面有一定的作用。然而由于消费者缺乏费用意识，而服务提供方又没有控制费用的内在动力，医疗费用的上涨是必然的。于是人们开始探索各种费用支付方式。通过不断的改革和实践，世界各国出现了多种多样的费用支付方式和制度。医疗支付方式五花八门，较常见的就有按服务项目付费，按住院日、病人数定额付费，按病种付费，按平均费率付费，总额预算制等等。但是很遗憾，至今世界上还没有一种完美的支付方式，而且似乎不可能找到。在已存在的复杂多样的支付方式中，既有各自的优点，同时也伴有缺陷。往往是顾及了公平性，就丢掉了效率和效益，或者反之。所以选择支付方式主要看它是否具有大家所希望的优点，在保持优点的同时，我们又能容忍其缺点。
2 目前新型农村合作医疗中几种主要的支付方式
在合作医疗中，费用支付方式是指乡村医生或乡村医疗机构在向合作医疗参加者提供医疗卫生服务后，从合作医疗管理委员会 (或类似机构) 和参加者获得费用补偿的方式。目前在我国的农村合作医疗实践中主要的支付方式有：按项目付费、总额预算支付方式和单病种结算法。
2.1 按项目付费
按服务项目付费是一种后付制, 按约定的服务范围, 医疗机构提供医疗服务在先, 保险机构支付医疗费用在后。这种方式操作比较简单, 所需配套政策少, 所以它是所有费用支付方式中最传统, 运用最广的一种。我国以前的公费医疗、劳保医疗和目前的城镇医疗保险均采用这种支付方式。
在我国绝大多数地方，农村合作医疗支付方式仍采用按服务项目付费。按这种方式，病人住院一次的费用等于住院期间每天接受的各项服务费用之和。其优点在于：符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握，便于实施。而且由于服务供方的收入和服务量挂钩，容易调动医务工作者的积极性，医生倾向于努力吸引病人，为病人提供尽可能多一些、好一些的服务令患者满意。合作机构也较易获得大量医疗服务利用与费用支出的信息。
但是多服务多收入会刺激服务供方提供过多服务、提供高费用服务，直至诱导需求。而诱导需求正是造成医疗服务过度利用，费用不合理上涨的最重要原因。实际上，这种由医生操纵的“市场付费”是很难控制的。而已参与合作医疗的人亦希望享受更高级的医疗服务, 致使医疗费用迅猛增长, 卫生资源严重浪费, 最终社会和个人均难以承受。我国各地农村存的在合作医疗经费超支也大多与此有关。另外这种支付方式容易使农村医疗机构倾向于不切实际的发展高、精、尖的治疗、检查项目，忽视常见多发病的防治工作。
2.2 总额预算支付方式
总额预算支付方式就是由合作医疗管理委员会 (或类似机构) 与供方协商，确定某一供方一年的总额预算 (也可以是一季度总预算) ，在支付时，不论实际费用多少，都将以这个预算数作为支付的最高限额，以此强制性控制医疗费用。而供方对合作医疗人保范围内的所有病人必须提供规定的医疗服务。
总额预算支付方式对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，供方无论是在服务项目，还是就诊人数等方面的有意扩大都是无效的。因此对医疗费用控制最可靠、最有效。由于对医疗费用总量控制，使得供方不仅在控制成本上主动努力，而且在服务总量上主动努力。供方不再是控制医疗消费的消极方 (甚至对抗方) 而成为积极主动的参与者。这对于合理使用宝贵的农村卫生资源是至关重要的。另外，由于将医疗消费和费用的控制主动权交给了供方，合作医疗管理机构主要进行预算的制定和预算执行的审核，促使管理成本下降。例如，新疆麦盖提县传统合作医疗从1958年开始到2003年的12月份与新型农村合作医疗接轨, 成功坚持了45年。在45年中对乡卫生院一直是采取总额预付的支付方式。麦盖提县合作医疗能坚持45年不能不说与采取总额预付的支付方式有关。
当然，在农村有些地方，制定科学合理的预算额是较困难的，预算额定得过高或过低都有不良影响。另外，如果缺乏相应的监督措施，供方可能会有不合理的减少支出的行为，如减少一些必要的医疗服务项目等。
2.3 单病种结算法
单病种支付方式全称是按诊断分类定额预付制(diagnosisrelated grouping DRGs)。单病种结算法是指按疾病诊断分类, 对每个病例定额结算, 多余留用, 超支不补。其优点在于能够合理开发利用现有医疗资源、降低医疗成本、控制医疗费用不合理增长，鼓励服务方降低经营成本。有利于节约有限的卫生资源;有利于减轻医疗保险费用的负担，巩固、完善医疗保险制度。但是, 也存在一些缺陷, 如难以对病种的分类和病情作合适的界定，可能导致医院更倾向选择能赚钱的病人，可能导致重复住院等等。目前, 全国关于将此种方法运用于新型农村合作医疗地区的研究仅有陕西省镇安县等个别试点县自行研究试行, 尚未形成统一标准。由于我国各地经济发展不平衡, 对不同地区、不同人群医疗费用进行预先定价既复杂又费时, 很难及时掌握信息, 因此单病种结算法实施起来较为困难。
3 管理式医疗（Managed Care）的启示
随着社会的发展，医疗费用呈现出飞速增长的趋势，各国财政都感到不堪重负，西方国家开始积极寻求控制医疗费用的方法，并相继引入合约型的医疗供给体系。所谓合约型的医疗供给体系，是指医疗供给方按照事先与保险部门缔结的合约，在疾病发生时，向被保险人提供医疗服务。以美国的健康维护组织HMO (Health Management Organization)为代表(HMO的最早形态是1929年美国俄克拉荷马州的农民合作医疗)，它以合约形式按人头收取医疗保险费，当被保险人生病时，向被保险人提供必要的医疗服务。HMO不同于传统的商业性医疗保险，它提供医疗保障不是以偿付金的形式，也不是作为第三方支付医疗费用，而是自己拥有医院和医生，直接向病人提供医疗服务。因此HMO的特点是将医疗保险的筹资者与医疗服务的提供者合二为一，医疗保险系统中的三方关系：医疗保险机构、医疗服务提供者、患者变为双边关系：医疗保险机构和医疗服务提供者、患者。
HMO建立了有力的供方制约机制，又以提高客户服务的医疗保健质量为目标。由于有利于降低成本、致力于改善医疗保健效率及质量，随着20世纪70年代以后社会对医疗费用控制的重视，管理型医疗组织在美国快速发展。HMO从1970年30个组织200万成员发展到1989年590个组织3250万成员，并在世界范围内得到传播。这种方式对于我国农村合作医疗制度具有很强的借鉴意义。
HMO的特点从两个方面体现：
⑴控制成本和提高医疗服务质量的机制。包括选择性合同，支付者有选择的和当地的医疗服务提供者谈判价格和合同;引导参加者选择被选出的提供者;对提供者行为的合理性进行利用审查，审查可能是事先的、与医疗服务的提供同步进行的或事后的。
⑵支付方式。大多数的健康维护组织是按人头对医生服务支付一个固定值，这是一个精算出的每人每月值(per member per month, PMPM)。医生们要自己负责治疗安排、实验室试验和医院服务的费用。这样将医疗费用和伴随着这些费用的风险都转移到了医生的身上，给医生赚取收入带来了风险。如果在这种安排下提供的医疗服务成本比PMPM要少，那么医疗服务就有利润;反之，就亏损。
