城区医疗保险管理

城区医疗保险管理（共4篇）

城区医疗保险管理 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取随机整群抽样方法, 抽取了北京市东城区4个社区60岁及以上老年人进行问卷调查, 共发出2000份问卷, 回收有效问卷1975份 (98.75%) 。调查问卷由本研究组结合以往参考文献增加部分内容设计而成, 由社区卫生服务中心医护人员作为调查员, 由调查对象现场回答答卷问题, 调查员统一回收。

1.2 方法

主要包括北京市东城区老年人的基本情况, 以及不同性别、年龄、文化程度、经济来源、照料方式、目前健康状况、是否定期监测血压、血糖和服药情况、首先选择就医的医疗机构、就医是否方便、实际及所能承担的医疗费用、最能接受的养老方式、希望提供的医疗服务等方面问题的收集。

2 结果

2.1 人口学特征

本次调查回收有效问卷1975份, 其中男性971人 (49.2%) , 女性1004人 (50.8%) 。60~65岁247人, 占12.6%;66~70岁586人, 占29.7%;70~75岁497人, 占25.2%;75~80岁349人, 占17.7%;80~85岁224人, 占11.3%;85~90岁46人, 占2.3%;90岁以上26人, 占1.3%。大学及以上文化程度的315人, 占15.9%;中学的962人, 占48.7%;小学及以下698人, 占35.3%;以往从事静式作业职业 (政府机关、事业单位、医务、教育等) 892人, 占45.2%;站立或走动式作业职业 (交通、服务业、纺织业等) 877人, 占44.4%;家务劳动及无业者206人, 占10.4%。经济来源方面, 依靠离退休工资1588人, 占80.4%;养老保险163人, 占8.3%;子女供养193人, 占9.8%。医疗费用支付方式, 北京市医保1274人, 占64.5%;一老一小医疗保险217人, 占11.0%;公费医疗410人, 占20.8%;全自费35人, 占1.8%。认为经济状况不够养老所需者897人, 占45.4%。

2.2 健康状况

患有心血管系统疾病者最多, 共924人, 占46.8%;其次为骨关节系统疾病, 共419人, 占21.2%;第三位为神经系统疾病, 共388人, 占19.6%。患有2种疾病者最多, 共823人, 占41.7%, 其次为患1种疾病者, 共645人, 占32.7%;患3种疾病者392人, 占19.8%;4种及以上疾病者38人, 占1.9%;无任何疾病者79人, 占4%。过去半年中感到精神状况不好者750人, 占38%。生活长期需要家人陪护者922人, 占46.7%;可以随意行走, 从事家务劳动者1557人, 占78.8%。

2.3 平均每年医疗费用支出

500~1000元439人, 占22.2%;1001~5000元660人, 占33.4%;5001~10000元720人, 占36.5%, 1万元以上133人, 占6.7%。

2.4 是否定期对身体情况进行监测及规律服药

定期监测血压1354人, 占68.6%;定期监测血糖1244人, 占63.0%;每日规律服药1312人, 占66.4%。

2.5日常用药种类

1~2种478人, 占24.2%;3~4种858人, 占43.4%;5~6种516人, 占26.1%;7种以上83人, 占4.2%。

2.6 就医频率

每月至少一次902人, 占45.7%;每半年至少一次484人, 占24.5%;不定期, 每年都去543人, 占27.5%;两年或以上一次46人, 占2.3%。

2.7 就医方便程度

比较方便856人, 占43.3%;还可以635人, 占32.2%;不太方便378人, 占19.1%;很不方便67人, 占3.4%。

2.8 就医不便原因

行动不便305人, 占15.4%;医院离家远266人, 占13.5%;就诊时间长1037人, 占52.5%。

2.9 希望承担的医疗费用

50~100元/月1085人, 占54.9%;100~500元/月555人, 占28.1%;501~1000元/月252人, 占12.8%。

2.1 0 希望住宅区提供哪类配套服务设施

依托二级以上医院的社区老年服务中心722人, 占36.6%;老年康复保健中心588人, 占29.8%;老年活动中心442人, 占22.4%;托老所 (白天送, 晚上接) 162人, 占8.2%;养老院 (全天候) 140人, 占7%。

