基本医疗保险制度

基本医疗保险制度（精选11篇）

基本医疗保险制度 篇1

提高人民健康水平,实现病有所医的理想,是人类社会的共同追求。近年来我国以建设基本卫生保健制度为核心,着力推进医药卫生体制改革,全面推行新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度,加强医疗服务监管,努力解决群众看病难、看病贵问题。截止2011年,职工医保、居民医保、新农合参保人数超过13亿人,覆盖面达95% 以上,构建起世界上规模最大的基本医疗保障网[1]。但由于三项医疗保险缴费水平、保障水平等方面还存在很大差异,没有真正体现社会公平,还有部分人群未及时有效获得医疗保险制度的保障。全民基本医疗保险有助于缩小城乡之间和地区之间医疗保障待遇的差异以及居民健康水平的差异,给所有公民平等的医疗保障权益,体现医疗保障公平性。我国已具备统筹规划全民基本医疗保险制度框架的各种环境条件,有必要对全民基本医疗保险制度进行设计,建立我国的全民基本医疗保险制度。

1 当前我国医保制度的启示

1. 1 我国相关省市全民医保尝试的启示:

我国目前已实现了城镇职工、城镇居民和新农合三项医疗保障制度的全覆盖,三项医保筹资水平和报销比例不断提高,受益面不断扩大。但由于三项医疗保险缴费水平、保障水平等方面存在很大差异,部分地区探索了不同医保制度的衔接,不断缩小城乡差异以及各种医疗保险制度之间的待遇差异。柏雪等的研究说明不论从政治、经济、社会、制度来说,新农合纳入全民基本医疗保险都具有可行性; 世界各国多以保障平等的健康权、实现全民医保作为医疗保障制度建设的目标,为我国完善农村医疗保障制度、实现全民基本医疗保险提供了经验[2]。江苏省昆山市、广东省东莞市、陕西省神木县、四川巴中市的做法和经验为全国范围的基本医疗保障制度的设计与方案选择提供了非常有价值的参考,可以通过对这些地区建立制度的背景、所具备的条件( 经济、文化、社会等) 以及方案步骤的选择进行总结分析,得出全民基本医疗保险制度可供选择的政策举措[2]。笔者认为在我国建立全民基本医疗保险制度的条件已经成熟,有必要在我国建立全民基本医疗保险制度。

1. 2 云南省医改满意度调查结果启示

2011年云南省进行了医改满意度调查,从表中可以看出,在“医疗保障制度参加相关情况调查”结果中2011年住院实际报销比例职工医保最高,新农合其次,城镇居民医保第三,但三者的差距不超过10% ,与2010年结果相似。

在回答报销比例是否偏低问题的1690人中,351人( 占20. 8% ) 认为报销比例偏低,1166人( 占69. 0% ) 认为报销比例合适,173人( 占10. 2% ) 认为说不好,与2010年三者的比例21. 1% 、67. 1% 和11. 7% 结果相当[3]。说明只要住院实际补偿比例达到60% 以上,大部分参保群众就基本满意了。2010年我省新农合筹资标准是140元、2011年提高到230元,但实际报销比例只增加了5. 44个百分点。2010年我省职工医保平均筹资标准是2325元,是同年新农合的16. 6倍,但实际报销比例也只达到59. 69% ,说明实际报销比例达到一定高度( 约60%左右) 后,实际报销比例就不会再随筹资标准增长而大幅提高了。因此笔者认为全民基本医疗保险制度初期的筹资标准和补偿比例不宜设计过高,以略高于目前新农合水平为宜。

1. 3 我省新农合制度启示

云南省2003年就开始新农合制度试点。通过十年来的运行情况可以看出,通过加强政府组织引导、保证财政投入、合理设计和调整补偿方案、加强基金监管、提高医疗机构服务能力和医疗服务可及性等综合性措施,参合农民从新农合中得到住院、门诊等各种补偿; 2007年全省覆盖后,参保人的受益面和受益水平、保障范围等逐年提高,新农合运行机制基本完善,初步解决了农民群众“看病难、看病贵”的问题。2013年我省新农合筹资标准340元,参合率达97. 77% ,基金使用率为101.14% ,其中住院补偿支出占基金支出的78. 36% ,住院受益率为12. 39% ,住院实际补偿比为62. 23% ; 门诊受益面为260. 97% ,实际补偿比为51. 56% 。2013年全省次均住院费用为3557. 08元,其中: 省级13026. 75元,州级7809. 52元,县级3253. 43元,乡( 镇) 卫生院1206. 27元; 全省实施了22个重大疾病提高补偿水平,一半左右的州市开展了大病补充保险。从以上数据可以看出: 一是云南省目前的住院率、门诊率均高于全国新农合平均水平( 11. 64% 和208% ) ,今后大幅增长的可能性已不大;二是2013年云南省新农合筹资标准提高到340元,乡镇级规定补偿比已达到90 - 95% ,各级医疗机构的次均费用与全国相比也不太低,但平均实际补偿比只达到62. 24% ,说明筹资标准再增长,基本医疗保险的实际报销比例也不可能再大幅增长了,只要以目前的筹资水平为基础,建立适应社会发展的筹资机制就能保证全民基本医疗保险顺利实施。

因此笔者建议在设计全民基本医疗保险最初的筹资标准和待遇水平时可以参考目前各省新农合的筹资标准和待遇水平,设定全省统一的筹资标准、报销比例等,给所有公民平等的医疗保障权益。

2 全民基本医疗保险制度设计

基于以上分析,笔者对我国全民基本医疗保险制度启动之初的模式进行如下设计:

2. 1 全民基本医疗保险的最终目标

我国所有公民,不论其经济能力如何,人人都能公平地享有基本医疗保障和医疗服务。由于我国地区之间经济差异较大,为了缩小不同地区之间的保障水平差异,也有利于分散风险和提高总体保障水平,全民基本医保制度模式启动之初实行省级统筹,今后逐渐过渡到全国统筹。考虑到低收入群体的特点,国家应继续采取政府强制参与和政府财政补贴相结合的原则,通过民政医疗救助资金助缴解决低收入群体的参保问题。各省可结合当地经济情况和参保人缴费能力在实施全民基本医疗保障的基础上、购买大病补充医疗保险和商业健康保险等作为补充。

2. 2 全民基本医疗保险的筹资

全民基本医疗保险制度坚持政府主导、财政补助、单位和个人缴费的筹资模式。在政府的主导作用下,建立多元化的筹资渠道以及全省统一的筹资标准,可以参照目前各省新农合筹资标准,所有公民由各级财政补助和个人筹资就近参加当地全民基本医保或者城乡居民参照目前新农合筹资情况由各级财政和个人筹资、城镇职工由单位和个人筹资、低保户等贫困人群由民政医疗救助资金资助参保费用、灵活就业人员和外来务工人员由服务的企业和个人筹资、没有服务企业的由财政和个人筹资就近参加当地全民基本医保,以保证全民参保。

最初的筹资标准由各省根据经济情况和国家统一的医疗保险待遇标准,参照目前新农合筹资标准,其中城乡居民的个人缴费标准占筹资标准的20% ,其余为各级财政补助和企业缴纳。

全民基本医疗保险制度实施之前城镇职工按工资比例缴纳的多出目前个人缴纳的参保费用,可以全省统一或单位统一用于购买商业医疗保险,以解决全民基本医疗保险后职工医疗保险待遇降低的问题。

2. 3 全民基本医疗保险的基金使用

全民基本医疗保险基金按门诊统筹、住院统筹、特殊病种大额门诊、大病补充保险、住院分娩分别为15: 75: 2: 7: 1的比例切块使用。

门诊统筹基金主要用于参保人员门诊减免。

住院统筹基金主要用于参保人员在各级医疗机构住院补偿( 含重大疾病提高补偿水平) ,实行逐级转诊、分级诊疗和预约住院,可以按省: 市: 县内各11: 24: 65预拨90% 给各级管理机构,由各级管理机构负责同级定点医疗机构的费用结算,年底再根据各级实际使用情况和考核分值进行结算。各县( 市、区) 必须保证在全民基本医疗保险制度实施之初各级医疗机构的病人流向、住院率、次均费用在现有基础上浮动不超过10% 。

大病补充保险资金按人均30元左右直接划拨中标保险公司。

特殊病种大额门诊和住院分娩主要用于县、乡两级特殊病种大额门诊和住院分娩补偿。

2. 4 医保待遇

由国家统一界定全民基本医疗保险范畴,制定基本医疗保险诊疗目录、药品 目录,设定统一 的补偿比 例 ( 如不低于60% ) ,所有公民同等享受全民基本医疗保险待遇。参保者在门诊、住院等发生费用时刷居民健康卡得到一定比例的报销,低保户等贫困人群再根据当地实际享受医疗救助。

全民基本医保要利用医疗保险基金的杠杆作用,对不同级别医院采取不同的报销比例,越往基层报销比例越高,最大限度地引导群众合理流动。根据云南省新农合十年来的经验,笔者认为各级住院补偿比例这样比较合理: 省级住院起付线800元,补偿比50% - 60% ; 市级住院起付线700元,补偿比55% 65% ; 县级住院起付线300元,补偿比70% - 80% ,乡级住院起付线100元,补偿比85% - 95% ,保证总的住院实际补偿比不低于60% ,住院封顶线10万元。

在社区( 乡镇) 和村级门诊规定补偿比为50% ,在县及以上医院门诊规定补偿比为40% 和30% ,门诊封顶线300元。

住院大病补充医疗保险: 参保人员自付合规医疗费用超过5000元以上由大病补充医疗保险分段报销一定医疗费用,自负费用越多的报销比例越高。

2. 5 全民基本医疗保险的管理经办机构

整合目前三项医保管理机构,在省、州( 市) 、县、乡镇各级建立统一的全民基本医疗保险经办机构,负责同级全民基本医疗保险基金筹集、管理、使用、补偿审核和定点医疗机构定点、监管、本级全民基本医疗保险的宣传、组织、协调、管理和指导等日常工作。

同时建立各级政府财政、审计、民政、医保机构等相关部门组成的全民基本医疗保险监督委员会,负责检查和监督全民基本医疗保险基金的筹集到位情况、收支和管理情况、全民基本医疗保险方案实施及相关政策和规定的落实情况等。

