医疗保险业务

医疗保险业务（精选12篇）

医疗保险业务 篇1

一、医疗保险业务档案管理的重要性

根据档案自然形成规律, 基本医疗保险档案是按照基本的体系整理和存放的, 而档案的利用是具有特定性、多方面性和直接性要求的, 这就需要有科学的利用途径和方式, 在医疗保险数据精算、科学论证、政策调整方面, 医保档案的规范化管理起到了不可或缺的作用。

(一) 为领导决策提供依据。

医疗保险管理主要是基金的管理, 而建立系统、规范的医疗保险档案, 可以为医保数据统计、会计核算和基金收支分析提供翔实的第一手资料, 为建立科学、高效的医保基金管理机制提供强有力的信息支持。

(二) 为参保单位和人员服务。

医疗保险档案准确记录了单位和个人的参保情况、费用记录和年限计算依据。其中, 现金结报资料是基金支付的重要凭证, 可以方便参保人员查阅政策宣传资料;可以让参保人员知晓医疗保险参保办法及享受待遇情况等。

二、医疗保险业务档案管理的新特点

随着社会的不断发展, 社会信息通过互联网实现共享。医疗保险关乎广大参保职工的切身利益, 引起了社会的极大关注, 成为社会中的焦点。新时期, 医保档案的管理具有以下特点。

(一) 广泛性。

医疗保险档案是指医保经办机构、定点医疗机构在办理医疗保险业务过程中, 形成具有保存和利用价值的文字材料、电子文档、图表、声像、实物、电子数据等不同形式和载体的历史记录。医保档案涉及的单位、人员、范围、人数广泛, 随着我国在医疗等惠民政策的不断深入和社会保障体制的不断完善, 全社会的所有公民, 每个人在办理社会保障时都会形成民生档案。

(二) 信息化。

信息化是指利用数据库技术、数据压缩技术、高速扫描技术等技术手段, 将纸质文件、声像文件等传统介质文件和已归档保存的电子档案, 系统组织成具有有序结构的档案信息库。现代化档案管理系统应用电脑文字处理软件, 灵活使用表格、图形对档案分门别类, 可以方便地查询、阅读、修改、交流和重复使用。运用计算机管理档案, 不仅保留了传统意义上的医保档案, 而且还包括存储在计算机硬盘中的数据及其他磁性介质或光盘存储的数据。

(三) 动态性。

动态性是指民生档案处在动态变化之中的。各部门在办理民生工作中, 随着个人工作等的变化, 产生的档案会不断变化, 医疗保险还会经常发生支用、给付等变化情况都要在其社会保障档案中形成相应的记录。

三、医疗保险业务档案管理建设的途径

(一) 创造条件建设档案工作基础设施。

档案基础设施建设是做好档案管理工作的前提条件, 设置专用档案室, 购置了计算机、复印机、文件柜等设施, 档案袋具、卷盒、卷皮的尺寸、规格、材料和质量等达到档案行政管理部门的规定要求。存放医疗保险的档案柜架、库房应具备防盗、防火、防水、防鼠虫、防高温、防潮、防尘等防护措施, 定期检查, 确保档案的完整与安全。良好的档案基础设施, 为档案信息开发利用提供了保证, 为档案工作的安全管理, 健康发展创造了有利的条件。

(二) 加强资料收集提高医保档案质量。

档案管理作为医疗保险事业基础管理的一项重要内容, 在医保中心基础管理中尤为重要, 做好医保中心档案管理工作, 必须广泛收集各类档案资料, 充分体现连续性、完整性、时效性, 这是提高医保档案信息资源的基础和前提。配备专职管理人员, 认真落实档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求, 本着“谁办理谁立卷、边办理边收集”的原则, 将各自职责范围内的文件材料、就医信息和参保信息归档, 区分不同类别、不同年度和不同保管期限进行整理、排列、归档, 保证档案妥善保管、有序存放、严防销损、遗失和泄密。

(三) 健全管理强化档案工作管理体制。

随着医疗保险工作的进一步完善, 医疗保险档案管理工作中涉及的工作面越来越宽, 工作内容越来越多。为打牢档案工作基础, 要不断加强对档案工作的领导, 建立健全档案工作网络, 建立了由专人负责的档案管理工作小组, 使档案工作做到横向有人抓, 纵向责任明。实现各种门类和载体形式的档案及有关资料的统一管理, 做到文书档案、会计档案、声像档案、设备档案、实物档案、业务档案集中保管, 统一管理。医保档案工作已列入岗位目标责任制考核内容, 进一步加大了对档案工作的管理力度。

(四) 做好档案接收和归档工作把住质量关。

针对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理, 集中保管。一是严格按照规定分门别类对各种档案进行排列、编序, 做到不同类别的档案不同橱, 不同年代的档案不同卷列入永久和定期两类。定期保管的期限分为1年、5年、10年、15年、25年、30年。二是正确、规范地编撰案卷目录, 书写卷内目录, 建立全目录索引。归档的材料应做到齐全完整、内容真实准确、规格统一、字迹工整, 载体材料和书写材料应符合档案保管要求。三 (下转第72页) (上接第138页) 是做到所有归档材料去掉易锈蚀金属物, 装订整齐、牢固、不压字、不漏页。使医保档案工作日臻完善, 走上制度化、科学化管理的轨道。

(五) 强化档案意识提高档案管理人员素质。

档案管理工作是一项专业性、技术性密集的工作, 这就要求档案管理人员必须具备相应的专业素质和完善的知识积累和结构, 不断提高档案工作人员的业务知识水平, 特别是熟练掌握以计算机为代表的现代化的管理技术。要深入工作第一线调查研究, 及时、准确、详细地了解医疗保险对档案信息的要求, 找准档案工作服务各项工作的切入点, 不断地总结, 探索档案工作的新经验、新思路。

医疗保险是一项民生工程, 涉及面广, 政策性、专业性强, 工作环节多, 业务管理繁杂。医保档案是民生档案, 对确保医保事业发展必将起到重要作用。相信随着科技的发展和进步, 本着对所有参保人员参保档案“记录一生、跟踪一生、服务一生”的原则, 围绕服务于医疗保险事业发展这个中心, 经过千千万万档案工作者的不懈努力, 医保档案管理工作一定会在更高、更广、更深的领域得到发展, 为国民经济的发展作出一定的贡献。

摘要：医疗保险档案记载着医疗保险基金的主要流向, 是记录和反映医疗保险事业发展的第一手材料, 也是研究医疗保险事业发展历史和发展规律的宝贵史料。管理好医保档案, 为参保人员提供高质量的医保服务记录凭证, 成为医疗保险经办工作的一个重要环节。

关键词：医疗保险,档案管理,建设途径

医疗保险业务 篇2

第一部分 城镇职工基本医疗保险登记

一、参保登记

（一）单位参保须持审批机关的批复文件或营业执照，到市社会保险局办理参保手续，按规定办理社会保险登记。

（二）单位参保须携带上应付工资明细帐，工资基金手册，如有退休（职）人员，须提供退休（职）人员审批表原件及复印件、退休费报表、本单位上月地税申报表、缴款单原件及复印件等。

（三）市直财政预算的机关事业单位须携带市人事局提供的代扣工资明细表。

二、参保变更

（一）参保单位人员等发生变化，必须在每月10日—20日之内到医疗保险征缴部门办理变更。

（二）参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料：

1、单位信息变更登记表；

2、审批相关的机关文件及复印件；

3、合并、分立双方的协议书及复印件；

4、单位地址变动、迁移证件等；

5、其他相关材料。

（三）参保单位人员情况发生变更须提交以下相关材料：

1、调入人员须提供相关部门批准聘用或调入审批件及“劳动合同书”；

2、调出人员须提供相关部门批准的调出手续原件及复印件，解除合同人员在办理医保变更时须由职工本人签字；

3、职工死亡，单位须提供死亡人员IC卡，“死亡证明书”及复印件，方可做退保处理；

4、出国定居人员，单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件；

5、其他相关材料

第二部分城镇职工基本医疗保险缴费基数核定与基金征缴

一、缴费基数核定

（一）单位以上月工资总额为缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为缴费基数。

（二）缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》的要求进行核定。

（三）在职职工以本人上平均工资收入为当年的缴费基数，每年7月份调整最低缴费基数。

（四）参保单位每月10日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费申报，待完成缴费后，给予缴费核定，同时验册。

二、基金征缴

（一）个人缴费按本人上平均工资的2%缴费，工

资收入低于全市上职工月平均工资60%的，按60%缴费，超过全市上职工月平均工资300%的部分不作为缴费基数，个人缴费由单位代扣代缴。单位缴费按上月职工工资总额7%缴费，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为基数缴纳。

（二）参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，缴费时间为上月20日之后至当月10日前。也可按季度、半年和全年的缴费总额提前预缴。超过10日仍未缴费的单位，视为欠费。同时暂停医疗保险统筹待遇。补缴时，按补缴额按日加收2‰的滞纳金。

（三）困难企业缴费标准：单位按上月职工工资总额的5%比例缴纳，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数（不建立个人帐户，享受住院统筹待遇）。

第三部分 个体劳动者参保登记与参保缴费

一、参保登记

凡参加市以及铁东、铁西、立山“三城区”基本养老保

险的个体劳动者，须持个人养老保险手册、失业证、身份证，退休人员退休证，退休审批表原件及复印件，一寸近期照片三张等相关证件，到市社会保险局医疗保险征缴部门办理登记，同时领取体检表，统一参加体检。凡经体检符合参保条件的个体劳动者，一周后，到医疗保险征缴部门办理参保手续。

二、参保缴费

（一）在职职工按本人养老保险缴费基数的6%缴纳，退

休人员参加医疗保险男满30年，女满25年的（参保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），在享受个体劳动者医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际缴费年限应不少于10年。不足年限的，按上市社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗费。

（二）个体劳动者参保后，必须按时缴纳基本医疗费，超过规定缴费时间的，须从欠缴之日起每日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间3个月（含3个月）的须说明理由，待补缴后，方可继续享受医疗保 2

险待遇。再超过3个月（含3个月）的，视为自动退出医疗保险，不再补办医疗保险手续。

（三）第四部分 医疗保险个人帐户管理

一、建立个人医疗保险帐户

个人帐户管理部门根据参保单位是否建立医疗保险帐

户和参保单位缴费到帐等信息为参保单位的投保职工建立个人医疗保险帐户。

二、个人帐户转移、变更、注销、停保、续保、继承

（一）参保人调出本市的，本人可凭调出证明办理保险

关系停保手续，到调入地重新参保。参保人在本市调动，凭调动证明办理用人单位变更手续。参保人死亡，参保单位凭死亡证明办理退保手续、个人帐户一次性返还手续，收回IC卡与有关参保证件。参保人出国长期定居，单位凭有关证明可以办理个人帐户一次性退费。

（二）退休人员死亡，单位未及时办理退保手续，死亡之后每月注入的个人帐户资金不予返还，并入统筹基金。如单位和家属有意拖延退保时间造成医疗保险基金流失，除追回流失基金外，情节严重的，追究单位法人、经办人及家属责任。

三、定点药店与定点卫生所管理

（一）每年初对定点药店与定点卫生所进行服务协议的重新签署。

（二）医疗帐户管理部门不定期对定点药店与定点卫生所进行检查与暗访。

（三）严格按服务协议的条款对定点药店与定点卫生所进行管理。

四、对帐

参保人员在定点医院、定点药店发生的个人帐户额，由帐户管理部门于每月5日－20日审核核准后，报送结算部门，结算部门依据“二个定点”的汇总报表核对无误后，报财务部门进行结算。

五、就医手册和IC卡遗失或损坏

参保人员应凭本人有效身份证明及时到医保机构办理挂失、申请补办手续，未及时办理挂失手续造成被冒用后果的，由参保人员本人承担经济损失。

六、财务到帐复核

参保单位每月缴费后经医疗保险征缴部门数据整理、申报核定后，单位专管员凭缴款单到医疗保险个人帐户管理部门办理财务到帐复核手续。

七、医疗费用大额复核

急诊、外地转诊、异地就医、离休人员、公务员补助医疗费用经医疗结算部门审批后，2000元以上的到医疗保险个人帐户管理部门进行登记复核，3000元以上的要经保险基金管理部门领导、医疗保险分管 3

局长签字后，参保单位或个人到医疗大厅财务窗口取报销款。

第五部分 定点医疗机构管理

基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理的制度。参保人员可以持基本医疗保险就医手册（以下简称就医手册）和社会保障IC卡（以下简称IC卡）在公布的定点医疗机构就医或购药。

