市级统筹工伤保险（精选10篇）
市级统筹工伤保险 篇1
工伤保险市级统筹的核心是实现基金在更大范围内统筹调剂使用,目的是打破原有低层次统筹范围内基金封闭运行、自求平衡的状况,通过扩大基金互助共济和风险分担范围,增强基金抗风险能力,实现基金使用公平性及效率最优的目标。
1 工伤保险市级统筹现状
自《关于推进工伤保险市级统筹有关问题的通知》(人社部发[2010]20号)下发以来,工伤保险市级统筹逐渐形成三种不同的形式。
1.1“统收统支”管理
市级统筹后,工伤保险基金在全市范围内按统一费率及标准征收,且全部上划到市,统一纳入财政专户管理;基金支出由市根据区县申请统一拨付。这种体系下,工伤保险基金的管理主体由区县上移到市。
如南通2010年1月1日实施工伤保险市级统筹时,就明确在全市实行工伤保险基金统一管理,即工伤保险基金纳入市级社会保障基金财政专户,由市统一核算和监管,实行收支两条线管理。市工伤保险行政部门、财政部门根据社会保险基金财务制度规定,统一编制全市工伤保险基金收支预决算并组织实施。市工伤保险经办机构统一设立会计科目,对市、各县(市)、区工伤保险基金单独核算、分户记账管理。市和各县(市)、区工伤保险经办机构分别开设工伤保险基金财政专户和支出户,用于工伤保险费的收缴和待遇支付。各县(市)、区地方税务部门将应征收的工伤保险费存入当地工伤保险基金财政专户,各县(市)、区财政部门将当月应征收的工伤保险费上缴至市工伤保险基金财政专户。
“统收统支”管理的优点显而易见:增加市级统筹的权威性,利于“大数法则”规模效应的发挥;减少基金的管理层级和节点,市内跨区县费用支付问题迎刃而解;平衡全市工伤保险基金收支、增强工伤保险制度公平性;真正实现工伤保险基金从两级管理到整齐划一管理模式的彻底变革,是市级统筹的最终发展方向。不过,其也存在一些缺点:对现有制度调整幅度较大,改革成本较高,推行难度较大;市级过度承担基金管理的风险责任,区县政府职能弱化,挫伤其积极性。
1.2“调剂金”管理
市级统筹后,区县征收的工伤保险基金不用全部上划,大部分留存当地,由市授权区县管理,少部分上缴市级,建立工伤保险风险调剂金。此体系下,工伤保险基金的管理主体仍在区县。
如淮安建立的工伤保险风险调剂金制度。其市、县(区)按照年初征缴预算额10%的比例提取风险调剂金。当提取的风险调剂金总额达到市、县(区)上年度工伤保险基金征收总额时,可暂停划转,当风险调剂金使用或预算增加则恢复划转。风险调剂金主要用于市、县(区)工伤保险基金赤字,市、县(区)工伤保险基金当年收不抵支时,先从市、县(区)工伤保险基金累计结余中支付,当累计结余不足时,才从风险调剂金中调剂解决。
“调剂金”管理的优点是:基本不改变现有管理体制,对现有制度冲击较小,改革初期成本低;没有削弱区县政府责任;分散了基金管理风险和市级财政压力;通过区县上解调剂金,可以保证市级在一定范围内对全市基金缺口的调剂,推行起来简单且容易实现。不过其缺点也很明显:没有充分发挥“大数法则”效应;市级用于在全市统筹调剂的基金量有限,对平衡各地工伤保险基金风险力度不够;运行中容易出现“上解下拨走过场”的现象。长远来看,“调剂金”管理体系只是一种改革的过渡,不能算是真正意义上的市级统筹。
1.3“混合式”管理
有一些地区在推行工伤保险市级统筹时并不完全遵循以上两种形式。如一些地区工伤保险基金由区县统收统支,统筹基金定额调剂;还有一些地区工伤保险基金虽然留存当地,但将留存基金的管理权上移到市级,区县动用留存基金需向市级申请。相比较,前一种由于基金的管理权分散在市、县两级,更接近“调剂金”管理;后一种县级征收的基金虽留存当地,但县级无权动用,即基金的管理权在市一级,更接近“统收统支”的管理形式。
2 工伤保险统筹层次的思考
2.1 实行省级统筹
当前工伤保险市级统筹的实施效果并不理想,其原因是多方面的:一是当前财政体制实行的是省管县,县级财政不愿上缴基金,市级财政也没有过硬的手段强制其上缴;二是市级工伤保险的管理能力、经办能力、人员队伍跟不上市级统筹形势发展的需要,力不从心;三是当前的市级统筹有应付之嫌,没有“我要做”的强烈愿望。
因此,应在有条件的地区加快实行省级统筹。社会保险法第六十四条规定,基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹。2011年新修订的《工伤保险条例》第十一条亦指出,工伤保险基金逐步实行省级统筹。这些法律法规已经为工伤保险的省级统筹扫清了政策障碍。而且,一些省份近年来已经进行了工伤保险省级统筹的有益尝试。如海南在2007年就已经实行工伤保险省级统筹:市、县、自治县社会保障机构扣除当月管理服务费、当月应支付工伤保险待遇费用后其余部分的30%上解省级机构,构成工伤保险省级统筹基金;设立工伤保险省级统筹基金专户,用于全省调剂,专款专用;市、县、自治县社会保障机构因当年发生重大工伤事故而自有基金收不抵支时,可申请使用省级统筹基金。
2.2 完善市级统筹的配套措施
2.2.1 明确市、区、县各自责任
工伤保险市级统筹后,区、县级政府的责任不能因此而削弱。为防止统筹后出现“吃大锅饭、搭便车”的现象,市级政府应将年度基金征收目标下达给各区、县政府,纳入区、县政府年度工作目标考核。区、县级政府在承担行政责任的基础上,还应当承担必要的经济责任,区、县政府完不成当年基金征收目标任务的,由其动用自有财政资金补足差额,只有在完成年度目标征收任务的前提下才能纳入基金的统筹调剂。明确区、县政府的基金征收目标,其实质是对区、县依法承担工伤保障责任的量化。
2.2.2 完善工伤保险费率机制
工伤保险市级统筹将分散于区、县的基金纳入更大的基金池,基金抗风险能力增强,不过工伤风险与分布也发生了巨大变化,为此有必要完善现行的工伤保险费率机制:科学确定风险费率档次和浮动级次;科学确定工伤保险费的平衡期和统筹地区内用人单位分摊费用的系数;建立工伤保险费征缴数学模型等。
2.2.3 推动工伤预防及康复建设,规范工伤给付流程
市级统筹后,工伤保险基金存量有所增加,为开展工伤预防和工伤康复工作提供了有利条件。因此,应抓住机遇,加快相关管理办法的制定,明确工伤预防开支比例,制定完善康复计划,实现工伤预防、补偿、康复的有机结合。
市级统筹也要求进一步规范工伤保险待遇给付流程:完善相关政策标准,辅之以下情上达的应急机制;建立标准化的经办服务流程,确保基金给付的可控性。具体来看,工伤保险待遇给付是通过一系列经办服务流程实现的,标准化的经办服务流程是确保工伤保险给付安全的基础性工作。完整的经办流程必须涵盖工伤认定、鉴定和经办服务各个环节,形成一条无缝隙的工作链条。细致的经办流程则必须涵盖经办依据、必备证据、认证过程、经办结论,形成可以追根溯源的数据库和档案库。“两级经办,一套流程”正是推进市级统筹的基础性工作。
2.2.4 严格考核,加强监管
市级统筹后,市级承担着实现工伤保险政策目标和管理统筹基金的主要责任,县级的工作目标从根本上来说与市级是一致的,但在市、县两级之间又不可避免地存在委托代理问题。要解决这一问题,委托人(市级)就应建立一套有效的激励监督机制,促使代理人(县级)采取适当的行动,以实现组织目标,克服和减少委托代理中的风险问题。严格考核、明晰奖惩,是地方政府推动各项工作的有效手段,工伤保险市级统筹工作亦是如此。当然,至于具体形式,亦可通过市与区、县沟通协调的无障碍和有问必答,将监督检查融于沟通协调之中,有效降低信息不对称所带来的基金管理风险。此外,财政审计部门对此亦有不可推卸的监督义务。
摘要：2010年以来,工伤保险市级统筹逐渐形成了三种不同的管理形式:“统收统支”管理、“调剂金”管理及“混合式”管理。进一步夯实工伤保险市级统筹及相关配套措施:明确市级统筹后市、区、县各自责任;完善工伤保险费率机制;推动工伤预防及康复建设,规范工伤给付流程;严格考核,加强监管等。
关键词：工伤保险,市级统筹,现状,思考
参考文献
[1]胡大洋、顾忠贤、吴伯忠.工伤保险市级统筹后基金风险特点与防范对策[J].中国医疗保险,2011(8):58-60.
[2]李伟.浅议企业工伤保险市级统筹的重大意义[J].煤矿现代化,2010(6):176-177.
[3]赵永锋.工伤保险统筹工作亟待规范的几个问题[J].人力资源管理,2011(5):203.
