德国的工伤保险

2024-07-15

德国的工伤保险（通用7篇）

德国的工伤保险篇1

德国长期照护保险制度 (下文简称“长护”) 自1994年立法至今已有二十年之久, 主要解决德国老年群体特别是高龄老人、失能老人的护理问题。在人口老龄化的当下, 许多国家均在探索和构建能够有效解决老年护理问题的社会政策, 其中日本、韩国就先后效仿德国建立了自己的长期照护保险制度, 并针对国情做了相应调整, 其实践效果亦得到了国民的认可。如何选择适合中国特色和福利文化的社会政策来解决高龄老人、空巢老人、失能老人日益增多的社会问题, 已经成为中国面临的重大现实问题, 尽管国家层面的政策迄今未能出台, 但一些地方也在积极探索。例如, 南京市推出了新型居家养老服务方式:子女、儿媳在家照顾卧床不起的父母公婆, 政府可以给其发三百到四百元不等的月工资。政策一出台便引发热议, 主要的质疑便是子女赡养老人, 政府到底是否该发这笔钱。德国在解决老年护理问题的成熟做法, 特别是对家庭成员提供护理服务方面的政策支持, 无疑为中国提供了有益的经验。

笔者通过在德期间的深入了解和访谈, 深刻体会到制度实施所具有的三大特色:第一, 从“护理需求权”的概念出发, 国家给予公共政策的介入;第二, 对护理需求者自由选择权的高度重视;第三, 政策对于家庭成员、近亲和邻居等非正式护理工提供服务的支持。这三大特点融合在政策过程、制度框架, 以及历次改革之中, 使得该制度较为有效地缓解了德国的护理问题。

1 政策确立的焦点问题

德国长护制度从提出到政策定型, 各党派以及相关利益集团围绕护理需求性概念、对需求对象的界定、采取何种筹资方式等进行了激烈的讨论, 最终形成基本共识, 因此, 制度定型的讨论是必要的, 而达成共识则是确立长期照护保险制度并使之得以顺利实施的关键。

首先, 对“护理需求” (Pflegebedürftigkeit) 概念的界定, 是德国建立长期照护保险制度的基础。社会法法典第11篇第14条明确规定, 当身、心生病或障碍, 日常生活需要持续性、规律性地被照顾至少6个月时, 就具备“护理需求性”的条件;换言之, 当一个人无法自理洗澡、刷牙、梳头发、刮胡子、大小便等“身体照顾”, 或无法在“营养”上正常摄取, 或者有无法自己上床、起床、穿脱衣服、走路、上下楼梯等“移动”问题, 抑或是存在无法自理购物、煮菜、打扫房子、洗衣等“家务”时, 就具备“护理需求性”, 可以请求长期护理。同时, 法律还规定, 若当事人只剩下少于6个月的生命时, 则其护理需求性也成立。这种从“需求权”的角度出发制定法律, 体现了德国照护保险制度高发展水平及对社会权的重视。如何填补“护理需求”, 使人们过着有尊严的生活, 始终贯穿在制度建设和改革当中。

其次, “护理需求”被定义为一种除了“生老病死”之外的新的社会风险, 多数人终其一生可能有此需求。因此, 哪些人可享受到护理保险同样是热议问题。并没有狭义的限定在老年群体, 而是如何解决这一社会问题上, 认定所有具有“护理需求权”的人群。德国长期照护保险强调以全体人民为保险对象, 是一项全民保险 (Volksversicherung) 。

除了覆盖对象的划定之外, 采取何种筹资方式亦是讨论的焦点。经过协商和交流, 依然采取了以社会保险为制度安排的筹资方式, 当界定了“护理需求”为一项非私人的社会风险之后, 社会化的制度安排便变得毋庸置疑。与斯堪的纳维亚福利体系的公共化社会政策相比, 德国的长护制度采用了德国惯用的现金给付型社会保险模式, 这无疑是对俾斯麦模式的社会保险制度的扩张或发扬。

在上述三大焦点中, “护理需求权”一直是一个核心话题, 即当“护理需求”作为一种新的社会风险被承认之后, 需要明确的就是“谁”该拥有这项权利, 通过什么手段来实现这一权利。

2 制度的突出特色

长护制度的参保者遵从法定医疗保险制度, 申请人通过标准化的资格审核之后才可知是否为受益人群, 以及享受哪一等级的护理服务。长护制度的筹资方式为现收现付制, 雇主和雇员各负担筹资额的一半, 作为财源的主要组成。在享受服务给付时, 个人需要承担部分费用;同时, 30%的护理需求者在享受机构护理时接受社会救助, 即政府提供一部分财政补助。给付项目分为居家护理和机构护理, 给付方式则分为现金给付、服务给付和混合给付。其中:居家护理可分为由专业护理人员提供的护理服务 (服务给付) 和非正式护理人员提供的服务 (现金给付) , 机构服务分为日间护理、夜间护理和全机构护理等。长护制度实施至2013年, 全德国享受此项制度给付者有259万人, 其中有115万人享受到现金给付方式, 13万人接受的是服务给付方式, 40万人选择了现金与服务给付的混合方式。[1]可见, 德国的大多数老年人偏好选择家属、近亲和邻居提供服务的传统方式。

在界定“护理需求性”概念后, 德国长护制度对如何使公民享有此项权利给予了政策支持, 尤其是对护理需求者赋予了充分的自由选择权, 可以自主决定和选择是在家中还是在机构享受护理服务, 是依靠家属提供服务还是接受专业护理人员的护理服务。以及对非正式护理人员提供的服务从政策上给予了大力扶持。

在长护制度立法之前, 德国约有90%的护理需求者由家属进行居家护理, 家庭是“最大的护理服务站”, 当时约有80%民众希望当自己成为护理需求者时, 能够在自己家中接受护理服务。立法者基于调查所获结论来提供政策支持, 可谓是民心所向。基于护理工作常常迫使护理提供者减少或是完全放弃既有的工作, 以致因为失去工作而导致无法享有原来的社会保险, 使得因为照顾老人而遇到生活风险。因此, 德国《长期照护保险法》第44条规定, 应对护理者提供年金、职业灾害与失业等社会保险。这里所指的护理者依照第44-45条可分为“一般护理者”和“处于护理假期间的护理提供者”, 即并非是机构、社区护理服务站的签约人员, 而是家属、近亲或邻居等。由此可见, 德国长护制度非常鼓励和支持家庭护理和非正式护理人员提供服务。这不仅吻合了德国以家庭为中心的历史传统, 而且也能够更好地满足护理需求者可以自由选择由“谁”来提供服务的权利。

3 制度的改革动态

长护制度自1 9 9 5年实施, 经过几次小幅度的修正, 而最重要的一次制度改革是在2 0 0 8年7月1日开始实施的长期照护保险结构改善法 (P f l e g eWeiterentwicklungsgesetz) , 改革内容包括多个方面。其中, 对于护理需求的调整、护理假 (Pflegezeit) 的实施是此次改革的重点。

长护制度在资格审核时, 依照需要护理的程度将护理等级标准化, 分为三个等级。此次改革的一个重要取向就是重新界定“护理需求权”的范围, 将护理等级由三等级改为“微小、显著、严重、最严重、特别需要”五种不同需求度。同时, 将评估工具分为“移动、认知与联系能力、行为与心理问题、自我照顾能力、疾病与治疗情况下所需要的护理、日常生活安排与社会接触”六个维度。

护理假指的是雇员如遇到亲人或家属有紧急护理需求时, 可以向雇主申请10天 (最高可至6个月) 的停薪假期。考虑到企业人力调度问题, 这项规定被限制在15人以上的单位。而相较于照顾生病子女在请假期间可以依法领取薪资的情况, 停薪假期的实施否决了护理工作的商品价值, 因此遭到许多批判。尽管如此, 在深厚的俾斯麦福利体制的传统文化之下, 虽然不提供工资, 但长护基金将支付护理人员的医疗、失业以及长期照护的保险费, 以维护其因从事护理而中断工作期间的社会权。

4 基本结论

德国的长护从制度定型、内容框架和改革方面都凸显了本文所指出的三大特色。从制度的起因来看, 人口老龄化、失能老人、高龄老人增加和家庭结构的变化构成了制度的出发点。但该项制度的细节设计却映射了俾斯麦福利体系的特色, 可以说是社会因素决定了该政策的有无, 而历史文化因素决定了制度模式的选择。

