医疗责任保险

医疗责任保险（精选12篇）

医疗责任保险 篇1

日益紧张的医患关系是中国当今不争的事实, 医疗纠纷已严重扰乱了医院正常工作秩序, 给医院造成经济损失, 社会影响恶劣。本文结合实际工作体会对解决医疗纠纷的办法进行探讨。

1 医疗纠纷处理几种方式的利与弊

《医疗事故处理条例》为医疗纠纷的解决设定了3种可供选择的法律途径:自行和解、卫生部门调解和诉讼, 但现行的纠纷解决机制与目前的医疗纠纷现状不太适应。北京卫生法研究会统计, 在北京各类医疗纠纷中, 通过行政程序、诉讼程序处理的纠纷不到总数的20%[1]。

1.1 自行和解机制的弊端

患方最愿意接受的是自行和解方式, 占了纠纷解决的绝大多数, 但是弊端不少。一是协商和解成了“和稀泥”;二是和解权威信较低, 纠纷容易反复;三是和解公平性较差, 患方认为自己医学专业知识缺乏, 难以与医方协商, 处于弱势, 而医方在“医闹”的逼迫下, 更是弱势, 双方都认为签下的协议不公平。有些通过“医闹”获得赔偿的还得给“医闹”分成, 因此, 医患双方都受损害, 当然, 医方是最大受害者, 作为医方, 最不愿意接受的就是这种“胁迫式”自行和解的方式。

1.2 卫生行政部门调解机制的弊端

医方愿意接受的是卫生行政部门调解机制, 但弊端也不少。患方不愿意接受的原因:一是卫生行政部门作为第三方的独立性难以被患方认可;二是多数卫生行政部门不会主动介入, 特别是军队医院不直接隶属于卫生部门, 有了纠纷时, 医疗机构的上级更不会主动介入;三是卫生行政部门由于专于卫生专业知识, 疏于法律专业知识, 难免会发生处理医疗纠纷不严谨的情况。

1.3 诉讼机制的弊端

医方最愿意接受的是诉讼机制, 因为其最能体现公平, 并且具有公权力, 但诉讼机制中的一系列问题, 患方难以接受:一是多数患方无法承受巨额的诉讼费;二是严格遵循事实, 依据判定, 忽略患方心理感受, 而且, 最终判定还是要依靠专业鉴定, 更多的是医学会的鉴定;三是诉讼过程漫长, 使患方在没有准确结果的情况下耗费人力和精力;四是医疗纠纷审理在法律适用方面存在混乱。

2 医疗纠纷调解的几种模式

2.1 中国大陆模式

由于以上三种方式, 都存在不少弊端, 而且, 医患关系有激化的趋势, 为有效解决医患纠纷, 中立的第三方调解机制应运而生。

2.1.1天津模式——医疗纠纷仲裁委员会调解

2006年12月天津仲裁委员会医疗纠纷调解中心成立, 该中心是天津仲裁委员会下设的一个分支机构。仲裁委聘任医学、法学专家专门从事医疗纠纷调解工作, 这些仲裁员、调解员都是兼职的, 与仲裁机构也没有隶属关系。发生纠纷的医患双方在自愿基础上达成将纠纷提交调解中心调解, 调解中心受理后, 由当事人选择或者委托调解中心主任指定的调解员依法解决纠纷。天津模式的特点:一是实行“一裁终局”制, 根据《中华人民共和国仲裁法》的规定, 仲裁调解书一经当事人签收或者一经做出即具有法律效力, 当事人不能就同一纠纷再申请仲裁或者向人民法院提起诉讼, 也不能上诉, 即所谓“一裁终局”;二是专业化程度低。

2.1.2宁波温州模式——理赔处理机制加人民调解委员会调解

《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》于2008年3月1日起施行, 其最主要的做法是成立医疗纠纷人民调解委员会与医疗纠纷理赔处理中心两大机制。医疗机构向保险公司投保医疗事故责任险, 发生医疗纠纷后, 由保险公司组成的共保体下属的医疗纠纷理赔处理中心参加处理、理赔。患方索赔额超过1万元的医疗纠纷, 由调委会、理赔处理中心共同负责处理。

2.1.3上海模式——医疗纠纷人民调解委员会调解

2006年4月, 上海普陀区成立了我国第一家专门的医疗纠纷人民调解委员会。发生纠纷后, 医患双方可向调委会提出申请, 调委会受理立案后, 由医学专家和律师进行医学技术评估和法律服务, 之后, 再由人民调解员进行调解。医疗机构、患者可以任意选择自己信任的调解员, 也可由调委会指定的调解员进行调解。

2.1.4南昌模式

南昌市也出台了《南昌市医疗纠纷预防与处理办法》, 其方法与上海模式基本相似。

2.2 中国台湾模式

我国台湾地区关于医疗纠纷处理的立法动向也体现了强化利用非诉讼程序解决医疗纠纷, 维持医患关系和谐, 抑制诉讼的价值趋向[2]。2000年2月, 台湾行政院通过了《医疗纠纷处理法 (草案) 》, 将调解强制, 仲裁任意确定为医疗纠纷处理的基本原则。将替代性纠纷解决方式作为诉讼的前置程序, 以减少不必要的诉讼, 进而有助于改善医患之间的关系[3]。

2.3 国外模式

2.3.1美国模式

20世纪70年代, 美国部分州鉴于医疗过失诉讼案件的爆炸性增长, 正式接受《美国统一仲裁法案》, 以立法的形式肯定当事人除诉讼外还可通过包括仲裁在内的其他非诉讼方式解决医疗过失纠纷;1997年, 美国实施“正当程序议定书”计划, 以推进非诉讼纠纷解决方式 (Alternative Dispute Resolution ADR) 的广泛运用。根据报告的调查, 医疗纠纷主要还是通过调解和仲裁得到解决, 其中85%左右的争端的解决是采用了调解这一方式[4]。

2.3.2德国模式

德国各州的医师协会和保险公司合作成立了即时解决医疗纠纷的仲裁机构, 替代德国法院处理了为数众多的医疗纠纷, 从调解民事纠纷的角度来处理医疗纠纷。德国模式的特点: (1) 专业性强, 专家小组中必定有一名医师与涉嫌造成事故的医师从事相同的专业; (2) 办公费用由医疗责任保险公司支出; (3) 调解意见无法律效力[5]。

2.3.3日本模式

1973年, 日本医学协会创建了“医师职业责任保险制度”, 为医疗纠纷的处理提供了一种庭外调解机制。医学协会作为一个团体与保险公司签订合同, 作为总承包人对已参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任。日本模式的特点: (l) 匿名制, 所有提交给理事会和索赔评审委员会的材料都是匿名方式; (2) 及时性, 自接到诉讼到解决索赔平均所用时间在3~12个月内; (3) 运行费用低, 医学协会所雇佣的医学专家的佣金低; (4) 权力制衡, 医师协会下设调查委员会和鉴定委员会, 均由医学专家和律师组成, 两个机构分立是为了避免片面性。

2.3.4新加坡模式

1997年, 新加坡成立调解中心, 鼓励通过调解化解医疗纠纷。除接受医患双方提出的调解请求外, 调解中心还受理法院转介过来的医疗纠纷案, 调解成功率很高。新加坡模式的特点: (1) 调解不公开; (2) 协议经双方签署后就具有约束力; (3) 收费低。

3 讨论

3.1 将医院从矛盾的焦点中解脱出来

医疗纠纷发生后, 绝大多数患方选择所谓的“和解”, 因此要有调解方, 而调解方必须是中立的第三方;因为赔偿在医方, 而鉴定的专家或多或少和医方有牵扯, 所以第三方难以绝对中立。如果将医方从矛盾中解脱出来, 即医方买医疗责任保险, 医疗纠纷的赔偿由承保的保险公司承担, 医方不直接承担赔偿了, 医院作为矛盾双方的“盾”不存在了, 自然将医方从医疗纠纷的矛盾中解脱出来了。医方不直接承担赔偿, 割断了医方与鉴定专家可能发生的联系, 这样的中立第三方才能被患方认可。从国内几个城市的模式来看, 天津、浙江、上海都采取了医疗机构购买医疗责任保险, 中立第三方进行调解的模式, 都取得了明显效果, 说明这种模式适合现阶段我国国情。

3.2 强制推行购买医疗责任保险

只要办医院, 就难免会发生医疗纠纷。购买医疗责任险, 无论和解的方式、调解的方式还是诉讼的方式, 都有必要强制推广。建议国家层面出台政策强制推行, 就像交强险一样。

医院购买了医疗责任保险, 对医方来说, 赔多赔少不用担心, 医院领导不会被纠缠到纠纷当中去, 更关心的是医疗鉴定的准确性, 对于防范医疗差错和事故更为有利, 对责任人的处理也有依据可循;对于患方, 不必担心鉴定或调解专家的偏袒, 因为直接赔偿与医方无关, 鉴定或调解专家偏袒医院的可能性就大大减小。

由江西省医学会主导、江西省卫生厅推动的医疗责任保险项目正在江西二级以上医院强制推行。卫生厅负责保险公司的推介和招标, 每个医疗机构保险的项目分为主险 (即医疗责任险, 必须投保) 和附加险 (自愿投保) 。每个医院的保险金额通过评估医院的医务人员数量、年住院人数、门急诊人数等指标确定, 理赔依据为医院自行调解的纠纷协议书、南昌市医调中心的调解协议书及法院的判决书, 其中医院自行调解的, 保险公司按赔偿额的50%进行理赔。江西省医学会监督、指导保险人和保险经纪人的工作, 组织联席工作会议, 解决项目运行难题。

3.3 加强舆论宣传引导

好的政策需要媒体的宣传引导, 一是引导政府作为;二是引导患方选择合理的诉求方式;三是进行舆论监督。和谐的社会环境需要媒体引导, 没有任何国家, 也没有任何医院不发生医疗纠纷, 这是事实, 医学还有许多难题没能攻克, 因此媒体要引导大众认同这一事实。世界上只有专家, 没有全才, 隔行如隔山, 媒体记者对医学知识毋庸置疑也是欠缺的, 媒体报道要慎重, 要做和谐社会的倡导者。

摘要：医疗纠纷的实质就是医院和患者之间的矛盾冲突, 矛盾的焦点为是否赔偿和赔偿额度的问题。由于赔偿方是医方, 而医疗事故鉴定、第三方调解等均需要与医院关系密切的人员参与, 导致患者的严重不信任, 进而引起“医闹”等不良事件的发生。医疗责任保险转移了赔偿人, 赔偿与医方的关系明显减少, 是将医方从医疗纠纷矛盾中解脱出来的有效方法。

关键词：医疗责任保险,医疗纠纷,医患矛盾

参考文献

[1]章成斌, 陆斌生.医疗纠纷宁波解法的利弊浅析[J].中国卫生事业管理, 2011, 28 (4) :270-272.

[2]张海滨.医疗纠纷的非诉讼解决方式——医疗纠纷ADR[J].中国卫生事业管理, 2003, 19 (3) :153-155.

[3]Harold TK.Minimizing medical litigation[J].Med Pract Manage, 2006, 21 (5) :257-261.

[4]吴光明.医疗争议之仲裁——兼评医疗纠纷处理法草案[J].月旦法学杂志, 2008, 160 (9) :177-190.

[5]陈贤新, 张泽洪.国内外医疗纠纷第三方调解机制评述[J].中国医院, 2010, 14 (5) :43-45.

