统筹医疗保险

统筹医疗保险（精选12篇）

统筹医疗保险 篇1

摘要：目前, 基本医疗保险的地域分割性、统筹级别的问题、医疗水平地区差异大的问题以及保险资金被骗取的问题对基本医疗保险体系的作用影响很大。因此, 本文针对这些问题, 在调研的基础上, 提出一些解决方案。

关键词：城乡基本医疗保险,矛盾,统筹,建议

城乡基本医疗保险二元结构的体制矛盾日益突出, 国务院遵循科学制定方针政策规律, 筛选具有各层次代表性地区试点探索城乡基本医疗保险两套体系有限度分阶段融合路径, 积累了各个经济水平下基本医疗保险统筹经验, 但整个体制内潜伏着隐性矛盾, 急需从全局层面高度重视与纾解。

一、城乡基本医疗保险

1. 目前, 多地进行城乡基本医疗保险统筹试点, 各地因地制宜制定了符合本地实际的具体政策。

但关于城乡基本医疗保险体系的地域分割性的问题影响深远。

2. 基本医疗保险地市级统筹兜底系统综合配套制度不尽完善,

保增长压力前提下地市级政府基本医疗保险财政兜底支出意愿对基本医疗保险效果负面影响不容忽视。经济增长的快慢直接决定了地市级政府体系领导岗位官员的政治前途, 无疑无论从自身事业发展角度还是从执政的主要矛盾角度, 地市级政府都更倾向于把手中掌握的各种资源, 包括钱财物人力, 越多越好地投向能够很快见到经济成效的项目, 基本医疗保险的经费支出受到限制。

3. 基本医疗保险水平地区间差异很大。

1985年, 医疗体系实行改革以来, 国家层面医疗水平均等化政策措施不到位, 各地医疗发展差距越来越大, 优秀的医生、先进的设备向大城市集中, 经济欠发达地区医疗水平越来越差。

4. 基本医疗保险资金被套取问题亟待解决。一些医保资金被用来兑换生活用品, 一些人伙同医院骗取医保资金。

二、形成以上问题的主要原因及分析

1. 基本医疗保险系统地域统筹性、病人就诊逐级转诊制度、

医保定点医院制度都具有强烈的地域分割性, 这就造成了基本医疗保险的地域分割性。

2. 以经济增长为核心的官员考核系统内基本医疗保险兜底资金的保障方式从制度角度看存在罗素悖论问题。

目前很多内陆欠发达地市级政府经济发展意愿强烈、经济增长压力巨大、各项事业急需资金、累积的城市建设还款压力都重重考验着市财政的分配智慧与运筹帷幄的能力。在地市级财政已经捉襟见肘的情况下, 再把基本医疗保险兜底的重任抛过来, 显然不是明智之举, 很难实现基本医疗保险设计初衷, 基本医疗保险在运行过程必然伴随着很多制度设计者难以预见执行层面的问题。我们调查了内陆某市基本医疗保险运行情况:该市财政负担较大, 财政对基本医疗保险的支出规模具有刚性, 具体执行情况是市财政只能根据目前情况对各基本医疗保险定点医院根据以往数据经过总量加权处理后规定了支出上限。那么这意味着, 该市居民基本医疗保险保障支出不是按符合保险要求的数目进行分担, 而是根据市财政基本医疗保险支出额度进行定量。可以想象, 如果定点医院医保经费没用完, 年底突击将不符合要求的病人纳入基本医疗保险内使用经费的情况会有;更可怕的是, 如果基本医疗保险经费不够用, 那么一些应保生病居民却得不到本属于他们的医疗保险保障, 基本医疗保险的保障效果就会受到制度层面原因的副作用, 基本养老保险的在居民心中的地位就会受到动摇。

3. 国家层面总体协调医疗均衡发展政策空白, 国家对偏远地

区、农村地区医疗支持力度较小, 全国沿海与内陆、城市与农村经济发展不协调等这些原因造成了基本医疗保险水平地区间差异很大。

4. 因为制度漏洞、监督不到位、以及一些人道德法律意识淡薄, 钻制度的空子, 骗取了有限的基本医疗保险资金。

三、完善基本医疗保险体制的建议

1. 分阶段有步骤的加大对欠发达地区医疗的定向投入, 实现全国各地区医疗水平的均等化。

第一步, 在最新的身份证指标体系加上社保账号这一项, 实现全国每个公民一人一个社保账号, 无论在中国大陆的哪个地方都可以进行识别使用。第二步, 各省市基本医疗保险账户统筹级别和政策分阶段进行但是先逐渐使用统一账号。第三步, 加快从基层医院到中心医院体系建设, 进而取消基本医疗保险体系的地域限制, 实现基本医疗保险体系的全国统筹。

2. 在目前医疗水平各地差异较大的情况下, 当务之急, 改变地市级财政对基本医疗保险兜底的政策。

建议:第一步, 中央财政和省级财政逐年加大对基本医疗保险基金的投入力度, 充实基本医疗保险基金, 真正实现基本医疗保险的设计初衷。第二步, 实现基本医疗保险体系的独立核算, 减少对地市级财政依赖。

3. 缩小各地医疗服务水平差异, 促进各地居民医疗保障的公平性

一方面, 加强对欠发达地区医疗服务体系建设;另一方面, 将政府的卫生投入更多地向欠发达地区倾斜, 大力增加对欠发达地区的医疗服务设施的投入力度;同时, 强化对欠发达地区卫生技术人员的培训和培养, 提高欠发达地区医务人员的医疗水平, 从而逐步缩小各地医疗服务水平差异。通过缩小各地医保待遇支付水平差距和缩小各地医疗服务水平差距两方面同时注重, 真正缩小各地医疗保障水平的差距, 促进各地居民医疗保障的公平性。

4. 加大对套取基本医疗保险资金行为的监督打击力度

仅新农合体系下, 全国农村有64万个村卫生室, 有将近4万个乡镇卫生院, 还有两万多个县级以上医疗机构, 也就是说我们新农合制度的定点医疗机构很多, 可以达到近七十万, 再加上城镇居民医疗保险医疗机构就更多了, 从而可见监管的压力也很大, 因此出现骗取和套取的现象有时会出现。一方面, 也是关键措施:加强同级监督, 让人民群众与媒体有更大的监督权利;另一方面, 加强制度建设, 降低骗保的制度可能性。

参考文献

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[2]薛惠元, 王翠琴.城乡统筹视角下的农民工养老保险制度设计[J].贵州财经学院学报, 2008 (06) .

[3]王利敏.论城乡统筹下的新型农村社会养老保险制度的完善[J].金卡工程 (经济与法) , 2009 (11) .

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[5]康彩霞, 王宏.城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨[J].价值工程, 2010 (11) .

统筹医疗保险 篇2

我们是中国人寿保险股份有限公司鄂州分公司的员工:我们现已在该公司工作十于年,根据<中华人民共和国劳动法>第十六条第二款规定:“建立劳动关系应当订立劳动合同”。其中:袁学鹏在入司时订立了一次劳动合同,其它人均未订立过劳动合同.虽然这样,我们认为我们已在该项公司工作十年,已构成事实劳动关系.根据<中华人民共和国劳动法>第七十二条规定:用人单位必须在劳动者工作三个月后,为劳动者办理社会统筹保险,多年来我们一至在同公司领导申请为我们办理社会统筹保险,于办理了社会统筹保险,但只缴纳了一个月的保险费,此后都以不同的说法推迟或拖延至今,最后于8月15日再次同公司领导申请为我们办理社会统筹保险时,公司领导给予的答复是:只能为对公司有突出贡献的人办理社会统筹保险,这种说法我们认为不妥,劳动法没有规定办理社会统筹保险要有突出贡献的人才能办理,何况我们在该公司工作十年中也曾作出过突出贡献.至此我们认为该公司还是在以推迟或拖延的方式不为我们办理社会统筹保险,今特向贵局申请仲裁,为我们劳动者讨个说法,为我们劳动者维护劳动者的合法权益.208月20日

[社会统筹保险仲裁]

统筹医疗保险 篇3

一、医疗保险统筹基金的含义及其重要作用

医疗保险统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人账户后剩余的资金及其利息收入。在国家对于医疗保险基金的划分中，分为个人账户和统筹基金。从个人账户和统筹基金形成的过程看，从参保单位和参保人员征缴的医疗保险费形成医疗保险基金并划分后，返还给参保人员用于门诊治疗的是个人账户，由全体参保人员共同使用的是统筹基金。统筹基金对于医疗保险的重要性在于其承担了参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、门诊慢性病等医疗费用。在上述各项费用中，门诊慢性病费用、住院费用是医疗保险统筹基金支出的主要方向，同时，这两项也是医疗保险保障的主要内容。因此，管理好、使用好基本医疗保险统筹基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医疗费用负担有着十分重要的意义。

征收与支出是保证基金平稳安全运行的两个关键环节，征收是医疗保障系统运行的基础，只有应收尽收，才能确保系统的正常运营，而医保筹资比例的确定除需要综合考虑统筹地区经济社会发展水平、人口结构变化、医疗消费水平、慢性疾病患病率等因素外，还要考虑今后的发展趋势。因此，在确定缴费费率水平时，必须经过缜密的调查分析做到准确适度。正常情况下，筹资水平应略高于医疗消费水平，做到略有盈余。而在拟定政策时，如分析测算出现失误或不周，或者不能正确地预测未来的医疗费用走势，筹资水平低于预定的医疗消费水平，基金运行就有可能存在透支的风险。基金的支付方式，从目前已实施基本医疗保险制度的统筹地区看，大体可分为两种：一是患者看病时不直接付费，由医院与医保机构结算;二是医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力。如果采取预付制，通常不会导致基金出险。因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系对医疗机构进行结算付费，而医疗机构是根据医疗保险机构提供的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务的。但容易引发另一个问题，即因医疗供给不足后出现医疗机构推诿病人的现象。

二、目前医疗保险统筹基金收支难以均衡的主要原因分析

从医疗保险基金征缴上，目前难以大幅提高医疗保险的收入。主要原因有以下几点：一是参保扩面工作基本结束带来的医疗保险收入增幅减少并趋于稳定。1998年，我国开始建立职工基本医疗保险制度，职工基本医疗保险在给广大参保人员带来医疗保障的同时，也对自身的运行提出了越来越高的要求。对于单个统筹地区而言，在一定时间段内，当参保扩面工作基本结束后，该统筹地区的参保人数不会发生大幅度的变化，由参保人数增加带来的基金收入增加也就逐步减缓。以柳州市为例，近年参保缴费人数已趋于稳定，保持在44万人左右，出现参保缴费人数较大增幅的可能性低。二是各地根据经济情况降低医疗保险费率。在2008年国际金融危机后，出于减轻企业负担、稳定就业局势的考量，各统筹地区出台了针对困难企业“五缓四降三补贴”的社会保险征缴优惠措施，这在一定程度上导致了医疗保险基金征收的减少。柳州市仅2009年阶段性降低基本医疗保险费率一项，就少征收医疗保险保费6210万元。三是国家针对整体经济良性运行情况提出的要求影响医疗保险基金征收。党的十八届三中全会明确提出了“适时适当降低社会保险费率”要求。如果提高医保缴费费率，会加重企业负担，引发企业的不满，甚至可能引发劳动用工、社会稳定方面的一系列震动。为此，柳州市从2000年建立职工医保至今，一直执行单位（7.5%）、个人（2%）的缴费费率不变的政策。综上所述，目前职工医疗保险难以通过增加缴费人群、提高缴费比例等手段增加基金的收入。

