自带药品注射知情同意书

自带药品注射知情同意书（共2篇）

自带药品注射知情同意书 篇1

自带药品注射/输液治疗知情同意书

患者及家属同志：

按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：

1、任何药物都有一定的副作用。

2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。本人申请并同意该院医护人员为本人（或本人家属）进行自带药品注射、输液治疗,出了任何后果一律由本人及本人所有家属解决并愿承担可能发生的任何风险后果及承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。

特殊说明：

患者/患者家属请复写：知情同意治疗，愿承担可能发生的一切风险后果。

复写：

患者/家属签字 年 月 日

医生/护士签字： 年 月 日

特殊用药静脉注射知情同意书 篇2

合川区人民医院

特殊用药静脉注射知情同意书

床号 ___姓名 ______住院号______性别____年龄_______诊断____________ 由于患者的病情，需要接受特殊药物静脉治疗（如化疗、甘露醇、TPN或营养支持、长期静脉输液等，因此病人须经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（如PICC）来完成特殊药物的静脉治疗。否则在特殊药物的静脉治疗中，可能出现以下不良反应：

1、不可修复的化学性静脉炎；

2、化疗等药物外渗、外漏；

3、外周组织及软组织损伤或坏死；

4、静脉治疗困难或静脉治疗被迫终止。

以上均是特殊药物和长期静脉治疗带来的不良反应及后果。在特殊药物静脉治疗前，希望您（们）能慎重考虑，如果您（们）能够理解以上所提及的诸项不良反应，并能够承担由此带来的风险，请仔细阅读以上内容后签字：

“我（们）同意不置中心静脉导管置管技术（PICC导管或颈静脉置管等），对特殊药物静脉治疗所致的不良反应及后果能够理解，并能承担由此所致的风险”。不进行中心静脉导管置管的原因：

1、经费困难()

2、疾病或患者自身血管条件受限等原因()

3、其他（）病人本人、家属或法定监护人签字：

与病人关系：

护士签字：