医疗基本保险

医疗基本保险（共12篇）

医疗基本保险 篇1

我国现行的社会医疗保障体系实行“三横三纵”的基本构架,在总体上分为三个主要层次,即基本医疗保险体系、城乡医疗救助体系和补充医疗保障体系,此为“三横”。总体上看,我国的社会医疗保障体系是一个以基本医疗保险为主体,城乡医疗救助为依托,补充医疗保障为重要补充的多层次保障体系。作为其构成的医疗保险制度,基本医疗保险和商业医疗保险占据着重要地位,而二者的衔接对于完善我国医疗保障制度具有重要的推动作用。

一、基本医疗保险和商业医疗保险的内涵

基本医疗保险是为补偿社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险制度,由国家和社会根据一定法律法规,向保障范围内的群体提供患病时的基本医疗需求保障。基本医疗保险由国家、企业和个人共同筹资,由专门机构进行社会化管理,并通过这种制度安排下的损失分担,保证劳动者在健康受到损害时得到基本的医疗保障。在我国,基本医疗保险主要有社会医疗保险、 合作医疗保险两种形式,具体由城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险构成, 其特点是低水平、广覆盖、限额支付、共同负担。

商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险的显著特点在于它体现一种经济契约关系,而契约关系也相应地建立在平等互利的基础上,权利与义务是对等的,投保人缴费越多,其享有的保障也就越完善,投保人可以根据自己的需要及支付能力确定保险金额,最高可达百万元,而险种也可以面向各种群体,实现多样化。因此,商业医疗保险能灵活地满足不同层次的需求。

二、商业医疗保险与基本医疗保险衔接的必要性与可行性

(一)必要性

一方面,我国基本医疗保险的保障机制还不完善,主要表现在三个方面: 一是覆盖面有限; 二是设有起付线、 封顶线与自付比例; 三是对药品项目、医疗项目有较大限制。起付线( 约为当地社会平均工资的10% ) 以下、封顶线( 当地社会平均工资的4倍左右) 以上以及一定比例的医疗费用都将由参保人个人承担,再加上医保承担的大多是便于管理的普通医、药费用,因而给予参保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商业医疗保险来实现对这部分参保者自担医疗费用的保障,就既能发挥基本医疗保险的基础性作用,又能实现商业医疗保险的重要补充。

另一方面,与基本医疗保险衔接是商业保险公司发展医疗保险业务的要求。目前,我国商业医疗保险市场主要存在规模小、覆盖率低、发展慢、盈利能力差等问题。 根据统计,虽然我国健康险保费收入呈现逐年稳步上升的态势,但健康险的地位却并未得到较大改观。健康险保费收入占人身险保费收入的比例不仅没得到显著提高,还一度出现了下降的趋势,近两年情况才有所好转。 这一方面是由于其尚处发展初期,保费收入不稳定; 另一方面则是由医疗保险自身的特点决定的,医疗保险损失发生的频率、数额都十分不稳定,而且统计资料尚不完善,因而保费费率厘定的难度很大,保费的误差可能很大。因而,只有与基本医疗保险相衔接,借力发展,才能逐步改善我国商业医疗保险的尴尬处境。

此外,二者的有效衔接也是实现社会公平与效率的关键。基本医疗保险注重公平,但是难以满足参保人更高层次的保障需求; 反之,商业医疗保险尽管非常注重效率,但是其高额的保费又会将不少社会成员排除在外,引起社会两极分化。因此,要在保障社会成员基本医疗需求的情况下,实现对医疗保险需求的多层次满足,应该是在保留社会医疗机构基础作用的前提下,引入市场机制, 利用商业保险公司之间的竞争来提供费用最为合理低廉的保险项目作为基本医疗保险的补充。商业医疗保险与基本医疗保险的衔接,也将为效率与公平的兼顾提供可能。

(二)可行性

1. 从二者相互关系上看,基本医疗保险与商业医疗保险是相互促进的关系。尽管基本医疗保险与商业医疗保险存在一定程度的竞争,但是二者并不矛盾。在基本医疗保险的制度设计上,起付线、封顶线以及自付比例的存在,使得基本医疗保险在覆盖面上留有空白,为商业医疗保险的介入开拓了空间,商业医疗保险也得以在此空间内充分发挥其补充作用,实现与基本医疗保险的衔接。

2. 从政策取向上,国家政策也为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接提供了保障。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》中明确规定: “超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。” 这就为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接指明了方向。所以,有了国家政策作保证,商业医疗保险将在与基本医疗保险的衔接中大有可为。

3. 从财力支持上,医疗保险也存在进一步发挥作用的空间。根据国家财政部的资料统计,2007年以来,尽管我国医疗卫生支出增长迅速,截至2013年就提高了近3倍,但医疗卫生支出占国家财政总支出的比例却并未得到显著提升。由此可见,国家有充足的财力来支持医疗卫生事业乃至医疗保险的发展。而与此同时,我国个人卫生支出占卫生总费用的比例却较发达国家高,个人负担较重。总之,群众有需求,国家有能力,这就极大地支持了商业医疗保险与基本医疗保险的衔接。

三、商业医疗保险与基本医疗保险的衔接思路与主要衔接内容

(一)衔接思路

商业医疗保险与基本医疗保险相衔接,是为了给予社会成员更全面、更充分的医疗保障。衔接的目的首先是把未获得社会医疗保障的人群覆盖起来,填补基本医疗保险的“空白”,实现社会成员的全覆盖; 其次是在此基础上,进一步完善保障水平,一方面要把基本医疗保险不予负责的个人自担费用负责起来,另一方面要把基本医疗保险作为除外责任的检查、治疗、服务、用药及病种等项目选择性地保障起来。让商业医疗保险与基本医疗保险衔接,其切入点正在于此。根据衔接点的不同,衔接方法理论上可分为三类: 保障群体的衔接、保障费用的衔接、保障项目的衔接。

图1是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接示意图,图中纵轴表示医疗费用,横轴表示保障项目,其中,左边部分表示基本医疗保障范围内的医疗项目,右边部分表示基本医疗保险范围外的项目。第一封顶线即基本医疗保险的最高支付限额,第二封顶线是指商业医疗保险的责任限额。从图中就可以清晰看出,在衔接过程中,商业保险公司应承担责任的是A、B、C三块。区域A与B共同构成对保障费用的衔接。其中,区域A是指超出基本医疗保险最高支付限额而又低于商业医疗保险责任限额的部分,这是商业保险公司负责的重点; B是指基本医疗保险封顶线以下,但须由参保者自担的费用,包括起付线以下的费用以及一定比例的自付费用。区域C是指基本医疗保险不予负责的医疗项目费用,由于这部分费用基本医疗保险不负责,所以也就不存在第一封顶线,这部分将由保险公司以保障项目衔接的形式来承担。值得一提的是,该图并未反映保障群体的衔接,原因将在下文作出说明。

( 二) 主要衔接内容

1.保障群体的衔接

保障群体的衔接,主要由商业保险公司向那些还没有基本医疗保险的社会成员提供包括基本医疗保险内容的产品,进而由包括基本医疗保险和商业医疗保险在内的社会保障体系对社会成员实现全覆盖。正如前文所述,尽管我国基本医疗保险覆盖尚存1亿群体的“空白”, 但覆盖率已达到95% ,并有望在“十二五”期末实现全覆盖,因而可以认为,基本医疗保险对社会群体在范围上已经实现了比较有效的覆盖,亦或是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接已经很好地发挥作用。

2.保障费用的衔接

保障费用的衔接主要是由商业医疗保险对基本医疗保险中参保者自己承担的医疗费用进行一定比例的补偿,这是商业医疗保险与基本医疗保险衔接的重点。由于基本医疗保险的设计中含有起付线、自付比例以及封顶线,这使得参保者不可避免地要承担一部分的医疗费用。保障费用的衔接,就是要在发生高额医疗费用时,商业医疗保险能对投保人的这部分自担费用进行部分或全部的补偿,从而与基本医疗保险共同对参保人进行保障, 减轻其负担,使其以较小的成本获得更加充实的保障。 其衔接的费用主要有三部分: 基本医疗保险起付线以下费用或门诊费用,基本医疗保险起付线与封顶线之间自付部分或门诊医疗费用,基本医疗保险最高支付限额以上的住院费用和门诊费用。根据衔接渠道的不同,这种衔接方案又可由两种方式实现:

( 1) 由基本医疗保险机构统一向商业保险公司投保费用型补充医疗保险。衔接后封顶线以上、原本由参保者承担的高额医疗费用将部分地转嫁给商业保险公司。 这实际上是基本医疗保险机构通过“再保险”的方式将发生高额医疗费用的风险分出给商业保险公司。其优点在于不仅实现了更高层次的保障,而且由社保机构统一办理投保,更加方便快捷,还可以争取到更加低廉的保险费用。此外,由社保机构直接对其参保人群进行投保,也突破了商业医疗保险中非健康体、次健康体不予承保的限制。

( 2) 由商业保险公司直接向社会群体提供商业医疗保险。这种衔接方式所提供的险种可以是费用型,即对被保险人发生的医疗费用进行一定比例的报销,也可以是津贴型,即一定条件下,由保险人承担按规定给付保险金的义务。由商业保险直接向消费者提供产品的优点在于以消费者个人为单位,险种的设计比较灵活,能针对不同群体开发出不同产品,满足不同层次的需要。

3.保障项目的衔接

保障项目的衔接,是指基本医疗保险除外的大部分检查、服务、药品等项目由商业医疗保险推出相应险种予以负责。如与癌症相关的许多用药都属于自费用药,无法得到基本医疗保障,而且这类药品价格高昂,若完全由患者自己来解决,无疑将使其背上沉重的负担。倘若患者将承担这些项目费用的风险转移给商业保险公司,使基本医疗保险的不足由商业医疗保险予以弥补,就能实现商业医疗保险与基本医疗保险的衔接、互补。满足此类需求的商业医疗保险产品,既可以是费用型险种,也可以是津贴型险种。目前,费用型的险种还比较少,如中意人寿的一款“乐温馨”,能够对基本医疗保险用药范围以外的自费药按80% 的比例进行报销; 当前市场上,能对保障项目提供衔接的保险产品以津贴型居多,如国寿重大疾病保险、平安康乐保险等,前者能针对保险合同约定的重大疾病进行保险金的给付,后者则是一款针对癌症的给付型保险,二者都能在一定程度上解决基本医疗保险一些医药服务不予报销的问题。

