支付改革

支付改革（精选12篇）

支付改革 篇1

结合门诊统筹推行按人头付费, 结合门诊大病和住院推行按病种付费等支付方式改革。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。建立健全考核评估和质量监督体系, 防止简单分解额度指标的做法, 防止分解医疗服务、推诿病人、降低服务质量。逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

提高基本医疗保险管理能力和服务水平。统一规划, 推进基本医疗保险标准化和信息系统建设。提高基金统筹层次, 鼓励有条件的地方探索省级统筹。提高医保机构管理服务能力。总结实践经验, 大力推进异地就医结算, 逐步推开省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点, 探索建立跨省异地就医即时结算机制。

继续鼓励以政府购买服务的方式, 委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务。鼓励企业、个人购买商业大病补充保险。鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品。

——摘自《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》 (国办发[2013]80号)

支付改革 篇2

财政国库集中支付知识问答

国库集中支付制度改革作为预算管理制度改革的重要内容，是预算执行和国库管理制度的创新，也是构建社会主义市场经济条件下公共财政体制的一项基础性工程，党中央、国务院对此高度重视。我省自2001年启动这项工作以来，已在省级一百多个部门九百多个预算单位顺利开展改革试点，目前，我省的县区级国库集中支付改革试点工作也已开始启动，我区就是全省12个试点县（区）之一。为此，我区于11月2日专门召开了国库集中支付改革动员。

会后，我们就国库集中支付改革中各方关注的有关问题编写了一期简报供大家学习时参考：

一、“国库集中支付制度”的具体含义？

答：所谓国库集中支付制度，就是指政府将所有财政性资金都纳入国库单一账户体系管理，收入直接缴入国库或财政专户，支出通过国库单一账户体系支付到商品和劳务供应者或用款单位。逐步建立和完善以国库单一账户体系为基础，资金缴拔以国库集中收付为主要形式的财政国库管理制度，是今后一个时期财政改革的重点之一，也是加强财政支出管理的一项核心内容。

二、如何理解国库集中支付改革中的“一变三不变”和“两个集中”？

答：这次将要进行的国库集中支付制度改革，其主要内容可以概括为“一变三不变”。“一变”，就是把原先的国库分散支付改变为国库集中支付,；“三不变”，即不改变预算单位的资金使用权、财务管理权和会计核算权。原来，预算单位的资金在支付行为发生前都存放在区会计中心的本单位账户上,改革后，预算单位的资金在支付前存放在国库单一账户中，各单位在需要支付时根据其报送的“月度用款计划”从国库集中进行支付，也就是说，此次改革最大改变的是——财政性资金的支付方式。

“两个集中”是指实行国库集中支付改革后的资金集中和支付集中。“集中资金”:改革后,财政各类资金全部纳入国库统管,按预算和专项用款计划统一分配资金。“集中支付”: 改革后, 各类财政性资金的支付均通过国库这个“总出纳”集中办理。

三、为什么要实行国库集中支付改革？

宣州区国库集中支付改革领导小组办公室（联系电话：3037771）Page 1 of

4答：谈到这个问题，我们必须要讲一讲原来的财政资金拨付方式。原来，财政部门根据预算按期（按月或按季）将财政资金拨给各预算单位，并由各单位自行支付给商品和劳务提供者。随着市场经济体制的逐步确立，这种财政性资金的拨付方式，已越来越不适应市场经济体制下公共财政的发展要求，在财政支出管理上逐渐暴露出种种弊端，主要表现在：多头、重复、分散设立账户，财政性资金活动透明度不高；财政资金过早流出国库，资金经常滞留在预算单位，降低了资金使用效率；财政资金支付过程中随意性较大，截留挪用资金问题时有发生，甚至出现腐败现象；财政资金的具体支付使用情况难以全面掌握，不能及时为预算编制、预算执行和宏观经济调控提供准确依据。

近几年，针对这些弊端，各级财政部门也进行了一些改革，如实行部门预算编制改革、推行政府采购制度等，这些改革虽然有所成效，但还不彻底，为了能更好地解决原来工作中存在的各种问题，就必须进行改革。党中央、国务院对财政国库管理制度改革工作十分重视，将这项工作列为建立社会主义市场经济体制下公共财政的重要内容，作为加强党风廉政建设，从制度上防范和治理腐败的重要措施。因此说，这是社会经济发展对财政管理体制改革的必然要求，是大势所趋，势在必行。

四、实行国库集中支付改革后，各预算单位将会感受到发生哪些变化？ 答：实行国库集中支付改革后，各预算单位至少可以感受到以下几个变化：

（一）体现了支出的计划性:各单位不需要像以前那样等财政部门划拨的资金到账后才能支出，而是按照批复后的部门预算填报“月度用款计划”安排本单位的支付项目。这将有利于部门预算的执行，进一步规范政府行政行为，督促部门用好财政资金，提高财政资金的使用效率，让财政为社会提供更好的公共服务。可以说，这是将财政资金取之于民、用之于民，更大程度地满足人民群众公共需要的制度性安排，也是加强公共财政建设的必然要求。

（二）强化了国库的资金集聚功能:实行财政国库集中支付制度，可以使部门预算的财政资金在支付行为发生前都集中在财政国库。这将有利于政府加强资金的统一调度和管理，可以最大限度地集中财力，充分发挥财政资金的规模效应,提高资金使用效益。

（三）减少了资金的拨付环节:实行国库集中支付制度，财政资金通过国库直达商品和劳务供应者或用款单位，减少资金的拨付环节，能够避免“暗箱”操作，实现对财政资金流向和流量的全过程监控；能够适时监控到每一笔财政资金的支

付活动，并能够获取详细的监控信息；能够及时核查违规问题，查实问题，及时解决，及时纠正。

可以这么说，国库集中支付制度改革首先是财政部门在“革”自己的命，它是对原有的资金拨付方式和业务流程进行的更新和规范，同时，它也对各部门各预算单位的资金领拨方式和业务流程进行更新和规范。

五、“国库集中支付中心”与“会计核算中心”是怎样的关系问题？业务处理上有那些变化？

答：前面提到，此次改革最大变化的是改变了以往的财政性资金的支付方式，而国库集中支付中心就是为此而成立的具体执行区级财政国库库款支付的机构，它相当于一个具有一定审核功能的“开票机”，而区会计核算中心原有的支付系统还将暂时予以保留，其主要职能仍是对各统管单位的会计业务进行核算和监督，这两个机构的关系目前可概括为“两块牌子，一套人马”。

实行国库集中支付以后，预算单位原基本账户暂时还保留在区政府会计中心，其“银行存款”科目核算内容为核算预算单位的自筹资金收入、以前及实施国库集中支付以前的财政拨款结余、上级拨付的补助资金和各项往来款项等。

各单位现在在区会计中心的存款仍将保留并由各单位按原程序办理，同时，改革并不影响各单位从上级部门争取的项目资金的使用，这部分资金的会计核算等仍按会计中心的原操作方式办理。改革后,单位通过增收节支方式节省下来的预算指标可以进行结转并继续使用，对此，请各单位各部门予以充分的认识。

在具体的业务处理上，改革后，行政事业单位会计核算时将在资产部类增设一个“零余额账户用款额度”总账科目，它是指预算单位经财政部门授权后可用的支付额度(在申请环节称之为“计划用款数”)，具体用于核算行政事业单位在财政下达授权支付额度内办理授权支付业务。其借方登记财政部门下达的授权支付用款额度和因特殊原因退回该账户的资金额度；其贷方登记授权支付的支出数。

例如：在财政授权支付方式下，预算单位根据《财政授权支付额度到账通知书》进行额度登记，借记“零余额账户用款额度”，贷记“拨入经费或财政补助收入”；支出时借记“经费支出或事业支出”，贷记“零余额账户用款额度”。

本科目余额在借方，反映行政事业单位未支用的授权支付额度，该借方余额可理解为各预算单位的指标结余。

六、什么是财政直接支付？它的适用范围包括哪些方面？

答：财政直接支付是由预算单位提出支付申请，经财政部门审核并开具支付凭证，代理银行通过财政零余额账户将财政资金直接支付到收款人或用款单位的财政资金支付方式。

实行财政直接支付的财政性资金目前包括工资支出、集中采购支出、上级对下级的转移支付等。

如某局机关通过政府采购建造了一幢办公楼，在支付工程款时，就由该预算单位根据其报送的月度用款计划填写“财政直接支付凭证”，接下来，国库集中支付中心就将这项工程款直接拨付到建筑单位的账户上去，而不必像以前先由预算部门拨到预算单位后再由其转拨给建筑单位。

七、什么是财政授权支付？它适用于哪些方面？

答：财政授权支付是指预算单位根据财政部门授权，自行向代理银行签发支付凭证，代理银行在财政批准的用款额度内，通过预算单位零余额账户将财政资金支付到收款人或用款单位的财政资金支付方式。

财政授权支付适用于预算单位的零星支出和分散采购支出。在财政授权支付方式下，预算单位除了既可以办理转账结算，也可以办理现金结算，包括提取备用金等。

宣州区国库集中支付改革领导小组办公室

二○○七年十一月六日

附注：

关于国库集中支付改革的有关知识问答，我们是在征求大部分单位财务科长或财务经办员意见和建议之后编写出来的，为的是使这份资料更具针对性和实用性。

支付监管改革需顺应市场规律 篇3

显然，随着央行对第三方支付的监管日益严厉，暂停第三方支付牌照发放造成资源短缺，第三方支付牌照价格也随之水涨船高。

央行暂停牌照发放事出有因。2011年放开第三方支付牌照以后，竞争一度白热化，造成了行业的混乱。收单业务不规范，甚至二次清算机构卷款跑路等问题屡屡出现，使得监管机构不得不出手整治。

从2015年下半年开始，相关监管文件发布密度逐渐增加。2016年10月13日，《互联网金融风险专项整治工作实施方案》出台，关于《非银行支付机构风险专项整治工作实施方案》指出：“一般不再受理新机构设立申请，重点做好对已获牌机构的监管引导和整改规范。”

