医疗保险业务管理

医疗保险业务管理（共8篇）

医疗保险业务管理 篇1

宁夏回族自治区医保监控业务管理规程

第一章 总 则

第一条 为规范全区医疗保险监控（以下简称医保监控）业务，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《社会保险稽核办法》和医保监控系统业务操作程序，结合实际，制定本规程。

第二条 本规程用于规范医保经办机构内设医保监控机构的岗位设置、业务流程、内部控制、档案管理以及接受人力资源社会保障部门委托组织实施行政监督等业务。详见《宁夏回族自治区医保监控业务示意图》（附件1）。

第三条 全区医保监控工作遵循依法合规、客观公正、行政监督和社会监督相结合原则，实行医保监控制度、信息系统、业务流程、指标体系、数据标准和医保服务医师诚信标准“六统一”制度。

第二章 岗位设置

第四条 医保监控机构应设置以下岗位：

（一）监控审核岗。负责对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行初审，受理外部疑点信息并在监控系统中登记。

（二）监控复核岗。负责对监控审核岗初审的疑点信息、趋势排名和登记的外部疑点信息进行复核，确认需要稽核调查的案件信息。

（三）监控调查岗。负责对监控复核岗确认的案件信息进行稽核调查，记录稽核调查过程，收集证据材料，并根据稽核调查情况提出初步处理处罚意见。

（四）监控综合岗。负责各监控业务岗位的综合协调、督查督办及各类文书档案的综合管理。

第三章 业务流程

第五条 疑点信息审核。由监控审核岗工作人员对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行综合分析判断，确认或剔除疑点信息。

第六条 外部疑点登记。由监控审核岗工作人员受理举报投诉、转办交办等外部渠道获取的疑点信息，填写《宁夏回族自治区社会保险监督外部疑点拟办登记表》（附件2），按批办意见在监控系统中登记疑点信息。

第七条 稽核立案登记。由监控复核岗工作人员对监控审核岗确认或登记的疑点信息进行复核，登记案件编码，确认统筹地区，描述案情，登记案件信息或剔除疑点信息。

自治区医保监控机构工作人员在确认统筹地区时，可按属地原则将案件移交相关统筹地区医保监控机构办理，统筹地区医保监控机构应及时查办案件并反馈案件查处情况。

第八条 稽核立案确认。由监控复核岗工作人员对立案登记信息进行审查，确定办案责任人和督办期限，签署立案批示意见，2 确认稽核立案，或者不予立案。

第九条 稽核调查登记。由监控调查岗工作人员制定稽核调查方案，对监控复核岗工作人员确认的案件信息进行稽核调查。需要提前告知稽核调查对象的，制作并送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查通知书》（附件3）。

监控调查岗工作人员通过约谈、暗访、走访等方式进行稽核调查时，应有两名以上工作人员共同进行，并主动出示执法证件或其他证明材料。与查办案件有直接利害关系的，应当回避。

稽核调查过程中，监控调查岗工作人员应当如实记录《宁夏回族自治区社会保险稽核调查约谈笔录》（附件4）和《宁夏回族自治区社会保险稽核调查记录》（附件5），依法收集和保管证据材料（包括病历、处方、单据、账簿、文件、录音、录像、照片等）。

第十条 稽核调查反馈。稽核调查后，医保监控机构应当向稽核调查对象反馈稽核调查结果，听取稽核调查对象陈述或申辩的事实和理由。案件事实不成立或满足其他撤销条件的，监控业务负责人签署意见后可撤销案件。

反馈稽核调查结果时，监控调查岗工作人员应制作并向稽核调查对象送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查结果告知书》（附件6）。

第十一条 稽核结论登记。稽核调查反馈后，监控调查岗工作人员提出违规金额、处理处罚方式等初步稽核结论，由监控业 3 务负责人审批确认。

第十二条 稽核结论确认。监控业务负责人审核监控调查岗工作人员登记的案件详情和初步稽核结论，签署结论批示意见并向监控机构负责人汇报后，确认稽核结论。对重大事项，经专题会议讨论研究后，确认稽核结论。监控业务负责人认为案情不清、调查不足的，应安排重新稽核调查。

第十三条 医保监控机构应当责令当事人限期对稽核结论确认的违法违规行为进行整改，由监控综合岗工作人员制作并送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查整改意见书》（附件7）。

第十四条 需要追回违规资金或暂停、终止医保服务协议的，由监控综合岗工作人员制作并送达《宁夏回族自治区社会保险行政处理决定书》（附件8）。追回违规资金或暂停、终止医保服务协议的处理决定由统筹地区医保经办机构负责执行。

违法违规行为涉嫌犯罪，需要追究刑事责任的，由监控综合岗工作人员制作并向公安、检察机关送交《宁夏回族自治区社会保险监督涉嫌犯罪案件移送书》（附件9）。

第十五条 自治区医保监控机构直接查处案件的，应当向相关统筹地区医保监控机构告知稽核调查情况和处理处罚结果。

第四章 行政处罚

第十六条 医保经办机构内设医保监控机构应申请同级人力资源社会保障部门出具《医保服务监督委托书》（附件10），受人力资源社会保障部门委托组织实施行政处罚。

第十七条 作出行政处罚决定之前，医保监控机构应向拟被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚意见告知书》（附件11），告知拟被处罚人违法事实和理由，行政处罚的依据、种类和金额，以及进行陈述或申辩的权利。对拟被处罚人陈述或申辩提出的事实、理由和证据，医保监控机构应当进行复核。

做出较大数额罚款的行政处罚决定之前，医保监控机构应同时向拟被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚听证告知书》（附件12），告知拟被处罚人要求听证的权利。拟被处罚人要求听证的，应依法组织听证。较大数的额罚款及听证程序按照《自治区行政听证程序规定》（宁夏回族自治区人民政府令第80号，2005年6月17日印发）执行。

第十八条 医保监控机构应将拟被处罚人陈述申辩的证据材料、听证笔录、证据采信情况以及行政处罚意见等一并提交人力资源社会保障部门负责人审查。

经审查作出行政处罚决定的，医保监控机构应向被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚决定书》（附件13），告知被处罚人违法事实和证据、处罚种类和依据、履行方式和期限、依法申请行政复议和提起行政诉讼的途径和期限。行政处罚决定书必须加盖社人力资源社会保障部门印章。

第十九条 组织实施行政处罚涉及的各类文书应当按照法定程序进行送达，送达人应填写和记录《宁夏回族自治区社会保险监督文书送达回执》（附件14）。

第五章 统计分析

第二十条 医保监控机构应建立医保监控运行分析制度，根据医疗服务机构、参保人员、医保服务医师分类分析指标，定期对接诊人次和住院费用变化趋势、医疗费用构成及药品使用情况等进行统计分析，根据分析结果撰写运行分析报告。

第二十一条 医保监控机构应根据统计分析情况，合理确定协议医疗机构费用及其他重点监控指标，定期在一定范围内公示各指标运行情况。

第二十二条 医保监控机构应定期对初审疑点数、稽核立案数、现场稽核调查案件数、撤销案件数、稽核结论登记和确认数等进行分类汇总，建立医保监控工作统计台账，根据相关规定编制统计报表。

第六章 内部控制

第二十三条 医保监控机构根据岗位设置，实行岗位责任制和AB岗制度。监控审核岗和监控复核岗相互分离、相互制约、相互监督。监控审核岗、监控复核岗、监控稽核岗、监控综合岗按照岗位职责、权限和业务流程严格履行职责。

第二十四条 医保监控机构应当健全内部控制制度，在稽核立案确认、稽核案件撤销、稽核结论确认等关键环节，严格执行经办人、复核人、审批人逐级签批确认。建立稽核调查、案情分析、处理处罚等重大事项专题会议研究制度。

第二十六条 医保监控机构要加强信息系统管理，对监控审 6 核、复核、稽核等业务环节数据信息进行权限控制，建立数据访问、使用、录入、修改、保密、维护等管理制度和有效的信息交流反馈机制。

第七章 档案管理

第二十七条 监控业务档案分为：

（一）举报投诉类档案。包括举报投诉信件、其他单位（部门）移交转办材料、其他渠道获取的反映违规行为的材料。

（二）稽核调查类档案。包括稽核调查方案，稽核调查通知书、约谈笔录、整改意见书、行政处罚意见告知书、听证告知书、行政处罚决定书等格式文书，证据材料，相关机构（部门）稽核结论执行情况反馈等文书和材料。

（三）其他档案。指各类文件材料、声像、电子等档案等。第二十八条 医保监控机构应建立监控业务档案管理制度，按照《宁夏回族自治区社会保险经办机构业务档案管理办法（试行）》和《宁夏回族自治区社会保险业务档案立卷归档细则》相关规定做好档案整理、归档、保管、利用、复制、移交、销毁等工作。各岗位工作人员根据“谁经办、谁负责”和监控业务档案一案一档的原则，负责业务档案的整理、建档，定期交监控综合岗工作人员归档。