医疗责任保险 篇2

城镇职工基本医疗保险覆盖范围为鞍山行政区域范围内城镇所有用人单位;个体劳动者基本医疗保险覆盖范围为劳动年龄范围内具有劳动能力的、居住在鞍山城区内具有鞍山城镇户口并已参加基本养老保险的个体工商户及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员。

居民医保参保范围包括中专、技校、职高、高中、初中、小学学生及入托幼儿;大专院校在校学生;非在校及非从业城镇居民;未参加职工医保的一、二级残疾的居民;无用人单位的低保居民或低保边缘户;没有参加其它医疗险的企业(含个体)退休人员等。

缴费标准不一样

职工基本医疗保险缴费标准为：用人单位以本单位在职职工工资额为基数，按7%的比例缴纳;职工个人以本人工资收入为基数，按2%的比例缴纳。个体劳动者基本医疗保险缴费标准为：按本市上年社会平均工资的6%缴纳。缴费标准为2052.36元。

居民医保缴费标准为：普通老年居民全年缴费(含超限额补充险)210元，普通未成年居民及各类在校学生全年缴费60元，普通成年居民全年缴费260元，一、二级残疾和低保边缘户成年居民全年缴费80元，一、二级残疾和低保边缘户未成年居民全年缴费30元，低保成年、未成年居民免费。

住院报销比例有区别

职工(含个体)基本医疗保险统筹基金起付标准是在统筹基金支付前按规定必须由个人担负的住院医疗费用额度，就是平常所说的门槛费。按医院等级三级、二级、一级医院标准划分定点医疗机构，起付标准分别确定为700元/人次、500元/人次、300元/人次。参保职工年度内第一次需全额支付起付标准;第二次住院按第一次的80%支付起付标准;第三次住院再按80%支付起付标准;第三次及以后按第三次标准执行。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人也要负担一定比例。个人自负的费用比例按照三级、二级、一级医院，分别确定为20%、18%、15%;退休人员分别为15%、13%、10%。

居民医保：统筹基金起付标准按三级、二级、一级医疗机构等级，成年和老年居民分别为700元、400元、200元，未成年人分别为500元、300元、100元。参保居民在同一保险年度内第二次和第三次住院起付标准均在医疗机构相应起付标准基础上分别降低15%和30%，第三次及以后按第三次标准执行。参保居民住院超过起付标准部分的医疗费由居民医保统筹基金和个人共同承担。居民医保统筹基金支付比例按三、二、一级医疗机构分别为：成年和老年居民为70%、75%、80%;未成年人(包括在校学生和入园儿童)为75%、80%、85%。无账户人员享受门诊统筹待遇标准一致。

医保卡内金额不同

职工基本医疗保险按用人单位缴费进度实时划入，医保卡内会有一部分钱用于看病。45周岁以下(含45周岁)在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的2.5%(含个人缴费)。46周岁以上在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的3.3%(含个人缴费)。退休人员个人账户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社会平均退休金的，按上年社会平均退休金计算。

个体基本医疗保险和居民医保参保人员没有个人账户划入，也就是说，医保卡内没有钱。

享受待遇不同

职工(含个体)基本医疗保险没有待遇等待期的规定。

居民医疗保险：每年1至9月期间办理参保的居民，设三个月待遇等待期。每年10月至12月期间办理新参保及续保的居民，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日。

20职工(含个体)基本医疗保险超限额缴费标准为88元，超限额最高报销额度为50万元。算上基本医疗保险最高报销限额6万元，每年最高报销限额达56万元。

居民医保实行“大病保险”，不设封顶线，参保人员所花销的合规自负费用可按一定比例进行报销。

职工(含个体)基本医疗保险不报销生育费用，在职职工通过生育保险报销相关费用。居民医保可报销生育费用。

缴费年限有差别

参加医疗保险的个体劳动者符合国家规定办理退休，享受基本养老保险待遇的，并且缴纳医疗保险费用男满30年、女满25年的(含视同缴费年限)，从次年起不再缴纳基本医疗保险费，并享受相关待遇。同时对于按个体劳动者参保办法参保人员(包括并轨失业人员)年龄达到或超过退休条件(享受养老保险)，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际连续缴费年限应不少于。不足年限的，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，按我市上年度社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗保险费。

居民医保无缴费年限的规定，实行按年缴费，按年享受待遇。

医疗责任保险 篇3

摘要：通过梳理国内外研究医疗保险与医疗服务利用的相关文献，对医疗服务利用的理论框架和影响因素进行综述，并概括阐述医疗保险对医疗服务利用的影响，对完善我国医疗保障体系，充分发挥医疗保险的作用，全面提高国民健康水平有着重要意义。

关键词：医疗保险；医疗服务利用；影响

中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.06.065

1引言

随着中国经济的快速发展，人们的物质生活水平也不断提高，对健康的重视程度也逐渐提高，医疗卫生资源的有限性和人们对于健康追求的无限性的矛盾也日益体现，看病难、看病贵逐渐成为中国医疗卫生体制改革的一大难题。自党的十七大提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，加快建立包括医疗保障在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系”的要求后，我国分别于1997年和2003年建立了城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，将城镇职工和农民纳入了基本医疗保障范围。但截至2007年，我国城镇非从业居民尚处在国家层面的基本医疗保障体系之外，成为医疗保障缺失的夹心层。为了实现全民医保的战略目标，2007年，国家建立了城镇居民医疗保险，填补了基本医疗保险覆盖面的空洞，至此，我国三大基本医疗保险体系形成，人们的参保率也不断提高，据卫生部统计，2015年，全国基本医疗保险的参保率高达95%。

随着基本医疗保险的全民覆盖，其对医疗服务利用的影响也备受关注。医疗保险作为一种风险分担机制，能降低就医经济门槛，其最终的目的是改善人们医疗服务利用的可及性从而促进健康。Grosssman（1972）提出健康是人力资本的重要组成部分，而医疗服务与健康是投入与产出的关系，人们对于健康的需求会引发医疗服务需求，因此，研究医疗保险对医疗服务利用的影响，对于更好的发挥医疗保险促进人们健康的作用有重大意义。

本文旨在对医疗保险和医疗服务利用进行文献综述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分阐述医疗服务利用研究的影响因素；第三部分阐述医疗保险对医疗服务利用的影响；第四部分是总结。

2医疗服务利用的影响因素

国内外学者在研究医疗服务利用的影响因素时，基本以社会学家Andersen在1973年建立的医疗服务利用行为模型为框架来进行分析。Andersen医疗服务利用模型奠定了医疗服务利用研究的理论性框架，它将个人医疗服务利用和情境因素结合在一起，在学术界得到了广泛的应用。该模型将影响医疗服务利用的因素分为先决因素、使能因素和致需因素三大类。第一类先决因素又由“生物特征”、“社会特征”、“环境因素”三方面构成。“生物特征”主要指样本的性别、年龄等人口学因素，“社会特征”包含样本的婚姻状况、职业、受教育程度等，“环境因素”主要指人口和社会构成，如城乡等，相同环境因素的人一般拥有共同的价值观、文化观。第二类使能因素主要指个人使用收入和财富、资源等进行医疗服务利用的能力，如工资收入、资产状况、医疗保险、距离医院的距离、医院的规模、医生的服务水平等。第三类致需因素是个人对医疗服务的需求之间的区分和评价的需要，即人们对自身健康状况的感知和判断。

在此理论框架下，国内外学者就医疗服务利用的影响因素展开了一系列研究，多数研究集中在使能因素方面。关于使能因素，现有研究主要分为两大方面，一是围绕收入、家庭资产状况等经济因素对医疗服务利用行为进行研究；二是围绕有无医保、医疗机构的数量和远近等医疗服务可及性因素来研究其对医疗服务利用的影响。在经济因素方面，封进和秦蓓（2006）的研究发现，收入通过直接效应和间接效应两种路径影响农村居民的医疗服务利用。收入是影响医疗服务利用的显著因素，收入的增长会促进人们的医疗服务利用（顾卫兵和张东刚，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解释90%的医疗费用变化。在医疗服务可及性方面，周钦和刘国恩（2015），周钦等（2013），Zhong（2011）研究了医保结算方式对医疗服务利用的影响。Zhong（2011）发现医保的实时结算节约了患者的时间成本，让患者及时感受到医疗成本的下降，增加了其医疗服务利用的便利度。随后，周钦等（2013）就医保垫付制度对于农民工人群的医疗服务利用的影响做了研究，研究发现，医保垫付制度降低了农民工常规性医疗服务的可及性。之后，周钦和刘国恩（2015）的研究同样发现，在医保垫付制度设计下，个人面临的信贷约束和预算约束较大，无法获得最优的医疗服务利用水平，其实际的医疗服务利用低于实时结算人群。医保垫付制度抑制了经济有限的人的医疗服务需求。

3医疗保险对医疗服务利用的影响

医疗服务是一种特殊的商品，具有不确定性和可能引发诱导性消费等特点，因此作为风险共担机制的医疗保险可能会存在道德风险和逆向选择等问题。目前国内外研究对于医疗保险对医疗服务利用的影响主要分为两大观点，一是医疗保险通过降低医疗服务利用的经济门槛和医疗支出负担，增加了医疗服务的可及性，从而释放了人们合理的医疗需求，促进了人们的医疗服务利用行为进而促进健康（Yip etal.，2012；周钦和刘国恩，2015；张丽和童星，2014；刘国恩等，2011）；二是由于医疗保险承担了部分医疗支出，可能引发道德风险，导致医疗服务利用过度，造成医疗资源的浪费（黄枫和甘犁，2010；胡宏伟等，2015）。

医疗保险对医疗服务利用的影响表现在多个方面。胡静（2015）采用CHARLS 2011年的数据，利用倾向得分匹配法研究医疗保险对不同收入老年群体健康和医疗服务利用的影响，研究表明医疗保险能显著降低相对贫困老年人的日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损，同时，提高其诸如高血压等慢性疾病的确诊率。张丽和童星（2014）同样采用CHARLS 2011年的数据，发现医保对老年农村居民的住院利用概率有显著影响，但对其住院支出无显著影响。刘国恩等（2011）采用2005年中国老年健康长寿调查数据库（CLHLS）数据进行研究，发现医疗保险不仅提高了老年人及时就医的概率，且显著降低了其家庭医疗支出，但对其就医选择行为无显著影响。研究还发现城镇医保和公费医疗的作用较其他保险类型更为显著。

拥有医疗保险有利于满足医疗服务需求，从而促进健康，反之，没有医疗保险可能导致医疗服务消费不足，进而导致健康水平的下降。Baker et al.（2001）发现没有医疗保险妨碍了人们对医疗服务的获取，相对没有医疗保险的患者，有医疗保险的患者更容易接受医生推荐的治疗方案，即使疾病较为严重也是如此。没有医疗保险的人群进行体检，或者使用一些预防性医疗服务如癌症筛查、注射疫苗等的概率更低（Aya-nian et al，2000）；往往更可能忽视自己的高血压和高胆固醇等症状，使得慢性病的确诊率更低（Wilper et al.，2009b）；由于治疗不及时、较差的健康素养等导致在创伤后的死亡率更高（Rosen et al，2009）；接受住院的概率更低，一旦住院后的医疗服务支出更高（赵绍阳等，2013）。

4结语

医疗责任保险 篇4

一、基本医疗保险和商业医疗保险的内涵

基本医疗保险是为补偿社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险制度,由国家和社会根据一定法律法规,向保障范围内的群体提供患病时的基本医疗需求保障。基本医疗保险由国家、企业和个人共同筹资,由专门机构进行社会化管理,并通过这种制度安排下的损失分担,保证劳动者在健康受到损害时得到基本的医疗保障。在我国,基本医疗保险主要有社会医疗保险、 合作医疗保险两种形式,具体由城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险构成, 其特点是低水平、广覆盖、限额支付、共同负担。

商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险的显著特点在于它体现一种经济契约关系,而契约关系也相应地建立在平等互利的基础上,权利与义务是对等的,投保人缴费越多,其享有的保障也就越完善,投保人可以根据自己的需要及支付能力确定保险金额,最高可达百万元,而险种也可以面向各种群体,实现多样化。因此,商业医疗保险能灵活地满足不同层次的需求。

二、商业医疗保险与基本医疗保险衔接的必要性与可行性

(一)必要性

一方面,我国基本医疗保险的保障机制还不完善,主要表现在三个方面: 一是覆盖面有限; 二是设有起付线、 封顶线与自付比例; 三是对药品项目、医疗项目有较大限制。起付线( 约为当地社会平均工资的10% ) 以下、封顶线( 当地社会平均工资的4倍左右) 以上以及一定比例的医疗费用都将由参保人个人承担,再加上医保承担的大多是便于管理的普通医、药费用,因而给予参保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商业医疗保险来实现对这部分参保者自担医疗费用的保障,就既能发挥基本医疗保险的基础性作用,又能实现商业医疗保险的重要补充。

另一方面,与基本医疗保险衔接是商业保险公司发展医疗保险业务的要求。目前,我国商业医疗保险市场主要存在规模小、覆盖率低、发展慢、盈利能力差等问题。 根据统计,虽然我国健康险保费收入呈现逐年稳步上升的态势,但健康险的地位却并未得到较大改观。健康险保费收入占人身险保费收入的比例不仅没得到显著提高,还一度出现了下降的趋势,近两年情况才有所好转。 这一方面是由于其尚处发展初期,保费收入不稳定; 另一方面则是由医疗保险自身的特点决定的,医疗保险损失发生的频率、数额都十分不稳定,而且统计资料尚不完善,因而保费费率厘定的难度很大,保费的误差可能很大。因而,只有与基本医疗保险相衔接,借力发展,才能逐步改善我国商业医疗保险的尴尬处境。

此外,二者的有效衔接也是实现社会公平与效率的关键。基本医疗保险注重公平,但是难以满足参保人更高层次的保障需求; 反之,商业医疗保险尽管非常注重效率,但是其高额的保费又会将不少社会成员排除在外,引起社会两极分化。因此,要在保障社会成员基本医疗需求的情况下,实现对医疗保险需求的多层次满足,应该是在保留社会医疗机构基础作用的前提下,引入市场机制, 利用商业保险公司之间的竞争来提供费用最为合理低廉的保险项目作为基本医疗保险的补充。商业医疗保险与基本医疗保险的衔接,也将为效率与公平的兼顾提供可能。

(二)可行性

1. 从二者相互关系上看,基本医疗保险与商业医疗保险是相互促进的关系。尽管基本医疗保险与商业医疗保险存在一定程度的竞争,但是二者并不矛盾。在基本医疗保险的制度设计上,起付线、封顶线以及自付比例的存在,使得基本医疗保险在覆盖面上留有空白,为商业医疗保险的介入开拓了空间,商业医疗保险也得以在此空间内充分发挥其补充作用,实现与基本医疗保险的衔接。

2. 从政策取向上,国家政策也为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接提供了保障。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》中明确规定: “超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。” 这就为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接指明了方向。所以,有了国家政策作保证,商业医疗保险将在与基本医疗保险的衔接中大有可为。