2.1 1 不愿意入住养老院原因

自身不愿入住899人, 占45.5%;经济不能承受621人, 占31.4%;家庭不支持267人, 占13.5%。

2.1 2 导致医疗支付困难原因

医疗费用昂贵1142人, 占57.8%;医疗保障不健全262人, 占13.3%。

2.1 3 希望提供何种医疗服务

健康讲座597人, 占30.2%;家庭医生522人, 占26.4%;电话医疗咨询296人, 占15%;心理咨询356人, 占18.0%。

2.1 4 是否愿意医务人员入户提供医疗服务

愿意949人, 占48.1%;没有必要1026人, 占51.9%。

2.1 5 医院选择

身体不适首选就近区级医院就诊802人, 40.6占%;市级三甲医院646人, 占32.7%;选择社区卫生服务站309人, 占15.6%;很少, 在家中自己处理103人, 占5.2%。

3 讨论

本次调查老年人均为城市社区生活老人, 绝大多数已经退休, 中低等文化程度者居多, 收入水平整体不高。东城区作为北京市中心城区之一, 医疗机构相对密集。新东城区共有9家三级甲等医院, 8家二级医疗机构, 及40多所社区卫生服务站。通过此次调查, 我们看到大多数老年人健康状况较好, 但仍有为数不少的老年人不能定期进行健康水平的监测, 因此还需要广大医务人员增加对患者的健康教育, 提高生活质量。

本次调查结果表明, 老年人慢性疾病患病率高。心血管系统疾病的患病人数最多, 这可能与居民生活水平的提高, 饮食偏咸及油脂类、高糖类食物摄取过多, 平时体育活动较少有关。另外骨关节疾病已成为第二大困扰老年人的慢性疾病, 也是造成其行动不便就医困难的重要因素。

调查中有75.5%的老年人认为目前就医尚方便, 表明东城区医疗服务发展得到大多数老年患者的肯定。但仍有近1/4的老年人认为就医不便, 最主要的原因是就诊时间过长。因而解决这一问题的关键可能在于进一步加强社区卫生服务中心的建设, 提高社区卫生服务质量。

经济状况也是影响老年人医疗需求的重要因素。尽管绝大多数老年人 (96.3%) 都具有一定的医疗保障, 仍有45.4%的老年人认为自己的储蓄不够养老所需。需要医疗机构视病情尽量减少不必要的检查和用药, 从而提高患者对医疗服务的满意度。

综上所述, 为更好满足老年人医疗服务需求, 需要政府部门在加快社区卫生服务建设的同时, 也要注重对原有二级医院的扶持, 减轻老年人医疗经济负担, 完善医疗保险制度, 规范医疗行业服务质量, 普及医疗保健咨询, 组织医务人员多渠道 (上门、电话、网络) 、多形式 (电视、广播、报刊、杂志) 地开展健康讲座、心理咨询, 加强全科医生、老年病医生培养和建设, 从而更好的应对老龄化社会的挑战。

参考文献

[1]汤哲, 方向华, 项曼君, 等.北京市老年人卫生服务需求研究[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (8) :464~-469.

[2]潘传德.绍兴市城区老年人医疗服务需求状况及其影响因素调查[J].中国老年学杂志, 2005, 25 (11) :1325~1327.

[3]孙明艳, 刘纯艳.关于城市社区老年人日常医疗消费的调查与分析[J].天津医科大学学报, 2005, 11 (1) :30~32.

城区医疗保险管理 篇2

——鼎城区妇幼保健院健康教育科郭忠平

（从政策、现状、模式需求三个方面进行撰写）

自妇幼保健院组建以来，就把以主要精力负责区域内妇女儿童的健康管理，从事妇幼人群健康现状的监测评估，开展与妇幼保健相关的健康教育宣传培训，其中把开设孕妇学校作为妇幼卫生工作的重要平台和宣传国家妇幼卫生政策的直接手段。

今年，我院在举办妇幼专干培训活动中，首次对妇幼专干进行孕妇学校健康教育师资培训，充分体现了我区孕妇学校开展健康教育工作的高度重视，基层医疗保健机构利用孕妇学校开展妇幼保健、优生优育等卫生知识宣传和健康教育工作任务，有利于促进爱婴医院管理、规范孕妇学校健康教育模式、提高宣教人员业务素质以及开展逐级培训。孕妇学校区别于单位健康教育内容，它主要是以“全程孕产期教育”、“孕产期教育模式”、“新生儿常见疾病处理”等专题，利用各种教具为学员做孕妇学校中母乳喂养、新生儿抚触示范课。对今后我区继续做好孕妇学校健康教育培训工作，推广孕产