第八章 附 则

第二十九条 本规程自印发之日起施行。7 附件1：宁夏回族自治区医保监控业务流程图

附件2：宁夏回族自治区社会保险监督外部疑点拟办登记表 附件3：宁夏回族自治区社会保险稽核调查通知书 附件4：宁夏回族自治区社会保险稽核调查约谈笔录 附件5：宁夏回族自治区社会保险稽核调查记录 附件6：宁夏回族自治区社会保险稽核调查结果告知书 附件7：宁夏回族自治区社会保险稽核调查整改意见书 附件8：宁夏回族自治区社会保险行政处理决定书 附件9：宁夏回族自治区社会保险监督涉嫌犯罪案件移送书 附件10：实施基本医疗保险服务监督委托书

附件11：宁夏回族自治区社会保险行政处罚意见告知书 附件12：宁夏回族自治区社会保险行政处罚听证告知书 附件13：宁夏回族自治区社会保险行政处罚决定书 附件14：宁夏回族自治区社会保险监督文书送达回执

医疗保险业务管理 篇2

根据档案自然形成规律, 基本医疗保险档案是按照基本的体系整理和存放的, 而档案的利用是具有特定性、多方面性和直接性要求的, 这就需要有科学的利用途径和方式, 在医疗保险数据精算、科学论证、政策调整方面, 医保档案的规范化管理起到了不可或缺的作用。

(一) 为领导决策提供依据。

医疗保险管理主要是基金的管理, 而建立系统、规范的医疗保险档案, 可以为医保数据统计、会计核算和基金收支分析提供翔实的第一手资料, 为建立科学、高效的医保基金管理机制提供强有力的信息支持。

(二) 为参保单位和人员服务。

医疗保险档案准确记录了单位和个人的参保情况、费用记录和年限计算依据。其中, 现金结报资料是基金支付的重要凭证, 可以方便参保人员查阅政策宣传资料;可以让参保人员知晓医疗保险参保办法及享受待遇情况等。

二、医疗保险业务档案管理的新特点

随着社会的不断发展, 社会信息通过互联网实现共享。医疗保险关乎广大参保职工的切身利益, 引起了社会的极大关注, 成为社会中的焦点。新时期, 医保档案的管理具有以下特点。

(一) 广泛性。

医疗保险档案是指医保经办机构、定点医疗机构在办理医疗保险业务过程中, 形成具有保存和利用价值的文字材料、电子文档、图表、声像、实物、电子数据等不同形式和载体的历史记录。医保档案涉及的单位、人员、范围、人数广泛, 随着我国在医疗等惠民政策的不断深入和社会保障体制的不断完善, 全社会的所有公民, 每个人在办理社会保障时都会形成民生档案。

(二) 信息化。

信息化是指利用数据库技术、数据压缩技术、高速扫描技术等技术手段, 将纸质文件、声像文件等传统介质文件和已归档保存的电子档案, 系统组织成具有有序结构的档案信息库。现代化档案管理系统应用电脑文字处理软件, 灵活使用表格、图形对档案分门别类, 可以方便地查询、阅读、修改、交流和重复使用。运用计算机管理档案, 不仅保留了传统意义上的医保档案, 而且还包括存储在计算机硬盘中的数据及其他磁性介质或光盘存储的数据。

(三) 动态性。

动态性是指民生档案处在动态变化之中的。各部门在办理民生工作中, 随着个人工作等的变化, 产生的档案会不断变化, 医疗保险还会经常发生支用、给付等变化情况都要在其社会保障档案中形成相应的记录。

三、医疗保险业务档案管理建设的途径

(一) 创造条件建设档案工作基础设施。

档案基础设施建设是做好档案管理工作的前提条件, 设置专用档案室, 购置了计算机、复印机、文件柜等设施, 档案袋具、卷盒、卷皮的尺寸、规格、材料和质量等达到档案行政管理部门的规定要求。存放医疗保险的档案柜架、库房应具备防盗、防火、防水、防鼠虫、防高温、防潮、防尘等防护措施, 定期检查, 确保档案的完整与安全。良好的档案基础设施, 为档案信息开发利用提供了保证, 为档案工作的安全管理, 健康发展创造了有利的条件。

(二) 加强资料收集提高医保档案质量。

档案管理作为医疗保险事业基础管理的一项重要内容, 在医保中心基础管理中尤为重要, 做好医保中心档案管理工作, 必须广泛收集各类档案资料, 充分体现连续性、完整性、时效性, 这是提高医保档案信息资源的基础和前提。配备专职管理人员, 认真落实档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求, 本着“谁办理谁立卷、边办理边收集”的原则, 将各自职责范围内的文件材料、就医信息和参保信息归档, 区分不同类别、不同年度和不同保管期限进行整理、排列、归档, 保证档案妥善保管、有序存放、严防销损、遗失和泄密。

(三) 健全管理强化档案工作管理体制。

随着医疗保险工作的进一步完善, 医疗保险档案管理工作中涉及的工作面越来越宽, 工作内容越来越多。为打牢档案工作基础, 要不断加强对档案工作的领导, 建立健全档案工作网络, 建立了由专人负责的档案管理工作小组, 使档案工作做到横向有人抓, 纵向责任明。实现各种门类和载体形式的档案及有关资料的统一管理, 做到文书档案、会计档案、声像档案、设备档案、实物档案、业务档案集中保管, 统一管理。医保档案工作已列入岗位目标责任制考核内容, 进一步加大了对档案工作的管理力度。

(四) 做好档案接收和归档工作把住质量关。

针对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理, 集中保管。一是严格按照规定分门别类对各种档案进行排列、编序, 做到不同类别的档案不同橱, 不同年代的档案不同卷列入永久和定期两类。定期保管的期限分为1年、5年、10年、15年、25年、30年。二是正确、规范地编撰案卷目录, 书写卷内目录, 建立全目录索引。归档的材料应做到齐全完整、内容真实准确、规格统一、字迹工整, 载体材料和书写材料应符合档案保管要求。三 (下转第72页) (上接第138页) 是做到所有归档材料去掉易锈蚀金属物, 装订整齐、牢固、不压字、不漏页。使医保档案工作日臻完善, 走上制度化、科学化管理的轨道。

(五) 强化档案意识提高档案管理人员素质。

档案管理工作是一项专业性、技术性密集的工作, 这就要求档案管理人员必须具备相应的专业素质和完善的知识积累和结构, 不断提高档案工作人员的业务知识水平, 特别是熟练掌握以计算机为代表的现代化的管理技术。要深入工作第一线调查研究, 及时、准确、详细地了解医疗保险对档案信息的要求, 找准档案工作服务各项工作的切入点, 不断地总结, 探索档案工作的新经验、新思路。

医疗保险是一项民生工程, 涉及面广, 政策性、专业性强, 工作环节多, 业务管理繁杂。医保档案是民生档案, 对确保医保事业发展必将起到重要作用。相信随着科技的发展和进步, 本着对所有参保人员参保档案“记录一生、跟踪一生、服务一生”的原则, 围绕服务于医疗保险事业发展这个中心, 经过千千万万档案工作者的不懈努力, 医保档案管理工作一定会在更高、更广、更深的领域得到发展, 为国民经济的发展作出一定的贡献。

摘要：医疗保险档案记载着医疗保险基金的主要流向, 是记录和反映医疗保险事业发展的第一手材料, 也是研究医疗保险事业发展历史和发展规律的宝贵史料。管理好医保档案, 为参保人员提供高质量的医保服务记录凭证, 成为医疗保险经办工作的一个重要环节。

医疗保险业务管理 篇3

1 关于医疗保险业务档案的立卷方式

现阶段，我国通行的立卷归档方式主要有两种，即：按卷归档和按件归档，其中按件归档是国家档案局推荐的归档方式。《规定》中提出的“五类九种”（五类即管理类、征缴类、统计报表类、稽核监察类和待遇类；九种是将待遇类分为养老、医疗、失业、工伤、生育后，再加上管理、征缴、统计报表和稽核监察4项）的分类方案就是以按件归档为前提确定的。这主要源自档案事业发展的需要，现代档案管理的要求是高效、快捷、易于检索、便于利用，按件归档方式简单、便于查阅，因此为信息技术发达的现代社会所推崇。但是，社会保险档案不同于其他文书档案，较之其他档案，社会保险业务档案的关联性和个体化特质更为明显，按件归档虽然也能够在社会保险档案中使用，但从医疗保险业务档案的长远发展来看，按卷归档更加有利。原因有两点：