市级统筹工伤保险 篇2
高新区社保局制
一、就医流程：
参保职工应携带医保证、医保卡、医保病历前往医保定点医疗机构就医，就医时请出示医保证，结算时请使用医保卡，相关病情请记录在医保病历上。凡是符合政策规定应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用。发票上应注明统筹基金支付了多少金额，个人账户支付了多少金额，个人现金支付了多少金额，请仔细核对。门诊及住院医疗费用医院都应该提供明细清单，出院结帐时医院还应提供《重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表》。如有疑问，可到就诊医院的医保办咨询。如果发现医院有明显违反医保政策之处可向医院所在地的医保中心或市医保中心投诉（目前市医保中心与各医院之间签定的定额结算协议不涉及参保职工个人待遇，医院以超过定额金额拒不收治病患或要求患者短期内出院再入院治疗增加患者自付等均为医院违反医保政策的行为）。高新区辖区内的定点医疗机构可向高新区社保局投诉，投诉电话为：68633901。
二、常用词语：
起付线：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。（各类社区卫生服务机构在此标准上降低100元）
支付限额：基本医疗保险基金最高支付限额32000元/自然。大额医疗保险基金最高支付限额300000元/自然。
医保费：完全符合医保政策可以直接进行报销比例计算的费用。
甲乙类：
1、甲类药品、诊疗费或服务设施是指完全符合医保政策的收费项目（100%属于医保费）。
2、乙类药品、诊疗费是指部分符合医保政策的收费项目（最常见的分担比例是80%属于医保费，20%为自费）
3、自费药品、诊疗费或服务设施是不符合医保政策的收费项目（非医保费）
三、普通门诊及药店购药：
普通门诊及购药应使用本人医保卡进行结算，符合医保政策的费用优先用个人账户中金额支付，余额不足时才需缴纳现金。超过医保规定范围外的费用不能使用个人账户中的资金（例如：自费药品及检查治疗项目、美容、预防保健、体检、咨询、医学鉴定、打架、酗酒、戒毒、生育、交通事故、工伤、自杀等均不能使用个人账户中的金额进行结算）。相关文件：渝劳发【1999】179号文。
四、特病门诊：
特殊疾病种类：恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、（肾、心瓣膜、骨髓、肝）移植后抗排异、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压、冠心病、风心病、脑卒中后遗症、慢支伴阻塞性肺气肿（支气管哮喘）、肺源性心脏病、肝硬化（仅限失代偿期）、慢性再生障碍性贫血、精神病（精神分裂、抑郁狂躁症、偏执性精神障碍）、结核（不限部位）、血友病。
申报办证：请在每月20日前（注意：遇节假日不顺延）将申报表1份、清晰的有效身份证复印件1份、1寸近照2张交至社保局，并于申报当月的23-24日（遇节假日顺延）拨打68633901（待遇二科办公电话）、登录高新区社保局网站查询集中体检的具体时间和医院以及本人体检序号。体检为上午，一般早上8点半开始（申报糖尿病及肝硬化的人员须空腹前往），请自带检查所需费用（体检时需用现金缴款）。参加体检时尽可能携带齐全既往相关病历资料及证件（含：既往就诊的原始门诊病历、与申报病种相关的检验/检查资料的原件和原片、二级以上医院的住院病历复印件须医院加盖鲜章、以及身份证、医保证、医保卡）。体检必须是本人前往，年迈体弱者应由家属陪同前往，异地就医人员或因病重卧床不起而不能亲自参加体检的人员须在申报时提供居住地医保定点医院的病情证明，经核实后可以由家属携带相关资料及证件代为办理。体检次月的15日（遇节假日顺延）合格人员即可凭身份证在社保局领取特殊疾病门诊医疗证。原来已办理了特殊疾病证又新增病种的人员，领取新证同时要收回旧证销毁。指定医院：
原则上一个人只能指定一家定点医院为其特病的就医医院，特殊情况下可以再增加一家：
1、既办理了精神病、结核同时办理有其他种类特病的人员可以额外选择一家精神病或结核病的专科医院，但申请时需由本人或监护人出具承诺书，承诺只在该院进行精神病或结核病的治疗，另一家医院则只进行其他特殊疾病的治疗，否则发生的费用自行承担。
2、恶性肿瘤患者如果原来选定的医院无中医科（需医院出具证明），则可额外选择一家中医医院，但申请时需由本人或直系亲属出具承诺书，承诺只在中医医院进行中医药治疗，另一家医院则只进行西医药治疗，否则发生的费用自行承担。（此规定系市医保中心于2008年4月16日在主城九区医保业务培训会上口头提出，目前尚无相关文件规定，如与其他文件规定冲突则以文件规定为准。）
一般办证一年以上才能申请变更指定医院，当月已在原定点医院就医则不得办理变更，需要变更的人员在每年的12月底将本人特病证及1寸近照一张交单位经办人，1月1-10日由单位经办人统一前来办理变更手续。药店购特病药：市级统筹目前指定有4家药店（和平药房渝中区中心店、昌野药房重庆市九龙坡区德善药房、重庆琪宏医药器械有限公司宏声桥大药房陈家坪店、重庆市沙坪坝区同生药房连锁有限公司连锁总店）。患者凭特病证上指定的医院出具特病处方及病历，持有效证件可在上述药店使用医保卡购药，视同在指定医院就医，可以享受特病门诊待遇。
注意事项：审批合格并领取了特病证后，就医时必须出示特病证，缴费时必须使用医保卡结算。持证者本人因审批合格的病种并在指定的特病定点医院门诊就医并且符合政策规定范围的费用才能享受待遇（各病种报销范围详见渝劳社办发【2002】166号文）。结算完毕请仔细核对发票及处方上有无特病标识。
如果特病证遗失，请持一寸近照、本人身份证或单位证明前来补办。报销比例：符合政策的特殊疾病门诊医疗费用在起付标准以上至基本医疗保险基金最高支付限额以下的，恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异这3种疾病基金按90%支付，其余按80%支付。基本医疗保险基金最高支付限额以上至大额医疗保险基金最高支付限额以下基金按100%支付。符合政策需由个人按比例自付的的医疗费用优先使用个人账户中金额支付，个人账户余额不足时才缴纳现金，而不符合政策规定应全额自付的医疗费用则只能用现金支付。报销示例：某职工特殊疾病为恶性肿瘤，指定医院为三级，全年特病门诊就医总费用50000元，其中自费药品和检查治疗费 1000元，乙类药品和检查治疗费19000元，甲类药品和检查治疗费30000元。那么他的报销金额见下表： 医保范围发生额（单位：元）内比例 医疗费 自费金额 医保费
甲类药品诊疗费 100% 30000.00 0.00 30000.00 乙类药品诊疗费 80% 19000.00 3800.00 15200.00 自费药品诊疗费 0% 1000.00 1000.00 0.00 合 计 — 50000.00 4800.00 45200.00
医 保 费 用 结 算
分段额 支付额 医保费 报销比例 个人自付 基金支付 起付标准以下 880.00 0% 880.00 0.00 起付标准至基本医疗保险基金支付限额以35555.56 90% 3555.56 32000.00 下
大额医疗保险基金支
8764.44 100% 0.00 8764.44 付
合 计 45200.00 — 4435.56 40764.44 费用分类
那么他的医保费为：45200.00元
实际个人自付为：4800.00﹢4435.56+＝9235.56元 基金支付40764.44元
因基本医疗保险支付限额为32000.00元，所以超过部分由大额基金支付。
五、住院：
报销比例：符合政策的费用按以下比例报销
统筹基金支付比例 个人自付比例
在职 在职
住院医疗费用
45岁45岁以退休 45岁以45岁以上退休 以下 上（含）下（含）
起付标准以上至5千元（含）70% 75% 85% 30% 25% 15% 5千元至1万元（含）75% 80% 90% 25% 20% 10% 1万元至基本医疗保险最高支
80% 85% 95% 20% 15% 5% 付限额以下
基本医疗保险最高支付限额以上至大额医疗保险最高支付限100% 100% 100% 0% 0% 0% 额以下 注意事项：就医时请务必出示医保证并使用医保卡进行费用结算，否则将无法享受到医保待遇。美容、打架、酗酒、吸毒、生育、车祸、工伤、自杀等均不属于医保支付范围。应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用，出院结帐时请仔细核对费用清单、发票及《重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表》。医院使用医保政策规定为自费的收费项目为患者治疗时，应事先告知患者或患者家属此项目所需费用金额，并由患者或患者家属签字确认愿意自费使用（抢救等紧急情况除外）。相关文件：渝府发【2001】120号文、渝劳发【1999】179号文。
报销示例：某退休职工因冠心病住院，医院为三级，住院总费用50000元，其中自费药品和检查治疗费 5000元，乙类药品和检查治疗费15000元，甲类药品和检查治疗费30000元。那么他的报销金额见下表：
医保范围发生额（单位：元）内比例 医疗费 自费金额 医保费
甲类药品诊疗费 100% 30000.00 0.00 30000.00 乙类药品诊疗费 80% 15000.00 3000.00 12000.00 自费药品诊疗费 0% 5000.00 5000.00 0.00 合 计 — 50000.00 8000.00 42000.00
医 保 费 用 结 算
分段额 支付额 医保费 报销比例 个人自付 基金支付 起付标准以下 880.00 0% 880.00 0.00 起付标准以上至5千元
4120.00 85% 618.00 3502.00（含）
5千元至1万元（含）5000.00 90% 500.00 4500.00 费用分类 1万元至基本医疗保险最高支付限额以下 大额医疗保险基金支付
合 计
25261.05 95% 1263.05 23998.00 0.00 6738.95 3261.05 38738.95
6738.95 100% 42000.00 —
