德国医疗保险

德国医疗保险（精选9篇）

德国医疗保险 篇1

德国法定医疗保险(Statutory Health Insurance,SHI)自1883年建立,已经走过一个多世纪。一百多年来,经过不断改革和完善,法定医疗保险覆盖面不断扩大、补偿水平不断提高,经办管理更加科学,制度体系日益完善,有力地保障了德国国民的健康。

1 法定医疗保险的起源

法定医疗保险起源于德国中世纪时期行业内部以团结为目的的互助基金。互助基金采取自愿原则,由成员缴费形成基金池(fund pool),基金池用于补偿成员因疾病或其他偶然因素导致的经济损失。这一时期的互助基金是自发式、松散的组织,没有独立的法人地位,不同行业互助基金对疾病的补偿内容和方式差异较大。

1794年,《普鲁士民法典》(Prussian Common Land law)确立了国民可享有的社会福利体系构架和行业互助基金的合法地位。法典颁布后,德国政府对互助基金的管理进一步细化,包括:缴费数额与补偿水平的对应关系,互助基金的补偿范围和补偿水平,互助基金的运行和准入原则以及政府对基金的监管等。这些细则的颁布和实施,促使各行业互助基金的运作模式趋于一致,为法定医疗保险的建立打下了基础。

1843年,《贸易法典》(Common Law of Trade)的颁布从法律上明确了各级政府拥有对行业互助基金运营合法地位的授予权。法典还规定,在缴费水平不变的前提下,互助基金的缴费由自愿型转变为强制型,同时,还提高了政府资金补助的比例,提高了对患者的补偿水平。1849年,德国政府要求特定行业工人参加强制保险。1854年,地方政府获得授权,强制没有购买任何保险的国民参加政府举办的保险,强制保险的覆盖范围进一步扩大。由此,互助基金强制缴费的理念在德国逐渐形成。该年,德国还出台了矿工必须参加行业互助基金的规定,矿工可以在全国跨地区选择互助基金参保,矿工成为德国第一个实现全国皆保的职业,这一规定还解决了当时矿工流动较大的疾病保障问题,同时加速了互助基金之间的竞争与合并。

2 法定医疗保险的建立

伴随第一次工业革命的到来,在德国资本主义经济获得迅猛发展的同时,产业工人却贫困潦倒。互助基金对产业工人疾病的补偿水平很难满足其基本需求,然而,即使在较低的补偿水平下,互助基金仍面临“收不抵支”的困境。为解决这些难题,1883年,德国通过《医疗保险法》(Health Insurance Act),正式确立了法定医疗保险制度。

在覆盖范围上,《医疗保险法》强制工人、手工业者和商业雇员参加医疗保险,同时,将覆盖范围扩大到参保者家属。到1885年,法定医疗保险已经覆盖德国约26%的劳动人口,总人口覆盖率也由制度建立之初的5%提高到10%。

在补偿内容方面,《医疗保险法》详细规定了法定医疗保险的最低补偿标准,包括免费药品、医疗服务、疾病补贴的时限和丧葬补贴等。此外,法律允许各疾病基金在满足参保人最低补偿标准之外,根据基金自身情况提供额外医疗保障服务。

对于基金征缴,法律规定雇主和雇员的缴费比为1:2。各疾病基金由各方代表组成的基金委员会管理,各方代表比例与对基金总量的贡献率相对应,工人因为缴费比例高,因此,在基金委员会代表中所占的比例也较大。

相比行业互助基金,法定医疗保险在筹资水平基本不变的前提下,通过政府和雇主资金的少许投入以及加强基金间竞争等手段,大幅提升了产业工人的疾病保障水平。

3 法定医疗保险的发展

3.1 作为缓和社会矛盾工具的发展阶段

一如制度建立的初衷,从1883年到第一次世界大战之前,德国法定医疗保险在一定程度上仅是政府缓和社会矛盾,维护阶级统治的工具。

1883年多数蓝领工人被纳入到法定医疗保险体系后,1885年、1892年和1911年运输工人、商业雇员、农业和林业工人等也分别被纳入到法定医疗保险体系,基本实现了法定医疗保险对产业工人的全覆盖。但是,对于一些低风险人群(better risks),如政府公务员等则未被列入保障范围,作为弱势群体的退休人员、无业者、农民等也被排除在制度之外。

德国通过1884年颁布的《工伤事故保险法》(Accident Insurance Bill)、1889年颁布的《伤残和养老保险法》(Old Age and Disability Insurance Bill)等法律,进一步扩大了法定医疗保险的补偿内容,如将疾病补助的时间由13周延长到26周,增加家属住院看护津贴等。1911年德国又将上述2部法律与《医疗保险法》合并为《帝国保险条例》(Reich Insurance Ordinance),进一步提高了对患者的疾病补助,并将参保者妻子的分娩纳入补偿范围,同时还提供婴儿哺育津贴等。

《帝国保险条例》还对疾病基金的最小资金规模进行了限定,并解散了当时众多的社区疾病基金(community funds)。疾病基金的数量因此由1913年的21238家缩减到1914年的10004家,降幅超过50%。

3.2 强调社会公平的发展阶段

从第一次世界大战后到19世纪70年代,德国法定医疗保险发展的总体目标没有发生过变化,即维护法定医疗保险社会公平的价值取向。

“一战”战败后,德国建立共和政体,旨在建立一个和平、自由、民主的国家,这一时期的法定医疗保险也更加注重公平,开始保障弱势群体。1918年,无业人员被纳入法定医疗保险。此后,男性参保者的家属、季节工、助产士、儿童看护人员等人群也先后被纳入到法定医疗保险体系。不过,法定医疗保险的补偿水平一直没有得到提高,这一方面是由于一战后德国经济凋敝,政府及各疾病基金没有财力进一步提高补偿水平;另一方面也是因为战后社会矛盾缓和,互助共济重新成为社会发展的主导思想。

二战后,德国分裂为东德和西德。由苏联控制的东德,采取了全民免费的国家医疗保障制度,西德则沿用了战前的法定医疗保险。

以西德为代表的德国法定医疗保险体系在二战后进一步扩大了保障范围。1941年退休人员被纳入法定医疗保险,1953年难民、严重伤残人员被纳入保障范围,1957年实现残疾人全覆盖。到1972年石油危机发生前,农民也被纳入到法定医疗保险体系。从“一战”后到20世纪70年代,德国法定医疗保险覆盖人群的比重进一步提升,从1910年的37%发展到1975年覆盖全国90%以上的人口。

资料来源:Manow,P,Der historische Weg der sozialen Krankenversicherung:Von der Behebung sozialer Not zur umfassenden Daseinsfursorge-ein umgekehrter Weg?Social Science&Medicine,44,889.

资料来源:Till Barnighausen*,Rainer Sauerborn,One hundred and eighteen years of the German health insurance system:are there any lessons for middle and Low income countries?Social Science and Medicine,2002,54,1571.

法定医疗保险的补偿内容在二战后也逐渐增加。1957年,德国提高法定医疗保险疾病补助金,同时将疾病预防、儿科筛查纳入补偿范围。此外,疾病补偿的重点也开始转变——由补偿病人收入损失的现金补贴(sick pay)转向增加医疗服务(medical care)的补偿。1883年,现金补贴是医疗服务补偿的1.7倍,1955年两者比值变为1:4,1977年进一步转化为1:10。

4 法定医疗保险的改革和完善

从1973年到1990年,受石油危机影响,世界各国经济发展缓慢。德国法定医疗保险费用支出因医疗服务水平的提高和居民需求的刚性增长而大幅提升,这无疑对停滞不前的经济雪上加霜。为应对这一问题,德国开始着手对法定医疗保险进行改革,加强竞争并增强公民的责任意识。

4.1 调整补偿机制

这一时期最先启动的改革是缩小法定医疗保险的补偿范围,部分疾病如普通感冒和一些廉价药品被保险剔除。同时,提高了医疗项目(如药品、牙科整形和配眼镜等)的自付比例。

进入20世纪90年代,由于东、西德合并,法定医疗保险覆盖人数骤然上升,疾病基金更加入不敷出。为应对基金赤字,1992年德国颁布《医疗服务结构改革法》(Health Care Structure Reform Act),进一步提高了参保者的缴费比例和费用分担比例。

虽然法定医疗保险的部分医疗服务被剔除,但针对弱势群体和特殊群体的补偿范围和补偿水平却得到了提高,补偿总量仍然呈上升趋势。

4.2 基金竞争及风险平准机制的建立

德国法定医疗保险同一地区的同一类型疾病基金之间可能存在激烈的竞争,但是不同地区,针对不同人群的疾病基金的竞争却相对较小。

“一战”后,德国疾病基金的数量从1919年的9145家减少到1938年4524家,1948年疾病基金的数量进一步下降到1760家。此后一直到第一次石油危机发生前,疾病基金的数量一直呈缓慢下降趋势。

伴随基金合并,同一地区同类基金的数量大幅下降,在这种情况下,各地疾病基金在参保人群上并不存在竞争,基金的参保人数在一定程度上是相对固定的,这极大削弱了疾病基金提高运作效率的动机。1960年,德国最高法院通过法规,允许病人自由选择开业医师接受医疗服务,标志着基金竞争机制的形成。在增加医疗服务供给竞争的同时,德国政府希望通过赋予国民疾病基金自由选择权来增加疾病基金之间的竞争。

但该政策的实施结果却事与愿违:疾病基金并没有提高效率,相反,疾病基金自由选择权却诱使疾病基金争相采取措施吸引低风险人群投保,而放弃高风险人群,这既违背了法定医疗保险团结互助的基本原则,也不利于法定医疗保险的良性运行。

为解决该问题,德国建立了风险平准机制(risk equalization schemes),即通过对疾病基金收入再分配的方式,实现基金间收支上的平衡,以促进基金间竞争。1977年,针对退休工人医疗保险的风险平准机制建立,这是一种事后的再分配机制,由疾病基金管理委员会根据各基金实际支出数量对基金进行补偿。1989年,疾病基金总支出的40%由疾病基金管理委员会事后发放。1992年,《医疗服务结构改革法》允许参保人自由选择疾病基金。1993年,德国又建立了另外一种事前风险平准机制,该机制使用年龄、性别、疾病补偿的申请情况、工作能力状态等社会人口学因素作为预测个体下一年度医疗费用支出的调整因子,以此评估疾病基金的收支能力,并根据评估结果对基金总量进行重新分配。1999年,德国风险调剂金总量达到235亿马克,通过再分配,194亿马克支付给了地方疾病基金(local fund),这其中约有136亿来自于替代性疾病基金(substitute fund)。

5 21世纪初的改革

德国在21世纪初对法定医疗保险的风险平准机制进行了两次(2002、2007年)重大改革。2002年,德国建立应对高医疗费疾病支出风险池,用于补偿治疗费用高昂的疾病,如艾滋病治疗等。同时,将风险平准机制与慢性病管理项目相结合,将慢性病管理项目的参加情况作为风险平准机制的一个调整因子。2007年,德国联邦议院通过《强化医疗保险竞争法》(Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act)引入基于个体患病率的医疗费用支出预测因子,进一步增强了风险平准的科学性。

在医疗服务领域,2000年德国开始建立DRG(diagnosis-related groups)体系,同时,促进一体化医疗向管理式医疗转型,加强对医疗服务领域的费用控制。在患者方面,2004年出台的《法定医疗保险现代化法》(Statutory Health Insurance Modernization Act)允许参保人选择不同的医疗服务包,但同时规定参保人每次看病须支付10欧元的挂号费。在费用监督机制方面,加快第三方监督机制建设,如2003年德国成立了卫生领域质量和经济性研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care,IQWi G),其主要职责是对疾病基金涵盖的药物和医疗服务进行量化测评,并通过结果比较找出最优项目,为政策的制定提供参考。

参考文献

[1]Peters,H.Die Geschichte der sozialen Versicherung,Sankt Augustin:Asgard Verlag,1978,137-168.

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[3]Reinhard Busse,The German Health Care system,The Common Wealth Fund,2009,28-31.

[4]Manow,P,Der historische Weg der sozialen Krankenversicherung:Von der Behebung sozialer Not zur umfassenden Daseinsfursorge-ein umgekehrter Weg?Heidelberg:Springer,44,883-899.

[5]Till Barnighausen,Rainer Sauerborn,One hundred and eighteen years of the German health insurance system:are there any lessons for middle and Low income countries?Social Science and Medicine,2002,54,1559-1587.

[6]韩凤.它山之石——世界各国医疗保障制度考察报告[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2007:51-56.

[7]王虎峰.医疗保障[M].北京:中国人民大学出版社,2011:68-79.