一是医疗保险档案精细化管理的要求。按件归档的优势在于快速查找便于利用，不足之处在于割裂了档案之间的有机联系。举例言之：实行总额预付后，某医院当年度计划预分额度为X万元、实际统筹发生额为Y万元、审核扣款额度为Z万元、年度实际支付给该医院W万元。依照按件归档原则，这四个数字分别对应在医疗保险基金分配（综合计划部门制定）、医疗保险报表（定点医疗机构传输）、医疗保险待遇审核（医药审核部门核定）和医疗保险基金支付（财务结算部门拨付）等四个案卷中，果真如此，则既不能反映出该医院的医疗服务发展趋势，亦不能反映医疗保险基金的使用状况，更加不能体现出付费方式改革对医疗保险基金使用效率的影响。

二是参保群众更高层次的要求。目前我国的社会保险经办服务以“五险”分开管理的多，“五险”统一管理的少，这种现状带来的结果就是既给参保人员带来了诸多不便，也造成了重复建档、资源浪费、管理混乱等现象。前不久，我们就遇见了这样一件事情：一名参保人员在没有携带领卡凭证的情况下到经办机构索要3年多以前补办的社保卡，工作人员在查询系统后，显示“已发卡”，但参保人予以否认。无奈之下只得求助档案管理部门，但是由于现行的业务档案是按照“年度—部门—业务”分类归档的，这就需要查询当年办理的为数众多的参保凭证，费尽周折才在一大批领卡凭证中找到了参保人的领卡凭证，证实了参保人已经领取了社会保障卡。如果实现“一人一档”的话，那情况就简单了，查到归档号，调出参保人的档案，只需要一分钟就可以清楚地看到参保人的所有参保变化了。

因此，从社会保险事业的发展趋势来看，要想真正实现记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生的长远目标，“五险合一”是基础，“一人一档”是关键。所谓的“一人一档”，指的就是以单个参保人为归档对象，改变现行的以业务、部门、时间等为对象的“粗放式”的档案管理模式，按照参保人员的出生时间、参保形式、参保变更、转移接续、待遇享受等内容立卷归档，实现立体式管理，既方便参保人员办理业务、接受咨询，也便于经办机构研究个体与群体的社会保险需求变化，促进社会保险事业健康可持续发展。

2 关于医疗保险档案的归档分类

《规定》在附件中明确了社会保险业务材料的归档范围和保管期限，这就给我们的工作指明了前进的方向。然而，在实际工作中我们发现，不止一个单位在确定本单位业务档案分类时直接把归档范围当成了本单位的分类方式，这显然是一个误区。

归档范围，顾名思义，是确定需要纳入档案的材料范围；而分类方法则是指档案形成单位的归档原则。两者区别在于归档范围具有宽泛的指导意义，而分类方法则因单位而异，各单位可依照实际分别制定。其实，《规定》在第八条中已经给我们明确了分类方式：“社会保险业务档案分类应当按照社会保险业务经办的规律和特点，以方便归档整理和检索利用为原则，采用‘年度—业务环节或‘年度—险种—业务环节的方法对社会保险业务材料进行分类、整理。”这种方法既符合社会保险业务经办的特点和规律，也兼顾到目前大多数经办机构设置的实际情况和业务档案管理的实际做法，大家只需要在此基础上，根据机构设置、业务流程、管理习惯等确定分类方法就行了。凡是有利于反映医疗保险业务档案的历史面貌、有利于归档管理、有利于查找利用的，无论是单式还是复式分类法都可以大胆应用。

3 关于医疗保险档案的保管期限

《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》中将档案保管期限定为永久和定期两种，其中定期又分为lO年、30年、50年三档。《规定》在定期中又增加了100年一档的保管年限，这主要是考虑到社会保险业务档案涉及参保对象的基础信息、待遇领取核准材料等，需要较长时间保存。可以说《规定》既兼顾了国家的相关规定，又充分考虑到社会保险档案的特殊性。但其所确定的档案保管年限，立足点主要是现有的业务档案，并没有考虑到新型社会保障体制和电子档案的出现，因此，其确定的保管年限仍有值得商榷的地方。比如，“为参保人员办理社会保险卡（证、手册）首发、补发、收回等管理的登记表单及相关材料为50年”。此规定在执行上有以下几个难点：一是经办机构在社会保障卡制作、发放等环节上实行的是“年度—业务环节”的立卷方法，在纸质档案中不能有效区分参保群众具有不规律变化的社会保障卡变更行为。二是社会保障卡发放面广，业务量大。以郑州市为例，全市参保人员近300万人，平均每个工作日的电话挂失、现场挂失和补办卡业务均在400例左右，这还不包括新参保制卡和社保关系转移制卡等业务，如果按照50年保管期限计算，考虑到人口增长等因素，仅社会保障卡业务档案的存放需求就相当惊人。三是社会保障卡业务在很多地方是由信息部门管理的，他们与社会保险经办机构是平行的两个机构，其业务档案分属不同全宗，难以统一管理、统一存放。存储空间大、使用率低，保存成本高，其结果只能是单纯为了保存而归档，失去社会保险业务档案的原意。

再有，就是电子档案与其对应纸质档案之间的关系及保管时限问题。我市某经办机构在档案资料堆积如山、存放空间严重不足时，曾经有这样一个设想，即在生育保险报销过程中采用电子扫描的方式收取资料，并建立信息系统进行管理，但在咨询有关部门后，这个计划就不得不终止了。原因很简单，有关部门要求在加强电子档案管理的同时按照《规定》要求时限保留纸质档案。经办部门主要考虑的是实际工作需要，而有关部门则是从国家规定考虑，两者的出发点都没有问题，只不过是信息化迅猛发展的时代，众多计划赶不上变化的一个缩影罢了。电子档案的效力问题已经讨论了很多年，但至今只有一个简单到不能行的《国家档案局6号令》。社会保险档案是重要的民生档案，有其本身独有的特点：一是电子化、信息化水平高，在“金保”工程的推动下，大多数地区均已实现网络化办公。二是业务变更频繁、数据量大。三是医疗保险关系变更具有可覆盖性和对应性，一种医疗保险关系对应一种待遇和一个参保人员，一变俱变，而且随着经济社会的发展，参保人员的身份和参保类别也会随之变化。因此，医疗保险电子档案的保管问题就显得尤为突出，如果能够尽快就社会保险电子档案管理出台相关规定，并结合电子档案适当调整纸质档案保管年限的话，对社会保险业务档案的发展将非常有利。

4 其他问题

一是业务档案的管理体制问题。目前档案管理工作基本上由办公室或综合部门牵头，综合部门业务相对较多，而业务档案管理工作牵涉到诸多部门的配合，任务重，难度高，建议增设专门的档案管理部门负责该项工作。二是档案管理人才短缺。一方面是绝对人数不足，另一方面则是缺少专业的档案管理人才。三是库房不足。随着参保人数的增加，经办场地愈发紧张，很多地方仍然靠租房来解决办公用房，加之业务档案量增长迅速、鉴定工作滞后等因素，库房不足问题较为突出。

医疗保险制度是中国特色社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的重要一环。医疗保险业务档案涉及参保群众切身利益，事关安定团结大局，牵一发而动全身。“责任艰巨、使命光荣”是对医疗保险业务档案工作最真实的写照，这就要求我们必须深刻认识医疗保险档案的重要性，牢固树立“群众利益高于一切，群众健康高于一切”的服务意识，用科学的眼光和方法，谋划好医疗保险档案工作，切实落实好“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”的要求，替参保群众保管好医疗保险档案，让参保群众满意，让党和政府放心！

医疗保险业务管理 篇4

【文件来源】中国保险监督管理委员会

中国保险监督管理委员会关于加强财产保险公司投资型保险业务管理的通知

(保监发〔2008〕107号)

各财产保险公司，各保监局：

为规范财产保险公司投资型保险产品业务，强化对财产保险公司投资型保险产品的管理，根据《中华人民共和国保险法》、《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》以及保监会有关规定，现就加强财产保险公司投资型保险业务管理的有关要求通知如下：

一、本通知所称财产保险投资型保险产品（以下简称“投资型保险产品”），是将保险功能与资金运用功能相结合的保险产品，是财产保险公司将投保人缴纳的投资型保险产品的投资金用于资金运作，按照合同约定的方式，计提保险费、承担保险责任，并将投资金及其收益支付给投保人或被保险人的财产保险产品。

前款所称投保人、被保险人应是自然人，不得为法人。

二、投资型保险产品分为预定收益型投资保险产品（以下简称“预定型产品”）和非预定收益型投资保险产品（以下简称“非预定型产品”）。

预定型产品是指在保险合同中事先约定固定的或浮动的收益率，保险公司在保险合同履行完毕时，将投资金及其约定的资金运用收益支付给投保人或被保险人，或者在保险合同解除或终止时，将依照合同约定计算得出的返还金额支付给投保人或被保险人的保险产品。

