异地医疗医疗保险管理

异地医疗医疗保险管理（精选9篇）

异地医疗医疗保险管理 篇1

摘要：我国已经进入全民医保时代, 但由于城镇化进程的加快, 人员跨地区流动日益频繁, 参保人员异地就医需求日趋迫切, 问题日渐突出。本文就主要探讨了异地就医管理服务的现状, 存在的问题以及完善路径等内容。

关键词：医疗保险,异地就医,问题,对策

目前, 我国已经进入全民医保时代, 为了更好地贯彻新医改精神, 2009年颁布《医疗保险异地就医结算服务工作的意见》中对基本医疗保险异地就医结算服务做出了具体规定和要求, 明确提出要提高统筹层次, 改进医疗保障服务, 推行社会保障“一卡通”, 以减少参保人员的“跑腿”和“垫资”, 有条件的地区要实行市 (地) 级统筹, 在同一统筹地区范围内统一基本医疗保险的政策、标准和管理、结算方式, 实行统一结算。

近年来, 基于政策的不断完善, 人力资源与社会保障部也积极组织有条件的省市进行试点, 完善异地就医管理服务。如设立办事机构, 就地审核报销, 与异地医疗机构签订定点服务协议等, 均取得了显著的成效。

一、我国异地医疗保险的现状

异地就医管理, 是指医疗保险机构根据针对参保人异地就医行为, 及其在外地就医所发生的医疗费出台相应的处理办法, 并依据病情, 就诊医院级别及药品种类, 参照相应的标准进行报销。我国的基本医疗保险中异地就医主要包括四种类型, 即:异地工作就医、异地安置就医、异地转诊就医和其他类型异地就医如因公出差、学习、旅游和探亲等临时外出情况下因病而发生的在统筹地之外的就医行为, 多发生在经济发达地区。

二、基本医疗保险异地就医存在的问题及其原因

异地就医问题由来已久, 一方面是参保人员异地看病难、看病贵、手续繁琐;另一方面是医保经办机构监管难度大、管理成本高, 容易发生医保基金欺诈事件, 一直是医保管理服务的难点。

(一) 异地就医存在的问题:

首先, 垫付报销难, 报销周期长。参保人员在异地就医的医疗费用不能实时核算, 需要自己先垫付全部的医疗费用, 医疗终结以后才能在规定的报销时间到参保地医疗机构报销。一般异地安置人员都是待到年底回来报销, 手续比较麻烦, 有的甚至会出现当年费用到来年报销的状况, 存在很大的异议。

其次, 把握政策难。由于统筹层次低、地区多, 不同统筹地区的医保政策、待遇标准等均不相同, 操作标准不一致, 地区间医疗费用差异大, 医疗机构提供医保服务时难以执行参保地的医保政策, 损害了异地就医者的合法权益。

再次, 转外就诊就医监管难, 管理实施成本高。参保人员异地就医时, 都被当地医疗机构视作自费病人, 一旦遇到医疗行为不规范的医疗机构, 由于缺乏当地医保机构的监管, 参保人员较容易受到过度医疗的损害。

最后, 核实查处难。由于跨统筹区服务和管理协作机制缺失, 少数参保人员用冒名顶替、弄虚作假等手段, 虚报医疗费用、谋取私利, 而参保地医保经办机构对此往往难以核查。况且医保经办机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障, 查证难度大、成本高, 特别是查处小额费用往往得不偿失, 而且效率低、效果差。

(二) 异地就医问题产生的原因分析

1. 医疗保险的统筹层次较低, 各统筹地区医疗保险政策不一致。

我国现行医疗保险统筹层次较低, 不同地区的医疗保险政策存在很大差异, 造成各地医保定点医院在面对异地就医管理时政策对接困难, 最终损害就医者的利益。

2. 地区发展和卫生资源配置不平衡, 使得异地就医管理服务问题更加突出。

我国地区发展不平衡现象造成卫生资源分布不均衡, 80%卫生资源配置在社区以上的医疗预防保健机构, 降低了居民在基层获得基本医疗卫生服务的可及性, 使相当一部分参保患者向医疗资源丰富的地域流动, 增加了异地就医的人数。

3. 伴随城市化进程, 人口流动和迁移加剧。

目前我国城市化正进入加速阶段, 投资热点不断转移, 人口流动和迁移变得愈发频繁。异地工作、异地安置等现象大量出现。其中庞大的进城务工人员对异地就医提出新的要求, 致使异地就医管理服务问题日益凸显。

4. 地区之间缺乏可交流的医疗保险信息交流平台。

由于我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规划和标准, 与异地就医相关的各类信息服务机制, 如信息共享机制、信息披露制度不完善, 各地信息网络平台各自为战, 封闭运行和自我管理, 客观上也加大了异地医疗保险转移和报销的难度。

三、完善基本医疗保险异地就医管理服务的对策

第一、在意识上, 重视基本医疗保障中的异地就医管理。异地就医行为发生的类型和原因表明异地就医将常态化, 难以在短期内彻底消除。国家应高度重视基本医疗保险中的异地就医管理问题, 以保障异地就医人口的基本医疗安全和保障劳动力的自由流动为出发点, 积极推进基本医疗保险中的异地就医管理。

第二、加强立法工作, 尽快制定全国性的医疗保险异地转移的政策法规。目前, 研究制定全国统一的医保关系转移办法是当务之急。必须从立法层次保障参保人员的合法权益, 制定统一政策法规, 明确医疗保险关系转移的规范与标准, 并要求各统筹地区严格遵照执行, 以此保证基本医疗保障制度间的政策衔接, 逐步实现参保人员跨制度、跨地区医保关系的顺畅转移。

第三、以建立全国医疗统筹机制为目标, 逐步提升医保基金统筹层次。在尚未基本实现全国医疗统筹机制的较长期间内, 必须要区分异地就医需求的不同类型, 实行分类管理。

1.对于参保人因病情确需转诊、转院在异地就医的情况, 应以保障参保人基本生命生存需要为首要目标设置转诊条件, 给参保人更大的就医选择权;

2.对于异地安置的退休人员以及退休后随子女居住人员, 要从根本上解决其异地就医问题, 需要国家出台专门政策, 明确这部分参保人员医疗保险关系的异地转移接续规范和标准, 确定适当的转移比例, 规定转移条件, 并明确统筹基金随同关系转移, 要求各统筹地区都必须遵照执行。

第四、建立异地就医协调机制, 制定异地就医的指导性政策及原则。为了更好地实现异地就医制度的顺畅衔接和转换, 建议构建国家层面的异地就医协调机制, 在中央和各省分别设立专门的跨部门异地就医协调机构, 中央一级协调机构组建异地就医管理服务专家组, 研究异地就医管理服务现状和问题, 提供政策建议, 为领导决策提供学术支持。同时, 由异地就医协调机构设定最低保障条件和标准, 在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准, 减少患者的垫付比例, 减轻异地就医人员的经济压力。

第五、加快信息化网络平台建设, 完善计算机管理系统, 提高管理效率。为实现医疗保险异地就医, 系统框架和信息系统架构的合理选择是系统成功实现和稳定运行的重要保证, 是业务顺利开展的基础。由于各统筹地区已建有本地医保结算系统, 可进一步建立一个跨统筹区医保异地就医中心平台, 实现对异地就医业务的传输, 由参保地按当地政策计算医保待遇返回到就医地定点医疗机构实现异地就医业务, 实现交易中心的功能。

另外, 医院财务科、信息科对医保费用结算的各个环节要进行跟踪检查, 做到及时发现问题, 及时解决。减少医保费用结算环节的重复操作, 提高窗口服务质量。

第六、加强医疗保险信息系统建设, 推行社会保障“一卡通”。中华人民共和国社会保障卡, 是由人力资源和社会保障部门按照“一卡多用, 全国通用”的设计要求, 面向参保人员发放的。芯片内存有参保人员的基本信息、参保信息、就医费用信息以及其他社会保障相关信息, 便于医疗保险费用的结算, 因此应当继续推进社会保障“一卡通”建设, 首先要统一地区间医疗费用结算有关的信息标准, 使信息可互认与流动;其次参保地、就医地均发行社会保障卡, 并建有支持社会保障卡应用的良好系统环境;再次在中央、省建立结算平台, 与各地医疗保险系统连接, 支持地区间的费用信息交换与结算;最后, 这一业务需要各地区经办机构的充分协作与配合, 将参保地异地医疗机构管理转为就医地本地医疗机构管理。