德国长护政策在实践中展现了以下两项重要的制度特征。首先, 俾斯麦福利体系基于以社会保险为主的男性养家者模式 (malebreadwinner model) 以及强调传统家庭的自我运行功能。在男性养家者模式下, 男性参与劳动市场, 并可获得与职业相关的十分健全的社会保险制度。如因为工伤、疾病、年老和失业等社会风险所导致的经济不安全的状态均可以受到保护, 而对于传统家庭的强调则表现为节制女性积极参与劳动力市场, 鼓励女性在婚后从事全职的家庭照顾工作。这是俾斯麦福利体系非常重要的特点, 德国的四大社会保险制度均带有其特色, 长护制度也不例外。其次, 俾斯麦福利体系的运作强调补充性的原则 (principle of subsidiarity) , 认为当个人有护理需求时, 护理服务的提供应该首先来自于家庭, 其次是社区组织或是志愿慈善协会, 而国家介入则是最后的手段。这种思维其实是源于基督教伦理传统上对于家庭功能的强调与重视, 认为家庭才是照顾服务的最佳提供者。因此, 对比北欧国家广泛的社会服务政策, 俾斯麦福利体系非常强调家庭政策, 通过提供慷慨的现金移转给付, 支持家庭扮演福利服务提供者的角色。[2]

德国长护制度建立与发展的经验表明, 社会保障制度必须尊重所在国家的文化传统才更易于被民众所接受。正因如此, 德国长护制度自建立以来稳定推进, 效果良好。国家并没有大包大揽所有的护理任务, 而是通过将“长期护理”定义为“社会的责任”, 国家以公共制度的介入, 来缓解家庭护理的责任与经济负担。从这个角度看, 对传统家庭模式受到重视的社会环境下, 我国南京市政府近期所推出的对于家庭护理的积极引导方式, 不失为一种有益的尝试。

参考文献

[1]德国统计局官网:https://www.gbebund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=E&p_suchstring=89&p_th_id=-8.

[2]陈明芳.福利国家的重构:以德国长期照护保险制度的建置与改革[J].台大社工学刊, 2012, (25) .

德国的工伤保险篇2

(一) 多支柱发展

法定养老保险、企业补充养老保险和自愿保险是德国养老保险体系的三大支柱。德国长期以来采用的是现收现付制模式, 也即由在职的一代人的缴费供养已退休的一代人, 以支定收, 基本没有结余。在这种模式下, 日益攀升的赡养率引发了政府的财政危机。为此, 德国政府于2001年推行了“里斯特”改革, 降低国家法定养老金比例, 提高企业和个人的缴费率, 着手建立养老保险三支柱体系。具体措施是:削减国家法定养老金 (第一支柱) , 通过津贴和税收减免, 发展基金制的企业养老保险 (第二支柱) 和私人养老保险 (第三支柱) 。企业养老保险由雇主按照补充养老金计划的规定缴费或在企业内部预留积累, 一般不要求雇员强制缴费;而对于私人养老保险, 德国政府力图通过制度设计使它的支付比例提高到整个养老金的15%, 中远期达到25%—30%。通过改革, 德国的企业养老保险和私人养老保险将从以往的补充地位逐步提升到与法定养老保险相近的支柱地位。

(二) 覆盖范围广

目前, 法定养老保险在德国的养老保险体系中占据最大分额, 它包括工人养老保险和职员养老保险两大分支, 覆盖了所有雇佣劳动者及独立经营者, 占到从业人员的90%。除公务员和法官以外 (公务员和法官是国家终身雇佣人员, 有自己独立的养老保险制度, 无需参加法定养老保险) , 德国所有的蓝领和白领从业人员全部包括在内。此外, 法定养老保险还涵盖了按照行业设置的海员、铁路工人和矿工的养老保险。虽然医生、律师、零售商等高收入者不属于义务参保人范围, 但这些人年满16周岁均可自愿参加保险。除此以外, 依法属于解除投保义务的人员, 也可以自愿投保;自谋职业的农业人员有单独的“农民养老保险”。

(三) 投保资助型模式

德国法定养老保险的资金来源渠道主要有两方面:一是雇主和雇员依法缴纳的养老保险费, 费率根据实际需要随时调整;二是国家财政的补贴, 作为辅助渠道, 其数额占到养老保险费总额的1/5。在这种模式下, 缴费和补贴的多少与劳动者的工资水平、交费期限、就业年限、收入替代率及调节系数等基本要素直接挂钩, 体现了收入关联性和收入再分配的特征。此外, 德国对缴费基金采取社会统筹和互助共济的方式进行筹集和分配, 从而缩小了工资收入水平不同的人在退休后所享受的养老金差别, 有利于缩小收入差距和实现社会公平。

(四) 劳资自治管理体制

德国具有自治民主管理的传统, 为了使国家与社会保险事务保持一个适当距离, 提高效率, 德国选择独立于政府部门的社会保险公司作为养老保险具体事务的管理主体, 负责管理和提供服务, 并按社会保险制度的市场运行机制进行运作。经选举产生的雇员和雇主代表对养老保险实行自治管理。自治机构是游离于政府之外的, 所有这些机构共同构成了德国养老保险机构联合会 (VDR) 。这种将政府从直接的管理责任中脱离出来的自治管理模式还形成了有效的、内外结合的监督体系:外部监督机构是政府, 内部监督机构是自治机构, 从而有力地保障养老保险制度的日常运行。在这种体制下, 政府主管部门专职于宏观政策 (如养老保险政策、预算政策等) 的制定, 负责养老保险制度运行的预测和监督, 以确保参保人的权利不受侵犯, 实现社会公平。

(五) 投资渠道多元化

德国的养老保险基金由投资公司负责管理、投资和运营, 德国联邦银行对基金实行托管。养老保险基金的投资方向有储蓄、债券、股票和房地产等, 但投资比例受到严格限制, 一般都设有上限。根据投资公司法, 养老保险基金投资于欧盟股票的比例不超过30%, 投资于欧盟房地产不超过25%, 投资于非欧盟债券、外国资产、自我投资和跨国投资的比例分别为6%、20%、10%和5%以下 (具体比例可以根据各养老金计划灵活把握) 。此外, 德国养老保险基金投资于流动资金、套期保值性金融衍生工具和房地产的比例也严格限制在49%、30%和30%以下, 作为资产承受倾向风险的上限。

二、德国养老保险制度对我国的启示

(一) 大力发展企业年金和个人储蓄养老保险

我国未富先老, 目前已经进入老龄化社会, 从全国各地养老金收支的情况来看, 许多地区动用了全部个人账户基金, 即使是在部分个人账户空账运行的情况下仍然处于收不抵支状态, 养老保险基金的缺口在不断扩大, 只能依靠各级政府财政补贴, 养老金面临巨大的隐形债务危机和当期支付压力。为了应对养老金支付危机, 减轻国家财政压力, 保障未来退休人员的养老金需求, 我国要借鉴德国经验, 大力发展企业补充养老保险和个人自愿缴纳的储蓄型商业保险, 提高这两大支柱在整个养老体系中的比重, 使得养老保险的三大支柱得以均衡协调发展, 为降低基本养老金的替代率、做实个人账户创造足够的制度空间, 为建立我国多层次的养老保障体系打下坚实基础。

(二) 扩大养老保险的覆盖范围

目前, 我国养老保险的主要参保人群是有固定职业的正规就业者, 集体企业、三资企业、私人企业和个体工商户的参保率不高, 特别是大量的灵活就业人员尚未完全纳入参保范围。工作不稳定、收入低、没有正式劳动关系是灵活就业人员的基本特征, 这也成为他们最大的参保障碍, 导致了灵活就业人员参保比例低、参保年限经常中断。国家虽然鼓励灵活就业人员自愿参保, 但目前各地尚未建立完善规范的相关制度, 政策执行的情况也是参差不齐。为此, 我国应当抓紧制定混合所有制、非公有制经济从业人员、灵活就业人员的养老保险政策。对城镇就业群体而言, 以微小企业、非公单位员工、农民工、劳务派遣员工、灵活就业人员、个体工商户为重点, 通过严格执法、扩大宣传、权益累计以及适当减低费率等方法, 持续扩大覆盖面, 并积极向家政服务、网络、农村新兴产业等领域的就业人员扩面, 尽快将他们纳入到养老保障体系中来。这不仅有利于保障我国各类劳动者的利益, 还可以充实养老保险基金, 提高抗风险能力。

(三) 公平和效率相统一

如前所述, 在德国投保资助型模式下, 养老保险费由雇主、雇员和国家三方负担, 其中雇主和雇员缴纳的养老保险费为主体, 国家财政适当补贴。在这种模式下, 一方面劳动者个人的养老保险权利与义务、享有的养老保险待遇水平高低与养老保险缴费多少及个人收入水平相挂钩, 一定程度上有利于效率的提高;另一方面, 养老保险基金的统筹互济与国家财政的资助则有利于缩小收入差距, 体现了社会公平。借鉴德国的经验, 基本养老保险作为我国养老保险制度的核心, 应当既发挥社会保障统筹调剂、分散风险的功能, 推进公平;又要体现权利义务相对应, 待遇水平和缴费多少相联系, 注重效率;同时还要建立包含各类人员的基本养老保险待遇确定和正常调整机制, 合理调节各方利益关系, 促进社会和谐稳定。