HMO和其他种类的管理式医疗组织不但向传统的医疗服务模式提出挑战，而且它们之间还存在着激烈的竞争。这种竞争会产生以下积极的作用：促使医院提高效率，减少医疗设施的重复配置，降低医疗服务的成本，提高医生的工作效率;激励医生利用基本药物，经济利益驱使他们以及他们的医生使用较为便宜的药物;鼓励预防保健服务和健康教育。
在新型农村合作医疗制度中引入管理式医疗组织的一些做法将有利于解决目前我国农村合作医疗中服务提供中存在的过度医疗、重治轻防的问题。但是也要清醒地认识到管理式医疗组织的前提是拥有众多竞争性的医疗机构和竞争性的保险机构。这在我国农村医疗市场中是缺乏的，因此，借鉴要结合我国农村医疗市场的具体情况，而不能盲目照搬。
4 农村合作医疗的支付方式的改革方向
就合作医疗而言，完美的支付方式是既能使农民获得基本的医疗保障，又能有效地减少和杜绝浪费，并能提高效益的方式。
在我国绝大多数地方，目前农村合作医疗支付方式采用按服务项目付费。由于这种支付方式服务使提供方倾向于过度医疗，从而导致费用不合理快速上涨。现在为了控制费用采取的方法是设定较高的报销的比例、起付线、上限等，以此来降低道德风险。这样就是将合作医疗的经营风险转嫁给了投保的农民政府仅承担有限责任 (补贴部分) 。但是在我国的农村地区，共付比例如果过高会导致合作医疗制度的解体(由于参加是自愿的)，农民再次处于没有任何保险的状态，从而使得其健康状况恶化。因此，改革支付方式对供方产生约束，使其降低经营成本，有利于节约有限的卫生资源，让更多的人获得基本医疗服务。也有利于保证新型农村合作医疗制度的可持续发展。
目前造成农村医疗服务费用高昂的原因并不在于需求方，而是在供给方，对供给方提供恰当的激励以控制医疗费用才能真正奏效。因此总的方向还是应当实行供应方和支付者之间的费用共担，改革医疗费用支付方式，改变目前这种简单的按服务付费的支付方式。
按服务付费，只能作为基本医疗以外的补充支付方式。按住院日和门诊人次付费比简单的按服务付费是一种进步，但它需要多年严密的统计工作作为基础，需要一套新的管理制度，工作有一定的难度，而且对于服务数量的控制效果不好。这种方式可用于那些病人就医有较大选择范围的人群或病种，但同时要辅以总额限制的措施。DRGs支付方式虽然科学先进，但是其基础工作投入大、管理难度大、费用高，目前在我国只能进行一些初步的试验。
据以上分析，我国现阶段新型合作医疗对服务供方的支付方式主要采用总额预付制较为合适。理由是：总额预付制是计划性较强的支付方式，这与我国医疗卫生事业性质和状况相适应，即符合医疗机构主要属国有，医务人员主要是国家工作人员，医疗卫生工作的集中计划管理性较强等国情。已有的经验证明，相对其它支付方式而言，这一方式对于医疗需要和利用的控制是最有效的。相对而言，其操作比较简单，而且在我国原有的医疗保障制度中和医疗经济工作中，正有类似的工作基础，易于推行和管理。总额预付制与国际上医疗费用支付方式的发展趋势也是一致的。
管理式医疗组织控制成本和提高医疗服务质量(下转P70)(上接P134)的机制值得新型合作医疗借鉴。对提供者行为的合理性进行利用审查，在提供医疗服务之前对其恰当性进行评估，以避免浪费和对病人的潜在风险。用以控制费用与医药服务使用审核标准是：所提供的服务在医疗上是必需的，所提供的医疗服务的水平是恰当的。相对于现有的农村新型合作医疗对已发生索赔所进行的事后审核，事前的审核与支付方式的改革相配合，对医疗费用的控制更为有效，同时保证了服务的质量。
我国是一个经济发展极不平衡的国家，在农村合作医疗的支付方式的选择上也要因地制宜，在各方面条件适合的时候选择适当的具体支付方式，不能急于求成。
摘要：适宜的支付制度能够对医疗机构形成硬约束, 促使其降低道德风险, 减少诱导需求。通过对各种支付方式的分析, 认为我国现阶段对农村医疗服务供方的支付方式主要采用总额预付制较为合适。
关键词：农村合作医疗,支付制度,管理式医疗
参考文献
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[4]高梦滔、高广颖、刘可, 对云南省三个新型农村合作医疗试点县 (市) 的调查报告 (下) [J].卫生经济研究, 2005 (10) pp.8-12.
医疗支付方式 篇8
一、医疗费用支付方式的类型
目前,世界各国通行的医疗费用支付方式主要分为下五种类型:
按医疗服务项目后付费方式。该方式指参保人在医院接受医疗服务时自己垫付医药费用,凭借缴费单据向社会保险经办机构申请报销。该种模式的优点在于支付方便,易于操作。但是容易造成医院诱导需求,过度治疗。
按医疗服务单元付费方式。它是指医疗保险方与医疗服务方预先协商规定每日平均住院费用的标准或者每次平均门诊费用标准来支付医疗费用的支付方式。这种方式可以有效的控制医疗费用提高工作效率,但是医生会诱导轻病患者以扩大收入推诿重症患者以减少成本,所以出现小病大治,大病外推的现象。
按人头预付费方式。该支付方式是指医疗保险方先确定人均支付费用的标准,然后根据医疗服务方所签约的注册人头数向医疗服务方支付费用。也就是说医疗保险方按照预先签约的人头数支付费用,而不是按照实际看病的人数付费。
所以医院会增加注册人头数以扩大收入,让人不得病、少得病、不得大病,对大病患者及时有效转诊以降低成本。
按病种预付费方式,全称为“诊断分类定额预付制”(diagnosis-related groups,DRGs)。该支付方式根据国际疾病诊断分类标准(ICD-10)将疾病分为不同组别,每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症进行分类,测算不同类别的医疗费用标准,并预先支付给医疗服务方。这种支付方式使医疗机构改善服务态度,吸引人看病以扩大收入;提高医疗服务质量,快点治好病人以降低成本。但是按病种付费方式对实施条件的要求极高,需要突破疾病分类和成本测算的技术性难题,管理成本较高。
按总额预付费方式。该支付方式是指医疗保险方与医疗服务方协商谈判年度预算总额,保险方根据年度预算总额向医疗服务方支付医疗费用的支付制度。这种支付方式使医疗服务方形成超支自负和结余归己的激励模式。但是这样就会造成医疗服务方在还没有达到预算总额前诱导患者看病以扩大收入在已经达到年度预算指标后推诿病人看病以减少成本的现象。
二、国外典型国家的医疗费用支付方式
由于政治、经济、文化等存在着差异,世界各国建立的医疗保险制度也不相同,各个国家根据自己的医疗保险制度而设计医疗保险支付方式,但是每个国家所选择的支付方式其目的都在于有效的控制医疗费用和改善医疗服务质量。通过比较分析德国、美国、英国这三个国家不同的医疗保险模式,我国医疗保险支付方式可以从中获得值得借鉴的宝贵经验。
(一)德国的医疗费用支付方式
