医疗保险模式

医疗保险模式（共12篇）

医疗保险模式 篇1

一、国际医疗保险模式概述

基于医疗保险制度在促进现代经济发展, 提高国民生活质量方面有巨大作用, 西方各国都把医疗保险置于生存权和福利权保障的高度予以重视。国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变, 大体可分四种模式, 即政府医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式、储蓄医疗保险模式, 就一个国家或地区而言, 可能同时存在几种医疗保险制度, 但一般都有一种主导模式可作为该国 (地区) 的代表。

(一) 英国的政府医疗保险模式

英国实行的是全民医疗保险 (National Health Service, NHS) , 也是实施这一保险制度最为典型的国家。英国民众认为, 在医疗保健和医疗保险等需要政府干预的公共领域中, 政府应当发挥起极其重要的主导作用。全体公民有免费、平等享有国家医疗服务的权利;医疗的保障覆盖全体公民, 政府仅是代为购买卫生服务。在英国, 国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生总经费的90%以上, 通过税收形成的医疗保险基金有计划地拨给国有医院, 以此资助全国性的医疗服务。英国健康保险主要客户群是职业经理人和白领 (商业医疗保险作为雇主提供的福利) , 其他客户群体包括年轻的家庭和有房屋贷款的人。英国的健康险市场非常集中。

数据统计排名前十位的都是专业经营健康险的保险公司。可见在经营健康险方面, 专业化经营的保险公司具有较大的相对优势。英国健康保险有长期和短期之分。目前英国政府对引导私人购买商业健康保险并不积极, 公众在购买商业健康保险时要支付保费税, 不能够将在NHS使用的费用转到私人医疗去享受更好的服务。政府的态度直接影响了整个市场的发展。

(二) 德国的社会医疗保险模式

德国的社会保险体系由医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和护理保险五大支柱组成。德国的医疗保险分两种类型:一是法定医疗保险。参保对象是税前收入不超过义务界限的就业者、失业人员、养老金领取者、大学生和就业前的实习生。参保人的配偶及其未满18岁的子女, 如果未就业, 不需缴费可享受与参保人同等的医疗保险待遇 (以下称家庭联保) 。二是商业性医疗保险, 属自愿参加。参保对象是税前收入超过法定义务界限的就业者, 其子女不能享受家庭联保。商业性医疗保险参保人数达450万。

德国法定的医疗保险, 其保障是全方位的, 具体保障内容有:预防 (含接种) 、孕妇保健、医疗、康复、疾病津贴、生育津贴、死亡津贴等。我国社会医疗保险保障的内容仅局限于医疗, 这与我国经济发展的水平紧密相关, 但适当增加预防保健的内容并不是完全不可能, 可当个人医疗账户积累到一定金额后超额部分就可以用于支付预防保健费用等, 由于预防保健投入少产出大, 因而加强预防保健既有利于保障参保职工的健康, 又有利于降低医疗费用。

(三) 美国的商业医疗保险模式

美国健康保险高度发达, 其特点是完全采用市场机制来运转, 在所有发达国家中, 美国是唯一一个没有全民社会健康保险的国家。美国在医疗保险上更多的是强调个人的责任而非政府责任或行政的限制, 因而在美国就形成了独特的以商业医疗保险为主的医疗保障制度。除了少部分享有Medicare (老年人免费医疗制度) 、Medicaid (穷人医疗救助制度) 及少数民族免费医疗制度的人群外, 大部分美国公民是参加商业医疗保险以保障自身健康水平的。美国私人医疗保险组织多种多样, 大致可以分为三个部分:一是蓝十字 (Blue Cross) 或蓝盾组织 (Blue Shield) 开办的医疗保险。这是一种由医生和医院联合会作为社会群体发起成立的非盈利保险公司, 设有一个松散的全国性网络, 主要为投保者提供门诊和住院医疗服务。二是私立或商业保险公司的医疗保险, 主要为个人或团体 (主要是为雇员购买保险的企业) 提供住院医疗保险, 重点承担费用较高的医疗项目, 而费用过高的项目还要进行单项投保。三是健康维护组织 (Health

Maintenance Organization, HMO) , 这是私

人医疗保险中最大的一家保险组织, 也是目前美国最为庞大的商业性医疗保险系统。HMO也有非盈利和盈利性之分, 其中盈利性HMO增长速度很快。近年来, 盈利性HMO增长速度是非盈利性HMO的两倍。由于重视疾病防治, HMO各项医疗费用开支较低, 相应的保险收费也较低。

美国的健康险市场是以团险为主的市场;因而据统计, 除享受免费医疗制的少部分人群外, 美国尚有14%的人口没有任何医疗保障的覆盖。即此种以商业医疗保险作为社会医疗保障体系主体的模式带来的最主要社会问题是公民健康保障的公平性低下。此外, 政府与企业的负担也日益加重;个人和家庭支付的医保费用也与日俱增。持续增长的医疗保险费用与整个国民经济的重负都迫使美国不得不对现有的医疗保障现状进行改革。

(四) 新加坡的储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险模式即个人累积型医疗保险模式, 是一种政府强制雇主和雇员向公积金管理机构缴费, 建立一个以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户, 用以支付家庭成员医疗费用的医疗保险形式。此模式是一种强制性的定期储蓄模式, 它与其他三种医疗保险模式的“横向”筹资方式不同, 是一种以个人或家庭为单位的, “纵向”筹资方式, 强调个人 (家庭) 的责任感。医疗储蓄账户中的保险金只能用于本家庭成员, 而不允许他人使用, 所以不具备共济性的特点, 缺乏社会公平性。

目前, 采用该模式的国家较少, 主要有新加坡。新加坡的医疗保险制度主要分为强制性医疗保健储蓄、社会医疗保险和社会医疗救助三个部分。其中, 医疗保健储蓄是强制性质的中央公积金制度的组成部分, 它要求所有在职员工, 按照一定收人比例定期交纳公积金并根据不同年龄确定不同的缴费率。在新加坡, 每个居民都有自己的医疗保健储蓄账户, 该账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用, 并有严格的启动和提取限额。

二、医疗保险模式的国际比较

第一, 国家福利保险模式的代表国家是英国, 社会医疗保险模式的代表国家是德国, 商业医疗保险模式的代表国家是美国, 储蓄医疗保险模式的代表国家是新加坡。

第二, 英国的的医疗保险覆盖全国居民。德国的医疗保险是强制与自愿相结合的模式, 美国的医疗保险是自愿的形式, 新加坡的医疗保险覆盖全体公民。

第三, 英国的医疗保险资金来源于国家财政 (税收) 拨款, 社会医疗保险来源于统筹的保险基金, 美国的医疗保险资金来源于个人 (投保人) 缴纳的保险费, 新加坡的医疗保险来源于强制的个人储蓄加政府补贴。

第四, 英国的医疗保险是政府集中统一支付, 德国的医疗保险是社会医疗保险机构集中支付, 美国的医疗保险是各保险机构分散独立支付, 新加坡的医疗保险是通过医疗保健储蓄账户存款支付。

第五, 英国的医疗保险全部医疗免费, 国家开办医院并向医护人员支付固定工资;德国的医疗保险资金统筹、现收现付;美国的医疗保险是多层次需求, 医疗保险机构相互竞争;新加坡的医疗保险是资金纵向积累, 提供无差别医疗服务。

三、医保运行效果比较

本文可以用公平性、利用效益、费用控制、医疗服务质量等四方面来评价上述四种医疗保险模式的运行效果。

政府医疗保险模式:一是具有全民性和公平性。政府对所需医疗的公民, 论其贫富均提供医疗和保健服务。二是实施免费医疗。即医疗费用由社会保险机构直接拨付给医院医生或药品供应者。医生的报酬与服务多少以及服务质量不发生任何连带关系, 患者对卫生服务的利用程度与其经济利益也不发生任何关系。其结果导致医疗机构微观运行缺乏活力, 医疗资源浪费。三是医疗保障费用增长过快。由于供需双方缺乏费用意识, 使得医疗消费水平较高, 政府不堪重负。四是住院等待期较长。享受国家卫生服务者住院时, 不仅免交医药费, 连伙食也是免费供应的。

社会医疗保险模式:一是国家医疗保险制度与市场经济有机结合。根据医疗保险的需求, 保险机构在国家宏观调控下灵活地调整费率。二是医疗保费稳定增长。实行医疗保险的情况下, 是以劳动所得为缴费基数, 课以一定的保险费, 这不仅是一种与政府其他政策领域没有竞争的独立财源, 而且保险基金的用途是特定的, 因此具有很高的稳定性。三是保险和服务机构独立核算、职责分明, 双方相互制约, 有利于卫生资源合理有效的利用, 且病人择医的自由度较高, 对服务质量的满意度较高。

商业医疗保险模式:一是参保自由, 灵活多样, 适合多层次的需求。二是缺乏健康保障。美国的医疗保险制度完全奉依赖市场原则。由于医疗保险费支出较大, 被保险人负担较重, 在实行自愿保制度下贫困者难以得到保障。三是医疗消费主要通过市场来调节, 缺乏有力的制约, 容易造成费用的失控。四是医疗保健制度不健全, 管理混乱。医院、医生对被保险人没有承担起相应的责任, 医疗质量低, 过度服务和费用转移现象严重。

储蓄医疗保险模式:新加坡强调自立与责任, 患者如需享受某种医疗服务, 必须自己支付相应的费用。Uosjo雇员缴纳的医疗保险费完全记入个人账户, 存款属个人所有, 透明度高。这直接与个人利益联系在一起, 有利于对医疗资源使用的制约和对医疗单位的监督。新加坡的医疗保险制度的不足之处在于:强调“纵向积累”, 缺乏“横向”互助共济。

参考文献

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[12]、杨雅林.新加坡:全民储蓄保健[J].当代医学, 2006 (4) .