四、加快商业医疗保险与基本医疗保险衔接步伐的对策建议

(一)推动商业医疗保险的产品创新

当前商业医疗保险市场上保险产品缺乏创新,同质化现象比较严重,主要体现在与基本医疗保险的保障范围重合,不仅无法有效提供保障,而且导致自身产品的需求不足。所以保险公司应尽快理清基本医疗保险的边界,加快开发新险种,致力于解决起付线以下及封顶线内个人自付额部分、超出封顶线部分金额、超出基本医疗保险药品目录及医疗项目的保障。

(二)加强保险公司与医疗服务机构的合作

医疗保险的运作涉及患者、医疗服务的提供方、医疗保险机构三方,利益关系较为复杂,管理难度较大。一方面,保险公司不易防范患者的逆向选择; 另一方面,患者与医院勾结,开虚假药方、倒签单等情况屡见不鲜,造成医疗资源浪费。保险公司目前只能通过规定赔付比例、 责任限额等方法控制风险,但这又可能降低保障水平,反而使商业医疗保险失去了其存在的意义。对此,保险公司可以通过规定医疗服务定点机构等方式与医院及其他医疗机构开展合作,利用“健康保障 + 健康管理”的经营理念,提升对客户的吸引力,加强自身竞争力。

(三)加大对医疗卫生保障体系的财政支出

尽管我国财政支出逐年上升,但是医疗卫生支出的投入与发达国家尚存差距。由于居民收入水平不高,群众医疗卫生负担较重,应通过加大投入推动基本医疗保险与商业医疗保险的市场衔接。

医疗基本保险 篇2

城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。

目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。

城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员）。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。

参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。

参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1

费年限；基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。

普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。住院和门诊慢性病在同一个内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。

城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：一、二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同内第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

慢性病医疗费用起付标准：起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%；退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2

销90%，退休人员报销95%。

另外，同一内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些？如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢？

城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：（1）恶性肿瘤；（2）肺源性心脏病；（3）尿毒症；（4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；（5）慢性支气管炎；（6）银屑病；（7）溃疡性结肠炎；（8）肺结核；（9）脑出血脑梗塞；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）颈腰椎病（椎间盘突出）；（16）冠心病；（17）高血压（Ⅱ期）；（18）类风湿病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性肾炎、肾病综合症；（22）股骨头坏死；（23）再生障碍性贫血、白血病；（24）垂体瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癫痫；（27）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。

参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。

城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响？

单位欠缴医疗保险费，欠缴职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移？

参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3

办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）因公出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5）其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？

初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。

初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书；批准成立的文件、证件或营业执照；事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人（单位）登记证书；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；单位法定代表人（负责人）的身份证明（身份证及任职文件）；开户银行及帐号证明文件；上工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片；退休人员的退休证及复印件等。

二、如何建立和使用医疗保险个人帐户？

基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%；二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。

医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。

三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理？

长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按支付给个人。5

异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。

四、如何办理住院手续？异地转诊转院如何办理？异地转诊转院治疗费用如何报销？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。

异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。

五、基本医疗保险用药范围怎样管理？

基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同？

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销；使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

八、参加职工出院时的医疗费用如何计算？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销？

参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。

十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》？其医疗费用如何报销？

参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》）。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个内不得变更。

按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。

十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？

（一）符合规定住院条件的疾病并住院治疗的；

（二）患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》

第九条所列疾病：

1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

5肺心病（出现右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

8、类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；

9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

10、再生障碍性贫血；

11、白血病（需继续化疗者）；

12、冠心病；

13、脑血管病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成）；

14、肝硬化时代偿期（慢性活动性肝炎）；

15、甲状腺功能亢进症；

16、痛风；

17、红细胞增多症；

18、各种肾病引起的肾功能不全；

19、结核病（活动期）；

20、精神病；

21、银屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV级以上）；

23、血小板减少性紫癜；

24、白塞氏综合症；

25、克罗恩病；

26、原发性血小板增多症；

27、重症肌无力；

28、脑白质多发性硬化病；

29、骨髓增生异常综合症；

30、融血性贫血；

31、骨髓纤维化；

32、硬皮病；

33、股骨头缺血性坏死；

34、帕金森氏综合症；

35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

（三）经医疗保险经办机构批准转诊转院的；

（四）因公出差在外发生的急危重病住院的；

（五）因急诊在门诊观察治疗的；

患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。

十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些？

诊疗项目

（一）服务项目

1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2．出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

（二）非疾病治疗项目类：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2．各种减肥、增胖、增高项目；

3．各种健康体检；

4．各种预防、保健性的诊疗项目；

各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；

4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3．近视眼矫形术；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施项目

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材

加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的？

（一）基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。

（二）门诊科病床按普通床位费标准支付；门、急诊简易床4元；输入液床（椅）1元。

（三）基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。

十五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？个人自付比例分别是多少？

（一）诊疗设备及医用材料类

1．应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀），仅限于中枢神经系统疾病的治疗；微波刀治疗；心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%；

2．体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%；

3．高压氧治疗费用，个人先自负20%；

4．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%；

5．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。

（二）诊疗项目类

1．血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%；

2．肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%；

3．心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%；

4．抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。

十六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金？

为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工（含退休人员）按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分（符合基本医疗保险三个目录），由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。

十七、企业如何建立补充医疗保险？

医疗基本保险 篇3

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

基本医疗保险不是公共产品 篇4

我不同意一些学者关于基本医疗保险属公共产品的说法。我国现行提供给国民的公共产品属免费, 人人公平享有, 如义务教育、计划生育、一级疫苗接种, 包括肝炎疫苗和60岁以上的流感疫苗, 还有一些社区服务等。而基本医疗保险很重要的原则是权利义务对等, 保民需缴纳医疗保险费, 建立保险关系, 才能享受医疗保险待遇。不缴费就没有享受待遇的权利。

目前政府在居民参保上投入不少, 但仍然是权利义务对等的基本医疗保险, 顶多算“准公共产品”。不是公共产品就不能以行政化的办法运作, 当务之急是去行政化, 更不能“参公”, 要走专业化、职业化道路。

基本医疗保险不属于公共产品, 那么, 服务就不是公共服务。经办社会医疗保险属第三方购买服务, 是为参保人提供的服务, 而未参保者不享受。目前我国经办不从基金提取管理费, 属政府财政供养, 那就是政府以购买服务的方式委托基本医疗保险经办。买谁的服务, 这就看社保经办机构和商业保险公司的管理服务能力了。社保经办机构去行政化后, 自然不受人员编制的限制, 而以岗位聘用制来满足服务。政府考核服务以基金的绩效和保民满意度为标准。

城镇居民基本医疗保险 篇5

发布时间：2011-08-30 来源：社会保险事业管理中心

一、参保居民如何参保缴费？

（1）学校学生：每年9月份由学校统一组织参保，按学制收缴医保费，然后到社会保险经办机构缴费并享受医疗待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持医保卡或身份证（户口簿）到城区建行营业网点缴纳下一医保费（新参保居民需持身份证、户口簿先到户籍所属街办劳保所办理参保登记手续），次年1月起享受医疗待遇。

二、参保居民缴费标准是多少？

（1）未成年城镇居民：个人缴纳20元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元；

（2）一般城镇居民：个人缴纳200元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元；

（3）老年城镇居民：个人缴纳140元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元。

随着城镇居民医疗保险的不断发展，个人缴费标准也会有所调整。

三、参保人员因病住院享受什么医疗待遇？

参保人员因病住院应到定点医疗机构就医，在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生符合规定的住院医疗费用，起付标准分别为200元、200元、400元、700 元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为85%、75％、65％、55％。

四、城镇居民基本医疗保险门诊大病病种有哪些，享受什么医疗待遇？

城镇居民医疗保险门诊大病病种有13种：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘5个病种只限未成年人及学生。

门诊大病医疗费用起付标准为600元，起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。在一个医疗，系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘这9种门诊大病医疗费用，基本医疗保险基金最高支付额均为3000元。

五、学生及未成年人因意外伤害发生的门诊治疗享受什么医疗待遇？意外伤害门诊医疗费如何报销？

学生及未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由城镇居民医疗保险基金支付80%，最高支付限额2000元。

参保人员中未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门诊急诊医疗费用先由个人垫付。治疗终结后由本人或家长、老师携带患者门诊病历、检查化验单、费用明细、收费单据等材料报市社保中心报销。

六、城镇居民生育享受什么医疗待遇？费用如何结算？

城镇居民参保人员住院分娩医疗费用，实行定额报销，定额标准为：剖宫产1500元；非剖宫产800元。在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算。

生产时须持本人身份证、城镇居民基本医疗保险卡、准生证办理住院手续，医院对人、证、卡进行核对确认无误后，办理联网就医手续，并收取部分押金，医疗终结后，参保居民与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由医院定期与市社保中心结算。

七、城镇居民一个医疗内最高报销限额是多少？

城镇居民医疗保险最高支付18万元，其中基本医疗保险最高支付6万元，超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的部分纳入大病补助范围，由居民大病补偿医疗保险给予80%的补助，最高补助限额为12万元。

八、参保人员如何办理就医结算手续？

参保人员在定点医院办理住院和门诊大病就医手续时，应持本人身份证（其中未成年城镇居民可持户口簿）、城镇居民基本医疗保险卡、门诊大病医疗证，办理联网就医手续。医疗终结后，参保人员与医院只结算应由个人自负部分。因个人原因未联网结算的，发生的医疗费用由个人承担。

九、参保人员因病情需要转院治疗的如何办理？

（一）市内转院。因就诊医院条件所限，需市内转院的，由首诊定点医院主治医师填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险市内转院审批表》（一式三联），科主任审查签字，经院医疗保险办公室审核同意，及时办理出院结算手续，并报市社保中心备案，然后到转入医院办理联网就医手续。

（二）市外转院。因病情需转往外地治疗的，必须由当地三级医院填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表》（附专家会诊意

见、住院病历），由院医疗保险办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社保中心备案；病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。发生的住院医疗费用，先由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、转院审批表，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。未经批准转院发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

十、参保居民因故异地住院费用如何报销？

参保居民因急症、探亲在异地住院的，必须在两个工作日内通过电话向市社保中心备案（0536-8102873），发生的住院医疗费，由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、急症（探亲）证明，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。

十一、城镇居民门诊大病申报、就医流程

（一）申报。参保居民患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎，以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热及支气管哮喘申请门诊大病医疗的，填报《潍坊市城区城镇居民门诊大病申请表》（一式三份），携带加盖医院公章的住院病历复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、一张1寸彩色照片等材料，向区社会保险经办机构申报，由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社保中心。学生由所在学校统一组织向市社保中心申报，收到申

请材料后20个工作日内组织认定。对申报Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底统一组织体检。经认定符合条件的，发给《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，享受相关门诊医疗待遇。