德国是属于社会医疗保险模式,医疗保险是国家立法强制实施的,并由雇主雇员承担一定比例缴纳医疗保险费用,我国与该模式极其相似。医疗费用实行总额预算制。同时,医生实行“积分”付费制度,各医学会在总费用移交医学会后,按“积分”付费给医生。按照这样的方式,每一单项服务被规定为若干“分数”,每一“分数”的数值由某一类医疗费用预算和某一协会的所有医生在一年中的“分数”的总和的比值来确定。医生如果为了追求“分数”而提供过量的医疗服务,等到年终的时候,他们的“分数”就会下降,其“分数”服务的增加与其收入增加不成正比。
(二)美国的医疗费用支付方式
美国虽然是以商业保险为主,但是分别为65岁以上的老年人以及需要照顾的特殊群体提供了专门的Medicare和Medicaid公共医疗保险,其主要的医疗保险支付方式还是以预付费方式为主。美国最早在医疗保健计划中,于1983年和1992年分别采取DRGs(Diagnosis-related groups)和RBRVS(Resources-based relative value scale)等支付方法。其中,DRGs是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组,按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用,将此标准费用预先支付给医院,标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整;RBRVS是用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表预先支付给医生,由此制定医师服务及工资标准,规范医生的服务收费。
(三)英国的医疗费用支付方式
英国是典型的国家医疗保险模式。医疗保险事业直接由英国政府举办,全体英国公民可以享受免费或者低收费的医疗服务。英国的医疗服务体系是分为三个级别,医疗保险付费方式主要分为对初级卫生保健全科医生进行支付和对二级卫生服务机构的支付。对于初级卫生保健全科医生费用支付主要是按人头收费方式来进行分配,二级卫生服务机构主要提供高质量的卫生保健服务,多数是按结果付费、采取按服务单元付费的方式来支付。所以英国医生的薪酬主要来源于三个方面:一是采取按人数付费的补偿机制,全科诊所的总额预付费用由注册居民的人数决定。二是开展一些特色的政府购买服务项目,如外科手术、儿童健康、康复指导等;三是通过QOF(Quality and Outcomes Framework,质量与结果框架)考核后的额外奖励费用。QOF考核奖励约占全科医生平均年收入的20%。
三、不同支付方式之间的比较
(一)德国医疗费用支付方式有效约束供方
如今,医生靠掌握着医疗技术,控制着医疗的主动权,使他们在整个医疗服务市场里占据了主要地位,甚至是达到了垄断的地步。疾病的发生有着不确定性,同时人们在疾病发生时寻求治疗又存在着迫切性。在医疗服务市场上由医生决定需求,并不是病人决定。通过制定相应的机制和政策,对医疗服务方产生一定的影响,可以使卫生费用得到控制,这样的效果极为显著。德国的支付方式与美国的支付方式不同,德国实行总额预算和按点付费,同时医生与病人之间不产生现金流通,注重从供方入手,控制医疗费用的增长,而美国主要采取加强需方约束的支付方式。
(二)美国医疗费用支付方式控制了医院总支出同时规范医生的服务收费
在美国,根据疾病类型预付医疗费用,通过医院提供的费用资料,计算出每组疾病的标准费用,然后以此标准预先支付给医院相关费用。医疗机构可以通过这种方式,努力提高医疗质量和减少不必要的开支,实现医疗成本的降低,控制医院的总支出。同时美国根据医疗费用的支付方式设置了医生的薪酬机制,这样避免了医疗费用的支付方式影响医生的工作效率,规范医生的服务收费。
(三)英国实行人头付费制的同时设置了医生的激励机制
按人头进行付费的支付方式会促使医生希望注册人数越多越好,看病人数越少越好,容易造成医生推诿病人的现象,医疗服务质量的降低,所以英国设置了对医生的激励考核机制,医生除了从人头费中获取薪酬之外还可以通过考核获得额外的奖励费用,这样能够有效的规避这种付费方式的弊端。
四、对我国医疗费用支付方式改革的经验借鉴
(一)实行总额控制下的多种混合支付方式
根据对各个国家的支付方式进行比较,单一的支付方式并没有被大多数国家采用。大部分国家采用的是多种混合型支付方式,同时把控制总额预算作为前提。以收定支可以有效的防止医保基金的浪费,提高医疗保险基金的使用效率。所以一定要实行总额预算,同时再配以多种混合支付方式,每种支付方式都有其利弊,因此要加以结合起来。
(二)实行预付制的同时要考虑对医生的激励设置
实行预付制的支付方式可以有效地控制医疗费用的增长,但是其弊端就在于会降低医院的服务质量,许多医生会因为固定的开支所以减少相应的服务,我国进行医疗保险支付方式改革可以借鉴英国的医生激励机制,拿出一部分奖金在考核后的作为附加奖励,激励医生的工作积极性,让医院的服务质量得到提高。
(三)结合我国国情建立DRGs
目前很多国家根据自己的国情推行了按疾病诊断相关分类付费(DRGs),国外实施DRGs付费制度在控制医疗费用的合理增长、规范临床诊疗、提高医疗服务质量这三个方面效果比较显著。DRGs付费制度值得我国医疗保险费用支付方式改革探索和研究。但是每个国家引用DRGs都是根据自身经济发展、技术水平来制定的,我国应在借鉴国外经验同时,要立足我过国情,建立健全一套完备、牢靠、精确的住院患者电子信息系统,规范临床诊疗常规和明确诊断标准,做好常见病、治疗程序相对稳定、治疗方法相对一致的疾病分组工作,加快建立我国的DRGs系统。
参考文献
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医疗支付方式 篇9
1 材料与方法
1.1 资料来源
通过收集、分析武陟县新农合管理办公室和新农合定点医疗机构2011年1月-2011年12月新农合报表资料, 获得新农合筹资总额、基金支付额、基金支付率、次均住院费用、次均住院补偿费用等指标。
1.2 政策分析
通过收集武陟县实施单病种限价及定额补助的综合支付方式改革的相关文件, 获得武陟县单病种限价及定额补助标准、临床路径等资料。
1.3 现况调查
通过对武陟县县、乡级新农合定点医疗机构的问卷调查, 获得样本地区新农合的各项指标数据:纳入管理路径病种费用占全院总收入比率、纳入管理病种同期次均费用、住院患者药占比、纳入路径管理病种同期住院天数等指标。
1.4 文献分析
通过学术文献、档案、著作以及其他历史材料等的收集、整理、分析、归纳和总结, 获得本领域的研究动态。
调查数据用VF6.0构建数据库, 运用SPSS12.0进行统计学分析。计算均数、率、构成比等指标。
2 结果