医疗保险模式 篇2

一、医疗保险支付方式的经济学分析

医疗保险支付方式是指医疗保险机构通过向受益人提供医疗服务的方式之后所形成的费用给付对策与途径。从总体上看，医疗保险的具体支付方式包括两种：预付制、后付制。医疗保险对受益人的医疗支出用做出补偿，其拥有的抵御疾病经济风险的功能的实现离不开一定的支付方式。作为补偿医疗消耗的手段之一，医疗保险支付方式不仅体现出对医疗费用风险的分担功能，还是涉及各方经济利益中最敏感、最直接的一个环节，能最有效地控制医患双方医疗支出及道德风险等的增长。

二、医改新动向带来的挑战

（一）家庭医生制度

目前，医保支付制度主要是针对的定点医疗机构，对于医保的支付范围主要包含了：门诊急诊医疗费用、家庭病床医疗费用和门诊大病医疗费用、急诊观察室、住院费用，但是并不包含医生的个人支付。一般来说，家庭医生制度都是由社区卫生服务中心开展的，由于“收支两条线”的管理，社区医生收入支付都是通过专项账户开展的。但是英国、美国等家庭医生都属于自由执业，医保是直接向联合诊所或者是个人诊所购买医疗服务，其支付方式一般是按照人头或者是项目进行支付。开展家庭医生制度带来的挑战首先在于能否由医生直接开展支付，其次才是支付方式的选择。如，在2012年10月，上海市社区卫生服务中心首先试点医保支付制度的改革，针对家庭医生支付实行了人头包干支付制度，也就是通过按照人头支付的方式通过市人保局按照家庭医生有效签约的居民人头数，根据每一个月每一个人10元的标准方式进行医保支付，然后通过卫生服务中心的考核，再将其支付给家庭医生，根据家庭医生工作实际的完成情况，给团队和助手进行相应的支付。

（二）医疗联合体制度

对实行联合体医保总额预付试点进行探索，确保其能够按照协调以及公开透明的原则进行调整和确定。根据联合体的内部分配意见，医保管理经办部门将医保费用直接拨付给相应的医疗机构。再根据相关文件，在年终的开合中，结余的部分可以留给联合体支配，超支的部分则根据本市的统一标准进行分担处理。

三、医疗保险支付模式具体的操作方案

（一）整合三大医保，开展统一化管理

针对医保行政机构而言，需要统一管理城镇职工、居民基本医保及新农合这几个部分，将现有的资源分散、管理分割以及制度分设的局面改善。在医改的“十二五”规范中提到：“通过最基本的医保管理体制的建立于统筹，对城镇职工、城镇居民以及新农合管理经办资源与管理职能进行整合与探索；在2013年3月，《国务院机构改革和职能转变方案》进一步明确了三大医保由一个部门承担的要求。究竟应该由谁来承担，主要是围绕人社部和卫计委进行了辩论。就调研的实际情况来看，被调研的单位一致同意统一管理，但是在管理部门上存在一定的分歧，部分医疗机构赞同卫计委管理，这主要是因为卫计委对医院是直接管理，对医疗卫生特点和实际的运行状况有全面的了解，同时还拥有医疗专业人士；但是人社局却属于“门外汉”其指定的支付政策会对医生的就医行为产生限制。而赞成人社局来进行统一管理的医疗机构较多，支持“第三方支付”的实施，但是医保机构应该对自身的专业化改革加以强化。所以，从监管分离和专制成本角度来看，三大医保应该统一由人社部主管，让其承担更多的社保职能，并且医疗机构同人社部之间不存在直接的经济利益，这样也有利于第三方监管作用的发挥，在利益相关者兼顾的同时，也可以让其余的利益相关者更容易接受。所以，在改革医保行政机构时，应该实施统一的管理，并且将管理权交予人社部，同时，人社部也不能忽视自身专业能力的强化。

（二）开展多元化混合支付

1.对全医疗费用实行“总额控制”

总额预付制的主要特点是应用简单，便于计算。其不仅能够适应医疗卫生事业社会公益的性质，还能够满足社会医疗保险管理水平以及现阶段医院本身的管理水平，有利于从宏观的角度上对卫生费用增长规模加以控制，同时在微观方面对于医疗服务质量的影响相对偏小，如果能够结合后付制的部分支付方式，就能取得明显的成效。

具体的操作如下：第一，在每一年年初签订定点医院与社保机构的预算合同。按照医保基金承受能力与其医疗的需求，在充分考虑到可能会对医疗费用变动产生影响的各因素分析的基础之上，将共济账户的支付预算指标确定后，传达到各个定点医院中。第二，对于医疗费用预算指标具体的完成度，可以按照“总量封顶、节余奖励、超支分担”的方法来进行。每一年确定一次医疗费用预算，可以按照月结算，年终决算的方式进行。

2.根据地区差异的不同而采用相应的支付方式

我国各个地区之间存在较明显的差异，全国统一的医疗保险支付方式并不完全适用。所以应以各个地区的实际情况、医院运行现状及特点等为依据采取不同的医疗保险支付方式。一般而言，经济欠发达地区拥有发展水平相对滞后的医疗技术，可继续根据服务项目进行付费，以更好地满足群众的医疗需求；经济发达地区拥有发展水平较高的医学事业，医保的覆盖面较广，应努力探索、完善drcs付费方式。

3.根据医疗卫生服务的不同而采用相应的支付方式

促使社会成员基本的生命健康权利得到保障是基本医疗服务的重要目标，以确保社会成员在疾病防治过程中得到基本的治疗。因此，对于基本医疗服务可采用总额预算下的按人头付费的制度，促使医师为社会成员提供更加优质的医疗卫生服务。实行按人头付费，可使社区的全科医师都更加重视促进辖区居民的疾病预防和保健，这不仅能有效控制医疗费用，还能积极提高居民的健康水平。同时，对于一些特需的医疗服务就应引入并积极采用商业保险支付方式，基于市场竞争来使用按服务项目收费的支付方式。

总体而言，单一的支付有利也有弊，所以，在具体的支付环节，还需要多元化的考虑，实施多元化的混合支付，才能在患者利益保障的同时，调动医疗机构的积极性。

（三）建立配套措施，发挥系统作用

付费制度属于一个系统化工程，因此只有加快配套措施的建设，才能够顺利的实施改革，创造充分的保证支付方式。第一，从诊疗规范体系、医疗服务价格体系以及疾病分类体系改革开始。汲取释放发达国家的改革经验，按照临床路径来合理地选择医疗服务价格。临床路径主要是针对某一种疾病，从而建立出与之相互配套的治疗程序与诊疗模式，通过建立并完善的处理，就能将医护人员的随意性降低，提升医疗服务效率和医疗服务质量，进一步规范服务成本。对于其他方面，如医疗用品采购体系、药价管理体系、公立医院财务管理体系等都需要配套并完善，特别是针对医、保双方的利益平衡，促使双方形成合作博弈关系，这样才能确保双方都能够朝着双赢的目标共同前进，营造出可持续的发展目标。

四、结语

医疗保险模式 篇3

【摘要】针对医学院校医疗保险专业人才培养存在问题，提出A+B>2（其中0

【关键词】医疗保险；特色专业；人才培养模式；认识误区

一、医学院校医疗保险特色专业人才培养的现状

从上个世纪90年代开始，医学院校根据自身医学专业领域的优势地位，以服务社会经济发展为目标，陆续创办了医疗保险特色专业，迄今全国已有20多所医学院校开设了医疗保险专业，初步满足了社会经济发展对医疗保险复合式人才的巨大需求。但几乎所有专职教师和负责教学管理的行政领导普遍感到不满意，也有点力不从心，对未来专业发展感到困惑，担忧：第一：医学院校以医药为主，医疗保险处于被边缘化地步，短期内难以改变局面，长期也看不到希望；第二，投入不足，导致教学设施和条件差；第三，教授医学知识的教师属于别的院系，无法有效管理，对保险专业学生也不重视，尤其是医学临床实习和实验更是走马观花；第四，学生专业思想不稳，失望情绪普遍；学生毕业以后，既没有医学知识优势，也没有保险学知识优势，信息反馈后，在校学生产生厌学情绪，甚至要求换专业，增加了教学管理难度。上面四条在一定程度上反映了当今医学院校医疗保险特色专业人才培养的困境。的确，在医学院校无疑是以医药为主，否则就不是医学院校了。如何摆脱“被边缘化”困境，发挥医学院校医学学科知识的优势，探索一条医疗保险复合式人才培养的捷径，这还得从特色专业人才培养模式来寻求答案。

二、医学院校医疗保险特色专业人才培养模式的认识误区

（一）1+1=2

医学院校创办医疗保险专业之初，许多领导和老师，想当然的认为：只有给学生讲授医学知识和包括保险学知识在内的人文社科知识，我们的学生就是一个复合式人才了。这就是所谓1+1=2人才培养模式。在这种模式指导下，医学学科教师按照给医学专业学生授课模式讲授医学知识。保险学科教师则遵照财经院校保险专业学生授课模式开展保险相关理论和实践教学。由于医学和保险学科教师之间没有一个可操作性平台进行有效沟通和联系，学生需要学什么医学知识和保险学知识，完全凭预先课程安排和老师自身的经验，学生普遍感觉既没有学好医学知识，又没有真正领会保险学方面内容。教学效果差强人意。

（二）1+1＞2

上述1+1=2模式弊端很快就显露出来，医疗保险教学相关老师和管理、研究人员纷纷反思创办之初的专业课程体系设置、师资队伍建设等人才培养模式问题。大家一致认为：1+1=2模式不能建设好医疗保险特色专业，必须整合医学和保险学科教学资源，做到两者相互融合，相互支撑，才能显示出医学院校医疗保险特色专业的办学特色，这就是所谓的1+1＞2的人才培养模式。这种模式强调医学和保险学的相互联系和融合，强调医学和保险学教师之间的沟通。在这种模式下，开始构建各种便于融合的平台，比如一般每月召开一次由学校教务处和学科建设管理部门牵头，由医疗保险特色专业所在院系（一般是经济与管理系）具体组织的医疗保险特色专业建设例会。在这样例会上，医学学科教师同保险学老师相互提出一些好的建议和方案。然而，关于如何融合却依然没有一个共识，医学学科教师和保险学老师只是知道了对方的一些具体诉求和抱怨，但并没有因此采取了相应对策和措施。实际上也不知道究竟要怎么做。教学质量和效果依然没有发生质的改变。

三、医疗保险特色专业人才培养模式的创新：A+B>2（其中0

如何发挥医学院校医学学科专业的优势，促进医学和保险学之间的高度融合，不断满足社会和市场对医疗保险复合式人才需求，是摆在广大教师、教学管理人员以及理论研究者面前迫切等待解决的现实课题。要确保医学和保险学教学真正融合，必须从医疗保险特色专业人才培养的真正要求出发，对医学和保险学知识进行优化组合，删除不必要内容，保证核心内容有充足课时等资源供给，既把教师从繁重的教学任务中解放出来，学生又真正领会了本专业确实需要掌握的知识，同时也没有增加学校的财政等负担，这就是所谓的A+B>2（其中02人才培养模式，拟采用的具体措施有：

（一）以就业为导向，重新构建医疗保险特色专业课程体系

据统计，医疗保险专业人才需求主要来自于商业健康保险公司。公司用人条件就是适应岗位并能带来最大化利润。一般毕业以后前两年从事市场营销工作，随后有些转入行政岗位继而进入领导层，有些则因不适合而离开保险行业。所以，必须遵照健康保险公司人才需求特点（包括后续能力筹备），以就业为导向，重新审视医疗保险特色专业课程体系。一般认为，医学类和保险学类课程比例为2:1比较适合。在总课时约束下，坚持有所为有所不为的原则，坚决删除一些不符合市场需求的课程，优化课程体系。

（二）面向市场和社会需求，整合全校教学资源，打造一支适应市场需求的师资队伍

受传统院系体制和单一学科培养模式的束缚，同时掌握医学和保险学知识的教师比较少，并且不同学科之间的沟通存在体制性障碍，导致医疗保险专业师资力量较薄弱。可以有针对性选择一些年轻老师校内跨学科培训或送入校外企业挂职培训，或者聘请保险企业专家来校兼职授课，通过各种可能方式提高师资队伍整体素质。

（三）立足市场需求和学校实际，推动医学实践教学改革

在教学支持等学校资源总体配置方面，医学院校不可能过多向医疗保险学科倾斜。等靠要思想不切实际。而医疗保险特色专业特色之处就在于其医学背景。因此，以医学为主的实践教学关系到特色专业的建设成败。第一，医学实践教学课时应合理配置，应和理论课时同步进行，不宜过分集中。目前实践教学一般安排在毕业前夕，学生面临就业压力而无法集中精力实习，同时，集中实习往往因实习单位容量有限而效果不明显，建议从大学一年级时合理安排医学实践教学。第二，组织专家合理制定医学实习方案，确保医疗保险专业学生的医学实习效果。邀请保险公司、社会保险机构、医院以及保险学教学管理人员，共同讨论制定科学合理瘦身的医学实践教学方案，是A+B>2人才培养模式的核心所在。