3. 从财力支持上,医疗保险也存在进一步发挥作用的空间。根据国家财政部的资料统计,2007年以来,尽管我国医疗卫生支出增长迅速,截至2013年就提高了近3倍,但医疗卫生支出占国家财政总支出的比例却并未得到显著提升。由此可见,国家有充足的财力来支持医疗卫生事业乃至医疗保险的发展。而与此同时,我国个人卫生支出占卫生总费用的比例却较发达国家高,个人负担较重。总之,群众有需求,国家有能力,这就极大地支持了商业医疗保险与基本医疗保险的衔接。

三、商业医疗保险与基本医疗保险的衔接思路与主要衔接内容

(一)衔接思路

商业医疗保险与基本医疗保险相衔接,是为了给予社会成员更全面、更充分的医疗保障。衔接的目的首先是把未获得社会医疗保障的人群覆盖起来,填补基本医疗保险的“空白”,实现社会成员的全覆盖; 其次是在此基础上,进一步完善保障水平,一方面要把基本医疗保险不予负责的个人自担费用负责起来,另一方面要把基本医疗保险作为除外责任的检查、治疗、服务、用药及病种等项目选择性地保障起来。让商业医疗保险与基本医疗保险衔接,其切入点正在于此。根据衔接点的不同,衔接方法理论上可分为三类: 保障群体的衔接、保障费用的衔接、保障项目的衔接。

图1是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接示意图,图中纵轴表示医疗费用,横轴表示保障项目,其中,左边部分表示基本医疗保障范围内的医疗项目,右边部分表示基本医疗保险范围外的项目。第一封顶线即基本医疗保险的最高支付限额,第二封顶线是指商业医疗保险的责任限额。从图中就可以清晰看出,在衔接过程中,商业保险公司应承担责任的是A、B、C三块。区域A与B共同构成对保障费用的衔接。其中,区域A是指超出基本医疗保险最高支付限额而又低于商业医疗保险责任限额的部分,这是商业保险公司负责的重点; B是指基本医疗保险封顶线以下,但须由参保者自担的费用,包括起付线以下的费用以及一定比例的自付费用。区域C是指基本医疗保险不予负责的医疗项目费用,由于这部分费用基本医疗保险不负责,所以也就不存在第一封顶线,这部分将由保险公司以保障项目衔接的形式来承担。值得一提的是,该图并未反映保障群体的衔接,原因将在下文作出说明。

( 二) 主要衔接内容

1.保障群体的衔接

保障群体的衔接,主要由商业保险公司向那些还没有基本医疗保险的社会成员提供包括基本医疗保险内容的产品,进而由包括基本医疗保险和商业医疗保险在内的社会保障体系对社会成员实现全覆盖。正如前文所述,尽管我国基本医疗保险覆盖尚存1亿群体的“空白”, 但覆盖率已达到95% ,并有望在“十二五”期末实现全覆盖,因而可以认为,基本医疗保险对社会群体在范围上已经实现了比较有效的覆盖,亦或是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接已经很好地发挥作用。

2.保障费用的衔接

保障费用的衔接主要是由商业医疗保险对基本医疗保险中参保者自己承担的医疗费用进行一定比例的补偿,这是商业医疗保险与基本医疗保险衔接的重点。由于基本医疗保险的设计中含有起付线、自付比例以及封顶线,这使得参保者不可避免地要承担一部分的医疗费用。保障费用的衔接,就是要在发生高额医疗费用时,商业医疗保险能对投保人的这部分自担费用进行部分或全部的补偿,从而与基本医疗保险共同对参保人进行保障, 减轻其负担,使其以较小的成本获得更加充实的保障。 其衔接的费用主要有三部分: 基本医疗保险起付线以下费用或门诊费用,基本医疗保险起付线与封顶线之间自付部分或门诊医疗费用,基本医疗保险最高支付限额以上的住院费用和门诊费用。根据衔接渠道的不同,这种衔接方案又可由两种方式实现:

( 1) 由基本医疗保险机构统一向商业保险公司投保费用型补充医疗保险。衔接后封顶线以上、原本由参保者承担的高额医疗费用将部分地转嫁给商业保险公司。 这实际上是基本医疗保险机构通过“再保险”的方式将发生高额医疗费用的风险分出给商业保险公司。其优点在于不仅实现了更高层次的保障,而且由社保机构统一办理投保,更加方便快捷,还可以争取到更加低廉的保险费用。此外,由社保机构直接对其参保人群进行投保,也突破了商业医疗保险中非健康体、次健康体不予承保的限制。

( 2) 由商业保险公司直接向社会群体提供商业医疗保险。这种衔接方式所提供的险种可以是费用型,即对被保险人发生的医疗费用进行一定比例的报销,也可以是津贴型,即一定条件下,由保险人承担按规定给付保险金的义务。由商业保险直接向消费者提供产品的优点在于以消费者个人为单位,险种的设计比较灵活,能针对不同群体开发出不同产品,满足不同层次的需要。

3.保障项目的衔接

保障项目的衔接,是指基本医疗保险除外的大部分检查、服务、药品等项目由商业医疗保险推出相应险种予以负责。如与癌症相关的许多用药都属于自费用药,无法得到基本医疗保障,而且这类药品价格高昂,若完全由患者自己来解决,无疑将使其背上沉重的负担。倘若患者将承担这些项目费用的风险转移给商业保险公司,使基本医疗保险的不足由商业医疗保险予以弥补,就能实现商业医疗保险与基本医疗保险的衔接、互补。满足此类需求的商业医疗保险产品,既可以是费用型险种,也可以是津贴型险种。目前,费用型的险种还比较少,如中意人寿的一款“乐温馨”,能够对基本医疗保险用药范围以外的自费药按80% 的比例进行报销; 当前市场上,能对保障项目提供衔接的保险产品以津贴型居多,如国寿重大疾病保险、平安康乐保险等,前者能针对保险合同约定的重大疾病进行保险金的给付,后者则是一款针对癌症的给付型保险,二者都能在一定程度上解决基本医疗保险一些医药服务不予报销的问题。

四、加快商业医疗保险与基本医疗保险衔接步伐的对策建议

(一)推动商业医疗保险的产品创新

当前商业医疗保险市场上保险产品缺乏创新,同质化现象比较严重,主要体现在与基本医疗保险的保障范围重合,不仅无法有效提供保障,而且导致自身产品的需求不足。所以保险公司应尽快理清基本医疗保险的边界,加快开发新险种,致力于解决起付线以下及封顶线内个人自付额部分、超出封顶线部分金额、超出基本医疗保险药品目录及医疗项目的保障。

(二)加强保险公司与医疗服务机构的合作

医疗保险的运作涉及患者、医疗服务的提供方、医疗保险机构三方,利益关系较为复杂,管理难度较大。一方面,保险公司不易防范患者的逆向选择; 另一方面,患者与医院勾结,开虚假药方、倒签单等情况屡见不鲜,造成医疗资源浪费。保险公司目前只能通过规定赔付比例、 责任限额等方法控制风险,但这又可能降低保障水平,反而使商业医疗保险失去了其存在的意义。对此,保险公司可以通过规定医疗服务定点机构等方式与医院及其他医疗机构开展合作,利用“健康保障 + 健康管理”的经营理念,提升对客户的吸引力,加强自身竞争力。

(三)加大对医疗卫生保障体系的财政支出

医疗责任保险 篇5

我老婆无业，在给别人打零工，想买保险，可以家庭不富裕，那种保险更为合适，如何报销？报销的比例和规定都是什么，拿今年的举例，谢谢！回答满意加分！！

一、参保范围不同

城镇职工医疗保险的参保范围是城镇用人单位及其职工和参加了基本养老保险的灵活就业人员；城镇居民医疗保险的参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民。

二、缴费标准不同

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。在职职工按本人工资总额的2%缴纳，用人单位按在职职工工资总额的7.5%缴纳。退休人员本人不缴费，原用人单位按退休人员退休（养老）金总额的5%缴纳。灵活就业人员由本人按上全市在岗职工平均工资的8%缴纳。

城镇居民基本医疗保险费由个人缴费和政府补助构成，筹资水平根据全市上城镇居民人均可支配收入的一定比例确定。其中：在校学生和未满18周岁非在校少年儿童每人每年的筹资水平为全市上城镇居民人均可支配收入的1%左右；其他非从业城镇居民的筹资水平为全市上城镇居民人均可支配收入的2%左右。今年，我市城镇居民基本医疗保险费的筹资标准为学生儿童120元/年、成年居民300元/年，其中个人缴费为学生儿童50元/年、成年居民250元/年，政府对参保居民的补助为100元/年。对于参保的低保对象、重度残疾人

（一、二级）、低收入家庭60岁以上老年人以及三无人员，政府还有额外补助。

三、缴费年限不同

城镇职工医保退休后个人不在缴费，但灵活就业人员的最低缴费年限为15年，退休时不够15年的要一次性补够15年，才能享受退休职工医疗待遇。城镇居民医保终生缴费，才能终生享受。

四、医疗待遇不同

（一）最高支付限额。

按今年的标准，统筹内的基本医疗保险最高支付限额分别为城镇职工20万元、城镇居民12万元，大额医疗保险最高支付限额分别为城镇职工20万元，城镇居民15万。（此段是自己根据石家庄医疗保险管理中心—医保动态最新文件整理出来的）

（二）起付线及报销比例。

（三）个人帐户。

城镇职工医疗保险实行统筹和个人帐户结合的模式，要建个人帐户（目前灵活就业人员在职约为50元/月，退休约为53元/月）。

城镇居民医疗保险全部实行统筹，不建个人帐户。

医疗责任保险 篇6

关键词：医患矛盾；医疗职业责任保险；医疗职业责任强制保险

一、背景

近年来我国医疗事故频发。中国红十字会统计显示，中国每年医疗损害事件造成约40万人非正常死亡，是交通事故致死人数的4倍。另一方面，伴随着我国经济腾飞，人民生活水平大幅提高，物质文化生活越发丰富，人们的价值观念发生了改变。人们越来越注重身体健康，医疗保健需求逐渐增加。同时人们的法律意识和自我保护意识也越来越强。民众对医疗质量要求大大提高，但是医疗相关事故发生率却居高不下，这种矛盾使得民众对医疗的不满与日俱增。当前，医患关系已经紧张到了非常严重的程度，医疗纠纷事件剧增，甚至暴力袭医的事件也屡见不鲜。医闹事件在我国频频发生，2015年1月至5月，仅广东省医闹事件就有208件。虽然《刑法修正案九》将“医闹”入刑，但是没有解决医患纠纷。严峻的医患矛盾和医疗职业风险已经开始威胁医疗秩序的正常运行。

我国现有的医疗纠纷处理主要有双方协商、申请行政部门调解和诉讼。但是这几种处理方式都很难兼顾双方利益，从纠纷发生到达成一致，往往持续相当长的时间，这就给双方造成巨大的精力和成本消耗。

医疗责任保险是职业责任保险的一种，指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。医疗责任保险作为分散医疗职业风险、缓解医患矛盾的一种重要手段，在西方发达国家已经约有一百多年的历史，并已取得明显成效。但我国的医疗责任保险市场尚处于起步阶段，在实际操作中存在诸多问题，其作用未得到应有的发挥。

二、我国现行医疗责任保险存在的问题

（一）相关法律法规不健全，事故鉴定困难

医疗责任保险承担的是被保险人依法应承担的医疗赔偿责任，而我国医疗损害赔偿法律制度不完善，医疗责任性质认定往往不确定，使保险公司面临的经营风险难以控制。医疗事故、医疗过失及医疗意外引起的民事赔偿纠纷的责任性质认定和区分十分困难，保险公司对于推进医疗责任保险普及比较谨慎。另外，现行医疗责任保险产品结构单一，仅仅对医疗事故进行赔付，但是是否属于医疗事故需要相关部门鉴定。鉴定为医疗事故的，才能受到保险公司赔付。但是实际上许多医院不愿通过鉴定确认医疗纠纷是否属于医疗事故，因为医疗事故会影响医生个人的年终考核和评级，也会对医院的声誉造成损害。所以大部分医院更倾向于与患者私了。所以医疗机构也大多对于参加医疗责任保险持观望态度。

（二）缺乏医疗风险数据统计资料

非寿险产品都会运用精算技术来进行科学的分析计算。但我国由于医疗责任保险发展历史简短，无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的理赔历史数据。没有丰富的风险发生的数据资料积累，无法满足精算要求，就无法厘定出合理的保险费率。此外，即便发生事故，当事医疗机构也不愿意将事件披露，保险公司难以掌握真实情况。致使市场上医疗责任保险产品的费率厘定还停留在经验费率阶段，无法像美国医疗责任保险机构那样针对不同的医疗风险情况差异化制定费率。这种定价不能反映国内医疗责任风险的真实情况。医疗机构相关数据的不透明，这在一定程度上制约着医疗责任保险业务的发展。

（三）医疗机构参保率过低，道德风险和逆向选择严重

一般来说，同类型的风险单位参保越多，越能减少及分散保险公司本身的风险。可是我国目前的医疗责任保险参保率往往只有7%-8%，参保率低，收到的保险费总额就少，不仅风险不易分散，当出现大额医疗赔偿时也很难赔付。而愿意参保的医疗机构以及参保的科室往往风险巨大，投保的逆向选择现象严重，这就违背了保险的“大数定律”，使保险公司的运营风险大幅增加。保险公司为了自身经营不得不将最高赔付限额设定得很低，限制了医疗责任保险转移和分散风险的作用，这使得医院也不愿意花钱购买保险。发生医疗纠纷后，医疗机构往往不主动报告，个别医疗机构和医生甚至利用医疗责任保险骗取赔款，这样不利于医疗责任保险的进一步发展。