那么他的医保费为：42000.00元
实际个人自付为：3261.05﹢8000.00＝11261.05元 基金支付38738.95元
1万元至基本医疗保险最高支付限额以下段金额25261.05元是推算出来的数据，因基本医疗保险最高支付限额为32000元，前两段已分别支付了3502.00元和4500.00元，那么32000.00元﹣4500.00元﹣3502.00元＝23998.00元，由此推算出报销比例95%段医保费应为25261.05元。超过限额的由大额基金支付。
六、异地就医：
长期异地居住人员应填报异地就医申报表。一个人最多可填报三家异地医院。特殊疾病门诊只能在三家之中选定一家，三家医院都可以住院。待遇享受标准与在本地定点医疗机构一致。如因病情需要要求转回本地就医的，应由单位提供情况说明及异地医院的转院证明，可为其暂时取消异地就医信息，待治疗完毕后由参保人提出书面申请恢复异地就医。
临时外出在异地突发疾病住院的，需在入院后10个工作日内通过电话向社保局申报登记，登记时应提供该职工的身份证号码、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、入住医院名称、医院级别、是否当地医保定点医疗机构，登记的内容在报销时需提供由医院盖章的书面证明材料。如登记情况与事实不符，根据实际情况是否符合医保政策来决定本次临时异地就医费用是否报销。
职工在异地就医需全额垫付费用，保留原始发票，处方，检查或检验单据，费用清单，诊断证明书，出院证，住院病历复印件等相关资料（注意所有资料上均应有医院加盖鲜章，无法证明来源的印刷品或白条不能作为报销凭证）。每月20日前由单位填报手工报销医疗费用结算表并将相关资料报送社保局。经审核应报销的金额在次月划拨到单位帐户上，职工在单位领取现金。
每年的医疗费用最迟请在次年的1月31日前交社保局报销，注意不要错过报销时限以免导致不必要的损失。
七、急诊抢救：
市级统筹工伤保险 篇3
一、加大统筹教育与经济社会协调发展
市委、市政府领导历来对教育工作高度重视，坚持将教育与经济社会发展同步规划、同步实施、同步考核。“十二五”规划将教育事业纳入全市国民经济发展规划的重要内容，并制订教育事业发展专项规划；每年都召开全市教育工作会议进行部署，将教育工作纳入市委全会报告、市政府工作报告的重要工作进行落实。市政府将义务教育和高中教育发展目标纳入县（区）政府综合考评的重要内容，分值占2%，落实奖惩措施。特别是2014年12月召开了全市教育工作会议，市委书记罗杰出席会议并作重要讲话，对今后一个时期的教育工作做出全面部署。市委、市政府主要领导、分管领导经常对教育工作展开专题调研，对涉及教育改革发展的重大问题及时召开专题会议进行研究，妥善解决人民群众关心的教育热点、难点问题。
二、坚持统筹城乡区域教育协调发展
一是统筹城乡教育资源均衡配置。出台了《丽江市促进义务教育均衡发展行动计划》和《丽江市人民政府关于推进义务教育均衡发展实施意见》，着力推进义务教育均衡发展。古城区于2015年11月上旬通过了义务教育均衡发展国家督导检查，华坪县正在开展义务教育基本均衡的自查自评和迎接省级督导评估工作。坚持教育资源重点向农村、边远、贫困和民族地区倾斜，大力实施“全面改薄”工程，全面改善义务教育阶段薄弱学校的办学条件，逐步推进义务教育阶段学校标准化建设。完成了2014年至 2018年“全面改薄”规划，计划投资8.18亿元，市级配套6 200万元。目前，“全面改薄”下达资金1.66亿元已用于校舍建设和设备配置，各县（区）项目工程正在实施中。
二是统筹教师资源的均衡配置。市政府出台了《关于加强教育系统“四支队伍”建设的意见》《关于印发丽江市中小学骨干教师学科带头人评选管理办法的通知》等文件。目前，已从全市评选出100名中小学骨干教师、39名学科带头人。进一步完善以县为主的教师体制管理，推行“县管校用”机制。采取公开竞聘、志愿交流、校际交流、县内结对帮扶等多种措施，进一步加大城镇学校教师对口支援农村学校，加强区域合作，缩小校际差距，促进优秀教师均衡配置。全市教师乡镇岗位补贴和连片特困地区玉龙县、永胜县、宁蒗县教师的基层生活补助已落实。目前正在起草《丽江市教育局关于义务教育学校校长交流轮岗的工作方案》。
三是推进城区中小学校布局调整，大力促进教育公平。丽江城区范围先后投资近10亿元，实施学校布局调整。2010年8月，完成总投资3.5亿元的丽江师专整体搬迁工程，原丽江师专校舍划拨给古城区一中办学；2012年8月，顺利完成总投资2.5亿元的玉龙县一中整体迁建工程，原校舍划拨给市实验学校办学，原实验学校提供给市幼儿园办学；2014年2月，总投资5 220万元的市幼儿园完成整体迁建；古城区祥和、文荣两所九年一贯制学校的建设项目目前正在实施，总投资7 000万元的祥和学校于2014年9月1日招生，总投资6 792.2万元的文荣学校改扩建项目已完成主体工程，进入配套附属工程建设阶段，计划2016年9月开始招生，这两所学校建成后，丽江中心城区“入好学”的问题将得到有效解决。华坪县投资1.5亿元新建中心中学，已于2015年9月将原永兴中学、船房中学、新庄中学与新建的中心中学进行合并，学生已按时开学，实现全县集中办好3所初中的目标。通过学校布局调整，缩小了城乡、区域、学校和群体教育之间的差距。市教育局还出台了进城务工人员和农转城人员随迁子女义务教育阶段就读有关办法，保证随迁子女100%在流入地接受义务教育，现役军人子女100%解决就近入学，有力促进了教育公平。
三、统筹全市各级各类教育协调发展
一是坚持市级统筹，以县（区）为主的教育管理体制，推进义务教育均衡发展。大力实施义务教育标准化建设、教师队伍建设、学生关爱、质量提高、学校现代管理五大工程，以实施校安工程、薄弱学校改造、农村初中校舍改造工程等为契机，大力推进义务教育基础设施建设。从2011年以来，全市学校基础设施建设累计投入资金22.20亿元，其中：中央资金6.38亿元，省级资金3.04亿元，市级资金4.09亿元，县级资金8.34亿元。
二是加强对学前教育的统筹协调，着力扩大普惠性学前教育资源，加快构建覆盖城乡、布局合理的学前教育公共服务体系。认真实施学前教育第一轮行动计划，出台了《丽江市贯彻落实云南省学前教育3年行动计划实施意见》《丽江市学前教育改革发展重点工作任务分解》等文件；市级财政从2012年起连续3年安排每年500万元的学前教育专项资金。2015年4月，市幼儿园成功申报省一级一等幼儿园，实现全市省一级一等幼儿园零的突破。采取“以奖代补”方式，先后投入资金1.2亿元，扩大“普惠性”幼儿园覆盖范围。公办幼儿园和普惠性民办幼儿园占全市幼儿园总数的77%，有效缓解了“入园难、入园贵”的问题。通过以上举措，全市幼儿园总数由2011年的115 所增加到目前的226所（其中民办121所），在园幼儿人数由2011年的22 465人增加至现在的31 175人，全市学前教育入园率达85.37%，位列全省第四；学前3年毛入园率72.53%，位列全省第三。
市级统筹工伤保险 篇4
一、工伤市级统筹政策制定情况
我市工伤保险市级统筹确定以市级统筹、省级调剂、分级管理为原则, 全市工伤保险基金实行“五统一”, 即:坚持统一参保范围和对象、统一缴费标准、统一基金账户管理、统一工伤认定和劳动能力鉴定、统一工伤待遇支付标准。
(一) 统一工伤保险筹资水平和待遇标准
全市范围内, 参加工伤保险的用人单位, 单位缴费按本单位上年度在职职工平均工资总额为基数, 按月缴纳工伤保险费。按行业类别实行统一的工伤保险缴费费率。即:确定一类行业缴费基准费率为0.6%;二类行业缴费基准费率为1.5%;三类行业缴费基准费率为2.4%。用人单位属一类行业的, 按行业基准费率缴费, 不实行费率浮动;二、三类行业在本行业基准费率的基础上根据单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素, 1-3年浮动一次。
(二) 统一工伤保险业务能力建设
提升管理能力和服务水平是工伤保险市级统筹成败的关键。市级工伤保险经办机构建立健全并实施统一的基金财务管理制度、经办服务规则、会计核算体制、票据使用要求、会计报表、统计报表的填报;市级工伤保险行政部门组织执行统一的劳动能力鉴定、工伤认定办法和标准。市、县级工伤保险经办机构职责是严格执行上级的方针政策、具体抓好参保登记、基金征缴、费用审核、待遇支付和工伤认定调查取证等工作。并适时对市、县经办机构及其人员进行培训指导, 以便落实好既定的目标管理责任, 我市出台了《工伤保险市级统筹实施细则》, 并于2010年4月25日对全市工伤保险经办管理人员及医疗机构相关人员进行了市级统筹业务培训, 达到预期效果。
(三) 统一服务质量标准
为管好用好工伤职工的“治病钱”、“保命钱”, 统一下发了服务协议文本, 市、县根据制度要求及实际需要, 合理选择工伤医疗服务、康复、辅助器具配置等机构签订协议, 使同一统筹区内执行统一的费用结算办法和统一的用药范围、诊疗和服务设施标准, 加强了工伤医疗、康复和辅助器具配置管理, 规范了服务行为。
(四) 整合工伤保险信息资源
我局投入近200万元资金, 统一医疗、工伤、生育保险系统软件和信息网络管理的建设, 整合、升级、改造市、县、区现有的医疗、工伤、生育保险信息资源, 统一规范程序、统一政策参数、数据接口、基础数据及功能模块。目标是实现系统互通, 资源共享, 达到经办机构与就医定点医疗机构直接联网结算。如此统一数据库和覆盖全市的信息网络平台, 极大地提高了信息化系统的利用程度。实现了全市范围内医疗、工伤保险“一卡通”, 为推进工伤保险市级统筹提供了技术保障。
(五) 统一工伤保险基金管理
1. 建立市级统筹储备金。
在统筹储备金的建立, 使用及管理与监督方面建立有效的绩效激励机制和监督管理机制, 实行“统一管理、计划控制”的管理办法。市级统筹储备金的筹集按工伤保险基金收入的10%提取。单独列账、统一管理;沉淀储备金达到当年工伤保险基金收入总额的30%时, 不再提取。市级统筹专款专用, 用于全市重大事故的工伤保险待遇支付或弥补市、县工伤保险基金收支缺口;储备金不足支付的, 申请省级调剂金进行调剂, 保证突发事件的储备作用和共济能力。
2. 基金账户管理。
