医疗保险门诊协议

医疗保险门诊协议（共8篇）

医疗保险门诊协议 篇1

1 职工基本医保门诊保障存在的主要问题

1.1 个人账户支付功能有限, 缺乏共济性

社会统筹与个人账户相结合是当前我国职工基本医疗保险制度的重要特征, 统筹基金用于支付住院和门诊大病费用, 而普通门诊费用主要由个人账户支付。在职工基本医疗保险制度运行初期, 个人账户确实对增强个人费用意识, 支付门诊或小病费用发挥了积极作用。但个人账户在其实际运行过程中, 也逐渐暴露出一些弊端。

首先, 个人账户资金的划入金额仅与个人工资基数和年龄正相关, 未考虑参保人员因个人体质差异所需要的医疗服务, 工资越高、年龄越大, 其划入账户的金额和比例也越大, 因而出现高收入人群个人账户结存过大, 而低收入人群及多病人群个人账户入不敷出的情况, 公平性有限, 加之个人账户不能调剂使用, 导致其抗风险能力较弱。其次, 由于医疗市场上医疗主体双方之间存在严重的信息不对称, 在医疗消费时, 医方仍占主导地位.诱导消费情况时有发生。同时, 部分人员因个人账户入不敷出, 故意夸大病情入院治疗, 以使用统筹基金, 从而削弱了个人账户约束功能。最后, 在人口老龄化趋势下, 单位缴费划入个人账户的比重逐渐增加, 严重削弱了统筹基金的共济能力, 出现统筹基金入不敷出的现象。这种增长趋势使制度运行的可持续性受到严峻挑战。

截至2012 年底, 我国参加城镇职工基本医疗保险的人数为26486万人, 个人账户积累金额为2697亿元, 占职工医保基金累计结余总额的39.2%。虽然全国范围个人账户结余总量较大, 但人均结余仅为一千元左右, 说明对于个体而言个人账户的积累作用非常有限。同时, 年轻人和退休人员之间、健康人和慢性病患者之间、工资水平高和工资水平低的患者之间个人账户结余还存在巨大差异。国家卫生计生委数据显示, 2011 年医院门诊患者次均医药费用达179.8 元, 比2010 年上涨7.8%。以此推算, 个人账户人均结余仅够支付每人5-6 次的门诊费用。而对于慢性病患者来说, 这点结余显然不能满足其门诊医疗费用支出的需求。此外, 农民工、灵活就业人员、困难企业职工等未设个人账户的参保者需要完全由个人自付门诊医疗费用, 其经济负担较有个人账户者更为突出。

1.2 门诊特殊病种等政策设计存在不足

针对慢性病患者门诊医疗费用负担过重的情况, 以及容易发生“门诊挤住院”的问题, 各地医保管理部门制定了相应对策, 将一些虽在门诊治疗但医疗费用较高的慢性病纳入统筹基金支付范围。各地根据实际情况将若干病种纳入门诊特殊病种 (或门诊大病、门诊慢性病等) 管理, 由统筹基金按规定进行支付, 但实际覆盖的病种较为有限。如果不在统筹地区的规定病种及其他可纳入统筹基金支付的项目范围之内, 患者就只能依赖于个人账户和自费。这种按病种准入的管理办法并不科学, 无法覆盖所有发生大额医疗费用风险的参保患者, 其社会公平性较差。举例来说, 某些地区将出现并发症的高血压、糖尿病纳入, 尚未出现并发症的患者因不符合标准则被排除在外。然而无并发症的患者在门诊发生的年度医疗费用已远远超出个人账户一年的积累, 因其不在门诊特殊病种 (或门诊大病、门诊慢性病等) 范围内而无法获得统筹基金支付, 造成这些患者的门诊医疗费用负担较为沉重。此外, 随着医药技术的快速发展, 部分原先必须住院治疗的疾病目前已适宜在门诊进行治疗, 但病种准入的管理办法使得这些患者在门诊治疗无法获得医保支付, 从而无法引导参保患者到门诊合理就医。

职工医保个人账户的支付能力不足、门诊特殊病种 (或门诊大病、门诊慢性病等) 覆盖病种范围有限, 导致部分患者门诊医疗费用负担较重, 有些患者主动或被迫转向住院治疗, 不利于有限医疗资源的合理配置。

2 地方探索职工医保门诊统筹存在的问题

2.1 政策环境与地方实践

2011 年5 月, 《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》 (人社部发[2011]59 号) 下发, 提出在推进居民医保门诊统筹的同时, 有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法, 探索职工门诊保障统筹共济办法。这为各地开展职工医保门诊统筹提供了良好的契机, 但由于文件中所提的要求比较笼统, 没有细化的配套方案, 地方在实践过程中形成了多种探索形式。在已开展职工医保门诊统筹的城市中, 青岛、淄博、南京、苏州、杭州、宁波、福州、厦门、广州、深圳等比较有代表性。其筹资方式主要分两种, 一是从个人账户或应划入个人账户的基金中划转一部分, 二是从统筹基金结余中划拨。采取第一种方式的代表性城市有青岛、淄博, 其在保留个人账户的同时, 通过基金划转建立起了职工医保门诊统筹。其他城市则利用统筹基金结余建立起门诊统筹, 并不同程度地拓宽了个人账户的使用范围。此外, 各地在支付政策、就医管理、医疗服务监管等方面的做法各有差异。在实践过程中出现较为普遍的问题包括就医引导机制失灵、按人头付费作用发挥遭遇瓶颈、统筹基金支出快速增长等。

2.2 理论研究与实际效果

学术界对门诊统筹制度寄予了厚望, 认为其应该承担起提高基本医疗保险运行效率的任务。通过制度设计, 将门诊统筹支付变成分流医疗服务需求、提高医疗资源利用效率的新制度。此外, 职工基本医疗保险门诊统筹能够体现社会保险制度的互助共济要求, 有利于提高医疗保险资金的使用效率, 降低筹资水平;能够提高医疗保险制度的公平性, 增强医疗保险保障水平, 减轻职工疾病经济负担;有利于调节医疗卫生服务能力, 优化医疗卫生资源的配置, 在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平;有利于发挥医疗保险经办机构集团购买优势和第三方监管作用, 减少卫生资源的浪费。然而, 地方实践中取得的实际效果与专家学者们的预期之间尚存一定差距。福州市职工医保门诊统筹运行情况的分析研究显示, 职工医保门诊统筹实施后普通门诊就诊人次和基金支出增长较快, 个人负担比例下降, 但其对于降低住院率和住院费用收效甚微, 对患者流向和卫生资源配置没有明显影响。门诊统筹政策需要加强顶层设计, 因为基层首诊、双向转诊的就医机制, 控制医疗服务成本的团购谈判机制, 以及降低药品费用的医药分开机制, 都不是基层能够解决的问题。

3 如何建立职工基本医疗保险门诊统筹

3.1 如何建立筹资机制

职工基本医疗保险门诊统筹制度的设计原则是将基本保障与重点保障相结合, 将开展门诊统筹与促进基层卫生服务发展相结合。在制度的具体设计上, 覆盖范围应该包括参加职工基本医疗保险的在职和退休职工, 并采用强制参保的方式, 保证门诊统筹的互济性, 同时防范参保者的逆向选择。在资金筹集方面, 门诊统筹的建立应该处理好统筹基金与个人账户之间的关系, 实现门诊统筹与门诊治疗个人账户支付部分的相互补充和融合。筹资方式可考虑以下几种, 一是部分提取个人账户构建门诊统筹基金, 二是降低单位缴费划入个人账户的规模, 利用这部分缴费构建门诊统筹基金, 三是由职工基本医疗保险统筹基金划入。其中方法二和方法三值得推广。相对而言, 方法二在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户, 其创新性和探索性更强, 建议优先采用。