有监管官员表示，支付产业处于发展的机遇期和红利期，前景广阔，但暴露出的风险和问题依然不能回避，比如账户实名制的落实、无证经营支付业务问题等。应该肯定的是，央行连续出台文件规范第三方支付是为了促进行业健康发展，同时也为了保障用户的信息和资金安全。央行也明确指出，第三方支付应该作为渠道和中介扮演基础设施角色。

然而，在对新金融进行监管的过程中，用堵死入口的方式来过筛并非长久之计。

除去3家机构因违规被注销牌照，市场上现存有效支付牌照仅267张，与之相对的则是成千上万有第三方支付需求的零售、金融企业。而现有的支付宝、微信等大型第三方支付平台手续费高昂，企业难以消化过高的支付成本。因此，企业不得不付出巨大代价寻求第三方支付手段，炒高牌照势所必然。

这一轮对于第三方支付的监管，除了处罚和高价售卖之外没有其他的合理退出渠道，也堵住了合法进入之路。长此以往，必然会导致整个行业出现扭曲发展。

中国未来的第三方支付监管改革需要着重考虑增强市场活力和创新因素，尽快顺应市场规律，建立一套第三方支付牌照申领和退出的机制，打破目前的僵局。同时，逐步建立以资产要求为基础的动态监管。这些问题下一步都需要包括央行在内的监管部门综合研究解决。

编辑/张玉荣

改革完善医保支付制度 篇4

加大医保支付方式改革力度, 结合疾病临床路径实施, 在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等, 增强医保对医疗行为的激励约束作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制, 制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构, 将医疗机构次均 (病种) 医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。医保支付政策进一步向基层倾斜, 鼓励使用中医药服务, 引导群众小病到基层就诊, 促进分级诊疗制度形成。将符合资质条件的非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围, 逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加强对定点医疗机构和零售药店的监管, 加大对骗保欺诈行为的处罚力度。

——摘自《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》 (国发[2012]11号)

国库集中支付改革讲话稿 篇5

在全市财政国库集中收付制度改革

动员大会上的讲话

同志们：

这次会议是市委、市政府研究决定召开的。刚才，玉涛同志宣读了《晋州市财政国库集中收付制度改革实施方案》，此方案是在认真研究国家、省、市关于全面推进财政国库集中收付制度改革有关精神的基础上制定的，是我市做好国库集中收付制度改革的总抓手。平凯局长就我市国库集中收付制度改革的有关问题作了说明，使大家充分了解我市实施财政国库集中收付制度改革的背景、指导思想、基本原则以及国库单一帐户体系的构成、拨款方式、程序等，希望各乡镇、各部门深刻理解改革的重大意义，掌握其内容实质，并严格按照实施方案的要求，进一步统一思想，形成工作合力，全面推动全市财政国库集中收付管理制度改革顺利实施。下面，就如何做好财政国库集中收付制度改革工作，我讲三点意见：

一、认清形势，统一思想，充分认识推行财政国库集中收付改革的重要性和必要性

国库集中支付制度，是指政府所有的财政性资金（包括预算

内、预算外资金）集中于国库单一账户，收入直接缴入国库或财政专户，支出由财政部门的集中支付机构根据单位批准的预算和用款计划，直接将款项划入商品供应商或劳务提供者账户上的一种制度。我们原来的财政资金拨付方式，是将财政资金拨给各预算单位，并由各单位支付给商品和劳务提供者。随着市场经济体制的逐步确立，这种财政性资金拨付方式，越来越不适应市场经济体制下公共财政的发展要求，存在很多弊端。近几年，针对这些弊端，我们也进行了一些改革。一是实行了部门综合预算编制改革，增强了预算约束力。二是稳步推行政府采购制度，并对采购资金实行了直接支付。三是实行了工资集中统一发放。四是制定了政府投资项目管理暂行办法。对部分重点建设工程，实行了财政资金直接拨付到施工企业。这些改革为全面实行国库集中支付制度积累了丰富的经验，打下了坚实的基础。对此，各级各部门对这次改革一定要有充分的认识。

（一）有利于提高财政资金使用效益。近年来，我市财政收支规模逐年扩大，特别是支出规模的增长迅速。2009年，全市财政支出81191万元，扣除专项转移支付资金后可用财力为46259万元。可以看出，我市目前还处在由“吃饭型”财政向“建设型”财政过渡阶段。所以，提高财政资金的使用效益对我们来说尤为重要。现行的财政资金拨付方式，在一定程度上影响了财政资金使用效益，主要表现在两个方面：一是资金运转慢，一笔资金要经过层层转拨，相当一段时间才能抵达收款人，资金流转缓慢，前和事中监督，把对支出预算总额的控制变为对每笔支出的控制，使各项支出能严格按预算执行。财政预算部门、支出单位、国库集中支付机构三者形成相互制约、相互监督的有机体，有利于加强对财政支出全过程的监督和管理，杜绝不合理支出；有利于依法理财，真正做到预算有依据，执行有监督，从而减少预算执行的随意性，维护预算的严肃性。同时，预算安排各部门各单位的每一笔资金支出，从国库拨出到收款人，其支出内容、流向和数额情况，在支付系统反映清清楚楚，全部臵于人大、财政、审计等监督管理部门监督之下，可以及时发现、及时纠正存在的问题，制止和防止违反预算制度的行为发生，确保预算执行真实、可靠。

（三）有利于提高监管能力。在现行财政资金层层下拨、分散管理的制度下，财政按预算将资金拨给单位，单位根据实际需要自行支出。由于单位点多面广，每个单位支出业务频繁发生、自由度高、随意性大，财政、审计实施的只能是事后监督，无法全面、及时、准确地掌握各部门的资金使用情况，监督难以到位。

实施国库集中支付后，除小额零星支出外，单位基本建设、工资、物品和劳务支出，均由财政直接支付，国库资金支付不再通过单位，单位不再拥有存款，不能随心所欲、自由支配预算安排的资金，违规作弊的问题将大大减少，另一方面财政在为单位支付款项时，能够掌握了解单位支出的项目、内容、数额和去向，审查监控单位支出是否符合预算安排和财政规定，发现问题，及

法，使各项程序更加规范，更具可操作性。三是建立和完善财政国库管理系统，保证准确、及时地反映国库单一账户每天的收支情况、资金活动情况及部门预算执行情况，确保规范、有序、高效运行。

（三）要统筹协调推进。财政国库管理制度改革，是一项庞大的系统性工程，需要各部门、各单位进一步增强改革的主体意识，顾全大局，恪尽职守，搞好配合。财政部门作为这次改革的牵头部门，要精心组织，认真实施，方案要尽可能周全，工作要尽可能细致，做到改革过程不影响单位工作，不影响机关运行，不影响业务开展，做到紧张有序，手续完备，事事有交待，件件有着落。要牢固树立为预算单位服务的意识，做到既坚持原则，又热情服务，切实为单位理好财，为政府把好关。要主动与部门和单位多沟通、多协调，形成改革合力，把改革不断推向深入。审计部门要加强对预算单位资金收支情况的审计监督，坚决防止和及时纠正不符合法律制度规定的收支行为。金融部门要依照程序，严格按照财政部门开具的支付令支付资金。从而形成各部门、各单位既各司其职、各负其责，又团结协作、密切配合的良好格局，推进改革工作的顺利进行。

三、加强领导，严肃纪律，为国库集中支付制度改革提供有力的组织保障

实施国库集中支付制度改革，是形势发展的需要，是省、市的明确要求，各有关部门要高度重视，加强领导，紧密配合，认

要精心组织，认真实施，工作要尽可能细致。要牢固树立为预算单位服务的意识，既坚持原则，又热情服务，切实为单位理好财，为政府把好关。人民银行要适应改革需要，积极行动，充实力量，完善各项配套改革措施，指导和督促商业银行有关业务的开展，保证国库资金及时划拨和清算。商业银行要确定专门机构和人员负责与财政配套改革有关工作，完善内部制度，明确内部分工，改善服务质量，及时办理财政直接支付，严格按财政规定管理单位授权支付业务。

（四）严厉督查。实施国库集中支付制度改革，涉及到部门利益，时间紧、情况复杂，必须加大监督检查力度。监察、审计等部门要充分发挥监督职能，寓检查监督于集中支付制度改革的全过程，不放过任何一个工作细节。财政部门要按照工作日程，对工作中的各个方面、各个环节，加大检查调度力度，发现问题及时处理，保证改革工作平稳推进，顺利进行。

同志们，实行财政国库集中收付改革，是我市落实上级要求、适应新形势作出的决定，各级各部门尤其是领导同志，要以健康的心态适应改革，以积极的言行支持、配合和参与改革。我相信，通过大家扎实的工作，一定能够全面落实财政国库集中收付改革的各项工作，确保改革顺利实施。

支付改革 篇6

【关键词】国库 集中支付制度 改革对策

国库管理直接影响着我国的财政，而集中支付制度改革的稳步推行在很大程度上决定了政府机构在国家经济中所发挥的作用。国库集中支付制度是以促进国库改革为核心，其主要目标是为了构建国库账户体系，从而逐渐形成以国库集中收付模式为中心的国库管理机制，从而充分发挥出国库的调节作用，更好的解决过去收付制度存在的问题，让政府部门的管理职能得以更加充分的发挥。

一、健全配套制度和管理措施

健全相关配套制度以及管理措施在很大程度上关系到国库集中支付制度改革的稳步推进，所以我们应当充分认识到其重要性。为了确保我国国库集中支付制度改革能够得以深化发展，各单位必须要及时健全相关政策法规，制定完善的规章制度，对实施细则进行有针对性的调整和修改，对凭证与国库会计报表进行规范，确保改革过程中的参与各方在实际的工作中都能够有章可循。从本质上避免不合规賬户的存在，做好监督管理工作，为非税收入及时入库打好基础[1]。第一应对零余额账户与实有存款账户之间存在的问题进行及时处理；第二必须进一步调整账户管理措施，对财政专户开户进行更加严格规范的控制，努力协调好零余额账户和存储账户的关系；第三应当做好存款缴存处理工作，确保财政性存款能够完整的缴存入人民银行。