非预定型产品是指在保险合同中不事先约定投资金收益率，保险公司在保险合同履行完毕、解除或终止时，依照保险合同约定的计算方法，将投资金及其实际的资金运用收益（亏损）支付给投保人或被保险人的保险产品。

三、财产保险公司经营投资型保险产品，应具备下列条件：

（一）公司持续经营3个以上完整的会计，最近3个会计盈利和亏损相抵后为净盈利；

（二）公司治理结构、内部管理制度健全，具有完善的业务管理、财务管理、单证管理、计算机信息管理系统和网络安全运行规章、信息披露管理等各项制度，以及完善的内控组织架构和实务操作流程等；

（三）公司最近3年没有因违法违规行为受到行政处罚；

（四）公司没有因涉嫌违法违规行为正在被监管机构调查，或者正处于相关整改期间；

（五）公司在最近连续4个季度的偿付能力充足率应高于150％；

（六）公司设有独立的资金运用管理部门，建立了完善的资金运用管理制度、风险控制管理制度；

（七）保监会要求具备的其他条件。

四、投资型保险产品可使用规模与公司偿付能力充足率150%以上的溢额挂钩，其溢额应大于预定型产品应计本息余额的4%加上非预定型产品应计本息余额的1%之和。

财产保险公司上季度末的偿付能力充足率小于150%时，保险公司应立即停止投资型保险产品的销售，并在5个工作日内将相关情况及采取的措施报告保监会。

五、经营投资型保险产品业务的财产保险公司应合理分配公司的人力、物力和财力，统筹协调投资型保险业务与保障型保险业务的发展。

六、财产保险公司应对其申报的每一个投资型保险产品分别设定从销售开始到结束的销售期限和销售区域。销售期限一般不得超过2年，销售区域应仅限在县（不含县）以上分支机构。

七、财产保险公司在投资型保险产品开发过程中，应充分协调产品、精算、资金运用、法律合规等相关业务部门的力量。申报的投资型保险产品的条款应符合《保险法》及保监会相关管理规定，并列明保险责任、责任免除、保险金额、保险赔付的申请与给予等内容。

预定型产品的保险条款中，除上款所应列明的内容外，还应列明收益率的约定方式、计算收益的公式和方法，以及保险合同解除或终止时计算返还金额的方法。

非预定型产品的保险条款中，除应列明第一款规定的内容外，还应包括：产品风险警示，产品资产净值的计算方法和公告方式，产品认申购费用，产品管理人、产品托管人报酬的保险服务费、托管费的提取、支付方式与比例，与产品资产管理、运用有关的其他费用的提取、支付方式，保险费率及保险费的计提方法，资金账户的估值方法，产品收益的分配原则、执行方式，个人账户的建立、个人账户价值的计算方法和个人账户价值的申领手续。

八、财产保险公司应从防范风险的角度出发，审慎、合理的设定预定型产品的满期收益率。

预定型产品的收益率不得超过同期银行定期储蓄存款利率的80％。同时，从防范风险的角度考虑，中国保监会可规定申报产品的最高收益率，保险公司也可报经中国保监会核准进行必要的调整，以适应市场发展的需要。

非预定型产品不得向投保人或被保险人承诺收益或变相承担损失。

九、财产保险公司应根据投资型保险产品的保险责任和保险金额，合理厘定保险费率，安排相关再保险，计提责任准备金。投资型保险产品发生保险赔案时，保险公司应做好保险事故的查勘定损工作，并按条款规定及时赔付。

十、投资型保险产品由保险公司总公司制定和修改，并报送保监会审批。保险公司报送审批时，除提交《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》规定的材料外，还应提交下列材料：

（一）客户手册；

（二）宣传材料；

（三）拟定的销售期间、销售区域和销售规模；

（四）产品成本的情况。

预定型产品的成本说明材料应包括：保险费率、产品的满期给付收益率和银行代理手续费、业务管理费等各项费用的比例，以及据此计算得出的产品盈亏平衡点。

非预定型产品的成本说明材料应包括：保险费、管理费等各项费用的种类、比例以及计提方法。

（五）保险公司最近3年的整体经营情况；

（六）已有投资型保险产品销售的，已销售产品经营情况的报告；

（七）保监会要求提供的其他材料。

十一、预定型产品的客户手册应包括下列内容：

（一）产品简要介绍和特点；

（二）保险责任和保险金额；

（三）业务办理流程和手续，包括报案、理赔、保险合同的挂失、变更、解除或终止等；

（四）公司情况简介；

（五）客户服务电话和公司联系方式；

（六）在不同经济环境下，特别是经济环境发生不利变动的情况下，保险合同履行完毕、解除或终止时，每份保单满期收益率的计算方法和示例。

非预定收益型保险产品的客户手册除包括上述第（一）至第（五）项列明的内容外，还应包括下列内容：

（一）投资风险警示和投资特点；

（二）投资的对象和范围；

（三）资金账户和个人账户信息披露的规定；

（四）投资金以及个人账户价值的申领；

（五）保监会要求的其他材料。

保险公司应制定详尽的客户手册，随同保险单一并交给投保人或被保险人。

客户手册登载保险公司过往业绩的，保险公司应当特别声明，保险公司的过往业绩并不预示其未来表现，保险公司管理的其他非预定型产品并不构成对该投资型保险产品表现的保证。

十二、财产保险公司应遵照保监会有关的财务、资金运用管理的相关规定，建立完善的投资型保险产品的财务管理制度、资金运用管理制度和投资风险管控制度，建立健全的、专业化的投资管理部门和投资风险控制部门。投资型保险产品应实行单独建账、单独核算管理，不同投资型保险产品的账户设置、账簿记录等应相互独立。

财产保险公司应对投资型保险产品资金实行资产托管制度，投资型保险产品资产托管办法由保监会另行制定。通过银行销售的投资型保险产品，其投资应在3个工作日内划转到总公司专门的账户。

其中，对每个非预定型产品，财产保险公司应为其建立单独的资金账户，委托资产管理公司进行资产管理，并为每个投保人或被保险人建立单独的个人账户。

十三、对非预定收益型保险产品，财产保险公司应在每个工作日对资金账户进行估值，计提相关费用并按期结转，计算资金账户的投资净收益和资产净值。

财产保险公司应在每个工作日计算个人账户的资产净值，并及时、准确地向非预定收益型保险产品的投保人或被保险人披露资金账户和个人账户的有关投资信息。保险公司应于每个工作日在营业场所、代销机构的营业场所、公司网站上公布非预定型产品前1工作日的产品净值和累计净值。

财产保险公司应于每个保险单结束后的20个工作日内，向投保人或被保险人寄送个人账户的报告，说明个人账户价值、资金进出等事项。

十四、当非预定收益型保险产品发生下列情况时，财产保险公司应在2日内编制临时报告书，并将以下内容予以公告：

（一）产品投资运用投资策略的改变；

（二）更换产品资金管理人和托管人；

（三）确定产品收益分配事项；

（四）申购或赎回费率及其收费方式发生变更；

（五）产品管理费、托管费等费用计提标准、计提方式发生变更。

财产保险公司应于每季度结束后15日内编制完成非预定型产品季度报告。季度报告应包括产品概况、主要财务指标和产品净值表现、管理人报告、投资组合报告和产品份额变动。季度报告中的财务资料无须审计，但保监会另有规定的除外。未经审计的财务资料应注明“未经审计”字样。

财产保险公司每年3月31日编制完成非预定型产品报告。报告至少包括下列内容：重要提示及目录、产品简介、主要财务指标和产品净值表现及收益分配情况、产品管理人报告、产品托管人报告、审计报告、财务会计报告、投资组合报告、产品持有人户数和持有人结构（及前十名持有人）、产品份额变动、重大事项揭示、备查文件目录等。

非预定型产品临时公告、季度报告和报告应至少登载在一种保监会指定信息披露报纸上。

十五、财产保险公司应建立专门的投资型保险产品单证管理制度。投资型保险产品的保险单应由总公司统一印制，并实行专人管理、专处存放。保险单的登记、领用、核销和归档应及时准确。

十六、财产保险公司应加强对投资型保险产品客户资源的综合管理，建立客户信息库，利用好投资型保险产品的客户信息资源。保险公司对投资型保险产品的客户信息具有保密义务，不得非法将投资型保险产品的客户信息转移给第三方。

十七、财产保险公司不得委托未与其签订书面代销协议的机构销售投资型保险产品。保险公司委托银行销售投资型保险产品的，应与其签订书面代销协议，约定支付手续费的比例和方式，明确双方的权利和义务。通过银行销售的，保险公司应在审核代销机构传递的投保信息、确认款项到账后方可签发保险单。