（四）在我国当前的医疗环境下，医疗责任保险很难在实质上缓解医疗责任纠纷

一旦出现医患矛盾，患者家属往往采取暴力手段如封堵医院、打砸医院设备和医护人员等“医闹”方式来威胁相关医疗机构；医院面对现实威胁往往被迫就范；政府出于维护社会稳定的考虑也往往会要求医院满足患者及其家属的需要，涉事多方都不愿走法律途径来解决问题。在这种复杂的情况下即使政府相关部门也很难有所作为，那么保险公司的介入调解能否解决问题就要打个问号了。

三、建立医疗责任强制保险制度

现行的医疗责任保险制度存在诸多问题，可以考虑在全国范围建立医疗责任强制保险制度。

（一）医疗责任强制保险是一种政策保险

政策保险是国家为了促进个别产业的发展，运用政策支持或财政补贴等手段对该领域的危险保险给予保护或扶持的一类特殊类型的保险业务。政策保险不同于商业保险和社会保险，不受《保险法》制约，也不受社会保险法规政策规范，而是由另行制订的专门政策法规来规范。针对医疗责任强制保险专门制定相关法律，就能弥补医疗责任领域法律法规不健全的问题。将医疗职业保险确立为政策性强制保险，制订专门的政策规范，针对性建立独立的医疗责任鉴定机构，明确医疗纠纷中的事故责任，将纠纷双方可以通过法律途径更好的对自身利益进行诉求。

（二）强制投保保证投保率，风险分散作用得到有效发挥

其他强制保险如交强险，买到车就必须购买，所以交通事故造成的损失能在更广的范围进行分担。建立医疗责任强制保险制度就是要达到类似的目标，立法强制医疗机构必须投保。只要投保数量够多，大数定律就能发挥总用，风险转移和分摊就更加有效，保险公司的经营也会更加稳健。保险公司就可以适当提高赔付限额，更好的将医疗风险转移。

同时参保医院够多，投保费用在更广的范围得以分摊，事故处理成本也会降低。这就形成规模效应，费率必然会大幅下降。在精算技术上也可以依托大量样本，通过不断积累数据可以更好的制定保险费率费率。随着费率制定越发精细化，对不同医疗就够、不同科室乃至不同个人的差异化定价也会逐渐成熟，让风险和保费相关就能在一定程度上减少逆向选择的发生。

（三）政府主导的医疗责任强制保险在解决医疗纠纷上具有一定的优势的

首先，在我国的现实环境中，政府及相关部门的相对强势，相比商业保险公司可以对一些无理取闹的“医闹”行为起到一定的威慑或化解作用。其次，政府可以给予财政支持，如对相关保险公司的医疗责任强制保险业务进行税收减免、财政补贴，也可以直接出钱购买保险或者与医院共同承担保费，由政府来推广是最容易的。最后，从缓解医疗纠纷，维护医疗秩序的角度看，实行强制性医疗责任保险有一定优势，只要在政府的主导下将医患双方矛盾纳入设立好的框架之内，赔付及时到位，就能更有效地处理医患纠纷。

参考文献：

[1]郜玉珍.我国医疗职业责任保险的现状及展望[J].中国护理管理，2006（6）：31-33.

[2]李鹏.影响我国医疗职业责任保险发展因素分析[J].技术与市场，2007（5）：43-44

医疗责任保险 篇7

1 美国医疗责任保险制度的发展历程

1.1 第一次医疗责任保险危机

1794年,美国法院确认了第一起医疗过失案件,案件中的医生在手术过程中由于过失致使原告的妻子死亡,原告因此获得了赔偿。此后,由医疗过失行为引发的诉讼逐年递增,赔偿数额也不断提高。医务人员逐渐意识到自己的医疗过失行为在给病患带来痛苦的同时也会给自身及医疗机构带来经济损失。为转移医疗执业风险,1899年,美国第一家经营医疗责任保险业务的保险公司正式成立。随后,越来越多的商业保险公司开始涉足医疗责任保险领域。但由于医疗责任保险在当时属于自愿购买的商业险种,加之依据当时的法律,医生在医疗过失案件诉讼中胜诉率较高,这使许多医生即便意识到自己的执业风险,却仍不愿购买。直到20世纪50年代,医疗责任保险在美国的发展都相当缓慢,许多“设立医疗责任保险的公司往往通过汽车保险与医疗责任保险捆绑的方式来提高医疗责任保险的销售额”[2]。正当各家保险公司一筹莫展之时,医生出庭作证限制的解除及医疗过失判断标准的改变使患者在医疗过失行为诉讼中胜诉几率大为提高,新的惩罚性赔偿金制度更是使由医疗过失行为诉讼的赔偿数额大幅度提高,至此,医疗责任保险制度开始进入蓬勃发展的阶段。截止1974年,Argonaut、St.Paul Fire and Marine、The Travelers等以承保医疗责任保险业务为主的大型保险公司应运而生。

医疗责任保险的发展对美国经济社会的稳定和医疗服务系统的完善具有重要意义,但随着医疗责任保险承保范围不断扩大、投保人数不断增加及医疗责任事故数量增加,保险公司为此付出了巨额医疗损害赔偿金。对此,保险公司纷纷采取提高保费的方式加以应对。许多医务人员甚至由于不堪忍受高额保费而放弃执业。[3]面对这种情况,许多州的政府都进行了旨在确保医疗责任保险行业持续发展的改革,主要包括以下措施:第一,允许保险公司上调保费,提高保险公司继续从事医疗责任保险业务的积极性,并加大投入对该业务进行政策支持;第二,鼓励由州医学协会及其他医生团体联合成立新型的专营保险公司分散保险风险;第三,通过设立病患赔偿基金减轻医务人员负担;第四,由医疗服务提供者开设全资自保保险公司,将更多的风险留给投保人自己而不是转移给保险公司。

1.2 第二次医疗责任保险危机

80年代中期,许多州政府都出台了相关措施保障医疗责任保险的发展,但其整体发展却仍然主要依靠提高保费来实现,仅1984年到1986年的两年间,医疗过错责任保险的保费就增长了两倍。可见,以此实现的“发展”不过是一种假意繁荣,在这种假意繁荣之下隐藏着又一轮危机的到来。有学者指出,这场危机中出现的保费猛涨、索赔激增等现象其实不过是保险承保循环周期处于“硬市场”的体现,与责任保险危机并无太大关系[4],所以没有必要采用调整宏观政策或改革法律的方式来化解此危机,而应该从医疗责任保险机制内部寻求解决方式。

这一时期,一系列大额索赔案件的发生致使大量保险公司濒临破产,这引起了社会对审理案件所适用之侵权法的反思。学者Richard N.Clarke等人将造成医疗责任保险危机的原因归结为四点[5]:第一,保险人在过去缔结了一些非法串通的协议;第二,保险人自身应受谴责的轻率业务行为;第三,保险业治理方面的国家规范结构的缺陷;第四,民事司法系统中确定法律责任和计算赔偿金额的方式变化。换言之,造成此次医疗责任保险危机的原因是保险行业自身发展不协调及法律制度不配合。[6]学者们普遍认为,侵权责任扩张过快及侵权体系不稳定是导致医疗责任保险危机的重要因素。侵权责任扩张的直接结果就是医疗责任保险赔偿额度剧增。这一时期,影响侵权责任扩张的主要因素包括:第一,无过错责任运动;第二,放松因果关系认定标准;第三,适用连带责任;第四,提高个案中的人身损害赔偿金。

随着侵权责任构成要件逐渐放宽、单独赔偿金额急剧增长,医疗侵权索赔案件数量持续攀高,美国的侵权法律体系显现出极大的不稳定性,这使保险公司的风险预测能力变得十分脆弱。为了应对这种情形,美国政府开始在全国范围内推行侵权法改革,主要措施如下表:

此次危机中,美国政府显示出了一种与以往不同的更为积极的态度,从宏观政策和立法上对医疗责任保险行业复苏给予了极大支持。此外,立法者关注的范围不再仅仅局限于医务人员的过错,还将关注点放在了提高医疗服务质量、医疗器械生产商的责任等方面,为今后医疗责任保险改革确定了基本方向。

1.3 第三次医疗责任保险危机

随着美国侵权法体系逐渐稳定,越来越多的医生对医疗责任保险重拾信心,高投保率向人们证实了医疗责任保险对促进医疗服务行业发展的重要性。由于保险行业与实体经济发展的关系密切,90年代末期,美国经济的持续疲软使整个保险市场又一次走向低迷,医疗责任保险再次受到了前所未有的冲击,又一轮保费飙升的浪潮席卷全美。据统计,2003年,全美各州医疗责任保险的保费比上一年平均上涨了25%(如下图),在缴纳保费的额度方面,2003年迈阿密州和佛罗里达州内科医生缴纳的医疗责任保险保费达65697美元,其他诸如手术科室和妇产科等高风险科室的医生所缴纳的保费上升幅度更大,其中,迈阿密和佛罗里达州更是创造了249196美元的历史最高保费记录[7]。

持续飙升的保费并没有挽救美国医疗责任保险市场,经济的进一步衰落使保险公司不得不缩小保险范围,越发严格的投保条件、日益缩小的保险范围及居高不下的保费震动了美国的保险市场。2003年,美国医生协会认定19个州正在遭受全范围的医疗责任保险危机,除此之外的25个州及哥伦比亚特区被标注为“出现危机征兆””的区域,全美仅有6个州没有受到医疗责任保险危机的影响[8]。这次危机的规模之大、影响范围之广,可谓美国医疗责任保险史上之最。面对这场危机,联邦政府和各州政府都采取积极态度,纷纷出台措施应对。(如表2)

第三次医疗责任保险危机的解决措施已然不同于前两次,除了在侵权法领域的持续改革以外,联邦政府和各州政府更关注如何提升医疗服务质量、缓和医患关系及对医疗行为和保险费率进行有效监控。这种将改革措施从单纯的法律制度领域向医疗活动各个领域延伸的做法表明政府已不再将医疗责任保险看成是单纯的保险事项,而将其视为关涉整个医疗服务体系健康发展的重要内容。这一态度的转变为之后医疗责任保险在美国的发展奠定了坚实的基础。

2 美国医疗责任保险的基本构架

医疗责任保险作为转移执业风险的有效手段,与医务人员的正常执业及整个医疗服务体系的持续发展息息相关。因此,美国的医务人员几乎无一例外的选择医疗责任保险。从美国联邦政府和各州政府的规定来看,医疗责任保险是一种强制责任保险。在没有依法购买医疗责任保险的情形下,医疗机构和医务人员宁愿选择歇业也不愿冒然行医,使自己承担不利的责任。美国医疗责任保险的主要内容见下表:

3美国医疗责任保险制度的经验借鉴

美国的社会实践已经证实,医疗责任保险并非抵御医疗执业风险的万能药,因为医疗责任保险本身也具有极高的风险性,因此,在对其进行制度构建的过程中,必须考虑系统风险防控的问题。历经几次制度改革,美国医疗责任保险制度在政治、经济等方面已经获得了比较良好的生长环境,这些方面对我国医疗责任保险制度的发展都具有不可低估的借鉴价值。

3.1以强制保险为发展方向,构建多层次的医疗责任保险系统

在美国,医疗责任保险是法定强制险的一种,即便诸如佛罗里达这样没有明确将其做为法定强制险的州,医疗责任保险也被认为是医疗机构取得执照的重要考量因素。从法律关系上看,强制险的保险关系虽然本质上也是投保人与保险人之间的合同关系,但这种合同的特殊性在于由于其受到法律的强制性保护,具有统一性,投保人一旦拒绝投保,就意味着其不得从事医疗服务行业。换言之,强制医疗责任保险意味着将该保险作为医生从事合法医疗活动的前置程序,以此来防御医疗执业风险。

从整体上说,强制性医疗责任保险具有以下优点:第一,满足保险大数法则的要求,以扩大投保主体范围的方式,为保险人提供充足的数据支撑以便其能够更加准确的厘定保险费率,保证保险人能更把握医疗责任保险的基本情况并提供反映客观实际情况的保单;第二,虽然强制性医疗责任保险限制了缔约自由,但却增加了医生的赔偿能力,使患者的利益获得更为有效的保护;第三,如果采取自愿投保的方式,则容易出现危险概率较高的医疗机构和科室投保热情较高,而危险概率较低的医疗机构和科室的投保热情较低的情况,这无疑不利于医疗服务行业的整体稳定。正是由于强制性医疗责任保险具有上述优点,所以当今大多数西方国家都采取了这种方式。强制医疗责任保险制度的实施催生了医疗服务行业与保险行业之间的密切关系,因而每当保险危机发生时,医疗服务行业的运营环境也必将随着经济形势的下滑和保险行业的衰落而不断恶化。医疗服务行业对保险行业的高度依赖使医疗服务行业的风险自愈能力明显降低,对此,建立多渠道风险分散机制,以多样化的承保结构来防御和化解医疗服务行业的高风险成为促进医疗责任保险发展的重要议题。在美国,多层次的医疗责任保险系统主要包括:

第一,医疗机构自保。通常情况下,医疗机构自保的情形主要限于那些没有将医疗责任保险作为法定险种的州,并仅限于极少数实力雄厚的医疗机构,因而适用范围相当有限。采取自保方式的医疗机构现在在全美所占的比例低于3%,2008年全球性经济危机以来,美国经济形势的不景气直接导致医疗责任保险运行的外部环境逐渐恶化,医疗机构的发展也备受影响,因此医疗机构自保的比例呈逐渐下降趋势。

第二,商业保险公司。长期以来,由商业保险公司提供医疗责任保险都是美国医疗责任保险的主要形式,美国的医疗责任保险模式也被称为商业保险模式。美国作为世界上最早开展商业医疗责任保险业务的国家,拥有世界上迄今为止规模最大的商业医疗责任保险业务,可以说,三次医疗责任保险危机从本质上都是医疗责任保险商业模式的危机。由此不难看出,商业保险模式不但对美国医疗服务行业影响巨大,甚至对美国社会经济发展也存在影响。然而,在应对历次危机的过程中,联邦政府和各州政府发现,过度依靠商业保险,医疗责任保险的发展将会具有极大的局限性和不平衡性。因而在第三次医疗责任保险危机之后,商业模式的医疗责任保险正随着政府宏观政策的变化及法律制度的完善逐渐失去自己的市场份额。尽管如此,商业保险模式在美国的医疗责任保险中仍然占有相当大的比重。

第三,相互保险公司。对于那些认为商业保险费率较高或不够稳定的投保人,还可以选择相互保险的方式分散执业风险。相互保险作为一种典型的非商业性保险模式,通常由一些行业组织或机构以单纯提供医疗责任保险为目的而创建,这些相互保险机构不以盈利为目的,并采取完全非商业化的运作模式,即:不存在股权资本的法人团体,没有股东利润分红,除维持日常管理和发展所需的费用之外,会员们所缴纳的会费将全部用于责任保险的赔付及相关事项。由相互保险公司的组织结构可以看出,其主要由行业协会发起设立的方式及其非商业化的运作模式正好弥补了商业保险公司承担医疗责任保险的不足,必然受到部分医务人员的欢迎。在应对保险危机的过程中,相互保险公司逐渐发展壮大,在很多州,商业保险公司无法继续承担医疗责任保险的情况下,其失去的市场份额主要由相互保险公司接管。

第四,病人补偿基金。部分州在应对医疗保险责任危机的过程中还形成了比较灵活的保险形式,即病人补偿基金。州政府通过“现收现付”模式向所有参保的医护人员收取费用,一旦赔偿数额超过规定标准,基金即可为投保人提供保障。采取该种形式的州主要有路易斯安那州、内布拉斯加州、新墨西哥州、南卡罗来纳州等。

第五,其他风险转移组织。其他风险转移组织主要包括共同保险、专业自保公司、风险自留组织、联合承保协会等。这些组织的共同特征在于规模较小、组织形式灵活并具有相当程度的暂时性,一般发生保险危机,其保险业务通常会获得一定的政府担保,因而其市场份额会迅速扩大,这无疑为恢复医疗责任保险市场的有序发展创造了条件,而当市场回复正轨时,其市场份额又会逐渐减小。

3.2 过错责任向无过错责任的转变,促使医疗服务质量改进

连续三次保险危机使联邦政府和各州政府意识到以宏观政策调控和侵权法改革来降低保险费率并减少医疗责任诉讼不足以满足医疗责任保险发展的需要,这种治标不治本的方式只能获得短期收效,而不能真正起到提高医疗服务质量的作用。医疗责任保险制度获得良好的落实是分配正义的一种体现,从这个意义上说,医疗责任保险制度的发展必须和医疗损害赔偿分配原则的改革相联系。对此,有学者主张用无过错责任原则逐渐取代过错责任原则,并最终改变侵权法赔偿模式。在适用无过错责任原则的情况下,医疗责任的认定不再需要患者一方证明医务人员存在过失,而只需要证明医疗损害结果与损害程度与医疗行为之间存在因果关系。从表面上看,这极大的减轻了患方的证明责任并加重了医方的责任。但从本质上说,证明责任的转移能使医方以更加审慎的态度对待自己的每一次医疗行为,长此以往,医疗服务质量必将获得提高。威勒教授认为,以无过错责任取代过错责任至少存在以下三个方面的优点:(1)关注每一个受到医疗事故损害的患者的利益,而非以往改革所侧重于保护医疗机构、医生和保险公司的利益;(2)该体制的运行成本比现行制度占损害赔偿金的比例更小,现行制度下该比例约为60%,而在无过错责任制度下只有约20%,通过降低运行成本达到改善对患者赔偿的目的;(3)该制度注重医疗服务质量的改善,包括引入经验费率评定的方法,要求医疗差错信息公开,从制度上鼓励医护人员提高医疗服务质量,保障患者安全。[10]

该方案在理论上和实践中获得了不少支持,现在,丹麦、瑞典等国已经采取无过错医疗损害赔偿责任原则,实践表明,在适用无过错责任原则后,医疗责任保险的索赔比例不但没有升高,反而呈现出缓慢下降的趋势。即便会出现制度运行成本增高、防御性医疗行为增多的可能,但仍然不可否认以无过错责任原则修正或代替过错责任原则将会成为下一阶段医疗责任保险制度发展的一种趋势。

3.3 适用限制赔偿额度原则,使医疗损害赔偿金获得有效使用

在司法实践中,美国的法官和陪审团一向对医疗损害赔偿案件的患者抱有极大的同情心,致使部分患者获得巨额医疗损害赔偿。然而,在面对突如其来的保险危机时,巨额医疗损害赔偿金的出现显然不利于保险金的合理分配,并对保险公司的正常营运造成不利影响。为避免频繁发生类似情况,在应对第二次医疗责任保险危机的过程中,联邦政府和各州政府纷纷采取了提高个案的人身损害赔偿金并同时对非经济损失设定最高赔偿限额的做法。此后,限制赔偿原则作为损害赔偿制度改革的基本方向一直被美国政府延续并获得了社会的广泛支持。限制赔偿原则的适用能有效防止医疗损害赔偿和保费落入无限上升的恶性循环,但该原则的适用也必须具备一定的条件,而这些条件也成为该原则发挥作用的有力支撑。

首先,医疗责任保险市场必须具备有效的竞争机制。从经济发展轨迹上看,美国拥有悠久的自由主义经济传统,在自由主义经济规则与政府调控之间获得了大量实践经验;从医疗责任保险市场发展情况上看,三次大规模危机给美国医疗责任保险市场带来巨大冲击,成功演绎了一出出优胜劣汰的好戏,致使美国的医疗责任保险市场已经趋向成熟。竞争与合作作为保险市场的主题成就了有序竞争的现代医疗责任保险市场。正是在这样的竞争环境下,限制赔偿额度原则才能得以有效适用。

其次,医务人员对医疗责任保险反应积极,投保参与度高,使其有能力与保险公司进行谈判,从而杜绝由保险公司单方面厘定保险费率的情况出现。如果医务人员对医疗责任保险的参与度低,则会由于信息不对称而使其在厘定保险费率的谈判中处于劣势,出现保险费率由保险公司单方面决定而不由市场决定的情况。保险费率的厘定一旦脱离市场机制则必然出现保险公司出于自身利益的考虑而提高保费或单方面决定不再承保医疗责任保险业务的情况,这又会造成医疗责任保险行业发展的中断,并最终损害医务人员的利益进而阻碍医疗服务行业整体发展。从这个角度分析,医务人员对医疗责任保险的高参与度是其赖以持续发展的必要条件。

此外,高赔付率也是保持医疗责任保险经营安全性、稳健性的重要因素。美国医疗责任保险从产生伊始便一直保持着平均赔付率超过80%的佳绩。正因为赔付率持续偏高,在没有适用限制赔偿额度原则时才出现了许多天价赔偿的案例。事实上,任何险种的稳健发展都必须保持保险池的稳定,过多的天价赔偿案例一方面使保险池金额锐减,另一方面也容易导致医疗责任诉讼案件激增,这对保险行业及司法系统而言都是灾难性的打击。然而,也必须说明的是,以限制赔偿额度原则作为稳定保险池的手段并不意味着赔付率的降低,相反,限制赔偿额度原则的适用和高赔付率之间是相辅相成,相互促进,相得益彰的关系。

摘要：美国的医疗责任保险制度是在应对三次大规模危机的过程中逐渐建立起来的。文章在对三次危机的成因及解决机制进行研究的基础上,梳理美国医疗责任保险的基本框架,并总结其值得我国借鉴的经验。

关键词：美国,医疗责任保险,危机,经验

参考文献

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医疗责任保险 篇8

1 医责险的概念及作用

所谓医疗责任保险，是指被保险人及其医务人员在诊疗过程中，因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外，造成患者人身损害，依法应由被保险人承担经济赔偿责任，而依照相关规定或约定由保险人负责赔偿或补偿的责任保险。投保人可以是医疗机构，也可以是医务人员。

医责险在国外已实施很多年，且投保率一直较高，通常医生会拿出工资的30%左右用于购买保险[1]。在国外，医责险作为一种市场化的风险分担转移机制、互助共济机制和社会管理机制，在保障医患双方合法权益、防范化解医疗纠纷方面有着成熟的实践。国内一些地区在推行医责险方面也已先行先试，尽管推进的时间还不长，但也已经显现出相当明显的积极效果。

首先，推行医责险可使患者及时得到经济补偿，更好地明确纠纷中医患双方的权利和义务，它远比关门闭户的“私了”来的透明。其次，可以很好地分担医疗机构及其医务人员的责任风险，较好地维护医疗机构的社会声誉，减轻其经济压力，把医院从处理医疗纠纷的困扰中解脱出来，将医患冲突导向理性的轨道。此外，利用保险价格杠杆的激励约束作用，有利于倒逼医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量管控水平，从而长效地预防和减少医疗纠纷的发生。建立完善医责险也有利于保险机构履行其专业角色的社会责任，从长远看，这也正是我们社会今后大力发展健康服务业的重要内容。

2 医疗责任保险市场现状调查与分析

我国医疗责任保险的试点工作可追溯到20世纪80年代末，2000年以来，山西、北京、上海、深圳等地也陆续出台相关文件推行医疗责任保险。在各地实践的基础上，2007年，原卫生部、国家中医药管理局、中国保监会联合印发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，在全国范围内推广医责险。2010年在印发的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》中，要求各级卫生行政部门要组织公立医疗机构参加医疗责任保险，鼓励和支持其他各级各类医疗机构参加医疗责任保险。虽经过二十多年的发展，我国医疗责任保险仍呈现出市场规模较小，发展速度缓慢的特点。

时至今日，医责险的覆盖率仍比较低。根据国家卫生计生委提供的数据，2013年，我国共有6000多个二级以上医疗机构参保了医疗责任险，占二级以上医疗机构总数的60%，投保金额15.7亿元，赔款9.65亿元。据中国青年报8月6日报道，我国目前仅有3万余家医疗机构参加了医疗责任保险，覆盖率不足10%。且不同地区投保率差异很大，北京、武汉等城市医责险投保率还不到10%，宁波等城市的医责险投保率则比较高。

对于要求医院投保医责险，医院和老百姓持什么态度?南方都市报的一项民意调查显示，当医生被问及“你希望医疗机构购买医责险吗?有91.6%充满期待，意愿强烈。有56.3%的医生认为，医责险能够减轻医生的执业压力和风险。而且，就参加医责险对医院的积极影响，认为“保障医患双方的权益，缓解医患矛盾”的医生最多，占了65.55%，其次，有64.71%的医生认为，医责险可分散医院经济赔偿风险[2]。

相比于医生，市民对于医责险的担忧则更多。受访者中，仅有37.79%的市民明确表示希望医院购买医责险，54.36%的市民表示无所谓。对于医责险是否能够减少医疗纠纷和缓解医患矛盾，有72.89%的受访者认为不可以。

究其原因，不少市民认为，医院购买医责险后，赔偿有保障，医生的责任意识无法充分被调动，反而减弱。这样的担忧占比高达74.85%。有88.89%的市民担心，医院高额投保后，保费纳入医院经营成本，医疗费用会因此上涨。

为此，笔者对多家公立医院的负责人进行了访谈，多数医院负责人表示，尽管保险赔付了，医院还是会对医生追责，这涉及到医院的质量管理。医院会对责任医生扣罚奖金，院内通报批评，限制评优，医生执业同样会存在约束和监管。此外，作为一名医生，谁也不会希望自己出现过错，这毕竟关乎到患者的健康甚至生命安全。对于医院投保后，医疗费用是否会上涨，多家公立医院相关负责人表示不会。因为公立医院医疗价格都是国家定价，首先收费不会改变;虽然医责险保费不低，但也通常只占医院业务收入很小一部分;而且，如果每年投保的费用和保险赔偿的费用趋于平衡，也根本不会增加医院的经营成本。对于医疗费用的担心，卫计局有关负责人也表示，会从大处方、大检查等方面加大检查。

3 医疗责任保险推行遭遇“瓶颈”