二、积极组织专业技能培训

对大部分政府部门而言，国库集中支付制度依旧是一个新生事物，我们也能够知道其对于传统的财务管理工作方式造成了较大的影响，而这就需要相关部门和单位树立改革发展意识，树立新的思想理念，努力完善国库集中支付制度。国库集中支付制度的改革促进了会计核算和会计支付方式的快速转变，它要求在对配套的财务会计人员进行选择的过程中必须着重评价其职业道德素质，做好财会人员专业技能培训工作，让相关工作人员能够尽快的熟悉掌握国库集中支付制度的相关政策规定，为其他各项工作的开展打下坚实基础。同时还必须要做好针对国库集中支付制度改革的宣传工作，着重宣传改革中的关键内容以及和过去工作存在差异之处，对具体执行过程中出现的问题予以详细解答。

三、完善国库集中支付监管

建立健全政府财政管理信息系统是确保国库集中支付制度改革持续开展的有效保障，要求财政支付信息网络可以把国家财政部门、国库支付部门、人民银行以及商业银行相互联系起来，在增强财政资金利用效率的同时实现各部门的信息资源共享。借助于现代网络信息技术，能够对每笔资金的流向与使用情况进行更加全面的管控。首先，对每笔资金的具体使用情况进行审核，检查其是否与合规性要求相符合，坚持预防为主；其次，对于资金从国库单一账户拨付、审核代理银行申请划款数额以及是否及时准确地划拨支付资金等进行跟踪监管；最后，做好相关监管工作，尤其是对代理银行零余额账户要进行更加严格的检查。借助于上述措施，能够充分发挥出银行的监管职能，确保国库集中支付制度改革的有序推进。

四、结语

总之，我们要认识到，国库集中支付制度的改革属于一项长期性、系统性的工程，其设计范围非常广泛，必须要与多方单位沟通合作，在多方面利益均衡的前提下逐渐将其稳步推进，进一步促进国库集中支付制度的改革和完善。

参考文献

医保支付制度改革专家论道 篇7

一、医保支付制度改革的重要性与迫切性

医保支付制度是实现医保基金“以收定支, 收支平衡, 略有结余”的总抓手, 是合理掌控基金流向、流量、流速的总闸门, 是发挥基金的保障、调节、平衡、发展四大功能的“牛鼻子”, 还是“三医联动”的助推器和医保发挥监督制约作用的主要手段。认真研究并着力抓好医保支付制度改革这个“牛鼻子”, 管好这个总闸门, 不但能实现基金收支平衡、略有结余这个财务目标, 而且能够充分发挥医保基金保障基本、调节运行、平衡利益、促进医保和医疗事业共同发展的功能作用。

(一) 医疗费用的大幅快速上涨对支付制度改革提出了迫切要求

老百姓盼医保, 盼的不是制度招牌, 而是保障基本医疗需求的实惠。统计显示, 2010年, 全国医保基金为每个住院患者次均支付费用5648元, 较上年增加516元, 增幅为10.1%, 但患者个人比上年还多支付了267元。在基层调查中, 居民反映, 过去没有医保 (新农合) 时, 看一次病只花几元、十几元, 现在动辄几十元, 甚至一二百元。虽然可以报销一部分, 但自己掏钱反而比过去多了。其实, 医保基金支出和个人负担加重的“双增”情况不仅表现在2010年, 而是持续多年大幅上涨。从2006年—2010年的5年间, 职工医保次均住院费用共上涨2085元, 涨幅达32.9%;次均住院基金支出共上涨1531元, 涨幅达37.2%;次均住院个人负担上涨554元, 涨幅达25.1%。“看病贵”不仅增加了基金支出, 而且依然是老百姓个人的一项沉重负担, 改革医保支付制度势在必行。

(二) 医药卫生体制改革的现状要求大力推进医保支付制度改革

其中, “一实四虚”和“三强一弱”是集中表现。“一实四虚”, 即医保高歌猛进, 扎实前行, 而基本药物、基本服务、基层机构和公立医院改革步履维艰, “只闻楼梯声, 不见人下来”;“三医联动”实际上是“散而不动”甚至“散而乱动”;“三强一弱”, 即保障需求大释放、服务成本大提升、老龄化大提速, 而筹资尽管也有增加, 但却难以抵挡“三强”之势;福利陷阱也是一个亟待引起高度警惕的问题, 利益多元与矛盾 (责任) 集中, 利益诉求由参保权益向公平转变, 而公平又常常被误读为花钱 (基金) 上的人人有份、不分大病小病的全覆盖, 甚至保障水平上的全民免费医疗, 泛福利化大有泛滥之势。现实的情况是:成本与需求轮动上升, 支出跟不上需求, “提待”消化不了费用增长的负担;筹资跟不上支出, 基金增量化解不了卫生资源结构失衡的矛盾, 相当长时间内中国医保不是结余过多, 而是储备不足, 医保事业的发展隐忧重重。

(三) 支付制度改革本身也亟待理清思路, 明确目标

目前, 支付制度改革已经形成基本共识, 主要表现在以下四点:一是支付方式从按服务项目付费单一方式转变为按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按人头付费和混合支付方式付费等多种方式;二是不同支付方式各有利弊, 对医疗服务数量、质量和服务效率产生不同的影响, 其优势和劣势也不尽相同;三是支付制度改革要取得成功必须具备一定的实施条件;四是从后付制转向预付制, 以家庭责任医生为基础的按人头付费是未来医保支付制度改革的国际趋势。在形成上述基本共识的同时, 也存在着一些认识的误区:一是在按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按人头付费中, 认为越往后越好, 越往后控费力度越强、管理越简单;二是把一种方式代替另一种方式作为检验支付制度改革的标志和目的, 一听说在支付方式中还保留按服务项目付费就认为没有改革, 一听说实行了总额预付或其他支付方式就说好, 表现出对支付制度改革的要领不甚明确, 把改革的要求和措施当成了改革目标, 忽视了绩效。

(四) 医保支付制度改革也是全球性医疗体制改革的主流趋势

外国的医疗服务提供方也存在过度医疗、过度检查等不合理现象, 欺诈骗保等违规行为同样多有发生。为此, 各国都注重医保支付制度改革, 并成为许多国家医保制度和卫生体制改革的核心。改革的直接目标是实现基金平衡与有效使用, 让医保支付标准和水平、患者自付水平更具有可控性和可预见性, 实现资源的有效配置。改革的趋势也是由后付制向预付制、单一支付方式向混合支付方式、有针对性地加强监管和考核转变, 按病种或疾病诊断分组 (DRGs) 付费是住院患者支付方式的发展方向。

二、支付制度改革的主要任务、目标和路径

推进支付制度改革的主要任务和目标, 就是要建立和完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险共担机制, 逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应, 激励与约束并重的、系统完整的医疗保险支付制度。实现这个目标, 就要着眼于制度建设和机制创新。在对医疗服务合理分类的基础上, 抓住总额预算、支付方式和结算办法三个环节, 逐步形成系统完整的医疗保险支付的制度体系和谈判博弈机制。

(一) 构建以医保基金为主导的医药卫生资源配置机制

当前医疗保险面临的最大问题和最大挑战是卫生资源配置失衡和配置失灵。由此, 构建以医保基金为主导的医药卫生资源配置机制, 是医疗保障发展战略的核心命题。一是要确立医疗保障是资源的理念。明确医保资源是有限的, 资源是需要配置的, 资源配置是受利益机制引导的。医保资源的有限性, 要求我们充分发挥其保障效益的最优化和基金效率的最大化;医保资源的配置属性, 要求付费者搭建医保资源与医药资源配置平台, 由替参保人支付服务转向代表参保人购买服务;资源配置中的利益引导机制, 要求医疗服务购买者树立资源配置与成本控制的运营理念, 购买服务重在调节资源, 基金管理重在控制成本。二是要把握两个根本问题: (1) 医药资源的配置是以政府投入为主还是以市场调节 (服务提供) 为主, 是供给主导还是需求主导, 是分配还是购买; (2) 构建医疗保障持续发展的动力机制是靠筹资为主还是靠提升绩效为主。三是实现医疗保障资源战略目标要推进城乡、区域统筹, 提升基金功能;促进团购, 引入谈判机制, 完善付费制度;强化预算, 建立基金运营的绩效激励机制, 即将支出预算引入服务管理, 将收支预算引入区域共济, 将预算作为基金运营与服务管理的基本工具, 贯穿于就医、付费和绩效考核的全过程。

(二) 将控费工作由医保机构转移给医疗机构

要建立“超支自理、结余归己”的付费机制, 激励医疗服务提供方主动控费。医保机构不需要检查每一个病例的费用, 其工作重心是监督医疗服务质量, 即把一个病种的住院患者群体或按人头付费的门诊就医群体搞定, 使他们获得“性价比”较高的医疗服务。

(三) 在社区卫生服务中发挥“团购”优势

一是要认清团购在支付制度中的作用。在国外, 团购被称为战略性购买, 决定全局的策略才能称得上战略, 可见团购何等重要。所以, 经办机构由“结账者”向“团购者”转变, 不是工作方法问题, 而是牵动全局的战略之举。二是分清一体化团购与非一体化团购两种模式。一体化购买是指对收费的和非收费的全套基本卫生保健服务进行集团性购买, 在国外一般由卫生行政部门统管, 其前提是卫生行政部门必须与公立医疗机构脱离行政隶属关系, 即管办分开;非一体化团购是指基本医疗服务由医保机构购买, 公共卫生服务由卫生行政部门购买, 我国实行的是非一体化购买。三是要明确社区卫生服务的团购目标:注重公平性, 让所有参保者不会因为经济因素而不去看病;注重可及性, 让所有参保者能在合适的医疗机构看病;注重效益性, 让所有参保者减少不必要的住院服务;注重综合性, 让所有参保者享受到“六位一体”的保健服务。四是建立竞争性守门人制度。不应局限于现有的社区卫生服务机构, 一、二级小医院、大中型医院设在社区的门诊部都可以成为定点机构, 公立的和民营的要一视同仁。五是推行社区服务多元付费方式的组合。实行按人头付费 (适用于大多数普通门诊服务) 为主, 按项目 (适用于费用较高的个例) 、按病种 (适用于诊断和服务路径明确的慢性病管理) 付费为辅和医务人员底薪制。六是控制不合理转诊。由守门人负责医疗资源的配置, 这才是守门人制度的含义所在。