一、定点医疗机构的检查与审核

（一）相关业务检查一般分为医疗保险住院患者检查、住院患者费用、家庭病房患者和特殊病患者费用专项检查。

（二）主要检查内容：冒名顶替，低标准住院，在院率，不合理检查、住院、用药，违规、违价收费，其它有代表性、倾向性、对医疗费用影响较大的问题。

（三）检查结果分类统计，用于考核与信用等级评价，违规的费用在当月拨款中扣除。

二、定点医疗机构费用审核

（一）每月5日前，定点医院提供医疗保险住院患者业务报表、费用结算统计表、医疗保险住院患者结算专用收据。

（二）专管员网上审核保险住院患者费用，查阅有疑问的住院患者病历。

（三）依据费用审核结果和住院患者月检查结果核算住院费用。

（四）处长复核结算结果，核定月总量指标。

（五）费用审核结果转入住院费用扣款统计，并记入医疗机构考核与信用等级评价。

（六）移交结算处二次复核，报领导审批。

三、定点医疗机构的指标统计与分析

（一）信誉考核指标统计。

（二）住院业务统计。

（三）住院费用审核扣款统计。

（四）住院患者检查统计。

（五）总量指标控制统计。

（六）统筹基金收入与支出平衡测算。

（七）住院患者数量测算。

（八）住院患者费用水平测算。

（九）总量指标测算。

（十）总量指标分解。

（十一）总量指标落实。

四、特殊疾病管理

（一）定点医疗机构提供疾病诊断资料（疾病诊断书、病理报告、其它相关诊断报告、费用单据等）。

（二）申请特殊病患者出具以上材料，并提供医疗保险证件、近期一寸免冠照片。

（三）特殊病患者在定点医疗范围内，自行选择一个特殊病门诊治疗医院。

（四）相关资料审核、办理特殊病医疗保险证件、信息录入计算机系统备案。

（五）特殊病患者发生的费用纳入住院患者费用，实行月审核、拨付。

五、外转诊管理

（一）由市中心医院各科系主任提出转诊原因和理由。

（二）市中心医院医疗保险科负责审核，并办理转诊手续。

（三）医疗机构管理处负责复审、签署意见。

六、异地就医、外出人员就医管理

（一）在参保地以外地区工作一年以上的在职职工和退休后安置在参保地以外的人员（以户口所在地为准）参保单位应在一个月内到经办机构办理登记、备案、审批手续。医疗保险经办机构审核批准后，异地安置人员可在工作或居住地选择1所非营利性医疗机构就医。所选择的医疗机构一经选定，一年内不能变动。一年后需要变动的，须提前一个月，经本人所在单位报医疗保险经办机构备案。

异地安置人员在选定的医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由单位或个人垫付，在规定时间内由所在单位到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供本人身份证、医疗保险手册、IC卡、住院病历资料、住院医疗费用清单、有效收费单据。

（二）因公出差、学习以及探亲到参保地以外（不含境外）的参保人员，因急、危重在外地医疗机构住院就医的，所在单位须在3个工作日内向医疗保险经办机构报告、备案，病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗。急诊住院医疗费用，由本人或单位垫付，出院后在规定时间内由职工所在单位凭有效单据到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供职工所在单位因公出差、学习以及探亲的原始证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收据、急诊疾病诊断书等有关资料。外出人员因急、危、重病需就医的，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。一地多处就医，只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。住院起付标准应略高于当地同级别定点医院的起付标准。报销时一旦发现提供资料为虚假、仿造、涂改等现象时，将依据有关条例予以处罚，且上述费用自理。

第六部分 医疗费用结算

一、外诊报销

异地就医的参保人员由单位代办；门诊、急诊、外转诊报销可以由参保单位或个人办理。外诊报销的办理时间为每周一至周四8时30分－15时。

（一）办理时须携带以下证件：

1、医疗保险证、门诊病志及IC卡；

2、医疗保险复写处方；

3、急诊在非定点医院就医须带医疗保险急诊住院登记手续、出院小结、住院病志、医嘱复印件、费用明细表、医 疗费收据；

4、外转诊报销须带定点医院及医保经办机构转诊手续、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据；

5、异地就医须带异地就医卡、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据。

（二）享受公务员医疗补助的医疗费报销

列入享受公务员补助范围的人员，可在本人个人帐 户额用完后或发生住院医疗费用时享受公务员补助。报销时应先填写公务员补助申请表，持医疗保险证、门诊复写处方 或出院小结、住院医嘱复印件、费用单据等进行报销。

（三）享受医疗照顾人员医疗费报销

享受医疗照顾人员在本人个人帐户额用完后，持有 关证件及医疗费用单据，按有关规定进行报销。

（四）离休人员医疗费报销

离休人员报销时须持离休人员医疗保险证等有关证件，医疗费单据须由定点医院保险科审核盖章。

（五）办理程序：

报销时应先进行初审，主要审核是否在定点医院就医、医疗费用是否符合报销规定；二是结算，算出符合报销规定 单据的报销比例；三是结算后持结算单据到定点医疗机构管 理部门进行审批，领导审批合格盖章后，到财务部门支付。

（六）其它规定：

周一、周五上午办理公务员医疗补助，周二、周三办理离休人员医药费报销，周四办理急诊、异地转诊、补充保险等业务。报销金额在2000元以内的可当天领取，超过3000元的须报主管局长审批，由财务部门领导签字后三天内领取。

二、定点医院、药店费用结算

医疗保险业务 篇3

【关键词】保险公司 财产保险业务 经营策略

一、保险公司当前的竞争环境分析

（一）市场竞争日益激烈

财产保险业务在我国起步较晚，在之后的发展过程中又一直被中国人民保险公司所垄断，这种垄断局面直到1986年新疆生产建设兵团农牧业保险公司成立之后才打破。保险行业经过长期的发展，陆续成立许多保险公司，其中较为出名的就是中国太保公司和中国平安保险公司。随着保险公司的逐漸增多，保险市场的格局也逐渐从完全垄断型模式转向寡头垄断性模式，因此，保险市场的竞争也日益激烈。

（二）中小财产保险公司竞争压力大

我国的保险市场在初期形成过程中就存在一定的问题，导致以人保为首的保险公司在市场竞争中拥有异常明显的优势，太保和平安也同样如此，这三家保险公司所占的市场份额远远超过了其他财产保险公司。通过相关的调查，衡量比较下来，大型保险公司虽然在竞争优势上朝着逐渐下降的趋势发展，但是其拥有的优势仍然十分明显，这种明显的竞争优势将会持续相当长的一段时间。这种现状是由于大型保险公司起步较早，发展历史比较久，长期的发展也逐渐提高了其知名度，对社会各界的影响都比较大，加上他们所拥有的产品在种类上十分齐全，同时，不管是销售人员还是服务人员数量都非常之多，并且网点布局十分广泛，接近客户的住所，为客户带来很多的便利条件。另外，大型的保险公司所包含的业务领域更为广泛，能够为客户提供较为全面的保险业务，客户可以在同一家保险公司购买各种不同需求的保险产品，不需要再跑到其他家保险公司进行咨询。加上大型保险公司这些优势所花费的成本也比较低廉，是刚进入保险市场的一些中小型保险公司难以模仿复制的。因此，对中小型保险公司来说，不仅难以开拓市场，而且需要承受较高的营运成本，导致他们面临较大市场竞争压力。

二、财产保险公司财产保险业务的经营策略

（一）密切关注国家宏观经济环境，选择合适的时机开展财产保险业务

从本质上来说，财产保险业务不仅是一项保险业务，而且更是一项投资理财业务。大部分的客户在购买财产保险时，主要是想利用闲置的金钱去获得更多额外的投资收益。归根究底，保险公司开展财产保险业务其实就是从客户手中筹集一部分资金，用来投资到相关国家项目中，等到项目结束收回投资本金和收益时，支付给客户更高的投资收益，相当于一项成本较高的负债。保险公司通过这种途径能够增加自身的盈利能力，同时又能提高公司的实力。然而，保险公司的投资与国家的宏观经济环境和资本市场的成熟情况息息相关，因此，保险公司应该时刻关注我国的宏观经济状况，抓住好机遇进行投资，提高自身的投资收益。

（二）合理选择市场发展策略，因地制宜选择发展模式

根据经济不同的发达程度选择不同的保险发展模式，对于财产保险来说，至关重要的是选取好适合的发展策略，对于不同地区的经济状况的不同因地制宜选择发展模式。比如，在经济相对来说发达的地区，居民的平均收入水平也比较高，人们拥有的闲置金钱也随着增多，因此，这些地区的居民对财产投资的需求也较强，所以，保险公司在该地区应该积极加大对理财型产品销售的力度。另外，对于经济不发达的地区，保险公司应该考虑到当地居民的人均收入，结合实际情况，制定出符合当地居民经济能力接受范围内的保险产品，满足客户的相关需求，推动该地区的经济发展。

（三）根据公司的战略，选择合适的财产保险产品

在我国目前的保险市场上，财产型保险主要分为两大类型，一是固定利率型，二是浮动利率型，这两种不同类型的保险产品也存在不同的差别。固定利率型产品是指同时兼具高风险和高收益的产品，很大程度上与市场经济的好坏直接挂钩，当处于良好的资本市场时，在收益确定的情况下，能够获取超额的利润；一旦资本市场较差，而利息承诺是固定的，导致保险公司陷入严重的债务危机。而浮动利率型产品的收入来源主要是靠收取管理费，客户自行承担相应的风险和收益，保险公司仅是收取稳定的管理费用，对于市场的变动所带来的随机风险是不需要保险公司来承担的。

三、结语

综上所述，保险公司在开展财产保险业务时，不仅获得很大的投资收益，而且也会面临许多的问题和挑战。加上现在保险市场环境的多变，以及日益激烈的市场竞争，保险公司务必认清保险市场的现状，及时了解国家宏观经济的状况，为财产保险业务开拓更多的经营策略与渠道，同时联系自身的实际发展状况，促进我国保险行业的长远发展。

参考文献

[1]杨爽.我国中小财产保险公司经营战略的研究——基于波特竞争理论的视角[J].南方金融.2012（02）

[2]林文春.浅谈财产保险公司业务成本管理的有效措施[J].中国乡镇企业会计.2014（12）

医疗保险业务 篇4

1.1 实用性的特点

随着我国医疗保险业务不断的拓展, 目前一张医疗保险业务档案中记录着大量的信息资料。它包含国家政策的资料, 从一张医疗保险业务档案中能够看到我国对医疗保险业务的具体解释, 这是人们应用医疗保险档案的基础;它包含保险单位记录的财务信息, 它是人们使用医疗保险业务的依据;它还记录着大量的个人信息, 这些信息事关业主的隐私。

1.2 数据化的特点

信息化的医疗保险业务档案的数据分别记录在服务器的系统上与磁卡等载体上。服务器中的数据信息一般由医疗保险中心以数据库的方式进行集中管理, 这些数据既是未来发展医疗保险业务的分析决策依据, 它也是开展日常医疗保险业务的数据依据。信息化的医疗保险业务档案的数据同时也记录在医疗保险业主的医疗保险磁卡上, 该磁卡中仅仅只记录业主一个人的医疗保险业务档案信息, 它的内容必须与医疗保险中心记录的信息一致, 否则必须核对数据信息资料, 以免出现业务混乱的问题。

1.3 共享化的特点

信息化的医疗保险中心需要为业主提供信息化自助服务的平台, 这些平台以全国联网的方式存在, 无论业主身身何地, 只要到了能支持全国联网的医疗保险中心, 就能够查阅自己医疗保险业务档案的信息。共享化的特点给业主带来很多便利。

2 医疗保险业务档案管理信息化的构建平台

2.1 硬件平台

要实险医疗保险业务的信息化, 首先就要有能够实现信息化的硬件。这些硬件设施包括集成处理的服务器, 该服务器为医疗保险业务档案管理的中枢, 每一个医疗保险业务档案改变时, 都要向集成服务器处理系统进行反馈, 然后集成服务器会让服务器中的档案与业主磁卡中的档案同步;它还包括能处理医疗保险业务档案的操作端, 这些操作端给医疗保险中心的工作人员使用, 使用操作端, 工作人员能使用人工式的方法完成医疗保险业务的管理与核对工作;它还包含医疗保险业务档案的客户端, 该客户端一般设立在医疗保险中心里, 它能以人性化的方式为业主提供服务, 比如业主可以触屏的方式、语音的方式等要求医疗保险业务系统为他提供服务。这些硬件设施全部位于网络平台上, 通过网络的方式能使它们的数据信息同步。

2.2 软件平台

所谓的软件平台, 是指用软件的平台搭建一个能处理医疗保险业务存储、管理、分析过程的平台。一般来说, 要搭建网络平台至少需要三个条件:直观的界面, 医疗保险中心的工作人员要处理医疗保险业务数据信息的时候, 需要一套直观、方便的界面信息, 这套信息能帮助他们用最快的方式完成档案管理的过程;人性化的操作, 随着触屏技术的发展, 目前医疗保险档案的管理能用触屏的方式实现管理, 这使人们操作界面的时候, 不需要学习太多信息技术方面的知识, 他们可用便捷的方式进行自助服务;宠大的数据库软件, 医疗保险中心的业务档案的数据量是极其庞大的, 要能够有效的处理这些数据信息, 人们一般会使用大型数据库软件管理这些数据信息。

2.3 安全平台

医疗保险业务档案数据共享化, 就会带来数据安全的问题, 为了让医疗保险业务档案能在安全的环境中共享, 相关的工作人员需要搭建一个安全的平台, 使人们能安心的在共享平台上调阅自己需要的数据文件。

3 医疗保险业务档案管理信息化的建设方法

3.1 加强硬件设施建设

要做好医疗保险业务档案管理信息化建设, 就需要做好硬件设施建设, 它包括要添置硬件设备, 例如如果使用大容量的硬盘、性能稳定的光驱、高速的内存、UPS的使用等光纤网络, 就能做好硬件平台的建设。由于医疗保险业务档案属于海量的数据文件, 且文件的数量会持续更新, 因此要选择高速的、大容量的硬盘作存储介质;为了更稳定的备份档案文件, 相关工作人员要以光盘介质存储数据档案;为了便于档案文件能迅速被调阅, 网络平台要使用高速的服务嚣;为了避免断电损坏硬盘里的电子档案, 医疗保险业务档案服务嚣要使用UPS等继电设备。

3.2 加强软件施设建设

所谓的软件建设, 就是要用软件实现医疗保险业务档案管理信息化建设。为了让档案管理信息化建设具有规范性, 相关的单位要使用自上而下、统一建设的方案进行软件建设。比如数据库要使用SQL Sever的数据库, 它是微软开发的一款大型数据库, 它便于海量数据管理;网站可以B/S模式建立, 这种模式适合集成化的管理。通过软件建设, 可以建立一套界面美观、交互友好、便于管理、适合数据共享的医疗保险档案管理网站。

3.3 创造安全工作平台

要创建安全的工作平台, 首先就要创造一个封闭式的管理环境, 如使用局域网的网络管理方式, 它非常适合作为数据安全保护的平台。这种网络管理方式可以实现内部数据共享、集中管理;严格筛选外来数据, 必要是切断外部联系的管理方式。同时医疗保险业务档案的调阅权限要严格分级, 使调阅者只能在自己的权限范围内自由调阅数据。

4 总结

与传统的医疗保险业务档案比, 信息化的医疗保险业务档案有其自身的特点, 医疗保险业务档案管理信息化建设就要根据其特点为它搭设平台, 并用合理的方法使医疗保险业务档案信息化建设能够落实。

摘要：随着我国医疗保险业务不断的拓展, 目前一张医疗保险业务档案中记录着大量的信息资料, 怎样做好医疗保险业务档案管理信息化建设便成为一个难题, 本文浅述这方面的问题。

关键词：信息化建设,医疗保险,档案管理

参考文献

[1]杨戎.制约文档一体化进程的五个非技术性因素[J].中国档案, 2002 (07) .