(四) 行政管理和基金运营分开

我国社保基金管理实行政府直接管理模式, 这种模式保证了政策的统一严格执行, 管理力度大, 能体现政府的意图, 有助于体现社会公正和维护社会稳定。但一直以来, 这种模式的管理效率和质量却不尽如人意。我国养老保险制度存在行政管理、业务管理、监督检查等职权交叉重叠的问题, 各部门难以形成各司其职、有效运行的机制, 有的政府直接主导养老保险基金的收支和运营, 有的地方社保行政管理机构与业务经办机构是同一个机构两块牌子, 缺乏有效的制约和监督。德国养老保险的自治管理是一种透明、民主和有效的社会保险管理模式, 它一方面可以充分吸收社会力量, 直接减轻政府的管理负担和责任;另一方面, 也赋予了劳动者和工会参与管理的权利, 是对劳动者保险权益的最大尊重;此外, 自治管理还有助于政府更好地履行监督职责, 保证制度运行的效率。笔者认为, 德国的经验值得我们借鉴, 社保行政管理与基金运营工作的对象和性质完全不同, 需要不同专长的人员操作、执行不同的工作程序、承担不同的风险等等。养老保险行政管理和具体运营分开, 由政府机构负责监督, 委托专门投资机构负责具体事务管理和基金的投资运营, 可以充分发挥各自的优势, 既提高了工作效率, 又有利于保证运营的安全和审慎。

(五) 基金投资兼顾优化与多元

我国养老保险实行部分积累制, 长期积累会形成大量闲置基金, 而伴随着我国人口老龄化速度加快、人均寿命逐渐延长、赡养人数不断增加、通货膨胀率居高不下等社会现状, 养老保险基金保值增值的压力越来越大。我国社会保障基金主要包括社会保险基金、补充保险基金和全国社会保障基金。在这三大类基金里, 补充保险基金 (主要指企业年金) 和全国社会保障基金已经实现了市场化的投资运营, 这两类基金成立以来年均收益率分别达到了7.87%和8.36%, 而目前我国的基本养老保险基金按规定只能投资于银行存款和购买国债, 这一以来, 虽然基金的安全性得到了保障, 但却长期受到收益率低、难以保值增值的困扰。社保基金投资运营首要的目标是保障基金的绝对安全, 不能让老百姓的养命钱受到损失。为了实现养老保险基金的保值增值, 我国要学习德国的做法, 在兼顾安全性、盈利性、流动性的前提下, 充分发挥市场机制的作用, 由专业的投资机构按照市场规律进行投资运营, 优化投资组合, 实现投资渠道多元化。除了继续坚持购买国债、存入银行以外, 还可以选择一些经营效益比较好、预期良好的项目进行投资, 如政府债券、企业债券、抵押贷款、不动产和衍生金融工具, 还可以投资国家的重大工程建设和进行风险投资多元化的投资组合, 避免“把鸡蛋放在一个篮子里”。

参考文献

[1]张萱, 朱善文.德国养老保险体制的改革与启示[J].劳动保障世界.20 08 (7) .

德国的工伤保险篇3

社会自治, 意味着医疗保险的运营和管理不是由政府行政机关执行, 而由医疗保险基金机构 (及其协会) 进行自主管理, 政府仅仅扮演规制者和监督者的角色。多元保险人, 则与单一保险人相对, 意味着同一地区存在多个医疗保险基金可供参保者自愿选择。自治性、多元保险人组织结构是“民主与参与”、“分权与自治”、“多元与竞争”等政策设计取向的综合产物, 而且多元保险人的组织结构与社会自治管理的组织原则相辅相成。

一、多元保险人组织结构:特征与发展脉络

德国社会医疗保险的多元保险人组织结构允许设立多元并立的医疗保险机构。

1883年社会医疗保险制度建立之初, 存在地区、企业、手工业、营建业、海事、矿业、县市以及自愿补充性医疗保险基金等八大类别的医疗保险基金。1911年帝国保险法的颁布, 将营建业医疗保险基金与县市医疗保险基金分别合并至企业医疗保险基金与地区医疗保险基金中。同时, 伴随社会医疗保险扩面到农民, 农业医疗保险基金成立。目前, 这七种类型的医疗保险基金分散于各地并各有其独立的机构设置, 供不同职业的劳动者缴费投保。

除自愿补充性医疗保险基金之外, 其它六类医疗保险基金均是依据一定的区域、职业 (行业) 的标准设立。1885年, 德国全国医疗保险基金机构一共有18942个, 1902年更是多达23214个。随后, 由于同类医疗保险基金组织自然的兼并、整合以及公共政策的干预和调整, 医疗保险基金机构的个数不断减少。截止到2002年, 共有355家医疗保险基金机构。

德国多元保险人组织结构特征是不断发展演进的。在制度建立的早期, 多元保险人组织结构是封闭性的, 各种类别的医疗保险基金有其法定的参保对象范围, 且不允许个人自由选择。这种封闭、多元的组织结构显然不会有效地激励医疗保险基金组织之间的竞争, 并且由于基金数量庞大, 增加了制度体系的协调和运行成本。这一弊病随着医疗保险制度的运行而不断诱致制度体系作出相应的调整。

1. 从个别医疗保险基金组织为中心的组织运行机制开始向以医疗保险基金组织协会为中心发展。

2. 从封闭、分立的医疗保险组织体系向开放、多元、竞争发展。

在封闭的多元保险人组织结构下, 被保险人依其职业、身份 (劳工或职员) 、所隶属之企业以及收入的不同而归属不同的法定参保机构。这与疾病风险的随机分布相悖, 进而导致不同的医疗保险基金之间的风险结构差距较大。比如, 地区医疗保险基金的参保者中, 劳动、低收入者、失业者、退休者等收入低、疾病风险高的群体较多, 这导致地区医疗保险基金需要提高费率水平才能够保证与其他医疗保险基金相当的保障水平, 而提高费率水平又会增加整个医疗保险体系费率差的水平。费率差正是医疗保险体系社会互济水平降低的体现。为了降低不同医疗保险基金之间的费率差水平, 提高整个制度的互济性, 1992年12月21日的《医疗保险结构改革法》将封闭、分立的医疗保险组织结构更改为开放、多元与竞争的组织结构。

具体而言, 自1996年起, 《医疗保险结构改革法》赋予被保险人参保上的自由选择权, 被保险人能够自由选择医疗保险基金机构参保, 而医疗保险基金机构不得拒绝。这种自愿参保机制使得各医疗保险基金机构必须以其产品和服务绩效来争取更多的被保险人参保。当然, 多元、自治体系的开放同样也会产生风险过于集中的情形, 或者由于各社会医疗保险基金的风险选择行为而使得风险较高、经济弱势群体的医疗保障遭遇不利。为此, 《医疗保险结构改革法》同步推行了跨医疗保险基金类别的风险结构平衡机制, 以为保险人之间的竞争提供公平的环境。

多元保险人的组织结构设计, 有利于增加民众的自由选择, 满足具有不同财务负担能力和保险偏好的参保人的需要。参保人可以基于其能力和需要而选择适合的保险人。并且, 多元保险人组织结构的开放性, 可以通过参保群体的自由选择而激励各个保险人之间的竞争, 而保险人之间的竞争会通过其医疗费用支付机制而有效地促进医疗服务提供机构之间的竞争, 并有效地管控医疗服务机构的医疗行为。

二、自治管理:根源及其制度设计

与多元保险人组织结构紧密相关的是各医疗保险基金的自治管理。如果没有有效的自治管理机制, 保险人就没有相应的行为能力和作为空间来制定满足其特定参保群体需要的医疗保险政策, 而无法有效地开展竞争。

自治管理, 意味着虽然政府通过立法确立了其向国民提供基本医疗保障的责任, 但是医疗保险的具体运行和管理并不是有政府的行政机关来执行, 而是由各医疗保险基金机构以及协会来管理。

德国社会保险多元保险人的组织结构和社会自治传统有着深刻的经济社会原因。1881年, 德皇发表的社会保险诏书就强调了社会保险的社会自治原则, 而这种社会自治原则归根于德国的社会团结传统。作为一种组织原则, 自治在德国经济社会体系中广泛地存在。社会医疗保险采取自治管理的组织原则, 是社会保险制度镶嵌在经济社会结构中的一个表现。

在德国的社会医疗保险立法之前, 德国社会已经存在互助合作性质的保险组织, 如矿业保险机构、手工业者医疗保险机构以及自由的 (健康保险) 互助团体。尽管是自愿性的互助保险, 但是其所遵循的自治传统, 为后续的社会医疗保险立法提供了一定的基础。1883年, 标志德国社会医疗保险制度创立的《劳工疾病保险法》在医疗保险的组织设计上就延续了之前自治管理的传统。