财产保险公司应于每季度第一个月底前将总公司上一季度签订的代销协议汇总，报保监会备案；各分支机构签订的代销协议汇总应报当地保监局备案。

财产保险公司支付给代销机构的预定型产品手续费率，1年期产品不得超过0.8%，1年期以上产品年化手续费率不得超过0.5%。

十八、财产保险公司直接销售投资型保险产品的，应建立专业化的销售人员队伍和销售人员管理制度，并指定专门的部门对销售人员进行培训、考核和管理。

销售人员应具备较高的职业道德，熟悉投资型保险产品的特点和业务办理流程，无违规和欺诈等不良从业纪录。

通过直接销售的，保险公司应在收到投资金后，方可签发保险单。在保险公司营业场所以外收取的投资金，应采取pos终端、转账支票等银行转账支付方式，不得直接收取现金。

十九、财产保险公司应建立专门的投资型保险产品服务电话专线，承担投保人或被保险人的投保、索赔以及产品咨询服务工作。

二十、财产保险公司应建立应对投资型保险产品合同大量提前解除或终止情况的应急管理制度和处理办法。

在一个工作日内，投保人或被保险人申请提前解除或终止某一投资型保险产品合同应退还的资金金额与该产品保险公司收入的资金金额之差，超过该产品资金账户余额10%的，属于保险合同大量提前解除或终止的情形。保险合同大量提前解除或终止时，保险公司应在2个工作日内向保监会报告。

在一个会计内，资金账户累计提前解除或终止合同比例达到或超过年初资金账户资产30%的，或者发生经营亏损的，保险公司自身难以扭转或可能发生严重危害保单持有人利益情形的，保监会可以根据有关法律法规采取监管措施。

二

十一、财产保险公司应于每年年底聘请独立的会计师事务所对本投资型保险产品的经营管理和资金运用情况进行审计，并于次年的4月底前将审计报告报送保监会。审计报告的内容应包括财务、资产组合、投资损益的计算和分配、责任准备金的计提以及对产品经营管理情况的评价。必要时，保监会可临时要求保险公司聘请会计师事务所对其投资型保险产品的经营管理情况进行审计。

二

十二、财产保险公司应保证报批材料和相关报告的内容真实、准确、完整，如出现报批材料和相关报告严重与实际不符，保监会将视情况停止公司投资型保险产品的销售。

二

十三、财产保险公司不得变动经保监会批准的投资型保险产品及其销售区域、销售规模。在销售过程中，保险公司应将正式发布的客户手册和宣传材料向保监会备案。客户手册和宣传材料应由保险公司总公司统一设计格式、内容，各分支机构不得修改。

二

十四、投资型保险产品准备金评估办法和投资型保险产品资产配置要求，由保监会另行制定。

二

十五、财产保险公司应严控投资型保险产品的定价风险，密切关注经济与金融环境变化对投资型保险产品的影响，建立相关应急机制，有效防范和化解风险。

当货币与资本市场发生剧烈波动时，保监会将限制或停止保险公司投资型保险产品的审批和销售。

二

十六、保监会可以根据保险公司财务状况、偿付能力状况、风险管理能力和已有投资型保险产品的经营情况，对其申报的销售期间、销售区域和销售规模做出调整。

二

十七、各保监局要加强对辖区内各公司投资型保险产品的监督管理，特别是产品手续费的备案工作。加大对该产品各类违规行为的处罚力度，为投资型保险产品营造良好的经营环境。

二

十八、保险公司违反本通知规定的，保监会将依照《保险法》、《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》等有关法律法规的规定予以严肃处罚。

二

十九、本通知发布前经保监会批准销售的投资型保险产品，未满足本通知要求的，可以继续使用至2008年12月31日；经整改符合本通知规定的经营管理条件和产品设计要求的，在报经保监会审查同意后，可以继续经营使用。

本通知自发布之日起实施。

中国保险监督管理委员会

二○○八年十一月二十日

医疗保险经办业务流程 篇5

第一部分 城镇职工基本医疗保险登记

一、参保登记

（一）单位参保须持审批机关的批复文件或营业执照，到市社会保险局办理参保手续，按规定办理社会保险登记。

（二）单位参保须携带上应付工资明细帐，工资基金手册，如有退休（职）人员，须提供退休（职）人员审批表原件及复印件、退休费报表、本单位上月地税申报表、缴款单原件及复印件等。

（三）市直财政预算的机关事业单位须携带市人事局提供的代扣工资明细表。

二、参保变更

（一）参保单位人员等发生变化，必须在每月10日—20日之内到医疗保险征缴部门办理变更。

（二）参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料：

1、单位信息变更登记表；

2、审批相关的机关文件及复印件；

3、合并、分立双方的协议书及复印件；

4、单位地址变动、迁移证件等；

5、其他相关材料。

（三）参保单位人员情况发生变更须提交以下相关材料：

1、调入人员须提供相关部门批准聘用或调入审批件及“劳动合同书”；

2、调出人员须提供相关部门批准的调出手续原件及复印件，解除合同人员在办理医保变更时须由职工本人签字；

3、职工死亡，单位须提供死亡人员IC卡，“死亡证明书”及复印件，方可做退保处理；

4、出国定居人员，单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件；

5、其他相关材料

第二部分城镇职工基本医疗保险缴费基数核定与基金征缴

一、缴费基数核定

（一）单位以上月工资总额为缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为缴费基数。

（二）缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》的要求进行核定。

（三）在职职工以本人上平均工资收入为当年的缴费基数，每年7月份调整最低缴费基数。

（四）参保单位每月10日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费申报，待完成缴费后，给予缴费核定，同时验册。

二、基金征缴

（一）个人缴费按本人上平均工资的2%缴费，工

资收入低于全市上职工月平均工资60%的，按60%缴费，超过全市上职工月平均工资300%的部分不作为缴费基数，个人缴费由单位代扣代缴。单位缴费按上月职工工资总额7%缴费，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为基数缴纳。

（二）参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，缴费时间为上月20日之后至当月10日前。也可按季度、半年和全年的缴费总额提前预缴。超过10日仍未缴费的单位，视为欠费。同时暂停医疗保险统筹待遇。补缴时，按补缴额按日加收2‰的滞纳金。

（三）困难企业缴费标准：单位按上月职工工资总额的5%比例缴纳，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数（不建立个人帐户，享受住院统筹待遇）。

第三部分 个体劳动者参保登记与参保缴费

一、参保登记

凡参加市以及铁东、铁西、立山“三城区”基本养老保

险的个体劳动者，须持个人养老保险手册、失业证、身份证，退休人员退休证，退休审批表原件及复印件，一寸近期照片三张等相关证件，到市社会保险局医疗保险征缴部门办理登记，同时领取体检表，统一参加体检。凡经体检符合参保条件的个体劳动者，一周后，到医疗保险征缴部门办理参保手续。

二、参保缴费

（一）在职职工按本人养老保险缴费基数的6%缴纳，退

休人员参加医疗保险男满30年，女满25年的（参保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），在享受个体劳动者医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际缴费年限应不少于10年。不足年限的，按上市社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗费。

（二）个体劳动者参保后，必须按时缴纳基本医疗费，超过规定缴费时间的，须从欠缴之日起每日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间3个月（含3个月）的须说明理由，待补缴后，方可继续享受医疗保 2

险待遇。再超过3个月（含3个月）的，视为自动退出医疗保险，不再补办医疗保险手续。

（三）第四部分 医疗保险个人帐户管理

一、建立个人医疗保险帐户

个人帐户管理部门根据参保单位是否建立医疗保险帐

户和参保单位缴费到帐等信息为参保单位的投保职工建立个人医疗保险帐户。

二、个人帐户转移、变更、注销、停保、续保、继承

（一）参保人调出本市的，本人可凭调出证明办理保险

关系停保手续，到调入地重新参保。参保人在本市调动，凭调动证明办理用人单位变更手续。参保人死亡，参保单位凭死亡证明办理退保手续、个人帐户一次性返还手续，收回IC卡与有关参保证件。参保人出国长期定居，单位凭有关证明可以办理个人帐户一次性退费。

（二）退休人员死亡，单位未及时办理退保手续，死亡之后每月注入的个人帐户资金不予返还，并入统筹基金。如单位和家属有意拖延退保时间造成医疗保险基金流失，除追回流失基金外，情节严重的，追究单位法人、经办人及家属责任。