温州市医疗保险业务经办规程 篇5

温州市医疗保险管理中心

二〇一一年五月

目 录

一、定点单位管理.........................................1

二、目录管理.............................................2

（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库...............3

（二）基本医疗保险医用材料数据库.......................3

（三）基本医疗保险药品数据库...........................3

（四）疾病目录数据库...................................3

（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库.............3

（六）特殊病种及支付范围数据库.........................4

（七）异地就医医保定点单位数据库.......................4

三、参保管理.............................................4

（一）现有医疗保险种类................................4

（二）参保单位和个人..................................5

（三）重复参保管理....................................6

四、基本医疗保障关系转移接续管理.........................6

五、证卡管理.............................................8

六、缴费管理.............................................8

（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹....................8

（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹...................10

（三）大病医疗救助...................................11

（四）公务员医疗补助.................................12

（五）城镇居民（成年）基本医疗保险...................12

第I页

（六）未成年人（含大学生）医疗保险...................13

（七）农民工医疗保险.................................13

（八）特殊人群医疗保险...............................13

（九）医疗保险参保年限折算...........................14

七、个人帐户管理........................................14

（一）个人帐户类型和用途.............................14

（二）个人帐户划建...................................14

（三）个人帐户年终统算和结息.........................17

（四）个人帐户转出和清算.............................17

八、就医管理............................................17

（一）转外就医管理...................................18

（二）异地定点管理...................................20

（三）特殊病种门诊管理...............................21

（四）公务员慢性疾病门诊管理.........................22

（五）临时外出人员急病就医管理.......................22

（六）参保人员白名单管理.............................23

（七）参保人员黑名单管理.............................23

九、医疗费用管理........................................23

（一）费用支付范围...................................24

（二）费用支付条件...................................25

（三）医保待遇标准...................................29

（四）费用审核和结算.................................35

第II页

（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）医疗保险基金的征缴.............................38

（二）医保定点单位费用结算...........................38

（三）窗口报销费用结算...............................39

（四）医保个人帐户一次性支付.........................39

（五）个人帐户异地转入...............................40

（六）医疗保险费退回处理.............................40

（七）医保定点单位保证金返还.........................40

（八）代收代付款项的结算.............................40

（九）市内异地就医医疗费用结算、清算.................40

（十）省内异地就医医疗费用结算、清算.................42

十一、稽核监督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

第III页

为推进温州市基本医疗保险市级统筹暨医保“一卡通”工程，温州市执行统一的基本医疗保险政策、统一的医疗保险经办流程，参加温州市医疗保险的人员持“中华人民共和国社会保障卡”在温州市内就医、购药，通过温州市医保管理服务平台实现直接联网结算。根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险异地就医联网结算经办规程的通知》（浙人社发[2010]196号）和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发[2010]75号）规定，制定本业务经办规程，主要内容包括：定点单位管理、目录管理、参保管理、基本医疗保障关系转移接续管理、证卡管理、缴费管理、个人帐户管理、就医管理、医疗费用管理、基金管理、稽核监督、特殊人群管理等。

本文所指的温州市包括温州市市本级及鹿城区、瓯海区、龙湾区和经济技术开发区（以下简称温州市区），以及乐清市、瑞安市、苍南县、平阳县、永嘉县、泰顺县、文成县和洞头县八个县（市），以下简称温州市各地。

一、定点单位管理

就医联网结算按基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理（以下统称医保定点单位）。

各地人社部门对市级统筹前已确定的和新申请的医保定点单位，按全市统一的定点准入标准进行审核，符合条件的，报市人力资源和社会保障局确认并向社会公布，作为温州市基本医疗保险定点单位，并授予标牌。

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温州市内有意申报浙江省内异地就医联网结算定点医疗机构、定点零售药店的单位，应填写《浙江省异地就医联网结算定点医疗机构申请表》（表格一），经当地医保经办机构登记备案并报送市医保中心汇总后，上报省级医疗保险服务中心。

各地医保经办机构负责与辖区内取得医保定点单位资格的医疗机构、零售药店签订全市统一的《温州市基本医疗保险定点服务协议书》，并可根据各自实际情况签订补充协议作为该协议的补充文本，具有同等法律效力。

各地医保经办机构对辖区内医保定点单位的医疗服务管理实行日常监督和考核相结合的办法。把跨辖区和省内异地就医参保人员的医疗服务管理纳入就医地医保经办机构的监督检查考核范围。医保定点单位考核不合格的，由就医地医保经办机构向市人社部门提出取消其医保定点单位资格，并收回标牌。

二、目录管理

根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发〔2010〕75号）精神，建立全市基本医疗保险数据库（以下简称市医保数据库）。

市人力资源和社会保障局成立温州市医保目录管理领导小组，领导小组负责本市有关医保目录和数据库的管理和监督工作。领导小组下设办公室，负责办理全市有关医保目录和数据库的管理和监督具体事务。

市医保数据库包括基本医疗保险医疗服务项目目录数据库、基本医

第2页

疗保险医用材料数据库、基本医疗保险药品数据库、疾病目录数据库、医保定点单位内设科室及执业医师数据库、特殊病种及支付范围数据库、异地就医医保定点单位数据库等管理数据库。全市各地医保经办机构和医保定点单位应从温州市医保管理服务平台下载并及时更新，确保与市医保数据库一致。

（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库

按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》中的“医疗服务项目”编码执行。

（二）基本医疗保险医用材料数据库

基本医疗保险医用材料数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。

（三）基本医疗保险药品数据库

基本医疗保险药品数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。

（四）疾病目录数据库

按国际疾病分类ICD-10编码执行。医保定点单位应在参保人员结算费用的同时，及时规范上传疾病诊断信息。

（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库

医保定点单位负责单位内部取得执业医师或执业助理医师资格审核，填写《温州市定点医疗机构内设科室及执业医师申报名册》（表格

第3页

二）及其电子文档，并提供相关执业医师证书复印件，经各地医保经办机构确认、汇总，由市医保中心备案后，报市目录管理办公室统一建库，将定点医疗机构名称、内设科室、医师的名单根据《医院内设科室及执业医师目录的编码规则》（表格三）建立数据库，日常维护实现程序化、规范化、动态化备案管理。

（六）特殊病种及支付范围数据库

制定特殊病种医疗保险门诊医疗费可支付范围（另行发文），规范特殊病种医疗保险门诊支付范围管理，保障参保人员的医疗服务需求。市人力资源和社会保障局根据医学技术的发展与统筹基金收支以及各地参保人员合理治疗需求等情况，对支付范围进行调整补充。对超出支付范围的医疗费用，医疗保险住院统筹基金不予支付。

（七）异地就医医保定点单位数据库

根据温州市、杭州市和上海市医院等级为三级的医保定点医疗机构（人社行政部门认定）及省内其他已联网结算的医保定点单位情况建立数据库，规范参保人员转诊就医、购药行为。市目录管理办公室根据以上三地三级医保定点医疗机构及省内其他联网结算的医保定点单位变化情况进行数据库管理和维护。

三、参保管理

（一）现有医疗保险种类

温州全市目前的医疗保险种类有：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗和其他人员医疗保险[包括农民工医疗

第4页

保险、公务员医疗补助、国家工作人员子女统筹、无固定收入的离休人员配偶医疗保险、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）医疗保险、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员医疗补助、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员医疗补助等]。

其中职工基本医疗保险、城镇居民（成年）基本医疗保险、新型农村合作医疗属于基本医疗保险。

（二）参保单位和个人

参加职工基本医疗保险应同时参加门诊和住院医疗保险。用人单位包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及个体经济组织及其职工应当参加职工基本医疗保险。

参保单位和人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。

国家行政机关，参照国家公务员制度管理的党委、人大、政协机关，群众团体、各民主党派和工商联，审判机关、检察机关，其他法定依照或参照公务员序列管理和财政全额拨款事业单位的工作人员，在参加职工基本医疗保险的基础上，应当参加公务员医疗补助。

具有温州市区非农户籍、尚未参加温州市职工基本医疗保险、年满18周岁（不含在校生）、城镇非从业人员，应当参加城镇居民（成年）基本医疗保险。

市区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园未满18周岁的在第5页

册学生儿童，以及市区非农户籍未满18周岁的非从业人员应当参加未成年人（含大学生）医疗保险。

温州市区用人单位（各类企业、民办非企业单位、个体经济组织）和与之形成劳动关系的农民工（在国家规定的劳动年龄内，具有农业户口或市区外非农业户口，有劳动能力），经本人申请或征得本人同意，可参加市区农民工医疗保险。本市其他地区农民工医疗保险政策按各地规定执行。

特殊人群，包括国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等，应当按规定参加各自的医疗保险（补助）。

（三）重复参保管理

以下医疗保险不能同时参保和重复享受：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗、农民工医疗保险、特殊人群医疗保险。

四、基本医疗保障关系转移接续管理

温州全市基本医疗保障关系转移接续按《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]191号）、《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规

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程（试行）的通知》(人社险中心函[2010]58号)、《关于印发〈浙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移业务经办规程（试行）〉的通知》（浙人社发[2010]184号）和《温州市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办流程的补充意见》有关规定执行。主要流程如下：

（一）参保人员在新就业单位参加基本医疗保险。

（二）参保人员在办理转移接续前按原参保地规定先办理暂停参保手续。

（三）参保人员或新就业地用人单位带相关材料到新就业地经办机构指定窗口办理，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（表格四），并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

（四）新就业地经办机构受理申请后，应在受理之日起15个工作日内对符合当地转移接续条件的，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（表格五）。

（五）原参保地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起15个工作日内，终止参保人员在本地的基本医疗保险关系并生成《参保凭证》（表格六）和《参保人员医疗保险类型变更信息表》（表格七）传送给新就业地经办机构。

（六）参保人员有个人帐户的，办理个人帐户清算划转手续。

（七）新就业地经办机构在收到《参保凭证》、《参保人员医疗保险类型变更信息表》的15个工作日内，补充完善相关信息。

（八）新就业地经办机构在收到个人帐户转移金额15个工作日

第7页

内，对金额进行核对后计入参保人员的个人帐户。

五、证卡管理

全市参保人员使用统一的“中华人民共和国社会保障卡”。社会保障卡制作严格按照国家部省统一的技术标准规范执行。社会保障卡由统一的管理部门（温州市区为市民信息资源管理中心）负责信息采集、发放和更换。

医疗保险专用证历本由指定部门按照医保经办机构统一的格式要求，参照温州市通用门诊病历本样式印制，并负责发放和更换。

六、缴费管理

（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹

1、参保单位住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 机关、财政全额拨款事业单位：按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳。

其他参保单位：

（1）在职人员：按本单位全部在职人员本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳；

（2）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位一次性为其补足20年；

（3）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险

第8页

缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳（温州市区分期缴纳期限为3至10年）。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁（含）以下的计算至75周岁，70周岁以上的按5年计算。

2、灵活就业人员住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限参照“其他参保单位”的在职人员，按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×20年”的标准一次性缴纳。

3、参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按照下列标准和方式缴纳：

参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳；职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳。

4、住院医疗保险费欠缴和补缴：

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳住院医疗保险费。未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，第9页

按照规定加收滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

统筹基金按缴费的，1个医疗保险内不缴费即视为中断缴费；按月缴费的，3个月不缴费即视为中断缴费。

中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹

用人单位在职人员参加门诊医疗统筹，门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

用人单位以当月全部在职职工工资总额的一定比例（温州市区现为3.5%）按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

职工以本人上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为2%），由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为5.5%）按月缴纳。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致，按各地政策规定执行）。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗

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保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性缴纳（温州市区财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗保险费欠缴和补缴：

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳门诊医疗保险费。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

（三）大病医疗救助

参保人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳：

1、在职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元），第11页

由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；

2、法定劳动年龄段的灵活就业人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元）按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

3、退休、退职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为3元），由养老金发放单位代扣代缴，按月缴纳。

（四）公务员医疗补助

参加职工基本医疗保险的公务员以上全省职工月平均工资为公务员医疗补助费缴费基数，参保单位暂按本单位全部公务员（含退休人员）缴费基数之和一定的比例（温州市区现为8%）按月缴纳，今后根据收支状况可对缴费比例进行适当调整。