(四) 建立医疗服务监测体系

监测体系的功能包括监测供方绩效和服务质量;监测指标的选择要遵循易得性、可靠性、客观性原则;监测指标的使用目的是在供方之间建立经济激励机制, 将其经济收入与绩效联系起来;绩效支付制度只是一个补充, 使用方法是建立绩效公示制度, 在供方之间形成声誉激励机制, 其效果往往比绩效支付制度本身更明显;绩效奖惩指标不宜高频率使用, 一般按年度使用, 但奖惩措施的公示可以适当提高频率, 以提醒供方提高绩效。

(五) 正确处理支付制度改革与临床路径的关系

卫生系统临床路径的试点推行, 对正在推进的医保付费改革既是机遇, 又是挑战。临床路径的价值取向在于使医疗服务更安全、更有效, 而医保的价值取向在于更经济、更适宜。科学合理的临床路径可以起到促进规范、保障服务的作用, 成为医保监管的抓手。但是, 相对于按项目付费, 临床路径具有隐蔽性, 监管难度更大。因此, 医保经办机构既要把临床路径试点作为支付制度改革的机遇, 又要关注临床路径所规定的服务项目对合理控费和服务质量带来的影响, 使支付制度改革与临床路径实施在良性互动中实现互促互赢, 共同发展。

(六) 建立以质量为核心的医院内部控制指标体系

医疗服务质量是支付制度改革的重要目标。正确处理质量与费用的关系, 一是要坚持以病人为中心, 待患者如亲人, 规范诊疗行为, 合理控制费用;二是医院要建立完备的质量控制指标体系, 强调科主任责任制, 调动医务人员的主动性和积极性, 并引入ISO9000质量管理体系;三是要正确处理医疗质量、新技术与费用的关系, 新技术具有保障病人安全、医疗损伤最小、疗效最短 (如平均住院日缩短) 、疗效好等特点, 运用新技术并不意味着单纯大幅抬高医疗费用。这几条是北京协和医院在北京三甲医院中创造“平均住院日、历年次均住院费用最低”佳绩的真经。

(七) 探索试行按疾病诊断组 (DRGs) 付费

分组的必要性是由住院服务提供者的类型不一、住院病人的疾病种类不一决定的。分组的原则包括按医院类型分组和按病种分组。按病种分组, 包括按科室分组付费, 这是一种粗糙型的按病种付费, 而按疾病诊断组 (DRGs) 付费, 是最为精细化的按病种付费。北京市经过7年的周密准备, 已从10月1日在6家A类定点医院启动按疾病诊断组 (DRGs) 付费试点。试点目标:医院收入不减, 患者负担减轻, 医保基金可控, 实现多方共赢。

为实现这一目标, 北京市确定了以下试点原则和路径:一是试点医院的选择条件是医疗费用支出处于三级综合医院平均水平。二是试点病组的选择原则是组内差异小、病例数量相对集中、易于操作的疾病组。三是按照承认现状、多方共赢的思路, 对DRGs的医疗费用支付实行定额管理, 定额标准以上年同一病组的社会平均价格作为支付标准。四是病种分组费用由参保人员和医保基金支付。参保人员实际医疗费用超过定额标准的, 定额标准与参保人员所支付费用的差额部分由医保基金支付。五是将分组情况和支付标准下发到试点医院, 让医院提出问题和意见, 在此基础上就支付范围和标准进行谈判, 取得一致意见后, 由市医保中心与试点医院签订《北京市医疗保险病种分组 (DRGs) 定额付费试点服务协议书》。北京市的DRGs尝试, 堪称我国第一个“吃螃蟹”的城市, 如能实现既定试点目标, 将对全国的医保付费改革提供一条崭新的路径借鉴。

(八) 经办机构需要深化自身改革

在转变管理理念、管理体制和管理方式的基础上, 走法人化、专业化、职业化的道路。这样才能提升经办机构的团购能力、对医疗服务提供方的监管和制约能力, 激发管住管好总闸门的内生动力。

三、医保支付制度改革是一个长期的过程

医疗服务的特殊性, 决定了医保制度的建立必然要设计相应的支付制度, 各国都不例外。由于时间的推移、基金管理要求的变化和卫生政策的调整, 以及经济社会的发展等, 医保支付制度改革将是医保制度改革和经办管理能力建设的一个永恒主题。在医保制度的建设进程中, 从理论到实践都是不断发展的, 肯定会遇到许多新情况、新问题, 原来建立的制度体系肯定会出现某些不相适应的方面或因素, 这就决定了改革不可能一劳永逸。因此, 医保支付制度改革要根据具体管理资源、管理水平和医疗机构诊疗管理基础, 合理选择支付方式和结算办法, 制定服务规范和质量保障措施, 为不断完善支付制度提供有价值的实践经验和政策调整依据。

国库集中支付改革的思考 篇8

1 当前我国国库集中支付制度运行模式

当前我国国库集中支付制度的运行是:由政府财政部门在人民银行开设国库单一账户, 财政一般预算、基金预算、和财政专户管理的预算外资金等均通过国库单一账户统一存储和实行国库集中支付。预算资金不再拨付给各单位分散保存;各单位可根据自己履行职能的需要, 在批准的预算项目和额度内自行决定购买何种商品和劳务, 但支付款项要由财政部门来进行审核;国库执行机构通过直接支付和授权支付拨付财政资金。

2 国库集中支付改革中存在的问题

实行国库集中支付改革以来, 在预算单位的大力配合下, 通过财政部门职工的共同努力, 取得了一些成绩, 为下一步工作的开展总结了一点经验, 但是, 工作中我们也发现了一些问题和不足, 需要以后的工作中加以完善。

实行国库集中支付的硬件设施还没有到位。授权支付资金的监督有待加强。国库集中支付的效率有待提高, 国库集中支付的程序有待优化。国库执行机构与财政管理机构的配合有待加强。代理银行业务工作应按国库集中支付的要求作出调整。信息系统建设不完善。政府采购中存在的问题。

3 完善集中支付制度的对策

3.1 要进一步推进和细化预算编制改革

财政资金不再区分预算内外。即将所有的财政资金都纳入预算, 从而使国库收支真实反映所有的财政收支状况, 并使所有的财政收支都纳入国库的管理和监督范围。改变预算年度的历年制为跨年制。我国的预算年度是1月1日到12月30日, 即历年制, 但审批预算的各级人大一般都是在3月或更晚一些时候开会, 这使得前几个月的预算执行缺乏法律依据。我国可以借鉴国外实行跨年制, 这样可使预算草案在预算执行前就得以通过, 全年的预算都有法律依据。细化预算科目, 深化部门预算改革。国库集中支付制度要求部门预算具体而准确, 而我国目前的预算编制比较粗糙、预算科目比较笼统, 不利于国库集中支付制度的运行, 所以有必要从功能上、性质上进行预算科目规范分类, 建立多级预算体系, 每项支出都要有相应的科目, 并在一套科目中反映。

3.2 加强财政资金使用的监督管理, 有效地防范和控制财政资金支付风险

要实现对预算执行的有效控制, 应进一步从制度设计、机制运行、动态监控等方面着手建立健全监督管理体系, 加大对财政资金使用的监控力度。 (1) 积极推行国库集中支付制度, 在建立国库单一账户体系的基础上, 财政支出按照规范的支付方式和程序, 直接支付到供应商和最终用款单位。 (2) 创新监管方式, 在新的财政资金运行基础上, 开发应用集实时监控、智能预警、监控分析、综合查询等多功能于一体的国库动态监控系统, 建立对预算单位资金支付的事前监督机制。通过动态监控系统实现实时监控, 发现问题和疑点, 及时核实和纠正, 保证每一笔财政资金使用符合预算规定的用途, 有效防止预算单位、代理银行违规向其他账户划转资金等行为。

3.3 加快电子化建设和完善国库集中支付软件

各地应加快信息化建设步伐, 通过建立财、税、库横向联网, 实现财政、税务、国库之间的信息共享。国库集中支付制度运行离不开网络的建设, 加快信息化的建设步伐十分重要。首先要建立完善国库资金银行支付清算系统参与同城清算, 做到实时清算, 其次要建立财、税、库横向联网, 实现财政、税务、国库之间的信息共享。督促软件公司尽快完善国库集中支付软件, 增强系统的稳定性, 杜绝一些异常情况的发生。此外, 可以把对国库集中支付系统新的业务需求和修改意见提交软件公司进行修改、完善, 使之更加适应区级财政实行国库集中支付改革的需要。

3.4 要全面推行政府采购制度

政府采购制度与国库集中支付制度是相辅相成的, 政府采购实际上是国库集中支付的具体表现形式, 两个都是公共支出管理的主要内容。国库集中支付容易引起支出单位和商品、劳务供应商的合谋, 只有实行政府采购制度, 才能提高支出过程的公开性和透明度, 从而实现对国库资金的严格控制和监督。推行政府采购, 应采取先易后难的步骤, 先将大型设备、计算机、小汽车、复印机等纳入政府目录;然后将修缮费等提供劳务的项目纳入政府采购目录;再将预算单位日常消耗品纳入采购目录。这样, 有计划地不断完善和扩大范围, 直至将政府采购的物品和劳务全部纳入采购目录。

3.5 重视建立科学合理的监督控制体系, 为国库集中支付制度的顺利实施提供机制保障。

国库集中支付制度要想充分发挥其强化预算约束和监督、提高资金使用效率的作用, 离不开严格的管理、监督执行机制。财政、国库、审计、代理银行及预算单位应按照各自的职责对财政资金支付的过程和结果进行监督。财政部门要建立预算单位分月用款计划制度, 加强对财政资金使用的监督, 同时应建立完善对国库支付执行机构的内部监督制约制度;人行国库部门要严格履行央行对商业银行的监管职责, 强化对代理银行的资信、资金清算业务的监督;审计部门要进一步加强对预算执行情况的年度审计检查, 促进政府部门和其他预算执行部门依法履行职责。通过建立和完善科学合理的监督控制体系, 确保国库集中支付制度的顺利实施

摘要：国库集中支付制度改革是我国财政支出管理制度改革的重要内容, 是我国建立公共财政框架的重要组成部分。实行国库集中支付, 其实质就是将政府所有财政性资金集中在国库或国库指定的代理行开设的帐户, 同时所有财政支出均通过这一账户进行拨付, 以进一步增强财政资金支出的透明度, 提高财政资金使用效益。

关键词：国库,改革,问题

参考文献

[1]李莉.对加快国库集中支付制度改革的再认识[J].商业会计, 2006 (13) .