2. 6 全民基本医疗保险的基金管理

各级财政部门设立全民基本医疗保险基金财政专户,所有全民基本医疗保险基金全部纳入财政专户,实行收支两条线管理,基金全部用于参保人员的医疗保障。建立统一的全民基本医疗保险基金管理办法和财务管理办法,实行行政监督与社会监督相结合的办法,建立有效的监督、评估和绩效管理体系。各级全民基本医疗保险经办机构设立全民基本医疗保险基金支出户,主要用于按规定支付参保人员的医疗补偿金。

建立全省统一的信息系统和经办网络,负责基金结算和统计报告,同时推广居民健康卡,通过运用居民健康卡实现健康信息和医疗保险信息共享、解决异地转诊和就医即时结报问题。在此基础上加快建立全国医疗保险信息库,实现全国医疗保险数据库的联网和信息共享。

2. 7 全民基本医疗保险的监管体系

建立完善准入和退出机制,省、市级全民基本医保管理部门负责本级定点医疗机构的审核、批准和监管,县级管理机构负责县及县以下全民基本医保定点医疗机构的审核、批准和监管。建立和完善针对定点医院、参保对象、各级医保机构工作人员的监管制度,严厉打击各种违规行为。

基本医疗保险制度 篇2

一、参保人员门诊就诊操作规程：

1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

基本医疗保险制度 篇3

摘要：对福建省试点城市城镇居民进行调研发现：居民对基本医疗保险制度的认可度较高，参保群体开始受益，续保意愿较强；但对制度认知度较低、受益率不高等问题制约了居民参保续保。其深层原因在于筹资标准与待遇水平不合理、政策设计与居民需求存在偏差、管理服务效能不足、社区医疗卫生服务功能发挥受限，弱化了政策的优越性和制度的保障功能。因此，应以新医改为契机，以需求为导向、服务为重点、社区为突破口，提升制度的保障能力并促进其持续稳定发展。

中图分类号：D632.1文献标志码：A文章编号：1009-4474(2010)01-0038-06

一、引言

2007年以来，在国家的积极推动下，城镇居民基本医疗保险制度试点在全国各地启动。自试点启动以来，制度覆盖面逐步扩大，参保人数稳步增长。到2008年，城镇居民基本医疗保险试点城市由88个增加到317个，参保人数增加了7359万，总计达到1.17亿，为减轻城镇居民的医疗负担提供了制度保障。

由于该制度涉及广大非从业城镇居民的切身利益——医疗保障诉求，对于实现全民医保和深化医疗体制改革具有重要意义，因而引起了学界的广泛关注。目前，国内相关研究主要是从宏观角度定性分析制度的特点和优越性，以及制度运行存在的问题，从微观视角定量分析制度运行的成效和发展困境的较少。基于此，笔者拟从福建省厦门、福州、南平等首批医疗保险试点城市入手，从微观视角总结试点成效，探讨制度运行存在的问题。

二、研究设计与调查内容

本研究以上述三地市城镇居民为研究对象，利用问卷调查和专题访谈收集信息，研究方法以定量分析为主，结合定性分析。课题组于2008年7月至2008年8月在每个试点城市随机抽取2-3个社区，以户为单位进行问卷抽样调研，并采用SPSSl3.O统计软件进行数据录入及分析。本次调查共发放问卷1670份，回收有效问卷1563份，有效率为93.6％。同时，课题组结合问卷调查，就有关问题进行专题访谈，为深化课题研究提供必要的补充和佐证。

调查内容涉及城镇居民对基本医疗保险制度的认知程度及了解途径，居民参保后的医疗负担变化、就医医疗机构选择、享受待遇情况、对制度的认可度及建议，影响城镇居民参保续保的因素，等等。在此基础上分析制度供给的保障能力、制度运行的服务效能及制度设计对社区卫生服务资源的影响，并提出相应对策。

三、调查结果

调查表明：城镇居民在经济收入、医疗消费水平、文化程度等方面有其群体性特征；同时，城镇居民的参保意愿与制度供给的受益情况及其对制度的认可有着重要的联系。

(一)调查对象的基本情况

.本次接受调查的1563人中，女性为816人，占总人数的52.2％，比男性高4.40％；30岁以下的占16.95％，31-40岁的占21.33％，41-50岁的占25.84％，51-60岁的占20.71％，年龄结构偏小；学历一般在高中／中专／技校层次上，总体水平偏低；年收入在5000元以下的为244人，占16％，年收入在5万元以上的为129人，仅占8.25％，家庭经济收入总体水平不高；家庭年医疗消费支出占家庭总支出的比重在5％以下的居多，在16％以上的仅占4.19％，处于6％-10％和11％-15％间的分别占32.7％和9.12％，家庭医疗消费水平并不高。后三者反映出城镇居民的群体性特征。

(二)城镇居民对制度的认知度和认可度

调查表明，尽管50.4％的居民已办了医保卡，但其对基本医疗保险制度的认知度有限。54.51％的居听说过该项制度，但不是很了解；31.09％的居民了解大部分，知道有哪些人可参保；仅6.91％的居民了解得比较全面，知道如何办理参保登记及报销手续(见表1)。而从参保居民到医疗服务机构就诊的情况看，不少居民对自己能享受何种待遇并不了解。显然，居民对制度的认知水平并不尽如人意。

就认可度来看，60.1％的参保居民对基本医疗保险制度给予较高的评价，39.27％的居民对制度的评价一般，仅0.62％的居民对制度给予较低的评价。显然，居民对制度的运行是比较认可的。

(三)城镇参保居民的受益情况及续保意愿

这里主要从参保居民的医疗负担变化、享受待遇情况、就医医疗机构级别选择变化情况、对制度减轻医疗负担效果的评价等方面考察居民参保后的受益情况，了解其续保意愿。

1、参保后医疗负担的变化

调查结果表明，16.74％的居民认为参保后医疗负担有所下降，77.37％的居民认为医疗负担没有发生很大的变化(见表2)。这可能与制度处于运行之初有关，也可能与参保者个人的健康状况有关，是多因素综合作用的结果。

2、就医医疗机构级别选择变化情况

调查结果表明，13.44％的居民选择的就医医疗机构级别有所上升，其中，去私人诊所和社区卫生服务中心就诊居民的比例分别下降了4.99和2.97个百分点；82.43％的居民没有发生变化，4.13％的居民选择的医疗机构级别有所下降。显然，尽管政策规定对于在不同级别医疗机构就医者实行不同起付标准和医疗保险基金支付比例，以引导和影响居民在不同级别的医院就医，优化医疗资源配置，但现实中，居民对就医医疗机构级别的选择并未因基本医疗保险制度的实施而发生明显变化。

3、享受待遇情况

由于制度设计是以住院和大病门诊统筹所发生费用为报销范围的，多数居民的医疗费用不在此报销范围之类。样本中，21.83％的居民享受过医保待遇，其中，16％的居民享受过住院统筹医保基金待遇，5.83％的居民享受过门诊特殊病种待遇；78.17％的居民基本没有享受过有关待遇。

4、对制度减轻医疗负担效果的评价

制度能否真正减轻参保居民的医疗负担，与其自身的健康条件和家庭条件有很大的关系。因此，不同层次居民对此的期待也会有所不同。调查显示，7.78％的居民认为医疗费用报销水平能够有效缓解医疗负担，而49.41％的居民认为参保后就医的医疗负担依然很重(见表3)。

5、续保意愿

续保意愿是制度持续稳定运行的基础，这在以自愿为原则的制度安排中显得尤为突出。调查显示，83.57％的居民愿意续保，14.75％的居民处于观望状态，还有1.68％的居民表示不愿意续保。这表明多数参保居民对制度持认可态度，续保意愿较为强烈。

(四)城镇未参保居民的有关情况及参保意愿

1、未参保的原因

从总体上看，影响城镇居民参保的因素是多方面的，有主观的，也有客观的，有经济因素，也有健康因素，还涉及居民对政策的认知度及其享有其他医疗保险待遇的情况。

在以家庭为单位对未参保居民进行的调查中发现，33.48％的居民的家庭成员因不了解政策而

未参保，8.15％的家庭成员考虑经济负担而未人保，还有7.93％的家庭成员因手续繁杂而放弃入保(见表4)。

2、就医医疗机构级别选择情况

目前，未参保居民就医主要倾向于市／区级以上医院，其中，44.2％的居民就医倾向于市／区级医院，17.9％的居民倾向于省级医院；而选择到私人诊所和社区卫生服务中心就医的分别为18.1％和19.7％。这在很大程度上反映了城镇居民普遍的医疗消费心理。在引导和分流一些病种到社区卫生服务中心就医的政策(将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例)背景下，居民的这种消费心理也导致其即使参保也难以享受到实惠，因而容易放弃参保。

3、对制度减轻医疗负担效果的评价

相对于参保居民群体，未参保居民群体对制度减轻医疗负担效果的评价更多地表现为对制度保障水平的评价。调查表明，57.74％的居民认为制度供给下的医疗费用报销水平太低，难以有效减轻医疗负担；39.96％的居民认为相应的报销水平适中，能稍微缓解医疗负担，仅有2.29％的居民认为有关报销水平能有效缓解其医疗负担。如此，其参保意愿当然会受影响。

4、参保意愿

未参保居民的参保意愿直接影响制度覆盖面的扩大。调查表明，在符合参保条件的情况下，49.8％的居民表示愿意参保，45.4％的居民处于观望状态，还有4.8％的居民则表示不愿意参保。可见，在以自愿为原则的前提下，制度的吸引力还相当有限。

四、原因分析

城镇居民基本医疗保险制度刚刚建立，相关政策体系尚需在实践过程中完善。通过问卷分析，再结合专题访谈，我们认为出现上述问题的根本原因在于制度设计和运行都存在着不足之处，不利于制度目标的实现，具体表现在以下几方面。

(一)筹资标准和待遇设计不合理，影响制度保障功能的发挥

医疗保险制度的保障程度涉及筹资标准和待遇水平，二者的合理与否，至关重要。从城镇居民的角度考虑，现有制度的保障程度还有待于提高。

就筹资标准来看，试点期间，主要资金来源是政府补助的资金和个人所缴保费。调查显示，对于政府补助水平，61.1％的参保居民认为政府的补助水平是比较合理的，38.9％的参保居民则认为太低。现有的个人所缴保费依然超过了部分居民的可接受程度，影响其参保意愿。

关于待遇水平，也有不合理之处。首先，支付水平不高。医保基金支付范围为参保患者在定点医疗机构就医和门诊大病医疗费用，并且医保机构按不同层级的就诊医院支付具有差别性的医疗费用。对此，33.5％的居民认为比较合理，43％的居民希望进一步改善，12.7％的居民认为不合理。显然，居民期望能有更高的支付水平。