社会医疗保险基金的自治管理既需要被保险人与雇主的参与, 又要求机构本身保持其独立性。这就需要医疗保险基金具备完善的治理结构。1996年前, 德国的医疗保险基金是由代表大会、理事会以及业务执行人组成的治理机构。其中前二者为自治机关, 后者为执行机构。自1996年开始, 地区、企业、手工业及自愿补充性医疗保险基金根据《医疗保险结构改革法》的规定对组织架构进行了结构性变革, 变双元自治为单元自治。具体而言, 将“代表大会”和“理事会”合并为“行政委员会”, 作为唯一的自治机关, 掌管医疗保险业务的规划与决策;废止“业务执行机构”, 改由“理事会”专职负责医疗保险基金的管理和执行工作。在这种治理结构下, 行政委员会是各医疗保险基金的决策机构, 其按照均等原则由被保险人和雇主通过直接选举的方式各选出一半席位的代表组成。由于拥有自治权, 行政委员会可以在法律的授权范围内, 制定具体的自治章程。作为对行政委员会负责的机构, 理事会的成员由行政委员会选任及罢免。而被保险人和雇主则通过选举权利的行使来决定医疗保险基金决策机构的人事任命, 进而影响基金管理的取向与原则。

医疗保险的自治管理, 实际上是政府向社会组织的一种分权。相对于国家行政机关而言, 医疗保险的自治管理使其更加接近被保险人, 进而更能够获得参保对象的参保能力、保障需求以及就医行为等信息, 有利于提高管理和服务的有效性。同时, 自治管理所具有的灵活性相对于易于僵化的法制体系而言能够更好地因应人口老龄化、疾病模式转型以及科技发展等对医疗保险制度的挑战。

德国的工伤保险篇4

德国的社会保险基金管理模式是行业自治模式, 这是德国社会保障管理体制中最具特色的一点。行业自治管理本质上是从经济利益和经济权利两方面构成社会保障基金的两大平衡系统, 使劳资双方形成合理稳定的社会伙伴关系, 有效防止了政府在社保障基金管理方面的直接干预。此外, 德国社保基金的筹集模式是现收现付模式, 也就是用正在工作的一代人的缴费支付已经退休的一代人的社保费用, 它是一种以短期横向平衡为原则的基金筹集模式, 其运行模式是“以支定收, 收支平衡, 略有结余”。

(一) 德国社会保险基金管理的主体

德国社会保险基金的管理主体是独立的社会保险管理机构, 即保险管理公司。具体规定为:

1.首先由雇主向职员参加的社会医疗保险公司缴费, 再由社会医疗保险公司根据社会保险基金的分类, 转交给其他保险的社会保险公司, 并由联邦劳动就业部门支付医疗保险公司的管理费用。

2.在管理主体方面实行社会化管理原则, 目前德国有290个这样的公司负责管理社会保险业务和保险基金, 保险业务涉及养老、医疗、失业、工伤和生育等各个方面。

(二) 德国社会保险基金管理的方式

德国将社会保险基金分散在不同的社会保险机构, 具体工作由保险管理公司进行自主管理, 各个保险公司在组织结构和财务运行方面都是独立的实体。在承办社会保险事务的保险机构中, 设立由参保人代表、雇主协会代表组成的代表大会与董事会共同负责管理相关的社会保险事务, 社保基金收支政策均由代表大会和董事会共同决定, 工作人员由公司董事会在代表中选举产生。

(三) 德国社会保险基金管理的运营模式

1.德国社会保险基金的缴费来源渠道多样, 不同的社会保险类别有不同的基金来源渠道。主要的社会保险基金是来源于和收入相关联的社会保险税, 每位投保职员及其雇主都要根据一定费用的比例缴纳社会保险税费, 如果基金不足则由联邦政府提供财政补贴 (目前的补贴费用大约占总体税收的1/4左右) 。养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金主要来源于社会保险税收入, 工伤事故保险基金则主要来源于雇主的工资税收入。

2.德国社会保障基金的支出以养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险等项目为主, 共占社会保险基金总支出的80%以上。具体来说, 德国的社会养老保险基金从退休之日 (目前的男女退休年龄均为65岁) 开始领取, 支付标准为原薪金的75%, 领取全额养老金的缴费年限最少在35年以上。德国的法定医疗保险具有一人投保、全家受益的特点, 开支费用主要包括取药、看病、住院手术、病后疗养、轮椅费用等。

3.德国社保基金管理以行业自治为主要运营模式, 每个行业都可以自愿成立社会保险机构, 负责行业内的社会保险事务, 同时实行自治管理。德国没有制定统一的社会保险基金管理的政策, 也没有建立全国统一的社会保险机构, 社会保险基金由不同的社会保险经办机构进行管理, 并通过其内部组织来运作。

(四) 德国社会保险基金管理的监管模式

1、保险管理公司内部监督。在德国, 保险管理公司对保险基金的管理必须经过管理机构中的两方代表人员共同协商, 达成一致后做出预算。在保险公司内部, 任何一笔钱的使用必须有两个人签字才能支出。如果要转帐或者去银行办理手续, 也必须有两个人签字才能转出。资金流动情况每天结算一次, 资金的支出和使用必须合理合法, 由总经理安排专管人员定期进行检查和对比。同时, 在保险管理公司内部, 一年要有两次随机检查, 并出具检查报告交总经理存档。如果发现有贪污挪用等违法违规现象, 责任人将会受到刑罚处罚, 情节严重者最高可判处十年有期徒刑。

2、行业内部工会监督。德国行业内部工会在社会保险基金监督管理中发挥着重要的作用。具体来讲, 由各行业内部工人工会、职工工会、公务员联合会等代表政府行政管理部门和董事会谈判, 共同协商决定职工社会保险基金的缴费比例和社会保险未来的待遇水平等, 并且通过对政府相关部门的决策产生影响, 从而有效地保障了行业内部职工的合法权益。

3、政府监督。为了保障参保人的合法权益, 政府行政管理部门负责监督保险管理公司是否依法依规运行, 监督的具体内容包括保险公司的银行帐户、帐单等所有运营的业务和财务情况。

二、德国社会保险基金管理模式对我国的启示

(一) 继续完善社保经办机构的内部管理制度

德国各项社保基金的支出程序严密, 基金支出必须有两个人签字把关, 每天有审核, 每段有检查, 每年还有随机抽查。此外, 德国社保基金还实现了高度的计算机管理, 只有完成计算机设定的所有程序, 才能通过审核。这些规范的工作流程和严格的内控机制保证了社保基金的安全。我国社保经办机构内部虽然也制定有规章制度和工作流程, 明确禁止挤占、挪用社保基金, 但没有建立明确的监督机制与制约机制, 使得实际运行中总有违法违规操作的事件发生。这一方面是因为制度上还不够严密, 存在漏洞, 缺乏监督与制约机制;另一方面则是由于现有规定的刚性不强, 管理人员的法律意识淡漠, 一些个人和单位钻法律的空子, 损害广大投保人的利益。因此, 我国必须要进一步细化社保基金管理的程序性规则, 使制度更加完善、严密, 让违法犯罪分子无隙可钻。此外, 还要强化对社保基金管理人员的法制教育, 增强其执行制度的自觉性, 同时加大对违法违规案件的查处力度, 通过综合治理, 建立起一整套严谨规范的内部管理机制。

(二) 社会保障基金管理要以政府为主导, 鼓励多方参与

德国的社会保险制度具有一定的独立性, 社保基金的管理以行业为基础, 强调行业内部的自我管理和自我平衡, 因此, 社会保险基金与政府保持了一定的距离。近年来, 欧洲发生了多起围绕社会保障制度改革的风波, 究其主要原因, 是因为经济社会的不断发展使各个行业开始不断地调整本行业的社会保险待遇水平, 因此增加了社会保险基金的支出压力。而政府为了保证经济社会发展能有一个稳定的环境, 只能向强大的行业工会让步, 由政府出资来弥补社会保险基金的缺口, 从而加重了政府的财政负担。我国社会保险基金管理制度从建立之初就主要以政府为主导, 在制度的设计、实施、管理和改革等方面, 政府都发挥了重要的作用, 但是无疑也加重了政府的负担。因此, 在管理过程中就要避免这种状况, 社会保险基金管理机构应当合理分配国家、企业和个人三者的责任。对于个人, 相关机构要进行大力宣传教育, 鼓励和引导更多的参保人员缴纳社会保险费, 实现社会保险的广覆盖目标;对于政府, 则应加大公共财政对社会保障的投入, 不断提高我国社会保障的水平, 最低实现保基本的目标;对于企业, 既要加强它们的投保意识, 又不能使它们负担过重, 挫伤它们的积极性, 实现社会保障可持续的发展目标。