从医疗保险的支出情况上看，目前出现了医疗费用大幅提高，统筹基金运行波动的情况。主要原因有以下几点：一是逐年上涨的退休人员个人账户的配置已成为基金的刚性支出。由于退休人员不需要缴费即可享受有关医疗待遇，目前全国大部分统筹地区每年给退休人员配置个人账户的资金来自在职人员的缴费。随着人均寿命的延长与平均工资的增长，退休人员个人账户配置已经成为影响统筹基金运行的一个重要因素。以柳州市为例，退休人员目前已达23万人。退休人员已经从最初的占参保缴费总人数的8%-10%增至现在的32%，代际负担日益加重。2012年度柳州市已经向退休人员划入个人账户1.1亿元，预计2015年度将达到2.1亿元，相对于全市职工医保16亿的总收入，退休人员个人账户已经占到了1/8的比例。二是医疗费用的不断上涨。影响医疗费用上涨的因素很多，但其中人均寿命延长带来的医疗费用支出增加和参保人员日趋关注自身健康带来的医疗需求释放是主要原因。三是过度医疗导致的费用支出呈增长态势。目前的职工医疗保险为基本医疗保险，理应只对符合基本医疗范畴的费用进行保障。但在实际就诊中，难以判断检治和用药是否符合基本医疗保险的要求。以柳州市为例，定点医疗机构过度医疗的情况主要表现在：为控制药比，增大检查治疗项目费用支出;采用相对昂贵的新技术、一次性材料取代传统手术、传统材料;原为单项或几项化验费用，现实行多项打包收费等。由于这些医疗检治项目均属于基本医疗保险支付范畴，而参保人员患病个体存在差异导致难以界定医疗消费是否为过度。特别是对于单个病人费用支出而言，多一项检查或治疗费用增加有限，但从总体角度来看，累计的费用支出却不小。根据柳州市2013年度医疗费用支出统计情况，仅中医电针治疗一项，全市共计发生费用近2100万元，并且过度医疗导致的费用增长还有进一步加速的趋势。

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三、完善医保监管确保医保基金收支平衡的具体措施

通过对医疗保险收入及支出的简要分析，可得出的结论是，在医疗保险收入难以大幅提高的情况下，保证医疗保险平稳运行的最有效手段就是加强医疗支出的制度监管，因此，监管应从加强医疗保险统筹基金支出环节中的基金管理和支付管理两个方面着手。

（一）强化基本医疗保险基金管理

1.进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理。统筹地区应认真执行社会保险基金财务制度，年初以人大审议批准的基本医疗保险基金年度收支预算为基础，确定城镇职工基本医疗保险年度支出预算总额。编制基金收入预算时，统筹地区应综合考虑本地区经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素;编制基金支出预算时，统筹地区应综合考虑参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平、基金结余情况和各定点医疗机构前3年平均支出情况等因素。相关草案在广泛征求财政、卫生部门意见，并同定点医疗机构沟通协商的基础上，经社会保险行政部门审定，形成年度医疗费用支出预算总额及全市各定点机构医疗保险费用指标、年终结算方案后公布执行。

2.做好基本医疗保险基金会计核算工作和统计分析工作。在医疗保险管理过程中，会计核算是规范，统计分析是基础。统筹地区应从严格执行各项财务会计制度入手，加强基本医疗保险基金会计核算工作。一是严格执行医保基金收支两条线管理规定。医保经办机构可通过与具有社保基金归集资格的金融机构签订委托服务协议，开设收入、支出和财政专户，月末按规定将收入户基金全额转入财政专户，严格执行收支两条线管理规定。二是严格执行财务审批制度。按照财务审批制度要求，严格执行业务与财务部门双审规定。办理医疗费用报销时，应设置多科室、多部门的审批流程，复核无误方可办理支付手续。三是严格执行财务总监联签制度。对医疗保险单笔现金支付较低的、个人账户转移、医疗保险以现金报销约定项目等费用，由经办人员、审核人员、主要负责人或授权的负责人签字审批，均报财务总监全程知情。

3.建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警机制。统筹地区应利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。根据医疗保险统筹基金累计结余情况，提出具体的应对措施。

4.强化基本医疗保险基金监管。加强对基本医疗保险基金征缴、支付、存储、管理全过程的监督，完善基本医疗保险基金管理内控制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间既独立操作又互相衔接、相互制约的内控体系。加强行政监管，建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，出台社会保险基金监督举报奖励办法，杜绝骗保等欺诈行为的发生。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督。

（二）加强基本医疗保险支付管理

1.加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。统筹地区可以把出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南、处方管理办法和医师考核管理办法等纳入协议管理的范围，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。同时，条件成熟的应建立医疗服务“实时监控”平台。以柳州市为例，作为全国医疗服务监控系统建设首批试点地区，于2012年在全区率先启用了“医疗险基金智能管理系统”，实现了对医疗机构运行实时监控。任何不符合常规用药种类及数量的处方、消费，均会在系统中提示异常。医疗险基金智能管理系统的启用，在一定程度上缓解了医疗保险经办机构因编制紧张而导致的监管工作量与人员不足的矛盾。但同时也存在违规行为界定标准模糊、部分指标假阳性样本群较大甚至是因针对性地筛选导致一些违规行为无法识别等现象，从而影响整体监控效果的发挥。

2.改进费用结算方式。积极联动卫生、财政部门共同做好医疗保险付费总额控制动态管理，探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商、器械（材）供应方通过协商谈判，合理确定医药服务的付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和医疗费用的导向作用、制约作用。在坚持“总量控制、以收定支、收支平衡、节余奖励、超支分担”的基金运行原则下，实施 “总额预算、服务项目结算、单病种结算、定额结算和质量考核”等多种付费方式相结合的复合型结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。柳州市自2010年以来，积极探索实施单病种付费结算办法，取得了较好的社会效益和经济效益。目前，医疗保险经办机构已与全市定点医疗机构签订开展包括心内外科、泌尿外科、眼科、骨伤科等近100种疾病治疗的单病种付费结算服务协议。以心脏支架术单病种为例，实施单病种付费方式前，柳州市每例（一个支架）所需费用高达5万多元，实施单病种后，每例（一个支架）仅花3.2万元。但单病种付费谈判也存在着经办机构医疗专业能力与医疗机构相比有差距，经办机构因信息不对称或医疗机构形成价格联盟，导致医疗机构不主动参与谈判，即使谈判价格也无下降空间的情况，同时也出现部分医疗机构因某些病种适应症不够明确，虽然单价下来但例数增加致使基金支出增加的现象。

3.建立定点医疗机构医保服务医师管理体制。定点医疗机构是医保基金支出的水龙头，医师在医疗保险费用支出中起决定性的作用。目前柳州市正逐步将医保经办机构对定点医疗机构的监控，延伸到对医保服务医师医疗服务行为的管理上。社会保险行政部门正在着手建立医保服务医师管理体系，包括医保服务医师管理路径、资格申报登记审核备案、管理信息系统、违规处理制度。同时，建立确保激励与惩罚并重的约束机制。通过加强对医保服务医师培训和考核，提高医疗保险经办能力和管理效率，促进医保诚信体系建设，构建和谐医患关系。

4.加快异地就医平台建设。目前解决参保人员异地就诊费用的主要办法是垫付费用后回参保地报销，流程繁琐，参保人员需要往返奔波。建立异地就医平台可以大大解决参保人员在异地就诊时需要完全现金垫付方可享受医保待遇的问题。建立异地就医平台应通过省级进行统筹规划，并在就医平台的基础上逐步统筹各地医疗保险政策，最终实现国家级的医疗保险政策统一。

四、关于用制度监管确保医保基金收支平衡的思考

（一）多管齐下，使传统医学适应医保基金支出平衡发展的需要

中医药治疗作为传统医学的有效手段，尽管目前在很多统筹地区出现过度治疗、费用激增的情况，但不能采用简单方法处理。可考虑将中医药治疗的适应症标准化，将中医药治疗的流程规范化，采用多种方式使中医药事业与医保事业发展实现共赢。

（二）考虑引入第三方监管机构对医疗行为进行更全面的监控

由于医疗保险经办机构的编制和自身工作人员医学专业技术力量的不足引发的监管缺失，可考虑引入第三方监管机构对医疗行为进行更加全面的监控。第三方监管机构可以是自治区级医疗保险专家委员会成员或专业的医疗费用调查公司。而自治区内各城市开展的定点医疗机构年度服务质量考核工作可采用城市间背靠背检查完成。同时，结合医疗保险监控平台，形成场内监控和场外监控并重，力争做到统筹地区医疗费用的增幅接近于GDP增幅，切实控制医疗费用的增长。

（三）科学调整制定医疗保险待遇政策水平

在医疗保险政策的调整上，可结合本统筹地区人均寿命、人口结构和各疾病发病率情况，每隔5年确定相应的支付待遇标准。同时对发病率较高的一些疾病，制定病情发展阶段标准化的临床治疗路径，并以此为基础形成科学结算方案，从而降低医疗费用的支出。

（作者单位：柳州市人力资源和社会保障局）

统筹医疗保险 篇4

1 现行基本医疗保险制度城乡统筹存在的问题

1.1 管理效率不高

1.1.1 卫生资源配置不合理

现行城乡医保制度二元分治的管理模式容易引导卫生资源的不合理分配, 由于城镇医疗保险制度拥有较高的筹资和补偿标准, 优质的医疗资源和人才涌向城市大型医疗机构, 而农村和城市的社区卫生机构则因为医保基金规模和市场份额较小, 基本医疗设备和医疗技术人员明显不足[1]。不均等的医疗资源分配导致了资源的低效率利用, 同时也不利于满足居民特别是农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

1.1.2 多头管理导致运行成本较高

三项医保分属不同的部门管理, 社会保障和卫生部门各自设置一套经办管理程序, 配备一套经办管理部门和相应的管理人员, 各自建立一套网络管理信息技术平台, 在管理上各自遵循着不同的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围与标准, 甚至在同一地区市下设的各区、县执行的管理办法和规定还存在着差别[2], 客观上造成了资金投入与管理上的重复和浪费, 导致医疗保险运行成本增加, 并且增加了定点医疗机构的工作难度[3]。

1.1.3 医保各制度间衔接困难

随着城乡一体化进程的加快, 城乡差距缩小, 劳动力岗位变换、就业结构和个人社会身份变更频繁, 现行基本医疗保障制度城乡分割的管理体制使本来就有限的医保资源得不到整合和利用, 不利于制度之间的衔接, 导致医疗保险异地转移、个人账户和参保年限续接等问题越发突出。例如居民医保和新农合, 二者在筹资模式、待遇水平方面比较接近, 理论上应该很容易衔接, 但实践中两种制度是以就业和户口性质来确定参保类型, 城镇居民身份的多重性和不确定性造成了许多矛盾, 增加了实际衔接工作的困难;城乡医疗保险与医疗救助制度在衔接上既滞后又存在缺陷, 居民生大病后即使参加了保险, 但由于后续的救助不到位, 医疗负担依然沉重[4]。

