医疗保险公司

医疗保险公司（精选12篇）

医疗保险公司 篇1

我国现行的社会医疗保障体系实行“三横三纵”的基本构架,在总体上分为三个主要层次,即基本医疗保险体系、城乡医疗救助体系和补充医疗保障体系,此为“三横”。总体上看,我国的社会医疗保障体系是一个以基本医疗保险为主体,城乡医疗救助为依托,补充医疗保障为重要补充的多层次保障体系。作为其构成的医疗保险制度,基本医疗保险和商业医疗保险占据着重要地位,而二者的衔接对于完善我国医疗保障制度具有重要的推动作用。

一、基本医疗保险和商业医疗保险的内涵

基本医疗保险是为补偿社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险制度,由国家和社会根据一定法律法规,向保障范围内的群体提供患病时的基本医疗需求保障。基本医疗保险由国家、企业和个人共同筹资,由专门机构进行社会化管理,并通过这种制度安排下的损失分担,保证劳动者在健康受到损害时得到基本的医疗保障。在我国,基本医疗保险主要有社会医疗保险、 合作医疗保险两种形式,具体由城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险构成, 其特点是低水平、广覆盖、限额支付、共同负担。

商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险的显著特点在于它体现一种经济契约关系,而契约关系也相应地建立在平等互利的基础上,权利与义务是对等的,投保人缴费越多,其享有的保障也就越完善,投保人可以根据自己的需要及支付能力确定保险金额,最高可达百万元,而险种也可以面向各种群体,实现多样化。因此,商业医疗保险能灵活地满足不同层次的需求。

二、商业医疗保险与基本医疗保险衔接的必要性与可行性

(一)必要性

一方面,我国基本医疗保险的保障机制还不完善,主要表现在三个方面: 一是覆盖面有限; 二是设有起付线、 封顶线与自付比例; 三是对药品项目、医疗项目有较大限制。起付线( 约为当地社会平均工资的10% ) 以下、封顶线( 当地社会平均工资的4倍左右) 以上以及一定比例的医疗费用都将由参保人个人承担,再加上医保承担的大多是便于管理的普通医、药费用,因而给予参保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商业医疗保险来实现对这部分参保者自担医疗费用的保障,就既能发挥基本医疗保险的基础性作用,又能实现商业医疗保险的重要补充。

另一方面,与基本医疗保险衔接是商业保险公司发展医疗保险业务的要求。目前,我国商业医疗保险市场主要存在规模小、覆盖率低、发展慢、盈利能力差等问题。 根据统计,虽然我国健康险保费收入呈现逐年稳步上升的态势,但健康险的地位却并未得到较大改观。健康险保费收入占人身险保费收入的比例不仅没得到显著提高,还一度出现了下降的趋势,近两年情况才有所好转。 这一方面是由于其尚处发展初期,保费收入不稳定; 另一方面则是由医疗保险自身的特点决定的,医疗保险损失发生的频率、数额都十分不稳定,而且统计资料尚不完善,因而保费费率厘定的难度很大,保费的误差可能很大。因而,只有与基本医疗保险相衔接,借力发展,才能逐步改善我国商业医疗保险的尴尬处境。

此外,二者的有效衔接也是实现社会公平与效率的关键。基本医疗保险注重公平,但是难以满足参保人更高层次的保障需求; 反之,商业医疗保险尽管非常注重效率,但是其高额的保费又会将不少社会成员排除在外,引起社会两极分化。因此,要在保障社会成员基本医疗需求的情况下,实现对医疗保险需求的多层次满足,应该是在保留社会医疗机构基础作用的前提下,引入市场机制, 利用商业保险公司之间的竞争来提供费用最为合理低廉的保险项目作为基本医疗保险的补充。商业医疗保险与基本医疗保险的衔接,也将为效率与公平的兼顾提供可能。

(二)可行性

1. 从二者相互关系上看,基本医疗保险与商业医疗保险是相互促进的关系。尽管基本医疗保险与商业医疗保险存在一定程度的竞争,但是二者并不矛盾。在基本医疗保险的制度设计上,起付线、封顶线以及自付比例的存在,使得基本医疗保险在覆盖面上留有空白,为商业医疗保险的介入开拓了空间,商业医疗保险也得以在此空间内充分发挥其补充作用,实现与基本医疗保险的衔接。

2. 从政策取向上,国家政策也为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接提供了保障。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》中明确规定: “超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。” 这就为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接指明了方向。所以,有了国家政策作保证,商业医疗保险将在与基本医疗保险的衔接中大有可为。

3. 从财力支持上,医疗保险也存在进一步发挥作用的空间。根据国家财政部的资料统计,2007年以来,尽管我国医疗卫生支出增长迅速,截至2013年就提高了近3倍,但医疗卫生支出占国家财政总支出的比例却并未得到显著提升。由此可见,国家有充足的财力来支持医疗卫生事业乃至医疗保险的发展。而与此同时,我国个人卫生支出占卫生总费用的比例却较发达国家高,个人负担较重。总之,群众有需求,国家有能力,这就极大地支持了商业医疗保险与基本医疗保险的衔接。

三、商业医疗保险与基本医疗保险的衔接思路与主要衔接内容

(一)衔接思路

商业医疗保险与基本医疗保险相衔接,是为了给予社会成员更全面、更充分的医疗保障。衔接的目的首先是把未获得社会医疗保障的人群覆盖起来,填补基本医疗保险的“空白”,实现社会成员的全覆盖; 其次是在此基础上,进一步完善保障水平,一方面要把基本医疗保险不予负责的个人自担费用负责起来,另一方面要把基本医疗保险作为除外责任的检查、治疗、服务、用药及病种等项目选择性地保障起来。让商业医疗保险与基本医疗保险衔接,其切入点正在于此。根据衔接点的不同,衔接方法理论上可分为三类: 保障群体的衔接、保障费用的衔接、保障项目的衔接。

图1是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接示意图,图中纵轴表示医疗费用,横轴表示保障项目,其中,左边部分表示基本医疗保障范围内的医疗项目,右边部分表示基本医疗保险范围外的项目。第一封顶线即基本医疗保险的最高支付限额,第二封顶线是指商业医疗保险的责任限额。从图中就可以清晰看出,在衔接过程中,商业保险公司应承担责任的是A、B、C三块。区域A与B共同构成对保障费用的衔接。其中,区域A是指超出基本医疗保险最高支付限额而又低于商业医疗保险责任限额的部分,这是商业保险公司负责的重点; B是指基本医疗保险封顶线以下,但须由参保者自担的费用,包括起付线以下的费用以及一定比例的自付费用。区域C是指基本医疗保险不予负责的医疗项目费用,由于这部分费用基本医疗保险不负责,所以也就不存在第一封顶线,这部分将由保险公司以保障项目衔接的形式来承担。值得一提的是,该图并未反映保障群体的衔接,原因将在下文作出说明。

( 二) 主要衔接内容

1.保障群体的衔接

保障群体的衔接,主要由商业保险公司向那些还没有基本医疗保险的社会成员提供包括基本医疗保险内容的产品,进而由包括基本医疗保险和商业医疗保险在内的社会保障体系对社会成员实现全覆盖。正如前文所述,尽管我国基本医疗保险覆盖尚存1亿群体的“空白”, 但覆盖率已达到95% ,并有望在“十二五”期末实现全覆盖,因而可以认为,基本医疗保险对社会群体在范围上已经实现了比较有效的覆盖,亦或是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接已经很好地发挥作用。

2.保障费用的衔接

保障费用的衔接主要是由商业医疗保险对基本医疗保险中参保者自己承担的医疗费用进行一定比例的补偿,这是商业医疗保险与基本医疗保险衔接的重点。由于基本医疗保险的设计中含有起付线、自付比例以及封顶线,这使得参保者不可避免地要承担一部分的医疗费用。保障费用的衔接,就是要在发生高额医疗费用时,商业医疗保险能对投保人的这部分自担费用进行部分或全部的补偿,从而与基本医疗保险共同对参保人进行保障, 减轻其负担,使其以较小的成本获得更加充实的保障。 其衔接的费用主要有三部分: 基本医疗保险起付线以下费用或门诊费用,基本医疗保险起付线与封顶线之间自付部分或门诊医疗费用,基本医疗保险最高支付限额以上的住院费用和门诊费用。根据衔接渠道的不同,这种衔接方案又可由两种方式实现:

( 1) 由基本医疗保险机构统一向商业保险公司投保费用型补充医疗保险。衔接后封顶线以上、原本由参保者承担的高额医疗费用将部分地转嫁给商业保险公司。 这实际上是基本医疗保险机构通过“再保险”的方式将发生高额医疗费用的风险分出给商业保险公司。其优点在于不仅实现了更高层次的保障,而且由社保机构统一办理投保,更加方便快捷,还可以争取到更加低廉的保险费用。此外,由社保机构直接对其参保人群进行投保,也突破了商业医疗保险中非健康体、次健康体不予承保的限制。

( 2) 由商业保险公司直接向社会群体提供商业医疗保险。这种衔接方式所提供的险种可以是费用型,即对被保险人发生的医疗费用进行一定比例的报销,也可以是津贴型,即一定条件下,由保险人承担按规定给付保险金的义务。由商业保险直接向消费者提供产品的优点在于以消费者个人为单位,险种的设计比较灵活,能针对不同群体开发出不同产品,满足不同层次的需要。

3.保障项目的衔接

保障项目的衔接,是指基本医疗保险除外的大部分检查、服务、药品等项目由商业医疗保险推出相应险种予以负责。如与癌症相关的许多用药都属于自费用药,无法得到基本医疗保障,而且这类药品价格高昂,若完全由患者自己来解决,无疑将使其背上沉重的负担。倘若患者将承担这些项目费用的风险转移给商业保险公司,使基本医疗保险的不足由商业医疗保险予以弥补,就能实现商业医疗保险与基本医疗保险的衔接、互补。满足此类需求的商业医疗保险产品,既可以是费用型险种,也可以是津贴型险种。目前,费用型的险种还比较少,如中意人寿的一款“乐温馨”,能够对基本医疗保险用药范围以外的自费药按80% 的比例进行报销; 当前市场上,能对保障项目提供衔接的保险产品以津贴型居多,如国寿重大疾病保险、平安康乐保险等,前者能针对保险合同约定的重大疾病进行保险金的给付,后者则是一款针对癌症的给付型保险,二者都能在一定程度上解决基本医疗保险一些医药服务不予报销的问题。

四、加快商业医疗保险与基本医疗保险衔接步伐的对策建议

(一)推动商业医疗保险的产品创新

当前商业医疗保险市场上保险产品缺乏创新,同质化现象比较严重,主要体现在与基本医疗保险的保障范围重合,不仅无法有效提供保障,而且导致自身产品的需求不足。所以保险公司应尽快理清基本医疗保险的边界,加快开发新险种,致力于解决起付线以下及封顶线内个人自付额部分、超出封顶线部分金额、超出基本医疗保险药品目录及医疗项目的保障。

(二)加强保险公司与医疗服务机构的合作

医疗保险的运作涉及患者、医疗服务的提供方、医疗保险机构三方,利益关系较为复杂,管理难度较大。一方面,保险公司不易防范患者的逆向选择; 另一方面,患者与医院勾结,开虚假药方、倒签单等情况屡见不鲜,造成医疗资源浪费。保险公司目前只能通过规定赔付比例、 责任限额等方法控制风险,但这又可能降低保障水平,反而使商业医疗保险失去了其存在的意义。对此,保险公司可以通过规定医疗服务定点机构等方式与医院及其他医疗机构开展合作,利用“健康保障 + 健康管理”的经营理念,提升对客户的吸引力,加强自身竞争力。

(三)加大对医疗卫生保障体系的财政支出

尽管我国财政支出逐年上升,但是医疗卫生支出的投入与发达国家尚存差距。由于居民收入水平不高,群众医疗卫生负担较重,应通过加大投入推动基本医疗保险与商业医疗保险的市场衔接。

医疗保险公司 篇2

日本国土面积37.77万平方公里，人口1.27亿，全国设47个都、道、府、县。

日本的政治体制是君主立宪制。保留天皇作为国家主权的象征，但皇室不直接操纵国家权力。国家事务的管理由首相及其内阁承担。国家权利实行行政（内阁）、立法（议会）和司法（法院）三权独立运行。议会分为参议院和众议院，议员来自各个党派。

日本是实行地方自治的国家。日本的政府管理层次分三级：国家、都道府县和市町村。各级地方政府（都道府县，市町村）的首脑也是由民众直接选举（地方全民公选）产生的，不是上级任命的。

日本的经济体制属于资本主义市场经济体制，主要以“株式会社”的形式组织和经营经济实体。在某些特殊行业，也有国有经济成分。日本的GDP总量在世界排第二位（第一位是美国），人均GDP也排第二位（第一位是瑞士）。

日本的工业化和城镇化程度很高，传统意义上的农村已不存在。而且，国家对农业实行很高的补贴，城乡差距很小，农民生活富裕而且安祥。其实，日本的各行各业、各地区、各种人群的收入差距都较小，加上社会保障制度健全，所以，社会比较稳定，人们安居乐业。

日本是一个人口老龄化很严重的国家。全国65岁以上老年人口占全人口的比例是18.5%（中国为7.3%），远超过国际通用的65岁以上人口比重达7%以上即为老龄化社会的标准。

日本是一个实行高福利（日语称“福祉”）的资本主义国家，母子保健福祉、老人保健福祉、精神保健福祉等方面相当完善，著名的“社会福祉六法”即：生活保护法、儿童福祉法、身体障碍者福祉法、精神薄弱者福祉法、老人福祉法和单亲家庭福祉法是全民福祉的法律保障。同时，日本还有健全的社会保障制度上，包括公的扶助（即公费扶助，如最低生活保障）、社会保险、公费医疗等几个方面。

二、日本的医疗保健体系概况

（一）日本的卫生行政体制

在国家层面上，“厚生劳动省”（对应于我国的卫生部和劳动部）负责制定国家卫生政策、社会保障、劳动就业等和领导全国47个都道府县推行卫生保健计划，设有统计信息部、障害保健福祉部、健康政策局、生活卫生局、医药安全局、老人保健福祉局、儿童家庭局和保险局、社会保险厅、地方医务局等。

47个都道府县都独立设置自己的卫生主管部门，名称自主决定（注：前面已述，日本是实行“地方自治”的行政体制）。大多数将“卫生保健”与“福祉”的功能设置在一起，称为“保健福祉部”或“健康福祉部”，一般设有健康福祉课、医疗对策课、健康对策课、健康增进课、高龄福祉课、障害福祉课、儿童福祉课、药务课、福祉指导课、食品及生活环境卫生课，等等。