其次，补偿水平较为有限。如前所述，居民对制度在减轻医疗负担的效果上持保留态度。此外，54.7％的参保居民和53.6％的未参保居民希望能解决门诊统筹问题和扩大特殊门诊病种，54.6％的参保居民和56.2％的未参保居民希望能降低起付线，提高医保待遇。

最后，医保基金结余较多。2008年，福建省城镇居民基本医疗保险试点三地市的医保基金支付比例约在30％-40％之间。从收支状况来看，统筹医保基金的节余比预期要多，而待遇水平并不高，这就直接影响了参保者的利益诉求。

(二)政策设计与城镇居民需求存在偏差，影响制度的可持续发展

现有政策体系与城镇居民需求存在偏差，难免会使制度持续运行面临更多的困扰。具体表现在：

1、缴费标准与给付形式缺乏弹性

以实行单一的“低保费”和一定的给付比例形式作为制度运作的基本模式，限制了居民的选择权。从理论上讲，对居民实行统一的低缴费标准能够提高居民参保率，但实际上却不能满足参保群体的不同保障需求，不能增强医保基金抵御风险的能力，因为不同收入和年龄的居民的医疗消费心理及其对医疗保障的需求会有所不同。例如，对学生参保群体而言，他们对门诊小病的医疗服务需求较大；而年龄较大的参保群体因其疾病发病率较高，对医疗服务需求范围会更大。

个案A(参保居民)：

保费低，待遇水平就有限。能不能考虑对不同层次的城镇居民实行不同的缴费水平。通过多缴费形式，使部分城镇居民享受的待遇有所提高。

2、续保激励机制缺失

以保当期、保大病为重点的自愿参保政策，容易导致参保居民尤其是年轻参保居民在续保方面持消极态度。如此，极易流失健康参保人群，制度稳定运行的基础容易受到冲击，增大制度运行的“逆向选择风险”。

个案B(未参保居民)：

职工医保个人账户的积累可以解决门诊小病的问题，而居民医保中未享受过待遇的参保人员却不能从制度运行中获得任何好处。可否借鉴部分地区建立新型农村合作医疗家庭账户的做法，或对连续参保的人员解决其门诊小病费用问题，或者扩大特殊门诊病种?

(三)服务效能未充分体现，制约居民入保

服务效能是制度实践的重要环节，影响着居民参保的积极性与续保的可能性。服务效能的不足具体表现在以下三个方面：

1、政策宣传缺乏深度

试点阶段，多样化的宣传方式为居民了解制度、参与制度建设创造了良好的社会环境。但医保政策宣传尚缺乏深度，导致居民对政策的认知水平有限，政策的核心层面尚未完全为居民所接受。另外，从被调查者了解政策的途径来看，有51.5％的居民是通过社区工作人员来了解医保政策的，医疗保险经办机构人员的宣传效果甚微。

2、缴费管理的局限

缴费管理的局限主要在于缴费渠道的便民性和缴费方式的灵活性没有充分体现。一是居民续保缴费主要通过银行和网络银行等渠道进行，社区未发挥主渠道作用，不方便老年人或残疾人续保；二是缴费期限严格，使居民易错过缴费期，只能在下个年度的申报期限内办理相关手续，其参保意愿受到影响；三是居民首次参保要到其户籍所在的街道社区办理缴费登记手续，制约拆迁户和常住本地但户口不在本地的居民参保。

3、社区相关经办能力不足

一是经办居民参保的社区工作者工作经费难以落实。虽然政府对于该工作经费有具体的规定，但一些社区并没有完全兑现，使这些经办人员工作积极性受挫。二是经办人员工作稳定性不强。这些经办人员大都身兼数职，在规定的时间内，其参保业务办理极易与其他工作任务相冲突，不利于医保工作的正常进行。三是服务社会化水平不高。续保缴费主要是委托银行办理，而街道和社区尚未和银行形成一体化的信息服务系统，信息滞后现象时有发生，社区工作人员难以为居民提供较好的续保服务。这些都导致了社区对居民医疗保险工作经办能力的不足。

(四)社区医疗卫生服务功能发挥不足与居民医疗消费需求的偏好，弱化了政策的优越性

城镇居民基本医疗保险的对象主要是无收入来源的社会弱势群体或困难群体，因而筹资标准

低，基金“盘子”较小，抗风险力有限。如果参保居民大病小病都进医院就医，特别是门诊也进医院，医疗费用就会居高不下，医保基金就会不堪重负。因此，有必要引导参保居民小病在社区卫生服务机构就医。实际上，目前社区医疗卫生服务功能基本没有发挥。

一是社区医疗服务供给水平与政策设计相矛盾，政策引导下的分流效果不明显，社区卫生服务机构形同虚设，在相应的政策规定中难以发挥作用。

个案C(社区卫生服务中心工作人员)：

按城镇居民基本医保政策规定，除住院和特殊病种门诊费用外，一般门诊费用无法报销，因而医保卡上没有可供看普通门诊的资金。而街道社区卫生服务中心只设有普通门诊，又没有设住院部，无法接收参保居民住院。

二是人们的就医习惯与政策设计相冲突，在社区卫生服务机构就医的政策优惠性难以体现。虽然试点城市已将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并通过降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例等措施引导居民有效利用社区卫生资源，但遗憾的是，目前居民医疗消费心理预期较高，不愿意到社区卫生服务机构就医，82.43％的居民参保前后的就医倾向没有发生变化，医保基金多流向二甲以上医院。

个案D(社区卫生服务中心工作人员)：

我中心曾与有关医院实行双向转诊制度，但最终没有收到效果。因为医院专家来坐诊后，也没有吸引多少病人。试点期间，也未发现因施行双向转诊制度而来就诊的患者。

以上分析显示，新生的城镇居民基本医疗保险制度由于自身的缺陷及多种因：索的干扰，难免受脆弱性和不可持续性的困扰。在以自愿为原则的前提下，相关问题会更为复杂。

五、对策思考

基于上述分析，笔者认为在深化医疗体制改革的大背景下，完善城镇居民基本医疗保险制度需要从以下几个方面加以考虑。

1、以新医改为契机，提升制度的保障能力

应结合居民的承受能力及其需求，适时调整筹资水平和待遇水平。可以新医疗体制改革为契机，充分利用改革后形成的新增资源，提高政府补助水平，即通过医疗救助体系对困难人群参保及其相关医疗费用提供补助，以强化制度的保障性；同时，根据上年度基金使用情况及居民的医疗消费需求，适时调整待遇水平，使参保居民从中得到更多的实惠。

2、以需求为导向，增强制度发展的可持续性

参保者的需求是影响制度可持续发展的重要因素，对此，可制定具有差异性的缴费费率和支付标准，以满足不同层次居民的医疗需求。应建立有效的约束机制，防止“有病参保，无病退保”现象，杜绝投机行为。更重要的是增加激励措施，引导居民自觉参保。包括：一是对当年未发生医疗费用的居民，除了“在下一年度普通门诊报销总额中增加10元”外，还要在缴费和首次住院起付比例上给予一定的优惠，如每年在原有的基础上降低1％的比例；二是利用结余的医保基金，探索建立个人账户的模式，使之有可能接近城镇职工医保标准，进而自然过渡到医保全民统筹的宏伟目标；三是根据医保基金余额多少，逐步降低起付标准，提高报销比例，向城镇职工标准看齐。此外，在缴费标准上也可“区别对待”，重点照顾困难居民，以增强制度的吸引力。

3、以服务为重点，提高制度运行效能

服务管理效能是制度平稳运行的重要条件’，并对制度健康发展有着重要影响。基于此，有必要强化管理效能。一是从惠民的角度出发，加强宣传的针对性，引导居民理解制度的互助性和共济性意义。二是从便民的角度出发，设计个性化缴费服务方式和灵活的缴费时间，开通便捷的缴费渠道，从技术上保障居民能自由选择缴费方式，方便居民参保续保。可考虑以出示身份证及相关责任认定的方式来办理登记程序，保证居民参保过程规范、途径便捷。三是提升基层社区医保经办能力，提高服务管理效率。要落实工作经费，稳定社区医保经办人员队伍，实现队伍专职化，并逐步提高其服务能力；加强社区信息系统建设，提高社区信息服务管理效能。

4、以社区为突破口，健全卫生医疗服务体系

政府要加大财政对社区卫生服务的转移支付力度，改进社区卫生服务机构的医疗设施，提高其医疗技术服务水平和质量，为社区卫生服务机构对居民基本医疗保险“大病医疗费用”起分担保障作用创造条件；在条件允许的情况下，逐步实行社区卫生服务机构首诊、转诊制，引导居民到社区卫生服务机构就医。

5、加快三项保险制度的整合，建立健全协调机制

目前，我国医疗保险体系包括职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗等三项制度，且分属不同部门管理，加强相互之间的衔接十分重要。劳动、卫生、民政等部门应建立健全协调机制，整合制度，使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起省与省之间可以转账的医保个人账户，个人身份、工作地点发生改变，账户可以随人迁转，各地衔接，保费一旦缴纳，就随人流动、终身拥有、一卡通用。

基本医疗保险制度 篇4

1 现行基本医疗保险制度城乡统筹存在的问题

1.1 管理效率不高

1.1.1 卫生资源配置不合理

现行城乡医保制度二元分治的管理模式容易引导卫生资源的不合理分配, 由于城镇医疗保险制度拥有较高的筹资和补偿标准, 优质的医疗资源和人才涌向城市大型医疗机构, 而农村和城市的社区卫生机构则因为医保基金规模和市场份额较小, 基本医疗设备和医疗技术人员明显不足[1]。不均等的医疗资源分配导致了资源的低效率利用, 同时也不利于满足居民特别是农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

1.1.2 多头管理导致运行成本较高

三项医保分属不同的部门管理, 社会保障和卫生部门各自设置一套经办管理程序, 配备一套经办管理部门和相应的管理人员, 各自建立一套网络管理信息技术平台, 在管理上各自遵循着不同的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围与标准, 甚至在同一地区市下设的各区、县执行的管理办法和规定还存在着差别[2], 客观上造成了资金投入与管理上的重复和浪费, 导致医疗保险运行成本增加, 并且增加了定点医疗机构的工作难度[3]。