1.1.4 经办机构和信息系统重复建设

城乡医疗保险分别设立专门的经办机构, 各自开发信息系统, 确立定点医疗机构和保险目录, 导致财政投入增加, 降低了信息管理效率[5]。

1.2 不利于社会公平的实现

1.2.1 筹资和医疗费用负担不公平

目前, 各地倾向于对不同支付能力的参保人统一规定相同的收费标准, 如职工医保通常以一定比例的工资收入作为缴费标准, 却没有考虑到我国高收入人群收入来源多样化的事实, 导致低收入阶层的费用负担率高, 筹资存在严重的逆向再分配现象。申曙光[6]的研究结果也显示出:新农合个人筹资存在较大的不公平性, 低收入者的费用负担反而高于高收入者, 筹资机制的累退性加剧了收入分配不平等。社会医疗保险是市场经济中一种保护社会弱势群体的共济制度, 筹资缺乏横向公平, 也就缺乏对弱势群体的保护, 影响了制度应有的公平正义价值[7]。

1.2.2 城乡医疗保障水平和服务利用不均等

保障水平是起付线、封顶线、报销比例等多个指标的综合反映。从最重要的指标———报销比例来看, 与筹资水平相对应, 职工医保的保障水平远远高于新农合和城居医保, 后两者的保障水平相近。医疗服务利用方面, 城镇居民和职工无论门诊还是住院, 可以在大城市丰富的医疗资源中选择就医, 而参合农民住院在乡级医疗机构的占一半左右, 60%的门诊在村级就诊[8]。

1.2.3 居民重复利用医保资源

由于各制度信息系统间不对接, 参保的信息资源不能共享, 难以避免会出现居民重复参保的状况。重复参保意味着可获得重复政府补贴, 既增加了国家财政负担, 也不利于全体公民公平享有社会保障资源。

1.3 医疗保险统筹层次偏低

目前我国城镇职工医保和居民医保大多以市为统筹单位, 而新农合的统筹层次则大多停留在区、县一级, 统筹层次较低, 参保人数有限, 不能有效地用尽可能多的筹集资金去满足一部分人的疾病治疗需求, 难以充分利用大数法则来分散风险, 医保基金的风险调剂能力和抗风险能力较弱, 不利于社会医疗保险体系的可持续发展[9]。同时, 统筹层次低也导致各地区、各行业间医疗保障基金的转移接续、支付能力较弱, 不能适应非国有经济的劳动者就业地点改变的需要, 在一定程度影响了社会保障资金的延伸能力, 不利于我国基本医疗保险基金在全社会的调配。

2 实现基本医疗保险制度城乡统筹的建议

2.1 树立统筹城乡医保的理念

首先要充分认识到实施医保城乡统筹深刻而伟大的现实意义, 认识到实施城乡统筹是公平、正义、普惠、共享社保核心价值观的回归, 是宪法赋予公民社会保障权利的落实, 是遵循大数法则、化解风险的最佳方案[10], 彻底摒弃对农村的偏见, 理性增强公民平等享有社会保障权利的意识, 从而增强自觉性和紧迫感。其次, 要认识到统筹城乡医保并不是无凭无据的“空谈”, 它的实现有着充分的政治和思想基础、经济基础、制度基础以及管理服务和群众基础[5], 切实可行。

2.2 确立医保体系的整体规划

加快医保城乡统筹, 须采取自上而下的推进步骤, 确立整体规划, 搞好顶层设计。顶层设计就是领导高层对城乡医保体系的整体性设计, 包括完善医疗保障体系框架, 弄清城乡统筹中需要统筹的内容, 为城乡统筹建立近期、中期、远期目标, 尽快出台统筹城乡医保的指导意见等, 强化中央层级的顶层设计责任, 明确指出统筹方向。其中, 多层次、多元化的医疗卫生制度设计才是实现我国医疗卫生事业目标的途径[11]。

2.3 实施城乡统一管理

实行城乡统一管理的工作重点主要包括四个方面: (1) 统一行政管理。医保统筹首要工作就是从管理体制上解决由谁统一管理的问题, 将分散于多个部门的行政决策权归口到一个部门。体制问题不明确, 统筹就缺乏效率。至于城乡一体化究竟应由哪个部门主管, 理论和实践中都存在很大的争议。其实, 任何一种管理体制都不存在绝对的对与错, 只有适应不适应, 采取何种管理体制取决于实行什么样的医疗保障制度模式[12]。医疗保险应该由哪个部门主导, 要看怎样更有利于医疗保障体系的发展, 更有利于保证我国卫生事业的公平性和可持续发展。 (2) 统一经办机构。对原有医疗保险经办机构进行优化组合, 在社区和乡镇统一建立基层医保经办机构, 统一规范城乡基层医疗经办机构的设置和管理, 合理配备人员, 提高管理效率。 (3) 统一信息网络系统。充分利用新农合已建立的参合人员基本信息数据, 将其并入劳动保障信息系统, 建立新的社会医疗保险信息管理系统, 并将其延伸到乡镇和农村, 通过与各定点医疗机构的信息联网, 实现参保群众的即时报销[13]。 (4) 整合医疗卫生资源。重新规划确定新农合的定点医疗机构, 缩小与城镇职工和城镇居民医保定点医疗机构存在的差异, 使三项医保适用统一的定点医疗机构和定点零售药店。同时, 对城市的大医院采取抑制投资政策, 不盲目增加大医院的数量, 注重提高医护人员工作效率;把资金集中到中小型医院和社区医院, 加大社区医院和三级医院的双向转诊力度与报销比例, 引导病人往基层医疗机构就医, 增加基层医疗机构利用率, 减轻三级医院就医压力[1]。

2.4 逐步缩小城乡医保差距

据社科文献出版社发布的2012年《社会保障绿皮书》指出, 按现行的制度设计, 以2000年不变价格计算, 2010年城镇职工基本医疗保险制度的筹资水平是人均1 331.61元, 新农合的人均筹资为126.24元, 前者是后者的10倍以上。为此, 一方面, 要提高新农合待遇水平。通过加大对农村医疗卫生投入, 改善农村医疗卫生基础设施, 缩小与城市医疗卫生现状的差别;在此基础上, 提高新农合筹资水平, 使之与城镇居民基本处于同等水平;同时, 实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构联动改革, 通过规范管理、实行基本药品零差价、费用减免等措施, 引导和鼓励患者到社区就医, 降低成本, 提升医疗服务水平。另一方面, 要不断优化城镇职工医保制度。合理调整城镇职工医疗保险的缴费比例, 深化药品购销体制改革, 加强对城镇职工医疗卫生体系的监管, 扩大职工医疗保险的覆盖范围, 提高基金利用效率, 把过高的基金结余率降下来, 进一步完善现有的城镇职工医疗保险制度。

2.5 逐渐提高统筹层次

医保统筹层次越高, 基金的规模越大, 医保基金抵御风险的能力也就越强。医保基金管理的行政成本降低, 各类进城务工人员医保关系的转移及异地就医结算问题得到解决, 才能够保证医保制度的可持续发展。因此应注重提高医保基金统筹的层次, 可以先以省辖市为统筹单位, 再逐步过渡到省级统筹[14]。通过统一医疗服务和结算服务平台、深化制度间衔接层次、加大省级对经济薄弱地区的财政转移支付并调节好省级对非财政转移支付地区的税收上交等问题, 省级统筹可以逐步实现[4]。

2.6 加快医疗保障法制建设

我国社会保险的立法工作相对滞后, 《中华人民共和国社会保险法》于2011年才开始实行, 相关配套办法还未出台。在城乡各医疗保险制度独立运行的过程中, 各项保险制度又都制定了相关法律约束, 各有自身运行的指导意见、行政法规和地方性法规, 难以形成统一权威的社会医疗保障法制体系[15]。服务者和参保者因为缺乏严格的法律约束机制而发生医疗资源浪费、管理松懈等问题。因此, 国家加快社会保障立法是完善城乡基本医疗保险制度、推进城乡基本医疗保险衔接的重要保证[16]。国家应加快医疗保障法制体系建设, 尽快制定社会保险法的配套法规, 并顺应广大民众长期以来最强烈的诉求, 即在直接涉及政府利害的两项授权条款上做出具体规定, 并确保落实到位[17]。

2.7 及时总结各地区医保统筹探索经验

统筹医疗保险 篇5

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济支撑能力，健全更加公平更可持续的医疗保障体系，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见>的通知》《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保险目录的通知》精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是由市政府组织，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，以基本医疗为主的医疗保障制度。

第二条本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象：

（一）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民；

（二）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；

（三）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校就读的在校学生；

（四）户籍不在我市，但在我市办理了《居住证》，且未在户籍所在地参加医疗保险的外来经商、务工人员、农民工、灵活就业人员及其未就业家属；

（五）除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

第三条城乡居民医保制度坚持以下原则：

（一）坚持广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余；

（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，保障城乡居民基本医疗为主，实施住院、门诊和大病统筹；

（三）坚持以人为本、立足基本、保障公平、统筹兼顾；

（四）坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。

第二章参保缴费

第四条城乡居民医保实行按一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年8月1日至12月25日办理下一参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

第五条按照属地化管理的原则，在校大中专院校学生、中小学生、在园幼儿的参保登记、缴费工作以学校为单位办理，由所在学校统一负责，并按市税务部门、医保部门要求采集、报送医保有关信息。

第六条除参加职工医保的居民和已在学校参加城乡居民医保的学生之外，其他居民应当在所在学校或镇（社区）服务中心办理参保登记缴费。

第七条除本市在校学生外，其他符合参保条件的人员应持本人身份证、户口簿等相关有效身份证件，在户籍或居住地所在的镇（社区）服务中心办理参保登记缴费手续。

第八条新生儿应在出生6个月内缴纳当医疗保险费用，从出生之日起享受城乡居民基本医保待遇。

第九条参保城乡居民个人信息发生变化的，应当及时到所在镇（社区）服务中心办理医保信息变更。

第十条城乡居民医保费用一经缴纳，不予退还。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。

第十一条参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的，应凭入伍、转入外省市入学、户籍迁出等证明办理医保注销手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；

参保城乡居民死亡的，医保关系终止，亲属应及时到参保地医保部门注销其医保关系。

第十二条市税务部门应向所有参保人员出具省财政厅统一监制的专用缴费凭证（机打），适时向市医保部门推送所有参保人员缴费信息；

市医保部门根据市税务部门推送的缴费信息，委托镇（社区）服务中心采集社会保障卡信息，并及时将参保信息和采集到的社会保障卡信息，录入城乡居民医保信息管理系统，向参保人员制发城乡居民社会保障卡。

第三章基金筹集

第十三条全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、医疗救助资助、财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。

第十四条城乡居民医保的筹资标准，根据国家、我省规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。

第十五条城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、孤儿对象、残疾人、高龄老人、农村两女结扎户和农村独生子女领证户等群体的个人缴费部分，由市民政局、残联、卫健委等部门按照有关规定落实相关资助政策予以资助。

第十六条市财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入财政预算安排，并确保及时、足额拨付到相关部门。财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数先预拨后清算。

第四章基金支付

第十七条城乡居民医保统一使用《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省基本医疗保险服务设施目录》，使用乙类药品、先由个人自付10%后，再按城乡居民医保规定支付；

使用特殊检查治疗费用先由个人自付20%后，再按城乡居民医保规定支付；

参保城乡居民门诊使用谈判药品先由个人自付可核报销费用的5%后按70%比例结算；

参保城乡居民住院使用谈判药品的，先由个人自付可核报销费用的5%后再纳入乙类项目予以结算；

谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控，药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范围；

使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分个人自负，若无同类国产材料，首先由个人自付可核报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算。

第十八条城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的报销，不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。

第十九条设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。

第二十条基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。扣除当年计提风险基金后，支付实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。