德国医疗保险 篇2

1883年，德国制定了《疾病社会保险法》，该法的通过标志着德国法定社会保险制度的建立，同时也标志着世界上第一个医疗保险制度的产生。这一制度的主要特点是通过社会共同筹资、建立风险分摊制度，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性。德国的医疗保险制度是由法定医疗保险、私人保险以及法定护理保险组成。其中法定医疗保险是德国医疗保险的主干，法定医疗保险属于强制性社会疾病保险，目的是为国民提供基本的医疗保障。该保险的主要特点是：(1)参保人群覆盖面广；(2)在资金筹集和费用支出方面既体现了团结互助的原则，又体现了自我负责原则。

此后的一百多年间，德国的医疗社会保险制度随着社会意识形态的变化和针对特定的问题进行了一系列的变迁和改革，下面是按照时间顺序划分的几个时代的医疗社会保险制度变迁过程。

一、纳粹时期

纳粹时期（1933-1945），社会保险制度的基本结构包括扩医疗融资和服务提供均维持不变，并且有一定程度的完善。1941年，法定健康保险的范围扩展到了领区退休金的人群；1936年规定，疾病保险基金在法律上有义务为投保人和赡养对象提供住院服务，并且为赡养对象的住院服务支付大部分费用。

尽管社会保险制度的结构保持了连续性，法定健康保险的基本原则——为国民提供基本医疗保障——却被废除了。由于政治上的需要，希特勒在德国国内煽动反犹太情绪，导致纳粹对犹太人的大规模驱逐、迫害和屠杀。在这样的大环境下，犹太人从法定健康保险获得服务和现金补助、意外事故保险和老年保险越来越受限制，甚至被拒绝。

并且，在纳粹政权时期，卫生保健的管理和主要参与者之间的力量平衡发生了变化。疾病保险基金、社区卫生服务、处理福利或健康卫生教育的非政府组织以及保健专业机构都集权并服从于德国纳粹工人党任命的领导人。之后，权利的重心越来越从基金向医师转移。1933年，疾病保险基金中的社会主义者、犹太人和多数工人代表都依法被开除。门诊医师组织不断壮大，1934年建立了国家医师协会，它们可以自行进行医师注册而不用和疾病保险基金组织谈判。但实际上，医师在在意识形态上得到提高，但1939后它们服务的对象受到限制，实际工作专业受控于公共卫生官员。

二、第二次世界大战后

1945年德国投降，纳粹主义结束，自此卫生保健也和其他所有德国社会结构部门一样，分解成两个独立不同的组织系统。被西方联盟占领的三个区域变成德意志联邦共和国，东德的苏维埃区域变成德意志民主共和国。

1、原德意志民主共和国时期的国家卫生服务

东德国家卫生服务体系的建立受到了苏联较强的干预作用。其医疗体系是一个受魏玛时期公共卫生服务的社会卫生学传统和苏联、瑞典、英国卫生保健体系的影响的新模型，采取强制的方式来控制传染性疾病，是中央集权的，政府主导的卫生保健制度。

当地社区给居民提供预防服务，包括卫生健康教育、儿童和孕妇的保健以及糖尿病、精神疾病等慢性病的特殊治疗。这些服务通过各州提供的综合社会支持提供补助。

在这样的制度下，民主德国很快建立起来了令很多国家羡慕的卫生保健制度。但由于经费不足、人员短缺和无法获得现代化设备，从20世纪70年代开始，民主德国的卫生保健制度就逐渐落后于西方工业化国家了。

2、德意志联邦德国时期社会保险体制

联邦德国的社会保险体制基本上延续了之前的模式。两德分裂后，西德的疾病保险基金、工会和社会民主党开始为建立健康、养老和失业的单一法定保险进行游说，从而为和已经在不同地区享有垄断权的门诊医师的谈判中增加砝码。然而保守的基督教民主党赢得了1949年第一次大选，之后直到1955年，国家层面上基本上恢复到魏玛共和国时期的卫生服务体制。疾病保险的保险费由雇主雇员平摊，工商和残疾的保险由雇主完全支付，工会获得50%的代表权。私人门诊医师被授予与权利、全力和职责相对应的垄断权。

之后的1955-1965年是医师、疾病保险基金、媒体和卫生产品公司联盟意图推翻降低成本结构的改革做斗争的时代。1965-1975，由于卫生服务价格和工资的上涨（包括从宗教命令到时速人员的转变）、人口统计学趋势、对使用更昂贵的设备的补贴以及卫生保健服务和基层组织的现代化更新和扩充，卫生服务费用出现了快速的增加。20世纪70年代出现了面向社会、心理治疗和护理服务扩展的改革，主要是由私人非盈利组织在社区层面实施。另外，农民、残疾人和学生被引入到法定健康保险的保护之下。石油危机后（1975年前期开始），持续的费用增加受到了财政投资的卫生保健提供方的批评。1977年，德国进入了法定健康保险的成本控制时期，健康保险费用限制条理的引入结束了卫生保健支出快速增加的时期，特别是在住院部门。自1977年以来，卫生保健领域成本控制的主要目标都是为疾病保险基金和提供者寻求稳定的筹资，而这也成为了德国之后几十年改革的主旋律。

三、德国统一后的卫生服务改革

两德统一后，医疗改革的主要内容集中在：降低两德之间的社会保险体制的差别，通过控制开支、引进疾病保险基金的竞争，在保证医疗服务质量和避免逆向选择的前提下，控制医疗支出。

一系列改革的第一个措施是1977年卫生保健成本控制法案的颁布，该法案旨在在保持社会团结和建立工资缴费率的稳定的前提下控制成本。1981-1982年间，政府又颁布了补充的改革，改革包括对牙医的保险减少，医院床位的减少，新生儿允许住院时间的减少等。1986年的联邦医院花费法规介绍了疾病基金和医院可能的预算。四、二十世纪末二十一世纪初的改革

近几十年中，在经济增长趋缓、人口老龄化、医疗技术的提高、公众对自身健康的关注程度加强、法定医疗保险的覆盖率提高、医务人员数量增加等原因的驱动下，德国医疗保障制度的资金匮乏问题逐渐凸现。根据1960年到2004年的数据显示，德国医疗费用支出处于不断上涨的状态，远远超过了同期的经济增长速度，其占GDP的比重已经从1960年的4.8%上升到了2004年的近11%。另外，由于资金的筹集跟不上支出的增长，使得德国的医疗体系，尤其是作为主干的法定疾病保障体系收支缺口日益扩大。并且由于德国法定医疗保险是以现收现付方式筹资的，因而直接导致了法定平均缴费率的持续上涨和作为补充来源的政府补贴的同步增长，企业、个人、政府等各级筹资负担越来越重，严重威胁经济发展。为更好控制费用增长，德国医疗保险制度进行多次改革。1、1989 1970 年代初，由于医疗保险支出增长，只能以不断提高保险缴款、不断地增大保险税课征的基础来获得资金。面对卫生保险体系费用的爆炸性增长，费用控制政策显得软弱无力。从1976~1977 年开始实施的卫生保健体系费用控制政策，使其早期支出和缴款率的快速增长得到有效削减，遏制了其上涨势头。然而，保持医疗保险支出和缴款率的持续长期稳定的目标却未能实现。

德国政党联盟于1987 年提交一份“卫生保健体系结构改革法案”：创建一个对法定医疗保险体系各方(服务提供者、投保人和医疗保险基金)均有效的激励机制，鼓励提高经济效率、注意节约使用资源，让个人为其健康承担更直接的责任；加强法定医疗保险基金的财政基础；将保险赔偿和支出同卫生保健目标和医疗优先顺序挂钩，同时注意保持缴款率的稳定；保持和发展—个高效率的以社会为导向和结构多样化的法定医疗保险体系，并将互助性原则、风险共担的统一原则以及自我管理性原则触入其中，提供融合了医学进步成果的高质量卫生保健服务；在卫生保健体系和法定医昨保险基金内引入竞争性因素并增强其社会市场经济特点等。

1988 年12 月20 日颁布的《医疗保健体系结构性改革法》自实施后，对1989 年的保险费用节约产生重要影响。医疗保险基金总赔偿支出从1988 年的1280 亿德国马克下降到1989 年的1230 亿德国马克。同时，医疗保险基金平均保险缴款率能暂时保持稳定甚至下降，从1989 年的12.9%下降到1990 年1 月l 日的12.8%，同年后期继续下降，达到12.2%。2、1992 1990 年代中期，降低费用措施的影响开始消失，医疗保险基金支出又超过了收入增长速度。1991 年，原西德联邦州每位保险成员的支出上升了l0.7%，这一数字比应付缴款收入增长率5%要高两倍多。1992 年，支出增长势头仍在继续，这—年支出达92%，而应付缴款收入增长率仅为5.1%。对于这样一种趋势，只有求助于新的卫生保健政策。

联邦政府起草形成《法定医疗保健改革法案》基础的建议，寻求卫生保健体系的结构改革。1992年《卫生保健法》进行结构改革目标是重新安排医院服务报酬体系。建立门诊病人和住院病人的卫生保健联系，有效限制法定医疗保险基金医师和内科医生的数目增长，重组医药部门，使其结构多样化，并对法定医疗保险体系进行结构性改革。此立法由于反对1988 年卫生保健改革法而设立了一个新的目标。服务提供者首当其冲承担预期的财政负担，支出的3/4 由服务提供者承担，保险成员承担1/4 由州政府对整个法定医疗保险基金体系支出负重要责任，但法定医疗保险基金自我管理性结构的其他各方面的作用完全没变。如果法定任务在要求时间内没有完成，这时要根据法规对这种情况进行处理。报酬和基金体系要为参与各方提供更为有效的刺激以保证资源的节约使用并提高关于服务质量的意识。此法案增强了医疗保险基金之间的竞争，在卫生保健提供者之间引入了竞争机制。

1992 年《卫生保健改革法》生效后的两年，法定医疗保险基金又获得稳健的财政基础。1992 年94 亿德国马克的赤字被随后1993 年l04 亿德国马克的收入盈余所取代，1994 年医疗保险基金又获得盈余大约21亿德国马克，费用爆炸式增长已得到遏制。同时，缴款率水平也稳定下来并有所下降，大体上已能有效治愈法定医疗保险基金支出过度增长的弊端，从而稳定缴款率。但也不能忽视以下事实：所有医疗保险基金还远未充分削减缴款率，后面的竞争可能会更强。3、2003 在医疗保险所有重要支出项目上的费用预算使一度不可控制的支出得到了有效遏制，但法定医疗保险基金面对未来的挑战。德国的医疗卫生政策，尤其是法定医疗保险基金是基于社会经济和医疗科学的基本条件上制定的。根据这些条件的变化不断进行调整是法定医疗保险基金所面临的永久挑战。

德国从2004 年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。改革的方案是减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。主要举措体现以下几个方面：一是降低缴费率。降低个人法定医疗保险占净收入的比例，从2003 年的14.3%降至2006 年的13%。二是减少法定医疗保险覆盖的项目。包括镶牙、购买非处方药等，并取消了每四年申请一次的为期三个星期的疗养计划。三是取消病假补贴，改革前因病暂时失去劳动能力的投保人可向医疗保险机构领取长达6 个星期的工资，此后可领取18 个月的病假补贴。病假补贴的保险费用是由雇主和雇员共同承担，而改革方案规定到2007 年后，免除雇主所承担的部分，雇员将独立承担全部的保险费用。四是规定参保人必须支付的额外费用。如：挂号费，投保人每次看病需要支付10欧元的挂号费；药费，参保人在药房购买药品时，个人要至少承担药费的10%；住院费，投保人每天支付住院费用由9 欧元增加到10 欧元。

2003 年的医疗保险制度改革取得一定成效，医疗保险费用支出在一年后降低3.3%的目标已达到，即实现了在一年内节约99 亿欧元的医疗保险开支的目标。此外，2004 年250 家法定医疗保险公司开始扭亏为盈，大大改善了医疗保险入不敷出的状况 4、2006 由于全球化对经济社会的影响及人口老龄化现象日益严重，失业率不断增高造成了缴费人数的下降，社会保险融资降低了。疾病谱从急性流行病转向慢性行为方式病，以及医疗器械、医疗技术的不断完善和进步均需要医疗的成本的高投入。公众对自身健康的关注度也不断增强，刺激了医疗消费需求、扩大了医疗费用。德国的社会融资为主、国家财政融资为辅的融资模式遇到挑战。

德国医疗保险 篇3

1 德国医疗保险监管模式概况

1.1 强制性的社会医疗保险模式

社会保险、社会赔偿以及社会救济构成德国的社会保障体系,其中社会保险占据主导地位。德国的社会保险基金不是由政府部门直接管理,而是具有法人资格的社会保险机构进行管理。德国的医疗保险属于强制性的社会医疗保险模式,除公务员、军人、警察等特殊人群可享受国家提供的福利待遇外,其他人群必须参加社会医疗保险,收入高于一定数额的人可以参加私人医疗保险。《保险合同法》规定私人保险和医疗保险属于一个类型并规定了投保人,保险人等方的权利和义务。在卫生资源上,和中国相比,德国对卫生资源的投入较多(表1)。

资料来源:中国统计年鉴(2014),OECD数据库(http://data.oecd.org)

1.2 严格的规定和标准

德国的社会医疗保险一直遵循团结互助,自我管理以及分门别类的原则。德国在医疗各方面规定较为全面。《医疗卫生结构法》规定将医生分为家庭医生和专科医生。其中,家庭医生按规定为投保的人员提供医疗服务。在药品价格上,医疗保险方对药品价格做出规定后,药品制造商都把药品价格制定的低于这个标准。德国对于医疗服务机构数量也进行严格控制,根据各地人口数建立医疗服务机构,且通过将医生的单项服务整合成整体服务,以减少医疗费用支出,到2015年,德国的州的付费标准向全国合并,在全国建立统一的付费标准,并通过对各方面结算数据的处理,来保证医疗保险的质量。

1.3 良好的自我管理制度

社会医疗保险的监管是以政府为主导的自我监管模式,即由德国联邦政府负责有关医疗保险的法律制定,而不具体负责对医疗机构,保险机构的监督。医疗保险机构的运作,医疗保险基金的收缴,投资,运营等都是由具有法人代表的非政府组织进行管理。这些组织中,雇主,雇员,医生、医院等行业自治组织也参与医疗保险管理工作[1]。德国自2009年建立全国性的健康基金,将所有参保者的保费按照标准收缴到健康基金。其健康基金的管理也是以自我管理为主。

1.4 层次分明的监督机制

德国的医疗保险监管机制是以社团组织为核心的层次分明的自我监管机制。其中,第一层次是联邦政府,第二层次是州,第三层次是社团组织。其中,联邦政府层面是最高层次,联邦政府和参议院负责制定法律,联邦卫生部负责对联邦层面上的医疗服务提供者和疾病基金会进行监督管理。德国《社会法典》规定了法定医疗保险体系的社团组织或自我监管的结构,它规定了什么必须和什么可以通过疾病基金会和医疗服务提供者的联合委员会监管,或者什么可以进行直接谈判;谈判在什么层面进行;如何决定联合委员会的组成以及如果不能达成协议怎么办等[2]。其中,卫生部负责监督有关部门对法律的负责情况,卫生局负责监督全国的社会医疗保险基金运营状况。州层面上,德国的16个州的劳工部主管着各个州的卫生事宜,卫生部对各个州的医疗服务提供机构,医疗保险部门进行监督。各个州的医疗服务提供协会,疾病基金协会等可以自行针对各个州的实际情况做出决策,各个州的卫生部的职责之一就是监管这些机构及协会所做出的决策是否符合联邦政府的法律规定。对不符合法律规定的决策,州政府的卫生部有权否决。社团层面是基础层面,联邦政府赋予他们很大的自由裁量权,仅保留对这些协会和机构的监督权[3]。医疗保险的运营等各方面的决策都取决于医疗服务提供方和医疗保险费用支付方的社团组织。这些社团组织的人员是由医生、雇员、雇主等各方人员组成,是非盈利组织。社团由医疗服务提供方和医疗保险费用提供方的社团构成,这两大社团组织代表两方的利益,有关于医疗保险的决策都是通过这两大社团组织通过谈判形成。

2 中国医疗保险监管体系存在的问题

目前,中国的保险监管体系由现行保险法、部门管理规章制度体系、保险监管指标体系等三个层次构成。这三个体系相互作用,层次结构分明,指明了社会保险监管的内涵和作用,给医疗保险监管提供了具体的制度保证。近年来,中国的医疗保险体系逐步完善,2010到2014年来各类型参保人数(表2)逐年增多,2014年覆盖率达到了97.22%,在如此大的人口基数下,中国的医疗保险体系存在着较多问题。

(单位:亿人)

注:资料来源:2010-2013年《中国卫生统计年鉴》,2012-2013年《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》,2012-2013年《我国人力资源和社会保障发展统计公报》,2011-2013年《人力资源社会保障部公布全国社会保险情况》。