论基本医疗保险基金会计核算基础 篇6

【关键词】医疗保险基金；会计核算基础； 收付实现制； 权责发生制

一、我国基本医疗保险基金现行会计核算基础所存在的问题

基本医疗保险基金是为维护人民身体健康利益而筹集设立的专项资金，单位和个人需要向医疗保险相关部门缴纳一定的资金，医疗保险基金管理通过对基金的征收、支出、投资、管控等一系列行为实施系统性的运作，达成医疗保险基金的设立初衷。我国的基本医疗保险隶属于社会保险基金的范畴，在管理制度与方法上与社会保险基金几近相同，早在1999年，我国就出台了《社会保险基金会计制度》，2003年又对该制度予以补充，制度中对基本医疗保险的财务管理制定了明确的管理内容，对基金的筹资及运作方法做出了详细规定，提出将基金进行专项管理，确立了会计核算基础和会计记账方法，收付实现制与借贷记账法，在当时的情况下，通过对资金的实收、实付的核算，很好的满足了对基金管理的各项要求。然而医疗保险事业发展至今，原有的会计核算模式已不能适应现在的发展规模，无法满足现有的管理需要，具体主要表现在以下方面：

1.收付实现制本身的特点决定了对医疗保险基金管理工作的难度，产生管理瓶颈。收付实现制的核算是以实际收到和支付作为记录依据，对资金预算管理的实际工作可以如实记录。医保基金成立的在最初几年，防范虚假收支的作用和效果明显。发展至今，对医保基金的管理由最初的收支管理发展到投资运营等众多方面，决策者需要更详细的会计数据，但收付实现制制对应收未收、应付未付、代收、代付等财务信息记录的不够全面，不能准确反映某一时点或某一时段的会计内容，在实际工作中，相关财务人员需要另设辅助账目来特殊记录与说明，引发了后续工作任务量大和复杂性，此种情况造成医疗保险基金在管理上缺乏系统性和连贯性，影响后续的各项财务报告的准确性和可比性，进而束缚投资者的投资策略，波及医疗保险资金的预算管理工作，制约了基本医疗保险基金管理的整体发展。

2.随着医疗保险的规模化发展，我国医疗保险纳入的体系逐步健全，医疗保险基金管理机构对资金的收入与支出的管理范围与领域也不断拓宽，医疗保险管理部门与各个相关单位、个人的经济往来也日渐频繁，种种客观条件的发展与变化给医疗保险基金的现有会计核算体制带来冲击。现有的会计核算体制对现金流量可以准确记录，但对当期损益的表现力差。医疗保险部门对费用结算以预付、后付等方式，对费用的实时管理缺乏，导致资金收支的核算分析工作时效性差，财务工作透明度展现能力弱，极易产生信息导向偏差和延误，增大了对医疗保险基金管理的风险性，相关部门对于医疗保险机构的激励与考评等工作也无法顺利有效的开展。此外，随着财务管理工作的网络化进程加快、办公电子信息化、财务会计电算化的应用，传统的收付实现制的会计核算基础与现行的应用软件不能相适应，对医疗保险管理工作的时效性和科学性产生影响。

二、引入权责发生制缓解采用单一的收付实现制的矛盾

最近几年，我国政府对社会保障制度不断加强管理，在政策上放行，对医疗体系改革不断深化，对医疗保险的工作范围与工作质量有了更深的筹划。此种客观形势下，各有关部门加大力度对各级医院特别是公立医院的管理，医院的工作质量影响的是人民的身体健康，医疗保险资金又是医院的主要收入来源，所以做好医疗保险资金管理工作意义非凡，要求在医疗保险资金的使用上要求更透明，资源配置更合理。在医疗保险基金管理上，引用权责发生制的会计核算机制可以很好的除去现存的收付实现制引发的弊端，权责发生制很好的弥补了现有医疗保险体系的不足，让医保管理制度的约束力更好的得到有效执行，让我国政府对医疗保险相关的宏观调控更具有指导意义，也能够对以此为参考的预算管理更有科学性。权责发生制与收付实现制的最大区别就是其更好的对收益与支出进行了归属与配比，对收入和费用何时确认问题给予解决，对现金支付与经济活动的分离活动给予记录。对数额较大的医疗保险支付中的预收预支工作的归属期给予准确的权责划分，实施权责发生制对于参保部门的保费缴纳工作可以更好的记录，对医疗保险基金的运营效果展现更明显，对于收付实现制不能展现的归属期的权力和责任给予更好的补充，在医疗保险基金风险管理和防范上，更具效力，更有利的推动了医疗保险基金可持续发展。同时，医疗保险的网络化普及可以打破医疗保险的地域限制，解决参保人员流动频繁而引发的报销及使用不便的问题。我国应根据自身具体情况，医疗保险基金在会计核算上在实施权责发生制时可以与现行的收付实现制并行，在账务处理过程中，针对不同内容的核算运用不同的核算制度。医疗保险基金的筹集及分配直接影响的是医疗保险制度的实施效果，对基金的科学管理直接影响参保个人的切身利益。我国的国情是人口众多、地域分部广、企业、城镇、农村、个人等参保人员多样化、加上人口老龄化等现象加剧，都给实际的医保保险工作带来一定的工作难度。总之，医疗保险基金的管理工作是关系人民健康的重要事项，加强医疗保险基金的管理能力完善整个医疗体系队伍，直接可以提高医疗服务的质量、和谐医务工作。

三、引入权责发生制的会计核算工作的具体实施细则

权责发生制在反应企业的经济活动中得到广泛的应用，但应有其自身的弊端，在利润表中很好的财务数据，在资产负债表上可能体现不充分，所以现金流量表给予了前两者以很好的补充，使得权责发生制的会计核算更完善。采用收付实现制与权责发生制相结合的医疗保险会计核算方式要求我国政府相关部门做好会计制度的调整，完善医疗保险相关制度的建设，需要医疗保险相关部门密切配合，要加强对医疗基金核算系统的研发工作，需要相关的会计从业人员加强相关财务知识内容的更新工作。在财务管理的现代化进程中，需要大量的既懂软件核算又懂财务知识的复合型人才，各级部门要注重培养该类型人才，企业现有的财务人员要及时学习关于权责发生制下的账务处理工作，设置会计科目，要充分理解财务报表等相关信息载体的逻辑关系与实际意义，政府、医院、企业、个人多方努力，共同配合，为医疗保险基金管理工作取得实质性进展发挥应有的作用。

四、结束语

医疗保险与养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险共同组成了我国的五大社会保障险种，医疗保险基金的设立不以盈利为目的，某种情况下甚至具有强制性，对该基金的安全管理关系公民的个人利益，对我国人口老龄化的矛盾给予缓解。对医疗保险基金的管理要与时俱进，更新管理观念，完善管理方式和方法，管理部门要本着为民为公的思想，加强自身内部管理，健全对资金管理的相关制度，并对实时制度予以监督，严格实施收支两条线，在内部控制上加强预算、决算、审计等职能，让会计的核算和监督两项基本职能充分发挥。良好的社会保障体系的建立需要全社会共同努力，做好基本医疗保险基金的管理工作，功在当代，立在千秋。

参考文献：

[1] 财政部.社会保险基金会计制度[S]，1999.

[2] 徐华.新医院会计制度下的财务工作重点之探析[J].会计文苑，2011.

基本医疗保险关系转移接续研究 篇7

一、研究解决基本医疗保险关系转移接续问题的现实意义

基本医疗保险是防范和化解劳动者在职和退休后疾病风险的制度安排,基本医疗保险待遇与基本养老保险待遇紧密相关。根据现行政策规定,基本医疗保险覆盖国家机关、事业单位、企业单位的职工,个体劳动者和灵活就业人员;缴费达到规定年限(各地区规定有所不同)并办理退休手续后,退休人员享受基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险关系跨统筹地区接续难,已经成为制度瓶颈。自1998年建立社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险筹资模式以来,在实际工作中遇到的棘手问题是,不同统筹地区(统筹地区是指统一收支医疗保险费的行政区域,就全国来看,基本医疗保险多为县级统筹)的缴费年限不能直接叠加,导致流动劳动力的基本医疗保险关系难以接续。

据2009年4月13日《现代快报》报道:“于先生在无锡工作6年,2007年跳槽到南京,因为南京不接收医保个人账户,他只好退保再到南京重开账户。今年初,他又到淮安工作,对方接收了他在南京的医保个人账户,但是缴费年限却不认了,但最终他的医保缴费年限却是零,一切还得重新开始!”在实际工作中,跨地区就业人员基本医疗保险关系不能顺利转移接续的问题并非于先生一例,已成为人们关注的焦点问题之一。

解决不同统筹地区缴费年限接续问题是完善基本医疗保险制度的迫切任务。劳动者跨统筹地区流动时,基本医疗保险缴费年限往往难以叠加,致使基本医疗保险关系转移接续受阻,劳动者的基本医疗保险权益(尤其是退休后的基本医疗保险权益)难以得到有效保障。这种不同统筹地区医疗保险缴费年限不能叠加的制度模式,严重弱化了基本医疗保险的保障功能,而且严重阻碍了劳动力在全国范围内的正常流动和合理配置。在当前城乡劳动力流动相当频繁的背景下,跨统筹地区的基本医疗保险缴费年限不能叠加的弊端日益明显,如果不采取有效措施加以解决,势必会使人们对基本医疗保险制度的公平性产生质疑。

尽快解决基本医疗保险关系转移接续问题,既是中央的既定方针,又是医疗保障制度建设的一个重要研究课题。2009年3月发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出,“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续,以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。”由此可见,尽快解决基本医疗保险关系转移接续问题,既是中央的大政方针和行政主管部门的工作任务,也是关乎劳动者基本医疗保险权益的重要理论问题。因此,研究解决基本医疗保险关系转移接续问题,意义重大,任务紧迫。

二、实现基本医疗保险关系转移接续的目标、路径与措施

基本医疗保险关系转移接续的目标要求是:基本医疗保险关系随劳动关系转移而转续,实现权益累计、待遇分担、终身保障。实现基本医疗保险关系转移接续的路径是:打破户籍限制,消除城乡分割,以“劳动”为标准实现基本医疗保险关系的跨地区转移接续“一卡通”。改革的主要措施是:

建立劳动标准——以劳动作为基本医疗保险关系转移接续的唯一标准,不以“户籍人口”和“城乡居民”为转续的前提,彻底改变将基本医疗保险关系转移接续局限在本地户籍人口或者本地城镇人口的人为割裂城乡和内外的狭隘做法,为基本医疗保险关系转移接续提供“标准”基础。