武陟县位于河南省西北部, 县域面积832平方公里, 辖7镇7乡, 367个行政村, 总人口65万, 其中农民60.6万人。全县共有各级各类医疗卫生机构714个, 其中县直医疗机构6个, 疾控中心、妇幼保健所、卫生监督所各1个, 乡镇卫生院15个。武陟县从2003年开始作为河南省第一批新农合试点城市, 几年来参合率稳步提升, 2008年参合率达到96.64%, 基本实现农业人口全面覆盖。从2010年5月份开始开展按病种付费综合支付制度相关调查工作, 召开各相关利益方座谈会, 进行病种确定、成本测算、诊断标准和临床路径制定等相关工作, 按病种付费综合支付制度于2010年10月正式开始实施。
2.1 纳入路径管理病种数量大幅度增加, 医疗费用开始下降
改革前后县级纳入路径管理病种费用占全院总收入从21.7%上升到60.4%;乡级纳入路径管理病种费用占全院总收入比率从7.9%上升到45.8%。通过纳入病种的增加, 显著理病种同期次均费从2752元降到2652元, 乡级纳入管理病种同期次均费从1460元降到1280元, 表明综合支付方式有效地控制了住院次均费用, 减轻了农民负担。
2.2 统筹基金支付率开始下降
近年来武陟县新农合统筹基金支付率持续增长, 2010年达到98.43%, 远大于85%基金风险预警点, 基金支付率过高, 超支严重。2011年, 统筹基金支付率开始下降, 至90.45%。与略有结余标准相比相差5个百分点。见表1。
2.3 实际住院补偿比提高
2011年与2010年相比, 县级新农合定点医疗机构和乡级新农合定点医疗机构的实际住院补偿比均有所提高。县级定点医疗机构由2010年的47.63%提高到2011年的50.82%。乡级定点医疗机构由2010年的56.94%提高到2011年的62.78%。提高幅度明显。见表2。
2.4 药占比下降, 住院天数缩短
改革后武陟县县、乡两级新农合定点医疗机构药品费占总费用比例均降低, 改革后的三个月均低于去年同期药占比, 表明医务人员劳务价值的治疗费用比例得到提升, 武陟县的费用构成渐趋合理。在平均费用降低的情况下, 药品费用比例得到控制。纳入路径管理病种同期住院天数缩短, 有效遏制了医疗机构为谋取私利延长住院天数的行为。见表3。
3 讨论
3.1 支付方式改革的必要性
由于经济利益的作用, 支付方式已成为卫生服务供方的主要经济诱因, 不同的支付方式产生不同的激励效果, 影响并引导供方的医疗行为, 导致不同的经济后果, 进而引起卫生资源的不同配置方向和模式。本研究显示, 武陟县过去实行的是按服务项目付费这种单一付费方式, 由于现有的医疗机构缺少费用控制自我约束机制, 按服务项目付费的支付方式存在诱导医疗需求、滥用辅助检查、开具大处方、延长住院天数等行为, 致使住院费用增长较快。改革节点前县乡两级医疗机构纳入路径管理病种费用均高于节点后纳入路径管理病种费, 住院补偿比高于节点后同期水平, 住院天数长于节点后天数, 严重影响了参合农民的受益程度。因此, 开展新农合支付方式改革, 是深化医药卫生体制改革的重要内容, 对规范医疗服务行为, 控制医药费用不合理上涨, 推动分级就诊和合理诊治, 减轻参合农民经济负担, 促进新农合制度健康发展具有重要意义[1]。
3.2 单病种付费实施的可行性分析
“按病种付费综合支付制度”在国外早已出现, 我国的一些医疗机构于10多年前也已开始引入这一收费方式。实施按病种付费综合支付制度是对我国现行的按医疗服务项目付费进行改革的一种有益尝试, 是缓解当前群众“看病难、看病贵”的重要措施, 也缓解了医疗保险部门作为第三方支付的被动局面。在现行的经济体制下, 国家对医疗机构的财政投入严重不足, 医疗机构只有向社会向老百姓多收费来解决自身生存和发展问题。本研究显示, 武陟县新农合统筹基金支付率由改革节点前的98.43%下降到节点后的90.45%, 与略有结余标准相比相差5个百分点, 表明“按病种付费综合支付制度”的实施使医疗费用关系更加明晰, 医患双方能够清楚自己在本次医疗过程中获得和支付的费用, 患者的知情权得到充分保证, 解除了患者“进了医院缴费就是无底洞”的心理负担, 从而更加积极的参加新农合。此外, 实施“按病种付费﹢定额补助”的供方支付方式, 超过单病种价格的医疗费用医院仅能收回变动成本, 徒增服务, 无利可图。在此情况下, 医院只能改善服务, 提高技术来吸引更多的病人, 以实现单位成本的降低[2]。医生亦减少了医疗创收的压力, 没有了经济利益的驱使, 医务人员就没有开“大处方”的机会和意识, 从而规范了医疗行为, 让医务人员回归临床诊疗, 更加专注临床治疗, 规范临床用药, 降低新农合基金的风险。
3.3 住院费用控制取得明显效果
本研究显示, 按“病种付费﹢定额补助的供方支付方式”实施后, 武陟县各级医疗机构纳入路径管理病种费用显著降低, 县级纳入管理病种同期次均费从2752元降到2652元, 乡级纳入管理病种同期次均费从1460元降到1280元, 有效地控制了住院次均费用, 减轻了农民负担;县级定点医疗机构住院补偿比由47.63%提高到50.82%, 乡级定点医疗机构由56.94%提高到62.78%;纳入路径管理病种同期住院天数缩短, 参合农民整体收益水平有了大幅度提高[3]。从医院的角度分析, 医院利益的最大化就是尽可能使每人次住院费用接近单病种费用的支付限额。如果仅仅实施按病种限额支付方式, 当患者的住院费用将明显超过该病种支付标准时, 往往容易导致医院推诿患者, 而在实施按病种付费的同时, 对某些病种一定比例的高费用住院病例能够按照实际发生的费用给予一定的补偿, 以弥补单病种支付方式的不足[4]。按“病种付费﹢定额补助”的供方支付方式既减少了住院费用, 又保证了参合农民利益的最大化。提高了医疗服务效率, 规范了医疗服务行为, 促进医疗卫生机构持续改进医疗质量, 同时关注成本核算。
4 政策及建议
4.1 按病种付费标准和病种的确定
不同病种的医疗费用分布特点不同, 各自的影响因素和危险因素也不同[5]。目前新农合按病种付费标准尚不完善, 病种覆盖面不够广泛, 广大参合农民不能充分享受新农合的益处, 只有进一步完善综合支付管理体系, 扩大住院病种, 细化《乡、村门诊常见病诊疗规范》, 才能使农民的利益最大化。
4.2 加强质量监管
支付方式改革是以保证医疗质量为前提的费用控制, 因而, 不论采取何种支付方式, 均应建立质量保证体系[6]。由于相关法律法规还不完善, 农民参合费用可能被相关门截留、挪用甚至侵占, 实施按病种付费+定额补助的方法, 供方可能会降低服务成本获得更多的利润, 如若质量监管不完善, 服务成本降低, 必然会导致服务质量的下滑, 从而侵犯农民的利益[7]。
4.3 加强宣传, 形成共识
医务人员的服务意识决定了服务水平的高低, 因此, 只有加大对试点医疗机构相关人员的宣传力度, 积极转变医务人员的服务意识, 才能提高服务能力。同时, 只有农民的广泛参与, 才能保证新农合工作的正常运转, 农民对新农合支付方式改革的态度是评价新农合支付方式改革效果的金标准。因此, 新农合相关工作人员在工作中要有足够的耐心, 对文化水平参差不齐的患者进行综合支付管理政策及治疗过程的宣传和讲解, 让更多的患者了解综合支付方式的程序和好处。