(三) 建立科学合理的社会保险基金管理体制

德国的社会保险管理机构作为独立的社团法人, 实行自治管理, 董事会和行政管理委员负责其具体工作, 同时通过强化雇员的权利, 调动其积极性, 加深雇员对社保基金管理的参与程度, 促使其监督社保基金管理的意识不断增加, 在一定程度上保证了参保人员的利益不受非法损害。德国社会保险管理机构的独立性还体现在政府不能对社保基金进行干预, 其财务状况和组织结构都是独立的, 具有公法人的地位。相比较而言, 我国的社保基金管理机构缺乏统一性和独立性, 导致其权利和责任不清晰, 社保基金的管理较为混乱, 使得一些单位和个人有隙可乘, 损害了参保人员的利益。我们认为, 各级政府应当重视我国社保基金管理“碎片化”的现象, 不断提高统筹层次, 统一缴费与待遇支付标准, 在统一的制度框架内, 减少行政权对社保基金管理的不当干预, 严禁“批条子”挤占挪用社保基金的现象发生, 为未来政府统一社保基金管理制度扫清障碍, 确保社保基金管理沿着法治化轨道健康有序地向前发展。

(四) 社会保险基金的管理要纳入法制化轨道

德国的社会保障制度有完善的立法作为保障。从19世纪80年代开始, 德国就通过《保险控制法》等社会立法来规范社保基金管理的具体内容和程序, 并在此后不断予以发展和完善。我国目前的社会保障立法还不完善, 属于法律位阶的立法仅有2010年颁布的《社会保险法》一部, 实施至今也只有不到四年的时间, 在许多方面的规定还比较简单、笼统和原则, 实际操作性不强。笔者认为, 我国的社会保障立法还应当继续加强, 要紧跟社会保障制度的改革进程和时代发展所提出的新要求, 尽快出台涉及城乡养老保险统一、弹性延迟退休年龄等一系列具有操作性的细则和规范, 为社保基金管理的具体实施操作提供法律依据。同时, 为了使社会保险管理能够有法可依, 我国还应当通过立法, 对社会保险管理机构之间的职责和权限进一步予以明确, 减少和防止在社保基金管理过程中出现的推诿和懈怠等问题。

摘要：德国目前所实行的社会保险基金管理模式是现收现付制, 其保障范围也几乎涵盖了所有公民, 保障水平较高。我国可以吸取德国社保基金管理自治模式的经验, 即政府不直接介入基金收支管理, 只承担最后的兜底责任, 从而使社会保障自成系统, 自我发展, 自我平衡。

关键词：社保基金管理,现收现付模式,行业自治

参考文献

[1]穆怀中:《国际社会保障制度教程》, 中国人民大学出版社2009年版;

[2]郑功成:《社会保障概论》, 复旦大学出版社2007年版;

德国商业健康保险及经验借鉴篇5

1 商业健康保险概况

1.1 参保人群

2009年开始,所有德国人必须参加医疗保险,目前法定医疗保险覆盖人口约90%,综合商业医疗保险(Comprehensive Health Insurance)覆盖人口约10%,主要包括以下人员:一是高收入的雇员。法律规定,收入超过一定额度(2014年要求税前年收入高于53,550欧元或税前月收入高于4,463欧元)的雇员可以选择参加商业健康保险,保费由雇员和雇主各支付一半。二是政府雇员。原则上政府雇员均参加商业健康保险,财政承担50%-70%的保费,余下部分由个人承担。三是自由职业者。除艺术家和农民必须参加法定医疗保险外,所有的自由职业者都选择加入商业健康保险。

法定医疗保险的参保人员可以投保补充医疗保险。德国约26%的人既参加了法定医疗保险,又投保了补充医疗保险。目前,商业健康保险的总参保人数超过3,800万人。

1.2 市场规模和业务类别

2012年,商业健康保险保费收入为356.28亿欧元,同比增长2.77%,占德国保险业保费收入的19.62%,占欧盟商业健康保险收入的31.53%。

德国商业健康保险可分为综合医疗保险、补充医疗保险和长期护理保险三大类:

一是综合医疗保险。这是法定医疗保险的替代型产品,保障内容涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗,甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险,但参保客户享有更好的医疗服务,如可自行选择医院、提供牙科保障等。2012年,综合医疗保险保费收入258.63亿欧元,占健康保险总保费收入的72.59%。

二是补充医疗保险。主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务,既有终生保障产品,也有短期保障产品,能提供单间病床、镶牙、心理疾病的治疗等。从险种来看,可分为疾病津贴保险、住院津贴保险、法定医疗保险的补充险、护理保险的补充险等。2012年,补充医疗保险保费收入77.54亿欧元,占健康保险总保费收入的21.76%。

三是商业护理保险。1995年起实施的护理保险制度采取“护理保险遵从医疗保险”原则,凡参加综合商业医疗保险的须同时参加商业护理保险。商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险,还可能包含支付更高比例或全部的私人护理院费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。2012年,商业护理保险保费收入20.11亿欧元,占健康保险总保费收入的5.64%(见表)。

资料来源:Statistical Yearbook of German Insurance 2014

1.3 赔付支出

2012年,德国商业健康保险赔付支出232.87亿欧元,同比增长2.25%,其中,综合医疗保险和补充医疗保险的赔付支出225.08亿欧元,长期护理保险的赔付支出7.79亿欧元。

如果被保险人在一年保险期间内没有报销医疗费用,保险公司会返还一部分所缴纳的保费给投保人。各保险公司的返还标准不同,比如安联健康险公司会将保费的15%返还给投保人。2012年,保险公司退还投保人的健康险保费为49.45亿元。

2 商业健康保险的市场主体

2.1 商业保险公司

目前该国共有48家保险公司经营商业健康保险业务,其中股份制保险公司25家,相互保险公司23家,2012年,股份制保险公司市场份额占比57.2%,相互保险公司市场份额占比42.8%。由于相互保险公司受限于资本市场灵活筹资等影响,公司数量和所占市场份额日趋缩小,数量从1960年90家下降至2012年的23家,市场份额从66.3%下降至42.8%,而股份制保险公司的公司数量和市场份额呈上升趋势,近年来保持相对稳定态势。

德国较大的商业健康险公司包括DKV、Debeka、Alltanz、Signal、Central公司。其中,最大的DKV公司参保人数400多万人,市场份额约15%。最大的10家保险公司年收入超过10亿欧元,市场份额超过70%。

2.2 保费测算

2.2.1 保费与风险对价的原则。

商业健康保险保费的测算是根据缴费与个人风险(诸如年龄、性别、健康状况、退保可能性、医疗费用上涨等因素,在疾病津贴保险中还要考虑到职业因素)及保障水平相对应的原则开展。法定险的保费与个人收入挂钩,即按收入的百分比征收保费,与个人身体状况和年龄无关。商业健康保险权利与义务对等,缴一人,保一人,不像法定医疗保险可以联保家属。因此,商业健康保险对单身青年和没有孩子的夫妇最有吸引力。

2.2.2 老年疾病风险储备金。

保险公司实行固定费率,规定投保人在各个年龄段缴纳的保险费保持不变,为解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题,德国法律规定,商业健康保险的投保人在年轻时必须缴纳老年疾病风险储备金,约占保费的10%。

2.2.3 保证续保。

为保护客户利益,商业健康险产品保证续保,即保险公司一旦承保,就不得解约,解约权属于投保人,投保人可以自由退保或在同一公司转换其他保单。在2009年1月前,如果投保人退保,他所缴纳的老年疾病风险储备金不能转到新的保险公司,后来发现这影响了市场竞争和客户转保。目前客户转保后,连同老年疾病风险储备金一并转到新的保险公司。

2.3 开拓“第二健康市场”

面对迅速增长的健康服务产业,德国商业健康险公司提出了“第二健康市场”的概念,其中预防性医疗服务是第二市场的重要组成部分,包括预防性健康检查、运动与旅行健康以及预防服务等。Med Well公司专门致力于发展预防性健康保险产品,推出的OPIMED产品是第一个商业健康保险服务产品,提供了病人与医生之间对健康预防的新型平台,通过Med Well诊所医生提供的网络化服务,满足了病人对个人健康服务的需求。

2.4 健康险与健康服务相结合

商业健康险公司有必要向整个健康服务业延伸和拓展,以严格防范医疗风险。德国的监管制度允许商业健康险公司经营医疗服务机构和健康管理公司。以D K V公司为例,2001年该公司提出“关注健康”的经营理念,为实现“健康保障、健康服务和医疗护理服务三者相互促进”战略目标,大量投资健康服务产业链,包括投资连锁综合门诊和牙科诊所、护理和养老机构、健康管理机构,参股医院集团等。

2.5 投资运作

由于德国商业健康保险有规模较大的老年疾病风险储备金,为实现该项资金的保值增值,须对资金进行投资运营。2013年,商业健康险公司投资金额2,188亿欧元,投资收益较为稳健,收益率4%。其中债券投资2012亿欧元,占比91.96%;股票投资49亿欧元,占比2.24%;不动产投资55亿欧元,占比2.51%;股权投资50亿欧元,占比2.29%;其他22亿欧元,占比1.01%。