四、结论

基于医学院校以医学学科为主的实际，针对目前医疗保险专业人才培养存在问题，提出A+B>2（其中0

参 考 文 献

[1]曹乾，张晓等．我国医疗保险人才培养模式缺陷与改进路径[J]．中国高等医学教育．2005（2）

[2]王万荣，吴晓红，朱传波．高职高专医疗保险类专业实践教学专业教学改革方案探讨[J]．卫生职业教育．2008（10）

[3]付昕，袁杰等．医学院校保险专业课程体系构建研究[J]．中国高等医学教育．2007（5）

[4]周尚成，孔祥清，吕宜灵等．医学院校医疗保险专业核心课程设置探讨[J]．医学教育探索．2010（9）

企业补充医疗保险模式探讨 篇4

关键词：企业,补充医疗保险,模式,探讨

一、企业补充医疗保险的概念及作用

1、企业补充医疗保险概念

企业补充医疗保险一般被定义为:在国家有关法规指导下, 各种类型企业根据自身的经营、经济状况, 建立的旨在为其职工提供一定程度和范围的医疗保障的计划。它既体现了单位福利的合理配置, 又兼顾了个人的不同需求, 是国家医疗保障体系的重要组成部分。

企业补充医疗保险是收入的再分配, 企业补充医疗保险支付的比例越高, 个人自付的就越少, 收入的减少就越少, 相对报酬就增加。

企业补充医疗保险的特征有:

(1) 福利性:建立企业补充医疗保险是对基本医疗保险的补充, 是企业福利的延续。

(2) 自办性:企业补充医疗保险筹资、支付和管理具有相对的独立性。

(3) 非营利性:企业补充医疗保险的目标和福利性决定了其具有非营利性的特征。

(4) 一定的强制性和自愿性:企业有责任和义务为职工提供补充医疗保险, 职工参加补充医疗保险要坚持自愿的原则。

(5) 统筹级次性:为了提高企业补充医疗保险基金的抗风险能力, 企业补充医疗保险筹资应在较高的层次上进行。

2、企业补充医疗保险的作用

企业补充医疗保险的产生和发展, 源于特殊的需要和满足这一需要所赖以实现的承受能力及保险方式。相对于基本医疗保险而言, 企业补充医疗保险是基本医疗保险的必要补充和保障的衔接, 是职工医疗保障的第二道防线。相对于整个医疗保障体系建设而言, 企业补充医疗保险是整个医疗保障体系的重要构成, 是与基本医疗保险具有不同功能的另一种保障方式。从劳动经济学角度来说, 企业补充医疗保险是连接企业和职工长期经济关系的桥梁之一, 以此调动职工的生产积极性, 进而促进劳动生产率的提高。通过企业补充医疗保险, 可以转移部分由国家包揽下来的职工医疗保险责任, 解决医疗保险制度改革的难点, 最终减轻国家的负担。

企业补充医疗保险按照企业经济发展水平确定保障水平, 依据保险的原理和方法解决医疗费用的筹集和支付。企业补充医疗保险本质上是一种社会再分配形式, 在一定程度上解决社会分配差别过大的问题。

二、国外企业补充医疗保险模式分析

发达国家的企业补充医疗保险模式因基本医疗的不同而形式各异, 大部分国家的企业补充医疗保险政府不干预, 由商业保险公司承办。如美国、英国、德国、法国、新加坡、日本等。德国的基本医疗体制具有法制健全、体制完备的特点, 该国规定所有人员均参加法定医疗保险, 只有企业自雇人员和月收入超过5800马克以上的人员才可以自由选择参加法定医疗保险还是商业医疗保险。如果企业给雇员买了商业医疗保险, 就不能参加法定社会医疗保险, 二者选其一。因此只有少数经济效益非常好的企业为雇员买商业医疗保险, 大部分参加法定社会医疗保险。英国的国家医疗保障制度覆盖了所有国民, 有总人口12%的高收入人群, 由雇主购买了商业医疗保险, 以得到更好的医疗保健服务。法国是在基本医疗保险外, 建立了各种形式的互助医疗保险, 企业可自由选择。美国是政府没有实行基本医疗保险制度, 医疗保障都是企业给职工以及家属购买商业保险, 因此美国企业的医疗负担较重。日本的基本医疗保险中职员保险的待遇比较高, 补充医疗保险也形式多样、内容广泛, 各种群体都可以“互助组合”建立基金, 成立保险公司, 企业为雇员交保险费, 获得更高的医疗保障, 企业职员医疗福利保障水平非常高。

三、国内企业补充医疗保险模式分析

我国医疗保险业起步较晚, 商业补充医疗保险发展很缓慢, 政府仅对企业建立补充医疗保险的条件、资金筹集和管理等问题做出了规定, 相关的配套制度和措施还不够健全, 存在性质不明确, 保险不规范、运行模式不统一、保障水平过高或者过低等诸多问题。作者根据各个企业自身在不断探索中采用的企业补充医疗保险模式进行归纳总结, 总体来看基本分成保障型、第三方管理型和企业自主管理型三种保险模式。

1、保障型企业补充医疗保险

保障型企业补充医疗保险是指商业补充医疗保险。企业为职工购买医疗保险, 保险公司承担保险责任, 一般执行基本医疗保险支付范围, 按照理赔条款赔付的保险方式。保险公司根据大数法则, 通过对基础数据的分析制定理赔条款和保险费率。通过加强风险管理, 对承保和理赔环节的严格控制, 获得经营效益。为了尽可能减少医疗道德风险, 保险公司从承保方案设计上控制风险, 对客户也有选择。如果企业自身年龄结构较轻, 工资总额较低可选择保障型医疗保险, 职工发生理赔条款范围内的费用时到保险公司自行理赔, 企业只需负担保险费。

大部分保障型企业补充医疗保险只对在职职工承保, 退休职工不能参保。主要原因是退休职工医疗风险比较大。对于逐渐老龄化企业想所有职工均有医疗保障的企业来说无法参加保障型医疗保险。扬子——巴斯夫有限责任公司从公司成立到2008年均参加商业保险, 2009年有职工退休, 该职工就不能享受商业保险, 给职工和企业带来很多后顾之忧, 还要重新考虑退休职工医疗保障的问题。

启动保障型企业补充医疗保险模式最早的是北京市, 2001年致2005年之间由于参保职工不懂政策, 医疗消费未真实显现, 保险公司大幅赢利, 但是保险公司没有正确评估出赢利原因。又由于各大保险公司在争相抢占企业补充医疗保险的蛋糕的过程中, 对社保因素、医院因素、参保企业因素以及被保险人因素估计不足, 以降低保费等条件争取保单, 结果2006~2007年参保职工由于对保险政策熟悉了, 开始逆向选择治疗, 医疗消费大幅增加, 保险公司大面积亏损, 2008年开始出现拒保现象。保险公司、企业和企业职工均付出巨大代价。做得相对较好的太平洋人寿厦门公司, 自1997年7月至今, 厦门市补充医疗保险方案相对合理, 参保职工超过50万人, 占全市在职职工的91%, 累计保费收入1.5亿元, 赔款支出1.38亿元, 较好地解决了职工的补充医疗保障问题。

2008年初, 颇有影响的东风汽车有限公司为员工花费3000万为4万员工, 1万供养直系亲属、1.5万独生子女购买了超过100亿元的医疗加意外保障。但是作为大型参加保障型医疗保险, 现在的费率厘定和保障程度还没有科学的标准, 供需尚未找到平衡点, 要么保险公司盈利过高, 要么大幅亏损, 需要长期科学的测算才能做好大型企业的补充医疗保险方案。

2、第三方管理型企业补充医疗保险

所谓“第三方管理型”是相对于投保方和保险方而言的。保险公司作为第三方管理者身份出现, 负责对企业医疗保障方案提供理赔管理、技术支持等一系列服务项目。保险公司利用自身的医疗保险专业化管理的经验, 向大型企业集团或行业组织提供理赔和医疗控制服务等方面的专业化管理及咨询服务, 保险公司根据所提供的服务收取一定比例的管理费。企业通过保险公司的专业化的医疗管理和理赔管理能控制虚假的医疗费用, 在不降低员工医疗保障水平的基础上, 控制医疗费用的总体规模。企业通过与保险公司的合作, 从繁琐的医疗报销中解脱出来, 减少在医疗费用报销中的内部矛盾。

我国医疗体系、商业健康保险本身起步就晚, 健康保险的第三方管理更是新兴事物。各大保险公司充分借鉴国外先进经验, 引入管理式医疗理念, 为客户提供更加成熟的补充医疗保险方案。第三方管理比较成熟的是在新型农村合作医疗, 在企业补充医疗保险和员工健康团体保险等领域也有一些涉足。2006年9月1日正式实施的第一部《健康保险管理办法》, 设定了经营健康保险的专业化条件, 明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等发展方向。监管制度的完善对我国健康保险的第三方管理业务的发展将会起到巨大的推动作用。

鉴于基本医疗保险的低保障水平, 部分效益好, 倾向于自保, 为员工提供高保障, 降低员工的医疗费用负担的大、中型企业可选择第三方管理模式。以扬子石化为例, 2001年参加南京市基本医疗保险统筹, 2003年实施第三方管理企业补充医疗保险商业运作, 用小于工资总额4%的费用保障全体员工及供属子女2万多人的医疗水平。企业与保险公司根据参保前医疗费用、人员结构、医疗基金及提供保障力度等各方面情况设计了企业补充医疗保险方案。通过太平洋寿险公司的专业化管理, 在门诊上限15000元, 住院上不封顶, 人员范围涵盖在职、退休、独生子女和供属的情况下, 8年来, 保险费率基本控制在人均800元左右, 大病医疗费用最低自付比列降到2.83%。同时建立了抵御医疗费用长期支付风险的医疗基金, 为公司生产经营提供良好的后勤保障和社会环境。

3、自主管理型企业补充医疗保险

企业有自己的管理队伍, 或者没有条件参加前两种模式保险的企业可自主管理医疗基金, 定制适合本企业的医疗报销方案。费用控制主要在保险方案的设计。

例如重庆钢铁 (集团) 有限责任公司, 2005年开始参加重庆市市级医疗保险统筹, 重钢医疗保险管理领导小组根据补充医疗保险基金设计收支基本平衡的企业医疗保障方案, 并建立互保互助基金方案, 将参加统筹后个人自付15.9%~33.6%降低到5.1%~19.94%。日常管理在医疗保险办公室, 建立补充医疗保险结算工作站直接与职工总医院各收费点以及重庆市医疗保险中心联网, 通过结算系统进行医药费报销。每年基本实现“以收定支、收支平衡、略有节余”。