虽然实施医疗责任保险制度能够让医疗机构规避风险，减少因大额的赔偿金额带来的负债，也将医疗纠纷解决的主体转为保险公司，将医疗纠纷从医疗机构内转移到医疗机构外，减少医疗机构因忙于解决医疗纠纷的精力和时间。但目前医疗机构参加医疗责任保险的积极性仍不高，参保率低，导致保险无法发挥“大数法则”的作用。制约医疗机构投保的原因有以下几个方面:第一，大医院有自担风险的能力，缺乏投保意愿;第二，医疗责任保险费率较高，中小医院难以承受;第三，医院购买医疗责任保险的目的不仅仅是为了转移经济赔偿风险，更重要的是希望医院及其医务人员摆脱频繁的医疗纠纷的困扰，缓解医疗纠纷对医院正常医疗活动的影响[3]。但是目前的医疗责任保险还不能达到这种目的[4]。

另一方面，保险公司也热情不高。首先，专业性强，医疗责任保险业务所涉及的保险、医学、法律等复合型人才短缺。其次，无经验，风险大。由于医疗责任保险在我国属于新的险种，且处于试点阶段，承保医疗机构数量少，风险难以实现有效分散，缺乏经验数据，影响了医责险条款设计的合理性及费率测算的准确性。据了解，2013年，全国医责险收入共15.7亿元，已决赔偿约10亿元，未决赔偿约7亿元，总体亏损。同时在自愿投保的情况下，还可能出现逆选择，最终只有高风险的医院或科室投保，医责险的高赔付率加之市场规模又有限，险企的积极性就不高。

4 推广医疗责任保险的对策探讨

4.1 通过立法建立强制医疗责任保险制度

唯有扩大覆盖面，保险业的大数法则方能发挥作用，才能共建一个医疗风险分担的机制。而由于目前医疗机构的积极性不够，这一机制还无法发挥最大效益。在保险业相对成熟的欧美国家，其医责险也往往具有强制性质，医生和医疗机构投保率几乎达到100%[5]。在多次发文推动收效甚微或者见效不长的情况下，我国医责险可借鉴“交强险模式”，通过立法逐步推行强制医疗责任保险制度。由国务院制定《医疗责任强制保险条例》，同时修订《执业医师法》，加入医疗责任强制保险内容，要求执业医师必须参加医疗责任强制保险。当然，在实施医强险之前，完善信息平台建设、制定出科学的定价机制等问题仍需解决。

4.2 增强医疗机构和保险公司的社会责任感

要实现医责险健康发展，参与各方不能仅仅只看到眼前利益。对保险公司来讲，不能仅仅为了营利，还应该有解决医患纠纷的社会责任感。医疗机构也应该认识到，医责险不仅仅是经济赔偿，更重要的是为了化解纠纷，最终建立起一个维护医疗秩序、构建和谐医患关系的风险分担机制。随着人事制度改革的推进，医生逐渐从单位人转变为社会人是大势所趋，医师多点执业全面放开后，医生个体面对医疗风险毕竟是脆弱的，因此，不能总认为参保只是医院的事。

4.3 建立医疗风险分担机制

医疗责任保险，仅保障医务人员因过失造成患者的人身伤害，不负责赔偿医疗意外造成的损害[6]。临床上因医疗意外导致的医疗纠纷案件不在少数，因此除开展医疗责任保险外，还应该开展包括手术、麻醉、用药意外等在内的医疗意外险，以及医疗机构场所公众责任险、医务人员意外险等险种供患者选择。另外，也可探索医疗风险互助金模式，它以行政区域为单位，由医院出资建立的一种相互保险，这种模式具有提供弹性保险计划、提供多功能的法律服务、风险控制能力强以及低成本运作等特点。此外，抵御医疗风险也应该有患方共同参与，从而通过多种形式实现风险共担、缓解医患纠纷。

4.4 改善产品和费率体系，完善定价机制

不同性质、不同级别的医疗机构面临的医疗事故风险并不一样，甚至差异巨大，但按照目前的医责险运营体制，所有险企都面对同样的条款和费率，使得费率与风险极不匹配，同时也使得医院逆选择的风险非常大。由于产品设计落后而导致保险公司经营医责险普遍处于亏损状态，这无疑将打击险企参与的积极性。

要推动医责险实现良性可持续发展，就必须从根本上解决条款与费率设置的问题。进一步完善医疗责任保险合同、条款，逐步扩大保障内容和范围，计算出科学合理的执业风险系数，实现保险费率与执业风险系数对等的保费差异化，充分发挥保险价格杠杆的激励约束作用，建立奖优罚劣机制，调动医疗机构改善管理的主动性。建立保费分担机制，既能充实医疗责任保险基金，同时也能有效制约医疗机构及医务人员谨慎行医，降低风险。

4.5 提高保险服务水平，简化理赔手续

要特别支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处置，实现理赔服务与调解工作的无缝衔接。出现纠纷后，保险公司要先期介入，自始至终参与每个纠纷案件的调解和赔偿金额测算、核定工作，并承担理赔材料的收集等沟通协调工作，切实简化理赔流程，方便当事双方。同时不能放松医疗风险的预防，走赔防结合的道路，大力开展以逐案反馈、入院巡讲、高风险专业培训为主要内容的医疗风险防范工作。

4.6 建立“人民调解+保险理赔”的医疗纠纷调处模式

发生医疗纠纷后，对于小额赔偿可通过医患双方协商解决;高额赔偿应通过人民调解或诉讼方式予以解决。调解委员会主持达成的医疗纠纷人民调解协议书，作为医疗责任保险理赔依据，医疗责任保险机构依约赔偿。

然而实际情况是，保险机构在理赔时，并不完全按照调解协议书来[7]。这种保险理赔与医疗纠纷调解程序的脱节，也影响到医院投保意愿。保险理赔如果和纠纷调解衔接不好，就会失去其在处理医疗纠纷链条中的作用，保险机制若仅仅沦为一种赔付支付方式，就会失去对医院的吸引力。

虽然，医责险目前还存在这样那样的问题，但是我们必须承认，医责险的制度设计有着显著的先进性，只有积极采取相应的应对策略，才能更好地发挥这一先进机制的巨大作用，不断完善和发展这一险种，让它与院内调解、人民调解、司法调解等手段相互配套、相互支撑，最大程度地发挥出缓解医患关系的功效，这需要包括医疗卫生界在内的社会各界付出更多的智慧和努力。

参考文献

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医疗责任保险 篇9

医疗保险一般分为社会医疗保险和商业医疗保险两类。社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一个成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的一种社会保险制度。

1993年党的十四届三中全会确立了把城镇企业职工的基本养老保险和基本医疗保险作为当时社会保障体制改革的两大重点。20世纪90年代中期以后，政府有关部门推行的两项改革方案在基础制度安排上非常相似，即都是社会统筹与个人账户相结合。

1994年，由国家体改委、财政部、劳动部和卫生部共同颁布的《关于职工医疗制度改革的试点意见》(体改分[1994]51号)提出：“职工医疗保障制度改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。”据此，国务院决定在镇江市和九江市进行试点。

在总结“两江”试点经验的基础上，1996年国务院又在全国范围内选择了50多个城市进行扩大试点。通过试点，总结出了两种统账结合的模式，即镇江市和九江市试行的“三段通道式”和海南省等试行的“板块结合式”。

1998年12月，在总结试点城市改革经验的基础上，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，提出建立职工基本医疗保险制度、多层次医疗保障体系和医药管理体制配套改革的任务和原则。经过探索与建设，中国现阶段的医疗保障体系形成了多层次的结构。

二、医疗保险制度改革若干焦点性问题

1. 基本医疗保险个人账户

从提高医疗资源分配和利用的公平与效率角度考虑，作为第三方支付者的基本医疗保险和消费者个人分别承担一定比例的医疗费用是合乎经济理性的选择，这将有助于减少个人不当的超额花费的道德风险。因此，在医疗保险计划中，应该建立比例固定的或正相关的共同支付机制。但实际上，基本医疗保险中的社会统筹支付和个人账户支付既不是固定比例的，也不是正相关的。

江苏省镇江市和江西省九江市试行的“三段通道式”模式是把个人账户支付作为社会统筹支付的台阶，即医疗开支要先用个人账户来支付，个人账户金额用完后，再由个人账户支付工资的5%，然后用社会统筹基金支付;社会统筹支付时，个人还要负担一定的比例，分段计算，支付总额越大，个人负担比例越小。在海南省试行的“板块结合式”模式中，个人账户支付则与社会统筹支付完全不相干。一般做法是将医疗服务分类，其中一部分服务由个人账户承担，其余部分则由社会统筹承担。这种分担方式所带来的后果是，消费者要么快速地用完个人账户从而可以尽早进入使用社会统筹支付阶段，要么则因为个人账户积累太少而只能为一些基本的、简单的医疗服务付费。

不难发现，个人账户的根本缺陷在于未能将同质的健康风险集中起来，因此使这一部分医疗保险实际上失去了“大数法则”的保险作用，从而失去了共同保险的基本意义。有学者认为，与20世纪80年代改革探索的个人现金包干和分担相比，现行的个人账户是一个退步。而且，由于个人账户记账利率远低于医疗费用上涨指数，参保者的个人医疗账户实际上是不断贬值的医疗券[1]。

2. 享受公共医疗保险的平等权力

平等享受意味着个人享有公共医疗保险的权力及获取的数量不应该按照个人收入或购买力来决定。但是现阶段尚处于发展之中的公共医疗保险显然远没有实现全民平等享受的权力。

目前，中国公共医疗保险体系主要由三个部分组成：社会医疗保险、公费医疗制度和劳动保医疗制度。

2003年进行的全国的三次卫生服务调查显示，没有任何医疗保险的城市居民占44.8%;没有任何医疗保险的农村居民占79.1%。此外，灵活就业人员、老年人、儿童、非就业人员、困难企业职工以及大量进城务工人员绝大多数没有任何形式的医疗保障，在全国范围内，自费比例高达70.3%。

3. 医疗保险基金运行效率

随着医疗保险市场化改革的推进，中国医疗卫生事业出现了令人费解的现象：全国卫生总费用、社会医疗保险卫生支出和个人卫生支出同步逐年上升的同时，“看病难”、“看病贵”的呼声日渐激烈，医院和卫生管理部门成了社会指责和抨击的对象。

与此同时，基本医疗保险基金出现了结构不合理的问题。一是参保企业普遍认为缴费率偏高，有的企业缴费率达到或超过了10%;二是基金结余率偏高。基金结余率高并不意味着医疗保险基金运行的高效率。由于健康风险可预期的时间比老年风险短，而不确定性又比老年风险大，所以医疗保险基金应该以流量收支平衡为导向，在缴费率和支付率之间寻求一个恰当的平衡点。近年来医疗保险基金结余率一直保持在30%左右，明显偏高。

三、完善医疗保险的政策建议

1. 弱化并取消个人账户

基本医疗保险个人账户不但没有达到其积累资金、激励缴费和控制费用的初衷，反而在现行运行模式下产生了一系列弊端，降低了整个基本医疗保险系统的运行效率。因此，应当对基本医疗保险个人账户的角色进行调整，弱化并取消个人账户。这样才会使基于基本医疗保险适度缴费率的基本医疗保险基金实现供求平衡发展，实现基本医疗保险的基本功能。可行的办法是对取消个人账户设立一个过渡期。在这个过渡期限结束之前，个人账户的资金余额全部作为参保人员的可处分资金，参保人员既可以用于医疗费用支出，也可以提取现金[2]。在过渡期结束之后，按照基本医疗保险适度缴费率缴纳基本医疗保险费用，所有缴纳的基本医疗保险费用全部进入社会统筹或社会互济基金。在弱化并取消个人账户之后，仍然可以把基本医疗费用支付分成两部分，一部分为基本医疗门诊费用，另一部分为基本医疗住院费用，用报销基本医疗门诊费用的办法代替原有基本医疗保险个人账户资金支出。

2. 合理确定共保率

医疗保险是一种典型的共同保险，即保险人为被保险人支付了一定比例的医疗费用。在整个医疗费用中，被保险人负担的医疗费用所占的比例叫做共保率。

在共同保险中，一般认为共保率达到20%～25%，医疗服务的需求有明显的降低，所以国际上一般医疗保险的共保率都在20%左右。如日本从1999年开始，政府管理的医疗保险制度中被保险人自己负担的医疗费用部分已经从10%提高到20%[3]。许多经济学家认为，当共保率达到30%时，就能有效规避患者与医生合谋过度消费医疗服务的道德风险[6]。中国基本医疗保险社会最优共保率可以参考上述经验数值，考虑到中国人均可支配收入还比较低的现实，可以考虑把最高共保率提高到25%。根据中国现行基本医疗保险制度安排，基本住院医疗费用封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。根据对大额医疗费用人群分布情况测算，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高限额，可以解决大多数职工的大额医疗费用问题[4]。这样，基本住院医疗费用从0到职工年平均工资4倍之间的共保率就可以随着医疗费用的增加在25%～0%之间逐级累退。

3. 完善配套改革措施

一方面，建立一个多层次、多元化、以公立机构为主体的医疗服务提供体系，是适应广大人民群众健康需求的唯一有效的选择。多层次，就是要针对广大患者对不同水平的医疗服务的需要，区分公共卫生疾病预防服务、初级护理以及保健服务，常见病、多发病诊治，劳动密集型的基本医疗服务、资本密集型的高级医疗服务等不同层次的需要，有针对性地建立多层次医疗服务提供体系。多元化，就是要建立国有资本、社会组织资本和私人资本共同投资的体系。以公立机构为主体，是指把国有医疗机构和社会公益组织机构作为提供公共和公益性医疗服务的主体。