实行市级统筹后, 市经办机构具体承担工伤保险基金管理使用工作, 市、县工伤保险基金统一存入市级统筹财政专户, 实行“收支两条线”管理, 市、县经办机构根据上季度基金征缴和待遇支付情况向市工伤经办机构申请下季度用款计划。基金实行统一财政专户、分级管理、单独核算。
二、工伤保险市级统筹运行效果分析
我市从历年工伤保险基金运行情况看, 工伤保险统筹层次低的问题逐渐显现, 所以经过探索, 实施了工伤保险市级统筹, 经过一年多的运行取得了一定的成效:
(一) 壮大基金规模、保障能力增强
统筹后, 统一了参保范围和缴费标准, 参保人数增长达25%, 使两县的保险费收入增加幅度较大, 两县收入增长率达37%, 加大了全市工伤保险基金规模。
(二) 统一收支标准、减少区域差异
市级统筹后随着筹资水平的提高, 基金共济能力增强, 统一待遇标准、提高了工伤保险基金支撑能力, 能够解决在全市范围内参保人员待遇不一致的问题, 提高了参保人员的待遇水平, 减轻了弱势群体的经济负担, 使工伤职工更充分地体验到社会大家庭的温暖、社会保障体制的公平。全市每人次一次性工亡补助金39万元, 每一位工亡职工由工伤所支付的相关待遇合计达45万元左右。
(三) 基金统筹管理, 发挥共济作用
统筹后, 全市工伤保险基金累计结余4692万元, 基金统一管理, 在全市范围内计划调剂使用, 提高了基金抗风险能力, 发挥基金共济作用。
市级统筹工伤保险 篇5
关于印发宿迁市医疗和生育保险市级统筹
暂行办法的通知
宿政规发〔2011〕8号
各县、区人民政府，宿迁经济开发区、市湖滨新城、苏州宿迁工业园区、市软件与服务外包产业园、市洋河新城，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市医疗和生育保险市级统筹暂行办法》已经市政府三届三十七次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市人民政府
二Ｏ一一年十二月三十日
宿迁市医疗和生育保险市级统筹暂行办法
第一条为完善医疗和生育保险制度，提高医疗和生育保险统筹层级，增强基金保障能力，维护参保人员合法权益，根据《社会保险法》和《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅省财政厅关于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》（苏政办发〔2011〕141号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条医疗和生育保险实行市级统筹，实现统一基本政策、统一待遇标准、统一经办管理、统一定点管理和统一信息系统的目标要求。
第三条医疗和生育保险市级统筹坚持广泛覆盖、充分保障权益 —1—
原则；以收定支、收支平衡，提高基金使用效率原则；市级预算、分级负责原则；统一制度和规范管理原则；分步实施原则。
第四条市人力资源社会保障行政部门主管全市医疗和生育保险工作；各县（区）人力资源社会保障行政部门负责辖区内医疗和生育保险工作。
各级医疗和生育保险经办机构依照法律、法规和本办法规定具体办理医疗和生育保险业务。
第五条各级地方税务部门负责现行税务征管范围内的医疗和生育保险费的征收工作。
市财政部门负责全市医疗和生育保险风险调剂金以及市本级医疗和生育保险基金专户管理，各县（区）财政部门负责辖区内医疗和生育保险基金专户管理。
第六条医疗和生育保险费应根据以收定支、收支基本平衡、基金略有结余的原则确定征缴费率。其中，生育保险按《宿迁市职工生育保险管理办法》规定的征缴费率执行，城镇居民医疗保险筹资办法按《宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定执行。城镇职工医疗保险费的征收费率由市人力资源社会保障行政部门根据基金的收支状况进行调整。
第七条医疗和生育保险费征缴基数按《市政府办公室关于印发统一全市职工医疗保险有关政策的意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）的相关规定执行。
第八条医疗和生育保险基金实行市级预算管理。全市统一编制基金收入和支出预算，明确沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区和市本级为医疗和生育保险基金预算责任单位（以下称“预算单位”）。
各预算单位应当根据基金收支平衡和上预算执行情况，结合本地实际，于每年年初提出并上报基金预算草案的建议，相关建议将作为编制全市预算方案的依据之一。
全市医疗和生育保险基金预算由市财政部门会市人力资源社会保障部门共同编制。
第九条市直、宿迁经济开发区、市湖滨新城、市软件与服务外包产业园、市洋河新城的医疗和生育保险基金纳入市本级社会保障基金财政专户，由市统一核算和监管，实行收支两条线管理。
市本级、宿豫区、宿城区、苏州宿迁工业园区的城镇居民医疗保险仍按《市政府办公室关于做好市区城镇居民基本医疗保险统筹管理工作的意见》（宿政办发〔2008〕226号）精神执行。
第十条建立医疗和生育保险风险调剂金制度。各预算单位（宿豫、宿城两区城镇居民医疗保险除外）暂按本地上医疗和生育保险基金支出总额的2％提取调剂金，在全市调剂使用。调剂金累计额达到全市医疗和生育保险基金6个月的支出总额后，暂停提取风险调剂金。市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据调剂金运行情况适时调整提取比例。
第十一条市社会保险经办机构应在每年3月底前，根据上全市医疗和生育保险基金会计决算情况，编制各预算单位调剂金上缴计划，经市人力资源社会保障部门审核后报市财政部门批准实施。
各预算单位的财政部门应于每年5月底前，将本应上缴的调剂金足额划转至市社会保障基金财政专户，不得减免。
凡未按规定及时足额上解调剂金的预算单位，不予安排使用风险调剂金，并给予通报批评，相应扣减目标考核分值。情节严重的，要追究相关人员的责任。
第十二条市社会保险经办机构每年初编制医疗和生育保险费征收计划，经市人力资源社会保障行政部门、财政部门审核后，通过市政府下达各县（区）人民政府执行，并纳入县（区）人民政府目标考核。
第十三条风险调剂金在各预算单位医疗和生育保险统筹基金出现缺口时调剂使用。
足额完成省、市下达的基金扩面、征缴、财政补助等目标任务的预算单位，当期基金支付不足，使用累计结余基金仍出现缺口时，可申请使用风险调剂金。
未完成基金扩面、征缴目标任务的预算单位，当期基金支付不足，使用累计结余基金后仍出现缺口的，在当地财政垫付扩面、征缴目标任务未完成部分的基金额度后，由风险调剂金予以调剂补充。
第十四条调剂金年最高使用额度为预算单位上缴调剂金累计结余额的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政给予补足。
第十五条市级统筹前医疗和生育保险统筹基金累计出现缺口的预算单位，出现缺口的险种暂停提取风险调剂金，缺口资金由当地财政兜底，待该险种收支平衡后重新累计提取风险调剂金。
第十六条符合风险调剂金申领条件的预算单位，由当地人力资源社会保障部门、财政部门于次年3月底前向市人力资源社会保障部门、财政部门提出书面申请，并填写《宿迁市医疗和生育保险市级风险调剂金申请表》。经核准后，市财政部门于1个月内将风险调剂金下拨至该预算单位的社会保障基金财政专户。
第十七条风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理,实行分别列帐、单独核算，并分别明确医疗、生育保险风险调剂金的会计核算科目。
市级风险调剂金管理机构应分别增设“医疗保险、生育保险风险调剂金收入—下级上解收入”科目和“医疗保险、生育保险风险调剂金支出—补助下级支出”科目。
各预算单位医疗、生育保险经办机构应分别增设“医疗保险、生育保险待遇支出—上解上级支出”科目和“医疗保险、生育保险统筹基金收入—上级补助收入”科目。
第十八条风险调剂金实行专款专用，非经法定事由和法定程序，任何组织和个人不得擅自动用。各级人力资源社会保障、财政、审计部门应切实加强监督管理，严禁挤占挪用，确保风险调剂金规范使用
和安全运行。
市社会保险经办机构应加强对风险调剂金的日常管理，健全内部控制和审计制度，定期公布风险调剂金收支情况，自觉接受相关部门的审计与监督。
第十九条各预算单位的生育保险、居民医疗保险待遇支付标准和项目执行全市统一政策；职工医疗保险待遇支付标准和项目暂按《市政府办公室关于印发统一全市职工医疗保险有关政策的意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）执行，待新的职工医疗保险政策颁布实施后，各预算单位执行全市统一的医疗保险待遇标准、项目和结算办法。
第二十条医疗和生育保险待遇审核与支付由各预算单位的医疗和生育保险经办机构负责。市社会保险经办机构对县（区）医疗和生育保险经办机构审核支付的项目与标准进行定期或不定期稽核。
第二十一条加快信息系统一体化建设，实现医疗和生育保险全市联网结算，做到“标准统一、资源共享、安全高效”。
第二十二条医疗和生育保险工作纳入市政府目标考核，市人力资源社会保障行政部门负责对各县（区）医疗和生育保险扩面和基金征缴工作进行考核。具体考核办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
市级统筹工伤保险 篇6
一、市级统筹的必要性和可行性
(一) 现行模式弊端逐步显现
1. 大数法则难以体现。
无论是商业保险还是社会医疗保险, 其理论基础是大数法则, 统筹层次越高、参保人数越多, 基金收入就越多, 基金抗风险能力也就越强。但是, 因财政分灶吃饭, 该市职工医保实行以县为统筹单位, 居民医保虽然全市统一政策, 但又实行分级管理, 本质上仍属县级统筹模式。就职工医保而言, 市直参保人数最多, 有22万人, 县级一般为1.5万到3万人;居民医保, 市本级有10万人, 13个县市区中, 参保人数最多的7万人, 最少的只有1万多人, 差别更大。由于参保人数多寡不一, 基金分散在十几个“小池子”中, 全市基金总量看似庞大, 但不能相互调剂, 大数法则难以有效体现。
2. 基金运行面临很大风险。