整合医保制度——同基本养老保险制度相联系,建立由职工基本医疗保险和居民基本医疗保险构成的全国统一的制度框架,彻底改变不同统筹地区在制度建设上的各行其是、各有高招的分割性做法,为基本医疗保险关系转移接续提供“制度”框架。

统一政策规范——参保人缴纳基本医疗保险费和享受基本医疗保险待遇均以所在省的职工平均工资为参照基数,统一要求建立包括门诊在内的大额医疗互助制度等,改变目前缴费和待遇的参照基数各行其是的做法,改变目前出现的慢性病门诊等种类繁多、互不衔接的政策规定等,为基本医疗保险关系转移接续提供“政策”条件。

健全经办组织——在适度提高统筹层次的基础上,进一步明确社保经办机构应承担的责任。转出地社保经办机构负责按规定办理基本医疗保险关系转出手续,转入地社保经办机构负责按规定办理基本医疗保险关系转入手续,各地社保经办机构应提供高效便捷的服务,为基本医疗保险关系的顺利转移接续提供“组织”保证。

理顺利益关系——参保人作为劳动者为本统筹地区做出贡献,应当享有该地区提供的基本医疗保险权益。参保人转移劳动关系时应当转移相应的基本医疗保险权益,或者参保人的医疗费用支出应当由参保人曾经参保的所有地区按规定比例予以分担。一些统筹地区只享有收取医疗保险费的权益,而不承担异地流动参保人医疗费支出义务的现状(被扭曲的利益关系现状)必须改观。

实施金保工程——劳动者凭全国通行的唯一的社会保障卡(册)参加工作地的基本医疗保险,其在不同工作地区的缴费和待遇信息均计入该卡(册)中,劳动者凭此卡在工作地就医“一卡通”,从而为基本医疗保险关系转移接续提供“技术”支撑。

参考文献

[1]杨宜勇.全国统一的社会保险关系接续研究[J].宏观经济研究,2008,(4).

[2]王虎峰.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务研究[J].中共中央党校学报,2008,(6).

[3]王延中.关于推进卫生和医保管理体制改革的几点建议[J].中国党政干部论坛,2009,(1).

[4]王光雄.浅谈医疗保险关系接续[N].中国劳动保障报,2005-07-15.

[5]沈燕.欧盟社会保险关系的协调机制[J].商场现代化,2009年3月,下旬刊,总第570期.

基本医疗保险个人账户问题分析 篇8

1 我国医疗保险个人账户作用

传统公费医疗和劳保制度存在着以下几方面的缺陷:第一, 企业负担的医疗费用过重, 造成行业间不公平;第二, 企业和国家承担全部责任;第三, 缺乏对个人医疗消费的制约。最终使医疗费用的增加超过预期水平, 医疗保险改革之后, 统账结合的方式缓解了企业间、行业间负担不均衡的现象, 有效克服了传统制度的第二种和第三种缺陷, 一是通过个人账户制度的建立, 使个人承担了医疗保险中的部分责任, 个人需要交纳一部分医疗保险费用, 用以支付小病或门诊等费用, 个人账户的资金使用完之后, 个人自行支付。二是个人账户属于个人所有, 对医疗消费进行有效约束, 实现需方控制。通过实践表明, 个人账户不仅具有积累资金的功能, 还具有以下几种功能。能够支付小病或门诊的治疗费用, 对个人的消费进行约束, 通过需方节约, 提高个人账户积累水平, 满足大病和老年的支付需求。个人账户在功能中, 直接功能为现时支付功能, 积累和约束功能为间接和派生功能。在智利和新加坡等国家, 个人账户主要功能为积累功能, 在我国积累功能较弱。

2 我国医疗保险个人账户问题与成效

医疗保险的首要目标为效率和公平, 上述目标也是进行医疗保险评估的指标, 因为我国个人账户的建立具有十分特殊的背景, 因此, 个人账户的作用不是单独发挥, 而是受到多种社会因素的制约和影响。

2.1 医疗保险个人账户成效

个人账户的建立, 使个人在医疗保险中的责任得到明确, 转变以往个人不缴费也不承担责任的现象, 在统账结合的新制度之中, 个人具有缴费责任和支付责任, 具体来说, 在个人账户无法支付的时候, 个人需要使用现金支付, 提高了医疗保险资金的使用效率, 有助于降低医疗费用的过快增加, 降低事业单位和政府的负担。个人账户的约束性增加, 个人承担支付责任导致对自身的消费水平进行主动约束, 避免门诊费用的过度使用, 提高社区医院和等级较低的医院就诊率, 避免药品过度使用, 减少住院天数等。上述实践证明, 个人账户的作用十分有效。个人账户可以支付部分医疗费用, 但是部分参保人的医疗消费较少, 个人账户资金可以积累, 在达到一定程度后, 能够预防大病风险, 例如, 深圳等地区的年轻人, 在六年的积累之后, 个人账户的资金可以达到万元以上, 但是个人账户积累功能较差, 无法有效抵挡大病风险。

个人账户的比例按照年龄确定具有公平性特征, 同时社会统筹能够降低个人账户不公平的缺陷, 我国个人账户的比例按照年龄确定, 年龄增加, 个人账户计入比例不断增加, 使资金能够向需要的人群转移, 提高公平水平。新型统账结合的制度, 通过社会统筹降低了不公平缺陷, 虽然在个人账户支付完之后只能由个人进行支付, 但是将慢性病纳入了统筹范围, 降低了个人账户不公平性, 在自付段后, 个人即可享受社会统筹支付。我国某些省份通过补充医疗保险, 可以对个人自付的费用按比例进行报销, 进一步降低个人账户的不公平性, 一些省份, 例如, 镇江市, 规定超过4000元的医疗费用即可通过统筹资金进行支付, 公平效应增加。

2.2 医疗保险个人账户问题

个人账户导致个体需要承担较多的医疗费用, 这也是医改过程中受到广泛关注的问题, 相关调查显示, 将近85%的职工表示, 随着医改的深入发展, 个人负担增加, 尤其是老年人和其他弱势群体, 住院费用和门诊费用较多, 个人账户无法满足其需求。个人账户无法实现老年人和年轻人、病患者和健康人群的共济互助。因为, 个人账户中的资金很少, 弱势群体需要支付大量的医疗费用。医改之后, 该群体产生了很大的心理差距, 也为社会的安定团结埋下隐患。

因为受到社会因素的影响, 个人账户约束作用不断降低。起初个人账户内的资金虽然属于个人, 但是账户制度和现金直接支付具有很大差别, 个人账户内的资金很少受到社会群众的重视。上述现象主要是由以下几个因素导致的。个人账户内的资金由个人和企业共同缴付, 且账户内的资金只能在医疗消费过程中使用。因为账户内的资金较少, 且缺乏对风险的抵御能力, 为了增加个人账户的积累水平, 很多群众会采用小病大治等方式, 将能够在门诊中治疗的疾病采用住院治疗的方式, 通过统筹资金对住院费用进行支付。补充医疗保险会在一定程度上降低个人支付的水平, 使自我约束能力下降, 以上海市为例, 个人支付的比例仅为5%左右, 无法使约束作用得到充分发挥, 很多企业购买的商业保险导致保障过度的现象, 个人不需要支付医疗费用, 甚至可以从中获得利益, 降低了对个人的约束作用。如果个人账户产生积累过度的现象, 不仅可以降低约束作用同时能够提高医疗消费。我国目前的医改存在滞后等现象, 供方信息优势较强, 需方掌握的信息较少。个人账户可以支付的范围较广, 使积累功能不断削弱, 个人账户可以支付部分住院费用和门诊费用。

3 对策建议

统账结合的医疗保险制度受到社会各界的广泛关注, 如上文所述, 新型医疗保险制度存在一定程度的缺陷。

一是应该对个人账户使用方式和范围进行调整。使用个人账户购买社区服务, 提高公平性, 个人账户之中的部门资金可以自由去除, 按照人头进行付费, 充分发挥其公平性作用。使用上述方式, 参保群众应该按照一定比例进行付费, 同时, 可以有计划地提高缴费比例, 通过缴费的增加使个人账户实力提高。个人账户在使用的过程中, 个人依然需要使用现金支付, 将个人账户和个人支付相结合, 有助于提高约束作用, 避免个人账户的滥用。可以使用个人账户内的资金进行补充医疗保险的购买, 以新加坡双全计划为例, 可以用个人账户内部的积累资金购买, 使参保人的保障程度得到进一步提高。实现医疗保险的共济互助, 有效抵御大病风险。

二是提高对供方约束和管理水平。因为医生和患者之间存在着信息不对等现象, 在对医疗费用进行控制的过程中, 应该加强对供方的控制, 患者即使在主观上愿意对医疗费用进行约束, 但是在医生诱导之下, 也很难进行有效控制。如果医生对治疗和用药的原则进行严格执行, 患者的合理消费很容易实现, 以镇江市为例, 在提高医疗机构约束水平之后, 医疗消费的增长保持在合理的范围内, 避免增速过快等现象。在通道式中, 如果自付段很短, 自付费用完全在参保者承担的范围内, 患者希望在较短时间内进入社会统筹的支付范围, 在对通道式进行改造之后, 提高了自付比重, 重视供方自身的制约作用。对供方约束和管理主要表现为以下几点:第一, 应该对医疗费用进行预算, 使医疗机构能够对不合理消费进行主动的控制, 医生自主执行约束, 避免患者产生过度消费等现象。第二, 提高对医疗费用和服务的审核、监督水平。第三, 对等级不同的医疗机构进行调整, 平衡高等级和低等级医院间的资源分配, 避免因为供给过度而产生的需求诱导。第四, 实现药品和医生分离等原则, 避免医生吃回扣等现象。充分发挥政府职能, 政府应该对弱势人员进行保护, 在基本医疗保险体系之外建立完善的救助制度, 对收入较低的人群实行医疗救助制度, 补贴个人负担较重的人群。

4 结论

总之, 统账结合主要由通道式和板块式构成。在板块式之中, 个人账户和社会统筹部门相互独立, 参保人员在门诊中的费用通过个人账户进行支付, 统筹资金用以支付住院费用, 二者具有十分明确的分工, 但是为了降低参保人员的负担, 很多地区将特殊人群划入社会统筹的覆盖范围内。在通道式之中, 社会统筹和个人账户相通, 包含住院和门诊在内的医疗费用均由个人账户进行支付, 在账户内的资金使用完之后, 个人按照一定的比例进行支付, 之后由社会统筹部门的资金进行支付, 在长期实践的过程中, 我国很多地区均使用板块式模式, 只有厦门和镇江等少数地区使用通道式。我国政府已经明确要求划分个人账户社会统筹的支付范围, 不可以产生挤占等现象, 但是目前还没有对二者的范围进行详细的规定, 从各个地区的实践效果来看, 很多地区的个人账户可以在门诊中使用, 也可以支付部分住院费用。为了对医疗保险中的待遇缺陷进行弥补, 政府鼓励多种补充保险的建立, 在一定程度上将板块式转化为通道式。