[2]梁璟.国库集中支付改革的实践与思考[J].江苏商论, 2006 (11) .

[3]马勤文.国库集中支付制度改革中的实践与体会[J].科技咨询导报, 2006 (18) .

支付改革 篇9

当前,我国全民医保已基本实现,如何通过医疗保险支付制度改革,促使公立医院从实现自身生存发展和社会责任的角度,主动探寻其改革路径的时期已经成熟。本文拟探讨通过医保支付制度改革促成公立医院转变角色,改革运行机制、强化内部管理,变“以药养医”“以财养医”“以保养医”为“以医养医”,以期实现公立医院改革与可持续发展的最终目标。

1 医疗保险在公立医院运营中的功能分析

从医疗服务市场的构成看,卫生服务的筹资渠道主要有三:一是财政补偿,二是医疗保险,三是患者自负费用。随着我国基本医疗保险覆盖面的不断扩大和筹资水平的不断提高,医疗保险终将成为卫生筹资的最主要来源之一。医疗保险具有两大功能:一是为患者分担费用,降低或消除疾病经济风险;二是作为患者的代理人,在医疗服务提供过程中向医疗服务供方购买服务,监控医疗服务供方的行为。

公立医院改革的目标就是控制医疗服务成本,改善医疗服务效率,然而在财政投入不足和政府监管体系不健全的情况下,让公立医院自己来控制成本收效甚微。由于医疗服务信息不对称,让患者对医疗服务供方的行为进行监督也不现实。此时,医保的第三方监管功能就显得特别重要。

2 支付制度改革对公立医院改革的经济影响

目前,我国不少地区正在积极进行支付制度和方式改革,如支付方在支付医疗服务费用时不再完全按项目进行核算,而是采用单元定额(按人头、诊次、住院人次或病种/组)或总额包干的方式,或混合支付方式(一般在定额支付基础上实行总额控制)进行付费。

无论是总额还是定额支付,均意味着医保为每个患者支付给医院的费用是相对固定的,此时医院的成本高低就决定了医院是否盈余,如运行成本太高,造成的亏损须得自己承担,医院必然要关注成本。

在实行总额或定额支付过程中,一旦引入谈判机制对医疗服务和药品进行议价,医保机构则会考虑同类服务在不同医院间的价格差别,从而作为定点考核的重要依据。若某家医院的同类单元价格太高,就会面临不被医保机构接受的可能,这无形中给医疗机构控制成本、在竞争中获得价格优势的动力,使其更理性地应对市场竞争。

支付制度改革后,医疗服务供方将会把更多精力放在控制成本和提升医疗服务质量上,花更多的心思用于探索适宜的临床路径和技术,寻找最佳临床诊疗策略,以避免不必要的浪费带来的医疗费用风险增加,在经营模式上实现从原来的粗犷型向集约型转变。当然,支付制度改革能在多大程度上激发公立医院进行成本内控,还取决于医疗服务供方在运行和组织模式上能否进行积极的配套改革。

3 支付制度改革框架下推动公立医院改革的建议

公立医院是否愿意、能否主动控制运营成本、保证医疗服务质量、提高患者满意度既取决于有无更科学合理的支付方式,也取决于有无可持续的筹资来源、合理的运行机制和有效的监管体系。支付制度改革只是撬动公立医院改革的一把杠杆,还需要全新的医药卫生服务体制设计,需要全社会的共同努力,这既是能否实现公立医院改革目标的要求,也是能否推动支付制度改革的关键。

3.1 为公立医院运行创造良好的社会环境

公立医院是整个卫生系统的一个子系统,而卫生系统的运行又受到其他系统的影响,与社会经济、政治环境和制度建设等关系紧密,医疗卫生事业的发展要与社会经济同步发展,卫生系统要与社会各部门协调合作。因此,各级政府应把发展与社会经济发展水平相适应的医疗卫生服务事业当做重要工作来抓,加大政府财政对医疗卫生的投入,通过立法明确规定每年投入医疗卫生的财政支出占当地政府总财政支出的比例。同时通过合理政策引导社会资本对医疗卫生事业的投资,举办满足不同层次需求的非公医疗卫生机构,提高社会医疗卫生资源总量。另外还要鼓励社会民众对各自健康的重视和投资,形成“人人为健康,健康为人人”的社会氛围。

3.2 建立和完善医院法人治理结构

政府应该建立和完善医院法人治理结构,明确所有者和管理者的责权,实现举办权和监管权的分开,真正从所有者的角度对公立医院进行监管,形成决策、执行、监督相互制衡,有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。建议将公立医院委托给政府以外的第三方非营利性组织经营,设立医管局(会)或理事会,尝试公立医院独立法人治理结构,由卫生行政部门以外的国有资产管理机构行使公立医院的所有权,负责监督公立医院的资产使用,卫生行政部门则负责监管以上各经济主体的行为。产权制度改革后,政府和公立医院的权责得到进一步明确,政府能从出资人的角度落实责任,协调各级医院的资源共享、合理转诊、规范公立医院经营权,也能把工作重心放在宏观调控和监督评价上,从而提高基本医疗卫生服务的质量与效率,保证公立医院的运行不偏离社会公益性目标。如采取政府所有者与医院管理者的“委托——代理”运行机制,以“年薪制”选聘公立医院院长,以其双向代理关系均衡政府所有者与医院管理者的利益分配,降低政府监控成本,达到医院管理者责权利的统一,促进政府社会目标与公立医院运行目标的同步实现。

3.3 统筹医疗资源,建立集约化的新型医疗服务模式

支付制度改革后,一旦引入谈判机制,公立医院追求高额医疗费用的运行氛围将被打破。我国大部分地区现有不同级别公立医疗机构间由于功能定位不够明确,分工不具体,卫生资源浪费和闲置的现象仍十分普遍,虽然各地一直在努力探索二三级医院与基层卫生服务机构之间分工协作的分级诊疗机制,但从运行现状看,效果尚未显现。一旦推行医保支付制度改革,公立医院能否降低医疗服务成本与提供服务的模式有着直接关系。大医院若能在疾病康复期把患者转到社区,将大大降低自己的卫生服务成本;医院之间若能有通畅的转诊渠道,也将在便民的同时,改善卫生服务的质量,实现医院间优质资源的共享,节约公立医院的整体运行成本。

建议由公立医院的委托经营机构统一对医疗服务的社会标准成本进行核算。不管核算的单位是项目、诊次、人头或病种(组),都要求在核算时以权责发生制为基础,以政府核定的医疗条件、规模等指标体系为依据进行测算和调整。可根据标准“医患比”“医护比”“行政后勤人员与医生比”确定人数;按地区或国家规定的医生等工作人员平均工资标准计算人员工资。由于不同级别公立医院的平均人员支出、医用商品和劳务等成本差异较大,故需要根据医疗机构的层次和不同需求设计权重,以体现不同等级医疗机构医疗服务价值的差别和社会平均成本的差异。

医保管理机构在不断了解合理的医疗服务成本的基础上,与不同定点医疗机构进行协商谈判确定单元服务支付价格和服务质量要求,而根据契约要求的公立医院院长们的管理模式就自然从简单发展医院规模向协调保证医疗质量和控制医疗服务成本转变。

3.4 切实以病人为中心,提高社会民众满意度

公立医院的生存和发展直接受其经营成本和服务质量的影响,如何在维护服务质量的基础上,尽可能降低经营成本将成为院长们重点思考的问题。各级各类公立医院能否在协商、谈判、争取到合理的病种(组)定额收费的结果后如何获得更多的病例和可持续的病源,关键在于社会民众的认可,包括对质量和服务的认可,即服务对象满意度决定的社会医疗服务量份额。这就要求公立医院在提供服务的时候切实以病人为中心,把“一切为了病人,为了病人的一切”放在首位,全方位满足患者多样化、个体化的需求,提高社会民众的满意度。

3.5 完善院内激励机制,形成节约开支的氛围

医护人员是公立医院“开源节流”改革的实施者,公立医院所有控制成本的管理办法能否取得成功都取决于有没有好的激励机制,那么公立医院该如何有效地激励广大员工朝着医院的共同目标努力呢?产权制度改革以后,医院要充分利用用人自主权,实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的人事管理制度,建立能上能下、能进能出的用人机制。制定并执行卫生人力规划,设立人才储备制度,实现人员岗位管理,严格绩效考核制度,考核时务必以服务质量、服务数量、成本控制和患者满意度为核心,并把考核结果与分配制度挂钩,做到优绩优酬。医院的收入分配向临床一线的医护人员和业务骨干倾斜,以调动医务人员积极性,确保改革工作顺利推进。分配制度设计要引导科室实现公立医院“开源节流”的目标,奖金的分配既要与服务收入挂钩,还要与成本控制挂钩,促使全体员工自发地加强内部成本控制和管理,促使医院内各部门都形成节约开支的氛围。

摘要：成功的支付制度改革可以赋予公立医院加强内控的原动力,倒逼公立医院进行改革。支付制度对公立医院实行契约化管理,当公立医院在约定的服务价格下,无法实现既定目标、获得应有回报时,可能会用抗拒、阻碍的方法来应对,反过来影响支付制度改革。支付制度改革成功后,公立医院则应以提高社会效率为指导,加强宏观和微观统筹管理,进行回归公益性的改革。

支付改革 篇10

1 美国医保支付方式主要演变过程

美国1965设计Medicare公共医疗保险项目,主要服务于65岁以上的老人和残疾人士,至今有近4800万参保人,约占美国总人口的15%。在过去的40多年中,Medicare的支付方式历经数次改革,走过一条漫长的探索之路。