一些效益好的中、小企业自行定制医疗费补充报销方案, 由人力资源和财务部门共同组织报销, 为企业职工减轻医疗费负担。

四、结论

国外医疗模式 篇5

社会医疗保险模式

主要通过实施社会医疗保险制度实现对居民的医疗保障。以德国为代表，欧洲许多国家、日本、韩国及我国台湾地区等均采用这种模式。

社会医疗保险具有以下特征：

一是通过法律强制参保和筹集医疗保险基金。

二是基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以营利为目的。

三是基金管理的原则是以收定支，力求当年收支平衡，一般不会有积累。

四是提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗及必要的药品。多数国家还包括专科医疗服务、外科手术、孕产保健、某些牙科保健服务及某些医疗服务设施。筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等。

五是对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人垫付医疗费用后由保险机构予以补偿。

社会医疗保险模式的优点在于社会互助共济、风险分担;医疗保险机构同医药服务提供者建立契约关系，促使医药服务提供者提供优质的医疗服务，对控制医疗服务提供者的垄断行为较为有效。但是，由于这种模式实行现收现付，当年平衡，没有纵向积累，不能解决代际之间医疗保险费用负担的转移问题，随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐，各国不断推出了改革方案。

缺点：随着医疗费总额的上升，国家对医疗保险的负担也在迅速增加。同时，保险费率不断提高，被保险者负担增加。在医疗体制方面，还存在着医疗制度分立，保险者财力不均，保险费负担不同，老年人医疗费负担不均，医疗机构数量分布不均等问题。

德国的社会医疗保险制度是在社会福利支出过大的背景下推出的，该保险制度是德国慷慨的社会保险体系的组成部分。目前，90%的德国人参加了法定医疗保险。在德国不会发生没钱看病的事情。法定医疗保险覆盖项目繁多，不仅医药费可以部分报销，与治疗不相干的费用，如交通费、病假时的工资、产妇补贴也由保险公司支出。法定医疗保险还实行艺人投保全家受益原则，即家中非成年人和无收入的配偶都无需额外缴纳保险费而自动得到保险。每年德国政府都要拿出巨额资金来支付医疗基金的亏空，给财政造成沉重负担。

目前日本国民医疗保险覆盖率为99％，基本实现了“全民皆保险”。日本很少存在“看病难、看病贵”的现象。除了国民收入较高，更因为日本为全体国民提供了医疗保障，此外还有各类补充保险分担剩余的自付医药费。日本国民很少因为经济原因该就诊而未就诊、该住院而未住院。

近年来，日本出现了人口老龄化带来的医疗保险资金危机，这给我国也敲响了警钟。作为发展中国家，假如现在不进行医疗保险基金的预筹积累，将来医疗保险基金必然会发生支付困难。并且与日本相同，我国也面临着医疗费用增长过快的问题。必须建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费。

商业保险模式

这一模式的主要特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合参保方的多层次需求。主要依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障。美国是该模式的典型代表。

美国的医保模式实行医疗保障和医疗体制分离的制度，没有社会化医疗制度或全民性健康保险。有一定规模的企业会为其雇员到私营保险公司购买医疗保险，其他人则需自己购买。医疗机构完全私营，政府的责任是管穷人和老人。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的、以盈利为目的的制度，往往拒绝接受那些条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。

优点：通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求；实行强有力的管制，医疗质量安全方面有较好的保证。另外，将新技术、新设备的研发成本计入生产成本，将医

疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。

缺点：市场化带来服务和保险的不公平，医院会排斥无力承担医疗费的病人，保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群。同时，医院和医生的收入与服务量直接挂钩，使其增加开“大处方”、“大检查”的动机。因此美国的医疗成本非常昂贵，人均医疗费用每年约5000美元。

启示：美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。我们一方面应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度；另一方面，应该建立健全各类监管机制

全民保险模式

该模式是典型的全民福利型医疗体制模式，主要由政府提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务覆盖99％的国民。私营医疗作为补充，服务对象是收入高、要求高的人群。采取这种模式的主要是西方福利国家，如英国、瑞典、加拿大等。

全民医疗保险模式的主要特征：

一是医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。

二是卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗保险基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。三是向全体国民提供免费或低收费的医疗服务。

四是卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。

优点：能合理利用卫生资源。覆盖面广和基本免费的特性，保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性，同时降低了卫生总费用。

缺点：该体系保健资金的很大一部分用于维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用不到总数的40％。免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员的工资待遇不高导致积极性低下。

在英国，医疗保障的受益资格被认为是一种普遍的公民权利，由政府出面组织制度化的全民健保制度，商业医疗保险只是一种有益的补充，一些支付能力较高的个人为了确保能够及时地获取所需的医疗服务，会选择到私立医院就诊，并购买商业医疗保险提供相应保障。这种医疗保险模式的突出问题在于，医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求;由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。以英国为例，由于卫生开支控制得比较严格，使得医疗服务的供给相对短缺，病人就医的平均等待时间很长。

加拿大国家医疗保险具体做法：1）国家立法、两级出资、省级管理。即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。2）保险内容上覆盖所有必需医疗服务，住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有其他基本医疗保险。3）鼓励发展覆盖非保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。不过，加拿大国家医疗保险制度目前也面临着改革。1991年，其卫生费用占GDP份额达到10.1%，列世界第2位。卫生资源浪费、医疗费用无限度增长困扰着加拿大政府。

储蓄保险模式

曾被称为世界上最为完善的医保制度之一。

储蓄医疗保险是依据法律规定，强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用。这种医疗保险模式以个人责任为基础，政府分担部分费用，强调个人通过积累支付部分医疗费。享受的医疗服务水平越高，付费也越多，这样可避免过度利用医疗服务行为的发生，减少浪费。这一模式要求每个有收入的国民都要为其终生医疗需求而储蓄，以解决自身的医疗保健费用，从而避免上一代人的医疗保健费用转移到下一代人身上。这种医疗保险模式源于新加坡，目前只有少数国家采用这种模式。

这种模式的特点是：1）筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一

部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。2）它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和22.5%。同时，雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊。3）实施保健双全计划，即大病计划。它是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。4）实施保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民的保健费用的支付。

优点：全民覆盖，分层保障。曾被称为世界上最为完善的医保制度之一。总的来说，新加坡的国民只要拥有保健储蓄账户、购买政府推荐的大病保险，并选择自己负担得起的病房等级，就不太需要为医疗费担心。

缺点：由于政府规定只有在公立医院看病才能享受津贴，公立医院总是人满为患，病人等上三四个小时也不足为奇。

新加坡医疗卫生组织结构，既不是政府高度集中结构，也不是完全由营利性组织竞争的市场结构，而是一个融政府、市场和社会三方于一体的共建型组织结构。公私功能互补模式，值得我国借鉴。同时，新加坡规定严格的病人就诊逐级转院制度，实现了医疗资源的合理配置，也有助于克服国内一些大医院、专业医生看“小病”等资源浪费的问题。

颠覆传统保险销售模式 篇6

麦云翰是招商信诺人寿保险公司总经理兼首席执行官。招商信诺2003年9月在深圳成立，是一家由美国信诺北美人寿保险公司与深圳市鼎尊投资咨询有限公司共同组建的合资公司。

拥有二百多年历史的信诺集团是美国最大的保险公司之一，也是《财富》500强成员之一。深圳市鼎尊投资咨询有限公司系招商局金融集团下属子公司。创办于1872年的招商局集团，是中国近代民族商业现代化进程中成立最早的企业之一，也是“洋务运动” 时期中国引进西方先进工业技术、商务模式的重要窗口之一。

作为由两家信誉卓著的百年名企共同出资创立的寿险公司，招商信诺进入中国后，就给中国保险业带来一股新鲜的空气。招商信诺创新销售模式，一改中国传统保险公司通过代理人销售保险产品的模式，完全通过电话营销和网点营销等直销渠道来完成公司所有保险产品的销售。

精心挑选合作伙伴

曾经有人说过，对招商系金融平台研究最深入的不是国内的金融分析师，而是美国信诺集团。的确，招商信诺在进入中国前，做了非常详尽的调查研究。他们有进入中国市场的“白皮书”，并对合作伙伴的条件进行了精心设定。条件主要有三：一是企业价值与招商信诺相近，双方有共同的经营理念；二是公司财务实力必须很强；三是企业商业模式要与招商信诺在中国的商业模式一致。在设立这三项基本标准后，招商信诺还雇佣了一个研究公司，帮助他们根据这三个条件列出100家公司，对这些公司分别打分，从100个筛选到50个，然后30个、10个，最后只剩几个。他们还密切和几家跨国投资银行合作（这些投行都是在中国有业务的公司），来确认研究公司所提供数据的准确性。通过多方验证，确定最合适的合作伙伴就是招商局集团。由此，确立了招商信诺进驻中国的第一个合作伙伴。

麦云翰曾多次表示，“我们的经验是，销售伙伴越广泛才能越成功。”招商信诺非常重视销售渠道的开拓和销售伙伴的选择。在中国选择合作伙伴时，他们有一些既定标准，这些标准包括：合作者必须是跟客户相关、符合一定支付手段、有一定参与度的大公司，此外，还必须对客户进行分门别类地筛选。这几个元素都很重要，缺一不可。而企业规模的大小，则是招商信诺寻找合作伙伴最看重的因素——企业规模必须很大。如果其他几个要素都符合，但企业数据库小，对招商信诺来说也是没有意义的。因此，企业的规模如何，对能否成为招商信诺的合作伙伴至关重要。

这几个元素的相关性也非常重要。这种关联性主要指的是，企业和目标客户之间的关系是否密切，这种关系是否适合销售保险产品。比如：在考虑与百货公司、银行、电讯等行业的合作中，招商信诺会看他们的客户关系是否适合保险产品的推广。从这两个方面看，招商信诺之所以选择与银行合作，是因为无论他们的客户群规模还是客户关系，都很符合招商信诺对合作伙伴的要求。麦云翰介绍说，目前，招商信诺在银行和信用卡业务方面都有足够的业务量，能够满足公司的发展战略要求。除银行之外，他们和其他行业的合作将会在下一步开展。

利用银行系统开展业务

中国的市场总是带着些“中国国情”的烙印，金融市场也不例外，但这似乎并没有给招商信诺的进入带来多大障碍。比如，中国的银行业目前还不允许混业经营，麦云翰认为这没有什么关系。他告诉记者，对招商信诺来说，银行业不允许混业经营不是坏事而是好事。在中国这种政策下，他们可以与所有银行进行合作。一旦中国的银行可以进行混业经营，当与某家银行在股权上有合作，与其他银行的合作就会受到限制，而目前就没有这种障碍。即使等到中国金融业开放程度更高时，保险公司可以相互持股，对招商信诺也没有问题。麦云翰自信地说，招商信诺已经做得很专业，公司所开展的网点、电话直销方式，都会给未来业务的开展带来便利。因此，混业不混业，招商信诺都可能做得很好。

麦云翰从事保险直销已经二十年，是一位有丰富直销经验的职业经理人。谈到中国的保险市场，这位有着美国式幽默感的老总谈吐却显得很谨慎。他说，和国外相比，中国市场有先进的一面，也有刚起步的一面，又有和国际接轨的一面，很难用一两句话来概括。举例来说，在产品方面，中国的保险产品大部分像是从储蓄转换而成的；而在国外，保险是一种纯粹的保障型产品，意味着“一旦发生意外，将如何得到保护”。也就是说，目前中国的保险概念仍然是以储蓄为主。因此，从产品角度看，保障型产品在中国还是很有市场潜力的。在渠道方面，中国市场发展特别快。就在几年前，银行保险业还不为人知，现在却以惊人的速度发展。