第七、充分发挥政府部门的监管职责建立互信机制和委托机制。异地就医行为牵涉到多个主体, 现在国家层面尚未对地方医保经办机构在异地就医协同管理服务中的责任作出明确要求, 各地对异地就医的协管也没有正式规定。建议从中央到地方, 明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能, 从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面。

参考文献

[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究[J], 中共中央党校学报, 2008 (12)

[2]邱莉丽.我国异地医疗保险的障碍与对策分析[J], 劳动保障世界, 2009 (11)

[3]褚福灵.基本医疗保险关系转移接续研究[J].中国医疗保险, 2010 (7)

[4]邹萃.为了异地就医不再难[N], 中国社会保障, 2010 (02)

异地医疗医疗保险管理 篇2

（试行）》的通知

鄂人社发〔2012〕5号

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局，各基本医疗保险异地就医定点医疗机构：

为规范基本医疗保险异地就医结算服务和监督管理工作，现将《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行)》印发给你们，请遵照执行。

各地、各定点医疗机构在实施过程中如遇到重要问题，请及时向省医疗保险管理局反馈。

湖北省人力资源和社会保障厅

二O一二年一月十日

湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）

第一章

总则

第一条

根据《关于印发<湖北省基本医疗保险异地就医结算服务实施办法(试行)>的通知》（鄂人社发〔2011〕51号）文件精神，为切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务及对医疗服务的监督管理，结合我省实际，制定本规程。

第二条

省、市（州）级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办省内医疗保险异地就医结算服务业务适用本规程。

第三条

凡参加我省基本医疗保险，在异地安置居住、工作和异地转诊的人员，经参保地经办机构批准，均纳入异地就医结算服务的范围。

第四条

省医疗保险管理局（以下简称“省医保局”）负责组织协调并实施全省参保人员异地就医结算服务工作。

第五条

各统筹地区经办机构应设立异地就医结算管理科或配备专（兼）职人员，具体负责异地就医费用的审核、结算、清算及对医疗服务的协同监管。

第二章

异地就医的申请

第六条

符合异地就医条件的参保人员，应向参保地经办机构提出申请，经批准后到指定的异地定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）治疗或购药，享受异地就医即时结算服务。

第七条

参保人员异地安置、工作期限在1年以上的，应填写《湖北省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表》(表1)，选择异地定点医疗机构。如需变更的，原则上登记一年后才能向参保地经办机构申请变更。

第八条

凡需异地转诊的参保人员，应填写《湖北省基本医疗保险异地就医转诊转院申请表》（表2），持相关证明材料，报参保地经办机构审批。参保地经办机构应在2个工作日内办结，并将异地就医人员信息录入信息管理系统。

第九条

参保人员在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，向参保地经办机构提出申请。

第三章异地就医

第十条

异地就医人员凭社会保障卡（住院治疗时，应出示居民身份证）到两定机构刷卡就医或购药，结算医疗费用。尚未发放社会保障卡的统筹地区可暂凭居民身份证异地就医或购药。

第十一条

异地就医定点医疗机构通过社会保障卡、居民身份证以及异地就医结算管理信息系统，对就医人员身份进行确认。

第十二条

定点医疗机构在治疗和诊断过程中，需使用基本医疗保险“三个目录”以外的药品、诊疗项目、服务设施时，应事先征得患者同意（以患者或者家属签字为准，并告知其费用由个人全部自费）后方能实施，并按照服务协议的要求控制在一定比例以内。

第四章

异地就医费用结算

第十三条

异地就医人员所发生的医疗费用，按照参保地政策执行，属个人支付的部分，由参保人员直接与两定机构结算；属医疗保险基金支付的部分，由就医地经办机构与两定机构结算（在汉就医人员的医疗费用由两定机构与参保地经办机构直接结算）。

第十四条

异地就医人员住院治疗时，定点医疗机构应将住院患者病历首页、每日费用清单、出院结算费用明细清单等资料实时上传至异地就医结算管理信息系统。异地就医人员出院时，应向其提供出院小结、结算费用明细清单和《湖北省基本医疗保险异地就医收费结算单》（表3）。

第十五条

大额医疗保险委托商业保险公司管理的统筹地区，应将异地就医费用中由大额医疗保险支付的部分，纳入全省异地就医结算管理信息系统统一结算。

第十六条

异地就医人员在省外或省内未启动全省医疗保险异地就医联网结算区域就医的医疗费用，先由个人垫付，再回参保地按当地医疗保险有关规定结算。参保地经办机构每季度应提供不少于1次的报销服务。

第十七条

参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治，人院3日内应通过电话等方式报告参保地经办机构。所发生的医疗费用，按参保地政策报销。

第五章

异地就医费用的审核

第十八条

异地就医人员的医疗费用，由就医地经办机构初审（在汉两定机构由省医保局初审），参保地经办机构进行复核。

第十九条

异地就医费用的审核，由两定机构于每月5日前，通过异地就医结算管理信息系统生成上月《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算申报表》（表4）和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算审核表》（表5）。并将上月异地就医人员的居民身份证复印件、出院小结复印件、收费结算单原件寄至参保地经办机构。

第二十条

每月10日前，就医地经办机构根据日常审核的情况，对两定机构上传的报表进行初审，对不合理部分，生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细初审表》（表6）。每月16日前，由参保地经办机构再进行复核确认，并生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》（表7）和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表》（表5）。

第二十一条

每月20日前，两定机构对《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》（表7）、《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表》（表5）中的审核结果有异议的，可通过文字材料向参保地经办机构进行说明。参保地经办机构收到反馈信息后，于每月23日前对审核有误的部分予以更正。

第二十二条

每月25日前，就医地经办机构根据参保地复核和审核反馈意见，产生审核扣款结果，结算（垫付）上月应由医疗保险基金支付的异地就医费用，生成《市(州)基本医疗保险异地就医两定机构结算财务拨付单》（表8），并通过异地就医结算管理信息系统录入结算拨付凭证编号。

第二十三条

两定机构对参保地经办机构审核的结论有异议，经双方沟通未能达成一致的，属跨市(州)就医的，将申诉材料报省医保局进行协调；参保地和就医地在同一市(州)的，将书面申诉材料报市(州)经办机构进行协调，协调时间为每季度末。

第二十四条

各级经办机构、两定机构应严格执行申报和审批程序，凡在规定时间内未提供相关信息的，一律视为默认。所有表格的生成、初审、复核、意见反馈及申述材料等均通过省异地就医结算管理信息系统进行传递。

第六章

异地就医费用的清算

第二十五条

各市(州)级统筹地区间异地就医费用，由省医保局负责组织清算。市(州)内的异地就医费用，由市(州)级经办机构负责清算。异地就医费用一旦确认，当期不得再作任何修改。各地经办机构应于每月底支付上月异地就医清算费用，不得拖欠。对清算有异议的，由组织清算的经办机构事后进行协调。

第二十六条

每月28日前，省医保局通过省级异地就医结算管理信息系统清算各市(州)级统筹地区应收回款项和应支付款项，生成《各市(州)级统筹地区间基本医疗保险异地就医费用清算总表》(表9)和《湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表》(表10)，各市(州)级经办机构根据每月清算信息进行对帐和确认。

第二十七条

每月底，各经办机构根据清算后的抵扣数据，将异地就医费用拨付到相应的统筹地区，生成《湖北省基本医疗保险异地就医清算费用财务拨付单》(表11)，并通过省异地就医结算管理信息系统录入拨付凭证编号。

第七章

财务管理和会计核算

第二十八条

经办机构按照《中华人民共和国会计法》和《社会保险基金财务管理制度》的规定建立会计帐册，进行会计核算，及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。

第二十九条

经办机构基金财务部门负责经办省内医疗保险异地就医费用结算、清算和划拨业务。

第三十条

市(州)级经办机构根据就医地经办机构传递的《湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表》(表10，分人群)和定点医疗机构、定点零售药店开据的全部收费结算单和银行转账单编制记帐凭证。