1.1 按项目的后付费模式

Medicare在设立之初,采用以治疗项目实际成本为基础的后付费方式。所谓后付费是一种在治疗结束后再定价的模式。医疗政策专家普遍认为,这种模式鼓励医疗单位多服务多收费高收费,导致的过度医疗服务可能毫无医疗价值,甚至有害健康。在这种支付方式下,Medicare年住院治疗费用从1967年的30亿美元增长到19833年370亿美元。

1.2 按病种的预付费模式

为遏制医疗费用的上涨势头,19833年美国国会授权Medicare与Medicaidd服务中心(CMS)推行按病种预付费(Prospective Payment System,PPS)支付系统。所谓预付费是在治疗前预先设定支付价格。PPS是一种按例计价模式,根据诊断主要症状、并发症、主要治疗措施(手术)、性别、年龄的相似性对患者进行归类,同一病种内的病例根据历史平均治疗费用在每个财政年度开始前预先定价。

1.3 与健康管理组织合作的按人头付费模式

从上世纪70年代开始,Medicare与健康管理组织(Managed Care Organizations,MCOs)签定合同,受保人可以自由选择通过MCO享受Medicare保险服务,并从2004年开始演变为Medicare优良计划(Medicare Advantage)。Medicare受益人每年在特定时期内可以选择加入、退出或更换不同的MCO,合同期通常为1年。截至2011年,有近1/4的Medicare受益人加入优良计划。Medicare采用按人头费的模式支付MCO。

1.4 新医改方案对按病种付费的改进和复合支付模式

2010年,美国国会通过新医改方案,其中有多项内容涉及Medicare支付机制改革,总体改革思路是支付与治疗质量、成效和创新挂钩,而不是单纯的基于服务量的购买。一方面,在传统Medicare按病种基础上建立了一套基于医疗价值的购买方式(Valuebased Purchasing,VBP),并加强对重复入院和院内感染率的监控与惩罚。VBP体系的建立以近10年医疗质量指标开发和报告为基础。新医改方案规定,从2013年开始,Medicare将从按病种支付中截留1%作为质量奖励奖金,截留比例逐年增加,到2017年增加到2%。到2013年,质量指标将分为临床过程和患者反馈两大部分,临床过程指标占总评分70%,患者反馈占30%。医院要上报涉及急性心肌梗死、心衰、肺炎、感染预防、手术处理五大状况的12个临床过程指标,同时CMS向出院患者收集对于医患沟通、医院环境、出院管理等8大患者反馈指标。另一方面,尝试一系列新的复合支付方法,比如,建立可依赖的医疗组织(Accountable Care Organization,ACO)和进行捆绑支付(Bundled Payment)。这都是在按病种基础上增加总量控制的复合支付方式。ACO为医疗服务机构联合组织,对所覆盖的Medicare受益人的医疗质量、费用和整体健康负责。ACO支付方式设定一个预期总费用,如果实际医疗支出低于预期,Medicare与医疗机构共享节省的医疗费用,但与人头付费对总费用支出的硬性控制不同,ACO的控制手段相对更有弹性。捆绑付费是一个短时期的人头付费,将更多医疗服务捆绑在一起统一支付。

2 主要付费模式的定价方式

2.1 按病种付费模式

2.1.1 分类。

将收费单上患者性别、年龄、主要诊断、并发症和主要治疗措施(手术)等信息输入到一种称为Grouper的病种分类软件或模块,以确定所属疾病诊断分组或简称病种(Diagnosis Related Groups,DRG)。国会要求CMS每年对DRG分类软件进行更新,以及时反映医疗技术进步和其它因素造成的治疗方式的变化。

Medicare DRG分类软件在过去20多年经过多次调整,但基本逻辑思路相似。首先根据主诊断将患者分配到25个互相独立的主诊断类中。在确定了主诊断类后,分类软件根据影响医疗费用的患者特征将其归入不同的基本病类。大多数的主诊断类首先根据有无手术分为手术类和治疗类DRG。手术类的DRG通常根据手术难易程序和费用消耗情况由高到低分层级划分DRG。治疗类的DRG通常根据年龄和诊断进行分类。某些基本病类可以根据患者次诊断码中是否有主要并发症与合并症、一般并发症与合并症进一步分层,分入权重高低不同的3个DRG。

2.1.2 定价。

按病种的定价包括3部分:基准价、DRG相对权重和医院相关服务补助。基准价为全国统一定价,包括人员费用和非人员费用两部分。人员费用部分根据区域工资水平的不同进行调整。基准价每年根据医院生产成本价格指数进行调整。DRG相对权重反映不同病种治疗费用的相对关系。基准价与DRG相对权重的乘积为按病种的定价。如果一个医院所服务的患者中低收入人口比例较大,或是承担教学任务,可在DRG基准价基础上获得一定比例的附加补助。此外,一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例,以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险。

DRG相对权重是区分不同病种价格的关键。在2007年以前,CMS以收费数据为基础计算DRG相对权重。其基本方法是,先对Medicare收费单上的收费数据进行标准化去除医院补助部分,然后计算每个DRG的平均收费额。DRG相对权重是DRG平均收费额与所有病案平均收费额的比重。但是,由于各医院对各种医疗服务的定价方式不同,医院成本与收费定价之间的联系并不紧密,以收费价为基础计算的相对权重不能真实反映某些病种的实际费用水平。因此,2007年,CMS推出了基于成本的DRG相对权重计算方法。CMS选择了15大服务类,确定与每种服务类对应的收费中心和成本中心。根据所有医院成本报告中相关成本中心的收费和成本数据,计算每个服务类的成本-收费比。将医院上报的收费信息按收费中心归入15大类,用全国统一计算的成本-收费比逐一核算每个服务类及整个病案成本,以病案成本为基础计算DRG相对权重。

2.2 向MCO按人头付费模式

最初,Medicare以行政县为单位,以传统Medicare项目人均费用的95%为标准,并根据参保人的年龄、性别、收入状况、是否接受长期护理以及是否有其它保险为参数对人均价进行调整。调整后的人均价乘以参与MCO的人头数则为Medicare对MCO年总支付,通常以按月人头费的方式给付。这一方式的缺陷是MCO根据投保人的健康状况逆向选择,且参加MCO者集中在大都市。

上世纪90年代,国会希望推动M C O向农村和边远地区扩展,控制Medicare费用增长,对MCO的支付方式进行了改革。改革后的MCO定价50%基于县基本价,另外50%基于全国平均价,这实际上是降低高费用地区的定价来贴补低费用地区。此外,为解决逆向选择的问题,Medicare开始根据患者病史、年龄、收入等变量开发对投保人医疗费用风险的评分办法。但这一调整非但没能推动MCO向农村及边缘地区扩展,反而使MCO纷纷退出Medicare市场。

从2003年起,国会通过限定最低价、保证一定的价格增长率等措施,提高对MCO的支付。这种调整导致MCO的支付率实际上高出传统Medicare的平均支付水平。为鼓励MCO降低费用,2006年开始,CMS推出竞标定价的方式,以2005年定价为基础并根据每年传统Medicare费用平均增长率向上浮动作为标定价。如果MCO的投标价低于这个标定价,CMS留下差价的25%,剩余的75%MCO可以退还给投保人或扩增投保的医疗服务范围。如果MCO的投标价高于标定价,多出的部分由投保人自行支付。

2.3 对ACO的支付方式

CMS以ACO前3年覆盖人群平均医保费用为基础设定预期支出,预期支出每年根据全国Medicare费用增长率进行调整。参与ACO的医疗机构仍按现有的支付办法进行结算,在财政年度结束后,综合质量和费用节约情况计算奖金(罚金)。CMS提供单向和双向两种ACO奖励资金计算办法,ACO可以根据自身情况选择。

单向模式没有惩罚性措施,如果ACO达到质量和费用控制目标,可以按比例从节约的费用中获得奖励,如果没能达标则没有奖励。在单向模式下,根据其质量表现,ACO可以最多获得50%节约的医疗支出,但总奖励资金不得超过ACO总Medicare收入的10%。

在双向模式下,ACO没有达标要受罚。但作为对承担费用风险的回报,这一模式下的奖励比例较高,ACO最多可以获得60%节约的费用,同时其奖励上限为Medicare总收入的15%。ACO支付同时设计了一个费用自然波动区间,超过这一区间的费用节约才被计入ACO奖励。

2.4 捆绑支付方式

传统上因为美国医生大多不受雇于医院,所以按病种定价并不包括对医生的支付。捆绑支付是对按病种付费的扩展,将更多的医疗服务捆绑在一起统一支付。CMS设计了4种捆绑支付模式。模式1为对住院治疗捆绑;模式2为住院与院后康复的捆绑,同时该捆绑包括出院后30天或90天的费用,含可能的重复入院;模式3为院后康复的捆绑,一般覆盖期限不得少于30天。模式1~3采用后支付捆绑模式,医疗机构可以事先对所捆绑的服务进行报价,CMS根据历史数据最终确定目标价,一般是在原有平均费用的水平上降若干百分点。CMS仍按现有支付方式支付医疗机构提供的服务,但留下几个点,财政年度结束后,CMS对捆绑服务的实际费用进行评估,节约的费用将部分返还医疗机构作为奖励。模式4为住院治疗的捆绑,但采用前付费模式,即事先为所有捆绑的服务统一定价。

CMS在捆绑支付项目的设计中,给申请机构很大的选择权。医疗机构可以在现有的按病种中选择感兴趣的病种,自行设定捆绑支付覆盖的时间段和医疗服务。申请单位同时要明确质量监督与提高的措施并上报质量指标。

3 对几种支付方式的比较分析

无论是按病种、人头付费还是新推出的ACO或捆绑支付,究其根本都是对价格、治疗强度和流量几大治疗费用变量的控制模式。医疗机构单次治疗成本是治疗项目费用C与数量V的乘积,而一定时间段内的总治疗成本与所覆盖的患者群Q和单位患者就医的频率F成正比。医疗单位在一定时间段内的总成本可表示为C×V×Q×F。如表1所示,不同支付办法的差别主要表现在其所控制的成本变量不同。