另一方面，改革医院财务管理机制。目前的公立医院多数仍然采用内部的科室承包制，一方面由医院向各科室分解并包干使用经费补偿指标，另一方面为科室制定自负盈亏的收入激励机制，鼓励科室和医生的收入最大化行为。在公立医院回归公共服务部门或公益机构的定位之后，政府应该制定新的补偿机制，在政府投入总量相对固定的前提下，根据医院世纪提供服务的数量和质量等指标对医院进行考核，以此作为补偿经费的依据。同时，医院应在此基础上实现收支平衡管理。

参考文献

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医疗责任保险 篇10

1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的基本联系

1.1 医疗过失诉讼制度与医疗保险制度目的层面的关联性

任何一种制度设计均有其本身的制度目的。医疗过失诉讼制度与医疗保险制度均离不开健康保障的根本目的。因为随着社会的发展与进步,健康已不再是一种奢侈或运气,而是逐渐成为公民的一项基本权利。尽管健康保障可以通过不同的途径来实现,如改善居住环境、加强营养、增进锻炼、改变不良生活方式,等等,但是,通过医疗保险的方式来保障健康具有别的方式不可替代的优势。首先,医疗保险是从医疗专业的角度对健康进行保障。它可以在健康状况受到疾病侵袭时,提供医学诊断、治疗、康复等其它医疗专业服务,有着其它健康保障方式无法替代的科学性、专业性和技术性;其次,医疗保险可以在紧急、危重情况下,对患者的生命安全起到基础保障作用。如果健康保险制度偏离了这个一级目标,或者是被某些所谓的二级目标,如成本、效益所主导,则医疗保险制度很可能沦落为某些利益集团用来赚取老百姓银子的招牌。

医疗过失诉讼制度,虽然从根本上说是一种法律制度,它强调的是法律的公平、公正,并试图通过一系列的制度设计,例如,医患双方的权利义务调整,医疗损害赔偿责任的承担等方式来实现其法律价值,但是,医疗过失诉讼制度毕竟是一种基于医疗服务行为的过失责任制度,调整的是以求健康为根本目的的医患双方之间的关系。首先,医疗过失诉讼制度是一种健康权利及其它相关权利的救济制度,以帮助那些健康受到医疗过失损害的患者尽快恢复健康。相对于医疗保险制度而言,这是一种健康保障的矫正机制;其次,通过诉讼方式使医务人员承担某种法律责任,其根本目的也是希望医务人员能够提高医疗服务的责任心、使命感、以及遵守医疗法律法规及诊疗规范等制度,以便尽可能地减少医疗损害,真正提高健康保障水平。如果离开健康保障的目的而谈论医疗过失诉讼,有点类似于皮之不存,毛将焉附。因此,虽然医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属不同的制度范畴,也分属不同的学科体系、并受制于其所属学科的一些共性约束,但是,它们的制度目的,从根本上来说,是一致的,即都是为了保障国民的生命安全与身体健康。这是这两种制度得以存在和发展的根本性原因,也是这两种制度的社会价值。

1.2 医疗过失诉讼制度与医疗保险制度主体层面的关联性

医疗过失诉讼制度是一种法律制度,其基本参与主体有医疗服务提供者、患者、法官、律师、证人等相关主体。医疗保险制度是一种保险制度,它的基本参与主体有投保人与保险人。投保人一般是患者,也可以是单位或政府;保险人,一般是保险公司。表面上看,这两种制度的参与主体似乎也没有多大的相关性,但是,医疗保险不同于一般保险,它是以提供医疗服务为核心内容的保险方式。无论是在医疗过失诉讼中,还是在医疗保险中,医疗服务提供者(以医生为代表,以下简称为医生)对患者提供医疗服务始终是最基本的服务关系,医生与患者也是最基本的主体。离开了这对基本主体,无论医疗诉讼制度多么完善,医疗保险制度多么健全,都失去了存在的可能或必要,也不可能实现它的制度目的。

2医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关联的纽带

医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关的纽带是医生在这两种制度中的不同地位以及医患双方的利益联动。在医疗过失诉讼面前,医生往往是被动的、无奈的、痛苦的、也是没有选择的,然而,在医疗保险制度中,医生则处于明显不同的地位。一方面,医生拥有绝对优势的医疗信息和医学知识,使他们在设计、选择、判断一系列诊疗措施的过程中,基本上可以自主地对这些信息进行筛选和过滤。虽然,目前的患者拥有知情同意权,医生有义务把相关的诊疗信息告知患者,但是,绝大多数患者并不具有对这些信息进行自我处理或加工的能力,他们在很大程度上依赖医生的解释和说明。因此,医生在某种程度上,拥有这些信息的开关权。另一方面,医生拥有诊断治疗权。任何一种健康保险制度都无法取代医生这一权利。他们在技术上的非替代性与垄断性,使他们在整个治疗过程中都占有绝对的优势。因此,医生在医疗过失诉讼制度中的被动、恐惧、受罚的状态,使他们在提供医疗服务的过程中,会尽可能地采取一些措施来保护自己,这些措施不可避免地会影响到医疗保险。

3美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联分析

美国医疗过失诉讼始于1840年左右,至今已近170年的发展历史[1]。它对医疗保险的影响是近二十余年来美国医疗卫生法律领域和医疗保险领域关注的重要问题之一。Donald J.Palmisano(2004)认为,美国的医疗过失诉讼是美国医疗保险系统中最具有威胁性的成分之一,并使美国的医疗服务处于危机之中。医疗过失诉讼正在迫使有天赋和有专长的医生退出高风险专业,使得一些社区缺少重要的医疗服务,严重影响到了医疗保险的医疗服务供给[2]。

3.1 美国医疗过失诉讼与传统医疗保险之间的联系

美国医疗过失诉讼呈现出较高的诉讼频率与赔偿强度,医疗服务提供者既要面对巨大的经济压力,也要面对巨大的非经济压力。尽管美国医疗过失诉讼对医疗服务提供者的经济压力是通过责任保险的形式来分摊,但美国的医疗服务提供者是最终的诉讼风险承担者。他们要通过支付相应的医疗责任保险费才能获得责任保险公司对赔偿额的支付。随着裁定额的不断上升,他们的责任保险费也在不断飙升,给他们造成了很大的经济压力。

同时,美国医疗过失诉讼风险的责任保险解决机制,也许在某种程度上确实减轻了医疗过失诉讼的后果,但在另一个角度,也有可能加重其对医疗保险的影响。因为,当医疗责任保险形成一个规模化的产业时,它的进入或者退出会在很大范围内影响到医疗服务提供者的责任保险,而且,承担医疗责任保险的公司还要进行其它投资行为,其它的投资风险和医疗责任赔付风险在某种程度上形成了一个公司的整体风险,当其它投资行为出现亏损时,也有可能大大增加医疗服务提供者的责任保险费,从而有可能使其经济压力更大,进一步影响到医疗保险。

因此,在市场竞争的医疗保险模式中,美国的医疗服务提供者在面对医疗过失诉讼制度时,更有动机和必要采取措施保护自己,从而影响到医疗保险并使它们联系起来(图1)。

3.2 美国医疗过失诉讼同管理式医疗保险之间的联系

虽然美国的医疗保险制度在不断改革,但是,美国的医疗过失诉讼制度对医疗保险制度的影响,不但没有减轻,反而有所加重。其原因主要有以下几个方面:

第一,医生传统的医疗过失责任加重。传统的医疗过失责任是以医生在医疗过程中是否有过失为责任前提。管理式医疗对医疗服务的限制有可能加重医生传统的医疗过失责任。因为管理式医疗机构有可能拒绝病人住院或转诊要求或者坚持要病人提早出院,但是,医生仍然有责任判断什么医疗对病人而言是必须的,根据医疗必要的标准提出必须的医疗措施,如住院天数的最低要求、及时安排手术的强烈建议,仍然是医生的法律义务。然而,管理式医疗对专科医生、药物、治疗设备、实验室、影像中心等的限制会给病人的判断和医疗带来困难,也会增加医生差错的可能性,从而加重医生传统的医疗过失责任。

第二,给医生增加了新的医疗责任。管理式医疗除了有可能加重医生传统的医疗过失责任外,还给医生带来了一些新的责任。主要包括:①合同责任。因为有时即使没有过失,由于没有遵守合同的要求,也会把医生置身于诉讼的风险之中。另外,在管理式医疗中,即使医生与病人没有真正建立传统的医患关系,医生仍有可能要承担责任。因为当一个医生与一个管理式医疗公司签订了一个合同时,这个医生就有可能假定同这个计划中的每个成员都建立了医患关系并对他们负有责任,这样,大大扩大了医生的责任范围。②守门人责任(gatekeeper liability)。守门人,特别是一些带有经济动机的守门人,他们在减少医疗服务的使用和扩大他们自己的治疗范围方面存在着巨大的压力。基本医疗的医生由于合同原因对许多治疗均负有义务,例如,拆线、做心电图、切除良性肿瘤、修复长20CM的伤口、切开排脓,等等,然而,这些措施有可能出现严重的医疗后果以致因“没有诊断”、“失去了治疗机会”的过失而承担责任。在过去几年中,因“没有诊断”而提起诉讼的数目已稳居因医疗责任而提起诉讼的首位[3]。

第三,管理式医疗机构也要承担责任。虽然管理式医疗机构的责任问题是一个新的理论与现实问题,但在实际操作中,管理式医疗机构通常已经在以下几方面承担了法律责任[4]。①颁发资格证和/或选择供给者中的过失责任。由于管理式医疗计划通常把加入的人限制在选定的供给者网络中寻求医疗服务,要求计划者们在选择和监视加入的供给者时要运用适当注意的标准,对履行这些资格审查过程出现的过失可能要承担责任;②(医疗服务)使用评估方面的责任。管理式医疗机构(managed care organizations,MCO)在某些情形下拥有评估、批准、拒绝某种治疗的权利。如果管理式医疗机构未能批准医生推荐的某种治疗而导致了损伤结果,原告就会起诉管理式医疗机构为此承担责任;③间接责任。虽然管理式医疗机构不是直接的或特定的医疗服务供给者,管理式医疗机构仍有可能要为他们的服务提供者承担责任。这常常出现在健康维持组织(health maintenance organization,HMO)职员模式中,即受雇的人员也是健康维持组织的职员,健康维持组织有时为要他们受雇医生的过失而承担责任。另外,医疗过失诉讼对管理式医疗而言也并不是一件轻松的事情。有资料显示,针对管理式医疗机构的赔偿数额并不是一个小数目,裁定额超过$1,000,000的已达到52%[5]。还有一些其它的法律支出,如律师费,等等。因此,在管理式医疗保险模式下,医疗过失诉讼制度同健康保险制度的联系更为复杂。下面是医疗过失诉讼制度与管理式医疗相联系的一个示意图(图2)。

4结语

医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属于不同的制度领域,表面上看起来,它们之间并没有多大的关联性,但是,本文的研究表明,无论是这两个制度的目的,还是其核心参与主体,都存在很大程度的一致性,以至于通过医生/患者的利益互动把这两种制度紧密地联系在一起。美国医疗过失诉讼制度同医疗保险制度的联系更是从发展的层面上体现了这两种制度的关联性。然而,由于这两种制度的联系具有一定的隐蔽性、缓慢性和跨部门的特点,目前并没有引起政策制定者对这一问题的高度关注和重视。为了减少我国医疗过失诉讼制度对医疗保险制度产生的长期负面影响,提升我国医疗保险制度构建的有效性与科学性,本文认为我们国家有必要以美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联性为鉴,重视医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的内在联系,建议协同改革这两种制度,使医务人员从医疗过失诉讼的压力中解脱出来,真正为患者的健康保障服务,从而构建有效安全的医疗保障制度。

参考文献

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[3] Manuel B.M.,Physician liability under managed care.Journal of the American College of Surgeons,vol.3(1996),pp.537-546.

[4] O’Toole J.M.,Managed care organization liabilities.Managed Care Quarterly,vol.6,no.2(1998),pp.51-55.