1.1.3 医保各制度间衔接困难

随着城乡一体化进程的加快, 城乡差距缩小, 劳动力岗位变换、就业结构和个人社会身份变更频繁, 现行基本医疗保障制度城乡分割的管理体制使本来就有限的医保资源得不到整合和利用, 不利于制度之间的衔接, 导致医疗保险异地转移、个人账户和参保年限续接等问题越发突出。例如居民医保和新农合, 二者在筹资模式、待遇水平方面比较接近, 理论上应该很容易衔接, 但实践中两种制度是以就业和户口性质来确定参保类型, 城镇居民身份的多重性和不确定性造成了许多矛盾, 增加了实际衔接工作的困难;城乡医疗保险与医疗救助制度在衔接上既滞后又存在缺陷, 居民生大病后即使参加了保险, 但由于后续的救助不到位, 医疗负担依然沉重[4]。

1.1.4 经办机构和信息系统重复建设

城乡医疗保险分别设立专门的经办机构, 各自开发信息系统, 确立定点医疗机构和保险目录, 导致财政投入增加, 降低了信息管理效率[5]。

1.2 不利于社会公平的实现

1.2.1 筹资和医疗费用负担不公平

目前, 各地倾向于对不同支付能力的参保人统一规定相同的收费标准, 如职工医保通常以一定比例的工资收入作为缴费标准, 却没有考虑到我国高收入人群收入来源多样化的事实, 导致低收入阶层的费用负担率高, 筹资存在严重的逆向再分配现象。申曙光[6]的研究结果也显示出:新农合个人筹资存在较大的不公平性, 低收入者的费用负担反而高于高收入者, 筹资机制的累退性加剧了收入分配不平等。社会医疗保险是市场经济中一种保护社会弱势群体的共济制度, 筹资缺乏横向公平, 也就缺乏对弱势群体的保护, 影响了制度应有的公平正义价值[7]。

1.2.2 城乡医疗保障水平和服务利用不均等

保障水平是起付线、封顶线、报销比例等多个指标的综合反映。从最重要的指标———报销比例来看, 与筹资水平相对应, 职工医保的保障水平远远高于新农合和城居医保, 后两者的保障水平相近。医疗服务利用方面, 城镇居民和职工无论门诊还是住院, 可以在大城市丰富的医疗资源中选择就医, 而参合农民住院在乡级医疗机构的占一半左右, 60%的门诊在村级就诊[8]。

1.2.3 居民重复利用医保资源

由于各制度信息系统间不对接, 参保的信息资源不能共享, 难以避免会出现居民重复参保的状况。重复参保意味着可获得重复政府补贴, 既增加了国家财政负担, 也不利于全体公民公平享有社会保障资源。

1.3 医疗保险统筹层次偏低

目前我国城镇职工医保和居民医保大多以市为统筹单位, 而新农合的统筹层次则大多停留在区、县一级, 统筹层次较低, 参保人数有限, 不能有效地用尽可能多的筹集资金去满足一部分人的疾病治疗需求, 难以充分利用大数法则来分散风险, 医保基金的风险调剂能力和抗风险能力较弱, 不利于社会医疗保险体系的可持续发展[9]。同时, 统筹层次低也导致各地区、各行业间医疗保障基金的转移接续、支付能力较弱, 不能适应非国有经济的劳动者就业地点改变的需要, 在一定程度影响了社会保障资金的延伸能力, 不利于我国基本医疗保险基金在全社会的调配。

2 实现基本医疗保险制度城乡统筹的建议

2.1 树立统筹城乡医保的理念

首先要充分认识到实施医保城乡统筹深刻而伟大的现实意义, 认识到实施城乡统筹是公平、正义、普惠、共享社保核心价值观的回归, 是宪法赋予公民社会保障权利的落实, 是遵循大数法则、化解风险的最佳方案[10], 彻底摒弃对农村的偏见, 理性增强公民平等享有社会保障权利的意识, 从而增强自觉性和紧迫感。其次, 要认识到统筹城乡医保并不是无凭无据的“空谈”, 它的实现有着充分的政治和思想基础、经济基础、制度基础以及管理服务和群众基础[5], 切实可行。

2.2 确立医保体系的整体规划

加快医保城乡统筹, 须采取自上而下的推进步骤, 确立整体规划, 搞好顶层设计。顶层设计就是领导高层对城乡医保体系的整体性设计, 包括完善医疗保障体系框架, 弄清城乡统筹中需要统筹的内容, 为城乡统筹建立近期、中期、远期目标, 尽快出台统筹城乡医保的指导意见等, 强化中央层级的顶层设计责任, 明确指出统筹方向。其中, 多层次、多元化的医疗卫生制度设计才是实现我国医疗卫生事业目标的途径[11]。

2.3 实施城乡统一管理

实行城乡统一管理的工作重点主要包括四个方面: (1) 统一行政管理。医保统筹首要工作就是从管理体制上解决由谁统一管理的问题, 将分散于多个部门的行政决策权归口到一个部门。体制问题不明确, 统筹就缺乏效率。至于城乡一体化究竟应由哪个部门主管, 理论和实践中都存在很大的争议。其实, 任何一种管理体制都不存在绝对的对与错, 只有适应不适应, 采取何种管理体制取决于实行什么样的医疗保障制度模式[12]。医疗保险应该由哪个部门主导, 要看怎样更有利于医疗保障体系的发展, 更有利于保证我国卫生事业的公平性和可持续发展。 (2) 统一经办机构。对原有医疗保险经办机构进行优化组合, 在社区和乡镇统一建立基层医保经办机构, 统一规范城乡基层医疗经办机构的设置和管理, 合理配备人员, 提高管理效率。 (3) 统一信息网络系统。充分利用新农合已建立的参合人员基本信息数据, 将其并入劳动保障信息系统, 建立新的社会医疗保险信息管理系统, 并将其延伸到乡镇和农村, 通过与各定点医疗机构的信息联网, 实现参保群众的即时报销[13]。 (4) 整合医疗卫生资源。重新规划确定新农合的定点医疗机构, 缩小与城镇职工和城镇居民医保定点医疗机构存在的差异, 使三项医保适用统一的定点医疗机构和定点零售药店。同时, 对城市的大医院采取抑制投资政策, 不盲目增加大医院的数量, 注重提高医护人员工作效率;把资金集中到中小型医院和社区医院, 加大社区医院和三级医院的双向转诊力度与报销比例, 引导病人往基层医疗机构就医, 增加基层医疗机构利用率, 减轻三级医院就医压力[1]。

2.4 逐步缩小城乡医保差距

据社科文献出版社发布的2012年《社会保障绿皮书》指出, 按现行的制度设计, 以2000年不变价格计算, 2010年城镇职工基本医疗保险制度的筹资水平是人均1 331.61元, 新农合的人均筹资为126.24元, 前者是后者的10倍以上。为此, 一方面, 要提高新农合待遇水平。通过加大对农村医疗卫生投入, 改善农村医疗卫生基础设施, 缩小与城市医疗卫生现状的差别;在此基础上, 提高新农合筹资水平, 使之与城镇居民基本处于同等水平;同时, 实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构联动改革, 通过规范管理、实行基本药品零差价、费用减免等措施, 引导和鼓励患者到社区就医, 降低成本, 提升医疗服务水平。另一方面, 要不断优化城镇职工医保制度。合理调整城镇职工医疗保险的缴费比例, 深化药品购销体制改革, 加强对城镇职工医疗卫生体系的监管, 扩大职工医疗保险的覆盖范围, 提高基金利用效率, 把过高的基金结余率降下来, 进一步完善现有的城镇职工医疗保险制度。

2.5 逐渐提高统筹层次

医保统筹层次越高, 基金的规模越大, 医保基金抵御风险的能力也就越强。医保基金管理的行政成本降低, 各类进城务工人员医保关系的转移及异地就医结算问题得到解决, 才能够保证医保制度的可持续发展。因此应注重提高医保基金统筹的层次, 可以先以省辖市为统筹单位, 再逐步过渡到省级统筹[14]。通过统一医疗服务和结算服务平台、深化制度间衔接层次、加大省级对经济薄弱地区的财政转移支付并调节好省级对非财政转移支付地区的税收上交等问题, 省级统筹可以逐步实现[4]。

2.6 加快医疗保障法制建设

我国社会保险的立法工作相对滞后, 《中华人民共和国社会保险法》于2011年才开始实行, 相关配套办法还未出台。在城乡各医疗保险制度独立运行的过程中, 各项保险制度又都制定了相关法律约束, 各有自身运行的指导意见、行政法规和地方性法规, 难以形成统一权威的社会医疗保障法制体系[15]。服务者和参保者因为缺乏严格的法律约束机制而发生医疗资源浪费、管理松懈等问题。因此, 国家加快社会保障立法是完善城乡基本医疗保险制度、推进城乡基本医疗保险衔接的重要保证[16]。国家应加快医疗保障法制体系建设, 尽快制定社会保险法的配套法规, 并顺应广大民众长期以来最强烈的诉求, 即在直接涉及政府利害的两项授权条款上做出具体规定, 并确保落实到位[17]。

2.7 及时总结各地区医保统筹探索经验

基本医疗保险制度 篇5

文献标识码：B文章编号：1008-925X(2012)07-0049-01

作者簡介：王传华，女，汉族，山东临沂人。现为四川大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生。

摘要：

我国建立了城镇居民医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）三项基本医疗保险制度。由于各制度在参保对象、筹资水平、补偿标准以及基金管理等方面存在差异，导致制度运行成本高、卫生资源浪费、制度衔接困难等问题。因此，必须积极探索城乡基本医疗保障制度的衔接路径，构建城乡统筹的全民医保制度。 

关键词：城乡统筹；基本医疗保险制度；全民医保

1城乡基本医疗保障制度运行现状及存在的问题

1998年国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始实施统筹基金和个人账户相结合的城镇职工医疗保险的改革工作。2003年2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2007年，国务院印发了《关于建立城镇居民医疗保险试点工作的指导意见》。至此，我国已建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度。

实际操作中，各项制度在覆盖人群、缴费标准、报销比例、所属管理部门等方面存在差异，导致一系列的问题。主要表现在：

1.1医疗保险制度体系分割，加剧了城乡卫生资源配置的不平衡（8）。2007年至今，城乡卫生费用在总费用和人均费用上都存在较大的差距。如表二所示，二元分割导致卫生资源的配置上农村与城镇差距很大，存在严重的不平衡。

1.2分属不同管理部门，制度运行成本高。城镇居民和城镇职工基本医疗保险制度由人力资源和社会保障部门管理，新农合则由卫生部门负责，并各自有一套独立管理系统，在管理范围、经办机构以及管理程序上都存在差异，在人员配置、硬件和软件配置等方面都造成了资源的浪费。有的地方出现了城镇居民和新农合重复参保，对基金造成一定程度的侵蚀，变相的加剧了制度的运行成本。