城乡居民基本医保基金支付范围为：

（一）政策范围内的门诊（含特殊门诊和普通门诊）医疗费用；

（二）政策范围内的住院医疗费用；

（三）购买城乡居民大病保险；

（四）参保人员在生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的，未违反国家相关法律法规的；

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院申请报销者；

符合中央和省级政策的其他情形。

第二十一条实行医疗保险付费总额控制，按照“总额包干、结余留用”和“合理超支分担、违约转诊扣减”的原则，市医保部门按定点医疗机构上月平均发生的住院统筹基金支付额为标准，年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。

第二十二条稳步推进基本医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（drgs）等付费方式改革。推行普通门诊按人次限额付费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费、住院按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（drgs）、按床日付费等多种方式相结合，逐步减少住院按项目付费。

第二十三条基本医保基金不予支付范围：

（一）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

（二）超过物价部门规定医疗收费标准的；

（三）自杀、自残的（精神病除外）；

（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；

（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；

（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（九）按有关规定不予报销的其他情形。

第五章保障待遇

第二十四条参加城乡居民医保的人员，看病就医发生的符合政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，所有参保人员享受同等基本医疗保险待遇。城乡居民医保实行门诊、住院相结合的统筹模式。住院、门诊报销限额按年计算，不结转，每人累计最高报销限额为14万元。

门诊统筹基金按不高于总筹资金额30%的标准提取，大病保险按省上统一标准提取，剩余基金作为住院统筹基金（当年风险储备基金）。

第二十五条参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院统筹基金支付，剩余部分由个人自负。

第二十六条门诊统筹建立门诊统筹基金，门诊统筹分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策。

（一）普通门诊。每人每年最高支付限额为120元，报销实行零起付线，参保居民在定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）发生的政策范围内医药费用按75%比例报销。支付限额可据上基金运行情况进行调整，不结转，家庭内不调剂使用。

（二）慢性特殊疾病门诊。慢性特殊疾病门诊补助资格由市医保部门组织专家认定，应当以市内二级以上医疗机构、市外三级以上医疗机构住院资料为依据确认，由市医保部门组织专家审核认定后纳入报销范围。

实行按病种限额付费，报销实行零起付线，报销比例为符合政策范围内医疗费用的70%。纳入政策范围内报销的慢性特殊疾病病种和报销限额如下：

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；

Ⅲ类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

Ⅳ类（12种）：高血压病（Ⅱ级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，尘肺。

i类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）每人累计报销封顶线为60000元，其他疾病每人累计报销封顶线为20000元；

Ⅱ类苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）每人累计报销封顶线为14000元，其他疾病每人累计报销封顶线为10000元；

Ⅲ类每人累计报销封顶线为3000元；

Ⅳ类每人累计报销封顶线为2000元。同时患有两种及以上慢性特殊疾病的，以封顶线最高的一种疾病支付限额进行报销，不得重复享受报销。

门诊慢性特殊疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊，市内各定点医疗机构原则上应当即时结算。恶性肿瘤放化疗患者使用抗癌药品且市内定点医疗机构药品缺失；

苯丙酮尿症患儿所需特殊食品且市内定点医疗机构食品缺失；

慢性肾衰竭尿毒症期患者异地透析，经市医保部门审核备案后，可以在市外二级以上定点医疗机构就诊购药，市外就诊或未即时结算的，可持有关资料在医保部门申请报销。

第二十七条住院统筹。建立住院统筹基金。基本医疗保险住院报销根据基金承受能力和医疗机构级别（一、二、三），确定政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例。

（一）市内就医报销：一、二、三级定点医疗机构住院医疗费起付线、报销比例分别为：一级100元，88%；

二级400元，75%；

三级500元，72%。

（二）市外就医报销：

1.异地就医直接结算报销：符合异地就医直接结算条件的异地长期生活居住人员、外出务工人员、异地就诊人员、异地就学人员可通过医保部门经办窗口、电话传真、网络进行异地就医备案登记。备案登记后，在市外一、二、三级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级500元、75%；

二级1000元、65%；

三级以上（含三级）3000元、55%；

2.因急诊（未办理转院转诊手续或未进行异地就医备案登记的）异地就医报销：在市外一、二、三级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级500元、60%；

二级1000元、50%；

三级3000元、40%；

3.未办理转院转诊手续或未进行异地就医登记备案且不符合急诊住院在市外产生的住院医疗费用，经市医保部门审核后，可按照起付线3000元、报销比例30%给予报销。

4.因特殊妊娠疾病需转诊异地定点医疗机构生育的产妇，办理了异地就医备案手续，新生儿出生后需就地接受治疗的，随产妇按照异地转诊政策予以报销住院费用。

（三）意外伤害报销：城乡居民参保人员在生活中发生的意外伤害且无第三方责任人的，纳入城乡居民基本医疗保险补偿范围。补偿标准统一按30%执行，最高补偿5000元。

第二十八条市医保部门通过单病种付费等医保支付方式改革引导参保人员按分级诊疗、双向转诊制度就诊。

第二十九条城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”转诊制度。参保人员原则上应当按照一级、二级、三级（省内、省外）的顺序，在相应级别的定点医疗机构逐级就诊。确因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，必须由下一级定点医疗机构出具转诊转院证明，并报市医保部门备案。

异地急诊(住院）范围：（1）呼吸系统疾病：急性肺炎或急性间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性恶化、张力性气胸、急性哮喘、支气管扩张伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困难、肺栓塞；

（2）循环系统疾病：主动脉夹层，急性心功能衰竭、严重心律失常（阵发性室上速、急性房颤及反复发作房颤、心房扑动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转型室速、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象；

（3）消化系统疾病：消化道出血（呕血、便血、血便或黑便）、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆囊或胆管穿孔、嵌顿性疝或绞窄性疝、直肠脱垂；

（4）代谢疾病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷；

（5）神经系统疾病：脑出血或蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、颅内占位性病变伴发脑疝；

（6）泌尿性疾病：急性肾功能衰竭、急性尿潴留；

（7）患者生命体征出现危、重、急现象，需急诊抢救治疗的疾病。

上级定点医疗机构应当将康复期的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗。

第六章医疗费用结算

第三十条参保人员凭社会保障卡和身份证，选择医保定点医疗机构就医。原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗卡、证逐步换发为社会保障卡，在换发前可暂用身份证替代。

第三十一条参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，参保城乡居民出院结算时，应当由本人或其亲属核实住院医疗费用明细后签字，并支付个人自付费用。

第三十二条符合国家异地就医规定的参保人员，应选择已开通异地就医即时结算业务的相应级别的定点医疗机构就医，按规定结算费用。

尚未开通异地就医即时结算业务的地区，由参保人员先行垫付全部医疗费用，在出院后6个月内凭相关资料到参保所在地医保部门申请报销。

第三十三条跨住院的参保人员，入、出院连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在报销标准计算报销费用；

出院新参保的，只计算新参保发生的住院医疗费用，按照出院时所在报销标准计算报销费用；

出院未参保的，只计算上住院医疗费用（以入院日期为限），按照上报销标准计算报销费用。

第三十四条市医保部门在审核结算参保人员费用时，应当留存查验出院证明、住院（门诊）发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、社会保障卡复印件或身份证复印件等，并核查患者当年参保缴费记录。

第三十五条健全完善城乡居民医保支付、大病保险、医疗救助等多重保障制度的有效衔接，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡定点医疗机构的计算机网络，实现网络资源与数据信息的互联共享。

第七章定点医疗机构管理

第三十六条本市定点医疗机构与医保部门签订医保服务协议，协议内容应包括为城乡居民参保患者提供的医疗服务。包含公立医院和社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、（承担基本公共卫生服务的）具有一定资质的民营医院。

第三十七条定点医疗机构实行协议管理，服务协议的内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规责任追究等。市医保部门与医疗机构按照属地化管理原则实行协议管理。

第三十八条市医保部门依据定点医疗机构协议管理有关规定，评估确定定点医疗机构，向社会公示。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

第三十九条定点医疗机构必须严格遵守各项法律、法规，严格执行城乡居民医保政策，建立和完善内部管理制度，主动接受市医保部门的监管。

第四十条定点医疗机构要建立健全内部医疗服务管理制度，成立相应的管理机构和结算窗口，配备专职人员，做好城乡居民医保结算服务的日常业务。定点医疗机构要按医保部门要求及时升级改造his系统接口，全面推行“一站式”即时结报服务。

第四十一条定点医疗机构应遵循最新发布的《甘肃省基本医疗保险报销药品目录》和《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定，严格遵守医疗服务规范，因病施治，规范收费，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行分级诊疗制度、基本药物制度、药品集中采购制度，做好上下转诊工作。

第四十二条建立城乡居民医保就医告知制度。各定点医疗机构在患者入院前、住院中、出院时，要按照医保相关政策要求，及时向参保患者履行告知义务，并由患者或其家属签字同意。主要告知的内容包括：分级诊疗政策、医保报销政策、自费药品和诊查项目等内容。

第四十三条参保城乡居民到定点医疗机构就医，应主动出示有关证件，接受核验。定点医疗机构提供医疗服务时，应当认真查验核对患者的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床住院现象，真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书，无伪造行为。

第四十四条定点医疗机构应设置宣传栏和公示栏，加强城乡居民医保政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。

第八章基金管理

第四十五条城乡居民医保基金严格执行国家统一的《社会保险基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。医保基金纳入单独的社会保障基金财政专户管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人均不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十六条城乡居民医保基金以市级为单位，统一筹集、使用和管理。市税务部门统一收取的城乡居民个人应缴医保费，和通过银行网点代收的城乡居民个人缴纳的医保费，应当在规定时限内缴存代收银行，由代收银行按时划入国库。

第四十七条建立绩效考核机制，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支撑能力，使基金累计结余逐步达到可支付4—6个月的合理水平。

第四十八条市医保部门可设立统一的支出专户，用于基金的支出核算，分类记账。财政专户和支出专户产生的利息，按规定时间统一上解财政专户。

第四十九条基金支付需严格履行申报审核程序。市医保部门根据审核情况在规定时间内向市财政部门提交拨款申请，市财政部门对申请审核无误后，应在规定时间内从财政专户拨付基金至支出户，市医保部门应在规定时间内支付。

第五十条建立城乡居民医保基金预决算制度，市医保部门应按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，由市医保部门审核汇总，报市财政部门审批后执行，并报省级财政和医保部门备案。

第五十一条市医保部门人员培训、费用核查、监督管理、政策宣传等工作经费，由市财政部门按照每参保1人给予不少于1元标准，纳入预算并按时拨付。

市税务部门委托代征手续费由市财政部门纳入预算并按年拨付。

第九章部门职责

第五十二条市医保部门牵头会同市人社、发改、财政、民政、审计、税务、教育等相关部门制定城乡居民医保相关制度、政策，积极协调沟通共同做好市级统筹工作。

市医保部门会同市审计、公安、卫生健康、市场监管部门按照各自的职责范围做好基金专项审计、户籍认定、医护行为监管、药品监管相关工作。

第五十三条市医保部门负责建立和完善统一的基本医疗政策、筹资标准、待遇水平、统筹基金支付范围、业务经办、协议管理、基金管理、定点机构稽核、信息化建设及医疗救助等工作，并做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结报服务的衔接工作。