三、定点药店与定点卫生所管理

（一）每年初对定点药店与定点卫生所进行服务协议的重新签署。

（二）医疗帐户管理部门不定期对定点药店与定点卫生所进行检查与暗访。

（三）严格按服务协议的条款对定点药店与定点卫生所进行管理。

四、对帐

参保人员在定点医院、定点药店发生的个人帐户额，由帐户管理部门于每月5日－20日审核核准后，报送结算部门，结算部门依据“二个定点”的汇总报表核对无误后，报财务部门进行结算。

五、就医手册和IC卡遗失或损坏

参保人员应凭本人有效身份证明及时到医保机构办理挂失、申请补办手续，未及时办理挂失手续造成被冒用后果的，由参保人员本人承担经济损失。

六、财务到帐复核

参保单位每月缴费后经医疗保险征缴部门数据整理、申报核定后，单位专管员凭缴款单到医疗保险个人帐户管理部门办理财务到帐复核手续。

七、医疗费用大额复核

急诊、外地转诊、异地就医、离休人员、公务员补助医疗费用经医疗结算部门审批后，2000元以上的到医疗保险个人帐户管理部门进行登记复核，3000元以上的要经保险基金管理部门领导、医疗保险分管 3

局长签字后，参保单位或个人到医疗大厅财务窗口取报销款。

第五部分 定点医疗机构管理

基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理的制度。参保人员可以持基本医疗保险就医手册（以下简称就医手册）和社会保障IC卡（以下简称IC卡）在公布的定点医疗机构就医或购药。

一、定点医疗机构的检查与审核

（一）相关业务检查一般分为医疗保险住院患者检查、住院患者费用、家庭病房患者和特殊病患者费用专项检查。

（二）主要检查内容：冒名顶替，低标准住院，在院率，不合理检查、住院、用药，违规、违价收费，其它有代表性、倾向性、对医疗费用影响较大的问题。

（三）检查结果分类统计，用于考核与信用等级评价，违规的费用在当月拨款中扣除。

二、定点医疗机构费用审核

（一）每月5日前，定点医院提供医疗保险住院患者业务报表、费用结算统计表、医疗保险住院患者结算专用收据。

（二）专管员网上审核保险住院患者费用，查阅有疑问的住院患者病历。

（三）依据费用审核结果和住院患者月检查结果核算住院费用。

（四）处长复核结算结果，核定月总量指标。

（五）费用审核结果转入住院费用扣款统计，并记入医疗机构考核与信用等级评价。

（六）移交结算处二次复核，报领导审批。

三、定点医疗机构的指标统计与分析

（一）信誉考核指标统计。

（二）住院业务统计。

（三）住院费用审核扣款统计。

（四）住院患者检查统计。

（五）总量指标控制统计。

（六）统筹基金收入与支出平衡测算。

（七）住院患者数量测算。

（八）住院患者费用水平测算。

（九）总量指标测算。

（十）总量指标分解。

（十一）总量指标落实。

四、特殊疾病管理

（一）定点医疗机构提供疾病诊断资料（疾病诊断书、病理报告、其它相关诊断报告、费用单据等）。

（二）申请特殊病患者出具以上材料，并提供医疗保险证件、近期一寸免冠照片。

（三）特殊病患者在定点医疗范围内，自行选择一个特殊病门诊治疗医院。

（四）相关资料审核、办理特殊病医疗保险证件、信息录入计算机系统备案。

（五）特殊病患者发生的费用纳入住院患者费用，实行月审核、拨付。

五、外转诊管理

（一）由市中心医院各科系主任提出转诊原因和理由。

（二）市中心医院医疗保险科负责审核，并办理转诊手续。

（三）医疗机构管理处负责复审、签署意见。

六、异地就医、外出人员就医管理

（一）在参保地以外地区工作一年以上的在职职工和退休后安置在参保地以外的人员（以户口所在地为准）参保单位应在一个月内到经办机构办理登记、备案、审批手续。医疗保险经办机构审核批准后，异地安置人员可在工作或居住地选择1所非营利性医疗机构就医。所选择的医疗机构一经选定，一年内不能变动。一年后需要变动的，须提前一个月，经本人所在单位报医疗保险经办机构备案。

异地安置人员在选定的医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由单位或个人垫付，在规定时间内由所在单位到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供本人身份证、医疗保险手册、IC卡、住院病历资料、住院医疗费用清单、有效收费单据。

（二）因公出差、学习以及探亲到参保地以外（不含境外）的参保人员，因急、危重在外地医疗机构住院就医的，所在单位须在3个工作日内向医疗保险经办机构报告、备案，病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗。急诊住院医疗费用，由本人或单位垫付，出院后在规定时间内由职工所在单位凭有效单据到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供职工所在单位因公出差、学习以及探亲的原始证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收据、急诊疾病诊断书等有关资料。外出人员因急、危、重病需就医的，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。一地多处就医，只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。住院起付标准应略高于当地同级别定点医院的起付标准。报销时一旦发现提供资料为虚假、仿造、涂改等现象时，将依据有关条例予以处罚，且上述费用自理。

第六部分 医疗费用结算

一、外诊报销

异地就医的参保人员由单位代办；门诊、急诊、外转诊报销可以由参保单位或个人办理。外诊报销的办理时间为每周一至周四8时30分－15时。

（一）办理时须携带以下证件：

1、医疗保险证、门诊病志及IC卡；

2、医疗保险复写处方；

3、急诊在非定点医院就医须带医疗保险急诊住院登记手续、出院小结、住院病志、医嘱复印件、费用明细表、医 疗费收据；

4、外转诊报销须带定点医院及医保经办机构转诊手续、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据；

5、异地就医须带异地就医卡、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据。

（二）享受公务员医疗补助的医疗费报销

列入享受公务员补助范围的人员，可在本人个人帐 户额用完后或发生住院医疗费用时享受公务员补助。报销时应先填写公务员补助申请表，持医疗保险证、门诊复写处方 或出院小结、住院医嘱复印件、费用单据等进行报销。

（三）享受医疗照顾人员医疗费报销

享受医疗照顾人员在本人个人帐户额用完后，持有 关证件及医疗费用单据，按有关规定进行报销。

（四）离休人员医疗费报销

离休人员报销时须持离休人员医疗保险证等有关证件，医疗费单据须由定点医院保险科审核盖章。

（五）办理程序：

报销时应先进行初审，主要审核是否在定点医院就医、医疗费用是否符合报销规定；二是结算，算出符合报销规定 单据的报销比例；三是结算后持结算单据到定点医疗机构管 理部门进行审批，领导审批合格盖章后，到财务部门支付。

（六）其它规定：

周一、周五上午办理公务员医疗补助，周二、周三办理离休人员医药费报销，周四办理急诊、异地转诊、补充保险等业务。报销金额在2000元以内的可当天领取，超过3000元的须报主管局长审批，由财务部门领导签字后三天内领取。

二、定点医院、药店费用结算

基本医疗保险管理规章制度 篇6

一、参保人员门诊就诊操作规程：

1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

医疗保险业务管理 篇7

一、结算中心档案管理

1. 传统结算中心档案管理。

一是档案分类。从时间上, 可分为历史档案与现行档案;从形式上, 可分为纸质档案、实物档案、电子档案、磁记录档案等;从部门上, 可分为文书档案、科技档案、会计档案、专业档案、医保档案、图书资料等。二是档案数量。除结算中心各种专业、业务档案外, 主要是当地的医保档案, 具有数量大、占地面积大、管理难度大等特点。三是管理手段。传统档案管理是以实体档案为主, 电子档案为辅。管理手段相对简单, 但对档案库房内外环境和温、湿度要求高, 所需工作人员也相对较多。

2. 结算中心档案管理的不足。

一是重视不够。具体表现为: (1) 重使用轻监管。有些工作人员借阅档案资料后不及时归还, 导致档案丢失或者损坏。而档案管理人员跟踪管理不到位, 使档案监管形同虚设。 (2) 重硬件轻软件。一般对档案库房和配套设施等硬件建设相对重视, 但对人员素质、管理制度、信息化建设等软件建设重视不够, 导致档案管理始终处于低水平徘徊状态。

二是制度落实不力。主要表现在: (1) 制度不健全。部分结算中心规章制度不健全, 缺少专门的信息化管理制度、责任追究机制和奖惩机制等。 (2) 制度落实不到位。部分单位存在档案库房温湿度检查走过场、存档及借阅档案手续不完善、档案归档不及时、岗位职责不履行、安全制度不到位等问题, 给档案安全造成诸多隐患。

三是人员素质不高。主要表现在: (1) 责任心不强。少数分管领导对档案管理过问不够, 部分管理人员工作主动性不强、责任心欠缺, 导致档案管理质量不高。 (2) 业务能力偏低。部分档案管理人员专业知识陈旧, 管理水平仍然停留在以往经验上, 思想理念和管理能力跟不上时代的发展。少数档案管理人员缺乏系统培训, 基础知识欠缺, 业务素质较差, 信息素养偏低。