缴费比例中，部分（温州市区现约为3%）用于公务员个人帐户补充，剩余部分（温州市区现约为5%）用于医疗费个人负担部分补助。

（五）城镇居民（成年）基本医疗保险

城镇居民（成年）基本医疗保险费按照下列规定缴纳，一个内缴费额不再变动：

1、城镇居民（成年）基本医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年580元，其中个人每年缴纳300元，财政每人每年补助280元）。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）、《困难家庭救助证》的参保居民，个人不缴费，由财政

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全额补助。

（六）未成年人（含大学生）医疗保险

1、未成年人医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年330元，其中个人每年缴纳100元，财政每人每年补助230元）。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人，持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿，个人可不缴费，其医疗保险费可由财政全额补助。

已按规定缴纳未成年人医疗保险费的，一个内个人缴费和财政补助标准不再变动。

（七）农民工医疗保险

农民工医疗保险费由用人单位缴纳，个人不缴费。

用人单位以上全省职工月平均工资为缴费基数，按应当参加农民工医疗保险的全部人员缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按月申报缴纳。

缴纳的医疗保险费全部用于建立农民工医疗保险住院统筹基金，不建立个人帐户。

（八）特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等缴纳医疗保险费按各地有关政策规定执行。

第13页

（九）医疗保险参保年限折算

城镇居民（成年）基本医疗保险参保人员因就业等原因转为参加职工基本医疗保险的，其城镇居民（成年）基本医疗保险的缴费年限可按各地的折算标准计算。

七、个人帐户管理

根据医保政策规定，医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）采用年初预划、内统筹使用、年终实际结算的形式进行管理。个人帐户管理主要包括个人帐户的类型和用途、个人帐户划建、个人帐户年终统算和结息、个人帐户转出和清算等部分。

（一）个人帐户类型和用途

个人帐户分当年个人帐户和历年个人帐户两部分。当年个人帐户指在当年医保内按政策规定划入的部分，历年个人帐户指当年没使用完的结转部分。

个人帐户当年资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

个人帐户历年结余资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

（二）个人帐户划建

根据个人参保缴费情况，个人帐户采用预划、实划、年终统算和结息等形式进行划建：

1、预划

第14页

（1）年初预划

上已参保的人员，每个医保开始预划当的个人帐户。划建月数为12个月。

划建年龄段计算：正常参保缴费的在职人员和退休退职人员，以身份证号中的出生日期为准计算年龄段，如无身份证号，以该人员类别的最低额度划建。

（2）内新参保人员的预划

对于内新参保的人员，从参保登记的下月开始预划，预划月数为下月（缴费当月）到的最后一个月。

2、实划（1）补缴实划

门诊医疗保险费补缴后，根据参保人员应缴年月，按实划入参保人员个人帐户。应缴年月在当的划入当年帐户,应缴年月早于当的划入历年帐户，如划入时该参保人员个人帐户已清算，则一次性支付给参保人。

（2）异地帐户转入

参保人员异地转入，个人帐户按实际转入的当年资金和历年结余资金划入。因办理转移手续中断缴费后补缴的，补缴次月补划个人帐户。

3、划建比例

（1）职工基本医疗保险门诊医疗统筹个人账户按下列规定划建： 在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数的第15页

一定比例（温州市区现为2%）缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数一定比例（温州市区现为3.5%）缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按1%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；70周岁（含）以上的，按2.3%划入]（2）参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按下列规定划建：

职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）全部划入。

参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按不同年龄段划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按缴费基数的1.5％划入；45周岁（含）以上至退休、退职前的，按缴费基数的1.8%划入；退休或退职后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3%划入]。

公务员医疗补助缴费比例（温州市区现为8%）中，对职工基本医疗保险个人帐户进行一定比例的补充（温州市区现具体比例为：45周岁以下的，按缴费基数的2.2%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按缴费基数的2.8%划入；退休（退职）后至70周岁以下

第16页 的，按缴费基数的4.7%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的5.2%划入）。

（三）个人帐户年终统算和结息

个人帐户在年终统算后，当前医保结余的个人帐户资金，在下一个医保可结转为个人帐户历年结余资金，并按相关文件规定计息。

一个医保内，参保人员发生门诊医疗变动的（含险种变动、中断后再参保等），其个人帐户在该内暂不变动，即不再重新预划帐户，直至该末再根据该参保人员的门诊医疗统筹实际缴费情况对其个人帐户进行统算。根据个人帐户“实际应划金额”和“实际使用金额”计算出“当年实际余额”。如余额为正数，则结转为个人帐户历年帐户；如余额为负数，则在个人帐户次年帐户中予以调整。

（四）个人帐户转出和清算

参保人员因在本地终止参保（如死亡、出国（境）定居、工作调动等），应该进行个人帐户清算。经清算后当个人帐户有透支的，应结清透支的医疗费。

参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。参保人员出国（境）定居的，个人帐户经清算后余额一次性发还本人。

参保人员工作调动的，个人帐户余额可转出到调入地，调入地无个人帐户的，其个人帐户余额一次性发还本人。

八、就医管理

第17页

按照“定点互认，选择就医”原则，参保人员可持医疗保险专用证历本、社会保障卡，在全市医保定点单位自由选择直接刷卡就医或购药，按照参保地的待遇标准享受医疗保险待遇。就医地医保定点单位应核验参保人员证卡，做到人、证、卡合一。就诊、购药经过应清晰、完整记载在医疗保险专用证历本上，并与收费项目一致。

就医管理包括：转外就医管理、异地定点管理、特殊病种门诊管理、公务员慢性疾病门诊管理、临时外出人员急病就医管理、参保人员白名单管理、参保人员黑名单管理等。

（一）转外就医管理

参保人员转温州市外医保定点医疗机构就医、购药必须在参保地医保定点单位办理转诊手续或医保经办机构办理转外就医登记。

已办理转外就医登记的参保人员转省内已联网结算的医保定点医疗机构就医、购药，可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。转省内未联网结算的医保定点医疗机构和转省外医保定点医疗机构就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、转外就医遵循“转上不转下”原则，转入医院是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构（主要为上海市、杭州市三级定点医疗机构）。参保人员因病情需要转温州市外的医保定点医疗机构就医，需到参保地定点医疗机构办理转诊手续（原则上应在参保地最高等级医疗机构办理），经主诊医生申请,科主任或主任医师初审，医保办审核并登记备案。

2、参保人员因病情需要，需转非上海、杭州的三级医保定点医

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疗机构治疗的,由医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后,应经参保地医保经办机构复核并登记备案。

3、因参保人员的病情原因，需转二级专科医院，医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后，还需经参保地医保经办机构复核并登记备案。

4、需反复进行放化疗人员或定期复查人员（包括住院），应提供明确复查或治疗日期的出院小结或门诊病历原件及复印件、转诊申请报告，到转出医疗机构的医保办办理再次转诊手续。

5、申请伽玛刀治疗的转诊人员需提供由参保地经办机构所要求的医疗机构主诊医生填写，并经科主任或主任医师签名、医保办审核盖章的《温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单》（表格八）以及相应检查报告单，到参保地经办机构登记备案。申请伽玛刀治疗限以下适应症之一：（1）颅内直径≤3cm的功能区原发性肿瘤：A.手术难以切除或有手术禁忌；B.经普通放疗后残存灶；C.孤立单发的不能手术的颅内转移灶；（2）病灶直径≤5cm的各种体部恶性肿瘤，且不能手术或有手术禁忌；（3）体部各种恶性肿瘤经普通放疗、适形放疗后直径≤3cm的残留灶或复发性孤立单并发病灶。伽玛刀转诊三级医保定点医疗机构，二级医保定点医疗机构原则上限上海、杭州二级伽玛刀专科医院。

6、转外就医选择一家医保定点医疗机构，如需转第二家，必须持第一家医保定点医疗机构开具的转诊证明或病历记录依据。

7、已办理特殊病种门诊登记的参保人员必须到特殊病门诊登记

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选定的医疗机构办理转特殊病门诊转诊手续，包括跨县（市）门诊就医参保人员。

8、已办理异地定点登记的参保人员应在选定的最高级别定点医疗机构办理转诊手续。

9、转外就医登记有效期限为一个月，一次登记只限一次住院或一次门诊疗程。转外就医期间，在市内不能享受医保待遇（特殊病种门诊市内转诊除外）。需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续。

（二）异地定点管理

参保人员长期居住在市外，按规定办理跨县（市）异地定点登记手续后，选定省内已联网结算的医保定点单位即可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。选定省内未联网结算的医保定点单位和异地定点省外医保定点单位就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、参保人员在市外居住一年（含）以上的，填写《温州市医疗保险异地定点人员申请表》（表格九），可选择3家异地定点医疗机构和1家异地定点零售药店，由异地医保经办机构盖章后，交参保地医保经办机构登记备案。

2、参保人员办理异地定点登记后，在异地居住期间，在市内就医不能享受医保待遇（紧急情况就医除外）。

3、参保人员需到参保地医保经办机构申请办理异地定点登记，登记后原则上一年内不得变更。

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4、参保人员办理异地定点登记注销时，应填写《温州市医疗保险异地定点人员登记注销表》（表格十），由相关部门确认盖章。

5、参保人员在温州市内办理异地定点登记的，仍可在全市医保定点单位就医购药实时联网结算。

转外就医登记、社会保障卡及医疗证历的补发按异地定点地医保经办机构要求管理。

6、已办理异地定点登记的参保人员如需转外就医，应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。

（三）特殊病种门诊管理

1、参保人员如需申请特殊病种门诊治疗，应到参保地经办机构填写《温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表》（表格十一）并出具相关材料申请办理。

2、参保人员应在温州市二级(含)以上定点医疗机构中选择三家就诊医院并签订承诺书，已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。

3、符合条件的，予以办理特殊病种门诊登记，并领取特殊病种门诊医疗证历本。

4、参保人员特殊病种认定有困难的应予以备案，待最终认定通过后予以登记，如最终不能认定的则不予登记。

5、参保人自办理特殊病种门诊登记之日起或备案后最终认定通过的备案之日起享受特殊病种门诊待遇。

6、特殊病种门诊转外就医、购药在省内未联网结算的医保定点

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医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费，由个人垫付后回参保地报销。

7、特殊病种门诊管理的具体规定按《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》执行。

（四）公务员慢性疾病门诊管理

1、参加公务员医疗补助的人员，如需申请慢性疾病门诊治疗，需到参保地经办机构填写《温州市公务员医疗门诊慢性疾病申请表》（表格十二），并出具相关材料申请办理。

2、参保人员申请慢性疾病门诊提供的材料应齐全，人社部门定期（一般一个季度）组织医学专家进行鉴定确认，符合条件的予以办理公务员慢性疾病门诊登记。

3、参保人员应在温州市医疗保险定点医疗机构中选择三家就诊医院，并领取慢性疾病门诊医疗证历本。已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。

4、慢性疾病门诊转外就医、购药，在省内未联网结算的医保定点医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费由个人垫付后回参保地报销。

5、参保人自公务员慢性疾病门诊登记之日起享受公务员慢性疾病门诊待遇。

（五）临时外出人员急病就医管理

1、参保人员到市外出差或休假、探亲期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用，应在医疗终结后及时持相关

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材料到参保地经办机构填写《温州市医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表》（表格十三），并办理核准登记手续。

2、临时外出人员应在当地选择一家医保定点医疗机构就医。

3、急诊病人因病情需要必须转诊的，按照转外就医登记管理有关规定，无须到参保地医保经办机构核准。

（六）参保人员白名单管理

参保人员发生以下情况，进入白名单管理：

1、参保人员由于医疗保险费欠缴，按有关规定先予以享受医保待遇的。

2、参保人员医疗保险费欠缴补缴后因各种原因导致到帐滞后，而本人又无能力全额垫付医疗费用的。

3、参保人员其他特殊原因经批准后可先予以享受医保待遇的。参保人员白名单管理即允许该参保人员在某段时间内实现实时刷卡结算，享受医保待遇以及医疗费用报销支付。设置截止日期自动移出白名单。

（七）参保人员黑名单管理

参保人员因恶意透支医疗费用、套取医保基金等行为，造成恶劣影响的。进入正常医保稽核程序，通过进入黑名单管理。参保人员黑名单管理即该参保人员在某时间段内暂停医疗待遇实时刷卡结算和窗口报销结算，设置截止日期自动移出黑名单。

九、医疗费用管理

医疗费用管理包括费用支付范围、待遇支付条件、医保待遇标准、第23页

费用审核和结算，以及限量支付管理等。

（一）费用支付范围

职工基本医疗保险统筹基金包括住院统筹基金和门诊统筹基金。职工基本医疗保险住院统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、在定点医疗机构发生的住院及特殊病种门诊医疗费用；

2、与住院未间断的留观医疗费用；

3、因急病就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的住院医疗费用（病情稳定后应转入定点医疗机构）；

4、已按规定办理异地就医登记的住院及特殊病种门诊医疗费用。

职工基本医疗保险门诊统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、在门诊医保定点单位发生的门（急）诊医疗费用；

2、未连续住院的留观医疗费用；

3、因急诊就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用；

4、已按规定办理异地就医登记的门诊医疗费用。

大病医疗救助和农民工医疗保险统筹基金支付范围同职工基本医疗保险住院统筹基金支付范围。公务员医疗补助、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险支付范围同职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务员医疗补助统筹基金全额支付。

职工基本医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

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2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；