期全程健康教育理念，推动这项工作深入扎实开展提出了明确要求。

一、组织管理

1．成立孕妇学校管理小组；明确学校负责人：负责管理、协调和教学工作

2．孕妇学校有年度计划和总结、工作制度完善

3．孕妇学校有标志

4．按《孕妇学校建设标准》组织了自评

二、人员安排

1．教学师资可由妇产科、儿科、护理、保健、健教等人员组成。健教师资档案：有、无

2．年度内课件，年度培训，培训时间，培训地点

3．孕妇学校师资接受年度妇幼机构健康教育培训

三、房屋设施

1．有固定教室，有20～30个以上座位，教室：平方米；座位个，靠背椅：有、无

2.配备教学设备6种以上。乳房模型：有、无；婴儿模型：有、无；骨盆模型：有、无；

3．教室内张贴相关宣教内容（包括母乳喂养十条措施、母乳喂养代用品管理办法等）宣传画或

宣传栏、资料柜和展示柜（或展示架）

四、公共卫生政策公示妇幼保健宣传栏

1.公示免费婚前医学项目；

2.公示免费服用叶酸项目；

3.公示免费孕产妇5次检查项目；公示免费6岁以下儿童免费体检项目；

4．公示免费农村妇女两癌检查项目

5．公示农村住院分娩基本医疗全免费项目；

6．公示免费孕产妇艾、梅、乙项目；

7．妇幼保健宣传栏2个

五、工作要求

1．公示课表、时间、内容，课表公示

2.对孕妇发放宣传资料4种以上

3.孕妇学校（含产后和家长学校）参与率达标（市级90%、县乡级80%以上）。按年度报表核对参与人数。

4.孕期保健知识知晓率达到90％以上。按平时或年度答题计算知晓率。

六、信息管理

1.有健康教育登记本

2．孕妇听课亲自签名

3.年度资料归档

4．按时上报相关数据和报表

城区医疗保险管理 篇3

1 对象与方法

1.1 对象

包括中心城区26家医疗机构, 其中6家市级医疗机构、3家区级医疗机构、17家民营医院。

1.2 方法

1.2.1 现场调查

按照设计好的调查表, 现场调查污水处理设备建设情况、设备运转情况、污水消毒处理方式。

1.2.2 医院污水排放质量调查

按照GB 18466-2005《医疗机构水污染物排放标准》[1]的要求, 用经灭菌处理后的500 ml广口瓶在其污水排放口采样, 进行余氯含量和粪大肠杆菌群、沙门菌属、志贺菌属的监测。余氯含量<0.5 mg/L、粪大肠菌群≤500 MPN/L、未检出沙门菌和志贺菌为合格。

2 结果

2.1 污水处理设备建有情况

中心城区26家医疗机构中, 21家有医院污水处理设备, 占80.77%;5家无污水处理设备, 占19.23%。其中市级医疗机构6家, 6家均建有污水处理设备;区级医疗机构3家, 建有污水处理设备的2家, 占66.67%;没有建有污水处理设备的1家, 占33.33%。民营医院17家, 建有污水处理设备的13家, 占76.47%;无污水处理设备的4家, 占23.53%。

2.2 污水处理设备运转情况

建有污水处理设备的21家医疗机构中, 设备正常运转的13家, 占61.90%。其中, 市级医疗机构设备正常运转的6家, 占100%;区级医疗机构设备正常运转的2家, 占100%;民营医院设备正常运转的5家, 占38.46%。

2.3 污水处理方式

建有污水处理设备的21家医疗机构污水处理方式都是采用一级处理工艺, 6家市级医疗机构、2家区级医疗机构和2家民营医院采用虹吸式定比投药消毒系统, 11家民营医院采用定容定量加氯投放消毒法。

2.4 医院污水排放质量监测结果

建有污水处理设备的21家中, 医院污水排放质量符合国家标准的只有10家, 占38.46%。市级医疗机构共采污水样品6份, 合格5份, 合格率为83.33%;区级医疗机构共采污水样品2份, 合格1, 不合格1份;民营医院共采污水样品13份, 合格4份, 合格率为30.77%。