3.2 如何设计支付政策

首先, 应打破普通门诊和门诊大病的界限, 按照医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障的范围, 主要保障“两个重点”——较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。

第二, 要研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下, 引入重点保障高经济风险的理念, 对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定, 在目前所依据的临床医学管理标准外, 要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素, 制定相应的管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病, 可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。

第三, 要对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的支付政策。按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医疗服务, 以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者的经济负担, 对门诊统筹参保人员的费用分担应采取不同政策。对诊疗费用, 可以实行低起付标准, 低自付比例, 一次一付, 并设置年度个人累计自付额, 使人人都看得起病。对药品费用, 可以实行高起付标准, 低自付比例, 一次一付, 并设置年度个人累计自付额, 使慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时, 对未成年人、老年人、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。

3.3 如何加强管理

第一, 要进一步完善医疗保险定点管理制度, 重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。随着门诊统筹的建立, 要将定点医疗机构管理制度发展为定点医生管理制度。

第二, 要建立基于谈判机制上的医疗保险分层、分类预算控制制度。在我国医疗服务提供者还没有有力的利益代表组织的现实国情下, 各地医疗保险经办机构应与统筹区域内定点医疗机构进行预算谈判。

第三, 要完善基本医疗保险药品、诊疗项目范围和支付管理, 规范医疗服务行为, 提高统筹基金使用效率。医疗保险经办机构要不断改进医疗费用的具体结算方式, 防范医疗机构过度服务以及患者的不合理需求。

第四, 要创新管理机制, 加强医疗服务监管。通过合理的门诊统筹付费机制, 从制度上加强对普通门诊费用不合理增长的约束。有控费就会有超支、有节约, 对此要建立相应的风险分担机制并执行到位。

第五, 要建立医保基金使用分析制度。除加强日常监管外, 还要定期组织对门诊统筹基金的使用情况进行分析, 对连续出现门诊统筹基金透支的定点医疗机构要进行深入调研, 并在年终进行年度考核, 按考核细则作相应处理。

第六, 要实行信息化管理。按照网络信息化要求, 加大信息化建设力度, 开发专用软件, 对大处方、分解费用等情况实行网络全程监督, 提高普通门诊统筹的监管水平。

3.4 相关配套措施

要完善基层首诊及双向转诊制度, 建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的团购谈判机制。加强信息系统建设和信息化监控, 为按人头付费提供技术支持。制定科学、统一的信息标准, 建立医疗费用实时传输系统, 开发数据分析和决策系统, 建立延伸到基层定点医疗机构和街道 (乡镇) 、社区 (村) 医疗卫生服务网点的网络信息系统, 为实现网络化转诊、信息化监控和即时结算提供基础。要坚持按人头付费的改革方向, 全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制, 改革影响机制发挥作用的外部制度。目前各地的做法距离真正意义的按人头付费还有很大的差距, 还需要从准确界定按人头付费的性质, 建立与全科、专科和住院医生利益直接关联的机制, 建立与按人头付费制度相适应的参保患者费用分担机制, 改革现行医疗技术价格的定价制度, 改革全科医生管理制度和收入分配制度这五个关键要点研究和设计这一制度的内在机制。

4 总结和讨论

医疗保险门诊协议 篇2

据介绍，此次将高血压和有并发症的高血压病合并为高血压及高血压并发症、糖尿病和有并发症的糖尿病合并为糖尿病及糖尿病并发症。调整高血压及其并发症、糖尿病及其并发症、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、慢性病毒性肝炎、慢性肾脏病、类风湿性关节炎、精神病、系统性红斑狼疮等门诊大病病种最高支付限额。

此次调整了参保人员患多种门诊大病病种最高支付限额计算比例：患两种以上门诊大病的，按照病种最高支付限额由高到低排序，第二个病种年度限额减20%；从第三个病种开始，每增加一个病种，其年度限额较前一个病种比例降低10个百分点，具体计算公式为：第一种门诊大病年度最高支付限额+第二种门诊大病年度最高支付限额×80%+第三种门诊大病年度限额×70%+……

此外，参保人员因治疗门诊大病需要申请追加额度的，应先自负所申请门诊大病病种最高支付限额的5%后，再按规定纳入报销范围。参保人员确因治疗门诊大病需要，经所在地医保经办机构批准，可再选择1家二级及以上专科医疗机构作为签约医疗机构。

（来源：中国政府网）

重庆成立大学生就业创业公共服务中心

为给大学生提供全面、优质、高效的就业创业服务，帮助其自主创业和充分就业，重庆市人社局创新设立大学生就业创业公共服务中心。该中心面积3800平方米，位于重庆大学城，周边高校16所，在校生约20万人，每年毕业生5万余人。服务中心整合全市大学生就业创业政策，成为大学生就业创业服务综合平台和示范窗口。

在运行机制上，服务中心最大的特色是“公共+市场”以及多方共建、共管、共享，充分整合了人力资源服务机构、培训机构、大学生创业者、用工联盟、高校以及政府部门等“六方”力量，着力建起四大平台：一是自助式经办服务平台。通过建立网站、开发经办软件、摆放触摸屏等，实现大学生自主网上咨询政策、了解办事流程、申请享受服务、查询岗位信息、投递求职简历等功能。二是开放式信息交流平台。广泛收集就业创业信息，集中发布就业创业资讯，大力宣传先进的就业创业理念。每周定期举办线上线下招聘活动，促进大学生与用人单位有效对接。三是专業化技能提升平台。联合培训机构开展职业技能培训、创业培训、企业职工岗前培训等，并针对大学生就业创业个性化需求，开发资金管理、市场营销、团队管理等培训项目，提升大学生就业创业能力。四是一体化展示交易平台。举办创业沙龙、创业讲坛、项目路演、创业成果展示、创业产品交易等活动，实现大学生创业全过程帮扶。通过构建“四大平台”，实现“政策咨询+就业帮扶+创业指导+职业培训+技能鉴定+人才交流+人事代理+展示交易”八大功能，每年将提供10万人次的大学生就业创业服务。

今后，重庆市还将以大学城的服务中心为基础，逐步在其他大学生集中的区县建设分中心，形成“1+x”的大学生就业创业服务体系。

（来源：重庆市人力资源和社会保障局）

门诊部股东合作协议 篇3

甲方：

乙方：

丙方：

关于合作投资XX门诊部（以下简称门诊）事宜，经以上各方友好协商共同达成以下协议：

一、所有权股份比例：

XX门诊部所有权比例甲方苏艳华占门诊股份40%，乙方XX占门诊股份30%，丙方XX门诊股份30%。XX门诊部法人代表由XXX无偿当任其经济责任及法律责任由各股东按股份比例承担相应责任。

二、XXX门诊部经三方股东一致同意经营权交给XXXX共同经营，经营期

限：年月日到年月日，经营期间门诊所产生的经济及法律责任由XXXX共同承担。

三、甲方、丙方经营权期限到期后其所有权归以上各股东所有。

四、本协议未尽事宜，各股东本着友好合作原则，协商解决或另行签订补充

协议；与本协议具有同等法律效力，本协议已经签订，以本协议为准。

五、本协议一式三份，各股东各执壹份，本协议各股东签字后立即生效。甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