各种支付方式,无论是按项目收费、按病种还是人头付费(总量控制)都各有利弊,都要在治疗费用、质量、供给、公平性等多要素间选择和平衡。对医疗费用变量中的任何一项缺乏控制都会导致该变量的增长,而当费用变量受控后又不可避免地要防范使用不足所带来的对医疗质量、供给和公平性等负面影响。过度治疗和治疗不足都是对经济利益诱导的负面反映,只是表现形式不同而已。

按项目支付模式下的过度治疗和无节制费用上涨已被广泛诟病,但该支付方式可以有效保证供给,对于需要确保的医疗服务,如急诊、预防等仍有其应用优势。按病种实行后,在费用控制方面取得了一定的成绩,但部分治疗费用转移到了门诊和院后专业护理,同时仍面临重复入院等问题。此外,按病种支付模式本身设计比较复杂,病种的分类、定价需要结合临床知识和数据统计分析,管理难度较高。人头付费从方法设计上对费用有比较好控制能力,而且操作相对简单,但在美国实践中对患者选择权和医疗使用的限制引发比较大的争议和不满,医疗机构的抵触也比较大。美国新医改所提出的复合支付方式,比如ACO和捆绑支付,在思路上都是力图综合不同支付方法的利弊,在“过”与“不及”之间达到某种平衡。两种方式都是在按病种的基础上增加了总量控制的部分,但与硬性的总量封顶不同,均采用较为弹性的收益共享模式,同时着眼于未来,把焦点集中在控制费用增长上,以争取医疗机构的参与和支持。

同时,经过40多年的不断摸索,美国建立了比较完善的费用风险调整和质量评估机制,可以在一定程度上避免费用控制措施所带来的负面效应。一方面,建立根据患者差异性对治疗费用风险进行调整的模式,有效解决医疗机构对患者“挑肥拣瘦”逆向选择的问题。在按病种支付模式下,合并症或并发症清单的设计是一种对费用风险的调整机制。在人头付费模式下,根据患者基本特征和既往病史所设计的风险调整系数,可以比较好地补偿由于受益人既有健康状况所导致的费用差异。另一方面,美国Medicare在质量评估、质量指标及报告方面有很大进展。从1965年建立Medicare之始,就建立了对医院服务进行使用评估的机构,此后机构不断更迭,机制不断完善。1999年,美国成立了独立于政府的非营利组织——国家品质论坛(NQF),致力于推广标准化的医疗质量评价指标和数据报告。2009年起,CMS与NQF签订合同,帮助Medicare建立质量评价体系并选择、设计相应的质量评估指标,并以VBP的形式将质量表现与经济支付挂钩,推动Medicare支付由以数量为基础向价值为基础的转变。

4 对中国医保支付方式改革的启示

4.1 扩大医保覆盖控制费用增长

医保支付的设计必须确保能在扩大医保覆盖的同时有效控制医疗费用的增长。在国家一级可以逐步摸索为医疗总支出或医疗支出的增长率设定一个合理的预算范围,并探索通过支付办法结合行政、财政等各种手段逐层分配并控制医疗费用支出。可以从相对弹性的总量控制手段开始,逐步加强控制力度。

4.2 探索复合支付模式平衡单一支付负面影响

积极探索复合支付模式,以平衡单一支付方式的负面影响。基层医疗单位可以尝试工资+流量+质量+费用控制奖励的综合支付办法。合理的工资水平可以保证基层队伍的稳定性;流量支付保证基层医疗单位的生产力和服务积极性;对质量和费用指标的评估可以确保医疗服务的质量和效率。质量和费用指标的设计应突出基层医疗服务定位。对大型综合医院可以尝试总量支付,按病种+总量支付,按病种+出院30天内的捆绑服务等支付模式。积极探索并鼓励基层医疗单位与大型综合医院联合的支付方式,加强疾病预防与管理。

4.3 建立必要配套措施

医保支付改革的成功需要配套措施建设。一要统一医保收费报表,实现医保收费信息化,建立全国医保数据中心,开展医保精算等方面的研究,为总量预算及其它支付方式设计、定价等提供数据依据。二要开展循证医学研究,开发医疗质量指标和报告办法,并为临床特别是基层医疗机构开发提高医疗质量和效率的实践指南。三要开发对患者费用风险进行评估调整的办法。

4.4 新支付体系推出前要控制医疗支出上涨势头

支付改革 篇11

【关键词】国库集中收付；公共财政；改革

为了能够使公共财政制度适应社会主义市场经济，我国自2000年起，在借鉴了国外经验的基础上开始对现行预算管理制度进行改革，由传统的分散分级国库收付制度转变为现在的国库集中收付制度，即以单一账户为基础，资金的缴拨由国库进行集中收付，目前主体框架已经构建完成，然而，在改革的过程中，仍然有很多问题和不足亟待解决，进一步完善和加强。

一、国库集中收付制度改革的现状

经过人民银行、各级财政管理部门以及其他部门的配合，我国自2001年对国库集中收付制度的改革进行试点，目前已初见成效，具体表现为：杜绝在收入缴库时出现挤占拖欠行为，国库财政收入无法足额、准时入库的情况得以解决；规范财政预算的制定以及执行，完善和明确了预算约束；使财政资金拨付环节过多、涉及面较广的弊端得到有效解决，为预算单位的款项及时到位创造了条件；促进财政资金的使用率极大提高，大大增强了国家当前宏观调控的能力。

二、改革过程中的问题

（1）财政预算管理体制的不完善。当前，我国的财政预算管理体制虽然也相应改革，但仍然存在着和现行的国库集中收付制度改革不相配套的方面，例如：预算编制的项目不够细化，较为粗放；基层部门的预算改革还应进一步深入；预算编制批准的时间不够及时，且时间跨度较短，影响国库集中收付制度执行程序及依据的规范性；财政资金有预算内及预算外之分，无法让国库单一账户对预算资金进行有的放矢的管理。（2）旧式体制对改革的阻力。由于国库集中收付支付制度是建立在旧体制上的一项改革工程，因而遗留下来的旧体制对于改革的阻力仍然存在，削弱了新型体制的优势，使改革调整期较长，对经济的发展以及成功改革到位都有一定的影响。主要体现在：一是监督规范的执行力度小。在传统的财政管理制度下，中央政府和地方政府之间，往往可能出现博弈关系；另一方面，管理财政资金的部门、使用财政资金的部门与国家之间，也可能形成三方博弈，而由于传统体制的弊端，造成大量财政管理漏洞，新制度改革后，对财政资金加强了集中监管力度，使得这些做法无法继续得逞，从而导致一些代理银行或预算单位受利益驱动进行违规操作，影响到国库集中收付支付制度的改革成效。同时，由于国库集中收付支付制度改革偏重于预算单位资金使用的监督和规范，而对于相对忽略了对执行机构行为的规范力度。由于对执行者的监督作用较弱，往往导致执行者可能出现职权滥用，增大财政风险。二是传统预算会计制度适用性降低。建立在传统财政资金的运动过程之上的现行预算会计体系对国库集中收付支付制度无法完全适用。一般而言，传统的预算会计制度包括行政事业单位及财政总预算两部分会计，以收入、资产、支出、负债、净资产五部分为框架，对各自管理的会计主体实行核算，而改革后的国库集中收付制度使得传统的预算会计体系无法对资金运动的过程及支付的管理方式进行准确的反映及核算。此外会计基础及核算内容上，均具有一定的局限性，无法真实反映会计主体的经济业务，并且不能对政府资金运动的全貌进行准确反映。三是法律法规建设滞后。我国现行的法律法规部分已经过时，无法对现行国库集中收付支付制度进行指导，或者仅为基本原则，不具备可操作性。虽然有关部门已经制定并发布了各项规章制度，然而仍然不具备法律的强制性。四是旧式行政干预过多。虽然制度已经改革，但传统计划经济的管理意识仍然存在，资金及财权的分配、预算编制及执行等各环节中都有各种旧式的、不适应目前经济形态的行政干预手段，而新体制对其行为予以制约，造成了二者的对立，给新制度的实施造成困难。五是横向的信息管理建设滞后。目前，我国国库、财政、银行与税务之间的信息化联网程度仍然较低，导致国库集中收付支付制度缺乏高效运行的基础条件，数据信息无法及时传递，制约了财政监督作用，降低新型制度的实施效率。

三、完善措施及建议

（1）预算管理体制应做进一步的完善。国库集中收付支付制度作为预算管理制度的一个核心制度，应为其正常运作创造一个良好的环境，因而应进一步对预算管理体制中其他的相关制度进行完善和增强。例如针对传统体制的不足，将财政资金全部归入预算内，不再区分预算外与预算内，提高管理效率，通过人民银行单一账户对财政资金进行收支运作，全部纳入国库的监督和管理之内，真实反应所有的财政收支情况，对财政赤字的缩小、短期国债发行量的减少以及国家制定宏观财政政策，均起到积极的作用。（2）将预算编制方式全面细化。欲使新制度的改革实现预期目标，必须从预算编制的方式上进一步改革，内容包括：一是内容上，从分别包括预算内及预算外两方面编制转变为综合预算，部门全部的收支均纳入预算管理进行综合预算，实现资金统筹的综合平衡；二是形式上，应从由传统制度以支出功能分散预算的编制，转化为按部门的职能及部门主体进行完整统一整的部门预算编制；三是方法上，部门预算编制应分为“项目支出”及“基本支出”，项目应细化列明具体的事项，预算科目应详细分为类、款、项和目四层，并将预算由上而下明确细化至基层的预算单位，增强透明度，提高准确性、规范性及完整性。四是方式上，从基数法转变为零基预算。（3）对预算会计体系进行重组。打破原有行政事业单位及财政总预算两部分会计这一体系，建立起适应新型制度的政府会计体系，即将二者合二为一。事业单位的会计部分，除了通过财政拨款的部分归入政府会计之外，其他的均纳入非营利组织会计。实现预算会计体系的完善，能够对国库集中收付支付制度下的财政资金运行过程和结果做准确监督和正确反映，对政府整体的收治情况及财务状况进行核算，反映预算收支的全貌，准确提供政府资金运营的会计信息。（4）建立完备的监督机制。应对财政资金的收付进行实时监控，依靠现代信息技术，建立起动态的监控系统、内控与外部监督相结合，采用多种的监管手段，对财政资金运动的事前、事中全过程进行监督，建立起各參与单位之间的制衡关系，互相独立，相互监督。（5）相关各种法律法规的健全。在推行国库集中收付支付制度后，由于账户系统、预算执行的机制、财政资金收支方式等方面均有较大的变更，因此应针对国库管理的特点及性质，将有关制度以及法律法规做进一步的修订和完善，例如《国库条例》、《预算法》等，避免出现有关法律法规与改革做法发生矛盾的情况。此外，为了使新制度下的各项业务有法可依，有章可循，应对现行会计制度，例如《事业单位会计制度》、《财政总预算会计制度》等进行修订，并在时机成熟时出台《国库法》，提高法律约束的层次和方面，为国库集中收付支付制度的全面实施提供相应的法律依据。（6）信息系统的建设。应进一步完善我国国库、财政、银行与税务之间的信息化联网，加强计算机信息化管理的建设。