2.1 管理制度与方式不完善

在法律制度上,中国仅有的一部《中华人民共和国保险法》并没有对医疗保险监管问题做出详细规定,只在第六章对社会保险监管做了说明,对农村的医疗保险立法层次也较低,不仅缺乏相应的法律法规,而且在农村医疗保险基金的投资运营方面缺乏有效的监督机制,缺乏透明性。这就使得农村地区经常出现不按规定收取医疗保险费用、基金违规运营等问题。这些问题的存在都表明中国迫切需要建立一个完备的医疗保险监管体系。没有完备的法律体系作为支撑,医疗保险的监管势必会出现问题。

中国的医疗保险监管分工不明确。目前,中国的医疗保险监管体系主要是由人力资源和社会保障部及卫生计划生育委员会共同负责。人力资源和社会保障部负责管理和经办城镇职工医疗保险,卫生计划生育委员会负责新农合。但这两个部门常在管理过程中发生越权行为,使医疗保险管理体系较为混乱。在医疗保险监管过程中,政府不仅是医疗保险经办方,还是医疗保险的管理方。这种“管办不分”的治理模式,由于缺乏权利制衡机制,不仅会引发一系列矛盾与冲突,而且也无法做到对医疗保险有效监管,效率和质量较为低下。

2.2 医疗资源分配不合理与道德风险问题

2010年到2014年5年来,中国的医院数量一直处在不断地增加过程中,但在2013年基层医疗卫生机构病床使用率仅为61.9%,造成了医疗资源的浪费。中国一直存在着的“看病贵,看病难”的问题,并不是没有原因的:①中国医疗资源分配不合理,中国政府加大对大型综合医院的投资,而忽略了对基础医疗卫生机构的建设,这就造成人们小病都往大医院跑,使得大型医院较为拥挤,基层医疗卫生机构却无人问津,造成医疗资源的浪费。②“以药养医”现象一直存在,对于药品价格没有一个严格标准,造成中国药价偏高。

到2014年末,参加基本医疗保险的人数已经超过了14亿人,定点零售药店已经到了19.4万家。但是在监督上,医疗保险监督机构尚未对药店的经营范围做出明确的规定。随着全民医疗保险的推进,一些药店出现了管理不规范,违规销售药品等现象。一些药店将不是医疗保险范围内的药品,甚至是生活用品换为医疗保险范围内可以报销的药品销售给参保人员,从而骗取社保资金。中国的医疗保险存在着严重的道德风险问题。当前有学者将道德风险分为需方(患者)道德风险和供方(医院)道德风险这两类,需方道德风险被归结为过度消费,供方道德风险被归结为诱导需求[4]。需方道德风险主要表现为未参加医疗保险的患者用参保人的医疗保险卡刷卡报销,小的病情在医院大治,办理虚假病历,虚假拿药等手段以骗取保险费用。投保人对于医疗保险制度缺乏了解,认为只要交了保险费,就应该得到相应的报酬。所以,欺保,骗保成了他们取得心理平衡的手段。供方的道德风险主要是医生给病人小病大治,给病人开大处方药,给患者开具虚假单据骗取医疗保险费用等。这些问题的出现与中国保险市场存在着严重的信息阻隔,信息获取、加工、披露和反馈的良性循环机制尚未形成,信息不对称现象严重不无关系[5]。

3 德国医疗保险制度对中国的启示

3.1 法律体系方面

德国有着完备的法律体系,并且能够根据本国的实际情况及时颁布一定的法律法规,而中国有关于医疗保险监管的立法长期缺失,特别是关于农村地区的医疗保险监管长期处于空白状态。在表面上,中国基本医疗保险监管的依据是《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,但这份文件在全国各地区是不同的,没有统一的框架,各大医疗服务机构对其不是非常认可,并没有太大的法律效力。实际上的监管依据是各地劳动与社会保障行政部门以及医疗保险经办机构出台的一些管理规定。《中华人民共和国保险法》主要是从基金监管的角度所作的规定,并不是专门针对医疗保险的监管,所以并不足以作为实践中医疗保险监管的依据。中国应该加紧有关医疗保险监管的立法,制定完备的覆盖全国的医疗保险监管法规,建立覆盖全国的医疗保险信息系统,及时根据中国医疗保险发展情况制定符合中国的法律,并随着时代的发展及时更新法律条文。

3.2 监管模式方面

德国采取的是权责明确,层次分明的自我监管模式,选取对医疗卫生事业比较了解的雇主、被保险人和保险人参与到医疗保险的监管和治理当中,不仅提高了监管的效率,还保证了公平、公正的原则。目前中国面临的问题之一正是缺乏专业化机构来替政府部门分担部分监管责任,达到全方位监管[6]。中国目前应尽快建立一个覆盖全国的医疗保险监管体系,并且建立能够相互制约的监督机构。加紧建设医疗保险的自我监管和第三方监管机构,加强社会监督,充分利用网络技术进行信息监管,保证监督的透明化。在建立各种监管机制的同时保证政府的主导地位,负责制定监管政策与监督医疗保险监管机构能否贯彻实行各种政策;各监管机构负责执行政策,根据各地情况做出决策,对医疗保险服务机构实时监督,建立自我监管机制,构建多层次医疗监管体系,加强医疗保险制度监管[7]。建立统一、高效的社会医疗保险经办机构和健全的社会保险基金监督组织,实行政事分开、管办分离的管理体制[8]。

3.3 药品价格控制和对医疗服务机构监督方面

德国的药品都由医疗保险机构统一标准定价,而中国的药品价格在不同地区,不同的医疗服务机构价格悬殊较大。监管机构应加强对医疗服务机构的监管与控制,加大对“乱开药,乱收费”“诈保、骗保、挪用医保资金”等非法行为的惩罚力度;根据各地的需求状况控制医疗服务机构的数量,减少医疗经费的不必要支出;建立一个标准,统一药品价格,避免“高价药”的出现;完善医疗保险信息系统,通过计算机技术,建立完善的投诉举报机制,鼓励人民群众举报和投诉,对医疗服务提供机构进行一些突击性的检查和审查,进行实时监管。

3.4 支付手段和激励方面

在监管手段方面,各地医疗保险经办机构都是以约束性手段为主,大多是审核、检查、处罚三部曲,激励性手段缺乏,且有限的激励手段并没有起到多少激励作用[2]。中国一直采取的是“按项目支付”的第三方支付方式。但这一支付机制存在着预算困难,总费用不足等问题,中国应逐步实行多种支付方式并用,借鉴国际上的按人头付费,按病种付费,总额预付制等支付方式,根据不同地区的不同情况,选择符合各地区情况的医疗保险支付方式。在监管过程中,政府不能只运用自己的权利对医疗保险机构进行控制和约束,而应在对其进行约束控制时加大激励手段的应用,如给予医疗保险服务提供机构一些自由决策,自由发展的权力,让其在法律允许的条件下,进行自我管理,政府只负责对其进行监督。

中国人口基数较大,与德国的基本国情有较大差异。中国的医疗保险才刚刚起步,监管方面离完善还有很长的一段距离。中国在进行改革与完善医疗保险监管体系时,应立足于本国国情,借鉴别国的医疗保险监管经验,建立有效的监督、评估和绩效管理体系[9]。

摘要：了解中国医疗保险监管现状,比较中国医疗保险监管体系与德国医疗保险监管体系的异同,可从中找出中国医疗保险监管体系存在问题,提出解决问题的对策。德国医疗保险监管体系已经较为完善,对中国医疗保险监管的发展与完善有着重要的借鉴意义。中国应当重视医疗保险监管体系的建设,完善监管制度,调整监管模式,逐渐形成政府主导的多元监管模式,提高监管质量,确保中国医疗保险业的健康发展。

关键词：医疗保险,监管,德国

参考文献

[1]李滔,张帆.德国医疗卫生体制改革现状与启示[J].中国卫生经济,2015,34(4):92-96.

[2]梅丽萍.中英德三国社会医疗保险监管体制比较[J].理论界,2015(8):53-61.

[3]托马斯·格林格尔,罗尔夫·施姆克,苏健.德国医疗保险体系的渐进式制度变迁[J].江海学刊,2009(1):31-36.

[4]李连友,沈春宇.中国社会医疗保险欺诈问题研究综述[J].湘潭大学学报,2009,33(6):72.

[5]林宝清,施建祥.论西方保险监管模式变革与中国保险监管模式选择[J].金融研究,2003(6):105.

[6]李莎.英、美、德三国医疗保障监管体制比较[J].兰州学刊,2009(4):126-129.

[7]徐爱好,张再生.完善天津基本医疗保险制度的建议[J].宏观经济管理,2015(7):78-80.

[8]王育红,谢雯.中国农村医疗保险立法存在的问题及对策[J].经济与管理,2012,26(3):19-21.

德国保险业风险防控的经验与启示 篇4

2017-12-04

总书记在全国金融工作会议上强调，防止发生系统性金融风险是金融工作的永恒主题，要把主动防范化解系统性金融风险放在更加重要的位置。当前，保险监管系统正在全面贯彻落实总书记关于金融工作系列重要讲话和全国金融工作会议精神，筑牢风险防控防线，提高防范和化解风险的能力。德国是欧洲保险大国，其保险监管以稳健见长，经受住了国际金融危机和欧洲主权债务危机的考验，风险防控有力有效。研究德国保险业风险防控的有关经验做法，对新形势下加强我国保险业风险防控具有积极的借鉴意义。

一、德国保险监管体制的发展变迁概述

德国保险监管迄今已有100多年的历史，最早可追溯到1902年1月1日正式实施的《帝国商业保险公司法》，根据该法成立的帝国商业保险监管办公室于1902年7月1日开始运作。1910年1月1日，《保险合同法》正式实施。此后，德国历经一战、二战、战后等多个时期，《帝国商业保险公司法》改名为《保险监管法》并几经修改，保险监管部门也先后更名为联邦保险、建筑和贷款协会监管办公室以及联邦保险监管办公室。

2002年4月22日，德国通过《统一金融服务监管法》，合并原来各自独立的银行、保险、证券监管部门，于5月1日正式组建成立联邦金融监管局（BaFin），开启银行、证券、保险混业监管模式，履行对金融市场的国家监管职能，主要目标是确保金融体系的稳定性、完整性和稳健运行。BaFin下设保险监管局，依据《保险监管法》、《保险合同法》等法律法规，对保险公司市场准入、保险市场行为、保险准备金计提、保险公司财务风险管理以及保险资金运用等方面进行集中监管。保险监管体系与联邦制国家政体相对应，联邦政府的监管对象主要是跨州经营的商业保险公司和竞争性国有保险公司，州政府的监管对象是经营范围仅在所辖州范围的商业保险公司和竞争性国有保险公司。

在经过10多年的周密准备后，欧盟偿付能力II(Solvency II)于2016年1月1日起在德国实施。Solvency II适用于保险公司和再保险公司，但不包括养老基金以及保费收入低于500万欧元或技术准备金低于2500万欧元的小型保险公司。

二、德国保险业风险防控的主要做法

（一）实施基于风险导向的分类监管和现场检查。BaFin 建立了风险分类体系，综合考虑保险公司业务活动及相关风险的性质、范围和复杂性，将其划分为不同风险等级，以此确定监管的强度和力度。保险公司根据市场影响力和发展质量两个维度进行分类（表1）。市场影响力分为“非常强”、“强”、“中”、“弱”四个等级，养老基金根据其总投资额进行衡量，健康保险公司、财产/意外保险公司和再保险公司根据其总保费收入进行衡量。发展质量从高到低分为A到D四个等级，评估要素包括净资产、财务状况和经营成果、增长情况和管理质量。此外，BaFin对受Solvency II约束、负有监管职责的所有保险集团也从集团层面进行风险分类，并增加了利润转移、控制协议等评估要素。在风险分类的基础上，BaFin确定对哪些保险公司开展现场检查以及检查的频率和深度。2016年，保险监管局共开展了105次现场检查（表2）。

表2：德国保险业2016年基于风险分类的现场检查情况

（二）以Solvency II为指引加强保险公司风险管理。将Solvency II的三支柱要求（资本要求、公司治理和风险管理、报告要求）纳入《保险监管法》和相关监管制度，提升保险公司风险管理水平。一是拥有应对风险的充足自有资金。Solvency II要求保险公司拥有足以应对200年一遇负面事件的自有资金。关于资本的核心监管要求是偿付能力资本要求（SCR）和最低资本要求（MCR）。SCR和MCR的计算基于复杂的模型，将所有的风险情境考虑在内。MCR根据欧盟授权法规中的公式进行计算。保险公司在计算SCR时既可以使用标准公式，也可以使用经监管部门批准的内部模型。截至2016年，BaFin已批准30多个内部模型，其市场份额体现了内部模型的重要性（表3）。此外，5家德国保险集团获准使用内部模型计算集团层面的SCR。BaFin定期审核内部模型及其变动情况，确保其持续符合监管要求。二是搭建规范有效的公司治理和风险管理体系。保险公司组织架构必须透明，并与经营性质、规模、复杂性及相关风险相适应。保险公司应建立风险管理、合规、内部审计、精算等四个关键职能部门，即便将上述职能外包，也必须承担最终责任。风险管理系统、独立的风险管理部门以及高管和关键职能部门人员资质都必须符合监管要求。其中，自身风险和偿付能力评估（ORSA）是Solvency II的关键要素之一，要求保险公司持续评估自身风险和偿付能力情况，定期研判其风险管理系统能否识别和涵盖所有风险。三是加强报告和信息披露工作。保险公司应向监管部门和公众报告财务状况、风险和重点业务领域，以便于监管部门更精准地监测风险，保护保险消费者权益，促进保险业和金融业的稳定。保险公司须定期提交的报告包括偿付能力和财务情况报告（SFCR）、定期监管报告（RSR）、ORSA监管报告以及其他年度和季度定量报告。

表3：德国保险业获批内部模型情况

（三）将防范重大风险作为重要监管任务。一是防范系统性风险。BaFin采取一系列提升保险业抗风险能力的针对性措施，防范系统性风险。比如，2011年出台应对低利率环境的保费准备金规定，2014年通过《德国人身保险改革法案》，持续降低新业务的利率上限（2017年1月1日起为0.9%），不断强化保险公司的股本（保险业总股本和混合资本从2000年的66亿欧元增加到2015年的181亿欧元），持续对保险公司进行压力测试，并主动接受IMF、欧洲保险和职业养老金管理局（EIOPA）开展的压力测试。二是防范保险资金投资风险。根据《保险监管法》，保险公司投资必须配置充足的保证资产，并指定一家受托人管理，保证资产的处置须经受托人同意。受托人负责评估某类资产是否能够确定为保证资产，并确保保证资产的安全性和充足性。Solvency II约束下的保险公司必须遵循“审慎人原则”，制定内部投资计划，确保投资的安全性、流动性和盈利性。相关法律法规制定了大量的风险管理条款。对于暂未纳入Solvency II的保险公司，德国《投资法规》规定了允许投资的资产范围以及分散投资、资产负债匹配、投资管理系统和内部控制程序等要求。三是防范其他重大风险。比如，BaFin通过建立举报机制、开展现场检查等多种手段，严厉打击未经批准经营保险业务的行为。又如，BaFin持续密切关注IT安全问题，与联邦信息安全办公室等主管部门以及行业协会、IT服务供应商开展广泛对话，积极参加七国集团网络专家组等与数字化、网络安全有关的国内和国际组织，引导保险公司加强IT风险管理。此外，BaFin还积极推动通过巨灾风险证券化向资本市场转移巨灾风险，通过完善线索与信息系统防范保险欺诈风险，等等。