参考文献
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医疗支付方式 篇10
关键词：医疗保险,支付方式,改革,三医联动,实践与思考
“看病贵”是一个世界性难题,我国自2009年实施新医改以来,有效控制医疗费用成为新医改成败的关键。但是数据显示,2009年医院次均门诊费用为152.0元,人均住院费用为5 684.1元;2014年医院次均门诊费用为220.0元,人均住院费用为7 832.3元[1,2],医疗费用上涨明显。国内外研究表明,合理的医疗保险费用支付方式对控制医疗费用具有重要作用,并进行了大量有益的探索[3,4,5,6]。以实践为基础,分析国内外医疗保险费用支付方式改革,能够为深化我国医疗保险费用支付方式改革提供重要参考。
1 国外医疗保险费用支付方式改革
1.1 美国医疗保险费用支付方式改革
美国医疗保障体系由公共医疗保险和私人医疗保险组成。公共医疗保险包括医疗保险照顾计划(Medicare)、医疗救助计划(Medicaid)、儿童健康保险计划(CHIP)和其他保险。美国最初的医疗保险付费方式是按项目付费,但是在这种支付方式下,Medicare每年支付的住院费用从1967年的30亿美元增长到1983年的370亿美元,迫使美国政府开始进行医疗保险费用支付方式改革[7]。为了遏制医疗费用快速增长的势头,Medicare和Medicaid于1983年开始实行按病种预付费(DRGs-PPS)。20世纪70年代美国Medicare与管理式医疗组织(MCO)合作,Medicare以按人头付费的方式向管理式医疗组织支付费用。2010年美国启动奥巴马医改,医疗保险费用支付方式改革是此次改革的重点之一,Medicare在按病种付费的基础上,实行按价值购买服务(VBP),同时建立可依赖的医疗组织(ACO)、捆绑付费等复合支付方式。美国现有多种医疗保险费用支付方式并存,住院与门诊的医疗保险费用支付方式存在一定差异,对大型医院住院患者采用按DRGs付费,小型医院住院患者则采用按项目付费或按日付费;对门诊患者则采用以按项目付费为主,多种付费方式并存的复合医疗保险费用支付方式。
1.2 英国医疗保险费用支付方式改革
英国是一个全民享有免费医疗的国家,其医疗保险费用支付方式经历了多次改革与发展。英国从1948年开始通过按人头付费方式向全科医生购买初级卫生保健服务。由于按人头付费方式会导致医生推诿病人、无法保证医疗质量等问题的出现,英国开始采用其他支付方式加以补充,如按质量和结果付费。2011年英国开始了新一轮的医药卫生体制改革,进一步完善了医疗保险费用支付方式。根据服务类型的不同,采用了不同的医疗保险费用支付方式。英国初级卫生保健服务由全科医生个体或初级医疗信托(PCT)提供,地方临床委托服务组织(CCGs)通过按人头付费以及按质量和结果付费的方式向服务提供者支付费用,其中,按人头付费方式支付的费用约占全科医生收入的四分之三[8];英国的社区卫生服务主要提供机体康复、慢性病护理等服务,英国NHS以总额预付的方式向医疗服务提供者支付费用;医院服务包括专科服务和急诊服务,NHS通过按结果付费的方式向医院支付费用,医院再以薪酬的形式向提供专科服务的医生支付费用,按结果付费是按病种付费的一种表现形式。
1.3 德国医疗保险费用支付方式改革
德国是国际上第一个以立法形式建立社会保障制度的国家,1993年前主要采用按服务项目支付的方式,由于相关监管措施的缺乏,造成了医疗费用快速增长。为了遏制快速增长的医疗费用,1993年德国开始了医疗保险费用支付方式改革,实行总额预算制下的按服务单元付费。由于按服务单元付费会导致医务人员有意图的分解就诊次数、延长住院时间等一系列问题的出现,导致医疗费用增长,医疗质量得不到保障。1984年德国通过借鉴美国和澳大利亚的DRGs支付方式,开始探索适合其自身的G-DRGs支付方式,1997年德国政府委托医院协会和医疗保险协会开发G-DRGs系统。2000年德国《法定医疗保险改革法案》要求从2003年1月1日起,使用G-DRGs方式支付患者住院费用,随后成立了由社会医疗保险协会、商业医疗保险协会和医院协会共同负责运行的“医院赔付系统研究中心”(DRGs研究中心)。德国现行的支付方式是复合式的,门诊和住院分别采取了不同的支付方式。对门诊服务费用的支付包括两个步骤,首先是医疗保险公司以按人头支付方式向医师协会支付费用,然后医师协会以按服务计点积分方式向门诊医生支付费用;住院服务的费用支付主要采用按病种支付,数据显示,2010年约97%的出院病例采用了按DRGs支付方式[9]。
1.4 澳大利亚医疗保险费用支付方式改革
澳大利亚医疗保障体系主要由医疗照顾制度(Medicare)、药品照顾制度(PBS)和私人医疗保险制度构成。澳大利亚医疗保险费用机构针对门诊服务和住院服务采用了不同的支付方式。门诊医疗费用支付方式为总额预付制和按病种支付,澳大利亚建立了医疗保险福利目录(MBS),医疗保险机构依据MBS的标准,按照一定比例支付医疗费用。若某一家庭某年门诊费用超过国家规定的水平,支付超出部分的80%仍由医疗保险费用机构支付[10]。门诊药品费用由政府和患者共同支付,患者自己支付的费用与药价高低无关,只与患者的收入水平有关。住院费用支付方式主要为按病种支付,按病种付费又以(疾病)诊断相关分类(DRGs)和病例组合式付费(Casemix)的形式呈现。澳大利亚于1988年引进DRGs付费方式,1993年发展为AN-DRGs,1998年改良为澳大利亚版AR-DRGs,并不断完善。Casemix是一种应用于医疗卫生领域管理的信息工具,它使医疗资源与病种得以结合起来,将在诊断、治疗和护理过程中所消耗资源相同或相近的病种组合在一起。虽然Casemix是在DRGs基础上发展起来的,它可以广泛用于住院、门诊、康复等卫生保健服务的疾病分类,但是DRGs只用于急性住院患者的疾病分类。
2 中国医疗保险费用支付方式改革