1.3制度衔接困难，限制人员的流动。城市化进程加快，人员流动随之增强。如果制度不能够顺利的衔接，医疗保险关系跨地区转移接续就会困难重重，人们因不能获得医疗保险待遇而选择退保或者不流动，从而减缓了城镇化的进程，最终不利于城乡统筹发展。

1.4统筹层次低，抵御风险能力差。

三项制度建立各自基金，彼此不能互济，加上城镇居民医疗保险和新农合大多数是县、市级统筹，并没有更高的统筹层次，使得基金抗风险能力较差，对基金的保值增值不利。因此，碎片化的制度和较低的统筹层次使得基金的安全性较低。

2统筹城乡基本医疗保险制度的思考和建议

目前我们已具备统筹城乡医保的一些条件：首先，中央政府和国务院已经制定了多项法规文件来强调实施城乡统筹的医保制度，为医保制度城乡统筹建立了政治基础；其次，国民的缴费能力。2011年的国内生产总值达到47712亿元，粗略估计，人均GDP约在3600元，已经具备了城乡统筹缴费的能力。再次，城乡居民医疗保险的试点实践给后来制度的铺开建立了良好的基础。在此基础上，为更好的实现城乡基本医疗保险制度，还需要加强以下各个方面工作：

2.1推进统筹城乡基本医疗保险制度的法律建设。

完善的法律制度是推进城乡统筹的基本医疗保险制度的基础保证，才能保证城乡统筹基本医疗保障制度有序运行和规范管理（16）。因此，应当尽快将基本医疗保障制度立法工作纳入到全国人大立法的议事日程上来，以现有的《社会保险法》为基础，有计划、分阶段的推进基本医疗保障制度整体的立法构建，逐步实现科学化和合理化，创造城乡统筹基本医疗保障制度运行的稳定社会环境。

2.2扩大舆论宣传，强化全社会对统筹城乡医疗保险制度的认识。

各级政府部门应积极营造对统筹城乡医疗保险制度有利的舆论环境。通过宣传部门，借助电视、报刊和移动媒体等多种传媒，通过各种方式，向社区和家庭，开展内容丰富、形式多样的社会宣传，提升公众对于医疗保障制度城乡统筹的基本理念的认识。

2.3统筹城乡经济发展，缩小城乡差距。

加快经济发展，缩小城乡差距是统筹城乡医疗保险的动力所在。因此，根据国家“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略，要加大对农村经济发展的支持力度，增加农民收入，增强农民医疗保险的缴费能力，实现城乡社会的统筹、协调发展，减少制度统筹中的阻力和困难。

2.4加大政府财政支持的力度。

基本医疗保险离不开各级财政的投入（17）。尤其是城镇居民医疗保险和新农合筹资中，政府都起着十分关键的作用，政府的投入和补助大大降低了参保对象的负担。因此，在制度的衔接过程中，政府更应该发挥积极作用，加大财政支持力度，根据各地区的经济发展水平和实际情况，对参保对象进行补助和支持。

2.5提高统筹层次，保障基金安全。

在原有市、县级统筹的基础上，城乡居民医疗保险努力实现省级统筹，城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险合并后，再将统筹层次提高到全国统筹。根据大数法则，参保的人数越多，基金统筹的层次越高，基金就相对的越安全，才能更好的保障城乡居民的医疗保障的权益。

３结语

统筹城乡基本医疗保险已是大势所趋，但是统筹工作还存在一些障碍和难点需要解决，不是一朝一夕就能完成的事情，需要循序渐进。因此，各级政府和部门应该继续做好各项工作部署，监督各部门工作，尤其是一些具体的细节工作，要踏实去完成。唯有如此，真正覆盖全民的城乡医疗保险制度才能指日可待。

参考文献

［1］辽宁省城乡医疗保障一体化发展路径与策略［J］. 任苒， 阎彦， 黄志强. 中国卫生经济， 2011，30(3):29-31页

［2］我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议［J］. 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.中国卫生政策研究， 2010(1)：43-48页

［3］对医疗保障城乡统筹的建议和思考 王翔《中国卫生经济》第30 卷第10 期（总第344 期）2011年10月医疗保障

基本医疗保险制度 篇6

一是要坚守制度底线。十四届三中全会确定了我国社会保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度模式, 这就决定了我国社会保险制度的性质是保险型, 而非福利型。坚守制度底线, 就是要坚守保险型的基本医疗保险制度安排。权利与义务相对应是保险型社会保险制度的一个基本特征。也就是说只有参加了基本医疗保险, 缴纳了基本医疗保险费, 才能享受基本医疗保险待遇。深化基本医疗保险制度改革, 决不能走公费、劳保医疗制度的老路, 也决不能走西方福利型医疗保险制度的邪路。

二是坚守责任底线。任何保障的责任都是有限的, 无限责任的保障是不存在的。深化基本医疗保险制度改革的关键就是要合理确定基本医疗保险责任。这个责任既能够满足参保人员的基本医疗需求, 又能够实现基本医疗保险基金效用最大化, 最大限度地避免基本医疗保险基金的浪费。国际经验表明, 75%左右的基本医疗保险实际报销比例对于基本医疗保险基金的充分使用是有效的, 超过这个比例, 容易刺激医疗消费, 造成基本医疗保险基金浪费;低于这个比例, 又容易出现保障不充分, 造成参保人员医疗负担过重。因此, 75%左右的基本医疗保险实际报销比例就是我们必须坚守的基本医疗保险责任底线。

基本医疗保险制度 篇7

(一)精算

1、精算假设和参数假设

(1)精算假设。由于我国各地的职工医疗保险政策都是不同的,所以本文将其统一为20岁和100岁分别是最低和最高的职工参保年龄,且参保不分起付线、封顶线、共付比例。退休年龄不分男女都为58岁,职工参保时不收取统筹基金管理费用,而且统筹基金只支付住院费,门诊费由个人承担。

(2)参数假设。假设我国20 岁以上的人员为职工医保参保人数,20~57岁人员为参保的在职员工,由于我国的管理不佳,职工医保的参保人数占比只有68.43%。但是,由于近年来相关法律的施行,职工医保参保人数在逐步增加,如果职工医保参保人数占比每年增加3%,则在2021年,参保人数占比大约为100%;由于我国只有部分职工参保了职工医疗保险,所以保险缴费率低于国家规定的8%,本文将职工医疗保险缴费率假设为7%;根据资料统计的数据,本文假设缴费率的60%纳入统筹基金,40%纳入个人账户;根据国家相关调查所得的数据信息并考虑众多的不定因素,本文假设将来的城镇职工平均工资的实际增长率、人均住院费、人均门诊费分别为8%、9%、3.4%;由于我国的医疗费用报销只包含住院费,不包含所用药物和医疗项目的花费,所以本文假设职工医疗保险综合补偿比为70%;自2002 年,我国的银行的活期存款利率一直保持在0.5%,所以假设银行的活期存款利率为0.5%。

2、不同精算使用不同模型

对于个人账户,由于我国医疗资金无法在个人账户之间进行周转,而且当日的个人账户支出费用只能为当日个人账户的余额,如果门诊费用没有支付完毕,则要自己承担,所以使用估算各年不同年龄段个人账户的平均余额的精算模型。对于统筹基金账户,使用将统筹基金的收入与住院费用补偿的差值再加上利息作为统筹基金总额的精算模型,精算公式为。

(二)职工医疗保险基金财务运行的问题

目前我国财务部门没有专业的医保财务管理人员,虽然工作人员也在不断的调整政策,但由于工作人员缺乏专业的知识,所做出的政策改变不能很好的适应社会发展,再加上在医保政策在实施过程中没有获取到最准确的信息,所做出的评价也只是大概的估算,没有做到精准的水平。

数据处理的规模太大。财务部门需要花费大量的人力和物力来做数据输入、输出和交换工作,因为医保数据信息所触及的方面很多,而要在这若干的信息中找到有用信息来作为制定政策、业务方向调控和科学创新等依据的工作量是很繁重的。

医疗保险数据来源过多,有利也有弊。利处在于多信息来源能够给财务工作人员带来更多的参考,使得做出的评估和政策更加精确;但过多的信息来源又会给财务人员带来干扰,使他们不能透过现象看到本质,不能解决本质上的问题。

二、强化中国基本医疗保险制度财务平稳运行的措施

(一)延长职工退休年龄

延长职工退休年龄可以在一定程度上减轻群众支付医疗保险基金和养老保险的压力,并使统筹基金的收入和支出逐渐增加。但是延长退休年龄会导致个人账户年度总额下降,而统筹基金总额虽然会在实施该政策前期有一定程度的增加,但随着收支的增加会导致赤字,赤字程度会随着时间的加长,程度越深。

(二)优化医疗保险缴费政策

完善医疗保险缴费政策能够提升医疗保险缴费率,避免统筹基金出现赤字现象。但如果提升缴费率,退休的职工就要用他们的退休金来缴纳医疗保险费用,这必定会造成退休职工的不满,这是这项措施实施将会遇到的最大难题。

(三)严格管理基金计算利息体系,规范化计息各项规章制度

医疗保险财务工作人员应制定缜密的计息制度,并规范化计息过程,严格计算统筹基金利息,防止出现大规模赤字现象,提高统筹基金年度结余总额。

(四)将个人账户和统筹基金合二为一

合并个人账户和统筹基金能够彻底解决统筹基金巨大的支付压力,减轻群众支付门诊费用的压力。由于之前的政策规定我国56岁以上的退休人员必须自负门诊费,所以退休职工的医疗费用支付压力很大,合并之后不仅能解决基金赤字问题,还能增加医疗费用的综合补偿比,减轻医疗费用支付压力。

(五)制定更加缜密的医疗保险制度,完善医疗保险各项政策

严格遵守国家相关医疗保险法律规定,制定更能适应中国社会的医疗保险制度,严格管理我国各企业和事业单位的医疗保险各项工作,对拒绝缴纳和拖欠医疗保险费的企业和事业单位给予相应的法律惩罚,提高参保人员的缴费率,保证医疗保险基金能够平稳运行。

(六)聘用专业的医疗保险财务工作人员

从事医疗保险相关工作的人员都必须具备全面的知识,医疗保险财务工作涉及到了会计学、保险学、计算机学等多门学问,如果不能聘用到具备了医疗保险工作所涉及的所有知识的工作人员时,应该聘用精通各个专业的工作人员各一名,组成一个专业的医疗保险财务工作团队。