（四）建立快速的危机应急处置机制。BaFin建立的危机应急处置机制在应对国际金融危机和欧洲主权债务危机中发挥了重要作用。2008年国际金融危机发生后，BaFin成立了保险业金融危机应急小组，密切关注市场动态，加强风险监测预警，制定有针对性的保险监管措施。应急小组要求管辖范围内的重点保险集团和公司每周递交风险情况和变化趋势报告，并对所辖保险公司开展问卷调查，有效掌握金融危机对德国保险业的影响程度。此外，应急小组保持与保险公司密切沟通，提供有建设性的应对建议，帮助保险业抵御金融危机。在此基础上，BaFin总结金融危机经验教训，于2009年1月出台《保险公司最低风险管理要求监管条例》（2016年实施Solvency II后废止），提高保险业的风险透明性，增强保险监管指标的预测性和保险公司风险管理实务运作的可操作性。2009年欧洲主权债务危机爆发后，BaFin在EIOPA指导下建立了危机管理应急小组和内部监控小组，危机管理应急小组负责识别危机或风险，制定预防性和应对性措施，内部监控小组负责风险监测和深度分析，提供具体的政策和行动建议。同时，德国先后多次组织修改《保险监管法》，使之与风险防控以及Solvency II相适应。

三、经验启示

（一）从顶层设计看，加强立法保障和建章立制。德国在保险业发展初期就制定了《保险监管法》和《保险合同法》，并在应对国际金融危机、欧债危机和实施Solvency II等过程中不断加以修订完善，出台配套法律法规，特别是为适应Solvency II对《保险监管法》作出重大调整，为监管部门履行风险防控职责奠定了坚实的法律基础。监管部门根据新形势新任务，制定《保险公司最低风险管理要求监管条例》等一系列风险防范监管制度，为保险公司全面提高风险管理水平提供了清晰的监管指引。当前，保险监管系统正在深入贯彻落实全国金融工作会议精神和保监会“1+4”系列文件部署，推进金融风险防控等各项工作，建议及时将行之有效的经验做法用监管制度的形式固定下来，补齐监管制度短板，并争取纳入相关保险法律法规，强化保险业风险防控的顶层设计。

（二）从监管机制看，构建非现场监管为主、现场监管为辅、监管协调为保障的风险防范体系。近年来，BaFin开展的现场检查逐年增多，且建立在较为完善的非现场监管体系之上，具有很强的针对性。BaFin的非现场监管体系包括了风险前瞻性研究、风险监测、压力测试、风险分类、监管指引等关键领域和环节，与现场监管一起构成较为健全的风险防范体系。由于德国实行统一的金融监管体制，金融各领域的监管协调较为顺畅，BaFin成立专门的交叉业务部门监管跨行业任务，防范风险的跨行业传递。新形势下，我国保险业风险防控面临更加严峻的挑战，建议进一步加强全流程的非现场监管体系建设，以国务院金融稳定发展委员会成立为契机健全金融监管协调机制，提升监管的专业性、统一性、穿透性，避免监管空白，切实防范系统性风险。

（三）从公司层面看，抓住偿付能力和公司治理两个关键。一方面，根据德国《保险监管法》，保险监管的首要目的是保护投保人和受益人，因此，BaFin将偿付能力监管放在特别重要的位置，其中最重要的措施是实施Solvency II。BaFin 2016年年报对Solvency II实施情况进行总结，指出保险公司已逐步适应新的监管制度，取得良好开局。作为欧洲重要的保险大国，德国实施Solvency II具有较强的代表性，对我国保险业实施偿二代有一定的借鉴意义，建议加强与其沟通交流，开展偿付能力监管技术合作，提升我国偿二代的国际化水平。另一方面，德国十分注重推动保险公司完善治理结构，对组织架构和人员资质提出明确监管要求，形成风险防控的内部制衡机制。目前我国保险机构公司治理仍不完善，需要在借鉴国际经验的基础上，结合我国国情和保险业发展实际，建立运转有序、有效制衡的法人治理结构，夯实风险防控基础。

德国医疗保险 篇5

作为一个牵涉很广的重要的社会问题,人类的老龄化正在迫使世界各国日益重视老年人长期照护[1]。超过75岁的老年人对于医疗和社会照护的消耗非常高,许多老人即使在年轻时购买了养老保险,但是在年老时却发现自己因为需要长期照护而会变得一无所有,在资产耗尽后去领取救助金,而政府也由于老人的长期照护占据了大量的医疗保险支出而不堪重负。据估计,到2050年欧盟国家中超过60岁的老年人会由2004年的1.46亿人增至2.18亿人,增长率接近50%[2]。这种老年人口的快速增长已经成为一种“沉默的革命”[3]。1995年德国实行的长期照护保险无疑为世界各国解决老年问题做出了一个非常好的范本,是否遵循德国模式,建立长期照护保险,已经成为欧盟各国争论的主要焦点[4]。因而,分析德国长期照护保险法颁布的深层次原因,对其制度体系进行分析,考察其政策实施的结果并对其进行分析是非常必要的。

一、德国长期照护保险的背景与成因

1. 人口老龄化及社会结构的变迁是颁布长期照护保险法的直接原因,德国能够成为最早实行长期照护保险的国家之一,与其严重的老龄化是分不开的。在某种程度上,德国的老龄化趋势超过了其他发达国家的发展,1995年德国60岁以上的老龄人口占总人口的21%,据估计到2030年,这一比例将达到36%[5],相对应的老年人口对于长期照护的需求也会日益增加。在德国颁布长期照护保险法之前,主要都是依赖家庭资源对老年人进行照护。随着人口老化﹑生育率降低﹑家庭结构的转变﹑女性劳动参与率的提升﹑离婚率增加与整体环境因素的改变,长期照护的问题已由个人层面转移至社会层面,不可能单靠个人或家庭的能力解决,必须依赖社会整体力量才能处理。加之由于缺乏短期的护理机构设备和居家照护机构的喘息服务,使得许多非正式照护者不得不将病痛中的亲人送往护理机构,护理机构的高昂费用不但使许多老人倾家荡产,而且也违背了老人希望在家养老的愿望。人口老龄化及社会结构变迁成为德国颁布长期照护保险法的直接原因,但尽管OECD国家都面临人口老龄化问题和社会结构变迁,却只有德国实行了强制性的全民长期照护保险,如果再向深处挖掘就会发现还会有其他更深层次的政治和经济原因。

2. 财政压力是实施长期照护保险法的根本原因。应该说经济原因是德国实施长期照护保险的最根本原因,德国实行长期照护保险的主要目的就是为了减轻长期照护的财政负担。在德国颁布长期照护保险之前,当时的四种社会保险均不为长期照护保险付费,在护理之家居住的老人有80%不能负担高昂的护理费用[6],很多人都是依赖于社会救助金和社区的社会福利体系。例如邻里之家,这使得负担社会救助金的德国地方政府不堪重负,强烈要求摆脱沉重的财政负担,尤其是地方政府的负担过重,对老年人和残疾人的机构照护和社区服务占据社会福利支出很高的比例。1991年,40%的社会福利支出是为了需要长期照护的病人。

20世纪70年代中期到90年代,德国用于老年人长期照护的支出费用增长了3倍,地方政府的支出由1970年的2%上升到1990年的5%[7]。恰在此时,德国在经历了20世纪80年代的空前繁荣后出现了经济危机。由于两德的统一所需要的巨大支出,高失业率(西德接近12%的失业率以及前东德18%的失业率),自20世纪80年代的经济全球化所带来的经济压力,东欧剧变后所带来的大量移民与难民的涌入,老龄化的日趋严重,都使得德国在90年代的社会福利支出激增,不得不出台新的措施[8]。因此,德国能够在经济危机的时刻改革、发展扩大社会保险体制,再加上长期照护保险这一险种,究其根本原因,主要是迫于财政压力。

3. 德国的财政体制与政治体制是颁布长期照护保险的必要条件。除了财政上的压力,德国的财政体制和政治体制的特点,也为德国发展长期照护提供了有机土壤。德国实行联邦共和制,全国分为16个州(Lander)。德国政治体制的特征是联邦政府和州政府共享决策权,这使得州政府能够积极地参与政治决策,当负责社会救助的地方政府的财政压力过大时,他们能够参与政治决策,从而影响政策的决定。由于德国的财政体制是具有共享税收收入的财政联邦主义体制,在这种体制下,州政府与地方政府收税的权力很小,州政府依靠联邦政府的补助资金。联邦与州政府是通过从联邦政府到向州政府的垂直转移,财政雄厚的州向财源匮乏的州进行水平转移,来实现对各地区的资源平等分配。这种体制导致了一些次级政府面对的负担最终会影响其它地区,因而几个地方政府的问题会自然的变成所有地方政府的问题,鼓励集体反应促使政府对于预算资源的份额进行谈判来解决问题。一方面财政体制的特点和政府间的关系使地方政府在面对巨大的财政压力时能够作出共同的反应;另一方面,德国的这种税收方式和资源平等分配的体制也使联邦政府很难将负担转移给州和地方政府。由于社会保险计划是可以由政府间的资源共担,政府通常会扩大社会保险计划[9],这也是为何与德国有一样启动长期照护保险体制意图的美国在改革上失败的原因[10]。

4. 德国实施社会保险的理念是颁布长期照护保险法的润滑剂。Alber 与Schoelkopf (1999)曾经指出德国之所以采用社会保险模式是与德国社会连带责任(principle of solidarity )的文化观念相一致的[11]。德国的社会连带责任的社会保险原则,即规定社会成员应该通过集体行动充分地提供彼此的福利,已经在已实施的医疗、意外、养老、失业保险中根深蒂固。由于人类寿命的延长和社会结构变迁所带来的老年人的长期照护风险经常使老年人的资产耗尽,而这种贫困的诱因与德国的共担风险原则是背道而驰的。德国历来是属于以家庭为导向的福利国家,在德国的长期照护保险政策中有着明显的鼓励居家照护倾向,这也与德国传统的以家庭为导向的社会保险原则有着密切关系。

直至20世纪90年代,德国的老人主要是由女性家属照顾——妻子,女儿或者儿媳,这不仅反映了德国对社会照护分担责任的性别规范和观念,也反映了家庭与社会的劳动分工。德国的“补助原则”起源于罗马天主教的道德观,已经在德国的社会法律中根深蒂固。这一原则的特点使政府对于德国的社会照护只起到指导性的作用,将社会照护的供给首先归于家庭。如果家庭或社区不能满足需求,政府或者非营利组织才会介入,但是还是需要家庭承担一部分的责任[12],而这也是社会保险制度能够达到的预期目标。

二、德国长期照护保险体制

为了应对预期的长期照护服务的迅猛增长,德国于1995年颁布了长期照护保险体制,并于1996年7月全面实行。这一体制包括两方面,一是公共长期照护保险,覆盖了德国90%的人口,截止至2006年1月参加公共长期照护保险的人数约为70 310 000人;二是私人长期照护保险,覆盖了其余的人口,即9 100 000人,因而在德国包括老年人在内的大约82 000 000的所有德国人都被涵盖在长期照护保险体制之内,抵御慢性疾病所带来的风险[13]。由公共长期照护保险所提供的补助和服务是没有区别的。

(一) 实施长期照护保险的目的

德国实施长期照护保险的主要目的就是扩大居家照护和社区照护,发展市场竞争来提供服务;减少机构照护,鼓励居家和社区照护的模式;减少家计调查的福利,向州政府提供财政支持;支持非正式照护者[7]。

(二) 长期照护保险制度的内容

1.筹资机制。

长期照护保险采取的是现收现付制,税收有上限,每年都会得到调整,保险费是毛收入的1.7%,费用在雇主与雇员之间分担,但是雇主在付保费方面会得到一定的补偿。保险范围包括社会保险体制中的配偶和子女,如果配偶与子女的月收入如果过少则可忽略, 不需额外支付保险费。但是,自从2005年1月1日起,保险费在有子女雇员和无子女雇员之间有所区别,即无子女雇员需要支付0.25%的补充保险费(最高上限额为8.91欧元),这意味着无子女雇员的保险费已经升至毛收入的1.1%[13]。

2.保险的给付。

保险的给付原则是根据被照护者的需求强度而定的,照护按需求强度分成三个级别:第一级别(Care level1)的被照护者的照护需求主要是指在个人饮食或日常行动方面,每日至少需要一次,一周至少需要几次的服务;第二级别(Care level 2) 的被照护者的照护需求主要是指1天内至少需要3个不同的时间内的3次服务,每日至少3小时,并且1周至少几次家务服务;第三级别(Care level 3) 的被照护者的照护需求是指被照护者需要日夜服务,并且1周至少几次家务服务[13]。 给付的形式分为三类:(1)给予非正式照护者现金补助。此外,支持非正式照护者的措施还包括提供日间或者夜间照护或是短期的机构照护以及替代性的临时照护,以及由照护基金会组织的培训课程。(3)提供专业的照护服务。(3)给予机构照护现金补助,但是在对需要日夜监护病人的长期照护的费用不得超过75%,食宿是由被照护者支付的。从2002年4月1日起,对于有一般监护和照护需求的病人,一般是指那些需要长期照护患有老年痴呆症的老人或有精神疾病的患者,每年还可以获得460欧元的额外照护补助金。

(三) 长期照护保险的管理

长期照护保险基金协会与长期照护保险的提供者协会在法律上是长期照护保险的主要执行者,负责缴费决定被照护者获得何种服务的资格,并且向非正式照护者发放补助。与德国的医疗保险基金一样,长期照护保险基金会是独立的、非营利的机构,雇主与雇员都有各自的代表在董事会。长期照护基金的管理也是依托于500多个法定的疾病基金会,但是它是由一套独立的程序管理的,与医疗保险的供给是分离的。个人可以自由的选择基金会,并且每年的年初,被保险人有权选择新的基金会,将保险基金转移到其喜欢的照护基金会,但是所选的长期照护保险必须与他们所选的医疗保险相对应。照护基金会也代表被保险人与照护提供者进行谈判,具体规定服务的种类,并且协商提供服务的费用,有义务依据公众的需求通过协商和彼此签订合同做出规定,为争取每一项服务获得最低的缴费标准。