四、结语

在国库集中收付支付制度进一步的改革中，应做到紧密结合目前的经济形势，完善其管理制度、会计制度以及监督制度，修订和建立有关规章制度、法律法规，确保这一新型制度能够发挥出更加强大的作用。

参 考 文 献

[1]孙岩.再论有效运用国库集中收付制度的措施[J].财经界.2009（10）：17～18

[2]陆士冲.谈谈当前深化国库集中收付制度改革的配套措施[J].科技信息.2009（7）：25～27

[3]王欣，杨宏.国库集中收付制度改革刍议[J].山西财政税务专科学校学报.2009，21（1）：45

[4]马妙根，周景明.国库集中支付对高校财务影响的若干问题探讨[J].企业导报.2009（5）

[5]饶洁.我国国库集中收付制度改革的问题及对策[J].金融经济.2009，9（2）；89

浅谈国库集中支付制度改革 篇12

1 财政国库集中支付制度改革的必要性

1.1 我国传统的财政国库管理制度的主要特征

征收机关和预算单位分散、多重设置财政资金帐户。各级预算单位均在商业银行开设财政资金帐户, 并按财政资金的不同性质开设多个银行帐户。

大量财政收入通过设置过渡性帐户收缴。大量预算外资金游离于预算管理之外, 未纳入财政专户管理, 截留、挪用、坐支等问题比较突出。

财政支出资金拨付环节多。财政支出先由财政部门拨付到主管部门, 再由主管部门拨付到所属下级单位, 然后逐级支付到用款单位或收款人。

1.2 我国传统的财政国库管理制度的不足

目前我国实行的是分散支付制度, 这种国库支付制度存在的问题是:重复和分散设置帐户, 预算单位自行管理银行帐户, 拥有资金实际支配的决定权, 支出过程脱离财政监督, 财政资金活动透明度不高, 容易滋生各种腐败现象。

财政资金运行的信息反映滞后, 难以及时为预算编制、执行分析和宏观经济调控提供准确依据, 预算执行的信息不能完整准确反映。

资金分散支付和储存, 造成财政资金大量滞留在预算单位帐户上, 资金使用效率低。

1.3 财政国库集中支付制度改革势在必行

党中央、国务院对财政国库管理制度改革的问题十分重视, 对推进这项改革先后做出了一系列重要决定, 并提出了明确要求, 将国库集中收付制度改革作为加强党风廉政建设、从源头上防范和治理腐败的一项重要措施, 并且作为健全公共财政体制、完善社会主义市场经济体制的一项重要内容。

2 国库集中支付制度改革的主要内容

改变预算单位的银行帐户设置方式, 实行国库单一帐户体系管理。财政国库管理制度改革的目标, 是建立以国库单一帐户体系为基础, 资金拨付以国库集中支付为主要形式的现代国库管理制度。国库单一帐户体系包括:国库单一帐户、预算外资金财政专户、财政零余额帐户和预算单位零余额帐户、特设专户等。几类帐户互相联系, 构成改革后财政资金存储、支付和清算的基础。

国库单一帐户。财政部门在中国人民银行开设的国库存款帐户, 主要用于财政性资金的存储、支付以及与财政部门零余额帐户和预算单位零余额帐户等的清算。

预算外资金财政专户。用于记录、核算和反映财政预算外资金的收入和支出活动, 并用于与零余额帐户进行清算, 实现支付。

零余额帐户。包括财政零余额帐户和预算单位零余额帐户财政零余额帐户是财政部门在商业银行开设的帐户, 主要用于办理财政直接支付业务, 以及与国库单一帐户或预算外财政资金专户的清算。预算单位零余额帐户主要用于办理财政授权支付业务, 以及与国库单一帐户或预算外财政资金专户的清算。零余额帐户每日发生的支付, 于当日营业终了前由代理银行与国库单一帐户或预算外财政资金专户清算。由于该帐户无余额过夜, 故称之为零余额帐户。

特设帐户。用于核算经批准, 需要进行专门管理的特殊专项支出。

改变财政资金的支付方式。财政资金按照不同的支付主体, 对不同类型的支出, 分别实行财政直接支付和财政授权支付方式。财政直接支付, 指由财政部门根据预算单位提出的支付申请, 向代理银行签发支付指令;代理银行根据支付指令, 通过国库单一帐户体系将资金直接支付到收款人或用款单位帐户。实行财政直接支付的资金类型包括实行财政统发的工资及离退休费支出、政府采购支出、工程采购支出、物品和服务采购支付等。财政授权支付, 指预算单位根据财政部门的授权, 自行签发支付指令, 将资金支付到商品、劳务供应者或用款单位帐户。这种支付方式, 主要适用于零星采购支出、特别紧急支出和经财政部门批准的其他支出。

改变预算管理模式, 实行年度部门预算。部门预算是国库集中支付改革的前提, 国库集中支付改革是建立在部门预算的基础之上。编制部门预算要结合上年实际, 合理预算当年单位实际可能实现的收入, 科学地安排当年支出。年度部门预算被批复后, 预算单位应根据批准的年度部门预算、非税收入缴存入库进度和项目进度, 科学、合理地编制分月用款计划。分月用款计划包括财政直接支付用款计划和财政授权支付用款计划两部分, 是预算单位办理财政性资金支付的依据。

调整会计核算方法。实行国库集中支付后, 由于预算单位财政拨款无实际资金, 只是通过指标、计划和额度进行反映, 因此, 在资产类增设“零余额帐户用款额度”会计总帐科目, 用于核算预算单位在财政下达授权支付额度内办理的授权支付业务。本科目借方登记收到财政下达的授权支付额度;贷方登记授权支付的支出数;本科目借方余额反映未支用的授权支付额度。增设“财政应返还额度”科目, 用于年终准确核算财政部门注销和应予恢复的用款额度, 以及额度注销后预算单位收入的确认。

3 实行国库集中支付改革取得的成效

提高了财政资金的运转效率和使用效益。过去预算单位在使用财政资金时, 是由财政部门或上级主管部门将财政资金先拨入各预算单位银行存款帐户, 然后在支出发生时由预算单位通过银行转帐或支付现金的方式将款项支付给收款人。财政资金支出层层转拨, 多环节转帐, 给财政监督和控制增加了难度。实行国库集中支付后, 所有的财政资金都集中在国库单一体系内运作, 拨付的整个过程都处于财政的管理监控之下, 预算支出所需资金由财政帐户直接拨付, 减少了中间环节, 使预算资金到位及时, 从而有效降低资金划拨成本, 提高了预算资金的使用效率。同时从源头上预防财政资金在拨付过程中被截留、挤占和挪用等现象的发生, 从而有效地防止利用财政资金谋取私利等腐败现象的发生。

提高了预算执行的透明度。实行国库集中支付前, 财政部门对财政资金的使用缺乏事前和事中监管。实行国库集中支付后, 运用现代信息网络技术建立的国库集中支付和财政国库动态监控系统, 对预算单位每笔资金的支付金额、时间、对象、用途等信息, 都可以进行全程实时监控, 将传统的事后监督, 转变为实时监督, 有效地提高了预算执行的透明度。实行国库集中支付后, 预算执行实现了以支列支, 保证了预算支出与单位财务支出的一致性;对预算单位财务管理从资金管理转移到指标控制, 实现了指标、资金分离运行的管理模式;对收入缴库和支出拨付实施全程监控, 为预算编制、执行分析提供了准确依据;通过整理、对比和分析预算单位的会计信息资料, 财政部门可以对预算执行情况进行评价, 为财政运行管理和宏观经济分析提供了及时可靠的信息依据。

转变了预算单位的财务管理理念, 提高了财务管理水平。实行国库集中支付前, 只有银行帐户有足够的存款, 才能保证各项财务支付和工作计划的顺利实现。实行国库集中支付后, 所有资金归属国库, 预算单位办理支付首先必须按人大批准的部门预算科目和经济用途分月报送用款计划, 在预算指标控制下和用款计划的额度内才能执行, 预算单位不再负责财政性资金的拨付, 各项行政性收费只是代国库办理, 日常财务管理已不再涉及资金管理, 预算单位的财务支出取决于年度预算和用款计划, 在办理财政直接支付或授权支付申请时都要通过层层审核, 对不符合预算规定的支出, 财政部门将予以拒付。这样就把支出预算总额的控制变为对每笔支出的控制, 使各项支出能严格按预算执行, 从而减少了预算执行的随意性, 强化了预算的严肃性, 突出了预算的中心地位, 预算单位财务管理的重心由资金管理转向全面预算管理, 财务管理水平有了明显的提高。

摘要：目前财政部门正在逐步推行国库集中支付制度, 它是健全公共财政体制、完善社会主义市场经济体制的一项重要内容。本文对国库集中支付制度改革的必要性、主要内容和改革所取得的成效谈了几点认识。

关键词：国库集中支付,改革,会计核算

参考文献

[1]袁丽萍.实行国库集中支付制度改革的意义及对预算单位财务的积极影响.北方经济, 2007, (9) .