3 商业健康险的监管和行业自治

3.1 分业经营

德国《保险监督法》规定,商业健康保险、财产保险和人寿保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险,而寿险公司和财产险公司不得经营健康险业务。之所以有这样的法律规定,主要是基于以下认识:一是健康险的精算定价是疾病的发生率和医疗费用,与寿险的精算定价主要根据死亡率不同。因此,在精算原理、风险评估、风险控制技术、管理方法上都不同,专业化才能保证稳健经营;二是如果允许混业经营,难以避免不同业务在财务核算上的不清晰,出现不同业务利润(或亏损)的相互补贴,也容易造成对不同保险客户的不公平。

3.2 严格监管

2002年5月成立的德国联邦金融监管局(Ba Fin)是集银行监管、保险监管、证券监管为一体,代表了完全整合的监管模式。同时Ba Fin考虑到了行业区别:为银行监管、保险监管和证券监管/资产管理成立了独立的组织部门,根据不同的监管对象进行分业监管。商业健康险监管的主要目标有两个:一是确保被保险人的利益得到充分保障,二是确保商业健康险公司在任何时候都可以履行保险合同项下的负债。

商业健康险公司的经营和运作受到法律严格约束。例如,《保险合同法》对投保人定义、投保期限、健康险保障范围、等待期、保费、合同等作出了明确规定。《保险监督法》对开业许可、业务运营、投资等进行规范。《护理保险法》详细规定了费率、保险金赔付范围和赔付比率、保险事故的定义、理赔条件、费率调整、客户信息的利用和保密、病人病历的提供和查阅等内容。2013年,所有商业健康险公司都达到偿付能力标准,行业平均偿付能力充足率达到248%。

3.3 高度自治

德国医保制度从建立之初就明确了三个结构原则(共济原则、自我管理原则、实物服务原则),其中的自我管理原则是指国家层面制定法律政策并依法实施监管,运行层面各机构主要通过行业协会,诸如医保经办机构、商业健康保险协会、医院协会、医师协会等实行自我负责、自我管理。

现有的48家专业健康险公司隶属于商业健康保险行业协会。行业协会扮演行业自律、沟通交流、培训教育、数据统计的角色,以维护整个行业的权益。

3.4 税优政策

目前,法定医疗保险的筹资已达到工资的15.5%(其中雇主承担7.3%,个人承担8.2%),再进一步增加筹资标准将影响企业的国际竞争力,为此,从2000年开始,管控医疗费用,实现筹资体系的可持续成为德国医改重点。2004年,实施《法定医疗保险现代化法》,在继续坚持团结互助、社会共济的基础上,增强国民对医疗健康的“自我责任”意识,一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和早期诊治计划,另一方面要求投保人承担部分医疗费用。

同时,通过税优政策支持商业健康险的发展,以缓解公共财政压力。在德国,企业为雇员支付的法定医疗保险、商业健康保险以及强制的长期护理保险作为雇员收入的一部分,被看作是公司的经营费用(2014年额度为雇员1,900欧元,个人2,800欧元),无须缴税。

4 借鉴启示

德国的医保制度历史悠久,其严谨的制度设计、持续的改革完善,对正在推进的中国医改,尤其是我国商业健康保险的发展有诸多有益启示。

4.1 促进商业健康险专业化发展

商业健康保险与寿险业务、财产险业务,在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同,要取得商业健康保险的长足发展,就必须遵循其经营特征和内在发展规律,必须走专业化的发展道路。德国法律明确规定对商业健康保险实施单独监管和专属经营,建立了符合商业健康保险经营特点的监管体系,使专业健康保险公司能够在本领域内练好内功,在产品开发、核保核赔、精算定价、风险管控、信息系统、数据分析、客户服务、医疗机构管理等方面形成了系统而又精细的理论和技术,积累了丰富的经营管理经验,有力地促进了健康保险市场规模和服务能力的提升。

2014年以来,陆续出台的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件,凸显了国家对商业保险的高度重视,同时对商业健康保险专业化发展提出了新要求。为此,需要抓紧开展《健康保险管理办法》及有关健康保险制度的修订工作,将这些精神和要求落实到行业的监管制度中,通过顶层制度设计,促进商业健康保险专业化发展。

4.2 推动医疗服务市场竞争

德国的法定医疗保险与商业健康保险之间存在竞争关系,法定医疗保险内部和商业健康保险内部也存在竞争关系。通过医疗保险市场竞争促进医疗服务市场竞争,这种竞争提高了经营效率以及控制医疗费用的主动性和积极性,减少了医保基金的浪费和医疗服务的过度使用。因此,一方面,通过政府购买服务等方式,加强医保经办环节的竞争;另一方面,逐步放开医疗服务项目的定价权,授权医保经办机构与医院谈判定价,监控医疗质量和效率,进而推动医疗机构竞争。

4.3 加强老龄化社会医疗风险的应对

我国社会医疗保险实行“现收现付”制,这种制度设计对于应对老龄化社会的医疗风险可能估计不足和考虑不周。德国商业健康险通过老年疾病风险储备金,解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题,在医疗费用精算上既有横向短期、也有纵向长期的“T型风险平衡结构”,这与法定医疗保险“现收现付制”的横向平衡结构有较大区别。投保人保费的部分预先缴纳避免了保费随年龄增长而提高,使得商业健康保险的保费相对稳定。因此,我国社会医疗保险应深入研究老龄社会的医疗费用的长期预算,通过加强基本医疗保险和城镇职工个人账户累积基金保值增值、开展健康险税优强化个人医疗基金储备等方式,提高医保筹资体系的可持续能力。

摘要：德国是世界上商业健康保险较为发达的国家,本文分别从市场概况、市场主体、监管和行业自治等方面对该国的商业健康保险市场进行梳理,以此为基础挖掘其对我国健康保险的借鉴意义。

德国的工伤保险篇6

一、德国与我国医疗保险制度发展的简要回顾

(一) 德国医疗保险制度的发展简况。

1883年, 德国议会通过《工人疾病保险法》, 奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里, 德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革, 不断得到完善。随着时代的发展和德国社会经济结构的变化, 德国医疗保险体系也面临严峻挑战, 如保险费入不敷出、医疗资源浪费、效率低下等。从2004年开始, 德国实施《法定医疗保险现代化法》, 对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。近年, 德国医疗保险改革已经初见成效, 医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制, 找医生看病的人数明显减少, 请病假的情况降到历史最低水平。此外, 投保人从医疗保险制度改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强, 纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。目前, 德国90%的人口通过法定医疗保险获得医疗保障, 剩下10%的人口则通过商业性的医疗保险等其他形式获得医疗保障。总的来说, 德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统, 共同构成了德国的医疗保险体系。

(二) 我国医疗保险制度的发展简况。

建国以后, 我国机关事业单位实行公费医疗制度, 企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化, 这种制度的弊端愈发明显。20世纪80年代, 我国对原有的医疗保险制度进行改革, 1994年国务院在取得试点经验的基础上, 制定了医疗保险制度改革的实施方案, 并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2000年底, 我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度, 覆盖人口5, 000万。2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上, 要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程, 切实保障职工基本医疗需求, 确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动, 覆盖8, 000万人的工作目标。我国医疗保险制度改革已取得相当成效, 到2006年6月底, 全国349个地级以上统筹地区中, 307个已经启动实施, 占全国的88%, 覆盖人数达到5, 026万人, 占全国应参保人数的30%。目前, 我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村, 主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主, 大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年, 新型农村合作医疗覆盖4.95亿人, 城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人, 基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。2009年的政府工作报告指出到2010年新型农村合作医疗要覆盖所有农村居民, 实现全覆盖。

二、德国与我国医疗保险制度的比较

根据支付模式和基金筹集方式的不同, 医疗保险制度大体上可分为四种模式:国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中, 社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费, 由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织, 代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式, 具有强制性、互济性和补偿性的特点。从对德国与我国的医疗保险制度发展历史的简要回顾中, 我们可以发现德国医疗保险制度的发展要远远高于我国。虽然德国与我国同属于社会医疗保险模式国家, 但是具体来看, 还存在很多差别。在此, 本文从以下几点将德国与我国的医疗保险制度进行比较:

(一) 覆盖范围。在德国, 参加医疗保险的人均由法律规定, 主要分为三类:一是强制参保人, 一般是有收入的人和其雇主;二是自愿参保人, 一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群;三是连带参保人, 主要是指强制参保人的配偶和子女, 可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人, 享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计, 德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口, 再加上其他形式的医疗保险, 99.5%以上的德国国民享有医疗保险。我国目前基本医疗保险制度是在过去的公费医疗、劳保医疗及合作医疗制度基础上发展起来的。2008年由全国人大公布的社会保险法草案将医疗保险单章列出, 指出我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工基本医疗保险主要包含的对象是企业、事业单位及其他用人单位的职工, 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的对象分别是城镇居民和农民。据中国社会科学院发布的社会蓝皮书《2006年:中国社会形势分析与预测》显示, 全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险, 大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。