确保照护质量和评估长期照护体系的功能除了由长期照护基金会实行之外,为了允许所有的利益相关者都能够参与长期照护的政策制定,长期照护保险法案建立了一个咨询性质的联邦长期照护委员会,53个成员代表了联邦,州和社区政府,长期照护基金的协会,非卧床性照护和机构照护的提供者协会。他们与联邦政府和州政府共同监督长期照护保险体系的发展。联邦长期照护委员会的主要任务就是向联邦政府就关于德国所有的长期照护的问题提出建议,通过相关问题的报告和发现适当的解决方案以期提高长期照护质量[15]。

三、长期照护政策实施效果

(一) 长期照护模式的选择

德国长期照护保险的重要原则就是“居家照护优先于机构照护”[16] 。这不仅是因为居家照护的费用相对于机构照护的费用会便宜,更由于受益人大都有在家中得到照护的偏好。1999年,72%的被照护者选择了居家照护,28%的被照护者选择了机构照护。即使第三级别即需要日夜服务的被照护者,也更多的选择居家照护,55%选择居家照护,45%选择了机构照护[16]。但是,到了2005年(见表1),这一比例有了明显的变化,选择居家照护的人数已占总体被照护人数的大约62%,而选择机构照护人数的比例大约为38%。在第三级别的被照护者中选择机构照护的比例也有所上升,44%的被照护者选择了居家照护,56%的被照护者选择了机构照护。

在现金和实物补助之间的选择,尽管实物补助的金额相当于现金补助的2倍,但是大多数人还是选择了现金补助。原因之一可能是由于在政策实施初期正式照护的服务供给还不充足,没有充分满足家庭的需求,失业率的居高不下也使人们更愿意选择现金补助。此外,由于现金补助是一种以消费者为导向原则的给付形式,因而不但在照护服务的提供上节省费用,客户愿意自己寻找自己满意的照护者,自己决定是选择正式服务还是非正式服务。一般会认为长期照护者对于依赖他们不喜欢的照护者的风险是非常反感的,他们喜欢与照护者有稳定而持续性的关系。

Ever(1998)认为大多数人选择现金补助是推力因素而非拉力因素,即被照护者不选择正式服务体系通常认为它缺少灵活性,许多服务机构只在周末提供服务,官方提供的服务费用也比较昂贵,没有黑市提供的便宜,在短期的替代服务上缺乏供给 [6]。但是,随着长期照护提供者的日益增多,照护质量的日益完善,已经有越来越多的人选择了实物补助,现金补助的受欢迎度已经逐渐下降了,1995年为84%;2000年为73%,这也表明了专业照护日益增长的重要性和趋势[17]。2005年,照护种类上支出增长幅度较大的主要有喘息服务,短期照护服务,对于有一般照护需求的长期照护病人提供的额外补助,上升的幅度都在9%到25%之间。目前照护的趋势已经由现金补助向实物补助的方向发展[14]。

资料来源:由Federal Ministry of Health, Selected Facts and Figures about Long-Term Care Insurance, 第1-3页中的数据整理所得(注:仅限于公共长期照护保险,不包括私人长期照护保险)。

(二) 对于长期照护提供者的影响

虽然大多数的人选择现金给付,并有可能并没有将其用在专业的服务中,但是已经有足够的人选择了服务或是使用现金购买服务,从而刺激了正式提供者的扩大。政府被希望继续给予这种居家照护和护理之家的补助,截止至2006年,居家照护服务的提供者已经从1992年的4 000家,上升到10 600家;近似的,护理之家的数目已经从1992年的4 300家上升到9 700家[13]。根据疾病基金会的报告也显示, 被照护者进入护理之家已经不需要等待了。长期照护体系对于劳动市场也有很大的影响。在实行的第一年就有大约70 000份新的工作机会,尤其是护士的工作机会。截止至2006年,由于长期照护而创造的工作机会已经达到了250 000多份[13]。

(三) 长期照护保险的缴费与支出。

就长期照护的总支出额而言,长期照护保险实施两年后,德国在1997年估计共节省社会救助支出104亿马克,接近60%的支出[16]。1998年,长期照护基金积累了60多亿美元的盈余,主要是由于在补助金开始之前的三个月,法律就已经规定缴费,主要目的就是使长期照护基金有价值一个半月的支出的启动资金。这一盈余使得联邦政府有能力在经济能力相对薄弱的东德地区批准与长期照护计划相关的投资进行贷款,而且也可使政府有足够的资金应对未来长期照护的需求。1998年,每名长期照护接受者的费用大约是10 300美元。71 500 000人中有21 000 000人是未付保险金的家庭成员,大约51 000 000人是缴费人员。因此,缴费的成员平均支付348美元,每个受益人的费用是247美元[5]。但是,由于接受照护的人口日益增多,据估计到2010年,需要长期照护服务的人口将增加33万人。自1999年以来,长期照护基金的收入与支出的差额就开始出现了负数,预计到2030年,长期照护保险的缴费标准将从目前的1.7%上升至2.4%[15]。

就长期照护支出的种类而言,由表2可以看出,居家照护的费用支出水平日渐平稳,连续三年(2003-2005年)支出费用没有大的变化,并且自2001年起还有轻微的下降趋势。但是,长期照护支出在机构照护中自1997年后的比例逐年上涨,自2003年起,机构照护的费用已经明显超出居家照护的费用,长期照护费用支出的数目的增长主要是由于机构照护的费用支出的增长。

注:居家照护:1995年4月1日开始;机构照护:1996年7月1日开始。

四、德国长期照护保险政策分析

1. 长期照护保险的支出的补助是一种有上限的补助,在某种程度上控制了长期照护保险的支出费用,但是也产生了效度的问题。长期照护津贴有最高给付额,缴费标准是由法律固定的,并且没有通货膨胀指数,因而长期照护保险金不会自动升高。由于预算的限制,补助是在低效的水平上分配的,固定的缴费标准是由政府统一规定的,是一种政治上和财政上的衡量,资格获得的标准是为了适应可获得的资金而选择的。这是一种过分任务导向的体制,并没有考虑受保险人所需要的照护需求和时间,这使得标准并不能充分的测量客户的认知能力或者对于监护的需求[18]。由于长期照护保险的给付没有通货膨胀指数,此外联邦政府并不承担长期照护保险的财政赤字。在长期照护保险中没有像养老保险和失业保险那样有财政救助,任何缴费标准的提高都需要议会的决定。尽管长期照护的保险费是与所得收入有关,但是补助并不是随着缴费的不同而不同,这使得在若干年后,其给付额是否能够有效满足老年人的长期照护需求成为了疑问。

2. 长期照护保险支出的刚性增长的问题。支出的刚性增长是所有社会保险在实施的过程中都不可避免的,尽管德国在实施长期照护保险的初衷是要抑制机构照护的高昂费用,通过对向非正式照护者提供现金补助和实物支持,鼓励被保险人选择居家照护的模式。但是,从政策实施的效果来看(见上文),目前对于这一目标是否能够实现已经受到质疑。

3. 长期照护保险的给付标准在全国是统一的,这对长期照护政策实施的公平性产生了影响。长期照护保险法规定地方不得变更给付标准,但是根据宪法,德国的联邦政府和地方政府必须在保证和比较各地区不同的生活条件下给予保险补助。尽管长期照护资金在付款机制上有一些灵活性,并且由州政府决定地方补助,但是在使用服务的条件上改变的空间非常小。与此同时,对于残障级别的鉴定是由疾病基金会的医疗服务部雇用的专业医生进行的,在应用全国统一标准可能会出现不一致性,这导致了各地区资格认定的标准会有差异,从而使政策公平性有所下降。

4. 长期照护的标准会干扰预防照护。1992年的研究发现德国一百多万人一周需要几次的个人照护服务,60%的人需要每天都获得帮助,可以获得长期照护的资格,而其余的人——1995年大约是450 000人——没有资格获得长期照护补助[18]。这种与需要照护频次相连的政策在某种程度上是短视的,由于延误了支持,而这种滞后的支持会加剧突然的机构照护,耗费个人和社会的资本。

5.补助级别除了依据需要照护者的需求,还依据需要受到照护的原因——即津贴的级别在慢性病患者和由于其他原因而接受长期照护的客户之间是不同的——从而产生了公平性的问题。对于慢性病患者的照护是在医疗保险体系下的,所有的医疗费用都可以由保费支付,而由长期照护所支付的保费是有上限的,而慢性病与其他类型的身体缺陷的界限并不十分明显,在法律上还没有对于这种不同的差异性补助有正当的解释,使政策的公平性受到了质疑。

6. 急性照护与长期照护的分离,降低了政策的有效性。一方面,为了简化管理,促进协调,个人必须为私人急性照护和长期照护选择相同的病假基金会或者照护基金会。但是这两种类型的照护是彼此分开的计划,并且有独立的筹资安排。政府不会象提供急性照护补助那样向长期照护基金会提供暂时性的财政支持。同时,由于长期照护保险有最高给付额,可以矫正急性照护中过度的配额。因此,即使长期照护保险与医疗保险都是由基金会管理,二者在资源的使用上也有一定的共享性。由于二者在基金的收缴和支付上都是分离的,这使得长期照护的最高津贴不会溢出到急性照护中,政府能够有效地控制了长期照护保险的支出费用,但是急性照护与连续性照护制度上的分离会影响病人的照护质量,预防疾病的努力,进入康复治疗。因为急性照护和长期照护之间的界限是很难分清的,在两个计划之间的费用转移是非常常见的,由于康复服务是由医疗保险支付的,从而被视作是一种减少长期照护需求的方法。急性照护中的其他项目也给长期照护保险带来了更多的压力。例如重新界定先前属于急性照护服务的项目,(例如注射胰岛素和葡萄糖检测),已经逐渐由长期照护保险支付[18]。

7. 长期照护保险中明显的鼓励人们使用现金补助政策倾向,对长期照护效度产生了影响, 并未产生以客户为导向的政策结果。从非正式照护者的角度来看,一方面,使用现金补助在某种程度上不会提高对老年人服务的质量,大部分接受现金补助的受益人是获得没有经过培训的照护,尽管有一些计划是培训家庭成员的,但是效果不佳。一些人认为现金补助可以使受保险人进入市场购买服务,但是现金补助的水平一般不足以支付所有的照护费用。Baden-Wuerttemberg的研究发现服务补助不能为43%的接受者提供充分的所需服务[5]。另一方面,由于被照护者的身体状况,年迈的老人或者那些残障人士可能不会自己去协商服务安排,至少一部分客户是完全依赖于代理人大——部分是家庭成员——去选择照护安排,管理津贴。甚至由于这样的家庭支持,很难能够在一定的环境下做出合理的决策,其接受的现金补助并没有使其享受消费者主权。选择非正式照护者可以避免市场的风险和不足,但是也有可能会得不到标准的照护,并且也有被非正式照护者滥用的风险。从正式照护提供者的角度看,由于寡头垄断的专业照护服务在乡村或是小的城市非常盛行,规模小的和专业的地方提供者并没有预想的优势。因而消费者授权就没有什么用处。供应商的权力并没有因为竞争和市场的透明性而受到限制。同时,现金补助对于妇女进入劳动市场有负面效果。由于现金补助过低——只有实物补助一般的价值——所以不能帮助非正式照护者购买额外的服务使他们免除照护的重担,同时也抑制了优质实物照护服务市场的发展。

8. 长期照护保险基金的公平性。在实行长期照护保险之前,每一个州政府都是通过税收来为长期照护承担社会费用的,因而广泛的经济活动和基本上所有的经济参与者都为照护福利和与长期照护相关的社会费用出了资。1994年的长期照护法案的目的是通过引进强制保险减少长期照护的社会费用,因而对于被照护的人群而言,贫困的风险减少了。但是,由于颁布长期照护保险后,累进税性质的税收负担稳步减少,中、高收入团体被认为不同程度的从控制社会费用中受益。尽管长期照护保险已经加强了私人供给的力量,有10%的高收入者被强制加入私人长期照护保险,这种有控制的社会保险覆盖率确实在一定程度上阻止了低收入被保险人的资金向高收入被保险人的方向转移,但是1995年的模拟运算表明在长期照护保险的体制下,长期照护费用比起先前的税收筹集资金的方式有所增长。模拟假定了1.7%的工薪税和1994年每年的68 400马克的税收作为最高缴费。模拟运算的结果证明,如果以每年的71 300收入作为分界点,高于这一收入的群体在长期照护保险中变得更好,而低于这一收入家庭变得不好[19]。加之德国的长期照护保险补助并不考虑个人的经济承受力,而是依靠医疗评估的标准,无论受益人的收入高低,他们将得到同一级别的补助,即德国的社会保险的原则是给予具有相同级别残障的每一个人相同的级别的补助。这意味着在某种程度上从低收入领取长期照护保险金的人的资金向高收入领取长期照护保险金的人的资金转移,使长期照护政策的公平性受到了质疑。

五、德国长期照护保险制度的启示

德国实施长期照护保险由于其人口、政治、经济等原因而有其实施的必然性。起初,欧洲各国均认为德国在社会支出加重的时候做了一个大胆的举措,但是随着人口老龄化的日益加剧,许多国家已经认识到老年人的长期照护问题实际上已经成为了一种社会风险,而不是个人问题,是需要全社会共担风险的。我国第五次人口普查表明,2000年,60岁及其以上老年人口已达1.26亿,接近全国总人口的10%,其中65岁以上老年人口为8 687万,接近7%,已经符合联合国对高龄化国家的定义标准。目前,我国不仅老年人口数量规模庞大,而且人口老龄化的速度过快,老龄化水平预计将从1999年的10%增长到2020年的17%,从2020年的17%快速提升到2048年的30%以上,进入重度老龄化的平台期。我国老年人长期照顾问题也已经成为社会风险,因而如何从德国的政策实践中获得借鉴至关重要。

1. 长期照护保险制度应该成为我国解决长期照顾问题的长远目标。

在德国的政策实践中可以发现,长期照护保险体制取代了政府过去对长期照护的税收补助和社会福利,减少了公共支出。德国在实施社会保险初期,就已有一定的盈余,从图1中可以看出,自从1995年实施LTC社会保险制度以后,与LTC相关的社会救助支出已经从1994年的6.6亿欧元下降至1997年相关的救助费用已经下降至1.7亿欧元,与LTC相关的其他的费用支出已经从收入支持预算中的1/3下降至1/8。除了减少的收入支持预算,LTC保险还缓解了医疗保险支出,在德国原本为那些有特殊需求的人设计的专门资金已经达到了1.8亿欧元,均被转移至LTC保险中;此外,由于机构照顾的扩大,医院病床的数目相应减少,已经节省了1.4亿欧元(Karlsson, 2004:23)。