四是档案作用发挥不好。大多数单位仅仅将档案作为备查的历史依据, 而很少拓展其功能, 利用率很低。档案作为单位领导决策的重要依据, 却没能有效地发挥其参考价值。有的单位只是单一地为参保人偶尔查阅和复印资料服务, 并没有有效整合档案资源, 发挥档案本身的文献库效应。

二、档案管理信息化建设的必要性

1. 信息化时代的必然要求。

我国信息化战略的持续推进, 使社会形态、思维方式和行为方式都发生了深刻的变革, 影响广泛而深远。信息已经成为信息化时代和知识经济的核心要素, 其地位和作用也日益凸显。因此, 档案管理也必须顺应时代潮流, 向着信息化、网络化、规范化方向健康发展。

2. 档案管理质量提高的根本保证。

传统的档案管理由于档案数量大, 工作人员有限, 使得工作效率很低。而档案管理信息化, 主要依托计算机和网络系统, 可有效提高档案的存储数量, 减轻劳动强度, 提升工作效率, 节约人力资源。同时, 部分长期存放的纸质资料、照片、光盘、音像磁带等资料容易损坏, 而实施信息化管理后, 这些资料信息将全部数字化、信息化, 便于存储、备份、调阅与共享等, 极大地提高了档案管理的质量和效益。

3. 档案事业创新发展的有效途径。

一是有利于信息资源共享。通过信息网络和系统, 可达成结算中心各部门之间的档案数据传递与交换, 并方便群众查阅医保资料, 实现档案信息资源的高度共享。二是有利于档案科学管理。信息化建设, 不仅能有效促进档案管理人员信息素养的提高, 还能树立先进的管理理念, 完善档案管理体系, 创新档案管理模式, 有效提升档案管理信息化水平。三是有利于增强档案监督职能。档案信息资源的高度共享, 也使档案管理的透明度进一步提高, 极大地增强了结算中心各级对档案管理的监督职能, 促进档案管理制度机制的有效落实。

三、档案管理信息化建设

1. 制定信息化建设方案。

档案管理信息化建设, 是结算中心信息化建设的重要组成部分, 必须纳入结算中心信息化建设总体规划之中。在此基础上, 要结合档案工作的特点和要求, 并参考其他单位的经验做法, 研究制定科学的信息化建设方案和实施计划, 明确组织机构、信息化内容、时间安排、方法步骤等, 为有计划、有步骤地推进档案管理信息化建设提供依据。

2. 构建档案信息管理系统。

一是硬件系统。要建立和完善结算中心内部局域网, 配备高速率、大容量的服务器和专用电脑, 并在服务大厅安置几个查询终端, 构建档案信息化管理硬件体系。二是软件系统。采取购买成熟软件或自己开发应用软件等方式, 建立一套界面美观、友好、易于操作、便于共享的档案信息管理系统。为档案信息化管理提供支撑平台。为确保档案管理信息化建设的规范性, 必须保证各种软件标准、规范、实用。

3. 推进档案资料数字化。

在完成档案管理信息系统构建的基础上, 结算中心档案室要抓紧进行各种档案资料的数字化录入、保存、备份和共享。对于文字资料, 可通过扫描等方式数字化。对于实物资料, 可采取照相、摄像等方式数字化。对光盘等电子资料和磁带等磁性资料, 可采取相应的技术措施数字化。通过档案管理数字化, 建立目录数据库和全文数据库, 为档案管理信息化奠定基础。

四、档案管理信息化建设中需要注意的问题

1. 强化信息化意识, 提升信息素养。

结算中心要教育和引导全体人员正确认识信息化建设的重要意义, 不断强化各级人员的信息化意识, 为加快推进信息化建设打牢思想基础。同时, 要采取“走出去、请进来”等方式, 定期组织档案管理人员进行信息化知识学习, 重点学习档案信息化管理知识和档案信息安全防护技术, 不断提升业务技能和档案信息化管理水平。

2. 严格制度机制, 提升档案管理质量。

一是严格标准规范。要按照国家信息化建设的有关规定, 严格落实档案信息化管理的标准规范, 保证各种信息使用字段标准、录入格式统一、安全措施规范, 为档案的信息化管理创造有利条件。二是狠抓制度落实。要结合档案信息化管理特点, 不断完善制度机制, 并抓好落实。要坚持档案信息化建设的建、管、用相结合, 确保各项制度机制落到实处、发挥实效。

3. 坚持多法并举, 确保档案信息安全。

档案信息化建设最大的隐患就是信息安全问题。必须坚持“以防为主、防治结合”的原则, 多法并举, 加强对档案信息的安全保护。一是强化安全意识。要采取集中教育等方式, 讲危害、析案例、提要求, 不断强化档案管理人员和使用人员的信息安全意识, 形成人人重安全、时时讲安全的良好氛围。二是严格落实安全制度。要认真落实信息安全防护、安全分析、安全检查、安全讲评、责任追究等制度, 堵塞信息安全漏洞, 确保信息安全。三是提高安全防范技术。要采取网络物理隔离措施, 阻断与互联网等外网的物理联系。要安装先进的防火墙、杀毒软件等, 坚持定期查杀、适时更新, 不断提高档案信息管理系统的防黑客、防病毒攻击能力。同时对档案的调阅权限进行严格分级, 约束调阅、查询权限, 以排除泄密隐患。

综上所述, 推进结算中心档案管理信息化建设不仅是时代发展的需要, 更是提高档案管理质量、推进创新发展的现实要求。必须顺应时代发展, 加快推进结算中心档案管理信息化建设, 为提高工作效益、充分发挥作用提供支撑。

参考文献

[1]曹传清.医疗保险档案管理中存在的问题与解决措施探微[J].决策与信息 (中旬刊) , 2015 (8) :148-148.

[2]姜丽.如何推动实现医保档案管理信息化建设[J].办公室业务, 2015 (19) :24-27.

医疗保险市级统筹管理实践与思考 篇8

一、百色市医疗保险市级统筹之初面临的困难和问题

（一）县域经济发展不平衡，统一政策有难度

由于贫困地区的县（区）之间经济发展不平衡，财政支付能力有强有弱。在县级统筹时期，百色市各县（区）自定政策，建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，但缴费基数和缴费比例都不规范，有的县未执行文件规定的缴费比例，或是对企业单位和行政事业单位执行不同的缴费比例，即企业单位参保时按文件规定的缴费比例缴费，但行政事业单位职工却由财政部门代缴费，财政部门根据财力划一个数额到医疗保险经办机构，并没有按缴费比例计算，往往存在少缴现象。缴费基数也未认真核对，个别县行政事业单位职工缴费基数仅为基本工资，且几年都不变动，存在人为降低缴费基数等情况。据统计，有些县文件规定用人单位缴费率是6%，而财政实际拨款仅为3%-4%之间，财政欠缴医疗保险费严重。根据市级统筹测算，百色市拟统一按“6+2”缴费，但部分县财政认为单位缴费率6%过高，增加财政负担，还担心这笔钱交到市里，自己“吃亏”。这既是困难，也是阻力，但是，政策的统一是实施市级统筹必须解决的首要问题。

（二）统一信息系统建设需要投入，财政支持度不高

原来已建立有信息系统的县，担心系统要升级改造，财政又要投入费用，增加财政负担，甚至坚持要使用原来的系统。未建立信息系统的县，认为地方财政困难，建立系统财政将要投入更大的财力，增加财政支出。因此，各县（区）财政部门普遍对市级统筹持观望和消极态度。

（三）费用管理意识减弱，对基金管理不利

市级统筹前，县级经办机构出现“重经办轻监管”的做法，削弱对医疗机构的监管，费用管理意识减弱。甚至存在上交多少资金就要申请回拨多少资金的想法，担心自己“吃亏”。县级医疗机构也担心实行市级统筹后，市里就医不算异地了，参保人就医选择范围大，县级医疗机构业务量会减少，影响医院的业务收入。因此，经办机构和医疗机构联合想方设法从市级申请回拨更多资金，以缓解医疗机构的业务收入减少问题。市本级也有部分同志担心市级统筹后，增加工作量，管理难度加大，基金风险系数增大。

二、百色市医疗保险市级统筹管理的措施和做法

（一）广泛宣传，确保市级统筹做到“五统一”