门诊部委托经营协议书 篇4

甲方：身份证：

乙方：身份证：

甲方为XXX门诊部（以下简称：门诊）投资方（股东），甲方决定委托乙方全权经营甲方股权事宜，经双方商定订立下列条款共同遵守：

一、甲方将门诊委托乙方统一经营，委托期限年月日到委托期间乙方自负盈亏，甲方对乙方经营成果，经济效益不承担经济责任。甲方在委托经营期间不再增资。

二、门诊在经营活动中的房屋租金、药品费、纳税、水电费、卫生费、医疗垃圾处理费、罚款、人员工资和社保费等日常经营开支费用，由乙方每月缴清，甲方不再承担任何费用。

三、乙方每月10日向门诊法人代表付清本月所有费用，用于支付门诊的管理费、法人和负责人的工资共计人民币2.2万元/月。乙方超期未付，甲方按每天千分之三计算扣罚滞纳金。

四、乙方自合同签订之日起每三个月前5天之内向甲方支付股权托管分红费人民币2.5万元。乙方超期未付，甲方按每天千分之三计算扣罚滞纳金。

五、合同一经签订，乙方应向甲方交纳保证金人民币伍万元整（50000元），合同期满后乙方无违反《目标管理责任书》内任何条款，甲方则无利息退回保证金给乙方。

六、双方应遵守国家法规，确保医疗安全，如发生医疗事故纠纷时，一切费用由乙方支付。乙方因委托经营管理期间发生重大医疗事故和安全生产责任事故所造成的所有经济损失和法律责任由乙方承担，若导致门诊的《医

疗机构执业许可证》被吊销，乙方应赔偿甲方人民币捌拾万元，门诊的风险抵押金及门诊设备、药品、执业场地等归甲方所有。

七、乙方在委托经营期间，不得将门诊转让。如乙方未经甲方同意私自转让门诊，门诊的设备、药品、执业场地等归甲方所有，同时赔偿人民币伍拾万元整给甲方。

八、乙方须遵守甲方与门诊法定代表人XXX签订《目标管理责任书》和条款（附复印件一份），其中协议条款对乙方具有同等法律效力。若乙方违反其中条款，所造成的法律责任及经济责任，由乙方全部承担。

九、双方均不得随意解约，若乙方违约，乙方需向甲方赔偿违约金人民币伍拾万元，门诊的风险抵押金及门诊的设备、药品、执业场地等归甲方所有。

十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，双方签字后生效。协议未尽事宜，可继续协议并签订附加条款，且与本协议同效。

甲方签字：乙方签字：

医疗保险门诊协议 篇5

门诊医疗质量管理是一项巨大而又繁琐的工作, 涉及医务、社工、后勤、物业等多个部门, 包括医师、护士、检验、医疗辅助、后勤保障等各方面人员, 其管理和质控难度可想而知。国内外对医疗质量管理工作的探索一刻也未曾停止, 容桂荣等[2]探讨了门诊抽血室的质量控制方法;沈宝荣[3]通过建立包含质量管理制度、质量监督制度、考核激励制度等质量控制体系, 探讨护理质量控制体系在门诊护理过程中的应用效果;王兰辉[4]探讨质量控制在门诊注射护理中的应用效果;黄少兰等[5]探讨了质量控制在提高眼科门诊病人满意度中的作用;何小英[6]探讨了全程质量控制在门诊静脉输液中的应用;张志进[7]对基层结核病门诊工作质量控制进行了初步探索;刘波[8]则对门诊病历的质量控制方法和意义进行了研究;陈黔[9]对门诊检验科的质量控制环节进行了探讨和方案设计;钦勤等[10]则从门诊妇科的角度对质量控制进行了探讨。B Krug、M Boettge等[11]探讨了门诊医学影像检验的质量控制问题;E Vila、R GarciaGuasch等[12]探讨了门诊胸外科手术的质量控制问题。然而, 这些医疗质量管理方法只针对门诊医疗工作的某一个部分和方面, 目前国内对于公立医院门诊整体质控的规范性研究尚处于起步阶段, 尚无一套完整的、适合大型三甲综合医院门诊的医疗质量管控体系, 国际上也没有适合中国国情的门诊医疗质量控制理论以及实际评分体系。为此, 我院基于国家相关法律法规, 根据我院实际情况, 在对门诊质量相关规定和质控标准进行大量样本调查和统计后制定了《门诊医疗质量控制评分体系》, 探索建立一套适合大型三甲综合医院的门诊医疗质量管控体系, 进一步完善医院管理理论体系, 总结经验, 为门诊质控管理工作提供有效工具, 为国内大型三甲综合医院门诊质控管理提供实践模版和工作指南。

《门诊医疗质量控制评分体系》共27项100余条, 涵盖门诊、急诊、辅助科室、后勤保障等部门, 内容涉及医师、护士、检验和影像等辅助科室医师、医疗辅助、后勤人员等, 主要从降低门诊等候时间, 改善门诊服务态度, 提高门诊工作效率和质量等方面, 通过建立质控标准—运行质控评分体系—评价效果—提出改进措施—再运行的循环体系, 不断改进和提高门诊医疗质量, 提高患者满意度。该评分体系主要由以下几个方面构成。

1 降低门诊等候时间

门诊等候时间是患者在医院就诊感受最直接的指标, 门诊等候时间长一直是影响患者对医院满意度的主要问题, 也是我院《门诊医疗质量控制评分体系》改革的难点和重点。门诊就诊流程一般包括挂号、就诊、检查、复诊和治疗, 涉及挂号缴费、分诊、门诊医师、辅助科室和药事等多个部门, 程序繁琐, 牵一发而动全身, 需要极大的统筹协调能力。《门诊医疗质量控制评分体系》根据门诊就诊流程, 找出每一个可能增加患者等候时间的节点, 提出质控方案和设定质控标准, 具体方案包括: (1) 适时增加门诊挂号窗口, 提高患者预约挂号率, 从而降低患者挂号等候和问询时间, 争取让患者进入医院后在短时间内进入正确就诊流程; (2) 根据需求增设服务台、导医, 让患者能够直接找到就诊科室位置, 避免因迷路而浪费时间, 同时也间接降低了患者因找不到路而对医院产生不满, 提高了患者满意度; (3) 考评门诊应急预案和后备增援人员, 在门诊人流高峰时增加门诊医师数量, 合理分流, 保证门诊秩序良好; (4) 对门诊辅助科室报告出具时间提出要求, 让患者在较短时间内拿到检验/检测结果, 缩短检查等候时间; (5) 监控收费和取药窗口, 制定明确的取药/退药制度和流程, 减少患者排队缴费和取药时间; (6) 考评患者复诊预约率, 减少患者下次就诊的排队挂号时间。评分体系针对以上各点进行明确规定并制定评分标准, 量化考核。

2 改善门诊服务态度

门诊是医院的窗口, 而门诊的医护和工作人员就是门诊的窗口, 他们的工作态度直接影响着患者在就医过程中的感受和评价。如今在生物—心理—社会医疗模式下, 要求医院不仅要将注意力集中在疾病的诊治上, 更要集中在患者身上, 作为大型三甲综合医院, 前来就诊的患者均身处疾病的痛苦之中, 并且有很多患者是从其他省市慕名而来, 一个良好的诊疗环境和服务态度不仅能使患者感觉轻松舒适, 更能在一定程度上缓解患者的痛苦, 抚慰患者的身心, 这不仅是对一家医院的要求, 更是对每一名医务工作者的要求。我院除了改善硬件环境提高患者就诊舒适度之外, 《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊医护和工作人员的工作态度和工作环境做了明确的规定和说明, 力求让患者进入医院后身处整洁、干净的就医环境, 面对耐心、热情的医疗工作人员, 体验友善、温暖的人文关怀。除此以外, 《门诊医疗质量控制评分体系》还制定了门诊投诉流程和管理制度, 让患者在遇到问题时有处可说, 也让医疗工作人员在面对投诉时能够及时回应, 双方能够及时有效的沟通对话, 将问题及时有效的解决, 将医患矛盾消除在萌芽之中。