3 讨论

国家环保总局发布的《医院污水处理技术指南》[2]中强调, 为防止病原微生物二次污染, 医院污水处理站的建设要符合安全、卫生标准, 污水处理工程设计、建设及验收要由权威专业部门把关, 医院污水处理设备的运行管理要保证稳定有效。本次调查显示, 我市中心城区医疗机构基本都有污水处理设备, 但建设水平和管理水平参差不齐, 处理工艺基本都以氯化消毒为主, 二级生化处理的医院很少, 特别是多数民营医院污水的消毒处理还停留在比较原始的方法上, 少数民营医院污水不消毒处理, 就直接排放。因此, 建议监管部门和检测部门加大监督检测力度, 按照《医院污水处理技术指南》的要求, 对污水排放不合格的医疗机构进行定期监测, 落实消毒措施, 保证排放达标;特别是对污水不经消毒处理就排放的医疗机构进行停业整改。

为保障人民群众的身体健康, 维护良好的生态环境, 各级医疗机构应建立和完善医院污水处理设备, 应将污水处理设备的建设和改造提到重要的议事日程上来, 把抓经济效益与医院环保工作放在同等重要位置[3], 使医院污水处理设备科学、规范、有效地运行。建议医疗机构加强法律法规的认识, 自觉严守职业道德, 增强为人民群众健康负责的意识, 认真落实《医疗机构水污染物排放标准》和《消毒管理办法》[4]的要求, 确保医疗机构污水排放达标。

参考文献

[1]GB 18466-2005.医疗机构水污染物排放标准.

[2]国家环境保护总局.医院污水处理技术指南.2003.

[3]韩佳音, 黄仙钟, 黄志坚, 等.2007年广州市13所三级医院污水处理方式调查.华南预防医学, 2008, 34 (3) :79-80.

城区医疗保险管理 篇4

住院按病种结算实施细则（试行）

根据苏州市农村合作医疗保险管理委员会、苏州市卫生局《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算暂行办法》精神，为合理利用医疗卫生资源，保障农村居民健康权益，促进医疗机构科学管理，提高服务质量，遏制医疗费用不合理增长，实现居民“小病方便看，大病看得起”的目标，结合我区实际，制定本细则。

第一章 总则

第一条农村合作医疗保险住院按病种结算（以下简称“按病种结算”），是依据“疾病诊断相关分组－预付款制度”的基本原理，结合实际情况，由农村合作医疗保险基金管理部门依据与医疗机构所签订的合同约定，对参合人员在定点服务机构住院期间所发生的费用实行按病种结算的支付方式。

第二条按病种结算要充分体现保障基本医疗、节约卫生资源、公正公开公平、方便参合病人、注重医疗质量、提高工作效率的原则。

第三条本细则适用于辖区内与按病种结算有关的合作医疗经办机构、定点服务机构和参保人员。

第二章 费用结算

第四条按病种结算费用（简称“单病种费用”）由农村合作医疗保险基金（基金支付）和住院参保病人（个人自负）共同负担。区合管办根据农村合作医疗住院统筹平均补偿比例和实际费用测算，设定基金支付和个人自负标准。

按病种结算费用中不包括个人自费的部分。

第五条按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。

病人出院时，由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单，医师签字并盖章后送至住院收费处按规定的标准予以结算。

第六条遇有特殊情况，费用结算如下：

1、对与第一诊断疾病治疗密切相关的合并症、并发症，定点服务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。

对发生的严重合并症、并发症，定点服务机构必须给予及时治疗，并定期向区卫生局、合管办专题汇报，由区卫生局、合管办组织专家组讨论，经审核，酌情给予费用补助。

2、危重病人的抢救治疗、病人住院期间因死亡、病人自动出院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。对此类情况，定点服务机构定期报区卫生局、合管办备案。

3、同一疾病院内转科发生的费用或因医疗条件限制，需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。

4、实施双侧手术或复合手术（均属按病种结算范围）病人，结算费用为单侧或单项手术费用的1.5倍。

第七条病人出院时，因病情需要继续用药者，定点服务机构应按照有关规定执行（按急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过2周量的原则给药）。出院带药费用应纳入按病种结算范围。

第八条纳入按病种结算管理病人，达到苏州市制定的治愈好转标准，出院时按照《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》约定，将自负、自费费用在出院时与院方结清。其余部分由区农村合作医疗保险基金管理中心（以下简称“农合医管理中心”）与医疗机构定期统一结算。

定点服务机构为纳入按病种结算管理病人出具按病种结算的发票，并注明自负、自费金额，不再出具项目收费清单。

第三章 定点医疗机构

第九条本区范围具备按病种结算试点病种诊疗条件的农村合作医疗保险定点服务机构，必须与区合管办签订按病种结算合同，成为住院按病种结算定点服务机构（以下简称“定点服务机构”）。