在政策制定和征求意见阶段，百色市加大医疗保险市级统筹管理的宣传，甚至到领导层中进行宣讲，使各级政府领导明白提高统筹层次才能提高保障待遇，让社会各界知晓市级统筹的重要意义。在制定政策过程中，百色市不仅加大对医疗保险政策的宣传力度，还加强与各县（区）政府领导、财政部门面对面的沟通交流，明确参保缴费的权利和义务，消除参保缴费会“吃亏”的错误想法。经过多方努力，最初有阻力的县领导表态“财政再困难，也不能拖欠职工的医疗保险费，不能降低职工应得到的待遇”，顺利解决了统一缴费比例的问题，缴费基数、基金划拨和管理等问题也随之迎刃而解。由于宣传到位，2011年1月，百色市如期启动实施医疗保险市级统筹管理制度，并在政策和业务经办上做到“五统一”，即“统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一经办规程和信息系统”。

（二）积极筹集资金，统一建设医疗保险信息管理系统，实现“一卡通”

百色市本级利用市级统筹医疗保险基金归集到市里统一管理之机，通过市场化运作，采取招标方式，把全市医疗保险基金归集到3家银行开设账户，由开户银行出资建设全市统一的医疗保险信息管理系统，既减轻财政负担，又高标准地按“金保工程”建设了数据大集中的信息管理系统，同时解决医疗保险经办机构部分办公设备陈旧的问题。3年来，3家银行共同出资2600万元，用于医疗保险信息系统建设，统一使用广西壮族自治区人力资源和社会保障信息中心开发的医疗保险信息管理系统，且数据中心设在自治区首府南宁市。全市500多家定点医疗机构和定点零售药店实现实时联网，向参保人发放符合国家标准的社会保障卡，全面实现“一卡通”。

（三）探索实行“统收统支+超支分担”基金监管机制，提高费用管理意识

市级统筹实施后，基金实行“先收再拨”制度，即各县（区）先上划原账户内所有资金，在市级设立各项基金财政专户和收支户，各县（区）仅保留收支户，撤销原财政专户。再由市里根据预算，下拨各县（区）2个月的周转金，用于支付本县（区）即时发生的医疗费用，各县（区）所支出的费用要建立流水账，按月向市级申请回拨资金，并附清单。在管理基金上，既执行“统收统支”，又在后台建立“分账管理”，强化各县（区）的费用管理意识，建立超支分担机制。年末结算时，当年出现收不抵支的，结合征缴任务、付费总额指标和实际支出等情况，先从各县（区）结余资金中调剂，无法调剂或调剂不足的，由市级调剂。对调剂后的超支部分，经与定点医疗机构谈判协商，由医疗机构按比例分担一部分费用，原则上不增加各级财政的负担，严格执行“以收定支、收支平衡”的医疗保险基金筹集和使用原则，确保基金收支平衡。

（四）全面实施付费总额控制指标，确保基金收支平衡

虽然市级统筹之初，费用结算办法明确“总量控制、定额管理、弹性结算、超额分担、结余补贴”的基金结算总原则，但是在实际操作中，基金的“总量控制”仅在年终结算时，商谈各医院的弹性补助比例时作为参考而已，并没有对各医院下达总量控制指标。2011年实施市级统筹的第一年，全市统筹基金当期仍有结余1000多万元，但是2012年统筹基金当期超支8000多万元。经过认真分析，认为基金超支的主要原因：一是按医改政策要求，大幅度提高参保人员待遇;二是起付线过低，没有约束参保人的住院行为;三是各医院的总量控制指标不明确，医疗费用增长过快。恰在这时，人力资源社会保障部、财政部、卫生部下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），百色市根据文件精神，在调整起付标准等政策的基础上，把付费总额控制指标列入2013年服务协议内容，并根据前3年的数据测算，下达每个医疗机构统筹基金付费总额指标，辅以“按服务单元付费+万元以上病例补偿+弹性结算”的复合付费方式。实践证明，实行付费总额控制对有效遏制医疗费用的过快增长发挥了积极的作用。

nlc202309032119

三、百色市医疗保险市级统筹的效果与思考

（一）规范参保登记和缴费基数，确保基金应收尽收

县级统筹时，由于政策由县里制定，财政供养的行政事业单位医疗保险费缴纳由县财政部门决定，导致行政事业单位的医疗保险费都由财政部门直接拨付到医疗保险经办机构，财政困难的县经常拖欠医疗保险费，财政宽裕的县也拨付不足，经办机构又不能停止行政事业单位职工的医疗保险待遇，形成企业足额缴费、财政长期欠费的“机关吃企业”现象。市级统筹后，所有行政事业单位的医疗保险费纳入部门预算，所有单位必须按时向经办机构申报缴费，且实行计算机联网系统自动控费，最长3个月不申报缴费的，一律由计算机自动冻结社保卡，暂停该单位所有人员的医疗保险待遇，直到足额补缴费为止。同时，狠抓参保扩面和基金征缴，既做到制度全覆盖，又规范参保登记和缴费基数的稽核工作，严格执行国家关于缴费基数的统计口径，全市统一规定最低缴费基数和缴费年限，加强缴费基数的稽核力度，确保基金应收尽收。据统计，2013年全市征缴职工医疗保险基金5.7亿元，比市级统筹前的2010年增长了147.8%。

（二）建立联网互通的信息管理系统，实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题

市级统筹前，有少数县因财力不足，仍采用手工操作。部分县建立了简易的信息系统，发放磁条医疗保险卡，本县内可以刷卡记账，但也无法解决到市级医疗机构就医结算问题。市级统筹后，按照“数据向上集中，业务向下延伸”的工作思路，统一启用金保工程医疗保险信息管理系统，数据库设在自治区人社厅信息中心，实现“数据大集中”，并向参保人发放符合国家标准的社会保障卡。全市500多个定点医疗机构、定点零售药店及市、县（区）经办机构实现实时联网，并与自治区级驻南宁市的4家三级医疗机构联网，实现省、市、县、乡四级联网互通，参保人可以在任何一个定点机构持卡就医结算，方便快捷，真正实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题，受到参保人的普遍称赞。

（三）医疗保险待遇大幅度提高，基金抗风险能力不断增强

实行市级统筹后，提高医疗保险统筹层次，大大提高基金的抗风险能力，参保人获得最大的好处就是待遇大幅度提高，主要表现为“一高一低”，即住院最高支付限额由原来的最高4万元提高到10万元（大额医疗费统筹还有最高限额为20万元的保障，即一个参保年度内，参保人医疗保险待遇提高到30万元），个人自付比例从最高自付30%降到15%左右。据统计，2011年是实施市级统筹的第一年，医疗保险统筹基金支出比2010年增长了82.5%，2012年比2011年增长36.4%。基金支出的大幅度增长，既提高参保人的医疗保障待遇，又消化历年的结余资金。为了确保基金安全运行，百色市从2013年起实施付费总额控制，合理有效地控制医疗费用的过快增长，2013年统筹基金支出比2012年仅增长13.1%。至2013年底，全市医疗保险基金累计结余5.1亿元，基金趋于较安全阶段。由于实施市级统筹管理，县级无需担心基金出风险，全市参保人都可以享受一样的待遇，充分体现社会保险的“大数法则”。

（四）基金收支管理有待进一步完善和加强

首先，加大基金征缴力度。在征收上，由信息管理系统统一征收，从缴费申报至具体征缴，实行全程跟踪监控和分析，并加强实地稽核工作。其次，加强医疗机构监管力度。根据国家和自治区有关文件要求，从2013年起对各定点医疗机构实施医疗保险付费总额控制指标，年初由市级对全市22家二级以上医疗机构下达了付费总额控制和定额结算指标，二级以下医疗机构由各县（区）下达相应指标，并签订医疗服务协议。3年来，结合定点医疗机构分级管理和年度考核等办法，加强对定点医疗机构的监管力度，各定点医疗机构认真履行服务协议，严格控制医疗费用开支。但是，在基金管理上，是完全“统收统支”还是“调剂金”模式，尚在探索之中。百色市采取“统一征收+分账管理+超支分担”办法，即基金统一征收，账目分级分账管理，年末超支分担。根据基金征缴任务和支出预算方案，对当年基金超支的县，先调剂、再分担，调剂部分主要从历年结余资金，分担部分主要由统筹基金与医疗机构负责，原则上不增加财政负担。“统收统支”固然是好办法，但在监管技术和政策尚未完善的地区，执行起来仍有难度。采取“分账管理”和“分担机制”办法，意在树立费用意识和基金管理意识，防止“地方保护”和合谋套取基金，不仅加强县级经办机构职责，也明确医疗机构的“费用共担”意识，引导医疗机构因病施治、合理用药、合理检查，严格控制医疗费用的过快增长，确保基金安全有效运行。

参考文献：

[1]王建文，统收统支式市级统筹的山西实践[J].中国医疗保险，2014（4）：34-36

[2]裘长安，田艳，苏立坡，医疗保险市级统筹模式探究[J].中国社会保障，2011（2）：74-76

（作者单位：广西百色市社会保险事业局）