6、血友病的治疗；

7、精神分裂症的治疗；

8、重症情感性精神障碍的治疗。

城镇居民（成年）基本医疗保险特殊病种门诊包括：

1、器官移植后的抗排异治疗；

2、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂症的治疗；

4、重症情感性精神障碍的治疗。

未成年人（含大学生）医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；

6、血友病的治疗；

7、精神分裂症的治疗；

8、重症情感性精神障碍的治疗；

9、儿童孤独症的治疗。

农民工医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；6血友病的治疗。

公务员慢性疾病门诊包括：

1、高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者的治疗；

2、糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者的治疗；

3、脑血管意外恢复期（出院后一年内）的治疗。

（二）费用支付条件

1、职工基本医疗保险住院医疗统筹（包括大病医疗救助统筹）待遇支付条件：

参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在第25页

缴费当月即享受职工基本医疗保险待遇。已整体参保的单位，其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

首次参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇。

参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险住院统筹费缴纳年限不足20年的，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年的；实施职工基本医疗保险制度实施前已退休、退职人员，用人单位按规定已一次性缴纳职工基本医疗保险住院统筹费的，可终身享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险住院统筹费且未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担，职工基本医疗保险基金不予支付。参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的职工基本医疗保险住院统筹费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的职工基本医疗保险住院待遇。

灵活就业人员逾期不缴纳的，停止享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后重新参加职工基本医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保

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险住院统筹费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹的待遇支付条件： 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致各地可按各自政策规定执行）。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人一次性缴纳（温州市区现为财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后

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重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

3、公务员医疗补助的待遇支付条件：

公务员医疗补助一是对职工基本医疗保险个人帐户进行补充，二是对符合基本医疗保险支付范围内的住院、门诊医疗费用中个人自负部分的补助。

4、城镇居民（成年）基本医疗保险的待遇支付条件： 参保居民按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费后，即可在当年医保内按照规定享受城镇居民（成年）基本医疗保险待遇。

参保居民不按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下重新参加城镇居民（成年）基本医疗保险的，住院医疗统筹待遇从医保的第7个月开始重新享受医疗保障待遇，门诊医疗统筹待遇从医保当月即可享受。

5、未成年人（含大学生）医疗保险的待遇支付条件： 未成年人医疗保险费按缴纳。未成年人在规定时间内缴费后，即可按照规定享受未成年人医疗保险待遇。非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从缴费当月起享受医保剩余月份的医疗保险待遇。

参保人不按时缴纳未成年人医疗保险费的，即为中断缴费。中断缴费后再次参保的，从缴费后的第7个月开始享受住院医疗统筹待遇，缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

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6、农民工医疗保险的待遇支付条件：

用人单位整体参加农民工医疗保险并按规定按时足额缴纳农民工医疗保险费的，其全部参保人员从缴费当月起享受农民工医疗保险待遇。

已整体参加农民工医疗保险的用人单位，其新招用的农民工在首次缴费后的第4个月开始享受农民工医疗保险待遇。

用人单位不按规定参加农民工医疗保险或者欠缴农民工医疗保险费的，其农民工发生的医疗费由用人单位承担，农民工医疗保险基金不予支付。

用人单位欠缴农民工医疗保险费后重新开始缴纳并补缴欠缴期间的农民工医疗保险费后，其参保农民工在本单位补缴后可享受欠缴期间的农民工医疗保险待遇。

（三）医保待遇标准

1、职工基本医疗保险住院统筹待遇

统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准，一级及以下医疗机构为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元。

一个内设一次住院起付标准。参保人员内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

参保人员内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准线以上至全省职工年平均工资

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2倍（含）以下部分，在职人员由统筹基金支付85%，个人自负15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。全省职工年平均工资2倍以上至6倍（含）以下的部分，在职人员由统筹基金支付90%，个人自负10%；退休人员由统筹基金支付95%，个人自负5%。）。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹待遇

门诊统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为在职人员1000元，退休人员800元），参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由个人自负。

门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为4000元）（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照各地规定的比例共同负担（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付50%，个人自负50%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付60%，个人自负40%；一级门诊定点医疗机构及药店统筹基金支付70%，个人自负30%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付80%，个人自负20%）。

超过最高支付限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

3、大病医疗救助统筹待遇

在一个医保内，参保人员发生的符合职工基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用，在职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助最高支付限额（温州市区现为15万）以下部分，按各地大病医疗救助待遇规定报销（温州市区现为在职人员由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员由统

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筹基金支付90%，个人自负10%）。

4、公务员医疗补助待遇

对门诊医疗费用个人负担部分按下列规定予以补助：一个医保内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，个人当年帐户支付完毕后，超出部分按各地规定的比例补助（温州市区现为：在1000元（含）以内的部分，在职人员补助80%，退休人员（含退职人员，下同）补助90%；1000元至2000元（含）的部分，在职人员补助70%，退休人员补助80%；2000元以上的部分，在职人员补助60%，退休人员补助70%。

享受公务员慢性疾病医疗待遇的公务员，个人当年帐户支付完毕后，超出部分符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，按规定比例补助（温州市区现为在职人员补助80%，退休人员补助90%）。

一个内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用），在职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，应由个人负担的部分按各地规定的比例补助（温州市区现为在职人员补助90%，退休人员补助95%）。

个人住院和特殊病种门诊医疗费累计超出基本医疗统筹基金最高支付限额的，超出部分的医疗费用按医疗救助标准支付后，由公务员医疗补助基金予以补助（温州市区由公务员医疗补助基金全额补助，个人不再负担）。

未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务

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员医疗补助费全额支付。

5、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险

（1）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险住院医疗统筹：

参保人员符合规定支付范围的住院医疗费，按照医疗机构的不同等级设起付标准（温州市区一级及以下医疗机构现为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元）执行。

一个内设一次住院起付标准，参保居民在一个内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。

参保人员内符合规定支付范围的住院医疗费和特殊病门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自付；在起付标准以上至最高支付限额（温州市区城镇居民和未成年人现都为18万元）（含）以下的，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付（温州市区城镇居民（成年）现为医保基金支付65%，参保人个人自负35%）,未成年人（含大学生）医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付[温州市区未成年人（含大学生）现为医保基金支付80%，参保人个人自负20%]。

参保人员一个内符合支付范围的住院和特殊病医疗费累计超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不再支付。

（2）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医

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疗保险门诊医疗统筹：

参保人员一个医保内符合职工基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为200元），门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。

符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为1500元）（含）以下的部分，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员按照各地规定的比例支付（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付35%，个人自负65%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付40%，个人自负60%；一级门诊定点医疗机构统筹基金支付45%，个人自负55%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付50%，个人自负50%）。

超过最高支付限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。未成年人参保人员在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，按各地政策规定予以补助（温州市区现为1万元）。

6、农民工医疗保险

参保农民工符合规定支付范围的住院医疗费，按医疗机构的不同等级设起付标准（现温州市区一级及以下医疗机构为600元，二级医疗机构为800元，三级医疗机构为1400元）执行。

一个内设一次住院起付标准。参保农民工内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院医院级别最高的一次计算起付标准。

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参保农民工内符合规定支付范围的住院和特殊病医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上，封顶线（温州市区现按全省职工年平均工资4倍）（含）以下的部分，由农民工医疗保险基金和参保人员按各地规定的比例支付（温州市区现为农民工医疗保险基金支付60%，个人自负40%）。

超过封顶线以上的医疗费用，农民工医疗保险基金不予支付。

7、特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等）的医疗保险待遇按各地政策规定执行。

8、转外就医报销比例

温州市参保人员转温州市外治疗或临时外出，因紧急情况就医发生的符合职工基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，均先由个人按不高于5%自理[温州市区现为个人自理5%（参加公务员医疗补助的人员除外）]，再按参保地职工基本医疗保险住院统筹待遇规定报销。

在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，个人不必先自理，直接按职工基本医疗保险待遇报销。

参保人员转外就医自理部分，不属于符合医保支付范围的费用，第34页

内不累计计算。

（四）费用审核和结算

1、医保定点单位费用结算管理（1）费用结算

医疗保险参保人员就医、购药统一实行刷卡实时结算。发生的医疗费用，属于个人负担的部分，由医保定点单位向参保人员收取；属于医疗保险基金支付的，医保定点单位应当如实记帐，并将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医保经办机构，按月汇总后进行费用结算。

参保人员在本市范围内发生的医疗费用，按全市统一的医疗保险费用结算办法，由就医地医保经办机构按参保地医疗保险待遇与医保定点单位结算后，再由市医保中心进行统一清算。结算模式采用按项目付费方式。

（2）费用审核

医保经办机构应根据职工基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核。温州市区医疗费用审核采取抽样审核或全面审核方式，各地可以根据自己的实际情况选择审核方式。

参保人员跨参保地就医发生的医疗费用，由就医地医保经办机构按照国家、省、市有关医疗保险规定进行审核，对违规费用予以扣除。异地就医费用审核方式在省医保中心未确定具体的审核方式之前，暂按全面审核方式审核医疗费用。

（3）异地就医结算

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参保人员在异地定点单位发生的医疗费用，统一采用按项目付费方式，流程如下：

①医保定点单位应在费用发生后次月1日之前完成对帐，并向辖区医保经办机构申请审核、结算。

②对帐全部通过后次月10日前，辖区医保经办机构经办人员对上传的医疗费用明细记录初审完毕。

③医保经办机构经办人员于次月10日前通过省异地就医一卡通平台平台发送初剔医疗费用明细记录至医保定点单位。

④参保地医保经办机构对就医地经办机构的初审结果进行复核，次月15日前完成复核确认，逾期系统默认复核已通过。

⑤医保定点单位在次月15日前对初剔费用进行反馈。就医地医保经办机构经办人员于次月20日前复审后，对确认合理的医保费用给予返回调整，产生终剔医疗费用。

⑥就医地医保经办机构与医保定点单位应在费用发生次月25日前完成基金结算。

⑦就医地医保经办机构将确认后的审核扣款结果通过省异地就医一卡通平台上传至市医保中心。（4）窗口报销结算

参保人员因下列情形发生的符合医保规定的医疗费用由参保人员垫付后，到辖区医保经办机构窗口报销结算。

①参保人员转外就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；

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②异地定点就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；

③临时外出急病就医； ④急诊抢救留观；

⑤或月度结算停机以及信息系统故障等引起无法刷卡就医的；

⑥其他按规定可报销的医疗费用等。

参保人员填写《温州市基本医疗保险医疗费报销申请单》（表格五十八）并递交相关证件及资料，医保经办机构人员进行初审、复核，确认后，参保人员凭《报销申请单》、社会保障卡、身份证领取《就医费用直接报销支付凭证》，到银行窗口领取现金（委托他人代领还需提供代领人身份证）。

医保经办机构审核确认后，窗口零星报销也可以采用不支付现金，而是采用将现金直接注入到参保人银行卡（存折）的方式。

参保人员应刷卡就医而未刷卡发生的医疗费用，可由医保定点单位通过反交易功能录入业务系统进行结算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一个医保内，参保人员使用药品、诊疗项目的数量或金额必须在医保支付疗程限定的条件及数量范围之内，包括限量支付药品和限量支付诊疗项目。

限量支付药品包括α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黄色葡萄球菌滤液制剂。

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限量支付诊疗项目包括康复治疗、造口袋治疗、高强度超声聚焦刀治疗、太空仓全身红外热疗等，具体按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和省市医保规定执行。

参保人员在医保定点单位就医时，确因病情需要采用限量支付诊疗项目或使用限量支付药品的，医保定点单位可通过信息平台查询到参保人员使用情况确定是否支付，并自动累计使用数量。

参保人员如在参保地医保经办机构窗口报销结算的，需医保经办机构经办人员核准登记后报销，并累计使用数量。

十、基金管理

为保证医保基金的按时、足额收缴和支付，确保医保基金的安全，应加强监督和检查，明确岗位职责，医保经办机构出纳人员不得兼职财务到帐确认岗位，出纳人员不得兼职医疗保险退费岗位。

医疗保险费用支付确认模式为：窗口报销支付采用第一次为银行支付确认、第二次为财务支付确认的二次确认模式；医保定点单位支付采用财务支付确认的一次确认模式。

（一）医疗保险基金的征缴

医疗保险费的征缴由地税部门负责，每月根据地税返回数据进行到帐处理，产生基金征缴汇总表（表格十四至表格二十二），与国库月报表、地税返回汇总单核对后入帐。

（二）医保定点单位费用结算

医保经办机构根据医保定点单位的《温州市医疗保险基金支付台帐》、《温州市医疗保险剔除费用月汇总明细单》，附医保定点单位提

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供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》（表格二十三）、《温州市医疗保险基金支出汇总表》（表格二十四至表格三十）、《温州市医疗保险定点单位剔除费用明细表》（表格三十一）、《温州市医疗保险定点单位医疗服务保证金明细表》（表格三十二）入帐。

（三）窗口报销费用结算

医保经办机构根据《就医费用直接报销支付凭证》通过现金支票，银行电汇等方式支付。经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》和《温州市医疗保险基金支出汇总表》入帐。

（四）医保个人帐户一次性支付

个人帐户一次性支付原因包括：工作调动、死亡、出国（境）定居等。

（1）工作调动：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》、对方单位医保经办机构的户名、帐号，通过银行电汇。

（2）死亡或出国（境）定居等：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》支付现金支票。

（3）参保人员个人帐户清算后，其个人帐户资金余额为负数时（透支），应根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》结清透支的医疗费。

以上业务先由医保经办机构出纳人员做第一次银行支付确认并打印《银行确认汇总单》，再由财务支付确认人员根据《银行确认汇总单》、《就医费用直接报销支付凭证》和支票存根联做第二次财务支

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付确认，并产生《温州市基本医疗保险个人帐户清算汇总表》（表格三十三）入帐。