3 提高门诊工作效率和质量

门诊的工作效率和工作质量是一家医院的核心竞争力, 也是医疗工作永远不能满足和停止追求的目标, 《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊工作效率和质量做了详细和明确的规定, 包括以下几方面。

3.1 首诊负责及三次确诊

医师对已挂号的患者须认真诊治;对非本科疾病患者, 应耐心向患者讲解清楚, 将患者转往相关科室, 必要时与相关科室联系;初诊不能确诊的病例, 医师应为患者再次就诊进行必要检查;二次就诊仍不能确诊时, 应及时请上级医师及相关科室医师会诊或建议患者到专家门诊就诊。

绝大多数患者在就医时对医院的科室分类不甚清楚, 挂错号的现象时有发生, 如果首诊医生不能及时告知患者正确的就诊科室, 很容易造成患者不知道去哪里就诊, 从而形成医患矛盾, 首诊负责能够将这种潜在的矛盾化解, 对首诊医师而言, 只是一点小小的改变, 方便了患者, 也为自己和医院赢得了尊重和声誉。

疾病的种类和表现千差万别, 人也并非可以随意拆分的机器, 因此并非所有的疾病都可以在一次门诊和一个科室中完成全部的诊断和治疗, 面对一些疑难杂症诊疗不清时, 《门诊医疗质量控制评分体系》明确规定:对疑难病例应及时请示上级医师和相关科室会诊, 既让患者及时得到诊治, 减轻患者的痛苦, 又让医师在这个过程中丰富了经验和知识, 促进了医师的成长。

3.2 门诊质控分级管理

门诊工作庞大而琐碎, 仅凭行政管理部门无法掌握所有的细节并完成门诊的质量管理和质控工作, 《门诊医疗质量控制评分体系》将门诊管理工作分级分层下放到各个门诊部门/小组, 由部门负责人/组长负责工作分配、质量管理和投诉应答, 行政管理部门对此进行指导和监管, 形成了“医政管理部门—科室主任—门诊组长—医护一线人员”这样一套完整健全的层级质控系统, 全面提高了门诊质量的管理和控制。

3.3 门诊出诊医师管理

门诊出诊医师一般由高年资住院医师以上医师担任, 分为普通门诊和专家门诊, 相对而言, 专家门诊由高级职称医师担任, 号源数量偏少, 其数量关系着门诊质量的高低, 数量过少无法满足患者需求, 且导致门诊诊疗水平偏低, 数量过多则浪费医疗资源, 且无法给低年资医师成长的空间。《门诊医疗质量控制评分体系》规定门诊中级职称及以上者不低于70%, 高级职称者不低于30%, 符合我院实际情况, 既兼顾了门诊诊疗水平, 又为基层医师成长提供了空间。如遇特殊情况, 可适当增加专业门诊, 以填补专家门诊之不足。

3.4 门诊工作纪律

“没有规矩, 不成方圆”, 门诊工作也是如此。《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊的工作纪律做了明确规定, 提出了具体的量化指标和违规处罚说明, 明确了规则的界定和奖惩的力度。

3.5 门诊合理检查、用药及治疗

依据《北京地区医院管理考核评价标准实施细则 (2009年版) 》和《处方管理办法》, 《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊的检查、用药及治疗提出了明确的管理规范, 并定期对门诊处方进行抽查, 严格禁止超适应症的检查、用药和治疗。因疾病诊疗尚无完整统一的规范化制度, 对疾病的诊疗和用药的适应症无法做出完全清晰明确的规定, 因此设置反馈机制, 对抽查到的违规处方通知开具处方医师, 由医师进行说明解释, 根据结果对诊疗和用药适应症进行合理改进。

3.6 病案书写及管理

门诊病案记录着门诊患者的诊疗过程, 是患者在门诊进行诊疗的惟一证据, 其重要性不言而喻。门诊病案还在某种程度上反映着医师的诊疗水平, 笔者通过调查发现, 门诊医师对门诊病案书写普遍不太重视, 随意书写甚至不写病案、随意丢弃门诊病案的情况时有发生, 为患者的整个诊治过程和将来的复诊造成麻烦和损失。《门诊医疗质量控制评分体系》通过加大奖惩力度, 提高了医师对门诊病案书写和保存的重视程度和积极性, 让门诊医师充分认识到门诊病案的重要性和必要性, 加强了门诊病案水平, 提高了门诊工作质量。

3.7 报告/化验单治疗管理

检验和检查是门诊疾病诊断中的一个重要环节, 其准确性和及时性关系到门诊医师对疾病诊断和治疗, 一张曝光度不佳的X线/CT片将大大增加误诊和漏诊的概率, 一份迟到的心电图甚至有可能让患者付出生命的代价。因此, 《门诊医疗质量控制评分体系》规定各医技科室对本科室检查报告单的发放负管理责任, 而与之相对的, 《门诊医疗质量控制评分体系》规定门诊医师在开具检查时应提供患者的病历摘要, 对获得的各种报告单需粘贴整齐, 不得丢失。

3.8 急诊工作制度

急诊是门诊工作的一个特殊组成部分, 它所面对的都是急、重症患者, 这就对急诊相关工作提出了特殊的要求。急诊医师的经验水平, 急诊通道的及时畅通, 急诊抢救工作的优先处置和上报流程, 急诊留观室的查房及管理制度, 这些都关系着急诊工作的质量高低, 《门诊医疗质量控制评分体系》对上述情况都做了详细的说明和规定。

3.9 门诊OCS系统 (医嘱传输系统) 管理

随着医院信息化程度的提高, 如今几乎所有的大型三甲综合医院都使用了OCS系统, 它给医疗工作带来了巨大的便利, 但同时也埋下了隐患, 因对OCS系统不熟悉和使用不当造成的错误和问题也随之出现。对此, 《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊OCS系统的管理和使用制定了完善的规章制度并建立了应急预案。

4 总结

门诊医疗质量是门诊管理工作永恒的主题, 高新医疗技术在临床诊断、治疗上的应用, 以及人们快节奏的工作生活方式, 将使门诊成为疾病诊疗的主要场所, 成为疾病诊疗最方便、最快捷的方式。因此, 对疾病的诊疗是否准确、及时、有效、彻底, 在诊疗过程中有无差错和事故, 工作效率和质量等都将成为反映医院医疗技术水平高低, 衡量医院行政管理好坏和评估医院医德医风优劣的重要指标和依据。门诊医疗质量管理是门诊工作的核心, 在医院质量管理中占有越来越重要的地位, 门诊管理的一切工作都要围绕提高门诊医疗质量展开, 加强门诊医疗质量管理是现代医院建设和发展的客观要求和必然趋势。

诚然, 门诊医疗质量控制是一项繁琐而又庞大的工程, 建立一套完善系统的门诊医疗质量评价体系极其困难, 但就像许多国际大型企业的SOP (标准作业流程) 一样, 我们尝试建立这样一套行之有效并且兼具可复制性的质控评分标准, 将门诊质量管理最大程度的量化, 相信经过不懈的努力和不断的实践, 门诊医疗工作也一定能够形成完善而明确的管理标准和评价体系, 从而使门诊医疗服务质量不断提高, 门诊医疗水平不断进步。