参考文献

医疗基本保险 篇9

一、公共服务均等化——从医改试点到法制建设的“拐点”

纵观我国基本医疗保险改革历程, 首先从两江试点开始先行探索经验, 进而以部门规章或党中央、国务院的决定、指导意见推广, 直至实现基本医疗保险的全覆盖。以试点作为改革的第一步有其特殊的历史条件。其时, 我国处在计划经济向社会主义市场经济渐进转轨、农业国向工业化高速转轨的时期, 加之地区发展不平衡, 部分地区、人群率先试点, 是突破旧体制、建立新体制的破冰之旅, 同时也规避了全局性的弯路。因此医改试点对实现全民医保具有重大的历史意义。

但是, 我们也应清醒地看到试点的局限性, 即无法律强制性, 推行难度大, 尤其是试点初期, 医保经办人员为宣传动员企业职工、居民参保, 可谓“撕破脸皮子, 磨破嘴皮子, 跑破鞋底子”。更重要的是, 医保待遇水平具有较强的刚性, 试点总是在特定时段、特定地域、特定人群中推行, 难以避免部分地区、人群和其他地区、人群的待遇水平差距过大, 如缺乏统筹兼顾, 则会出现医疗保险待遇逆向调节的现象。在城镇基本医疗保险覆盖4.5亿人、农村合作医疗覆盖8.4亿人的背景下, 基本医疗保险制度建设的重点需要从“有无”向“均等”转化, 医保试点已经不能满足实现基本医疗保险均等化的要求, 需要通过法制化来实现, 基本医疗保险服务均等化将成为医改试点到法制化建设的“拐点”。

二、基本医疗保险均等化

实现基本医疗保险均等化面临三个方面的问题, 即制度差异、区域差异、特权差异。

(一) 基本医疗保险的制度差异

制度差异是客观存在的, 这是由于经济生活本身就有差异, 解决这个问题并不能一蹴而就。有些人出于良好的意愿, 忽略现实存在的差异, 希望建立大一统的、不分人群的医疗保险制度。这种在计算机中不到一分钟可以构建的统一只能是理想状态, 在实际工作中, 即便是1998年就已全面实施的城镇职工基本医疗保险制度, 直至现在都未完全实现制度内统一。因此, 解决制度差异、实现基本公共服务均等化并不是确定一个绝对标准。

解决制度差异, 第一步可以实现城镇居民医疗保险制度和农村居民医疗保险制度的统一, 因为二者都是普遍关联原则, 与就业关系不大, 但绝对标准是不可能一下拉平的, 还需要较长时间。两者的统一有利于协调城乡关系, 而不是进一步扩大城乡一次分配的差距。现在城乡差距按照城市居民的可支配收入和农村居民的纯收入来算, 一次分配差距在3.33倍左右, 但是加上医疗保险、养老保险等社会保险和福利的转移, 城乡差距扩大到5-6倍, 这是一个比较典型的逆向转移问题, 也是下一步应该解决的问题。

就业关联原则和普遍关联原则这两种不同性质的医疗保险制度应该保持相对稳定。包括美国在内的国家, 凡是与就业相关联的制度并不是指所有人都享受同样的标准, 也和实际收入联系在一起的。职工基本医疗保险实行就业关联原则, 权利和义务有对等关系, 对这一项目而言, 提均等化似乎不太贴切。我也曾对这一提法感到疑惑, 后来考虑到中央文件中已明确把基本医疗保险列入基本公共服务范围, 且均等化有利于克服逆向转移问题, 从积极的方面着想, 可以把就业关联项目的相对合理标准理解为均等化。

(二) 基本医疗保险的地区差异

人均基本医疗保险支出与经济发展水平的关联度也比较高。如下图所示, 2005年全国城镇职工基本医疗保险待遇平均水平为782.7元, 其中上海、北京和天津经济发展水平较高, 人均基本医疗保险待遇水平也高, 分别为2009.9元、1352.5元和1041.8元, 江西、贵州、吉林、河南和山西经济发展水平较低, 人均基本医疗保险待遇水平也低, 分别为407.6元、474.1元、474.3元、475.8元和484.8元。最高水平与最低水平之间的差距为1602.3元, 前者为后者的4.93倍。在2010年这个差距也并未缩小, 仍在进一步扩大。如图所示, 上海本身收入就高, 医疗保险待遇水平更高。这个资料老了一点, 但近期的我没收集到。北京去年基本医疗保险最高报销额度提高到30万元, 其他省会城市多数是5-6万元, 说明逆向转移的问题近年来没有解决。

以神木为例, “神木模式”是政府高补贴的全民医疗保险制度, 并不是全民免费医疗保险制度。它主要是通过改善医保给付结构, 提高了绝大多数拥有神木户籍人口的城乡参保居民住院费用实际补偿率。2009年3月至2010年8月, 神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升, 由最初的不足72%稳步上升到86%左右。而在医改之前, 当地只有城镇职工和公务员才可以达到这一水平。与其他地方相比, 神木的封顶线为30万元, 这个标准在全国较少见, 而西安市的封顶线也仅为5万元。神木由于拥有煤炭资源, 财政相对丰厚, 全国绝大多数市、县能够承担起的封顶线是多少?在试点探索过程中可以考虑不同地区的实际情况, 但基本医疗保险立法就要考虑均等化的方向。

(三) 基本医疗保险的特权差异

基本医疗保险制度的特权差异解决难度较大。1998年国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求“城镇所有用人单位, 包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工, 都要参加基本医疗保险。”但是至今仍有部分机关事业单位还在延续计划经济体制下的公费医疗制度。即便一些地区参加了, 但还存在一些过高附加的待遇。相关资料显示, 一些省级基本医疗保险报销大致分六类:厅局与1949年前参加工作的老干部发生的医疗费用全报;普通公务员报销90%;大型国企职工报销70%;一般参保人员报销50%-60%;农民40%左右。这样的报销比例与不同群体间一次分配的差距相比, 仍然是一种逆向转移, 这不仅加剧了筹资的不公平性, 也引起了广大企业参保职工的不满。随着经济社会的进一步发展, 群众的视线会从“有无”问题中转移到“均等”问题。

(资料来源:《中国人类发展报告2007/2008——惠及13亿人口的基本公共服务》, 中国出版集团公司2008年出版)

此外, 政府和一些行政性垄断行业的职工福利待遇过高。国家审计署最近公布了大型国有企业统计报告。以南方电网公司为例, 违规发放职工福利 (职工住房、医疗等补贴) 涉及资金共计38亿。这些问题都是在医疗保险立法时需要认真研究的。

三、加快医疗保险法制化进程

加快基本医疗保险法制化进程要逐步协调、平衡制度之间、区域之间、人群之间的基本医疗保险待遇水平, 即逐步推行基本服务均等化。但是需要明确的是, 基本医疗保险服务均等化并不是搞平均主义。对于普遍关联原则的项目即城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗可以设定绝对值标准。对于就业关联原则的项目即城镇职工基本医疗保险可以设定相对值标准。无论实行哪种原则的项目, 都应逐步解决逆向调节出现的“马太效应”。

此外, 实现基本医疗保险服务均等化应通过立法明确各项基本医疗保险制度的筹资及待遇水平, 合理确定中央统筹管理基本医疗保险的职能权限, 中央要平衡协调区域间基本医疗保险待遇水平, 加大对落后地区、贫困群体的财政支持力度。过去中央定原则, 地方根据自己的财力自行确定具体方案, 必然会带来一次分配收入高的地区, 基本医疗保险待遇水平也高。如果从基本公共服务均等化的角度看, 这是有问题的。包括基本医疗保险在内的基本社会保障事权应当适当集中到中央, 由中央政府统筹平衡各地的基本保障待遇水平。方向是逐步缩小差距, 至少要抑制逆向转移的趋势。

中国与美国的国情不同, 我们也从来没有照抄照搬美国或哪一国的医改方案。但下一步搞基本医疗保险立法, 在抑制逆向转移方面, 可以借鉴一下2009年11月美国众议院通过的《美国大众健康医疗法》。该项立法体现了一定的扶弱的原则, 例如:对低收入医疗照顾计划受惠者改进和简化财政援助手续;对收入高于50万美元的个人及收入高于100万美元的家庭, 征收其收入5.4%的额外费用;对那些不给予雇员健康保险覆盖的雇主, 设立8%的工资税, 工资总额不超过50万美元的小企业雇主可以豁免, 8%的工资税从年度工资总额50万美元到75万美元中分段收取。

医疗基本保险 篇10

1 医疗救助与基本医疗保险制度

在现代医疗保障体系的构建过程中,医疗救助和基本医疗保险是最为核心的两部分。医疗救助是政府通过向社会最弱势的群体提供基本医疗服务,是一张“兜底性”社会安全网。基本医疗保险则是主要面向普通群众,通过责任共担的机制向其提供基本医疗保障[1](如图1)。

1.1 我国医疗救助及运行现状

医疗救助制度是在政府的主导下,动员社会力量广泛参与的一项面向弱势群体的医疗救助行为。它作为多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障,目的是将一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体网罗在医疗保障体系之中,通过实施社会医疗救助制度,为他们提供最基本的医疗支持,缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难。医疗救助制度具有筹资方式多样性,救助性质公益性,救助对象广泛性,救助相对独立性的特点[2]。

目前,我国农村医疗救助的受益对象一般是五保户、低保户和优抚对象,城市地区的受益对象一般是城镇低保家庭及其成员。根据世界银行对卫Ⅷ项目地区的调查资料显示,贫困地区居民的两周患病率是全国平均水平的1.60倍,两周患病天数是全国平均水平1.95倍,因病休工天数是全国平均水平2.10倍,卧床天数比全国同期家庭卫生服务调查的结果高出1.74倍。与此同时,贫困地区居民的慢性病患病率是全国平均水平的2.20倍[3]。可见,医疗救助对象较普通人有更加巨大且迫切的卫生需要。