（五）个人帐户异地转入

根据财政专户到帐情况，经财务到帐确认、汇总并产生《温州市基本医疗保险异地转入汇总表》（表格三十四）及明细表入帐。

（六）医疗保险费退回处理

医疗保险费退回处理分以下两种情况：

1、地税部门直接退库处理；

2、先由各地医保经办机构办理医疗保险费退回业务，再按时汇总报各地人社部门、地税部门、财政部门核准确认。

根据《社会保险费退回认定表》、缴纳医疗保险费的个人完税凭证、参保人员身份证和代办人员身份证办理退回手续，产生《温州市参保人员退费核定单》（表格三十五），并根据《温州市参保人员退费核定单》支付现金支票，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险支付汇总表》（表格三十六）和《温州市医疗保险支付明细表》（表格三十七）入帐。

（七）医保定点单位保证金返还

根据关于医保定点单位医疗服务保证金返还通知的规定，及《温州市医疗保险保证金返还核定单》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，并做财务支付确认、入帐。

（八）代收代付款项的结算

每月进行代收代付款项的核对，每季末根据帐面余额进行结算。

（九）市内异地就医医疗费用结算、清算

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市内异地就医医疗保险费用由就医地经办机构先垫付，全市统一清算后收回。市医保中心负责全市参保人员跨参保地发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，各县（市）之间不进行清算。全市清算以就医地医保经办机构财务支付确认时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》和医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。

（2）基金清算

根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格三十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格三十九），清算各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月10日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次月15日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入全市清算帐户。全市清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款后5个工作日内，将各地上月应收减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格四十至表格四十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细

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表》（表格四十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格四十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

（十）省内异地就医医疗费用结算、清算

市医保中心负责全市参保人员省内跨地市发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，清算以就医费用所属时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。

（2）基金清算

在省经办机构产生《浙江省异地就医医疗费用清算明细表》的基础上，产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格四十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格四十九），计算出各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月23日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次次月5日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入市内异地就医清算帐户。市内异地就医清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款于次次月5日前将各地上月应收

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减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格五十至表格五十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细表》（表格五十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格五十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

十一、稽核监督

医保定点单位必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端，并与医保经办机构联网运行。

异地就医信息与参保地就医信息应归并处理，部分功能做到实时提醒到医院终端。

异地就医医疗服务、售药行为的日常监督由就医地医保经办机构稽核部门负责。参保地经办机构发现异地就医违规嫌疑的，应及时告知就医地经办机构开展调查或协同调查。对异地就医医保定点单位的违规行为，由就医地经办机构按照国家、省、市和当地医疗保险政策和《温州市基本医疗保险定点服务协议》有关规定作出处理。处理结果应告知相关参保地经办机构并报市医保中心稽核部门登记备案（信息系统中设置稽核扣款程序）。

异地就医参保个人的违规行为由参保地经办机构负责处理。就医地经办机构发现异地就医参保人员存在违规嫌疑的，应告知参保地经办机构，由参保地经办机构决定稽核方式，如委托就医地稽核应出具委托书。

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异地就医经办业务的内部监督统一纳入当地经办机构内部控制体系，并列为各级医保经办机构内控考评内容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、国家工作人员子女；

2、离休人员；

3、无固定收入的离休人员配偶；

4、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）；

5、市级（含）以上劳动模范； 6、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇参保人员； 8、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员。

以上特殊人群以及城镇居民（成年）、未成年人（含大学生）和农民工的医疗保险基金，实行分级管理、分级核算、分级平衡、自负基金盈亏。目前暂不纳入全市市级统筹，但就医、购药通过温州市医保管理平台实行刷卡实时结算。

本规程未涉及的其他医保经办业务暂按当地原规定执行。

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表格一：

编号__________

浙江省基本医疗保险异地就医联网结算

定点服务申请表

（医疗机构）

申请单位：______________________ 申请日期：______________________

浙江省省级医疗保险服务中心印制

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填表说明

一、各统筹地区定点医疗机构申请成为全省异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。

二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。

三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份本统筹地区医保经办机构留存，一份送省级医保经办机构。

四、填送本表请附电子文档。

一个保险业务员的自白 篇6

这段对于保险的精妙议论，是我在接受某保险公司入职培训时读到的。我突然发现保险公司还挺有文化的，不像传说的那么不堪。我自诩多少读过一些胡适的著作，这段话却闻所未闻。

我转变了轻慢与不屑的态度，决定认真对待保险公司的培训，不落课，不迟到，不早退。就像很多业务员推销保险时常说的“强制储蓄”那样，我开始强迫自己了解保险到底是怎么回事。

以前或多或少接触过励志课程，从早先的拿破仑•希尔、卡耐基到现在的安东尼•罗宾等，成功学和行销密不可分。有为青年也许是看不起这种学问的。加入保险行业以来，我隐约觉得，这些训练有实用之处。不妨换句大多数人都认同并爱对保险业务员说的话：被“洗脑”了。

结束培训，正式成为一名保险业务推销员时，我发现这个问题的答案几乎是肯定的：需要。细细想来，从小到大，自我激励或受到的激励实在令我们不胜其烦。

为什么这些激励没有丝毫用处？可能是我们太懒惰或过于自以为是了吧。

保险业务推销员经受了这个世界上最多的白眼和误解，我作为新人，还没有尝到过这样的滋味。我看过一篇文章，说经常能看到一些年轻的面孔，穿西装打领带挎公文包，一脸的谦逊微笑，不用问，准是推销保险的。遇到他们，作者总是尽量保持笑容，三言两语婉言拒绝。

她说她很不愿意与之遭遇，一是耽误时间，二是不想伤人，谁没点儿自尊呢？每天这样堆着笑卑微地面对众多陌生人，遭受的多是白眼和不耐烦，心里一定不好受。做爹妈的看到自己的孩子这样游街走巷，风吹日晒，在寒风中瑟瑟发抖，失望多于希望地工作，该多么心痛。

我相信没有人敢站出来说保险不好。保险是人类科学理性和道德良知的结晶，很多人会说不是保险不好，只是中国的保险不好。说这些话的人几乎和别人一问起保险就说保险公司都是骗子的人一样，既没买过保险，也没仔细了解过保险。

有人这样评论，国人缺乏的不是理性思维，而是用理性思维来指导行为的能力，正如我们从来不缺文化，但缺乏基本的文明素质一样。不遇事千好万好，一遇事理性全无，恨不得把所有的责任都推给别人。

有一个很有意思的现象。我做单子时，客户总觉得是我把他的钱拿走了。为什么人们买电器不觉得是导购拿走了钱，吃饭不觉得是服务员拿走了钱，偏偏会觉得买保险是把钱交给了业务员？我思来想去，终于知道原因在于客户拿钱买了一纸承诺。保险是无形产品，它的这个特性决定了客户会产生这样的错觉，毕竟是业务员伴随着一张保单核保承保的始终。如果不是理性战胜感性，我们如何相信一个不可知的未来几十年内的承诺？所有人都会提到保险合同上那些密密麻麻的条款，有人戏称，除非你是法学专家，否则你看不懂保险合同。

真是这样吗？风险对于绝大多数人而言，基本不会发生，保险是一个在风险来临时可以分散风险、补偿损失的机制。当风险真正发生时，保险的理赔并不像我们想象的那样艰难。可惜，我们总是容易记住少数理赔的负面新闻，看不到大量获得赔付的出险人脸上欣慰的表情。

在中国保险业急剧扩张的今天，似乎每个人的朋友圈中，都至少有一个做保险的人。有些丧失职业道德的业务员对这个行业并未起到促进作用，相反，他们欺骗客户，损坏了所属保险公司及行业的声誉。记得在接受入职培训时，所有人曾被清楚地告知：“保险业务员职业道德的核心是诚实守信，对客户负责。”在实际工作中，并非每个业务员都能遵从这样的操守。所以，有人戏称：在保险行业，人品比学历重要。

都说这些年国人对于保险的观念在改变，我看并没有实质性的进步。真正的进步，大约是全民族都接受这样一种理性、稳妥的对于人生责任、对于财务规划的观念。罗斯福曾说，拥有相当规模的寿险，不仅是一种道德责任，也是大部分国民应负的义务。当业务员和客户谈起保险就像谈起白菜一样稀松平常时，才真叫进步。

推动粤港保险业务合作发展 篇7

对于广东省政府提出的推动粤港保险业务合作发展,探索粤港两地保险业务合作创新,促进跨境保险业务,广东保监局表示,将全力配合和推进省政府提出的这一方案。

根据这份方案,与普通消费者相关的主要是探索香港保险公司在粤设立售后服务中心,为跨境保险客户提供承保、查勘、理赔等后续服务。共同争取国家支持降低香港保险机构准入广东市场的门槛。记者了解到,按照推进程序,需要多方部委之间的相互合作。

近几年来,赴香港购买保险的内地人数呈大幅上升趋势。香港保险业监理处公布的统计数据显示,2011年至2013年的3年间,香港保险公司向内地访客销售的新保单保费收入分别为63亿港元、99亿港元及150亿港元,每年以超过50%的速度增长。

再保险业务会计核算之改进 篇8

关键词：应收分保未到期责任准备金,应收分保保险责任准备金,再保险业务

与原有的《保险公司会计制度》相比, 《企业会计准则第26号——再保险合同》 (简称“再保险合同准则”) 在再保险业务会计核算方面存在如下几点变化:明确了再保险合同产生的资产、负债及相关收支应单独确认的原则;确定了再保险业务会计核算遵循权责发生制的原则, 突破了目前实务中再保险分出人根据业务账单确认分出业务相关收支的做法, 基本消除了与国际惯例的差异;确立了分入业务会计核算的基准和备选方法, 规定将预估方法作为基准方法, 将根据分保业务账单处理作为备选方法。

一、再保险业务的会计核算

再保险合同准则将“分保业务往来”账户改为“应收分保账款”、“应付分保账款”账户, 将“存入分保准备金”、“存出分保准备金”账户改为“存入保证金”、“存出保证金”账户, 将“摊回分保赔款”账户改为“摊回赔付支出”账户, 同时再保险合同准则增加“应收分保保险责任准备金”、“摊回保险责任准备金”、“应收分保未到期责任准备金”账户。再保险合同准则中再保险公司部分业务具体会计核算规定总结见右表。

二、再保险业务具体会计核算的不足

1.“应收分保保险责任准备金”账户与“应收分保未到期责任准备金”账户设置多余。

再保险分出人设置“应收分保保险责任准备金”账户与“应收分保未到期责任准备金”账户, 是由于再保险业务发生时需要对原保险合同计提准备金作出相应调整。由于再保险合同准则要求再保险分出人将原保险业务与再保险业务单独核算, 再保险业务发生导致原保险合同准备金计提过多, 然而在再保险合同准则下再保险合同准备金的计提是不允许直接冲减原保险合同所计提准备金的, 因此再保险分出人对于再保险业务发生导致应冲减的准备金要单独通过设置“应收分保保险责任准备金”账户与“应收分保未到期责任准备金”账户核算。顾名思义, 这两个账户是再保险分出人应收到的与再保险合同有关的再保险接受人应承担的分保责任准备金。然而, 如表所示, 再保险接受人对再保险合同准备金的核算与原保险合同准备金的核算完全相同, 并没有通过“应付分保保险责任准备金”、“应付分保未到期责任准备金”账户来进行会计核算。也就是说, 再保险分出人的应收分保保险 (未到期) 责任准备金对于再保险接受人来讲并非是一笔应付分保保险 (未到期) 责任准备金。这样一来, 再保险分出人的应收分保保险 (未到期) 责任准备金核算只是由再保险分出人一方核算而已, 而再保险接受人并没有将其确认为一笔应付准备金。既然再保险分出人的应收分保保险 (未到期) 责任准备金这笔债权再保险接受人并没有确认为一笔负债, 那么再保险分出人对这笔债权确认就毫无意义了, 相应地, 再保险分出人也就没有必要设置“应收分保保险责任准备金”与“应收分保未到期责任准备金”账户。

2. 再保险接受人对于再保险业务未单独进行会计核算。

为了加强对再保险分入业务的有效管理, 分析评价分入业务的经营风险, 再保险接受人有必要对分入业务设置单独的账户进行核算。但是, 再保险合同准则下再保险接受人对分入业务的准备金计提和赔付支出的会计核算与原保险合同的会计核算是相同的, 即通过“分保赔付支出”、“提取保险责任准备金”、“保险责任准备金”、“提取未到期责任准备金”、“未到期责任准备金”账户来核算, 这样不便于单独核算原保险业务与再保险业务的经营成果。

三、再保险业务会计核算的完善

1. 对再保险分出人调整准备金业务会计核算的建议。

根据前面分析, “应收分保保险责任准备金”账户与“应收分保未到期责任准备金”账户设置不合理, 建议取消这两个账户, 那么再保险分出人由于再保险合同导致原保险合同所计提准备金过多时, 可以通过设置“未到期 (保险) 责任准备金———冲销原保险合同多计提未到期责任准备金”、“提取未到期 (保险) 责任准备金———冲销原保险合同多计提未到期责任准备金”账户来进行冲减核算。再保险分出人调整原保险合同多计提的未到期 (保险) 责任准备金时:借:未到期 (保险) 责任准备金———冲销原保险合同多计提未到期责任准备金;贷:提取未到期 (保险) 责任准备金———冲销原保险合同多计提未到期责任准备金。这笔会计分录将再保险分出人对原保险合同所多计提的准备金冲销, 通过明细分类账户将再保险分出人对分出业务准备金的核算与原保险合同准备金的核算分开, 同时通过会计报表上对原保险合同准备金计提数额和分保分出业务准备金冲销数额的分开披露, 让报表使用者获得其所需要的信息。