第三十一条

异地就医结算费用支付严格按照参保地规定的基金支付范围、标准和比例执行，不得在基金中列支其它费用。

第三十二条

经办机构接收和垫付异地就医结算费用所产生的利息计人当地医疗保险基金利息收入。

第三十三条

各市(州)基本医疗保险基金银行帐户如有变更应及时通知各地经办机构，因延迟通知所造成的损失，自行承担。

第三十四条

对于已经支付的医疗费用，在稽核中认为属不合理的部分，参保地经办机构根据结算单据冲减下月应支付的医疗费，并记人其它收入(稽核违规款)。

第三十五条

经办机构应建立异地就医结算费用辅助帐和对帐制度，核算与各统筹地区的资金往来明细，每月底对应收应付及余额情况进行核对，对出现的差错、费用未到帐等问题应及时通知对方。

第三十六条

经办机构应将异地就医结算费用纳入基本医疗保险预算管理，依据信息管理系统的分析数据和基金收支规律，做到各项预算数据真实准确。

第八章

异地就医的监管

第三十七条

各统筹地区两定机构为异地就医人员提供医疗服务后，应实时将医疗费用明细录入异地就医结算管理信息系统，接受经办机构的监管。

第三十八条

异地就医费用的结算方式按就医地经办机构与两定机构签定的医疗服务协议执行。各级经办机构应细化异地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保异地就医参保人员在两定机构享受与就医地参保人员同等医疗、购药服务。

第三十九条

就医地两定机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药原则，将异地就医人员纳人当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。

第四十条

就医地经办机构应对异地就医行为进行监管，将两定机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为定点医疗机构分级管理考核和定点零售药店考核的重要依据，对违反医疗保险政策规定的单位和个人，按有关法律法规予以处罚。

第九章

附则

第四十一条

按照国家和省统一的技术标准制作、发放和使用社会保障卡。

第四十二条

经人力资源和社会保障部门确定的两定机构，均可纳入异地就医、购药的定点机构范围。工作启动初期，各地可选择一部分信誉好、服务质量优良的定点机构先期开展异地住院联网结算业务，随着异地就医结算工作的推进，再逐步增加定点机构和结算业务范围。

第四十三条

各市(州)应做好基本医疗保险市(州)级统筹工作，积极开展市(州)范围内的异地就医结算工作。

第四十四条

解决基本医疗保险异地结算的途径 篇3

2014年11月,人社部、财政部、卫计委联合发布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》中,进一步明确推进异地就医结算工作的目标任务,提出我国基本医疗保险2015年基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算,2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,并要求完善跨省异地就医人员政策,做好异地就医人员管理服务。2016年,人社部提出异地就医即时结算“三步走”思路,要求在2016年要实现异地安置退休人员住院费用的直接结算,到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。第一步,要求实现基本医疗保险市级统筹,即解决省内异地就医结算问题。因为我国医保起步基本都是县级统筹,县里的参保人到市里就医就是异地就医。省内异地就医主要有四种模式:第一种是经办机构直接办理模式,第二种模式是定点医院协议管理模式,第三种是经办机构委托管理模式,第四种模式是省内异地就医直接结算管理模式。目前我国基本医疗保险市级统筹已基本实现,这意味着60%以上的异地就医问题都到解决。第二步,解决省内异地就医问题。目前已有30个省市实现了省内异地就医联网,其中有27个省市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算,随着这一步进展,30%的基本医疗保险异地就医问题将得以解决。第三步,解决难度最大、反应最强烈的跨省异地就医问题。

随着市级统筹基本实现,我国基本医疗保险异地就医结算的难点集中在跨省异地就医上。在解决这一问题上,目前我国有五种典型的结算模式:交换平台模式、医保机构之间异地委托代理模式、“点对点”异地定点联网结算模式、办事处模式、子系统嵌入模式。交换平台模式是异地就医管理和服务相对比较彻底的解决模式,随异地就医结算的发展,委托代理、办事处等模式将会慢慢淡出[1]。目前,各省自治区直辖市都在积极探索适合本地的跨省异地就医结算途径,海南省跨省异地就医结算走在全国前列。海南省于2009年在全国最早启动这项工作,通过“组建一个工作班子、出台一套规章制度、建设一个系统平台”,探索出“地区间联网结算”模式。为方便跨省异地就医结算,解决各方信息不能共享的问题,海南省建立了统一的信息平台,各经办机构与定点医院之间可以方便地进行信息交流和开展异地就医结算。在这个平台上,海南省同时采用三种异地就医结算模式:一是就医地结算模式,采用就医地的《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施》,按参保地医保待遇标准,系统自动审核、结算,参保人在定点医院即时结算;二是参保地结算模式,就医信息回传至参保地,由参保地经办机构进行审核和结算,定点医疗机构采用结算结果与参保人直接结算;三是点对点结算模式,由异地定点医疗机构与参保地经办机构签订服务协议,通过异地就医结算系统平台实行直接结算。截至2015年底,海南已与全国17个省份及新疆生产建设兵团的104个统筹区实现跨省异地就医直接结算,累计已有4.27万人次享受到便利。2016年海南再与湖北等8个省、自治区签订协议后,合作范围将扩大到全国25个省份(含新疆生产建设兵团),为全国之最,目前还有其他省份与海南洽谈中。但并不是所有省市都做到这么好,例如山西省目前只与海南、天津两地签订了相关合作协议,这也是更多省市的现状。

二、我国基本医疗保险异地就医结算存在的问题

1. 我国长期存在的区域间、部门间的利益分割难以协调,致使推行异地就医即时结算的阻力较大。

我国基本医疗保险统筹层次低、各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致等,已经成为阻碍医疗保险异地联动的最大障碍。从我国异地就医结算的进程来看,沿海及经济发达的省市比内陆省市进展更快更顺利,究其原因是我国医疗保险制度划分统筹区,实行属地化管理,很容易形成地方利益保护。各地在强化统筹地区权责的同时,也带来了“药品目录、诊疗目录、服务设施”三大目录不一致的问题。这些省市经济发达,医保待遇较高,在与经济欠发达的地区进行跨省医保就医结算中若按就医地的标准报销费用会减少,若按本省的标准其他省市又无法承受,这就导致各省间相关工作无法良好进行。省内就医只不过是把钱换了方式放在省内,而跨省就医则是把钱交给了别人。从政府的角度来说,不仅信息系统的建设需要投入不小的财力,而且还会导致医疗资金外流,这使得很多地方都没有动力去推进这一政策。在各地医保基金独立运行的现状下,不同省市基金的差距很大,而人们就医又偏向于向医疗水平高的发达地区流动,若实现跨省基本医疗保险就医即时结算,会对省医保基金形成冲击。

2. 资金垫付压力大,监管难。

各种跨省异地就医结算模式都是在参保人异地就医后由异地医疗机构或异地医保机构向参保人先行垫付补偿费用,之后再定期与参保地医保机构结算。由于各地区都是按照“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”的基本原则筹集医保基金,为保证本地区医保基金平衡会限制异地就医,造成参保人异地就医困难。另外,参保地社保机构与异地就医患者、异地医院缺乏有效的沟通机制,异地就医监管成本高、取证难、违规处理难落实等原因也不能对其进行有效的监督,很难保障广大的异地就医人员的合法权益,同时容易滋生异地就医患者持假票据报销的现象,而社保机构为了核查异常票据报销情况会浪费大量人力物力财力,给参保人及社保机构都带来很大不便。

3. 信息系统建设滞后。

各地卫生信息技术发展不平衡,医疗保险信息化水平差异大,同一地区不同主体建立信息系统的标准也不尽相同,这对地区之间、医保机构之间以及医保机构与医疗机构之间信息系统对接造成阻碍,异地就医信息不能及时传递,审核无法在线实施,造成异地就医结算无法正常开展。

三、解决我国基本医疗保险异地就医结算问题的对策

1. 需建立“中枢神经系统”。

建立中央跨省异地就医结算平台,由国家级异地就医结算中心负责省际资金结算和信息交换,可及时避免省际间资金交叉往来,提高运行效率。各省应积极配合中央层面的异地就医管理工作。在中央级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构后,省内也应尽快设立相应机构,使得中央层面与省级做好分工,促进协调系统的完整性。另外,在国家级层面建立异地就医协调组与专家组后,各省应听取其提出的政策建议,并做好相应的安排,配合好问题的解决与促进。