第五十四条市财政部门负责管理纳入财政专户的城乡居民医保基金；

会同市医保部门审核基本医保基金预决算；

复核市医保部门使用基本医保基金申请并及时拨付；

对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查；

负责按国家、甘肃省有关规定落实政府补助资金的预算和拨付工作。

第五十五条市教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费；

幼儿园、小学、中学、大中专院校具体负责本校学生参保登记及缴费工作。

第五十六条市民政部门负责按照有关规定做好低保户、特困供养人员等特殊人群身份认定工作，并按医保部门要求提供相关信息资料。

第五十七条市残联部门负责丧失劳动能力的一级和二级残疾人员的身份认定及证件核发，提供残疾人员信息等工作。

第五十八条市税务部门统一承担本辖区城乡居民参保缴费主体责任。负责征缴辖区内城乡居民基本医疗保险费。按规定及时将征缴的城乡居民医保费纳入市财政专户。

第五十九条定点医疗机构按照政策规定承办医疗服务、及时上传就医信息、配合市医保部门监督检查。乡镇卫生院按照乡村一体化管理的要求，负责本辖区村卫生室的医保经办管理。

第十章监督考核

第六十条市医保部门会同市人社、发改、财政、税务、审计、公安等有关部门，对城乡居民医保基金进行监督，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。

第六十一条健全完善城乡居民医保信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与省级信息系统对接。

第六十二条对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的，任何组织或者个人有权向市医保、人社、财政、审计、税务、市场监督等部门投诉、举报。

第六十三条定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金的，由市医保部门责令退回骗取的医保基金。构成犯罪的，移交司法机关处理。

第六十四条市医保部门应对定点医疗机构医疗服务情况进行监督检查和考核，对违反规定的定点医疗机构、参保个人，要按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》等相关规定处理。

第十一章附则

第六十五条本办法未尽事宜，按相关规定执行。国家、省上有新规定，从其新规定。

第六十六条本办法由嘉峪关市人民政府负责解释。

统筹发展城乡医疗保障 篇6

居民医疗保障制度是提高国民健康水平重要手段和组成部分，建立健全覆盖面广、体系完善、便捷高效、医疗服务利用率高的居民医疗保障制度是我国政府长期以来的目标。经过长期的发展改革和大力的财政投入，由新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度组成的国民医疗保障制度对我国全体居民实现基本覆盖。“三制并存、相互独立”的基本现状城乡医疗保障一体化要求，妨碍医疗保障制度公平性。三制分立的弊端要求我国必须改革居民基本医疗保障制度，实现居民医疗保障一体化。本文将以宿州市萧县为例，通过分析比较各地区特色先行医保改革模式，分析统筹发展城乡医疗保障一体化改革，并提出针对性政策建议。

统筹发展城乡医疗保障一体化必要性

人民公平享有生命健康仅是我国宪法基本要求，也是政府公共职能必要组成部分；居民基本医疗保障中心在于使民众公平享受基本医疗卫生服务建立覆盖全体国民的居民医疗保障制度体系也是提升国民健康水平的必要手段。随着现行“三制分立”体系的弊端充分暴露并日益突出，为保障居民基本健康权利、确保基本医疗保障体系公平性、实现政府公共职能全面建设小康社会、提升国民健康水平，三制统筹发展势在必行。

当前“三制分立”体系的弊端：当前我国医疗保障制度基本格局是城镇职工医疗保障制度、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险共同组成的“三元分立”基本医疗保障体系。三个制度之间，由于保障对象不同、筹资方式不同、管理方和经办主体不同、运行体系和运行平台不同五大因素，造成三三项制度间医疗保障水平差异巨大；独立运行分贝占用行政及信息平台，造成行政部门工作量大信息平台系统维护成本高，制度运行效率偏低；“三元分立”，制度间存在监管“灰色地带”，监管难度大。“重复参保”现象在城乡结合部出现频繁；医疗服务提供方群体多且杂乱，农村地区医疗卫生服务监管由其困难；政府财政压力增大，不利于基本医疗保障制度可持续性，阻碍医疗服务运行效率且医疗服务分布失衡。

实现城乡居民医疗保障一体化发展趋势和先进经验模式。城乡居民医疗保障一体化主要依据各地经济发展特点和城市化水平沿“分阶段、有步骤、异化趋同”路线发展。前期工作重点是扩大医疗保障覆盖面，保证基本实现全民医保、保障医疗保障服务、提高各群体医疗保障水平；中期工作重心是实现新农合和城镇居民医疗统筹发展，统一管理运行机构、整合信息资源平台、统一经办组织体系监管，实现城乡医疗保障一体化；后期阶段实现统筹三制发展，完全实现“三元整合”居民基本医疗保障一体化、公平化、高效化，根本上提高医疗服务保障水平和国平健康水平。

各地统筹城乡医疗保障发展实践经验和典型模式。在各地在城乡居民医疗保障一体化实践中，各地区根据不同条件，出现四种代表性模式：以政府财政主导，以行政法规确立城乡医疗保障一体化的“神木模式”。以户籍内所有参保人为保障对象，财政资金负担绝大部分医疗保障资金，参保人负担少量费用。报销比例高、居民负担小、资金来源稳定，最大化实现居民医疗保险的保障功能。但是对地方财政压力巨大，居民大病实际报销比例不高，抗风险能力弱。这种模式适合区域经济条件较好、居民收入差距较小地方财政收入水平高的地区；

以“大刀跨越”为特点的高度一体化模式。这类模式以浙江嘉兴地区为典型：不设等级，统一缴费和补偿标准；个人缴费水平高、政府补助水平高、医疗保障水平高，充分利用现有医疗卫生资源统一管理。但是要求对地方经济发展水平和城市化水平高，居民支付能力强居民收入差距较小；

突出引入市场化运作，“一次投保，二次分保”的“湛江模式”。居民以两个档次缴费参保并享受相应补偿标准，在此基础上政府向商业保险公司二次投保，用于负担参保人重大疾病时提供相应经济补偿。这类模式下对地方财政压力和居民投保压力均较小，但医疗保障水平和抗风险水平均较高，但对政府前期医保基金使用预算及大病风险概率评估能力要求较高，居民缴费率受市场化影响明显。此类模式适用于地方财政能力和居民支付能力较弱但商业资本市场较健全的地区；

以多档投保、对等保障为特点的“重庆模式”。“重庆模式”以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化。但居民易选择低缴费低保障水平的医疗保险，各档位间医疗保险基金收支平衡难以控制。这种模式适用于地方财政压力大、居民收入差距较大的地区；

萧县地区统筹发展城乡医疗保障制度条件

萧县安徽省宿州市萧县地处淮北平原地区，城市经济结构仍以农业为主，工业基础薄弱。经济发展水平较低，城市化水平较低，财政收入和居民收入水平较低，属典型中部农业型经济特点。城镇职工医疗保险医保资金由企业、职工个人、政府共同负担，保障对象为企业职工参保人员，资金充足覆盖面小，保障水平最高；城镇居民医疗保险起步较晚，主要保障对象为城镇户口自由从业者或外来务工人员等，参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，覆盖面较广、保障水平中等；新型农村合作医疗起步晚，主要保障对象为农村户口居民。参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，医疗卫生服务缺乏且层次低下，覆盖面广而保障水平低。

由于萧县地方财政较大无法提供强力医保资金支持，当前属于典型统筹发展中期阶段，工作任务主要为提高基本医疗保险医疗制度覆盖面，提高医疗卫生服务水平和保障水平。因此萧县统筹发展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在筹资模式、保障对象、保障水平的共性，使二者统筹发展较为简单。统筹发展城乡居民医疗保险工作应借鉴临近市县如宿州埇桥区及淮北市濉溪县地区，改革工作应将重点置于统筹发展新农合与城镇居民医疗。

萧县地区统筹发展城乡医疗保险的政策性建议

萧县地区统筹发展城乡医疗保险应结合地区经济特点，参考“重庆模式”和“湛江模式”，从发展经济治本、财政筹资方面、整合优化管理方面、发展农村医疗方面、优化补偿政策方面、配套措施六个方面改革，实现科学统筹发展城乡医疗保险制度，切实降低居民医疗卫生负担、提高国民健康水平。

大力发展本地经济，科学促进城市化水平，提高居民和政府收入水平，缩小收入差距。地区经济发展水平和城镇化水平是影响医疗保障制度和国民健康水平决定性因素，财政收入和居民收入是居民医疗保障制度基本保障，政府部门管理水平和医疗卫生机构服务水平是影响医疗保障制度效用的直接因素，因此大力发展经济科学推进城市化发展是统筹城乡医疗保障的根本方法和必要条件；

筹资政策方面：加大财政支持力度；实行多元化筹资；实现社保基金保值增值，缓解财政压力。政府主办公益年会等活动积极发动社会捐款及企业捐款；对大额捐款企业实施一定优惠政策优化经营环境提升企业盈利能力和社会资助积极性；公共场合以及部分公共设施设置适量广告设施促进广告营收。另一方面与银行等金融机构合作，按季度或月份支取让保基金，剩余部分定制或选择购买保本保息类风险低但受益相对较高的理财产品实现社保基金保值增值，缓解财政压力；

整合管理机构方面：以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，合理分工、权责统一。统一管理医保基金、经办机构。参保对象等管理活动，卫生部门负责各环节监督工作以及医疗服务供应方、部分药品的统一管理；

优化补偿政策方面：医疗保障制度改革内容，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化，满足多元化需求，确保基本医疗保障覆盖率；

大力扶持发展农村医疗卫生服务机构，规范农村地区医疗卫生服务行为；扩大农村地区社区医疗机构以及村镇医疗服务机构数量和医疗卫生服务水平。避免“穷帮富”现象，缓解城市医疗卫生机构压力；

统筹医疗保险 篇7

积极稳妥推进门诊统筹。开展门诊统筹可以让参保人养成“有病及早就医”的意识, 防止小病变大病, 可以减少住院, 调控卫生资源, 提高保障绩效, 同时对搭建医改接驳平台, 推进基本药物制度、全科医生制度和基层医疗卫生机构建设具有重要作用。

开展门诊统筹必须着力“保基本”, 考虑基金承受能力, 不能一味提高待遇水平。为避免“广撒芝麻盐”, 切实减轻大病患者负担, 应重点保障医疗费用高、参保群众负担较重的多发病、慢性病。从实际调研看, 群众对慢性病报销政策的满意度是最高的。

建立健全门诊统筹医疗服务指标考核体系。根据门诊特点和保障需要, 设计考核指标, 加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等指标的考核, 分析门诊就诊人次、次均费用、就诊人次与医生人数之比、患者满意度等, 为政策调整提供科学依据。

提倡医药分开支付的方法。针对当前“低诊疗费高药费”的现象, 与会代表建议提高诊疗费比例, 降低药品费用比例, 优先保障诊疗费用, 降低药品费用, 以付费制度改革促使医药分家, 推进医改。

建立与门诊统筹相适应的付费机制。探索门诊统筹与按人头付费相结合、预算精确化管理与总额预付相结合等多种有效方式, 建立风险共担机制, 实现保障绩效与基金平衡。相应地, 监管重点应该由防止过度医疗转向保证服务质量上来。

门诊统筹必须着力“强基层”, 与基层首诊、双向转诊相结合。很多地区社区服务能力不足、转诊机制没有跟上, 与门诊统筹需求存在较大差距。在这种情况下, 应与付费制度改革相结合, 采取经济引导方式, 稳步推进门诊统筹工作。在社区基本条件不具备的情况下, 不能强迫参保人员到社区就医。

建立门诊统筹医疗服务监督体系。由于门诊具有就诊行为不确定性强、影响因素多、就诊频次高、次均费用低但总量大的特点, 所以门诊统筹具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点, 加大门诊统筹监管力度尤为重要。上海市人社局充分运用和依据《社会保险法》、《执业医师法》、《治安管理处罚法》, 加强与卫生、公安部门联合执法, 将防范和打击贩卖医保药品违法活动纳入上海市平安建设实事项目, 并出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》, 遏制了欺诈骗保行为。