城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同构成了我国基本医疗保障体系,此外还有补充医疗保险,主要包括商业医疗保险、企业补充医疗保险、社区医疗保险以及社会互助等。今年初国务院发文要求推进城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的整合,建立统一的城乡居民基本医疗保险[11]。新中国成立后,建立了公费医疗制度和劳保医疗制度。1949年至1955年,参与公费医疗制度和劳保医疗制度的患者医疗费用全部由国家支付;1956年至1993年,参与公费医疗制度和劳保医疗制度的患者需支付一部分医疗费用,引入患者承担医疗费用这一机制,目的在于减轻财政负担,提高患者对医疗费用的节约意识。1993年十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确指出由城乡职工所在单位和个人共同承担城乡职工养老和医疗保险费用。1994年“两江”(江苏省镇江市和江西省九江市)医改试点工作启动,采用了“总量控制,定额结算”的支付方式;2003年启动了新农合制度试点,2004年在天津、辽宁、黑龙江等7个省市开展按病种付费试点工作,2007年又开展了居民医保试点工作[12],2009年中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式;2011年开始探索门诊服务按人头付费,住院服务和门诊大病服务按病种付费;2015年出台的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》进一步要求建立以按病种付费为主,按人头、按服务单元等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。我国当前医疗保险费用支付方式仍然是以按服务项目付费为主,但是正逐渐向门诊服务按人头付费,住院服务以按病种付费为主、总额预付制和按服务单元付费为辅的方向发展。
3 思考
3.1 医疗保险费用支付方式改革的特点
医疗保险费用支付方式改革具有复合性、动态性、长期性和地域性。医疗保险费用支付方式具有复合性。疾病的种类、严重程度决定了治疗方式的多样性,有的患者通过门诊治疗即可治愈,有的则需要住院治疗,这就要求通过使用复合支付方式,提高医疗保险费用支付的效率与效益。医疗保险费用支付方式不可能只有一种,理想的支付方式应该是以一种或两种支付方式为主,其他多种支付方式为辅。部分学者提出医疗保险费用支付方式应该是预付制与后付制结合,尽可能减少单一支付方式的不足[13]。医疗保险费用支付方式改革具有动态性,国外经验表明医疗保险费用支付方式的发展基本上是从按服务项目付费的基础上逐步发展的,接着出现了按人头付费、总额预付制、按病种付费等支付方式,国内外实践表明,现有的按病种付费逐渐得到认可。随着社会的不断发展,按病种付费方式也可能在某一天被其他更加完善的支付方式所取代。但是,支付方式一定会向着精准化、高效化、信息化方向发展。医疗保险费用支付方式发展具有长期性,任何国家和地区的医疗保险费用支付方式改革都有很长的时间跨度,基本都经历了“采用-问题出现-改革”的过程。医疗保险费用支付方式应具有地域性。每个国家和地区的经济水平、疾病谱、生活习惯等都存在一定差异,科学有效的支付方式应该综合考虑地域性,保证支付方式的可操作性与有效性。
3.2 支付方式改革是“三医联动”的核心
医疗、医保、医药联动改革被称为“三医联动”,是我国近年医改的重点。其中,医疗保险费用支付方式改革是“三医联动”中最容易实行的、最关键的改革。国内外医疗保险费用支付方式改革的历程表明,科学有效的医疗保险费用支付方式能够推动医药卫生体制改革。对于医疗服务,科学有效的医疗保险费用支付方式既可以控制医疗服务的费用,又能够保障医疗服务的质量,就现阶段而言,以按病种付费为主体,多种支付方式并存的复合支付方式有助于实现上述目标。对于医药,调整医药价格是“三医联动”最为困难的内容,科学有效的医疗保险费用支付方式有助于将医院(医生)和医药的利益分开,医院(医生)收入不再与用药的多少挂钩,只与服务人数和服务质量有关,上述举措有助于引导医生合理用药,促使医药价格正常化。需要说明的是,除医疗保险费用支付方式改革外,现阶段医药价格合理化必须依靠政府强有力的干预措施,保证药品价格合理化过程中,人群所需药品的数量和质量得到保障。
3.3 中国医疗保险费用支付方式改革方向
医疗支付方式 篇11
计划 村级淘宝服务站变身“农村诊所”
“村淘计划”是阿里巴巴2014年启动的“千县万村”计划的核心部分，当时计划要在3年～5年内投资100亿元，建立1000个县级运营中心和10万个村级淘宝服务站。阿里巴巴集团副总裁、农村淘宝事业部总经理孙利军告诉记者，截至目前，阿里巴巴已建成270个县级中心和1.4万个村服务站。预计明年突破600个县级中心和4万个村服务站。
孙利军介绍，村级淘宝服务站变身“农村诊所”，是阿里集团“智慧乡村”项目的一部分，除了借助村级淘宝服务站整合“未来医院”的服务外，还将融合其他民生服务，比如水电煤缴费、养老金支付等互联网金融业务，以及电子商务交易等。“智慧乡村”项目今年3月底将在全国选择3个～5个县做试点，之后大规模推开。首批“村淘计划”的5个淘宝服务站正在调试连通网络，尝试初步对接部分网络医院。
2016年1月20日，武汉市中心医院和洪湖市中医院与阿里健康签署协议，成为首批“村淘计划”试点的合作医院，将把各自网络医院的系统与淘宝服务站的网络接通。武汉市中心医院副院长杨国良介绍，一个月前该院加入支付寶的“未来医院”计划，开始试运行网络医院。“这次加入‘村淘计划’是我们网络医院建设中的一个尝试，充分发挥互联网的资源共享优势，让我们的专家为基层提供医疗保障，把医疗服务延伸到基层和农村，希望村民在服务站就能与我们的医生进行视频问诊。这也将是未来的一种业态。”
试行 网络医院平台需不断调整适应
网络医院试运行一个多月，有消化内科、内分泌科、中医科、皮肤科等13个科室共30多位医生参与网络医院的接诊工作。患者每天多则近百，少则几十，湖北当地和外地患者都有，大部分来自城市，年轻人居多。杨国良说：“目前我们的网络医院应用还仅限于复诊患者和慢性病患者。这些患者有病历资料，有些在医院的系统中还有电子健康档案，医生可以给予明确建议，并提供电子处方和慢病健康管理等服务。只要是不需要做过多检查或开展操作性诊疗行为的患者都可以尝试网络医院。”
“网络医院还是存在一定的局限性。”杨国良直言，“毕竟视频问诊做不了核心的诊疗工作，网络问诊并不能完全取代线下诊疗。虽然患者可以自行上传病历资料，但很多患者我们还是建议来医院检查。”如何进一步解决远程诊断和治疗的问题？杨国良认为，一方面可以配合数字设备，如网络听诊器、可穿戴设备等，借助技术手段尝试远程诊断；另一方面，要尽量完善网络医院生态链的各个环节，培养一部分合作厂商，如第三方检验检查机构协助诊断；同时，扩大加盟医院的范围，充分利用各个地区不同级别的医疗资源，方便老百姓就近选择。“如果患者在网络门诊遇到解决不了的问题，一定要有就近的线下资源来支持帮助进一步检查，真正方便老百姓解决看病需求。”
目前，杨国良对网络医院的未来充满信心。他认为，因为这个平台是开放的，可以接入各方的医疗资源，平台的服务能力将不断扩大。同时，各级医院的医生可以借助这个网络进行远程联合门诊或视频会诊，“试运行阶段我们还没有大规模布点，主要是在医联体范围内的部分社区卫生服务中心进行试点，从诊疗规范、制度、患者就医习惯到医患互动等方面不断调整适应”。
曙光 用支付宝打通诸多环节