2. 各省应积极对开展跨省异地就医即时结算工作的先进省份做好调研,建立浮动异地医保转化制度。

我国各地经济发展水平差距很大,如果按相同的比例结算,医疗技术先进的省份出的资金多,转入的患者也多,医疗费用支出相对多;而医疗技术落后的省份则相反。不能忽略各省的经济发展水平,否则只会拖慢拖跨省异地就医即时结算的进程。只有健全浮动异地就医转化制度,完善异地转诊制度,才能把跨省异地就医即时结算推动起来。

3. 各省各部门应做好联动机制。

卫生部门应加强对参保人的医学知识普及宣传教育工作,从思想上引导群众的合理就医。人社部门应积极完善医保政策,从法律的角度上为患者异地就医做好基础工作。而财政部门也应出台相应的结算政策,做好财务票据的监督和管理工作。省内医疗机构更应严格执行各政策和规定,为山西省基本医疗保险异地就医即时结算工作做出积极努力。

4. 进一步提升信息化管理能力。

在建立和完善医保基金管理系统的基础上,加大资金投入,利用先进的网络技术手段,推动跨省异地就医即时结算项目。进一步完善医保异地就医身份核查制度,通过网络技术平台做好数据的传输及信息的交换。设立医疗机构查询系统,在给予医保经办机构查询基本信息的权限的基础上,给参保人员提供就医情况核实的便利。

参考文献

异地医疗医疗保险管理 篇4

第一条

为了加强城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》，制定本暂行办法。

第二条 本办法适用于依照《暂行办法》参加城镇职工基本医疗保险的被保险人。

第三条

被保险人患病后，应在被保险人本人选择的定点医疗机构诊治，超出本人选定的定点医疗机构诊治，属转院诊治或异地就医。

第四条

转院诊治条件：

符合下列条件之一者，可按程序办理转院诊治：

(一)转院才能抢救的危重伤病员；

(二)经多次检查会诊仍未诊断的疑难病症；

(三)专科疾病，首诊医院无法继续诊治的；

(四)病人病情严重而本市无条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。

第五条

转院审批办法：

(一)凡需转院者必须由主诊医生填报医疗保险转诊审批表；

(二)在本市内转院的，由定点医院科主任签字，医务科审批，报社会保险管理局备案；

(三)需转住市外医院就医的，由本市最高级别定点医院(梅州市人民医院)或相当的市级定点医院(所、站)副主任以上医师提出申请，经医务科长审核，报社会保险管理局批准。原则上应转住省内的上一级定点医院，转院住院时间一般不超过30元，最长60天。特殊情况超过60天的须依据住院病情简介和疾病诊断证明，向社会保险管理局申办延期手续。

第六条

特殊危急病人急需转住市外医院抢救的，可由主诊医生提出，医务科批准。先行转院，一周内由转出医院提供转院证明，报社会保险管理局补办转院手续。

第七条

转院诊治不得转往的医院：

(一)市内非基本医疗保险定点医院；

(二)市外的非全民所有制基本医疗保险定点医院、诊所、门诊部等。

第八条

常住异地(连续一年以上，下同)和异地定居的被保险人，可在当地选择一间公办医院作为定点医院，报社会保险管理局备案。患病住院需在一周内报社会保险管理局备案。如病情需要转院原则上转回本市医院。若需转往其它医院的按本办法转院诊治的规定，报社会保险管理局批准。

第九条

被保险人到异地出差、探亲、休假期间患病受伤，属急诊的，可在当地公办医院就医。如需转院，原则上转回本市的医院；若因病情不能转回本市医院的，应在住院一周内通知社会保险管理局。

第十条

费用结算及管理：

(一)转院和异地就医的被保险人凭转诊审批表，疾病证明、住院病情摘要、门诊病历、处方付方、检查报告单、医疗费发票、住院结算清单等凭据到社会保险管理局审核报销。门诊的医疗费在个人帐户中支付，超出部分自理。经批准转到市外医院住院，以及到异地出差，探差、休假期间在市外住院者，医疗费先由个人垫支，统筹基金不垫付，报销住院医疗费按《暂行办法》的规定，各段自付比例每个付费段增加5％。经批准的市内转院，不增加自付比例；

(二)常住异地和异地定居的被保险人，门诊医疗费用按个人帐户额包干使用。住院医疗费先由个人垫支，符合基本医疗保险有关规定的医疗费，凭疾病诊断证明、医疗费发票、住院结算清单等按市内住院的支付比例结算；

(三)转往市外医院或在异地就医需做血液透析、人工器官置换、安装或器官(组织)移植等特殊治疗的，应报社会保险管理局批准，其发生的费用按本办法第十条第一项《梅州市基本医疗保险特殊检查特殊治疗管理办法》的有关规定报销。

第十一条

本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。

第十二条

异地医疗医疗保险管理 篇5

一、安徽省异地医疗保险结算现状分析

(一) 安徽省异地医疗保险政策

安徽省早在2010年1月江苏、浙江、安徽3省就已印发《关于长三角地区职工基本医疗保险关系转移接续的意见》。这意味着在长三角地区“跳槽”, 医保关系可以“带着走”, 转移接续后, 在新就业地享受医保待遇。其次我省已有21个新农合统筹地区与27个省外医院开展即时结报业务, 约占所有统筹地区的四分之一。2013年上半年, 全省共有2万多名参合患者享受到“在哪住院、在哪报销;当天出院, 当时报销”的跨省即时结报服务带来的便利。根据“十二五”医改规划, 到2015年我国将初步实现跨省就医即时报销。我省将在确保新农合基金安全、合理引导病人流向的基础上, 进一步加快推进跨省即时结报。再次城镇居民异地医疗报销联网开始试点。为方便城镇医保参保患者异地就医, 解决其医药费用垫付和往返报销等问题, 我省分步推进城镇医保省内异地就医即时结算工作, 截至2013年底, 全省16个市全部接入异地就医结算网络平台, 实现与合肥地区23家异地就医定点医疗机构的单向即时结算。最后2014年8月12日起全省医保参保人员在参保地之外的省内其他城市定点医疗机构就医, 无需先行垫付医药费, 而在出院时即时保险结算。[1]这意味着安徽省目前顺利完成异地就医双向联网结算上线工作。

(二) 安徽省异地医疗保险结算实施现状

1. 总体报销水平上升。

自2013年9月安徽省实现医保异地双向结算以来, 共有10986人次受益于异地就医结算平台, 医保基金支付约1.31亿元。医保异地结算, 极大了方便了参保者享受医保待遇。2014年, 安徽省异地就医联网结算工作顺利推进, 异地就医结算平台逐渐成熟, 结算人次稳定增长。据结算支付中心统计, 去年通过异地就医结算平台结算出院10986人次, 总费用约2.1亿元, 符合基本医疗费用约1.53亿元, 基金支付约1.31亿元, 政策内报销比例76.0%, 总体报销比例65.2%。

2. 定点医疗机构不断增加。

从2013年5月起, 省人社厅重点推进异地就医双向联网结算工作, 不断扩大定点医疗机构范围。按照人社部门制定的计划, 第一批芜湖、蚌埠、六安、铜陵、马鞍山和淮南6市, 于2013年6月中旬完成联网上线;第二批淮北、亳州、阜阳、宿州和滁州5市, 于2013年7月中旬完成联网上线;第三批池州、宣城、安庆、黄山4市, 于2013年8月中旬完成联网上线。从9月中旬开始, 对全省异地就医结算系统进行验收, 当月, 实现了全省异地就医双向联网上线运行。至此, 全省参加基本医疗保险的城镇职工和居民, 无论在哪个城市参保, 都可以在全省其他城市的定点医疗机构实现医保费用即时结算。

二、安徽省异地医疗保险结算存在的问题

异地就医医疗报销即时结算是医疗保险发展的一种趋势, 自2013年7月起, 安徽省启动基本医疗保险异地就医联网结算工作开始到现在已经两个年头了。但是随着《安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法》的逐步推行实施, 安徽省异地就医即时结算出现了一些难题亟待解决。

