病人自带药品输液、注射知情同意书

病人自带药品输液、注射知情同意书（精选2篇）

病人自带药品输液、注射知情同意书 篇1

泸州市龙马潭区中医医院

病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 住址： 联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称：

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故泸州市龙马潭区中医医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名： 年 月 日

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见： 签名： 年 月 日 因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见： 签名： 关系： 年 月 日

养老中心静脉输液治疗知情同意书 篇2

尊敬的患者：

根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在养老中心为病人做静脉输液治疗。为了避免发生不必要的医疗纠纷，就出诊在养老中心静脉输液治疗达成如下协议：

1、养老中心静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（迟缓反应)、过敏性休克局部刺激、出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作常规，将风险降至最低程度。但无法承诺安全避免。

2、医务人员在输液穿刺完毕观察15分钟以上，病人需要有成年家属陪伴以便有紧要情况及时通知医务人员，进行处理。

3、如果病人在输液过程中出现心慌，憋气，寒战，局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系或及时转送医院。

4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。

5、本”告知同意书”一式两份，您及医方各执一份，该同意书自签字之日起生效。默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行输液的治疗全过程。及不再延续签本同意书。

再次确认我已仔细阅读或由家属护士或医生向我宣读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行在养老中心输液治疗，愿承担可能发生的各种风险，后果自负。

患者或代理人签字

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