2. 再保险接受人对再保险业务应单独设置账户核算。

再保险接受人对分入业务需单独设置“提取分保保险 (未到期) 责任准备金”、“分保保险 (未到期) 责任准备金”、“应付分保赔付支出”、“分保赔付支出”、“预付分保赔付支出”等账户进行核算, 并要求再保险接受人将相关分入业务的会计核算信息单独列示于资产负债表和利润表上。这样便于分入公司内部管理阶层分析其经营成果的构成, 评价再保险分入业务带来的经营风险, 为以后的经营决策提供依据。

参考文献

借鉴外资保险公司营销业务探讨 篇9

关键词：产品策略,价格策略,分销策略,促销策略,信用策略

在营销策略上, 外资保险公司所采用的产品、价格、分销、促销及信用策略都是对中国的国情做了大量研究之后得出的, 真正看出外资保险公司立志在中国长期发展的决心, 相信通过策略的逐步实施, 外资人寿保险的市场份额及影响力比现在有大幅度的攀升。

1 外资保险公司营销策略

从市场的角度看, 外资保险公司的营销策略主要从5个方面入手, 即:产品策略、价格策略、分销策略、促销策略和信用策略。

1) 保险产品策略。保险产品是保险公司赖以生存的基石。近年来, 虽然各家公司都加大了产品开发的力度, 然而, 可供消费者选择的险种却很少, 其根本原因就是模仿的多, 创新的少, 类同的多, 差异化的少, 无法形成自己的竞争优势, 导致过度竞争和有限资源的极大浪费。

2) 保险价格策略。价格是市场竞争的一个重要手段, 为适应市场经济规律, 中国保监会已逐步对保险的条款费率 (价格) 放开。作为保险企业如何合理地确定产品价格, 又如何通过价格竞争去有效地占领目标市场, 这是保险公司能否做大做强的关键所在。其定价因素远比一般产品要复杂得多, 既要考虑成本, 又要考虑消费者的承受力, 既要考虑出险的概率, 又要考虑资本市场、货币市场的变化, 尤其是长期寿险产品, 价格因素更多。

3) 保险分销策略。同样的产品、同样的价格, 不同的分销渠道将会产生不同的经营效果。因为保险产品的最终售价, 不仅取决于开发产品的成本, 而且取决于流通费用的多少, 同时分销渠道选择得好与差将决定能否有效地使产品大量地进入市场。因此, 保险公司必须选择既适合产品特性, 又能满足市场需求的分销渠道, 突破目前自销和个人代理人销售的单一模式。

4) 保险促销策略。一是要加强保险知识的宣传。现阶段政府监管部门已经把普及保险知识, 培育保险需求作为加快发展的一项重要策略, 整合教育界、理论界和企业界等各方面的智力资源、财力资源, 使其发挥更大的效能。在此期间, 外资保险公司应当通过保险知识的宣传, 逐步提高全民的保险意识, 使保险的潜在需求变为现实需求。二是要加大保险新闻宣传力度。外资保险公司的宣传企划部门应选好结合点, 找准切入点, 进行新闻宣传。三是要充分发挥营销员的促销作用。由于保险产品的无形特征, 即便通过广告也很难让公众接受。

5) 保险信用策略。信用作为伦理的核心内容已被无数事实证明, 是现代市场经济的基石。一是要加强伦理道德教育, 培育保险诚信文化。二是要逐步引入信用评级, 推动保险诚信建设。三是要建立失信惩戒制度, 强化保险信用建设。保险信用已明文写入保险法, 效果却不明显。由于失信的成本太低, 导致误导消费者的行为屡禁不止。

2 外资保险公司营销优势与劣势分析

2.1 外资保险公司营销队伍优势与劣势分析

根据调查可以看出, 外资保险公司在营销队伍方面非常的重视, 由于监管部门对于外资保险公司的各种限制, 外资保险公司的机构数量远远少于中资人寿保险公司, 单纯从机构数量和人员数量上来看, 外资保险公司想要在中国立足, 还有很大的难度。正是基于这种背景, 外资保险公司在营销队伍的建设上不惜投入重金, 试图打造一支高绩效高专业的营销队伍。尽管外资保险公司营销队伍有很多的优势, 但是从目前外资保险公司的发展来看, 营销队伍也存在很多不足之处。主要体现在几个方面, 一是营销规模偏小。由于外资保险公司对营销人员的要求较高, 符合其条件的人员比例小, 招募过程中遇到的障碍较大, 尤其是在一些二级市场。和中资寿险公司大规模的营销队伍相比, 外资保险公司的营销队伍显得微不足道, 在市场上形不成太大的影响。二是营销队伍的成本偏高。目前各家外资保险公司为了保住自身品牌, 留住高素质的人才, 在队伍的财补政策上都投入了大量的财力物力, 而由于刚进入市场, 规模保费较低, 所背负的经济压力较重。三是营销队伍稳定性不足。

2.2 外资保险公司营销服务优势与劣势分析

由于外资保险公司进入中国时间很短, 再加上监管部门的限制, 在短时期内在规模上无法和中资的寿险公司相抗衡, 正基于此, 各家外资寿险公司在营销服务上重点投入, 期望通过良好的服务真正占领市场。由于外资保险公司和中国的实际国情还没有充分磨合, 在很多方面存在着先天的劣势。比如在满足客户的期望值上, 由于客户对外资保险公司的期望值高, 对于一些方面近乎苛刻, 稍有不慎, 就会将自己辛苦经营的品牌美誉度大大降低。从流程上来看, 外资保险公司由于流程上注重合规, 在处理一些问题首先要咨询法律部门, 在运营环节上比较繁琐, 周期也相对较长, 这一点也是目前客户投诉较多的问题之一。在外在宣传方面, 外资人寿保险普遍不擅长与当地政府、监管机构以及媒体处理关系, 在一些危机事件的公关上, 外资保险公司的反应明显慢于中资人寿保险公司。在2008年全国的银行保险退保潮就是因为外资保险公司与媒体之间的沟通不畅引发的, 最后给整个保险行业造成了极大的损失。

3 外资保险公司面临的营销机遇

目前中国经济的高速健康发展引起了世界的关注, 也吸引着世界范围内的商业巨头来中国投资, 保险行业作为金融行业的重要支柱, 外资保险公司也通过各种渠道来中国发展, 希望在中国经济高速发展的过程中分享收益, 下面将论述外资保险公司的面临的营销机遇与挑战。

外资保险公司在中国面临的营销机遇, 主要表现以下方面。

一是, 国家政策大力扶持。有力的政策扶持无疑为保险行业的发展提供了“好风凭借力”, 构成了保险蓬勃发展的重要因素。近一段时间以来, 几项相关政策性文件相继出台, 这为逐步并入发展快车道的保险行业提供了有效的方向指导和政策利好。强劲的政策东风表达了国家集中各方面社会资源推进保险行业发展的意愿, 印证了振兴保险行业已经纳入了国家经济发展的整体战略, 打破了保险做大做强的各方面限制因素, 为保险行业腾飞提供了有力的政策指引和外部保障。

二是, 经济增长带来消费升级。经过长期努力, 中国的经济实力显著增强, 为加快保险业发展提供了较好的基础。寿险作为一种个人金融消费商品, 要建立在国民个人消费能力的基础上, 正是国民整体消费水平的有效提升拉动了保险需求的增加和保险业务的增长, 构成了寿险发展的根本动力。国民收入的不断提升, 在“消费三大件”上有非常直观形象的体现。从社会主义建设初期的自行车、手表和缝纫机, 到改革初期的电视机、电冰箱和洗衣机, 再演变到目前小康和谐社会所追求的新“三大件”即:住房、汽车和保险, 保险正在成为人们生活必需的商品之一。

三是, 保险意识的提高。随着改革的进一步深入和人们生活水平的提高, 人们的风险意识较前几年有所加强, 以2005年为例, 山东市场保险密度为368.2, 保险深度为1.89, 同国内发展较快的城市相比较是较低, 人们保险意识的提高将为外资保险公司的发展提供了巨大的潜在市场。

参考文献

[1]乔梁.保险公司品牌形象的核心价值分析[J].保险研究, 2010 (03) .

社会保险业务档案管理探析 篇10

一、社会保险业务档案管理存在管理上的“误区”

一讲到“社会保险业务档案”, 不少同志很容易将其同办公室产生的文书档案联系在一起, 因此, 把形成的业务资料全部推向办公室, 由文书、档案人员判定是否具有归档价值。实际上, 业务档案与文书档案形成的范畴、利用的对象都不同。业务档案来自于业务运行过程, 是整个业务工作中的一个重要组成部分。因此, 业务部门有责任对其进行收集、整理、编目、装订、归档, 直至移交档案室, 实行集中统一管理。至于收集范围、整理方式要达到什么程度, 业务部门可与办公室共同探讨, 业务部门有了解业务全过程的特长, 办公室人员有收集、归档、保管文书档案的经验, 这样各取所长、相辅相成, 可制定出比较符合本单位工作实际的《业务档案归档范围和分类方案》。在办理业务过程中, 业务部门本着谁经办、谁整理、谁归档的立卷原则, 可根据归档范围先分类别, 以“参保单位—年度—业务环节 (类别) ”分类方法, 先区分参保单位, 再区分年度, 第三区分业务环节, 同一单位同一年度社会保险文件材料中, 件的排列依照社保登记类、参保人员类、申报结算类、保险关系转停类、待遇类顺序排列。密不可分的材料依顺序排列在一起, 经办机构的材料在前, 参保单位提供的材料在后, 结论性材料在前, 证据性材料在后。按照业务档案流程编制归档文件目录、加盖归档章、填制备考表, 然后装盒归档, 全部实行了“一户一档”的管理办法。这样, 业务部门就完成了立卷的任务, 并于次年1月底前将上年度业务档案移交档案保管部门统一编目、存档、保管和提供利用。值得一提的是, 在移交时要办理档案交接手续。这一过程的有分有合, 有序流转, 也体现了各自“职能”和“责任”的不同, 避免了原始依据的遗失、混杂, 方便以后利用。

二、社会保险业务档案管理存在载体上的“误区”

目前, 计算机在社会保险业务运作中应用广泛, 各种数据已通过计算机生成、存贮、共享。有人认为最初记载于纸质的原始资料已无保存价值, 认为通过计算机直接查寻更加快捷明了。这种认识存在一定的偏颇。计算机固然有其科学、准确、检索方便、存贮量大、易于修改等特点, 但纸质文件、纸质档案却始终保持和发挥着原始凭证的作用, 并且有永久保存价值。这一点恰恰是电子文件所欠缺的。因为档案的法律效力是国家《档案法》赋予的。目前, 电子文件的法律效力没有得到《档案法》的认可, 所以遇到数据更正、司法公正时, 只能依靠纸质文件、纸质档案。这方面的事例不胜枚举。即使在国外先进的国家, 也重视纸质文件、纸质档案的凭证作用。所以, 首先要对社会保险业务档案的载体保管有个正确认识, 纸质文件要归档, 计算机形成的电子文件同样要归档, 从而发挥各自不同的利用价值。对纸质业务资料的归档形式可延用文书档案的管理方式, 对电子业务资料的归档则通过程序控制和备份, 并刻录成光盘存放在防磁柜里永久保存, 每四年再重新刻录一次保存。

三、社会保险业务档案管理存在操作上的“误区”

在具体操作中, 也会遇到这样那样的实际问题, 也需要有一个协调统一的过程。

1. 归档范围

有的同志认为, 凡是业务工作中形成的所有资料都要归档, 实际上没有这个必要。一定要视业务资料的利用价值而定, 实行优化收集, 在保管期限上也可以区分一下。同时, 也要防止重复劳动。例如:社会保险基金征缴部门形成的一式几联“征缴凭证”, 因财务部门托收后将其中一联按月整理装订成基金凭证, 并按规定移交档案室, 这样基金征缴部门产生的一联存放于本部门保管就可以了, 因为一个档案室存放两套完全相同的档案也是一种浪费, 应根据需要确定归档内容。

2. 业务档案形成也要有“收支两条线”的观念

社会保险主要有征收和支付两块工作, 征收和支付形成的原始资料不应混杂。一个卷一个内容, 即使是以一个单位, 也要分清“收”与“支”分作两类归档。

3. 案卷排序问题

既要贯彻档案集中统一管理的原则, 又要兼顾不同档案的各自特点, 分别排序, 同一类别的案卷流水号从上到下, 从左到右的顺序排列上架, 不同类别的案卷不得排列在一起。档案上架后, 对各架编制档案存放示意图, 便于查寻。

关于发展保险理财业务的对策研究 篇11

摘要：随着我国经济的快速发展和百姓生活水平的日益提高，保险理财逐步被人们认识并走进了千家万户。但目前我国国民保险意识普遍不高，保险知识普及率较低，人们对保险理财的认知度还较为有限，在个人保险理财方面存在一定的误区。文章正是立足于我国个人保险理财现状，指出了其主要问题所在，并有针对性地提出了相应的对策建议。

关键词：发展保险理财对策研究

0引言

理财保险作为经济保障的有效手段是新型理财工具之一。具体而言，投资者运用一定本金即保险费购买保险，希望有灾害出现后能够获得一定的收益来补偿损失，追求的是一种安全感，是一种忧虑成本的降低，一种效用的满足。可见，保险是一种既具有保障又具有增值功能的特殊理财产品，对于稳定家庭财务状况，增加居民收益来源有着重要意义，是个人理财中必备的一项。