由于参保人数少, 基金征集、结余有限, 伴随而来的是基金支付能力不足, 一有风吹草动就面临支付风险。就我市看, 市本级医疗保险制度已经基本完善, 基本医疗、大额补充、公务员、企业补充、意外伤害、门诊规定病种、家庭病床、异地安置、转诊转院等早已全面实施, 而且待遇水平连年提高, 群众满意度最高。而县级普遍只开展基本医疗保险, 补充医疗保险根本无力开展, 已经执行多年的政策也不敢轻易有所调整。市政府对开展居民医保门诊统筹有明确要求, 但部分县以基金存在支付风险拖而不办, 群众意见特别大。
3. 导致区域不公。
由于各统筹地区经济条件、基金多寡差别大, 导致区域之间缴费标准、待遇水平不一致, 特别是市与区同城不同缴费标准、不同待遇水平, 导致社会不公, 群众强烈要求从卧龙、宛城两区退保转而到市直参保的现象屡见不鲜, 引发大量社会矛盾。
4. 产生大量异地就医。
由于统筹层次低, 参保人员从县到市区就医虽属同市, 仍无奈被按异地转诊转院对待, 导致手续繁复、报销周期长、工作效率低、个人自筹现金压力大等连锁反应。对此, 人大、政协连续多年提案要求实现“一卡通”
5. 降低了管理和谈判能力。
由于参保人数少, 基金支出占医疗机构收入比例小, 医疗机构可能不把你放在眼里。这是部分县级经办机构不敢管、不愿管、管不好的深层原因。由于基金盘子小, “购买力”弱, 直接削弱了经办机构对医疗机构的谈判能力和话语权, 因而未能促使医疗机构自我降低医疗费用。这也是“看病难、看病贵”问题多年不能很好解决的原因之一。
(二) 市级统筹条件逐渐成熟
1. 医疗保险制度改革取得重大成就, 为市级统筹奠定了基础。
南阳城镇职工基本医疗保险制度改革始于2000年, 城镇居民基本医疗保险试点从2007年起步。十年医改, 该市坚持以提高参保人员的医疗保险待遇水平为目的, 以建立完善各项制度为主线, 以扩面征缴、强化细化医疗监管、规范医保经办业务为重点, 以加强能力建设和队伍建设为保障, 努力提高医疗保险管理水平和服务水平, 取得了以下明显成就:一是初步建立起了以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为主体的基本医疗保障制度, 实现了城镇基本医疗保障制度的全覆盖。二是初步建立起了基本医疗保障的政策体系。三是基本医疗保障的保障水平逐步提高。四是初步建立起了一套行之有效的管理体制和运行机制。五是建立起了一支医疗保险经办队伍, 管理服务能力显著提高。
2. 社会经济环境也逐渐有利于改革。
十年间该市经济社会得到长足的发展, 国有企业改革基本完成, 卫生服务体系有了较大变化, 人们的思想观念都有了显著提高, 对改革的承受能力明显增强。在此过程中, 县级统筹的弊端越来越明显, 统筹层次过低已成为目前医疗保险制度建设和管理中所面临诸多问题的重要影响因素之一, 群众对医疗改革和提高统筹层次的呼声也越来越高, 改革的氛围和条件逐渐成熟。鉴于上述情况, 提高统筹层次、实施市级统筹势在必行。
二、市级统筹需要解决的几个问题
(一) 统一政策问题
市级统筹需要在全市范围统一参保对象、统一筹资标准、统一医疗待遇。由于目前以县为统筹单位, 有的县级政府自行出台一些土政策, 随意提高参保门槛, 有的执行政策时打折扣, 减少医保统筹基金支付项目, 甚至棚架上级政策, 造成全市政策很不统一。实行市级统筹后要对全市政策进行整合、统一, 防止造成新的社会不公。
(二) 财政体制问题
目前的财政体制是市、县财政分灶吃饭, 邓州市、唐河县计划单列。今后的趋势, 财政体制基本是省直管县。实行市级统筹要考虑市县两级财政如何分担风险, 省财政如何补助。
(三) 统一缴费和待遇问题
由于现在各县医保政策在缴费标准、待遇水平是有高有低、有多有少。市级统筹后很可能会出现县级用人单位和个人缴费略有增加以及参保人员待遇明显提高的情况。对此, 在制定政策和推进实施过程中要重视“度”的问题, 缴费比例和待遇水平的统一要考虑县级的承担能力和基金支付能力, 可分步统一到位。
(四) 责任划分问题
市级统筹后县市区可能放松医保基金征缴、支付和对医院的服务管理, 从而加大市级统筹后的基金支付风险。如何强化县市区责任, 调动县级积极性, 需要有切实可行的措施。
(五) 管理体制问题
实行市级统筹后, 由于基金管理模式发生变化, 因而医保经办机构的管理模式亦要相应改变, 人员、编制特别是经费渠道也要相应调整, 做到人财物相适应、责权利相一致。
(六) 统一认识问题
医疗保险市级统筹是重大涉民工程, 离不开政府的主导, 需要有关领导协调方方面面的关系。市级经办机构担心会增大工作难度, 增加工作量;政府相关部门担心增加财政支出, 担心改革引发矛盾, 担心基金能否平稳运行;机关事业单位担心提高统筹层次后会导致待遇下降。为此, 都要做好针对性的宣传、解释、安抚工作, 逐步统一各方面思想认识。
三、政策建议
(一) 关于市级统筹的实现模式
1. 基金统收统支的统筹模式, 在全市实行医疗保险基金的完全统筹, 统一基金征缴、统一基金支付, 由市级对医疗保险基金的收支平衡负全责。在此种模式下, 对人财物的管理又可分为两种:一种是县级经办机构人员不上划, 其工资、经费、办公场地等均由县市区负担, 与养老保险局的管理模式类似;另一种是人财物全部由市里统一管理、统一负担, 与工商系统、银行系统的管理模式类似。
2. 基金分级管理的统筹模式, 在全市范围内实行基金管理的“四统一、四分级”:统一政策、分级管理, 统一预算、分级核算, 统一调剂、分级平衡, 统一考核、分级负责。各县市区政府对本地基本医疗保险工作负总责, 不断扩大覆盖面, 强化基金征缴, 多渠道筹措资金, 加大财政投入, 严格执行基金预算, 保障职工基本医疗所需资金。此种模式下, 一般应建立风险调剂金以化解各统筹地区的支付风险, 同时人财物实行分级管理。
(二) 市级统筹的内容
1. 统一医疗保险主要政策。
一是统一缴费标准。用人单位缴费标准为职工工资总额的6%, 在职职工缴费标准为本人工资收入的2%。退休、退职人员个人不缴费。二是统一个人账户划入标准。个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。单位缴纳部分按以下比例划入个人账户:45周岁以下在职职工以个人缴费基数的1%划入;46周岁以上在职职工以个人缴费基数的1.7%划入;退休、退职人员分别以本单位上年度平均工资的3.8%和3.6%划入。三是统一住院基金起付标准、支付比例和最高支付限额。具体标准要考虑目前各县情况, 原则是能不降低待遇就不降低待遇, 全市综合平衡确定, 原则上执行目前市直标准。四是统一大病医疗保险制度。建立全市缴费标准统一、待遇给付统一的大病医疗保险制度。大病基金由各县市区自行管理, 由市加强监管。五是统一公务员和企业补充医疗保险政策。公务员在参加基本医疗保险基础上, 可享受公务员补助待遇, 确保其待遇水平;效益好的企业可按有关文件精神, 建立补充医疗保险, 用于补助本企业医疗费用个人负担较重的在职职工和退休退职人员。这些政策各县市区可视情建立, 若建立则必须执行全市统一的政策标准。六是统一建立门诊统筹。从基本医疗保险统筹基金中划出一定比例, 建立门诊统筹资金。门诊统筹以收定支, 待遇实行低水平起步, 今后根据门诊统筹资金运行情况逐步调整待遇水平和单位、个人缴费比例。七是规范门诊慢性病、家庭病床等政策。各县可自行制定这些政策, 但必须报市审查批准, 以求最大限度的统一。
2. 建立市级调剂金, 合理控制统筹基金结余。
实行分级管理的模式, 一般应建立市级调剂金, 以此化解县级遇到的支付风险。根据此次问卷调查结果, 大部分县市区主张调剂金按当期基本医疗保险单位缴费部分的10%计提。市级统筹实施前各地累计结余的基本医疗保险基金, 仍留存当地, 纳入同级财政专户管理。实行市级统筹后, 各地必须严格执行基金收支预算。基金预算中的收支缺口, 由当地历年基金结余、地方财政补助和市级调剂金解决。调剂金调剂数额原则上不超过当地财政对统筹基金缺口专项补助的金额。使用调剂金的地区应切实改进管理, 适时调整政策, 尽快实现基金平衡。
3. 规范基本医疗保险业务经办规程。
建立统一的基本医疗保险信息管理体系, 实现全市基本医疗保险“一卡通”结算。全市实行统一的基本医疗保险业务经办规程和管理制度。市级社会保险经办机构负责对县 (市、区) 社会保险经办机构的业务指导, 规范基本医疗保险业务经办规程, 实现基本医疗保险经办业务规范化、标准化和专业化。
4. 加强医疗保险基金的监督和管理。
建立健全有关规章制度, 依法加强对基本医疗保险基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制, 完善定点医疗机构、定点零售药店管理和考核办法, 规范医疗服务行为。基本医疗保险基金纳入财政专户, 严格实行收支两条线, 做到专款专用, 严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系, 对基本医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控, 确保基本医疗保险基金保值增值和健康运行。
5. 建立基本医疗保险工作目标考核机制。
将基本医疗保险工作纳入市政府对县 (市、区) 政府工作目标责任制考核范围, 每年对各地基本医疗保险制度和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励, 因工作不力, 影响基金收支平衡的要实行行政问责。
(三) 相关建议
1. 同步实施居民医保市级统筹。
鉴于全市城镇居民基本医疗保险一开始实行的就是“统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一网络开发”的模式, 已经具备市级统筹的基础, 建议同步实施居民医保市级统筹, 启动居民医保风险调剂金机制, 提取标准为当年筹资总额的10%。
2. 同步实施生育保险市级统筹。
生育保险的参保对象与职工医保基本一致, 其缴费比例也不高, 与医疗保险同步实施市级统筹不存在大的困难, 有利于该险种的快速扩面和基金征缴, 有利于扩大制度的受益面。
3. 建立覆盖城乡居民的医疗保障制度。
巴中医保市级统筹运行态势评析 篇7
1 坚持“六个统一”, 推进城乡居民医保制度一体化