在基层的市町村，一般设有保健福祉课，下设民生系、保险系、卫生系等，主管当地的医疗卫生保健工作。

（二）日本卫生服务体系中的医疗与保健分工

日本的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统和保健系统。

日本的医院有国家办的，有地方政府办的，有行业部门公立的，也有私人办的。从数量上看，私立医院（民营性质，医疗法人）不少；但从规模上看，300张病床以上的大中型医院基本都是国家或地方政府办的。中等以下规模的医院和诊所以民营为主。由于公立医院的社会定性是非营利性公益性机构，所以，以“提高效率、服务透明、安定运行”为目标，2003年全国平均医院收入/支出之比为93.9%，比去年还提高了5个百分点。这说明公立医院总体上是亏损的。亏损部分由国家和地方财政补贴。

日本的“保健服务”是一个内容十分丰富的综合概念，可以说是除了医疗内容以外的几乎所有的关系到人的健康问题都属于保健的范畴。他们将“保健”的领域分为：对人的保健和对物的保健。前者涉及的法律主要有营养改善法、母子保健法、老人保健法、预防接种法、健康促进对策等，后者涉及的法律主要有医疗法、药事法、水道法、食品卫生法以及墓地、埋葬等相关法律。还有特殊领域的保健则涉及到检疫法、医师法等各资格法，学校保健和职域保健则分别与学校保健法、劳动安全卫生法有关。保健服务由保健所和市町村的保健中心提供。

三、日本医疗保健和医疗保险体系的主要特点

（一）地方自主、住民参与型的卫生保健计划运行模式

过去，日本卫生系统的运行也是采取自上而下的命令式的管理，由国家制定计划和指令，下达地方各级执行。随着地方自治体制的完善，这种 “垂直命令”的运行方式已经停止。现在是倡导以市町村自主决策、住民参与型的方式，制定并实施卫生保健服务计划。这种方式，实际上是根据国家法律的要求，由地方自主决定开展哪些卫生保健服务，而不是等上级发指示才开展工作。充分发挥地方自主权，最大限度地调动地方的积极性。厚生劳动省和各都道府县对市町村给予政策引导、技术指导和资金补贴。

（二）保健所的综合服务和保健师队伍是日本公共卫生管理的特色

保健所为疾病预防、健康促进、环境卫生、公共卫生活动的重要机构，主要承担地域保健相关知识的普及和促进，人口动态和地域保健有关统计，营养改善与食品卫生，住室、水道、下水道卫生，废弃物处理、清扫与环境卫生，医事及其药事，保健妇（士）相关事项，公共医疗事业促进和增进，婴幼儿和老人保健，齿科保健，精神保健，传染病预防，卫生检验，住民健康促进以及健康危机管理等事务。保健所一般配备职员有医师、齿科医师、药剂师、兽医师、诊疗放射线技师、临床检查技师、保健管理营养士、保健妇及事务员等。

保健所的工作基本上把公共卫生面临的所有的问题都包含了。一个保健所的工作，在中国，是分散在卫生、民政、环境、药品监督、教育等5个政府部门，涉及医院、传染病院、精神病院、CDC、卫生监督所、妇幼保健所、老人院、环境监测站、药品监督所、学校等10种单位。所以，日本的保健所是日本公共卫生工作的一大特色，精干、高效。

很多国家都有公共卫生护士这一职业，英文为public health nurse。日本的保健师英语名称虽然也叫public health nurse，但是比公共卫生护士的学历要求高，55%是大学毕业后参加全国保健师资格获得执业资格的；42%是在社区护士的基础上再学一年，参加全国的保健师资格考试通过后，获得保健师资格；13%是短期大学专攻科毕业再学习一年取得保健师资格。

保健师主要分布在病院、诊所、保健所、保健中心等机构，但80%以上的保健师分布在保健所和保健中心。保健所的保健师主要从事保健所内其它职种的协助,精神保健福祉，难病、结核、感染症对策等专门保健服务，参与制定保健计划，进行相关部门协调，参与健康危机管理以及对住民进行有关的支援等。市町村保健师则主要从事健康咨询、健康教育、家庭访问指导和制定符合当地特色的保健计划并参与制定和实施市町村介护保险事业计划、障害者保健计划等。

（三）深山、孤岛和偏僻地区的医疗供给体系

目前日本有1000个左右的无医地区。这些地方的居民虽然享有国家规定的医疗保险和各种福利，但是却不能及时方便得到医疗服务，所以叫“有保险、无医疗”。偏僻地区医疗保健工作由市町村政府承担，但国家和都道府县都给予支持和援助，如运营赤字的补贴、设备建筑补贴等。但是，最大的难题仍然是如何动员医师到偏僻地区从事医疗服务工作。

为了解决这个问题，32年前，各都道府县共同出资，办起了一所“自治医科大学”，为每一个都道府县培养能在农村和偏僻地工作的医生。学生读书期间的学费由各都道府县财政承担，但学生毕业后必须按所在的都道府县的要求到农村服务9年，其中5年在偏僻地区。服役期间享受地方公务员待遇。

目前，自治医科大学的毕业生已有2000多人，分布在全国各地。但凡是服役9年期满的，大部分已经改行当专科医生了。愿意一辈子留在农村做通科医生的毕业生不到10%。所以说，自治医科大学的做法有成功的一面，也有悲哀的一面。

（四）医疗保险制度

日本的医疗保险分别隶属于两个系统管理。一是企业在职职工医疗保险，二是国民健康保险。凡没有加入职工医疗保险者，均必须加入国民健康保险。目前，全国加入企业医疗保险的人数7500万人，加入国民健康保险的人数5000万人。健康保险对所有的人员均按70%的比例报销医药费用。看病时，个人负担30%的医疗费，直接付给医院。其余的70%由保险组织与医院结算。

日本医疗保险的资金来源：企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费。一般是8.2%。其中，个人承担一半，所在单位承担一半。国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算。分以下类型进行测算：类型A，所得税比率额：根据各家庭前年度的所得来计算。类型B，平等比率额：一个家庭要交多少，按人口平均计算。类型C，均比率额：不论收入和年龄，根据加入人口数平均计算。医疗保险金上限额是53万日元，养老保险金上限额是7万日元。

职工医疗保险由企业（株式会社）运营，国民健康保险由市町村运营。国民健康保险经办机构叫“国保连”，全称是“国民健康保险团体连合会”，这是各市町村联合举办的一个公营组织，负责国民医疗保险的实施运行工作。这是一个委员会性质的组织，其议事决策层由市町村（市长、町长、村长）组成，下设办事机构叫“事务局”，作为办事机构。“国保连”专职工作人员的工资和开展相关业务的工作经费均由市町村合作供给。每年年底，“国保连”向市町村汇报工作并提出下一年工作计划和预算，由市町村议会商议，市町村长官会议议定预算。连合会下面组成一个“医疗费用审查委员会”，分别来自民营医院、公立医院和国立医院三个方面，分别代表医疗机构、市町村和公益事业，集体办公，公正审查高额医疗费用的案例。为了减少和节约国民健康保险资金的支出，“国保连”还经常与卫生行政部门和保健所共同开展健康促进活动。

（五）老人介护保险制度

老人介护保险制度开始于2000年。这一制度是将老年福祉制度和老年保健医疗制度合并而成的。其主要背景是：①由于人口的迅速老龄化，而且是高龄化趋势明显，痴呆老人越来越多，这已经成为一个严重的社会问题。②老年人的医疗消费和医疗费用负担很重。③人口出生率的下降，劳动人口比重和绝对数量也在下降。社会负担越来越重。妇女受教育程度提高，职业女性增多，没人照顾老人。

所以，国家创立了介护保险制度，既能保障老年人生活不便时有人照料、有病能及时得到医疗和护理，又要尽可能提高劳动人口伺候老年人的效率（节约劳动人口的劳动力），而且通过专业人员的定期上门提供医疗护理和康复指导，延缓衰老进程，促进和维持健康状况，节约了大量的医疗费。

《介护保险法》规定，介护保险对象主要为65岁以上的老人，称为第一号被保险者。还规定40岁以上的国民必须加入并缴纳介护保险金，但65岁以上人群交纳数目根据家庭人口、是否领取老龄福利年金及家中是否有交纳居民税的人等不同而有不同。按规定，享受介护保险服务必须等到65岁以后。但是，对于参加介护保险但不满65岁的中老年人，如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病，可以享受介护保险服务。

老年人（被保险人）如果需要介护服务，个人必须先向市町村提出书面申请，市町村在听取主治医生（直接与该老人经常接触的社区医生）意见的基础上，派调查员前往老人家中调查健康状况。将调查结果送交介护认定审查委员会，依照国家的标准进行判定。30个工作日以内将判定意见和介护等级以书面形式通过市町村转告申请人。

申请人得到介护保险的认定后，有一名专业的介护师（取得国家认定的介护师资格）上门帮助申请人制定一份符合认定的介护等级、也适合本人健康状况和要求的介护服务计划。将此计划交有关医疗机构。医疗机构照此计划上门提供介护服务，或用车接患者到相关机构接受服务，然后送患者回家。介护计划实施半年后，再进行一次健康调查和重新评估，根据健康状况的改善程度（或恶化程度），调整介护等级，制定新的介护计划。

医疗保险公司 篇3

摘要：通过梳理国内外研究医疗保险与医疗服务利用的相关文献，对医疗服务利用的理论框架和影响因素进行综述，并概括阐述医疗保险对医疗服务利用的影响，对完善我国医疗保障体系，充分发挥医疗保险的作用，全面提高国民健康水平有着重要意义。

关键词：医疗保险；医疗服务利用；影响

中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.06.065

1引言

随着中国经济的快速发展，人们的物质生活水平也不断提高，对健康的重视程度也逐渐提高，医疗卫生资源的有限性和人们对于健康追求的无限性的矛盾也日益体现，看病难、看病贵逐渐成为中国医疗卫生体制改革的一大难题。自党的十七大提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，加快建立包括医疗保障在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系”的要求后，我国分别于1997年和2003年建立了城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，将城镇职工和农民纳入了基本医疗保障范围。但截至2007年，我国城镇非从业居民尚处在国家层面的基本医疗保障体系之外，成为医疗保障缺失的夹心层。为了实现全民医保的战略目标，2007年，国家建立了城镇居民医疗保险，填补了基本医疗保险覆盖面的空洞，至此，我国三大基本医疗保险体系形成，人们的参保率也不断提高，据卫生部统计，2015年，全国基本医疗保险的参保率高达95%。

随着基本医疗保险的全民覆盖，其对医疗服务利用的影响也备受关注。医疗保险作为一种风险分担机制，能降低就医经济门槛，其最终的目的是改善人们医疗服务利用的可及性从而促进健康。Grosssman（1972）提出健康是人力资本的重要组成部分，而医疗服务与健康是投入与产出的关系，人们对于健康的需求会引发医疗服务需求，因此，研究医疗保险对医疗服务利用的影响，对于更好的发挥医疗保险促进人们健康的作用有重大意义。

本文旨在对医疗保险和医疗服务利用进行文献综述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分阐述医疗服务利用研究的影响因素；第三部分阐述医疗保险对医疗服务利用的影响；第四部分是总结。

2医疗服务利用的影响因素

国内外学者在研究医疗服务利用的影响因素时，基本以社会学家Andersen在1973年建立的医疗服务利用行为模型为框架来进行分析。Andersen医疗服务利用模型奠定了医疗服务利用研究的理论性框架，它将个人医疗服务利用和情境因素结合在一起，在学术界得到了广泛的应用。该模型将影响医疗服务利用的因素分为先决因素、使能因素和致需因素三大类。第一类先决因素又由“生物特征”、“社会特征”、“环境因素”三方面构成。“生物特征”主要指样本的性别、年龄等人口学因素，“社会特征”包含样本的婚姻状况、职业、受教育程度等，“环境因素”主要指人口和社会构成，如城乡等，相同环境因素的人一般拥有共同的价值观、文化观。第二类使能因素主要指个人使用收入和财富、资源等进行医疗服务利用的能力，如工资收入、资产状况、医疗保险、距离医院的距离、医院的规模、医生的服务水平等。第三类致需因素是个人对医疗服务的需求之间的区分和评价的需要，即人们对自身健康状况的感知和判断。

在此理论框架下，国内外学者就医疗服务利用的影响因素展开了一系列研究，多数研究集中在使能因素方面。关于使能因素，现有研究主要分为两大方面，一是围绕收入、家庭资产状况等经济因素对医疗服务利用行为进行研究；二是围绕有无医保、医疗机构的数量和远近等医疗服务可及性因素来研究其对医疗服务利用的影响。在经济因素方面，封进和秦蓓（2006）的研究发现，收入通过直接效应和间接效应两种路径影响农村居民的医疗服务利用。收入是影响医疗服务利用的显著因素，收入的增长会促进人们的医疗服务利用（顾卫兵和张东刚，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解释90%的医疗费用变化。在医疗服务可及性方面，周钦和刘国恩（2015），周钦等（2013），Zhong（2011）研究了医保结算方式对医疗服务利用的影响。Zhong（2011）发现医保的实时结算节约了患者的时间成本，让患者及时感受到医疗成本的下降，增加了其医疗服务利用的便利度。随后，周钦等（2013）就医保垫付制度对于农民工人群的医疗服务利用的影响做了研究，研究发现，医保垫付制度降低了农民工常规性医疗服务的可及性。之后，周钦和刘国恩（2015）的研究同样发现，在医保垫付制度设计下，个人面临的信贷约束和预算约束较大，无法获得最优的医疗服务利用水平，其实际的医疗服务利用低于实时结算人群。医保垫付制度抑制了经济有限的人的医疗服务需求。

3医疗保险对医疗服务利用的影响

医疗服务是一种特殊的商品，具有不确定性和可能引发诱导性消费等特点，因此作为风险共担机制的医疗保险可能会存在道德风险和逆向选择等问题。目前国内外研究对于医疗保险对医疗服务利用的影响主要分为两大观点，一是医疗保险通过降低医疗服务利用的经济门槛和医疗支出负担，增加了医疗服务的可及性，从而释放了人们合理的医疗需求，促进了人们的医疗服务利用行为进而促进健康（Yip etal.，2012；周钦和刘国恩，2015；张丽和童星，2014；刘国恩等，2011）；二是由于医疗保险承担了部分医疗支出，可能引发道德风险，导致医疗服务利用过度，造成医疗资源的浪费（黄枫和甘犁，2010；胡宏伟等，2015）。

医疗保险对医疗服务利用的影响表现在多个方面。胡静（2015）采用CHARLS 2011年的数据，利用倾向得分匹配法研究医疗保险对不同收入老年群体健康和医疗服务利用的影响，研究表明医疗保险能显著降低相对贫困老年人的日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损，同时，提高其诸如高血压等慢性疾病的确诊率。张丽和童星（2014）同样采用CHARLS 2011年的数据，发现医保对老年农村居民的住院利用概率有显著影响，但对其住院支出无显著影响。刘国恩等（2011）采用2005年中国老年健康长寿调查数据库（CLHLS）数据进行研究，发现医疗保险不仅提高了老年人及时就医的概率，且显著降低了其家庭医疗支出，但对其就医选择行为无显著影响。研究还发现城镇医保和公费医疗的作用较其他保险类型更为显著。