参考文献

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医疗保险门诊协议 篇6

（一）广西职工享受门诊慢性病待遇人数

截至2014年12月底，广西共有40多万人次享受了职工门诊慢性病待遇，同比增长22%左有，其中在职人员增长了30%，退休人员增长了18%，在职退休比为0.48：1。

（二）广西职工门诊慢性病待遇支付政策

长期以来，职工门诊慢性病待遇支付政策是由各统筹地区自行制定的，起付线、封顶线、统筹支出比例等待遇标准，差异较大。2014年7月1日，广西北部湾经济区基本医疗保险同城化政策（以下简称“北部湾同城化”政策）先后在防城港市、南宁市、钦州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和区本级8个统筹地区执行，广西职工门诊慢性病待遇支付政策得到区域性的统一。但是，另外7个统筹地区的待遇政策至今仍未统一（见表1、表2）。

（三）广西职工门诊慢性病费用情况

广西职工门诊慢性病医疗费用是逐年上涨的，2014年职工门诊慢性病费达到11亿元，同比增长了22%左右。其中在职职工门诊慢性病费用占到职工门诊慢性病总费用的65%以上。出现费用大幅增长的主要原因有三个方面：一是享受门诊慢性病待遇人数、就诊人次和次均费用均有较大幅度的上升；二是各地医保政策的调整，如病种数调整至21种、门诊慢性病药品目录范围的扩大、统筹基金支付比例的提高等，在提高参保者门诊慢性病待遇的同时也刺激了门诊慢性病医疗费用的上涨；三是与参保职工年龄结构老龄化有关。

（四）广西职工门诊慢性病就诊人次与就诊流向

2014年广西职工门诊慢性病就诊人次达到500万，其中三级医院接收人次占到门诊慢性病就诊人次的50%以上。门诊慢性病病人更多的是选择在三级医院就诊，其主要原因有：一是部分统筹地区政策规定门诊慢性病的定点医院为二级及二级以上医院；二是广西医疗资源分布不均，参保职工为寻求优质医疗资源从而选择三级医院作为门诊慢性病定点医院；三是基本医疗保险分级诊疗制尚未在广西全区范围内推行。

（五）广西职工医疗保险门诊慢性病实际补偿情况

3年来广西职工基本医疗保险门诊慢性病实际补偿比保持在92%以上，统筹基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年统筹基金的支付比例达到83%。可见当前参保职工享受的门诊慢性病待遇水平较高，其在治疗门诊慢性病上的经济负担相对较轻，但也给职工基本医疗保险基金造成巨大压力。

（六）“北部湾同城化”政策前后，职工门诊慢性病医保基金支付情况

自2014年7月1日“北部湾同城化”政策推行后，北部湾统筹地区职工门诊慢性病的管理得到加强，统筹基金支出的压力得到有效缓解。据统计，2015年北部湾经济区统一执行的门诊慢性病病种有21种，其中18种普通门诊慢性病执行统一的待遇政策和统一用药范围。此外，职工门诊慢性病统筹基金支出同比有所下降，如自治区本级执行“北部湾同城化”后，从2015年1月至2015年8月，职工门诊慢性病统筹基金支出同比减少了2300多万，下降幅度达到38.4%。

二、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障存在的问题

（一）广西职工门诊慢性病政策尚未统一

在2014年7月1日以前，广西职工基本医疗保险实行的是市级统筹，职工门诊慢性病具体政策由各统筹地自行制定，这就使各统筹地社保部门出现各自为政的现象，地区间门诊慢性病相关政策不统一，进而影响了地区间职工门诊慢性病医疗保障水平的公平协调发展。虽然2014年7月1日起“北部湾同城化”政策先后在防城港市、南宁市、区本级、钦州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8个统筹地区贯彻执行，但是在属地化管理的前提下，各统筹地区职工门诊慢性病政策不统一的问题并没有得到完全的解决，主要体现在三个方面：一是推行“北部湾同城化”政策与未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊慢性病政策不统一；二是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区职工门诊慢性病部分政策的不统一；三是推行了“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊特殊慢性病政策不统一，根据自治区人力资源社会保障厅下发的《关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的通知》的规定，患各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保职工，其门诊特殊慢性病享受待遇按各统筹地区原政策执行，如南宁市特殊门诊慢性病是不设起付线的，而玉林的门诊特殊慢性病的起付线则是500元/人/年。

（二）职工门诊慢性病待遇差异大

一方面是“北部湾同城化”政策出台前后职工门诊慢性病待遇差异过大：从起付线来看，起付线从原来600元/年/人调整为100元/月/人，起付标准比原来升高了一倍；从最高支付限额来看，政策出台后，慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗这三种治疗费用高昂的门诊特殊慢性病规定的最高支付限额过低，而按照原政策的规定，统筹基金可支付的费用比此政策限额高将近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部门考虑到参保者尤其是门诊特殊慢性病患者的实际需要并进行大量的数据分析，出台一系列的配套文件，进一步完善了“北部湾同城化”政策，如规定三个门诊特殊慢性病的待遇按统筹地区原政策执行等。另一方面是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地职工门诊慢性病待遇也存在着诸多差异，统筹地区之间待遇水平差别大，在一定程度上影响广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障水平的公平性。

（三）职工门诊慢性病的监管难度大

职工门诊慢性病监管具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点。一是门诊慢性病患者就医具有影响因素多、不确定性强、就诊频次高、治疗周期长、购药行为可替代性、费用总量大的特点，使得门诊慢性病监管的可控性弱，如医保审核人员难以对就医人员、购药人员尤其是对异地就医、购药人员的真实身份及购药就医的时间、地点、过程及票据的真实性进行核查。二是门诊慢性病的定点医院、定点药店的逐利行为和主观故意给门诊慢性病的监管带来困难。如提供虚假票据诱导患者以药换药、以药换物或虚开票据，倒卖药品，骗取医保基金。三是医疗保险信息监控系统建设滞后，尤其是广西一些统筹地区还未实现联网结算，在门诊发生的费用还需拿到医保经办机构进行手工报销。四是医保经办机构监管人员紧缺，且医疗行为专业性强，难以及时对异常费用进行核查。

（四）三级医院就诊压力大

由于广西尚未实行门诊慢性病分级诊疗制，门诊慢性病患者大部分集中在三级医院就诊。据统计，2014年广西职工门诊慢性病人在三级医院的发生的就诊人次是二级医院的3.3倍，是一级医院的2.7倍。可见门诊慢性病人过多地集中在三级医院就诊，导致三级医院的就诊压力大，医疗资源过度紧张致使患者排队等候的时间长，患者满意度低。反之，二级医院、一级医院则出现医疗资源过剩现象，甚至部分医院出现“门可罗雀”现象。

三、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障对策

（一）加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，努力实现职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展

加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，在广西全区内实现职工基本医疗保险门诊慢性病的“四个统一”，即统一门诊慢性病病种、统一门诊慢性病的申报、评审、确认和门诊慢性病治疗卡的发放程序、统一门诊慢性病的待遇标准、统一和规范门诊慢性病的定点管理，以增强职工基本医疗保险制度的公平性、适应参保人员的流动性，解决现阶段统筹地区存在的门诊慢性病政策不统一、管理混乱、保障水平参差不齐等问题，努力实现职工门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展。