去年，招商信诺在北京成立了分公司。麦云翰先生对北京市场十分看好。他认为，北京具有巨大的市场潜力，北京的消费者也拥有良好的教育水平和成熟的消费理念。招商信诺首先选择在北京开设分公司，是希望能够以创新的直接营销模式，将保障全面、种类齐全的保险产品和服务通过轻松便捷的渠道带给北京消费者。

钟情于直销保险产品开发

目前，国内银行保险产品大多缺乏保障功能。从目前国内保险公司推出的银行保险产品看，多为面向低端人群的储蓄型产品。作为一家中外合资的保险公司，招商信诺主要提供以意外、补充医疗、财务保障型为主的保险产品，而不提供储蓄型保险产品。

根据招商信诺在全球40个国家和地区的经验，简单的保障型产品也较为适合网点直销。并且，保障型产品又正好是目前中国国内市场最为缺乏的险种。招商信诺没有储蓄型产品，他们提供的大部分是组合式保险产品，如：个人意外险、住院、津贴、大病等的投资连结型产品，也就是投资加储蓄产品。麦云翰告诉记者，他们的产品主要是根据客户需求来设计，产品的投资风险由投保人承担，招商信诺提供产品平台。这样的产品不仅为消费者提供了保障，还提供了投资机遇。

麦云翰说，随着中国经济的发展和国民财富的积累，人们对保障型保险产品的需求正在增加，人们从理念上已经意识到此类保险产品的重要性。对一个家庭而言，如果主要的家庭成员出了意外，将使这个家庭的财产遭到重创，生活将会受到极大影响。在这种认识下，人们已经意识到需要购买一种保障型的保险产品。他表示，招商信诺对保障型产品非常有信心，这对他们自身来说是非常好的业务机会；对投保人而言，拥有此类保险产品就有了财务上的保障，这也是招商信诺所遵循的宗旨。

与中国其他保险公司不同的是，招商信诺并不通过代理人模式销售保险产品，而是完全通过电话营销和网点营销等直销渠道来完成公司所有保险产品的销售。招商信诺刚进入中国时，国内还没有一家保险公司用这种渠道进行销售。麦云翰告诉记者，从目前来看，尽管业务规模还比较小，但他们还是赢得了业界、消费者和监管部门的认可，招商信诺被认为是保险销售模式的创新者和开拓者，连竞争对手也承认他们在中国保险直销领域的领头羊地位。公司成立以来，业务拓展速度非常快。现在，在北京、上海都已经设立分公司。这样的发展速度，在中国的保险合资企业中算是最快的了。

建立符合国情的医疗保险筹资模式 篇7

一、大多数国家采取混合并存的多种筹资方式

由于各国的社会经济状况、政治体制、文化传统和价值观念不同,医疗保险筹资演变成了以某一种方式为主体的多种方式并存的筹资模式。研究各国医疗保险的筹资模式,对于我国的医疗保险制度健康长远发展具有借鉴参考价值。

按照医保基金筹集方式,可以分为制度型的征税、征费方式和非制度型的自由筹资方式,大多数国家采取的是混合并存的多种筹资方式。征税与缴费,哪一种方式的强制力大,并不取决于名称,而是取决于相关的法律规范、执法力度和具体经济发展水平。征税能保证基金较快地到位,也能利用统一的税率提高统筹层次和待遇的公平水准。此外,经办机构不需要承担筹资责任,管理相对容易。缺点在于政府从间接责任主体转变为直接责任主体,财政将随着人口结构的变化而承担巨大的经济压力。从这个角度看,税收占主导筹资地位的国家,如英国政府的财政压力最大,但基金的到位情况和控制力度也是显而易见的。社会医疗保险缴费筹资主要是基于工资收入,由雇主和雇员承担,采取统一费率方式进行。缴费筹资要保证公平性,就必须关注低收入者、退休和老龄人口的负担问题。另外,缴费筹资还必须考虑财政的可持续性、公平性、效率、响应度和满意度等。从以英国为典型代表的税收筹资方式、以德国为典型代表的缴费筹资方式的运行实践看,采用何种筹资方式,没有绝对的好坏之分,主要取决于采取何种医疗保险制度[1](如图)。

筹资对象从另一个层面反映制度的覆盖面,它能体现医保基金的主要来源渠道。各国对比分析显示,医保基金来源的对象基本上是一致的——谁享受谁付钱。但美国65周岁以上的老年人除外,缴费的是雇主与在职的雇员。

筹资水平反映政府、企业及个人的经济负担情况,包括直接承受的经济负担及三方责任的大小。制度型缴费方式的国家要求基金要平衡和稳定,即要把实际的需要和支出水平结合起来。对比来看,英国的征税、德国的缴费水平是比较高的。当然,高水平的缴费(税)意味着高质量的享受,但目前都普遍存在医保基金支付短缺的问题(见本期《他山之石》栏目《几个典型医疗保险模式国家筹资改革比较》一文)。

来源:作者基于OECD(2000)的估计

二、中国医疗保险筹资选择与实践现状

按人群职业和居住地属性实施不同的医疗保险制度,采用不同的筹资方法,是目前中国医疗保险制度运行、基金筹资到位的一种现实选择。从实践来看,资金的筹集基本能满足支付的需求。但在现行制度运作过程中,医疗保险的筹资仍然存在缴费基数不实、瞒报现象严重、统筹层次不高、基金共济性差,地区之间缴费差异大、医疗负担不一致、医疗服务不均,以及基金积累难以应对老龄化压力等一系列严重问题。

随着新医改的不断推进,群众对医疗服务的需求还会不断释放,基金支付压力还会不断加大,同时也面临管理带来的不合理费用增长。就筹资来说,怎样满足需求,同时又不影响社会经济的发展,已迫切要求我们作出前瞻性研究和科学预测。

三、符合中国国情的最佳筹资方式与渠道,以及未来的制度改进探索

由于社会经济的快速发展,以及由此带来的城镇化进程的推进、居民收入的变化、用人制度的改革等市场经济改革所带来的风险,加上医疗保险单基数筹资、人口老龄化、医疗机构改革与监管滞后、疾病谱变化、卫生突发性事件、法制不健全;同时我国医疗保险实施属地化管理,统筹层次不高,没有很好解决异地就医支付、关系转续等,这些都影响着医疗保险制度的正常运行,给医疗保险筹资提出了新的课题。

鉴于这些问题,结合其他国家的医疗保险制度安排和实践经验,我国医疗保险筹资的具体设计和改进,可以作出以下考虑。

(一)医疗保险保费征缴筹资与税收筹资的选择

研究医疗保险筹资方法,主要在于分析其如何影响累进性、公平性、资源再分配、保障范围和水平、成本控制、技术效率等问题。从各国的运作对比分析来看,理论上,税收筹资或保费征缴筹资与改善公平、实现更好的成本控制和规模经济有一定的联系。一般认为,税收筹资能更好地体现公平,但很难寻找到证据来证明其具有更好的效果。而征缴方式则由于目前制度“碎片”的运行方式,不仅运行成本高,而且公平性难以得到体现,效率也受影响。与国外私人医疗保险和以自付为基础的筹资机制相比,税收筹资和保费征缴的累进性都高,其公平性也更高,但却很难弄清楚筹资来源与其制度运行成效之间是否存在明显的因果关系。理论上,税收筹资相对于征缴筹资能够更好地控制成本,但实际上由于资源配置的低效率,所以在运作中也难以有很好的效果。国外私人医疗保险因为额外的管理成本、营销、利润考虑以及竞争性的存在,也不见得更能有效地控制成本。在对社会经济的影响上,各国的运行成效很难得出费与税两种筹集方式哪种更具明显优势。

各国医疗保险筹资经验显示,在费与税之间的选择上没有必要进行争执,只要结合中国转型期社会的特点,筹资方法立足于现有制度基础,以社会医疗保险费征缴为基础,辅以税收支持、个人自付,建立能满足需要的混合筹资系统,能实现最佳政策目标,就是最佳的现实选择。

(二)建立辅助形式的医疗储蓄账户

个人较大程度地承担筹资责任,有利于规范医疗消费的费用意识,避免国家陷入巨额医疗费用上升的弊端中。医疗费用的快速上升,势必导致政府负担加重,制约国民经济的发展。从这个层面来看,新加坡储蓄形式的优越性还是比较明显的,尤其是对发展中国家更具借鉴意义。此外,个人积累的形式对于应对老龄化,缓解政府压力也是非常好的举措。但是,完全照搬新加坡的模式肯定是不现实的,因为储蓄医疗所要求的最基本的经济水平还跟不上。然而,中国传统的储蓄和家庭互济的意识较欧洲国家具有明显优势。新加坡的经验至少给我们一个信号,用筹资形式的改变来强化个人责任,对于医疗费用控制和应对老龄化是有价值的。因此,可以结合我国的实际情况进行探索,如城镇职工医疗保险的“统账结合”已经进行了初步的尝试。随着社会经济的发展,在制度安排上,可以考虑其他的储蓄账户形式,增加个人责任,以辅助主体医疗保险制度,比如美国的医疗储蓄账户,通过税收优惠、鼓励储蓄以增加个人的责任。

(三)实行多种形式的基金组合形式

纵观国外医疗保险筹资方式,都具有筹资渠道多元化的特点。我国是发展中国家,正处于社会转型的特殊时期,国家财力和人们自身降低风险的能力有限,单一渠道筹集医疗保险基金的制度是难以可持续的。除基本医疗保险需采用统一的形式筹资外,其他医疗保险基金可由个人与企业(全部或部分)出资,为个人、家庭、企业建立专门基金。另外,政府可在税收、信贷、投融资、土地等方面制定相应政策,鼓励和引导民营资本及其他社会资本投资,扩大资金来源[2]。

(四)建立高效率的筹资体系,降低筹资成本

目前,在缺乏医疗保险相关法律的情况下,医疗保险筹资主要由各级社会保险经办部门负责征缴和管理,这给经办机构工作带来沉重压力。另外,许多地区由税务机关代为征缴,尽管效率不错,但仍存在很多漏洞。如各年度医疗保险费的征缴因受制于上年度的支出情况而处于变化中,缺乏科学的精算,主要依赖经验;对参保单位瞒报、拖延缴费、拒绝缴费的行为缺乏有力的监督和严格的制裁;对应参保而拒不参保的单位和个人缺乏处罚的法律依据。有些企业长期拒缴社会医疗保险费,经办机构却对其无可奈何[3]。针对这些情况,我们急需建立高效率的筹资体系。

事实上,国外的经验告诉我们,提高基金的筹资效率(包括管理、使用效率)就必须改革医疗保险管理体制,通过立法方式,建立竞争机制,将社保基金集中垄断经营管理转为分散竞争性经营管理。即政府职能与具体基金管理运作脱钩,管理机构将主要精力用在监督上,提高运作效率,只需完善立法监管,就能在保持管理运行效率的同时保证基金的安全。

从世界各国普遍存在的医疗费用控制压力来看,我国医疗保险的筹资需要把握以下问题:首先,基本医疗保险的保障水平一定要定位准确,不能过高,要避免超出财政支付能力而出现发达国家的“福利病”问题,避免使医疗保险制度陷入严重的发展困境之中;其次,科学定位医疗保险水平后,选择合理的筹资模式,避免因收入的不合理分配而使社会经济的发展受到限制;第三,要寻求多渠道的基金筹资来源,确保基金充足,保证医疗保险制度的可持续、健康、稳定发展。这些不仅是世界各国医疗保障面临的问题,也是我国医疗保险制度筹资必须面临和解决的难题。