三、结束语

综合上述分析和精算,所以政策中虽然合并个人账户和统筹基金的效果是最明显的,但是各项解决措施只有结合起来才能真正解决财政赤字问题,如果只是使用其中一种,只能推迟赤字出现的时间或减轻赤字的程度,不能够真正解决问题。企业和事业单位应结合自身实际情况,选择最适合自身的方法,保障医疗保险制度财务能够平稳运行。

摘要：中国基本医疗保险制度财务运行受到了我国人口老龄化一定的影响,而医疗费用的支付问题导致在运行过程中遇到了亏空等问题,财政上的巨大压力导致国家基本医疗保险财务难以平稳运行,很难实现规范化的财务管理。本文通过深入分析中国基本医疗保险制度财务运行中出现的问题,提出了相应的应对措施。

关键词：基本医疗保险制度,财务运行状况,分析

参考文献

[1]孙金婷.基本医疗保险基金会计与财务问题研究[D].西南财经大学,2012

[2]邹佳利.基本医疗保险基金风险管理分析[J].人力资源管理,2015,06:371

基本医疗保险制度 篇8

我国的医疗保险制度建设有两个基本前提。首先,我国目前是以一个发展中国家的经济水平维持着类似于发达国家的健康水平。其次,随着我国人口老年化趋势的不断加剧,医疗健康维持成本会不断增加。使居民基本医疗问题日趋复杂。此外,在市场经济和高技术条件下,维持较高的健康水平需要一定的经济承受能力,伴随着对医疗服务的高需求、医疗技术的高要求、医疗服务的高利用率和医疗消费的高费用,用于医疗保险方面的投入会越来越高。

二、我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题和矛盾

2.1居民健康需求无限性与社会医疗卫生资源有限性之间的矛盾。

随着社会经济的发展和人均收入的提高,中国社会对医疗保健的总体需求已经超出了现有经济发展水平的提供能力。一方面,居民个人对于健康的要求越来越高,人们对健康相关的医疗服务的要求是无限的。另一方面,社会卫生资源确实有限的,不可能无限的增加对医疗保险的社会资源投入。

2.2社会医疗资源占有和利用在各个阶层存在着严重的不均衡。

基本医疗保险制度下,隐含的不公平性体现在低收入者对医疗服务的利用不足与高收入者过度利用的矛盾。由于经济发展水平的制约,我国基本医疗保险制度强调只能提供低水平的医疗保障。对于绝大多数低收入者而言,很难真正购买或享受到商业医疗保险。而对于高收入者,各种补充医疗或商业医疗保险计划则可以足够保障其任何疾病或费用风险的,两者之间的不均衡是现有医疗保障制度存在的一个重要问题。

三、对建立城镇居民基本医疗制度的探索

我国城镇居民基本医疗保险制度改革与完善依靠单一力量是难以完成的,必须在重塑社区医疗服务体系的基础上,逐步强化制度设计与政府责任机制改革,从明确相关标准界定、、定位政府职责、改进制度安排等方面共同着手。

3.1对医疗保险相关标准进行明确界定。

对医疗保险相关标准的界定必须包括以下几个方面:第一,医疗保险制度必须具有广泛性,即基本医疗服务的覆盖面应当包括城市中每一个居民。第二,必须具备公平性,即居民所享受基本医疗服务的水平是公平的。第三,医疗服务是必需的。首先在服务需求性上,应针对严重影响居民健康水平的疾病提供医疗服务。其次在服务供给上,这种医疗服务不仅具有成熟的医疗技术,而且这种医疗技术是有效的、可靠的和经济的。此外,在服务承担能力上,这种服务供给是社会公众能够承受得起的,并且能够充足供应。

3.2完善医疗保险相关制度设计。

社会有关方面要尽快改革现有的社区医疗服务制度,形成由政府购买公共卫生和预防保健服务,医疗保险机构购买基本医疗服务以及社会购买延伸服务的新体系。

首先,在实际操作中,通过对中心各类人员实施分类补偿,补偿机制逐步由后付制向预付制过渡。分类补偿的内容包括:全科团队服务组的劳务性收入用来补偿其成员及服务系统工作人员的劳务性成本(工资收入和社会保障“四金”的缴纳)及部分管理和服务的成本;药房工作人员的收入来自药品的利润,其标准按中心平均水平核计,与药品利润脱钩;检查工作人员的收入来自检查项目的利润,其标准按中心平均水平核计,与检查获得的利润脱钩。

其次,通过将药品费和检查费的剥离、以劳务补劳务的方式改革补偿机制,在现行条件下使社区卫生服务中心、社区居民和医疗保险三方形成良好的运行和补偿机制。药品收益等收益进行单独核算,与医生的收入完全脱钩,从机制上杜绝医生通过过度用药和过度检查获得利益的可能性。

此外,完善社区医疗服务体系,通过户籍制管理模式,以家庭健康档案为手段,建立新型社区卫生服务模式。社区卫生服务中心通过与居民签约的方式,为居民提供基本医疗服务以及预防、康复、保健、宣教、计划生育等卫生服务。

3.3明确定位政府在医疗保险制度中的地位和作用。

新型的医疗保险体系下,政府的角色应定位于财政支持、行业监管和信息披露等方面。首先,应重新定位公共财政在医疗保险方面的功能。在当前非盈利性医院仍占主导地位的背景下,公共财政在医疗服务市场中的功能应定位在重点保障基本医疗服务需求上,在此基础上支持社区卫生服务中心的建设,促进医疗卫生机构转制和加强人才培养和科学研究。其次,打破行政性垄断之后,政府要加强对医疗服务机构、药品流通及价格方面的监管,尤其是建立医药专营制度和医药信息披露制度。

3.4完善社会医疗保障体系,倡导引入商业保险。

在传统的医疗制度下,商业保险的作用长期被大众所忽略。在实际中,由于商业保险具有灵活性和便利性,在实施方式、范围、保障层次、保费投入等方面可根据个人的意愿和经济条件加以选择,因此正逐步成为我国多层次医疗保险体系的有机组成部分。政府和相关部门应鼓励居民参保医疗健康商业保险。

摘要：本文自足于我国医疗保险制度的基本前提，详细阐述了当前我国城镇居民基本医疗保险制度存在的种种问题和矛盾，并结合我国实际情况从医疗保险标准界定、社区医疗服务体系构建和相关制度设计等方面提出了建立和完善我国基本医疗保险制度的若干措施和方法。

关键词：医疗保险,社区医疗服务,保险制度

参考文献

[1]、龙晓枫．对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J]．中国卫生事业管理，2003(02)

[2]、闫爱青．完善社会医疗保险制度的调查与思考[J]．山西警官高等专科学校，2007(01)

[3]、许红．对医疗保险制度改革的几点思考[J]．中国卫生经济，2007(05)

[4]、周慧光．我国社会医疗保险的制度变迁[J]．今日财富，2007(12)

基本医疗保险制度 篇9

关键词：城乡居民基本医疗保险制度,整合

1 实现城乡居民基本医疗社会保险制度整合的必要性

1.1 完善管理体制, 减少运行成本的要求

城镇居民基本医疗保险、新农合制度分别由劳动与社会保障部门、卫生部门负责管理与实施。保险费用的缴纳、保险基金的管理、费用的补偿支出等环节若要顺利完成, 都需要完善统一的管理体制作为保障。各级政府的劳保部门和卫生部门各自为政, 相互之间信息交流不畅通, 衔接机制不成熟, 使得我国基本医疗保障制度缺乏统一的管理体制, 不仅增加了管理费用, 也容易导致各个部门在工作中各行其是, 难以相互协调, 提高了制度运行的成本。

1.2 破除城乡壁垒, 实现社会公平的需要

目前我国的医疗保障政策针对城镇居民与农村居民这两种身份设置不同的医疗保障制度。这种差别对待的医疗保障制度, 很大程度上阻碍了社会公平的实现。为了缩小城乡差距, 势必要对城乡居民这种不平等的医疗保障制度进行改革。基本医疗保险制度是实现再分配的一种重要途径, 通过收入分配转移, 可以在一定程度上补偿市场经济体制在运行过程中对特定群体造成的损失。

1.3 完善医疗保险制度, 规避道德风险的需要

在这两项制度的运行过程中, 就医者在所规定的医疗机构所花费的费用, 由医疗保险经办机构按照一定比例代为支付, 对医疗卫生服务提供方缺乏强有力的道德约束机制。在患者就医看病的过程中, 医生与患者了解交易信息的多少是存在差异的。以追求自身利益最大化为动机, 一旦医生的个人经济利益取决于其销售药品或者医疗服务的数量多少、价格高低, 医生就可能发生“诱导需求”、“开大处方”等牺牲患者利益, 以实现自身经济利益的最大化。

2 城乡居民基本医疗社会保险制度的不足之处

目前, 没有统一的文件对两项制度加以规定, 参保与否全凭居民自愿, 使得这两项制度的执行缺乏强制力, 相互之间转换、整合的具体办法, 也没有统一的法律法规进行规范管理。各地主要根据中央政府的医疗卫生政策进行统筹城乡医保的实践探索, 或为适应本地经济社会发展, 改革重点与关注点集中于当时的突出问题, 这样制定出台的地方性法规与规章, 长远的制度建设与改革目标并不明确, 在无形中增加了制度运行成本, 也不利于进一步整体推动城乡居民基本医疗保险制度的整合工作。其次, 部门间对城乡医疗保险管理权限没有明确的划分。新农合与城镇居民基本医疗保险制度分别由不同的部门负责实施, 两者之间缺乏有效的衔接机制, 与国家加快城镇化进程的宏观背景不协调。这两种制度的区分固化了市民与农民的身份, 不利于医疗资源的合理分配。

3 关于青岛市整合城乡居民基本医疗社会保险制度的对策建议

3.1 覆盖范围方面的整合

要在覆盖人群的范围方面实现整合, 首先就要打破城乡之间所存在的界限, 破除城镇、乡村户籍之间的壁垒, 将城镇居民与农村居民纳入统一的政策范围内。目前很多地区对此进行了改革, 一定程度上打破了参保人在户籍界限方面的限制, 允许参保人员依据其自身的实际情况自主做出选择, 但在覆盖范围方面仍然存在或多或少的重叠、疏漏现象。由此可见, 推进城乡居民基本医疗保险制度统筹发展的根本途径是通过改革逐步打破二元制的户籍制度。在整合制度的过程中要特别考虑农民工、残疾人、老年人和儿童等处于相对弱势地位的群体的参保问题, 确保这部分人群的医疗保障权益不在制度调整过程中受到损害。并通过持续增加财政补贴力度, 改善他们的医疗保险待遇水平。

3.2 缴费标准与待遇标准方面的整合

城镇居民与农村居民应当执行统一的缴费标准与待遇标准, 在制定政策时可以考虑设立多个缴费层次, 由参保者自行选择, 每一缴费层次对应相应的待遇标准。在结合农民的实际收入水平以及原缴纳费用情况的基础上, 根据区域经济社会发展的不平衡情况, 可以采取分层的原则, 制定不同的缴费档次以满足不同经济实力人群的需要。经济发展水平落后、城乡发展存在较大差距的地区可以考虑采用“一个制度, 分档筹资”的方法, 把原先城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所覆盖的人群都纳入到新设立的城乡居民基本医疗保险制度之中。

3.3 管理机构方面的整合

建立统一的管理体制是实现城乡医疗保险制度整合过程中不可或缺的重要一步。明确医疗保险管理责任的归属问题即由哪个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度则是需要优先重点解决的关键问题。首先, 在长期工作中社会保障部门具备了丰富管理经验, 锻炼出一支高水平、高效的工作队伍, 对提高医疗保险管理工作效率发挥了重要作用。其次, 社会保障部门与医疗机构之间没有任何利益关系, 可以更好地对医保基金使用情况进行独立监管。

参考文献

[1]申曙光, 侯小娟.社会保障制度改革与发展研究[J].湖湘论坛, 2012, (4) :5.