（二）发挥基本医疗保险的杠杆作用，推行分级诊疗制度

发挥基本医疗保险的杠杆作用，在广西推行门诊慢性病分级诊疗制度，实现门诊慢性病患者就医的合理分流。首先要把门诊慢性病的定点医院扩大到一级医院，根据门诊慢性病的轻重程度，选择不同级别的医院，如可以尝试限定患高血压、糖尿病、脑血管后遗症这几种病情较稳定的慢性病病人只能在定点的一级医院进行门诊治疗，同时规定定点的一级医院定期安排门诊慢性病人到指定的二级以上医院门诊进行复查；其次可根据医院等级设定不同起付线和统筹支付比例，引导慢性病患者进入基层医院。这样既可以缓解三级医院的就诊压力，又可以合理利用基层医疗资源，还可以方便门诊慢性病患者就医。

（三）提升医疗保险经办机构的管理水平，实现职工基本医疗保险门诊慢性病的规范化管理

一是要加强医保经办机构的人员队伍建设，提升医保监管人员的专业知识，严格按照职工基本医疗保险门诊慢性病政策文件规定对门诊慢性病患者及其就医行为、定点医疗机构及其医疗行为进行全过程的监管；二是要加强对门诊慢性病患者及其就医行为的动态监控，尤其要加强对高额医疗费用、高频次就医人员的监管力度，一旦经过核实发现门诊慢性病患者有违反医保规定的行为，即刻暂停其门诊慢性病待遇等措施，情节严重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加强对定点医院医保医师的管理力度，通过建立门诊慢性病医保医师信息库，对医保医师进行诚信管理，医保医师的诚信等级直接与工资待遇、职称晋升挂钩，引导医师合理诊疗、合理用药、合理检查。四是加快基本医疗保险智能监控系统建设，把门诊慢性病从申报到享受待遇发生医疗费用的全过程纳入到信息系统当中，利用临床知识信息库结合医保信息库设定的阈值，筛选出疑似违规的信息，由医保审核人员核查并做出处理。

（四）妥善解决突出问题，尤其要注意做好政策的宣传和衔接工作，保障新老政策的平稳过渡

在全区范围内推行“北部湾同城化”政策，保障新老政策的平稳过渡是关键也是难点。

医疗门诊简历 篇7

医疗门诊简历模板

个人基本简历

简历编号：		更新日期：		无照片
姓 名：	大学生个人简历	国籍：	中国
目前所在地：	广州	民族：	汉族
户口所在地：	湖南	身材：	176 cm?64 kg
婚姻状况：	未婚	年龄：	27 岁
培训认证：		诚信徽章：

求职意向及工作经历

人才类型：	普通求职?
应聘职位：	医院/医疗/护理/美容保健类：医疗门诊、
工作年限：	4	职称：	初级
求职类型：	全职	可到职日期：	随时
月薪要求：	--3500	希望工作地区：	广州 深圳 东莞
个人工作经历：	公司名称： 浙江宁波某卫生院起止年月：-08 ～ -06 公司性质： 所属行业： 担任职务： 内科执业医师 工作描述：   离职原因：

公司名称：	浙江宁波某卫生院起止年月：-08 ～ -06
公司性质：	所属行业：
担任职务：	内科执业医师
工作描述：
离职原因：

教育背景

毕业院校：	湖北黄石理工学院
最高学历：	大专	毕业日期：	2005-07-01
所学专业一：	临床医学	所学专业二：
受教育培训经历：	起始年月 终止年月 学校（机构） 专 业 获得证书 证书编号 -09 2005-07 湖北黄石理工学院 临床医学 大专毕业证   -01   获得执业助理医师资格 ` `   -01   获得执业医师资格 ` `

起始年月	终止年月	学校（机构）	专 业	获得证书	证书编号
-09	2005-07	湖北黄石理工学院	临床医学	大专毕业证
-01		获得执业助理医师资格	`	`
-01		获得执业医师资格	`	`

语言能力

外语：	英语 一般
国语水平：	优秀	粤语水平：	一般

工作能力及其他专长

	熟练内科门诊常见病多发症的诊断和治疗。

详细个人自传

	月薪要求：3000元 `

医疗保险门诊协议 篇8

病种认定标准

（一）高血压Ⅱ期以上

1.确诊为高血压病（需有诊断证明），需要长期药物治疗者；

2.提供3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg及半年内的门诊或住院诊治记录；

3.有以下条件之一：

（1）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大≥55mm（舒张期）或室间隔≥12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；

（2）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白+以上，或3次检测血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；

（3）有颈、肾、四肢动脉狭窄的彩色B超、CT、MR或血管造影术检查结果报告；

（4）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；

（5）有符合冠心病享受特定病种条件者（见冠心病条件）；

（6）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩

力下降（左心室EF≤45%）；

（7）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者；（8）有眼底出血或视神经乳头水肿。认定标准：同时具备以上1、2、3项即可。

（二）冠心病

1.心绞痛型

（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录、既往高血压、糖尿病、高脂血症病病史诊疗记录；

（2）无创检查：发作当时及发作前后12导联常规心电图（或动态心电图）的典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有2项以上阳性者，需提供必要的鉴别诊断检查资料如胸片、超声心动图等排除其它心脏病及或其它疾病；

（3）选择性冠状动脉造影的结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄的程度达50%以上。

认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即可。2.心肌梗死型

（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）心电图检查：符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒臵及其动态改变）的心电图至少2份；

（3）心酶谱检查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶

同工酶（CK－MB）、肌钙蛋白I和T等血清酶检测结果符合心梗变化。

认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即可。3.缺血性心肌病型

（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）伴有①心律失常（频发性室性早搏、房颤、2度Ⅱ型以上房室传导阻滞、室速、室扑、室颤、病窦综合症）的表现、心电图报告及诊治记录资料；或②心力衰竭的门诊或住院治疗记录和X光、超声心动图的阳性报告；

（3）运动心电图阳性报告或核素心肌显像结果心肌缺血；

（4）选择性冠状动脉造影的结果显示1支或多支冠状动脉狭窄至少50%以上。

认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）项即可。

（三）慢性心功能不全

1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。（1）症状：①程度不同的呼吸困难：A.劳力性呼吸困难;B.端坐呼吸;C.夜间阵发性呼吸困难;D.急性肺水肿。②咳嗽、咳痰、咯血。③乏力、疲倦、头晕、心慌。④少尿及肾

功能损害症状。

（2）体征:①肺部湿性啰音。②心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。

（1）症状：①消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。②劳力性呼吸困难。

（2）体征：①水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液更多见于同时有左、右心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。②颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。③肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。④心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

4.临床检查有下列一项检查阳性者：

（1）X线检查；（2）超声心动图：LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低；（3）放射性核素检查；（4）心-肺吸氧运动试验；（5）有创性血流动力学检查。

认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合以上1+4、2+4或3+4即可。

（四）肝硬化失代偿期

既往有肝硬化失代偿期半年以上的病史资料，包括入院记录或门、急诊就诊病历资料，有导致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）且伴以下情况者：

1.门脉高压

（1）钡餐或胃镜下提示食管和/或胃底静脉曲张（Ⅰ度或以上）

（2）B超、CT、MR提示有脾大（成年男女厚径分别超过4cm、3.7cm，或传统长径超过8cm，最大长径超过11cm；在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽≥14mm）；

（3）二至三系血细胞减少：白细胞≤3.5×10/L，血红

蛋白≤100g/L,血小板≤80×10/L（2次或以上不同日的检验结果）；

符合以上任何2条为符合标准1。2.有以下肝功能损害证据：

（1）白蛋白（ALB）≤28g/L，A/G≤1；（2）总胆红素（TBIL）≥51umol/L；（3）凝血酶原时间（PT）≥18S。符合以上任何2条为符合标准2。3.病理检查：有假小叶形成； 4.出现以下并发症之一者：（1）B超、CT、MR等提示有腹水；