1.2 我国基本医疗保险制度及运行现状

基本医疗保险制度是公民患病和非因工伤而需要医疗服务的,由社会保险基金向其提供医疗给付的保险。医疗保险目的在于使患病或受伤的群众能够得到及时的医疗救助,并缓解群众所遇到的暂时的经济困难。医疗保险是为世界各国所普遍关注的社会保险项目,我国自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度、2003年建立新型农村合作医疗制度、2007年开展城镇居民基本医疗保险制度以来,经过10多年的努力,在推进医疗保障制度改革上取得了阶段性成果。城市地区建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度,2010年参保人数分别达到43 263万、23 735万;农村地区建立了新型农村合作医疗保险制度,2010参合人数为8.36亿,参合率为96%[4] 。基本形成了覆盖全民的中国特色基本医疗保障体系框架。

从2010年情况来看,全国共有2 310.5万人的城市低保对象[5]、5 214.0万人农村低保[6]。而同期民政部门资助有关人员参保(参合)的人数依次为1 461.2万人和4 615.4万人[5],这意味着我国城市医疗救助资助参加医疗保险率只有63.24%,资助参加新农合率有88.52%,还面临着将剩余1 447.9万人纳入制度覆盖范围之内的艰巨任务。

虽然,医疗救助与基本医疗保险二者在产生的基础、作用对象、作用方式、保障水平上均不同,但二者作为医疗保障系统的两大子系统发挥不同的功能,共同作用于社会保障系统的总体效应。处理好医疗救助与基本医疗保险之间的关系,实现两系统的协同发展,有助于我国逐步实现基本医疗卫生服务均等化的目标,使人人都享有基本医疗卫生保健服务。

2 实现医疗救助与基本医疗保险制度衔接的公平性表现

一般,通过医疗救助与基本医疗保险制度衔接,使医疗保障体系健全、有效运转,其社会公平性主要表现为两方面:一方面是从全社会角度看,不同人群能平等地享有国家提供的基本医疗保障,即横向公平;另一方面是从参保人个体角度看,参保者不仅能拥有医疗保障,而且能享受到医疗保障所带来的医疗服务,即纵向公平。

2.1 横向公平表现为基本医疗保障的非歧视性

每个公民都有享有基本医疗保障的权利。横向公平性要求医疗保险在制度设置、保障范围和保障待遇等方面应对社会所有人员提供一种平等、公开、公平的参与和保障机会。当然,由于人们在收入水平和保障需要上存在差异,单一的医疗保险形式很难满足社会各类人群的医疗保障需要,必须建立缴费水平和保障待遇呈多层次的医疗保险供社会各类人员选择。

2.2 纵向公平表现为医疗服务的可及性

社会各类人员不仅可以参加医疗保险,而且更重要的是同样的医疗需求应该得到同样的医疗服务。个人分担是医疗保险制度的一项重要原则,一定比例的自付是医疗保险健康、持续运行的重要保证。参保人员的个人医疗负担应该与本人的实际承受能力相适应,所以全社会设定整齐划一的起付标准和自付标准,看似公平,实非公平。统一的起付标准和自付水平,对于一些高收入阶层来说“门槛”相对较低,缺乏制约力度,效率低下;而对于一些低收入群体来说,“门槛”又过高,难以跨越,造成一些困难人员即使有医保也很难享受医疗服务。另外,重大疾病和慢性病患者要承担高额自付费用和疾病相关的经济损失双重压力,往往导致因病致贫。所以,在医疗保障体系中应加强医疗救助制度建设,使参保人医疗负担与自身经济承受能力相适应,以体现纵向公平。

3 医疗救助与基本医疗保险制度衔接的必要性

世界卫生组织(WHO)和瑞典国际发展合作组织(SIDC)在《健康与卫生服务的公平》倡议书( Equity in Health and Health Care)中就提出了一个界定:公平意味着生存机会的分配应以需要为导向,而非取决于社会特权,公平和公正的关系应该处理得更恰当,或者通过措施来降低人群间(不考虑收入)卫生的不公平性,或者集中解决那些健康状况最差的人(不论贫富)的卫生问题。这奠定了医疗救助与基本医疗保险衔接的基础。

3.1 可实现卫生筹资领域的公平

医疗救助是一种国家税收二次分配调节的单渠道或单方向筹资机制,它不能独立支撑为贫困者提供医疗保障的责任。基本医疗保险的筹资机制是多项的,既包括群体之间的互济(从健康人群向不健康人群转移),也包括个人的积累(从健康年代向易患疾病年代的转移),因此,能够提供比较稳定和充足的资金渠道保障[7]。为此,当前改善和提高医疗救助制度的资金状况必须以完善基本医疗保险为前提,通过增加投入使贫困人群在基本医疗保险中得到充分的帮助。通过基本医疗保险和医疗救助基金的共同作用,贫困者既不会因为救助条件的限制而看不起病,也不需要受个人付费能力的限制,体现了卫生筹资领域的公平。特别是在基本医疗保险中增加门诊和常见病的医疗服务,可以从根本上起到预防因病致贫的作用。

3.2 可实现卫生服务利用领域的公平

无论社会经济如何发展,世界各国都普遍认为获得基本卫生服务是一项基本人权[8]。每个公民都享有基本医疗保险的权利,也就是说在我国建立覆盖全民的基本医疗保险制度之前,每个居民就都享有参加医疗保险并享受其待遇的权利。基本医疗保险在筹资、补偿范围和卫生服务利用等方面应对所有贫困人口提供一种平等、公开、公平的参与和保障机会,要求权利和义务的双向性和对等性。

不仅如此,更重要的是同样的医疗需求应当得到同样的医疗服务[9]。但是,由于经济、地理、社会、文化或其他任何因素都可能阻碍人们得到基本卫生服务,成为关键问题。贫困人口更容易因为患病和支付医疗费用而更加贫困,他们常常得不到卫生服务或者支付不起服务费用[10]。医疗救助是由政府提供的对贫困人口的医疗服务资助行为,资助的前提条件是因贫困,无法满足医疗保健需求,所以只要是贫困人口,不用尽任何义务,都有权申请医疗救助,有资格获得医疗救助。医疗救助更多的是从满足患者的基本医疗需求出发的,是以需求为基础的,不计患者贡献的、权利与义务不挂钩的资助行为[11]。医疗救助是确保贫困人口和一般人群获得同样的医疗服务的重要手段。所以,在医疗保障体系中应加强基本医疗保险与医疗救助制度建设,使参保群众医疗负担与自身经济承受能力相适应,从而体现卫生服务利用的公平性。

3.3 可实现健康状况的公平

卫生服务的利用取决于卫生服务的需要,即人群的健康状况。每个社会成员都享有健康的同等权力,即健康公平。健康公平主要利用期望寿命、婴儿死亡率以及人群的患病指标来评价。尹冬梅、胡善联等人的调查表明,经济状况越差的人群,健康状况越差,提示健康的不公平性[12]。而这些健康公平的指标往往通过优质的医疗服务来改善。医疗救助制度的资金投入,并不能直接转化为贫困人口健康水平的提高,因为救助对象得到了资金补贴并不等于就获得了良好的医疗服务。整个医疗救助系统由医疗救助提供者(政府)、救助对象和医疗服务提供者(医疗机构)所组成,作为供方的医疗机构在整个制度中扮演着非常重要的角色。由于医患双方严重的信息不对称,患者在与医院之间的博弈中总是处于劣势,医院为了追求经济利益,诱导需求、过度医疗等现象比较普遍。通过制定规则与医院进行博弈,才能使救助对象真正从医疗救助制度中获益。从理论上讲,通过谈判,为了达到更好的收益,医院可能会主动对救助对象采取相对较低的收费策略。

事实上,随着医疗救助与基本医疗保险制度的建立,被抑制的医疗需求逐渐得到释放,医疗服务机构的业务量有较大程度的提高,对供方行为产生了一些良性影响:在不同程度规范了供方不规范的经营行为、病历质量明显提高、改善了统计资料的质量、促进部分医疗机构加强管理,但同时也出现了一些不规范行为以达到利益最大化的现象,如诱导需求、用足政策、违规操作等。但是对于一个医院来说,可能来自医疗救助的费用只占医院总收入的很少一部分,即使贫困医疗救助有很强的采购力,但医院不会对贫困医疗救助予以高度重视来提高效率和质量。所以,医疗救助应该与基本医疗保险相结合进行打包,提高与医院谈判的实力,促使医院为救助对象提供质优价廉的服务,从而改善救助对象的健康状况,实现健康状况的公平。

4 医疗救助与基本医疗保险制度衔接的要求与路径

4.1 医疗救助与基本医疗保险衔接的三个层面

医疗救助与基本医疗保险衔接可以从政策层面、方案设计层面与管理层面进行研究。政策层面要加大投资,提高资金管理水平,加强两种制度衔接运行的规范化、法制化;方案设计层面,综合补偿模式是最有利于贫困人口的衔接方式;管理层面要改进报销模式,完善信息化建设,并加强对资金和定点医疗机构的监管。

要实现三个层面的衔接需要基础支撑,一是要有充足的资金作保障。一方面,政府要加大资金投入,另一方面,要做好利用社会团体力量的工作,扩大资金来源,发挥慈善团体的力量。二是要形成两种制度运行与衔接操作的法制化与规范化,国家要加强加快这方面的立法工作。三是两种制度的有效衔接还要做好管理和服务方面的工作。报销方式要尽可能地方便群众,实行医院、基本医疗保险和医疗救助的“一单制”,采取事前救助的方式。这需要加强医疗信息系统建设和资金的监管,专款专用并提高资金利用效率,因此要加强对定点医院的监管,提高医疗服务质量和资源利用率。降低或取消医疗救助对象的起付线、实施医疗救助第二次补偿。

4.2 实现医疗保障体系“三步走”路径选择探索

根据党中央提出的“统筹城乡经济社会发展”的战略思想要求和我国经济社会发展的实际情况,统筹城乡基本社会保障制度的基本路径应是由相互分割——统分融合——基本统一,到2040 年建立起与社会主义市场经济相适应的项目(内容)齐全、覆盖面广、标准适当的城乡一体化的基本社会保障制度。具体到医疗保障领域,在医疗救助与基本医疗保险制度衔接研究的基础上,其路径探索大致可分三步。

第一步(2006-2010年),这一阶段主要执行劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要,现已基本实现城乡医疗救助与基本医疗保障制度由“相互分离”向“统分融合”过程的转变。在农村,加大推进新型农村基本医疗保险制度,实现医疗救助与新型农村基本医疗保险制度的衔接;在城市,完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度,实现医疗救助与城镇居民基本医疗保险制度的衔接。通过医疗救助与基本医疗保险制度的衔接,达到筹资与卫生服务领域的起点公平,即横向公平,使我国基本医疗保险实现全民覆盖。

第二步(2010-2020年),用10年左右的时间,实现城乡医疗保障制度由“统分融合”向“基本统一”的转变,积极稳妥地将基本医疗保障制度逐步融为一体,但可按照各地经济发展水平和人民的承受能力,实行略有差别的保障标准。由人力资源与社会保障部对三种医疗保险模式统一管理,逐渐减小城乡之间医疗保障差距。

第三步(2020-2040年),再用20年时间,实现城乡社会保障制度由“基本统一”到城乡统一。到 21世纪中叶,随着我国的经济发展水平和城市化进程的不断提高,在经济水平高度发达、城镇人口占主导地位的情况下,城乡之间的社会保障差距将彻底消除,国家将建立起城乡统一、待遇适中、法制管理、服务优良的医疗保障体系。

从理论上和实践上都可以认定,无论国家经济发展到何种程度,社会上都会有一部分贫困的弱势人群存在,只要国家没有实行全民免费医疗,无论推行什么医疗保障制度,只要有共付的存在,就必然有贫困家庭无力支付共付部分医药费用的现象发生,这个社会就需要有医疗救助制度来搭建健康的安全网,保护贫困及其他的弱势人群不受疾病的侵害。从这个意义上讲,实现医疗救助与基本医疗保险制度的衔接是保证国家长治久安和创建和谐社会的重要制度保障。

参考文献

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[4]2010中国卫生统计年鉴[EB/OL].2011-02-25.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.