拥有医疗保险有利于满足医疗服务需求，从而促进健康，反之，没有医疗保险可能导致医疗服务消费不足，进而导致健康水平的下降。Baker et al.（2001）发现没有医疗保险妨碍了人们对医疗服务的获取，相对没有医疗保险的患者，有医疗保险的患者更容易接受医生推荐的治疗方案，即使疾病较为严重也是如此。没有医疗保险的人群进行体检，或者使用一些预防性医疗服务如癌症筛查、注射疫苗等的概率更低（Aya-nian et al，2000）；往往更可能忽视自己的高血压和高胆固醇等症状，使得慢性病的确诊率更低（Wilper et al.，2009b）；由于治疗不及时、较差的健康素养等导致在创伤后的死亡率更高（Rosen et al，2009）；接受住院的概率更低，一旦住院后的医疗服务支出更高（赵绍阳等，2013）。

4结语

医疗保险公司 篇4

要想深入分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的现状并提出有关可行的建议,就必须区分商业保险公司参与社会医疗保险管理行为的性质。

随着《社会保险法》颁布,我国已将原先法律中所规定的社会保险经办部门为“劳动保障行政部门所属的工作机构”改变为“提供社会保险服务”的机构。这表明,经办机构这一角色的扮演者已经不单单是行政单位,因此社会医疗保险的经办行为也不再是单纯的行政行为。

“经办机构”的性质变化是随着我国社会医疗保险的全面普及以及政府职能改革的大趋势,政府“垄断”管理的社会医疗保险已不能满足人们的需求,引入专业、可靠、高效的管理机构势在必行。商业保险公司作为商业保险市场的“主办方”,其自身所拥有的管理经验和科学的管理办法以及有效的市场竞争机制,是补充和改善社会医疗保险管理不足的“良方”。从经济学角度出发,商业保险公司的承保范围、赔付比率、支付方式等主要由市场决定和调节,且主要以盈利为目的,追求市场经济价值。但社会医疗保险是效率与公平的相结合的产物,它的自身特性要求盈利不可作为管理首要目标。由以上分析可见,这一管理的性质不可简单被归为行政性或商业性。在以往学者的观点中,笔者较为认可林森提出的管理是“公私合作性质”的这一观点(《社会保险法》2014年第8条:社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作)。

基于公私合作性质,要求本文在法律问题探究过程中,不仅要注重社会保险法的相关原理,更要将商业保险法原理应用其中。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理中的主要问题分析

2012年,我国全面实施“十二五”医改规划,力求大病医疗保险城乡全民覆盖。与基本医疗保险由政府主导的运作模式不同,此次改革中提出城乡居民大病保险由政府以招投标方式,向商业性保险机构购买相关服务,保险机构作为第三方负责具体运作。城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分,把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。在此之前,我国的部分地区已经开始探索新的管理模式以缓解各地面临的压力,相继出现“湛江模式”“太仓模式”等适合局部大病医疗保险管理的模式,同时也开启了中国商业保险公司参与社会医疗保险管理的历史先河。

将商业保险公司引入经办机构的范围内,就引发了一系列的新问题、新模式、新关系,同时也引起了法律主体、法律关系、法律责任的改变。又由于我国在改革过程中使用试点的方式推进改革,部分地区已经形成了“特色”的制度规范,但出现了制度规范的统筹层次低,法律文件形式内容不规范,文件发布主体杂乱等相关法律问题。下面本文将现实中的问题进行总结分为以下几类问题:

(一)制度规范层次低,缺乏法律依据

在国内,这几乎是一个新的领域的开发,因此相关的法律规定几乎也是空白。虽然《社会保险法》《保险法》以及《民法》中少量的法律规定可以适用,但这些法律规定往往针对性差。由于我国没有相关法律的规定导致各地区执行过程中出现标准差异大,出现权利寻租,导致管理监督管理不规范,最终伤害各方利。自2012年我国提出全面改革社会医疗保险,加快医疗保险的覆盖率与提高服务水平以来,我国各地相继开始试点实施。各地政府部门相继出台了相关规定,以规范改革中的相关程序问题,但大多数文件都非严格意义上的法律文件,相关规定来源基本来源于市、县以及政府部门所发布的“红头文件”。中央也仅以几个简单的概括相关改革指导意见,但很可惜,并未细化商业保险公司如何参与及如何退出,商业保险公司经办收费标准,以及具体相关流程问题。

文件内容的大而化之,这在一定程度上的确给地方的实际操作留下了一定的空间与余地,但在很大程度上也造成了地区统筹计划水平层次不齐,商业保险公司以及被保险人的利益得不到保障。若这一管理想要长足地发展,就必须转变无法可依的局面。

(二)各主体间法律关系不明确

首先,主体间法律关系不清晰。此次大病改革与以往改革最大不同就在于,首次引入商业保险公司,商业保险公司作为新的主体进入社会医疗保险原有的法律关系中,使得原先单一法律关系变得复杂。由于缺乏相关的法律规定,基本法律关系在试点运行过程中始终是一个巨大的疑问,也是未来发展规程中必须要解决的首要法律问题。随着改革的推进,2012国务院颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的政策文件中已经明确规定出商业保险公司的基本承办模式,即我国采取较为灵活的合同方式规制双方责任。这就意味着,双方自由的空间较大,但在一定程度上也会导致合同各方责任不明确。笔者在本文一开始就探讨过商业保险公司参与社会医疗保险的性质,即“公私合作”性质,这就意味着双方所签署的契约不是简单的民事合同。又由于社会医疗保险的特殊性、商业保险公司的市场性特征,以及基金管理等一系列特殊问题,简单的行政合同权利义务也无法将其囊括。因此,法律给出相关的特殊规定,以法律规范商业保险公司与相关部门之间的基本权利与义务,从而保障这一制度的长足发展。

(三)商业保险公司准入退出机制不明确

首先,什么样的商业保险公司能够成为合格的管理主体是商业保险公司经办社会医疗保险想要成功的一大关键,对商业保险公司自身的资质考察是尤为关键的。但是,由于我国并没有相关的文件和法律对其有一个合理的规定,使得各地对于商业保险公司的准入门槛不一,这使得很多规定的最终决定权变成了政治交易的目标,为权利滥用以及贪污腐败留下了空间。中央在《商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》中提出商业保险机构参与新农合经办服务应当具备的条件,虽然文件中有相关规定,但是,这份文件并没有明确量化规定给各级政府考察商业保险公司的资格提供依据,同时使得一些商业保险公司在竞争招标的过程中遇到困难,最终有很大概率使得相关招标工作不透明、不公正。

其次,商业保险公司的退出机制缺失。我国规定:“基金运作盈亏由商业保险公司承担。”基金一旦亏损,势必会影响到社会保险的管理质量,这时部分原先中标的商业保险公司就会在竞争中被淘汰,不得不退出社会医疗保险管理。商业保险公司的退出如同公司解散或破产一样,是必须要有一定的标准考量标准和相关程序规定的。比如什么样的情况下商业保险公司应该退出?何时退出?退出后的相关工作又有哪些呢?退出后的责任如何分配?这些问题我国在现在的相关法律规定中都是空白,虽然我们遵从双方的相关合同约定,但是没有具体的法律依据,势必会造成市场的混乱,最终将伤害到各方的利益。

(四)经办管理费用机制缺失

公司的经营状况以及工作的主动性是管理效果好坏的关键,但从中国保监会的调查情况来看,各基金的经营状况不佳,都处于亏损状态。由于我国在过往几年中始终处于试点实施阶段,各商业保险公司与政府相关部门之间所达成的协议中关于管理费用的支付方式、支付标准各异。且由这几年的实践来看,各地区差异也较大,如陕西部分地区规定为运行基金总数的3%,但在浙江、江苏等发达地区管理费用可达到7%。同时,由于没有相关的规定约束,政府拖欠商业保险公司管理费用的情况时有发生,最终严重打击了商业保险公司的积极性,损害了商业保险公司的利益。

(五)监督、考核标准缺失

监督和考核能推动商业保险公司管理工作健康且长期运行。确定监管主体和监管标准、考核内容,以及量化考核标准是解决监督和考核核心。

从监督考核的主体上来看,社会医疗保险所牵扯的政府负责部门极为广泛,主要包括民政部门、社保部门、卫生部门、财政部门等,因此谁是监督检查和考评的主体部门呢?而商业保险公司原本的监督监察机构———中国保险监督委员会在此项工作中又是一个什么样的监督角色呢?从监督内容上来看,必须分清哪些是主要的监督内容,以及对于商业保险公司哪些行为必须透明化,同时也必须注意保护商业保险运作的独立性以防行政的过度干预,导致最终商业保险的运作行政化的风险。从考核内容出发,我国面临的最大问题是哪些考核内容能真正反映商业保险公司参与管理的实际状况。与此同时,我国现有考核内容的可操作性低,从以往的考核经验来看,各地考核标准往往是模糊的,人为因素的影响性比较大,可量化的考核标准少,因此很难正确地反映出相关管理的质量。

三、完善我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的立法建议

从法原学理上来看,法律是调节社会关系的手段之一,也是解决社会问题的有效方法。相比较而言,无论是我国的政策,还是政府部门所发布的指导意见都没有体系性和系统性,甚至在某些时候会产生冲突。而完整的法律体系将避免各规定之间的冲突,它的稳定性也将为相关管理保驾护航。因此,建立一部较为完整的法律是十分有必要的,目前在我国若要建立相关法律要注意以下几个问题:

(一)提高立法层次

现在处于我国全面开展相关管理工作的关键阶段,各方面的工作已经全面展开,全国各地急需有一个统一的法律规定为各地工作的推行提供依据与参考,提高立法层次势在必行,理由如下:

第一,商业保险公司的管理能否成功,不仅仅取决于经济因素,更重要的是政策的稳定性、协调性和规范力度。只有将政策法律化,才能真正地贯彻执行,为管理工作提供强有力的保证。

第二,社会医疗保险的运行关系到公民的基本权利。管理的质量直接影响到公民基本权利行使的质量。商业保险公司的加入解决了管理的难题,进一步确保了公民基本权利的行使,而立法的完善进一步确保了管理的良性运转。

因此,建立相对完善的法律体系是解决相关问题最为完美的结果。但是,一部法律的制定并非一蹴而就,从目前的实际状况出发,当前最为合适的立法等级为“行政法规”。原因有以下几点:第一,制定更高层次法律的条件尚不成熟。相关的管理是一个十分复杂的法律关系,它包括资金筹集环节上的参保者、各级政府,以及监督机构和商业保险公司、医疗机构,同时他们之间的权利义务内容涉及面广泛。因此在全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的初期,需要较为具体的规定,而高层次法律往往是高度概括的,因此在指导实施过程中会出现一定的阻力。第二,出于司法资源的成本效益考虑。单独立法将浪费我国的现有司法资源,这方面的相关制度本质上是我国整个社会保险制度的一部分,因此不适合割裂开来单独立法。

(二)明确各主体之间的权利义务

就政府而言,这一制度的出现是一次政府职能转变的体现,政府与商业保险公司之间的权利义务就发生了巨大的变化。在此次转变中,政府已经作为一个“委托人”将整个社会医疗保险的运作委托给了商业保险公司,同时双方签订契约,这就意味着政府与商业保险公司之间是“委托关系”。同时,由于社会医疗保险自身的特殊性和政府本身的性质,政府也是一个“监督者”,从“操作者”到“委托人”和“监督者”的身份转变,要求政府的权利义务必然发生改变。从权利的角度来说,政府的基本权力包括:监督权、制定政策的权力、考核商业保险公司的权力等;主要基本义务包括:支付管理费用、协助保险公司收取保险费用、提供被保险人相关信息等。最关键的是,政府在行使自身监督权和考核权时,不应过度地干涉商业保险公司的工作,在行使自身权利与权力中严格依据相关法律法规。

就商业保险公司而言,社会医疗保险与商业保险公司自身运行健康保险在本质上是不同的,因此,商业保险公司不可一味地只追求商业利益。多个政策中指出,商业保险公司要“保本微利”,这一规则将有效地防止商业保险公司一味导致追求利益,虽然不可一味地追求利益,但是如果管理者从管理中无法获得应得利益,也将极大地打击保险公司参与的积极性。因此,“微利”的程度要有一个合适的比例,既要保证医疗保险的质量,又要提高商业保险公司参与的积极性,同时商业保险公司也要保证自身运行的透明度。但是,商业保险公司毕竟是企业,这也就意味着在公开透明的过程中商业保险公司有保护自身商业秘密的权利。以上分析,商业保险公司的基本权利有:获得管理费用的权利、运行基金的权利、从基金中获取利益的权利、获取公民基本信息的权利、拥有商业秘密的权利等;主要义务:接受监督、公开账目、接受考核、自负盈亏、提供服务。

从权利义务中的内容中我们不难看出,商业保险公司与政府之间不是《民法》以上的合同关系,也不是《行政法》中的特许经营,这一法律关系应结合,权利义务内容重新定义。

(三)细化商业保险公司的准入标准和退出机制

我国商业保险公司的准入标准一直以来不是十分明确,商业保险公司的资质是决定商业保险公司所提供的管理服务的重要标准,所以严把入口十分重要。因此,在制定相关法律条文时,要避免“较强”“完善”等无法考量的词语出现。同时,中国市场上保险公司的数量大,而从现状来看对商业保险公司的最终考量权限已经发放至“市”。从对英国的准入规则的分析来看,对商业保险公司的考量应该收归更高层次的政府部门,这样有利于对商业保险公司更全面的考察,根据上级对商业保险公司的考察划定一定的范围再根据各地的实际情况,从已经筛选出的保险公司中进行招标。这样的方式既能够遵从竞争机制,又可以避免各地由于利益关系而有指向性的制定标注。因此笔者认为,我国也可将首批的筛选权力归更高层次的政府,根据实际状况进行首批筛选,筛选出一定数量家保险公司,再由各地政府根据各地情况对这些商业保险公司进行招标。

就退出机制而言,我国改革还处于初期,这一问题还未凸显,但由于商业保险公司自负盈亏就意味着在后期运作中有商业保险公司无法胜任,面临着退出。在这一问题上最需要注意的问题是前后衔接的问题,具体是指前一家商业保险公司和后一家保险公司的工作衔接问题。我国相关政策中要求保险公司的合同履行期限至少为三年,但下一轮的招标一定不可等到三年合同期结束后再进行,若前一家公司要退出管理,则需要提前一年通知保险公司,做好交接工作。

(四)建立健全商业保险公司的经办费用机制

为了更好地鼓励商业保险公司落实管理工作,政府应当向商业保险公司支付一定管理费用,这既是维持管理工作进行的保障,也激发了商业保险公司参与的积极性。根据我国现实情况来看,经办费用主要面临区域差异大和政府拖延支付的问题。