门诊统筹应发挥医院自律作用。医院方作为医疗服务的直接提供方, 是防范基金风险的直接端口, 因此实施门诊统筹必须充分调动医院的积极性, 使其主动参与到贯彻执行医保政策、规范诊疗行为中来。上海市普陀区中心医院主动简化门诊就医流程, 规范就医记录书写规定, 规定门急诊处方用药的品种、用药量, 加强门诊大病管理, 在配合医保工作的同时也构建了和谐的医患关系, 实现了医院的可持续发展。

统筹医疗保险 篇8

我国现行的医疗保障制度明显存在农村和城镇的待遇落差大, 农村推行新型合作医疗制度, 城镇推行社会医疗保险制度。这种规章制度让相应的参保对象得到的是不一样的保障和财政补贴。政府工作的不到位、城乡得到的筹资及保障的落差、提供医疗保障服务主体的医疗机构服务能力的差异是导致医疗保险公平性缺失的主要原因。城乡社会医疗保险制度三维分立态势的设置, 使得两者的差距不断加大, 整合优化势在必行。

1 打破身份区域限制, 拓展城镇职工医疗保险参保对象

扬中市在上世纪90年代采用城镇职工基本医疗保险制度改革, 受益者包括市属及以上企业、国家机关单位, 这样算来参保对象约占全市总人口的10%, 大概2.3万人。广大的乡镇企业职工及部分先富起来的农村居民, 虽然有医疗保障的需求、具备相适应的经济承受能力, 但因为身份的限制而未被纳入医疗保障范畴。三年后, 国家开始增加城镇职工基本医疗保险制度改革范围, 扬中根据该市企业经济发展迅速、职工增多的情况, 打破常规, 把一些发达乡镇企业归到城镇职工基本医疗保险的范畴, 得到了不少好的反响。2000年, 又将覆盖范围扩大到全市所有用人单位及其劳动者、自谋职业人员。全社会所有劳动者, 不论单位性质、个人身份, 只要能按期缴纳医疗保险费都可参保。2000年职工基本医疗保险参保29693人, 2005年参保50367人, 2010年参保87059人。这一系列的探索实践符合群众的切身利益, 有利于提高老百姓的保障待遇水平。

2 因地制宜、创新险种, 按需分层分档为打破城乡差距提供制度平台

根据经济承受能力与医疗保障需求的差异, 单一的险种设计肯定不能满足不同群体人员的参保需求的实际, 按照筹资与待遇相匹配的原则, 设计了多档险种, 且不同的险种均具有开放性, 不以参保人员的身份性质为限制。

构建起以职工基本医疗保险、住院医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险为主体框架的多层次全民医疗保险体系, 实现了制度层面的“全民医保”。截止2009年底, 扬中市社会医疗保险参保总人数达26.15万人, 占全市户籍人口的95.13%, 从而实现了覆盖层面的“全民参保”。在全体人群享有基本医疗保障的基础上, 再考虑城乡不同群体医疗保障的整合接轨问题, 尽可能强调社会的公平性, 体现社会服务的均衡性, 符合社会医疗保险发展的方向。

3 逐步提高筹资标准, 最大程度落实保障待遇, 为城乡医保协调发展提供资金保证和发展动力

逐步提高职工基本医疗保险筹资标准、补偿待遇。2004年职工基本医疗保险最低筹资标准为1031元, 2011年提高到1908元。将基本医疗保险住院5000元以下费用段报销比例提高5个百分点, 与5000-10000元费用段合并, 统筹基金支付比例统一为在职85%, 退休90%。调高在职人员个人医疗账户划入比例0.5个百分点, 45周岁及以下, 45周岁至退休及退休人员个人账户划入比例分别为4.5%、5.5%、6%, 仅此一项每年就可给参保人员带来300余万元的实惠。分别降低在职、退休人员的住院补偿起付线200元、100元。实行保龄与年度封顶线挂钩, 年度可结算医疗费用最高限额由20万元提高到30万元。个人账户实行一二分级管理, 二级账户新增助保、助医、抵个人支付、健康维护等功能。取消退休人员大病统筹金缴费。建立职工基本医疗保险自费补充保险, 参保人员住院期间使用超出职工基本医疗保险报销范围的药品、诊疗项目和医用耗材、人工器官所发生的医疗费用, 由自费医疗补充保险金补偿40%。其次根据险种收支情况对住院医疗保险也适时予以调整。

同时, 争取财政支持, 逐步提高新农合、居民医保筹资水平。2004年我市新农合个人缴费50元, 三级财政补助20元, 住院费用按30%-65%的比例报销, 到2009年个人缴费50元, 三级财政补助80元, 住院费用按45%-65%的比例报销。同期城镇居民基本医疗保险个人缴费100元, 财政补助100元, 住院费用按55%-70%的比例报销。两险种在缴费与保障待遇上基本趋同。对于新农合与城镇居民基本医疗保险, 其保障对象总体而言都属于低收入群体, 保费都以政府补贴为主, 个人缴费为辅, 且保费与待遇相近, 2009年两者顺利地整合并轨为居民基本医疗保险。

4 统筹兼顾, 多措并举, 制度整合时注重向弱势群体倾斜, 提高保障的普惠性

扬中在整合城乡医保制度的过程中, 始终贯彻“以人为本”的理念, 把解决“弱势群体”作为建设和谐医保的重点。一是积极扶持农村低保等特困群体参加居民基本医疗保险, 实现“应保尽保”。无业重度残疾人、城市低保人员以及农村五保户由市财政扶持参保;农村低保人员由市、镇 (区) 按6:4比例分担扶持参保;优抚对象由镇 (区) 财政扶持参保 (个人也不缴费) 。全市6523名困难人员已全部参保。二是完善大病医疗救助机制, 扩大救助范围提高救助待遇, 让困难群体享受更多的医疗照顾。三是与民政部门沟通, 建立实时救助平台, 符合条件人员均能得到实时救助。在保证救助公平、公正、公开原则前提下, 大大提高了工作效率, 受到老百姓的好评。

5 强化政府职能, 明确城乡一体化医疗保障体系中政府的职责

新医改要求全面建设小康社会奋斗目标的内容应该有普及基本医疗服务, 要协调城乡老百姓的社会保障制度, 使他们平等享受到基本的医疗保障。一是政府是第一责任人。国家要想办法解决城乡二元结构的问题, 使百姓得到财政上的支持, 享受基本医疗服务, 拥有平等待遇, 这是国家的责任。而且还要帮百姓得到公平的医疗保障和择保的权利, 实施他们的权利, 达到所有百姓受益的目标, 增强国力。二是政府是风险承担者。随着“道德风险”“无限责任”加重。目前, 居民医保和新农合实行的是自愿参保原则, 客观上存在参保人员“有病参保、无病不保”的“道德风险”。同时, 政府承担着社会公众医疗保障的“无限责任”, 公民如果生病或陷入困境都会增加国家的负担。所以, 政府部门要实现城乡一体化, 就必须实事求是, 依据公民的经济能力规划出适合他们的医保政策, 而且还要有法律的保障, 实现参保者的权利和义务。三是政府是实施整合的总指挥。实现医保城乡一体化的道路是曲折的, 需要在研究中前进。大体上来说, 这一目标的实现需要医保政策、医保管理机构和医疗卫生资源的整合, 达到医疗保障资金的统一落实, 即完成普及医疗保障、人人有医保的任务。细节上来讲, 实现城乡一体化需要构建医保管理、医疗政策和卫生资源的共享体系, 也就是说借助财政部门、卫生部门、医保经办、参保人员、人社部门等的力量, 全面支持, 大力发展。

参考文献

[1]WHO, World Health Report 2000, http://www.who.org.

[2]吴成丕.中国医疗保险制度改革中的公平性研究[J].社会保障制度, 2003 (9) .

推进医疗保险城乡统筹要早谋快动 篇9

各地探索的实践证明, 医疗保险城乡统筹能否取得实质性突破, 与地区经济发展状况没有必然联系, 关键在于各级党委、政府领导的认识和重视程度。一个共同的特点是, 他们既看到了统筹城乡医疗保险是必然趋势, 是战略任务, 又看到了这是当务之急, “早统早主动、早受益, 越晚统越被动, 损失也会越大”。凡是积极开展医疗保险城乡统筹探索的地区, 都是充分认识到了以人为本、科学发展的精神实质, 认识到了党中央、国务院作出这项决策的深刻内涵, 认识到了统筹城乡医保对于深入推进城乡经济社会协调发展的重大意义, 认识到了统筹城乡医保是推进医改顺利实施的根本出路, 认识到了统筹协调、全面发展是新时期医疗保险制度建设的基本方向。只有形成了上上下下思统筹、谋统筹、抓统筹的良好氛围和强大合力, 才能把统筹城乡医保发展的各项措施落实到位。

——摘自王东进《中国医疗保障制度建设历史跨越》, 化学工业出版社, 2011

统筹医疗保险 篇10

医疗保险的统筹是指在一定的范围内, 统一筹划医疗保险基金的征缴、管理和使用。我国的医疗保险可以按照行政区划的层级分为国家级、省级、市级、县级甚至乡级等多个统筹层次。我国目前基本医疗保险的统筹层次主要集中在县一级, 如果要实现全国统一的社会保险体系, 就必须要逐步将基本医疗保险的统筹层次从县级提升到市级, 以后再逐步提高到更高层次上。我国的医疗保险统筹层次普遍偏低, 这对我国的医疗保险制度的发展有较多负面影响, 具体包括以下几个方面:

第一, 无法发挥医疗保险制度的优势。医疗保险制度与其他保险一样, 都是为了在出现投保风险时可以使参保的资金用于弥补风险所带来的损失。但是由于目前我国的医疗保险统筹基本都是从县级开始, 而很多县的整体规模较小, 参保的职工人数可能才达到几万人, 加上县级单位的职工收入水平并不高, 整个医疗保险的资金数额非常少, 一旦出现因意外事故或者自然灾害等原因造成的大病医疗, 医疗保险的资金很难满足实际医疗的需要, 无法发挥医疗保险制度的优势。

第二, 无法解决异地就医的医疗保险问题。按照我国现行的医疗保险制度规定, 参保人员只要在非参保统筹地区就医一般就会按照异地就医来认定。由于各个县级医院受到医疗设备和条件等因素的制约, 一般只能做到普通疾病的诊治, 对于那些病情复杂需要大型医疗设备检查和治疗的疾病没有办法诊治, 患者只能选择去其它大型医院解决, 这就会涉及到异地就医的问题。但是我国在异地就医问题上还没有出台比较完善的医疗保险政策, 很难解决因异地就医而产生的医疗保险问题。

二、完善我国医疗保险市级统筹对策

医疗保险县级统筹存在较多弊端, 因此, 逐步实现医疗保险市级统筹已经成为完善我国社会保障制度一个非常重要的方面。实现医疗保险市级统筹, 是指在一个地市级区划范围内, 实现基本医疗保险制度的统一基金、统一政策和统一管理服务。