参考文献

[1]Elias Mossialos,Anna Dixon,Josep Figueras,Joe Kutzin.著,张晓,曹乾译《医疗保障筹资:欧洲的选择》[M].中国劳动社会保障出版社,2009.8

[2]王峰虎,张怀莲.我国医疗保险筹资政府制度供给责任问题分析[J].经济体制改革.2006,3(7)

实行全民医疗保险的模式与思考 篇8

一、我国医疗保障制度现状

1. 城镇职工基本医疗保险制度。

1998年, 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布, 使我国城镇劳动者有了社会医疗保险。覆盖的范围为所有城镇用人单位, 包括企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。保险费用由用人单位和职工共同缴纳。主要采取统账结合的保障方式。

2. 新型农村合作医疗制度。

2002年《国务院关于建立新型农村合作医疗试点工作方案》颁布, 各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。覆盖范围界定为具有常住农业户口的农村居民, 含外出务工、经商农民。农民以家庭为单位自愿参加, 采取个人、集体和政府多方筹资, 以大病住院统筹为主。

3. 城镇居民基本医疗保险制度。

2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》, 此后各地陆续开展了试点工作, 福建省走在全国前列, 2008年已全面推开。保障范围是不属于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主, 政府给予适当补助, 重点保障住院和门诊大病医疗支出。

4. 社会医疗救助制度。

2004年我国正式实施社会医疗救助制度, 解决“三无人员“, 特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优扶对象等弱势贫困群体的看病就医难题, 救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2010年全国共筹集166亿元, 救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人, 已接近1亿人。

以上制度的建立, 初步形成了具有中国特色、覆盖城乡的全民医保制度。截至2011年度, 我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保, 参保人数达13亿人, 覆盖率达95%。

二、现阶段我国医疗保障制度存在的问题分析

实施基本保险制度的目标, 就是要让人人都能享有基本医疗保障;其实质, 就是要让人人都能拥有健康、提升生命和生活质量, 进而提升整个民族的素质和国家的实力。然而, 实施基本医疗保险制度, 是大事, 是好事, 同时也是难事———甚至被公认为“世界性难题“:难就难在医疗卫生资源的有限性与健康需求的无限性尖锐矛盾;难就难在医疗保险与疾病发生、医疗服务管理的错综复杂;难就难在制度安排、政策规范与“道德风险”、“欺诈行为”的拼搏较量, 等等。一个多世纪以来, 特别是上世纪中叶以来, 100多个国家都在实践, 都在探索, 至今还未见一个可从各个国家效法的现成模式和标准答案。笔者认为现阶段我国医疗保障制度主要存在以下问题:

1. 制度设计以不同人群为覆盖对象, 缺乏总体规划。

我国医疗保险建设主要从人群结构出发进行制度, 缺乏总体的规划和目标, 先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下, 早期人群之间的特征已逐步淡化, “打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异, 不同制度之间形成摩擦和各种障碍, 影响了社会水平, 容易形成社会矛盾。

2. 各险种政策不一, 缺乏相互衔接。

以人群类型设定保障险种, 各种制度均有明确的保障范围, 受行政区域、财政补助等条件的限制, 险种之间无法有效衔接, 加之各地筹资水平和保障待遇不一, 参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接, 个人职业情况变化也会因为不同制度之间的保障影响其医疗保障待遇。

3. 保障待遇高低悬殊, 缺乏公平机制。

我国医疗保障制度坚持的是权利和义务对等原则, 缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以单位缴费为主, 城镇居民和农民则以政府补助和个人缴费相结合, 没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有工资收入的城镇职工, 因此在保障待遇上差异明显。当前虽然在制度上实现全民覆盖, 但是仍有部分困难人群无力缴费参保, 参保人员个人医疗费用负担仍然较大, 看病难、看病贵问题尚未得到有效解决。医疗救助体系资金供需等问题突出, 救助率不高, 救助比例和标准偏低, 与贫困人口的实际医疗需求相差甚远。不同制度体系形成的保障水平差异, 直接影响到社会公平。

4. 统筹层次偏低, 不利于人员合理流动。

目前城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险大多数地方实行的是县级统筹, 仅少数地区实行了市级统筹, 不利于人员合理流动医保关系的转接, 也不符合保险的大数法则。

5. 各保障形式管理体制不顺, 缺乏管理效率。

当前, 城镇职工和城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理, 新型农村合作医疗大部分由卫生部门管理, 社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理机构增加。管理界限混淆, 管理成本增加, 效率不高。同时增加了管理难度, 不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。

三、实行全民医疗保险的模式构想与思考

随着社会经济发展和医疗保障制度覆盖范围的不断扩大, 多种保障制度并存的弊端将不断显现, 多种医疗保障制度并存的格局将不能适应社会发展和群众保障需要, 直接束缚或阻碍医疗保障的发展和进程。在确立全民医保目标的情况下, 从实现社会公平和提高公共管理效率出发, 必须对现在的医疗保障制度和管理服务资源进行整合, 在总结我国医疗保障制度改革经验的基础上, 以“人人享有基本医疗保险”为目标, 总体规划并分步推进全民医疗保险制度建设。

1. 建立统一的医疗保险制度。

目前在我国实行的三种医疗保险制度之间缺乏必然的内在联系, 严重地影响了城乡居民参加医疗保险的主动性, 不利于坚持科学发展观, 建立城乡一体的医疗保障体系建设。要实现不同缴费标准、不同报销比例、不同参保群体医疗保险管理的一体化就必须统一医疗保险政策、统一医疗服务标准、统一费用结算办法, 在制度间做到无缝衔接, 以适应各类经济收入人群及身份变化后的城乡居民的参保需求。

一是高层次医疗保险。

这个保障层次适合于城镇各类职工和有一定经济收入的个体从业人员、灵活就业人员和城乡经济条件较好的居民。近十年来的实践证明, 统账结合的医疗保险模式比较适合这一层次的参保人群。此模式不仅能解决参保人员住院费用, 也能适当解决门诊的就诊费用。高层次医疗保险的筹资标准可以延用现行的城镇职工基本医疗保险标准, 并将重点放在住院医疗和门诊特殊病种费用上。随着职工工资基数的提高, 逐步将住院费用报销比例提高到90%左右。

二是中层次的医疗保险。

这个保障层次适合于不同收入阶层的城乡居民。其基本功能是解决参保人员的住院医疗费用, 建立由政府组织引导、居民个人自愿缴费和财政补助相结合的缴费形式, 以住院和门诊特殊病种统筹为主, 这个人群的住院报销比例设定在70%左右。随着经济的发展, 个人缴费水平和国家财政补助的提高, 报销比例也相应提高, 逐渐缩小与高层次医疗保险的差距。

三是低层次的医疗保险。

这个保障层次适合收入相对较低的城市低收入居民和农村居民。重点解决城市低收入人员和农民的住院医疗费用, 原则上考虑对这部分参保人员的住院医疗费用予以保障。设立住院报销比例:一级医院70%, 二级医院60%, 三级医院50%。建立以家庭为单位的强制参保方式, 这部分参保人员筹资标准参照现行的新型农村合作医疗的办法, 大部分由政府补助, 个人适当缴费。在经济发达地区, 个人可不缴费, 促使参保率达100%, 实现全民低水平医保。

以上三个层次医疗保障具有开放性和灵活性的特点, 充分体现量力而行、量入为出的消费理念, 用人单位和城乡居民个人可以根据自身经济承受能力自由选择参保层次, 从制度上解除城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的界限, 实现城乡居民医疗保险一体化的平衡过渡。

对因个人医疗费用自付数额较大而导致家庭生活陷入困境的城乡特困群体, 实行城乡困难群体医疗救助制度, 是城乡医疗保障一体化的重要补充。这种制度的资金来源必须由财政支付或社会捐助, 也应划归医疗保险经办机构统一经办和管理, 有利于保障资金统一调度。

2. 建立统一的医疗保险管理服务体系。

一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理服务体系支撑。建立全民医保制度, 就必须对现在资源进行整合, 确实解决医疗保险多头管理问题, 由政府设立统一的管理服务机构———医疗保险管理局, 建立完整专业的管理信息系统, 实行规范标准的操作流程, 以简化管理程序、减少管理成本、提高管理效率。坚持“方便参保人员就医购药, 简化结算手续, 减轻参保人员负担”的原则, 完善医疗费用结算手续, 建立医疗费用支付标准库, 形成合理高效的医疗保险费用给付机制。通过建立对定点医院、定点药店费用考核制度, 增加参保人员选择医生的权利和对医药监督权利, 控制定点医疗机构和定点药店随意支付医疗费用的行为。同时审计部门应加大对基金的审计和监督力度, 防范基金运行风险和管理风险。

3. 逐步提高统筹层次, 增强共济能力。

社会保险统筹水平越高, 集合风险和化解风险的能力就越强, 这是大数法则的一个基本原理。提高覆盖率和提高统筹水平二者之间互为前提, 相辅相成:覆盖率越高, 提高社会统筹水平就越容易;社会统筹水平越高, 就越能促进劳动力在地区间的自由流动;大范围统筹水平的实现, 其化解风险的能力大大得以提高。目前我国城镇职工和城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗大部分地区实行的是县级统筹, 对于经济欠发达地区的县级统筹抵抗基金运行的能力极其微弱。实行全民医保后, 随着人口在城乡和地区间的转移, 全民医保制度统筹层次应逐步提高至省级统筹, 这样有利于实行医保关系转移接续, 有利于保障资金统一调度, 也有利于一个地区的负担水平。统筹层次提高后需建立地区间基金平衡调节机制, 以化解地区间因人口转移带来的基金结构性失衡。

摘要：文章对我国医疗保障制度的现状及存在的问题进行了分析, 对实行全民医疗保险模式进行了构思。指出要建立具有中国特色的覆盖城乡全体居民的全民医疗保障制度, 必须坚持用以人为本的科学发展观统领医疗保险制度改革, 建立统一的医疗保险制度, 统一的医疗保险管理服务体系, 逐步提高统筹层次, 增强共济能力, 让人人都能享有基本医疗保障。

关键词：医疗保险,制度,构思

参考文献

[1].胡大洋.全民医保下的制度选择.中国药物经济学, 2008 (1)

[2].张锦.城镇居民基本医疗保障制度研究.中国海洋大学硕士论文, 2010.6

[3].李春根, 颜园.江西省城乡医疗保障制度现状, 问题和一体化设计, 求实, 2010 (11)

医疗保险模式 篇9

新加坡公积金制度的总供款率为雇员工资总额的40%(这一比例可由政府进行调整),其中工资的6%(雇员与雇主各负担一半)左右计入雇员的保健储蓄账户。这一计划对于那些发生一般医疗费用的患者来说是足够支付的,但对于患重病或慢性病的人而言则是不够的。为了弥补保健储蓄计划的不足,新加坡政府于1992年制定了健保双全计划。不同于强制性的保健储蓄,非强制性的健保双全计划具有社会统筹的性质,采用的是风险共担的社会保险制度,其目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用,是保健储蓄计划的补充,保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。