第一,针对区域差异大的问题而言,各地区的商业保险公司的基金规模不同、管理成本不同,不宜应用绝对数额将各地区统一。因此,应该根据全国的平均水平进行计算以基金总额和参保人数作为参考,制定出合理的百分比区间,商业保险公的管理费用可以根据不同情况在规定的百分比之间进行计算,同时为了贯彻中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常运行的情况下,可对管理费用设定一定的上限。

第二,针对政府拖欠费用的问题而言,政府拖欠费用主要原因为政府相关款项并非转款专用,同时商业保险公司对政府部门相关工作流程的不熟悉,往往就会出现长时间审核不通过,拿不到相关费用的状况。因此,要确定统一的责任部门,由相关责任部门协助商业保险公司完成相关款项申请工作,减少不必要的流程,由政府部门内部相互协调,加快拨款的效率,同时各地必须建立专项款专用制度,保障管理资金充足。

(五)加强各方对商业保险公司工作的监督

商业保险公司的参与商会医疗保险管理必须透明,各方应加大对其工作的监督,减少工作中的灰色地带,促进商业保险公司的工作。

监督应有多种方法,第一,政府监督。政府作为社会保险的主导者,有权利对商业保险公司的相关工作进行监督,尤其是政府要制定相关的监督机制,使得监督工作有据可依[1]。同时定期的检查和突击的检查是必不可少的。第二,充分利用保监会对其进行监督。作为我国对专门的监察部门,保监会最为熟悉相关工作流程,因此,更应该充分履行自身的监管义务,加大对行商业保险公司的有效监督。第三,人民群众的监督。社会医疗保险关系到公民的基本权利,因此必须向社会公开,接受大众的监督,确保人民的利益不受损害。

监督要注意以下几点:第一,监督管理要制度化,公开化,做到“三定期”,即定期审计、定期检查、定期公布,加强管理工作的透明度;第二,将关系到公民切身利益的信息实时公布;第三,加大法律处罚力度,对在管理工作过程中出现违规操作的公司以及个人进行处罚,严重的违规行为将禁止个人或企业参与管理工作。

(六)建立系统量化考核机制

对管理工作进行量化考核是确保制度可长期稳定发展的必要保障。将有效监督商业保险公司相关工作,同时督促其改正工作中的不足。但从我国现有的相关政策来看,考核商业保险公司的标准各地区层次不齐,同时考核标准模糊。因此,应该以法律形式量化相关考核标准。第一,要注意考核指标的系统性,做到科学分类,形成有机整体[2];第二,统一评估指标的含义、口径范围、计算方法、计算时间和空间范围,指标要与相应的财务指标、职能部门的统计指标相一致;第三,综合考量社会医疗保险主办单位和经办单位的利益关注点;第四,要注重绩效考核指标体系的可操作性,要在实际的评估工作中,充分利用现有的统计信息资源,以便于社会保障统计信息的组合、筛选和加工[3]。考核内容可以集中在以下几个方面:经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核。

摘要：自商业保险公司被纳入到社会医疗保险经办机构的范畴内以来,从区域试点开始至今各地取得了不错的效果,但同时凸显出一些问题,主要表现在商业保险公司参与社会医疗保险管理的制度不健全、存在法律盲区。从法学角度分析相关商业保险公司参与社会医疗保险的制度现状,重点探究商业保险公司与政府之间存在的法律问题,将有助于提出问题的修改建议,以使相关管理工作有法可依。

关键词：商业保险公司,社会医疗保险,参与管理,立法

参考文献

[1]朱铭来,陈妍,王梦雯.美国医疗保障制度改革评述[J].保险研究,2010,(11):154.

[2]邓大松.社会保险:第3版[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2015.

医疗保险公司 篇5

12月15日至21日，医疗保险分会应澳大利亚莫纳施大学的邀请，组织“城镇职工基本医疗保险制度评估标准及方法”课题组有关成员赴澳大利亚考察医疗保险，重点考察了澳大利亚的医疗保障体系构建和药品优惠计划的实施情况。在澳期间，全体考察团成员遵守纪律，团结合作，保证了这次考察任务的顺利完成。现将考察情况汇报如下：

一、澳大利亚医疗保障体系

澳大利亚是一个联邦制国家，其医疗保障体系主要由两个部分构成：一是全民医疗保健；二是私人医疗保险。

（一）全民医疗保健（Medicare）

澳大利亚全民医疗保健制度于1983年引入，是澳大利亚医疗保障体系的重要组成部分。其支出占联邦政府用于健康保健全部费用开支的18%。主要负责为在公立医院住院的公共病人提供免费的食宿、医药、护理和其他的照顾；为住院的私立病人提供75%的医疗优惠计划费用；为非大额费用的医生会诊提供85%的医疗优惠计划费用。

在全医疗保健制度下，所有澳大利亚永久居民只要选择公立医院看病，都有资格享受免费治疗，医生则由医院指派。州和地区政府除了提供公立医院的医疗服务，还与联邦政府和专业机构协作以保证服务质量和标准。全民医疗保健制度还负担患者在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。但医疗保健一般不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务。联邦政府为各种医疗服务规定了收费标准，医疗保健负责承担这些费用的85%。许多医生的收费超过标准，患者则必须支付超出的部分。

居民以家庭为单位，每家都有一个保健卡，持卡可以到任何医院看病。澳大利亚采用医、药分业体系，医院只负责治疗、开处方，患者凭借处方到药店购买药品。政府在公立医院的门诊收费标准有所不同，对于普通的居民门诊就医，病人每次最多支付门诊医疗费用为23.10澳元，超过部分由政府承担；每年最多支付700澳元，超过部分由政府承担。对于领取救济金的困难群体，病人每次最多支付门诊医疗费用3.7澳元，超过部分由政府承担；每年累积最多支付280澳元，超过部分由政府承担。

（二）私人医疗保险

联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。为了鼓励居民购买私人医疗保险，政府规定给予购买人购买金额30%的补贴。比如：个人一年购买1000元的私人医疗保险，政府将补贴给个人300元。另外，年收入在5万澳元以上的个人，或年收入在10万澳元以上的家庭，如果不购买私人医疗保险，政府将强制征收其1%的所得税使其购买私人医疗保险。政府的这些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亚有33%的居民购买了私人医疗保险，到2003年该比例已达到45%。

在澳大利亚，私人医疗保险的投保人可以选择在公立医院进行治疗，或在私立医院进行治疗。在私立医院，患者可选择直接支付医疗费或使用个人医疗保险。私人医疗保险不仅偿付投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等，但不能应用于药品方面的花费。目前，澳大利亚私立医院床位约占所有医院床位的1/4，而私人医疗保险支出约占全部健康保健支出的1/3。

澳大利亚医疗保障资金来源于国家按公民个人收入的1.5%所征缴的税收。在支出方面，联邦政府既要通过提供医疗优惠计划（MBS）、药品优惠计划（pBS）承担患者一般治疗和药物的费用，还要即为公立医院、居民区卫生保健设施、旅店、家庭和社区的卫生保健等提供经济上的援助，为卫生研究机构提供主要经费，支持卫生工作者的培训并向高等院校的学生提供资助。州政府和地区政府用于健康保健的财政支出主要包括：公立医院及精神健康护理、家庭病房、社区病房和老龄人群救助服务。根据宪法规定，州和地区政府有首要责任为人们提供切实的医疗服务，包括大多数急性病和精神病患者的住院治疗。各州和地区还向人们提供多种社区和公共卫生服务，包括学校保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、疾病控制和各种健康检查等家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。

二、药品优惠计划

1993年澳大利亚政府出台药品优惠计划，目的是为给全部澳大利亚公民提供他们所需要的且价格可承受的药物治疗。这也使得澳大利亚成为第一个强制要求本国制药企业提交指定的药品数据来申请加入药品优惠计划的国家。向联邦政府和家庭服务部部长直接汇报工作的法定机构——健康保险委员会，负责处理和支付《药品优惠计划》中所列药品的费用。

澳大利亚的制药企业加入药品优惠计划的条件为：制药企业必须提供政府要求的药品数据，然后由政府成立的一个评审委员会对数据进行评估，同时政府还要从中介机构提取相关的证明，数据和证明材料全部合格后，方可准许进入药品优惠计划。

药品优惠计划覆盖了93%的处方药，主要涵盖590多种的普通药品，1460多种有效形式的药品和超过2500种市场销售的不同品牌的药品，但主要的日常保健用药和全部化妆品没有涵盖在内。

药品优惠计划是政府应用药品经济学制定健康保健政策的重要体现，该计划主要包括药品经济学理论和药品价格参考体系两部分内容。药品优惠计划的实施大大降低了处方药的价格，从而降低了澳大利亚公民用于健康费用的支出。

澳大利亚利用药品经济学理论来描述和评估药品价格的工具，其最初目的是为了给病人提供一个能够承受的药品价格。同时，澳大利亚还建立了一个兼顾相对安全、相对功效、相对花费及费用效率的执行体系。但在行起来却非常困难，而且一些弊端开始逐渐显现，主要体现在：一是政府整体的花费逐渐变成政府和公众关注的焦点；二是增加了政府维持现有药品价格的政策压力。另一方面，澳大利亚建立的复杂且独特的执行体系要求提供与其他国家不同的支持数据，而这些正是那些全球组织所不愿意提供的；同时由澳大利亚决定的药品价格给全球组织带来的风险正在增大；全球组织的风险与收益比例也受到威胁。各方都开始对该执行体系能否持续理想的提供给患者可承受的药品价格提出质疑。为此，澳大利亚提出新的药品价格参考体系，药品参考价格制定主要从仿制品价格、同类产品价格、同类疗效产品的价格三方面考虑。

与其他国家相比，企业认为澳大利亚对药品价值的评估的规定较硬性：首先是可供选择的比较者很少，其次是比较者的价格通常很低，而且已经在专利保护期之外，再次是评估主要集中在临床试验数据，最后是评估时排除掉很多收益和花费。因为证据的有效性、可接受性、通译性及在预测健康结果中固有的不确定性无法得到很好的衡量，所以评价药品价值方法的范围受到了很多限制。

同时，澳大利亚的制药企业进行技术创新、开发新产品方面还面临着其他的问题，譬如：开发出来的新药品总是与已有的治疗方法联系在一起，技术上的进步不被承认；而由药品经济学硬性规定产生的参考价格很不稳定，而且持续下跌，但是新产品必须要去与之对比，并且要去接近该价格；与此相反，对产品加工制造和研制开发等创新行为投入的费用一直在上升。为了争取到一个合理的价格，制药企业要不断的提供最新的取得良好治疗效果的数据，例如发病率与死亡率的比例等，但是这些数据在新药投放市场时候尚无法得到，这就使制药企业站在一个非常被动的位置上。

诸多问题导致了制药行业逐渐开始延迟或抵制应用政府制定的参考价格，而且有数据表明，最近一段时间接受率已经下降到接近50%了。制药企业开始延缓新产品的研制开发，限制国外产品进口，或者选择在澳大利亚暂时未被认可且无可对比的产品，同时企业开始把产品的销售重点从澳大利亚国内转移到国外市场。制药企业对行业成长的未来及新产品的期望在当前价格评估系统的制约下变得越来越渺茫。同时，这些矛盾还大大限制了在澳大利亚应用药品经济学理论的政策和前进方向，也限制了药品经济学在制药行业和政府工作领域中的发展。

三、启示

澳大利亚具有较为健全完善的医疗保障体系。一是全民医疗保健体现了制度的普遍性和公平性；二是医疗保健作为公共产品或准公共产品，政府主体责任明确；三是在政府政策鼓励下市场机制发挥了充分的补充作用。而且，澳大利亚还在不断进行改革和新的尝试，其医疗保障体系的运行正在培育着一种新的机制，主要是政府责任的分散和市场竞争机制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐渐明显。这些对我国在建设全面小康社会要求下不断完善医疗保障体系提供了值得借鉴的经验。

同时，澳大利亚也是世界上最先开始在医疗保障政策中应用药品经济学的国家之一。药品经济学在澳大利亚健康保健体系制定和完善过程发挥着重要的作用，而且已经成为一个有效控制药品费用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亚的医疗费用，起到了积极的作用。虽然这一方法的应用导致了澳大利亚吸引全球资源的能力受到限制，以及政府和国内药品生产企业之间关系产生矛盾，但其“产出”却达到了预期目的，保证了澳大利亚居民能享受价格可接受的药品。对我国进一步完善医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革，以保证实现改革的总目标具有十分重要的借鉴意义。

同时，本次考察对于我分会的《城镇职工基本医疗保险评估标准及方法》课题的研究具有重要的参考价值，主要体现在：

1、澳大利亚采用严格的程序对药品治疗效果进行评估，对我分会评估药品疗效有较大的参考意义；

2、澳大利亚的药品流通受到政府的制约，而且在医药分家方面取得很好的效果，促进了药品流通的良性循环，有助于我分会对医院药品管理方面的评估设计；

3、澳大利亚医疗保险对支付监控得较为严格。医疗保险只用来支付医疗方面的费用，不支付药品费用，其监控手段可以作为我分会设计医疗保险基金支出监测评估指标的参考；

4、澳大利亚的药品价格体系较为严密，有效的抑制了药品虚高价格的问题，同时也控制了医疗费用的增长，为我分会评估我国医疗保险政策落实情况及药品价格提供了借鉴。

医疗保险分会考察团

团长：王芳琳

成员：李秋华

曹可元

李建梅

医疗保险公司 篇6

【关键词】城镇居民医疗保险制度; 新型农村合作医疗保险制度; 一体化

中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2009)05-0248-01

1 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的现状分析

1.1 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的覆盖范围

我国新型农村合作医疗保险范围是以户籍为依托的。城镇居民医疗保险的范围,规定不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生,少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。随着城市化的进程加快,两种医疗保险制度在覆盖人群上出现了交叉,城中村无业居民的医疗保险,还有进城务工人员子女与家属的医疗保险问题,在各地区一直是有争议的问题。

1.2 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的筹资与报销水平

新型农村合作医疗保险制度是按照当地的经济发展水平以家庭为单位进行参保,每人一般缴纳20元,各级政府再补助一部分,总筹资水平大概在100元左右。城镇居民医疗保险制度把参保人群按照年龄划分为不同的类别,实行不同的缴费标准,然而却远远大于农民的缴费标准。两种制度在筹资标准上有差别,但是在基层的医疗机构都报销水平都能达到70%。

1.3 醫疗保险基金状况

城镇居民的人口数量是相对较少的,由于是遵循自愿参保的原则,很大一部分人并没有被吸引到保险体系中来,医疗保险基金很有限,承受风险的能力很弱。一部分城中村居民参加了新型农村合作医疗保险,使得基金的抗风险能力进一步减弱。