(一) 统一基金

实现基本医疗保险市级统筹的核心内容就是统一基金, 具体包括两种形式:一是在全市范围内对医疗保险基金进行统一收支和管理, 各个区县只承担部分管理责任, 主要管理责任由市级相关部门承担;二是在现有县级统筹的基础上, 从各个统筹县区按照一定比例提取调剂金, 再由市级医疗保险经办机构同意管理, 主要用于弥补各个县区医疗保险基金的缺口, 各县区的医疗保险仍然由各个县区的医疗保险经办机构负责管理。虽然在全市范围内对医疗保险基金实行统一的收支和管理可以很好的解决县级统筹存在的弊端, 但是受到技术和管理等多方面的限制在短期内很难在全国推行这种形式。因此采取在现有县级统筹的基础上收取调剂金的办法会更实际和有效, 这样既不会打乱现有的管理体系, 又可以解决县级统筹存在的资金不足的问题。

(二) 统一政策

实现医疗保险市级统筹的重点就是要在基本医疗保险政策上统一, 具体包括参保缴费标准、参保人员范围、医疗服务项目等多项内容加以统一。其中, 最重要的方面就是参保缴费标准的统一。目前, 各个地区的医疗保险缴费标准一般采取的是固定保险费率, 在职职工以工资数额作为缴费基数, 按照不同比例来缴纳医疗保险费用。为了确保低收入参保人员也能享受到基本医疗保险保障, 实行全体参保人员的待遇水平同等。但是由于参加医疗保险的人员除了在职职工以外, 还有较多灵活就业人员是采用统一缴费基数来参保的, 对于这些人来说, 实行医疗保险市级统筹后可能会影响到他们的参保行为。因为在县级统筹时, 这部分人员的缴费基数参照的是本县社会平均工资, 但是在市级统筹后, 会参照本市社会平均工资, 而城市职工工资收入往往高于县城职工, 这样就会增加这部分人员的缴费负担。所以, 各个地区可以根据本地实际情况设置不同的缴费基数。

(三) 统一管理服务

我国的医疗保险经办机构受到人员编制等限制, 从事业务工作的人员数量并不多, 如果实行医疗保险市级统筹制度, 各个地市的医疗保险经办机构会因服务增多而导致工作效率下降等问题。因此, 需要建立完善的市级统筹管理机制来确保统一管理服务的质量, 增强经办服务能力。加强对经办人员的培训, 建立规范的经办人员考核评估制度, 提高经办人员的工作主动性。还应当建立良好的激励机制, 对那些在日常工作中表现突出的人员给予物质和精神上的奖励, 在经办人员中形成良性的竞争机制。建立和完善医疗保险信息系统, 实现在全市范围内参保人员所有信息资源的共享, 对参保人员的就医信息建立档案并进行分类管理。

参考文献

[1]陈宗利.《从分立到合一的路径选择——对提升社保经办机构能力的思考》[J].中国劳动保障, 2006 (7) .

[2]赵要军, 王禄生.《中国、美国、泰国三国医疗保险制度比较分析》[J].中国卫生经济, 2009, 28 (11) .

统筹医疗保险 篇11

关键词:企业;医疗保险;管理模式

中图分类号:R395.1文献标识码:A文章编号:1000-8136(2010)05-0078-02

铁路建筑施工企业作为一个特殊的医疗保险参保群体,具有人员高度流动、分散、点多线长,分支机构及职工遍布全国各地的特点。在目前医保政策不能实现全国统筹的情况下,只能选择在企业注册所在地参保,造成60%以上的人员是属地(本地)参保,异地(外地)就医,在基金收缴、定点医疗机构选择、医疗费用结算、个人账户金管理等方面都具有一定的特殊性。本公司在属地医保中心的大力支持下,从2001年12月起,近6 000名职工统一参加属地市级医保统筹,通过近几年的工作实践,探索了一套行之有效的管理模式,积累了一定的工作经验,在保障本企业职工基本医疗需求的同时,也为同类性质的企业参保提供了借鉴和参考依据。

1 现行管理模式

1.1 医疗保险工作的启动

一是调查研究和有效沟通是决定参保的关键环节。针对铁路建筑施工企业的特殊性质,在决定是否参保和如何参保的过程中,首先,要做好调查研究和分析。二是政策解释和宣传是医保运行顺畅的群众基础。参加医疗保险地方统筹,直接的受益者和参与者都是广大的职工群众,因此做好宣传动员工作非常必要。三是启动资金和基础数据是参保工作的必要准备。参保之初的启动资金包括预缴医保基金和办理证、卡、表及其他支出的工本费用。可以利用企业的自有资金或者由各基层单位分摊的形式给予解决,待工作运转正常后,由各基层单位和个人的上缴资金进行补充。

1.2 定点医疗机构的选择和管理

经过有效的沟通,争取属地医保中心最大的支持,为职工就医提供便利。具体措施是:一是施工所在地的异地定点医院对所有在职人员广泛适用。考虑到施工单位流动施工的特殊性,属地医保中心允许我们在每个施工所在地选择两所县级以上的医疗机构作为施工所在地的定点医院,报医保中心备案。二是常住异地职工就近选择定点医疗机构方便就医。三是属地定点医疗机构对全体参保职工适用。

1.3 医疗保险基金的收缴

医疗保险基金的征缴分为个人和企业两部分,考虑到建筑施工企业基层单位人员流动频繁的特殊性,在基金征缴上我们内部也采取了灵活的政策和措施。

(1)区别征收个人基金。按照人事命令,定期与属地医保中心同步变更医疗保险基本数据库的内容,把在职职工分为本地与异地管理,在个人基金征收上区别对待。

(2)定期征收企业基金。与个人基金的征收周期一样,每季计算出基层单位的企业应缴纳基金额度,书面通知各基层单位按规定的时间上缴到企业的财务部门。

(3)按时上缴医保基金。按照属地医保中心下达的《缴费通知单》,财务部门将以上个人和企业应缴的基金额度进行综合,然后开据转账支票,由企业的业务主办人员按月在规定的时限内上缴到属地医保中心。

1.4 医疗费用报销和结算

(1)属地定点医院就医直接结算。本地职工和异地职工都可以在本地定点医疗机构就医,凭医保IC卡和病例本直接与医疗机构进行结算,不涉及费用报销问题。

(2)异地定点医院就医先垫付后报销。异地职工在选定的异地定点医疗机构住院就医,需在5日内电话报告企业的业务部门,由经办人员转报属地医保中心,费用由个人先行垫付,待医疗终结后,将医疗费用票据、用药明细、医嘱单及有关检查复印件等报企业的经办部门,企业的经办部门每月的月初集中申报到医保中心,由医保中心审核后,将报销的款项返回企业,企业再发放给职工个人。

1.5 个人账户金管理

(1)本地职工个人账户金直接划入医保IC卡。由属地医保中心按照不同年龄、类别规定的比例,每月将本地职工的医保个人账户金划入个人的医保IC卡,用于门诊就医、定点药店购买常用药品及支付住院治疗时个人应负担的部分。

(2)异地职工个人账户金定期以现金形式返还。属地医保中心政策规定,异地职工的个人账户金不进入个人医保IC卡,每半年集中转账到企业账户,由企业发放给个人。在处理异地职工个人账户金的问题上,在职职工和退休职工区别对待。这种办法克服了在职职工频繁流动带来的弊病,避免了因职工去向复杂而无法征收个人基金和发放个人医保金,减少了差错的发生。

1.6 医保运行的日常管理

一是企业设专人负责职工的医疗保险工作。二是异地职工的医保IC卡、病例本集中管理。由于医疗保险目前尚未实现全国统筹,其医保IC卡仅适用于本地的医保定点医疗机构,异地职工的医保个人账户金又不划入本人的医保IC卡,我们采取本地职工的医保IC卡和病例本发放给本人,方便职工就医。三是对职工进行及时合理的就医指导至关重要。针对异地职工占很大比例,工作人员必须熟悉有关政策和规程,通过电话、书信接受职工的咨询,解答他们在就医过程中的有关问题,指导所有参保职工合理就医,充分享受医保的有关待遇,最大程度地降低职工的经济负担。

2 发现的问题

2.1 职工异地就医的个人承担费用比例偏高

据统计,本公司在近几年的异地住院治疗中,职工个人人均承担费用达到医疗总费用的37.72%~44.85%,高于国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出的个人总体医疗费用负担水平应控制在20%左右的总体目标。造成这种情况的原因主要有几个方面:①医保政策的地区差异使统筹项目出现差别[1] [3];②参保地医疗保险管理机构无法对异地的医疗机构实现有效的监督和管理,存在一些过度治疗的现象;③异地职工信息相对比较闭塞,对医疗保险相关政策了解不足,造成个人承担费用人为增加。

2.2 异地就医先行垫付医疗费使职工经济负担加重

铁路建筑企业职工,特别是退休职工,个人收入水平都比较有限,一旦在异地住院就医,少则几千,多则数万的医疗费用需要自己先行垫付,病情较重的职工更是负担沉重。

2.3 报销程序复杂增加了就医职工的畏难情绪[2]

由于异地就医职工的医疗费用不能直接结算,需要待医疗终结后办理一系列的手续,然后报属地医保中心进行审核后再予报销,手续的繁杂对于没有医学知识的职工来说不是一件简单的事情。再加上某些异地医疗机构在提供这些手续上不能积极配合,设置人为的障碍,往往需要反复多次才能达到上报医保中心的要求,这增加了职工的畏难情绪,影响到有关待遇的落实。

3 建议和对策

3.1 企业内部要加强政策宣传,提供更优质的服务

企业的医保主管部门要进一步加强医疗保险政策的宣传力度,以更加耐心周到的服务做好政策的解释工作,使参保职工能够充分掌握涉及到个人具体医疗行为的医保政策,做到合理就医,力争能保则保,避免过度就医。

3.2 促进医疗制度改革更加全面,实现更大范围内的统筹

期盼国家继续加大医疗制度的改革力度,主管部门制定更加完善的医保政策,努力实现参保人员在更大范围内的统筹,而不仅仅局限于一个地市的狭小区域。同时规范医疗机构执行基本医疗保险政策的行为,争取使全国各地的政策具有更多的统一性和可执行性。加强医德医风教育,做到因病施治,合理检查、合理用药。总之,医疗保险制度改革任重而道远。

参考文献:

[1]何单生.企业离退休人员医疗保险管理模式初探.维普资讯,2008,4:29-30

[2]田瑞.浅谈建筑企业医疗保险面临的困境与出路.科学之友,2008,7(21):151-152

[3]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究.中共中央党校学报,2008,12(6):77-82

作者简介:冯玉强,男,1976年2月出生,毕业于石家庄铁道学院,经济师。

Discuss the Railroad Construction Enterprise Participates in the Medical Insurance Overall Plan the Management Pattern

Feng Yuqiang

Abstract: The article carries on the summary to the enterprise present medical insurance management pattern, discusses feasibility which and existence question the different staff insures, gives the improvement comment and the measure.