（2）上消化道出血：出现呕血、呕咖啡样物、排黑便，总量≥400ml，或出现呕血排黑便后血压＜90/60mmHg，心率＞100次/分；

（3）肝性脑病：Ⅰ期以上，出现性格改变和行为失常或昏睡、精神错乱甚至昏迷，体查：定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）存在扑翼样震颤，可引出明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，查血氨大于正常参考值72umol/L；

（4）肝肾综合症：出现自发性少尿（24小时尿量≤400ml）或无尿（24小时尿量≤100ml）、氨质血症（血肌酐

高于正常但＜450umol/L），低钠血症（血清钠浓度135mmol/L）；

（5）肝肺综合症：呼吸＞22次/分，动脉血气分析PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg。

认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合以上1+2+4或3+4项即可。

（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）

1.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）

（1）诊断证明、半年以上的门诊或住院诊疗记录；（2）肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）＞80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

（3）HBV-DNA≥10copy/ml（阳性）；

（4）肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G≥2级；

（5）需长期药物治疗者。

认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）项即可。

2.慢性丙型病毒性肝炎（活动期）

（1）诊断证明、半年以上的门诊或住院诊疗记录；（2）肝功能检查：血清丙氨酸基转移酶（ALT）＞80U/L

或天门冬酸氨基转移酶（AST）＞80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

（3）HCV－RNA≥10copy/ml（阳性）或抗－HCV阳性；（4）肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G≥2级；

（5）需长期药物治疗者。

认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）项即可。

（六）慢性阻塞性肺气肿（中度及中度以上）

1.诊断证明、门诊或住院诊疗记录；

2.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，有长期吸烟、职业粉尘、室内外空气污染等危险因素接触史；

3.X线检查可伴或不伴肺气肿，同时符合下列条件之一： ①肺功能检查（吸入支气管扩张剂后）FEV1/FVC < 70%； FEV1 < 50%预计值；

②既往1年COPD急性加重次数（需住院治疗）> 2 次； ③伴慢性呼吸衰竭：PaO2 < 60mmHg(8 kpa)，PaCO2 > 50mmHg(6.67 kpa)；

④伴肺动脉高压、肺源性心脏病或有右心功能不全（符合下列条件之一）：

A.X线检查:a.右下肺动脉干扩张：横径>15mm或右下肺

动脉横径与支气管横径比值>1.07，或经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上;b.肺动脉段凸出高度>3mm;c.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者成鲜明对比;d.圆锥部突出显著或锥高>7mm;e.右心室增大。

具有上述a—d项中的二项以上或e为符合条件A。B.心电图检查:a.额面平均电轴 > +90度;b.V1 R/S >1;c.重度顺钟向转位（V5 R/S< 1）;d.R V1+S V5>1.2mv;e.avR R/S或 R/Q >1;f.V1-3呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）;g.肺性P波,P电压>0.22mv或P电压>0.2mv呈尖峰型，结合电轴>-80度；当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，电轴> +80度。

具有上述a—g项中的一项以上为符合条件B。C.超声心动图检查:a.右室流出道 > 30mm;b.右心室内径>20mm;c.右心室前壁厚度> 5mm，或有前壁搏动幅度增强者;d.左/右室内径比值< 2;e.右肺动脉内径>18mm，或肺动脉干>20mm;f.右室流出道/左房内径比值>1.4;g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象。

具有上述a—g项中的二项以上为符合条件C。认定标准：同时具备以上3项即可。

（七）慢性肾功能不全（尿毒症期）

1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期，不需透析治疗）

（1）有导致慢性肾功能不全的基础疾病的入院记录，提供二、三级医院相关疾病三个月以上门诊或住院诊疗记录及疾病诊断证明；

（2）提供在二、三级医院不同日期二次门诊血肌酐（Scr≥178μmol/L）检测报告；

（3）肾小球滤过率（CCr）：CCr≤50ml/min/1.73m或GFR≤50ml/min/1.73m。

认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）即可。2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期，需透析治疗）（1）有导致慢性肾功能不全的基础疾病的入院记录，提供二、三级医院相关疾病三个月以上的门诊或住院诊疗记录及疾病诊断证明；

（2）提供在二、三级医院不同日期二次门诊血肌酐（Scr≥178μmol/L）检测报告；

（3）肾小球滤过率（CCr）：CCr≤50ml/min/1.73m或GFR≤50ml/min/1.73m。

（4）血液透析病人提供最近一个月内三次及以上血液透析记录资料；

（5）腹膜透析病人提供1次腹膜透析臵管术后腹部平片诊断资料和最近一个月内10次及以上腹膜透析记录资料。

认定标准：同时具备（1）+（2）+（4）、（1）+（2）+（5）（1）+（3）+（4）或（1）+（3）+（5）即可。

（八）器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排异反应治疗

1.器官移植前的相关病史资料；

2.国家卫生部认定的具有器官移植手术准入资格的医院进行器官移植的手术记录、入院记录、诊断证明书、出院小结;3.器官移植后抗排斥治疗的门诊就诊记录。认定标准：同时具备以上3项即可。

（九）类风湿关节炎

1.晨僵至少1小时，持续时间超过6周；

2.3个或以上关节区的关节炎（红、肿、热、痛）且持续时间超过6周（相关的关节区指：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）；

3.手关节炎：腕、掌指、近端指间关节中至少有一个区域肿胀，持续时间超过6周；

4.对称性关节炎：左右两侧相同的关节区关节炎持续时间超过6周；

5.类风湿结节；

6.血清类风湿因子（RF）高滴度阳性（大于1：32）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；

7.影像学改变：手和腕关节X线、CT或MRI有典型的类风湿关节炎改变（必须包括骨侵蚀或关节骨质疏松表现）。

认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合上述7项中4项以上，且排除其它骨关节病变如骨关节炎或其它结缔组织病如系统性红斑狼疮等即可。如有条件医院可参照美国风湿病学会(ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2009年类风湿关节炎诊断标准。

（十）糖尿病

1.有明显的临床症状；如多尿、多饮、多食和消瘦、多种感染等，非同一天在我市二级及二级以上定点医院检测2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小时血糖（OGTT）≥11.1 mmol/L或随机血糖11.1 mmol/L的检验报告；

2.提供诊断证明、3年以上糖尿病门诊或住院诊疗记录； 3.合并有糖尿病性视网膜病变或糖尿病足的其中一种并发症；

4.合并有糖尿病性心脏病、脑梗塞、脑出血、糖尿病肾病、周围神经病变的其中两种并发症。

认定标准：同时具备1+2+3或1+2+4项即可。备注：①血糖是指静脉血浆或血清葡萄糖； ②以上条件不包括应激状态下的一次性血糖升高； ③妊娠期糖尿病或妊娠期间发现的血糖升高须待产后6周以后作检查才能认定。

（十一）恶性肿瘤

1.恶性肿瘤（放、化疗）

不同部位恶性肿瘤有不同的症状，可根据临床表现、影像、内窥镜、细胞学或病理活检确诊。

（1）出具二、三级医院相关专科医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；

（2）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；（3）提供入院记录、放疗或化疗的医嘱记录。认定标准：同时具备以上3项即可。