2 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度一体化运行的可行性与比较优势分析

城乡一体化的社会保障体系是我国社会保障发展坚定不移的目标。在当前的经济水平条件下,我们还不能实现整个社会保障体系的一体化。郑功成教授讲到:“但是在几大保险中,我感觉到,最有希望走向城乡一体率先取得突破的就是医疗保障,就是城市的职工有职工基本医疗保险,城市居民有居民基本医疗保险,农村有合作医疗保险,包括我们现在制定的《中国社会保障发展战略》,我们提出的方向也是要把农村的合作医疗保险和城市居民基本医疗保险并轨。”

《中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见》中提到:“逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”

2.1 实行城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度一体化运行的可行性

(1)城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度都是以家庭为单位实行自愿参保,都是以大病统筹为主,筹资方式都是由个人与政府共同承担。

两种制度很相近,这就使一体化运行有很强的可操作性。

(2)农民与城镇中的无业居民的经济收入状况没有很大差距。城镇居民医疗保险制度是针对城镇中被职工医疗保险排除在外的无业人员。这部分人没有直接的工作收入来源,在经济上或依靠父母,或依靠子女。随着经济的发展,农民的收入水平不断的提高,在经济承受能力方面,城镇无业居民与农民的差距并不大。新医改规定,到2010年,还将统一政府补助标准,两个人群筹资能力相近。

(3)农民的风险意识不断加强。

农村家庭和土地的保障能力越来越低,农民的风险意识与文化知识水平在不断的提高,农民参合的积极性在不断提高。

2.2 实现新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度一体化运行的比较优势分析

(1)实现两种制度的一体化运行有利于整合医疗资源,降低管理成本。

在当前我国这两种医疗保险制度分属于不同的部门,在管理方面必定会配备两套管理系统,无论是从人力还是财力上都存在着重复建设,资源浪费的现象。实现两种制度一体化运行,可以提高资源的利用效率。

(2) 实现两种制度的一体化运行有利于提高人们的参保积极性。

一些农民不满意报销水平,一些城镇居民则不满意自己的较高的缴费水平。若实现两种制度的一体化运行,制定合适的缴费与费用补偿标准,则可以提高人们的参保积极性。

(3) 实现两种制度的一体化运行可以加强基金共担风险的能力。

社会保障基金就是本着大数法则,风险共担的原则。城镇居民医疗保险所覆盖的人群范围是很小的,基金抗风险能力低。实现两种制度的一体化运行,可以增加资金数量,并可以为逐渐的提高统筹层次提供有利条件。

(4)实现两种制度的一体化运行可以有效的解决两种制度覆盖范围出现交叉的问题,避免衔接中出现的漏洞。在一定程度上缓解城乡二元现象。

实现整个社会保障体系一体化是我们坚定不移的目标,我国现在处于社会主义初级阶段,经济还不够发达,社会保障体系还不完善。实现两种制度的一体化运行,可以为整个医疗保障体系一体化积累经验。统一的社会保障体系是坚定不移的目标。在两种制度一体化操作过程中应统一管理部门,可根据不同人群的需求划分为不同的档。另外还要加强农村医疗机构建设。

参考文献:

[1]刘苓玲 .中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究.经济科学出版社,2008.08.

医疗保险公司 篇7

1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的基本联系

1.1 医疗过失诉讼制度与医疗保险制度目的层面的关联性

任何一种制度设计均有其本身的制度目的。医疗过失诉讼制度与医疗保险制度均离不开健康保障的根本目的。因为随着社会的发展与进步,健康已不再是一种奢侈或运气,而是逐渐成为公民的一项基本权利。尽管健康保障可以通过不同的途径来实现,如改善居住环境、加强营养、增进锻炼、改变不良生活方式,等等,但是,通过医疗保险的方式来保障健康具有别的方式不可替代的优势。首先,医疗保险是从医疗专业的角度对健康进行保障。它可以在健康状况受到疾病侵袭时,提供医学诊断、治疗、康复等其它医疗专业服务,有着其它健康保障方式无法替代的科学性、专业性和技术性;其次,医疗保险可以在紧急、危重情况下,对患者的生命安全起到基础保障作用。如果健康保险制度偏离了这个一级目标,或者是被某些所谓的二级目标,如成本、效益所主导,则医疗保险制度很可能沦落为某些利益集团用来赚取老百姓银子的招牌。

医疗过失诉讼制度,虽然从根本上说是一种法律制度,它强调的是法律的公平、公正,并试图通过一系列的制度设计,例如,医患双方的权利义务调整,医疗损害赔偿责任的承担等方式来实现其法律价值,但是,医疗过失诉讼制度毕竟是一种基于医疗服务行为的过失责任制度,调整的是以求健康为根本目的的医患双方之间的关系。首先,医疗过失诉讼制度是一种健康权利及其它相关权利的救济制度,以帮助那些健康受到医疗过失损害的患者尽快恢复健康。相对于医疗保险制度而言,这是一种健康保障的矫正机制;其次,通过诉讼方式使医务人员承担某种法律责任,其根本目的也是希望医务人员能够提高医疗服务的责任心、使命感、以及遵守医疗法律法规及诊疗规范等制度,以便尽可能地减少医疗损害,真正提高健康保障水平。如果离开健康保障的目的而谈论医疗过失诉讼,有点类似于皮之不存,毛将焉附。因此,虽然医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属不同的制度范畴,也分属不同的学科体系、并受制于其所属学科的一些共性约束,但是,它们的制度目的,从根本上来说,是一致的,即都是为了保障国民的生命安全与身体健康。这是这两种制度得以存在和发展的根本性原因,也是这两种制度的社会价值。

1.2 医疗过失诉讼制度与医疗保险制度主体层面的关联性

医疗过失诉讼制度是一种法律制度,其基本参与主体有医疗服务提供者、患者、法官、律师、证人等相关主体。医疗保险制度是一种保险制度,它的基本参与主体有投保人与保险人。投保人一般是患者,也可以是单位或政府;保险人,一般是保险公司。表面上看,这两种制度的参与主体似乎也没有多大的相关性,但是,医疗保险不同于一般保险,它是以提供医疗服务为核心内容的保险方式。无论是在医疗过失诉讼中,还是在医疗保险中,医疗服务提供者(以医生为代表,以下简称为医生)对患者提供医疗服务始终是最基本的服务关系,医生与患者也是最基本的主体。离开了这对基本主体,无论医疗诉讼制度多么完善,医疗保险制度多么健全,都失去了存在的可能或必要,也不可能实现它的制度目的。

2医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关联的纽带

医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关的纽带是医生在这两种制度中的不同地位以及医患双方的利益联动。在医疗过失诉讼面前,医生往往是被动的、无奈的、痛苦的、也是没有选择的,然而,在医疗保险制度中,医生则处于明显不同的地位。一方面,医生拥有绝对优势的医疗信息和医学知识,使他们在设计、选择、判断一系列诊疗措施的过程中,基本上可以自主地对这些信息进行筛选和过滤。虽然,目前的患者拥有知情同意权,医生有义务把相关的诊疗信息告知患者,但是,绝大多数患者并不具有对这些信息进行自我处理或加工的能力,他们在很大程度上依赖医生的解释和说明。因此,医生在某种程度上,拥有这些信息的开关权。另一方面,医生拥有诊断治疗权。任何一种健康保险制度都无法取代医生这一权利。他们在技术上的非替代性与垄断性,使他们在整个治疗过程中都占有绝对的优势。因此,医生在医疗过失诉讼制度中的被动、恐惧、受罚的状态,使他们在提供医疗服务的过程中,会尽可能地采取一些措施来保护自己,这些措施不可避免地会影响到医疗保险。

3美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联分析

美国医疗过失诉讼始于1840年左右,至今已近170年的发展历史[1]。它对医疗保险的影响是近二十余年来美国医疗卫生法律领域和医疗保险领域关注的重要问题之一。Donald J.Palmisano(2004)认为,美国的医疗过失诉讼是美国医疗保险系统中最具有威胁性的成分之一,并使美国的医疗服务处于危机之中。医疗过失诉讼正在迫使有天赋和有专长的医生退出高风险专业,使得一些社区缺少重要的医疗服务,严重影响到了医疗保险的医疗服务供给[2]。

3.1 美国医疗过失诉讼与传统医疗保险之间的联系

美国医疗过失诉讼呈现出较高的诉讼频率与赔偿强度,医疗服务提供者既要面对巨大的经济压力,也要面对巨大的非经济压力。尽管美国医疗过失诉讼对医疗服务提供者的经济压力是通过责任保险的形式来分摊,但美国的医疗服务提供者是最终的诉讼风险承担者。他们要通过支付相应的医疗责任保险费才能获得责任保险公司对赔偿额的支付。随着裁定额的不断上升,他们的责任保险费也在不断飙升,给他们造成了很大的经济压力。

同时,美国医疗过失诉讼风险的责任保险解决机制,也许在某种程度上确实减轻了医疗过失诉讼的后果,但在另一个角度,也有可能加重其对医疗保险的影响。因为,当医疗责任保险形成一个规模化的产业时,它的进入或者退出会在很大范围内影响到医疗服务提供者的责任保险,而且,承担医疗责任保险的公司还要进行其它投资行为,其它的投资风险和医疗责任赔付风险在某种程度上形成了一个公司的整体风险,当其它投资行为出现亏损时,也有可能大大增加医疗服务提供者的责任保险费,从而有可能使其经济压力更大,进一步影响到医疗保险。

因此,在市场竞争的医疗保险模式中,美国的医疗服务提供者在面对医疗过失诉讼制度时,更有动机和必要采取措施保护自己,从而影响到医疗保险并使它们联系起来(图1)。

3.2 美国医疗过失诉讼同管理式医疗保险之间的联系

虽然美国的医疗保险制度在不断改革,但是,美国的医疗过失诉讼制度对医疗保险制度的影响,不但没有减轻,反而有所加重。其原因主要有以下几个方面:

第一,医生传统的医疗过失责任加重。传统的医疗过失责任是以医生在医疗过程中是否有过失为责任前提。管理式医疗对医疗服务的限制有可能加重医生传统的医疗过失责任。因为管理式医疗机构有可能拒绝病人住院或转诊要求或者坚持要病人提早出院,但是,医生仍然有责任判断什么医疗对病人而言是必须的,根据医疗必要的标准提出必须的医疗措施,如住院天数的最低要求、及时安排手术的强烈建议,仍然是医生的法律义务。然而,管理式医疗对专科医生、药物、治疗设备、实验室、影像中心等的限制会给病人的判断和医疗带来困难,也会增加医生差错的可能性,从而加重医生传统的医疗过失责任。

第二,给医生增加了新的医疗责任。管理式医疗除了有可能加重医生传统的医疗过失责任外,还给医生带来了一些新的责任。主要包括:①合同责任。因为有时即使没有过失,由于没有遵守合同的要求,也会把医生置身于诉讼的风险之中。另外,在管理式医疗中,即使医生与病人没有真正建立传统的医患关系,医生仍有可能要承担责任。因为当一个医生与一个管理式医疗公司签订了一个合同时,这个医生就有可能假定同这个计划中的每个成员都建立了医患关系并对他们负有责任,这样,大大扩大了医生的责任范围。②守门人责任(gatekeeper liability)。守门人,特别是一些带有经济动机的守门人,他们在减少医疗服务的使用和扩大他们自己的治疗范围方面存在着巨大的压力。基本医疗的医生由于合同原因对许多治疗均负有义务,例如,拆线、做心电图、切除良性肿瘤、修复长20CM的伤口、切开排脓,等等,然而,这些措施有可能出现严重的医疗后果以致因“没有诊断”、“失去了治疗机会”的过失而承担责任。在过去几年中,因“没有诊断”而提起诉讼的数目已稳居因医疗责任而提起诉讼的首位[3]。

第三,管理式医疗机构也要承担责任。虽然管理式医疗机构的责任问题是一个新的理论与现实问题,但在实际操作中,管理式医疗机构通常已经在以下几方面承担了法律责任[4]。①颁发资格证和/或选择供给者中的过失责任。由于管理式医疗计划通常把加入的人限制在选定的供给者网络中寻求医疗服务,要求计划者们在选择和监视加入的供给者时要运用适当注意的标准,对履行这些资格审查过程出现的过失可能要承担责任;②(医疗服务)使用评估方面的责任。管理式医疗机构(managed care organizations,MCO)在某些情形下拥有评估、批准、拒绝某种治疗的权利。如果管理式医疗机构未能批准医生推荐的某种治疗而导致了损伤结果,原告就会起诉管理式医疗机构为此承担责任;③间接责任。虽然管理式医疗机构不是直接的或特定的医疗服务供给者,管理式医疗机构仍有可能要为他们的服务提供者承担责任。这常常出现在健康维持组织(health maintenance organization,HMO)职员模式中,即受雇的人员也是健康维持组织的职员,健康维持组织有时为要他们受雇医生的过失而承担责任。另外,医疗过失诉讼对管理式医疗而言也并不是一件轻松的事情。有资料显示,针对管理式医疗机构的赔偿数额并不是一个小数目,裁定额超过$1,000,000的已达到52%[5]。还有一些其它的法律支出,如律师费,等等。因此,在管理式医疗保险模式下,医疗过失诉讼制度同健康保险制度的联系更为复杂。下面是医疗过失诉讼制度与管理式医疗相联系的一个示意图(图2)。

4结语

医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属于不同的制度领域,表面上看起来,它们之间并没有多大的关联性,但是,本文的研究表明,无论是这两个制度的目的,还是其核心参与主体,都存在很大程度的一致性,以至于通过医生/患者的利益互动把这两种制度紧密地联系在一起。美国医疗过失诉讼制度同医疗保险制度的联系更是从发展的层面上体现了这两种制度的关联性。然而,由于这两种制度的联系具有一定的隐蔽性、缓慢性和跨部门的特点,目前并没有引起政策制定者对这一问题的高度关注和重视。为了减少我国医疗过失诉讼制度对医疗保险制度产生的长期负面影响,提升我国医疗保险制度构建的有效性与科学性,本文认为我们国家有必要以美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联性为鉴,重视医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的内在联系,建议协同改革这两种制度,使医务人员从医疗过失诉讼的压力中解脱出来,真正为患者的健康保障服务,从而构建有效安全的医疗保障制度。

参考文献

[1]Mohr J.C.,American medical malpractice litigation in historical per-spective.Journal of the American Medical Association,vol.283,no.13(2000),pp.1731-37.

[2] Palmisano D.J.,Health care in crisis.Circulation,vol.109,no.24(2004),pp.2933-2935.

[3] Manuel B.M.,Physician liability under managed care.Journal of the American College of Surgeons,vol.3(1996),pp.537-546.

[4] O’Toole J.M.,Managed care organization liabilities.Managed Care Quarterly,vol.6,no.2(1998),pp.51-55.