统筹医疗保险 篇12

一、现阶段中国人口流动的态势

(一) 人口流动规模大

《中国流动人口发展报告2010》显示2009年中国流动人口数量达到2.11亿人, 如果中国人口流动迁移政策没有大的变化, 到2050年流动人口规模可达3.5亿人左右。《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》显示2010年大陆人口中, 居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口约为2.6亿人。这种大规模的人口流动将持续相当长一段时期。

(二) 人口流动方向以乡村-城镇流向为主

第五次全国人口普查显示, 2000年全国流动人口中乡村流出人口占到了流动人口总量的58.7%, 省内流动人口中乡村流出人口占到了流动人口的51.7%, 省际流动人口中乡村流出人口占到了流动人口的78% (田雪原, 2007) 。农村人口大量流入城镇的“向心式”流动将伴随中国集中式城市化过程的始终。

(三) 人口流动类型以经济型人口流动为主

2010年全国暂住人口中务工人员、务农人员、经商人员、服务人员占所有暂住人口总数的82%以上, 因公出差人员、借读培训人员、治病疗养人员、保姆人员、投靠亲友人员、探亲访友人员、旅游观光人员、其他人员占所有暂住人口总数的18% (公安部治安管理局, 2010) 。中国在区域经济平衡发展之前将长期存在以经济型流动人口为主的人口流动态势。

(四) 人口流动距离以近中程流动为主

近邻流动是指人口在县内或市内各乡、镇、区之间的流动, 中程流动是指人口在省内跨县、跨市的流动, 远程流动是指人口的省际流动。2005年全国1%人口抽样调查资料显示绝大部分省份省内流入人口占总人口的比例高于省际流入人口占总人口的比例。户籍制度, 中国人对家庭关系的重视, 城镇就业、住房、医疗、教育等压力相对较大, 这些因素都不利于人口远程流动。在可以预见的一段时期内人口流动距离仍然会以近中程流动为主。

二、基本医疗保险基金低统筹层次的现状及其原因

(一) 基本医疗保险基金低统筹层次的现状

基本医疗保险基金统筹层次是指基本医疗保险基金筹集、管理和发放的范围。目前我国基本医疗保险基金统筹层次较低。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位, 也可以县 (市) 为统筹单位, 北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定新型农村合作医疗一般采取以县 (市) 为单位进行统筹, 条件不具备的地方, 在起步阶段也可采取以乡 (镇) 为单位进行统筹, 逐步向县 (市) 统筹过渡。2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定城镇居民基本医疗保险管理原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。发展至今, 基本医疗保险基金统筹层次存在四种类型:第一, 省级统筹。这主要在北京、天津、上海、重庆四个直辖市实施。第二, 地级市统筹。这主要在经济相对发达的部分地区实施。第三, 县级市统筹。这主要在部分经济相对落后的地区实施。第四, 乡镇级统筹。这主要在部分不发达地区的新型农村合作医疗制度中实施。

(二) 现行基本医疗保险基金低统筹层次形成的原因

首先, 基本医疗保险基金初始统筹层次低。国家在基本医疗保险制度实施之初把基本医疗保险基金统筹层次规定为地级市和县级市水平, 这是基本医疗保险基金统筹层次维持在低水平的直接原因。其次, 地区发展不平衡不仅使基本医疗保险基金统筹层次固化在低水平上, 而且使提高基本医疗保险基金统筹层次的推力不足。再次, 地方上级财政部门没有动力配合同级社会保障管理部门提高基本医疗保险基金统筹层次, 使提高基本医疗保险基金统筹层次的拉力不足。最后, 基本医疗保险数据库兼容性差使基本医疗保险基金统筹层次固化在低水平上。

三、流动人口基本医疗保险权益面临的挑战

(一) 流动人口参加基本医疗保险的比例低

流动人口收入较低, 限制了其基本医疗保险参保率。《中国流动人口发展报告2010》显示, 2009年流动人口基本医疗保险的参保率仅为47.8%。流动人口的流动性亦导致其基本医疗保险参保率低, 尤其对于跨基本医疗保险基金统筹地的流动人口来说更是如此。跨基本医疗保险基金统筹地的流动人口一般不会选择在患病后回基本医疗保险基金统筹地就医, 这降低了其参加统筹地基本医疗保险制度的预期。跨基本医疗保险基金统筹地的流动人口就业所在地一般也不接受其参加当地的基本医疗保险制度。

(二) 流动人口从基本医疗保险基金中报销医药费用的比例低

这一方面表现在流动人口参加基本医疗保险后异地就医费用报销比例较在统筹地就医时报销比例偏低 (杨玉林, 2011) , 另一方面表现在仅有少数流动人口的医药费用能够从基本医疗保险基金中得到报销。《中国流动人口发展报告2010》显示, 2009年仅仅有26.8%的流动人口的医药费用可以部分被报销。除流动人口基本医疗保险参保率偏低外, 各统筹地基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施目录不统一, 一些统筹地对流动人口异地就医设置了比在统筹地就医时更严格的医药费用需求方控制政策, 这些都增加了流动人口在异地就医后医药费用在统筹地报销的难度。

(三) 流动人口从基本医疗保险基金中报销医药费用的周期长

一方面是流动人口在异地就医行为未结束前不能及时从基本医疗保险基金中报销部分医药费用, 流动人口在异地就医过程中需要自己垫付大量医药费用。另一方面是流动人口异地就医行为结束后医药费用报销过程等待期较长。大部分流动人口一般在异地就医结束后1-3个月才能完成相关费用报销。流动人口异地就医费用报销周期长导致流动人口异地就医费用负担较重。

(四) 流动人口合理选择基本医疗保险定点医疗机构的需求受到抑制

由于流动人口基本医疗保险参保率低、医药费用报销比例低、周期长和异地就医被诱导需求的道德风险严重, 在同等条件下出于害怕自身负担过多医药费用的考虑, 流动人口选择较高级别的基本医疗保险定点医疗机构合理就医的需求客观上会受到一定程度的抑制。这也不利于保障流动人口的基本医疗安全。

四、基于人口流动和权益保障的基本医疗保险基金省级统筹

(一) 省级统筹相对于地级市和县级市统筹对保障流动人口基本医疗保险权益的比较优势

一是省级统筹有利于提升流动人口基本医疗保险的参保率。实行省级统筹将会使基本医疗保险体系在省内分割的状况不复存在, 从而会在相对大的一个范围内对流动人口实施相同的基本医疗保险政策。这增加了流动人口参加基本医疗保险后就医费用报销的预期, 从而有助于提高其参加基本医疗保险制度的积极性。再者, 基本医疗保险基金实行省级统筹后, 劳动力跨地级市和县级市流动的障碍将得到部分清除, 劳动力跨县市的自由流动将对流动人口收入增加产生积极作用, 这为流动人口参加基本医疗保险制度提供了物质保障。

二是省级统筹有利于提高流动人口从基本医疗保险基金中报销医药费用的比例。实行省级统筹后大部分流动人口在统筹地之外的就医行为将会减少, 大部分流动人口医药费用报销将享有和非流动人口医药费用报销相同的国民待遇, 这有助于提高流动人口医药费用报销水平;提高统筹层次符合大数定理的要求, 基金的抗风险能力增强, 基金对不同地区和不同人口之间的调剂功能将大大增强, 这也有助于提高流动人口医药费用报销水平。

三是省级统筹有利于方便对流动人口从基本医疗保险基金中报销医药费用的管理。基本医疗保险基金若实施省级统筹, 管理系统将统一兼容, 管理手段将更加先进, 管理透明度将进一步提高, 管理监督将易于实施, 流动人口基本医药费用报销结算周期将会缩短, 骗保行为将会受到一定的遏制。

四是省级统筹有利于规范流动人口自主选择基本医疗保险定点医疗机构的就医行为。每个省都有数家三级甲等医院, 如果把基金统筹层次设定为省级, 本地人口绝大部分的就医问题都可以在省级统筹地区内的基本医疗保险定点医疗机构解决, 这将大大缓解目前低统筹层次下流动人口的异地就医问题, 从而减轻流动人口的就医负担和保障他们的基本医疗安全。

(二) 全国统筹相对于省级统筹对保障流动人口基本医疗保险权益的比较劣势

一是全国统筹不利于提高流动人口基本医疗保险基金管理效率。实施全国统筹相比省级统筹会过多地增加管理层次。基本医疗保险基金全国统筹的高成本将降低基金的管理效率, 最终会影响到流动人口基本医疗保险权益。

二是全国统筹不利于规范流动人口自主选择基本医疗保险定点医疗机构的就医行为。在省级统筹范围不能提供的医疗服务在跨省之后也多半不能提供, 即使跨省之后能够提供的医疗服务也超出了基本医疗服务的范围。全国统筹将增加流动人口选择北京、上海、广州等一线城市的基本医疗保险定点医疗机构就医的诱导, 进而对基本医疗保险基金平衡构成挑战, 反过来威胁到流动人口的基本医疗保险权益。

三是全国统筹不利于保持流动人口基本医疗保险权益和当地发展水平的适应性。全国统筹具有过度非属地化的特征, 这将造成基本医疗保险同一化, 同一化会使基本医疗保险发展滞后或者超越当地的发展水平, 不利于地方创新基本医疗保险管理, 当然也就不利于基本医疗保险制度的可持续发展和保障流动人口的基本医疗保险权益。

(三) 基本医疗保险基金实施省级统筹的对策选择

一是制定全省统一的基本医疗保险政策。全省统一的基本医疗保险政策主要包括统一的基本医疗保险费率政策、基金管理政策和待遇支付政策。为了避免全省统一缴费率后对收入较低的城乡居民缴费造成压力, 城乡居民基本医疗保险需要转变缴费方式。具体来说, 各级政府可以继续采用按人头费的办法补贴城乡居民参加基本医疗保险的费用, 而参加基本医疗保险的城乡居民个人缴费应该采取特定费率乘以费基的形式。全省统一的基本医疗保险基金管理政策要求在全省范围内对基本医疗保险基金进行调剂。省级以下现有的基本医疗保险经办机构仅保留其对基金管理的执行权、监督权和信息反馈权。全省统一的基本医疗保险待遇支付政策要求全省范围内基本医疗保险待遇标准要统一, “两定点”、“三目录”的管理政策也要统一, 这有助于基本医疗保险管理系统链接和数据传输。

二是实施全省统一的基本医疗保险信息管理系统。可以在基本不增加现有统筹层次下信息管理系统硬件的基础上, 开发统一的软件系统, 该系统的开发和运行可借鉴基本养老保险省级统筹软件系统运行和管理的基本经验。信息系统平台统一后要实施全省基本医疗保险一卡通, 让其成为城乡人口在全省范围内就医和结算部分医药费用的有效工具。

三是处理好现行统筹层次下基本医疗保险基金的债权债务。实施省级统筹前基本医疗保险基金的债权, 在实施省级统筹后, 由基本医疗保险原来统筹地的管理部门统一划拨给省级管理部门, 基本医疗保险基金债务应由原来统筹地区负责偿还, 对于一次性偿还现行基本医疗保险基金债务有困难的地区可设定一个相对较长的偿还期限以分散其还债压力。

四是加强基本医疗保险基金省级统筹的政策宣传和培训工作。基本医疗保险基金省级统筹需要积极利用有关媒体向社会公众告知基金省级统筹的必要性、具体政策以及其他相关事宜, 同时需要对各层级基本医疗保险软件系统操作人员、系统维护人员、政策执行人员、企业基本医疗保险管理人员等进行培训。宣传和培训工作有助于基本医疗保险基金省级统筹工作的顺利实施和推进。□

摘要：目前我国人口流动呈现出规模大、方向以乡村-城镇人口流动为主、类型以经济型人口流动为主、距离以近中程人口流动为主的基本态势。人口流动和基本医疗保险基金以地级市和县级市为主的低统筹层次的共同作用使流动人口基本医疗保险权益面临着多方面挑战。经济社会发展的路径依赖性决定了中国现阶段人口流动态势具有相对稳定性。为了保障流动人口的基本医疗保险权益, 基本医疗保险基金应该实施省级统筹。

关键词：人口流动,基本医疗保险权益,统筹层次

参考文献

[1]田雪原.21世纪中国人口发展战略研究[M].社会科学文献出版社, 2007.

[2]公安部治安管理局.全国暂住人口统计资料汇编 (2010年) [M].群众出版社, 2010.