事实上，除了视频问诊外，通过支付宝挂号、缴费、查报告、B超取号、手机问医生等全流程服务也被纳入“未来医院”的规划中。“未来医院”项目负责人、蚂蚁金融服务集团公共服务事业部副总经理刘新认为，虽然医疗行业与电商、快消品等行业不同，但医院内部的就诊流程可以通过缴费支付形成“闭环”。目前，支付宝已和全国各地许多挂号平台合作，如上海助医网、浙江在线等，通过支付宝进行诊疗服务和查询服务的用户已有5000万人次。
“未来医院”已与400家医院签约合作，覆盖全国90%省份。“医疗行业相对其他行业接入门槛比较高，业务复杂多样性，不像餐饮、超市的接入那么简单，系统调试要1个月～2个月的时间，同时还要按照医院实际情况和地理位置，优化就诊流程。对于医疗服务来讲，不是简单上线就能解决问题，需要不断去调整，让患者有获得感。”刘新说，在“未来医院”计划中，支付宝将实施三步走战略，首先帮助医院建立移动医疗服务体系；再激活医疗服务全生态，如打通医保、商保，服务更大范围患者；最后打造基于大数据从治疗到预防的健康管理平台。
刘新介绍，2015年12月底，支付宝联合上海联空网络发布“未来医院”行业解决方案——医疗标准服务窗。标准服务窗包含挂号、缴费、查报告、满意度反馈等功能。医疗机构和所有行业合作伙伴，都可以通过下载标准服务窗产品包，开发相关医院的未来医院服务窗。
除了发布行业解决方案，支付宝也积极和各家“未来医院”合作开发服务工具，如慢病管理等。目前，支付宝已与广州华侨医院联合推出“全国首家互联网糖尿病医院”。打开华侨医院的支付宝服务窗，患者可以看到服务窗的菜单栏增加了一项新功能——糖尿病管理。该项服务是为糖尿病患者量身定制且便捷的在线糖尿病管理服务。在糖尿病管理模块中，患者可以实时上传血糖、血压等健康数据，查看一段时间内连续的血糖记录、健康风险，在线学习糖尿病足预防和护理知识等。
痛点 患者的医保，医生的酬劳
目前在武汉市，由于当地的医保报销不包括门诊挂号，所以线上线下挂号的费用是一致的。但是患者的药品及诊费报销，医保在线支付目前还不能支持。杨国良表示，从患者支付的角度来说，现在遇到最大问题是网络医院没有接入医保。春节之后该院希望做一些试点，在医保支付方面有所突破。
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“在大型三甲医院，70%都是医保患者，而我们现在只能解决自费患者的问题。”刘新说，“我们希望支付宝系统绑定医保卡，患者使用支付宝缴费时，系统可以直接从医保扣费。但全国300多个地市有600多个医保统筹单位，对接工作量大，支付宝目前正在全国几家医院做试点。”另外，在上海和南通已经尝试“预授权代扣”的模式。
而从医生收入的角度来说，武汉市中心医院试行的模式是线上和线下统一考核。杨国良说：“网络医院的信息管理系统与医院内部HIS相通。工作量由所在科室统一管理。就是说，医生在线上为一位患者提供服务与在医院诊断一位病人，医院的考核政策是一样的。”
“目前我们没有直接对接医生，而是与医院层面合作，很多院长希望有更好的抓手和工具，方便更多的患者，主动合作意向比较强。但如何调动医生的积极性是我们下一步需要面对的问题。”在刘新看来，一方面可以运用大数据算法，帮助医生找到最合适的患者；另一方面，因为支付宝用户是实名用户，信息完善，可以整合家庭患者，提高医生的随访效率。另外，线上的诊疗需要法律法规完善，为医生提供保障。
难点 玩转“医疗淘宝”并非易事
按照支付宝“未来医院”设计的愿景，未来，患者可以直接在支付宝中完成预约挂号、候诊叫号、缴费取药、查看检查报告、与医生互动、评价医院等流程，患者的病历、检查单据甚至费用单据都可以保留在支付宝上，医院今后只需负责诊疗治病的核心业务。随着与阿里“村淘计划”的合作推开，农村患者还可以通过已有的淘宝服务站网点，得到线上医院、医生的远程医疗服务，然后可等待天猫药店把药品配送上门。
根据以上对“未来医院”的描述，这看起来更像是把医院、医保、药品零售、其他健康服务以及患者等加以集成的超级“醫疗淘宝”平台。不得不说，阿里是想下一盘很大的棋。
这个愿景对于患者来说，有它美好的地方：借助移动互联工具，省去了车马劳顿、排队等候的煎熬，提高就诊效率，优化就诊体验。但“未来医院”想按照支付宝的时间表落地，却也不是一件容易的事。
站在医院的角度来看，院方应该更希望支付宝扮演帮助改善医疗服务流程的角色。目前，不少医院尤其是大型三甲医院，已经具备了一定的互联网服务能力，部分已经将预约挂号、分时段就诊、自助打印检验报告等就诊流程整合进医院信息化系统。支付宝此时介入，单就改善流程而言，和IT界其余已经介入的“小伙伴”相比，如果超级“医疗淘宝”平台没有建成，没有取得健康业界的垄断地位，似乎看不到特别的优势。另外，医院对处方、就诊记录以及内部财务系统的管理有自身的考虑，除了法律的规定之外，对于自己的核心数据和“商业秘密”，不见得希望外人染指，更不要说拱手交给一个潜在的垄断者。
摆在支付宝面前的还有其他的现实问题。医疗行业专业性强，各家医院的内部生态大不相同，管理诉求也不尽相同，对行业的了解是否透彻，能否满足各家医院的个性化需求，都是考验，要想标准化，难度就更大。因此，超级“医疗淘宝”平台的铺设成本可能就更高。
医患双方都格外关注安全，是医疗行业的另一个特点。从与“村淘计划”合作的规划来看，阿里希望构建一家庞大的线上网络医院，通过与支付宝的“未来医院”相连接，完善线上、线下的诊疗网络。但从目前在一些医院的试点来看，出于对医疗安全的考量，医院只愿意在自己的医联体内试运行远程医疗，而且仅限于复诊患者和慢病患者管理，也仅限于医生之间的会诊。对于愿景中的“农村诊所”，如果医院和医生对其医疗水平并不了解的话，愿不愿意冒着巨大的安全风险介入工作仍然是一个问题。尤其是在目前医生劳动价值得不到体现的情况下，如果做了诊断、开了处方，由天猫药店赚了批零差价，风险却落在医院和医生头上，权衡之下，“农村诊所”就可能成为水月镜花。
编后 “医疗淘宝” 能否扛起就医重任
“未来医院”项目的推进还涉及与医药企业、医保、商保公司、第三方健康服务供应商等多方之间的沟通协商，每个环节在合作的同时也涉及利益博弈。支付宝平台能否作出建设性的改变，能否平衡好各方的利益，能否保证风险可控，都是形成一个和谐的“闭环”上所面临的许多难点。最终能否玩转这个“闭环”，也许不光是时间考量的问题。
即使超级“医疗淘宝”平台真的建成，就真的那么值得欣喜吗？
淘宝带给消费者的颠覆式感觉是，可以足不出户，买遍全球。但是，这样的感受和体验却不可能简单地复制到医疗领域。因为医疗过程不可能像购物一样，双方隔空完成，这样的平台可以帮助患者解决一些就医体验的问题，但是如果优质资源短缺的问题不解决，如果各地、各级医疗水平依然相差巨大，患者争抢短缺资源的痛苦会以其他形式呈现出来。超级“医疗淘宝”平台加剧就医无序状态的担忧，恐怕就不是空穴来风。
“未来医院”的设计者们虽然对未来充满信心，但是如果寄望“未来医院”解决看病就医的问题，还真的不是这个平台可以扛起的重任。（据《健康报》）