医疗保险公司 篇8

关键词：医疗费用,惠民医院

我国医疗价格一直居高不下, 卫生部组织的第三次国家卫生服务调查显示:我国48.9%的群众有病时应就诊而未就诊, 29.6%的病人应住院而未住院, 医疗价格高是其主要原因, 而在社区医院等基层医院, 一直存在着政府投入不足而过于依赖医院自身盈利的现象。为了解决我国医疗价格高和基层医疗薄弱的问题, 我国于2006年开始在各地市选择一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房, 实行预算式全额管理, 收入上缴, 支出由政府核拨。这种以政府投入为主、满足基本医疗需求的公立非盈利医院被称为“惠民医院”。段纪文[1]在对孝感市惠民医院的研究中指出, 惠民医院能够以较少的政府投入而取得巨大的社会效益, 解决了低收入群体的医疗问题, 而惠民医院采取的包干结算、结余分成的低保人员医疗保险费用结算办法, 能够实现医院、保险机构和患者三方受益。我国惠民医院主要存在两种形式:一是北京市海淀区政府公共服务委员会组建后建立的专门服务于困难人群的上地医院和羊坊店医院;二是武汉市武昌区政府加大财政投入, 将原所属的区级医院转变为服务本区特困人群为主、惠及周边中低收入人群的惠民医院[2]。本文分析的惠民医院为第二种形式, 其运营大部分依赖于政府财政拨款, 少部分依赖于医院本身提供的医疗服务收费。本文分析了某市惠民医院2009年度271例住院医疗保险患者住院医疗费用构成及其影响因素, 以期为优化惠民医院费用控制和补偿机制提供参考。

1资料来源与方法

资料来源于惠民医院2009年度费用结算单, 一共304份, 其中33份费用结算单数据不完整, 故得到有效费用结算单271份。271例患者中, 男性152例, 女性119例。人员类别构成中, 老年人61例, 成年人203例, 未成年人4例, 学生3例。其中低保患者129例, 一般城镇居民142例。患者平均住院日为11天。本文比较了不同性别、不同人员类别构成、低保病人和一般城镇居民的住院费用构成及其医疗费用差异。住院医疗保险患者的个人自负费用和住院医疗总费用都分别计算次均费用和人均年累计费用。以性别、人员类别构成、是否低保、住院日、药品费用、治疗费用、检查费用、床位费用为自变量, 以住院病人的住院医疗总费用和个人自负费用为应变量进行多元线性回归, 分析惠民医院住院医疗费用的影响因素。其中, 个人自负费用和住院医疗总费用分别以每人次住院费用和每位患者当年年累计费用计算, 相应的各项费用为每人次费用和当年年累计费用。

2研究结果与分析

2.1住院医疗费用及其构成

由表1可见, 低保病人的各项费用均高于一般城镇居民, 而个人自负费用占住院医疗总费用的比例小于一般城镇居民。其中, 低保病人次均住院医疗费用高于一般城镇居民469.20元, 且二者显著差异 (P<0.01) 。但是, 年累计个人自负费用所占比例, 低保病人比一般城镇居民少3.03%, 且二者存在显著性差异 (P<0.05) 。

由表2可见, 老年人的各项费用均高于成年人, 而个人自负费占住院医疗总费用的比例小于成年人。其中, 次均和人均住院医疗总费用, 二者存在显著性差异, 老年人高于成年人分别为638.00 (P<0.01) 元和3758.45 (P<0.05) 元。个人自负费中的人均费用, 老年人高于成年人660.41元, 且二者存在显著性差异 (P<0.05) 。

由表3可见, 低保病人的次均住院医疗费用除了床位费用低于一般城镇居民外, 其它费用均高于一般城镇居民。其中, 药品费用在住院医疗保险患者的各项费用中所占比例最大, 占低保病人住院医疗总费用的50.99%, 占一般城镇居民住院医疗总费用的45.16%。在住院患者的医疗费用构成中, 低保病人和一般城镇居民在药品费用 (P<0.05) 和材料费用 (P<0.01) 方面存在显著性差异, 低保病人分别多出318.5元和22.08元。

由表4可以看出, 药品费用占老年人住院医疗总费用的比例高达63.02%, 成年人占的比例为42.45%。老年人和成年人同样在药品费用 (P<0.01) 和材料费用 (P<0.01) 方面存在显著性差异, 老年人在两方面的费用分别高出成年人699.12元和27.22元。

2.2住院医疗费用影响因素

以性别、人员类别构成、是否低保、住院日、药品费用、治疗费用、检查费用、床位费用和材料费用为自变量, 分别以个人自负费、年累计个人自负费用、住院医疗总费用、年累计住院医疗总费用为应变量进行多元线性回归。由于在惠民医院的诊疗对象中未成年人和学生人数占少数, 故剔除患者中未成年人4例和学生3例, 人员类别构成为老年患者61例、成年患者203例。分别对自变量进行数量化, 分别为:性别构成, 男性=1, 女性=0;人员类别构成, 老年=1, 成年=0;是否低保, 低保=1, 非低保=0;住院日和费用相关的其他变量采用实际的数量。

从表5可以看出, 药品费用、治疗费用、检查费用和材料费用对住院医疗患者的个人自负费用均存在显著性影响 (P<0.01) 。

从表6可以看出, 当考虑个人年累计医疗费用, 药品费用是唯一影响个人自负费的显著性因素 (P<0.01) 。

从表7可以看出, 药品费用、治疗费用、检查费用、床位费用、材料费用等各项费用都是影响住院医疗总费用的显著性因素 (P<0.01) 。并且住院日也是影响住院医疗总费用的显著性因素 (P<0.05) 。

从表8可以看出, 当考虑个人年累计费用, 药品费用成为唯一影响住院医疗总费用的显著性因素 (P<0.01) 。

3讨论

3.1惠民医院各患者群体医疗费用的现状和存在的问题

从统计分析可以看出, 弱势群体 (老年患者、低保病人) 的医疗总费用普遍高于一般群体患者。虽然惠民医院对弱势群体实行相对优惠的医疗政策, 使得弱势群体的自负费用占医疗总费用的比例低于一般群体, 并且人均年累计自负费用所占的比例的降低是显著的, 但是其自负费用仍比一般群体高。老年人由于健康状况比一般群体差, 因此对医疗资源的需求更大, 所产生的住院医疗总费用更多。而低保人群, 受收入所限, 无法投入更多以提高自身的健康水平, 其健康状况也低于一般城镇居民, 因此对于医疗资源的需求更多。另一方面, 目前惠民医院对于城市低保和农村低保起付标准为500元, 超过部分按40%的比例报销;而一般城镇居民起付标准为100元, 超过部分按75%的比例报销。虽然低保病人的起付线远高于一般城镇居民, 但报销比例却低于一般城镇居民。这使得低保病人的自负费用高于一般城镇居民, 低保病人的医疗费用更加依赖于政府的投入和公共卫生的支出。

住院患者的医疗费用主要包括5部分:药品费用、治疗费用、检查费用、床位费用和材料费用。药品费用所占比例最高, 而弱势群体和一般群体的药品费用和材料费用均高于一般群体, 且存在显著性。可见在所有费用构成中, 药品费用以及与药品费用相类似的医用材料费用是导致低保病人医疗费用高于一般城镇居民的主要因素。由此可见, 一方面, 政府对于惠民医院低保病人、老年患者等弱势群体医疗费用方面的投入和控制应更多的放在药品费用方面;另一方面, 随着新技术的发展, 材料费用也成其医疗费用的重要构成部分[3]。作为以低收入群体为服务对象, 提供常见病和多发病服务的惠民医院, 也受此影响。

3.2惠民医院住院患者医疗费用影响因素及存在的问题

通过分析惠民医院住院病人的医疗费用的影响因素发现, 人员类别的构成不同以及是否低保并不对其医疗费用产生显著性影响, 可见各个群体的医疗费用影响因素是相同的。以人次数分析患者住院医疗总费用的影响因素发现, 住院日、药品费用、治疗费用、检查费用、床位费用和材料费用都对住院患者的医疗自负费用存在显著性影响。进一步分析每位患者的年累计住院医疗总费用的影响因素发现, 药品费用是唯一呈显著性相关的因素。患者个人自负费用与住院医疗总费用不同, 和住院日和床位费用并不具有显著相关性, 但与治疗费用、检查费用和材料费用都存在显著性相关, 而进一步分析每位患者的年累计个人自负费用的影响因素发现, 药品费用也是唯一呈显著性相关的因素。可见药品费用在住院医疗费用中所起的主导作用, 而作为满足基本医疗需求的惠民医院, 应该把控制药品费用作为降低住院患者的医疗负担和控制医疗总费用的重要手段。政府对于惠民医院的财政投入和相关政策应该更多的投向建立药品费用相关的补偿机制。

参考文献

[1]段纪文, 等.对孝感市惠民医院补偿方式的思考及政策建议[J].中国卫生经济杂志, 2008;27 (4) :53.

[2]王保真.惠民医院存在的问题及建议[J].卫生经济研究杂志, 2001;1 (14) :29.

医疗保险与医疗卫生的关系浅析 篇9

1 从保险发展趋势来看医疗保险与医疗卫生的关系

1.1 保险的防灾防损功能正得到不断的修正、提升和重视, 并有不断强化发展的趋势

保险这一制度在资本主义市场经济中得以不断发展, 正在人们的经济和社会生活中发挥着如损失弥补、损失分摊和危险转嫁等一系列基本作用, 这些作用也是推行医疗保险在一定发展阶段所欲达到的目的 (医疗费用报销困难) 。

随着现代社会的不断发展, 保险经营机构的不断市场化、集约化, 保险在发挥为被保险人损失补偿、转嫁风险的同时, 由于保险资源的稀缺性, 如何进行有效的经营和管理, 已非常实际地摆在保险经营者面前。现代保险学理论认为, 保险经营有效, 主要取决于两个方面的因素, 一是有赖于保险精算的准确, 例如, 开设新险种、核算保费、根据概率进行各种数学的计算, 就是保险精算的一种。二是取决于在科学技术发展到一定阶段, 对所保风险发生规律掌握后, 对该风险的有效消除和防范发生。根据上述理论, 保险的经营者为保证保险经营不发生亏损或者产生利润, 其经营策略也会围绕这两个方面展开, 而加强研究掌握某种保险风险发生的规律并进行有效的防范, 往往能更直接地减少出险和保险给付的损失, 这也是保险机构或部门专业化趋势越来越强的原因之一[1]。例如, 一些资产规模雄厚的保险机构会网罗专门的人才, 投入高额资金进行风险研究等;保险机构对投保火险的单位, 也会根据其掌握的专门的防范技术, 加强对投保单位相关方面的指导和帮助, 完善设施和制度, 定期进行检查以防微杜渐, 从而“预防为主”, 减少风险发生。因此, 愈是保险制度发达、先进, 保险经营有成的国家或者企业, 就愈注重对所保风险的研究和防范技术的运用。

由此, 我们可以看到世界保险发展的趋势, 保险所体现的作用, 已经从原先的弥补损失和转嫁风险, 向更加积极的风险防范转化。保险的防灾防损的功能正得到不断的修正、提升和重视, 并有不断强化发展的趋势。

1.2 社会医疗保险在一定发展阶段必然会追求风险的预防

社会医疗保险在发挥其社会保障作用的同时, 由于保费收入的有限, 也必然会注重保险的“经营”问题。由于社会医疗保险其保险对象数目庞大, 变数复杂, 而且不能进行事先选择, 故不可能将经营管理重点放在事先的保费和单个病人出险后的理赔支付的核算准确。同时, 社会医疗保险社会公益性的特点, 决定了它不能像商业保险公司那样, 为逃避亏损、追求利润, 而实行医疗附加险种和出险后的有限给付, 从而约束社会保障作用的发挥。因此, 社会医疗保险为保证“经营”不亏损, 除了力求保费测算准确的同时, 只有重视出险前风险的预防和管理, 出险后的赔付管理 (保险结算) 方能合理和节省。

那么, 如何来做好医疗保险的风险预防和管理呢?所谓医疗保险的所保危险 (风险) , 是指疾病和因治疗疾病而引起的财产上的损失。保险的风险预防在医疗保险中, 则直接体现为在尊重疾病这一风险发生的客观规律的前提下, 通过各种科学、合理和有效的方式手段, 促使消除 (灭) 疾病, 不发生治疗费用, 或者即使发生了治疗费用, 也将其限制在合理的范畴之内。

1.3 医疗保险重视风险预防, 则必然与医疗卫生发生紧密的联系

我们可以看到, “促使不发生疾病及其有关治疗的费用”, 在医学上表现对有关预防医疗的研究, 属于医疗卫生的政策决策范畴, 如重视预防卫生, 加大公共卫生投入等;对“将发生的费用限制在合理的范畴之内”的研究, 与如何规范和控制医患双方就医行医行为及其相关费用的发生有关, 则涉及卫生经济、卫生管理和医学伦理学等多个角度方面的研究领域, 其也与医疗卫生政策决策范畴有所交叉, 如医疗机构的经济补偿问题, 对医疗机构规范化、制度化管理和建设等。因此, 医疗保险对所保风险加强预防管理的发展趋势, 必然会因此而导致与医疗卫生发生千丝万缕的联系, 它必然也会涉及对医疗卫生政策的研究和制定。

正是因为考虑到了医疗保险风险预防的这一特点, 政府举办国家医疗保险或者是社会医疗保险, 应当也必须从公共利益的角度出发, 从政策上乃至机制和体制上, 在保险方面将医疗保险的风险预防和出险给付进行有机的“统一”, 将医疗保险和医疗卫生的发展紧密结合。西方发达国家的医疗保险, 在运作体制上坚持医疗保险和医疗卫生的紧密性, 在政策上也始终坚持预防 (投入) 和医疗 (投入) 的协调, 费用保险给付与医院管理和改革的统一, 如美国医疗保险中的健康维护组织 (HMO) 模式, 是私营保险机构在运作体制上追求社会化、一体化的体现。有些国家因为有相当的财力作保障, 将预防 (公共卫生) 直接纳入保险范围中, 称之为健康保险, 如1993年美国健康保健法令 (the American Health Security Act) 规定中的免疫接种、身体检查、健康教育课程的给付。其投入政策将预防和治疗一体化, 以使在经济上促使人们更主动地接受各种预防的观念, “检点”自己选择有助健康的行为。

2 从医疗卫生发展的趋势看医疗保险与医疗卫生的关系

2.1 医疗保险与医疗卫生中的现代医学目的

社会发展到今天, 许多原有的观念和理念已经变得传统, 而在医学领域, 这种变化更是明显。在医学目的的讨论中, 我们更能看到这种变化。原先医学目的明了而直接, 即“治病救人”。但现今, 由于新老传染病的不断出现, 慢性病如心血管疾病等日益升至疾病谱的前列, 医疗资源分布和使用极不均衡, 使得更多的学者和医学人士提出了“医疗卫生的优先战略从治愈疾病和高新科技向预防疾病和公共卫生转移”的主张。