资料来源:参考文献[21]

德国的LTC社会保险的实施效果无疑为我国老年人LTC社会保险的实施提供了一个非常好的范例,对于占工资1.7%的保险费与平均占工资32.6%的养老和医疗保险来说,是显得微不足道的,但是却缓解了一个主要的社会问题和社会风险。所以,长期照护保险确实实现了德国政府缓解财政压力的目的。

2. 长期照护供给实行福利多元主义。

德国自实施了长期照护保险制度模式后,改变了社会组织垄断老年人长期照护服务的模式,政府不再对邻里中心—80年代提供社区照护的非营利组织——提供补助,而是通过发展福利多元主义,鼓励社区服务市场的竞争来降低费用。目前,我国的机构照顾供给组织中公共部门还占据主要比例,非营利组织的发展基本是与公共部门有千丝万缕的联系,并未发展成为独立供给的福利组织,即使不是政府部门的附属部门,由于资金短缺以及政策扶持较少,不能与公共部门福利供给组织平等的竞争,这种垄断无疑降低了福利供给的效率,因而我国应该借鉴德国长期照护政策的经验,在长期照护供给中实行福利多元主义。

3. 鼓励居家照护模式的实行。

德国长期照护保险制度的实行改变了长期照护的供给结构,对被照护者的评估和相应的补助也鼓励了被照护者的选择由原来的高额的机构照护向相对价位偏低的居家照护转变。从实施的效果来看,德国在初级阶段确实实现了鼓励人们选择居家照护,节省费用的政策目标。我国在推行长期照护政策的过程中也应该借鉴这一经验,大力发展居家照护的模式;同时也应借鉴德国实施长期照护制度的教训。即如前所述,德国在实施12年长期照护保险制度以后,在费用的刚性增长方面,在政策的效度和公平性方面都不同程度的出现了一些问题,我国在借鉴德国经验的同时,也应该注意其实施过程中会出现的相应的问题。

4. 设定长期照顾级别,发展评估手段。

德国在长期照护保险制度模式中,将照护服务分为三个级别,使得照顾资源可以得到最优化的配置,并且制定了长期照护需求评估标准的制度规则,这一点也非常值得我国借鉴。首先,我国应该培养精算人才,建立统计我国老年人长期照护信息的数据库。其次,依据数据库的信息,结合长期照护体系中的服务项目,将其纳入对应的需求评估等级,建立适合我国国情的照护级别。

德国商业健康保险及经验借鉴 篇6

1 商业健康保险概况

1.1 参保人群

2009年开始,所有德国人必须参加医疗保险,目前法定医疗保险覆盖人口约90%,综合商业医疗保险(Comprehensive Health Insurance)覆盖人口约10%,主要包括以下人员:一是高收入的雇员。法律规定,收入超过一定额度(2014年要求税前年收入高于53,550欧元或税前月收入高于4,463欧元)的雇员可以选择参加商业健康保险,保费由雇员和雇主各支付一半。二是政府雇员。原则上政府雇员均参加商业健康保险,财政承担50%-70%的保费,余下部分由个人承担。三是自由职业者。除艺术家和农民必须参加法定医疗保险外,所有的自由职业者都选择加入商业健康保险。

法定医疗保险的参保人员可以投保补充医疗保险。德国约26%的人既参加了法定医疗保险,又投保了补充医疗保险。目前,商业健康保险的总参保人数超过3,800万人。

1.2 市场规模和业务类别

2012年,商业健康保险保费收入为356.28亿欧元,同比增长2.77%,占德国保险业保费收入的19.62%,占欧盟商业健康保险收入的31.53%。

德国商业健康保险可分为综合医疗保险、补充医疗保险和长期护理保险三大类:

一是综合医疗保险。这是法定医疗保险的替代型产品,保障内容涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗,甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险,但参保客户享有更好的医疗服务,如可自行选择医院、提供牙科保障等。2012年,综合医疗保险保费收入258.63亿欧元,占健康保险总保费收入的72.59%。

二是补充医疗保险。主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务,既有终生保障产品,也有短期保障产品,能提供单间病床、镶牙、心理疾病的治疗等。从险种来看,可分为疾病津贴保险、住院津贴保险、法定医疗保险的补充险、护理保险的补充险等。2012年,补充医疗保险保费收入77.54亿欧元,占健康保险总保费收入的21.76%。

三是商业护理保险。1995年起实施的护理保险制度采取“护理保险遵从医疗保险”原则,凡参加综合商业医疗保险的须同时参加商业护理保险。商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险,还可能包含支付更高比例或全部的私人护理院费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。2012年,商业护理保险保费收入20.11亿欧元,占健康保险总保费收入的5.64%(见表)。

资料来源:Statistical Yearbook of German Insurance 2014

1.3 赔付支出

2012年,德国商业健康保险赔付支出232.87亿欧元,同比增长2.25%,其中,综合医疗保险和补充医疗保险的赔付支出225.08亿欧元,长期护理保险的赔付支出7.79亿欧元。

如果被保险人在一年保险期间内没有报销医疗费用,保险公司会返还一部分所缴纳的保费给投保人。各保险公司的返还标准不同,比如安联健康险公司会将保费的15%返还给投保人。2012年,保险公司退还投保人的健康险保费为49.45亿元。

2 商业健康保险的市场主体

2.1 商业保险公司

目前该国共有48家保险公司经营商业健康保险业务,其中股份制保险公司25家,相互保险公司23家,2012年,股份制保险公司市场份额占比57.2%,相互保险公司市场份额占比42.8%。由于相互保险公司受限于资本市场灵活筹资等影响,公司数量和所占市场份额日趋缩小,数量从1960年90家下降至2012年的23家,市场份额从66.3%下降至42.8%,而股份制保险公司的公司数量和市场份额呈上升趋势,近年来保持相对稳定态势。

德国较大的商业健康险公司包括DKV、Debeka、Alltanz、Signal、Central公司。其中,最大的DKV公司参保人数400多万人,市场份额约15%。最大的10家保险公司年收入超过10亿欧元,市场份额超过70%。

2.2 保费测算

2.2.1 保费与风险对价的原则。

商业健康保险保费的测算是根据缴费与个人风险(诸如年龄、性别、健康状况、退保可能性、医疗费用上涨等因素,在疾病津贴保险中还要考虑到职业因素)及保障水平相对应的原则开展。法定险的保费与个人收入挂钩,即按收入的百分比征收保费,与个人身体状况和年龄无关。商业健康保险权利与义务对等,缴一人,保一人,不像法定医疗保险可以联保家属。因此,商业健康保险对单身青年和没有孩子的夫妇最有吸引力。

2.2.2 老年疾病风险储备金。

保险公司实行固定费率,规定投保人在各个年龄段缴纳的保险费保持不变,为解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题,德国法律规定,商业健康保险的投保人在年轻时必须缴纳老年疾病风险储备金,约占保费的10%。

2.2.3 保证续保。

为保护客户利益,商业健康险产品保证续保,即保险公司一旦承保,就不得解约,解约权属于投保人,投保人可以自由退保或在同一公司转换其他保单。在2009年1月前,如果投保人退保,他所缴纳的老年疾病风险储备金不能转到新的保险公司,后来发现这影响了市场竞争和客户转保。目前客户转保后,连同老年疾病风险储备金一并转到新的保险公司。

2.3 开拓“第二健康市场”

面对迅速增长的健康服务产业,德国商业健康险公司提出了“第二健康市场”的概念,其中预防性医疗服务是第二市场的重要组成部分,包括预防性健康检查、运动与旅行健康以及预防服务等。Med Well公司专门致力于发展预防性健康保险产品,推出的OPIMED产品是第一个商业健康保险服务产品,提供了病人与医生之间对健康预防的新型平台,通过Med Well诊所医生提供的网络化服务,满足了病人对个人健康服务的需求。

2.4 健康险与健康服务相结合

商业健康险公司有必要向整个健康服务业延伸和拓展,以严格防范医疗风险。德国的监管制度允许商业健康险公司经营医疗服务机构和健康管理公司。以D K V公司为例,2001年该公司提出“关注健康”的经营理念,为实现“健康保障、健康服务和医疗护理服务三者相互促进”战略目标,大量投资健康服务产业链,包括投资连锁综合门诊和牙科诊所、护理和养老机构、健康管理机构,参股医院集团等。

2.5 投资运作

由于德国商业健康保险有规模较大的老年疾病风险储备金,为实现该项资金的保值增值,须对资金进行投资运营。2013年,商业健康险公司投资金额2,188亿欧元,投资收益较为稳健,收益率4%。其中债券投资2012亿欧元,占比91.96%;股票投资49亿欧元,占比2.24%;不动产投资55亿欧元,占比2.51%;股权投资50亿欧元,占比2.29%;其他22亿欧元,占比1.01%。

3 商业健康险的监管和行业自治

3.1 分业经营

德国《保险监督法》规定,商业健康保险、财产保险和人寿保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险,而寿险公司和财产险公司不得经营健康险业务。之所以有这样的法律规定,主要是基于以下认识:一是健康险的精算定价是疾病的发生率和医疗费用,与寿险的精算定价主要根据死亡率不同。因此,在精算原理、风险评估、风险控制技术、管理方法上都不同,专业化才能保证稳健经营;二是如果允许混业经营,难以避免不同业务在财务核算上的不清晰,出现不同业务利润(或亏损)的相互补贴,也容易造成对不同保险客户的不公平。

3.2 严格监管

2002年5月成立的德国联邦金融监管局(Ba Fin)是集银行监管、保险监管、证券监管为一体,代表了完全整合的监管模式。同时Ba Fin考虑到了行业区别:为银行监管、保险监管和证券监管/资产管理成立了独立的组织部门,根据不同的监管对象进行分业监管。商业健康险监管的主要目标有两个:一是确保被保险人的利益得到充分保障,二是确保商业健康险公司在任何时候都可以履行保险合同项下的负债。

商业健康险公司的经营和运作受到法律严格约束。例如,《保险合同法》对投保人定义、投保期限、健康险保障范围、等待期、保费、合同等作出了明确规定。《保险监督法》对开业许可、业务运营、投资等进行规范。《护理保险法》详细规定了费率、保险金赔付范围和赔付比率、保险事故的定义、理赔条件、费率调整、客户信息的利用和保密、病人病历的提供和查阅等内容。2013年,所有商业健康险公司都达到偿付能力标准,行业平均偿付能力充足率达到248%。

3.3 高度自治

德国医保制度从建立之初就明确了三个结构原则(共济原则、自我管理原则、实物服务原则),其中的自我管理原则是指国家层面制定法律政策并依法实施监管,运行层面各机构主要通过行业协会,诸如医保经办机构、商业健康保险协会、医院协会、医师协会等实行自我负责、自我管理。

现有的48家专业健康险公司隶属于商业健康保险行业协会。行业协会扮演行业自律、沟通交流、培训教育、数据统计的角色,以维护整个行业的权益。

3.4 税优政策

目前,法定医疗保险的筹资已达到工资的15.5%(其中雇主承担7.3%,个人承担8.2%),再进一步增加筹资标准将影响企业的国际竞争力,为此,从2000年开始,管控医疗费用,实现筹资体系的可持续成为德国医改重点。2004年,实施《法定医疗保险现代化法》,在继续坚持团结互助、社会共济的基础上,增强国民对医疗健康的“自我责任”意识,一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和早期诊治计划,另一方面要求投保人承担部分医疗费用。

同时,通过税优政策支持商业健康险的发展,以缓解公共财政压力。在德国,企业为雇员支付的法定医疗保险、商业健康保险以及强制的长期护理保险作为雇员收入的一部分,被看作是公司的经营费用(2014年额度为雇员1,900欧元,个人2,800欧元),无须缴税。

4 借鉴启示

德国的医保制度历史悠久,其严谨的制度设计、持续的改革完善,对正在推进的中国医改,尤其是我国商业健康保险的发展有诸多有益启示。

4.1 促进商业健康险专业化发展

商业健康保险与寿险业务、财产险业务,在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同,要取得商业健康保险的长足发展,就必须遵循其经营特征和内在发展规律,必须走专业化的发展道路。德国法律明确规定对商业健康保险实施单独监管和专属经营,建立了符合商业健康保险经营特点的监管体系,使专业健康保险公司能够在本领域内练好内功,在产品开发、核保核赔、精算定价、风险管控、信息系统、数据分析、客户服务、医疗机构管理等方面形成了系统而又精细的理论和技术,积累了丰富的经营管理经验,有力地促进了健康保险市场规模和服务能力的提升。

2014年以来,陆续出台的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件,凸显了国家对商业保险的高度重视,同时对商业健康保险专业化发展提出了新要求。为此,需要抓紧开展《健康保险管理办法》及有关健康保险制度的修订工作,将这些精神和要求落实到行业的监管制度中,通过顶层制度设计,促进商业健康保险专业化发展。

4.2 推动医疗服务市场竞争

德国的法定医疗保险与商业健康保险之间存在竞争关系,法定医疗保险内部和商业健康保险内部也存在竞争关系。通过医疗保险市场竞争促进医疗服务市场竞争,这种竞争提高了经营效率以及控制医疗费用的主动性和积极性,减少了医保基金的浪费和医疗服务的过度使用。因此,一方面,通过政府购买服务等方式,加强医保经办环节的竞争;另一方面,逐步放开医疗服务项目的定价权,授权医保经办机构与医院谈判定价,监控医疗质量和效率,进而推动医疗机构竞争。

4.3 加强老龄化社会医疗风险的应对

我国社会医疗保险实行“现收现付”制,这种制度设计对于应对老龄化社会的医疗风险可能估计不足和考虑不周。德国商业健康险通过老年疾病风险储备金,解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题,在医疗费用精算上既有横向短期、也有纵向长期的“T型风险平衡结构”,这与法定医疗保险“现收现付制”的横向平衡结构有较大区别。投保人保费的部分预先缴纳避免了保费随年龄增长而提高,使得商业健康保险的保费相对稳定。因此,我国社会医疗保险应深入研究老龄社会的医疗费用的长期预算,通过加强基本医疗保险和城镇职工个人账户累积基金保值增值、开展健康险税优强化个人医疗基金储备等方式,提高医保筹资体系的可持续能力。

摘要：德国是世界上商业健康保险较为发达的国家,本文分别从市场概况、市场主体、监管和行业自治等方面对该国的商业健康保险市场进行梳理,以此为基础挖掘其对我国健康保险的借鉴意义。

德国医疗保险 篇7

1 长护保险基金收支现状

德国长护保险基金的来源主要包括参保人员和雇主缴纳的保费以及少量的政府财政补助。1995-2013年长护保险基金的收入情况见图1。从总量上看,德国长护保险基金从1995年的84.1亿欧元增加到2013年的249.6亿欧元,增长了2倍。从增速上来看,在经历了1995-1997年的快速增长后,基金收入增速迅速下降,1998年后,基金收入年增长率趋于稳定,约为2.9%。

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.Arntz,Melanie,et al."The German social long-term care insurancestructure and reform options."(2007):06-074.