1993年新加坡建立了由政府设立的带有救济性质的保健储蓄基金,为那些无力支付医疗费用的穷人提供资助。目前新加坡也面临支付负担重的问题,但情况相对要好得多。总体上,新加坡的公积金缴费率是动态的,不断调整的。筹资的总体水平经历了一个适应经济环境变化先升后降的变化过程。从雇主与雇员的分担比例看,调整的趋势是逐渐调低雇主的缴费比例,调高雇员的缴费比例,两者承担的比例趋于不一致。

医疗保险模式 篇10

法国的社会医疗保险 (Statutory Health Insurance, 缩写为SHI) 始于1945年。最初的保障人群为企业职工, 后来逐步扩大到学生 (1948) 、职业军人 (1949) 、农民 (1961) 、自由职业者 (1966-1970) 。1978年, 针对没有工作、未能参加强制性医疗保险的人, 允许他们自愿参保, 支付固定的保费。由社会保障总理事会承担了低收入人群的筹资问题 (相当于我国的医疗救助) 。

2000年1月1日, 法国正式实施《全民医疗保险法案》, 为那些最贫穷的国民提供基本医疗保险, 而不论他们的就业状况。全民医疗保险的缴费取决于收入水平:应税年收入低于一定水平的人免于缴纳保费 (最初规定为6600欧元, 后调整为9020欧元) , 而高于此上限的人们需缴纳应税收入的8%作为保费。

SHI有三项保险计划, 分别覆盖不同人群, 被保险人及其家属将根据职业和收入水平, 选择其中一项参保。这三项保险计划分别是: (1) 普通计划, 目前覆盖5600万劳动力人口及其家属; (2) 农业人口计划, 覆盖360万务农人员及其家属; (3) 自由职业者计划, 覆盖非农的自雇蓝领劳动者和白领专业人士, 人数达340万。2004年三项保险计划通过立法建立统一的国家医疗保险基金, 统筹管理使用。

法国的医疗费用总支出在2012年达到了2323亿欧元, 占GDP比重为11.6%。和其他发达国家类似, 法国的医疗费用支出增长速度已经在很多年超过了GDP的增长速度, 医疗费用支出占GDP比重在经济合作发展组织 (OECD) 国家中目前排名第三, 仅次于美国和荷兰。

SHI在医疗费用总支出结构中扮演了至关重要的角色。如表1所示, 长期以来, SHI在医疗费用总支出中的占比保持在70%以上, 政府的专项卫生资金占比5%, 其余为私人资金负担。需特别指出的是, 虽然SHI保障的医疗产品和服务的范围非常广泛, 但并不是全民免费医疗, 这一定程度上导致了88%的法国公民有补充性商业健康保险 (VHI) 。VHI在医疗费用融资中达到13.4% (其中, 7.7%是相互保险协会提供, 3.3%由商业保险公司提供, 2.5%由福利机构提供) , 剩余的7%左右的费用才是个人自担部分。

2 社会医疗保险的筹资机制

在1946-1991年期间, SHI的基金主要来自于员工和雇主的工资和薪金, 最初的缴费设有上限, 后来取消了上限, 并且缴费率呈稳步增长用以应对医疗费用的不断上涨, 但是该增长率快于社会保障的整体缴费率的增长。在1992-1997年, 缴费率比较稳定, 为雇员缴纳收入的6.8%, 雇主缴纳员工总工资的12.8%。

2000年以来, 法国开始尝试扩大社会保障体系的财政基础。以2010年为例, 雇主的缴费率调整为13.1%, 大体保持原有水平, 但员工的缴费率已经从早期收入的6.8%降为0.85%, 这被一般收入税 (CSG) 所取代, 该税是在1991年引入, 基于总收入而征收。CSG的缴费率依总收入的来源而变化。开始时, CSG实施双重税率, 对资本所得和赌博来的收益则收取较高的费率, 而对低收入人群设定相对比较低的费率, 实际上是一种累进税。CSG又具体分类:劳动收入的缴费率是7.5% (其中5.1%转入到SHI) , 资本所得的缴费率为8.2% (其中5.95%转入SHI) , 因赌博而获得收入的缴费率是9.5%, 退休金的缴费率是6.6%, 福利津贴的缴费率是6.2% (比如病假和产假的津贴) 。而无需缴纳收入所得税的低收入人群的缴费率降为3.8%。据法国税务部门测算:将近一半以上的法国家庭需缴纳CSG, 这部分相当于劳动收入总额的5.1%, 福利津贴总额的4.2%, 总收入来源的3.8%。

数据来源:OECD Health Data 2009

此外, SHI的融资渠道还包括对制药行业按税率1%征收营业税、广告税、药品零售锐等。另一个融资方式是对营业额在760, 000欧元以上的公司的污染行为征特种税。从表2中可以看出, SHI融资结构2007年与1990年相比最大的变化是一般收入税代替雇员按工资缴费, 成为融资项目的第二大项。SHI融资项目的多元化, 而且部分与工资收入无关联, 使医保基金不易受到工资和就业波动的影响。

SHI的融资结构比例保持相对稳定。2013年雇主和雇员以工资为基数的缴费占到基金总收入的43%, 而以全部收入为基数的CSG则占到基金总收入的33%, 烟草酒精专项税占比8%, 养老社保等转移支付占比8%。需特别指出的是, 由于资金不足, 政府的直接补贴部分大幅度下降。原因在于:近年来, 法国社会保障的赤字日益增长, 该赤字主要是由强制性医疗保险的赤字构成, 为了解决该赤字, 法国成立了社会保障债务融资机构, 最初预计社会保障债务计划13年后会结束, 但是日益增长的赤字已经扩大了社会保障债务融资机构的偿付能力上限。为了确保债务不会继续过度增长, 在2005年的社会保障融资法案中, 任何新的债务要转移到社会保障融资机构, 必须伴有机构的收入增长, 以确保在规定的时间里解决债务不扩张的问题。目前CSG的62%资金分配给了SHI, SHI每年增长额的70%的资金来自于CSG, 而政府的直接财政补贴被严格控制。

3 法国筹资经验的启示

我国医疗保险的筹资需要把握以下问题:首先, 基本医疗保险的保障水平一定要定位准确, 不能过高, 要避免超出财政支付能力而出现发达国家的“福利病”问题, 避免制度陷入发展困境;其次, 科学定位医疗保险水平后, 选择合理的筹资模式, 避免因收入的不合理分配而使社会经济的发展受到限制;再次, 要寻求多渠道的基金筹资来源, 确保基金充足, 保证医疗保险制度的可持续、健康、稳定发展。

3.1 改革现行职工医保缴费基数

改革开放以来, 我国居民收入来源发生了很大变化, 由单纯的工资性收入转变为以工资收入为主, 转移性收入、经营性收入和财产性收入同步增长的多元化格局。2013年部分大中城市居民工资性收入占总收入的比重已经低于60%, 而经营净收入和财产性收入占比已接近15%。因此, 工资性收入已经不能真实全面反映某一个人或家庭的经济水平和能力, 而单纯以工资性收入作为医保的缴费基数也变得有失合理和公平。需特别强调的是, 单纯以工资为主要收入来源的阶层往往是中低收入阶层。如果将资本利得等其他收入纳入缴费基数, 整体缴费率就可以下降, 也可缓解低收入人群的缴费负担。

另外, 单纯以工资为缴费基数, 使得基金的收支平衡很大程度上依赖于工资收入增长与医疗费用增长之间的关系, 基金收支失衡的风险将过度集中。因此, 将工资外收入纳入缴费基数, 不仅可以增加筹资的公平性, 而且可以拓宽筹资渠道, 减少基金长期运营风险。正规就业部门的参保人, 由于收入稳定, 便于监测, 因此各发达国家早期通常多以工资收入作为其缴费基数。近年来随着基金管理和征缴系统的日趋成熟, 包括法国在内的许多国家, 实现了缴费基数由单一工资向全部收入的转变。

3.2 完善非正规就业人群筹资模式

城乡居民收入状况比较复杂, 有些虽没有正规职业和工资收入, 但有大量资本利得或通过自己创业积累了财富, 有些资源禀赋少, 创造财富的能力低, 全部按照统一的金额缴费, 既不符合社保基金筹资的横向公平和纵向公平, 也不利于扩大筹资来源, 增加基金的财务稳定性。可以借鉴法国等发达国家的经验, 以综合收入和资产为基数进行缴费, 或者按照收入、财产、年龄、性别、生活水平等进行综合评估, 确定居民的缴费点数。缴费基数或点数确定下来之后, 缴费率或每点固定缴费金额以及政府补贴比率可以保持不变, 而每年的筹资总额会随着经济发展自然平稳增长。

目前我国单纯依靠城镇住户调查的方式很难获取到居民特别是高收入阶层居民真实的收入信息, 尽快建立和完善居民收入和资产的普查制度和核心数据统计报告制度, 是当务之急。

3.3 探索开征特种税等其他筹资来源

国际上将特种税收用于社会医疗保险的做法值得借鉴。因为特种税收通常不是基于居民收入的, 即使居民收入增长没有赶上医疗服务价格增长, 特种税收的增长也可以适当弥补筹资缺口, 保持基金充足稳定。特种税收的设置可以选择与医疗卫生和居民健康密切相关的行业, 如烟草税、环境污染税 (费) 、药企特种营业税等。我国统计资料显示, 2013年医药产业实现主营业务收入21682亿元, 同比增长17.9%, 实现利润总额2197亿元, 同比增长17.6%。而2013年1-10月份, 烟草行业实现税利8540.7亿元, 同比增长11.0%。估计全年税利接近万亿元, 如果上述两大产业的税利按5%提取, 可为医保基金补充600亿元左右的收入, 相当于目前城镇医保基金统筹部分的10%左右, 作用应该还是相当可观的。

摘要：法国的社会医疗保险 (SHI) ) 在其近七十年的发展历程中, 逐步建立和完善了多元化的筹资机制。本文在详细介绍SHI筹资结构的基础上, 提出了对我国医疗保险筹资模式的借鉴经验, 包括改革现行职工医保缴费基数, 将工资外收入纳入缴费基数, 从而增加筹资的公平性, 减少基金长期运营风险。对于非就业人员, 积极探索以综合收入和资产为基数进行缴费评估, 同时, 尝试开征特种税, 作为社会医疗保险资金来源的有力补充。

关键词：医疗保险,筹资模式,特种税收

参考文献

[1]Chevreul, Karine et.al.2010.Health Systems in Transition France:Health System Review, The European Observatory on Health Systems and Policies, World Health Organization.