2.恶性肿瘤（非放、化疗）

（1）出具二、三级医院相关专科主治或以上医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；

（2）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；（3）提供入院记录。

认定标准：同时具备以上3项即可。

（十二）地中海贫血

1.β珠蛋白生成障碍性贫血（1）临床表现具备以下二项者： ①贫血； ②黄疸；

③脾肿大（脾已切除者除外）。

（2）实验室检查符合以下全部标准： ①Hb＜80g/L，呈小细胞低血色素性贫血； ②网织红细胞增多（＞1.5%）； ③粒/红比例减少或倒臵；

④血红蛋白电泳：HbF＞10%或β珠蛋白生成障碍性贫血基因分析（至少1个基因缺陷）。

认定标准：符合（1）+（2）项并提供诊断证明、门诊或住院治疗记录、上述检查检验报告即可。

2.α珠蛋白生成障碍性贫血（1）临床表现具备以下二项： ①贫血； ②黄疸；

③脾肿大（脾已切除者除外）。（2）实验室检查符合以下全部标准： ①Hb＜80g/L，呈小细胞低血色素性贫血； ②网织红细胞增多（＞1.5%）； ③粒/红比例减少或倒臵；

④α（表现型为2个以上肽链缺陷）或既有α肽链缺陷又有β珠蛋白生成障碍性基因缺陷。

认定标准：符合（1）+（2）项并提供诊断证明、门诊或住院治疗记录、上述检查检验报告即可。

（十三）再生障碍性贫血

1.提供二、三级医院入院记录及疾病诊断证明； 2.一系至三系血细胞减少（WBC＜4.0×10/L、Hb＜120g/L（男）、Hb＜110g/L（女）、Plt＜100×10/L）；

3.网织红细胞绝对值减少Ret＜75×10/L;4.无明显肝、脾、淋巴结肿大； 5.骨髓检查需符合以下条件之一：（1）两个部位骨穿示骨髓增生低下；

（2）一个部位骨穿示骨髓增生低下，骨髓三系血细胞减少，骨髓小粒非造血细胞比例＞50%；

（3）骨髓穿刺细胞学检查及骨髓活检均提示巨核细胞缺如；

（4）骨髓活检提示骨髓脂肪化。

认定标准：同时具备第1、5项和第2～4项中的任何2项即可。

（十四）血友病

1.提供二级或三级医院诊断证明、入院记录； 2.简易凝血活酶生成试验（STGT）、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）、血浆凝血因子(Ⅷ)活性测定、血浆凝血因子(Ⅸ)活性测定、凝血酶时间测定(TT)等检查结果报告；

3.排除标准：排除获得性血友病、血管性血友病和中毒

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等原因引起的凝血因子缺乏出血。

认定标准：同时具备以上3项即可。

（十五）帕金森病

1.运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低。

2.至少存在下列 1项特征:(1)肌肉僵直;(2)静止性震颤;(3)姿势不稳。.必须具备下列3项或3项以上特征：（1）单侧起病;（2）静止性震颤;（3）逐渐进展;（4）发病后多为持续性的不对称性受累;（5）对左旋多巴的治疗反应良好(70%～100%);（6）左旋多巴导致的严重的异动症;（7）左旋多巴的治疗效果持续 5年或 5年以上;（8）临床病程 10年或 10年以上。

4.排除标准：排除帕金森叠加症、帕金森综合征、脑肿瘤、甲状腺功能减退症等疾病。

5.需要药物干预治疗者。

认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合上述5项即可。

（十六）重性精神病

1.精神分裂症

本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：

（1）反复出现的言语性幻听；

（2）明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

（4）被动、被控制，或被洞悉体验；

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；（8）紧张综合症、怪异行为，或愚蠢行为；（9）明显的意志减退或缺乏。

【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

【病程标准】

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾特所致精神障碍。

2.双相情感障碍

目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。

（1）双相障碍，目前为轻躁狂。

目前发作符合轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。

（2）双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂。

目前发作符合无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。

（3）双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂。目前发作符合有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。

（4）双相障碍，目前为轻抑郁。

目前发作符合轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。

（5）双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁。目前发作符合无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。

（6）双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁。

目前发作符合有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。

（7）双相障碍，目前为混合性发作。【诊断标准】

(1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；

(2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。

（8）其他或待分类的双相障碍。

双相障碍，目前为快速循环发作。

在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。

3.偏执性精神障碍

偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及

妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。

【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。

【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾特所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

认定标准：符合上述精神障碍性病症中的其中一种疾病的诊断标准（症状标准、严重标准、病程标准、排除标准），由专科医院出具的诊断证明书、入院记录及半年以上的治疗史即可。

4.分裂情感性精神病［分裂情感性精神障碍］ 指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。

【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。

【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整

个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

【说明】 如在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。

分裂情感性精神病分型：

（1）分裂情感性精神病，躁狂型；（2）分裂情感性精神病，抑郁型；（3）分裂情感性精神病，混合型。5.严重精神发育迟滞

精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。本症可单独出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平（按标化的智力测评方法得出）低于正常。智商在70～86为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因，则应与原发疾病的诊断并列。

【说明】我国常用Wechsler智力测验测评智商，并建议用儿童社会适应行为量表测评社会功能。

（1）重度精神发育迟滞。【诊断标准】

①智商在20～34之间，心理年龄约3～6岁； ②表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；

③生活不能自理；

④言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。（2）极重度精神发育迟滞。【诊断标准】

①智商在20以下，心理年龄约在3岁以下； ②社会功能完全丧失，不会逃避危险； ③生活完全不能自理，大小便失禁； ④言语功能丧失。

认定标准：符合上述重症精神病中的其中一种疾病的诊断标准（症状标准、严重标准、病程标准、排除标准），由专科医院出具的诊断证明书、入院记录及半年以上的治疗史即可。

（十七）癫痫（需长期服药的）

1.提供二级或三级医院诊断证明、近半年的住院或门诊诊疗记录；

2.经CT、MRI或脑电图等辅助检查证实； 3.需要长期药物治疗者。

认定标准：同时具备以上3项即可。

（十八）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）

1.提供既往急性脑血管病（如：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉系统血栓形成、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎等）病史资料、诊断证明、半年以上的门诊或住院诊治记录；

2.经CT、MRI或血管造影等辅助检查证实；

3.经过门诊、住院治疗后仍遗留以下一种或多种肢体功能障碍者。

（1）运动障碍：偏瘫、单肢瘫、吞咽困难、眼球活动障碍、肌肉挛缩、共济推敲、行走不稳；

（2）大、小便功能障碍：大、小便失禁；

（3）智能障碍：血管性痴呆、言语障碍、行为障碍、定向力障碍等；

（4）意识障碍；

（5）继发性癫痫（脑血管意外后引起的肢体抽搐）。认定标准：同时具备以上3项即可。

（十九）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

1.造血干细胞移植前的相关病史资料；

2.国家卫生部认定的具有造血干细胞手术准入资格的

医院进行造血干细胞的手术记录、入院记录、诊断证明书、出院小结、相关检查报告;3.造血干细胞移植后抗宿主病及感染的住院或门诊治疗记录。

认定标准：同时具备以上3项即可。

(二十)白内障（手术）

1.凡是各种原因如老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，称为白内障。此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上，就不能看清物体。世界卫生组织对晶状体发生变性和混浊，变为不透明，以至影响视力，而矫正视力在0.7或以下者，才归入白内障诊断范围。

2.眼底检查符合白内障的眼底病变。3.行白内障手术治疗。

认定标准：同时具备以上3项，由医院出具诊断证明书、白内障手术记录、术前眼底检查报告即可。

(二十一)泌尿系结石（体外碎石）

1.泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称。以突然发生的剧烈腰痛、牵引少腹，尿频、尿急、尿痛、尿

色混浊，甚至尿中有血或砂石为主要临床表现。

2.腹部 X线平片可见结石阴影或B型超声波检查可见结石光团。