(一) 异地就医结算有规定范围, 申请办理程序较为繁琐

根据《安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法》通知具有以下四种情形之一的参保人员才能申请办理规定范围内的异地就医结算:1.异地安置退休人员;2.一年以上长期驻外工作、学习的人员;3.需要转外就医的人员;4.其他符合异地就医条件的人员。再根据该范围又公布五种异地就医申请, 其中异地安置和长期驻外人员和异地转诊的参保人员分别要填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地安置 (工作) 申请表》、《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊 (院) 申请表》, 并且要持相关材料, 到参保地医疗保险经办机构进行申报。这一规定会增加就医者申报异地就医的步骤, “跑退”现象也没有得到很好改善。同时极大程度上会造成医疗保险机构办事效率低下, 异地申请就医成本增加。

(二) 异地就医服务对象局限, 定点医院覆盖面不广

目前城乡居民参加的医保主要有三种:农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险。虽然我省新农合异地即时结报工作近日已经全面铺开, 新农合病人进城看病, 可在医院即时结报相关费用。但是根据查询相关资料笔者发现目前农村合作医疗保险尚不在人社部门管辖范围之内, 因此也没办法联网, 这一现象就导致农村地区异地就医报销问题还是没有得到妥善解决。实施目前情况并不如预期效果。其中最大的制约因素是能够进行医疗保险异地报销的地区和定点医疗机构具有局限性。全省只有16个市72家三甲医院能够互联互通, 并没有实现完全的异地报销覆盖。

(三) 地区间的医疗负担差距拉大

由于医保统筹层次比较低, 各省之间省内各市之间都根据自己的经济情况制定报销比列, 这就造成报销的标准并不统一。参保人员异地就诊虽然有望实现即时报销结算, 但是报销的标准肯定是按照参保地的标准进行报销。这样就可能导致两种情况:1、对于参保地的标准高于异地就诊地区的就医人员来说会造成报销比列相对减少和报销结果不满意;2、对于参保标准低于异地就诊地区的医疗保险管理机构来说, 造成异地就诊市的医疗保险费用支出变大。长期下去会使各省或全省范围的医疗保险基金调剂变得更加困难, 各地区转移支付的财力有限, 地区间的医保负担差距拉大。城镇职工、居民与农村合作医疗, 异地和投保地区负担差距明显拉大, 由此引发医保矛盾越来越突出。

三、完善安徽省异地医疗保险结算的路径探析

十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》在社会保障总体方面要求建立更加公平可持续的社会保障制度, 完善社会保险关系化转移接续政策;在医疗改革方面要求改革医保支付方式, 健全全民医保体系。根据《决定》面对医保异地报销“跑腿”、“垫支”等难题, 从长远看要彻底解决异地就医问题必须从国家层面上衔接、完善和统一有关的医保政策, 打破现有医保制度条块分割的局面, 消解地方之间的利益冲突。鉴于目前的社会经济现实, 这一目标短期内是不可能实现的, 甚至实现省级统筹都还有相当长的路要走。现实的选择应该是立足于安徽省医疗保险工作的现状, 从实际出发提出跨统筹区异地就医结算的管理思路和办法, 逐步解决异地就医服务管理问题。这就要求我们必须做到以下几点:

(一) 提高医保报销的统筹层次, 完善异地就医服务管理体系

如果同省内医疗报销的制度、政策统一, 那么在各省之间医保对接也相对容易, 医保异地报销就不难实现。并且, 对于劳动力输出省和劳动力输入省之间统筹水平的差距, 可以先尝试选取几个大医院作为异地结算定点医疗机构, 再逐步扩大范围。根据三部委要求各省要建立完善省级异地就医结算平台, 支持省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换, 并通过平台开展省内异地就医直接结算工作的指示, 进一步完善全省统一的异地就医经办管理工作制度, 包括异地就医刷卡流程、各级医保局的工作职责、异地医疗费用监管制度、统一清算制度等。规范异地就医的结算流程。充分利用好全省统一的社会医疗保险卡。完善异地就医审批、结算方面的服务。

(二) 健全经办流程、开展异地持卡就医联网结算

针对各地医保政策不同, 经济发展水平的差异, 需要加快推进异地就医省级平台建立。结合户籍和居住证制度改革的推进, 探索将其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围。设置一个分级诊疗转诊的制度安排, 引导大家合理的就医。按照统一规划、统一标准、信息共享、分级负担的原则进行省级医疗保险信息系统异地联网结算项目建设。安徽省目前正进一步完善全省异地就医联网结算, 异地就医省级平台的建设。通过这个平台, 可以将全省的医保信息系统连接起来, 实现各地医疗信息能够共享, 实现医保一卡通。并在此基础上, 各省级平台再与国家医保信息平台连接, 就能形成全国联网, 实现跨省就医即时报销。

(三) 通盘考虑, 加强政策整合、信息互通和宣传

笔者曾经在铜陵市民意调查局做过民生政策调查。在社会保障问题方面大多数的人尤其是乡镇以下的务工务农人员并不是很了解相关政策, 甚至是对社保基本概念都不清楚。由此可见, 由于社保知识宣传不到位, 医保统筹层次低, 异地就医问题普遍存在于城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城镇居民基本医疗保险制度中。在医保的城乡统筹和居民统筹的大趋势下, 解决异地就医问题首先不能走一步看一步, 各自为政, 应该通盘考虑, 努力均衡医疗资源配置。其次加强基层社保人才输入建设, 定期开展社保知识入基层活动, 使参保人员及时了解全省医保联网工作的进展及申办异地就医的相关政策。

四、结语

异地医保报销问题其实就是解决好三个层次、五个群体间联系问题。所谓三个层次, 第一个层面就是在一个城市里面, 不同的区县之间异地就医。第二个层面是在一个省里, 不同城市之间的异地就医。第三个层面才是跨省的异地就医。五个群体, 第一是异地安置的退休人员, 是长期在异地居住;第二是异地居住的常住人口;第三是成建制的异地流动工作的群体;第四是临时出差旅游需要急诊的患者;第五是有疑难杂症、重大病患需要异地转诊的群体。只要把这个问题分析清楚了, 就知道应该怎么解决, 或者优先解决什么问题。[4]

今年人社部、财政部、卫计委近日联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路。这要求相关解决措施向总的三个层次的设计架构靠近, 即达到60%的异地就医能够在同一城市内实现, 就是所谓“同城无异地”;30%是在一个省内不同城市之间可以实行结算;最后只有10%左右的群体是需要跨省异地就医的。

参考文献

[1]人民网-地方领导2014-7-11, 向日葵保险网、中安在线安徽日报

[2]合肥在线-合肥晚报2015-02-13.

[3]刘文先.安徽基层医改:回归公益性的制度创新行政管理改革, 2011, (06) :42-46.

[4]人社部副部长胡晓义答记者问.

异地医疗服务模式及关键问题研究 篇6

中国社会科学院发布的《2007年:中国社会形势分析与预测》的调查显示, “看病难、看病贵”高居17个社会问题之首。党的十八大报告提出了“为群众提供安全有效、方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”的奋斗目标。

在非一、二线城市居住的重大疾病和疑难杂症患者, 往往由于本地医疗机构的技术水平不能满足其治疗的需求, 很可能到医疗水平更先进的地区就诊。这也使得到异地看病的患者一方面要面对医疗服务问题导致的种种难处, 另一方面要承担医疗费用问题带来的重重负担。本文重点研究跨区域之间医疗信息共享和业务协同的主要建设内容、服务模式和主要问题。

2 医疗服务模式现状

医疗服务模式是指医疗服务提供者、医疗服务接受者和医疗服务管理者三方之间的制度化互动关系[1]。我国的医疗服务模式大体上可以分为3类:传统的医疗服务模式、区域医疗服务模式、异地医疗服务模式。

2.1 传统医疗服务模式

传统医疗服务经历了从低生产力水平条件下的原始医疗模式到近代“坐堂行医、求医看病”医疗模式的逐步发展。随着近现代科技的高速发展, 人们的生活方式、保健需求及疾病种类也发生了明显变化, 这时出现了以医学职业为主导的独立的医疗救助机构 (即我们熟知的医院) , 它以疾病为中心, 偏重治病救人, 将疾病当成了医疗的主体。