基本医疗保险制度 篇10

关键词：居民基本医疗保险制度；山东省泰安市东平县

2015年4月21日，国务院制定并发布了《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》，为统筹城乡居民基本医疗保险制度，健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，党中央国务院从以人为本的理念出发，把建立居民基本医疗保险制度作为保障和改善民生的重要举措。我们以东平县为主要调研单位，通过对调研的几个村镇的多次走访，居民的参保率高达百分之百，每户居民无一例外地全部参加了居民基本医疗保险，这说明了居民基本医疗保险制度在山东省的推行方面取得了重大的进展。

一、基本医疗保险制度的实施现状

我们队伍于8月3日开始对山东省东平县下属接山村、刘所村、后口头村以及东平县卫生局、社会和劳动保障局进行了相关调研活动。调研的方式主要包括发放问卷、访谈纪要等，通过这些形式，我们对东平县的居民基本医疗保险的实施现状与过程中出现的问题有了一些直观的认识。下面我们具体进行论述。

（一）实施现状的特点

1、“新”的特征明显，由于城镇居民医疗保险与新型农村居民医疗保险的合并，建立了全市统一的居民基本医疗信息管理系统，完善了系统服务功能，提高了经办服务效率和质量，实现了“两保合一”的新转变。

2、资金筹措的方式更加多样，政府部门对医疗保险事业的投入更大。与2012年相比，基金的使用率大幅增加，然而居民缴纳的基本医疗保险费用没有明显增加，而且有下降趋势，表明政府对医疗保险的支出日益扩大，对全市卫生事业的投入不断增加，有效促进了全市医疗事业的发展。

3、由医疗卫生部门的“单独作战”转变为全市各个部门相互联系、统筹配合、通力协作，做好全市居民基本医疗保险这项艰巨的工作。人力资源社会保障部门主管行政区域内的居民基本医疗保险工作，医疗保险经办机构负责本行政区域内的居民基本医疗保险的经办工作，发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实，财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金预算安排和拨付、资金专户管理等工作，卫生部门负责医疗机构服务管理工作，协助做好居民基本医疗保险有关工作，公安部门负责参保人员的户籍身份的认定工作，教育部门负责配合做好在校学生参保缴费相关工作。民政、物价、食品药品监管、残联等部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

4、参保居民收益水平和基本医疗保险待遇不断提高，一个医疗年度参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到16万元，按照一档标准缴费的报销比例分别提高到85%（基本药物为90%）、70%、55%，按照二档标准缴费的报销比例分别提高到85%（基本药物为90%）、75%、65%，未成年人、在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故，其门诊、急诊费用，符合统筹支付范围超出100元以上的部分，统筹基金给予70%的补助，每个医疗年度最高补助10000元；全部伤残或死亡的分别给予一次性补助15000元、20000元。

二、政策运行中出现的问题

（一）政策宣传的力度还不够，参保居民对居民基本医疗保险的认知度差。通过调研，很多农民因为科学文化素质的限制，对居民基本医疗保险缺乏应有的了解，对其与新农合的区分不明白，对居民基本医疗保险的报销比例、申报的程序和步骤也缺乏必要的知识。然而，又因为缺乏专门的宣传和推广讲解的机构，导致居民在现实情况中，遇到该报而未报、想报却不知如何去报的困境。

（二）居民基本医疗保险的报销程序繁琐，而且报销的过程缓慢。通过调研，我们发现，许多农村居民对一些诸如感冒发烧之类的小病，都不会走居民基本医疗保险的报销程序，因为他们觉得这些程序太过繁琐。繁琐的登记、来回的核实、理赔程序的缓慢都让一些农村居民望而却步。而且据了解，目前居民基本医疗保险的费用需要由各村统一缴到财政部门，再由财政部门根据各地方的具体情况划拨。这就导致一些农村居民在大病面前无力支付高昂的医药费，即使勉力支付也已经致贫，虽然在事后报销机制的作用下，但只是对贫困局面的缓解而已，不能从根本上解决“因病致贫”的问题。

（三）基层卫生院医疗条件较差，报销地点存在局限性。居民基本医疗保险的农村地区卫生服务体系包括村卫生所、镇卫生院、县医院，而由于近年来国家致力于建立大城市医院，主要集中于对城市医院的投资建设，对于乡镇地区的卫生所卫生院的投资往往很少，但是乡镇的卫生院又是参保农村居民就诊的必要一环，然后才能转诊到县医院。这样就导致农村居民对村卫生所的医疗水平信不过，小病宁愿去私立的大药房，大病多愿意去大医院就诊。但是因为报销地点具有很大的局限性，导致他们不得不选择指定报销的医院。

三、对东平县基本医疗保险的法律政策解读

为响应中央政策号召，切实为广大人民服务，解决“看病难、看病贵”的问题，山东省人民政府发布《山东整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，文件确定了山东省实施城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗并轨的目的、对象、原则、资金筹集管理等众多问题。

山东省泰安市人民政府根据山东省人民政府的指示，发布了《泰安市人民政府关于印发泰安市居民基本医疗保险暂行办法的通知》和《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》，山东省泰安市东平县人力资源与社会保障局根据上级指示制定了《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》，并完成了将山东省泰安市东平县城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度合并为城镇居民医疗保险制度的工作。

下面我将重点对《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》和《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》分别进行法律、政策解读。

（一）《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的政策解读

1、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的优点

（1）分工明确。根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的规定，将居民基本医疗保险全过程划分为组织实施、经办、基金监督管理、基金收缴四项工作，分别对各县市区、各级医疗保险经办机构、各级人力资源社会保障部门、各类学校和乡镇（街道）、村（居委会）分工进行了划分。

（2）资金监督渠道多样、公开。根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》第四条、第五条的规定，资金监督的渠道有三个，分别是各级人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门，最后规定各级人力资源社会保障部门负责定期向社会公布基金收支使用情况，允许社会公众对资金进行监督，让城乡居民医疗保险资金在阳光下运行；另外，学生的资金还由泰安市医疗保险经办机构会同泰山区人民政府监管，切实保障了学生医疗保障基金安全。

2、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的不足

（1）资金管理分散，不利于统一规划。根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》第七条的规定，全市基金统一管理，但是其他条款又分别赋予了泰安市医疗保险经办机构、泰山区人民政府、各县市区医疗保险经办机构、财政部门、各级人力资源社会保障部门对资金的管理、监督等各项权利，这样可能会导致基金管理不统一，使得基金规划、使用出现不必要的浪费或错误。对参保者切身利益造成不利的影响。

（二）、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的政策解读

1、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的优点

（1）进一步明确了分工。《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》规定市医疗保险经办机构会同泰山区人民政府负责“驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理、统计上报等工作”， 《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定12所驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理等工作由市医疗保险经办机构会同泰山区医疗保险经办机构负责，山东服装职业学院、山东财政学院东方学院学生基本医疗保险基金收支管理等工作由泰安高新区医疗保险经办机构负责，将主体与对象一一对应。

（2）对《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》未涉及内容进行了补充规定。补充规定分为两个部分，一个部分是针对学生的不成规定，另一个部分是对定点医疗机构义务、责任的补充规定。

《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》规定市医疗保险经办机构会同泰山区人民政府负责“驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理、统计上报等工作”其中并未涉及中小学学生，《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》将中小学考虑在内，规定10所市属以上中小学学生基本医疗保险基金收支管理等工作由市医疗保险经办机构会同泰山区医疗保险经办机构负责，对《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》进行了补充。《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定“对大学生实习、寒暑假期、因病休学等符合规定的不在校期间住院所发生的医疗费用，享受市内三级医院住院医疗待遇”，补充了《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的空白。泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定“各定点医疗机构应严格执行总额控制指标，不得无故推诿拒收病人，严格控制不合理医疗费用增长”，给予病人更大的权利保障。

（3）对《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》涉及内容进行详细规定。《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》规定未成年人、在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故的补助金额。《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》对提供“伤害经过详细说明”、“相关机关调查取证”、“门诊病历、费用清单及相关检查报告单、有效报销凭证等有关材料”、伤残证明、死亡证明等过程中发生的程序性和实体性内容进行了详细规定，大大增强了规定的可行性。

2、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的不足

补助力度有待提高。根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》第十八条规定“一个医疗年度内参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元”，对于某些病人如果能够将16万元限额尽数放在其所患病上还可能勉强维持，例如门诊慢性病病人、发生无责任人意外人身伤害事故未成年人、在校学生。但是根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》和《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的相关规定门诊慢性病甲类病人只能补助30000或4000元，乙类病人限额为每人每年3000元或4000元，而未发生无责任人意外人身伤害事故未成年人、在校学生如果全残或死亡只分别给予一次性补助15000元 、20000元，对于严重患者而言不过杯水车薪，因此应当放开对这些病种严重患者的最高限额，使其与最高支付限额16万元相一致。

四、结语

在实践过程中，我们可以发现居民基本医疗保险制度在山东省已经获得了较好的落实，绝大部分地区的普及率都达到了百分之百，农民们正不断因这一优惠政策持续受益，看病难、看病贵问题也有所缓解。不过同时我们也应该看到这项政策在落实上依然有许多问题，许多村民虽然在村里的宣传下参与了此项制度，但并不了解居民基本医疗保险制度的具体实施的步骤及承包范围，居民基本医疗保险制度的网点不够密集也为村民从中真正获益增加了难度。未来仍有许多的困难等待政府施政人员克服。当然我们也应当承认山东省政府对此项制度大力落实取得的成效。就目前来看，在山东省内本项制度落实已经初具规模，所欠缺的是对更进一步问题的处理与解决。

参考文献：

[1]付晓光.汪早立.张西凡.程立.新农合和城镇居民医疗保险制度相衔接问题的谈论[J].中国农村卫生事业管理，2008，28 （3）：166-168.