1我国居民保险理财业务发展存在的主要问题

首先，居民保险意识不高，保险理财有效需求不足。

在全球人均投保率超过50％的今天，我国国民购买商业保险率还不到5％。据法国AC尼尔森市场调查公司公布对中国保险市场的调查，结果显示中国保险市场潜力巨大，但是人们对于保险理财热情偏低，需求有限。调查在上海、广州、大连和重庆4个城市展开，调查对象是25～45岁收入中等以上的已婚女士。调查者有37％的人表示没有购买保险产品的意向，这群人中有28％的觉得财力较低；23％的认为对保险公司的产品和服务缺乏了解；18％认为对保险公司缺乏信任，上述因素构成他们购买保险的主要障碍，消费者对保险所能发挥的保障及理财功能的认识仍然相当有限，直接表现为保险理财有效需求不足。

其次，居民对保险理财功能认识存在误区。

大部分居民在进行个人理财的时候，对保险产品的功能认识不足，以致在保险理财投资目标的确定上存在偏差。众所周知，保险最基本的职能是经济补偿，保障是保险理财产品最核心的使用价值，买保险并不意味着可以发财。一些投资类保险所特有的投资或分红只是保障产品的附带功能，投资是风险和收益并存的。而许多投保人并没有意识到这一点，忽略了理财规划中保险最基本最重要的功能，却在投连险，分红险等新型险种热卖时盲目跟风，待到发现收益与预期值相差太远后纷纷退保，不仅没有享受到完备的理财规划收益，反而损失了大量的现金流。这固然与这一些保险公司营销人员强调这类产品投资收益前景的误导有关，但有些人购买保险只图赚钱而忽视保障的不成熟的保险理财动机也是重要原因。

最后，居民个人保险理财的经验不足，方案设计存在误区。

主要表现在：第一，在理财规划保障主体方面，许多家长只为孩子购买各种少儿险，把孩子的前途规划得十分周到，保障得非常全面，而对自己却考虑得很少。殊不知作为经济来源支柱的家长首先更要保险：第二，在保险理财条款方面，很多投保人只是听代理人的口头介绍，不仅关心缴费和收益，而忽略了保险条款中最重要的保险责任和责任免除，故而不能根据自己的切身需要选择保险保障范围，导致保险保障未来生活的功能无法落到实处；第三，在保险公司及其产品的选择上较为盲目。目前各家保险公司均有自己的理财产品，许多投保人认为这些种类繁多的产品其质大同小异，而不加以对比鉴别。尽管各家保险公司的条款和费率都是经过保险监管部门批准的，但实际上其各类产品在保险责任、保险金领取方式、保费缴纳方式等方面各不相同。且每家保险公司在经营状况、诚信程度、发展前景上存在较大差别。投资者放弃比较即意味着失去了选择适合自己的最佳产品的机会。

2关于我国居民保险理财业务的对策思考

2.1对保险公司：一定要改变自身观念，精心构筑与客户互动桥梁，树立品牌形象。保险公司自身也应加强保险理财的认识，要充分理解保险理财的深刻内涵，不仅仅局限于理财产品的供给者，更要树立理财顾问的形象，与客户之间架起互动的桥梁。

一方面要不断针对日益变化的市场，针对不同的消费群体，完成公司产品自主创新，另一方面要积极引导客户树立起合理的个人理财意识，并帮助客户提供各种投资方案的理财规划。

要让更多的客户了解到要有稳固的风险承担能力和灵活的规避风险手段：理财工具能够及时应对紧急支出，及时的变现能力，才能让他们的财富基础更加稳固，通过理财真正让客户感受到保险在这其中的意义和功能，让客户感受到切身的利益。

2.2对行业及相关部门：要加大宣传力度，提高居民保险意识，对此要有责任感。

2.2.1宏观宣传，不仅要广泛利用电视、报纸、广播、网络等媒体的宣传，保险监管机关也要利用自身的优势、采用各种方式加强保险基本知识以及保险政策法规的宣传，如制作保险专题片、大型保险宣传活动，实行充分的信息公开，让人们了解保险政策、相关法律法规、行业特点等。

2.2.2中观宜传，保险公司要建立专业化的保险宣传队伍，利用其承保、理赔、保险规划等各个业务环节以及通过为消费者提供优质的服务等方式加强保险知识和自身形象的宣传。

2.2.3微观宣传，要结合保险消费者的安全保障需要，利用各种宣传渠道对具体保险险种及其保障功能；双方的权利和义务等进行详尽介绍和宣传，使人们意识到自身面临的各种风险，破除只用传统方式承担风险的方式，将保险作为其理财规划规避风险的一个必不可少的环节，以扩大广大居民的保险理财需求。

2.3对个人或家庭：明确保险功能，合理利用保险理财规避风险，学会操作。对居民家庭或个人而言，应走出保险理财几大误区，合理利用保险进行理财安排。在明确个人或家庭面临风险后，投保人应根据需求及能力制定适合自己的保险支出规划。要注意以下几点：

2.3.1找准定位，明确保险在个人理财规划中的功能保险是对未来事件发生不确定性的准备和补偿。其在个人理财规划中扮演的最主要的角色应该是规避明天的风险，即保障功能。与其他金融产品相比，银行与证券是“以一万赚一百”，而保险却是“以一百保一万不损失”。投保人应充分认识到保险这种互助互惠的优势是其它金融产品无法取代的。这就要求投保人在安排保险支出时，应分清轻重缓急，首选当为意外伤害及医疗险、重疾类的保险产品。在此基础上经济实力较强的家庭可以再考虑购买子女教育、投资分红类的理财产品，以防止出现产品搭配本末倒置的现象。在正确的观念指引安排理财规划。

2.3.2选择合适的保险公司在同一投保群体，同一利率政策条件下，各保险公司保单理论成本基本相同。对保险公司的考察主要体现在服务态度和质量上。选择保险人的主要标准应该是保险公司应当具有足够的财务实力和偿付能力，提供良好的风险管理服务和理赔服务；重合同、守信用；承保时合理收费、受损时如期如数赔款等。购买投连、分红类产品的投保人要特别注意考察保险公司的经营绩效，包括保险公司的实力、股东结构及相关背景、保险公司过去数十年的财务报表(特别是过去的净资产收益情况)、保险公司投资部专家群体的素质、具体险种过去的实际运作情况等。

2.3.3选择合适的产品，做好综合保障规划在保障主体上应该以先保大人，后保孩子：保险理财体现的是对家庭财务风险的规避，父母发生意外对家庭造成的财务损失和影响远远高于孩子。所以在保险资金投入上，应该是给父母，特别是家庭经济支柱的越多越好。在保障水平上，应以考虑所保障风险事件万一发生后可能对家造成多大的损失，那么选择保险产品的保额就以能够弥补这些损失为准：在险种搭配上，应首先考虑购买具有保障功能的意外险、医疗险。重疾类产品，其次才是子女教育类产品，最后才考虑具有投资和理财功能的投连险及分红类产品。

医疗保险业务 篇12

(一) 保障率不足风险

保障率不足风险是企业开展出口信用保险会遇到的一种基本风险。风险共担是出口信用保险的一项基本原则。一般来说, 保险公司会根据对进口客户的独立资信调查结果给予50%～90%的理赔率, 客户资信越高, 理赔率越高;反之, 理赔率越低。因此, 企业投保出口信用保险后, 并不能保证防范100%的收汇风险, 只能防范理赔率范围以内的应收外汇账款的风险。因此, 企业自身也必须加强对客户风险的控制与管理, 尤其是低理赔率的客户, 说明保险公司从专业的评定角度将其确认为高风险客户, 企业在与其开展业务时, 必须从结算方式、结算周期、业务量上综合考虑, 以求将风险降到最低。关于保障率不足的风险, 有些企业会陷入一种认识上的误区, 认为只要采取组合措施, 就可以100%规避保障率不足的风险。比如, 国内某企业向中国出口信用保险公司对一境外客户的出口合同申请出口信用保险, 保险公司在其批准的循环额度内为其核定了70%的理赔率, 该企业以为将剩余的30%部分再通过其他措施得到保障后就可以没有任何风险了, 于是要求国外客户必须先提供30%的L/C结算方式, 剩余部分再采用出口信用保险合同规定的结算方式。其实, 这是一个认识上的误区, 一旦该客户真的发生了收汇风险, 保险公司按已发货未收汇总额的70%给予投保企业理赔后, 企业将会把包括L/C结算方式在内的应收未收的外汇账款的权益全部转移给保险公司。

(二) 额度失控风险

额度失控风险是企业开展出口信用保险业务可能会遇到的最重要的风险。企业在向保险公司申请出口信用保险时, 一般是根据本单位以前年度的出口额度向保险公司申请一个总的出口信用保险额度。如果企业的出口客户较多, 并且结算方式与风险程度各不相同, 还可以在总的信用保险额度内针对不同的客户分别为每一个客户申请一个不同的可循环使用的出口信用保险额度和理赔率。在这种情况下, 取得出口信用保险额度后, 就需要对每一个客户的实际发货未收汇额度进行控制。一旦超过出口信用保险额度发货, 超额部分发生的逾期不能收汇的损失将完全由企业自己承担。例如国内某出口企业, 在向欧洲某客户出口自己的产品时, 向保险公司申请了结算期为150天、理赔率为90%、在1年内可循环使用的出口信用保险额度。获得出口信用保险额度后, 由于该公司业务人员和财务人员的疏忽, 在发货时放松了对出口信用保险额度的控制, 最后实际发货比出口信用保险额度多出了近百万欧元。结果该客户突然宣布破产, 根据规定, 保险公司只对该公司出口信用保险额度内的出口收汇给予90%的理赔, 超额发货部分不予理赔。后来, 保险公司考虑到与该企业的长期合作关系, 才对超额发货部分给予了不超过50%的理赔。由此可见, 这种额度失控风险一旦发生, 带给企业的损失将是巨大的。

(三) 申报延时风险

申报延时风险也是投保出口信用保险的企业必须重点防范的风险之一。其主要出现在以下两个环节:一是对境外客户发货后不及时向保险公司申报发货信息, 提报发货发票、发货提单等单据;二是当境外客户出现收汇逾期时, 不及时向保险公司反馈客户已经发生逾期收汇的信息。由于申报不及时, 不能使保险公司迅速跟踪调查客户的信息, 可能导致损失的扩大。

(四) 风险控制机制失效风险

企业投保出口信用保险之后很容易放松对应收账款的风险控制, 认为投保之后风险就完全转嫁给保险公司了。其实, 出口信用保险只是规避出口收汇风险的一种防范手段, 其发挥风险规避、促进出口作用的大小与企业自身的风险控制体系密不可分。一般来说, 企业自身的收汇风险控制机制完善, 再辅之以出口信用保险, 发生风险的几率就小, 出口信用保险就越能起到帮助企业扩大出口的作用;反之, 作用就越小。

(五) 分散投保、效率低下风险

由于对关联公司的出口不能投保出口信用保险, 国内一些通过设立境外销售子公司来扩大海外销售的大公司, 一般采用境外公司直接在当地投保信用保险的办法, 但由于信用保险具有政策保障性, 不同的境外国家其出口信用保险政策不同, 其保险费率与理赔程序也不同, 由境外公司分散投保很容易导致投保成本高和理赔效率低等问题。

二、企业对出口信用保险业务的风险防范措施

(一) 建立完善的内部风险控制制度

建立一套行之有效的应收外汇账款内部风险控制制度是企业防范出口信用风险、最大限度地发挥出口信用保险业务的出口促进作用的重要保障。对出口企业来说, 一套完善的内部应收外汇账款风险控制制度包括:开发新客户前的综合调查、结算方式与结算账期的合理选择、投保额度的合理申请、发货后的动态跟踪调查等。只有将企业内部的应收外汇账款风险控制制度和出口信用保险有效地结合起来, 才能最大限度地发挥出口信用保险的保障作用与出口促进作用。

(二) 加强出口信用保险额度的综合管理

具体来说, 可以采取以下几种措施加强内部控制:一是建立出口信用保险额度统一管理制度, 如可以由财务部门的收汇岗位集中管理。二是建立多级审核制, 即在发货时由发货人员、财务人员、部门经理等多级审核, 通过多设审核闸口防止超限额发货情况的发生。三是建立专门的出口信用保险额度使用台账制度, 逐笔登记限额内的出口发货情况。四是建立出口信用保险额度使用情况动态检查制度, 每一笔发货之前都应仔细检查未收汇余额是否还在额度之内, 对于超过出口信用保险额度的, 必须立即跳闸。五是建立出口信用额度使用情况定期分析制度, 按周、按月编报分客户的出口信用保险额度使用情况分析报表。

(三) 建立定期申报制度

企业一旦获得保险公司对出口客户的循环授信额度并正式开始发货, 就必须建立定期申报制度。定期申报制度包括以下几个方面的内容:一是定期申报对授信客户的出口发货信息, 提交发票、提单等出口单据;二是一旦发现出口客户出现收汇逾期的情况, 立即向保险公司申报客户的逾期信息;三是一旦客户的逾期超过一定期限, 必须及时向保险公司进行理赔申请。

(四) 对终端客户进行集中综合授信管理

通过设立境外公司扩大出口的企业, 可以通过选择国内的保险公司申请对终端客户进行综合授信管理。目前, 国内已经有大型出口企业采用这一投保模式, 即通过国内母公司的总授信额度向境外销售公司的所有重要终端客户分别申请一个子额度, 当终端客户发生收汇风险时, 由国内保险公司统一理赔。这样操作不但可以降低综合投保成本, 还可以提高理赔效率。

(五) 选择合理的结算方式与账期

投保出口信用保险并不能完全分散出口收汇风险, 因此, 企业在出口业务上, 还必须选择合理的结算方式, 严格控制结算账期。投保前与投保后应采用一样严格的控制标准, 而不能在投保后就放松控制标准。企业对客户的风险控制措施必须到位, 在投保时, 才能尽量争取到高的理赔率。

(六) 与保险公司建立客户信息资源共享机制