区域医疗服务模式, 它从探索具有协同模式雏形的区域医疗信息化道路起步, 主要设想是在某些特定的区域内能够实现不同医疗机构间医疗信息畅通交流和共享。它有2种具体表现形式: (1) 在一个区域内医疗卫生机构分工合作模式, 通常是指不同等级医院之间、综合医院与专科医院、中医院之间、公立医院与民营医院之间等不同层级医疗机构建立分工协作关系; (2) 医院集团模式、医疗联合体模式, 是指由医院集团直接投资开办或购买、兼并医院, 然后由医院集团自行直接经营管理医院。

2.2 异地医疗服务模式

是指不同地区的患者、医院、第三方机构之间开展异地医疗服务的模式。其核心内容是探索区域医疗信息共享与协同, 其涉及的业务模式经分析应包括:医疗协作业务的预约转诊, 全程疾病管理、远程会诊、咨询医疗、智能信息共享等。

异地医疗服务模式中业务角色可以组合成多种模式。异地医疗服务模式研究中最核心的就是给出模式的分类和体系。目前国内在异地的医疗服务模式领域还未有专门的研究, 比较相关的文献包括:赵燕在回顾服务模式发展过程的基础上, 进行了一些探讨[2];陈琳提出了医疗服务模式如何适应21世纪的需要的问题[3]。本文拟对异地医疗服务的主要建设内容, 服务模式及其关键问题进行分析和归纳。

3 异地医疗的主要建设内容

3.1 异地身份识别及“一卡通”

对外地患者的身份识别是异地医疗信息共享及协同服务所要解决的基本问题, 对于平台的建设起着至关重要的作用。使用患者公开的标识号 (例如:身份证) 是处理异地身份识别有效途径。“一卡通”是指外地患者在其所在地就医时可能会用其居住地申办的社保卡、市民健康卡、医院自费就诊卡等。

3.2 异地的文档共享与业务协同

通过文档共享, 医疗中心城市的医疗机构可以调阅患者所在地点历史诊疗及健康相关的信息, 辅助诊疗。患者所在地的医疗卫生服务机构, 可以调阅患者在医疗中心城市的诊疗信息。异地的协同业务包括:异地就医转诊、异地就医预约、异地就医委托诊断、异地就医重复检验检查提醒、异地疾病管理等业务。

3.3 异地就医服务监管

它一方面为患者提供异地就医服务指导, 另一方面监督管理异地就医过程中医疗服务的质量及患者满意度情况, 以保证异地就医服务的正常秩序。

3.4 异地就医绩效考核

异地就医绩效考核主要通过对异地就医服务的业务量、服务质量、服务效率、等待时间、服务满意度等评价指标考核医疗中心城市的医疗卫生机构以及患者所在地医疗卫生机构。

3.5 异地就医服务门户

它一方面可以为异地患者提供异地就医信息查询服务以及其他相关公众服务, 另一方面, 可以为居民提供异地就医的预约挂号、专家查询等服务。

4 服务模式和主要问题

4.1 业务角色和服务模式

在异地医疗服务模式中的业务角色, 包括:患者、医院、区域卫生信息平台、医院集团、第三方机构;系统角色可以抽象为平台接入端和平台中心端。一般而言, 医院通过平台接入端互联区域卫生信息平台或医院集团, 本地区域卫生信息平台通过平台接入端接入外地区域卫生信息平台或医院集团。对外提供服务的区域卫生信息平台或医院集团通过平台中心端接入外部多个医院、医院集团、区域卫生信息平台。

异地医疗服务模式中的各种角色可以组合成多种服务模式。常见的组合包括:患者与外地医院、患者与外地的区域卫生信息平台、患者与外地的医院集团、患者与互联的区域卫生信息平台、患者与第三方机构、本地医院与外地医院、本地医院与外地区域卫生信息平台、本地医院与外地的医院集团、本地医院与互联的区域卫生信息平台、本地医院与第三方机构、第三方机构与其他第三方机构等。

4.2 关键技术问题

实现异地医疗服务的关键技术问题有: (1) 外地患者的身份识别; (2) 异地诊疗文档和健康文档的共享; (3) 异地协同业务, 包括异地就医转诊、异地就医预约、异地就医重复检验检查提醒、异地疾病管理、异地就医委托诊断等业务; (4) 异地就医一卡通; (5) 分布式医疗资源管理; (6) 医疗机构注册; (7) 区域平台注册。

4.3 政策层面的问题

异地的医疗服务模式, 通常需要不同的医疗机构不同程度的分工协作, 甚至需要提供不同的激励约束机制, 因此, 异地的医疗服务模式需要更多的政策支持和导向。

这方面的主要问题包括: (1) 政府主导是关键, 发挥政府主导作用; (2) 政府发挥主导作用的重点要明确; (3) 立法和制度建设是重要保障, 制定法律和规章是实行异地医疗协同服务的重要保障。

摘要：分析了异地医疗服务模式的概念和服务的主要内容, 对异地医疗服务模式进行了分类和归纳, 总结了异地医疗服务中的主要问题, 为促进异地医疗卫生服务模式的转变提供有益的探索。

关键词：异地医疗服务,异地就医,服务模式,业务协同

参考文献

[1]周业勤.医疗服务模式的理论界定及实践类型[J].中国医院管理, 2007, 27 (3) :8-10.

[2]赵燕.探索新型健康医疗服务模式的思考[J].中国医药指南, 2011, 9 (36) :470-471.

异地医疗医疗保险管理 篇7

新型农村合作医疗 (简称新农合) , 是指由政府组织、引导和支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2003年起新农合制度在我国部分县 (市) 试点至今已基本实现覆盖全国农村[1]。随着我国市场经济的发展, 农村外出务工人数大量增加, 如何保证外出参合农民在异地就诊后能够方便快捷地结报医疗费用, 已成为新农合制度在发展中迫切需要解决的难题。笔者认为:建立一套完整高效的异地实时结报方式是破解发展难题的有效途径。

1 异地结报系统运行结构

目前, 新农合制度已实现县级统筹, 以县为基本单元, 利用信息化手段将参合农民、医疗机构和合管机构有机连接, 在县一级建成一套完善的结报体系与平台, 是实现异地结报的基础。采用全县联网、数据集中的管理方式, 通过VPN技术实现县级平台与定点医疗机构、省级数据中心的互联互通, 实现异地就诊信息的传输与共享, 见图1。

1.1 县数据中心建设

县数据中心集中存放和管理全县新农合数据, 并提供与各乡镇经办机构、定点医疗机构和省级平台之间传输数据的信息平台。

1.2 县内定点医疗机构网络互联

县内定点医疗机构可根据自身情况采用10 M光纤或2M即以上ADSL方式, 通过VPN技术, 连接到县数据中心。乡镇、村级定点医疗机构可采用2M (1M) 即以上ADSL方式, 通过VPN技术, 连接到县数据中心。

1.3 县级以上省内定点医疗机构

如果省级新农合数据平台建成, 可在省级信息平台实现互联互通, 如果省级新农合数据平台未建成, 则和定点医疗机构采用10 M光纤通过VPN技术, 连接到县数据中心。

1.4 省外定点医疗机构网络互联

省外定点医疗机构采用10 M光纤通过VPN技术, 连接到县数据中心。

2 软件系统

新农合信息系统的建设以及与医疗机构医院信息 (HIS) 系统的对接是对参保者异地就医管理的必要手段, 只有通过信息化工具的使用, 才能实现异地就诊信息的传输、储存和共享。

2.1 新农合信息系统

新农合信息系统是采用符合卫生部颁发的《新型农村合作医疗信息系统基本规范》为基础开发的应用软件[2]。以新农合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主, 实现以县为单位的在线费用审核、实时结算和实时监控功能, 并同省级平台建立畅通的数据通道, 向省级平台传送、备份数据、传输报表和下载信息, 以及实时传输参合农民省内异地就医的数据信息, 完成异地就医费用的审核、补偿与结算。同时, 选择省外定点医疗机构, 并完成县新农合信息管理系统与省外定点医疗机构HIS系统的对接, 实现信息共享、省外异地结算。新农合信息系统应用服务器的架构, 各地可根据本县实际情况选用C/S、B/S或更为先进的C/S/S模式。