医学目的转化, 必然影响对医疗保险制度的探讨, 如保险对象应当是哪些人, 是健康人 (预防) 还是老年人 (高发病群体) 或是低收入 (无支付费用能力) 的人;保险范围应当是高费用疾病还是中低费用疾病, 是慢性病还是常见病;基本医疗如何界定, 是按照就医时的舒适程度来界定, 还是以接受的医疗服务商品的贵贱来界定。而一旦保险决定给付什么或者给付多少, 则必然会相应在卫生资源的配置发挥重要经济调整手段的作用, 从而又加剧、影响或者引导医学目的的研究和讨论, 并使之更为深入。

例如, 在德国, 其法定医疗保险的发展目标:“预防优于复原, 复原优于赔偿”便赖于其新的医学目的确立[2];又如我国台湾地区, 其实施的全民健保的目的是提供疾病时免于经济障碍, 又是为得以恢复健康创造条件, 故其主张在成本效益的前提下, 推行初段、次段、三段预防的可能[3]。

2.2 医疗保险与医疗卫生中的现代医学模式

医学目的的转换和人们健康观念的转换是同步的。如今, 人们的健康观念已从传统的生物医学模式向生物-社会-心理医学模式转化;医学模式已从原单一的治疗向生命照顾的全过程转变, 卫生已是集预防、保健、医疗、康复为一体的概念, 在一定发展阶段下, 治疗、预防等已经变得很难区分。

如, 德国将人与人之间的交流看作人的基本需要, 故他们认为护理医疗在疾病治疗中必不可少, 从而在养老、医疗、失业和意外事故保险4种社会保险外又设立了护理保险[2]。其法定的医疗保险也当然地包括了许多医疗的预防措施, 如重视工作能力, 增加健康医疗 (医师治疗、休息治疗、辅助治疗、语言治疗、疾病疗法、专人护理) 的费用。同样, 目前在上海推行的面向个体人群、家庭和社区的社区卫生服务以及全科服务, 不但是对疾病进行治疗, 同时还有针对性地对病人进行健康教育, 提供健康和疾病的咨询服务。

新医学模式和新的就医方式的出现, 必然影响着医疗保险, 哪些应当纳入医疗保险, 哪些不应纳入, 标准如何界定, 纳入与否对它们的发展有何积极或者消极影响, 都需要医疗保险管理者和卫生管理者进行思考和决策, 而这种思考和决策决不能是互相孤立和割裂的。

2.3 医疗保险与医疗卫生中的现代医学技术

现代科技正在日新月异地向前发展, 作为科学技术中的生力军, 医学科学技术的进步也是大势所趋。目前, 现代医疗技术在分子生物学、电子技术的综合应用、介入治疗和大器官移植等方面已经有了突破性发展, 在肯定其积极疗效的同时, 也面临着在一定发展阶段的医疗成本的大量增加。

现代医学技术特别是高新、高费用技术发展, 必然会引起医疗保险的高度“警觉”, 必然会进行选择。但医疗保险如何进行取舍, 则不但是涉及到经济上的问题, 还会涉及医疗质量和医疗技术发展等医疗卫生问题。片面或者简单地将这些技术拒之于保险给付之外, 可能会求得保险给付的一时平衡, 但单纯为节约成本而不考虑疗效的提高, 则低疗效的医疗技术服务往往会需要额外的医疗服务 (发生额外费用) 来弥补。譬如一些用于预防接种, 如针对“慢性支气管炎”的生物疫苗 (生物制品, 药品中的一种) , 虽然价格较贵, 但对比所预防的疾病的治疗费用, 经济效益显而易见, 降低医疗费用的作用就很大。此外, 高疗效的现代科学技术如得不到临床上一定范围的应用, 也会失去其降低成本取代陈旧技术的机会, 其本身的价值也无从体现。

因此, 医疗保险与医疗技术发展间的关系并不是绝对的、简单的, 而是相互关联的。医疗技术的发展离不开医疗保险的经济保障, 因为目前的医疗保障水平是在过去资源保障体系下的产物, 而现有的医学技术发展又时刻“困扰”着医疗保险的决策。

2.4 医疗保险与医疗卫生中的现代医院管理

医疗消费行为的最大特点在于第三方付费, 医疗保险的人群覆盖率多少和给付范围的大小, 将直接影响公立医疗机构的现有收入结构;针对医疗行为的不确定性和以往给付无法合理监督而采取的第三方的监督控制手段 (解决“如何支付”) 如包干人头的方式定额给付, 总额预算, 按项目、服务量付费等, 必然会使今后的医院改变管理的价值取向。同时, 在医疗保险的直接和间接作用下, 还会强调医院的区域规划布局, 改变服务体系和功能定位, 加强医院内涵建设, 推广医院信息化建设, 变革医院的价格服务体系等, 从而实施更深层次的医疗改革。

当然, 医疗保险与医院管理的作用影响也是双向的, 如高覆盖率和高给付当然能解决医院的补偿, 但经济上是否允许, 从生产力水平上是否可行, 同时给付方式在什么阶段以服务后收费为主, 何时以总量控制为主, 何时以点数方式支付, 都应当根据医院管理的不同阶段的特点而定, 而不能脱离医院的现状。

综上所述, 笔者认为, 从保险风险防范的角度而言, 一个先进、有效和成熟的医疗保险制度在发展到一定的阶段, 为减少经营损失和保险给付, 必当重视保险风险的预防和防范, 并必定会由此与医疗卫生发生不可分割的联系, 甚至达到最终的整合。而且, 保险制度对风险的预防和防范, 也在自觉或者不自觉地追求着“消灭疾病”这一风险管理最终渊源的目的。从这点看, 它同医疗卫生发展的目标又可说是殊途同归的了。同时, 医疗卫生在就医模式、医学目的和医疗技术发展的趋势, 决定了医疗卫生的发展应当尊重社会的经济性, 医疗保险的发展也应当顺应医疗卫生发展本身的科学性方向。

参考文献

[1]孙积禄, 杨勤活, 强力.保险法原理[M].北京:中国政法大学出版社, 1993:14-22.

[2]饶克勤, 刘新明.国际医疗卫生体制改革与中国[M].北京:中国协和大学出版社, 2007:177-187.

医疗保险公司 篇10

一、公共服务均等化——从医改试点到法制建设的“拐点”

纵观我国基本医疗保险改革历程, 首先从两江试点开始先行探索经验, 进而以部门规章或党中央、国务院的决定、指导意见推广, 直至实现基本医疗保险的全覆盖。以试点作为改革的第一步有其特殊的历史条件。其时, 我国处在计划经济向社会主义市场经济渐进转轨、农业国向工业化高速转轨的时期, 加之地区发展不平衡, 部分地区、人群率先试点, 是突破旧体制、建立新体制的破冰之旅, 同时也规避了全局性的弯路。因此医改试点对实现全民医保具有重大的历史意义。

但是, 我们也应清醒地看到试点的局限性, 即无法律强制性, 推行难度大, 尤其是试点初期, 医保经办人员为宣传动员企业职工、居民参保, 可谓“撕破脸皮子, 磨破嘴皮子, 跑破鞋底子”。更重要的是, 医保待遇水平具有较强的刚性, 试点总是在特定时段、特定地域、特定人群中推行, 难以避免部分地区、人群和其他地区、人群的待遇水平差距过大, 如缺乏统筹兼顾, 则会出现医疗保险待遇逆向调节的现象。在城镇基本医疗保险覆盖4.5亿人、农村合作医疗覆盖8.4亿人的背景下, 基本医疗保险制度建设的重点需要从“有无”向“均等”转化, 医保试点已经不能满足实现基本医疗保险均等化的要求, 需要通过法制化来实现, 基本医疗保险服务均等化将成为医改试点到法制化建设的“拐点”。

二、基本医疗保险均等化

实现基本医疗保险均等化面临三个方面的问题, 即制度差异、区域差异、特权差异。

(一) 基本医疗保险的制度差异

制度差异是客观存在的, 这是由于经济生活本身就有差异, 解决这个问题并不能一蹴而就。有些人出于良好的意愿, 忽略现实存在的差异, 希望建立大一统的、不分人群的医疗保险制度。这种在计算机中不到一分钟可以构建的统一只能是理想状态, 在实际工作中, 即便是1998年就已全面实施的城镇职工基本医疗保险制度, 直至现在都未完全实现制度内统一。因此, 解决制度差异、实现基本公共服务均等化并不是确定一个绝对标准。

解决制度差异, 第一步可以实现城镇居民医疗保险制度和农村居民医疗保险制度的统一, 因为二者都是普遍关联原则, 与就业关系不大, 但绝对标准是不可能一下拉平的, 还需要较长时间。两者的统一有利于协调城乡关系, 而不是进一步扩大城乡一次分配的差距。现在城乡差距按照城市居民的可支配收入和农村居民的纯收入来算, 一次分配差距在3.33倍左右, 但是加上医疗保险、养老保险等社会保险和福利的转移, 城乡差距扩大到5-6倍, 这是一个比较典型的逆向转移问题, 也是下一步应该解决的问题。

就业关联原则和普遍关联原则这两种不同性质的医疗保险制度应该保持相对稳定。包括美国在内的国家, 凡是与就业相关联的制度并不是指所有人都享受同样的标准, 也和实际收入联系在一起的。职工基本医疗保险实行就业关联原则, 权利和义务有对等关系, 对这一项目而言, 提均等化似乎不太贴切。我也曾对这一提法感到疑惑, 后来考虑到中央文件中已明确把基本医疗保险列入基本公共服务范围, 且均等化有利于克服逆向转移问题, 从积极的方面着想, 可以把就业关联项目的相对合理标准理解为均等化。

(二) 基本医疗保险的地区差异

人均基本医疗保险支出与经济发展水平的关联度也比较高。如下图所示, 2005年全国城镇职工基本医疗保险待遇平均水平为782.7元, 其中上海、北京和天津经济发展水平较高, 人均基本医疗保险待遇水平也高, 分别为2009.9元、1352.5元和1041.8元, 江西、贵州、吉林、河南和山西经济发展水平较低, 人均基本医疗保险待遇水平也低, 分别为407.6元、474.1元、474.3元、475.8元和484.8元。最高水平与最低水平之间的差距为1602.3元, 前者为后者的4.93倍。在2010年这个差距也并未缩小, 仍在进一步扩大。如图所示, 上海本身收入就高, 医疗保险待遇水平更高。这个资料老了一点, 但近期的我没收集到。北京去年基本医疗保险最高报销额度提高到30万元, 其他省会城市多数是5-6万元, 说明逆向转移的问题近年来没有解决。

以神木为例, “神木模式”是政府高补贴的全民医疗保险制度, 并不是全民免费医疗保险制度。它主要是通过改善医保给付结构, 提高了绝大多数拥有神木户籍人口的城乡参保居民住院费用实际补偿率。2009年3月至2010年8月, 神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升, 由最初的不足72%稳步上升到86%左右。而在医改之前, 当地只有城镇职工和公务员才可以达到这一水平。与其他地方相比, 神木的封顶线为30万元, 这个标准在全国较少见, 而西安市的封顶线也仅为5万元。神木由于拥有煤炭资源, 财政相对丰厚, 全国绝大多数市、县能够承担起的封顶线是多少?在试点探索过程中可以考虑不同地区的实际情况, 但基本医疗保险立法就要考虑均等化的方向。

(三) 基本医疗保险的特权差异

基本医疗保险制度的特权差异解决难度较大。1998年国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求“城镇所有用人单位, 包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工, 都要参加基本医疗保险。”但是至今仍有部分机关事业单位还在延续计划经济体制下的公费医疗制度。即便一些地区参加了, 但还存在一些过高附加的待遇。相关资料显示, 一些省级基本医疗保险报销大致分六类:厅局与1949年前参加工作的老干部发生的医疗费用全报;普通公务员报销90%;大型国企职工报销70%;一般参保人员报销50%-60%;农民40%左右。这样的报销比例与不同群体间一次分配的差距相比, 仍然是一种逆向转移, 这不仅加剧了筹资的不公平性, 也引起了广大企业参保职工的不满。随着经济社会的进一步发展, 群众的视线会从“有无”问题中转移到“均等”问题。

(资料来源:《中国人类发展报告2007/2008——惠及13亿人口的基本公共服务》, 中国出版集团公司2008年出版)

此外, 政府和一些行政性垄断行业的职工福利待遇过高。国家审计署最近公布了大型国有企业统计报告。以南方电网公司为例, 违规发放职工福利 (职工住房、医疗等补贴) 涉及资金共计38亿。这些问题都是在医疗保险立法时需要认真研究的。

三、加快医疗保险法制化进程

加快基本医疗保险法制化进程要逐步协调、平衡制度之间、区域之间、人群之间的基本医疗保险待遇水平, 即逐步推行基本服务均等化。但是需要明确的是, 基本医疗保险服务均等化并不是搞平均主义。对于普遍关联原则的项目即城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗可以设定绝对值标准。对于就业关联原则的项目即城镇职工基本医疗保险可以设定相对值标准。无论实行哪种原则的项目, 都应逐步解决逆向调节出现的“马太效应”。

此外, 实现基本医疗保险服务均等化应通过立法明确各项基本医疗保险制度的筹资及待遇水平, 合理确定中央统筹管理基本医疗保险的职能权限, 中央要平衡协调区域间基本医疗保险待遇水平, 加大对落后地区、贫困群体的财政支持力度。过去中央定原则, 地方根据自己的财力自行确定具体方案, 必然会带来一次分配收入高的地区, 基本医疗保险待遇水平也高。如果从基本公共服务均等化的角度看, 这是有问题的。包括基本医疗保险在内的基本社会保障事权应当适当集中到中央, 由中央政府统筹平衡各地的基本保障待遇水平。方向是逐步缩小差距, 至少要抑制逆向转移的趋势。

中国与美国的国情不同, 我们也从来没有照抄照搬美国或哪一国的医改方案。但下一步搞基本医疗保险立法, 在抑制逆向转移方面, 可以借鉴一下2009年11月美国众议院通过的《美国大众健康医疗法》。该项立法体现了一定的扶弱的原则, 例如:对低收入医疗照顾计划受惠者改进和简化财政援助手续;对收入高于50万美元的个人及收入高于100万美元的家庭, 征收其收入5.4%的额外费用;对那些不给予雇员健康保险覆盖的雇主, 设立8%的工资税, 工资总额不超过50万美元的小企业雇主可以豁免, 8%的工资税从年度工资总额50万美元到75万美元中分段收取。

保险业逐鹿医疗产业 篇11

险企自建医院，主动参与健康产业链

随着国家医疗体制改革逐步深入，保险公司投资医疗机构将获得更好的政策支持，保险与医疗产业的联动发展值得期待。

2014年6月23日，保监会公布了对阳光人寿保险股份有限公司投资阳光融和医院有限责任公司股权事宜的批复文件，标志阳光保险集团正式进军医疗产业，阳光融和医院也将成为国内第一家由保险机构和国有大型医院及教学机构合作兴办的综合性医院。