编辑/吴雨
医疗支付方式 篇12
验证在中国道德风险的存在使得医疗费用的上升, 也就是验证医疗支付方式和医疗费用的关系, 因为医疗支付方式决定了道德风险的程度, 而道德风险的存在使得医疗费用上升, 故两个命题是同样的意思, 所以本文利用了Chinese Household Income Project, 2002的调查数据, 研究了居民总的医疗费用与医疗费用支付方式之间的关系。
一、道德风险的相关理论
(一) 道德风险的定义
目前学术界比较公认的定义是Arrow在l963年所提出来的, 但是Arrow的定义直接来源于经济人的假设, 因而操作上略显抽象。为了更好的把握医疗保险中的道德风险, 我们利用它的操作化定义:在医疗保险制度的环境里, 由于第三方付费的存在, 医生 (或患者) 为了自身利益的最大化, 有意识的提供 (或消费) 过度或不足的医疗服务。宏观上表现为医疗资源利用的低效率和低效益。
(二) 道德风险的分类
1. 从时间的角度分析
医疗保险中的道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前道德风险是指保险可能会改变被保险人的行为, 个体通过选择不同预防措施会影响自身危险发生的概率;事后道德风险:个体在患病后可以选择各种治疗方案, 有的便宜有的昂贵, 但实际上, 对于治疗方案的选择并非越昂贵越好, 而由于道德风险的存在, 大多数有保险的患者会选择昂贵的治疗方式。
2. 从人的角度分析
医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。前者指患者在投保之后其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象;后者指医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中, 患者的不合理的医疗需求并非出于自愿, 而是被医疗服务人员激发出来的。
(三) 道德风险产生的途径
1. 患者的道德风险
由于患者就诊时医药费不需要自己全部支付, 很多人会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案, 如小病大养、门诊改为住院, 但他们的消费行为又难以观察, 过度消费医疗服务的需求就不可避免。
2. 医疗服务提供者的道德风险
在医疗卫生服务过程中, 一方面, 医生为了保护自己, 从最大限度减少自身利益损失的角度出发, 要求患者做高精尖医疗设备的检查, 另一方面, 在利益驱动下, 医生开大处方、小病大医, 两方面的道德风险使医疗服务过渡供给。
3. 医疗卫生体制造成的道德风险
医疗卫生体制改革后, 对基本医疗保险政府在认识上存在误区, 认为医疗卫生服务不创造经济效益, 为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化, 许多道德风险也由此而生。
二、实证分析
本文共有7871个样本数据, 根据筛选的变量分析, 影响医疗费用支出的因素主要有收入、户口、性别、年龄、婚姻状态、受教育年限、健康情况、以及是否曾经患有严重的疾病、享受何种医疗保建等, 因此设定总的医疗费用支出的ols模型为:, 其中c是常量, e是误差项, 利用stata回归, 部分结果如表所示:
享受何种医疗保健这些虚拟变量的系数是负值, 而且系数成递减趋势, 大病统筹和自费医疗是显著, 而且大病统筹的系数大于自费医疗的系数, 这种结果是合理的, 首先由于公费医疗在回归中被作为基准大病, 统筹的系数是-182.6616, 说明有公费医疗的居民在医疗费用支出中比大病统筹的居民平均多182.6616元;大病统筹的居民花费要比自付医疗费的人高。自付医疗费的系数是-450.4549, 从数据上分析:有大病统筹的居民的医疗费用支出比自付医疗费的人平均高268元, 那么有公费医疗的居民的医疗费用支出比自费医疗费的人平均高450.4549元, 商业保险的这一类的结果不显著, 因为商业保险的保险范围有限, 而且时间的有效性也是一定的, 对于赔偿责任也有认定, 所以商业保险这一类人的费用支出不会显著高于自费医疗的的群体。
实证表明:医疗费用和收入、教育程度、享受何种医疗、健康程度、性别、是否残疾有关, 而且在控制了各种可能影响医疗费用的因素之后, 不同程度的医疗保险覆盖范围仍然对医疗费用的支出有很明显的作用。
三、防范道德风险的建议
(一) 建立区域性甚至全国性的个人电子健康档案数据库
建立个人的电子健康档案有利于保险机构对投保人健康情况的了解, 收取合理的保险费用;有利于医生选择最优化的诊疗方案, 合理利用卫生资源;有利于对医生行为进行监督, 规范医生的行为;还有利于保险机构更加科学合理地对保险费用进行测算, 从而使保险费用的使用更加合理有效, 提高资金利用率, 降低病人自负比例, 减少病人负担, 降低人们行使道德风险的欲望。
(二) 有效利用当地传媒机构, 加大宣传力度, 同时建立惩罚机制
和当地传媒机构建立长期稳定的关系, 借助媒体及时公布奖励和惩罚的人员和机构, 借助媒体扩大宣传效应, 促进参保方、医生与医疗机构依法办事、以规章办事。
(三) 引入新的管理模式
医疗服务的纵向一体化管理是一种改变传统的保险机构与医疗机构独立经营与核算的管理体制, 将两者合为一体共同管理的新的模式。在这种模式下保险机构既是保险的提供方也是医疗服务的提供者, 从根本上杜绝了医生的诱导服务, 规范了医生的行为。这种模式也提高了信息共享程度, 更加有利于保险机构对医疗服务的监督管理和法律、法规的制定。
(四) 建立合理的补偿方式
1. 参保方的偿付方式
对医疗参保方的偿付, 综合使用按比例分担、起付线、封顶线这3种方式, 吸取这3种方式各自的优点, 可以在一定程度上控制医疗费用不合理增长, 降低行使道德风险的可能。
2. 医疗服务供给方的偿付方式
对医疗服务供给方的偿付方式, 应用多种方式达到优势互补。如对社区服务可以采取按人头付费的办法;对疑难疾病可以采取按服务付费的办法;对于诊断明确、治疗方法相对固定的病种可以实行按病种付费;而对床日费用变动较小、床位利用率较高的又难以通过延长住院天数来增加费用的疾病可以采用按床日付费的办法。
3. 医疗机构的补偿机制
随着医疗保险的普及, 加大医疗费用的控制必然就会降低医院的利润。我国卫生事业的性质决定了政府对医疗机构的主导作用, 所以政府应加大对医疗机构的补偿, 至少补偿所占GDP的比例应该和往年有所增长。这样才能跟经济发展相适应, 使得各级医院能够正常运转并稳步发展, 使得医疗机构的道德风险降到最低。
参考文献
[1]宋丽娜.社会医疗保险中的道德风险及规避[J].财经政法咨询, 2006, (6) .
[2]刘艳丽.浅析医疗保险中的道德风险问题[J].社会研究, 2011, (2) .