为促进县合管办能够与定点医疗机构有效开展业务, 新农合信息系统至少应具备如下功能模块:基础信息:乡镇村/组/户信息、人员基本信息、参合人员信息、定点医疗机构名册、用药目录、诊疗服务项目和收费价格等;基金管理:基金收入支出、基金结余情况统计和基金预警等;补偿管理:包括补偿信息录入、制单、审核、结算和统计汇总;信息交互:包括接收公告、上报数据和下发数据等;综合查询:包括当年累计已报金额、家庭账户余额和个人账户余额, 可以自行组合条件对相关信息进行交互查询;统计报表:能产出卫生部和卫生厅要求的统计报表;系统管理:包括数据备份、数据恢复, 用户管理、权限管理, 数据结转和反结转等。

此外, 为了完成新农合与医疗机构HIS系统的无缝对接, 新农合信息系统应包含如下数据字典:药品目录 (应同时建立药品的别名与通用名之间的对应关系) 、诊疗项目目录、ICD-10疾病编码和最高限价目录。

2.2 HIS系统

定点医疗机构必须遵循卫生部制定的《医院信息系统 (HIS) 软件基本功能规范》, 建立医院信息系统, 并必须完成与新农合信息系统的无缝对接。县级以上定点医疗机构应按照城市医院的HIS系统功能要求建设, 县内定点医疗机构可根据自身规模和业务需要选择HIS系统的功能模块, 至少包含以下模块:药品管理 (原则上要求HIS中必须使用通用名) 、门诊收费、住院收费、护士工作站、院长查询和系统维护。

2.3 新农合信息化建设的发展

逐步建立村级定点医疗机构的门诊收费系统, 与新农合信息系统实现无缝对接;鼓励县级以上定点医疗机构的HIS与新农合信息系统对接, 加入新农合县级平台。

3 异地结报运行流程

参合农民在异地就医后, 医疗机构按照何种补偿办法给予结报, 合管机构如何即时获得就医信息与医疗机构垫付信息, 并在何时通知银行机构进行转账, 即异地结报运行流程 (图2) 是异地结报的核心。运行流程的高效便捷, 是异地结报能否成功的关键。

3.1 基金来源

按新农合制度规定农户缴纳的参合资金与中央财政补助资金等共同组成新农合补偿基金, 新农合基金由地方财政设定专户封闭管理。

3.2 基金支付

3.2.1 参合农户通过医疗证/卡号、身份证和户口本在乡合管办办理新农合一卡通;将参合信息存储于参合农民基础数据库中, 并进一步完善参合农民补偿数据库、参合补偿待遇算法库。

3.2.2 定点医疗机构HIS系统与省级新农合信息平台对接 (医疗机构可以读取参合农民基础数据库、参合农民补偿数据库和参合补偿待遇算法库) , 参合农民在县内定点医疗机构就医, 医疗机构通过读取新农合一卡通信息、身份证, 对病人进行身份认证。

3.2.3 就诊期间, 定点医疗机构将农民就诊信息, 通过动态数据库或定期传送的方式, 将数据传送到省级新农合平台。

3.2.4就医结束, 按照参合补偿待遇算法库对农民就医费用进行计算, 医疗机构先行垫付, 农民交清自己应付费用, 并在发票与就医清单上签字, 医疗机构存档;医疗机构将病人病历、签字发票与就医清单以电子资料形式上传到县级、省级新农合信息平台, 更新诊疗明细数据库、健康数据库。

3.2.5 通过新农合省级信息平台, 读取农民就诊信息, 乡、县经办机构对就诊农民进行身份确认, 并审核原始就诊信息 (病人病历、签字发票与就诊清单) ;审核通过, 通过基金支出专户与定点医疗机构进行定期结算。

3.2.6 如需县外就医, 应在就医前在乡、县合管机构办理外出就医手续;如未办理手续外出就医, 则降低报销比例。

4 小结

建立一套合理有效的新农合异地结报方式, 不仅需要先进的信息化手段作为支撑, 还要依靠当地政府与合管机构对新农合工作的重视。此外, 先进的管理制度与操作规范的适时出台是异地支付成功推行的有力保障。

参考文献

[1]盛平, 朱勇, 刘晓梅.医保病人异地就医结算的实践探讨[J].卫生经济研究, 2010 (2) :25-27.

异地医疗医疗保险管理 篇8

关键词：医疗设备,医疗结构,管理,重点

1 医疗设备管理工作重要性分析

现代医疗设备的发展使得其在诊断、治疗过程中起到了越来越重要的作用,其对快速诊断、提高治疗效果等有着重要的影响。如何对医疗设备进行管理,降低和减少医疗设备故障对诊疗活动的影响是保障患者生命安全、避免设备因素影响患者生命安全的关键。加快现代医疗机构设备管理工作的改革与完善已经成为医疗机构管理工作的重点。针对医疗设备在诊疗活动的重要作用,现代医疗结构必须认清设备管理工作的重要性,针对自身诊疗方向以及不同设备在诊疗中的作用完善设备管理工作,保障医疗设备的稳定运行,为保障患者诊疗安全、保障患者疾病诊断准确率提供基础的保障。

2 现代医疗机构设备管理工作的科学开展

2.1 注重医疗设备基础信息调查与分析,促进医疗设备管理工作的开展

随着医疗设备的快速发展,现代诊疗过程中医疗设备已经覆盖了每一个医疗科室,以对帮助医生快速诊断患者病情、帮助患者快速恢复健康有着重要的影响。由于医疗设备所涉猎科室较多、其基础情况也不相同,这就使得现代医疗机构设备管理工作必须以细致的基础信息调查与分析为基础,为医疗设备管理工作提供基础的信息。例如:针对B超、彩超设备的管理中,首先要对医疗结构自身所采用的B超、彩超设备生产厂家、设备技术参数以及设备备品备件采购便捷性、易损部件进行了解,同时对其常见故障等进行分析,了解保障设备稳定运行所需的检修时间、维修时间,为保障诊疗活动的正常开展奠定基础,以此减少设备养护、维修对诊疗活动的影响,保障患者的生命安全。

2.2 针对医疗机构基础情况构建完善的设备管理体系

现代医疗机构设备管理工作的科学开展需要以医疗机构基本情况为基础,构建并完善具有针对性的设备管理体系,以此保障医疗设备的正常运行。通过对医疗机构各设备适用频率、常见故障、易损部件的调查与分析构建科学的养护管理体系,以此确保设备能够始终处于完好状态,为医疗诊疗过程提供必要的辅助。在现代医疗机构中,诊疗活动越来越多的以来设备来完成,因此,设备的完好状态已经成为关系到患者生命安全、疾病诊治的关键。因此,现代医疗机构必须针对自身设备型号、厂家、零部件采购周期以及使用寿命等构建完善的管理体系,确保易损部件始终具有库存、并根据易损部件使用寿命科学的规划更换、养护时间,以此减少设备维护对诊疗活动的影响。另外,医疗机构还要根据科室、设备归属部门以及设备养护工作明确各部门、人员的职责,保障设备的运行、维护、备品备件管理等工作始终处于科学的受控状态,保障医疗设备管理工作的科学开展。

2.3 针对医疗设备对环境的要求,加强设备环境管理

由于现代医疗设备中电子元器件较多,其对医疗设备所处环境要求较高,以此现代医疗机构在进行设备管理过程中,除注重其设备状态管理以及维护管理的同时还要注重对设备使用环境的管理,以此保障设备运行环境处于设备要求之下,避免环境因素对设备运行以及诊疗准确性的影响。