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.Arntz,Melanie,et al."The German social long-term care insurancestructure and reform options."(2007):06-074.

1995-2013年德国长护保险基金支出情况见图2。从支出总量上看,长护保险基金支出从1995年的49.7亿欧元增加到了2013年的243.3亿欧元,增长了约4倍,期间基金支出的增长幅度大于基金收入的增长幅度。从增速上来看,基金支出和收入呈现相似规律,1995-1997年间基金支出增速大幅下降,1998年后基金年均增长率趋于稳定,约为3%,与基金收入的年均增长率基本相同。

由图1和图2的数据可计算出历年长护保险基金余额(见图3)。1995年到2004年长护保险基金余额快速下降,并在1998年后连续负增长。为了保证基金偿付能力,德政府在2008年对长护保险制度进行了一系列改革,扭转了基金长期负增长的局面。截止到2013年底,长护保险基金累计结余达62.9亿欧元,基金支付能力得到了有效保证。

2 长护保险基金的管理经验

长护保险基金的平稳运行与其科学的运营管理机制密不可分,这可从保费征缴、照护方式选择及照护等级划分与照护服务定价等三个方面的管理略见一斑。

2.1 强制参保

德国 《 长期照护保险法 》 规定,凡是参加社会医疗保险的居民都必须参加长护保险。例如,2014年年收入水平低于€53550的雇员必须参加长护保险;年收入水平高于€53550的雇员可以选择参加长护保险,也可选择参加商业长护保险。[1]2013年底,有6981万人参加了长护保险,约占总人口的86%。[2]强制符合条件的参保人参保,有效地避免了潜在参保人的逆向选择行为,稳定了缴费人数和基金收入来源,使基金未来的偿付能力和持续运行得到了保障。德国政府是长护保险的责任主体,所以在要求居民强制参保的同时,其在长护服务基金的筹措上也承担了重要责任。德政府每年会将财政收入的一部分划作长护服务基金,其每年划入的资金约占当年GDP的0.9%(见表1)。通过对服务基金进行补贴,以达到减轻长护保险基金支付压力的目的。

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.Arntz,Melanie,et al."The German social long-term care insurancestructure and reform options."(2007):06-074.

注:2020-2060 年的数据为预测数据资料来源:http://www.bundesfinanzministerium.de/Content/DE/Downloads/Broschueren_Bestelservice/2015-04-15-german-stability-2015.pdf.pdf?__blob=publication File&v=6.

资料来源:①1994.01-2008.06数据参见姚玲珍.德国社会保障制度[M].上海:上海人民出版社,2010(185)。②2008.07-2012数据参见戴卫东.长期护理保险—理论、制度、改革与发展[M].北京:经济科学出版社,2014(70);德国联邦卫生局网站:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/121116_Factsheet_Long-Term_Care_Insurance.pdf。③2014至今数据参见国际社会保障协会网站:https://www.issa.int/zh/country-details?country Id=DE&region Id=EUR&filtered=false。④2013年数据暂无法获取。

2.2 费率动态化、差异化

长护保险采用动态费率, 从1994年建立长护保险制度以来,缴费率已经过四次调整,由最初的1%增加到2.05%(见表2)。缴费率的调整依据主要是长护保险基金的收支情况。例如,在1994.01-1995.04期间,长护保险基金基本没有支出,所以缴费率较低,只有1%;但1995年4月以后,一些参保人员达到了享受长护保险待遇的条件,长护保险基金支出增加,这时为了基金的偿付能力,缴费率便提高到1.7%。2008年以前,长护保险基金净额连续多年出现负增长,故从2008年7月1日起,缴费率被再次提高到1.95%。

除了费率动态调整外,不同人群适用的缴费率也有所差别。例如,政府规定从2005年1月1日起,23岁以上没有孩子的雇员长护保险缴费率需增加0.25%,且全部由雇员自己承担。由于长护保险基金运行模式是现收现付,本代人未来享受的待遇是由下一代人的缴费形成的,有后代的参保人在长护保险基金的代际转移中所做的贡献要大于没有后代的参保人,所以只有让无子女的参保人缴纳更多的保费,多缴的保费就相当于无子女参保人自己承担了部分应由未来子女缴纳的保费,这使长护保险制度更加公平的同时,也有利于长护保险基金的稳定运行。

2.3 鼓励居家照护,建立长护需求分级制度

长护服务主要有两种类型:居家照护和机构照护。居家照护与机构照护相比有符合老年人的生活习惯和低成本的优势。鼓励参保人选择居家照护可以减少照护保险基金支出,提高基金使用效率。因此采取了一系列措施来鼓励参保人接受居家照护服务。在居家照护服务供给方面,为了鼓励家庭成员和妇女承担家庭照护责任,长护保险基金向他们支付不限用途、无需纳税的现金服务费,同时长护保险基金会为每周提供14小时以上照护服务的非正式照护人员缴纳养老保险费,服务时间越长,照护保险基金支付的保费就越多(见表3)。此外,德政府还允许用人单位给予员工10天不带薪假期以便员工参加非正式长期照护服务。[3]

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.

(单位:欧元)

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.

在居家照护服务需求方面,德政府规定,如果参保人接受机构照护,参保人则需要自付食宿费且至少要承担25%的机构照护费用,这使得参保人接受机构照护时的费用自付比例远高于居家照护。通过以上措施,很好地控制了接受居家照护和机构照护的参保人的比例。2005-2013年,该比例维持在7:3左右。2008年以来,长护保险基金总支出中居家照护支出所占比例也不断提高(见图4),2013年已达53%。

参保人员在接受照护服务前都必须经过照护需求等级评估,长期照护需求共分为五级,每一级都设有最高支付限额(见表4),如果参保人的照护成本超过了规定的限额,参保人则必须自付全部超额费用。最高支付限额的设置将长护保险基金的支出控制在一定的范围内,防止了基金支出过快增长。

2.4 照护保险基金与照护服务供应方谈判确定服务价格

长护服务的价格是通过长护保险基金和照护服务供应商之间谈判确定的。长护保险基金作为照护服务的付费方有责任和义务为了参保人的利益与照护服务供应商展开谈判以保证参保人获得质优价廉的照护服务。谈判降低了参保人的长护成本,长护保险基金的支出也就自然降低了,基金的平稳运行就能得到保证。德充分竞争的照护服务供方市场为照护保险基金与照护服务供应方展开价格谈判奠定了基础。为了避免照护服务市场出现垄断,满足参保人员多样化的照护服务需求,德政府鼓励盈利性和非盈利性的照护机构并存。2009年,德国有61.5%的家庭照护服务供应商和39.9%的照护院供应商为盈利性组织。[3]德国还在《长期照护保险法》中规定联邦政府、州政府及照护保险基金都不得限制长护服务供应商的数量。

3 德国长护保险基金管理对我国的启示

经过20年的发展,德现收现付的长护保险基金经受住了人口老龄化不断加深的考验,在保证参保人员待遇水平不断提高的同时还实现了制度的平稳运行,其管理经验值得我国充分借鉴与学习。

3.1 对符合条件的参保对象实施强制参保

长护保费的筹集是长护保险制度运行的基础,如果不强制所有潜在参保人参保,保险基金就会因逆向选择问题而面临偿付能力不足的风险。所以,为了筹集到足额保费,保证基金偿付能力,我国可借鉴德国的做法,强制所有符合相关条件(笔者认为,根据国情,凡满45岁的公民必须参加长护保险)的参保对象参保。

3.2 实行动态化和差异化费率

由于大多数参保人在年老后才会有长护需求,且长护风险的发生概率也相对较低,一般长护保险的保费规模较小。因此,我国可借鉴德国的做法,采用现收现付的筹资模式,根据长护保险基金的支出对费率进行动态调整,保证基金在期末略有结余。动态调整不意味着费率只能随基金的支出增加而增加,如果历年结余的基金累计较多时就应考虑不调整费率或降低费率,避免基金大量结余导致基金使用效率降低。

现收现付的筹资模式下,当代人未来的长护保险待遇来自下一代人的缴费,如果下一代缴费人数不足就可能使长护保险制度失去可持续性,当代人未来的长护保险待遇就无法得到保障,因此,生育子女数越多的参保人对长护保险制度稳定运行的贡献就越大。德国规定子女数越多的参保人的缴费率越低的经验值得我国借鉴,以更好体现制度的公平性。

3.3 建立照护需求评估体系,大力发展居家照护

德国通过建立长护需求分级制度和鼓励参保人接受居家照护服务减轻了照护保险基金的支出压力,我国可借鉴德之经验,建立一套科学合理的照护需求评估体系,用科学的方法和指标确定参保人所需的照护服务等级后,再确定参保人享受长护保险待遇。

目前,我国一些地方已经推出了不同版本的老年人照护需求评估方法,如果国家能制定一套标准的评估方法并培训一批专业的评估人员,无疑将对照护保险基金的合理利用提供十分有益的帮助。此外,居家照护是一种既能节约基金支出又符合老年人生活习惯的长期照护方式,我国应大力发展居家照护并通过增加居家照护的服务内容,提高居家照护费用报销比例等方式吸引参保人选择居家照护。

3.4 发挥长护保险基金的控费和监督作用

德国多样化和竞争性的长护服务供方市场为照护保险基金发挥控费作用、降低基金支出奠定了良好基础。我国未来的长护保险制度建设中也需要增强照护保险基金在照护费用支付过程中的话语权,而不仅仅是被动支付,借鉴德国的做法,通过谈判遏制服务价格不合理上涨,对照护服务供方行为进行监督。

同时,应鼓励社会资本进入长护服务领域,使不同长护服务供方之间形成竞争,使参保人能以最合理的价格获得高质量的长期照护服务。

参考文献

[1]数据来源:https://www.issa.int/zh/countrydetails?country Id=DE&region Id=EUR&filtered=f alse.

[2]数据来源:由Federal Minister of Labor and Social Affairs公布数据计算得出.

[3]郝君富,李心愉.德国长期护理保险:制度设计、经济影响与启示[J].人口学刊,2014,02:104-112.

[4]姚玲珍.德国社会保障制度[M].上海:上海人民出版社,2010:176-196.

[5]华颖.德国法定医疗保险的自治管理及发展趋势[J].社会保障研究(北京),2013,02:178-187.

[6]Arntz,Melanie,et al."The German social longterm care insurance-structure and reform options."(2007):06-074.

[7]Harrington,C.A.,Geraedts,M.,Heller,G.V.Germany’s Long Term Care Insurance Model:Lessons for the United States[J].Journal of Public Health Policy,2002,23(1):44-65.

德国医疗保险 篇8

笔者通过在德期间的深入了解和访谈, 深刻体会到制度实施所具有的三大特色:第一, 从“护理需求权”的概念出发, 国家给予公共政策的介入;第二, 对护理需求者自由选择权的高度重视;第三, 政策对于家庭成员、近亲和邻居等非正式护理工提供服务的支持。这三大特点融合在政策过程、制度框架, 以及历次改革之中, 使得该制度较为有效地缓解了德国的护理问题。

1 政策确立的焦点问题

德国长护制度从提出到政策定型, 各党派以及相关利益集团围绕护理需求性概念、对需求对象的界定、采取何种筹资方式等进行了激烈的讨论, 最终形成基本共识, 因此, 制度定型的讨论是必要的, 而达成共识则是确立长期照护保险制度并使之得以顺利实施的关键。

首先, 对“护理需求” (Pflegebedürftigkeit) 概念的界定, 是德国建立长期照护保险制度的基础。社会法法典第11篇第14条明确规定, 当身、心生病或障碍, 日常生活需要持续性、规律性地被照顾至少6个月时, 就具备“护理需求性”的条件;换言之, 当一个人无法自理洗澡、刷牙、梳头发、刮胡子、大小便等“身体照顾”, 或无法在“营养”上正常摄取, 或者有无法自己上床、起床、穿脱衣服、走路、上下楼梯等“移动”问题, 抑或是存在无法自理购物、煮菜、打扫房子、洗衣等“家务”时, 就具备“护理需求性”, 可以请求长期护理。同时, 法律还规定, 若当事人只剩下少于6个月的生命时, 则其护理需求性也成立。这种从“需求权”的角度出发制定法律, 体现了德国照护保险制度高发展水平及对社会权的重视。如何填补“护理需求”, 使人们过着有尊严的生活, 始终贯穿在制度建设和改革当中。

其次, “护理需求”被定义为一种除了“生老病死”之外的新的社会风险, 多数人终其一生可能有此需求。因此, 哪些人可享受到护理保险同样是热议问题。并没有狭义的限定在老年群体, 而是如何解决这一社会问题上, 认定所有具有“护理需求权”的人群。德国长期照护保险强调以全体人民为保险对象, 是一项全民保险 (Volksversicherung) 。

除了覆盖对象的划定之外, 采取何种筹资方式亦是讨论的焦点。经过协商和交流, 依然采取了以社会保险为制度安排的筹资方式, 当界定了“护理需求”为一项非私人的社会风险之后, 社会化的制度安排便变得毋庸置疑。与斯堪的纳维亚福利体系的公共化社会政策相比, 德国的长护制度采用了德国惯用的现金给付型社会保险模式, 这无疑是对俾斯麦模式的社会保险制度的扩张或发扬。

在上述三大焦点中, “护理需求权”一直是一个核心话题, 即当“护理需求”作为一种新的社会风险被承认之后, 需要明确的就是“谁”该拥有这项权利, 通过什么手段来实现这一权利。

2 制度的突出特色

长护制度的参保者遵从法定医疗保险制度, 申请人通过标准化的资格审核之后才可知是否为受益人群, 以及享受哪一等级的护理服务。长护制度的筹资方式为现收现付制, 雇主和雇员各负担筹资额的一半, 作为财源的主要组成。在享受服务给付时, 个人需要承担部分费用;同时, 30%的护理需求者在享受机构护理时接受社会救助, 即政府提供一部分财政补助。给付项目分为居家护理和机构护理, 给付方式则分为现金给付、服务给付和混合给付。其中:居家护理可分为由专业护理人员提供的护理服务 (服务给付) 和非正式护理人员提供的服务 (现金给付) , 机构服务分为日间护理、夜间护理和全机构护理等。长护制度实施至2013年, 全德国享受此项制度给付者有259万人, 其中有115万人享受到现金给付方式, 13万人接受的是服务给付方式, 40万人选择了现金与服务给付的混合方式。[1]可见, 德国的大多数老年人偏好选择家属、近亲和邻居提供服务的传统方式。