在广泛深入调研、借鉴先行地区经验反复测算论证的基础上, 先后出台了《巴中市统筹城乡社会保障实施办法 (试行) 》《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则 (试行) 》等规范性文件, 在全面整合原新农合与城镇居民医保制度的基础上, 建立了全市统一的城乡居民基本医疗保险制度, 从2013年3月1日起全面实行“六个统一”的运行模式。
一是统一参保范围。将本市行政区域内未参加职工医疗保险的城镇和农村居民全部纳入城乡居民基本医疗保险参保范围, 以家庭为单位向户籍所在地街道 (乡镇) 、社区等基层就业社保公共服务机构申报缴费, 切实打破了城乡分割的壁垒。
二是统一筹集标准。坚持低水平起步原则, 充分考虑参保对象经济承受能力, 采取一档制缴费办法。城乡居民个人缴费标准参照全国现行新农合个人缴费标准执行, 应由市、县 (区) 财政补助部分, 由市、县 (区) 足额纳入同级财政预算。2013年人均筹资标准为340元, 各级财政补助资金为每人280元, 城乡居民个人缴纳基本医疗保险费为每人60元, 2014年个人缴费标准增至70元。
三是统一待遇水平。城乡居民同等享受住院、生育、门诊特殊疾病、普通门诊、大病保险五类医疗保险待遇, 按医疗机构等级确定起付标准和报销比例, 报销范围按职工医疗保险的“三个目录”执行, 统筹基金年度累计支付限额不低于本市城镇居民上年度可支配收入的6倍。2013年, 城乡居民统筹基金最高支付限额为11万元, 享受人数达447.78万人次, 年人均1.29次, 平均住院医疗费用实际报销比达65.9%, 同比提高7.8%。
四是统一基金管理。2013年2月28日将各县 (区) 原新农合、城镇居民医保基金结余全额上解到市财政城乡居民医疗保险基金专户, 实行集中管理使用。并从次月起, 将城乡居民基本医疗保险、门诊统筹和医疗救助等医保基金全部纳入市财政专户统一管理, 按基金预算管理原则和风险预控机制, 编制年度基金预算。市政府下达收支计划, 全面实行付费总额控制, 分类分项划拨和使用统筹基金、普通门诊一般诊疗费, 基金收入规模稳步扩大, 基金使用效率明显提高, 抗风险能力显著增强, 医保基金保持安全规范运行。2013年, 全市实现城乡居民医保基金收入11.73亿元, 支出11.02亿元, 当期基金使用率达94%, 同比增长4.7个百分点。
五是统一信息系统。2013年5月, 将原新农合、城镇居民医保基础数据全部导入城乡居民医疗保险信息库, 并入“金保工程”网络, 对参保居民实行信息化管理, 全面推行医疗费用即时结算。参保患者出院时, 只需凭相关结算资料到指定的“新农合窗口”支付自付部分即可, 减轻了个人全额垫付医疗费用的压力。同时, 通过统一信息系统, 有效避免了城乡居民重复参保、重复报销、财政资金重复补贴等问题。仅2013年, 全市清除原新农合与城镇居民医保重复参保12.7万人, 节约财政资金3500多万元。
六是统一经办管理。城乡居民医疗保险由市、县 (区) 人社局牵头, 与市、县 (区) 卫计 (生) 局共同管理, 由各级医保经办机构具体经办, 统一经办业务流程, 实行“对上两条线、对下一条线”的管理模式 (“对上两条线”是指对省人社厅、卫计委分别申报城乡居民相对应的参保人数, 财政补助等事项;“对下一条线”是指全市城乡居民基本医保由人社部门统一经办、管理和服务) 。2013年3月, 巴中市在各县 (区) 医保局下设了城乡居民医疗保险服务中心 (所) , 坚持编随事走、人随编走的原则, 将原新农合在编人员整体划转到城乡居民医疗保险服务中心 (所) , 由医保局统一管理, 构建了统一的城乡居民医疗保险经办管理体制。
2 注重制度衔接, 畅通城乡医保关系转接渠道
为进一步增强医疗保险的公平性、适应人员的流动性、保障制度运行的可持续性, 2013年3月, 该市建立了职工、城乡居民基本医疗保险关系相互转接制度。对参保居民的医保关系需转入职工医保的, 按照职工医疗保险参保缴费办法, 一次性补足城乡居民与职工缴费差额后, 原参加城乡居民基本医疗保险缴费年限合并计算为职工医疗保险缴费年限。参保居民实现就业后参加职工医保, 不补缴学生时期和18周岁前参加城乡居民与职工医保费差额。参保职工失业且享受失业保险待遇期满后, 可选择参加城乡居民基本医保, 原职工医保连续缴费年限计算为城乡居民基本医保连续缴费年限。城乡居民、职工医保关系相互转接后, 仍保留其原参保缴费记录。目前, 职工医保政策范围内报销比例达87%, 居民医保政策范围内报销比例达75%。
3 着力提高待遇, 全力推进城乡居民大病保险
为加快构建多层次的医疗保险体系, 稳步提高待遇水平, 2013年7月, 巴中市研究出台了《巴中市城乡居民大病保险实施办法 (试行) 》, 由市医疗保险经办机构统一向承办大病保险机构投保, 为参保居民建立大病保险, 所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支, 参保居民个人不缴费, 2013年筹资标准为每人20元。同年底, 通过公开招标, 由中国人寿保险股份有限公司巴中分公司承办本市城乡居民大病保险, 大病保险赔付工作正式启动。2012年度全市农村居民人均纯收入为5387元、城镇居民可支配收入为16999元, 按照“低标准筹资、低门槛赔付”制度设计, 2013年全市城乡居民大病保险赔付起付标准为5387元, 个人负担在5387元以上至2万元 (含2万元) 的赔付比例为75%;2万元以上至5万元 (含5万元) 的赔付比例为85%;5万元以上至10万元 (含10万元) 的赔付比例为95%;10万元以上的赔付比例为97%。截至2013年底, 共筹集大病统筹基金6956万元, 累计为符合条件的1.55万名参保患者赔付大病保险待遇达6806万元, 平均赔付水平达50.2%, 最大限度减轻了大病患者的个人医疗费用负担。
4 强化保障支持, 各项工作平稳运行
目前, 全市城乡居民医疗保险事业正呈强劲势态发展, 基金运行健康平稳。2013年全市城乡居民医疗保险基金收入11.73亿元、支出11.02亿元, 结余7100万元, 当期基金结余率为6%, 提高了基金抗风险能力。其主要做法:一是将城乡居民医疗保险参保扩面、基金收支纳入各级各相关部门的年度目标管理, 对县 (区) 基金收支实行“两个补齐”, 即:未完成当年征收任务的, 差额部分由同级财政补齐;完成当年征收任务, 但实际支出超过年度支出计划, 且经调整后仍然超支的, 超支部分由同级财政补齐, 以确保基金收支平衡。二是针对目前全国全省新农合与城镇居民医保制度尚未统一的现状, 将城乡居民基本医疗保险工作责任落实到人社、卫生、财政、民政各级各相关部门和街道 (乡镇) 、社区就业社保服务机构, 构建了分级负责、联动合作的工作机制。同时, 将医保经办、金保工程网络建设与系统运行、专项业务经费按上年度城乡居民个人缴纳医保费总额的2%纳入同级财政预算, 保证了各项工作正常运转。三是通过城乡居民医疗保险制度整合, 增大了城乡居民基本医疗保险基金规模, 增强了与定点医疗机构的谈判力度, 为有效控制医保基金隐性流失和医疗费用不合理增长创造了更加有力的条件。2013年各县 (区) 加强了对定点医疗机构医疗服务行为的监管, 全年城乡居民医疗保险基金实际支出比计划支出节约1650万元, 使当期基金结余率提高了1.4个百分点。
参考文献
[1]中共巴中市委, 巴中市人民政府.关于推进统筹城乡就业和社会保障工作的意见 (试行) (巴委发[2012]17号) [Z].2012.
[2]孙晓军, 田丁, 王永超, 等.宁夏城乡医保一体化对农村居民就医的影响[J].中国医疗保险, 2013, 62 (11) :12-14.
[3]人力资源和社会保障部法规司.社会保险法配套法规规章选编[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2012.
建设一步到位的市级统筹体系 篇8
1 医保市级统筹模式
2010年,山西省政府出台《关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》(晋政发[2010]26号),明确提出,市级统筹要在全市执行统一的基本医疗保险政策,实现“六统一”。即统一缴费标准、待遇水平、基金管理、预决算管理、经办模式、信息系统。截至目前,全省11个市全部出台了医疗保险市级统筹实施方案,并组织实施。其中,已有7个市已将所有县级基金上解到市级财政专户,由市统一管理和拨付。城镇居民医保在启动时各市均实行了市级统筹、两级经办的管理模式。工伤、生育保险也实现了市级统筹,成为最先实现三项保险市级统筹的省份之一。
与一些地方仅建立调剂基金的办法相比,山西省的“六统一”是真正意义上的市级统筹。这项政策为全省社会保障“一卡通”的实现、异地就医平台的建立起到了决定性作用。省职工医保市级统筹文件还规定,实行医疗保险内部封闭运行管理的企业要纳入市级统筹,并按规定向统筹地区医保经办机构缴纳医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。这一规定彻底解决了14家委托管理企业的参保等历史遗留问题。
2 市级统筹的初步成效
2.1 体现了“大数法则”效应和互助共济原则
社会保障特别是医疗保险,就是通过发挥基金筹集的“大数法则”效应,实现绝大多数健康人帮助极少数患病的人分担疾病的经济风险。但是,全省有108个县级统筹地区,参保人数最多的临汾市尧都区为19万人,超过10万人的统筹地区仅有4个,5万人以下的统筹地区有90个,占全省县级统筹地区的83%,还有的只有5千人。高度分散的统筹体制决定了基金抗风险能力总体上都比较薄弱,且参差不齐。如今,108个县级统筹地区提升为11个市级统筹地区,新的市级统筹地区参保职工人数最少的为13万人,最多的达到140万人,原来伸开的五指形成了拳头,在职工人数不增加的情况下,通过化零为整,重构统筹体系,将原来分散的参保人群和分散的基金筹集集中起来,统一调剂使用,增强了“大数法则”效应和互助共济能力。
2.2 向“人人享有”和“公平享有”迈出关键一步