[5]中华人民共和国卫生部.2010年11月份全国县以上低保情况[EB/OL].2011-02-25.http://files2.mca.gov.cn/cws/201012/2010122115074698.htm.

[6]中华人民共和国卫生部.2010年11月份全国县以上农村低保情况[EB/OL].http://files2.mca.gov.cn/cws/201012/20101221151143585.htm.

[7]徐月宾.中国农村医疗救助资金安全运行及民主监管方式研究报告[R].北京:农村卫生政策应用研究课题组,2006.

[8]United Nations health partners group in China.A healthsituation assessment of the People s Republic of China[R].Beijing,2005:7.

[9]周恩泽,官波,范国富,等.镇江市医疗救助制度在维护医疗保障公平性中的作用[J].中国卫生经济,2004,23(9):34-35.

[10]United Nations health partners group in China.A healthsituation assessment of the Peoples Republic of China[R].Beijing,2005:7.

[11]李晓华,董军.医疗救助的内涵特点与实质[J].卫生经济研究,2005(7):9-10.

医疗基本保险 篇11

关键词:铁路企业;基本医疗保险;管理

中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)0809-0057-03

铁路基本医疗保险制度开展以来,历经5年多的探索和实践,无论是从完善法规政策、创新管理制度上,还是从扩大覆盖范围、保障基本医疗保险待遇上,都取得了重要的阶段性成果。但是,随着铁路企业的进一步改革和发展,铁路企业基本医疗保险在管理上呈现出更多这样那样的新问题,仍然有相当一部分职工群众反映比较强烈,需要继续加强和完善。笔者针对成都铁路局在渝基本医疗保险管理中存在的问题进行了分析与思考。

一、职工医疗保险个人账户划账金额、消费明细、余额查询不方便,职工心中无数,不踏实

成都铁路局在渝基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,个人账户是由参保人员缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,其中划入部分标准为:职工:35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;35~44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入。退休人员:按上年度路局在职职工月平均工资的4%划入。医保经办机构在参保单位及参保人员应缴医疗保险费划入指定账户10个工作日内,为参保人员注入基本医疗保险个人账户资金。个人账户是解决参保人员的门诊或小额医疗费用,实现个人的自我保障。加强个人账户管理对维护参保人员的基本医疗保障权益、确保医保稳健运行具有重要意义。在医保工作中,经常碰到一些参保职工询问个人医疗账户有多少钱,每月什么时侯划钱,划多少钱,是否按时、准确划入应划款项,甚至怀疑个人账户余额出错等等。目前,铁路在渝医疗保险个人账户只开通了电话查询余额业务,明细无法查询,因此,铁路要利用各种宣传形式,加大宣传力度,让职工明白这些医疗保险常识,同时提高相应的配套便民服务。例如:在定点医疗机构或定点零售药店设置电子触摸屏或账户查询机,方便参保职工查询个人医疗账户,对当月发生过医疗消费的参保职工发放对账单,缴费基数变动后,必须通知参保职工,内容包括缴费基数、工资代扣金额、每月应划入金额等,让职工随时掌握自己账户的信息情况,做到心中有数。

二、医保定点医院和药店覆盖范围窄,不适应铁路职工点多线长,分布广、散的局面

医保定点零售药店和医院是指经市劳动保障部门审查确认资格并与市医保中心签订服务协议书,为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购药服务的零售药店和医院。在定点医院住院可以报销,在定点药店买药可以凭医疗卡冲销卡中的个人账户,无需现金支付,医疗卡不能提取现金。目前,地方其他企业医保卡可以在任何药店刷卡购药,定点医院也比比皆是,他们对药店和医院的选择范围很大。相比之下,铁路定点医院和药店不但很少而且大都分布在大、中型城市,离职工工作地点很远,定点药店规模小,药品品种少,经常是消费者想去买自己熟知的药,而药店却给推荐不知名的新药,价格无法比较而且总感觉偏贵,服务质量较差。铁路行业管辖里程长,跨越省份较多,仅成都铁路局就跨越渝、贵、黔、云三省一市,管辖几十个站段单位,站段职工大都工作在环境、生活条件差的偏远小站上,小站周围连卫生所都没有,更谈不上什么定点医院,医疗卡在那里根本起不到任何作用,只能装在包里当摆设,职工抱怨情绪很大,思想不稳定,影响铁路的运输生产与和谐稳定。建议铁路企业的定点药店适当多考虑“桐君阁”、“和平”、“万和”等规模较大、信誉度较高的药店,定点医院尽量延伸进偏远的小站周边,将医疗机构、药店的布局尽量合理化,以适应铁路生产力结构布局的实际特点。同时,要进一步加强定点药店和定点医院的管理,对定点药店的场地配置、经营范围作明确规定,加强定点医院、药店的检查,严格考核执行医疗保险政策规定和服务协议、药品管理、药品价格和医疗保险服务情况等,确保其为职工提供安全、有效、优质的零售药品和医疗服务,切实保障职工看病就医,让职工切切实实感到医疗保险就在身边,企业的关怀就在身边,从而增强企业的凝聚力。

三、定点医院联网率低,联网医院级别低,不能满足铁路职工看病的需要

在联网的定点医疗机构住院治疗,出院时可直接通过网络结算,属于个人负担的费用,由医院与个人结清。非联网定点医疗机构住院医疗费用先由个人垫付,再将有关资料交单位,由单位汇总统一到医保经办机构审核报销,由医疗保险基金支付部分由医保经办机构汇单位再转本人。因联网医院出院时资金即时结账,出院时自付现金较少,程序简化,受到广大职工的青睐。但是,目前铁路上联网的定点医院不仅级别低,基本上都是二级医院(原铁路医院),这些医院的设备多数较落后,而且联网的定点医院数量屈指可数,职工如果病情严重,就必须到级别高的大医院治疗,就必须先垫付大额现金。铁路职工的收入普遍不高,太高的现金垫付,给职工造成很大的经济压力,铁路相关部门应积极努力,克服一切困难开发新的网络连接形式,积极与医院协商,争取开放更多更好的级别较高的联网定点医院满足职工的需要。

四、异地就医限制过死,住院费用报销冗长烦锁

铁路职工在国内出差、出乘、进修、学习、考察、国家规定的休假外出期间,因突发疾病就医时;异地安置、异地居住以及长期驻外工作的人员就医时,就产生了异地就医问题。成都铁路局在渝医疗保险管理办法规定:异地就医只能选择异地的4家定点医疗机构,其中三级医院仅限1家,这对异地参保人员生病就医限制太死,使他们失去了选择更多更好医院的权利。另外,异地住院看病时,全部医疗费用要先由个人垫付,然后回参保地报销,很不方便。如一位重庆参保职工到珠海出差,一旦生病,他就需要把医疗费全部带齐,如果医疗费是5万元,那么他就要带5万元,出院后,要拿着5万元的医疗费发票回到重庆参保地报销,如果能够报销4万元钱,那么他要等到重庆医保中心审核报销下来,钱汇到他的单位,然后由原单位把钱再汇到他本人账上,他才能拿到这4万元的报销费,常常要经历一二个月的时间,这期间病人因未拿到报销款心里不踏实,同时要承担在异地住院备付大额现金的压力。如果实现异地就医结算后,这位参保职工只需要带1万元钱在身上就足够了,该医保基金支付的那4万元直接由医院和医保中心进行结算,节省了参保职工的时间和精力,参保职工看病就医也就更加方便。随着社会的发展,异地就业、异地居住等情况越来越多,特别是离退休人员要在异地安置和异地就医也会日益增多,因他们年龄通常偏大,一旦生病,病情严重,应尽快启动异地就医即时报销办法,放开对异地医院等级的过死限制,保证异地人员就医的方便。

五、基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险数据信息库分离,维护和查询费时费力

医疗保险信息系统是医疗保险政策的体现,随着医疗保险制度的不断完善以及医保业务需求的不断变化,医疗保险信息系统也需要不断地得到完善,成都铁路局这几年在医疗保险数据信息系统方面取得了很大进展,将以前单机版的医疗保险程序网络化了,可是基本养老保险、医疗保险、工伤保险信息数据仍各自运行不同的程序模块,使用不同的数据库,站段保险经办人员经常在查询、维护职工保险数据信息时,频繁地在养老保险、医疗保险、工伤保险等各个模块程序之间来回切换,费时费力,很不方便,还极易出错。每年年初站段保险经办人员要花大量时间对职工的基本养老保险基数按职工上年人均收入进行一次调整,到了年中,又要花大量时间对职工的基本医疗保险基数再进行一次调整,其实这两个基数是使用同一个基数,就因数据库未共用,使经办人员徒增了很多工作量。建议应尽快将养老保险、医疗保险、工伤保险等几项保险数据整合成同一个数据库,实现各项保险计算机网络的统一平台、统一数据库,建立一个完善高效的信息化保险管理系统,基层站段保险经办人员在调整养老保险基数时,就可以同时把其它保险基数一次性调整到位,维护查询职工保险信息时就可以一次查询和维护到职工的各项保险数据,轻松便捷,一目了然,能大大提高基层站段保险经办人员的工作效率,更好、更快、更优质地为奋斗在铁路沿线的广大基层职工服好务。

总之,铁路企业医疗保险管理的不断完善需要一个过程,它需要各个部门的相互配合、相互制约、共同管理,只有这样才能不浪费医保基金,才能真正为参保职工就医提供经济支持,才能取得医疗保险制度改革的成功。

(责任编辑:云馨)

参考文献:

[1] 成都铁路局社会保险管理处.成都铁路局社会保险文件汇编,2008-2.