在界定“护理需求性”概念后, 德国长护制度对如何使公民享有此项权利给予了政策支持, 尤其是对护理需求者赋予了充分的自由选择权, 可以自主决定和选择是在家中还是在机构享受护理服务, 是依靠家属提供服务还是接受专业护理人员的护理服务。以及对非正式护理人员提供的服务从政策上给予了大力扶持。

在长护制度立法之前, 德国约有90%的护理需求者由家属进行居家护理, 家庭是“最大的护理服务站”, 当时约有80%民众希望当自己成为护理需求者时, 能够在自己家中接受护理服务。立法者基于调查所获结论来提供政策支持, 可谓是民心所向。基于护理工作常常迫使护理提供者减少或是完全放弃既有的工作, 以致因为失去工作而导致无法享有原来的社会保险, 使得因为照顾老人而遇到生活风险。因此, 德国《长期照护保险法》第44条规定, 应对护理者提供年金、职业灾害与失业等社会保险。这里所指的护理者依照第44-45条可分为“一般护理者”和“处于护理假期间的护理提供者”, 即并非是机构、社区护理服务站的签约人员, 而是家属、近亲或邻居等。由此可见, 德国长护制度非常鼓励和支持家庭护理和非正式护理人员提供服务。这不仅吻合了德国以家庭为中心的历史传统, 而且也能够更好地满足护理需求者可以自由选择由“谁”来提供服务的权利。

3 制度的改革动态

长护制度自1 9 9 5年实施, 经过几次小幅度的修正, 而最重要的一次制度改革是在2 0 0 8年7月1日开始实施的长期照护保险结构改善法 (P f l e g eWeiterentwicklungsgesetz) , 改革内容包括多个方面。其中, 对于护理需求的调整、护理假 (Pflegezeit) 的实施是此次改革的重点。

长护制度在资格审核时, 依照需要护理的程度将护理等级标准化, 分为三个等级。此次改革的一个重要取向就是重新界定“护理需求权”的范围, 将护理等级由三等级改为“微小、显著、严重、最严重、特别需要”五种不同需求度。同时, 将评估工具分为“移动、认知与联系能力、行为与心理问题、自我照顾能力、疾病与治疗情况下所需要的护理、日常生活安排与社会接触”六个维度。

护理假指的是雇员如遇到亲人或家属有紧急护理需求时, 可以向雇主申请10天 (最高可至6个月) 的停薪假期。考虑到企业人力调度问题, 这项规定被限制在15人以上的单位。而相较于照顾生病子女在请假期间可以依法领取薪资的情况, 停薪假期的实施否决了护理工作的商品价值, 因此遭到许多批判。尽管如此, 在深厚的俾斯麦福利体制的传统文化之下, 虽然不提供工资, 但长护基金将支付护理人员的医疗、失业以及长期照护的保险费, 以维护其因从事护理而中断工作期间的社会权。

4 基本结论

德国的长护从制度定型、内容框架和改革方面都凸显了本文所指出的三大特色。从制度的起因来看, 人口老龄化、失能老人、高龄老人增加和家庭结构的变化构成了制度的出发点。但该项制度的细节设计却映射了俾斯麦福利体系的特色, 可以说是社会因素决定了该政策的有无, 而历史文化因素决定了制度模式的选择。

德国长护政策在实践中展现了以下两项重要的制度特征。首先, 俾斯麦福利体系基于以社会保险为主的男性养家者模式 (malebreadwinner model) 以及强调传统家庭的自我运行功能。在男性养家者模式下, 男性参与劳动市场, 并可获得与职业相关的十分健全的社会保险制度。如因为工伤、疾病、年老和失业等社会风险所导致的经济不安全的状态均可以受到保护, 而对于传统家庭的强调则表现为节制女性积极参与劳动力市场, 鼓励女性在婚后从事全职的家庭照顾工作。这是俾斯麦福利体系非常重要的特点, 德国的四大社会保险制度均带有其特色, 长护制度也不例外。其次, 俾斯麦福利体系的运作强调补充性的原则 (principle of subsidiarity) , 认为当个人有护理需求时, 护理服务的提供应该首先来自于家庭, 其次是社区组织或是志愿慈善协会, 而国家介入则是最后的手段。这种思维其实是源于基督教伦理传统上对于家庭功能的强调与重视, 认为家庭才是照顾服务的最佳提供者。因此, 对比北欧国家广泛的社会服务政策, 俾斯麦福利体系非常强调家庭政策, 通过提供慷慨的现金移转给付, 支持家庭扮演福利服务提供者的角色。[2]

德国长护制度建立与发展的经验表明, 社会保障制度必须尊重所在国家的文化传统才更易于被民众所接受。正因如此, 德国长护制度自建立以来稳定推进, 效果良好。国家并没有大包大揽所有的护理任务, 而是通过将“长期护理”定义为“社会的责任”, 国家以公共制度的介入, 来缓解家庭护理的责任与经济负担。从这个角度看, 对传统家庭模式受到重视的社会环境下, 我国南京市政府近期所推出的对于家庭护理的积极引导方式, 不失为一种有益的尝试。

参考文献

[1]德国统计局官网:https://www.gbebund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=E&p_suchstring=89&p_th_id=-8.

德国医疗保险 篇9

德国的社会保险基金管理模式是行业自治模式, 这是德国社会保障管理体制中最具特色的一点。行业自治管理本质上是从经济利益和经济权利两方面构成社会保障基金的两大平衡系统, 使劳资双方形成合理稳定的社会伙伴关系, 有效防止了政府在社保障基金管理方面的直接干预。此外, 德国社保基金的筹集模式是现收现付模式, 也就是用正在工作的一代人的缴费支付已经退休的一代人的社保费用, 它是一种以短期横向平衡为原则的基金筹集模式, 其运行模式是“以支定收, 收支平衡, 略有结余”。

(一) 德国社会保险基金管理的主体

德国社会保险基金的管理主体是独立的社会保险管理机构, 即保险管理公司。具体规定为:

1.首先由雇主向职员参加的社会医疗保险公司缴费, 再由社会医疗保险公司根据社会保险基金的分类, 转交给其他保险的社会保险公司, 并由联邦劳动就业部门支付医疗保险公司的管理费用。

2.在管理主体方面实行社会化管理原则, 目前德国有290个这样的公司负责管理社会保险业务和保险基金, 保险业务涉及养老、医疗、失业、工伤和生育等各个方面。

(二) 德国社会保险基金管理的方式

德国将社会保险基金分散在不同的社会保险机构, 具体工作由保险管理公司进行自主管理, 各个保险公司在组织结构和财务运行方面都是独立的实体。在承办社会保险事务的保险机构中, 设立由参保人代表、雇主协会代表组成的代表大会与董事会共同负责管理相关的社会保险事务, 社保基金收支政策均由代表大会和董事会共同决定, 工作人员由公司董事会在代表中选举产生。

(三) 德国社会保险基金管理的运营模式

1.德国社会保险基金的缴费来源渠道多样, 不同的社会保险类别有不同的基金来源渠道。主要的社会保险基金是来源于和收入相关联的社会保险税, 每位投保职员及其雇主都要根据一定费用的比例缴纳社会保险税费, 如果基金不足则由联邦政府提供财政补贴 (目前的补贴费用大约占总体税收的1/4左右) 。养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金主要来源于社会保险税收入, 工伤事故保险基金则主要来源于雇主的工资税收入。

2.德国社会保障基金的支出以养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险等项目为主, 共占社会保险基金总支出的80%以上。具体来说, 德国的社会养老保险基金从退休之日 (目前的男女退休年龄均为65岁) 开始领取, 支付标准为原薪金的75%, 领取全额养老金的缴费年限最少在35年以上。德国的法定医疗保险具有一人投保、全家受益的特点, 开支费用主要包括取药、看病、住院手术、病后疗养、轮椅费用等。

3.德国社保基金管理以行业自治为主要运营模式, 每个行业都可以自愿成立社会保险机构, 负责行业内的社会保险事务, 同时实行自治管理。德国没有制定统一的社会保险基金管理的政策, 也没有建立全国统一的社会保险机构, 社会保险基金由不同的社会保险经办机构进行管理, 并通过其内部组织来运作。

(四) 德国社会保险基金管理的监管模式

1、保险管理公司内部监督。在德国, 保险管理公司对保险基金的管理必须经过管理机构中的两方代表人员共同协商, 达成一致后做出预算。在保险公司内部, 任何一笔钱的使用必须有两个人签字才能支出。如果要转帐或者去银行办理手续, 也必须有两个人签字才能转出。资金流动情况每天结算一次, 资金的支出和使用必须合理合法, 由总经理安排专管人员定期进行检查和对比。同时, 在保险管理公司内部, 一年要有两次随机检查, 并出具检查报告交总经理存档。如果发现有贪污挪用等违法违规现象, 责任人将会受到刑罚处罚, 情节严重者最高可判处十年有期徒刑。

2、行业内部工会监督。德国行业内部工会在社会保险基金监督管理中发挥着重要的作用。具体来讲, 由各行业内部工人工会、职工工会、公务员联合会等代表政府行政管理部门和董事会谈判, 共同协商决定职工社会保险基金的缴费比例和社会保险未来的待遇水平等, 并且通过对政府相关部门的决策产生影响, 从而有效地保障了行业内部职工的合法权益。

3、政府监督。为了保障参保人的合法权益, 政府行政管理部门负责监督保险管理公司是否依法依规运行, 监督的具体内容包括保险公司的银行帐户、帐单等所有运营的业务和财务情况。

二、德国社会保险基金管理模式对我国的启示

(一) 继续完善社保经办机构的内部管理制度

德国各项社保基金的支出程序严密, 基金支出必须有两个人签字把关, 每天有审核, 每段有检查, 每年还有随机抽查。此外, 德国社保基金还实现了高度的计算机管理, 只有完成计算机设定的所有程序, 才能通过审核。这些规范的工作流程和严格的内控机制保证了社保基金的安全。我国社保经办机构内部虽然也制定有规章制度和工作流程, 明确禁止挤占、挪用社保基金, 但没有建立明确的监督机制与制约机制, 使得实际运行中总有违法违规操作的事件发生。这一方面是因为制度上还不够严密, 存在漏洞, 缺乏监督与制约机制;另一方面则是由于现有规定的刚性不强, 管理人员的法律意识淡漠, 一些个人和单位钻法律的空子, 损害广大投保人的利益。因此, 我国必须要进一步细化社保基金管理的程序性规则, 使制度更加完善、严密, 让违法犯罪分子无隙可钻。此外, 还要强化对社保基金管理人员的法制教育, 增强其执行制度的自觉性, 同时加大对违法违规案件的查处力度, 通过综合治理, 建立起一整套严谨规范的内部管理机制。

(二) 社会保障基金管理要以政府为主导, 鼓励多方参与

德国的社会保险制度具有一定的独立性, 社保基金的管理以行业为基础, 强调行业内部的自我管理和自我平衡, 因此, 社会保险基金与政府保持了一定的距离。近年来, 欧洲发生了多起围绕社会保障制度改革的风波, 究其主要原因, 是因为经济社会的不断发展使各个行业开始不断地调整本行业的社会保险待遇水平, 因此增加了社会保险基金的支出压力。而政府为了保证经济社会发展能有一个稳定的环境, 只能向强大的行业工会让步, 由政府出资来弥补社会保险基金的缺口, 从而加重了政府的财政负担。我国社会保险基金管理制度从建立之初就主要以政府为主导, 在制度的设计、实施、管理和改革等方面, 政府都发挥了重要的作用, 但是无疑也加重了政府的负担。因此, 在管理过程中就要避免这种状况, 社会保险基金管理机构应当合理分配国家、企业和个人三者的责任。对于个人, 相关机构要进行大力宣传教育, 鼓励和引导更多的参保人员缴纳社会保险费, 实现社会保险的广覆盖目标;对于政府, 则应加大公共财政对社会保障的投入, 不断提高我国社会保障的水平, 最低实现保基本的目标;对于企业, 既要加强它们的投保意识, 又不能使它们负担过重, 挫伤它们的积极性, 实现社会保障可持续的发展目标。

(三) 建立科学合理的社会保险基金管理体制

德国的社会保险管理机构作为独立的社团法人, 实行自治管理, 董事会和行政管理委员负责其具体工作, 同时通过强化雇员的权利, 调动其积极性, 加深雇员对社保基金管理的参与程度, 促使其监督社保基金管理的意识不断增加, 在一定程度上保证了参保人员的利益不受非法损害。德国社会保险管理机构的独立性还体现在政府不能对社保基金进行干预, 其财务状况和组织结构都是独立的, 具有公法人的地位。相比较而言, 我国的社保基金管理机构缺乏统一性和独立性, 导致其权利和责任不清晰, 社保基金的管理较为混乱, 使得一些单位和个人有隙可乘, 损害了参保人员的利益。我们认为, 各级政府应当重视我国社保基金管理“碎片化”的现象, 不断提高统筹层次, 统一缴费与待遇支付标准, 在统一的制度框架内, 减少行政权对社保基金管理的不当干预, 严禁“批条子”挤占挪用社保基金的现象发生, 为未来政府统一社保基金管理制度扫清障碍, 确保社保基金管理沿着法治化轨道健康有序地向前发展。

(四) 社会保险基金的管理要纳入法制化轨道

德国的社会保障制度有完善的立法作为保障。从19世纪80年代开始, 德国就通过《保险控制法》等社会立法来规范社保基金管理的具体内容和程序, 并在此后不断予以发展和完善。我国目前的社会保障立法还不完善, 属于法律位阶的立法仅有2010年颁布的《社会保险法》一部, 实施至今也只有不到四年的时间, 在许多方面的规定还比较简单、笼统和原则, 实际操作性不强。笔者认为, 我国的社会保障立法还应当继续加强, 要紧跟社会保障制度的改革进程和时代发展所提出的新要求, 尽快出台涉及城乡养老保险统一、弹性延迟退休年龄等一系列具有操作性的细则和规范, 为社保基金管理的具体实施操作提供法律依据。同时, 为了使社会保险管理能够有法可依, 我国还应当通过立法, 对社会保险管理机构之间的职责和权限进一步予以明确, 减少和防止在社保基金管理过程中出现的推诿和懈怠等问题。

摘要：德国目前所实行的社会保险基金管理模式是现收现付制, 其保障范围也几乎涵盖了所有公民, 保障水平较高。我国可以吸取德国社保基金管理自治模式的经验, 即政府不直接介入基金收支管理, 只承担最后的兜底责任, 从而使社会保障自成系统, 自我发展, 自我平衡。

关键词：社保基金管理,现收现付模式,行业自治

参考文献

[1]穆怀中:《国际社会保障制度教程》, 中国人民大学出版社2009年版;

[2]郑功成:《社会保障概论》, 复旦大学出版社2007年版;