(二) 缴费制度。德国社会医疗保险缴纳保险费依据个人收入提成, 高收入多缴纳、低收入者少缴纳, 即纳费以收入而不依参保者的健康状况。实行“封顶、保底”, 2002年最高纳费额为3375欧元, 最低额为325欧元, 当然, 高收入者可以参加私人医疗保险。保险费由雇主和雇员分摊, 各负担50%。对于收入低于一定限度的雇员, 只由雇主缴纳;对于退休人员及失业人员, 其保险费由养老基金和失业保险金承担。在德国, 参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则, 按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线, 收入超过封顶线的部分不再征缴, 收入在保底线以下者可豁免缴费义务, 并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。我国社会保险法草案规定, 职工基本医疗保险, 由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费, 用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本医疗保险费, 职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本医疗保险费;城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合, 缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定, 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分, 由政府给予补助。

(三) 待遇享受。德国社会医疗保险待遇享受范围很广, 包括疾病预防、疾病治疗、护理、住院、看牙医、病假工资、家庭补助金、孕妇补助金及死亡补助金等。德国实行家庭医生制, 参加社会保险的人, 可以从保险公司那里获取一张医疗保险卡, 一般的疾病治疗费用由医生与保险公司直接结账。出现病重或需要检查的等情况, 参保者可以持家庭医生开具的转诊证明自由选择政府规定的医疗机构就诊。在德国, 参保病人基本上是不用花钱的, 医疗保险待遇水平很高。目前, 我国基本医疗保险主要还是市级统筹为主, 各地区由于经济社会发展水平及人口状况存在差异等原因, 各地关于基本医疗保险待遇享受的具体规定也存在一定的差异。参保的城镇职工及城镇居民医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录, 诊疗项目, 医疗服务设施标准的范围和给付标准, 才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分, 由个人支付或通过参加补充医疗保险, 商业医疗保险等途径解决。我国农村新型合作医疗待遇则是实行国家补助形式, 建立农村合作医疗基金, 补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。从长远来看, 我国基本医疗保险会不断提高统筹层次, 增加中央与地方及地方与地方之间的政策协调, 从而更好地保障基本医疗保险参与人员的待遇享受问题。

(四) 基金运营管理。德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理, 前者是强调了运作体系的外部条件, 后者则强调了基金组织的内部环境。德国的社会市场经济理论主张, 政府在市场机制带来不可接受的后果时, 可以也应当进行必要的干预, 但是政府干预的同时不能否定市场机制。因此, 即便是政府经办社会医疗保险的基金组织, 也应当毫无例外地引入竞争机制。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础上, 鼓励各基金组织开展竞争, 这些竞争主要体现在:一是开放绝大多数医疗保险基金组织, 使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织。二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并, 以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段, 并以此来评估基金经营的优劣。我国的医疗保险基金等社会保障基金大多存入银行或购买国债, 市场化运作严重不足, 基金的监管也存在诸多问题。由于种种原因, 目前我国社保基金投资管理的现状远不适应社保安全的要求和设计, 用社保方面的著名专家郑秉文的话说就是, 在管理上是混乱的, 在投资上是放任的, 在预算上是随机的, 在理念上是缺位的。诸如“投资渠道狭窄, 投资结构不合理”、“多头管理, 各自为政”、“投资管理立法层次低, 无法可依”、“监管漏洞多, 内容不完备”、“信息披露制度不健全”等问题, 在现实中屡屡发生。

三、健全我国基本医疗保险制度的若干思考

德国作为现代社会保障的起源国家, 发展至今, 已形成了比较完善的社会保障体系和制度。德国的医疗保险制度也是相当健全的, 在保障德国国民生活健康的同时, 进一步推动了德国经济社会的全面健康发展。通过以上对德国与我国医疗保险制度的相关比较, 我们可以从以下几个方面进行思考分析, 以健全和完善我国的基本医疗保险制度。

(一) 关注特殊群体, 扩大覆盖范围。

德国的医疗保险制度比较健全, 政府针对不同群体建立了相应的医疗保险制度, 因此德国几乎是全民都可享受医疗保险, 覆盖范围广泛。我国的基本医疗保险涵盖了城镇职工 (包括企事业单位员工) 、城镇居民以及农民, 但是对于进城的农民工、自由职业者等特殊群体的医疗保险问题还没有统一明确, 各地的做法也各有不同。国家和政府要考虑这些特殊群体的需要, 形成统一的规范和制度, 逐步将其纳入基本医疗保险覆盖范围内, 真正让社会经济发展成果让全民共享。

(二) 整体规划缴费机制, 适当调整缴费比例。

德国根据个人收入状况建立了“封顶、保底”的医疗保险缴费机制, 一方面更好体现了社会互助共济, 另一方面也促进了社会公正公平。我国应该在健全个人收入审核制度的同时, 整体上对医疗保险缴费机制进行规划和改革, 适时合理调整用人单位与个人、居民、农民的缴费比列以及政府的补助额度。

(三) 逐步走向全国统筹, 不断提高待遇水平。

我国目前的基本医疗保险以市级统筹为主, 少数地方省级统筹。整体看来, 基本医疗保险统筹层次太低, 互助共济的范围太小, 程度不高。只有逐步转向省级统筹, 最终全国统筹, 才能更好的发挥医疗保险基金的保障功能, 满足更多人的医疗保障需求。基本医疗统筹层次过低, 也直接限制了待遇水平的提高。从长远来看, 我国的基本医疗保险是要走向全国统筹的, 实现基本公共医疗保障需求的均等化, 不断提高基本医疗保险待遇享受水平。

(四) 基金运营引入市场机制, 基金监管趋于多元化。

我国的医疗保险基金的投资运营手段单一, 安全性有余而增值性不足。医疗保险基金等社会保障基金作为互助基金, 光保值是远远不够的, 还要不断增值, 提高基金的投资收益率, 这样才能更好的构建一道“社会安全网”。医疗保险基金在内的社会保障基金的投资运营要引入市场机制, 利用市场的竞争和效率原则, 使基金不断保值增值。同时, 对于基金的监管, 也要引入多元化的社会监管主体, 打破基金“监守自盗”的体制弊端, 筑起多道基金投资运营监管网。

参考文献

[1].郑功成.社会保障学[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2005

[2].邓大松.社会保险[M].中国劳动社会保障出版社, 2001

[3].穆怀中.社会保障国际比较[M].北京:中国社会科学出版社, 2001

德国的工伤保险篇7

1 长护保险基金收支现状

德国长护保险基金的来源主要包括参保人员和雇主缴纳的保费以及少量的政府财政补助。1995-2013年长护保险基金的收入情况见图1。从总量上看,德国长护保险基金从1995年的84.1亿欧元增加到2013年的249.6亿欧元,增长了2倍。从增速上来看,在经历了1995-1997年的快速增长后,基金收入增速迅速下降,1998年后,基金收入年增长率趋于稳定,约为2.9%。

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.Arntz,Melanie,et al."The German social long-term care insurancestructure and reform options."(2007):06-074.

1995-2013年德国长护保险基金支出情况见图2。从支出总量上看,长护保险基金支出从1995年的49.7亿欧元增加到了2013年的243.3亿欧元,增长了约4倍,期间基金支出的增长幅度大于基金收入的增长幅度。从增速上来看,基金支出和收入呈现相似规律,1995-1997年间基金支出增速大幅下降,1998年后基金年均增长率趋于稳定,约为3%,与基金收入的年均增长率基本相同。

由图1和图2的数据可计算出历年长护保险基金余额(见图3)。1995年到2004年长护保险基金余额快速下降,并在1998年后连续负增长。为了保证基金偿付能力,德政府在2008年对长护保险制度进行了一系列改革,扭转了基金长期负增长的局面。截止到2013年底,长护保险基金累计结余达62.9亿欧元,基金支付能力得到了有效保证。

2 长护保险基金的管理经验

长护保险基金的平稳运行与其科学的运营管理机制密不可分,这可从保费征缴、照护方式选择及照护等级划分与照护服务定价等三个方面的管理略见一斑。

2.1 强制参保

德国《长期照护保险法》规定,凡是参加社会医疗保险的居民都必须参加长护保险。例如,2014年年收入水平低于€53550的雇员必须参加长护保险;年收入水平高于€53550的雇员可以选择参加长护保险,也可选择参加商业长护保险。[1]2013年底,有6981万人参加了长护保险,约占总人口的86%。[2]强制符合条件的参保人参保,有效地避免了潜在参保人的逆向选择行为,稳定了缴费人数和基金收入来源,使基金未来的偿付能力和持续运行得到了保障。德国政府是长护保险的责任主体,所以在要求居民强制参保的同时,其在长护服务基金的筹措上也承担了重要责任。德政府每年会将财政收入的一部分划作长护服务基金,其每年划入的资金约占当年GDP的0.9%(见表1)。通过对服务基金进行补贴,以达到减轻长护保险基金支付压力的目的。

注:2020-2060 年的数据为预测数据资料来源:http://www.bundesfinanzministerium.de/Content/DE/Downloads/Broschueren_Bestelservice/2015-04-15-german-stability-2015.pdf.pdf?__blob=publication File&v=6.