医疗基本保险 篇12

1 现行基本医疗保险制度城乡统筹存在的问题

1.1 管理效率不高

1.1.1 卫生资源配置不合理

现行城乡医保制度二元分治的管理模式容易引导卫生资源的不合理分配, 由于城镇医疗保险制度拥有较高的筹资和补偿标准, 优质的医疗资源和人才涌向城市大型医疗机构, 而农村和城市的社区卫生机构则因为医保基金规模和市场份额较小, 基本医疗设备和医疗技术人员明显不足[1]。不均等的医疗资源分配导致了资源的低效率利用, 同时也不利于满足居民特别是农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

1.1.2 多头管理导致运行成本较高

三项医保分属不同的部门管理, 社会保障和卫生部门各自设置一套经办管理程序, 配备一套经办管理部门和相应的管理人员, 各自建立一套网络管理信息技术平台, 在管理上各自遵循着不同的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围与标准, 甚至在同一地区市下设的各区、县执行的管理办法和规定还存在着差别[2], 客观上造成了资金投入与管理上的重复和浪费, 导致医疗保险运行成本增加, 并且增加了定点医疗机构的工作难度[3]。

1.1.3 医保各制度间衔接困难

随着城乡一体化进程的加快, 城乡差距缩小, 劳动力岗位变换、就业结构和个人社会身份变更频繁, 现行基本医疗保障制度城乡分割的管理体制使本来就有限的医保资源得不到整合和利用, 不利于制度之间的衔接, 导致医疗保险异地转移、个人账户和参保年限续接等问题越发突出。例如居民医保和新农合, 二者在筹资模式、待遇水平方面比较接近, 理论上应该很容易衔接, 但实践中两种制度是以就业和户口性质来确定参保类型, 城镇居民身份的多重性和不确定性造成了许多矛盾, 增加了实际衔接工作的困难;城乡医疗保险与医疗救助制度在衔接上既滞后又存在缺陷, 居民生大病后即使参加了保险, 但由于后续的救助不到位, 医疗负担依然沉重[4]。

1.1.4 经办机构和信息系统重复建设

城乡医疗保险分别设立专门的经办机构, 各自开发信息系统, 确立定点医疗机构和保险目录, 导致财政投入增加, 降低了信息管理效率[5]。

1.2 不利于社会公平的实现

1.2.1 筹资和医疗费用负担不公平

目前, 各地倾向于对不同支付能力的参保人统一规定相同的收费标准, 如职工医保通常以一定比例的工资收入作为缴费标准, 却没有考虑到我国高收入人群收入来源多样化的事实, 导致低收入阶层的费用负担率高, 筹资存在严重的逆向再分配现象。申曙光[6]的研究结果也显示出:新农合个人筹资存在较大的不公平性, 低收入者的费用负担反而高于高收入者, 筹资机制的累退性加剧了收入分配不平等。社会医疗保险是市场经济中一种保护社会弱势群体的共济制度, 筹资缺乏横向公平, 也就缺乏对弱势群体的保护, 影响了制度应有的公平正义价值[7]。

1.2.2 城乡医疗保障水平和服务利用不均等

保障水平是起付线、封顶线、报销比例等多个指标的综合反映。从最重要的指标———报销比例来看, 与筹资水平相对应, 职工医保的保障水平远远高于新农合和城居医保, 后两者的保障水平相近。医疗服务利用方面, 城镇居民和职工无论门诊还是住院, 可以在大城市丰富的医疗资源中选择就医, 而参合农民住院在乡级医疗机构的占一半左右, 60%的门诊在村级就诊[8]。

1.2.3 居民重复利用医保资源

由于各制度信息系统间不对接, 参保的信息资源不能共享, 难以避免会出现居民重复参保的状况。重复参保意味着可获得重复政府补贴, 既增加了国家财政负担, 也不利于全体公民公平享有社会保障资源。

1.3 医疗保险统筹层次偏低

目前我国城镇职工医保和居民医保大多以市为统筹单位, 而新农合的统筹层次则大多停留在区、县一级, 统筹层次较低, 参保人数有限, 不能有效地用尽可能多的筹集资金去满足一部分人的疾病治疗需求, 难以充分利用大数法则来分散风险, 医保基金的风险调剂能力和抗风险能力较弱, 不利于社会医疗保险体系的可持续发展[9]。同时, 统筹层次低也导致各地区、各行业间医疗保障基金的转移接续、支付能力较弱, 不能适应非国有经济的劳动者就业地点改变的需要, 在一定程度影响了社会保障资金的延伸能力, 不利于我国基本医疗保险基金在全社会的调配。

2 实现基本医疗保险制度城乡统筹的建议

2.1 树立统筹城乡医保的理念

首先要充分认识到实施医保城乡统筹深刻而伟大的现实意义, 认识到实施城乡统筹是公平、正义、普惠、共享社保核心价值观的回归, 是宪法赋予公民社会保障权利的落实, 是遵循大数法则、化解风险的最佳方案[10], 彻底摒弃对农村的偏见, 理性增强公民平等享有社会保障权利的意识, 从而增强自觉性和紧迫感。其次, 要认识到统筹城乡医保并不是无凭无据的“空谈”, 它的实现有着充分的政治和思想基础、经济基础、制度基础以及管理服务和群众基础[5], 切实可行。

2.2 确立医保体系的整体规划

加快医保城乡统筹, 须采取自上而下的推进步骤, 确立整体规划, 搞好顶层设计。顶层设计就是领导高层对城乡医保体系的整体性设计, 包括完善医疗保障体系框架, 弄清城乡统筹中需要统筹的内容, 为城乡统筹建立近期、中期、远期目标, 尽快出台统筹城乡医保的指导意见等, 强化中央层级的顶层设计责任, 明确指出统筹方向。其中, 多层次、多元化的医疗卫生制度设计才是实现我国医疗卫生事业目标的途径[11]。

2.3 实施城乡统一管理

实行城乡统一管理的工作重点主要包括四个方面: (1) 统一行政管理。医保统筹首要工作就是从管理体制上解决由谁统一管理的问题, 将分散于多个部门的行政决策权归口到一个部门。体制问题不明确, 统筹就缺乏效率。至于城乡一体化究竟应由哪个部门主管, 理论和实践中都存在很大的争议。其实, 任何一种管理体制都不存在绝对的对与错, 只有适应不适应, 采取何种管理体制取决于实行什么样的医疗保障制度模式[12]。医疗保险应该由哪个部门主导, 要看怎样更有利于医疗保障体系的发展, 更有利于保证我国卫生事业的公平性和可持续发展。 (2) 统一经办机构。对原有医疗保险经办机构进行优化组合, 在社区和乡镇统一建立基层医保经办机构, 统一规范城乡基层医疗经办机构的设置和管理, 合理配备人员, 提高管理效率。 (3) 统一信息网络系统。充分利用新农合已建立的参合人员基本信息数据, 将其并入劳动保障信息系统, 建立新的社会医疗保险信息管理系统, 并将其延伸到乡镇和农村, 通过与各定点医疗机构的信息联网, 实现参保群众的即时报销[13]。 (4) 整合医疗卫生资源。重新规划确定新农合的定点医疗机构, 缩小与城镇职工和城镇居民医保定点医疗机构存在的差异, 使三项医保适用统一的定点医疗机构和定点零售药店。同时, 对城市的大医院采取抑制投资政策, 不盲目增加大医院的数量, 注重提高医护人员工作效率;把资金集中到中小型医院和社区医院, 加大社区医院和三级医院的双向转诊力度与报销比例, 引导病人往基层医疗机构就医, 增加基层医疗机构利用率, 减轻三级医院就医压力[1]。

2.4 逐步缩小城乡医保差距

据社科文献出版社发布的2012年《社会保障绿皮书》指出, 按现行的制度设计, 以2000年不变价格计算, 2010年城镇职工基本医疗保险制度的筹资水平是人均1 331.61元, 新农合的人均筹资为126.24元, 前者是后者的10倍以上。为此, 一方面, 要提高新农合待遇水平。通过加大对农村医疗卫生投入, 改善农村医疗卫生基础设施, 缩小与城市医疗卫生现状的差别;在此基础上, 提高新农合筹资水平, 使之与城镇居民基本处于同等水平;同时, 实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构联动改革, 通过规范管理、实行基本药品零差价、费用减免等措施, 引导和鼓励患者到社区就医, 降低成本, 提升医疗服务水平。另一方面, 要不断优化城镇职工医保制度。合理调整城镇职工医疗保险的缴费比例, 深化药品购销体制改革, 加强对城镇职工医疗卫生体系的监管, 扩大职工医疗保险的覆盖范围, 提高基金利用效率, 把过高的基金结余率降下来, 进一步完善现有的城镇职工医疗保险制度。

2.5 逐渐提高统筹层次

医保统筹层次越高, 基金的规模越大, 医保基金抵御风险的能力也就越强。医保基金管理的行政成本降低, 各类进城务工人员医保关系的转移及异地就医结算问题得到解决, 才能够保证医保制度的可持续发展。因此应注重提高医保基金统筹的层次, 可以先以省辖市为统筹单位, 再逐步过渡到省级统筹[14]。通过统一医疗服务和结算服务平台、深化制度间衔接层次、加大省级对经济薄弱地区的财政转移支付并调节好省级对非财政转移支付地区的税收上交等问题, 省级统筹可以逐步实现[4]。

2.6 加快医疗保障法制建设

我国社会保险的立法工作相对滞后, 《中华人民共和国社会保险法》于2011年才开始实行, 相关配套办法还未出台。在城乡各医疗保险制度独立运行的过程中, 各项保险制度又都制定了相关法律约束, 各有自身运行的指导意见、行政法规和地方性法规, 难以形成统一权威的社会医疗保障法制体系[15]。服务者和参保者因为缺乏严格的法律约束机制而发生医疗资源浪费、管理松懈等问题。因此, 国家加快社会保障立法是完善城乡基本医疗保险制度、推进城乡基本医疗保险衔接的重要保证[16]。国家应加快医疗保障法制体系建设, 尽快制定社会保险法的配套法规, 并顺应广大民众长期以来最强烈的诉求, 即在直接涉及政府利害的两项授权条款上做出具体规定, 并确保落实到位[17]。

2.7 及时总结各地区医保统筹探索经验