2.4 注重设备日常使用与养护管理,保障设备的完好

现代医疗设备中计算机系统的应用越来越多,单片机、计算机的应用为保障设备运行精准控制、实时显示与打印等提供了便宜的条件,但是其对设备的适用与养护也提出了越来越高的要求。在现代医疗设备故障中由于使用人员误操作等因素造成的故障占设备故障的45%,该因素已经成为影响医疗设备正常运行的重要因素。针对这样的情况,医疗结构的设备管理中应加强对设备使用的管理,提高操作人员的操作水平、严格控制移动数据存储设备的连接,以此减少外部数据接入或人员误操作对设备计算机系统的影响,保障设备的完好状态、避免外接移动数据存储设备造成病毒等因素对设备的影响。另外,医疗机构还应根据设备操作养护规程对设备的日常养护工作进行科学的管理,通过设备使用后的清洁等工作提高设备使用寿命与精准度,避免设备故障的出现。

3 强化医疗设备有关人员的培训工作,促进医疗设备管理工作的科学开展

由于医疗设备的重要性以及对操作人员、养护人员要求的不断提高,现代医疗机构应注重相关人员的培训工作,使操作人员、养护人员明确自身的工作职责,明确使用、养护过程中的注意事项,避免人为因素对设备的影响。同时还要通过日常监督、管理工作的科学开展促进设备管理工作的严格执行。以人员综合素质以及专业技术水平的提高避免人为因素造成的设备故障,保障设备的安全以及诊疗的准确性,保障患者生命安全。

综上所述,现代医疗机构设备管理工作是一项涉及诊疗过程多方面的、涉及使用人员、操作人员、养护人员、管理人员以及日常卫生环境清扫人员的综合性管理工作,其对保障医疗机构诊疗活动的正常开展有着重要的影响。现代医疗机构必须认识到自身设备管理工作的重要性,摒弃传统设备管理工作单纯依靠设备厂家售后的观念,以自身设备管理、使用、维护为重心,强化设备管理工作,以此避免设备故障、维修对诊疗活动的影响,保障患者的生命安全、保障医疗机构的经济效益。

参考文献

[1]周子波.医疗机构设备管理工作的重要性分析[J].医疗资讯,2009,9.

[2]陈桥.以完善医疗机构设备管理体系促进医疗设备管理工作的开展[J].医疗设备资讯,2009,11.

[3]马德江.针对医疗设备实际情况以及其对环境的要求进行设备管理工作[J].医疗资讯,2009,10.

[4]邹淳欣.现代医疗管理工作中医疗设备管理地位的提高[J].医院管理,2008,7.

异地医疗医疗保险管理 篇9

1 外来医疗器械使用中的安全隐患

1.1 器械流动性大使用不规范

外来医疗器械的流动性大, 由于器械昂贵, 器械商准备的器械及植入物数量有限, 经常是一套器械频繁地在各地市医院间流动使用。

1.2 清洗不规范质量存在缺陷

手术结束后供应者或手术室人员匆忙进行器械的清洗, 没有按照器械的种类、复杂性进行分类清洗或选择合适的清洗方法, 器械经常存有污渍、血迹、锈迹等, 没有使用任何清洗剂对有血渍的器械没有进行预处理, 造成清洗不彻底。

1.3 清洗消毒人员专业知识缺乏

清洗消毒人员未进行专业培训, 或频繁更换清洗消毒人员, 导致对器械的不熟悉, 消毒隔离及清洗消毒知识缺乏, 对清洗的重要性认识不足, 专业技术操作不规范。

1.4 缺乏有效的监督管理

供应商只关心器械在各医院之间的运作频次;临床医生关心的是器械能否及时送到;手术室关心的是器械的数量、功能、是否灭菌, 从而使器械的清洗灭菌质量缺乏环节上的监管[2]。

1.5 质量监测不完善存在隐患

消毒灭菌质量监测不到位, 各种纪录不完善, 一旦出现感染事件, 无法进行质量追溯, 拿不出有力的证据, 为医患纠纷埋下了隐患。

2 加强科室间的协作, 规范供应商的管理

2.1 加强外来医疗器械的准入管理

供应外来医疗器械的公司必须具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营许可证》、产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威部门的认可证明, 经过医院设备管理科协同相关科室人员招标备案, 确定其资质符合要求才可应用, 双方签订合同, 达成一定的协议并共同遵守。

2.2 制订管理制度保证有序运行

对外来器械的使用管理制订相关制度, 医务部进行监督, 手术医生、手术室、消毒供应中心共同遵守。首先由手术医生根据手术计划提出申请, 要求在医务部备案, 然后通知器械供应商, 在手术前1 d下午3:00以前将器械送至手术室, 手术室专人接收器械后查看是否符合手术要求, 然后交与消毒供应中心, 消毒供应中心负责器械的清洗消毒、检查包装、灭菌储存、质量监测, 合格后将器械包送交手术室, 手术结束后由手术室专人进行器械清洗后交给供应商, 各环节均需做好相应记录。

2.3 相关科室加强沟通协作做到规范管理

医务管理部门、使用外来手术器械的医生、手术室和消毒供应中心相关人员之间加强沟通, 解决供应商在运作时存在的问题, 进一步规范外来器械在医院应用过程中的全方位管理。

3 实施规范的器械处理流程和质量监测

3.1 接收分类认真严格

消毒供应中心接收外来器械后, 认真清点数量做好交接记录, 严格登记器械名称、数量、植入物内容及数量、手术医生、送物者和接收者签名等, 按照污染器械的分类原则进行分类, 为保证清洗效果, 在不影响器械功能的情况下, 将可拆分的器械拆开[3], 数量较多时分篮筐摆放并以编号做好标记, 以方便组装。

3.2 清洗消毒干燥程序化

所有外来器械均由全自动喷淋清洗机进行清洗消毒, 对污染较重的器械采用手工加机械清洗的方法进行处理, 设定相应的处理程序排除了人为因素的影响, 确保了器械的清洗消毒质量, 消毒的同时使用器械润滑剂加强了对器械的保养[4]。该程序可查看参数曲线图表确认清洗消毒效果是否符合要求。

3.3 检查包装严格把关

安排专人对清洗消毒后的器械进行质量检查, 查看清洗的洁净度及功能、干燥是否符合要求, 不洁净的器械返回重洗或使用75%酒精清洁并消毒, 可快速干燥以达要求, 核对数量进行组装, 两人共同查对无误后予包装, 在器械盒中部及一角各放置一个多参数防水型灭菌化学指示物。采用双层包布两次进行包装, 超重者予以分解打包, 包外粘贴多条封包胶带保证包装的严密性, 注明手术包名称、灭菌日期和失效日期、灭菌器编号和运行批次、包装者、核对者姓名[5], 并写明手术名称、手术医生姓名, 以方便使用及进行质量追溯。

3.4 严格灭菌操作及质量监测

由于外来器械包均为金属器械, 且器械数量较多, 包装较大, 灭菌员装载时放置在较易灭菌的位置;同批次放置监测试验包, 包内同时放入多参数化学指示物和含有嗜热脂肪芽胞杆菌片的生物指示物, 并延长灭菌时间至8 min, 干燥时间延长至20 min。灭菌程序结束后, 将生物指示物放入快速生物培养阅读器内进行培养, 同时设阳性对照, 3 h后结果判定均合格, 方将器械包放行, 经无菌物品存放区专用电梯送入手术室。同时做好外来器械的装载、灭菌的温度、压力、时间、化学和生物监测结果及器械交接记录, 以保证追溯资料的完整性。

4 小结

外来医疗器械的管理需要相关科室共同协作来完成, 是一个不断完善的过程, 加强每个环节管理, 实施标准化的器械处理流程[6], 杜绝了因器械清洗灭菌不合格而造成的医院感染, 完善各项记录以便于进行质量追溯, 保证了外来器械使用的安全性, 降低了医务人员和病人的医疗风险, 两年来我院没有发生因外来器械质量问题而造成的医院感染, 也使医院获得了良好的经济效益和社会美誉。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生行业标准.医院消毒供应中心管理规范[S].2009.

[2]陈惠, 黄浩.外来手术器械纳入消毒供应中心管理流程的应用探讨[J].中国护理管理, 2008, 8 (2) :63.

[3]中华人民共和国卫生行业标准.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作[S].2009.

[4]梁月红, 尹新华, 杨冬花.自动清洗消毒机的使用与管理[J].吉林医学, 2009, 11 (22) :2879.

[5]胡晴霞.外来手术器械在消毒供应中心的管理及体会[J].解放军护理杂志, 2009, 26 (11B) :71-72.