医疗责任险怎么赔 篇11

保险公司通过医院赔偿患者

根据人保推出的医疗责任险条款，医务人员在诊疗护理活动中，“ 因执业过失造成患者人身损害，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请、依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”据了解，患者与保险公司在申请理赔时并无直接联系，患者应该向医院申请理赔，医院再到保险公司申请理赔，而不是患者直接向保险公司申请。在理赔过程中，患者也并非从保险公司处直接得到赔偿，保险公司赔偿的是医院，医院则再赔偿患者。

以往患者和医院发生医疗纠纷后，主要有3种解决途径：一是和医院“私了”；二是申请医疗事故鉴定；三是到法院起诉。“私了” 的结果或许对患者及家属并不有利，医院可能拒绝赔付或赔付过少，而整个纠纷过程中患者及家属又投入了太多精力，结果得不偿失。

医疗责任险的初衷便是为了解决“私了”问题与医院承担的巨大经济风险，在已经施行强制投保的北京，按照《北京市实施医疗责任保险的意见》，在患者提出理赔后，保险公司应委托“医疗纠纷调解处理机构”出面，做出理赔判断；另外，保险公司能够分担医院的损失，使得医院经济问题得到缓解，患者得到赔付的可能性就更大。

免责条款：精神损害只赔30％

根据人保财险医疗责任险的“责任免除”条款，被保险人及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任，保险公司不予理赔。

举例来说，王先生在医院就诊期间发生了医疗意外，受到了人身损害，其医生没有过失，但法院判定其医生要负有“民事赔偿责任”，那么这个赔偿就由医院或医生自己“掏腰包”，保险公司不予理赔。

另外，人保的“理赔处理”条款中，规定精神损害赔偿只能为赔偿限额的30％或以下。具体来看，人保的医疗责任险赔偿限额为每人 30万元，当患者要求医院及医务人员对其“精神损害”进行赔偿时，保险公司最高能够支付给医院的只能为9万元。

其他还有一些特殊情况，是保险公司不会进行理赔的。一类是外界特殊事件导致的损失，人为的比如罢工、骚乱、盗窃、抢劫等，自然灾害的有地震、雷雨、洪水等。另外一类是针对医务人员一些违规操作导致的后果，比如医务人员使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂和医疗器械，或使用被感染的血液制品，还有，不以治疗为目的的诊疗护理活动，以上这些行为所造成患者人身损失，保险公司也不理赔。

赔偿限额：每人总计

不超过33万元

保单条款中应该注意的还有，保险公司对医疗责任赔偿限额有“ 累计”处理，也就是说，每次赔付金额都要算入累计限额中。

根据投保医院病床数的不同，累计的赔偿限额也有变化。比如人保规定，30张到100张病床的医疗责任累计赔偿限额为30万元，101张到400张病床为60万元，以此往上分段增长，最高累计赔偿限额是300 万元，对应2000张病床以上。另外，还规定每人的责任限额不得超过 30万元。

除医疗责任赔偿外，还有另外的法律费用赔偿。而与医疗责任赔偿一样，法律费用赔偿也有累计限额，也按照病床数分段增加。30张到100张病床的累计限额为3万元，101张到400张为6万元，之后继续分段增长，最高为2000张病床以上的30万元。另外，每次法律赔偿限额为3万元。

保险公司给予理赔时，需要医院提供患者完整病例资料、伤残程度证明、患者的书面索赔申请等。所以，患者届时也应配合医院做好材料的准备工作。

附加保险：

医疗意外也可获赔

人保在医疗责任险上有一个附加险，为弥补医疗责任险中的“医疗意外”。

在这个附加险中，“医疗意外”被定义为4种具体的情况。一是在诊疗护理过程中由于病情或患者体质特殊而发生的“难以预料或在预料之中但难以防范”的不良后果；二是按照正常的技术规范操作，仍然发生难以避免的并发症或者治疗意外；三为应用现有医学科学技术，仍然发生无法预料或难以防范的不良后果；最后一种情况是在危急情况下为抢救危重患者生命而采取的紧急措施所造成的不良后果。

虽然附加险覆盖了多种意外情况，但是在以下几种情况下保险公司是没有理赔责任的：无过错输血感染造成的不良后果；因患者一方原因延误诊疗导致的不良后果；经患者或其近亲属同意，对患者实施实验性诊疗发生的不良后果。

附加险的医疗赔偿限额比医疗责任险要低，但也是按病床数分段设定保额，30张到100张病床对应的累计保额为9万元，101张到400张为18万元，之后分段对应的保额为36万元、54万元、72万元，最高的累计保额是90万元，对应2000张以上病床数。另外每人赔偿限额9万元。

法律费用赔偿限额，按病床数分段对应的索赔限额为9000元、1. 8万元、3.6万元、5.4万元、7.2万元，最高为9万元。每次索赔限额为9000元。（据《新闻晨报》）

医疗责任保险 篇12

一、医疗责任保险存在的问题

(一) 宣传力度不够, 市场误解多。

医疗责任保险尚处在推广阶段, 前期成本巨大, 展业困难, 保险公司获利甚微, 这让某些保险公司望而却步。同时医院缺少对医疗风险的理解, 对为什么制定这些条款不明白, 造成了很多误读。仅采取强制措施, 规定投保, 医院积极性不大, 后期保全困难重重。医院参加保险的初衷, 一方面是为了减轻经济负担, 另一方面就是希望能由保险公司承担与患者打交道的工作, 直接介入处理纠纷赔付问题, 起到“缓冲器”的作用。然而现有医疗责任保险仅能起到将部分赔付事宜“转嫁”给保险公司, 由保险公司付钱的作用, 而与患者打交道、解决纠纷等真正使院方头痛的问题仍然存在。同时因保险公司不熟悉医疗业务, 造成在处理医疗意外、医疗事故的过程中保险公司难以发挥其应有的作用, 从而制约了医疗责任保险的发展。另外, 有些医疗事故处理不当, 使医患矛盾变为医院、保险公司和患者三者之间更大的矛盾, 造成了很恶劣的社会影响。

(二) 缺少针对我国法制现状和市场细分需求的产品。

我国现行各医疗责任保险条款大部分借鉴西方条款, 但由于很多“舶来物”不适应中国国情, 造成了很多保单承保范围偏离实际的市场需求。与某些西方国家的医疗体系相比, 我国从机构构成、人员、基础设施条件都有很大的差异。如英国医疗体系由公立医院和开业医生组成, 以私人诊所为主;公立医院主要服务对象为危重病人, 而开业医生主要负责向广大非重症急症患者提供医疗服务。而我国现行医疗体系主要以综合性医院为主体, 主要医疗资源也都集中在医院中。这使我国与其他国家在医疗责任保险的基础上会有很大区别, 我们在借鉴西方条款时就要有所甄别。

(三) 现有数据库无法满足实际情况的要求。

我国现行医疗责任保险大多以医院为单位, 根据床位、不同风险岗位技术人员数量等基本因素衡量保费, 并不能真实反映风险程度。另外, 保险公司只能制定标准化保单, 却不能根据实际情况修改保单, 使一部分需求得不到满足。现有数据库是以大数定律为基础建立, 但现在的医疗责任保险市场不具备其适用条件。大数法则在实际中的适用范围是保险项目所集中的风险单位的数目应该充分大, 即在充分广大的区域范围内吸收尽可能多的风险单位参保。而我国仅在一些区域试点, 试点地区参保机构也没有达到数目充分大、风险可以分散的程度。由于医疗纠纷发生后, 保险公司缺乏相应的人才, 无法细分责任, 特别是医师责任, 存在着类似“信贷配给”的总量限制, 而不是真正起到对医师进行市场约束的作用, 机制上不利于降低医疗事故, 进行风险控制。

(四) 保险行业缺少必要的交流和沟通机制。

因为各保险公司同为竞争对手, 数据库不能够资源共享, 出现某个投保人在出险以后, 转向其他保险公司投保, 其他公司在没有信息共享的情况下, 按照原费率承保, 从而造成了赔付率过高的情况出现。这也影响数据的整理采集, 使医疗责任保险数据严重匮乏的情况雪上加霜。

(五) 没有健全的法律体系作为依托。

我国现行的医疗责任保险主要是以《医疗事故处理办法》及其解释细则为依据进行处理。现行法律法规对惩罚部分的规定不足、界定困难, 难以落实, 最关键的是没有与保险领域相衔接的法律细则。得不到法律的保障, 理赔依据就显得底气不足, 随意性很大。

二、建立有中国特色的医疗责任保险体系的相关建议

保险作为一种市场化的风险转移机制和管理体制, 理应在我国虽不健全但潜力巨大的医疗风险市场上发挥更大的作用。针对上文提到的问题, 笔者认为应该采取“市场运作, 政策引导, 政府推动, 立法强制”多种方式推进医疗责任保险发展。具体建议如下:

(一) 建立沟通长效机制, 规范市场。我国现行医疗责任保险试点中一般由卫生监管部门进行业务监管, 其它监管由保监局负责。笔者认为应该尽快建立政府机关的协调机制, 组建保监局与卫生监管部门的协调部门 (如协调办公室) ;组建专门的医疗责任保险仲裁委员会, 进行争端仲裁;建立定期召开的协调交流机制, 作为沟通医院与保险公司等各方的桥梁。一是保险公司作为服务主体, 应采取更积极的态度, 提高服务质量:开发、改进市场需求的产品、开展医疗风险防范咨询、为医务人员提供法律知识和行业风险培训、进行医院风险评估、提出合理化建议、积累充足的补偿资金、加强在医疗行业保险领域的经营与管理, 树立认真负责的形象。二是因医疗责任保险与其他责任保险相比, 有其专业的特殊性, 所以保险公司在从保险的角度运作的同时, 还要兼顾医疗活动惯例。如《医疗事故处理办法》要求重新鉴定尸检应当在患者死后48小时内, 由卫生行政部门认定的机构进行。所以保险公司要提早介入, 如果超过期限, 就会造成既成事实, 丧失重新鉴定的权利。

(二) 开发适销对路的保险产品, 建立医疗责任保险体系。医疗责任保险要采取强制和自愿相结合的保险形式。对某些关系社会公众利益和患者生命的医疗活动采取强制保险形式, 而其它一些保险, 则采取自愿保险形式, 医疗机构可以根据自己需要选择投保。一是保险公司应深入分析医疗活动, 从不同角度细分市场, 推出相应产品。根据对象细分, 可以将医疗责任保险分为机构和个人两种:机构保险主要针对医院等其它医疗机构以及疗养院等护理机构;个人保险则针对从事医疗活动的个人, 根据其职业特性, 又分为医师、护士和药剂师三种。我国现在只能向医疗机构提供保险, 还没有推出个人型保险, 而有些医生对风险比较敏感, 可以向他们提供个人医疗责任保险。另外, 在医院体系外, 还存在大量小诊所和个人行医者。同医院相比, 这些医疗服务者规模小, 更容易暴露在医疗责任风险下, 而且抵抗风险的能力比较差, 可将其纳入医疗责任保险范围之内。二是病人同样有购买医疗责任保险的需求, 他们也希望可以根据自己的需要对自己将要得到的医疗服务购买医疗责任保险, 以分散其自身存在的医疗风险。作为试点, 我们可以向病人提供针对危险系数比较大的手术方面的手术医疗责任保险。这种保险在中国有相当大的潜在市场, 同时容易得到医院的支持帮助。

(三) 从技术与市场两个角度进行费率厘定和技术管理。首先, 医疗责任保险是一个技术性非常强的责任保险, 需要进行专门费率厘定。我国现行医疗责任保险以医院为单位, 根据床位、不同风险岗位技术人员数量等基本因素衡量保费, 这并不能真实反映风险程度。而且只能单方面从医院获得这些信息, 保险公司没有自己的评价指标, 不能反映医院的真实情况。医疗活动包括护理活动和医疗活动等, 不同的活动风险程度不同;针对医院年患者流量、诊疗活动分类等指标可以进行风险评价。保险公司需建立独立的评价体系, 以风险管理的角度进行技术评价。其次, 由于医疗责任险涉及保险、医疗和法律等知识, 因此保险公司只有拥有上述知识的专门管理人才参与险种的开发与赔案的处理, 才能保证保险条款的适用性、严密性和处理赔案的合理性。因此, 保险公司应该培养熟悉保险、医学和社会服务等方面的人才, 从核保、理赔、管理、保全等领域加强技术力量, 才能进行合理定价和风险控制。再次, 要积极推进《保险统计信息业内发布及使用办法 (试行) 》的施行, 规范保险统计数据信息在业内的批露与共享, 满足公司需求;同时争取政府有关部门的支持, 与卫生监管部门交换行业数据, 丰富数据库;建立医疗责任保险的监测与评价指标, 加强风险监测, 为科学发展和监管提供依据。

(四) 积极推进各项法律法规的制定。在我国, 制订国家级医疗责任保险法律法规的条件尚不成熟, 可以先推进制定地方性法律法规。一是明确医疗责任保险受现行国家法律支持和政府政策支持;二是明确各有关政府部门的管理职责和工作职能, 建立相互协调的运作机制;三是对医疗责任保险的核心原则进行规定, 用法律法规的权威性和强制性, 来解决实际操作中的随意性和短期性, 保证医疗责任保险运行的连续性和稳定性。

(五) 探索和尝试新型医疗责任保险模式。一是尝试建立相互保险体系。在市场有效供给不足的情况下, 可组织一些有条件的医院组成互保联盟, 由医院协会等自律组织进行协调管理, 壮大力量, 共同抵御风险。同时, 建立医生相互保险基金。这种形式为医生间的互助基金, 旨在最大限度保护医生的权益, 是商业保险的有利补充, 香港主要采取这种形式防范医疗风险。二是组建不以营利为目标的专业性医疗责任保险公司。在我国现行阶段由于经营医疗责任保险的均为综合性保险公司, 医疗责任保险可能从其经营角度并不是重点。为了稳妥推进医疗责任保险市场发展, 应该鼓励建立专业性医疗责任保险公司, 做为此市场的中坚力量, 实现技术、经营、管理的专业化, 稳定化。三是引入外资或合资专业保险公司。可以借鉴农业保险引进法国安盟保险的成功经验, 引进外国专业医疗责任保险公司, 扩大竞争, 同时给本土保险公司一些压力, 刺激其进行技术上的革新。也可以允许成立合资公司, 借鉴西方国家在医疗责任保险的先进技术和管理经验, 同时迅速实现技术的本土化, 减少“水土不服”情况的出现。

参考文献

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