[2]朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择[J].中国社会科学，2000（4）：89-99.

[3] 顾昕.全球性医疗体制改革的大趋势[J].中国社会科学. 2005（06）

基本医疗保险制度 篇11

一、德国与我国医疗保险制度发展的简要回顾

(一) 德国医疗保险制度的发展简况。

1883年, 德国议会通过《工人疾病保险法》, 奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里, 德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革, 不断得到完善。随着时代的发展和德国社会经济结构的变化, 德国医疗保险体系也面临严峻挑战, 如保险费入不敷出、医疗资源浪费、效率低下等。从2004年开始, 德国实施《法定医疗保险现代化法》, 对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。近年, 德国医疗保险改革已经初见成效, 医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制, 找医生看病的人数明显减少, 请病假的情况降到历史最低水平。此外, 投保人从医疗保险制度改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强, 纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。目前, 德国90%的人口通过法定医疗保险获得医疗保障, 剩下10%的人口则通过商业性的医疗保险等其他形式获得医疗保障。总的来说, 德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统, 共同构成了德国的医疗保险体系。

(二) 我国医疗保险制度的发展简况。

建国以后, 我国机关事业单位实行公费医疗制度, 企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化, 这种制度的弊端愈发明显。20世纪80年代, 我国对原有的医疗保险制度进行改革, 1994年国务院在取得试点经验的基础上, 制定了医疗保险制度改革的实施方案, 并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2000年底, 我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度, 覆盖人口5, 000万。2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上, 要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程, 切实保障职工基本医疗需求, 确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动, 覆盖8, 000万人的工作目标。我国医疗保险制度改革已取得相当成效, 到2006年6月底, 全国349个地级以上统筹地区中, 307个已经启动实施, 占全国的88%, 覆盖人数达到5, 026万人, 占全国应参保人数的30%。目前, 我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村, 主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主, 大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年, 新型农村合作医疗覆盖4.95亿人, 城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人, 基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。2009年的政府工作报告指出到2010年新型农村合作医疗要覆盖所有农村居民, 实现全覆盖。

二、德国与我国医疗保险制度的比较

根据支付模式和基金筹集方式的不同, 医疗保险制度大体上可分为四种模式:国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中, 社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费, 由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织, 代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式, 具有强制性、互济性和补偿性的特点。从对德国与我国的医疗保险制度发展历史的简要回顾中, 我们可以发现德国医疗保险制度的发展要远远高于我国。虽然德国与我国同属于社会医疗保险模式国家, 但是具体来看, 还存在很多差别。在此, 本文从以下几点将德国与我国的医疗保险制度进行比较:

(一) 覆盖范围。在德国, 参加医疗保险的人均由法律规定, 主要分为三类:一是强制参保人, 一般是有收入的人和其雇主;二是自愿参保人, 一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群;三是连带参保人, 主要是指强制参保人的配偶和子女, 可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人, 享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计, 德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口, 再加上其他形式的医疗保险, 99.5%以上的德国国民享有医疗保险。我国目前基本医疗保险制度是在过去的公费医疗、劳保医疗及合作医疗制度基础上发展起来的。2008年由全国人大公布的社会保险法草案将医疗保险单章列出, 指出我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工基本医疗保险主要包含的对象是企业、事业单位及其他用人单位的职工, 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的对象分别是城镇居民和农民。据中国社会科学院发布的社会蓝皮书《2006年:中国社会形势分析与预测》显示, 全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险, 大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。

(二) 缴费制度。德国社会医疗保险缴纳保险费依据个人收入提成, 高收入多缴纳、低收入者少缴纳, 即纳费以收入而不依参保者的健康状况。实行“封顶、保底”, 2002年最高纳费额为3375欧元, 最低额为325欧元, 当然, 高收入者可以参加私人医疗保险。保险费由雇主和雇员分摊, 各负担50%。对于收入低于一定限度的雇员, 只由雇主缴纳;对于退休人员及失业人员, 其保险费由养老基金和失业保险金承担。在德国, 参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则, 按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线, 收入超过封顶线的部分不再征缴, 收入在保底线以下者可豁免缴费义务, 并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。我国社会保险法草案规定, 职工基本医疗保险, 由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费, 用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本医疗保险费, 职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本医疗保险费;城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合, 缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定, 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分, 由政府给予补助。

(三) 待遇享受。德国社会医疗保险待遇享受范围很广, 包括疾病预防、疾病治疗、护理、住院、看牙医、病假工资、家庭补助金、孕妇补助金及死亡补助金等。德国实行家庭医生制, 参加社会保险的人, 可以从保险公司那里获取一张医疗保险卡, 一般的疾病治疗费用由医生与保险公司直接结账。出现病重或需要检查的等情况, 参保者可以持家庭医生开具的转诊证明自由选择政府规定的医疗机构就诊。在德国, 参保病人基本上是不用花钱的, 医疗保险待遇水平很高。目前, 我国基本医疗保险主要还是市级统筹为主, 各地区由于经济社会发展水平及人口状况存在差异等原因, 各地关于基本医疗保险待遇享受的具体规定也存在一定的差异。参保的城镇职工及城镇居民医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录, 诊疗项目, 医疗服务设施标准的范围和给付标准, 才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分, 由个人支付或通过参加补充医疗保险, 商业医疗保险等途径解决。我国农村新型合作医疗待遇则是实行国家补助形式, 建立农村合作医疗基金, 补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。从长远来看, 我国基本医疗保险会不断提高统筹层次, 增加中央与地方及地方与地方之间的政策协调, 从而更好地保障基本医疗保险参与人员的待遇享受问题。

(四) 基金运营管理。德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理, 前者是强调了运作体系的外部条件, 后者则强调了基金组织的内部环境。德国的社会市场经济理论主张, 政府在市场机制带来不可接受的后果时, 可以也应当进行必要的干预, 但是政府干预的同时不能否定市场机制。因此, 即便是政府经办社会医疗保险的基金组织, 也应当毫无例外地引入竞争机制。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础上, 鼓励各基金组织开展竞争, 这些竞争主要体现在:一是开放绝大多数医疗保险基金组织, 使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织。二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并, 以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段, 并以此来评估基金经营的优劣。我国的医疗保险基金等社会保障基金大多存入银行或购买国债, 市场化运作严重不足, 基金的监管也存在诸多问题。由于种种原因, 目前我国社保基金投资管理的现状远不适应社保安全的要求和设计, 用社保方面的著名专家郑秉文的话说就是, 在管理上是混乱的, 在投资上是放任的, 在预算上是随机的, 在理念上是缺位的。诸如“投资渠道狭窄, 投资结构不合理”、“多头管理, 各自为政”、“投资管理立法层次低, 无法可依”、“监管漏洞多, 内容不完备”、“信息披露制度不健全”等问题, 在现实中屡屡发生。

三、健全我国基本医疗保险制度的若干思考

德国作为现代社会保障的起源国家, 发展至今, 已形成了比较完善的社会保障体系和制度。德国的医疗保险制度也是相当健全的, 在保障德国国民生活健康的同时, 进一步推动了德国经济社会的全面健康发展。通过以上对德国与我国医疗保险制度的相关比较, 我们可以从以下几个方面进行思考分析, 以健全和完善我国的基本医疗保险制度。

(一) 关注特殊群体, 扩大覆盖范围。

德国的医疗保险制度比较健全, 政府针对不同群体建立了相应的医疗保险制度, 因此德国几乎是全民都可享受医疗保险, 覆盖范围广泛。我国的基本医疗保险涵盖了城镇职工 (包括企事业单位员工) 、城镇居民以及农民, 但是对于进城的农民工、自由职业者等特殊群体的医疗保险问题还没有统一明确, 各地的做法也各有不同。国家和政府要考虑这些特殊群体的需要, 形成统一的规范和制度, 逐步将其纳入基本医疗保险覆盖范围内, 真正让社会经济发展成果让全民共享。

(二) 整体规划缴费机制, 适当调整缴费比例。

德国根据个人收入状况建立了“封顶、保底”的医疗保险缴费机制, 一方面更好体现了社会互助共济, 另一方面也促进了社会公正公平。我国应该在健全个人收入审核制度的同时, 整体上对医疗保险缴费机制进行规划和改革, 适时合理调整用人单位与个人、居民、农民的缴费比列以及政府的补助额度。

(三) 逐步走向全国统筹, 不断提高待遇水平。

我国目前的基本医疗保险以市级统筹为主, 少数地方省级统筹。整体看来, 基本医疗保险统筹层次太低, 互助共济的范围太小, 程度不高。只有逐步转向省级统筹, 最终全国统筹, 才能更好的发挥医疗保险基金的保障功能, 满足更多人的医疗保障需求。基本医疗统筹层次过低, 也直接限制了待遇水平的提高。从长远来看, 我国的基本医疗保险是要走向全国统筹的, 实现基本公共医疗保障需求的均等化, 不断提高基本医疗保险待遇享受水平。

(四) 基金运营引入市场机制, 基金监管趋于多元化。

我国的医疗保险基金的投资运营手段单一, 安全性有余而增值性不足。医疗保险基金等社会保障基金作为互助基金, 光保值是远远不够的, 还要不断增值, 提高基金的投资收益率, 这样才能更好的构建一道“社会安全网”。医疗保险基金在内的社会保障基金的投资运营要引入市场机制, 利用市场的竞争和效率原则, 使基金不断保值增值。同时, 对于基金的监管, 也要引入多元化的社会监管主体, 打破基金“监守自盗”的体制弊端, 筑起多道基金投资运营监管网。

参考文献

[1].郑功成.社会保障学[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2005

[2].邓大松.社会保险[M].中国劳动社会保障出版社, 2001

[3].穆怀中.社会保障国际比较[M].北京:中国社会科学出版社, 2001