第十条定点服务机构应建立按病种结算的管理组织和各项规章制度，保证农村合作医疗保险住院按病种结算工作的顺利开展。同时，成立由医院领导、相关专家组成的按病种结算考核小组，每季度进行一次专项考评。对纳入按病种结算的病例从诊断标准、检查项目、治疗用药、疗效判断、费用控制等情况进行考核，并将考评结果报送区卫生局、合管办备案。

第十一条定点服务机构实行按病种结算信息公示制。对本单位实施的按病种结算试点病种、结算标准、合作医疗基金和个人负担金额、自费项目等进行公示。

第十二条定点服务机构应认真查验参保住院病人农村合作医疗保险证，并做好登记管理。

第十三条定点服务机构要严格执行首诊负责制和急诊抢救制，按照诊疗规范收治病人，执行各项医疗护理技术操作规范。

第十四条疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断必须按照《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》、《各级医院相关病种平均住院天数》等规定执行，严防诊断、疗效升级。

第十五条门(急)诊医师经初步诊断，对基本符合按病种结算规定的参保患者开具入院通知单时，注明“拟按病种结算”字样，做好病人及其家属的宣传和解释工作。

第十六条入院进一步明确诊断后，符合按病种结算条件者，医疗机构应向病人或其家属告知按病种结算的有关规定；病人或家属（委托人）签署《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》，纳入按病种结算管理。

第十七条定点服务机构对自费医疗项目遵循先告知、后使用的原则，需病人自费的项目向病人或家属告知，病人或家属（委托人）同意后需在《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》上签字。

第十八条住院病人诊治中出现修正诊断等情况，不符合按病种结算条件时，应及时书面告知病人或家属，填写《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算变更同意书》，按照项目管理规定结算。对于此类病人,定点服务机构应做好记录，按月报区农合医管理中心备案。

区农合医管理中心定期组织专家进行审核，审核结果列入定点服务机构年度考核范围。

第十九条定点服务机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章，做好住院病历登记管理以备查询，并将《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》、《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》和《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算变更同意书》纳入住院病历存档管理。

第二十条参保病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。

第二十一条定点服务机构宜建立按病种结算的奖惩措施。对诊疗规范、达到规定疗效标准，有效控制医疗费用的医务人员，要进行适当表扬和奖励；对诊疗不规范、不合理，造成医疗费用超过规定标准的，应进行批评或追究责任。

第四章 参保病人

第二十二条在定点服务机构住院治疗、符合按病种结算条件的参保人员，享有按病种结算的权利。

第二十三条参保病人在定点服务机构就诊时，应主动出示《苏州市相城区农村合作医疗保险证》，自觉接受定点服务机构指导和宣传。

第二十四条参保病人住院期间应积极配合治疗，服从院方管理，尊重医务人员，不提过高或与医疗无关的要求。

参保病人如有特殊医疗要求，应主动配合医疗机构填写《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》，承担相关费用。

第二十五条纳入按病种结算管理病例，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，合作医疗保险基金不予补偿。

第二十六条对定点服务机构和医务人员的违规行为，病人有权向卫生行政、农村合作医疗保险管理部门投诉。

第五章监督管理

第二十七条区卫生局、合管办成立住院按病种结算技术指导小组，对定点服务机构按病种结算工作进行技术指导与监督。

第二十八条区卫生局、合管办成立住院按病种结算考核领导小组，制定按病种结算管理要求和考核办法，每年定期对定点服务机构按病种结算执行情况进行考核评价，根据考核结果落实奖惩措施。

第二十九条定点服务机构被查实有下列情形之一的，农村合作医疗基金不予支付，并视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、核减服务范围或诊疗科目直至取消定点服务机构资格等处理。

1、提供虚假结算资料的；

2、发生参保人员冒名就医的；

3、除病情变化外，因同一病种造成病人两周内重返入院或发生其他分解住院费用和医疗费用向门诊转移的；

4、将不符合按病种结算条件的病人按照病种结算管理的；

5、其他违反本细则和农村合作医疗保险管理制度、相关法律、法规规定和损害参保人员利益的行为。

第三十条区卫生局、合管办根据上级确定的病种，结合本区实际情况，筛选本区分批按病种结算的试点病种，在不断总结的基础上，逐步扩大病种范围。

第三十一条区卫生局、合管办对全区按病种结算试点工作建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

第六章附则

第三十二条本细则由区卫生局、合管办负责解释。