人群之间的公平性增强。虽然职工医保启动早,运行时间长,但在部分县级统筹地区尚未实现人员全覆盖,一些困难企业职工、非公经济单位从业人员、事业单位职工还没有全部被纳入统筹范围。据初步调查,这几类人员全省约有十几万人。对此,老百姓有怨气,质疑制度的公平性,他们迫切盼望自己也能像其他职工一样享有社会医疗保险。实行市级统筹为解决“人人享有”带来了机遇,各市均把实现“人员全覆盖”纳入市级统筹实施方案,这部分人的参保难题迎刃而解。
地区之间的公平性提升。山西是资源大省,县与县之间受资源因素的制约,经济发展差异很大,由此导致的医疗保险待遇水平也差距较大,在同一个市域内,富县比穷县的最高支付限额高出几倍,起付线与共付比例同样存在较大的差异,形成了“同城不同待遇”的不正常现象。实行市级统筹后,由于统一了政策和待遇标准,县与县之间待遇不均衡的现象随之消除,“同城同待遇”变成了现实。原来,11个市的所辖区普遍比所辖县的待遇水平高,市级统筹后,在市区参保职工待遇水平不降低的前提下,市辖各县参保职工的待遇水平与市区参保职工拉平了,这不仅提升了公平水准,而且标志着市辖各县289.5万参保职工的待遇水平普遍提高,占全省参保职工总数的49.2%。
2.3 社保“一卡通”直接降低了异地就医成本
由于减少了108个县级统筹地区,异地就医现象也随之大大减少。以长治市为例,市级统筹前的2009年,异地就医为350人次。市级统筹后,45万名参保人员可以任意在本地区内就医购药,不受县籍限制,市域内的异地就医现象随之彻底消除,大大减轻了因异地就医而造成的个人负担加重、经办管理成本提高的问题。据省内外一些统筹地区的统计分析,在欺诈骗保的各种案件中,发生在异地就医的占到70%左右,其主要原因是异地就医监管机制缺失。随着市级统筹的实施,市域范围内的异地变成了本地,不仅使异地就医现象减少80%以上,而且监管机制缺失问题也随之解决。
2010年,在职工医保市级统筹的基础上,同步推行了社会保障“一卡通”,按照“医保先行”的原则开始在全省医保领域推广。2011年又独立开发建设了“省内异地就医结算管理平台”,并开始在省直、太原、大同、长治等地试运行。这个平台的建立,对参保人员而言,在省内其他统筹地区就医与在本地就医完全相同,只要手持社保卡即可就医、结算,不必垫付资金,完全实现了省内无异地。对定点医院而言,外地参保人员与本地参保人员在就医程序和管理模式上基本相同,医疗费用也随同本地参保人员费用一并结算,有效减少了额外的工作成本。对各市经办机构而言,可以随时浏览、分析本市在省内其他地区住院患者的费用信息,如果发现异常可及时核查,防止骗保情况的出现;省内异地就医通过网上结算,不必再进行手工报销,大大减轻了工作量、节约了人力成本。目前,全省社会保障卡已发放600余万张,部分市已经实现联网和参保人员就医的省内“一卡通”,预计今年底将覆盖全省。
2.4 初步实现“一体化”的经办管理
市级统筹的实质是基金管理层次的提升,也应该成为经办管理规范化、精确化和高效化的契机。为此,在市级统筹的基础上,2011年提出全省“一体化”经办理念,推进“一体化”经办体系的建立和完善。一是将县级经办机构逐步变为执行机构,减少一级决策层次,使国家和省的政策快速传达和落实到参保人员身上。二是推进政策和管理服务的统一。市级地区实行政策统一、业务流程统一、管理手段统一、财政专户统一、信息平台建设统一,使参保人员在参保登记、就医购药、医保关系转移接续、异地就医结算等方面得到更加便捷、优质的服务。三是推进社保“一卡通”、“省异地就医平台”建设。2011年,对“三个目录”统一了编码应用,为加强医疗保险医药服务监管提供了方便,也为“一卡通”的实施创造了良好的条件。目前,全省“一体化”的经办模式初步形成。政策的统一和经办管理的一体化,使社会对公平医保的认知度越来越高,为医保制度的可持续发展争取到了舆论优势。
2.5 为实现城乡统筹创造了前提条件
县级统筹模式,因受当地经济实力等外在因素的影响,以及经办力量不足、信息化水平不高等内部因素的制约,实现医疗保险城乡统筹难度较大。市级统筹的实施,在较高管理层级上整合相关资源,实行统一管理,壮大了城镇医保的实力,管理能力和效率空前提升,显示了资源整合的优势,这为医疗保险城乡统筹探索了路子,积累了经验。城乡统筹与市级统筹,既有区别又有共同点,而且共同点多于区别。其中,两项统筹的目的是一致的,即都是为了发挥“大数法则”效应,促进制度可持续发展;两项统筹的途径也应该是一致的,即都需要进行资源整合,提升经办效率。所以,山西的市级统筹为城乡统筹提供了可资借鉴的经验。
3 对市级统筹的思考
山西省医疗保险市级统筹推进顺利,运行平稳,但也有一些值得思考的问题。
3.1 如何调动县级积极性
市级统筹后,因行政、人事、财政管理体制等因素的制约,市级难以实施对县级经办管理人员的统招统管,难以保障行政经费。这样,人和钱的问题还离不开县级政府。县级经办机构既要听市级的,也要听县级的,很可能会两头受气,左右为难,导致经办管理不顺畅。县级的决策职能转变为执行职能后,如何发挥其积极性,还需进一步探索。
3.2 如何平衡各方利益
全市实行统一政策,市级统筹前县与县之间存在的待遇标准差异如何平衡,如果就高,基金风险会加大,如果就低,会损害原待遇较高统筹地区参保人员的利益;随着县级政府决策权的丧失,其在县级统筹时享受的特权也难保,进而对经办机构人、财、物的支持也会大打折扣,甚至会影响经办管理的实效。
3.3 如何妥善处理历史欠账
一些县级统筹地区,因财政收入不佳,出现了长期拖欠医疗保险费的现象。实行市级统筹所有医保基金要上解市级财政专户,如何约束县级财政清算历年欠账,是市级统筹面临的一个重要问题。
3.4 如何处理“两定”机构前期管理成本
县级统筹模式下,定点医疗机构和药店较少,有些县(市、区)只有1—2家综合性医院和专科医院,药店也只有寥寥几家或十几家,经办机构经常受制于“两定”机构,违规操作、恶意套取基金的行为时有发生。市级统筹后要改变现有状况,必然要投入大量的人力、物力、财力,这方面的投入如何解决值得认真对待。
摘要：山西省初步实现统一缴费标准、待遇水平、基金管理、预决算管理、经办模式、信息系统等“六统一”的市级统筹体系。截至目前,全省11个市全部出台了医疗保险市级统筹实施方案,并组织实施。但在政策平衡、经办管理等方面,也有一些问题值得深入探索。
关键词：医保市级统筹,六统一,进展,问题探讨
参考文献
[1]山西省政府.关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见(晋政发[2010]26号)[E].2010.
[2]山西省医疗保险管理服务中心.山西省各市、县(区)参保人数统计表[E].2011.
市级统筹工伤保险 篇9
该市探索建立的“基金收支一核算, 业务经办两级管, 机构设置三不变, 一卡涵盖四保险, 信息系统五特点, 执行政策六统一”的运行模式取得了积极的效果。市级统筹两年来, 基金征缴率均保持在100%, 职工参保率已达98%以上, 政策范围内报销率职工达84.5%、居民达70%以上, 连续两年当期统筹基金结余控制在5%以内。该市市级统筹运行过程中淡化市经办机构与区县经办机构的上下级关系, 加强业务协作, 提高经办能力, 共同携手服务群众的做法, 既调动了区县经办机构的积极性, 也加快推进了市级统筹的步伐。
一、理清工作思路, 理顺区县经办机构管理体制
市级统筹启动之初, 铜川市对各区县现行医保政策、区县经办机构现状、两定单位、参保单位和广大参保职工对市级统筹的认可程度, 以及其他地方实施市级统筹的做法和经验等进行了广泛调研。从调研情况看, 各区县征缴政策不一、待遇水平偏低、医保项目不全、账户划拨各异;经办机构编制少、经费缺、条件较差。同时也了解到区县经办机构既想通过市级统筹解决现存实际困难, 又担心市级统筹后自己有职没权, 工作难以开展;两定机构想消除政策各异、多层管理带来的繁琐, 又担心患者流失;参保群众想提高待遇水平, 又担心市级统筹后会给医疗费报销带来不方便。针对这些情况, 铜川市本着大稳定小调整的原则, 理清工作思路, 即实行市级统筹, 坚持现行机构管理体制不变;权限适度下设, 加强经办能力建设, 调动基层积极性;两定机构统一, 一切方便群众;稳步推进, 平稳过渡。
二、降低市级统筹门槛, 减轻区县经办机构压力
2008年9月, 市政府下发了《关于城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的通知》, 市劳动保障局、财政局下发了《关于职工医疗保险市级统筹有关问题的通知》, 明确了时间、任务及部门职责;提出市级统筹的原则 (市级统筹、分级管理、区县经办、一卡结算) 、步骤、程序和权限, 明确了基金管理实行全市集中核算, 只设一个医保财政专户。市、区县医保经办机构只设收入户和支出户。职工统筹基金和个人账户、居民住院和门诊统筹基金、工伤保险基金、生育保险基金分别单独建账, 独立核算。全市保险基金由市医保经办机构集中预决算, 各区县经办机构对基金盈亏不承担责任。
在具体操作中, 把每个区县都当作一个大的参保单位对待。基金移交前不安排审计, 要求区县将医保财政专户累计、结余基金全部上交市财政专户, 有多少交多少, 撤销区县专户, 保留收入户、支出户。由于不审计, 区县没压力, 不到两个月全部上解完毕, 区县专户撤销。基金移交结算后, 及时委托市审计局对其进行审计。由于市级统筹方案于2008年9月份印发, 因此, 对2007年以前只审累计结余, 做到不挪用不坐支, 不再审计历史欠费。2008年当年详细审计, 做到应征尽征, 合理支出, 降低了市级统筹的门槛。加之区县经办机构对基金盈亏不承担责任, 区县也易于接受。
三、多措并举, 调动区县经办机构积极性
(一) 权限适度下放。
实施市级统筹, 坚持四个不变。即参保登记范围不变, 医疗费审核权限不变, 转院审批不变, 两定机构日常管理不变。同时按照制定的医疗照顾人员医疗费补助办法, 将区县领导班子成员医疗费补助交由区县经办机构管理。
(二) 解决突出矛盾。
一是加强队伍建设。积极向有关部门呼吁, 统一区县经办机构规格、增加编制, 及时将经过社区锻炼的优秀协理员补充到区县经办机构。二是争取政策支持。向市政府建议在居民医疗保险实施方案中明确了按照居民参保人数, 由同级财政每人每年按照5元的标准进行预算, 作为经办机构经费补充。市劳动保障局、财政局在转发省劳动保障厅、财政厅文件时, 重申职工医保、工伤保险、生育保险每扩面1人, 奖励10元的规定, 为经办机构争取经费提供政策依据。三是改善办公设备条件。借助居民医疗保险启动之机, 争取市财政支持, 为区县经办机构配备计算机人手一台, 并配备了打印机、复印机等, 免费安装四险合一的系统软件, 连同网络通讯费也由市统一支付, 从硬件设施上解决了区县经办机构自身难以解决的困难。