医疗：模式变革加速资本扩张 篇11

1、医疗改革加快行业投资。

2、盈利模式转变加速行业扩张。

当前的健康需求已经从治病延伸到防病、养病，结合当前医药工业的现状，我们认为健康产业的增量将主要来自于产业链的前端防病环节及后端养病环节，这也是我们近期重点研究养老产业的起因。公立医院改革相关政策不断完善，改革推进力度不断加大，体制机制改革不断取得突破，整体联动性不断加强。目前，21个省份的224个地市按照“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，对医疗服务价格进行了调整。在管理体制方面，安徽、广东、河南、内蒙古等省区在县级成立了政府领导牵头的县级公立医院管理委员会，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和医院作为事业单位的自主运营管理权限。在人事分配制度方面，各试点地区积极推行定岗定编不固定人，建立灵活用人机制，落实医院用人自主权。在医保支付制度改革方面，各地普遍在医保总额控制基础上，推进按病种、按人头、按服务单元、按床日等支付方式改革。

公建民营模式将会成为主要模式，对于民营资本来说解决重资产投入问题。养老问题是政府面临的重要的社会问题，但是运营方面政府并不具优势，因此公建民营模式将会成为主导，如近期《北京市养老机构公建民营实施办法》于8月份开始施行，将215家公办养老机构将逐步实现民营，包括市属、区县级公办公营养老院也将在今年选取1至2家试点进行民营改革。而采取公建民营模式后，重资产部分由政府投入，民营资本负责运营，属于轻资产的运营模式。

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医疗保险模式 篇12

2009年我国首次在官方文件中提出鼓励商业保险公司参与社会医疗保险管理, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出, 在基金安全得到保障、服务监管有效的基础上, 倡导政府以医疗保障服务购买等方式, 积极探索将各类医疗保障管理服务委托给具有资质的商业保险机构经办。

一、我国社会医疗保险管理的现状

“官设、官管、官办、官督”是我国大部分地区现行的社会医疗保险的管理模式, 即由中央政府统一制定各个医保制度, 由分属的不同部门负责运作、管理和监督。政府在这种模式下, 既肩负制定医疗保险体系运行规则的职责, 对社会医疗保险制度改革起决定和推动作用, 确定卫生产品和医疗服务的赔偿水平, 对医疗保险体系的整体运行进行监管;同时又是医疗保险运行的主体, 直接负责筹集医保基金和监督基金运行、对医疗费用进行赔付和控制, 面临既是监管者又是执行者的冲突[1]。

这种模式主要有以下弊端:一是制定政策、筹集管理基金、控制和赔付医疗费的工作量巨大, 对专业化要求高, 政府因包办了大部分的工作面临巨大的压力;二是为确保医保体系正常运转, 政府需投入大量人力、物力、财力, 负担沉重的行政成本;三是因为各个医保制度的管理未形成统一规范, 由不同的主管部门和不同级别的政府部门分管, 运行效率低。

商业保险公司参与社会医疗保险管理有以下优点:一是对政府而言, 可以减轻工作负担、降低行政成本、提高行政效率;二是对商业保险公司而言, 有利于扩大业务量、提高知名度、积累当地医疗保险的相关数据;对参保群众而言, 有利于减轻医疗费用负担, 提高保障水平。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理典型模式概述

目前我国商业保险公司参与社会医疗保险形成的有代表性的地区模式有湛江模式、江阴模式、洛阳模式、厦门模式等。

(一) 湛江模式。2007年广东省湛江市对城乡居民医保进行一体化改革, 中国人民健康保险公司参与医疗保险体系建设, 其主要负责公务员大额医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城乡居民大额补充医疗保险, 为基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务, 建立起以基本医疗保险为主、大额补充医疗为辅的全民医疗保障体系[2]。

湛江模式实施后, 政府的财政支出和参保群众的缴费标准并未发生改变, 原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%仍用于基本医疗保险支出, 其余15%向人保健康购买大额医疗补助;由于引入商业保险公司专业化管理, 之前1.5万元的保障限额依据不同的缴费档次, 分别提高到3.5万元和6.5万元。此外人保健康无偿为城镇职工和城乡居民基本医疗保险提供管理服务, 为参保群众提供多样化的健康管理服务, 如建立专业化医疗档案、开展医疗保健知识讲座等。

湛江模式构建了社保部门、人保健康、医保定点医院的合作模式, 加强了风险防范, 提高了资金分拨的效率。通过签订合作协议, 人保健康与定点医院明确了各自权利、义务、职责, 同时规定了相应的处罚制度;组建医疗巡查队对参保患者从入院到出院进行全程监控, 有效降低道德风险。按照先预付后审核的结算方式, 人保健康和社保部门对定点医院进行拨付, 每月将实际应付款总额的80%提前支付给医保定点医院, 保留10%的资金年终结算, 赔付案件审查完毕后, 依据审核结果对剩余10%的应付额多退少补[3]。

参保人员可以通过人保健康在湛江市各级社保部门办公大厅设立的服务窗口享受多种便捷服务, 方便了基金的征缴, 提高了凭证审核和费用报销的效率。湛江模式通过加强合作, 共同对医保管理信息系统进行开发, 共享费用结算信息, 完善医疗服务质量评级制度、加强对定点医院的管理, 初步建立起“统一政策、统一核算、统一管理”的运作模式, 推进了基本医疗保险和补充医疗保险的一体化。

(二) 江阴模式。江阴模式是创新性地以大病住院医疗保险为主的农村合作医疗制度。新农合资金实行全市统筹, 基金来源于市财政、村镇财政和参保人, 充裕度得到充分保障;同时针对保障项目, 实现住院统筹、家庭账户、医疗救助、预防保健相结合, 通过普遍补偿和个别救助, 有效保障农民的医疗保健需求。

江阴模式实现“征、管、监”分离。由政府负责制定和完善新农合的整体方案, 通过行政系统开展宣传活动和征缴费用;由太平洋保险公司负责基金补偿结报和专业化管理, 各定点医院负责提供医疗服务;监管系统由财政、审计部门和卫生行政管理部门组成, 负责对新农合的整体过程和基金运行、费用征缴、专业管理、医疗服务等的各个环节进行监督。

太平洋保险公司成立了专门负责管理新农合具体业务的业务管理中心。业务管理中心选聘了57名具备相关知识、熟悉医疗业务的专管员并进行培训, 派驻全市各定点医疗机构, 由他们负责参合人员的政策咨询、资格审核、住院登记、转院管理、现场现金结报支付等日常工作。同时, 通过建立业务管理中心和各定点医院之间的远程审核结报网络平台, 业管中心建立数据库, 各定点医院设置工作站, 有效提高了结报补偿速度、减小了医疗保险资金管控的风险[4]。

(三) 洛阳模式。洛阳市从2007年在12个县 (区) 进行商业保险公司参与新农合运行管理的试点, 经过探索完善, 2013年10月将新农合业务统一委托中国人寿洛阳分公司承办。洛阳模式采取政府购买服务、委托管理的方式, 中国人寿收取委托管理费, 不承担基金运行风险, 通过《洛阳市新农合补助支付业务委托承办协议》明确了双方的权利、责任、义务和违约惩处机制。

市财政分季度向中国人寿支付委托管理费用, 履约保证金为委托管理费用的10%, 根据保险公司的履约情况和财政、卫生、审计部门的年度考核结果返还。洛阳市全市的补助政策得到统一, 大力推动定点医院完善及时结报, 经办机构不得直接为参合农民办理报销业务, 实现了基金管理和使用的分离。中国人寿按月上报定点医院直补资金核补金额、用款计划, 根据该报告和监管部门最终稽核结果, 各县 (区) 财政局、合管办对新农合结算报销基金实行按月拨付。由于新农合业务监管与具体补助业务经办由互不隶属的两个部门进行, 有效提高了医保基金的运行效率, 降低了医保基金的运行风险[5]。同时, 洛阳模式借助新农合管理服务平台, 为城乡困难群众医疗保险和新农合补助提供一站式服务, 为城乡困难群众和参合农民提供了方便, 降低了定点医疗机构和中国人寿的运行成本和人力资源负担。

(四) 厦门模式。2001年厦门试点农村合作医疗保险制度, 政府向商业保险公司统一投保住院医疗保险, 但随着筹资水平、保障责任、补偿水平的提高, 厦门市为促进医疗保障的城乡均等化, 提高城乡居民健康利益的保障水平, 在2007年实行城乡居民基本医疗保险一体化的制度, 由社会保障部门对所有基本医疗保险业务进行统一管理。

目前的厦门模式, 是厦门市将1997年由太平洋人寿厦门分公司首创的城镇职工补充医疗保险进行推广, 并在2006年引入商业保险公司负责管理城镇居民及未成年人住院医疗大额费用补充保险。2010年通过招标形式, 由平安养老保险股份有限公司厦门分公司负责承办城镇职工、城乡居民医疗补充保险[6]。

三、商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的划分

依据商业保险公司参与社会医疗保险的运作方式和承担的经营风险, 可将各典型模式分为:

(一) 保险合同型模式。保险合同型是在政府主导下, 保险公司和政府通过合同方式, 明确双方的权利、责任、义务和违约惩处机制, 保险公司负责提供专业化服务和基金的运营, 对医疗基金的运营盈亏承担责任。以湛江模式为例, 从居民缴纳的医疗保险费用中, 提取15%向人保健康购买大额医疗补助, 超过住院统筹基金的医保政策内费用由人保健康负责理赔。该模式能充分利用保险公司的专业管理经验和组织资源, 提高运营效率, 但保险公司相应要承担较大的政策风险和经营风险, 同时存在商业保险公司的盈利性目标和社会医疗保险非营利性的冲突。

(二) 基金管理型模式。基金管理型是一种有效的管办分离运行机制, 由政府负责引导, 保险公司承办审核业务, 卫生部门监督管理, 财政部门拨付资金, 定点医疗机构提供医疗服务。主要的特点为政府出资购买专业化的中介服务, 保险公司提供专业化服务, 只赚取代办手续费, 对医疗基金的运营盈亏不承担责任, 不提供风险保障。保险公司与政府之间的权利义务关系最简单, 政府只需支付一定的管理费用, 但同时对保险公司的激励程度较弱, 政府承担较大的经营风险。目前, 新乡、洛阳模式的城镇居民基本医疗保险和新农合业务, 湛江模式的城镇职工和城乡居民基本医疗保险, 江阴模式的新农合业务属于基金管理型。

(三) 混合型模式。混合型模式是介于保险合同型和基金管理型之间的一种模式。社会医疗保险基金由保险公司负责管理, 收取一定的管理费用, 超过一定比例的基金结余转入下一年度, 基金赤字在政府和保险公司之间按一定比例分摊。该模式有利于平衡保险公司和政府之间的利益关系, 一方面对保险公司进行激励, 有效利用了保险公司的专业化管理, 另一方面维护了社会医疗保险的非营利性。目前, 平山模式的城镇职工和城乡居民补充医疗保险业务属于混合型。

由于地区经济发展水平不同, 我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式应结合地区实际, 综合考虑当地的经济发展和医疗服务水平制定相关政策。考虑到基本医疗保障的社会公益性, 基本医疗保险应采取基金管理型来实现基本医疗保险的管办分离, 政府负责基金的管理和监督, 通过招标等方式引入综合实力强、专业化程度高的商业保险公司进行管理。补充医疗保险可采取保险合同型, 通过引入市场化管理, 提高保险保障程度和基金运行效率, 减轻政府工作压力, 政府可以进一步完善医疗保险政策制定、医疗保险基金运行和定点医院医疗服务的监督工作。

摘要：随着我国经济不断发展, 建立和完善医疗保险体系对保障居民生活稳定, 促进社会和谐发展有重要意义。商业保险公司参与社会医疗保险的管理, 可以降低政府经营成本, 提高基金运营效率, 利用保险公司专业化管理和经验提高保障程度。本文对商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型模式进行介绍、划分, 提出相应的建议和构想。

关键词：商业保险公司,社会医疗保险,管理模式

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