资料来源:①1994.01-2008.06数据参见姚玲珍.德国社会保障制度[M].上海:上海人民出版社,2010(185)。②2008.07-2012数据参见戴卫东.长期护理保险—理论、制度、改革与发展[M].北京:经济科学出版社,2014(70);德国联邦卫生局网站:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/121116_Factsheet_Long-Term_Care_Insurance.pdf。③2014至今数据参见国际社会保障协会网站:https://www.issa.int/zh/country-details?country Id=DE&region Id=EUR&filtered=false。④2013年数据暂无法获取。

2.2 费率动态化、差异化

长护保险采用动态费率, 从1994年建立长护保险制度以来,缴费率已经过四次调整,由最初的1%增加到2.05%(见表2)。缴费率的调整依据主要是长护保险基金的收支情况。例如,在1994.01-1995.04期间,长护保险基金基本没有支出,所以缴费率较低,只有1%;但1995年4月以后,一些参保人员达到了享受长护保险待遇的条件,长护保险基金支出增加,这时为了基金的偿付能力,缴费率便提高到1.7%。2008年以前,长护保险基金净额连续多年出现负增长,故从2008年7月1日起,缴费率被再次提高到1.95%。

除了费率动态调整外,不同人群适用的缴费率也有所差别。例如,政府规定从2005年1月1日起,23岁以上没有孩子的雇员长护保险缴费率需增加0.25%,且全部由雇员自己承担。由于长护保险基金运行模式是现收现付,本代人未来享受的待遇是由下一代人的缴费形成的,有后代的参保人在长护保险基金的代际转移中所做的贡献要大于没有后代的参保人,所以只有让无子女的参保人缴纳更多的保费,多缴的保费就相当于无子女参保人自己承担了部分应由未来子女缴纳的保费,这使长护保险制度更加公平的同时,也有利于长护保险基金的稳定运行。

2.3 鼓励居家照护,建立长护需求分级制度

长护服务主要有两种类型:居家照护和机构照护。居家照护与机构照护相比有符合老年人的生活习惯和低成本的优势。鼓励参保人选择居家照护可以减少照护保险基金支出,提高基金使用效率。因此采取了一系列措施来鼓励参保人接受居家照护服务。在居家照护服务供给方面,为了鼓励家庭成员和妇女承担家庭照护责任,长护保险基金向他们支付不限用途、无需纳税的现金服务费,同时长护保险基金会为每周提供14小时以上照护服务的非正式照护人员缴纳养老保险费,服务时间越长,照护保险基金支付的保费就越多(见表3)。此外,德政府还允许用人单位给予员工10天不带薪假期以便员工参加非正式长期照护服务。[3]

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.

(单位:欧元)

资料来源:http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Englische_Dateien/Selected_Fact_and_Figures.pdf.

在居家照护服务需求方面,德政府规定,如果参保人接受机构照护,参保人则需要自付食宿费且至少要承担25%的机构照护费用,这使得参保人接受机构照护时的费用自付比例远高于居家照护。通过以上措施,很好地控制了接受居家照护和机构照护的参保人的比例。2005-2013年,该比例维持在7:3左右。2008年以来,长护保险基金总支出中居家照护支出所占比例也不断提高(见图4),2013年已达53%。

参保人员在接受照护服务前都必须经过照护需求等级评估,长期照护需求共分为五级,每一级都设有最高支付限额(见表4),如果参保人的照护成本超过了规定的限额,参保人则必须自付全部超额费用。最高支付限额的设置将长护保险基金的支出控制在一定的范围内,防止了基金支出过快增长。

2.4 照护保险基金与照护服务供应方谈判确定服务价格

长护服务的价格是通过长护保险基金和照护服务供应商之间谈判确定的。长护保险基金作为照护服务的付费方有责任和义务为了参保人的利益与照护服务供应商展开谈判以保证参保人获得质优价廉的照护服务。谈判降低了参保人的长护成本,长护保险基金的支出也就自然降低了,基金的平稳运行就能得到保证。德充分竞争的照护服务供方市场为照护保险基金与照护服务供应方展开价格谈判奠定了基础。为了避免照护服务市场出现垄断,满足参保人员多样化的照护服务需求,德政府鼓励盈利性和非盈利性的照护机构并存。2009年,德国有61.5%的家庭照护服务供应商和39.9%的照护院供应商为盈利性组织。[3]德国还在《长期照护保险法》中规定联邦政府、州政府及照护保险基金都不得限制长护服务供应商的数量。

3 德国长护保险基金管理对我国的启示

经过20年的发展,德现收现付的长护保险基金经受住了人口老龄化不断加深的考验,在保证参保人员待遇水平不断提高的同时还实现了制度的平稳运行,其管理经验值得我国充分借鉴与学习。

3.1 对符合条件的参保对象实施强制参保

长护保费的筹集是长护保险制度运行的基础,如果不强制所有潜在参保人参保,保险基金就会因逆向选择问题而面临偿付能力不足的风险。所以,为了筹集到足额保费,保证基金偿付能力,我国可借鉴德国的做法,强制所有符合相关条件(笔者认为,根据国情,凡满45岁的公民必须参加长护保险)的参保对象参保。

3.2 实行动态化和差异化费率

由于大多数参保人在年老后才会有长护需求,且长护风险的发生概率也相对较低,一般长护保险的保费规模较小。因此,我国可借鉴德国的做法,采用现收现付的筹资模式,根据长护保险基金的支出对费率进行动态调整,保证基金在期末略有结余。动态调整不意味着费率只能随基金的支出增加而增加,如果历年结余的基金累计较多时就应考虑不调整费率或降低费率,避免基金大量结余导致基金使用效率降低。

现收现付的筹资模式下,当代人未来的长护保险待遇来自下一代人的缴费,如果下一代缴费人数不足就可能使长护保险制度失去可持续性,当代人未来的长护保险待遇就无法得到保障,因此,生育子女数越多的参保人对长护保险制度稳定运行的贡献就越大。德国规定子女数越多的参保人的缴费率越低的经验值得我国借鉴,以更好体现制度的公平性。

3.3 建立照护需求评估体系,大力发展居家照护

德国通过建立长护需求分级制度和鼓励参保人接受居家照护服务减轻了照护保险基金的支出压力,我国可借鉴德之经验,建立一套科学合理的照护需求评估体系,用科学的方法和指标确定参保人所需的照护服务等级后,再确定参保人享受长护保险待遇。

目前,我国一些地方已经推出了不同版本的老年人照护需求评估方法,如果国家能制定一套标准的评估方法并培训一批专业的评估人员,无疑将对照护保险基金的合理利用提供十分有益的帮助。此外,居家照护是一种既能节约基金支出又符合老年人生活习惯的长期照护方式,我国应大力发展居家照护并通过增加居家照护的服务内容,提高居家照护费用报销比例等方式吸引参保人选择居家照护。

3.4 发挥长护保险基金的控费和监督作用

德国多样化和竞争性的长护服务供方市场为照护保险基金发挥控费作用、降低基金支出奠定了良好基础。我国未来的长护保险制度建设中也需要增强照护保险基金在照护费用支付过程中的话语权,而不仅仅是被动支付,借鉴德国的做法,通过谈判遏制服务价格不合理上涨,对照护服务供方行为进行监督。

同时,应鼓励社会资本进入长护服务领域,使不同长护服务供方之间形成竞争,使参保人能以最合理的价格获得高质量的长期照护服务。

参考文献

[1]数据来源:https://www.issa.int/zh/countrydetails?country Id=DE&region Id=EUR&filtered=f alse.

[2]数据来源:由Federal Minister of Labor and Social Affairs公布数据计算得出.

[3]郝君富,李心愉.德国长期护理保险:制度设计、经济影响与启示[J].人口学刊,2014,02:104-112.

[4]姚玲珍.德国社会保障制度[M].上海:上海人民出版社,2010:176-196.

[5]华颖.德国法定医疗保险的自治管理及发展趋势[J].社会保障研究(北京),2013,02:178-187.

[6]Arntz,Melanie,et al."The German social longterm care insurance-structure and reform options."(2007):06-074.

[7]Harrington,C.A.,Geraedts,M.,Heller,G.V.Germany’s Long Term Care Insurance Model:Lessons for the United States[J].Journal of Public Health Policy,2002,23(1):44-65.

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