(三) 明确责任主体。
市级统筹后区县经办机构仍然对同级人社部门负责, 其各项重要工作指标由市政府同区县政府签订目标责任书加以明确, 区县经办机构的主要工作任务就是区县政府的被考核指标。区县经办机构正常业务工作纳入市人社部门考核区县人社系统范围, 日常工作由市医保经办机构沟通协调, 并制定了严格的考核奖惩办法。经办机构工作搞得如何, 将同区县人社部门和区县政府考核奖惩直接挂钩。由于责任主体明确, 能级层次提高, 区县经办机构既有压力, 也有动力, 工作积极性、主动性提升。
(四) 开展业务培训。
多次召集区县主管局长、经办机构负责人讨论研究工作, 解决疑难问题, 统一思想认识。组织培训区县全体经办人员。抽调业务骨干组成工作协调小组, 到区县协调指导业务, 培训软件操作技能, 熟悉业务协作, 拉近感情, 促进工作。
市级统筹工伤保险 篇10
舟山市是全国唯一以群岛设市的地级行政区划,下辖2区2县,43个乡镇(街道),总人口96.58万人,渔农业人口62.47万人。2007年全市实现地区生产总值407亿元,财政总收入52亿元,渔农村居民年人均纯收入9 725元。
2007年底,全市各级各类医疗机构394家,其中医院27家,妇幼保健院1家,社区卫生服务中心43家,社区卫生服务站154家。医院中有三级乙等综合医院1家、三级乙等专科医院2家,二级医院4家。全市医院开放床位3 698张,千人床位数3.82张,千人卫技人员数5.58人,千人医生数2.49人,千人护士数1.78人,均高于全省平均水平。2007年门急诊人次478万,住院人次7.47万。
2市级统筹的实施
2.1全面建立制度
自2003年12月,一区一县作为全省第一批试点县(区)实施新型渔农村合作医疗(新农合)制度以来,在各级党委、政府的高度重视和积极推动下,2005年10月新农合制度已覆盖全市所有的县(区)、乡镇(街道)和村。2007年,全市参合渔农民达51.63万人,占全市应参合渔农业人口的89%,全市平均筹资水平85.75元。全年总受益率121%,住院受益率5.1%,住院实际补偿率19%,住院人均补偿1 300元。
2.2政策统筹相对统一
2007年初,根据舟山海岛实际和新农合发展需要,我市提出并分步实施市级统筹的设想。即先建立相对统一的方案,实现市级统筹的初始形式,再全面实施市级统筹。出台政策,提出“六个统一”(即统一筹资标准、参合对象、筹资年度和基金管理办法、补偿模式、补偿标准、医疗救助办法)方案,要求县(区)新方案实施前必须报市卫生局批准。
2.3实施市级统筹
2008年初,省政府要求我市开展新农合市级统筹试点工作。9月市级统筹方案已经市政府常务会议讨论通过。10月底起开展新年度筹资动员工作。
2.3.1工作目标。实施市级统筹,统一各县(区)政策方案,加快整体推进速度,提高群众参合积极性;实施基金统筹,加强基金的筹集、使用和管理,提高资金使用效率;加强信息化建设,扩大新农合覆盖面,开展异地参合、异地结报工作,方便市内跨县(区)流动人口就近就医;加强经办机构建设,强化定点医疗机构监管和就医管理。
2.3.2主要内容。市级统筹的基本框架为“方案统一、分级管理、基金统筹、风险共担”,其主要内容是:(1)统一政策制度。统一全市新农合政策,实施全市统筹,市、县(区)分级管理。县(区)主要负责实施,原则上不制定新政策。工作性文件出台前要征得市新型渔农村合作医疗工作领导小组办公室同意;(2)统一筹资标准。统一各县(区)筹资额度、筹资方式、个人(含集体)及政府出资比例等标准要求,建立规模适度的风险备用金;(3)统一补偿政策。统一包括起报线、封顶线、分段及补偿比例、门诊指定项目病种、普通门诊补偿比例等补偿政策;(4)统一基金管理。统一基金管理政策,包括基金统筹管理、基金监督管理、风险基金管理、县(区)间协调和结算、市内跨县(区)代办等制度。明确市与县(区)在基金筹措、使用、管理上的职责。基金管理实行市级统筹、统一管理、两级核算、集中决算;(5)统一服务监管。制定全市统一的定点医疗机构管理办法,并实施市、县(区)分级管理,加强对定点医疗机构的稽查,合理控制医药费用,统一经办机构管理制度和服务规范;(6)统一信息管理。建立覆盖全市定点医疗机构和市管理机构、县(区)经办机构的新农合信息管理系统。实现异地参合缴费、网上实时结报、网上审核监管和网上信息数据传输等管理。
3实践和体会
3.1客观分析,以市级统筹的可行性作为工作基础
3.1.1实施市级统筹有一定的工作基础。我市自2008年起,在全市实施了“六个统一”,建立了市级统筹的初始模式,为实施市级统筹奠定了较为扎实的基础。
3.1.2实施市级统筹有一定的经济基础。我市各县(区)经济发展水平相近,2007年渔农民人均年纯收入9 725元,县(区)间最大相差仅339元。由于经济状况总体接近,筹资的水平和医疗消费水平也往往相近,便于制定统筹方案。
3.1.3实施市级统筹有一定的现实基础。我市海岛人口总量较少,又仅涉及四个县(区),新农合市级统筹方案的实施较其它地区容易。
3.1.4实施市级统筹有一定的政策基础[1]。提高统筹层次,既让更多的群众得益,又符合全国新型农村合作医疗工作会议精神和新农合发展方向[2]。
3.2统筹兼顾,以保持新农合筹资和补偿政策连续性为基调
3.2.1实施“渐进”模式,兼顾推进速度与群众接受程度。从2007年出台以“六统一”为主要内容的市级统筹初始模式,到2008年出台的“政策统一、分级管理、基金统筹、风险共担”的市级统筹方案,今后可能实施进一步的方案。结合渔农民的接受程度,把握市级统筹的推进速度。
3.2.2以各县(区)现行补偿政策为基线,保持政策连续性。要设计全市各县(区)认同、兼顾各方、统筹平衡、科学合理的全市新农合方案难度较大,因为各县(区)已经实施了现行的为群众所了解和接受的补助标准,在制定市级统筹的补助标准时势必要考虑以各县(区)最优惠的补助标准作为市级统筹补助标准基准线,总体补助标准只能提高,不能降低。
3.2.3平衡筹资与补偿水平。在基本平衡县(区)政策的基础上,更多地关注基金的承受能力,为此,要从基金承载力实际出发,重点是适当调整好县(区)间差异较大的补助标准。
3.2.4发挥市级统筹优势,开展异地参合、就医补助工作。随着人口流动性增大,要求异地参合、异地报销的问题已经日益突出。采取群众可自愿选择异地参合异地报销的方式,参加和享受合作医疗制度,可提高市级统筹的吸引力。
3.2.5关注各方利益诉求。全市统筹方案可能会削弱原先县(区)统筹时对市内二、三级定点医疗机构之间的经济调控能力,使县(区)政府失去以转移支付形式主要投向本地医疗机构的调控手段,从而影响县(区)医疗机构的病人分布和经济利益。为此,要从维持渔农民利益和有利于新农合发展为主要目标,妥善处理,兼顾各方利益。
3.3分级管理,以强化县(区)责任性为设计目标
3.3.1明晰责任。市政府承担新农合市级统筹牵头任务,而县(区)政府为筹资和管理的责任主体的性质不能改变。
3.3.2在“分灶财政”体制下,市、县(区)共同探索新农合分级管理的方法。在方案设计时,要提高县(区)推进新农合的积极性,强化对新农合领导和管理的责任性。市政府宜根据经济社会发展实际,适当增加投入,2009年起市政府人均增资至8元,并安排人均2元的风险备用金,共同承担部分责任。
3.3.3加强管理经办机构建设。建立健全市、县(区)两级管理(经办)组织,设立市级管理办公室,配备相应专职工作人员。加强现有县(区)经办机构建设,做到人员经费、工作经费足额及时到位。保证新农合工作“有人办事、有钱办事”,保障新农合工作顺利开展。
3.4风险共担,全面安排抗御合作医疗基金风险性的政策措施
3.4.1合理安排基金。基金的85%作为统筹医疗基金同历年结余基金一起放在县(区);15%的基金作为统筹风险基金提交到市里,统筹使用。把部分基金放在县(区),一是便于补助结报,二是可以增强县(区)管理责任心。提取15%作为统筹风险基金,既符合基金运作规律,又符合上级风险基金提取管理政策,也适合当前基金全市统筹的水平。
3.4.2规定资金动用程序。结报使用留在县(区)的统筹医疗基金。不足时,先动用历年结余资金,再动用统筹风险基金,仍有不足时则动用风险备用金。
3.4.3建立新农合风险备用金制度。市、县(区)政府安排一定数额(基金总额的3%左右)的风险备用金。出现风险时,市承担40%,县(区)承担60%。这样既提高新农合基金风险管理水平,适应新农合发展迅速、政策变化大、影响因素多等情况,又加强基金预算管理。
3.4.4完善基金管理方式。如果85%的统筹医疗基金有结余,则将该结余转为历年结余,可降低县(区)在某一年可能出现基金亏损的风险,有利于提高县(区)积极性,控制不合理支出。如果实施“将全部基金提交市里”,则都在“总的基金盘子里”报销,会造成县(区)疏于管理的可能性。通过全市基金统筹和市、县(区)分级管理,实现市与县(区)间和县(区)之间的统筹使用和风险共担。
4结语
在本市实施市级统筹工作过程中,重点探索了如何更好地激励县(区)工作积极性和强化责任心问题,保持新农合筹资和补助政策连续性,提高基金抗风险能力三个方面。卫生部新农合技术指导组专家两次来我市专题调研和指导,认为方案可行,特别是基金管理在各试点单位中更具特色,值得探索。在操作中,重点是完善统筹补偿方案,加强新农合管理经办能力和信息化建设,解决市内流动人口异地参合、异地就医结报问题,从而提高新农合的保障水平。
摘要：通过对现行市、县(区)行政体制、财政管理体制、新农合操作机制,以及群众需求、医药费用上涨趋势、医疗服务可及性、合作医疗基金运行状况等综合分析,设计了市级统筹“渐进”模式和“方案统一、分级管理、基金统筹、风险共担”的基本管理形式。经过实践,认为这种方案,有利于政策的制定,有利于处理群众、政府及部门、医疗机构之间的利益关系,有利于新农合的可持续发展。
关键词：新农合,统筹,可持续发展
参考文献
[1]吴仪.巩固成果加大力度加快推进城镇居民基本医疗保险试点工作[N].人民日报,2008-02-23(03).