保险公司控股或参股医院、健康管理公司、体检中心等医疗服务机构，可以扩大业务经营范围，延伸价值经营链条。保险公司可以不再局限于对死亡、疾病等风险的被动管理，而能主动参与到从前端的预防性医疗到最终疾病治疗的整个产业链。这使得保险公司在为客户提供养老、健康、意外等保险保障和服务的同时，还可以通过投资的医疗机构为客户提供包括预防保健、健康体检、健康咨询、健康维护计划、疾病管理计划等更全面、更深层次的医疗卫生和健康管理服务。

由此，保险公司一方面可以提高客户开发的广度和深度，增强公司对客户的吸引力和黏性，从而扩大公司的利润来源；另一方面医疗机构也可以获得稳定的客户来源，从而实现更多的盈利，使得保险公司通过投资医疗机构而获取长期的投资收益。

保险公司如果直接投资医疗机构，通过资本纽带在保险公司与医疗机构之间建立风险共担、利益共享的机制，从而实现双方利益的整合和趋同。这一方面可以提高医患信息的透明度，解决信息不对称的问题，通过参与医患对话避免不必要的医疗费用支出和减少医疗纠纷；另一方面通过加强对医疗行为的管控和约束，解决道德风险和逆向选择的问题，防止骗保等行为发生。这使得保险公司最终可以达到控制医疗风险、降低医疗费用的目的，从而实现公司健康险产品赔付率的下降，提高产品利润率。

险企收购医院，加强医养合作

过去几个月以来，保、医跨行业“联姻”和合作的消息频频爆出，保险资本参与医疗健康领域开始呈现潮涌之势。

确定了“医养融合”战略的泰康人寿，围绕其“三甲医院临床诊疗+社区配建二级康复医院+CCRC持续关爱养老社区”的三层次医养服务体系，在大举布局养老社区之时也在大手笔抢占健康服务资源。2014年9月2日，泰康人寿与霍普金斯等全球顶级医院建立绿色转诊通道；10月，泰康人寿又牵手挂号网推出“医者无忧”保障计划。2014年底，泰康人寿踏出了阔步医养行业的重要一步，通过增资扩股取得南京市仙林鼓楼医院控股权，这是仙林地区首家政府办非营利性大型三级综合医院，未来将由基本医疗区、国际医疗和康复区、医学培训中心三大功能区组成，还将设立多个医疗中心。

“我们在做养老社区的过程中发现，养老和医疗是分不开的。老年人医疗支出在整体医疗中占比越来越高，小部分的老年人口占据了大部分的医疗资源和医疗费用支出。所以当前我们正在全面进军医疗产业。医疗产业有制药、医疗器械和医疗服务三大块。泰康作为人寿保险公司，我们更多侧重医疗保险、实体医院和健康服务这三个领域。”泰康人寿董事长陈东升透露。

TIPS

险企“医”投模式介绍

保险公司投资医疗机构一般有两种模式：一是直接投资并拥有医疗机构，即保险公司设立自己的医疗机构；二是通过投资参股现有的医疗机构，即通过股权上的合作关系进一步深化双方的合作内容和经营深度。

设立自己的医疗机构

设立自己的医疗机构可以保证保险公司对医疗机构的控制度，避免并购可能产生的各种风险和成本。但是由于医疗机构的运作具有独特的专业性和复杂性，政府对医疗机构的设立十分谨慎。保险公司如果没有很强的经营医疗机构的经验以及雄厚资金支持，设立医疗机构可能在政府审批、专业牌照获取和经营过程中产生众多的阻力和风险。

投资参股现有的医疗机构

目前在中国大陆可以选择的投资参股医疗机构的主要方式包括入股集团化公立医院、参与地方公立医院改革、入股专科连锁医院、入股专业体检机构四种。

入股集团化公立医院。纵观欧美等发达国家医疗产业的发展，可以发现都存在几家大型的医院通过不断地并购或新建医院扩大规模，进而实现医院集团化的现象。保险公司入股集团化公立医院，成为其战略投资者，可以利用集团化公立医院的美誉度和知名度提高自身的品牌价值。但是，集团化公立医院自身实力较强，对于资金需求并不是十分迫切。同时，其改革涉及多方部门，股权结构相对复杂，参股门槛较高，作为优质资源，各方资金对其竞争也十分激烈。保险公司对于集团化公立医院的投资需要进行长期的研究和论证，同时必须选择较为适宜的投资时机。

参与地方公立医院改革

保险公司以战略投资者的身份，通过现金增资、托管、租赁等方式股权投资地方公立医院，全权负责医院的日常经营管理。该模式所需资金相对较小，保险公司利用较少资金便可和医院形成战略合作关系，双方可以深化业务合作，形成利益共享、风险共担的利益共同体。对于地方性资源，资本竞争较小，股权结构相对简单，投资控股模式比较容易实现。但是地方公立医院作为地方性资源，其影响力和盈利能力相对较小，目前也很难形成规模效应。

入股专科连锁医院

作为公立医院的有效补充，连锁的民营专科医院试图将某一专科治疗领域做深做精，同时发挥比公立医院更好的服务质量、较低的治疗费用等优势，在细分的专科治疗领域依靠自己的品牌和管理质量迅速扩张。民营专科连锁医院股权结构简单，且由于扩张需要对资金要求相对较大，险资相对容易进入。同时，民营连锁专科医院属于营利性医院，在良好的商业模式和管理模式下，医院以最大化利润为目标，最终能产生较高的利润，保险公司作为股权所有人能得到很好的投资收益。但是目前优质的民营专科连锁医院资源较少，资本竞争激烈，保险公司需理性评估投资风险和收益。

入股专业体检机构

专业体检机构是指提供健康体检服务的商业机构，其主要通过医学手段和方法对客户进行健康检查、健康咨询、健康评估和健康维护等。保险公司入股专业体检机构可帮助自身建立更完善的健康管理体系，有效控制风险的同时为客户提供更好的服务。另外，专业体检机构的业务体系可标准化，便于连锁复制，迅速进行规模扩张。保险公司可以为专业体检机构带来雄厚的资金支持和广泛的客户来源，这正是其规模扩张和品牌竞争都急需的要素，因此目前正是保险公司投资入股比较适宜的时机。

来源：《21世纪经济报道》 《财富管理》

医疗保险公司 篇12

1 加强医院医保制度化、规范化建设

医院紧密结合医疗保险制度建设的实际, 建立医保基本管理制度和定期性、常态化的管理机制, 使医保管理与医政管理实现有机结合, 相互促进, 共同加强医院全面建设。

1.1 建立医院医保评价管理制度

2004 年11 月, 医院初步制定医保医疗费用评价制度。经过不断修订, 于2012 年11 月正式实施《江苏省人民医院公费医保费用评价管理规定》 (以下简称《管理规定》) 。这是医院医保工作的基本管理制度, 其内容涵盖服务宗旨、服务范围、服务标准、组织领导、监督检查、奖惩措施等。《管理规定》的实施为医院医保服务规范化运行提供了基本制度保证, 也为制定各项具体管理机制提供了制度依据。几年来, 根据新出台的医保政策法规和管理规定, 结合医院实际, 每年修订《管理规定》, 使医疗保险诊疗服务工作规范有序开展。

1.2 建立和完善定期性、常态化运行管理机制

医院定期举行医保管理例会, 由分管院长主持, 职能部门及相关临床科室参与, 旨在贯彻落实城镇医保、新农合各项新政。在医保管理例会制度下, 定期召开每月经济运行会、每月医疗质量持续改进工作会、每月科主任例会、每季度医保工作会、每月信息工作会等。通过参加各种医保管理专题例会, 临床科室、职能处室进一步加深了对医保形势、政策与工作任务的了解, 部门之间协调更为默契, 工作效率得到提升, 医保政策顺利落实。

2 全面开展医保政策的宣传和培训

医保政策的宣传培训, 看起来是一项普通的常规性工作, 但对定点医院来说, 却是一项不可或缺的基础性工作。为确保全院各级管理人员和医务人员知政策、懂政策、用政策, 医院通过多种途径、多种形式、多种机会, 保持医保政策宣传培训的有效性。

2.1 对重点人员实行全员培训

将医保联络员、新职工、进修人员和研究生等作为重点培训对象, 上述人员做到一个不漏。医院的指导思想是, 作为定点医院不能有医保政策的“盲点”。进修人员虽然不是本院的在编职工, 人数也不多, 但他们在本院工作, 一旦发生政策偏差, 就是本院的责任, 更重要的是容易给参保群众的利益和医保基金带来损失。所以, 医院坚持进修人员“先学习、后上岗”的培训策略, 2010-2013 年, 先后有2000 名外院进修医生接受医保政策的正规全员培训。

2.2 走进临床科室宣讲医保政策, 召开点评会

分管副院长每周走访1-2 个临床科室, 宣传医保政策, 反馈医保行政管理部门对临床医疗行为的检查意见;针对医院医保管理中出现的问题与一线医务人员沟通;收集临床中出现的医保难点问题, 与医务人员共同探讨解决方法;广泛听取医务人员对医院医保管理的建议。这项制度的坚持, 对科室起到了督促和鞭策作用。

2.3 邀请省市医保负责人现场交流

邀请省、市医保相关科室负责人与临床科室就存在的问题进行专题沟通交流, 这种做法针对性强, 能收到实效。如2012 年11 月, 就医院增加传统康复门诊医保窗口问题, 邀请南京市医保中心的有关负责人来院进行讨论和调研, 现场共商解决方案, 取得圆满结果。传统康复门诊医保窗口自2012 年11 月设立以来, 已有2269 名医保患者接受康复服务, 受到参保人员的广泛好评;2013 年11 月, 针对医院用药、耗材使用的医保审核扣减, 邀请市医保中心审核科负责人到临床科室探讨医疗行为规范的各项措施。保方和医方面对面交流沟通, 现场解决问题, 已成为提升医保服务效率、实现医患保共赢的有效途径。

3 认真执行医保考核制度

3.1完善院内医保考核体系

对发现的高额病案、低标准收治住院病案, 对照考核标准、电子病历、出院明细清单进行审核, 对违反医保管理政策和院内相关管理规定的病案及时与科室沟通, 并通过绩效考核发挥医保考核制度的激励约束作用。院内医保考核机制是整个医保考核制度的基础环节, 具有发现问题、解决问题及时的特点, 是医院自我管理的核心环节。由于医院一直认真坚持, “两限” (限制高额病案、限制低标准住院病案) 效果十分突出。2012 年至2013 年6月底共发生高额病案 (住院费用超过10 万元) 162 例, 经院内考核, 有153 例基本合理, 仅有9 例存在不合理情况, 在院内考核中得到了纠正。

3.2 建立高额费用及长期住院随访制度

高额费用主要是超过10 万元的病例, 长期住院是指住院时间超过30 天的病例。对这两种情况, 医院纳入重点监控对象, 加强对相关临床科室的随访, 督促其规范医疗行为;对于“长期占床”的极少数参保患者, 主动协助医保机构尽快解决。2011-2012 年, 及时解决了12名参保患者的“占床”问题, 提升了医保基金的使用效率。

3.3 设立院内医保处方权

结合省、市医保政策, 医院组织相关科室医生参加政策推进学习, 在院内设立医保处方权。通过考试者录入相关医生信息库, 对3 次以上违规者取消其医保处方权3 个月, 并记入医师定期考核信息系统。医保处方权考核自2013 年3 月设立以来, 被暂停处方权的共有3 人。经过培训, 考核合格后重新授予处方权。医保处方权考核发挥了警示作用, 医疗服务行为更加规范。

4 创新医院医保管理模式

4.1 探索建立医保联络员制度

从2012 年9 月开始, 医院在各科门诊、住院病区共设立78 位医保联络员。这是医保管理工作由医院延伸到科室的组织保障。医院医保办定期召开医保联络员培训会, 针对医保服务中出现的问题进行专题研讨, 并与科室联络员建立日常联系机制。

4.2 定期筹办医保管理沙龙

倡导和组织南京地区各医院医保办工作人员成立医保管理沙龙, 定期组织活动, 探讨医院医保管理之道;以沙龙为平台, 加强医院与医保的平等沟通, 加大医院话语权。沙龙自2013 年建立以来, 计划每年组织一次活动, 全市已有17 家三级和二级定点医院医保办加入, 初步形成交流医院医保经验、促进医疗与医保双赢的机制。

4.3 开展医院医保宣传周活动

医院以医保政策宣传为主题, 邀请医保专家、医保管理部门代表及医保管理先进单位代表, 为临床科室培训医保政策、传授医保管理经验。通过为期一周的培训、讲座, 营造全院学习医保、了解医保的氛围, 提高医院医保管理水平。宣传周活动每年举办一次, 已成为一种长效机制。 此外, 2012-2013 年, 在医院医保办的积极倡导和组织下, 以分管副院长为主委的江苏省医院协会医院医保管理专业委员会, 举办了4 次大型学术研讨会, 就医院医保规范化管理、加强医保管理队伍建设等热点问题展开研讨, 推动业界共同发展。医保分会获得2012年度全国医院医保管理先进单位、2012 年度江苏省医院协会先进分支机构称号。

4.4 主动促进平等协商谈判和沟通

2012 年, 经过与南京市医保中心反复沟通, 医院产科在生育保险人均费用控制, 合并症、低频并发症上报方面做了细化管理, 费用基本控制在定额之内, 实现扭亏为盈, 生育保险医疗服务走向良性互动轨道。沟通显示了双赢功效。医院主动与新农合办联系沟通, 接纳农村重特大疾病儿童患者84 例, 赢得了良好声誉。医院积极创造条件, 尝试与本地医保经办机构就居民医保住院结算指标、生育保险的产前并发症限额等举行谈判;结合数据分析, 与医保管理机构合作进行新政实施前的调研工作;针对患者高额费用与医保管理部门及时沟通, 争取医保补偿, 等等。

2012 年, 江苏省人民医院接诊医保门诊就诊166 万人次以上, 占门诊总人次的53.54% ;医保住院32492 人次, 占总人次的36.2%。随着全民医保体系的逐步健全, 这两个比率将会大幅度提升, 对医院既是机遇又是挑战。医院将秉持“人本服务、科学管理、优质高效、共同发展”的理念, 继续加强和完善医院医保管理, 不断提升服务质量, 在健全全民医保体系的新征程中担当大任。

摘要：人民健康是医保事业与医疗事业共同的宗旨和目标, 为实现这一目标, 医保、医院应共同加强对医疗服务的监管。本文从制度建设、政策宣传、考核方式及医院医保创新管理四个方面总结江苏省人民医院医保监管体系, 为进一步提高医院自身医保管理提供借鉴。

关键词：医院医保管理,医疗服务,监管

参考文献

[1]陈启后, 孙克武.医疗保险监管效率探索[J].中国医疗保险, 2013, 61 (10) :47-48.